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  • Alta Complejidad VED

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    Mirta Fernandez
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    Este documento es una solicitud de prácticas de alta complejidad que incluye los datos del paciente, del profesional prescriptor, el diagnóstico presuntivo, un resumen de la historia clínica y los estudios realizados. El profesional prescriptor debe firmar y sellar el formulario para autorizar la práctica solicitada.

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    Solicitud de Prácticas de Alta Complejidad

    Prescripción

    DATOS DEL AFILIADO/A


    APELLIDO/S NOMBRE/S NÚMERO DEL AFILIADO/A

    EDAD SEXO (1) TIPO DOCUMENTO (1) N° DOCUMENTO


    F M DNI CI LC LE

    TELÉFONO PARTICULAR TELÉFONO CELULAR DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

    En caso de ACCIDENTE VIAL / INTERVENCIÓN POLICIAL:


    Indicar si posee denuncia policial, su registro, denuncia a empresa de seguro y N° de siniestro:

    Práctica solicitada:

    Diagnóstico presuntivo:

    Resumen de Historia Clínica (datos de interés para la práctica solicitada):

    Estudios realizados hasta la fecha con sus resultados:

    DATOS DEL/A PROFESIONAL PRESCRIPTOR/A


    APELLIDO/S NOMBRE/S NÚMERO DEL AFILIADO/A

    N° DE MATRÍCULA TELÉFONO TELÉFONO ALTERNATIVO

    DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIÓN

    Firma y Sello Médico/a Prescriptor/a Fecha

    La información que se incluye en el presente formulario será considerada confidencial por OSPe y manejada bajo los principios de confidencialidad vigentes.
    Nota: La totalidad de los datos deberán ser completados a mano con la misma tinta y sin cambios de tipografía. Toda enmienda deberá ser salvada por el profesional prescriptor (con firma y sello).

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