DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y DE INGRESOS

Declaro que mis ingresos son de or igen lícito y provienen de la (s) sig uient e (s) lu en te(s) _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ . Igualm ente
declaro qu e m is Ingresos en ningun caso Involucran actividades lllcllas propias o de terceras personas y en todos los casos son fond os propios , y por lo
tanto no he prestado m i nombre para qu e terceras personas con recursos obten idos 11/citamente efectúen transacciones comerciales y/o financiera s a m,
nombre: Maniflesto Qu e no odmit lrl! quo terceros efectüen depósitos en m is cuentas financieras con fondo s provenientes de la s actividndes 1Hc1tac;
contempladas en el código penal colombiano o en cualqu ier otra norma que lo adicione : ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividad es o a
favor de p ersonas relacionada s con las mismas. Reconozco que el PATRIMONIO AUTÓNOMO FC REFERENCIA - FENALCO BOGOTÁ y/ o REFINANCIA
S.A.S y/o REFERENCIA S A.S , ni sus ceslonerlos, no adm it irá n ni reci b irán el pago de las obligaciones respaldadas por el aval otorgado o por el descuento
o por la compra de venta realizada sobre los t ítulos valores , con fondos proven ie ntes de actividades Ilícitas o aparentemente licitas

AUTORIZACIÓN PARA LA GESTIÓN DE COBRANZA

Autorizo de manera irrevocable, escrita, expresa , clara , concreta, suficiente , voluntaria e Informada a REFERENCI A S.A .S, a REF INANCIA S.A.5. y/ o al
PATRIMONIO AUTÓNOMO FC REFERENCIA - FENALCO BOGOTÁ y/o quien haga sus veces y/o cualquiera de los ces ionar ios d e todo s los ante rio res
para que en el evento de Incumpl im iento o constitución en mora do la s obligaciones adquirldns y conten idas en los título s valores oto rg ado s por m , co m e,
consecuenc ia de las operaciones de aval, descuento o compraventil de cartera real iza sobre los m ismos y/o flnanc ,aci ón de un olan de oagos, se 1n·c,e
una gest ión de cobranza preventiva, prejud icial o Jud icial, bajo los términos y condiciones menc ionados a cont inuación : ( 1) Los cobros que se hagan oo·
gastos adm inistrativos d e cobranza y/o reintegro de los mismos, son diferentes y adicionales a las sanc iones legales que contempla el t itu lo valor por ,,1
hecho del incumplimiento. (l i) Los gastos adm inistrativos de cobranza y/o reintegro de los mismos se causan en el evento que se adelan te algun t1 r,o OP
actividad de recordac ión y/o de recuperac ión de la cartera, que conlleva la utlllzaclón de la Infraestructura de personal , ad m1nist rat, va. de r~cu , _, ·, -
físicos, de telecomunicaciones y tecnológ icos, y corresponderán hasta el veinte por ciento (20%) del valor fac ial del título valor, de l sal do en mo• , ¡ l o
del valor total de la obligación incumplida, y serán asumidos por mí, suma a la que se le adicionarán los Intereses moratorias qu e se cau se n y la , d e • - ,-,
sanciones e Indemnizaciones autorizadas por la ley y pactados en el momento de la aprobación de la operación . (11i) La gest ión de cob ranza ore 1ud1c ,a1
se Iniciará una vez se verifique el incumplim lento de la obligación y se rea liza mediante comunicac ión telefónica . SMS . o cualquier otro m edio clcctron,co
o correo físico, de acuerdo con la información suministrada por m i para estos fines. (iv) El pago que se haga de las obligaciones objeto de gest ,o n d e
cobranza se realizará únicamente en las cuentas de recaudo debidamente comunicadas por REFERENCIA S.A.S, a REFINANCIA S.A.S. y/o al
PATRIMONIO AUTÓNOMO FC REFERENCIA - FENALCO BOGOTÁ y/o quien haga sus veces y/o cualqu iera de los cesionarios de todo s los anteriore s: no
se utiliza servicio personalizado de recaudo, por lo que si se hace el pago en cuentas o por canales d iferentes se considerará un pago no válido. ( v) Lo s
pagos recibidos se aplicarán de acuerdo con la polltlca vigente, y de acuerdo con la aplicación de pagos contemplados en la misma .

DECLARACIONES FINALES
Ba jo la gravedad d e juramento certifico que los datos personales suministrados por mi son veraces, completos, exactos, actualizados y comprobables .
Por tanto. cualqu ier error en la información suministrada por mi será de mi única y exclusiva responsabil idad, lo qu e exonera al REFERENCIA S.A.S. a
REFINANCI A S,A _S. y/o al PATRIMONIO AUTÓNOMO FC REFERENCIA - FENALCO BOGOTÁ y/o quien haga sus veces y/ o cualquiera de los cesionarios
de todos los anteriores , de su responsabilidad ante las autoridades íudiclales y/o administrativas por la información aqu/ consignada; igualmente, en m,
cal idad de titular de los datos y de la información reconozco y acepto que tengo el deber de efectuar la actualización pert inente en caso de ser
necesario a través de los canales previstos para estos fines, cuando se presente algún cambio en los mismos.

Las autorizaciones aquí contenidas se otorgan a REFERENCIA S.A.S. y/o a REFINANCIA S.A.S y/o qu ien haga sus vece s y/o cualquiera de los cesionarios
y/o matrices, filiales y/o subsidiarias, y/o terceros. independientemente de cualquier relación de estas con el PATRIMON IO AUTÓNOMO FC REFERENCIA
- FENALCO BOGOTÁ.

FIRMA DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN

Firma del Estudiante

.J3~rcí\ Cot1ea M~~lO._,____

N ombrH y Aptllldo1 Nombres 'i A~llldos

Huella Indice derecho

Huell11 índica derecho
Doc. do ldentldod: Ce e.e O 1~ 4.6 2._l_jJ:___ _
103119:\'t'l.O
No

Calidad en Ja Que actU.a: Nombro proo10: En ro oroGanUl.ción do m eno, de edtid· O Doc. de Identidad: CC. 00 e.E. O No.

E n rep, e~entac16n d o la Soci od ad O Nomb H! do la MJc 1edaa

N.I.T: __ Fecha:

OPER ADO POR. # AEF IN ANCI A "PR·FOR06_v1_02/ 05/ 2019 1 Pá gina 2 de 2

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SOLICITUD N2

FORMULARIO DE AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES

AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE EN CENTRALES DE RIESGO Y/O DE

INFORMACIÓN, OPERADORES DE INFORMACIÓN CREDITICIA Y/O DE SEGURIDAD SOCIAL
Autorizo d e manera p revia , 1rrevocc1 b le. escr ita. ex ore sa. concre t a. c lara , su ficiente. vo lu nt ar ia e inform ada a REFE REN CIA S.A.S. a RE FINA NCI A S.A.S.
y/ o al PATRIM ONIO A UTÓNOMO FC REF ERENCI A - FENA LCO BOGOTÁ y/ o quien haga su s veces y/o cua lqu iera d e lo s cesi o na ri os d e todo s los
dnteri o re s, para q ue tod a la in formación que sum inistre, que entreg ue, que se genere ac tu almente y/o la q ue se gen ere en el fu tu ro como consecuenc ia
de las re lac ion es com erciales y/ o contrac tu ales establec idas con el PATRIM ONIO AUTÓNOMO FC REF ER ENCIA - FE NALCO BOGOTÁ. y/ o c on
REFERE NCIA S.A.S. y/ o co n RE FINA NCIA S.A.S , y/o co n los Estab lecim ie ntos Allliados d e FEN A LCO y/o con los cesio nar io s d e todo s lo s ant eriores. y/ o
con cualqu ier ent ida d ou e d e scu en te, ava le. compre cart era o realice cu alquier o p erac ión relac ionada con t ltulos valores o to rgados p or m 1. o cual q uter
Inform ación Que exista o p ueda ex1 st1 r en b ases d e da tos, centrales de riesgo, ce n trn l d e inform ac ión. op erador de tn fo rma c1 6n c red 1ttc1a , op er adores d e
in formac ió n d e se guridad socia l. en t ld ad es del sistem a de seg undad so c ial, admini str ado re s y fondo s de pen sion es privad o s y ou b ltco ~ ya sea d g
rég im en subsi d iad o o co nt r ibuti vo y c esa ntía s nacionales o ex tran¡ eras . re fere nte a m, co mpo rt amient o fina nc iero. cred 1t1 ci o , come rc ial y/o d o seu 1c10!;,
o ri gen d e fondos, or ig en d e b ienes, orig en y monto d e Ingreso s, ap ortes a se g uri dad socia l, i nformaci ó n re fer ida al nac1m 1e n to, e¡ecu c1cn y e.< t lnc 16n de
obligacion es que d ire ct i.'t o indirect am ente tenga n carácter d e d ine rari as, índ ep endientemen te d e la natu raleza del con t ra to q ue les d é o rigen. as1 c.t--imo
la Info rm ac ión re lat iva a las d em ás ac t iv idad es propias d el sec to r tlnanc1ero y/o sector real. lnformac1on relacionada sobre lo s estad c s financier os, on
c aso de aue apliqu e. sea co nsu lta d a. admin istrad a, capturada, recol ec tada, almac enada, rep o rtada , p roce sa d a, op erada , ve rificad a, t rans m,t ld a.
t ran sfer id a, usad a y/ o p uesta en circ ulacl ón o ge nerad a d irec t am ente p o r las entida d es aqu l autorizad as, pa ra las s1gu1entos final id ad es, por pa rte ce
RE FERENCIA S.A.S. a REFINA NC IA S.A .S. y/o al PATRIMONIO A UTÓ NOMO FC RE FER EN CIA - FENALCO BOGOTÁ y/o qu,en naga sus ,·ece; y/o
c ual qu iera d e los cesionario s d e todos los anteriores: ( i) co m o elem en to de análisis para esta b lece r y manten er una relac ió n co n t rac t ual o comerc tal,
cualqu,era que sea su naturalez a, ( 11) para ad el an tar una ad ecua d a g estión y evaluac ió n d e los ri esgos cr ed 1tic1o s d er ivados de una re lac ,on con tractu al
o comerc ial v igente. inc luyen do sin lim it arse. el o t orgam iento d e ava les, la realización de descuento s o venta d e t ít u los va lores, p ara lo c ual la
in fo rmac ión p o drá ser comparad a, co n t rarrest ad a y/ o complem ent ada co n la inf orma ción financiera. co mercial. c red iti cia, d e se, v1 c1 o s interna y/o
prov enien te d e t erce ros p a fse s; y p ara la elaboració n y circu laClón a terc eros d e seo res c red it icios. he rra m ien t as d e valid ació n de ingresos, he rramientas
o red 1ct1vas de ing res os y herrami entas para evi tar el fra ude, en tre o t ros ( lit) como elem ento d e análisis pa ra hacer es t ud io s de m ercad o o
inves t igacione s co m erc ial es o estadíst icas, (i v ) c omo h erramien ta para el o frec 1m1ento d e produc t o s o servicio s p rop ios o d e t ercero s a t ravés d e
cu alQuier med io o c anal , (v) como herram ien ta p ara el ini c io d e c ualquier co b ro preju dlclal o Jud1c1a l, ( v i) co m o herrami enta para la pres t ación d e
servic io s de o rigmación y/ o de a d min1st rac1 o n d e cart era. (v11) pa ra q ue toda la 1n form acrón re terrda a m1 comportam iento cred1t lc ro. fmanc ,ero ,
c om ert1al y d e serv icio s, ong en d e fondos , origen de b ienes, origen y m on to d e lng reso5. aportes a la se gurid ad socia l. y d atos de la m isma naturale za
sea consul ta d a, adml n1strada , cap t ura d a, recol ecta d a. al m acenada. report.ld a, oroce5c1 d a, operada , vertf1cada , t ran sm 1t 1d a, tr an sfe r id a. usada y/ o pu esta
en c1 rc ulac 1ó n ant e cu alQu ler cent ral d e nesgo, cen tral de in form ación. operador d e In fo rmac ión cred1 t 1c1a. op erador de m rormacion d e se gurid ad so c ial.
naci onal o ex t ran¡era. Au t orizo a REFERENC IA S.A .S. a REFINANCIA 5.A .S. y/o al PATRIM ON IO AUTONOMO FC REFERE NCIA - FE NA LCO BOGOTÁ y/ o
Quien haga su s vo ces y/ o cua!Quiera de lo s ce si onari os d e to d o s los anten ores, matr ices, tl11al es y/ o subs1d1arias, a en trega r m , 1n for m ac1ón d e forma
ve rba l. esc rita o pues t a a d ispos1c1ón de te rce ras p erson a s, a las auto rid ad e s admtn1 st rat1vas. Ju risd1cc1 onales y 1u d 1c 1ales que lo requ ieran. a los organ os
de cont ro l y d em ás d epen d en c ias d e tn vc st 1gaclón d iscip li naria, p onal , fi 5cal o adm inistrat iva cuando sea sol ici tad a en d e sarrollo de una 1nve st 1gac1ó n ,
y/o a otro s o p eradores cua nd o t en gan una fina lid ad sim ilar a la Qu e tien e el operador ou e en trega los d atos o cua lq u iera de las fina lld ad es antes
m encio nad as. y a QUC ést o!:. d irectamente o a t ravés de terc ero s delegados para es to s fm es, re ahcon est udio de segu ridad y verific ac ió n d e ori gen d e
fo ndos. en cas o de que se requ iera . Au t orizo a REFER ENC IA S.A.S. a REFINANCIA S.A .S. y/ o al PATRI MONIO A UTÓNO MO FC REFERE N CIA - FEN A LCO
BOGOTÁ y/o qu,en haga sus vec es y/o cu alou,era d e los cesio nar io s d o to d o s los anteri ores. mat r lcos. fili ales y/ o sub sidiar la s. para QU O el ma noj o y
al m ac en am ien t o d e los d at os sum inistrad os p ueda ser reali za d o por terce ros op era d ores d e sen11c los. d e in fo rm ación , de r iesgo c red1 t 1c10 o d e
segu n d ad so c ial, qu,on es respond erán por lo s d erechos d o los ti tu la re s y la se gu rid ad d e la información . en los term,nos d e la ley d e Habeas Dat a, la
cual Incorp ora la obllgac ,ón d e ac tu alizac ió n. rec t 1f1ca c lón y co rrecci ón d e dat o s a cargo directo d ol resp ect ivo o pera d or. as f como la im p lementac ió n
de meca nismo s d e consul t a y rec lam o con form e a lo p revisto en la m ism a ley.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

A uto rizo d e m an era previ a. irrev oc able, escrit a, ox p rosn . cla ra, conc rot a, su f,c 1en t e. volun t aria o ,n ro rm ad a a RE FEREN CIA S.A .S, a RE FINANCIA S.A.S.
y/o al PATRIMO NIO A UTÓN O MO FC REFEREN CIA - FENALCO B OGOTA y/o q u ie n haga su s vo ces y/o cu alqulora d e los ces io narios do todo s los
anteri ores. y/o m atric es, fil iales y/o subsidiar ias , y/ o t orc eros ' en carg ad os para qu o realicen trat am ien to d e todo s los d atos personales y datos
b 1om eu icos su m inist rados o ap or t ados p o r m ( por cu alqui er m edio, sea n inco r po rad os en su s ba ses d e da tos co n la f inali dad d e (i) realiz ar es t udios d e
c rédito, o torg ar ava les . aprobar d esc uen to o ve nta d e t ftul o s va lor o to rgad os por m i, (li) consul t ar y rep o rtar m i 1nform ac1 ó n en cen t rales d e ri esg o,
con trale s d e in for m ación, operndore , d e 1nform ac1 on y o p eradoras d e se g urid ad social. ( 1i i) pro m oc ión com erci al d e serv ic io s y/ o pro ductos
l,nanc,eros , y que estén en t odo caso d entro d el ob¡ e to social d e REFEREN CIA S.A .S. a REFINANCIA S.A .S y/ o al PATRIMONIO AUTÓNOMO FC
REFERENC IA - FENALCO BOGOTÁ y/o qu,e n hag a sus vece s y/o cu alq uiera d e lo s cesi onario s de todo s los anterio res, y/ o m a tr ice s, tl ilal es y/ o
su bs1d1ar1 as , (1v) ad elant ar la go,tion co m orc lal. do m orca d oo . ad m 1rn str at 1va. fma nc,era (pagos , foc tu rac 10n . contab le), operativa Y de co b ran za aue se
requiera. (v) lener datos h1stórk o s, cie ntHicos o es t adls t lcos . Igual m ente m ani fiesto Que se m e info rm ó. d e manera p rev ia, cla ra Y ex p resa lo siguiente:
(,) el trat am iento al c ual serán som et idos m is d ato s p ors o na lo s y la final idad dol m ism o ; (1 1) ol carác ter ra c ult at ,vo d e la res p uesta• la s pr eg u ntas que
S(M n hechas, cuando estns ve rsen so b re d atos sens1 b l eJ ( m en ore s d e ed ad . es t ad o d e sa lud) ; (l u) los ci erechos que le as ist en como Ti t ular ; ( lv) el
derech o Qu e tengo d o conocer, accede r, corr o91r, suprimir, re vo ca r O rec lam ar p o r el alca nce d e es t a au tor1za c16n. o por cualq u ier su pu es t a infracción
soore m,s dat o s Para es t os efec tos exp resame nt e autori zo a RE FEREN CIA S.A S. a REFINANCIA S.A. S. y/ o al PATRIMON IO AUTÓ NO MO FC
RE FERENCI A - FENALCO BOGOTA y/o q uien hag a su s veces y/o c ual q u iera d e 10 s ces ion ar io s de t odo s lo s anterio res, y/o mat rices. l l llales y/o
s.ub sidin rias pa ra Que m e env íe info rm ació n a m 1 t eléfo no m ó v ll. fi)o , co rro o elect ró nico, red es so ci ales y en los d em ás m edios Que yo defi na o inform e.
La ool iti ca de tra t am iento d e d ato s del titul ar. sus camb ios y ac tu allzac io nes , así co m o los ca mb io s sus ra nclalcs q u e se produzcan en ésta se p o drán
co nsult ar en la o aglna web ww w.ref1nancla.c o. y w w w.re terenc la .co.

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OPE~ADO POR REF JNANCJA