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  • Nº 2020000100117 Consulta Médica: Ambulatoria Efector:Jelin Isaac Luis

    Cargado por

    Rosalia Justa Troncozo
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    Este documento es una consulta médica ambulatoria emitida el 11 de abril de 2023 para Miguel Angel Benedich por el Cirulo Medico de Parana. La consulta médica tiene un código de 420101 y un coseguro de $500 que debe pagarse en el consultorio. El documento incluye la información del paciente, el prestador y un espacio para la firma del paciente.

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    Este documento es una consulta médica ambulatoria emitida el 11 de abril de 2023 para Miguel Angel Benedich por el Cirulo Medico de Parana. La consulta médica tiene un código de 420101 y un coseguro de $500 que debe pagarse en el consultorio. El documento incluye la información del paciente, el prestador y un espacio para la firma del paciente.

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    Consulta Médica Nº 2020000100117

    Ambulatoria
    Efector:JELIN ISAAC LUIS Emitido: 11/04/2023
    Convenio: CIRCULO MEDICO DE PARANA Vence: 11/05/2023

    *2020000100117*
    Afiliado: 21423898 - BENEDITICH MIGUEL ANGEL
    Localidad: EL PINGO Provincia: ENTRE RIOS
    OSPe-A 403
    Tipo y Nro. de Doc.: DNI 21423898
    Titular: 21423898 - BENEDITICH MIGUEL ANGEL
    Código Cantidad Descripción Componente %
    420101 1 CONSULTA MEDICA H.ESP 100

    Deberá pagar el Coseguro de $ 500.00 en el consultorio

    Matricula ___________________________ CUIT: ___________________________ Fecha: ______/______/____________

    Apellido y Nombre: __________________________________

    Firma y Sello Prestador Firma Conforme Afiliado

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