CAPÍTULO 15

Enfermedades metabólicas y genéticas

enfermedades metabólicas enfermedades metabólicas

Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget
la enfermedad de Paget, o osteítis deformante, es una enfermedad crónica, trastorno
hipotiroidismo
metabólico lentamente progresiva del hueso de causa indeterminada ( cuadro 15-1 ).
Hipofosfatasia
teorías etiológicas incluyen la infección por paramixovirus y mutaciones en varios
Infantil Cortical Hiperostosis Phantom
genes que están implicados en la osteoclastogénesis. Desa- alterado resultado ción y
Bone Disease acromegalia
la función de los osteoclastos en la remodelación ósea anormal. función de los
osteoblastos también puede ser anormal en la enfermedad de Paget. Esta condición

Las anomalías genéticas progresa generalmente a través de varias etapas que incluyen una fase inicial de
resorción, seguida de una fase lar vascularización, y finalmente por una fase
La osteopetrosis
esclerosante.
Querubinismo

La displasia cleidocraneal
Osteogénesis Imperfecta
Características clínicas. La enfermedad de Paget es un estado hiperactivo recambio
El síndrome de Crouzon (disostosis craneofacial) Síndrome
óseo que ocurre típicamente en pacientes mayores de 50 años. Es relativamente común y
de Treacher Collins (Mandibulofacial
se ha informado que se producen en 3% a 4% de la población de mediana edad y en tanto
dysostosis)
como 10% a 15% de los ancianos. En aproximadamente el 14% de los casos, una historia
Síndrome de Pierre Robin Síndrome de Down (secuencia de Pierre
familiar positiva puede ser obtenido. La enfermedad de Paget tiene una relación 3: 2
Robin) de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Down
predilección masculina, y parece ocurrir con más frecuencia en pacientes de ascendencia
(trisomía 21) hemifacial Atrofia hemifacial Hipertrofia Las
del norte de Europa.
hendiduras del labio y paladar Síndrome X frágil

Los sitios más comunes de participación incluyen la pelvis, el cráneo, tibia,

vértebras, el húmero y el esternón. Las mordazas se ven afectados en
aproximadamente el 20% de los pacientes, y el maxilar está involucrado doble de
frecuencia que la mandíbula ( Figura 15-1 ). En la presentación inicial, los síntomas a
menudo se relacionan con deformidad o dolor en el hueso (s) afectada. El dolor
óseo se describe como profundo y dolor. Una percepción de temperatura elevada
piel sobre el hueso afectado a menudo se observó debido a la laridad hypervascu-
del hueso subyacente. quejas- neurológicas incluyendo dolor de cabeza, trastornos
auditivas o visuales, parálisis facial, vértigo y debilidad puede estar relacionada, en
gran parte, al estrechamiento de los agujeros cráneo, lo que resulta en com- presión
de vascular y elementos neurales. Aproximadamente 10% a 20% de los pacientes
son asintomáticos y son incidentalmente diagnostica después se llevan a cabo
estudios radiográficos o de laboratorio para problemas no relacionados.

347
348 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas

Clásicamente, los pacientes dentales que usan dentaduras completas pueden

CUADRO 15-1 ENFERMEDAD DE PAGET quejarse de la adaptación protésica pobres recién adquiridos y funcionar como el
maxilar aumenta simétricamente. La cresta alveolar en última instancia, se ensancha,
Una perturbación metabólica progresiva de muchos huesos;
con aplanamiento relativa de la bóveda palatina. Cuando los dientes están presentes,
causa indeterminada
aumento de la separación, así como el aflojamiento, se anota. En los casos graves,
Comúnmente afecta a la columna vertebral, fémur, cráneo, pelvis y
continuó la ampliación del maxilar o la mandíbula puede hacer que el cierre de los
esternón
labios difícil o imposible.
Los adultos, por lo general mayores de 50 años

los síntomas dolor de huesos, dolor de cabeza, visión borrosa y

hallazgos radiológicos clásicos en la etapa tardía de la enfermedad de Paget se
audición, parálisis facial, signos orales
deben a ósea esclerosis proporcionar un patrón opaco radi- irregular descrito como
vértigo
parecido a algodón o lana. En las mordazas, este patrón de cambio del hueso
Bilateral, la ampliación de la mandíbula simétrica-15% de todos
puede estar asociada con hipercementosis o resorción de raíces de los dientes, la
pacientes con enfermedad de Paget; maxilar> mandíbula Adquirida
pérdida de lámina dura, y obliteración del espacio del ligamento periodontal ( Las
diastemas, prótesis mal ajustada, opaci- irregular
figuras 15-2 y 15-3 ).
lazos, hipercementosis
complicaciones orales
El sangrado temprano después de la cirugía de
Histopatología. En la fase de resorción inicial, al azar
mandíbula Late mandíbula fracturas, osteomielitis
hiperactiva resorción ósea osteoclástica es evidente. hueso reabsorbido se
> , Afectadas con mayor frecuencia que. sustituye por tejido conectivo vascularizado en

UN segundo

• FIGURA 15-1 UN y B, enfermedad de Paget del maxilar. Nota uniforme, la ampliación simétrica en UN y la opacificación del maxilar superior y el cráneo
en SEGUNDO.

• FIGURA 15-2 Enfermedad de Paget de la mandíbula con reabsorción radicular aso- • FIGURA 15-3 Enfermedad de Paget de la mandíbula con hipercementosis ado
ado. asocia-.
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
• FIGURA 15-4 Enfermedad de Paget con ósea fibrótica y numerosos
osteoblastos y osteoclastos.
• FIGURA 15-5 Enfermedad de Paget que muestra un patrón de espina de mosaico con las líneas
de reversión y capilares prominentes.
empresa con osteolisis prominente y la osteogénesis. Bone finalmente se desarrolla
un patrón de mosaico denso como resultado de líneas de reversión en el hueso cada
vez esclerótica, como los osteoclastos dan paso a los osteoblastos ( Las figuras 15-4
y 15-5 ). El laboratorio puede proporcionar información importante sobre el
diagnóstico de la enfermedad de Paget. los niveles de calcio y fosfato en el suero en
suero son normales en la presencia de los niveles de fosfatasa alcalina
marcadamente elevados. La actividad osteoblástica intensa en este hueso
metabólicamente activa se cree que es responsable de los niveles elevados de
fosfatasa alcalina. La cantidad de la resorción ósea se puede correlacionar con el
aumento de los niveles de calcio y de hidroxiprolina urinaria.
Tratamiento. El indicador primario para intervención terapéutica es la
incomodidad del paciente. Elevación de los niveles de fosfatado tase alcalinos
a niveles dos veces normales es también una indicación de tratamiento.
Terapia se ha dirigido a controlar osteo- formación y función clast. El uso de
calcitonina y bifosfonatos ha sido eficaz. Ambos suprimen la resorción ósea y
la deposición, como se refleja en una reducción en los índices bioquímicos,
incluyendo la fosfatasa alcalina y niveles de hidroxiprolina urinaria. Una
reducción del 50% en cualquiera
349
CUADRO 15-2 HIPERPARATIROIDISMO
hiperparatiroidismo primario-paratiroidea adenoma,
adenocarcinoma, hiperplasia secundaria hiper
hiperparatiroidismo-compensatoria
plasia para los niveles de calcio en suero bajas causadas por insuficiencia
renal, malabsorción, o vitamina D deficiencia elevada parathormona en suero
(PTH), calcio y alcalinas
los niveles de línea de fosfatasa y la disminución de los niveles de fosfato
cálculos renales, calcificación metastásica, osteoporosis,
tumores fibroblásticas / gigante de células de hueso, ciones alter- neurológicos,
arritmias, poliuria
Índice constituye una buena respuesta terapéutica (véase el Capítulo 13 de las
complicaciones del tratamiento con bisfosfonatos).
La enfermedad de Paget es una enfermedad lentamente progresiva, pero rara vez es
fatal. Alivio de los síntomas, en particular el dolor óseo, con bisfosfonatos orales o
intravenosos es beneficioso. Las complicaciones incluyen deformidad esquelética, huesos
debilitados, déficits neurológicos, y fractura patológica. La insuficiencia cardíaca también
puede ser una complicación importante de la enfermedad de Paget, como consecuencia
de la médula hipervascularizada. En la fase cular vasculopatía temprano, sangrado
después de cualquier tipo de cirugía de los huesos (por ejemplo, la extracción del diente)
puede ser problemática. En un pequeño porcentaje de los casos, se puede producir la
transformación maligna en coma osteosar-. Dependiendo de la serie se informa, este ha
oscilado entre el 1% y el 15%.
hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo puede ser uno de tres tipos: primaria, secundaria, o
hereditaria ( cuadro 15-2 ). En raras ocasiones, hiperparatiroidismo puede estar
asociado con un síndrome de tipo Noonan, a, rasgo heredado autosómico
dominante complejo que comprende estatura corta, facies inusuales, retraso
mental y defectos cardíacos.
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por la secreción de hiper de la
hormona paratiroidea a partir de una o más glándulas de plástico hiper
paratiroidea (3%), un adenoma paratiroideo (90%), o, menos comúnmente, un
adenocarcinoma (3%). hallazgos de laboratorio anormales caracterıstica incluyen
niveles de parathormona y los niveles de calcio y fosfatasa alcalina elevadas
resultantes de la estimulación parathormona de la resorción ósea mediada por
osteoclastos elevados, a partir de la disminución de la excreción de calcio en los
riñones, y del aumento de la resorción intes- Tinal.
El hiperparatiroidismo secundario se produce como una respuesta
compensatoria a la hipocalcemia, como se puede encontrar en la insuficiencia
renal, en pacientes sometidos a diálisis renal, y en aquellos con síndromes de
malabsorción intestinal. En estos pacientes, la vitamina D 3, que se activa en el
riñón, se reduce. Vitamina D 3 se requiere para la absorción de calcio y bolism
meta-. La forma hereditaria se ha demostrado ser una
350 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
condición autosómica dominante mapeado en el cromosoma 1q21-q31, la
ubicación de la HRPT2 gen tumor endocrino.
Características clínicas. El espectro de la enfermedad de los rangos de
hiperparatiroidismo primario de casos asintomáticos (diagnosticados por
determinaciones de calcio en suero de rutina) para los casos más graves se
manifiestan como letargo y ocasionalmente coma. La incidencia aumenta con la
edad y es mayor en las mujeres pausal postmeno-. Los primeros síntomas incluyen
fatiga, debilidad, náuseas, anorexia, arritmias, poliuria, sed, depresión y
estreñimiento. dolor en los huesos y dolores de cabeza con frecuencia se registra.
Varias características clínicas se asocian con forma primaria de esta
enfermedad, que se describe clásicamente como “piedras, huesos, gemidos, y
gemidos.” Las lesiones de los riñones, el sistema esquelético, del tracto
gastrointestinal y el sistema nervioso son responsables de este complejo síndrome.
El componente renal incluye la presencia de cálculos renales o, más raramente,
nefrocalcinosis asocia- dos con hipercalcemia.
manifestaciones gastrointestinales incluyen úlcera péptica resultante del aumento en el
ácido gástrico, pepsina, y los niveles de gastrina de suero. En raras ocasiones, la
pancreatitis puede desarrollarse como resultado de
• FIGURA 15-6 hiperparatiroidismo la producción de numerosos radiotransparencias
mandibulares.
UN
• FIGURA 15-8 UN y B, hiperparatiroidismo mostrando radiotransparencias mandibulares y la pérdida de la lámina dura.
obstrucción de los conductos pancreáticos pequeños por depósitos de calcio.
Las manifestaciones neurológicas pueden llegar a ser evidente cuando los niveles de
calcio en suero son muy alta, superior a 16 a 17 mg /
dl. En tales casos, se puede producir coma o paratiroidea crisis. Pérdida de memoria y la
depresión son comunes, y, en raras ocasiones, puede aparecer la verdadera psicosis.
Algunos de los hallazgos neurológicos pueden atribuirse a los depósitos de calcio en el
cerebro.
severos cambios óseos (llamados, en el pasado, osteítis fibrosa quística) son el
resultado de la desmineralización ósea significativa, con el reemplazo fibroso
producir cambios radiográficos que aparecen cystlike. En las mandíbulas, estas
lesiones se parecen al microscopio granuloma central de células gigantes.
cambios radiográficos menos obvios pueden incluir un aspecto osteoporótica de la
mandíbula y el maxilar, lo que refleja ción reabsorción más generalizada ( Figura
15-6 ). se puede producir aflojamiento de los dientes, así como la ofuscación de
detalle trabecular y adelgazamiento cortical global correspondiente. La pérdida
parcial de la lámina dura se ve en una minoría de pacientes con
hiperparatiroidismo ( Las figuras 15-7 y 15-8 ). obliteración pulpar, con calcificación
completa de la cámara pulpar y de los canales, se ha informado en asocia- ción
con hiperparatiroidismo secundario.
• FIGURA 15-7 hiperparatiroidismo resultando en la pérdida de lámina dura.
segundo
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
Histopatología. Las lesiones óseas del hiperparatiroidismo ISM, aunque no
específica, son importantes para establecer el diagnóstico. El trabéculas óseas
exhiben ción reabsorción osteoclástica, así como la formación de trabéculas
osteoide por un gran número de osteoblastos. En estas áreas, un estroma
fibrocellular delicada contiene numerosas células gigantes multinucleadas. se
observan formulacio- Accu de hemosiderina y glóbulos rojos extravasados. Como
resultado, los tejidos pueden aparecer de color marrón rojizo, lo que representa el
término tumor marrón. Las lesiones se microscópicamente idéntica a granulomas
centrales de células gigantes.
Tratamiento. Gestión del ISM hiperparatiroidismo primario tiene por objeto
eliminar la patología paratiroidea y el control de la caída en la concentración de la
hormona paratiroidea C-terminal. La cirugía es el tratamiento de elección en la
mayoría de los casos, ya que ofrece la mejor oportunidad para la curación a largo
plazo. El tratamiento médico (bifosfonatos) se puede usar en algunos casos. El
tratamiento de hiperparatiroidismo secundario causado por el aumento de la
función paratiroidea resultante de la insuficiencia renal crónica está dirigido a la
gestión de la enfermedad renal y el control o la supresión de la supresión de la
hormona paratiroidea con análogos de la vitamina D y / o los calcimiméticos (por
ejemplo, cinacalcet). consideraciones dentales y orales en esta forma de
hiperparatiroidismo son similares a los de la forma primaria de la enfermedad.
hipertiroidismo
La hiperfunción de la glándula tiroides, o hipertiroidismo, abarca varias
condiciones. Se caracteriza por cantidades excesivas de las hormonas
tiroideas triyodotironina (T 3)
y tiroxina (T 4) o por el aumento de los niveles de la tiroides hormona estimulante
(TSH) y lismo hypermetabo- asociado. En los adultos, el hipertiroidismo se
produce con una incidencia de 3 casos por 10.000 por año, con una
preponderancia femenina distinta de aproximadamente 5: 1.
El trastorno más común que conduce a hipertiroidismo clínico es la
enfermedad de Graves, que representa el 70% a 85% de todos los casos. La
causa se cree que es auto-inmune. Parece estar relacionada con la producción
de estimulador anormal de la tiroides (de acción prolongada estimulador de
tiroides [LATS]), que difiere químicamente y funcionalmente de TSH. LATS es
capaz de unirse a los receptores de la tiroides TSH con preferencia a TSH y
permanecen unidos por períodos prolongados. La sustancia LATS es
inmunoglobulina (Ig) G producida por las células B, que es capaz de inducir la
hiperplasia de la tiroides y el aumento de la captación de yodo por el tiroides,
libre de cualquier influencia de la glándula pituitaria. Tirotoxicosis también puede
resultar de un exceso lación esti- de la glándula tiroides a través del eje
hipotálamo-pituitaria, o por la secreción de hormona tiroidea de ectópico,
endógeno, o fuentes exógenas.
La intolerancia al calor, hiperhidrosis, y eritema palmar son resultados
comunes. temblor fino motor y debilidad muscular, palpitaciones, diarrea,
ansiedad, pérdida de peso y disfunción menstrual también son frecuentes. Los
pacientes pueden quejarse de una tez alterada y el adelgazamiento, el cabello
quebradizo.
351
CUADRO 15-3 Las manifestaciones orales de
Hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo y Hipofosfatasia
hiperparatiroidismo: múltiples radiolucencias mandíbula (células gigantes
lesiones); pérdida de lámina dura; calcificaciones pulpares
hipertiroidismo: la exfoliación prematura y la erupción del
dientes; osteoporosis
hipofosfatasia: la pérdida prematura de los dientes; reducido
cemento y dentina; raíces cortas; grandes pulpas
Cambios oculares incluyen la retracción del párpado superior y el llamado retraso palpebral
en el parpadeo normal. La mirada fija de ojos brillantes que a menudo resulta de la
retracción del párpado superior puede estar aún más acentuada por exoftalmos. mixedema
pretibial y acropaquia pueden encontrarse en pacientes con enfermedad de Graves.
Las manifestaciones cardiacas son algunas de las características más tempranas y
más consistentes de esta enfermedad. Aumento metabólicos lugares activi- dad mayor
demanda sobre el sistema cardiovascular; en consecuencia, se observan generalmente los
aumentos en el volumen sistólico, la frecuencia del pulso, y el gasto cardíaco.
Aunque las manifestaciones orales de esta condición no son específicos, que
son coherentes ( cuadro 15-3 ). En los niños, se observan a menudo prematura o
exfoliación acelerada de dientes de leche y la erupción rápida concomitante de los
dientes permanentes. En los adultos, la osteoporosis de la mandíbula y el maxilar
puede ser encontrado. En ocasiones, los pacientes pueden quejarse de ardor en la
lengua, así como otros síntomas no específicos. De interés es reportado un
aumento de tres veces en la incidencia de la erosión dental en estos pacientes en
comparación con los sujetos control roid euthy-.
El tratamiento médico consiste de terapia de droga tiroides-supresor
o la administración de yodo radiactivo, que esen- cialmente inactiva la
hiperfuncional tejido de la tiroides.
fármacos tiroideos-supresora incluyen tiocarbamidas tales como
propiltiouracilo y metimazol. Estos fármacos inhiben la oxidación de yodo y
yodación de tirosilo dos pasos residues- en la síntesis de hormonas
tiroideas. El tratamiento quirúrgico sigue siendo una opción, aunque el
potencial para la eliminación de la glándula paratiroidea inadvertida y
posterior hipoparatiroidismo es un riesgo.
De importancia clínica es la necesidad de reducir el estrés para reducir al
mínimo el riesgo de precipitar una crisis tiroidea en pacientes con enfermedad mal
controlada. El uso de ciertas drogas tales como epinefrina y atropina está
contraindicado, ya que pueden precipitar una tormenta tiroidea, que es un estado
que amenaza la vida de tiroides hipermetabolismo inducida por hormonas.
El hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una enfermedad sistémica que es causada por una producción
reducida de la hormona tiroidea. Esto es consecuencia de una serie de factores
incluyendo defecto congénito, yodo
352 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
CUADRO 15-4 HIPOTIREOSIS
Retraso en el desarrollo esquelético y dental
inmadurez sexual
El edema de la cara, ojos, labios, lengua
letargo mental
cambios-piel seca, escamosa pulso
lento frío fatiga, letargo
La anemia microcítico, hipocrómica
bocio deficiencia, autoinmune tiroiditis (de Hashimoto), enfermedades de la
hipófisis y el hipotálamo, y causas idiopáticas. El resultado común de estos
factores etiológicos es cretinismo cuando la condición se produce en los
niños, y mixedema cuando se produce en adultos.
Las características clínicas principales se enumeran en cuadro 15-4 . Diagnóstico
se basa en la historia, el examen físico, y la determinación de los niveles séricos
de TSH, y ronine tetraiodothy- (T 4). En los pacientes con hipotiroidismo típicos con
enfermedad primaria, T 4 los niveles son bajos (a veces normal) y los niveles de
TSH son altos (reacción pituitaria compensatoria). En la enfermedad secundaria
en la que la glándula pituitaria no funciona correctamente, tanto T 4 y los niveles de
TSH son bajos. El tratamiento se basa en la sustitución gradual con las
preparaciones de hormonas tiroideas sintéticas y naturales.
hipofosfatasia
Hipofosfatasia representa una deficiencia de fosfatasa alcalina. Esta
enfermedad hereditaria se transmite de forma autosómica recesiva. De
importancia dental es que esta enfermedad metabólica genética inusual es una
de las principales causas de la pérdida prematura de la dentición temporal.
(Otras condiciones en las que prematura exfoliación diente puede ser visto
incluyen neutropenia cíclica, histiocitosis idiopática, periodontitis juvenil,
acrodynia, raquitismo, y Papillon-Lefèvre syn drome). Aunque la dentición
primaria está casi implicado exclusivamente, adolescentes y adultos pacientes
con esta condición también pueden experimentar anormalidades dentales,
incluyendo la reducción de hueso marginal alveolar, cemento radicular anormal,
áreas focales de la resorción de la dentina, la mineralización alterado de la
dentina coronal, y grandes cámaras de pulpa coronal de la dentición molar.
Las características clínicas principales de hipofosfatasia incluyen cámaras
pulpares ampliada de los dientes primarios, la pérdida de hueso alveolar con una
predisposición para la parte anterior de la mandíbula y el maxilar, y la hipoplasia o
aplasia de cemen- tum sobre la superficie de la raíz. desarrollo de las raíces puede
ser defi- ciente, sobre todo hacia el ápice. Las coronas de los dientes afectados
demuestran cambios de tipo raquitismo, que se carac- Ized principalmente por
defectos en el esmalte hipoplásicos. Esmalte hypopla- sia, el aumento de espacios de
pulpa, y la exfoliación prematura de dientes están presentes en las denticiones
permanentes y primarios. Dental
anormalidades son el resultado de la formación inadecuada de la dentina y el
cemento.
Los huesos largos muestran niveles inadecuados de la mineralización con costuras
de osteoide anormalmente ancho. Estudios de la química de suero indican una
reducción en los niveles de fosfatasa alcalina, con los hallazgos urinarios concomitantes
de amina phosphoethanol- detectable. niveles de tejido de la fosfatasa alcalina del
mismo modo se reducen en este trastorno.
Se han reconocido cuatro tipos clínicos de hypophosphatasia:
1. Un tipo congénita tiene una tasa de 75% de la mortalidad neonatal.
2. Un tipo infantil temprana aparece en los primeros 6 meses de vida, con una
tasa de mortalidad del 50%. calcinosis renal, así como los riesgos de
sinostosis craneal, retraso en el desarrollo motor, y la pérdida prematura de
los dientes, puede acompañar a esta enfermedad.
3. A finales de tipo infantil o la niñez comienza entre los 6 y los 24 meses de edad.
hallazgos esqueléticos tienden a ser menos pronunciada, pero las
anormalidades de las estructuras de huesos largos, incluyendo osificaciones
irregulares en el sis metaphy-, pueden observarse, junto con los cambios de
tipo raquitismo en las uniones costocondrales. De importancia de esta forma de
la enfermedad es la pérdida prematura de los dientes primarios anteriores, a
menudo el primer signo de la enfermedad.
4. El tipo adulto, aunque claramente fuera de lo común, se caracteriza por
dolor óseo, fracturas patológicas, y una historia infantil del raquitismo. Sin un
tratamiento exitoso es conocido, además de controlar la hipercalcemia que
resulta de la hypophosphatasia. Grandes dosis de vitamina D de vez en
cuando han producido mejoría parcial, aunque la hipercalcemia y el tejido
blando calcinación nóstico pueden resultar de tal enfoque. El asesoramiento
genético de la familia, así como el diagnóstico precoz, es de gran valor.
Infantil cortical Hiperostosis
hiperostosis cortical infantil, o enfermedad de Caffey, es una enfermedad de los
huesos limitado de sí mismo, de corta duración proliferativa de origen
indeterminada. Se caracteriza por el engrosamiento cortical de varios huesos, más
comúnmente la mandíbula (80% de los casos), y con menos frecuencia las
clavículas, huesos largos, maxilar, las costillas y la escápula. El dolor, la fiebre y
hiperirritabilidad pueden preceder o desarrollar simultáneamente con la hinchazón.
Del 75% al ​90% de casos demuestran la participación mandibular, típicamente
sobre el ángulo y la rama ascendente simétricamente. Los casos esporádicos de
hiperostosis cortical infantil casi siempre muestran implicación mandibular, y casos
familiares demuestran tal participación de aproximadamente 60% del tiempo.
Además de los cambios óseos, hinchazón de tejidos blandos suprayacentes
ocurre generalmente. No hay género, raza, o predilecciones geográficas. La edad
de inicio es característica por lo general por el séptimo mes de vida; la edad
media de inicio es de 9 semanas.
Radiográficamente, un proceso hyperostotic expansiva es visible sobre la
superficie cortical, con redondeo o embotamiento
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
de la apófisis coronoides mandibular. Inicialmente, el elemento Totic hyperos- se
separa del hueso subyacente por una línea radiolúcida delgada.
El diagnóstico puede ser facilitada por el uso de tecnecio ( 99m Tc) exploraciones,
que suelen ser positivos, antes de la detección radiográfica de rutina se comienza.
Los hallazgos de laboratorio que son útiles para establecer el diagnóstico incluyen
una velocidad de sedimentación de eritrocitos elevada,
aumento de la fosfatasa
niveles, anemia, leucocitosis, y de vez en cuando penia thrombocyto- o
trombocitosis.
hiperostosis cortical infantil es generalmente un proceso auto-limitante,
con el tratamiento generalmente dirigida a la atención de apoyo. Los
corticosteroides sistémicos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos se han
utilizado con cierto éxito. Esta enfermedad tiene una tendencia a seguir un
desigual, aunque predecible, por supuesto, con posibles recaídas y
remisiones. Durante tales recidivas o recaídas, se han recomendado los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos para controlar los síntomas y
detener la progresión de la enfermedad, lo que sugiere que las
prostaglandinas pueden tener un papel en el origen. La fase resolu- ción varía
de 6 semanas a 23 meses, con una duración media de 9 meses. Radiográfica
y la resolución histológico pueden tardar hasta varios años, por lo general con
un pronóstico excelente, a pesar de la posibilidad de recidivas y efectos
residuales ocasionales, tales como la maloclusión severa y la asimetría
mandibular.
Enfermedad del hueso Phantom
enfermedad ósea Phantom, también conocida como osteólisis masiva,
enfermedad de Gorham, o enfermedad de los huesos de fuga, es un proceso
inusual caracterizado por lenta destrucción post-traumática o espontánea,
progresiva, localizada de hueso. Es una condición no neoplásica se caracteriza
por una respuesta del tejido vascular y conectivo proliferativo. tejido fibrovascular
puede reemplazar por completo el hueso afectado, pero el mecanismo de
destrucción ósea y la resorción es desconocida. Esta es una entidad rara de
causa desconocida, con menos de 150 casos reportados desde su descripción
inicial en 1838. El proceso ha sido descrito en prácticamente todos los huesos en
el cuerpo, con 15 casos reportados en la región maxilofacial.
Sin predilección étnica o de género se ha observado. No parece haber
ninguna base genética para la transmisión. Varios estudios, incluyendo
metabólicos, endocrinos, y neurológicos pruebas, no han sido útiles en la
determinación de la causa de la enfermedad de los huesos fantasma.
En la mayoría de los pacientes, la enfermedad se desarrolla antes de la cuarta
década de la vida, aunque se ha descrito en pacientes que van desde 18 meses a 72
años de edad. El inicio de la enfermedad es insidioso; dolor por lo general no es una
característica a menos que ocurra con- comitante fractura patológica del hueso
implicado. atrofia progresiva del hueso afectado, dando como resultado deformidad no
puede signifi-, constituye un signo de diagnóstico útil de osteólisis masiva. Aunque la
mayoría de los casos se trata de un solo hueso, la enfermedad puede ser poliostótica,
que suele afectar a los huesos contiguos. Esta enfermedad es progresiva, pero
variable con el tiempo,
353
el hueso puede desaparecer por completo, o puede estabilizar de manera espontánea.
regeneración significativa no ha sido reportado.
El signo radiológico más temprana de la enfermedad ha sido informado de que uno o
más intermedulares radiolucencias radio-subcorticales de tamaño variable, generalmente
con márgenes poco definidos y bordes delgados opacos a la radiación. Con el tiempo,
estos focos se agrandan y se unen, con el tiempo la participación de la corteza. Un
estrechamiento característica en última instancia se produce cuando se ven afectados los
huesos largos.
Los estudios de laboratorio no muestran anormalidades bioquímicas.
Microscópicamente, se observa la sustitución de hueso por tejido conectivo con
muchos capilares dilatados y canales cular vasculopatía anastomosadas. A medida
que la enfermedad progresa, se observa ción dissolu- tanto de hueso medular y
cortical. Una banda fibrosa, se piensa que representa el periostio residual, persiste.
No hay un tratamiento eficaz para la enfermedad de los huesos fantasma se
conoce, aunque dosis moderadas de la terapia de radiación (40 a 45 Gy en 2-Gy
fracciones) han dado lugar a buenos resultados con pocas complicaciones a largo
plazo. un éxito limitado se ha alcanzado con injertos óseos e implantes.
Acromegalia
La acromegalia es una condición rara con una prevalencia de aproxi- madamente 50
a 70 casos por millón de habitantes y una incidencia de 3 casos por millón por año.
Esta enfermedad se caracteriza por el crecimiento excesivo de tejido óseo y blando y
trastornos metabólicos. Estos cambios se producen como resultado de la
hipersecreción crónica de la hormona del crecimiento posterior al cierre de las placas
epifisarias. Si hipersecreción se produce antes del cierre de sellado epiphy-,
resultados gigantismo.
Etiología. La causa en más de 90% de los casos es creción hyperse- de hormona de
crecimiento a partir de un adenoma de la pituitaria benigna, con posterioridad a cierre
epifisario. El tumor de la hipófisis puede producir de vez en cuando prolactina junto
con la hormona del crecimiento (somatomedina C) u otras hormonas, incluyendo TSH
u hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Tales adenomas, aunque más común en la
glándula pituitaria en sí, también pueden surgir en lugares ectópicos lo largo de la ruta
de migración de tejido de la bolsa de Rathke. En general, los niveles de la hormona
del crecimiento cor- relacionan proporcionalmente con el tamaño de la adenoma, así
como con la gravedad global de la enfermedad.
Características clínicas. La acromegalia se presenta con mayor frecuencia en la
cuarta década, con una distribución uniforme de género y sin predominancia racial o
geográfico. Este trastorno es de aparición ous insidi-, y el diagnóstico a menudo se retrasa
durante muchos años. Los pacientes más jóvenes tienen tumores más agresivos y se
desarrollan clínicamente reconocible acromegalia más rápidamente.
signos y síntomas clínicos son el resultado de efectos locales de la masa pituitaria
en expansión y los efectos de la secreción de exceso de la hormona del crecimiento ( Figura
15-9 ). Los individuos afectados presentan con hiperhidrosis; vello corporal ordinario;
debilidad muscular; parestesia, especialmente el síndrome del túnel carpiano;
menorrhea disfunción; y disminución de la libido o impotencia. La apnea del sueño,
hipertensión y enfermedades del corazón también se encuentran.
354 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
UN
do
• FIGURA 15-9 UN a C, acromegalia de la mandíbula y de la mano.
formación de etiqueta de la piel es común y puede ser un marcador de los pólipos
de colon. En los huesos de la cara y los huesos de la mandíbula, la formación de
hueso nuevo perióstico puede ser visto, así como la hiperplasia laginous Hardware-
y osificación. cambios orofaciales resultantes incluyen abombamiento frontal,
hipertrofia del hueso nasal, y prognatismo mandibular relativa o prominencia. La
ampliación de los senos paranasales, así como hipertrofia de laringe secundario,
produce una voz resonante bastante profunda, que es típico de la acromegalia.
engrosamiento general de las características faciales se observa, que resulta de la
hiperplasia del tejido conjuntivo.
Las manifestaciones orales incluyen la ampliación de la mandíbula y el
maxilar, la separación secundaria de dientes resultante de sobrecrecimiento
alveolar. hiperplasia condilar con la formación de hueso concomitante en la
porción anterior de la Dible hombre- y un claro aumento en el ángulo gonial
produce una maloclusión dental bastante típico y prognatismo. Un com- pleta
mordida cruzada posterior es un hallazgo frecuente en tal circunstancia.
Espesada mucosa oral, el aumento de tejido de la glándula salival, macroglosia,
y los labios prominentes también se observan en la mayoría de los casos. Se ha
informado de que con los cambios concomitantes en la estructura mandibular,
marcó alteraciones en el diámetro del conducto dentario inferior, síndrome de
disfunción de dolor miofascial, y anomalías del habla pueden resultar. La
demostración de los niveles de hormona de crecimiento que son no suprimible
por la carga de glucosa es diagnóstico. La tomografía computarizada o
resonancia magnética de la silla turca
segundo
silla puede ayudar a confirmar el diagnóstico de tumor asociado acromegaly-.
estudios de radioinmunoensayo de somatome- din C pueden utilizarse como una
prueba de detección de rutina.
Tratamiento. El tratamiento se relaciona con la normalización de los niveles de
hormona de crecimiento, con la preservación concomitante de la función pituitaria
normal. Tradicionalmente, la cirugía transesfenoidal ha sido el pilar terapéutico
para la acromegalia. radioterapia convencional y radiocirugía son alternativas.
manejo médico primario utilizando análogos de la somatostatina y antagonistas del
receptor de crecimiento se ha mostrado prometedor.
El manejo exitoso puede reflejarse en la reversión de las alteraciones de
los tejidos blandos, aunque muchos de los mities defor- faciales pueden
persistir. En tales casos, la cirugía oral y maxilofacial correctiva puede estar
indicada, incluyendo osteotomía lar mandibu- y glosectomía parcial.
Las anomalías genéticas
Querubinismo
Querubinismo es una condición hereditaria benigna que se transmisores Ted como un
rasgo autosómico dominante. La penetrancia es 100% en varones y 50% a 75% en las
mujeres, con un 2: 1 predominio masculino. También se han observado casos
esporádicos. Las mutaciones en el
SH3BP2 gen han sido reportados en pacientes con esta condi- ción. Querubinismo ha
sido clasificado por algunos investigadores como
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas 355

CUADRO 15-5 Querubinismo: CLÍNICA

CARACTERISTICAS

Symmetric (bilateral), hinchazón asintomática de las mordazas de superficie

Mandíbula-lingual sin cambios, cóndilos escatimado causa mirada hacia arriba

expansión bucal a 12 años de edad, a continuación, la estabilización de regresión

después de 2 a 4 años y la resolución de los 30 años de jabón Maxilar-elevación del

suelo de la órbita “ burbuja”radiotransparencias

• FIGURA 15-10 Querubinismo lo que resulta en la plenitud del maxilar.

una enfermedad autoinflamatoria (es decir, un trastorno inflamatorio crónico no

infeccioso genéticamente determinada).

Características clínicas. Querubinismo afecta el maxilar y / o mandíbula y se

encuentra generalmente en los niños de 5 años de edad ( cuadro 15-5 ). El termino Querubinismo
se ha utilizado para describir a los pacientes con facies de querúbicas marcada
plenitud de las mandíbulas y las mejillas y los ojos hacia arriba, de mirada. El
ángulo dibular hombre-, rama, región retromolar, y el maxilar terior posi-
ascendente son los más afectados. El proceso coronoides también pueden estar
involucrados, pero los cóndilos siempre están a salvo. Una gran mayoría de los
casos ocurren sólo en la mandíbula. La expansión ósea es más a menudo
bilateral, aunque afectación unilateral ha sido reportado. El gen específico mapea
en el cromosoma 4p16.3, que codifica la proteína SH3 vinculante, SH3BP2.
• FIGURA 15-11 Querubinismo de la derecha y ramas mandibulares izquierda.

Los pacientes suelen tener la ampliación simétrica indolora de la región

posterior de la mandíbula, con la expansión del proceso alveolar y la rama
ascendente. El aspecto clínico puede variar de posterior apenas discernible
hinchazón de una única mandíbula para marcado anterior y la expansión
posterior de ambas mandíbulas, lo que resulta en masticatorio, el habla y
dificultades para tragar ( Las figuras 15-10 y 15-11 ). Intra por vía oral, un disco,
no dolorosa hinchazón se puede palpar en la zona afectada.

Con la enfermedad maxilar, la implicación del suelo de la órbita y la pared

anterior del antro se produce. Superiormente dirigido presión sobre los resultados
en el aumento de la órbita minence pro de la esclerótica y la apariencia de los ojos
vueltos hacia arriba. La bóveda palatina puede ser reducido o borrado. • FIGURA 15-12 Querubinismo de los cuatro cuadrantes en un niño de 8-año-.
participación maxilar por lo general resulta en la mayor deformidad. Todos los
cuatro cuadrantes de las mordazas pueden estar involucrados simultáneamente
con este proceso sin dolor de expansión ósea ( Figura 15-12 ). caída prematura de
la dentición primaria puede ocurrir tan pronto como 3 años de edad. El en particular de los ganglios linfáticos submandibulares, se desploma generalmente

desplazamiento de folículos en desarrollo de los dientes resulta en un pobre después de 5 años de edad. La inteligencia no se ve afectada. El calcio sérico y los niveles

desarrollo de los dientes permanentes selectivos y erupción ectópica o de fósforo están dentro de límites normales, pero los niveles de fosfatasa alcalinas de línea

impactación. dientes perma- nente pueden faltar o mal formado, con los segundos pueden ser elevados.

y terceros molares dibular-hombre más frecuentemente afectados. maloclusiones
significativas se pueden anticipar incluso con la participación focal uniforme.
Submandibular y superior linfadenopatía cervical son comunes,
aunque linfadenopatía regional reactiva,
encuestas radiográficas pueden proporcionar los únicos signos de la
enfermedad. lesiones radiológicas aparecen característicamente como numerosos
radiotransparencias multiloculares bien definidas de las mandíbulas. Las fronteras
son distintos y están divididas por ósea tra- beculae. Visto en la mandíbula son de
expansión y adelgazamiento de la placa cortical con perforación ocasional;
desplazamiento del canal alveolar inferior puede observarse. un oclusal
356 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
UN
do
• FIGURA 15-13 UN mediante C, Querubismo muestra de biopsia que muestra células gigantes multinucleadas en estroma fibroblástico. Nota manguitos perivasculares
eosinofílica en DO.
La radiografía del maxilar puede dar un jabón de imagen similar a una burbuja, con
obliteración antro maxilar. los dientes que no han erupcionado se desplazan a
menudo y parecen flotar en los espacios cystlike.
Histopatología. Histológicamente, las lesiones se componen de un estroma fibroso
vascularizado que contiene células gigantes multinucleadas, que se asemeja gigante
central de granuloma de células ( Figura 15-13 ). lesiones maduras muestran una gran
cantidad de tejido fibroso y un menor número de células gigantes. Una característica
distintiva de que a menudo está presente es eosinofílica manguitos perivasculares de
colágeno que rodea pequeños capilares a lo largo de la lesión.
Tratamiento y pronóstico. El pronóstico es relativamente bueno,
especialmente si la enfermedad está limitada a una mandíbula, espe- cialmente la
mandíbula. Después de un rápido ritmo de expansión ósea, la enfermedad es
generalmente autolimitante y regresiva. la evidencia radiográfica de la enfermedad
tiende a persistir. Aunque en general se acepta que la regresión espontánea
comienza en la pubertad, con relativamente buena resolución a los 30 años, no a
largo plazo de seguimiento de la resolución espontánea ha sido documentada. La
intervención quirúrgica debe basarse en la necesidad de mejorar la función,
prevenir la debilidad y satisfacer consideraciones estéticas. Si es necesario,
legrado conservador de la lesión con recontouring ósea puede realizarse.
segundo
osteopetrosis
Osteopetrosis, también conocida como enfermedad de Albers-Schonberg, es una
afección ósea hereditaria rara caracterizada por un aumento simétrico ized general-
en la densidad esquelética debido a la resorción ósea defectuosa. Las mutaciones
en los genes asociados con la osteoartritis clastogenesis se han identificado en
pacientes con esta enfermedad. Se puede dividir en tres grupos clínicos: (1) la forma
infantil maligna es autosómica recesiva en la naturaleza y es fatal dentro de los
primeros 2 a 3 años de vida en ausencia de tratamiento; (2) un tipo autosómica
recesiva intermedio es no fatal pero clínicamente agresivo, con inicio generalmente
dentro de la primera década; y (3) una forma autosómica dominante es la menos
grave, con la esperanza de vida completo, pero con una morbilidad considerable
como resultado de alteraciones ortopédicas.
El rasgo característico de osteopetrosis es la ausencia de resorción ósea
fisiológica causada por reducción de la actividad osteoclástica. La falta de la resorción
ósea y la remodelación de los resultados en la acumulación de la masa ósea y se
manifiesta en perturbaciones del esqueleto, incluyendo la esclerosis de la médula
ósea, disminución de la actividad topoietic hematoxilina, y retraso del crecimiento. En
ratones con características fenotípicas de osteopetrosis, la anomalía genética reside
en el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Esta
anomalía no ha sido identificado en los seres humanos.

UN
• FIGURA 15-14 UN y B, La osteopetrosis en un niño. Nota infraorbitario drenaje de los senos nasales causadas por la osteomielitis secundaria, y tenga en
cuenta los dientes malformados en una mandíbula irregular.
• FIGURA 15-15 osteopetrosis mostrando ción opacificación generalizada de las mandíbulas
y el cráneo.
Características clínicas. El dolor óseo es el síntoma más común. la
compresión del nervio craneal puede resultar en ceguera, la sordera, la
anosmia, ageusia y las parálisis facial veces. hueso cortical y trabecular
normal es reemplazado por un hueso denso, mal estructurado, que es frágil y
tiene una propensión a fracturas patológicas.
erupción dental retardada es debida a anquilosis ósea, la ausencia de la
resorción ósea alveolar y la formación de odontomas pseudo durante
apicogenesis. exfoliación prematura puede ser debido a un defecto en el
ligamento periodontal.
La forma adulta clínicamente benigna de osteopetrosis puede no ser
diagnosticada hasta la tercera o cuarta década. Optic y deterioro del nervio facial es
a menudo presentes como resultado de estrechamiento de los agujeros craneal y la
presión resultante sobre los nervios. El primer signo de la enfermedad a menudo se
fractura patológica.
CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas 357
segundo
• FIGURA 15-16 osteopetrosis esclerótica que muestra el cambio en las mandíbulas y el cráneo.
hallazgos dentales incluyen retraso en la erupción, los dientes congénitamente
ausentes, que no han erupcionado los dientes y mal formados, y la hipoplasia del
esmalte ( Figura 15-14 ). Disminución ción ósea alveolar productividad, un ligamento
periodontal defectuoso y engrosamiento anormal, y marcado prognatismo mandibular
han sido reportados. Un índice caries elevada puede ser el resultado de la hipoplasia
del esmalte. Esto tiene serias implicaciones debido a la propensión para el desarrollo
de la osteomielitis resultante de una inadecuada respuesta del huésped provocada por
el componente vascular disminuida del hueso osteopetrótico. La osteomielitis es una
complicación grave de la enfermedad; que se produce más a menudo en la Dible
hombre- y de vez en cuando en el maxilar superior, escápula, y los lazos extremi- ( Figura
15-15 ).
Los hallazgos radiológicos son característicos de esta enfermedad ( Figura
15-16 ). La presentación radiográfica clásico-dentro-ósea del hueso es debido a
un defecto en el hueso metafisario
358 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
remodelación, lo que resulta en cortezas enormemente engrosadas y obliteración del
espacio medular. densidad esquelética generalmente se incrementa en gran medida a
causa de uniforme esclerosante difusa de todos los huesos. La mandíbula está
involucrado con menos frecuencia que otros huesos. aparece Pérdida de la interfaz
distinta entre el hueso cortical y medular, junto con discotecas de los huesos largos con
bandas periférica transversal.
Histopatología. Osteopetrosis se histológicamente caracterizarse por la
producción normal del hueso con la ausencia de resorción ósea fisiológica. El
patrón de formación de hueso endocondral se interrumpe, con una disminución
en la función osteoclástica y un aumento compensatorio en el número de
osteoclastos. Esto resulta en incapacidad para desarrollar estructura laminar
normal en el hueso y la ausencia de la médula definible lazos cavi-. Las muestras
de biopsia de hueso endocondral exhiben un núcleo de cartílago calcificado
rodeado por la matriz ósea.
Tratamiento y pronóstico. El pronóstico para la osteopetrosis infantil es pobre, y
los pacientes rara vez sobreviven la adolescencia. Los recientes avances médicos
diseñados para aumentar la diferenciación clast la osteoartritis y la actividad pueden
resultar útiles. El trasplante de médula ósea se ha realizado en la niñez grave o
formas malignas de esta enfermedad en un esfuerzo para proporcionar precursores
de monocitos de los osteoclastos.
la muerte resulta de la infección secundaria o anemia. La variedad de adultos
es más variable e insidioso. Bone implicación ción es similar a la observada en el
tipo recesivo infantil pero por lo general es menos grave. El diagnóstico a menudo
no se hace hasta que se produce una fractura patológica. El diagnóstico
diferencial debe incluir osteomalacia, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo,
acromegalia, y la enfermedad ósea maligna.
osteogénesis Imperfecta
La osteogénesis imperfecta representa un grupo lánea genéticamente heterogéneo
de defectos hereditarios del tejido conectivo. camente clasifi-, esta condición o
síndrome pueden incluir huesos frágiles, escleróticas azules, laxitud ligamentosa,
pérdida de la audición, y dentinogénesis imperfecta. Algunos pacientes afectados
presentan gility Fra- hueso extrema con numerosas fracturas y mueren durante el
período perinatal; otros sufren fragilidad ósea leve y sólo se viven una vida normal.
La presentación clínica y la gravedad son extremadamente variables. Los pacientes
con osteogénesis imperfecta se clasifican de acuerdo con sus manifestaciones
clínicas y radiológicas, así como por el patrón de herencia. Cuatro tipos distintos han
sido identificados: dos hereda como autosómica rasgos dominantes, uno hereda
como un rasgo autosómico recesivo, y una heredada tanto como una forma
autosómica dominante y autosómica recesiva. La presencia de numerosas fracturas
de huesos largos primeros años de vida con dentinogénesis fecta imper-, escleróticas
azules, o ambas cosas es suficiente para establecer el diag- nóstico. la pérdida
temprana de la audición en un paciente o un miembro de la familia con antecedentes
de fragilidad de los huesos es altamente sugestiva de la enfermedad.
Los hallazgos bioquímicos sugieren que osteogénesis síndromes fecta imper- son
el resultado de errores innatos del metabolismo del colágeno. Se cree que la mayoría
de formas de la enfermedad que es causada por mutaciones en los genes
estructurales para la proteína de colágeno (COL 1A1 y 1A2 COL).
Características clínicas. La osteogénesis imperfecta tipo I se carac- terizado por la
osteoporosis, fragilidad ósea, escleróticas azules, y la pérdida de audición conductiva en
adolescentes y adultos. Las fracturas pueden estar presentes en el nacimiento en 10% de
los pacientes o pueden comenzar durante la infancia o niñez. la variabilidad considerable
se ve en la edad de inicio, frecuencia de fracturas, y el grado de deformidad esquelética.
En general, el peso al nacer y la altura son normales. baja estatura leve es postnatal en el
inicio y se relaciona con el grado de afectación de las extremidades y la columna
vertebral. deformidades de los huesos largos tienden a ser leves, con inclinación de las
extremidades y deformidades de angulación que ocurren en los sitios de fractura previa.
cifoescoliosis progresiva se observa en el 20% de los adultos y puede ser grave.
deterioro, que por lo general se inicia en la segunda década de la vida de audición, está
presente en 35% de los adultos. imperfecta génesis Dentino- (véase el capítulo 16) está
presente en algunos pacientes con osteogénesis imperfecta de tipo I.
Osteogénesis imperfecta tipo II es un síndrome letal, y la mitad de todos los
pacientes nacen muertos. Tiene un modo de autosómica recesiva de la
transmisión, aunque se han reportado casos espontáneos. Se caracteriza en la
infancia por bajo peso al nacer, baja estatura, y amplios muslos que se extienden
en ángulo recto con el tronco. Los miembros son cortos, curvado, y groseramente
deformado. La piel es delgada y frágil y puede ser desgarrado durante el parto.
Craneal osificación bóveda es deficiente, y las facies es notable por hipotelorismo,
es decir, una pequeña nariz picuda con una forma triangular. Los defectos en la
osificación del esqueleto conducen a fracturas por fragilidad ósea y frecuentes
extremos, incluso durante el parto. anormalidades dentales han sido encontrados,
incluyendo dentina atubular con un encaje de fibra argyrophilic estructuras, una
ausencia de predentina, y una abundancia de fibras argirófilas en la pulpa coronal.
La osteogénesis imperfecta tipo III es un trastorno raro carac- terizado en los
recién nacidos por fragilidad severa hueso, múltiples fracturas y deformidad
esquelética progresiva. Escleróticas son de color azul en el nacimiento, pero el color
se normaliza con la edad; adolescentes y adultos exhiben coloración esclerótica
normal. La mortalidad infantil es alta debido a complicaciones cardiopulmonares, y el
pronóstico es pobre debido a cifoescoliosis severa. Individualmente ALS con el tipo
III de exposiciones enfermedad la estatura más corto de todos los pacientes con
osteogénesis imperfecta. dentinogénesis imperfecta se encuentra en algunos
pacientes con osteogénesis imperfecta tipo III.
La osteogénesis imperfecta tipo IV es una osteopenia dominantemente intrínse- ited
que conduce a fragilidad de los huesos, sin las otras características clásicos asociados con
dromes osteogénesis imperfecta syn-. La esclerótica azulada son de tan sólo el nacimiento.
Aparición de fracturas se extiende desde el nacimiento hasta la edad adulta, y
deformidades esqueléticas son extremadamente variables. Arqueamiento de las
extremidades inferiores al nacer puede ser la única característica de este síndrome, y
deformidades progresivas de los huesos largos y la columna vertebral puede
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas 359

ocurrir sin fractura. mejora espontánea ocurre a menudo con la pubertad. dientes no erupcionados. La formación de dientes supernumerarios es debido a
dentinogénesis imperfecta es visto en algunos pacientes con osteogénesis la resorción incompleta o gravemente retardada de la lámina dental, que se
imperfecta de tipo IV. La incidencia de la discapacidad auditiva en adultos es reactiva en el momento de la finalización de la corona de la dentición permanente
baja. normal.

Tratamiento y pronóstico. No existe tratamiento específico dispo- capaces para
esta condición. Sin embargo, los bisfosfonatos se han utilizado recientemente para
mejorar la densidad ósea. El efecto del fármaco sobre la tasa de fractura y el
crecimiento óseo es cuestionable. ción Manage- de fracturas puede ser un desafío
significativo ortopédica. Rehabilitación y terapia física para las fracturas recurrentes,
deformidades de las extremidades, y cifoescoliosis se sugieren. cirugía del oído medio
puede corregir la pérdida de audición. Con el inicio de la pubertad, la gravedad de este
problema a menudo disminuye. Cuando dentinogénesis imperfecta está presente, la
gestión se centra en torno a la conservación de los dientes. En general, la dentición
primaria es más problemática. Para evitar el desgaste y mejorar la apariencia estética,
la cobertura corona completa puede ser necesaria.
Características clínicas. El aspecto clínico de la displasia Nial cleidocra- es
tan distinto que es patognomónica. La estatura es de ligera a moderadamente
más corta, con cuello largo y estrecho que aparecen y los hombros
marcadamente dejó caer. Completa o parcial ausencia de calcificación
clavicular, con defectos musculares asociados, los resultados en la
hipermovilidad de los hombros, lo que permite niveles variables de
aproximación en un plano anterior ( Las figuras 15-17 y 15-18 ).

Debido a la amplia variación en la expresión clínica, el pronóstico varía de

muy bueno (forma dominante) a muy mala (forma recesiva). El asesoramiento
genético es esencial, y grupos de apoyo de pacientes puede proporcionar
apoyo emocional necesario a los individuos afectados y sus familias.

La displasia cleidocraneal

displasia cleidocraneal es notable por aplasia o hipoplasia de las clavículas,

malformaciones craneofaciales característicos, y la presencia de numerosos
dientes supernumerarios y no erupcionados.

Etiología y patogénesis. displasia cleidocraneal es transmitida por un modo

autosómico dominante de herencia con alta penetrancia y expresividad variable.
Una forma recesiva ha sido reportado. Las mutaciones en el factor de
transcripción RUNX2, un regulador de la diferenciación ósea, son la causa de • FIGURA 15-17 displasia cleidocraneal en un paciente capaz de aproximar sus
esta condición. Aproximadamente un tercio de los casos son esporádicos y hombros debido a la hipoplasia de las clavículas.

parece representar nuevas mutaciones. Se presenta con igual frecuencia en

hombres y mujeres, y no hay predilección racial. La mayoría de los pacientes
con este trastorno son de inteligencia normal.

huesos intramembranosos y endocondrales en el cráneo se ven

afectados, lo que resulta en una base craneal sagitalmente disminuido, la
ampliación transversal de la bóveda craneal, y el cierre de las fontanelas y
suturas retraso. presión hidrocefálicos en regiones sin osificación del cráneo,
especialmente las fontanelas, provoca abombamiento y la extensión de la
bóveda craneal biparietal y frontal. La deficiencia de la clavícula es
responsable de la aparición de largo el cuello y los hombros estrechos.
anomalías combinadas del tercio medio de la cara y el resultado complejo
alveolar dental en la apariencia facial característica.

retraso en la erupción o no de los dientes se ha asociado con la falta de

cemento celular. Se ha postulado que la falta de formación de cemento
puede ser debido a resistencia mecánica a la erupción por una densa hueso
alveolar que recubre el
• FIGURA 15-18 displasia cleidocraneal que ilustra hipoplasia de las
clavículas. (Reproducido con permiso de Regezi JA, Sciubba JJ, Pogrel MA:
delphia Atlas de Patología Oral y Maxilofacial Phila-, 2000, WB Saunders, Figura
12-23.).
360 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
La cabeza es grande y braquicefálico. Los pacientes tienen frontal
pronunciada, parietal y occipital prominencia. Los huesos de la cara y los
senos paranasales son hipoplásico, dando la cara de una pequeña y breve
aparición. La nariz es de base amplia, con un puente nasal deprimido.
hipertelorismo ocular es a menudo presentes. todo el esqueleto puede verse
afectada, con defectos de la pelvis, huesos largos, y los dedos. Hemivértebras
y acuñamiento posterior de las vértebras torácicas pueden contribuir al
desarrollo de cifoescoliosis y las complicaciones pulmonares.
hipoplasia maxilar da la mandíbula una apariencia nathic relativamente prog-,
aunque algunos pacientes pueden mostrar variabilidad prognatismo mandibular
capaz causado por el aumento de longitud de la mandíbula en combinación con una
base del cráneo corto. La boca es estrecha y muy arqueado, y se incrementa la
incidencia de hendiduras submucosas y hendiduras completas o parciales del
paladar participación de los tejidos duros y blandos. La falta de unión de la sínfisis
de la mandíbula se ve.
La formación, la maduración y la erupción de la dentición temporal suelen ser
normales. retardo de extremo en la reabsorción radicular fisiológica se produce, sin
embargo, y el resultado es la exfoliación prolongada de los dientes primarios.
Erupción del tencia den- permanente se retrasa seriamente, y muchos dientes
fracaso de su erupción. dientes supernumerarios no erupcionados están a menudo
presentes en todas las regiones ( Figura 15-19 ). Se desarrollan en la finalización de
la formación normal de la corona en la dentición permanente lingual y oclusal de la
corona no erupcionado normal. Sólo un diente supernumerario por diente normal se
observó en general. Overretention de los dientes de leche, el fracaso de la erupción
de los dientes permanentes, numerosos dientes supernumerarios, y el resultado
hipoplasia maxilar en la maloclusión severa.
Los hallazgos radiológicos de importancia clínica pertenecen a las anormalidades
de la región cráneo-facial, dentición, clavículas y la pelvis. Las radiografías de los
cráneo clásicamente fontanelas patentes de exposiciones y huesos wormianos,
ancho y anómalos craneal
• FIGURA 15-19 displasia cleidocraneal que muestra los dientes supernumerarios no
erupcionados.
suturas, y senos paranasales subdesarrollados. Las clavículas pueden ser
aplásica unilateral o bilateralmente, o pueden ser hipoplásico, apareciendo
como pequeños fragmentos unidos al esternón o el proceso acromial. La
mandíbula y el maxilar contienen muchos dientes no erupcionados y
supernumerarios, que a menudo son mal posicionado.
Tratamiento. No hay tratamiento específico disponible para los pacientes con
displasia cleidocraneal. El asesoramiento genético es más importante. casco protector
puede ser recomendada, mientras que las fontanelas permanecen patente. El modo
actual de la terapia para las anomalías dentales combina la intervención quirúrgica
temprana con el tratamiento de ortodoncia. La extracción de los dientes
supernumerarios y los dientes primarios overretained, cuando la formación de la raíz de
los dientes cedaneous Suc- es mayor que 50%, es seguido por la exposición quirúrgica
de dientes no erupcionados y tratamiento de ortodoncia. exposición quirúrgica temprana
de dientes no erupcionado ha dado como resultado la estimulación de la formación de
cemento y erupción del tencia den- con la formación de raíces normal. La cirugía
ortognática para la corrección de la deformidad dental y facial, ortodon- cia
posquirúrgicas, y el uso de prótesis puede ser anticipado.
El síndrome de Crouzon (disostosis craneofacial)
síndrome de Crouzon se caracteriza por deformidad variable de craneal,
hipoplasia maxilar, y las órbitas poco profundas, con exoftalmos y estrabismo
divergente. El carácter de la deformidad craneal depende de las suturas afectadas,
el grado de participación, y la secuencia de la fusión de las suturas. Aumento de la
distancia interpupilar y exoftalmos son constantes las distintas prestaciones del
síndrome de Crouzon y se desarrollan en la primera infancia como resultado de la
sinostosis prematura de la sutura coronal. Las complicaciones sistémicas incluyen
retraso mental, pérdida de la audición, el habla y la discapacidad visual, y
convulsiones.
Etiología y patogénesis. disostosis craneofacial se hereda de un modo
autosómico dominante, con penetrancia completa y expresividad variable.
Alrededor de un tercio de los casos notificados se presentan espontáneamente. La
anormalidad genética se piensa que es una mutación sin sentido en el factor de
crecimiento de fibroblastos receptor 2 ( FGFR2) gene. La gravedad de la expresión
de la enfermedad aumenta en los hermanos sucesivos, con el niño más pequeño
más gravemente afectada.
resulta Craneosinostosis cuando se produce la fusión prematura de las suturas
craneales. La causa no se conoce, pero cierre prematura de estas suturas puede
iniciar cambios en el cerebro como resultado de aumento de la presión intracraneal.
Las deformidades de los huesos craneales y cavidades orbitales son el
resultado de la fusión de suturas y el aumento de la presión intracraneal. El
subdesarrollo de las crestas supraorbital y crecimiento excesivo del resultado ala
esfenoidal en órbitas pequeñas y poco profundas; esto además conduce a
exoftalmos y reducción del volumen orbital. Hipertelorismo se acentúa por el
desplazamiento hacia abajo y hacia adelante de la placa de etmoides.
anormalidades de la cuenta órbita ósea para varias anomalías oculares
funcionales. distorsión severa de la base del cráneo conduce a
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
UN
• FIGURA 15-20 Síndrome de Treacher Collins. UN, Nota inclinada fisuras palpebrales y colobomas de los párpados inferiores.
SEGUNDO, Microtia y la extensión del pelo preauricular.
la reducción del crecimiento del maxilar superior y la hipoplasia de la nasofaringe con
restricción potencial vía aérea superior.
Características clínicas. Los pacientes con síndrome de Crouzon tienen una
facies característica que a menudo se describe como de rana. hipoplasia del tercio
medio facial y exoftalmos son sorprendentes. Los pacientes tienen prognatismo
mandibular relativo, con la nariz resem- bling de pico de loro. El labio superior y el
surco nasolabial son generalmente cortos, y el labio inferior menudo cae. La
deformidad craneal depende de los cuales están involucrados suturas. ptosis Pro- con
estrabismo y hipertelorismo orbital es común. daño del nervio óptico se produce en el
80% de los casos.
hallazgos orales incluyen hipoplasia maxilar severa, RESULTEN en el
estrechamiento de la arcada superior y un paladar ojival comprimido. bilateral
posterior lingual mordidas cruzadas son comunes. oclusión posterior prematuro
causado por los infe- resultados maxilar riorly posicionado en una mordida abierta
anterior.
Las radiografías del cráneo revelan líneas de sutura obliterado con continuidad
ósea obvia. Una apariencia y plata martillado se ve a menudo en las regiones del
cráneo, donde no se puede producir deformidad compensatoria. La lordosis de la
base del cráneo es ent apa- en las proyecciones laterales del cráneo, y deformidades
angulares con pendiente vertical de la fosa craneal anterior puede ser visual- izada.
Una gran bóveda craneal con hipoplasia del maxilar, órbitas poco profundas, y un
relativamente grande mandíbula es común.
Tratamiento y pronóstico. La edad de inicio y el grado de craneosinostosis
influyen en la gravedad de las complicaciones, que van desde la distrofia
craneofacial a la pérdida, el habla y la discapacidad visual, auditiva y retraso
mental. Con un alto grado de sospecha, la condición es a menudo tifiable iden- al
nacer. el diagnóstico prenatal por ultrasonidos de MOS exophthal- ha sido
reportado. El reconocimiento precoz es esencial para guiar el crecimiento y
desarrollo de la cara y el cráneo. La intervención quirúrgica puede ser necesaria
si es exoftalmos, daño del nervio óptico o progresiva de la agudeza visual se ve
afectada, se observa evidencia de desarrollar deficiencia mental o la presión
craneal intra sigue aumentando. El tratamiento incluye la colocación quirúrgica
de suturas artificiales para permitir el crecimiento de la
361
segundo
cerebro y reducir al mínimo la presión intracraneal y deformidades de calota
secundarias. El tratamiento de ortodoncia con una intervención quirúrgica
subsiguiente ortognática ha tenido éxito en el manejo de la deformidad
dentofacial concomitante.
Síndrome de Treacher Collins
(Mandibulofacial Dysostosis)
Síndrome de Treacher Collins afecta principalmente a las estructuras en
desarrollo desde el primer arco branquial, pero también implica el segundo arco
branquial en un grado menor. Los individuos tienen un perfil facial convexo con
una nariz prominente y una barbilla retrusivo. Es generalmente una anomalía
bilateral con un terísticas facies carac-, incluyendo pendiente negativa de las
fisuras Bral palpe-, colobomas del párpado, mandibular y media de la cara inferior
hipoplasia, y pinnas deformadas ( Figura 15-20 ).
Etiología y patogénesis. Síndrome de Treacher Collins es transmitida por un
modo autosómico dominante de la heren- cia, aunque casi la mitad de los casos se
debe a una mutación espontánea. Se cree que las mutaciones que se producen en
el TCOF1 gen que codifica una fosfoproteína nuclear conocido como melaza. El gen
tiene un alto grado de penetrancia, pero dad expressiv- variable es común.
hermanos afectados son notablemente similares, y el síndrome se vuelve
progresivamente más severa en generaciones ceeding Suc. Este trastorno es
relativamente rara, con una incidencia de entre 0,5 y 10,6 casos por cada 10.000
nacimientos.
Se cree que los defectos embriológicos y morfológicas que resultan en la
expresión fenotípica de este síndrome comienzan ya en el sexto al séptimo
semana embrionaria. Un defecto en la arteria estapedial durante la
embriogénesis puede ser responsable de los déficits anatómicos visto.
disfunción arteria estapedial da lugar a defectos del estribo y el yunque y los
primeros vasos del cayado que irrigan el maxilar superior. El fracaso de la
arteria alveolar inferior para desarrollar un suministro vascular auxiliares da
lugar a anomalías mandibulares. entación ori- inadecuada y la hipoplasia de
los músculos elevadores mandibulares y resultante de un arco cigomático
aplásica o hipoplásica, puede ser contributivo.
362 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
retrognatia mandibular y media de la cara vertical de exceso pueden acentuarse
por el tirón de mandibu- músculos elevadores Lar orientadas anormalmente,
causando una rotación hacia atrás en el patrón de crecimiento dibular hombre-. El
síndrome parece estar limitada a los defectos de los huesos y los tejidos blandos de
la cara. ción vascularización de la parte posterior del segundo arco visceral por la
arteria estapedial parece irreprochable.
Los hallazgos clínicos. síndrome de Treacher Collins es una manifestación de
anomalías del desarrollo combinados de la segunda y, sobre todo, primeros arcos
branquiales. Incluye varios grados de hipoplasia del maxilar superior, el proceso de
mandíbula, cigomático del hueso temporal, y el oído externo y medio. Las
anomalías de las placas pterigoideos medial y la hipoplasia de los músculos
pterigoideos laterales son comunes. asimetría de derecha a izquierda de las
deformidades es generalmente visto. En el síndrome totalmente expresado, la
apariencia facial es característico y con frecuencia se describe como un pájaro o un
pez.
colobomas con muescas o lineales de la tercera exterior de los párpados inferiores se
encuentran en 75% de los pacientes. Las pestañas oculares inferiores son medial ausente
a los colobomas en aproximadamente 50% de los pacientes. oblicuidad antimongoloide o
inclinada hacia abajo de las fisuras palpebrales, es sorprendente.
atresia congénita del conducto auditivo externo y microtia a menudo están
presentes. Las orejas son conjunto bajo, con pinnas deformada, arrugado, o
ausente. defectos del oído medio incluyen bandas fibrosas del largo proceso
del yunque, estribo malformados y fijos y martillo, y la pérdida de audición
conductiva adjunto. Las marcas auriculares y fístulas ciegos a menudo se
encuentran entre la oreja y las comisuras de la boca.
el crecimiento del cabello atípicos en la forma de un proceso de lengüeta se extiende
desde el nacimiento del pelo hacia las mejillas. Otras anomalías ATED aso- tales como
deformidades esqueléticas y hendiduras faciales pueden ser concomitantes.
hallazgos orales incluyen paladar hendido en aproximadamente 30% de los
pacientes y macrostomía en 15% de los pacientes. A paladar ojival y maloclusión
dental que consisten en apertognatia y los dientes ampliamente separadas y
desplazadas son comunes. hipoplasia mandibular severa es más característico. El
complejo Veloped zygomaticomaxillary underde- conduce a una deficiencia
clínicamente grave tercio medio facial.
síndrome de Treacher Collins es notable por hallazgos radiológicos
característicos, incluyendo suelos de pendiente negativa de las órbitas, un
contorno nasal ósea pico, un proceso cigomático plástico aplásica o hipo
del hueso temporal, y un ángulo mandibular obtuso. cefalogramas laterales
demuestran muescas antegonial y una amplia curvatura de la mandíbula.
La peculiar naturaleza amplia y cóncava del borde inferior de la mandíbula
es característica y ayuda a distinguir esta condición de otros síndromes de
la mandíbula. Los procesos de cóndilo y coronoides a menudo son
aplanados o aplásica.
Tratamiento y pronóstico. Tratamiento está dirigido a rection cor- o reconstrucción
de deformidades existentes. ción neutralización de la pérdida de audición conductiva a
través de la cirugía y la audición
SIDA es útil. cirugía oftalmológica se realiza a menudo para corregir
deformidades ojo a través de la reconstrucción orbital. Extensa tratamiento de
ortodoncia puede ser anticipado antes de la reconstrucción quirúrgica
ortognática de la mandíbula y el maxilar.
Síndrome de Pierre Robin
(secuencia de Pierre Robin)
La presentación clínica de la micrognatia, glosoptosis y paladar ojival o
hendidura en los recién nacidos se ha denominado
síndrome de Pierre Robin. Esta malformación compleja puede ocurrir como un
hallazgo aislado o como componente de diversos síndromes o anomalías del
desarrollo. El retrognatia mandibular y la hipoplasia se considera la malformación
primaria. Los problemas respiratorios y de alimentación son frecuentes y pueden
resultar en la obstrucción episódica de las vías respiratorias, la hipoxia infantil,
desnutrición y retraso en el desarrollo.
Etiología y patogénesis. La incidencia del síndrome de Pierre Robin es de
5,3 a 22,7 por 100.000 nacimientos, y 39% de los niños no presentan
anormalidades adicionales. De los bebés ING restante, el 25% han conocido
síndromes, y el 36% tienen una o más anomalías que no son parte de un
síndrome conocido. genes candidatos ( GAD67, PVRL1, SOX9) para este
síndrome han sido propuestos.
mala posición fetal y la interposición de la lengua entre los estantes
palatinas han sido considerados los catalizadores etiológicos para deformidad
palatina y micrognatia. Detención del desarrollo mandibular puede prevenir el
descenso de la lengua y el fracaso de elevación estante palatal y fusión. La
evidencia sugiere que el defecto primario puede deberse a influido
genéticamente trastornos del crecimiento metabólicas del maxilar y la
mandíbula, en lugar de a la obstrucción mecánica por la lengua durante la
embriogénesis. organogenético diferencias conducen a la presentación
variable del micrognatia y paladar hendido.
Características clínicas. Los bebés se presentan con microgna- severa
tia e hipoplasia mandibular. UN U- en forma de paladar hendido es una característica
común, pero no constante, y en algunos casos, el paladar es altamente arqueado.
Glosoptosis es el resultado de unión sitional retropo- del músculo geniogloso
causada por la mandíbula retrognático. El músculo se aprieta de geniohioideo
foreshort-, por lo que el apoyo a los huesos y músculos de la correa hioides de la
laringe se ve comprometida.
Tratamiento y pronóstico. Los problemas respiratorios y de alimentación son
comunes en el posparto inmediato y período neonatal. supervisión médica
constante, puede ser necesario para evitar la obstrucción de las vías respiratorias y
la hipoxia, cor pulmonale, reflujo gastroesofágico, bronconeumonía, y agotamiento.
En la mayoría de los casos, el reposicionamiento conservador del infante y
propensas posicionamiento frecuente son suficientes para evitar la obstrucción de la
vía aérea superior, haciendo uso óptimo de los efectos de la gravedad durante el
descanso y la alimentación. Continuo
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
oximetría de pulso y seguimiento apnea son prudentes durante el período neonatal. En
los casos graves con obstrucción crónica de la vía aérea superior y retraso del desarrollo,
intraoral o la colocación geal nasopharyn- de las vías respiratorias, alguna forma
quirúrgica de la adhesión de labios y la lengua, e incluso la traqueotomía como último
recurso puede ser considerado. Alimentar a los bebés con hipoplasia mandibular requiere
experiencia y paciencia. pueden ser necesarios tubos de alimentación nasogástrica.
Después de los primeros meses de vida, el crecimiento lar mandibu- y un mejor control
de la musculatura de la lengua resultado en la reducción significativa de los síntomas.
Crecimiento de la mandíbula es notable durante los primeros 4 años de
vida, y un perfil normal se logra a menudo entre 4 y 6 años de edad.
Algunos pacientes tienen una retrognatia mandibular leve residual que
requiere tratamiento en el futuro.
Síndrome de Marfan
síndrome de Marfan es un trastorno hereditario de tejido conectivo que se
caracteriza por anormalidades del esqueleto, cardiovascular, y sistemas
oculares. En la actualidad se estima que 23.000 americanos tienen el síndrome
de Marfan. El diagnóstico es problemático debido a la extrema variabilidad de la
expresión clínica. El trastorno se caracteriza por una serie de muertes súbitas
catastróficos que se han producido en los atletas afectados (undiag- nariz).
Etiología y patogénesis. síndrome de Marfan es un trastorno
autosómico dominante heredado que afecta a 1 de
10.000 individuos. No hay, predilecciones étnicas raciales o de género. La condición
exhibe penetrancia completa pero extremadamente variable, con descendencia de un
individuo afectado con un 50% de probabilidad de adquirir el trastorno.
Aproximadamente el 15% a 35% de los casos surge espontáneamente como resultado
de la mutación del gen de gametos en el óvulo o el espermatozoide; un mayor número
ocurren con la edad paterna. El diagnóstico es actual- mente sobre la base de
anormalidades características del músculo-esquelético, ocular y cardiovascular y una
historia familiar positiva. Debido a que la mayoría de las características de progreso
con la edad, el diagnóstico es a menudo más evidente en las personas mayores. El
gen para el síndrome de Marfan ha sido localizado en el cromosoma 15 y
proporcionará para pruebas de diagnóstico en pares en riesgo. Estudios recientes que
involucran factores responsables de la asistencia en la formación de Bril microfi- han
identificado el gen de la fibrilina ( FBN1)
como el gen causante de la enfermedad en este trastorno. El gen de Marfan se cree que
produce un cambio en una de las proteínas que proporciona resistencia a un
componente de tejido conectivo, probable- mente colágeno.
Características clínicas. Los pacientes tienen característicamente una estatura
alta, delgada, con piernas y brazos relativamente largos, grandes manos de dedos
largos y articulaciones sueltas. Los brazos, las piernas, y los dedos se ven
desproporcionadamente larga en comparación con el tronco del paciente. deformidades
de pecho incluyen una protuberancia o indentación del hueso del pecho (tórax en quilla
o pectus excavatum, respectivamente). La cifosis torácica normal es
363
a menudo ausentes, lo que lleva a la espalda recta. Varios grados de escoliosis están
presentes. hallazgos orales incluyen una, paladar arqueado de alta estrecha y
apiñamiento dental. La cara aparece larga y estrecha.
El sistema cardiovascular se ve afectada en casi todas las personas. prolapso de la
válvula mitral como resultado de cambio mixomatosa se produce en 75% a 85% de los
pacientes afectados, y un pequeño porcentaje desarrollar regurgitación mitral.
medionecrosis quística de la aorta se produce, lo que resulta en ascendiendo dilatación
aórtica, regurgitación aórtica, y la insuficiencia cardíaca. Una consecuencia importante
de este cambio en la capa media de la aorta es disección progresiva, que puede
conducir a los aneurismas, la colocación de los pacientes en un gran riesgo para la
muerte.
hallazgos oculares incluyen la dislocación de la lente (ectopia del cristalino), que se
produce en la mitad de estos pacientes. El ojo más común anomalía, sin embargo, es la
miopía (Ness nearsighted-). El desprendimiento de retina se produce con poca frecuencia,
pero es más frecuente después de la eliminación de la lente.
Tratamiento y pronóstico. La morbilidad y la mortalidad están directamente
relacionados con el grado de anormalidad conectivo dad tejido en sistemas de
órganos implicados. anomalías cardiovasculares de la dilatación de la aorta
ascendente y prolapso de la válvula mitral, la subluxación de la lente del ojo,
deformidades cavidad torácica y la escoliosis, y el potencial de neumotórax son
graves indicadores de pronóstico.
El tratamiento de los pacientes con síndrome de Marfan consiste en
un examen médico anual con un énfasis cardiovascular, examen
oftalmológico frecuente, escoliosis, y la ecocardiografía. La actividad
física es a menudo restringido y redirigido en un intento de proteger a la
aorta.
La profilaxis antibiótica ha sido recomendado para la endocarditis tivo infectividad,
independientemente de la evidencia clínica de enfermedad valvular. Los
beta-bloqueantes tales como propranolol se utilizan a menudo para reducir el estrés de
la aorta y se ha demostrado para reducir significativamente tanto la velocidad de la
dilatación de la aorta y el riesgo de complicaciones graves. La mortalidad se ha reducido
drásticamente con el uso de injertos compuestos para sustituir la válvula aórtica y la
región que contiene el aneurisma aórtico. El pronóstico para los aneurismas no tratados
de la aorta ascendente es extremadamente pobre.
Síndrome de Ehlers-Danlos
síndrome de Ehlers-Danlos es una der Disorders heredado poco común de tejido
conectivo que se caracteriza clínicamente por hipermovilidad articular,
hiperextensibilidad de la piel, y la fragilidad. Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad se deben a defectos hereditarios en el metabolismo del colágeno.
Además de la piel y los conjuntos anomalías, complicaciones cardiovasculares y
gastrointestinales graves pueden ocurrir y coexistir.
La condición se ha clasificado en ocho variantes. La forma periodontal
(Ehlers-Danlos tipo VIII) se caracteriza por progresa rápidamente la
enfermedad periodontal, que resulta en la pérdida de dientes completa por la
segunda o tercera década de vida.
364 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
Etiología y patogénesis. Varios subtipos de síndrome de Ehlers-Danlos se
heredan como autosómica dominante, autosómica recesiva, y los rasgos de
X-ligados. presentaciones clínicas de las formas hereditarias recesivas son más
graves.
Al menos 10 subtipos del síndrome de Ehlers-Danlos se han clasificado sobre
la base de las características de cal genéticos, bioquímicos y clínicamente. Por
ejemplo, en la variante de tipo IV potencialmente letal, se han identificado
mutaciones en el gen de procolágeno tipo III. Las mutaciones en el gen de la lisil
hidroxilasa se asocian con la variante de tipo XI, mientras que los tipos VIIa y VIIb
se relacionan al tipo I mutaciones de genes de colágeno.
Desde un punto de vista clínico, los defectos en la formación de colágeno de tipo
III están asociados con la ruptura espontánea de la aorta o los intestinos-tejidos ricos
en colágeno de tipo III. Las deficiencias en hidroxilisina colágeno son el resultado de
niveles deprimidos de lisil hidroxilasa. Otros pueden tener un defecto en el
metabolismo del colágeno, impidiendo la conversión de procolágeno a colágeno.
También, un trastorno del metabolismo del cobre se ha observado en algunos
pacientes.
Características clínicas. características clínicas clásicas incluyen hiperelasticidad
de la piel y la laxitud extrema de las articulaciones marcadas. La piel puede ser
estirada por varios centímetros, pero cuando se libera, se reanuda sus antiguos
contornos. Las manifestaciones cutáneas incluyen una apariencia aterciopelada con
un alto grado de fragilidad y una tendencia a la aparición de moretones. El trauma
menor puede producir equimosis, sangrado, y grande, heridas abiertas con pobres
tendencias de curación y la formación de cicatrices “papel de fumar”, que es
especialmente evidente en la frente y las piernas inferiores y sobre puntos de presión.
Otros hallazgos cutáneos incluyen pseudotumores moluscoides, piel redundante en las
palmas y plantas, y quistes que contienen lípidos subcutáneos, que pueden
calcificarse.
hipermovilidad articular es variable. Puede ser de suficiente gravedad para causar
dislocación espontánea de las articulaciones. laxitud de la articulación extrema conduce a
genu recurvatum (rodilla de atrás), los pies planos, luxación de la articulación habitual,
cifoescoliosis, y otras deformidades esqueléticas.
Los pacientes pueden tener cardiovascular grave, gastrointestinal, y manifestaciones
pulmonares. anomalías cardiovasculares incluyen aneurisma disecante aórtica, prolapso
de la válvula mitral, y la ruptura de los vasos sanguíneos principales. La mayoría de los
pacientes tienen una diátesis hemorrágica que puede consistir en una tendencia a tener
moretones o que pueden ser graves, con la formación de hematomas y sangrado de la
nariz, intestino, pulmones y tracto urogenital.
se puede producir la rotura de la vejiga y el intestino. problemas
pulmonares incluyen neumotórax espontáneo y deterioro toria respi- resultante
de deformidades de la pared torácica. Las hernias, divertículos gastrointestinal,
y defectos oculares se pueden encontrar.
características orofaciales incluyen un maxilar superior estrecho, una media de
la cara aplanada, y un puente nasal ancho. Otros hallazgos faciales incluyen
hipertelorismo, epicanto, una apariencia ahuecada de los ojos, y cicatrices en la
frente y la barbilla. Fragilidad de los tejidos gingivales y mucosos puede ser
problemático. La incidencia de la disfunción de la articulación temporomandibular es
aumentado como resultado de una profunda laxitud de la articulación buyendo, contri-
a hipermovilidad y la dislocación. extensibilidad marcada de la lengua, lo que permite
el contacto con la punta de la nariz, se ha descrito.
hallazgos anatómicos dentales incluyen ranuras profundas y exce- siva altura de
las cúspides de los molares y premolares. Retraso en el crecimiento o raíces
dilacerada y se han observado la presencia de cálculos de la pulpa coronal flotantes
resultantes de la alteración y la calcificación de las estructuras vasculares intrapulpar.
composición irregular de los túbulos dentinarios, dentículos, y el esmalte plasia hipo
se ven a menudo.
Tratamiento y pronóstico. El pronóstico depende de la gravedad de las
manifestaciones sistémicas. El estado cardiovascular de los pacientes debe ser
evaluada y monitoreada de cerca. La muerte súbita en la juventud o en la vida
adulta temprana puede ocurrir como resultado de la disección de aneurismas
rotos y arterias.
La intervención quirúrgica debe ser atemperada a la luz de la fragilidad del tejido
conectivo. reparación de las articulaciones ligamento es a menudo no exitosas debido a la
falta de sutura. La cicatrización de heridas generalmente se retrasa, y sangrado
prolongado puede ocurrir después de una lesión. La osteoartritis es una complicación
común en pacientes con luxaciones repetidas.
Síndrome de Down (trisomía 21)
El síndrome de Down es una aberración cro- mosomal común y fácilmente reconocible. La
incidencia es informado de que en el año 600 1 a 1 de cada 700 nacidos vivos; Sin
embargo, más de la mitad de los fetos afectados abortar espontáneamente durante el
embarazo temprano. Aproximada- mente el 10% y el 15% de todos los pacientes
institucionalizados tienen síndrome de Down.
La mayoría de los casos de trisomía 21 (94%) son causadas por ción
nondisjunc-, resultando en un cromosoma extra. El resto de los pacientes con
síndrome de Down tienen varias anormalidades cromosómicas. El tipo de
translocación se produce en el 3%, icism mosa- se produce en el 2%, y las
aberraciones cromosómicas raras constituyen el 1% restante de los casos. La
incidencia de esta condi- ción aumenta con la edad materna.
Etiología y patogénesis. Los posibles orígenes de síndrome de Down incluyen
mosaicismo no detectado en uno de los padres, la exposición repetida a la misma
agresión ambiental, la predisposición genética a la falta de disyunción, un óvulo con un
cromosoma 21 adicional, y la supervivencia preferencial en el útero de la trisomía 21
embriones y fetos con el aumento de la edad materna. Los padres de cualquier edad
que han tenido un hijo con trisomía 21 tienen un riesgo significativo (aproximadamente
1%) de tener un hijo afectado de manera similar, un riesgo de recurrencia equivalente a
que los nacimientos que afectan a una madre mayor de 45 años. No hay preferencias
raciales, sociales, económicos o de género han sido identificados.
Características clínicas. Los pacientes con síndrome de Down se presentan con
numerosos hallazgos clínicos característicos y diversas manifestaciones sistémicas
comunes ( Figura 15-21 ). Un número

UN
• FIGURA 15-21 UN y SEGUNDO, Abajo facies síndrome. Nota paladar ojival con un ancho disminuido y longitud en SEGUNDO.
hallazgos fenotípicos de comunes en los niños con drome de Down sin- han sido
identificados; estos pueden ayudar a establecer un diagnóstico.
Diversos grados de retraso mental se producen en todos los pacientes con síndrome
de Down. La mayoría ligeramente individuos afectados son los países que funcionan y son
capaces de funcionar bien en un entorno de taller de obra. La demencia afecta a alrededor
del 30% de los pacientes con síndrome de Down, y el envejecimiento precoz es común.
después de la edad
35, casi todos los individuos desarrollan los cambios neuropatológicos análogos a
los encontrados en la enfermedad de Alzheimer, aunque el 70% presentan
cambios de comportamiento clínicamente detectables. Estos dos trastornos tienen
muchas similitudes neuropatológicos y neuroquímicos, y un mayor riesgo de
síndrome de Down se ha encontrado en las familias con una predilección para la
enfermedad de Alzheimer.
En el síndrome de Down, el cráneo es braquicefálico, con un occipucio plano y
una frente prominente. Una tercera o cuarta fontanela está presente, y todas las
fontanelas son grandes y han extendido la permeabilidad. separación de la sutura
sagital superior a 5 mm está presente en 98% de los individuos afectados. senos
frontales y esfenoidales están ausentes, y el seno maxilar es hipoplásica en más de
90% de los pacientes. La deficiencia de la cara media del esqueleto es bastante
marcada, con hipotelorismo ocular, un puente nasal aplanado, y prognatismo
mandibular relativo.
Los ojos son en forma de almendra, con hacia arriba inclinada fisuras Bral
palpe-, pliegues epicánticos, y manchas de los iris de Brushfield menudo observaron.
Otras anomalías oculares incluyen estrabismo convergente, nistagmo, errores de
refracción, queratocono, y cataratas congénitas.
La enfermedad cardíaca congénita está presente en 30% a 45% de todos los
pacientes con síndrome de Down. Las anomalías incluyen
CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas 365
segundo
comunicación atrioventricular, las anormalidades de cojines endocárdicos parciales, y
defectos septales ventriculares. Un estudio reveló una prevalencia del 50% de prolapso
de la válvula mitral; un tercio de estos pacientes tenían auscultatorio resultados
negativos. gía Tetral- de Fallot, conducto arterioso permeable, y defectos del tabique
auricular secundum se ven con menos frecuencia.
Parece que la función de las células B de células T y probablemente es diatriba
aberración, con algunos niños afectados siendo más susceptibles a las enfermedades
infecciosas. infecciones de las vías respiratorias son muy comunes. La disfunción tiroidea
se produce en hacia arriba de 50% de todos los pacientes. La incidencia de la leucemia
linfocítica aguda y hepatitis B del estado de portador del antígeno se incrementan.
problemas esqueléticos incluyen hipoplasia del maxilar y esfenoides, costilla y
anormalidades de la pelvis, cadera dislocación ción, y subluxación patelar. De
particular preocupación es la presencia de inestabilidad atlantoaxial en 12% a
20% de las personas con síndrome de Down; esto es causado por el aumento de
la laxitud de los ligamentos transversales entre el atlas y la apófisis odontoides.
Retraso en el reconocimiento de esta condición puede dar lugar a daño de la
médula espinal irreversible, lo que podría ocurrir durante la manipulación del
cuello en pacientes sometidos a terapia dental o anestesia general.
Las manifestaciones orales del síndrome de Down son comunes. La lengua es
a menudo fisurada, y macroglosia es por lo general con relación a la pequeña
cavidad oral, aunque verdadera macroglosia es posible. Una postura de boca
abierta es común debido a un estrecho amígdalas hipertrofiadas y nasofaringe y
noids ade- causan comprometer la vía aérea superior. Una lengua que sobresale y
la boca habitual respiración resultado en el secado y el agrietamiento de los labios.
anchura del paladar y la longitud se disminuyeron significativamente, y una úvula
bífida y labio y paladar hendido son
366 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
ocasionalmente observada. Las concentraciones elevadas de sodio, calcio,
y el ion bicarbonato se han demostrado en saliva parótida.
La dentición presenta una serie de características mentiras anoma-, y la
enfermedad periodontal es frecuente. La incidencia de la caries dental, sin embargo,
parece ser mayor que en individuos normales. Dada la existencia de una mala higiene
bucal, esto puede reflejar la mayor capacidad tampón de la saliva o la capacidad de
controlar la ingesta alimentaria en los entornos institucionales y domésticos. Un
sistema y la motilidad de los neutrófilos defectuosos defectos inmunológicos
contribuyen directamente a la enfermedad Odontal peri desenfrenada y precoz.
Erupción de los dentición temporal y permanente se retrasa en el 75% de los casos.
Las anomalías en la secuencia de erupción se producen a menudo. Hipodoncia se
produce en ambas denticiones, y microdoncia se ve a menudo. anomalías de los dientes
del desarrollo, incluyendo la corona y de la raíz malformaciones, están a menudo
presentes. Casi el 50% de los pacientes con síndrome de Down exhiben tres o
anomalías más dentales. Esmalte hipocalcificación ocurre en aproximadamente el 20%
de los pacientes.
desarmonías oclusales que consisten de la maloclusión causada por
prognatismo relativo, mordidas cruzadas posteriores, apertognatia, y apiñamiento
severo de los dientes anteriores son comunes. Mordidas cruzadas posteriores son
de origen hueso basal maxilar, mientras anterior mordidas abiertas son debido a las
discrepancias dentales-alveolar.
Tratamiento y pronóstico. Los bebés con síndrome de Down
que incluye una cardiopatía congénita significativa tiene un mal pronóstico. Las
causas de muerte incluyen comúnmente complicaciones cardiopulmonar,
malformaciones gastrointestinales, y la leucemia linfoblástica aguda.
Los recientes avances tecnológicos en el diagnóstico cardiovascular han dado
lugar a una marcada mejoría en el pronóstico. Los recién nacidos requieren estudios
de radiografía de tórax, electrocardiogramas, ecocardiogramas, y la posterior tación
consul- cardíaca pediátrica si se detectan anomalías cardiovasculares.
Regulares oftalmológicas y audiológicas seguimientos son extremadamente
importantes. Pueden interceptar primeros problemas visuales y auditivas que
pueden afectar el aprendizaje y el desarrollo. Detección de inestabilidad atlantoaxial
puede prevenir una lesión de la médula catastrófico.
La terapia dental está dirigido a la prevención de la caries dental y la
enfermedad periodontal. Seguimiento frecuente y ment establecimiento de estrictos
regímenes de cuidado en el hogar son críticos. Los países que funcionan los niños
pueden ser candidatos para la intervención de ortodoncia y cirugía maxilofacial
posterior, Si
necesario. Directrices establecidas por la American Heart Association para la
profilaxis con antibióticos se deben seguir para aquellos pacientes con enfermedad
cardíaca congénita.
La atrofia hemifacial
atrofia hemifacial es un trastorno raro que representa una atrofia unilateral
progresiva de la cara. En ocasiones puede afectar a otras regiones en el
mismo lado del cuerpo. La causa
de esta condición es totalmente desconocido, aunque el trauma, se han
sugerido disfunción función del sistema nervioso periférico, infección y
anomalías genéticas.
atrofia hemifacial típicamente aparece durante la edad adulta joven. El primer
signo más común es una hendidura o surco de dolor cerca de la línea media de la
cara. La condición implica tanto el tejido blando y el hueso de la parte afectada.
Por vía oral, la lengua, los labios y las glándulas salivales pueden mostrar
Hemiatrofia. dientes en desarrollo pueden mostrar el desarrollo radicular
incompleto y retraso en la erupción. afectación unilateral del cerebro, las orejas, la
laringe, el esófago, el diafragma, y ​los riñones ha sido reportado. Varias
condiciones oftalmológicas asociadas se encuentran a menudo.
atrofia hemifacial progresiva asociada con contralateral epilepsia eral
jacksonian, neuralgia del trigémino, y los cambios en los ojos y el cabello se
conoce como El síndrome de Romberg. atrofia lateral Uni- del labio superior con la
exposición visible de los dientes superiores en el lado afectado es característico
en mo- damente y severamente casos involucradas.
El diagnóstico diferencial debe incluir sia facial hypopla-,
esclerodermia, necrosis grasa, y los trastornos relacionados
oculoauriculovertebral-. La distinción entre el síndrome de Romberg y
esclerodermia localizada es a menudo difícil y depende de la ausencia o
presencia de pigmentación de la piel y otros cambios inflamatorios.
La hipertrofia hemifacial
hemihipertrofia congénita es un trastorno raro caracterizado por asimetría del
cuerpo bruto. Puede ser simple, limitado a un solo dígito; segmentaria, que implica
una región específica del cuerpo; o complejo, que abarca la mitad del cuerpo. La
amplia- ción suele ser unilateral, aunque cruzada bilateral limitado sobre ocurre.
Todos los tejidos de la región de crecimiento anormal pueden estar involucrados,
pero un número selectivo de los tejidos se ven afectados Ocasionalmente.
Histológicamente, se ha determinado que hay un aumento real en el número de
células presente, en lugar de un aumento en el tamaño celular. Esta condición
clásicamente se presenta como un sobrecrecimiento unilateral, localizada de los
faciales tejidos blandos, huesos, y los dientes ( Figura 15-22 ).
Etiología y patogénesis. asimetría bruto se ha encontrado en 1 en 86.000
pacientes, con una 3: preponderancia femenina 2. En los hombres, la
participación del lado derecho es más común. Casi todos los casos parecen ser
esporádicos. se conocen números iguales de formas segmentarias y complejas,
con ninguna de las partes del cuerpo que presenta una mayor incidencia de
afectación. tumor de Wilms es la neoplasia más común reportado en asociación
con hemihipertrofia.
factores causales múltiples han sido implicados en el desarrollo de
hemihipertrofia, incluyendo vascular anatómica y funcional o
anormalidades linfáticos, disfunción endocrina, un ambiente intrauterino
alterado, trastornos del sistema nervioso central, anomalías
cromosómicas, y la división celular asimétrica. heterogeneidad etiológico
puede ser responsable de la presentación clínica variada, afectando
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
• FIGURA 15-22 hipertrofia hemifacial como parte del síndrome del nevus epidérmico.
sistemas simples o múltiples, y el grado de implicación del tejido.
Características clínicas. Las variedades y complejidades de hemihipertrofia han
dado lugar a una amplia gama de resultados reportados dentofaciales. En algunos
pacientes, la cara está implicado exclusivamente, pero la ampliación facial unilateral
se asocia a menudo con la hipertrofia de una parte del cuerpo. Los tejidos implicados
a menudo no se ven afectados de manera uniforme, lo que acentúa la presentación
clínica variable.
hallazgos craneofaciales incluyen la asimetría del hueso frontal, maxilar
superior, el paladar, la mandíbula, el proceso alveolar, cóndilos, y suprayacente
asociado tejido blando. La piel puede ser ENED grosor, con secreciones
excesivas de glándulas sebáceas y sudoríparas y hipertricosis. El pinnas menudo
son notablemente ampliada. la ampliación unilateral de uno de los hemisferios
cerebrales pueden ser responsables de retraso mental en el 15% y el 20% de los
pacientes, y de la aparición de los trastornos convulsivos.
hallazgos orales son bastante sorprendente, que afecta a la dentición y la lengua en
un grado significativo. La lengua es unilater- hiperplásico aliado y a menudo se
distorsiona en apariencia, con una demarcación línea media distinta. papilas
fungiformes son por lo general ampliada y se asemejan a excrecencias polipoides
suaves. sia Dysgeu- ha sido reportado. tejidos blandos intraorales se espesan y
anatómicamente ampliada, y con frecuencia se describen como dant overabun- y
acostado en suave, aterciopelado pliegues.
hallazgos dentales incluyen anomalías en el tamaño de la corona y el tamaño de
la raíz y la forma, así como el desarrollo precoz y erupción. caninos, premolares y
primeros molares permanentes son
367
más a menudo ampliada. Cuando se ve afectada la dentición temporal, anomalías se
limitan a los segundos molares y, menos comúnmente, los caninos. enfoques
macrodoncias unilaterales, pero no sobrepasa un 50% de aumento en la dimensión
de la corona en diámetros mesiodistal y bucolingual. tamaño y la forma de raíz son
proporcionalmente ampliar o extraordinariamente acortados, y el desarrollo apical
prematuro es usual. Los dientes primarios en el lado afectado se calcifican, entre en
erupción, y exfoliar antes de lo que los dientes contralaterales. Erupción de los
dientes permanentes afectados por la edad de 4 o 5 años ha sido reportado.
maloclusiones dentales son comunes debido a asymmet- crecimiento ric del maxilar,
la mandíbula, y el proceso alveolar y alteraciones de la morfología de los dientes y los
patrones de erupción. desviaciones de la línea media, los planos oclusales inclinados
severamente, y las mordidas abiertas son comunes.
cefalogramas lateral y posterior-anterior demuestran la asimetría pronunciada
ósea e hipertrofia ósea facial, así como la evidencia de hipertrofia de los tejidos
blandos, como la ampliación de las amígdalas. anomalías de la raíz, la ampliación
de la corona, y la evidencia de la erupción prematura son fácilmente identificables
mediante radiografía panorámica o periapical.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico de la hipertrofia verdadera
hemifacial congénita se basa en la presencia de hipertrofia unilateral de las
estructuras craneofaciales y el tejido blando asociado, incluyendo la dentición.
Percepción de disimilitud contralateral puede ser difícil ya menudo es subjetiva
ing, result- demora en el diagnóstico de la congénita trofeo hemifacial hiper en
el lactante. Angio-osteohypertrophy (Klippel-Trenaunay-Weber síndrome) se
puede descartar por la ausencia de un nevus flammeus cutánea suprayacente.
Tosis Neurofibroma- puede causar la ampliación bruto del tejido blando y el
esqueleto de la mitad de la cara, pero no afecta al tamaño de diente o la
secuencia de erupción. Linfangioma y hemangioma se caracterizan por la
ampliación de los tejidos blandos; que no afecten a la morfología del diente. La
acromegalia produce la ampliación simétrica eral mandíbula bilat-. La displasia
fibrosa, Tosis dysos- craneofacial, y la enfermedad inflamatoria crónica también
deben descartarse.
hipertrofia hemifacial congénita ha informado de forma concomitante con
la pérdida de audición conductiva, convulsiones ders Disorders, y el tumor de
Wilms. Otros síndromes y condiciones que producen blando y duro y la
hipertrofia del tejido a la asimetría de Russell incluyen (o de Russell-Silver)
síndrome, linfedema congénito, aneurismas arteriovenosos, exostosis
múltiple y tumores faciales de la infancia.
Tratamiento y pronóstico. Durante la infancia y la niñez, los pacientes deben
ser examinados con frecuencia para facilitar la identificación temprana de
neoplasias potenciales que implican el hígado, las glándulas suprarrenales, y los
riñones. El crecimiento y el desarrollo deben ser observados de cerca para pruebas
de MENT impedi- mental o anomalías del desarrollo sexual.
Anomalías durante la fase de dentición mixta están relacionados con los dientes
discrepancias de tamaño de tamaño de arco y anormalidades en la secuencia de
erupción. crecimiento asimétrico de la
368 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas

complejo craneofacial y el alveolo dental requiere la intervención temprana,
incluyendo el mantenimiento del espacio, el movimiento dentario menor y
aparatos funcionales. La reconstrucción quirúrgica de las anomalías de tejidos
duros y blandos para mejorar la función y estética debe ser anticipado.
La asociación común de hemihipertrofia congénita con anomalías
vasculares, tumores embrionarios, y retraso mental requiere de un equipo
multidisciplinario de especialistas médicos y dentales.
fracaso de tejido mesodérmico y falta de fusión segmento palatal lateral. La mayoría
de los embriólogos creen que existen verdaderas deficiencias de tejidos en todas las
deformidades hendido, y que las estructuras ana- Tomic reales están ausentes.
Varios grados de labio y paladar hendido pueden ocurrir, que van desde entallar leve
de la frontera ion vermil- o úvula bífida a graves hendiduras bilaterales completas del
labio, alvéolo, y toda paladar.
Características clínicas. El sistema Veau de clasificación para el labio leporino y el
paladar es ampliamente utilizado por los médicos; que ayuda a describir la variedad de las

fisuras labiales y palatinas visto. Este sistema clasifica labio leporino y el paladar hendido
Hendiduras de labio y paladar
separado en cuatro categorías principales, con énfasis en el grado de presente hendido.

Las hendiduras del labio y el paladar son frecuentes las anomalías congénitas que
a menudo dan lugar a graves déficits funcionales del habla, la masticación y la El labio leporino puede variar de un pozo o una pequeña muesca en la
deglución. La prevalencia de malformaciones congénitas asociadas y de frontera ver- milion a una hendidura completa que se extiende en el suelo de la
dificultades de aprendizaje causadas por déficit de audición a menudo se nariz ( Las figuras 15-23 a 15-25 ). Según la clasificación de Veau, una clase I
aumenta. hendidura de labio es una muesca unilateral del borde bermellón que no se
Generalmente, hendiduras de labio y paladar se clasifican en cuatro tipos extiende en el labio. Si la muesca unilateral del bermellón se extiende en el labio
principales: (1) de labio leporino, (2) paladar hendido, (3) de labio hendido unilateral y
paladar, y (4) de labio hendido bilateral y el paladar. Otras hendiduras del labio y la boca
incluyen pozos de labios, ciones indentación labio lineales, hendiduras submucosa del
paladar, úvula bífida y la lengua, y numerosas fisuras faciales que se extienden a través
de la nariz, los labios y la cavidad oral. deformidades clefting son extremadamente
variables de carácter; que pueden variar de surcos en la piel y la mucosa a extensas
divisiones que implican los músculos y huesos. Una combinación de labio leporino y
paladar hendido es la deformidad más frecuente.

Etiología y patogénesis. cuentas de labio y el paladar hendido para aproximadamente

el 50% de todos los casos, mientras que el labio leporino aislado y aislado paladar hendido

cada ocurren en aproximadamente el 25% de los casos. La incidencia de labio leporino y

paladar hendido se ha informado de que 1 de cada 700 a 1.000 nacimientos, con

predilección por razas variable. paladar hendido aislado es menos frecuente, con una

incidencia de 1 en 1500 a 3000 nacimientos. El labio leporino con o sin paladar hendido es

más común en los hombres, y la fisura palatina sola es más común en las mujeres.

• FIGURA 15-23 Labio leporino.

La mayoría de los casos de labio leporino y / o paladar hendido pueden ser
explicados por la hipótesis del umbral multifactorial. La teoría de la herencia rial
multifacto- implica que muchos genes de riesgo contributivas interactúan entre sí
y el medio ambiente y determinar colectivamente si un umbral de anormalidad
se rompe, lo que resulta en un defecto en el feto en desarrollo. herencia
poligénica o factorial múltiple explica la transmisión de labio leporino o paladar
hendido aislado, y es extremadamente útil para predecir los riesgos de aparición
de esta anomalía entre los familiares de un individuo afectado.

La alteración de los patrones normales de crecimiento facial, incluidas las deficiencias

de cualquiera de los procesos faciales, puede conducir al desarrollo mal- de los labios y el

paladar. El labio leporino se produce generalmente a aproximadamente el sexto al séptimo

semanas en el útero; es un resultado de fallo de la ranura epitelial entre el medial y

procesos nasales laterales para ser penetrado por las células mesodérmicas.

El paladar hendido es el resultado de ruptura epitelial o menos a la octava semana • FIGURA 15-24 fisura unilateral completa extiende a través de los alvéolos
del desarrollo embrionario, con el crecimiento interno y en el suelo de la nariz.
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
• FIGURA 15-25 Hendido (bífida) úvula.
pero no implica el piso de la nariz, esto se designa como una hendidura de clase II. III
hendiduras de labio de clase son hendiduras unilaterales del borde bermellón extiende a
través del labio en el suelo de la nariz. Cualquier hendidura bilateral del labio que
presenta muescas incompleta o una hendidura completa se clasifica como una hendidura
clase IV.
deformidades de la hendidura del paladar también se pueden dividir en cuatro
tipos clínicos utilizando el sistema de Veau. Una hendidura limitado al paladar blando
es una clase I del paladar hendido. hendiduras de clase II son defectos del paladar
duro y blando; se extienden no más lejos que el agujero incisivo y por lo tanto se
limitan a la paladar secundario. Las hendiduras del paladar secundario pueden ser
pleta com- o incompleta. Una hendidura completa incluye el paladar blando y duro,
que se extiende hasta el foramen incisivo. Un incom- pleta hendido implica el velo del
paladar y una porción del paladar duro, que no se extiende a las agujero incisivo.
hendiduras laterales uniformes completos que se extienden desde la úvula para el
agujero incisivo en la línea media y el proceso alveolar unilateralmente se des- ignated
como clase III hendiduras palatinas. Clase IV hendiduras son hendiduras bilaterales
completos que implican el paladar blando y duro y el proceso alveolar en ambos lados
de la premaxila, dejándola libre ya menudo móvil.
hendiduras submucosos no se incluyen en este sistema de clasifica- ción,
pero pueden ser identificados clínicamente por la presencia de una úvula
bífida, muescas palpable de la parte posterior del paladar duro y blando, y la
presencia de una zona pelúcida ( a, membrana translúcida delgada) que cubre
el defecto.
Las hendiduras del paladar blando, incluyendo hendiduras submucosas, se
asocian a menudo con la incompetencia velofaríngea o disfunción de la trompa
de Eustaquio eusta-. la otitis media recurrente y déficits auditivos son
complicaciones comunes. Palatinas resultados faríngea incompetencia de
fracaso del paladar y la faringe pared suave para hacer contacto durante la
deglución y el habla, evitando así que el sello musculoso necesaria entre la
nasofaringe y la orofaringe. Speech menudo es carac- zado por la emisión de
aire desde la nariz y tiene una calidad hipernasal.
La prevalencia de anomalías dentales asociadas con labio y paladar
hendido es notable. Anomalías de número de dientes,
369
tamaño, morfología, calcificación, y erupción han sido bien descritos. Tanto de hoja caduca
y denticiones permanentes pueden verse afectados. El incisivo lateral en la proximidad de
la hendidura con frecuencia está involucrado, pero los dientes fuera de la zona hendidura
exhiben defectos Tal developmen- en un grado mayor que la que se observa en pacientes
no afectados.
La incidencia de dientes ausencia congénita es alta cialmente, espe- entre hoja
caduca y los incisivos laterales superiores permanentes adyacentes a la hendidura
alveolar. La prevalencia de hipodoncia aumenta directamente con la severidad de la
hendidura. Completas hendiduras alveolares unilateral y bilateral se asocian a
menudo con dientes supernumerarios, así, por lo general los incisivos laterales
superiores. formación de los dientes a menudo se retrasa, y la hipoplasia del
esmalte, microdoncia o macrodoncia, y los dientes fusionados se ven a menudo.
Tratamiento y pronóstico. El pronóstico depende de la gravedad del
trastorno hendido. consideraciones estéticas y de audición y los déficits del habla
a menudo resultan en problemas en el desarrollo significativos.
El tratamiento se secuenció por orden cronológico y con frecuencia requiere
un concepto de equipo multidisciplinario debido a la amplia naturaleza del
problema y su impacto en el niño y la familia inmediata. equipos de paladar
hendido craneofaciales o se componen de especialistas dentales, médicos y
quirúrgicos, con la asis- tancia de profesionales de la salud en los servicios
sociales, el desarrollo del niño, y la audición y del habla.
Generalmente, la reparación de labio leporino se lleva a cabo durante la primera
infancia cuando el niño es estable, pesa al menos 10 lb, y tiene niveles de hemoglobina
de 10 mg / dL. Queiloplastia se requiere a menudo más tarde en la vida. dispositivos
Pedic orto- de ortodoncia o quirúrgicamente colocados están siendo utilizados en los
lactantes para guiar los segmentos veolar dentoal- en relaciones anatómicas normales y
para facilitar el cierre quirúrgico plástico. A menudo se recomienda el cierre de defectos
del paladar blando con deslizamiento o faríngea solapas de 1 año de edad para promover
el desarrollo normal del habla. obturadores palatinos se fabrican a menudo para los niños
que tienen trastornos de paladar hendido y que están teniendo dificultades para
alimentarse o se regurgitación de sólidos o líquidos a través de la cavidad nasal. A
principios de evaluación audiológica y el habla es muy recomen- dadas, y los audífonos a
menudo se prescribe para prevenir problemas de aprendizaje asociados en los niños que
tienen el paladar hendido y frecuentes episodios de otitis media. La otitis media crónica y
pérdida de la audición de baja frecuencia asociado son el resultado de la orientación
inadecuada de las trompas de Eustaquio y de los músculos de inserción, lo que resulta
en estasis líquido del oído medio y la infección retrógrada.
Los servicios dentales preventivos son muy importantes, ya que una
dentadura intacta es la base para la terapia dental futuro orth-. El tratamiento a
menudo es necesario para corregir defectos dentales opmental desa-. El
tratamiento de ortodoncia se inicia a veces durante la dentición temporal para
corregir posterior unilateral y bilateral maxilares mordidas cruzadas y para retraer
un segmento premaxilar desplazado anteriormente.
Una vez en la fase de dentición mixta de desarrollo, la terapia de
ortodoncia convencional se inicia para establecer una
370 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas

la forma del arco maxilar normal. Esto se suele hacer en preparación para un
injerto de hueso autógeno (cresta ilíaca comúnmente) a la hendidura alveolar
para restablecer la continuidad arco maxilar. Se recomienda que el
procedimiento de injerto se lleva a cabo cuando la formación de raíces del diente
permanente no erupcionado asociado con el defecto alveolar (por lo general el
canino superior) ha alcanzado una cuarta parte y la mitad finalización. Estos
dientes se han demostrado con éxito en erupción pasiva o mecánicamente a
través del sitio del injerto, consolidando el arco, la preservación del injerto, y
volver a establecer la competencia alveolar.

Además el tratamiento de ortodoncia, seguida de cirugía ortognática, se requiere

a menudo para aquellos pacientes con deformidades dentofaciales significativos.
procedimientos de cirugía plástica frecuentes para corregir la estética y la función del
borde bermellón, labio, surco nasolabial, y la nariz se pueden anticipar.

Síndrome X frágil

Desde hace tiempo se ha reconocido que entre los defi- ciente mental en la población • FIGURA 15-26 Síndrome X frágil, que consiste en el retraso mental, una cara larga
general, más hombres que mujeres se ven afectadas. El gran porcentaje de los y estrecha, y las orejas grandes.

hombres con discapacidad mental y la documentación histórica de las familias con

niños afectados y no afectados masculino femenino son muy sugestivos de un patrón
de herencia ligada al cromosoma X. Desde el informe de 1943 de una familia con 11
hombres gravemente retrasados ​entregados a una madre afectada temente apa-,
varios informes de casos han identifi- cado un síndrome (síndrome del cromosoma X
frágil) que se caracteriza por retraso mental, ligado al cromosoma X,
macro-orchidism, y una terísticas presentación fenotípica carac-.
estudios han aislado una alteración de nucleótidos específica. Esto implica un
expandió CGG repetir en un extremo (5 ') del
FMR1 gen, que a su vez está relacionado con una etapa de metilación en la producción
de proteína FMR. Grados de ción methyla- alterada a modo de FMR producto genético
puede ayudar a explicar la variedad de hallazgos clínicos.

Etiología y patogénesis. El síndrome del cromosoma X frágil, que se cree que
representan el 30% y el 50% de todas las familias con retraso mental ligado al
cromosoma X, toma su nombre de un sitio frágil capaces identifica- en el cromosoma
X, que es un marcador diagnóstica fiable. Ahora se reconoce que el retraso mental
ligado al cromosoma X puede ser tan común como el síndrome de Down en los
hombres; que representa aproximadamente el 25% de todos los varones con
discapacidad mental, con una incidencia de 0,3 a 1 niño afectado por 1000
nacimientos masculinos. El hallazgo de 20% a 30% de las mujeres portadoras con
distintos grados de retraso mental puede explicarse por lionización o inactivación
aleatoria de uno de los cromosomas X.
La historia de la familia sigue siendo la principal herramienta de reconoci- miento
de los pacientes con retraso mental ligado al cromosoma X. estudios citogenéticos
específicas pueden ayudar en el diagnóstico de X frágil sin- drome. En varones
afectados, 4% a 50% (mediana, 20%) de células exhiben el cambio-un cromosoma
constricción secundaria anormal cerca del extremo terminal del brazo largo (q) del
cromosoma X. Este segmento se rompe a menudo en este sitio frágil, de ahí la
denominación de “X frágil” En el 50% de las mujeres portadoras, el cromosoma X
frágil no se puede detectar en absoluto. Las anomalías del habla se han observado
en el síndrome del cromosoma X frágil, y se ha teorizado que los principales genes
relacionados con la función verbal se encuentran en el cromosoma X y se
interrumpen en el sitio frágil. Recientes genética y bioquímica
Características clínicas. La presentación clínica clásica es la de un hombre
con retraso mental con orchidism postpubescent macro, orejas grandes,
prognatismo, y una cara larga y estrecha, con una frente alta y prominentes arcos
superciliares ( Figura 15-26 ). Otros hallazgos incluyen articulaciones
hiperextensibles, prolapso de la válvula mitral, paladar hendido, y una asociación
con el síndrome de Pierre Robin. Los pacientes tienen un discurso jocoso repetitiva
característica y pueden exhibir comporta- miento hiperactivo o autismo. El patrón
de expresión característico, denominado tering clut-, es apresurada y se presenta
como frases repetitivas que salen en forma precipitada. Las manos son a menudo
grandes y carnosos, y el iris puede ser pálido. morder la mano ha sido reportado.
hallazgos orales incluyen un paladar ojival, prominentes crestas palatinas laterales,
anterior y posterior dental mordidas cruzadas, y el aumento de la atrición oclusal.
Un alto peso normal al nacer es común, y se observó un aumento de la
circunferencia de la cabeza durante la infancia y la niñez.
El grado de retraso mental es variable, incluso entre hermanos afectados. Los
resultados de las biopsias testiculares y pruebas de la función endocrina se encuentran
para ser dentro de límites normales.
Tratamiento y pronóstico. La importancia de la identificación de retraso ción ligada al
cromosoma X en las familias no puede ser sobreesti- mado. Debido a que el síndrome se
hereda como un rasgo ligado al cromosoma X y el sitio X frágil puede ser identificado en
30% a 50% de
 CAPÍTULO 15 • Enfermedades metabólicas y genéticas
familias con retraso mental ligado al cromosoma X, el diagnóstico precoz y el consejo
genético son imprescindibles.
cribado síndrome de X frágil de la población con retraso mental ha
demostrado ser rentable. ING counsel- genético de las familias con un historial
positivo puede ayudar a asesorar a los portadores comprobados o potenciales
de los riesgos de que lleva un niño afectado. Actualmente, el único medio fiable
de prenatal
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método de excluir el estado de portador en las mujeres que no expresan el
cromosoma X frágil.
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hombres que sufren de este síndrome, apoyando actividades de gestión de la necesidad
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