FICHA PARA AFILIADOS OBLIGATORIOS

PARA SER COMPLETADO POR EL AFILIADO

CANCIO, CARLOS ESTEBAN 1249517438/00

APELLIDO Y NOMBRES Nº DE AFILIADO

DOMICILIO O'HIGGINS 2651 DNI 24951743

AFILIADO TIPO NÚMERO
DIRECTO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO NÚMERO
DOC DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO
Buenos Aires Tigre Gral. Pacheco
PROVINCIA PARTIDO LOCALIDAD
Soltero
ESTADO CIVIL

1132528131 ccancio@abc.gob.ar 20-24951743-8

TELÉFONO E-MAIL N° CUIL/CUIT

DOMICIO Jujuy 22 10 75
LUGAR 280
DE TRABAJO CALLE - CAMINO - PARAJE - LUGAR NÚMERO
DIA MES AÑO
Buenos Aires Tigre Gral. Pacheco FECHA DE NACIMIENTO

PROVINCIA PARTIDO LOCALIDAD

FAMILIARES A CARGO FECHA NACIM. CUIL

APELLIDOS Y NOMBRES BARRA DIA MES AÑO NÚMERO

CANCIO LASCANO, Carlos Ulises 2 6 2011 20 5 0 1 4 6 8 6 8 2

Gral. Pacheco, 10/04/2023

Lugar y fecha FIRMA del afiliado

PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA

02 JUBILADO 1 AFIL. DIRECTO

03 PENSIONADO 2 AFIL. A CARGO DIA MES AÑO MES AÑO CÓDIGO SUB CÓD.
FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE LUGAR DE TRABAJO
01 ADM. PUBLIC. PROVINC. 3 ALTA
04 MUNICIPALES 4 MODIFICACIÓN
10 PERS NO PERMANENTE 5 RENOV. NÚMERO BENEFICIO O LEGAJO

FIRMA RESPONSABLE DE IOMA

CERTIFICACION DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES
EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCION, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS, JUBILADOS
Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES.

CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a

(Apellido y nombres) CANCIO, CARLOS ESTEBAN DNI 24.951.743
quien presta servicio en (dependencia) E. E. S. Nº 2 dependiente del (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc)
D.G.C. y E. habiendo sido designado como ----------------------------
P. Permanente, P. Temporaria, Suplente, -----------------------
Provisional, Becario, etc.
por Decreto, Resolución, etc Legajo Contaduría Provincia o Interno Repartición Nº
ingresó el 01 /_03/_23 y cesará el 28 /_02/_24

Al nombrado se le efectúan sobre sus haberes los descuentos por Ley en conceptos de cuota afiliatoria.

LUGAR Y FECHA
Gral. Pacheco, 10/04/23
SELLO O REPART FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE

JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) Nº
de la CAJA

LUGAR Y FECHA
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE FIRMA DEL AFILIADO