"The Gross Clinic", obra creada en 1875 por el pintor Thomas Eakins.

El doctor Gross (Jefferson Medical College, Filadelfia USA) aparece con un bisturí en la mano
completamente ensangrentada, con sus ayudantes alrededor. Es un buen ejemplo de la cirugía que
se practicaba en el siglo XIX totalmente carente de asepsia, a pesar que unos años antes, el cirujano
inglés Lister había demostrado que las infecciones tras las intervenciones quirúrgicas podían
reducirse con medidas higiénicas adecuadas. En este caso, tanto el cirujano como los ayudantes
visten levitas y no llevan guantes (los guantes se implantaron 15 años mas tarde).

https://youtu.be/IhLGTLrwKZI

Coproducido por el Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés – UE y la Sociedad Española de

Medicina Interna (SEMI).

Película-Documental que pretende destacar las virtudes que debe tener un médico para ser un
BUEN MÉDICO (voluntad, sacrificio, investigación, humanidad, excelencia, universalidad y
compromiso).

Dirección: Benjamín Herreros.

Unidad 1

Introducción a la epidemiología clínica

https://youtu.be/nqPNwTJbN_4
Antecedentes históricos relevantes

https://youtu.be/DYU4IFBo96M
En la clínica: COVID-19.

https://youtu.be/9fGhugRjhqM

Anormalidad

Para reconocer lo anormal, debemos conocer lo normal...

Sólo para ejemplificar, revisa estos dos ejemplos:

https://youtu.be/iTfxS7hjLrM
 https://youtu.be/TlgP8MzlMaw

Uso de las probabilidades en medicina

Extracto del artículo del Dr. Isaac Abadi (2014).

La observación directa del “verdadero estado” del paciente usualmente no es posible, por ello, éste
debe deducirse mediante la interpretación de los hallazgos, evidencias externas o de pistas
imperfectas. Estas, habitualmente son investigadas mediante la historia clínica, el examen físico y la
evaluación paraclínica. El médico, en el ejercicio diario de la medicina, se basa en estos indicadores
para tomar las decisiones que le permitan asumir conductas definidas en cada situación o problema
presentado por los pacientes.

La mayoría de las decisiones no requieren el conocimiento “exacto” del verdadero estado del
enfermo, pero es imprescindible la clara conceptualización del problema, mediante el uso
consciente o no de las “certezas” e “inseguridades” relacionadas con los hallazgos encontrados en la
evaluación del enfermo.

La conceptualización del problema es un proceso complejo que implica una representación

valorativa aunque sea inconsciente, de los elementos que definen la situación en estudio (el
problema, el diagnóstico, el pronóstico, la terapéutica, etc.). Así mismo, es importante conocer cual
es el peso o valor específico de cada elemento en particular o de la agrupación de alguno de ellos
que forman parte de la historia natural del proceso morboso, del síndrome o aún del síntoma y/o
signo.

Veamos el siguiente ejemplo:

Un enfermo de 40 años que consulta por presentar síndrome doloroso agudo referido a la región del
hombro derecho, que le dificulta la movilización del miembro correspondiente.

1 - El paciente
 2 - El médico

El paciente: desde su punto de vista el problema está condicionado por el dolor, la incapacidad y su
reacción a esta condición.

El problema: está representado por la presencia de un síndrome doloroso localizado en una región
que dificulta la función del miembro superior y produce un intenso dolor.

El médico:

¿Cuál es el sitio donde se produce el síntoma?

¿Cómo se genera?

¿Cuáles son sus causas?

¿Cuáles son los mecanismos de producción del dolor en la zona en referencia?

¿Cuáles son las causas del síndrome en un hombre de ese grupo etario?

¿Qué tipo de historia natural tienen estas causas?

¿Qué tipo de exploraciones clínicas permitirían definir estas interrogantes?

Dependiendo de las maniobras terapéuticas a efectuar ¿cuál sería el pronóstico de cada una de
ellas?...

Como vemos, un problema de relativa sencillez amerita la integración en un momento dado de una
serie de conceptos que van desde la anatomía, hasta los mecanismos íntimos del fenómeno
inflamatorio aplicados al paciente, para así tomar las decisiones correctas que eventualmente lo
ayuden a resolver efectiva y eficientemente el problema.

De igual manera, la generación de hipótesis explicativas y su refinamiento implica la utilización de

conceptos probabilísticos para definir que posibilidades ofrecen la mejor opción o seguridad. En este
sentido, durante el interrogatorio y el examen físico, el médico va empleando esta conceptualización
valorativa (probabilística) para definir la más conveniente y cercana al estado del paciente.

El “verdadero estado del paciente” como ya se comentó, no lo conocemos con exactitud. Para
precisarlo, debemos emplear los elementos recogidos en el interrogatorio, examen físico y
exploraciones paraclínicas.

En el caso del ejemplo, el verdadero estado del paciente sería un “síndrome del arco del hombro”.
¿Cuáles serían los datos del interrogatorio y del examen físico que permitirían asegurar esta
afirmación? Para ello debemos conocer el valor específico de los elementos que definen el
síndrome del arco del hombro, su historia natural, cual es la sensibilidad y la especificidad de cada
una de las maniobras semiológicas, así como el valor o peso específico de cada una de las
exploraciones paraclínicas.
Todo lo anterior implica un proceso cognoscitivo complejo, pues en éste debe integrarse el
conocimiento de la existencia del elemento en particular, su forma de aparición en la historia natural
del proceso morboso, su prevalencia dependiendo de la evolución y todo ello referido a su expresión
en un momento dado y en un paciente en particular.

La inseguridad, sobre el “verdadero” estado del paciente es una etapa básica en el aprendizaje de la
toma de las decisiones, especialmente en situaciones de incertidumbre.

En la práctica diaria los médicos se basan para la toma de las decisiones en la información recogida
en la historia clínica, la exploración física y en los exámenes paraclínicos que incluyen investigaciones
de la más variada naturaleza.

Ahora bien, ¿cuán seguros y definitivos son los hallazgos que se obtienen en la exploración del
paciente? En la mayoría de las situaciones planteadas por los enfermos, los síntomas y los signos
revelan anormalidades de intensidad variable que pueden presentarse en un grupo de
enfermedades; por ejemplo, el dolor localizado en una extremidad puede obedecer a diferentes
mecanismos de producción y a diversas causas; entonces ¿cómo puede hacer el clínico para definir
cada uno de estos interrogantes?

Para ello, es necesario conocer los elementos que definen los mecanismos o las causas del síntoma,
para aplicarlos racionalmente en cada caso en particular. Esta metodología implica la utilización de
conceptos cuantitativos que representen tanto la incertidumbre como la imperfección de las
evidencias. Veamos los siguientes ejemplos:
Caso 1

El paciente consulta por dolor de moderada intensidad en la pantorrilla derecha cuatro días después
de haber presentado fractura de cuello femoral, al examen, los dos miembros inferiores no
muestran cambios en relación a la temperatura o al dolor provocado, no hay signo de Homans y la
circunferencia medida a diversos niveles en el miembro es idéntica. El clínico decide efectuar un
venograma que demuestra un coágulo que obstruye la vena femoral derecha.

Comentario: sólo un tercio de los pacientes con sospecha de trombosis venosa presentan
manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad.

Caso 2
Una adolescente de 15 años consulta por dolor de garganta, se le practica cultivo de la secreción
faríngea donde crece un estreptococo beta hemolítico. ¿Tiene el paciente una infección
estreptocócica? ¿Tiene el riesgo de desarrollar una fiebre reumática?

Comentario: el estreptococo puede residir en la mucosa faríngea sin causar infección. El cultivo de la
secreción faríngea de un paciente con una orofaringitis viral puede demostrar estreptococos, sin
significado para el paciente.

Caso 3

Un hombre de 65 años consulta por dolor en el hemitórax izquierdo que aumenta con la inspiración
y la tos, la palpación de las articulares esternocostales izquierdas (4a 5a y 6a) es muy dolorosa.

La impresión clínica es que el dolor es de origen músculo-esquelético, sin embargo, por la inquietud
del paciente, se le practica una prueba de esfuerzo y para la sorpresa del clínico se aprecia franca
positividad para isquemia miocárdica. El angiograma coronario revela obstrucción del 70% de la
coronaria derecha. Se decide practicar “bypass coronario” debido a la persistencia del dolor torácico.
Después de la intervención quirúrgica, el dolor es tan fuerte como lo era ante de practicar tal
procedimiento.

Comentario: el dolor torácico era debido a enfermedad de la pared torácica. Hombres de ese grupo
etario, sin historia de dolor cardíaco pueden tener enfermedad coronaria. Los síntomas no eran
explicados por la obstrucción coronaria.

Los ejemplos demuestran la incertidumbre que habitualmente se observa durante la práctica clínica
diaria, cómo los hallazgos clínicos pueden no demostrar el verdadero estado del paciente y cómo las
evidencias pueden ser inseguras para la evaluación y la toma de decisiones.

El uso de las probabilidades para representar este tipo de situación es importante para la toma de
decisiones así en el caso Nº 1, los hallazgos clínicos estaban prácticamente ausentes sin embargo, el
médico tomó la decisión de efectuar un examen sensible y específico dado el alto riesgo de
enfermedad tromboembólica y sus probables consecuencias.

En el caso Nº 2 la presencia de un germen no define la infección, y puede no explicar los síntomas y

en el caso Nº3 un examen muy específico interpretado en el contexto del cuadro clínico no se
correlacionó con los síntomas.

Probabilidad: lenguaje para expresar seguridad

Habitualmente cuando estamos evaluando una situación clínica, nuestro lenguaje expresa nuestra
conceptualización de la seguridad o la inseguridad en relación con el problema planteado. Decimos:
este enfermo tiene más posibilidades de tener este diagnóstico en relación a otro.

En general, los médicos reconocen la inseguridad en relación al verdadero estado del paciente
utilizando un lenguaje ambiguo para expresarla. El uso de probabilidades evita la ambigüedad pues
traduce la inseguridad cuantitativamente. La asignación de probabilidades a un diagnóstico dado,
pudiera ser atribuido en parte a la ignorancia del individuo que está tomando las decisiones
relacionadas al tipo de problema del paciente. Debemos estar conscientes de lo que conocemos o
desconocemos sobre lo que padece cada enfermo.

El uso de las expresiones probabilísticas en el razonamiento diagnóstico o de decisión, son

habituales y están implícitas en éstas, sin embargo, suelen realizarse en forma inconsciente; de aquí
la importancia de adquirir el hábito “consciente” de la utilización de la información y apreciar el
valor intrínseco de la misma. Ello implica conocer concretamente el valor de cada uno de los datos
utilizados para la toma de las decisiones diagnósticas o terapéuticas.

Desde hace mucho tiempo, los médicos hemos estado utilizando conceptos probabilísticos en los
procesos de resolución de problemas que se les plantean en la práctica clínica habitual de hecho,
permanentemente nos hacemos preguntas cómo:

¿Cuál es la probabilidad de que este enfermo tenga una infección intrarticular, dado que en el
líquido sinovial tiene leucocitosis con neutrofilia?

¿Cuál es la probabilidad de que este paciente con lumbalgia y “signos de irritación radicular” tenga
una hernia discal, si la radiografía de columna lumbosacra es reportada como normal?

¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente con artralgias y evidencias de hipermovilidad articular
benigna tenga un LES, dado que tiene reportado un A.N.A difuso ++ ?

Estas preguntas tienen un denominador común:

¿Cómo debemos ajustar nuestras hipótesis diagnósticas con base a la información obtenida?

Cada una de las preguntas pueden ser respondidas con base a la teoría de las probabilidades.

En el ejercicio clínico habitual siempre nos encontramos con la inseguridad de hipótesis explicativas
a las cuales debemos reforzar o descartar con una razonable seguridad, de hecho, todos los clínicos
han abordado estas preguntas de manera consciente o no y han utilizado las observaciones clínicas
previas para tomar las decisiones que consideren más apropiadas. Sin embargo, cualquiera que sea
al valor de éstas, es indudable que la interpretación de la información obtenida depende de lo que
creamos previamente sobre el problema en cuestión.

Así, en relación a la primera pregunta sobre la posibilidad de infección intrarticular, la información

obtenida antes de la artrocéntesis es crucial para interpretar los hallazgos del líquido sinovial, en ese
sentido, es básico conocer qué tipo de paciente tiene el problema. No son iguales las probabilidades
si el enfermo es un adolescente saludable o un anciano recluido en un hospital de crónicos quien dos
días antes se había caído de la cama. Es decir, la información previa influenciará notablemente la
interpretación de los hechos. Las mismas consideraciones se pueden hacer en relación a las otras
preguntas efectuadas; no es el momento para discutir exhaustivamente los conceptos que implican
cada una de ellas, basta con plantear el problema que representa el valor de una maniobra clínica en
relación a la información obtenida previamente.

La interpretación de una maniobra clínica (síntoma, signo, pruebas de laboratorio o diagnósticas,

imagenología, observación de tejidos) depende siempre de las probabi- lidades de la(s)
enfermedad(es) antes de efectuarla.

Una vez entendido este principio es obvia la pregunta: ¿Quién es el paciente y cuáles son sus
problemas? o sea ¿qué pensaba sobre el paciente antes de pedirle los exá- menes, para interpretar
la información obtenida?, y no ¿qué me dice este resultado de laboratorio? La resolución de
problemas en la medicina clínica, implica tener conceptualizaciones o marcos de referencia. Uno de
ellos es que la interpretación de una nueva información siempre se hace en el contexto de las
creencias o conceptualizaciones previas sobre el problema del paciente.

La relación entre las probabilidades antes de efectuar una maniobra clínica puede observarse en el
ejemplo siguiente:

En una paciente ama de casa de 38 años con historia de dolor agudo en el hombro izquierdo que le
impide la elevación del miembro superior para peinarse y ponerse el sostén pero con movilidad de la
cabeza totalmente normal, la probabilidad de un síndrome del arco del hombro es de 0,8. Al
explorarla, sólo tiene dolor a la abducción resistida en los primeros 45°, la flexión anterior y
posterior no es dolorosa y al pasar de 90° la abducción se hace indolora, ahora la probabilidad del
síndrome en cuestión, es de 0,95. Si le hacemos una radiografía del hombro y es reportada como
normal, nuestra probabilidad continúa siendo 0,95; no sucedería lo mismo si nuestra probabilidad
previa, hubiese sido la de bursitis subacromial con depósitos calcificados.

Estos dos ejemplos muestran que la determinación de las probabilidades previas son importantes,
debido a que la probabilidad de la enfermedad antes de conocer el resultado del procedimiento
diagnóstico influirá en la interpretación del mismo. La mayoría de los clínicos pueden expresar las
estimaciones probabilísticas cuando se les pregunta, aun cuando ellos explícitamente no utilicen los
métodos, ni la teoría de las probabilidades.
Cuando estimar probabilidades
¿En qué momento del proceso de razonamiento clínico, el médico debe concientizar y usar las
probabilidades?

Durante la fase de generación y refinamiento de las hipótesis, éstas son imprescindibles en la

anamnesis y el examen físico; en ese sentido, el clínico usualmente empieza a generar hipótesis
desde el comienzo de la entrevista e incluso antes de hablar con el paciente, al observar la manera
como se presenta y camina, el lenguaje corporal, etc., ello en las enfermedades del aparato
locomotor es particularmente frecuente e importante.

Además el médico debe categorizar las probabilidades de las hipótesis como altas, intermedias o
bajas, para esto es necesario la concientización del proceso de razonamiento, estimando siempre la
probabilidad del proceso morboso, antes de que se realicen las maniobras diagnósticas que
considere necesarias.

Para cada una de las hipótesis sugeridas y que persisten después de su refinamiento, pueden
plantearse las siguientes acciones:

a) No hacer ninguna.

b) Obtener más información.

e) Tratar al paciente sin obtener más datos.

Generalmente la elección dependerá de las probabilidades planteadas y del análisis de la toma de

decisiones que puede hacerse de manera explícita o implícita, para lo cual se utilizan métodos
clínicos descritos posteriormente, pero cualesquiera que sean éstos, la utilización de las
probabilidades puede ser útil.

Es particularmente importante para el aprendizaje de las habilidades y destrezas que integran las
competencias clínicas, concientizar en el proceso de razonamiento las probabilidades de las
diferentes hipótesis planteadas para lograr así, la resolución de los problemas del paciente en forma
eficiente, efectiva y humana.

Guías de Práctica Clínica (GPC)

Con el fin de apoyar a los profesionales de la salud en las decisiones respecto al cuidado apropiado
de una enfermedad o afección clínica específica, el Sistema Nacional de Salud desarrolla
documentos de referencia conocidos como Guías de Práctica Clínica (GPC), en los cuales se emiten
recomendaciones basadas en evidencia científica para la prevención, diagnóstico o tratamiento de
las principales enfermedades en nuestra población, proporcionan información actualizada y basada
en la evidencia científica, que permiten brindar una mejor atención a los pacientes y se convierten
en una herramienta de referencia para la toma de decisiones (Secretaría de Salud-Gobierno de
México, 2020).
Catálogo Maestro-Guías de Práctica Clínica, Secretaría de Salud
http://cenetec-difusion.com/gpc-sns/