Mecanicatronica PDF

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COMPENDIO
D E A N E S T E S I O LO G Í A
PA R A E N F E R M E R Í A
Francisco de Borja de la Quintana Gordon

Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital General de Móstoles, Madrid
Eloísa López López

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
2.a edición
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Dedicatoria
A nuestros padres, por dedicarnos su vida,

por sus sacrificios y desvelos durante tantos
años, por transmitirnos la vocación.
A nuestras hijas, por el tiempo que les hemos

quitado para hacer este libro.
A todos los autores de ambas ediciones, por su

ingente esfuerzo y maravilloso trabajo.
A María José Hernández, por creer en nosotros

desde el primer día y abrirnos las puertas para
andar este camino.
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Índice de capítulos
Autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Prefacio a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Prefacio a la primera edición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia
Capítulo 1
Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería en anestesia . . 1
F. Moreno del Nido y L. Ávila Nájera
Introducción • Estructura y organización del bloque quirúrgico • Protocolo
para la movilización de materiales y personal en el bloque quirúrgico • Ca-
racterísticas de cada zona del bloque quirúrgico • Dependencias del bloque
quirúrgico • El profesional de enfermería de anestesia
Parte II. Fisiología
Capítulo 2
Fisiología cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
F.B. de la Quintana Gordon y C. Vázquez Antolínez
Introduccion • Anatomía del corazón • Anatomía de la circulación sistémi-
ca • Anatomía de la circulación pulmonar • Fisiología del corazón • Fisiolo-
gía de la circulación sistémica • Fisiología de la circulación pulmonar
Capítulo 3
Fisiología respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
S. González Fernández, C. Sánchez González, M.aL. Córdoba Fernández
y J. Iglesias Mata
Introducción • Respiración celular • Anatomía del sistema respiratorio • Con-
trol de la ventilación • Transporte de O2 y CO2 en la sangre • Volúmenes y ca-
pacidades pulmonares • Elasticidad • Áreas de West • Modificaciones de la fun-
ción respiratoria con la anestesia y la posición del paciente en el quirófano
Capítulo 4
Fisiología renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
M.aR. Ayala Soto, C. Gil Lapetra y C. Garrido Espá
VII
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Introducción • Anatomía • Filtración glomerular • Reabsorción tubular • Re-

gulación de la función renal • Líquidos y electrolitos • Efectos de la aneste-
sia sobre la función renal • Insuficiencia renal aguda • Insuficiencia renal
crónica
Capítulo 5
Fisiología neurológica y neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
P. Ureta Tolsada, R. Uña Orejón y P. Aparicio Grande
Fisiología neurológica • Fisiología • Fisiología neuromuscular
Capítulo 6
Temperatura corporal y anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
J.M. Zaballos Bustingorri y L. Arruti Guerrero
Introducción • Medición de la temperatura corporal durante los períodos
intraoperatorios y postoperatorios • Neurofisiología de la termorregulación
• Equilibrio térmico. Pérdidas de calor durante el intraoperatorio y postope-
ratorio • Efecto de la técnica anestésica en la termorregulación • Repercusión
de la hipotermia intraoperatoria no intencionada • Cómo evitar la hipoter-
mia intraoperatoria • Hipotermia terapéutica
Parte III. Valoración preanestésica
Capítulo 7
Consulta preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
V. Gándara Adán, M.J. Ramírez Jurado y M.A. Morales Ortega
Introducción • Evaluación preoperatoria • Determinación del riesgo anes-
tésico • Medicación preanestésica • Información y consentimiento infor-
mado
Parte IV. Monitorización y control
Capítulo 8
Monitorización hemodinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Introducción • Electrocardiograma • Monitorización de la presión arterial •
Presión arterial invasiva • Presión venosa central • Gasto cardíaco
Capítulo 9
Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica . . . 105
B. Menéndez Bodega y E. Fernández Samaniego
Introducción • Monitorización respiratoria • Índices de oxigenación • Índi-
ces de ventilación • Monitorización neuromuscular • Monitorización de la
profundidad hipnótica
VIII
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Capítulo 10
Accesos vasculares venosos y arteriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
L. Peña García y R. Notario Tomás
Instauración de vía intravenosa periférica • Cateterización venosa central •
Cateterización arterial
Capítulo 11
Manejo de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
M.I. Real Navacerrada y M.J. Casado Dones
Introducción • Evaluación de la vía aérea • Apertura de la vía aérea • Venti-
lación con mascarilla facial • Mascarilla laríngea • Intubación endotraqueal
• Vía aérea difícil
Parte V. Farmacología
Capítulo 12
Hipnóticos y sedantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
J. Gómez García y C.M. Serrano Ruiz
Introducción • Propofol • Ketamina • Etomidato • Droperidol • Barbitúri-
cos • Benzodiacepinas • Flumazenil
Capítulo 13
Opiáceos y antagonistas de los opiáceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
M.T. Stein Marzoa y R. Fernández Fernández
Introducción • Mecanismo de acción: receptores, tipos y acciones • Opiá-
ceos endógenos • Efectos de los opiáceos sobre el organismo • Principales
opiáceos utilizados en anestesiología • Antagonista de los opiáceos: nalo-
xona
Capítulo 14
Relajantes neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
R. Fernández García, A. Gutiérrez Jodra y A. Pinel García
Consideraciones generales • Relajantes neuromusculares despolarizantes:
succinilcolina • Relajantes neuromusculares no despolarizantes • Relajantes
neuromusculares no despolarizantes de uso más frecuente • Monitorización
de la relajación neuromuscular • Inhibidores de la colinesterasa
Capítulo 15
Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados . . . . . . . . . . . 177
J.M. Zaballos Bustingorri y A. Iradier Aguirrezabalaga
Introducción • Conceptos básicos • Mecanismo de acción • Farmacocinética
de los anestésicos inhalatorios • Óxido nitroso (N2O) • Anestésicos haloge-
nados • Reducción del consumo de gases anestésicos • Productos de degra-
dación por reacción con los absorbedores de CO2 • Reducción de la conta-
minación ambiental • Xenón
IX
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Capítulo 16
Anestésicos locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
M.I. Goxencia Roqués y M. Carbonel Muñoz
Definición • Recorrido histórico • Estructura química • Propiedades físico-
químicas • Farmacocinética • Mecanismo de acción • Otros efectos de los
anestésicos locales • Toxicidad • Contraindicaciones • Clasificación de los
anestésicos locales según farmacología clínica • Anestésicos locales más uti-
lizados • Aplicación clínica
Capítulo 17
Sustancias vasoactivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
S. Galindo Menéndez
Introducción • Clasificación • Aminas simpaticomiméticas • Inhibidores de
la fosfodiesterasa III • Calcio • Glucósidos cardíacos • Sensibilizadores del
calcio • Vasodilatadores • Antiarrítmicos • Consideraciones generales
Capítulo 18
Fármacos con acción en el aparato respiratorio. Manejo del paciente con
patología pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
J.M. Doussinague Laborde, J.M. Zaballos Bustingorri y E. Sánchez Rebé
Introducción • Preparación del paciente • Medicación: principios generales
• Beta-2 agonistas • Anticolinérgicos • Corticoides • Metilxantinas • Bronco-
dilatadores en fase de investigación • Tratamiento intraoperatorio • Trata-
miento postoperatorio
Parte VI. Fluidoterapia
Capítulo 19
Sueroterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
O. González González y M. Castro Rivero
Introducción • Evaluación del volumen intravascular • Cristaloides y coloi-
des: diferencias • Cristaloides • Coloides • Distribución de los líquidos cor-
porales • Sueroterapia perioperatoria • Cómo realizar una reposición rápida
de líquidos
Capítulo 20
Medicina transfusional perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
M.C. del Caño Aldonza, S. Ernández Iglesias, PP. Nova Ruiz y M. A. Morales Ortega
Introducción • Compatibilidad sanguínea • Extracción correcta de muestras
de sangre y precauciones • Manejo de transfusiones sanguíneas y derivados
hemoterápicos • Tratamiento con componentes de la sangre • Reacciones
adversas de la transfusión • Alternativas a la transfusión perioperatoria
X
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Parte VII. El paciente en el quirófano
Capítulo 21
Posiciones en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
E. López López y M. Álvarez Devesa
Introducción • Objetivos • Material • Posición supina o dorsal • Decúbito late-
ral • Decúbito prono • Posición con cabeza elevada • Evaluación postoperatoria
Capítulo 22
Máquina de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
A. López García y B. Pérez Barreiro
Introducción • Concepto y evolución • Partes del respirador • Sistemas de
administración de gases • Mandos principales • Sistemas de seguridad •
Mantenimiento • Integración de otros equipos en la máquina de anestesia •
La estación de trabajo: futuro • Comentario
Capítulo 23
Anestesia general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
F.B. de la Quintana Gordon, V. Álvarez Morant y E. Dueñas Paños
Introducción • Definiciones • Las tres divisiones de la anestesia general • In-
ducción • Mantenimiento • Despertar
Capítulo 24
Bloqueos centrales: anestesia epidural y anestesia subaracnoidea . . . . . . . . . . 281
A. López García, E. Zurita Santamaría y L. Escudero Aragonés
Definición • Conceptos fisiológicos • Bloqueos del neuroeje: bloqueo epidu-
ral y bloqueo subaracnoideo • Fármacos relacionados con los bloqueos cen-
trales • Equipos para punción epidural • Equipos para anestesia subaracnoi-
dea • Ventajas, inconvenientes, indicaciones y contraindicaciones de los blo-
queos centrales • Diferencias entre anestesia epidural y anestesia subaracnoi-
dea • Complicaciones de los bloqueos centrales • Papel de enfermería en la
realización de la anestesia regional
Capítulo 25
Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
R. Zueras Batista, A. de Santos López, J. Iglesias Mata, E. Aguilar Parra†
y M. Córdoba Fernández
Concepto y objetivos de bloqueo nervioso • Fibra nerviosa. Fisiología del
bloqueo • Preparación de los materiales • Complicaciones • Contraindica-
ciones • Bloqueos de cabeza y cuello • Bloqueos de tórax y abdomen • Blo-
queos del plexo braquial • Bloqueos de nervios terminales en el miembro
superior • Bloqueos del miembro inferior • Anestesia regional intravenosa
o bloqueo de Bier • Bloqueos simpáticos
XI
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Capítulo 26
Complicaciones en anestesia (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
M.V. Álvarez García y P. Álvarez García
Introducción • Inducción • Mantenimiento • Despertar y extubación • Aler-
gias en el curso de una anestesia • Hipertermia maligna • Accidentes eléctri-
cos • Otras complicaciones relacionadas con factores humanos
Capítulo 27
Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Shock • Parada cardíaca
Capítulo 28
Alergias al látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
A. Cuevas Campos y F.B. de la Quintana Gordon
¿Qué es el látex? • Caucho • Historia de la alergia al látex • Manifestación de
la alergia al látex • Pruebas diagnósticas de hipersensibilidad al látex • Gru-
pos de riesgo • Preparación del paciente quirúrgico • Precauciones y prepa-
ración del quirófano • Sueros y medicación • Jeringuillas y sistemas de infu-
sión • Obstetricia y ginecología • Necesidad de material • Actitud ante una
reacción alérgica al látex
Parte VIII. Particularidades de la anestesia
Capítulo 29
Anestesia en cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
M.R. Cascales Núñez y D. Sirvent Barba
Cirugía ambulatoria • Anestesia ambulatoria • Selección de los pacientes •
Preparación del paciente • Anestesia: técnicas • Recuperación posquirúrgi-
ca y alta
Capítulo 30
Anestesia para pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
F. Reinoso Barbero, E. Gómez Cubillo y M. Reinoso Barbero
Introducción • Evaluación preoperatoria • Técnica anestésica • Recupera-
ción anestésica
Capítulo 31
Anestesia en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
J.F. Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna
Introducción • Fisiología materna en el embarazo • Fisiología placentaria •
Fármacos en obstetricia • Fases del parto • Monitorización fetal • Técnicas
anestésicas • Complicaciones obstétricas • Anestesia en la embarazada para
cirugía obstétrica y no obstétrica
XII
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Capítulo 32
Anestesia en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
E. López López y A. Gómez Sobrino
Introducción • Cambios fisiológicos • Intervenciones quirúrgicas más fre-
cuentes en el anciano • Evaluación preoperatoria • Valoración del riesgo
anestésico en el paciente geriátrico • Opciones anestésicas • Cuidados post-
operatorios • Consideraciones éticas
Capítulo 33
Peculiaridades de la anestesia en las distintas especialidades quirúrgicas . . . . 397
J.F. Muñoz Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna
Introducción • Cirugía abdominal • Anestesia en cirugía torácica • Aneste-
sia en cirugía cardíaca • Anestesia en cirugía urológica • Anestesia en neu-
rocirugía • Anestesia en cirugía oftálmica • Anestesia en cirugía otorrinola-
ringológica • Anestesia en cirugía vascular • Anestesia en cirugía ortopédica
Capítulo 34
Anestesia en lugares alejados del quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
A. Carrero Cabo, E. López López y J.F. Muñoz Muñoz
Introducción • Consideraciones generales • Terapia electroconvulsiva • Pro-
cedimientos cardiovasculares • Procedimientos radiológicos
Parte IX. El paciente en reanimación
Capítulo 35
Unidad de recuperación postanestésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
J. Gómez García y A. Sierra Rico
Introducción • Localización, organización y requerimientos básicos • Com-
plicaciones postoperatorias • Cuidados de la anestesia regional • Dolor post-
operatorio
Capítulo 36
Ventilación mecánica en recuperación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
C. Pino Fernández e I. Fernández-Reyes González
Introducción • Equipos de ventilación • Modos de ventilación mecánica in-
vasiva • Complicaciones de la ventilación invasiva y protocolos de actuación
• Ventilación mecánica no invasiva • Otros sistemas de ayuda respiratoria sin
necesidad de respirador • Intervenciones de vigilancia y control por parte de
enfermería • Control y mantenimiento de los ventiladores
Capítulo 37
Manejo del paciente crítico posquirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
S. Huerta Martínez, J. Fernández Alcantud y A. Planas Roca
Introducción • Objetivos • Unidad de reanimación • Monitorización y vigi-
lancia • Homeostasis • Farmacología básica en reanimación • Calidad en
enfermería • Evaluación final y alta
XIII
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Parte X. Tratamiento del dolor
Capítulo 38
Dolor postoperatorio agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
C. Ezquerro y D. Abejón González
Definición del dolor • Consecuencias del dolor • Características del dolor
agudo • Valoración del dolor agudo • Analgésicos antiinflamatorios no es-
teroideos • Opiáceos • Analgesia epidural • Analgesia controlada por el pa-
ciente • Infiltraciones de la herida • Técnicas no farmacológicas • Papel del
personal de enfermería en el cuidado del paciente con dolor
Capítulo 39
Analgesia obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
M.C. Olmedilla Page
Introducción • Concepto • Mecanismos del dolor en el parto • Cambios fi-
siológicos en el embarazo • Consecuencias maternofetales del dolor • Técni-
cas analgésicas durante el parto • Analgesia epidural • Analgesia subaracnoi-
dea • Analgesia combinada • Analgesia caudal • Bloqueo paracervical • Blo-
queo pudendo • Otras técnicas • Funciones de enfermería en analgesia obs-
tétrica
Capítulo 40
Unidades del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
C. del Pozo Martín, I. Martínez Rodríguez y L. Díaz Martín
Qué son las unidades del dolor • Organización de las unidades del dolor •
Diferentes tipos de dolor • Tipos de tratamiento • Papel de la enfermería en
una unidad del dolor
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
XIV
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Autores
David Abejón González M.ª Rocío Ayala Soto

Jefe de la Unidad de Dolor, Hospital Servicio de Anestesia y Reanimación,
Universitario Puerta de Hierro, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid
Esperanza Aguilar Parra† Mercedes Carbonel Muñoz

Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Supervisora, Enfermería de Bloque
General de Móstoles, Madrid Quirúrgico, Hospital General de Móstoles,
Madrid
Mercedes Álvarez Devesa
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Agar Carrero Cabo
Universitario 12 de Octubre, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
M.a Visitación Álvarez García
M.ª José Casado Dones
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Universitario 12 de Octubre, Madrid
Paloma Álvarez García
María del Rosario Cascales Núñez
Supervisora del Servicio de Esterilización,
Jefe de Sección, Servicio de Anestesia
Hospital de Alcorcón, Madrid SEREMET
y Reanimación, Hospital General de
Móstoles, Madrid
Virginia Álvarez Morant
Unidad de Enfermería, Hospital María Castro Rivero
de Fuenlabrada, Madrid Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Universitario 12 de Octubre, Madrid
Paloma Aparicio Grande
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Cristina Cebrián Álvarez
Universitario La Paz, Madrid Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor,
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid
Leire Arruti Guerrero
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica M.ª Luisa Córdoba Fernández
Guipúzcoa, San Sebastián Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
General de Móstoles, Madrid
Laura Ávila Nájera
Subdirectora de Recursos Humanos Antonina Cuevas Campos
y Servicios Centrales, Hospital Ramón Unidad de Enfermería de Reanimación,
y Cajal, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid
XV
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Autores
Ángela de Santos López Rosa Fernández Fernández

Servicio de Anestesia y Reanimación, Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Hospital General de Móstoles, Madrid de Getafe, Madrid
María Luisa de Teresa López Raquel Fernández-García

Servicio de Medicina Intensiva, Clínica Servicio de Anestesia y Reanimación,
La Moncloa, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid
M.ª Cruz del Caño Aldonza Ernesto Fernández Samaniego

Servicio de Anestesia y Reanimación, Unidad de Enfermería, Hospital
Hospital General de Móstoles, Madrid de Fuenlabrada, Madrid
Cristina del Pozo Martín Inés Fernández-Reyes González

Unidad del Dolor, Hospital Universitario Unidad de Enfermería de Respiratorio,
Puerta de Hierro, Madrid Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Madrid
Francisco de Borja de la Quintana Gordon
Servicio de Anestesia y Reanimación, Susana Galindo Menéndez
Hospital General de Móstoles, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Leonardo Díaz Martín
Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor,
Victoria Gándara Adán
Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Madrid
José M.ª Doussinague Laborde
Servicio de Anestesia y Reanimación, Carmen Garrido Espá
Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián Servicio de Anestesia y Reanimación,
Eva Dueñas Paños
Enfermera de Anestesia, Hospital General Cristina Gil Lapetra
de Móstoles, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Luisa Escudero Aragonés
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Ernesto Gómez Cubillo
Montepríncipe, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Carmelo Ezquerro Alonso
Servicio de Anestesia y Reanimación, Javier Gómez García
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Servicio de Anestesia y Reanimación Infantil,
Madrid Hospital Universitario 12 de Octubre,
Madrid
Jesús Fernández Alcantud
Servicio de Anestesia y Reanimación, Antonia Gómez Sobrino
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Enfermería de Bloque Quirúrgico,
Alcalá de Henares (Madrid) Fundación Jiménez Díaz, Madrid
XVI
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Autores
Sonia González Fernández Inmaculada Martín Rodríguez

Servicio de Anestesia y Reanimación, Unidad de Enfermería, Unidad del Dolor,
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Hospital Universitario Puerta de Hierro,
Madrid Madrid
Olga González González Begoña Menéndez Bodega

Servicio de Anestesia y Reanimación, Servicio de Anestesia y Reanimación,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Hospital General de Móstoles, Madrid
María Isabel Goxencia Roqués M.ª Antonia Morales Ortega

Jefe de Sección, Servicio de Anestesia Auxiliar Clínica, Consulta de Anestesia,
y Reanimación, Hospital General Hospital General de Móstoles, Madrid
de Móstoles, Madrid
Francisco Moreno del Nido
Alicia Gutiérrez-Jodra Subdirector de Enfermería, Bloque
Servicio de Anestesia y Reanimación, Quirúrgico, Hospital General de Móstoles,
Hospital General de Móstoles, Madrid Madrid
Sonsoles Hernández Iglesias
Juan Francisco Muñoz Muñoz
Unidad de Enfermería de Reanimación,
Servicio de Anestesia, Clínica La Moncloa,
Madrid
María Isabel Hernández Laguna
Rosa Notario Tomás
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Clínica
Enfermería de Bloque Quirúrgico Pediátrico,
La Moncloa, Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre,
Sara Huerta Martínez Madrid
Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá Pedro Pablo Nova Ruiz
de Henares (Madrid) Unidad de Enfermería de Reanimación,
Juana Iglesias Mata
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital M.ª Carmen Olmedilla Page
General de Móstoles, Madrid Jefe de Servicio de Anestesia y Reanimación,
Amaya Iradier Aguirrezabalaga
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica Lourdes Peña García
Guipúzcoa, San Sebastián Servicio de Anestesia y Reanimación,
Andrés López García
Jefe del Servicio de Anestesia, Hospital Begoña Pérez Barreiro
de Anestesia, Hospital de Montepríncipe, Enfermera de Anestesia, Hospital
Madrid Montepríncipe, Madrid
Eloísa López López Ana Pinel García

Servicio de Anestesia y Reanimación, Enfermera de Anestesia, Hospital General
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid de Móstoles, Madrid
XVII
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Autores
Carmen Pino Fernández Catalina María Serrano Ruiz

Unidad de Enfermería de Respiratorio, Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Universitario 12 de Octubre, Madrid
Madrid
Adelina Sierra Rico
Antonio Planas Roca Unidad de Enfermería de Reanimación
Jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación, y Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital
Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Universitario 12 de Octubre, Madrid
Alcalá de Henares (Madrid)
Domingo Sirvent Barba
Unidad de Enfermería de Cirugía
M.ª Jesús Ramírez Jurado
Ambulatoria, Hospital General de Móstoles,
Madrid
General de Móstoles, Madrid
María Teresa Stein Marzoa
M.ª Isabel Real Navacerrada Servicio de Anestesia y Reanimación,
Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital de Getafe, Madrid
Hospital Universitario 12 de Octubre,
Madrid Rafael Uña Orejón
Enrique Reig Ruigómez Hospital Universitario La Paz, Madrid
Especialista en Tratamiento del Dolor,
Madrid Prado Ureta Tolsada
Francisco Reinoso Barbero Hospital Universitario La Paz, Madrid
Jefe de la Unidad de Dolor Pediátrico,
Hospital Infantil, Hospital Universitario Carmen Vázquez Antolínez
La Paz, Madrid Supervisora de la Unidad de Enfermería
de Reanimación, Hospital General de
María Reinoso Barbero Móstoles, Madrid
Unidad de Enfermería, Servicio de Medicina
Interna, Hospital Universitario Puerta Juan M. Zaballos Bustingorri
de Hierro, Madrid Servicio de Anestesia y Reanimación,
Policlínica Guipúzcoa, San Sebastián
Cristina Sánchez González Rosa Zueras Batista
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital Subdirectora Quirúrgica, Hospital General
Universitario Puerta de Hierro, Madrid de Móstoles, Madrid
Elisabeth Sánchez Rebé Elena Zurita Santamaría
Enfermería de Bloque Quirúrgico, Policlínica Enfermería de Bloque Quirúrgico, Hospital
Guipúzcoa, San Sebastián Montepríncipe, Madrid
XVIII
BORJA_2a_ed_I_XXII.AM.qxd 10/4/07 18:37 Página XIX
Prefacio a la segunda edición
Desde la aparición de la primera edición de En esta segunda edición se han actualiza-

esta obra hasta hoy han transcurrido ya 5 años. do multitud de conocimientos. Otros, senci-
Tiempo suficiente para poder evaluar la acogida llamente se han añadido o retirado para ade-
que ha tenido la idea y su realización, y para que cuar su contenido a la realidad de nuestro me-
sea necesaria una actualización de sus conteni- dio (es el caso del capítulo sobre organización
dos. Creemos que el tiempo nos ha dado la ra- del bloque quirúrgico, que aparece por prime-
zón en cuanto a la necesidad de disponer de una ra vez en esta edición, y el de control de cali-
obra que ofrezca conocimientos adecuados a la dad, que desaparece no por falta de interés,
enfermería sobre anestesia, reanimación y trata- sino por falta de espacio, cediendo su puesto
miento del dolor. Afortunadamente, ya no es ex- al capítulo antes citado). Además, se ha mejo-
traño encontrar enfermería dedicada a la anes- rado notablemente la iconografía para facili-
tesia, y la acogida que ha tenido la obra entre tar la comprensión del texto. Ojalá el tiempo
los profesionales de la enfermería nos lleva a ela- siga de nuestra parte y en unos años sea nece-
borar esta segunda edición. Durante estos años saria la tercera edición, pues eso significaría
hemos recibido alabanzas, críticas y sugerencias, que la enfermería avanza y aumenta su cuali-
y del conjunto de todas ellas hemos intentado ficación y capacidades profesionales en bene-
extraer algo bueno para mejorar el libro. ficio del paciente.
XIX
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Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia
PARTE I BLOQUE QUIRÚRGICO Y ENFERMERÍA

DE ANESTESIA
1 Organización del bloque

quirúrgico. El profesional
de enfermería en anestesia
F. Moreno del Nido y L. Ávila Nájera
INTRODUCCIÓN fermería de anestesia, por su contacto directo

con el paciente y su conocimiento, y desempe-
La compleja organización del trabajo en ño de actividad en el propio bloque quirúrgi-
quirófano nos lleva a intentar aprovechar al co, es quien mejor podría aplicar estos cuida-
máximo los recursos de los que disponemos, dos para lograr dicha atención integral.
ya sean materiales o humanos. Esto influye a
todos los niveles y en los diversos departa-
mentos que desarrollan su función asistencial ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN
en esta zona del hospital, incluyendo por su- DEL BLOQUE QUIRÚRGICO
puesto el sistema de trabajo de la enfermería.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A esta compleja situación hay que añadirle El bloque quirúrgico es el conjunto de

que el profesional de enfermería de quirófano dependencias, estrechamente ligadas entre sí,
tiene un contacto muy breve con el paciente, creado para la práctica de la cirugía en condi-
ya que la mayor parte del tiempo está incons- ciones óptimas. Su estructura varía de unas
ciente, por lo que la mayoría de las funciones instituciones a otras, aunque las metas en to-
de enfermería en el quirófano son labores das las ideas de diseño son la seguridad del pa-
técnicas y de ayuda o colaboración a otros ciente y la eficiencia en el trabajo. El número,
profesionales del sistema sanitario: cirujanos, las dimensiones y la distribución de las dife-
traumatólogos, anestesistas, etc. Todo esto nos rentes dependencias (quirófanos, almacenes,
hace entender la dificultad con la que nos en- pasillos, salas de estar, salas intermedias, etc.)
contramos para lograr que la atención al pa- dependerán del número de camas, de los re-
ciente en el quirófano sea integral (biológica, cursos humanos y de la cartera de servicios
psicológica y social), algo básico en cualquier del hospital. No obstante, siempre se requeri-
tipo de actuación de enfermería. Para ello se rán unas condiciones mínimas (tabla 1-1) y
precisa de una persona que actúe como nexo características básicas (tabla 1-2) para que el
de unión entre la unidad asistencial y los pro- desempeño de la actividad asistencial sea lo
fesionales de quirófano. El profesional de en- más eficaz posible.
1
Tabla 1-1. Condiciones de las dependencias quirúrgicas
• Situados en un lugar asequible a todas las zonas del hospital

• Lo más cerca posible de la preanestesia, la reanimación posquirúrgica y la Unidad de Cuidados Intensivos
• Próximo o bien comunicado con los servicios de radiodiagnóstico, laboratorio, anatomía patológica y este-
rilización
• Con una distribución de dependencias que facilite la comunicación entre zonas
• Que estén claramente definidos los diversos circuitos: zona estéril, zona limpia y zona sucia
• Disponibilidad de montacargas (uno para material limpio y otro para material sucio) y ascensores (para
pacientes y personal) exclusivos
Tabla 1-2. Características de las dependencias quirúrgicas
• Los materiales de construcción y las superficies (suelos, paredes, techos, ventanas, puertas, etc.) deben ser
ignífugas, de fácil limpieza y aislantes de descargas eléctricas
• Dotado en lo posible de luz natural
• Aislado del ruido
• Deben existir instalaciones eléctricas de seguridad, con las tomas conectadas a tierra y a prueba de ex-
plosiones
• Cuadros eléctricos con sistemas de seguridad y en número suficiente en todas las dependencias. Con ca-
pacidad de soportar diferentes tensiones
• Sistemas de ventilación dirigidos a prevenir posibles contaminaciones del ambiente limpio, principalmen-
te en los antequirófanos y los quirófanos
• Disponibilidad de sistema de vacío, oxígeno y gases anestésicos
PROTOCOLO PARA LA MOVILIZACIÓN de partículas, y la comida y las bebidas deben

DE MATERIALES Y PERSONAL estar restringidas a la sala de estar.
EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO Si se recibe material externo, desechare-
mos su envoltorio y sólo se aceptará el emba-
Las personas que entren en el bloque qui- laje interno, en las áreas limpias.
rúrgico deberán ir vestidas con la indumen- Si la central de esterilización se encuentra
taria quirúrgica (pijama, gorro y calzado lejos del bloque quirúrgico, y se utiliza un
apropiado o calzas) y en las zonas estériles montacargas para el transporte de material e
también deberán utilizar mascarilla. Si se sa- instrumental, deberían existir dos circuitos
liera del bloque quirúrgico sería necesario claramente diferenciados: uno para material
cambiar el uniforme quirúrgico por el unifor- sucio o contaminado y otro para material lim-
me del hospital, incluyendo el calzado. Si las pio y estéril.
circunstancias no lo permiten, deberán po-
nerse una bata que cubra el traje quirúrgico y
unas calzas para proteger el calzado, prendas CARACTERÍSTICAS DE CADA ZONA
que deberán desecharse al volver a entrar en el DEL BLOQUE QUIRÚRGICO
bloque quirúrgico.
Las puertas de los quirófanos han de per- El conjunto de las distintas dependencias
manecer cerradas en todo momento, con ello que forman el bloque quirúrgico se divide en
evitaremos corrientes de aire y movimientos tres zonas que se explican a continuación.
2
Zona limpia (no estéril) Área preoperatoria o recepción
En esta zona se utilizará exclusivamente ropa Es el lugar donde se recibe al paciente. Una
quirúrgica, aunque no es necesario el uso de vez que el paciente pasa por este área su desti-
mascarilla. Se consideran zonas limpias el área no será la sala de preanestesia. En esta zona se
preoperatoria o de recepción, los vestuarios, el sitúa el despacho de supervisión y la secretaría
pasillo de entrada del personal y de los pacientes, del bloque quirúrgico, donde se realizarán el
las salas de estar y los despachos, las salas de al- control y registro de las intervenciones, así
macenaje, así como los pasillos que comunican como las diferentes tareas administrativas de
las distintas dependencias del personal. los quirófanos, y suele existir una sala para
informar a los familiares.
Zona estéril
Antequirófanos o sala de preanestesia
En ella se deberá vestir indumentaria qui-
rúrgica y utilizar mascarilla. Son zonas estéri- Es el lugar destinado al paciente hasta su
les el antequirófano o sala de preanestesia, el entrada en el quirófano. Puede ser individual
pasillo de comunicación entre quirófanos o para cada quirófano o común para todos los
el patio central entre ellos, las salas interme- quirófanos. En algunos hospitales se utiliza
dias y los quirófanos. esta sala para realizar técnicas preanestésicas
e incluso anestésicas, en cuyo caso estará dota-
da de todo el material necesario para la prácti-
Zona sucia o contaminada
ca de estas técnicas (tabla 1-3).
Este área no debe estar en contacto directo
con las otras zonas del bloque quirúrgico y
Lavabos quirúrgicos
no se debe pasar de ella a la zona limpia o a la
zona estéril. Incluiremos la sala de limpieza Es la zona donde el equipo quirúrgico rea-
del material, el cuarto de almacenaje de dese- liza el lavado quirúrgico de las manos.
chos y ropa sucia y el pasillo de salida de ma- Constará de grifos con agua caliente y fría,
terial usado, desechos y ropa sucia. soporte para cepillos estériles, soporte para ja-
bones quirúrgicos y cronómetro, para contro-

lar el tiempo de lavado. Todos los soportes
DEPENDENCIAS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO constarán de dispositivos que permitan ma-
nejarlos con los pies o los codos. En los lava-
Vestuarios
Es el lugar destinado para que el personal Tabla 1-3. Material necesario para técnicas
cambie su ropa de calle por la quirúrgica. Los anestésicas
vestuarios se caracterizan por ser la puerta de
entrada a la zona quirúrgica y también la de sa- • Material fungible necesario para la anestesia
lida cuando finaliza la actividad. Los vestuarios • Medicación: sedantes, hipnóticos, antibióti-
deben estar provistos de taquillas personales y cos, anestésicos locales, etc.
• Sueros y sistemas de punción y goteo
armarios o estanterías donde guardar el traje
• Tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos
quirúrgico, los gorros, las calzas y las mascarillas • Monitores
quirúrgicas, y además deben contar con reci- • Carro de parada. En muchas ocasiones
pientes donde se pueda depositar este material compartido entre varios quirófanos
una vez utilizado.
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bos quirúrgicos se debe estar vestido quirúrgi- rilla y gorro, y deben ser lo suficientemente
camente y con mascarilla, tanto el personal amplios para permitir la cómoda y perfecta
que se esté lavando como el que esté allí por actuación del equipo quirúrgico (entre 37 y
otras causas. Los lavabos estarán comunica- 60 m2). Su diseño arquitectónico debe ser
dos directamente con el quirófano. simple y ordenado (tabla 1-4), con superfi-
cies no porosas y sin esquinas, con el fin de fa-
cilitar la limpieza y evitar la acumulación de
Quirófanos
polvo o suciedad (fig. 1-1).
Es la sala donde se va a realizar la actividad El equipamiento de un quirófano es muy
quirúrgica. Para acceder a ellos es obligatorio variado, y está determinado por la actividad
vestir la indumentaria quirúrgica, con masca- que se tenga previsto realizar (tabla 1-5).
Tabla 1-4. Características arquitectónicas de los quirófanos
• Paredes y techos ignífugos, resistentes a la decoloración y que no produzcan reflejo, deben estar tratadas
con plomo para permitir la actividad radiológica
• Los suelos deben ser conductores para evitar la corriente estática y no porosos para facilitar su limpieza
• Las puertas deben ser correderas o abatibles, y tratadas con plomo para permitir la actividad radiológica.
Siempre permanecerán cerradas durante las intervenciones quirúrgicas y durante los tiempos muertos
• La iluminación, en los techos, se repartirá de manera uniforme por todo el quirófano
• Dispondrá de tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos (al menos dos), situadas en la cabecera de la
mesa de operaciones
• Varios cuadros de conexiones eléctricas, con sistema de seguridad y toma de tierra, situados en diversos
puntos del quirófano. Estarán situados a más de 1,5 m del suelo, para evitar los gases acumulados en los
niveles más bajos
• Sistema de ventilación adecuado con filtro total, que permita, de 20 a 30 recambios de aire/h, una hume-
dad del 50 al 60% y una temperatura ambiente de entre 20 y 24 °C
• Sistema de depuración para eliminar los gases anestésicos del aire ambiente
• Sistema de presión positiva que permita mantener mayor presión en el interior del quirófano que en los pa-
sillos (presión positiva)
Figura 1-1. Imagen de quirófano

actual.
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Tabla 1-5. Equipamiento de un quirófano Pasillo limpio común o patio central

Comunican entre sí los quirófanos, ha-
• Mesa quirúrgica con sistema de conexión a
tierra. Adecuada para cada especialidad
ciendo las funciones de distribuidor para el
• Mesas de instrumentación (de diferentes ta- personal asistencial. En su interior se encuen-
maños), mesa de mayo o cigüeña y mesas tran situados los lavabos quirúrgicos. La vesti-
auxiliares menta para circular por el mismo será igual
• Aparato de anestesia (respiradores), carro que la requerida en los quirófanos.
de anestesia para medicación y material
fungible
• Bisturí eléctrico Salas intermedias
• Iluminación quirúrgica, compuesta de lám-
para quirúrgica y la lámpara satélite, con ca- Estas salas están localizadas junto a los qui-
pacidad de 27 a 127 mil LUX, luz fría, blan- rófanos. Al estar dentro de la zona quirúrgica, se
ca azulada y que no haga sombras precisa llevar la indumentaria quirúrgica para
• Negatoscopio para radiografías estándar. Si- estar en ellas. Sirven de apoyo para los quirófa-
tuada en la línea de visión del cirujano
nos y en ellas se puede encontrar el material
• Carro básico de material estéril y de sutura
• Plataformas o taburetes de uno o dos pisos
que puede ser necesario en la intervención.
• Varios palos de goteros graduables en altura También pueden disponer de autoclaves de es-
• Aspiradores de fluidos terilización rápida.
• Cubetas para desechos de la intervención Hay salas, llamadas «intermedias sucias»,
(timbales) con pies altos y ruedas que no están en contacto directo con los qui-
• Calentadores de suero rófanos; en ellas están ubicados los fregade-
• Mantas térmicas ros para limpiar el material y pueden estar
• Bombas de perfusión
equipadas con lavadoras de instrumental.
• Taburetes elevadores rotatorios
• Pizarra o sistema de pinchos que permita el
recuento de gasas y compresas
• Las estanterías estarán como máximo a
Salas de almacenaje
46 cm del techo y a 20-25 cm del suelo Suele haber distintas salas, y su ubicación
• El quirófano dispondrá de aparatos de ra-
y utilidad dependerán del material que con-
diodiagnóstico y torres quirúrgicas com-

patibles con la actividad que se desem-
tengan. Deben encontrarse cerca de la zona
peña quirúrgica y ser de fácil acceso para el personal
de quirófano (tabla 1-6). Una de las principa-
Tabla 1-6. Diferentes salas de almacenamiento
• Almacén de aparatos. Normalmente el de mayor tamaño. Sirve para guardar las torres quirúrgicas, los apa-
ratos de radiodiagnóstico, los calentadores de mantas, etc.
• Almacén de medicación. Encontraremos los sueros, los medicamentos, las suturas. Debe estar provista
de frigorífico con control de temperatura, para conservar los medicamentos y los sueros que lo requieran
• Almacén de lencería. Sirve para almacenar las sábanas, mantas, almohadas, etc.
• Almacenes de contenedores quirúrgicos. Se almacenan los contenedores de instrumental que será utiliza-
do en el acto quirúrgico una vez se han esterilizado. Lo ideal sería disponer de un almacén cercano a cada
quirófano. Estos contenedores de material se suelen depositar en carros para facilitar su desplazamiento
• Almacenes generales. En ellos se localiza todo el material fungible y el resto de material que no pertenece
a ninguno de los descritos anteriormente
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les dificultades a las que tiene que hacer frente centrar en el trabajo que desarrolla la enfer-
el bloque quirúrgico suele ser la falta de espa- mera de anestesia.
cio por la variedad y cantidad de material que Según la federación internacional que
utiliza, lo que ocasiona que, con frecuencia, agrupa a todos los profesionales del sector a
deban unificarse. Siempre que eso se produz- escala mundial (IFNA), «Una enfermera de
ca, hay que evitar mezclar el material, separán- anestesia provee o participa en la realización
dolo de acuerdo con sus características. de técnicas avanzadas o especializadas y ser-
vicios de anestesia a pacientes que requieren
de la misma colaborando en los cuidados res-
Sala de limpieza de material
piratorios, resucitación cardiopulmonar u
Se trata del lugar destinado a la limpieza otra emergencia y servicios de mantenimien-
de diferente material, principalmente apara- to de vida cuando sea necesario. Asimismo,
tos quirúrgicos. Dispone de los fregaderos y participa en la aplicación de las diferentes téc-
vertederos necesarios para la limpieza del ma- nicas anestésicas, tanto para el dolor agudo,
terial y la eliminación de los desechos líqui- como el crónico, en el ámbito de las clínicas o
dos. También suele haber pistolas a presión, unidades del dolor.»
tanto de agua como de aire (con diferentes De una manera más completa, junto a la
boquillas de ajuste) para la limpieza del ma- colaboración de las diferentes técnicas anes-
terial más sofisticado. Es necesario contar con tésicas (tabla 1-7), se puede añadir la reali-
un armario para guardar los utensilios y los zación de diferentes técnicas específicas de la
productos de limpieza. enfermería, como la punción de vías venosas
periféricas y arteriales, la administración de
la profilaxis antibiótica prescrita o la coloca-
Sala de estar del personal
ción de sondas nasogástricas y/o vesicales.
Espacio destinado al descanso del perso-
nal cuando no lleva a cabo ninguna actividad
Posición orgánica
quirúrgica.
La enfermera de anestesia estará integra-
da dentro de la división de enfermería y de-
Cuarto de almacenaje de desechos
penderá, tanto orgánica como funcionalmen-
y ropa sucia
te, de la supervisión de quirófano, aunque su
En esta habitación se encuentran los dife- ámbito de actuación estará definido dentro de
rentes contenedores para distribuir y racio- las necesidades que se produzcan en el depar-
nalizar la eliminación de residuos. También tamento de anestesia.
sirve para almacenar la ropa sucia hasta su re-
cogida.
Distribución y organización
La distribución de los diferentes aneste-
EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA sistas dentro del bloque quirúrgico y la activi-
DE ANESTESIA dad que estos van a desarrollar dentro de los
quirófanos (tipo de intervenciones y tipo de
Las actuaciones de la enfermería dentro anestesia), van a marcar las necesidades rea-
del bloque quirúrgico se resumen en tres les. En los bloques quirúrgicos que dispongan
grandes grupos: enfermera de anestesia, ende una sala de preanestesia o antequirófano,
fermera instrumentista y enfermera coordina- una enfermera de anestesia dará apoyo a los
dora o circulante. En esta ocasión nos vamos a anestesistas tanto en la sala de preanestesia
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Tabla 1-7. Técnicas anestésicas
• Preparación y conocimiento de la medicación anestésica y no anestésica, tanto la administrada por vía in-
travenosa como por vía inhalatoria
• Conocer las técnicas que se van a realizar en los diferentes tipos de anestesia (raquídea, epidural, bloqueos
de nervios, anestesia regional intravenosa y general), así como el material necesario
• Obtención de accesos vasculares periféricos y/o arteriales
• Monitorización básica y/o avanzada
• Ayuda y colaboración en la anestesia regional con la preparación de material y campos, y en la realización
de la técnica
• Ayuda y colaboración durante la inducción de la anestesia general, en la preparación de la medicación,
del material (laringoscopio, tubo endotraqueal o mascarilla laríngea y aspiradores), y en la preoxigenación
e intubación del paciente
• Ayuda y colaboración durante el mantenimiento de la anestesia general, en la preparación de los trans-
ductores, del sistema de infusión de líquidos, en las transfusiones y en la verificación de las mismas, en el
control de la diuresis y en las complicaciones que se produzcan durante la anestesia
• Ayuda y colaboración en el momento de despertar de la anestesia general, en la preparación de la medi-
cación necesaria, en la preparación y utilización de los aspiradores y en el control y la atención ante posi-
bles complicaciones
• Colaboración en las maniobras de traslado del paciente a la unidad de reanimación
como en los quirófanos. En los bloques qui- Áreas de actuación

rúrgicos donde haya una sala de preanestesia
para todos los quirófanos, una enfermera de Período preoperatorio
anestesia atenderá esa sala y otra dará apoyo a
los anestesistas (una enfermera por cada dos Este período abarca desde la primera con-
quirófanos). En los centros hospitalarios sulta preanestésica solicitada por el cirujano
donde exista una Unidad de Terapia del Do- hasta el inicio de la actividad quirúrgica. Parti-
lor, una enfermera de anestesia dará apoyo al cipar en la consulta preanestésica junto con el
equipo de anestesia de esta unidad. anestesista nos garantiza, como ya se ha dicho,
La organización del bloque quirúrgico conocer al paciente con quien vamos a trabajar
respecto a la programación quirúrgica sema- y que él también nos conozca a nosotros.
nal debe contemplar que las enfermeras de Una segunda toma de contacto con el pa-
anestesia realicen la visita preoperatoria ciente tiene lugar en la visita preoperatoria, y
(v. más adelante). La enfermera de anestesia debe aprovecharse para revisar la historia clí-
que realice esta visita debería ser la misma nica antes de entrar a ver al paciente para así
persona que luego atienda la intervención tener una idea clara de su estado en general y
quirúrgica. No obstante, esta actividad siem- actual. Luego pasaremos a visitarle en su habi-
pre es compleja, pues muchos pacientes in- tación (si es posible la semana en la que se va a
gresan el día antes o incluso el mismo día de realizar la intervención, aunque lo ideal sería
la intervención o los partes quirúrgicos son el día anterior a la misma). Nos presentare-
modificados por diversas causas y se requiere mos (si le vimos en la consulta de anestesia se-
un esfuerzo adicional, pese al cual en muchas guramente nos recordará) y aprovecharemos
ocasiones no se puede alcanzar el objetivo la visita para establecer una comunicación
que deseamos. con él y conocer su estado de ánimo, así como
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sus necesidades concretas. Podemos infor- se colaborará en la preparación de los dife-

marle de la hora aproximada en que lo lleva- rentes accesorios necesarios para la realiza-
rán al quirófano, advirtiéndole de que puede ción de la anestesia. Se debe preparar una
sufrir modificaciones. Se le informará de los mesa auxiliar con el material para la induc-
accesos vasculares que habrá que canular y si ción e intubación del paciente según las ne-
se prevé la colocación de sondas o drenajes, cesidades anestésicas y los equipos estériles
deberemos advertírselo, explicándole las ven- para los diferentes accesos: arterial periféri-
tajas que suponen para su seguridad, de las co, vía central, sondaje vesical, punción ra-
molestias que producen y del tiempo aproxi- quídea, etc. También hay que preparar el
mado que se mantendrán. Con esto, intenta- material de sueroterapia, bombas de per-
remos obtener su colaboración o saber si se fusión, catéteres, llaves y alargaderas y, por
negará a cualquiera de las actividades que de- supuesto, la medicación: benzodiacepinas,
bamos realizar y buscar soluciones. También hipnóticos, mórficos, vagolíticos, relajantes
hablaremos acerca de cómo movilizar los musculares, antiarrítmicos, vasoconstricto-
miembros inferiores mientras permanezca en res, inotrópicos, antibióticos, anestésicos lo-
la mesa de quirófano y de la conveniencia de cales, etc., que se puedan necesitar.
que lo realice en el postoperatorio inmediato. Una vez realizadas estas actividades en los
Se le advertirá de que no debe llevar joyas, quirófanos, iremos a la sala de preanestesia,
dentadura postiza, prótesis, objetos metálicos, donde prepararemos todo lo necesario para
maquillaje o pintura de uñas. Y para finalizar, la recepción del paciente. Lo recibiremos con
contestaremos de forma sincera y asequible a amabilidad y lo colocaremos lo más cómoda-
todas las preguntas que nos haga, sin alarmis- mente posible, según sus deseos. Como ya
mos, intentando siempre destacar lo positivo nos conoce, le presentaremos al resto del
sobre lo negativo. Una vez finalizada la entre- equipo que le va a atender (en el caso de no
vista, se implementará la hoja de valoración haber podido realizar la visita preoperatoria
de enfermería de anestesia. Informar debida- nos presentaremos al paciente con nuestro
mente al paciente hace que disminuyan sus te- nombre y le explicaremos que somos uno de
mores y se prepare psicológicamente para la los profesionales que le van a atender). Se
intervención. Disminuye el miedo a lo desco- debe procurar un ambiente agradable, tran-
nocido y el paciente se siente atendido como quilo y seguro, sin voces ni ruidos molestos
persona. Esta visita es más efectiva si se reali- (es importante que no se note tensión ni an-
za en la misma semana en la que el paciente va siedad en el ambiente, en el caso de que exis-
a ser intervenido. ta algún problema, que se nos vea tranquilos
y seguros). Tras la identificación del paciente
se revisarán las hojas de registros y volantes
Período intraoperatorio
de petición para laboratorio, banco y radio-
La actividad propia de la enfermera de diagnóstico, la historia clínica y las posibles
anestesia consistirá en la preparación, den- alergias. También se comprobarán los con-
tro del quirófano, de todo lo necesario para sentimientos para la intervención, la anestesia
anestesiar al paciente, la comprobación de y las transfusiones sanguíneas, así como el
tomas de oxígeno, vacío y gases anestésicos, protocolo de preparación quirúrgica realiza-
así como el montaje del aparato de aneste- do y verificado por el personal de la unidad
sia y circuitos. Se comprobará el respirador, (higiene personal, retirada de prótesis, reti-
su correcto funcionamiento y también los rada de esmaltes, rasurado de la zona opera-
sistemas de aspiración. Se revisará la ilumi- toria y desinfección del campo quirúrgico).
nación junto con la enfermera circulante y Tras esto procederemos a la cateterización de
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la vía venosa y al inicio del tratamiento far- bitación de hospitalización. Las actuaciones del
macológico (profilaxis antibiótica si procede) profesional de enfermería de anestesia en este
y de sueroterapia. Hay que indicar al aneste- período se centran en el apoyo asistencial al
sista cualquier incidencia que pueda ser im- anestesista (principalmente durante la extuba-
portante para la intervención quirúrgica. Tras ción del paciente), la revisión y fijación de las
la cumplementación de la hoja de valoración vías periféricas y centrales antes de su traslado a
de la enfermera de anestesia, se procederá al la unidad de reanimación y la desconexión de
traslado al quirófano. los monitores y el utillaje utilizado. Hay que co-
En este momento comienza la prepara- laborar en el traslado del paciente, de la mesa
ción del acto anestésico-quirúrgico. El profe- de operaciones a la cama y desde el quirófano a
sional de enfermería de anestesia ayudará en la unidad de reanimación, y transmitir las in-
el paso del paciente a la mesa de operaciones cidencias intraoperatorias y otros datos de in-
y a la colocación más idónea para proceder a terés para los cuidados posquirúrgicos (drena-
la aplicación de la anestesia (siempre debe- jes colocados, pérdidas hemáticas, etc.) al per-
mos tener en cuenta la protección de los pun- sonal de enfermería de dicha unidad. En el caso
tos de apoyo, para evitar posibles lesiones) sin de que no sea necesario pasar por la unidad de
descuidar en ningún momento el apoyo reanimación, se acompañará al paciente a su
emocional mientras el paciente permanezca habitación de hospitalización o a la unidad de
despierto. Se colaborará con el anestesista en recuperación postanestésica, e igualmente se
la monitorización (hemodinámica, respirato- deberán comunicar al profesional de enferme-
ria, de temperatura, neuromuscular y del sis- ría correspondiente las incidencias y demás da-
tema nervioso central) y en la sedación. Aho- tos de interés para los cuidados posquirúrgicos
ra hay que realizar un control global, previo del paciente.
a la anestesia, de las constantes vitales y de la
administración de sueros y hemoderivados.
Otras áreas de actuación
Hecho esto se practicará la anestesia que pro-
de la enfermera de anestesia
ceda.
Durante la intervención quirúrgica hay Las tareas del profesional de enfermería
que colaborar en el control del paciente y en de anestesia incluyen otras actuaciones, como
la prevención y el tratamiento de las complica- controlar tanto la limpieza como el funciona-

ciones médico-quirúrgicas que puedan surgir. miento de todos los aparatos que se utilizan
Es imprescindible la realización de balance hí- de manera habitual; indicar al supervisor de
drico y, cuando proceda, se obtendrán las quirófano cualquier incidencia de mal fun-
muestras sanguíneas para su análisis y se ad- cionamiento de los mismos, para su revisión
ministrará la medicación según prescripción y arreglo; supervisar las existencias de mate-
del anestesista. Finalizaremos con un registro, rial fungible e inventariable propio de aneste-
en la hoja de enfermería de anestesia, del curso sia; y, finalmente, comprobar la reposición
clínico del paciente y de las actuaciones rea- de material y medicamentos tanto en la sala de
lizadas. preanestesia como en los quirófanos antes
de comenzar la jornada, así como entre inter-
venciones quirúrgicas, con el fin de garanti-
Período postoperatorio
zar en todo momento la disponibilidad del
Este período contempla el tiempo que material necesario.
transcurre desde la finalización de la interven- Es conveniente que los profesionales de
ción quirúrgica hasta la llegada del paciente a la enfermería de anestesia se encuentren inte-
unidad de recuperación postanestésica o la ha- grados en el equipo de enfermería del bloque
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quirúrgico y en el equipo de anestesia, pues el feccionarse profesionalmente y a las sesiones

desempeño de su actividad profesional esta- clínicas establecidas con el fin de poder de-
rá ligada a ambos. Su formación debe ser tectar áreas de mejora y aplicarlas a su labor
muy dinámica: debe asistir a cursos para per- asistencial.
RESUMEN
• El número, las dimensiones y la distribución de las diferentes dependencias del bloque quirúrgico dependerán
del número de camas, de los recursos humanos y de la cartera de servicios de cada hospital.
• Las metas de todas las ideas de diseño del bloque quirúrgico son: la seguridad del paciente y la efectividad en
el trabajo.
• Las personas que entren en el bloque quirúrgico deberán ir vestidas con la indumentaria quirúrgica (pijama, go-
rro y calzado apropiado o calzas), en las zonas estériles también deberán utilizar mascarilla.
• Deben existir dos circuitos claramente diferenciados: uno para el material sucio y contaminado, y otro para el
material limpio y estéril.
• Son dependencias del bloque quirúrgico: el área preoperatoria, la sala de preanestesia, los vestuarios quirúr-
gicos, los quirófanos, el pasillo o patio central, las salas intermedias, de almacenaje y de limpieza del mate-
rial, la sala de estar del personal y la habitación de almacenaje de desechos y ropa sucia.
• La mayoría de las funciones de enfermería en el quirófano son labores técnicas, de colaboración o ayuda a otros
profesionales del sistema sanitario.
• La enfermera de anestesia actúa como nexo de unión entre la unidad asistencial y los profesionales de quiró-
fano.
• Es el profesional que mejor puede aplicar los cuidados que proporcionen al paciente quirúrgico una atención in-
tegral.
• Las actuaciones del personal de enfermería dentro del bloque quirúrgico se resumen en tres grandes campos
según su ámbito de actuación: enfermera de anestesia, enfermera instrumentista y enfermera coordinadora o
circulante.
• Lo ideal sería que hubiera una enfermera de anestesia por cada quirófano o por cada dos quirófanos como
máximo.
• Es importante que la enfermera de anestesia realice la visita preoperatoria al paciente, para lograr un mayor
contacto con él antes de ser intervenido.
• Las áreas de atención de la enfermera de anestesia se circunscriben al período preoperatorio (hasta el inicio
de la actividad quirúrgica), el período intraoperatorio (mientras se realiza la preparación del acto anestésico-qui-
rúrgico) y el período postoperatorio (desde la finalización de la actividad quirúrgica hasta la llegada del pacien-
te a la unidad de reanimación, la unidad de recuperación postanestésica o su habitación de hospitalización).
• Es importante su integración en el equipo de enfermería del bloque quirúrgico y en el equipo de anestesia, pues
el desempeño de su actividad profesional va a estar ligado a ambas.
• Su formación debe ser muy dinámica y es conveniente asistir a cursos para el perfeccionamiento profesional.
También resulta provechoso participar en las sesiones clínicas de anestesia.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Conty Serrano R. Cuaderno de campo de la enfermería

en quirófano (recurso electrónico). Madrid: Bellis-
Arias López M, Redondo de la Cruz MJ. Guía práctica co; 2003.
para auxiliares de enfermería en quirófano. Madrid: De Pablo Hernández C. Perfeccionamiento en quirófano
McGraw-Hill Interamericana, SL; 1996. para personal sanitario. Alcalá la Real: Formación
Atkinson LJ, Marie N, Fortunato H. Técnicas de quiró- Alcalá; 2004.
fano. Madrid: Harcourt Brace, SL; 1998. De Faura Castillo M. Contaminación ambiental por ga-
Brooks SM. Enfermería de quirófano. (Trad. Ramos A.) ses y vapores en quirófanos españoles: su preven-
México, DF: Interamericana; 1978. ción. Madrid: Encuesta nacional; 1981.
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Gandsas M. La enfermera en cirugía: actividad en el qui- Mason AR. Anestesia clínica (v. esp. Peiró A). Madrid:
rófano. Buenos Aires: El Ateneo; 1974. Alambra Longman, SL; 1992.
Gill Nolan M. Clínicas de enfermería en Norteamérica. Nightingale K. Atención de enfermería en el quirófano
Perspectivas de la enfermería de quirófano. México, (v. esp Vallejo Vizcarra MA; rev. Loo de Ugalde I).
DF: Interamericana; 1976. México DF: Limusa; 1991.
Hanquet M. Manual de anestesiología. Barcelona: To- Ramos G, Prats J. Curso para enfermería en anestesiolo-
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Harrison MJ, Healy TEJ, Thornton JA. Anestesia y reani- paciente. Álava: Aseedar-TD; 2002.
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Imirizaldu MS, Audaire MC, Pérez de Albéniz M. Ma- Madrid: J. García Verdugo, SL; 1996.
nual de enfermería en anestesiología y terapia del
dolor. Álava: Aseedar-TD; 2004.
11
PARTE II FISIOLOGÍA
2 Fisiología cardiovascular
INTRODUCCIÓN cava inferior y el seno coronario. La pared

medial conforma en tabique interauricular.
El conocimiento de la anatomía y fisiología En su pared anterior encontramos un orificio
básicas del sistema cardiovascular resulta im- de comunicación con el ventrículo derecho,
prescindible para poder comprender y manejar con la válvula tricúspide. Su prolongación an-
adecuadamente la anestesia. Esto se debe, por terior forma la orejuela derecha.
un lado, a que la agresión quirúrgica supone
casi siempre un reto para este sistema; por otro
lado, a que la mayor esperanza de vida hace que Aurícula izquierda
cada día haya más pacientes quirúrgicos con pa- Situada junto a la aurícula derecha, presenta
tología cardiovascular, y finalmente, a que casi el drenaje de las cuatro venas pulmonares, el ori-
todos los anestésicos tienen efectos sobre el co- ficio auriculoventricular con la válvula mitral y
razón y los vasos sanguíneos. El objetivo de este en la pared interna el tabique interauricular. Su
capítulo es dar una idea global de su anatomía cavidad es semejante a la de la aurícula derecha
y fisiología, así como proporcionar algunas y se prolonga formando la orejuela izquierda.
ideas elementales acerca de su fisiopatología.

Ventrículo derecho
ANATOMÍA DEL CORAZÓN
La pared inferior se coloca adosada al dia-
El corazón es una víscera muscular hueca fragma, la interna forma el tabique interventri-
de 250-350 g de peso en el adulto normal, que cular y la anterior contacta con la pared anterior
funciona como dos bombas acopladas en pa- del tórax. En su base encontramos el orificio
ralelo, cada una de las cuales presenta dos cá- auriculoventricular con la válvula tricúspide y el
maras comunicadas entre sí y denominadas orificio de salida de la arteria pulmonar con la
aurícula y ventrículo. Por tanto, hablamos de válvula pulmonar. En el interior encontramos
aurícula derecha, aurícula izquierda, ventrícu- dos músculos papilares con las cuerdas tendino-
lo derecho y ventrículo izquierdo. sas que se insertan en la válvula tricúspide. Su
pared es más gruesa que la de las aurículas,
pero mucho más fina que la del ventrículo iz-
Aurícula derecha
quierdo. Su cavidad tiene forma de semiluna,
Es una cámara de paredes delgadas donde con el tabique interventricular haciendo conve-
desembocan la vena cava superior, la vena xidad hacia el ventrículo derecho.
13
Ventrículo izquierdo cional de tipo sincitial. Cada fibra presenta en

su interior la estructura propia de las células
Sólo presenta dos paredes, la interna con
musculares con fibrillas entrelazadas de actina
el tabique interventricular y la externa. En su
y miosina que se entrecruzan en mayor o me-
base encontramos el orificio auriculoventri-
nor medida según la intensidad y fuerza de la
cular con la válvula mitral y el orificio de sali-
contracción. Cabe reseñar la independencia
da de la aorta con la válvula aórtica. Su cavi-
funcional de las fibras auriculares respecto de
dad presenta dos músculos papilares que ter-
las ventriculares para permitir una contrac-
minan en cuerdas tendinosas para la válvula
ción independiente entre ambos tipos de cá-
mitral. Sus paredes son las más gruesas de las
mara, que permita un llenado y vaciado sin-
cuatro cámaras cardíacas.
crónico de todas ellas.
Válvula tricúspide
Endocardio
Situada entre la aurícula derecha y el ven-
trículo derecho, presenta tres valvas unidas a El interior de las 4 cavidades cardíacas y la
las cuerdas tendinosas. superficie de las válvulas está revestido por
un tejido endotelial denominado endocardio
que facilita el contacto entre el corazón y la
Válvula pulmonar sangre, impidiendo la activación de la casca-
Regula el flujo entre el ventrículo derecho da de la coagulación y facilitando el intercam-
y el tronco común de la arteria pulmonar. bio de nutrientes. Su integridad resulta crucial
Consta de dos valvas. para el correcto funcionamiento del órgano.
Válvula mitral Pericardio
Regula el paso de sangre entre la aurícula El corazón está envuelto en un saco fibro-
izquierda y el ventrículo izquierdo. Está for- so no distensible denominado pericardio, for-
mada por dos valvas que se unen a las cuer- mado por dos hojas. Una visceral, adherida a
das tendinosas del ventrículo izquierdo. Su la superficie externa del miocardio, y otra pa-
disfunción afecta al juego de presiones pul- rietal, situada por fuera de la primera que está
monares y del corazón derecho, así como al en contacto con las estructuras torácicas. En-
llenado del ventrículo izquierdo. tre ambas existe una cavidad pericárdica que
contiene apenas unos mililitros de líquido
seroso, cuya función es disminuir el roza-
Válvula aórtica miento entre ambas hojas con cada latido car-
Está situada a la salida del ventrículo iz- díaco. Cuando alguna de estas hojas se altera
quierdo, en el inicio de la aorta, y tiene tres ve- aparece una disfunción pericárdica (pericar-
los. Su disfunción tiene gran importancia por ditis) que afecta al movimiento cardíaco. Lo
su efecto sobre el bombeo de sangre y más aún mismo ocurre cuando, por cualquier motivo,
por el trabajo que implica para el ventrículo se acumula líquido en la cavidad pericárdica
izquierdo. (derrame pericárdico). Si el volumen acumu-
lado es importante, llega a comprimir al co-
razón impidiendo su expansión diastólica,
Miocardio
con lo que se afecta gravemente su función de
Está compuesto por fibras estriadas dis- bombeo (taponamiento cardíaco), una situa-
puestas en espiral formando una unidad fun- ción de emergencia vital.
14
Capítulo 2. Fisiología cardiovascular
Arterias coronarias Sistema de conducción

El miocardio se nutre a partir de dos arte- • Nodo sinusal. Es el marcapasos fisiológico
rias: arteria coronaria derecha y arteria coronaria del corazón. Se trata de una estructura de
izquierda. Ambas nacen de los senos de Valsalva, tejido especializado en la generación de es-
localizados justo detrás de los velos de la válvu- tímulos eléctricos situada en la parte alta
la aórtica, en la raíz de la aorta, y hacen todo su de la aurícula derecha junto a la desembo-
recorrido epicárdico. A partir de aquí, y aun- cadura de la vena cava inferior.
que su morfología es variable, en más del 65% • Nodo auriculoventricular. Está situado en
de los casos responde al siguiente esquema: la parte posteroinferior de la aurícula dere-
cha, justo delante del seno coronario y en
• Arteria coronaria derecha. Irriga el ventrí- la unión auriculoventricular. Recibe los
culo derecho, la cara posterior de ambos impulsos procedentes del nodo sinusal y,
ventrículos, el ápex y el tercio posterior del tras un breve decalaje, los transmite a los
septo interventricular. Además, da ramas ventrículos a través del haz de Hiss.
nutricias al nodo sinusal y al nodo auricu- • Haz o fascículo de Hiss. Nace en el borde
loventricular. En el 50% de las personas, la inferior del nodo auriculoventricular y pe-
arteria coronaria derecha es la arteria do- netra en los ventrículos, dividiéndose en
minante, es decir, la que aporta la mayoría 2 ramas: la rama derecha para el ventrícu-
del flujo coronario. En el 30% no existe lo derecho y la rama izquierda, de mayor
ninguna arteria dominante y en el 20% grosor, para el ventrículo izquierdo, que a
restante es la arteria coronaria izquierda. su vez se subdivide en los fascículos anterior
• Arteria coronaria izquierda. Se divide en y posterior, siendo este último el más im-
2 ramas: la arteria descendente anterior, portante en la transmisión del impulso al
que baja hacia el ápex y forma dos ramas ventrículo izquierdo. A partir de aquí, el
diagonales y dos septales que irrigan la estímulo llega a todas las células ventricu-
cara anterior del ventrículo izquierdo; y la lares a través de la red de Purkinje.
arteria circunfleja, que forma 3 ramas
marginales que irrigan la cara lateral del Una alteración en cualquiera de estos ele-
ventrículo izquierdo y colaboran en la irri- mentos dará lugar a una patología específica
gación de su cara posterior. de la transmisión del impulso denominada
bloqueo cardíaco, cuyas características depen-
A partir de estos grandes vasos epicárdicos den en cada caso del punto afectado.
surgen pequeños vasos y arteriolas que atra-
viesan el miocardio y que son los que en rea-
Inervación del corazón
lidad aportan la sangre al músculo cardíaco.
El corazón recibe 3 tipos de fibras: simpá-
ticas, parasimpáticas y propioceptivas. Las
Venas coronarias primeras son las más abundantes y se estruc-
En general siguen el camino inverso de las turan así:
arterias coronarias. El drenaje final tiene lugar
en la aurícula derecha, en el seno coronario. • Simpático. Surge a nivel medular dorsal
Sin embargo, existen algunos vasos venosos alto, dando fibras preganglionares hacia los
que presentan drenaje independiente en el ganglios simpáticos cervicales y los 4 pri-
ventrículo derecho a través de las denomina- meros torácicos. De éstos, nacen las fibras
das venas de Tebesio. posganglionares que forman el plexo car-
15
díaco que inerva los nodos sinusal y auri- mero la adventicia, luego la media y que-
culoventricular y las fibras miocárdicas. dando finalmente sólo la íntima en los ca-
Su estimulación produce un aumento de la pilares.
frecuencia cardíaca y de la fuerza de con- • Por lo que se refiere al criterio macroscópi-
tracción. co, podemos diferenciar 4 tipos de vasos
• Parasimpático. Procede de los nervios va- arteriales según su tamaño: en primer lu-
gos e inerva los nodos sinusal y auriculo- gar están las grandes arterias. Se originan
ventricular produciendo bradicardia. En en el corazón a partir de la aorta y su diá-
los ventrículos apenas hay fibras parasim- metro se va reduciendo a medida que se
páticas. van ramificando. Son todos los vasos arte-
• Propioceptivas. Van junto a las fibras sim- riales de diámetro mayor de 0,2 mm. Tras
páticas y son responsables del dolor isqué- sus últimas ramas aparecen las arteriolas,
mico. que presentan una poderosa pared muscu-
lar y una rica inervación simpática con
abundantes receptores adrenérgicos. Esto
ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA les confiere una enorme capacidad de
constricción. A su vez se van ramificando
El objetivo de este capítulo es facilitar la en vasos cada vez menores, las metaarterio-
comprensión global del aparato cardiovascu- las, y finalmente en un número variable, de
lar. Por tanto, las siguientes descripciones tie- entre 10 y 100 capilares arteriales cuyo diá-
nen un carácter general. metro es tan pequeño que los eritrocitos
deben pasar por ellos uno detrás de otro.
Justo antes de ellos se describen unos es-
Arterias
fínteres precapilares de naturaleza muscu-
Su función es transportar la sangre proce- lar que tienen un importante papel en las
dente del corazón a todos los tejidos. Para ello alteraciones de la microcirculación en el
trabajan a elevadas presiones, lo que condicio- shock. Es a este nivel donde se produce el in-
na su anatomía. Para su estudio podemos ate- tercambio de nutrientes y detritus, y se re-
nernos a dos criterios: morfohistológico y gula el flujo de entrada y salida de líquido
macroscópico. al espacio intersticial, gracias a las caracte-
rísticas de permeabilidad selectiva para el
• En cuanto al morfohistológico, las grandes agua, los iones y las macromoléculas de sus
arterias están formadas de dentro hacia paredes. Estos capilares se comunican con
fuera por 3 capas concéntricas: la íntima, los capilares venosos.
de naturaleza conjuntiva y en la que se en-
cuentra el endotelio, cuya rotura desenca-
Venas
dena la cascada de la coagulación. Sobre
ésta, encontramos una gruesa capa media Su misión es recoger la sangre procedente
formada por músculo liso rico en recepto- de los tejidos y llevarla hasta el corazón. Ade-
res adrenérgicos y cuya función es propor- más, constituyen el principal reservorio de
cionar un mayor o menor tono a la pared sangre del organismo, ya que al trabajar a bajas
para regular la presión intravascular. Por presiones y tener unas paredes muy distensi-
encima de la media se sitúa la adventicia, bles, pueden acumular hasta el 70% del volu-
que es una capa de recubrimiento de tipo men sanguíneo total. En caso de pérdidas he-
conectivo. A medida que su diámetro se re- máticas importantes, se contraen y expulsan a
duce, la pared se simplifica, perdiendo pri- la circulación un volumen de sangre suficien-
16
te como para poder perder cerca del 25% de la mienza en el ventrículo derecho, en el tronco
volemia sin que se altere la presión arterial. Del común de la arteria pulmonar que a los 4 cm se
mismo modo que en el caso de las arterias, di- bifurca en las arterias pulmonares derecha e
vidiremos su estudio en dos apartados: izquierda, cada una de las cuales se dirige al
pulmón correspondiente. A medida que lle-
• Morfohistología. Las grandes venas tam- gan a éstos y penetran en ellos, se ramifican
bién presentan las tres capas: íntima, con el hasta alcanzar el capilar pulmonar cuando lle-
endotelio; media, con una pared muscular gan a los alvéolos. En ese punto, sólo están se-
pero mucho más fina que en las arterias, y parados del aire alveolar por la membrana al-
adventicia. Una característica especial de veolocapilar, cuyas características físicas per-
las grandes venas es la presencia en su inte- miten un rápido y eficaz intercambio de O2 y
rior de válvulas venosas que impiden el re- CO2 entre el aire y la sangre. Los capilares
flujo de la sangre. Su presencia ayuda a ofrecen una superficie de intercambio de unos
vencer la presión hidrostática y asegurar el 70 m2. Una vez realizado este intercambio, los
retorno venoso hacia el corazón. capilares confluyen dando lugar a vasos ve-
• Macroscópicamente, el sistema venoso se nosos de mayor calibre que finalmente for-
inicia en los capilares venosos que son con- man las 4 venas pulmonares que desembocan
tinuación de los arteriales. Su pared es se- en la aurícula izquierda. La inervación de los
mejante a la de aquellos. Se continúan en vasos pulmonares corre a cargo de fibras sim-
las vénulas, aún muy finas y sin válvulas, páticas y parasimpáticas. Sin embargo, y dado
que dan lugar a las grandes venas que ter- que la mayor parte de la regulación pulmo-
minan desembocando en la aurícula dere- nar se produce por fenómenos locales, como
cha a través de las venas cavas. la PO2 y la PCO2, la intensidad de esta inerva-
ción es escasa.
El grosor de las paredes de los vasos pul-
Inervación
monares es de la mitad del de las venas cavas y
Tanto las arterias como las venas reciben de la tercera parte del de la aorta. Su estructu-
inervación simpática y parasimpática, si bien ra mantiene, sin embargo, las tres capas clási-
en el caso de las arterias, la inervación es mu- cas: íntima, media y adventicia, por más que la
cho más rica. En ambos tipos de vaso, el siste- media presenta una capa de músculo muy
ma predominante es el simpático. Además de fina. Finalmente, hay que destacar la existen-
la inervación directa, los vasos sanguíneos cia de una circulación bronquial que, proce-
presentan multitud de receptores alfa y be- dente de la aorta, irriga el tejido pulmonar
taadrenérgicos que responden a las catecola- para nutrirlo y es independiente de la circula-
minas circulantes. ción pulmonar.
Existe un tercer sistema de vasos, los vasos
linfáticos, encargados de recoger el líquido in-
tersticial y con funciones inmunológicas, pero FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN
no nos extenderemos más acerca de ellos.
Autoexcitabilidad
ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR Las células del corazón, como todas las cé-
lulas, presentan una diferencia de potencial
Su función consiste en la oxigenación y en reposo entre el interior y el exterior de unos
ventilación de la sangre venosa. Se trata de un –90 mV. Esto se logra gracias a las diferentes
sistema que funciona a bajas presiones. Co- concentraciones de sodio, potasio y calcio que
17
existen a ambos lados de la membrana. Sin (fig. 2-1). A mayor frecuencia de disparo, ma-
embargo, la membrana de las células cardíacas yor pendiente, por lo que las células del nodo
mantiene sólo una semipermeabilidad a estos sinusal son las que tienen mayor pendiente.
iones, de modo que la concentración interna Además, estas células no presentan fase 1, sino
varía en el tiempo y, por lo tanto, su diferen- que inmediatamente pasan a las fases 2 y 3. La
cia de potencial se va haciendo cada vez más actuación sobre este ciclo permite que ciertas
positiva hasta que llega a un punto en el que se sustancias tengan efectos cardíacos: la nor-
produce la despolarización o el potencial de ac- adrenalina aumenta la frecuencia cardíaca,
ción. A esta capacidad para generar despolari- acortando la fase 4, y el parasimpático causa
zaciones espontáneas se le llama autoexcitabi- bradicardia alargando dicha fase.
lidad o automatismo, y es lo que origina el lati-
do cardíaco cíclico. Si analizamos las corrien-
Ciclo cardíaco
tes de entrada y salida a lo largo del tiempo,
podemos diferenciar varias etapas (fig. 2-1). La función de bombeo del corazón se rea-
En la fase 0 hay una breve pero intensa entrada liza mediante fases consecutivas de contrac-
de Na+ que da lugar a una despolarización rá- ción y relajación del músculo cardíaco. A la
pida cuya velocidad máxima se considera fase de contracción, y por tanto de eyección
equivalente a la contractilidad; es decir, a ma- sanguínea, se le denomina sístole. A la de rela-
yor velocidad de despolarización, mayor fuer- jación, y por tanto de llenado de las cámaras,
za contráctil generada. La fase 1 es una fase de diástole. Comenzaremos diciendo que por su
meseta en la que sale K+ y entra Cl–, por lo que importancia se habla de sístole y diástole para
la carga neta se mantiene. En la fase 2 se pro- referirse al ciclo ventricular, pero es importan-
duce una entrada importante pero lenta de te comprender que mientras las aurículas es-
Ca2+ que permite mantener la contracción tó- tán en diástole, los ventrículos están en sístole,
nica de la fibra. En la fase 3 la célula recupera y viceversa. La razón de este asincronismo ra-
la permeabilidad normal al Na+ y al K+, cuyas dica en que, puesto que la sangre que llega a
concentraciones se normalizan. La fase 4 es la los ventrículos procede de las aurículas, es ne-
fase de reposo y en la que se produce la pro- cesario que éstas se hayan llenado antes, y que
gresiva alteración en la concentración de iones cuando los ventrículos se llenan las aurículas
que desencadenan de nuevo la fase 0. En las se vacíen. La sístole auricular desempeña un
células del sistema de conducción, la fase 4 papel importante en el llenado ventricular,
presenta una elevada pendiente y dura poco aportando el último 20% del volumen que
1
2
0 3
3
0
4
Figura 2-1. Fases de la despolari- Fases de la célula Fases de la célula
zacion celular. miocárdica normal del nodo sinusal
18
éste presenta al final de la diástole (volumen residual llamado volumen telesistólico, que
telediastólico). Este concepto es de gran tras- es de gran importancia, ya que cuanto ma-
cendencia por dos razones: en primer lugar, yor sea, menor será el volumen eyectado.
porque como luego veremos condiciona di-
rectamente la fuerza de contracción cardíaca;
Parámetros dinámicos del corazón
y en segundo lugar, porque ante un corazón
afectado con escasa adaptabilidad, si la aurí- Permiten al corazón adaptarse a diferentes
cula pierde su ritmo normal y entra en fibrila- situaciones:
ción auricular, se pierde ese 20% de ayuda y el
volumen final de sangre bombeado por el co- • Frecuencia cardíaca. Es consecuencia de la
razón cae en la misma proporción. Si ahora autoexcitabilidad. Se define como el nú-
vemos con detalle el ciclo cardíaco encontra- mero de latidos por minuto y en un adul-
mos episodios de gran importancia. to sano en reposo es de 70-80. Puede variar
para adaptarse a las necesidades puntuales
• Diástole. Su objetivo es llenar los ventrícu- y esta característica se llama cronotropismo.
los. Para ello, se abren las válvulas tricús- Los factores que aumentan la frecuencia
pide y mitral, lo que permite la entrada de cardíaca son, entre otros, la estimulación
la sangre a los ventrículos. Esto ocurre ini- simpática, las catecolaminas endógenas y
cialmente por simple diferencia de presión. exógenas o el aumento de la temperatura.
Pero al final, las aurículas se contraen acti- La estimulación parasimpática causada
vamente favoreciendo su vaciado. Cuando por la neostigmina o la tracción quirúrgica
la presión intraauricular cae, las válvulas de los mesos intestinales o la hipotermia
tricúspide y mitral se cierran y termina la reducen la frecuencia cardíaca. Es impor-
diástole. tante reseñar que si bien un aumento de la
• Sístole. Tras el cierre de las válvulas auricu- frecuencia cardíaca permite aumentar el
loventriculares, el ventrículo se contrae ac- volumen de sangre eyectado por minuto,
tivamente y aumenta la presión intracavi- esto tiene un límite de unos 140 lat./min,
taria de forma brusca. Es la fase de contrac- ya que a mayor frecuencia cardíaca, me-
ción isovolumétrica, y la presión alcanzada nor tiempo de diástole y, por tanto, menor
depende en gran medida del volumen tele- volumen telediastólico.

diastólico logrado. Al llegar a una deter- • Contractilidad o inotropismo. Es la fuerza
minada presión se produce la apertura con que el corazón se contrae en un latido
brusca de las válvulas pulmonar y aórtica, determinado y es sinónimo de velocidad
lo que permite la salida rápida de la sangre. máxima de acortamiento de la fibra mus-
A medida que esto ocurre, la presión intra- cular. La contractilidad puede aumentar o
ventricular desciende hasta llegar a un disminuir (inotropismo positivo o negativo,
punto en que se produce el cierre de las según las circunstancias) para adaptar el
válvulas semilunares y el miocardio se rela- volumen de sangre eyectado a las necesida-
ja, terminando así la sístole. Esta relajación des del momento. Un parámetro básico en
es crucial para que el siguiente ciclo sea el control de la contractilidad es el volu-
normal. Si el miocardio no se relaja lo su- men telediastólico del ventrículo, de modo
ficiente o no lo hace a tiempo, el volumen que a mayor volumen telediastólico, mayor
telediastólico del siguiente ciclo será me- contractilidad. Este fenómeno se conoce
nor y requerirá mayor esfuerzo. Al acabar como la ley de Frank Starling y constituye
la sístole, el vaciado ventricular es máximo el principal factor de regulación de la con-
pero no total. Siempre queda un volumen tractilidad cardíaca (fig. 2-2). Otros facto-
19
• Poscarga. Es el trabajo que el corazón tiene

que hacer para bombear un volumen deter-
minado de sangre. Es sinónimo de resisten-
cia al flujo de salida del ventrículo y su prin-
cipal condicionante son las resistencias vas-
culares sistémicas en el caso del ventrículo
Gasto cardíaco
izquierdo y las resistencias vasculares pulmo-

nares en el del ventrículo derecho. Estas re-
presentan la resistencia al flujo ofrecida por
Corazón normal
los vasos sanguíneos sistémicos o pulmona-
res. El valor normal de las resistencias vas-
Aumento
de contractilidad culares sistémicas es de unas 1.500 D/s/cm5
Menor y el de las resistencias vasculares pulmona-
contractilidad res de 150-200 D/s/cm5. Una estenosis aór-
tica o una intensa vasoconstricción causan
Presión en la aurícula o precarga
o volumen telediastólico (VTD) un aumento de la poscarga, lo que dificulta
el vaciado ventricular. Esto es particular-
mente importante en corazones enfermos
Figura 2-2. Ley de Frank Starling. Variación del gas-
por la incapacidad para aumentar su con-
to cardíaco en función del llenado auricular.
tractilidad.
• Volumen sistólico. Es el volumen de sangre
que el corazón eyecta en un latido. Depen-
de directamente de las relaciones estableci-
res reguladores de la contractilidad son la das entre la precarga (a mayor precarga,
estimulación simpática y adrenérgica, que mayor volumen sistólico), la frecuencia
la aumentan; la temperatura, cuyo aumen- cardíaca, la contractilidad (a mayor con-
to la incrementa y cuyo descenso la reduce; tractilidad, mayor volumen sistólico) y la
y el pH, cuya variación en ambos sentidos poscarga (a mayor poscarga, menor volu-
la reduce, siendo esto más importante men sistólico). Pero para un adulto varón
cuando se encuentra por debajo de 7,2. de 70 kg en reposo es de unos 70 ml.
• Precarga y retorno venoso. La precarga es la • Fracción de eyección. Es el cociente entre el
situación de llenado en la que se encuentra volumen sistólico y el telediastólico. Es de-
el ventrículo al final de la diástole. Por tanto, cir, es la fracción del volumen telediastóli-
es sinónimo de volumen telediastólico. Es co que finalmente es eyectado. Su valor
uno de los factores clave en el resultado final normal es de 0,6 lo que significa que se
de bombeo. La precarga depende directa- bombea el 60% del volumen telediastólico
mente de la sangre que llega a las aurículas o quedando un 40% como volumen telesis-
retorno venoso. Cuando la precarga es baja, tólico. Los factores que afectan a la fracción
por ejemplo por hemorragia, el corazón se de eyección son los mismos que afectan al
contrae peor y bombea poca sangre. Cuan- volumen sistólico.
do es demasiado alta, como, por ejemplo, en • Gasto cardíaco e índice cardíaco. El gasto
una sobrehidratación o en una insuficiencia cardíaco es el volumen de sangre bombea-
cardíaca, el corazón no la puede manejar y do en 1 min. Depende de los mismos fac-
se produce una sobrepresión retrógrada, tores que la frecuencia cardíaca, el volu-
que en el caso del ventrículo izquierdo ter- men sistólico y la fracción de eyección. Su
mina generando un edema pulmonar. valor es muy relativo en función de la edad
20
(a mayor edad, menor gasto cardíaco), la que los intramiocárdicos y las arteriolas son
talla, el peso y la situación de ejercicio o es- ricos en receptores beta, cuya estimulación
trés de la persona en cada momento (si es- simpática produce vasodilatación. Dado que
tos aumentan, también lo hace el gasto car- las resistencias vasculares se generan sobre
díaco). Pero podemos decir que para un todo en las arteriolas y que éstas se dilatan, el
adulto varón de 70 kg en reposo, su valor efecto global sobre la circulación coronaria
normal es de unos 5 l/min y un 10% me- de la estimulación simpática es una vasodila-
nor en la mujer, pudiendo cuadruplicarse tación con aumento del flujo. La importancia
en situaciones de máxima demanda. Esta fisiopatológica de esto radica en que si un
relatividad dificulta su manejo, pero este vaso coronario presenta una constricción ar-
problema se resuelve empleando el índice teriosclerótica no podrá dilatarse y surgirá
cardíaco, que no es más que el gasto car- una isquemia distal. Pero además, si los vasos
díaco dividido por la superficie corporal próximos están sanos y se dilatan, «robarán»
expresada en m2 y cuyo valor normal es de sangre del vaso no dilatable incrementando la
unos 3 l/min/m2. isquemia. Este fenómeno se conoce como
robo coronario y es importante para el mane-
jo de anestésicos que produzcan vasodilata-
Circulación coronaria
ción coronaria por más que se trate de un fe-
y consumo de oxígeno miocárdico
nómeno aún muy discutido.
La circulación coronaria tiene una serie de Por otra parte, el miocardio tiene un con-
particularidades que conviene conocer. La sumo de oxígeno variable en función de la si-
primera de ellas consiste en que, mientras que tuación dinámica que tenga, pero que en re-
para todo el organismo el flujo tiene lugar du- poso es de unos 8-10 ml/g/min o, lo que es lo
rante la sístole pero también en la diástole, en mismo, en torno al 10% de consumo corporal
el corazón el flujo tiene lugar preferentemente total de O2. La taquicardia y el aumento de la
durante la diástole. Esto se explica porque du- precarga, la contractilidad y la poscarga, in-
rante la sístole, el corazón se contrae y com- crementan el consumo de oxígeno, y la taqui-
prime los vasos intramiocárdicos impidiendo cardia es la que impone el mayor incremento
el flujo. Todo aquello que acorte la diástole, proporcional, seguido de la poscarga, la con-
como la taquicardia, limitará la perfusión del tractilidad y finalmente la precarga. Un mane-

miocardio. Una segunda particularidad con- jo adecuado de estos factores debe tener siem-
siste en el carácter de circulación terminal de pre esto en cuenta, ya que un mismo gasto
los vasos coronarios: en caso de oclusión cardíaco puede lograrse a costa de un mayor o
de un vaso no existe una red que aporte san- menor consumo de oxígeno y, evidentemente,
gre al lecho distal. Sin embargo, si la isquemia el método más rentable para incrementar el
es crónica, sí se forma una red de vasos colate- gasto cardíaco será siempre la mejoría de la
rales eficaz. La tercera característica consiste precarga.
en que el miocardio tiene la máxima tasa de
extracción de oxígeno sanguíneo del organismo.
De hecho, no puede extraerse más. Esto sig- FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA
nifica que una mayor demanda de oxígeno
sólo puede atenderse incrementando el flujo
Presión arterial
coronario y esto a su vez sólo puede lograrse
mediante vasodilatación coronaria. Por eso, La presión arterial se define como la pre-
los vasos epicárdicos son ricos en receptores sión ejercida por el flujo sanguíneo contra
alfa, que producen vasoconstricción, mientras cualquier punto de pared arterial, es decir, la
21
presión transmural. Se mide en mmHg y equi- ambos cabos del sistema es la que permite
vale a la presión ejercida por una columna de la existencia de un flujo distal. Sin embar-
Hg de esa altura en mm sobre una superficie go, si medimos la presión en un punto dis-
de 1 cm2. Su función es garantizar una perfu- tal al corazón, el resultado nos indica justo
sión adecuada a todos los tejidos para que reci- lo contrario. Esta paradoja se explicará con
ban oxígeno y nutrientes, teniendo en cuenta detalle en el capítulo de monitorización
que el flujo entre dos puntos de un sistema no cardiovascular.
depende de la presión interna, sino de la dife- • La presión arterial es pulsátil, ya que se ori-
rencia de presión entre ambos extremos y de la gina a partir de los latidos cardíacos. Esto
resistencia al flujo: F = dP/R, donde dP es la di- implica que en cada momento del ciclo
ferencia de presión entre ambos puntos y R la cardíaco obtendremos un valor diferente a
resistencia. De aquí se deduce que la presión medida que la onda de presión llega al
arterial se genera como consecuencia de la punto de medición, alcanza su máximo y
interacción de la fuerza impulsora que el co- decae hasta su valor basal. Se describe, por
razón transmite a la sangre para su avance y de tanto, una curva de presión arterial en la
la resistencia al flujo que los vasos oponen a di- que podemos determinar tres valores de
cho avance. Por tanto, PA = GC/RVS (presión presión arterial: sistólica (PAS), diástolica
arterial = gasto cardíaco/resistencia vascular (PAD) y media (PAM). La primera corres-
sistémica). En este punto es importante saber ponde al pico máximo, la segunda al valor
que las resistencias vasculares sistémicas se gene- basal y la tercera al valor del área bajo la
ran en su práctica totalidad a nivel arteriolar y curva de presión. Para su cálculo habría
que hasta llegar a ese nivel, la resistencia de las que calcular la integral de la función ma-
arterias es prácticamente despreciable. Esto se temática que define en cada momento la
explica porque la resistencia al flujo es propor- curva de presión,
cional a 1/r4 donde r es el radio del vaso. Las
resistencias vasculares sistémicas dependen de
la estimulación simpática y adrenérgica, que T
las aumentan; del estado volémico, que si es PAM = P(t)dt/T
bajo las aumenta; de la temperatura, que si 0
se eleva las reduce, y viceversa; del inotropis-
mo cardíaco, que actúa de igual manera que la
temperatura; de las características reológicas donde 0 = inicio de la sístole y
de la sangre, de modo que si su viscosidad au- T = fin de la diástole,
menta por aumento del hematocrito, la resis-
tencia al flujo aumenta y si el hematocrito se lo cual no es posible habitualmente, por lo
reduce hasta el 30% se optimizan; y del pH, que se recurre a una fórmula aritmética
cuya reducción, especialmente por debajo de sencilla que ofrece una aproximación
7,2 las reduce. Pero la presión arterial no es un aceptable: PAM = PAD + (PAS – PAD)/3
parámetro tan simple: (fig. 2-3). En ella, la PAS y la PAD se ponde-
ran de forma diferente, ya que la sístole y la
• La presión arterial varía a lo largo de su re- diástole no duran lo mismo. Esta PAM es
corrido en función de las resistencias acu- la que determina la presión de perfusión de
muladas, de modo que mientras en la raíz los tejidos, cuyo valor es igual a la diferencia
de la aorta la presion arterial media es de entre la PAS y la PAM. La regulación de la
100 mmHg, la arteriolar es de sólo 30 a PAS no es exactamente igual a la de la PAD.
50 mmHg. Esta diferencia de presión entre De hecho, la estimulación simpática afecta
22
A B
PAS 120 mmHg
Figura 2-3. PAM según fórmula: 87,5

PAM = PAD + (PAS – PAD)/3 = 83,5 mmHg. PAM (mmHg) 80,5
PAM según integral: A = 87,5 mmHg.
B = 80,5 mmHg PAS 65 mmHg
más a la PAS que a la PAD, mientras que la rían según su actividad metabólica y la impor-
volemia afecta más a la PAD que a la PAS. tancia que para el organismo tenga su función.
Por tanto, una reacción al dolor implica un No es lo mismo la isquemia cardíaca o cerebral
mayor aumento de la PAS, mientras que que la muscular. Esto hace necesaria la existen-
una hipervolemia eleva más la PAD. cia de mecanismos locales de autorregulación,
cuyo conjunto crea un sistema de control que
permite redistribuir el flujo a los órganos vita-
Regulación de la presión arterial
les cuando la situación es crítica y que se unen
y el flujo local (tabla 2-1)
a los mecanismos generales de control de la
La presión arterial debe asegurar la perfu- presión arterial, que pasamos a describir:
sión tisular y para ello los tejidos deben man-
tener su presión de perfusión dentro de unos • Control nervioso. Afecta a toda la economía
límites. Esto implica la necesidad de regular y es muy rápido, (actúa en segundos). Está
continuamente la presión arterial, tanto por gobernado por el simpático, que inerva to-
arriba como por debajo. Y lo que es aún más dos los vasos arteriales hasta llegar a las arte-
importante: las necesidades de cada tejido va- riolas, donde desaparece para reaparecer en
Tabla 2-1. Mecanismos de control de la presión arterial
TIPO DE CONTROL VELOCIDAD MECANISMO
Control nervioso Acción rápida Simpático

Parasimpático
Control humoral Acción rápida Adrenalina
Noradrenalina
Acción tardía Angiotensina II
Vasopresina
Aldosterona
Control reflejo Acción rápida Barorreceptores
Quimiorreceptores
Reflejos auriculares
Autorregulación Acción rápida PO2 tisular
PCO2 tisular
pH tisular
23
las vénulas. El control nervioso está localiza- rreceptores capaces de detectar míni-
do en el centro vasomotor situado en el tron- mos cambios de la presión arterial y
co del encéfalo y la protuberancia, el cual re- enviar al centro vasomotor, a través del
cibe impulsos de la periferia, de la corteza nervio de Hering, órdenes inhibitorias
cerebral y el hipotálamo. Mantiene una acti- cuando la presión arterial aumenta. Si
vidad tónica responsable del tono simpático la presión arterial disminuye, dejan de
basal y otra puntual según la situación. Sin emitir. Sin embargo, cuando la presión
embargo, la densidad de esta inervación no arterial se mantiene elevada durante
es igual en todos los órganos: la piel, el ri- más de 2 días se adaptan y dejan de
ñón y el bazo (territorio esplácnico) presen- funcionar.
tan una inervación muy abundante que — Quimiorreceptores: situados en la mis-
permite «vaciarlos» con una estimulación ma zona que los barorreceptores, son
intensa. El cerebro y el corazón están menos sensibles a descensos de la PO2 o eleva-
inervados. La estimulación simpática pro- ciones de la PCO2 emitiendo órdenes al
duce vasoconstricción excepto en el múscu- centro vasomotor por el nervio de He-
lo esquelético que se vasodilata. El efector fi- ring para incrementar el tono simpáti-
nal es la noradrenalina, que actúa sobre reco. Su función es importante cuando la
ceptores alfa y betaadrenérgicos. PAS está por debajo de 80 mmHg. Ade-
• Control humoral. Es ejercido por sustan- más, estimulan el centro respiratorio
cias liberadas al torrente sanguíneo que lle- cuando la PO2 baja de 60 mmHg. Los
gan hasta los receptores de las células vas- anestésicos halogenados inhiben su
culares. Podemos distinguir dos tipos: función incluso a bajas dosis.
— Sustancias de acción rápida: adrenalina — Receptores auriculares de estiramiento:
y noradrenalina, liberadas por la mé- cuando la volemia es muy alta, la pared
dula suprarrenal ante situaciones de auricular se distiende y se produce una
estrés o hipotensión. Actúan sobre los vasodilatación arteriolar refleja que au-
receptores alfa y beta y producen vaso- menta la tasa de filtración renal con el
constricción sistémica. Su administra- fin de eliminar el exceso de agua y sal.
ción exógena tiene el mismo efecto. • Autorregulación. Está destinada a mante-
— Sustancias de acción tardía: la angioten- ner estable la presión de perfusión dentro
sina II es el vasoconstrictor más potente de unos límites de PAS que oscilan entre
que existe. Se produce en el pulmón por los 80 y los 180 mmHg aproximadamente
metabolización de la renina liberada y a asegurar el flujo que cada tejido parti-
por el riñón en respuesta a la hipoten- cular necesita, por lo que actúa con rapidez
sión. Su aparición requiere unos 20 min (en sólo 1-2 min). Su funcionamiento se
de hipotensión para estar plenamente basa en que cuando el aporte de oxígeno y
activo. La vasopresina desempeña un nutrientes es insuficiente o el pH baja, se
papel importante en hipotensiones de activan localmente los mecanismos vaso-
24-48 h de duración. La aldosterona ac- dilatadores, y viceversa. Para ello se actúa
túa de forma tardía y sostenida regulan- sobre los esfínteres precapilares en las arte-
do la eliminación renal de agua y sal. riolas. Estos están poco inervados pero son
• Regulación refleja. Este sistema se estruc- muy sensibles a la PO2, la PCO2 y los meta-
tura en torno a 3 reflejos de acción inme- bolitos ácidos. De este modo, la actividad
diata: metabólica del tejido puede hacer variar el
— Reflejo barorreceptor: en el seno caro- aporte de oxígeno y nutrientes. Es impor-
tídeo y en el arco aórtico existen baro- tante saber que la autorregulación se corri-
24
ge al alta en los pacientes hipertensos, de produzcan en esos 3 niveles. En un corazón

modo que si se hace bajar la presión arte- normal, la entrada y la salida de sangre están
rial hasta zonas bajas de la autorregulación equilibradas en cuanto a volumen y a presio-
normal, podemos estar en un rango de hi- nes. En esas circunstancias, la presión venosa
poperfusión. Esto significa que los cam- central es equivalente a precarga y, por tanto, al
bios de presión arterial en estos enfermos llenado ventricular. Al igual que la presión ar-
no deben ser nunca bruscos ni intensos. terial, la presión venosa central es pulsátil, por
lo que existe una presión venosa central sistó-
lica, diastólica y media. El valor de la media es
Retorno venoso
el que habitualmente se emplea como presión
Las principales características de este siste- venosa central, ya que refleja el estado volémi-
ma son la gran capacidad de adaptación de co global y en condiciones normales oscila en-
sus vasos a diferentes volúmenes de sangre y tre 5 y 9 mmHg debido a las oscilaciones de la
la baja presión a la que funciona. Respecto a la presión intratorácica que produce la respira-
primera, hemos visto ya cómo almacena nor- ción. Puede expresarse en mmHg y en cmH2O
malmente en torno al 70% de la volemia total y esto es importante saberlo porque 1 mmHg
y cómo, mediante una venoconstricción in- equivale a 1,34 cmH2O, luego 10 mmHg son
ducida por el simpático y por las catecolami- 13,4 cmH2O. Una caída brusca del 15-20% de
nas circulantes puede enviar a la circulación la volemia reduce la presión venosa central casi
sistémica gran parte de este volumen con el a 0. Un aumento rápido de la misma entidad,
fin de mantener la presión de perfusión esta- la duplica. Por lo tanto, su conocimiento resul-
ble. Respecto a la segunda, hemos de decir que ta de gran trascendencia en anestesia para po-
la presión media en el sistema venoso es de der controlar el rendimiento de todo el sistema
unos 7 ± 2 mmHg, y variará según el estado cardiovascular.
volémico. Esta presión es de gran importan-
cia, ya que es el reflejo de la volemia y condi-
ciona el llenado ventricular (el volumen tele- FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR
diastólico) y, por tanto, el gasto cardíaco. El re-
torno venoso está condicionado por varios fac- La circulación pulmonar tiene como fun-
tores: estado volémico (que si es bajo reduce el ción específica la oxigenación y ventilación
retorno venoso), efecto exprimidor de las venas de la sangre venosa que llega al corazón dere-
que ejercen los músculos al contraerse (en re- cho, para entregarla a la circulación sistémica
poso y bipedestación, la presión venosa es insu- en condiciones de perfundir los tejidos. Este
ficiente para vencer la presión hidrostática y circuito tiene unas características propias que
termina por producirse un descenso del retor- pasamos a describir.
no venoso con disminución del gasto cardíaco
y el síncope) y resistencia al flujo de salida de la
Características de la circulación pulmonar
aurícula derecha, que cuanto mayor sea, menor
será el retorno venoso y mayor la presión veno- • El flujo total de sangre es igual al gasto car-
sa por estasis de la sangre en las venas. díaco.
La presión venosa central es la presión que • El papel de las arterias y las venas está in-
existe en la aurícula derecha. Su valor refleja el vertido: las arterias llevan la sangre venosa
equilibrio entre la llegada de sangre a la au- procedente del ventrículo derecho a los
rícula derecha, la salida de sangre hacia el ven- pulmones, mientras que las venas llevan la
trículo derecho y la presión intratorácica y, por sangre arterializada hacia la aurícula iz-
lo tanto, se verá influida por los cambios que se quierda.
25
• Las presiones sistólica, diastólica y media tratorácica colapsan los capilares pulmona-
son aproximadamente 5 veces menores que res. Esto tiene una gran trascendencia cuan-
en la circulación sistémica, siendo los valo- do empleamos la ventilación mecánica, en
res normales de: PAS = 20-25 mmHg, PAD la que la inspiración provoca importantes
= 8-10 mmHg y PAM = 13-15 mmHg. Estas cambios positivos en presión del tórax. La
presiones condicionan una resistencia al flu- consecuencia de esto es una reducción del
jo procedente del ventrículo derecho que se retorno venoso del ventrículo izquierdo con
denomina resistencias vasculares pulmonares, caída inmediata del gasto cardíaco.
cuyo valor normal es de unas 150 D/s/cm5. • La perfusión pulmonar está influenciada
• Aún podemos describir dos presiones más: por la presión hidrostática, de forma que
presión capilar pulmonar, que es la presión pueden describirse tres zonas verticales en
que existe a nivel capilar teniendo en cuen- el pulmón en las que se establecen diferen-
ta las condiciones de presión de todo el sis- tes relaciones entre la ventilación y la per-
tema y que vale 8-10 mmHg en condicio- fusión. Estas zonas se denominan áreas de
nes normales; y presión capilar pulmonar West (v. cap. 3). Su existencia provoca que
enclavada, que es una presión que sólo se no toda la sangre pulmonar quede oxige-
obtiene cuando se monitorizan las presio- nada, apareciendo así la denominada co-
nes pulmonares con un catéter de Swan- municación arteriovenosa fisiológica.
Ganz y que representa la presión en la aurí-
cula izquierda. Su valor normal es seme-
Regulacion de la circulación pulmonar
jante al de la presión capilar pulmonar. Se
mide ocluyendo un pequeño vaso pulmo- • Regulación nerviosa. Los vasos pulmona-
nar con un catéter cuya punta tiene un res presentan una inervación simpática y
transductor de presión y dejando que la otra parasimpática. Sin embargo, tienen
presión distal se equilibre con la de la au- poca importancia.
rícula izquierda. • Vasoconstricción pulmonar hipóxica. Re-
• Los vasos pulmonares se caracterizan por presenta el mecanismo más importante de
presentar una enorme distensibilidad, que regulación de la circulación pulmonar. Es
les permite aumentar 4 veces el volumen un reflejo local en el que la caída de la pre-
interno de sangre sin por ello alterar la sión alveolar de oxígeno (PAO2) por deba-
presión. Esto resulta fundamental para ga- jo de 70 mmHg provoca una vasoconstric-
rantizar la función del ventrículo derecho ción de los vasos de esa zona para redistri-
en situaciones de aumento de demanda buir el flujo sanguíneo hacia zonas mejor
(p. ej., durante el ejercicio) y el equilibrio ventiladas del pulmón y asegurar así su
de intercambio de agua con el intersticio ventilación y oxigenación. Tiene gran im-
pulmonar y el alvéolo. Si la presión au- portancia en anestesia, ya que muchos fár-
mentase bruscamente, el ventrículo dere- macos, como la nitroglicerina, el nitropru-
cho fracasaría y el alvéolo se inundaría siato y quizá los anestésicos halogenados
apareciendo un edema de pulmón. Existe inhiben este reflejo y pueden condicionar
de hecho una enfermedad específica a este descensos en la PO2.
respecto: la hipertensión pulmonar, que • Relaciones de presión y flujo del ventrículo
cursa con fracaso cardíaco y problemas derecho y la aurícula izquierda. Condicio-
respiratorios graves y que con frecuencia nan la llegada y salida de la sangre y determi-
termina con la muerte del paciente. nan las condiciones de trabajo del sistema.
• Dado el valor de la presión capilar pulmo- Todo aquello que dificulte la salida del ven-
nar, pequeños incrementos de la presión in- trículo derecho reducirá la presión en la ar-
26
teria pulmonar. Todo aquello que dificulte la ejemplo una estenosis mitral, la aumentará,
entrada en la aurícula derecha, como por y retrógradamente la presión venosa central.
RESUMEN
• El conocimiento de la anatomía y fisiología básicas del sistema cardiovascular resulta fundamental para un ade-
cuado manejo anestésico.
• El corazón, gracias a sus 4 cámaras, funciona como 2 bombas en paralelo. El grosor de sus cámaras depende de
la presión interna en cada una de ellas y el flujo sanguíneo entre ellas está regulado por las válvulas auriculo-
ventriculares y semilunares. El bombeo es pulsátil gracias a los latidos que se generan periódicamente en el nodo
sinusal y los impulsos son transmitidos por medio de un sistema de conducción de estímulos. La irrigación arte-
rial corre a cargo de las arterias coronarias derecha e izquierda y su flujo es preferentemente diastólico.
• El sistema cardiovascular está formado por dos sistemas: uno sistémico, que aporta sangre al organismo, y otro
pulmonar que se encarga de la oxigenación y ventilación de la sangre.
• El corazón se adapta a las necesidades de cada momento gracias a su capacidad para alterar la frecuencia car-
díaca y la contractilidad. Para ello dispone de diferentes mecanismos de control.
• La presión arterial permite garantizar la perfusión tisular. Su control se ejerce a nivel neural, humoral, reflejo y
mediante un sistema de autorregulación. El flujo final depende de la diferencia de presión entre ambos cabos
del circuito y de las resistencias vasculares al flujo.
• La mayoría de las resistencias vasculares se ejerce a nivel de las arteriolas.
• El sistema venoso actúa como reservorio de sangre y habitualmente contiene hasta el 70% de la volemia, libe-
rándola en situaciones de hipovolemia para mantener la presión arterial y el gasto cardíaco. El retorno venoso
es fundamental para asegurar el llenado ventricular y determina directamente el gasto cardíaco y la contracti-
lidad según la ley de Frank Starling.
• El circuito pulmonar trabaja a bajas presiones y puede aumentar 4 veces el volumen de sangre contenido sin
apenas variar su presión. La regulación de la circulación pulmonar se debe sobre todo a fenómenos locales re-
lacionados con la PO2 y la PCO2.
• Muchos de los fármacos empleados en la anestesia y otros que se emplean para corregir trastornos intraope-
ratorios alteran las condiciones del sistema cardiovascular.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Sanz Romero GA, Magriña Ballará J. Cuidados intensi-

vos en cardiología. 2.a ed. Barcelona: JIMS; 1980.
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27
3 Fisiología respiratoria
S. González Fernández, C. Sánchez González,
M.aL. Córdoba Fernández y J. Iglesias Mata
INTRODUCCIÓN utilizar un metabolismo anaeróbico que ge-

nera tan sólo 2 ATP por una molécula de glu-
El conocimiento de la fisiología respirato- cosa.
ria es básico para la práctica anestésica. Los La anestesia general suele reducir la de-
anestesiólogos manipulan la vía respiratoria manda y el consumo de O2 en un 15%, la ma-
en mayor medida que cualquier otro aparato yor parte del cual se debe a un menor consu-
o sistema. Los anestésicos más comúnmente mo de O2 cerebral y cardíaco.
utilizados son los inhalatorios y éstos depen-
den de los pulmones para su captación y eli-
minación. Además, los principales efectos se- ANATOMÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
cundarios de los anestésicos intravenosos e
inhalados son, sobre todo, respiratorios. Por
Caja torácica y músculos respiratorios
todo ello, es esencial un profundo conoci-
miento de fisiología pulmonar aplicada para La caja torácica tiene forma de cono trun-
una conducta anestésica segura. cado con una pequeña abertura superior que
En este capítulo revisamos los conceptos permite la entrada de la tráquea, el esófago y
respiratorios básicos necesarios para entender los grandes vasos y con su base inferior tapiza-
y aplicar las diferentes técnicas anestésicas. da por el diafragma.
El principal músculo respiratorio es el dia-

fragma y su contracción provoca un descenso
RESPIRACIÓN CELULAR de la base de la caja torácica de 1,5 a 7 cm,
lo que provoca la expansión pulmonar. Los
La principal función de los pulmones es músculos respiratorios accesorios (músculos in-
permitir el intercambio gaseoso entre la san- tercostales, abdominales, cervicales —como el
gre venosa y el aire inspirado. Esta necesidad esternocleidomastoideo— y de la cintura es-
nace como consecuencia directa del meta- capular) también pueden contribuir al au-
bolismo celular aeróbico, el cual crea una de- mento del volumen torácico y a la expansión
manda constante para captar oxígeno (O2) pulmonar, básicamente por su acción sobre
y eliminar dióxido de carbono (CO2). Nor- las costillas. En personas sanas en reposo, la
malmente, las células humanas obtienen ener- inspiración es un proceso activo que requiere
gía de forma aeróbica, es decir, en presencia energía y, en cambio, la espiración es pasiva.
de O2. En estas condiciones, una molécula de Así, en un paciente sin patología respiratoria y
glucosa genera 38 moléculas de adenosín en reposo, tanto la respiración como la tos
trifosfato (ATP) (moneda energética). En pueden ser realizados exclusivamente por el
ausencia de O2, las células se ven obligadas a diafragma. En los enfermos pulmonares, a
29
medida que aumenta el trabajo respiratorio, • Los neumocitos tipo II, que secretan sustan-
más músculos respiratorios colaborarán tanto cias tensoactivas para formar el surfactan-
en la inspiración como en la espiración forza- te alveolar. Esta sustancia evita el colapso
da. Otro factor que se debe considerar es la po- alveolar al reducir su tensión superficial.
sición del paciente: la espiración suele ser pasi- Los neumocitos tipo II tienen capacidad
va en la posición supina, pero llega a ser activa de división celular y pueden producir neu-
en decúbito supino. mocitos tipo I si éstos se destruyen.
• Las células alveolares tipo III son macrófa-
gos con función fagocítica que ingieren
Árbol traqueobronquial
sustancias extrañas dentro del espacio al-
La vía respiratoria superior se compone veolar.
básicamente de la nariz, boca y faringe, y tie-
ne la función de filtrar y humidificar el aire
Membrana alveolocapilar
inspirado. La función del árbol traqueobron-
quial es conducir el flujo de aire inspirado ha- Es la membrana a través de la cual se pro-
cia los alvéolos. La tráquea se bifurca en 2 bron- duce el intercambio gaseoso, por la difusión
quios principales, derecho e izquierdo, que a del O2 y del CO2. Se compone del epitelio al-
su vez, consecutivamente en 16 generacio- veolar, las membranas basales alveolar y capi-
nes, se dividen y dan lugar a bronquiolos lo- lar, y el endotelio capilar. Se calcula que exis-
bulares, segmentarios y terminales. Consti- ten 300 millones de alvéolos y se estima que
tuyen las vías respiratorias de conducción y no la membrana alveolar de un adulto es de 50 a
participan en el intercambio gaseoso. Es lo 100 m2, por lo que existe una gran superficie
que se llama espacio muerto anatómico, cuyo para producir el intercambio gaseoso.
volumen es de unos 150 ml en una persona
adulta. En las siguientes 7 divisiones se for-
Circulación pulmonar
man los bronquiolos respiratorios, los con-
ductos alveolares y alvéolos. Es la llamada Casi toda la sangre del cuerpo pasa a tra-
zona respiratoria, en la cual se produce el in- vés de la arteria pulmonar hasta el lecho capi-
tercambio gaseoso y su volumen en el adulto lar pulmonar, donde se oxigena, y retorna a la
es de unos 3.000 ml. aurícula izquierda a través de las venas pul-
monares. Pero existe un segundo circuito ar-
teriovenoso formado por las arterias bron-
Alvéolos
quiales que proceden de la aorta y las venas
El pulmón puede considerarse como un bronquiales que drenan la vena ácigos. Este
conjunto de 300 millones de burbujas de sistema se encarga de la irrigación del pul-
0,3 mm de diámetro cada una. En bipedesta- món y no del intercambio gaseoso. La irriga-
ción, los alvéolos más grandes están en el ápex ción pulmonar es cuantitativamente poco
pulmonar y los más pequeños en la base del importante, y supone sólo el 1% del gasto
pulmón. Cada alvéolo está en íntimo contacto cardíaco.
con los capilares pulmonares por su cara ex- Las arterias y venas pulmonares se caracte-
terna, mientras que en la interna encontramos rizan por formar un sistema de baja resisten-
el epitelio alveolar, que está revestido por 2 ti- cia y gran distensibilidad y por la respuesta a
pos de células epiteliales: la hipoxemia. En las arterias sistémicas, si la
sangre lleva un contenido bajo de oxígeno, se
• Los neumocitos tipo I, que son células planas produce vasodilatación para aumentar el
y revisten el 80% de la superficie alveolar. aporte a los tejidos. Pero las arterias pulmona-
30
Capítulo 3. Fisiología respiratoria
res tienden a responder a la hipoxia alveolar los cuerpos carotídeos (bifurcación de las ar-
con vasoconstricción, que impide prefundir los terias carótidas primitivas y cuya información
alvéolos mal ventilados. pasa a través del gloso faríngeo) y en los cuer-
pos aórticos (por encima y por debajo del ca-
yado de la aorta, que aportan su información
CONTROL DE LA VENTILACIÓN a través del vago). Estos receptores responden a
las reducciones de la pO2 y pH arterial y a los
A pesar de la diferente demanda del orga- aumentos de la pCO2 arterial estimulando la
nismo en cuanto a captación de oxígeno y ventilación. Los quimiorreceptores periféricos
expulsión de dióxido de carbono, las concen- son los que producen el aumento de la venti-
traciones sanguíneas de estos gases se man- lación en respuesta a la hipoxemia arterial. Sin
tienen dentro de los valores normales. Esta re- embargo, la respuesta a la hipercapnia arte-
gulación del intercambio gaseoso es posible rial es mucho menos importante que la de los
porque existe un control muy estricto de la quimiorreceptores centrales.
ventilación a través de 2 sistemas nerviosos.
Uno es responsable del control voluntario y
el otro del control automático. TRANSPORTE DE O2 Y CO2 EN LA SANGRE
Control voluntario. Se localiza en las El O2 es transportado en la sangre de 2 for-

neuronas de la corteza cerebral y es responsa- mas: disuelto en el agua del plasma y de las
ble de la capacidad de estimular o inhibir el células (3%) y combinado con la hemoglo-
impulso respiratorio de forma consciente. bina (Hb) en un 75%. El CO2 se transporta
de 3 maneras: disuelto (7%) en forma de bi-
Control involuntario o automático. El carbonato (70%) o combinado con proteí-
carácter periódico de la inspiración y la espinas (23%).
ración es controlado por grupos de neuronas
que se encuentran en la protuberancia y el
Curva de disociación de la hemoglobina
bulbo raquídeo formando los denominados
centros respiratorios. Estos se van a ver influen- El O2 se combina de forma reversible con
ciados por distintos factores, como el aumen- la porción hemo de la Hb formando oxihe-
to de PCO2 o la temperatura, la disminución moglobina: O2 + Hb ↔ O2Hb. Cada molécu-
de pO2 o del pH, que en condiciones normales la de Hb puede transportar 4 moléculas de O2.
tiene como factor más relevante la hipercap- El número de moléculas de O2 que transpor-
nia. Los quimiorreceptores centrales localiza- ta la Hb depende de la presión parcial de O2
dos en la parte central del bulbo reaccionan (pO2) en la sangre. Cuando la pO2 es elevada,
al estímulo directo del aumento de H+. Cuan- como en los capilares pulmonares, el oxígeno
do aumenta la PaCO2 en sangre, el CO2 difun- se liga con la Hb; pero cuando es baja, como
de fácilmente a través de la barrera hematoen los capilares tisulares, el oxígeno se libera
encefálica y llega al líquido cefalorraquídeo de la Hb. Esto constituye la base de casi todo el
(LCR), donde al unirse con H2O forma ácido trasporte de oxígeno de los pulmones a los te-
carbónico (H2CO3), que se disocia en HCO3– jidos. Así, para una pO2 de 60 mmHg, la satu-
y H+, que estimula al quimiorreceptor. De esta ración de O2 de la Hb (Sat O2) sería aproxima-
manera, las concentraciones de CO2 en la san- damente del 90%.
gre regulan la ventilación. En el control auto- La curva de disociación de la Hb tiene for-
mático intervienen, además, los quimiorre- ma sigmoidea característica (fig. 3-1) y se
ceptores periféricos que están localizados en puede dividir en 3 partes:
31
• Con PO2 muy bajas, la pendiente de la cur- manera de recordar estos cambios es que el
va es pequeña, pero es de menor interés músculo en ejercicio es ácido, hipercápnico y
pues estos valores de paO2 son práctica- caliente, y requiere, por tanto, más O2.
mente incompatibles con la vida.
• En la parte media la pendiente es muy
grande. Es decir, con pequeñas variaciones VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
en la paO2 se producen grandes cambios en
la saturación de la Hb. Son parámetros importantes en la fisiolo-
• En la parte final la pendiente se vuelve pe- gía respiratoria y en la práctica clínica (tabla 3-1
queña (meseta), por lo que grandes cam- y fig. 3-2):
bios de la paO2 casi no afectan a la satura-
ción de oxígeno. • Volumen corriente: cantidad de aire inspi-
rado o espirado en cada respiración nor-
LA P50 es la paO2 a la que la Hb se encuen- mal.
tra saturada al 50% (25-27 mmHg). • Volumen de reserva inspiratoria: aire adi-
La disminución del pH (efecto Bohr), el cional que se puede inspirar por encima
aumento de la concentración de hidrogenio- del volumen corriente normal.
nes (H+), el aumento de pCO2 o el aumento • Volumen de reserva espiratoria: aire adicio-
de la temperatura desvían la curva de diso- nal expulsado tras un esfuerzo espiratorio
ciación hacia la derecha y los cambios en sen- activo después de una espiración pasiva.
tido contrario la desplazan a la izquierda. • Volumen residual: aire existente en el pul-
Cuando la curva está desplazada a la derecha, món después de expulsar el volumen de
se requiere una pO2 más alta para que la Hb reserva espiratoria.
fije el oxígeno, es decir, pierde afinidad por el
mismo y éste pasa con mayor facilidad a los Las capacidades pulmonares son medidas
tejidos. La desviación a la izquierda significa útiles que representan la suma de 2 o más vo-
que la Hb aumenta la afinidad por el O2 y lo lúmenes y permiten estudiar las condiciones
cede a los tejidos con mayor dificultad. Una funcionales del pulmón:
100
PaO2
75
Saturación de O2 (%)
50
25
Figura 3-1. Curva de disociación 20 40 60 80 100

de la hemoglobina. Presión parcial de O2
32
Tabla 3-1. Volúmenes y capacidades complicaciones que puedan surgir en una

pulmonares normales anestesia.
VALOR MEDIO Todos los volúmenes y capacidades pulmo-

EN ADULTOS nares son entre un 20 y un 25% menores en las
CONCEPTO (ML) mujeres que en los hombres, y son mayores en
personas altas y de constitución atlética.
Volumen corriente 0.500
Volumen de reserva 3.000
inspiratoria ELASTICIDAD
Volumen de reserva 1.100
espiratoria
La fuerza elástica del pulmón se denomina
Volumen residual 1.200
Capacidad pulmonar 5.800
distensibilidad o elasticidad (en inglés, com-
total pliance). Este término se refiere al cambio de
Capacidad residual 2.300 volumen del pulmón en relación con los cam-
funcional bios de presión y se expresa como un número
(x ml/cmH2O). En condiciones normales, el
volumen pulmonar puede aumentar mucho
con muy pequeños cambios de presión. En
enfermedades como el asma, la bronquitis
• Capacidad inspiratoria: volumen corriente crónica o el enfisema, las presiones pulmona-
+ volumen de reserva inspiratoria. res aumentan mucho con pequeños cambios
• Capacidad residual funcional: volumen re- de volumen. Estos aumentos de presión son
sidual + volumen de reserva espiratoria. peligrosos porque pueden producir rotura al-
• Capacidad vital: volumen de reserva inspi- veolar, y estas complicaciones deben tenerse
ratoria + volumen corriente + volumen de en cuenta durante la ventilación mecánica.
reserva espiratoria. La elasticidad se representa gráficamente
• Capacidad pulmonar total: capacidad vital en las curvas de presión/volumen y flujo/vo-
+ volumen residual. lumen, en las que se puede observar clara-
• Volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1):
mente cómo en una persona sana el aumento

porcentaje de la capacidad vital que el suje- de volumen pulmonar (p. ej., inspiración for-
to puede espirar durante el primer segun- zada) no requiere grandes aumentos de pre-
do de una espiración forzada. sión (al contrario de lo que sucede en las per-
• Volumen espiratorio forzado mesoespirato- sonas con broncopatías). En la actualidad
rio (FEV25-75): representa el flujo de aire es- estas curvas vienen incorporadas en los moni-
pirado entre el 25 y el 75% de la espiración tores de los respiradores modernos (fig. 3-3).
de la capacidad vital. Es la medida más
sensible de la obstrucción temprana de las
vías respiratorias. ÁREAS DE WEST
• La relación entre FEV1 y capacidad vital for-
zada se conoce como índice de Tiffeneau, y La distribución de la ventilación no es
tiene un valor aproximado de 0,8. uniforme a lo largo del pulmón, independien-
• La combinación de los resultados de las temente de la posición del paciente. El pul-
pruebas funcionales respiratorias permi- món derecho está ligeramente más ventilado
ten determinar el tipo de patología (obs- que el izquierdo (el 53 frente al 47%) y las zo-
tructiva o restrictiva), su gravedad, la res- nas declives están mejor ventiladas que las no
puesta al tratamiento y prever las posibles declives o altas. El flujo sanguíneo pulmonar
33
6 Inspiración
Volumen
5 de reserva Capacidad vital
inspiratoria
4
Volumen pulmonar
Capacidad
pulmonar total
3
Volumen
de ventilación
2
Volumen Capacidad
de reserva funcional
espiratorio residual
Volumen
Espiración
residual
Tiempo
Figura 3-2. Volúmenes pulmonares.
tampoco tiene una distribución homogénea. Para simplificar, se divide el pulmón en

Las zonas declives reciben más cantidad de 3 zonas denominadas áreas de West. En decúbi-
flujo sanguíneo que las no declives o altas. Por to supino, el área 1 es el tercio superior del pul-
tanto, la distribución de la ventilación y de la món y representa el espacio muerto alveolar
perfusión variará en función de la posición debido a que la presión alveolar es mayor que la
del paciente. La relación ventilación perfusión de los capilares pulmonares que quedan colap-
(V/Q) determina la eficacia de la oxigenación sados y, por tanto, es un área poco perfundida.
y la ventilación, y es óptima cuando la ventila- La V/Q es muy alta. El área 2 corresponde al
ción es igual a la perfusión y, por lo tanto, vale tercio medio pulmonar, donde el flujo capilar
1. Si aumenta por exceso de ventilación au- pulmonar es intermitente (debido a que la pre-
menta el espacio muerto y si es menor de 1 sión de la arteria pulmonar es mayor que la
aumenta la derivación y la sangre no se oxi- presión alveolar, pero ésta es mayor que la pre-
gena ni ventila. sión venosa pulmonar según en qué momento
34
60 Flujo
l/min
Vol
ml Área I = PA > Pa > Pv
1.200 0
60 Área II = Pa > PA > Pv

Adulto cmH2O
Presión pico 17 Volumen
Presión plateau 13 inspiratorio 749 ml
PEEP 1 Volumen
espiratorio 745 ml Área III = Pa > Pv > PA
I:E 1:2,0
Compliance 63 ml/cmH2O
Resistencia (raw) 9 cmH2O/l/s
Área IV = Pa > P inters > Pv > Pa
Figura 3-3. Curva de flujo/volumen.
Figura 3-4. Áreas de West. PA: presión alveolar; Pa:

del ciclo respiratorio estemos) y la ventilación presión arterial; Pv: presión venosa; P inters: presión in-
es mayor que en el área 1 y menor que en el tersticial.
área 3. Por último, el tercio inferior del pulmón
representa el área 3, donde el flujo pulmonar es
continuo (la presión de la arteria pulmonar
es mayor que la presión venosa pulmonar y respiratorio se modifica en función de la pro-
ésta es mayor que la presión alveolar) y la ven- fundidad anestésica, de modo que inicialmen-
tilación es mayor (fig. 3-4). Estas áreas no son te aumenta su frecuencia respiratoria y dismi-
anatómicas, sino que varían con la posición del nuye el volumen corriente, mientras que
paciente. Así, en decúbito supino el área 1 se cuando la profundidad aumenta, la frecuencia
corresponde con la parte más elevada y no con disminuye por debajo de lo normal, aumenta
el ápex, el área 2 es la porción media que in- la profundidad de cada respiración y por tan-
cluye el ápex, y el área 3 es la más declive. to el volumen corriente, aunque el volumen

minuto disminuye y la espiración es activa.
MODIFICACIONES DE LA FUNCIÓN Reducción de la capacidad residual fun-

RESPIRATORIA CON LA ANESTESIA cional (15-20%). La pérdida de tono mus-
Y LA POSICIÓN DEL PACIENTE cular y la posición de decúbito condicionan
EN EL QUIRÓFANO un desplazamiento cefálico del diafragma por
el empuje de las vísceras abdominales que su-
Hasta ahora hemos visto la fisiología del pone una reducción de 0,5-1 l en la capaci-
individuo despierto en bipedestación. Sin em- dad residual funcional. Esta disminución no
bargo, durante la anestesia, la situación cam- se correlaciona con la profundidad anestésica
bia de forma drástica. y puede mantenerse durante varias horas des-
pués de la anestesia.
Cambios debidos a la anestesia
Aumento de resistencias y disminución de
Patrón respiratorio. Durante una in- la distensibilidad. Como consecuencia de la
ducción anestésica con inhalatorios, el patrón reducción en la capacidad residual funcional y
35
la presencia del tubo endotraqueal que reduce presión ejercida por las vísceras abdominales
el calibre útil de la tráquea en un 30-50%, las sobre el diafragma es mayor en la parte dorsal
resistencias aumentan. Por otro lado, la relaja- (ahora inferior) y menor en la parte ventral
ción de la musculatura respiratoria que gracias (ahora superior), por lo que la zona dorsal del
a su tono colabora en mantener la vía aérea ex- diafragma tiende a desplazarse más hacia el
pandida, la distensibilidad se reduce. interior del tórax. En ventilación espontánea,
la fuerza muscular del diafragma vence este
Inhibición de la vasoconstricción pulmo- incremento y hace que la parte declive se des-
nar hipóxica. Dado que los vasos pulmona- place más que la proclive, obteniendo por tan-
res presentan una capa muscular muy débil, el to una mejor ventilación de las zonas dorsales
tono vasoconstrictor también lo es. Esto hace del pulmón. Esto se explica porque si bien en
que la ventilación mecánica que aumenta la la espiración el diafragma es empujado más
presión en la arteria pulmonar por transmi- hondo hacia el interior del tórax en la parte
sión pasiva de la presión venza al tono muscu- dorsal, en la inspiración el diafragma se sitúa
lar y los vasos queden abiertos. Lo mismo en su posición normal y compensa el despla-
ocurre con una sobrehidratación. Pero además, zamiento visceral espiratorio. Como, además,
los anestésicos halogenados, los vasodilatado- la fuerza de la gravedad favorece al flujo san-
res o una FiO2 de entre 0,21 y 0,30 la inhiben guíneo en la zona dorsal, ahora área 3 de West,
directamente. La consecuencia es un aumento la relación entre ventilación y perfusión es cla-
de la derivación arteriovenosa y una peor oxi- ramente mejor en las regiones dorsales de los
genación sanguínea. pulmones que en las ventrales.
Atelectasias por reabsorción. Por lo ge- Decúbito supino y ventilación mecánica.

neral, en el pulmón existen zonas que, aunque Aquí, la relajación muscular impide al dia-
mal ventiladas, están expandidas gracias a la fragma corregir los desplazamientos, por lo
presencia de nitrógeno residual que no se ab- que la única fuerza de desplazamiento del
sorbe. Si lavamos intensamente ese pulmón pulmón hacia el abdomen es la ejercida por el
con volúmenes altos y con altas FiO2 elimina- gas del respirador. Como la presión abdomi-
remos el nitrógeno que será sustituido por nal es menor en la zona superior, el gas mo-
oxígeno que sí es absorbido y esos alvéolos verá más las zonas ventrales del pulmón en
terminarán por colapsarse. detrimento de las dorsales, donde es mejor la
perfusión y, por lo tanto, la relación entre ven-
Reducción de la función de barrido mu- tilación y perfusión será mucho peor.
cociliar. Se produce en la tráquea por la
presencia del tubo endotraqueal con el neu- Decúbito supino y posición de Trendelen-
motaponamiento hinchado. Se recupera ho- burg. Ahora, las vísceras abdominales ejer-
ras después de su retirada, pero mientras tan- cen una presión aún mayor sobre el diafragma
to dificulta la eliminación de secreciones. y reducen aún más la capacidad residual fun-
cional. Pero, además, casi todo el pulmón que-
da situado por debajo del corazón y, por
Cambios debidos a la postura
tanto, la presión en la arteria pulmonar se in-
La modificación de la postura produce crementa mucho, lo que explica la mala tole-
grandes cambios en la ventilación: rancia que los pacientes con estenosis mitral
tienen a esta posición. La relación entre ven-
Decúbito supino y ventilación espontá- tilación y perfusión empeora por reducción
nea. En el paciente en decúbito supino la de la ventilación y tendencia a la edematiza-
36
ción del intersticio debido al aumento de pre- del decúbito supino. En ventilación espontá-
sión vascular. nea, el pulmón declive recibe mejor ventila-
ción y perfusión que el proclive, mientras
Decúbito lateral. Todo lo comentado que en ventilación mecánica, el pulmón de-
hasta ahora respecto al desplazamiento de las clive recibe el 60% del flujo sanguíneo pero
vísceras abdominales es aplicable a este caso. la menor parte de la ventilación, por lo que la
El pulmón declive recibe más presión que el relación entre ventilación y perfusión se de-
proclive y el comportamiento es extrapolable teriora.
RESUMEN
• El metabolismo celular requiere un aporte continuo de oxígeno y una eliminación del anhídrido carbónico. Esta
es la función de la ventilación.
• El control de la ventilación se ejerce desde centros superiores que reciben información desde los sensores pe-
riféricos.
• Existen diferentes músculos respiratorios. El principal es el diafragma y los demás se denominan accesorios.
• El comportamiento del pulmón puede estudiarse a través de sus volúmenes y capacidades.
• La distensibilidad (compliance) es la variación de volumen que el pulmón experimenta por cada unidad de pre-
sión interna. Es una medida de su elasticidad.
• La ventilación y la perfusión no son homogéneas a lo largo del pulmón ni paralelas entre sí. Para su estudio se
han descrito las áreas de West.
• La anestesia condiciona cambios del patrón respiratorio y de las condiciones funcionales del pulmón que lle-
van a una reducción de la capacidad residual funcional, la distensibilidad, el volumen minuto y a un aumento de
las resistencias al flujo respiratorio.
• La posición de decúbito supino o lateral altera la relación entre ventilación y perfusión, de modo que en ventilación
espontánea mejora y en ventilación mecánica empeora.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Miller RD. Anestesia. 6.a ed. esp. Madrid: Elsevier Espa-
ña; 2005.
Barash PG, Cullen BF. Clinical anesthesia. 2.a ed. Lon- Morgan M. Clinical Anesthesiology. San Francisco: Ap-
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37
BORJA_2a_ed_039_046_04_AM.qxd 10/4/07 18:39 Página 39
4 Fisiología renal
M.aR. Ayala Soto, C. Gil Lapetra y C. Garrido Espá
INTRODUCCIÓN ANATOMÍA
El riñón realiza una serie de funciones im- Cada riñón está formado por 1-3 millones
prescindibles para el mantenimiento de un de nefronas (unidades funcionales del riñón).
medio interno constante. Para ello se encarga En la nefrona encontramos dos partes bien di-
de la excreción de sustancias producidas por ferenciadas: el glomérulo, que es un ovillo ca-
el metabolismo, como la urea, el ácido úrico pilar que recibe la sangre a través de una arte-
o la creatinina, y ajusta la eliminación de agua riola aferente y emite una arteriola eferente, y
y electrolitos (sodio, potasio, hidrogeniones) a el túbulo renal, a su vez formado por varios
la ingesta y a la producción endógena. Para elementos: la cápsula de Bowman, que es el ex-
ello, el riñón tiene una estructura anatómica tremo proximal del túbulo y que forma una
formada por los túbulos renales y la nefrona, cápsula que recubre el glomérulo; el túbulo
que le permiten realizar las funciones de fil- contorneado proximal (TCP), la parte más
tración, reabsorción y secreción. La combina- próxima a la cápsula de Bowman; el asa de
ción de estas tres acciones darán como resul- Henle y el túbulo contorneado distal (TCD),
tado la formación de orina. que se continúa con el túbulo colector. Existe
Los riñones reciben aproximadamente un punto en el que entran en contacto las cé-
1.250 ml de sangre/min. De esta cantidad, el lulas del TCD y las células de las arteriolas afe-
10% es filtrado, es decir 125 ml/min (180 l/día). rente y eferente. A esas células tubulares se las
Sin embargo, el flujo de orina es de sólo 1- denomina mácula densa y a las células de las
2 ml/min (1-2 l/día). La diferencia entre el fil- arteriolas, aparato yuxtaglomerular. La parte
trado glomerular y la cantidad de orina forma- de la nefrona encargada de la función de fil-
da se debe a la reabsorción tubular de este filtra- tración es la formada por el glomérulo y la
do, que es del 99%. La anestesia, los traumatis- cápsula de Bowman. Junto al túbulo colector
mos, los fármacos o la cirugía alteran la función discurre la arteria interlobulillar originada de
renal por interferir principalmente con estas las sucesivas ramificaciones de la arteria renal,
dos funciones de filtrado y reabsorción. que dará lugar a la arteriola aferente. La fil-
Otra importante función del riñón es la tración glomerular se produce desde el glo-
producción hormonal. Estas hormonas parti- mérulo hacia la cápsula de Bowman, desde
cipan en la regulación de la presión arterial, el donde pasará a los túbulos renales. Los túbulos
grado de volemia, la producción de eritroci- colectores conducen la orina hasta los conduc-
tos, y la regulación del metabolismo del cal- tos colectores, los cuales se unen para formar
cio-fósforo y vitamina D, y del metabolismo los conductos de Bellini. Estos desemboca-
óseo. En situaciones de ayuno, el riñón inter- rán en la pelvis renal de la cual salen los uré-
viene en el catabolismo de proteínas y en la teres. Los glomérulos se encuentran en la parte
síntesis de glucosa. más externa del riñón, llamada corteza renal,
39
mientras que los túbulos se encuentran tanto rren de forma selectiva en las diferentes par-
en la corteza como en la médula renal, la partes del túbulo renal:
te más interna del riñón.
• TCP. En un principio, la concentración de
sodio del filtrado glomerular es similar a
FILTRACIÓN GLOMERULAR la del plasma, pero el 65% es reabsorbido
en el TCP. La reabsorción de agua ocurre
La función excretora de la nefrona comien- paralelamente a la del sodio y a la misma
za con un ultrafiltrado del plasma. Este líqui- velocidad, manteniéndose la osmolaridad
do pasa a través de los túbulos renales y en ellos del ultrafiltrado. Además, para mantener
se va modificando por medio de la reabsorción también la electroneutralidad, la reabsor-
y la secreción. Este proceso consiste en la sepa- ción de sodio se acompaña de la reabsor-
ración del plasma del contenido celular de la ción de cloro o de la secreción de hidroge-
sangre. La arteriola aferente conduce el plas- niones. También se reabsorben en un 60%
ma al glomérulo, el cual atraviesa el capilar aproximadamente el potasio, el cloro, los
glomerular a través de unos poros intercelula- fosfatos y el calcio filtrados. Los solutos re-
res para penetrar en la cápsula de Bowman. Las absorbidos pasan al interior de los capilares
moléculas grandes como las proteínas no atra- en función del gradiente de presión oncó-
viesan estos poros, por lo que la orina final tica e hidrostática. La glucosa y los amino-
apenas las contiene, pero sí se secretan sustan- ácidos también son reabsorbidos en su
cias como urea, creatinina, iones o glucosa. La mayor parte en el TCP. El bicarbonato fil-
composición del filtrado glomerular se aseme- trado se reabsorbe en un 90% en relación
ja mucho a la del líquido intersticial. con la secreción de hidrogeniones. Estos
La velocidad del filtrado glomerular de- hidrogeniones se unen al bicarbonato para
pende de gradientes de presión hidrostática y formar después CO2 y agua. El CO2 pasa al
de presión oncótica a través de los capilares. interior celular, donde se transformará de
nuevo en bicarbonato. En el TCP se excre-
tan también amonio, compuestos yodados
REABSORCIÓN TUBULAR y algunos antibióticos.
• En el asa de Henle se produce una gran re-
El volumen inicial de orina es muy eleva- absorción de agua, por lo que la orina al-
do; sin embargo, la reabsorción y secreción canza una alta osmolaridad. Sin embargo,
tubular hacen que de los 120 ml/min de flu- la parte final es impermeable al agua, por
jo filtrado sólo se excreten en la orina final lo que se produce una reabsorción de so-
1-2 ml/min. El agua y los electrolitos filtra- dio y cloro sin agua y la osmolaridad de la
dos se reabsorben en el TCP. Una pequeña orina desciende de forma significativa. Al
cantidad del sodio es reabsorbida en el asa final del asa de Henle, la orina tiene me-
de Henle. Por tanto, sólo un 10% del sodio nor osmolaridad que el plasma.
inicial llega al TCD, donde la hormona al- • En el TCD se reabsorben el cloro, el sodio y
dosterona regula su reabsorción. Aquí es la urea, y se secretan hidrogeniones, amo-
donde se reabsorbe casi todo el sodio restan- nio y potasio. Es impermeable al agua, y el
te, de modo que la orina final sólo contiene sodio se reabsorbe por medio de la aldos-
un 1% del filtrado. Después, la cantidad de terona. La orina se acidifica en el TCD por
agua reabsorbida en los túbulos colectores es esta secreción de hidrogeniones.
regulada por la presencia de hormona anti- • El túbulo colector es la parte final de la nefro-
diurética (ADH). Todos estos procesos ocu- na. Es impermeable al agua, pero la presen-
40
Capítulo 4. Fisiología renal
cia de ADH hace que se reabsorba agua para cular. Aumenta la permeabilidad de los tu-
aumentar la osmolaridad de la orina. En el bos colectores al agua, concentrando la orina
túbulo colector se sintetizan prostaglandi- y reduciendo su volumen. Es el factor más
nas que regulan la secreción de Na+ y agua. importante en el control de la osmolaridad y
la concentración de sodio extracelular.
• Las prostaglandinas renales son modula-
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL dores de las acciones de otras hormonas,
aunque en general aumentan la secreción
de sodio y agua y aumentan el flujo san-
Autorregulación renal
guíneo renal. En algunas enfermedades re-
La capacidad del riñón para mantener es- nales, como la insuficiencia renal crónica,
tables el flujo sanguíneo renal y la velocidad se encargan de mantener la perfusión renal
de filtración glomerular dentro de un interva- y el filtrado glomerular.
lo de presión arterial de 60-160 mmHg se de-
nomina autorregulación renal. Cuando la pre- El estrés, los traumatismos, las interven-
sión arterial está dentro de estos límites, se ciones quirúrgicas y otras alteraciones fisio-
produce una vasodilatación de la arteriola afe- lógicas inducen una estimulación simpática
rente con el fin de mejorar el flujo glomerular, con liberación de noradrenalina, que estimula
y viceversa. Pero cuando la presión arterial al eje renina-angiotensina-aldosterona, que a
desciende por debajo de estos límites o existe su vez libera ADH. El resultado final depende
una estimulación simpática importante, las de la intensidad del estrés: un estrés modera-
células del aparato yuxtaglomerular respon- do supone una redistribución del flujo renal
den con la liberación de renina, que induce desde la corteza hacia la médula renal con re-
una vasoconstricción de la arteriola aferente absorción de sodio y agua y disminución de la
que reduce la filtración glomerular. diuresis. Un estrés intenso produce, además,
una intensa vasoconstricción de la arteriola
aferente, y si esta situación no se resuelve, ter-
Regulación hormonal
mina produciéndose la lesión renal isquémi-
La reabsorción de sodio y agua filtrados ca con necrosis tubular aguda y fracaso renal
está regulada por la aldosterona, la ADH y agudo. Todos ellos contribuyen al manteni-
prostaglandinas. miento de la perfusión renal. Estos mecanis-
mos compensadores parecen estar atenuados
• La aldosterona es una hormona producida durante la anestesia.
en la corteza suprarrenal en respuesta a la
angiotensina II (estímulo más potente), al
aumento del potasio en el líquido extrace- LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
lular y a la disminución de sodio extracelu-
lar. Actúa principalmente en los túbulos La cirugía y los traumatismos producen
colectores y distales produciendo reabsor- una alteración aguda del contenido de agua
ción de sodio y agua y favoreciendo la se- corporal.
creción de potasio. El contenido de agua corporal total equi-
• La ADH es una hormona producida en el vale a un 60% del peso corporal del adulto,
hipotálamo y liberada por la neurohipófisis por lo que en una persona de 70 kg sería de
en respuesta al aumento de la osmolalidad 42 l. El agua corporal total comprende el líqui-
plasmática. Su liberación también está in- do intracelular y el líquido extracelular. Este úl-
fluida por los receptores de distensión arti- timo está formado por el líquido intravascular
41
o volumen plasmático y el líquido intersticial. No existe ninguna prueba que pueda predecir
La mayor parte del sodio se encuentra en el el impacto de la cirugía sobre los riñones, así
líquido extracelular, y las concentraciones de que nuestra estrategia consistirá en determi-
este electrolito son iguales en el volumen plas- nar el estado basal del paciente, en controlar los
mático y en el líquido intersticial: 140 mEq/l. factores «agresores», y en la prevención del
La concentración de sodio intracelular es de daño a través de medidas correctivas:
10 mEq/l. El principal electrolito intracelular
es el potasio, cuya concentración aquí es de • Determinación del estado previo: se hace
150 mEq/l, mientras que en el líquido extrace- mediante la determinación preoperatoria
lular es de sólo 3,5-4,5 mEq/l. de creatinina, urea e iones en orina.
El 70% del volumen plasmático se en- • Factores que afectan a la función renal en
cuentra en el lecho venoso, donde existen re- el peroperatorio:
ceptores de presión que detectan disminucio- — Estado basal del paciente: la corrección
nes del volumen intravascular. Cuando se de- preoperatoria de estados de hipovole-
tecta un descenso de la presión de perfusión mia e hipotensión permiten asegurar la
renal, existen tres mecanismos de adaptación: perfusión renal.
disminución del flujo sanguíneo renal por es- — Nefrotóxicos: muchos fármacos tienen
timulación simpática, disminución del filtra- una eliminación renal y su posología
do glomerular y aumento de la reabsorción debe ajustarse a la función renal, espe-
tubular de sodio y agua. Los receptores intra- cialmente si son nefrotóxicos antibióti-
rrenales estimulan la secreción de renina, la cos (aminoglucósidos, betalactámicos,
cual induce la liberación de angiotensina y al- rifampicina, vancomicina); antiinfla-
dosterona que contribuyen a la reabsorción de matorios no esteroideos (AINE), que son
sodio y agua por el riñón al aumentar la pre- potentes nefrotóxicos, especialmente
sión en la arteriola aferente del glomérulo. Es- en aquellos pacientes con una función
tas acciones están apoyadas por la secreción de renal previamente afectada y en enfer-
hormona antidiurética, que aumenta la per- mos hipoperfundidos. El ketorolaco es
meabilidad al agua, por lo que la orina se ex- el más agresivo en este sentido, espe-
creta más concentrada. Por otro lado, el riñón cialmente en ancianos, por lo que es
se protege de estos efectos vasoconstrictores importante un uso juicioso de estos fár-
por medio de las prostaglandinas, de acción va- macos en pacientes susceptibles; fárma-
sodilatadora. En los casos de hipovolemia agu- cos utilizados en quimioterapia (cispla-
da, la perfusión sanguínea renal es mantenida tino, tacrolimus, metotrexato).
por un equilibrio entre los factores vasocons- — Procedimiento quirúrgico: cuanto ma-
trictores renales (angiotensina, renina, estimu- yor sea la agresión quirúrgica, mayor
lación simpática) y los factores vasodilatadores será su impacto sobre la función renal.
(prostaglandinas). Todos estos factores actúan Para minimizarla, es necesario monitori-
conjuntamente para mantener el volumen zar la diuresis horaria y la presión venosa
plasmático. central intraoperatoria y postoperatoria,
ya que esto nos permitirá detectar esta-
dos de hipovolemia y de bajo flujo uri-
EFECTOS DE LA ANESTESIA nario y tomar las medidas oportunas.
SOBRE LA FUNCIÓN RENAL
En general, los efectos de la anestesia sobre
El anestesiólogo debe velar por mantener la la función renal son leves y pasajeros. Los
función renal intacta durante el peroperatorio. efectos de los diferentes anestésicos son poco
42
relevantes. La respuesta hormonal, como se ha • Renal: suele deberse a enfermedad intrínse-

comentado, está disminuida ante estímulos ca del riñón, isquemia renal o nefrotóxicos.
como el aumento o la disminución de la vo- • Posrenal: es la forma menos frecuente
lemia. Más importantes son las consecuen- (10%). Se produce por una dificultad en la
cias de la ventilación mecánica, el dolor, la an- eliminación normal de la orina produci-
siedad o el estrés quirúrgico. La ventilación da. La causa más frecuente de obstrucción
mecánica disminuye la excreción de sodio y unilateral es la litiasis. La causa más fre-
el flujo sanguíneo renal debido al aumento de cuente de obstrucción bilateral es la hiper-
la presión intratorácica. La causa principal pa- plasia prostática.
rece ser un aumento de la secreción de ADH,
pero podría intervenir también la disminu- El inicio de la insuficiencia renal aguda se
ción de la presión arterial sistémica. Cuando caracteriza por una disminución de la forma-
la anestesia es superficial, el estrés quirúrgico ción de orina (oliguria) con un aumento en
supone una fuerte estimulación simpática que sangre de productos nitrogenados, como la
produce vasoconstricción renal y disminu- urea y la creatinina. Un 40% de los casos de
ción del filtrado glomerular, por lo que dismi- insuficiencia renal aguda no manifiestan oli-
nuye la eliminación renal de fármacos admi- guria (diuresis > 400 ml/24 h), por lo que se
nistrados (opiáceos, etc.). La anestesia regio- consideran casos menos graves y presentan
nal afecta menos que la anestesia general a la menor tasa de complicaciones, menor necesi-
función renal, siempre que se mantenga una dad de diálisis y una estancia hospitalaria más
buena situación hemodinámica. breve. Si el tratamiento es eficaz, en 1-2 se-
manas se llega a la fase de recuperación, en la
que reaparece la diuresis y se eliminan con
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA la orina los productos metabólicos acumula-
dos. Si no se trata o el tratamiento no es efec-
La insuficiencia renal aguda consiste en un tivo, la lesión se hará irreversible y el paciente
deterioro brusco de la función renal que se ma- tendrá una insuficiencia renal crónica.
nifiesta con o sin un déficit de producción de El mejor método para prevenir la apari-
orina (oliguria o anuria), acumulación de pro- ción de insuficiencia renal aguda durante un
ductos metabólicos de desecho (como urea o acto quirúrgico o postoperatorio es asegurar

creatinina) y una alteración del equilibrio hi- una buena perfusión renal mediante un ade-
droelectrolítico y acidobásico (incapacidad para cuado aporte de volumen. Debemos tener en
mantener la homeostasis). Es potencialmente cuenta las concentraciones de creatinina pre-
reversible. La causa más frecuente de insuficien- vias del paciente, las enfermedades preexisten-
cia renal aguda en pacientes posquirúrgicos es tes y procurar un tratamiento rápido. Para au-
la necrosis tubular aguda con oligoanuria, cuya mentar el volumen intravascular se utilizan
mortalidad puede alcanzar el 50%. cristaloides, coloides y, si es necesario, hemo-
La insuficiencia renal aguda se clasifica en: derivados. No se ha podido demostrar la efi-
cacia de la utilización de dopamina a dosis
• Prerrenal: se debe al descenso de la perfu- diuréticas en la prevención o el tratamiento de
sión renal. Es la causa más frecuente de in- la insuficiencia renal aguda, y puede acompa-
suficiencia renal aguda (70-80%). Si se tra- ñarse de efectos secundarios perjudiciales, por
ta adecuadamente es reversible, pero si no lo que no está indicada su utilización. La ad-
es así, puede producirse una necrosis tubu- ministración de diuréticos de asa (furosemi-
lar, transformándose el fracaso prerrenal da) tiene como objetivo reactivar la diuresis
en parenquimatoso. para permitir un mejor control del volumen,
43
aunque pocos estudios permiten afirmar el ción renal, con aumento de las concentraciones
papel beneficioso de su uso en cuanto a la me- séricas de creatinina y productos nitrogenados.
jora de la función renal, la disminución de la Entre las causas más importantes se encuen-
necesidad de diálisis o el descenso de la mor- tran la nefrosclerosis hipertensiva, la nefropa-
talidad. La administración de estos fármacos tía diabética, la glomerulonefritis crónica y la
sólo está indicada una vez repuesto el volu- enfermedad renal poliquística. Independien-
men intravascular, y mejor en perfusión con- temente de la causa, la destrucción masiva de
tinua. La insuficiencia renal aguda secundaria las nefronas conduce a una situación termi-
a glomerulonefritis o a vasculitis puede res- nal cuyo único tratamiento posible es la diáli-
ponder a glucocorticoides. La administración sis o el trasplante renal. Las manifestaciones
de N-acetilcisteína y una hidratación adecua- clínicas de esta enfermedad son diversas (neu-
da previenen de forma adecuada de la necro- rológicas, cardiovasculares, metabólicas, he-
sis tubular aguda secundaria a la utilización matológicas, etc.) y aumentan el riesgo de
de contrastes yodados. morbimortalidad anestésica y quirúrgica. Au-
En casos de insuficiencia renal aguda es- menta la tasa de infección y son más frecuen-
tablecida, la diálisis tiene unas indicaciones tes los desequilibrios electrolíticos y como
precisas y su utilización no garantiza la cura- causa de la sobrecarga de líquidos, de insufi-
ción, incluso a veces puede empeorarla, ya ciencia cardíaca congestiva y edema agudo de
que produce hipotensión arterial. Hay tres ti- pulmón. En la insuficiencia renal crónica au-
pos principales: la ultrafiltración, la hemo- menta la incidencia de algunas enfermeda-
diálisis y diálisis peritoneal. La primera se rea- des, como diabetes mellitus, hipertensión ar-
liza en pacientes ingresados en las unidades de terial, malnutrición y cardiopatía isquémica
reanimación y cuidados intensivos, y consiste secundaria a arteriosclerosis acelerada.
en hacer pasar la sangre del paciente a través En la evaluación preoperatoria hay que in-
de un filtro que retiene los metabolitos, elec- vestigar la etiología de la insuficiencia renal
trolitos y agua en exceso. Existen diferentes crónica, su gravedad, el tiempo de evolución,
tipos de ultrafiltración según los vasos sanguí- la presencia de enfermedades asociadas y el
neos aferente y eferente al filtro. La hemodiá- tratamiento habitual. Si el paciente recibe diá-
lisis es un proceso más complejo y se hace lisis, hay que evaluar el tipo, cuántos días por
3 veces/semana, es más rápida que la diálisis semana la realiza y la situación clínica y analí-
peritoneal pero más hipotensora. La diálisis pe- tica antes y después del tratamiento. La prepa-
ritoneal requiere un catéter peritoneal perma- ración preoperatoria resulta más eficaz con
nente, es menos eficaz y puede complicarse si hemodiálisis que con diálisis peritoneal, y
se infecta el catéter. Los pacientes que están debe disponerse de ella durante todo el perío-
recibiendo este tipo de tratamientos deben re- do perioperatorio. Lo más correcto es realizar
cibir diálisis 6-24 h antes de la intervención la hemodiálisis 24 h antes de la intervención
quirúrgica y hacerse un análisis completo (he- quirúrgica y hacer un análisis completo 6 h
mograma, bioquímica, creatinina y coagula- después de la diálisis para evaluar las correc-
ción) después de la diálisis y antes de la inter- ciones iónicas y metabólicas. El acceso vascu-
vención quirúrgica. lar utilizado para la hemodiálisis debe prote-
gerse con un vendaje durante la intervención
quirúrgica y no debe ponerse el manguito de
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA la presión sobre él, ni canalizar vías arteriales
o periféricas. Debido a la presencia de neuro-
Es un síndrome caracterizado por la dis- patía periférica en estos enfermos (sensitiva y
minución progresiva e irreversible de la fun- distal de miembros inferiores) se deberá te-
44
ner cuidado en la protección de puntos de BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

apoyo en la mesa de quirófano, almohadillan-
do las zonas en situación de riesgo, incluso Barash. Clinical Anestesia. 3.a ed. Lippincott-Raven
Anesthesia Library on CD-ROM Version 2.0. Phila-
utilizando dispositivos de compresión neu- delphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 16860-7085.
mática. La neuropatía autónoma predispone Burton DR. Clinical physiology of acid-base and elec-
al retraso en el vaciado gástrico, por lo que se trolyte disorders. 4.a ed. San Francisco: McGraw
Hill; 1994. p. 13-8.
hace recomendable la profilaxis antibroncoas- Fraile JR, De Diego R, Ferrando A. Manual de medicina
piración con un bloqueador H2 o procinético. preoperatoria. Madrid: Glaxo Wellcome; 1999. p.
La insuficiencia renal crónica afecta grave- 355-60.
mente al comportamiento de los anestésicos Fundación Europea para la Enseñanza de La Anestesio-
logía (FEEA). Fisiología aplicada a la anestesiología.
a excepción de los inhalatorios, prolongando Madrid: Ergón; 2005. p. 245-54.
y a veces potenciando sus efectos. Esto se debe Lee D, Fapirftein A. En: Hurford W, Bailin M, Davidson
a que se altera su eliminación y a que estos pa- JK, Haspel KL, editores. Massachusetts General
Hospital. Procedimientos en Anestesia. 5.a ed. Ma-
cientes presentan variaciones en el agua cor- drid: Marban; 1999. p. 47-63.
poral total que altera el volumen de distribu- Morgan GE. Anestesiología clínica. 3.a ed. México DF:
ción de los fármacos y su unión a proteínas. El Manual Moderno; 2003.
En consecuencia, es necesario controlar estre- Stoelting RK. Pharmacology in anesthesia practice. 2.a
ed. Lippincott-Raven Anesthesia Library on CD-
chamente su efecto y reducir las dosis en fun- ROM Version 2.0. Philadelphia: Lippincott-Raven;
ción de los efectos observados. 1998. p. 34447-610.
45
5 Fisiología neurológica
y neuromuscular
P. Ureta Tolsada, R. Uña Orejón y P. Aparicio Grande
FISIOLOGÍA NEUROLÓGICA nes de la corteza se describen en la ta-

bla 5-2. Los núcleos de la base son masas
El cerebro coordina la función de todos de sustancia gris (cuerpos celulares) y se
los sistemas del organismo y además es el ór- denominan núcleo caudado, putamen y
gano diana sobre el que actúan todos los globo pálido. Intervienen en el control
anestésicos. Aunque sólo representa el 2% del postural y en los movimientos volunta-
peso corporal total, recibe aproximadamente rios bruscos.
el 15% del gasto cardíaco, consume el 20% de 2. El diencéfalo contiene el tálamo y el hipo-
todo el oxígeno del organismo y utiliza el tálamo. Sus funciones se detallan en la ta-
25% de la glucosa. Estos datos reflejan la im- bla 5-3. El hipotálamo ejerce, a través de
portancia de su función. En este capítulo des- la hipófisis, un papel fundamental en la
cribimos conceptos anatómicos y fisiológi- secreción de diferentes hormonas.
cos importantes para comprender el meca- 3. El tronco cerebral está situado en el centro
nismo de acción de los fármacos utilizados en de los hemisferios y continúa en sentido
anestesiología y las diferentes técnicas de pro- caudal con la médula espinal. Se divide en
tección cerebral. tres estructuras: mesencéfalo, protube-
rancia (o puente) y bulbo raquídeo. Las
funciones específicas se describen en la

Anatomía
tabla 5-4. De especial importancia es una
El sistema nervioso central está formado formación que se extiende a lo largo de
por tres estructuras bien delimitadas: el cere- todo el tronco y que recibe el nombre
bro, el cerebelo y la médula espinal (tabla 5-1). de formación reticular, ya que es el cen-
tro de integración de la respiración, de la
Cerebro
Se compone de telencéfalo, diencéfalo y Tabla 5-1. Estructura del sistema nervioso central
tronco cerebral.
Cerebro Tronco cerebral
1. El telencéfalo comprende la corteza cere- Telencéfalo Mesencéfalo
bral y unas áreas de organización especial Corteza cerebral Protuberancia
Núcleos de la base Bulbo raquídeo
llamadas núcleos de la base. La corteza ce-
Diencéfalo
rebral se divide en cinco lóbulos separa- Tálamo Cerebelo
dos por surcos: frontal, parietal, temporal, Hipotálamo Médula espinal
occipital y lóbulo de la ínsula. Las funcio-
47
Tabla 5-2. Funciones específicas de la corteza Tabla 5-4. Funciones del tronco
cerebral
Mesencéfalo
Corteza frontal Movimientos motores
Conceptualización Conexión de estímulos
Abstracción Patrones de reflejos posturales
Elaboración de juicios Reflejos auditivos
Destreza motora Reflejos de enderezamiento
Capacidad de escritura Controla parte de la visión
Corteza parietal Protuberancia
Nivel superior de integración y coordinación Centro neumotáxico (ritmo respiratorio)
para la percepción e interpretación de la fun- Conexión entre el bulbo, el mesencéfalo y el ce-
ción sensitiva rebelo
Capacidad para reconocer las distintas par- Bulbo raquídeo
tes del organismo (propiocepción) Centro cardíaco, vasomotor y respiratorio
Lateralidad Centros de la tos, la deglución y el hipo
Corteza temporal Papel en el sistema reticular activador
Memoria
Integración auditiva
Corteza occipital
Centro de la visión
tos musculares voluntarios, conseguir mante-
Comprensión de la escritura ner el equilibrio y asegurar el ortostatismo.
Médula espinal
Está situada en el canal vertebral y se ex-
Tabla 5-3. Funciones del diencéfalo (tálamo tiende hasta el nivel de la segunda vértebra
e hipotálamo) lumbar, prolongándose después en la llamada
cola de caballo. En un corte transversal se di-
Recibe los estímulos sensitivos (dolor, tempera- ferencia una parte central en forma de H que
tura y tacto)
contiene los cuerpos celulares (sustancia gris)
Actúa como centro de conexiones
Controla el umbral del dolor rodeada por las vías nerviosas ascendentes y
Intervienen en la síntesis de ADH y oxitocina descendentes (sustancia blanca). Es la estruc-
Ayuda a conservar el estado de vigilia tura por la que se conduce la información que
Controla la temperatura se dirige desde el cerebro hasta la periferia, y
Genera las reacciones emocionales viceversa. También es el centro donde se or-
ganizan los actos reflejos, es decir, aquellas
ADH: hormona antidiurética.
respuestas motoras frente a estímulos sin ne-
cesidad de que éste ascienda hasta niveles en-
cefálicos superiores.
función cardíaca, del nivel de conciencia y Todas las estructuras del sistema nervioso
del estado de vigilia. central (SNC) están envueltas por unas mem-
branas llamadas meninges, diferenciadas en 3
capas que, desde el exterior al interior, se de-
Cerebelo
nominan: duramadre, aracnoides y piamadre.
Se aloja en la fosa posterior. Sus funciones Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra
fundamentales son coordinar los movimien- el líquido cefalorraquídeo (LCR).
48
Capítulo 5. Fisiología neurológica y neuromuscular
Irrigación técnicas anestésicas pueden afectar de forma

adversa al cerebro enfermo o a la realización
La irrigación del SNC puede dividirse en
de la intervención neuroquirúrgica prevista.
dos áreas bien diferenciadas:
En algunos casos es posible manipular los
efectos de la anestesia general sobre el FSC y el
1. La irrigación del encéfalo, que proviene IMC para mejorar los resultados clínicos de
fundamentalmente de 2 arterias: carótida los pacientes con enfermedades neurológicas.
interna y vertebral. La carótida interna,
después de penetrar en el cráneo se divide
en 3 ramas principales: cerebral anterior, Metabolismo cerebral
cerebral media y comunicante posterior. El cerebro del hombre adulto pesa aproxi-
La arteria cerebral anterior se anastomosa madamente 1.350 g, que representan un 2%
con su homónima contralateral por me- del peso corporal total. Sin embargo, recibe
dio de la arteria comunicante anterior, y a del 12 al 15% del gasto cardíaco, cifra muy
su vez, la arteria comunicante posterior se elevada que refleja su alta tasa metabólica. En
anastomosa a la arteria cerebral posterior, reposo, el consumo de oxígeno cerebral total es
que proviene de la arteria basilar, forma- de aproximadamente 47 ml/min, lo que re-
da por la unión de las 2 arterias vertebra- presenta el 20% de la utilización global de oxí-
les. Este conjunto de conexiones arteriales geno por parte del organismo. Una gran pro-
recibe el nombre de polígono de Willis. porción del consumo energético del cerebro
2. La médula espinal recibe su irrigación por (60%) se utiliza para mantener su función
ramas espinales que penetran a través del electrofisiológica. La actividad de despolariza-
agujero de conjunción acompañando al ción-repolarización (reflejada en el electroen-
nervio raquídeo. Las subdivisiones de estas cefalograma) requiere un gasto energético
ramas forman el círculo arterial perime- para mantener y restaurar los gradientes ió-
dular. El origen de estas ramas espinales nicos, y también para la síntesis, el transporte
son las arterias vertebrales, las intercos- y la recaptación de neurotransmisores. El res-
tales, las lumbares y las sacras, a nivel to de la energía consumida por el cerebro
cervical, torácico, lumbar y sacro, respec- (40%) se emplea en el mantenimiento de la
tivamente. integridad celular.

Se debe señalar la disparidad existente en-
tre la alta tasa de requerimientos de energía
FISIOLOGÍA del cerebro y su baja capacidad para almace-
nar sustratos energéticos (como hace, p. ej., el
Los anestésicos producen alteraciones de hígado), lo que explica su gran susceptibilidad
la función del SNC reversibles y dependientes frente a agresiones.
de la dosis, que son las causantes de la pérdi-
da del estado de consciencia y de la analgesia.
Flujo sanguíneo cerebral
Estas modificaciones de la función cerebral se
acompañan de alteraciones de distintos aspec- La bóveda craneal es una estructura rígi-
tos de la fisiología cerebral, como el flujo san- da con un volumen total fijo, constituido por
guíneo cerebral (FSC), el índice metabólico el encéfalo (80%), los vasos sanguíneos (12%)
cerebral (IMC) y la función electrofisiológi- y el LCR (8%). Estos tres componentes ejer-
ca. Las alteraciones del FSC y el IMC pueden cen una fuerza determinada sobre las menin-
tener importancia clínica en los pacientes ges y el hueso, que recibe el nombre de presión
neuroquirúrgicos. Así, algunos anestésicos y intracraneal (PIC). Ésta se mide en los ven-
49
trículos laterales o sobre la corteza cerebral y adecuado de oxígeno y de glucosa por el flujo
normalmente es de 10 mmHg o menor. Esta sanguíneo. Sin embargo, las limitaciones de es-
presión se opone al flujo arterial de los vasos pacio impuestas por las meninges y el cráneo
cerebrales, estableciéndose el concepto de pre- (no distensibles) exigen la llegada de una canti-
sión de perfusión cerebral (PPC) como la dife- dad no excesiva de flujo sanguíneo. Por ello, hay
rencia existente entre la presión arterial media una serie de mecanismos para regular el FSC:
(PAM) y la intracraneal (PPC = PAM – PIC).
La PPC normal es alrededor de 100 mmHg.
Autorregulación
Como la PIC normal es inferior a 10 mmHg,
la PPC depende sobre todo de la PAM. Se refiere a la capacidad intrínseca del
Los incrementos en la PIC de grado mo- músculo liso de los vasos sanguíneos cerebra-
derado a intenso (> 30 mmHg) afectan de les para modificar su resistencia y, así, mante-
forma significativa a la PPC y el FSC, aun en ner un FSC constante dentro de un amplio
presencia de una PAM normal. Los pacientes margen de valores de la PAM. Los vasos cere-
con valores de PPC inferiores a 50 mmHg brales se adaptan con rapidez a los cambios en
presentan una disminución en la velocidad la PPC: las disminuciones producen vasodila-
del EEG. Si la PPC está entre 25 y 40 mmHg se tación, mientras que las elevaciones inducen
observa un electroencefalograma plano. Las vasoconstricción. En las personas normales,
PPC mantenidas por debajo de 25 mmHg los límites de la autorregulación oscilan entre
producen lesiones encefálicas irreversibles. 50 y 150 mmHg de PAM (fig. 5-1). Por enci-
El FSC está determinado por la relación ma y por debajo de este intervalo, el FSC de-
que existe entre la PPC y la resistencia de los pende de la presión y varía de modo lineal res-
vasos a ese nivel (FSC = PPC/RVC). pecto a la PPC. Los valores de presión por en-
Se dispone de distintos métodos para me- cima de 150-160 mmHg pueden romper la
dir el flujo sanguíneo cerebral, como valorar la barrera hematoencefálica y producir edema y
diferencia arteriovenosa de oxígeno en el golfo hemorragia cerebral.
de la yugular, la tomografía por emisión de po- La hipertensión arterial crónica modifica
sitrones (PET), la tomografía computarizada el rango de la autorregulación, de manera que
por emisión de fotones simples (SPECT) etc., la curva está desplazada hacia la derecha. Así,
pero el más usado en la actualidad en clínica, los pacientes hipertensos mantienen la auto-
por ser no invasivo y útil en la cabecera del pa- rregulación para valores de presión arterial
ciente, es el examen mediante ultrasonidos por encima de 150 mmHg, pero toleran mal
(aplicando el efecto Doppler) de la velocidad la hipotensión.
del flujo sanguíneo de las arterias cerebrales Existen otras situaciones en las que la au-
(Doppler transcraneal). Este sistema dispone torregulación está alterada, como cuando se
de una sonda que emite una señal acústica que produce el fenómeno del robo intracerebral. En
es reflejada por la sangre de las arterias del cere- estas circunstancias, la vasodilatación cerebral
bro y posteriormente es recogida y procesada que se produce en un intento de mantener la
por un analizador espectral, generando una presión de perfusión puede afectar al flujo
curva llamada sonograma. Para el examen de sanguíneo en áreas regionales de penumbra
las arterias se utilizan zonas del cráneo con ma- después de un traumatismo o de un infarto
yor sonolencia, que son conocidas como venta- cerebral. Se conoce como robo inverso el flujo
nas óseas. Habitualmente se usan 3 ventanas: sanguíneo desviado hacia zonas isquémicas
escama temporal, órbita y foramen magno. tras inducir vasoconstricción en áreas sanas,
La demanda de sustratos por parte del ce- como puede ocurrir después de la hiperventi-
rebro debe compensarse mediante el aporte lación excesiva.
50
PaO2
FSC (ml/100 g/min)

PaCO2
100
PAM
(mmHg)
50
Figura 5-1. Relación de la presión

arterial media (PAM), PaO2 y PaCO2 con
50 150
el flujo sanguíneo cerebral (FSC). PAM
Regulación química potermia moderada como un método ha-

bitual de protección cerebral. Por este
Los factores que producen alteraciones del motivo, habitualmente en los enfermos
medio bioquímico cerebral para ajustar el neuroquirúrgicos o con traumatismos
FSC son: craneoencefálicos no es necesario calentar
los líquidos de perfusión ni utilizar man-
1. Índice metabólico cerebral. El aumento de tas térmicas. La hipertermia produce el
la actividad neuronal produce un incre- efecto contrario. Entre los 37 y los 42 °C
mento del metabolismo cerebral local y se observa un aumento del FSC y del me-
éste se acompaña, a su vez, de un incre- tabolismo cerebral. Sin embargo, por en-
mento proporcional del FSC local. Es de- cima de los 42 °C se produce una reduc-
cir, existe un estricto acoplamiento local ción muy importante del consumo cere-
del FSC y del IMC. El IMC está influido bral de oxígeno, posiblemente por la de-
por varios factores. gradación de proteínas. De esto se dedu-
2. Estado funcional del sistema nervioso. El ce que la fiebre en personas con patología
IMC disminuye durante el sueño y au- cerebral debe ser tratada adecuadamente.
menta durante la estimulación sensorial. 5. PaCO2. El anhídrido carbónico (CO2) es
De la misma manera, el IMC aumenta el agente vasomotor más potente a nivel
mucho durante las convulsiones. cerebral. Las disminuciones en la presión
3. Anestésicos. En general, causan disminu- parcial arterial de CO2 (PaCO2) se acom-
ción del IMC (con la excepción de la keta- pañan también de disminuciones en el
mina). Se cree que el componente del me- FSC por vasoconstricción de los vasos ce-
tabolismo cerebral sobre el que actúan es rebrales. Por lo tanto, en pacientes con hi-
sobre todo el asociado a la función elec- pertensión intracraneal puede ser útil la
trofisiológica y no alteran el requerido hiperventilación, ya que se acompaña de
para mantener la integridad celular. disminución de la PaCO2 y, consecuente-
4. Temperatura. La hipotermia disminuye el mente, del volumen de los vasos cerebra-
metabolismo basal cerebral y, por lo tan- les, produciendo una disminución de la
to, sus necesidades de oxígeno. Se estima PIC. Sin embargo, este efecto se amorti-
que por cada 1 °C que disminuye la tem- gua si se mantiene la hiperventilación
peratura, el consumo de oxígeno dismi- más de 24 h. No obstante, una hiperventi-
nuye un 7%, utilizándose por tanto la hi- lación excesiva puede producir una vaso-
51
constricción tan intensa que desencade- cias vasculares, y puede reducir el FSC. El
ne un área de isquemia cerebral, por lo aporte óptimo de oxígeno se produce con va-
que se aconseja no disminuir los valores lores de entre el 30 y el 35% de hematocritos.
de CO2 por debajo de 30 mmHg.
6. PaO2. La hipoxia produce de forma com-
Flujo sanguíneo cerebral, barrera
pensatoria una importante vasodilatación
hematoencefálica y edema cerebral
cerebral con elevación secundaria de la
PIC. En consecuencia, en los pacientes La sangre está separada del parénquima
con HIC es importante mantener una cerebral y del LCR por la barrera hematoence-
adecuada oxigenación, asegurando unos fálica. Esta barrera está formada por la mem-
valores de PaO2 por encima de 80 mmHg. brana subaracnoidea, el epitelio cuboidal, el
plexo coroideo y los capilares sanguíneos, y
su función es modular el intercambio de sus-
Regulación nerviosa
tancias entre el cerebro y la sangre, como
En la inervación de la musculatura de los agua, gases, etc. Cuando la barrera hematoen-
vasos cerebrales participan sistemas de origen cefálica se altera, puede permitir el paso a sus-
extracraneal e intracraneal: el sistema colinér- tancias que habitualmente no lo realizan, fa-
gico, el adrenérgico (simpático y parasimpá- voreciendo entonces la formación de edema
tico) y el serotoninérgico. La densidad de la cerebral. Se han descrito 4 tipos de edema ce-
inervación disminuye con el tamaño del vaso rebral: citotóxico, vasogénico, intersticial e is-
sanguíneo y, al parecer, el efecto nervioso má- quémico.
ximo se ejerce sobre las arterias cerebrales de
mayor calibre. La función normal de esta iner- 1. Edema citotóxico. Afecta a la sustancia gris
vación es incierta, pero parece ser importante y se produce por inflamación de las neu-
en algunos estados patológicos. Así, por ejem- ronas, células endoteliales y neuroglía,
plo, la activación de la inervación simpática originando un fallo de la bomba de sodio
cerebral desvía el límite superior de la auto- dependiente de energía y acumulándose,
rregulación hacia la derecha y ofrece cierta por tanto, agua en el interior de la célula
protección frente a la rotura hipertensiva de la procedente del intersticio. La terapia con
barrera hematoencefálica. hiperosmóticos, como el manitol, está es-
pecialmente indicada en esta situación.
2. Edema vasogénico. Predomina en la sus-
Efectos de la viscosidad sanguínea
tancia blanca. Se produce por un aumento
sobre el flujo sanguíneo cerebral
de la permeabilidad del endotelio capilar,
En condiciones normales, los cambios de que rompe la barrera hematoencefálica y
viscosidad sanguínea no alteran significativa- permite el paso de proteínas desde la san-
mente el FSC. El determinante más importan- gre al compartimento extravascular. Es el
te de la viscosidad sanguínea es el hematocrito. tipo de edema más frecuente. El manitol
Un descenso de éste disminuye la viscosidad, puede empeorar el edema, mejorando
disminuye las resistencias vasculares cerebra- con la hiperventilación moderada, aun-
les y puede mejorar el FSC. Sin embargo, una que esta medida sólo es útil durante las
reducción excesiva del hematocrito también primeras 24 h de su instauración.
disminuye la capacidad de transporte del oxí- 3. Edema intersticial. Se produce cuando se
geno y limita su aporte a los tejidos. La eleva- obstruye el flujo del LCR y aumenta la
ción del hematocrito por encima del 45% au- presión intraventricular, como sucede en
menta la viscosidad y, por tanto, las resisten- la hidrocefalia.
52
4. Edema isquémico. Comienza como un debida a los anestésicos, a hipertensión arte-

tipo de edema citotóxico para después rial o a retención de CO2) (fig. 5-3).
convertirse en un edema vasogénico. Su
fisiopatología se resume en la figura 5-2.
Protección cerebral
La lesión isquémica cerebral se produce
Relación presión-volumen
cuando el aporte de energía no cubre las de-
El aumento de volumen en cualquiera de mandas, produciéndose un deterioro celular
los 3 componentes existentes en el interior del con lesión de la membrana e inicio de pro-
cráneo (parénquima, LCR o sangre) debido a cesos secundarios que agravan la lesión. Es-
tumores, hidrocefalia o hematomas, desplaza tas lesiones se clasifican como focales (émbo-
inicialmente uno o más de los componentes los, hemorragias, traumatismos, etc.) y glo-
intracraneales y la PIC permanece relativa- bales (parada cardiocirculatoria o hipoxia
mente normal. Sin embargo, a medida que el global). Las medidas de protección cerebral
volumen intracraneal aumenta, la distensibili- son más eficaces cuando se establecen de for-
dad intracraneal disminuye y la PIC aumenta ma preventiva, aunque algunos tratamientos
rápidamente. Por ello, los pacientes con dis- son también eficaces cuando se inician des-
minución de la distensibilidad pueden experi- pués del comienzo de la lesión, porque mu-
mentar aumentos importantes de la PIC in- chos de los procesos de dicha lesión estarán
cluso con incrementos pequeños de volumen en marcha en las fases isquémica y de reper-
intracraneal (como la vasodilatación cerebral fusión.
ISQUEMIA
↓FSC Fallo de bomba ↑Lactato hístico ↑FSC Paso de líquido

de sodio por la BHE
Entrada de sodio ↑Presión osmótica ↑Presión osmótica

en las células hística hística
↑PIC
Edema citotóxico Edema vasogénico
↑Presión
EDEMA ISQUÉMICO
hística
Figura 5-2. Fisiopatología del edema isquémico. BHE: barrera hematoencefálica; FSC: flujo sanguíneo cerebral;
PIC: presión intracraneal.
53
Hipotermia
Es el método más efectivo para la protec-
ción del cerebro en la isquemia focal y global.
Disminuye los requerimientos metabólicos
basales (mantenimiento de la integridad ce-
Presión
lular) y eléctricos de todo el cerebro. Se reco-

mienda una hipotermia moderada (alrededor
de 35°) para evitar los efectos secundarios de
descensos de temperatura mayores (depresión
cardiovascular y respiratoria, arritmias, coa-
Volumen
gulopatías, etc.). Se logra descubriendo ligera-
mente al paciente y no calentando las perfu-
Figura 5-3. Curva presión-volumen. siones.
Control de la glucemia
La hiperglucemia agrava el daño cerebral
Desde el punto de vista práctico, las me- isquémico, probablemente porque facilita la
didas terapéuticas dirigidas a prevenir o limi- acidosis láctica cerebral a partir de la glucóli-
tar el daño del cerebro son muchas veces las sis anaeróbica desarrollada en el cerebro is-
mismas, independientemente de que la isque- quémico. Por el contrario, la hipoglucemia
mia sea global o focal. Los objetivos clínicos produce un efecto protector en cuanto a la
son optimizar la PPC, disminuir los requeri- producción de lactato, debido a la reducida
mientos metabólicos (basales y eléctricos) y concentración de sustrato a la vía de la glucó-
quizá bloquear los mediadores de la lesión ce- lisis. No obstante, no se ha empleado la hipo-
lular. glucemia como modalidad de tratamiento
primario de protección cerebral, ya que en los
estados de lesión cerebral causa daño difuso,
Métodos fisiológicos coma y muerte celular. En resumen, tanto la
hipoglucemia como la hiperglucemia empeo-
Mantener una presión de perfusión cerebral ran las lesiones isquémicas cerebrales, por lo
óptima que se deberá llevar un estricto control de la
Para ello se debe intentar mantener la pre- glucemia.
sión arterial normal o ligeramente elevada
(hipertensión) y evitar aumentos de la PIC. La
Normocapnia
sintomatología de la isquemia focal secunda-
ria a vasospasmo cerebral puede remitir casi Tanto la hipercapnia como la hipocapnia
de inmediato, mediante la elevación inducida graves son contraproducentes. La vasocons-
de la presión arterial (hipertensión induci- tricción cerebral inducida por la hipocapnia
da). No obstante, el tratamiento de la isque- excesiva puede agravar la isquemia, mientras
mia global y la hipoxia con hipertensión indu- que la hipercapnia puede producir vasodilata-
cida no ha sido comunicada, y probablemente ción de zonas sanas y producir fenómenos de
no sea factible debido al efecto deletéreo del robo. Sin embargo, con hipocapnia moderada,
uso de esta modalidad terapéutica en el ede- la sangre es derivada desde el tejido normal
ma cerebral postisquémico. hacia la zona isquémica, lo que probablemen-
54
te previene el infarto cerebral. Este efecto pro- Anestésicos

tector denominado de Robin Hood, no ha po-
Barbitúricos. El pentotal administrado a
dido ser demostrado en humanos. La hiper-
dosis de entre 0,5-3 mg/kg/min produce una
ventilación también alcaliniza el LCR y presu-
vasoconstricción venosa y precapilar, con lo
miblemente el tejido cerebral.
que disminuye la entrada de líquido al espacio
intracapilar y de esta manera se reduce la pre-
Hemodilución sión a este nivel, con la consecuente reducción
en los valores de la PIC. Además, disminuyen
Esta modalidad terapéutica incrementa el
la actividad eléctrica neuronal, pero a diferen-
flujo sanguíneo cerebral por reducción de la
cia de la hipotermia, no afectan al componen-
viscosidad sanguínea. Los factores que la de-
te de mantenimiento celular. Sólo son efica-
terminan son el hematocrito, la agregación
ces en isquemias focales y transitorias.
eritrocitaria, la flexibilidad eritrocitaria, la
agregación plaquetaria y la viscosidad plas-
mática. Como ya se ha comentado, el FSC se Etomidato y propofol. Sus efectos sobre
favorece con valores de hematocritos de alre- la protección de la isquemia no son tan claros
dedor del 30%. La hemodilución según Hoff como el de los barbitúricos. El etomidato de-
puede ser de 3 tipos: isovolémica, hipovolémi- bido a sus efectos depresores del eje hipotála-
ca e hipervolémica. La combinación de hemo- mo-hipofisario-suprarrenal no se utiliza con
dilución, hipervolemia e hipertensión es la de- estos fines. Sin embargo, el propofol puede ser
nominada terapia triple H, muy utilizada en el una alternativa útil al pentotal, aunque no se
vasospasmo secundario a hemorragia sub- dispone de la misma experiencia clínica.
aracnoidea tras la rotura de un aneurisma ce-
rebral. Benzodiacepinas. Estos medicamentos
ejercen una depresión del SNC, estimulando
los receptores del ácido gamma-aminobutíri-
Métodos farmacológicos co (GABA). Tal estímulo produce un flujo de
iones de cloro dentro de la neurona, impi-
Amortiguadores ácido-base (soluciones THAM) diendo así la despolarización y facilitando la
La protección cerebral de la isquemia y la transmisión gabaérgica. Las benzodiacepinas

hipoxia por la administración del amortigua- ejercen un efecto neuroprotector similar a los
dor THAM (tris-hidroximetil-aminometa- barbitúricos, con la ventaja de una menor de-
no), está basada en sus propiedades alcalini- presión miocárdica, aunque en realidad el
zantes del medio intracelular, su permeabili- diazepam y el midazolam son menos eficaces
dad en la barrera hematoencefálica y su po- que los barbitúricos, debido a que no modifi-
tencialidad para revertir los efectos adversos can la relación FSC/CMRO2.
de la acidosis tisular. Su efecto alcalinizante en
el tejido es similar que el obtenido por la hi- Inhalatorios. Aunque reduce el compo-
pocapnia, pero con la ventaja de no reducir el nente metabólico asociado a la actividad eléc-
FSC, lo cual evita la glucólisis anaeróbica, dis- trica como los barbitúricos, no se ha demos-
minuyendo el ácido láctico tisular a través del trado eficacia clínica en lo que se refiere a pro-
metabolismo aeróbico. Estudios controlados tección cerebral. Esto puede deberse a que
en animales han mostrado la mejoría en la produce vasodilatación de las áreas no isqué-
morbimortalidad con el uso del THAM. Se ha micas, originando fenómenos de robo.
comenzado a hacer pruebas con la terapia en En resumen: ningún anestésico ha demos-
traumatismo craneoencefálico en humanos. trado proteger de la isquemia global.
55
Otros fármacos dazol benzofenona), contra el infarto cerebral

focal en ratas, ratones y gatos. Se han obteni-
Antagonistas del calcio. Los bloqueado-
do buenos resultados en pacientes con trau-
res de los canales del calcio, pueden ejercer su
matismo craneoencefálico grave, pero su
efecto neuroprotector por alteración en la en-
modo de acción no se había determinado.
trada del calcio en las células neuronales, en las
Mas recientemente se ha demostrado que este
mitocondrias o por efectos en el flujo sanguí-
fármaco es un potente neuroprotector, y se
neo cerebral. La isquemia determina un incre-
administra en el tratamiento de infartos cere-
mento en la concentración de calcio, no sólo en
brales isquémicos secundarios a hemorragia
el tejido neuronal, sino también en el endotelio
subaracnoidea, en los fenómenos de isque-
de la vasculatura cerebral, lo cual puede mediar
mia/hipoxia-isquemia/repercusión y en el in-
la agregación plaquetaria y el vasospasmo. Me-
farto cerebral primario. El mecanismo de ac-
joran el pronóstico después de un ictus y ate-
ción se atribuye a su capacidad para reducir
núan la hipoperfusión cerebral tras una isque-
la demanda energética cerebral y reducir el
mia global, aunque la recuperación neurológi-
incremento de glutamato inducido por is-
ca es inconsistente. Los efectos beneficiosos del
quemia; también disminuye la liberación de
nimodipino sobre el vasospasmo tras una he-
ácidos grasos libres.
morragia subaracnoidea están bien estableci-
dos. La nicardipina tiene efectos similares a la
Citicolina. Es un medicamento con ac-
nimodipina. La flunarizina, sin embargo, no ha
ción neuroprotectora demostrada en los pa-
demostrado ningún beneficio. Su modo de ac-
cientes con traumatismo craneoencefálico, ictus
ción es diferente, ya que más que inhibir los ca-
y otros estados postraumáticos, cuyo mecanis-
nales de calcio intracelular, los bloquea.
mo de acción está relacionado con su capacidad
Corticoides. No son beneficiosos después para incrementar los valores de fosfatidilcolina,
de un ictus. La metilprednisolona reduce el défi- compuesto importante en la membrana celular.
cit neurológico ocasionado por lesión de la mé- Además, facilita la síntesis de acetilcolina, tiene
dula espinal si se administra dentro de las 8 h efecto antioxidante y además reduce los valores
tras el traumatismo. Sin embargo, han demos- de ácidos grasos libres en el tejido afectado.
trado ser útiles en el edema cerebral vasogénico Hasta el momento, en los ensayos clínicos rea-
secundario a lesiones tumorales cerebrales. lizados se ha demostrado una mejoría en el fun-
cionamiento cerebral general, además de redu-
21 aminosteroides (lazaroid, mezilato de cir la mortalidad en el grupo donde fue usado
tirilazad y ebselen). Son esteroides no gluco- respecto al placebo.
corticoides, cuyo mecanismo de acción en la
protección cerebral se debe a que es un inhi- Inhibidores de la liberación presináptica
bidor sobre los radicales de O2, y del hierro, de glutamato:
catalizador de la peroxidación lipídica y a Lamotrigina. Un antiepiléptico con de-
que tiene efecto antiperoxidación lipídica, mostrada acción neuroprotectora en modelos
mediado por dos mecanismos cooperativos: de animales pero con el que todavía no se han
efecto antioxidante y estabilización de la comunicado resultados clínicos en el ictus u
membrana. Aunque estudios preliminares pa- otras lesiones cerebrales.
recen prometedores, su indicación como fár- Riluzol. Empleado en pacientes con escle-
maco neuroprotector está por determinar. rosis lateral amiotrófica, con el que se han ob-
tenido resultados variables; su acción se ha re-
Nizofenona. Desde hace tiempo se co- lacionado con un efecto antiglutamato al
nocía el efecto protector del nizofenona (imi- igual que la gabapentina.
56
Lubeluzol. Bloqueador de los canales del sario para que la terminación nerviosa trans-
sodio que reduce la excitotoxicidad postis- forme la señal eléctrica en química. Todas las
quemia, al bloquear el óxido nítrico. Los re- enzimas y demás sustancias necesarias para
sultados han sido contradictorios. Debido a que la terminación nerviosa sintetice, almace-
ello, se ha diseñado un nuevo ensayo clínico, ne en forma de vesículas y libere acetilcolina,
cuyos resultados no parecen ser del todo po- se fabrican en el cuerpo neuronal y se trasla-
sitivos. dan hasta la terminación nerviosa. En la ter-
minación nerviosa se obtienen localmente
Antagonistas del receptor N-metil-D-as- sólo pequeñas moléculas, como la colina y el
partato. Los estudios realizados con mode- acetato, utilizadas para la síntesis de la acetil-
los experimentales ofrecieron resultados cla- colina. En el axón terminal existen numero-
ramente positivos; sin embargo, los ensayos sas mitocondrias y gran cantidad de vesículas
clínicos iniciales con estos fármacos no han (vesículas presinápticas) que contienen acetil-
resultado como se esperaba y han tenido que colina y acetilcolinesterasa, entre otras sustan-
suspenderse por efectos secundarios impor- cias.
tantes, excepto en el caso del sulfato de mag-
nesio.
Hendidura sináptica
El nervio está separado de la superficie del
FISIOLOGÍA NEUROMUSCULAR músculo por un espacio de unos 20 nm deno-
minado hendidura sináptica.
Anatomía de la unión neuromuscular
Zona muscular o postsináptica
La unión neuromuscular se divide en 3 zo-
nas: zona nerviosa (o presináptica), hendidura La zona de la fibra muscular que contacta
sináptica y zona muscular (o postsináptica). con el nervio se modifica formando invagi-
Esta unión neuromuscular está especializada naciones profundas, de forma que expone
en recibir y transmitir mensajes químicos. una gran superficie a la hendidura sináptica.
Esta superficie está muy organizada y es rica
en receptores; en cada unión neuromuscular

Zona nerviosa o presináptica
existen 5.000.000 de receptores. La membrana
Las motoneuronas se dirigen desde el asta está separada de los elementos contráctiles
anterior de la médula hasta la unión neuro- por una zona rica en mitocondrias y otros
muscular en forma de un axón largo y mieli- materiales especializados en recibir transmi-
nizado. A medida que se acerca al músculo, siones desde el nervio y transformarlas en
pierde la mielina y se ramifica en varios haces contracciones musculares.
para contactar con muchas células musculares
y formar un grupo funcional que se denomi-
Fisiología de la unión neuromuscular
na unidad motora, de forma que todas las cé-
lulas de una unidad motora son estimuladas Cuando se introduce un electrodo en el
por una única neurona y la estimulación del interior de una neurona se puede comprobar
nervio provoca una contracción sincrónica de que la parte interior de la membrana está car-
todas las células musculares de una unidad gada de forma negativa y la parte externa de
motora. El axón neuronal transporta señales forma positiva. Esta diferencia de potencial
eléctricas desde la médula espinal hasta los recibe el nombre de potencial de reposo o po-
músculos y todo el aparato bioquímico nece- tencial transmembrana y es debido a que las
57
proteínas estructurales de la célula son fun- Bloqueo despolarizante

damentalmente partículas con carga negativa.
Se produce cuando se utilizan fármacos,
Cuando un impulso eléctrico llega al ex-
como la succinilcolina, que imitan la acción de
tremo distal del axón se produce una entrada
la acetilcolina. En principio se produce la des-
masiva de calcio a través de los canales exis-
polarización de la placa motora y posterior-
tentes en la membrana, produciéndose su des-
mente un período refractario a la estimulación
polarización (es decir, se invierte la diferencia
que explica la profunda relajación muscular.
de potencial, por lo que ahora el interior es
La despolarización de la placa motora produ-
electropositivo y el exterior es electronegati-
ce sacudidas musculares bruscas que se deno-
vo). La despolarización produce liberación de
minan fasciculaciones.
vesículas cargadas de acetilcolina, que se di-
funde por la hendidura sináptica hasta alcan-
zar la membrana postsináptica. La unión de la Bloqueo no despolarizante
acetilcolina con sus receptores produce un au-
mento de la permeabilidad para los iones de Se produce por el desplazamiento reversi-
sodio y potasio, produciéndose la despolariza- ble de la acetilcolina de sus receptores en la
ción de la placa motora e iniciando el poten- placa motora por determinados fármacos, de
cial de acción que va a desencadenar la con- manera que se impide la contracción muscu-
tracción muscular. lar. En este tipo de bloqueo no se producen
En la hendidura sináptica existe una enzi- fasciculaciones.
ma, denominada acetilcolinesterasa, que de-
grada la acetilcolina, lográndose así la repola-
Reversión del bloqueo neuromuscular
rización de la membrana.
El bloqueo de tipo despolarizante revierte
de forma espontánea pasados unos minutos
Bloqueo neuromuscular
tras la administración de succinilcolina debido
Ya los indios precolombinos conocían las a su corta vida media (10-15 min). No existen
propiedades paralizantes de las flechas enve- fármacos específicos para su reversión.
nenadas. En realidad, el veneno utilizado (cu- Por el contrario, el bloqueo de tipo no des-
rare) producía un bloqueo neuromuscular en polarizante puede antagonizarse utilizando in-
la placa motora. hibidores de la acetilcolinesterasa, produciéndo-
Existen 2 tipos principales de bloqueo se un aumento de acetilcolina en la hendidura
neuromuscular: despolarizante y no despolari- sináptica, que es capaz de desplazar a los relajan-
zante. tes neuromusculares de los receptores ocupados.
RESUMEN
• El conocimiento de la fisiología cerebral es imprescindible para el correcto tratamiento del paciente neuroqui-
rúrgico, tanto en el quirófano como en reanimación, y así conseguir proteger el cerebro frente a cualquier
agresión.
• Aunque el cerebro sólo representa el 2% del peso corporal, recibe el 15% del gasto cardíaco y consume el 20%
del oxígeno y el 25% de la glucosa totales.
• La presión intracraneal es la resultante de la interacción del cerebro, la sangre y el líquido cefalorraquídeo
dentro del cráneo, y es de unos 10 mmHg.
58
• La presión de perfusión cerebral es la resultante de la resta de las presiones arterial media e intracraneal, por
lo que el aumento de la presión intracraneal disminuye la de perfusión craneal y, por tanto, el flujo sanguíneo
cerebral.
• El flujo sanguíneo cerebral dispone de varios mecanismos de control: autorregulación entre presión arterial me-
dia de 50 a 150 mmHg, regulación química que atiende a cambios de la PO2, PCO2, pH y consumo cerebral de
oxígeno; y regulación nerviosa.
• La caída de la PO2 produce vasodilatación cerebral. La caída de la PCO2, vasoconstricción, y afecta al flujo san-
guíneo cerebral cuando es menor de 30 mmHg.
• Podemos proteger al cerebro frente a la isquemia mediante medidas físicas: hipotermia moderada, control de
la glucemia, normocapnia y hemodilución; medidas farmacológicas: pentotal, isoflurano, propofol, etomidato,
corticoides y antagonistas del calcio, pero el mejor método es la hipotermia.
• La unión neuromuscular está formada por la zona presináptica, la zona sináptica o hendidura sináptica y la zona
muscular o postsináptica. La acetilcolina liberada en la zona presináptica hacia la hendidura sináptica alcanza los re-
ceptores de la zona muscular y desencadena la contracción muscular.
• Los relajantes musculares son de 2 tipos según su forma de unión al receptor: despolarizantes, que se unen a
receptor imitando la acción de la acetilcolina y produciendo fasciculaciones; y no despolarizantes, que se unen
al receptor compitiendo con la acetilcolina pero sin imitar su acción, por lo que no producen fasciculaciones.
• La acetilcolina liberada es destruida por la acetilcolinesterasa. Los anticolinesterásicos impiden la destrucción
de la acetilcolina y aumentan su concentración, lo que permite la antagonización del efecto de los relajantes
musculares no despolarizantes.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Anesthésie-Reanimation. Paris: Elservier; 1996. p.

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59
6 Temperatura corporal
y anestesia
J.M. Zaballos Bustingorri y L. Arruti Guerrero
INTRODUCCIÓN inferiores a este valor desencadenan respues-

tas de vasoconstricción. La medición sistemá-
La temperatura corporal es una constante tica de la temperatura corporal en los pacien-
vital más, y es una obligación del anestesiólogo tes quirúrgicos ayuda a detectar a tiempo las
y de la enfermera de anestesia y/o reanimación alteraciones térmicas, y, con ello, a prevenir y
mantenerla dentro de sus valores normales tratar la aparición de hipotermia intraopera-
durante la anestesia y el período postoperato- toria no intencionada y a manejar adecuada-
rio. Permitir que los pacientes se enfríen du- mente los casos en los que se induce hipoter-
rante la intervención quirúrgica es exponer- mia terapéutica.
los a una serie de riesgos bien documentados Todos los fármacos anestésicos a las dosis
en estudios elaborados durante los últimos habituales disminuyen el umbral para la vaso-
10 años. La incidencia de la hipotermia inad- constricción hasta los 33-35 °C. De igual ma-
vertida es elevada en los pacientes quirúrgi- nera, también aumentan 1 °C los umbrales
cos, por lo tanto, la medición de la temperatu- de sudoración y vasodilatación. Por lo tanto,
ra y el tratamiento térmico han de convertirse la anestesia altera marcadamente el sistema fi-
en un estándar dentro de la práctica de la anes- siológico de termorregulación, reduciendo
tesiología. Varias sociedades científicas de considerablemente las temperaturas a las que
anestesiología trabajan en la actualidad en la se provocan las respuestas ante el frío y au-

creación de recomendaciones para guiar el mentando sólo ligeramente los umbrales de
manejo correcto de la temperatura corporal en respuesta ante el calor. Se considera hipoter-
el período perioperatorio. mia intraoperatoria la temperatura corporal
central inferior a 36 °C. De hecho, la hipoter-
mia no intencionada es el trastorno de la tem-
MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL peratura más frecuente durante el período pe-
DURANTE LOS PERÍODOS INTRAOPERATORIOS rioperatorio. La temperatura corporal descien-
Y POSTOPERATORIOS de entre 0,5 y 1 °C durante la primera hora de
anestesia, como consecuencia de la redistribu-
ción interna de calor y otra serie de factores
Por qué hay que medir
que dependen de cada paciente y de cada in-
la temperatura corporal
tervención quirúrgica. Pero también puede
La temperatura corporal normal es de existir hipertermia y es importante su detec-
unos 37 °C. Pequeñas variaciones, de sólo ción. Puede producirse hipertermia como
unas décimas de grado superiores a este va- consecuencia de un calentamiento excesivo del
lor, provocan vasodilatación y sudoración, e paciente, debido a una infección, por transfu-
61
sión sanguínea incompatible o por la presen- transfusiones sanguíneas, en los que tengan
cia de sangre en el cerebro, dentro del cuarto fiebre o alguna infección.
ventrículo. Otro problema cuya detección es
importante es la hipertermia maligna.
Cómo medir la temperatura corporal
Por tanto, debe medirse la temperatura
corporal durante la anestesia general para fa- Los termómetros electrónicos han sustitui-
cilitar la detección y confirmar el diagnóstico, do a los tradicionales de mercurio y vidrio. Los
así como para poder cuantificar la hiperter- termistores actuales son exactos para su uso clí-
mia y la hipotermia. nico y lo suficientemente baratos para que pue-
dan ser desechables. Los timpánicos de infra-
rrojos también pueden utilizarse en la práctica
Cuándo hay que medir la temperatura
clínica. En los pacientes a quienes se administra
corporal
anestesia regional o general con ventilación
mediante una mascarilla facial, la medición de
Anestesia general
la temperatura timpánica, axilar, oral o en la
No suele ser necesario medir la tempera- piel de la frente, a intervalos de 10-15 min, es
tura durante intervenciones cortas con anes- habitualmente lo más adecuado. Sin embargo,
tesia general, porque la redistribución interna en los pacientes intubados, la manera más fácil
de calor hace que sean difíciles de interpretar de medir la temperatura corporal central es
las perturbaciones térmicas durante los pri- mediante una sonda de temperatura esofágica
meros 20-30 min. Pero sí debe medirse la o incorporada a un estetoscopio esofágico.
temperatura corporal en todos los pacientes
que han recibido anestesia general durante
Dónde hay que medir
más de 30 min.
la temperatura corporal
El cuerpo humano está dividido en dos
Anestesia regional
compartimentos térmicos: el compartimento
La hipotermia puede ser tan grave duran- central (o core), con mayor perfusión sanguí-
te la anestesia intradural y epidural como con nea, que comprende el cerebro y los órganos
la general. Por lo tanto, debe medirse la tem- del tórax y del abdomen, y mantiene una tem-
peratura central en todos los pacientes a quie- peratura relativamente constante, superior al
nes se administra anestesia regional en los que resto del organismo; y el compartimento de
existe riesgo de que descienda la temperatura tejidos periféricos, que incluye la piel, los
corporal, como por ejemplo en intervencio- músculos y la grasa, que tienen mayor labili-
nes en la cavidad torácica o abdominal o en dad térmica, y una de cuyas funciones es ser-
procedimientos de larga duración. Por otro vir de zona aislante o amortiguadora térmica
lado, no es necesario medir la temperatura en alrededor del compartimento central.
pacientes sanos que se someten a una inter-
vención quirúrgica de corta duración con
Medición de la temperatura central
anestesia regional, pues los anestésicos locales
no desencadenan hipertermia maligna. Podemos encontrar cuatro lugares para
medir la temperatura central, usando una son-
da adecuada: la membrana timpánica (que re-
Otras situaciones
fleja la de la carótida), la nasofaringe, la arteria
Es necesario medir la temperatura corpo- pulmonar (catéter de Swan-Ganz) o la parte
ral en pacientes quirúrgicos que reciban distal del esófago (que refleja la de la aorta). Es-
62
Capítulo 6. Temperatura corporal y anestesia
tos sitios de medición son fiables incluso en los NEUROFISIOLOGÍA DE LA TERMORREGULACIÓN

momentos en los que se producen cambios
térmicos rápidos, tales como la circulación La temperatura corporal está regulada de
extracorpórea. También podemos encontrar una manera exacta por un sistema fisiológico
cinco sitios intermedios: a partir de la tempe- de control para variar lo menos posible los valo-
ratura medida en la boca, la axila, el recto, la res de temperatura predeterminados, conside-
vejiga urinaria y la piel de la frente, puede esti- rados como normales pese a las variaciones de
marse la temperatura central con una exac- temperatura exterior. Se observan variaciones
titud razonable, excepto en situaciones de al- de aproximadamente 1 °C con el ritmo circa-
teraciones térmicas extremas. La temperatura diano y de 0,5 °C con el ciclo menstrual. La pre-
rectal se considera intermedia en pacientes en cisión del control termorregulador es similar en
los que se realiza un enfriamiento voluntario y hombres y mujeres, pero está limitada en los
puede que no sea un sitio fiable para medir la ancianos y en los recién nacidos. El mecanismo
temperatura durante episodios de hipertermia de termorregulación tiene 3 componentes:
maligna. Durante la cirugía cardíaca, la tempe-
ratura en la vejiga urinaria es similar a la medi-
Aferencias
da en el recto, y por lo tanto intermedia, cuan-
do la producción de orina es baja, pero refleja La información temperatura procede de la
la temperatura central cuando el flujo de ori- mayor parte de los tejidos corporales. Los ter-
na es elevado. Por esta influencia del flujo de morreceptores periféricos miden la tempera-
orina en el valor de la temperatura vesical, este tura ambiente y la de la superficie del orga-
dato puede ser difícil de interpretar en estos nismo; y por otro lado, los receptores en la
pacientes y puede llevar a error. médula espinal, el tronco cerebral, los órga-
nos abdominales y torácicos, y el tejido es-
quelético miden la temperatura central.
Medición de la temperatura cutánea
Se ha comprobado que la temperatura me-
Control central
dida en la frente refleja con exactitud la central
durante la anestesia general, por lo que puede La información aferente alcanza las es-
ser usada para su estimación, siempre que se tructuras centrales de control en el hipotála-
tenga en cuenta que, en general, es de 1 a 2 °C mo. Pero muchas señales térmicas pueden ser
inferior a la central. Por este motivo, algunos recogidas y procesadas en multitud de puntos
termómetros cutáneos adhesivos comercializa- situados a lo largo de todo el sistema nervio-
dos suman automáticamente 2 °C a la tempe- so central.
ratura medida y la temperatura que muestran
es, por tanto, la central. Aunque la temperatu-
Respuestas eferentes
ra medida en la frente sigue con fiabilidad a la
central en situaciones como el recalentamien- Las respuestas centrales se caracterizan
to durante la circulación extracorpórea, no por que se compara la información térmica
existen datos con respecto a cómo se compor- procedente de la piel, la médula espinal o las
ta en otras situaciones, como la hipertermia vísceras, con unas temperaturas umbrales
maligna. Por lo tanto, cuando en el período preestablecidas para el frío o el calor. Si la
perioperatorio se observen marcadas altera- temperatura procesada excede uno de estos
ciones en la temperatura medida en la piel, umbrales, se ponen en marcha todos los me-
debe confirmarse el valor medido con la tem- canismos necesarios para ajustar la tempera-
peratura del compartimento central. tura corporal. El intervalo entre umbrales, que
63
en el ser humano no anestesiado es de 0,2 °C, bajo peso. Como consecuencia de todo esto
es el rango de temperatura central dentro del y si se compara con el de los adultos, el siste-
cual no se desencadena ningún tipo de res- ma termorregulador del recién nacido está
puesta termorreguladora. muy limitado y se ve superado fácilmente por
El organismo responde a los cambios tér- las influencias ambientales, por lo que se es-
micos con una serie de mecanismos efectores trecha el rango de temperaturas en el que se
que aumentan la producción de calor o alteran puede mantener la estabilidad térmica gra-
la pérdida de éste al medio. Las respuestas más cias a la termorregulación. La termogénesis
comúnmente empleadas son todas las actitu- no producida por escalofríos se corresponde
des voluntarias destinadas a protegernos de los con la producción de calor metabólico, no
cambios térmicos (desplazarse a un ambiente acompañado de actividad muscular, origina-
más templado o más fresco). La primera res- da en la grasa parda y representa la respuesta
puesta autonómica de defensa contra el frío es termorreguladora ante el frío más importan-
la vasoconstricción de los cortocircuitos arte- te en los recién nacidos.
riovenosos del tejido subcutáneo de los pies, las
manos y la cara. Cuando la vasoconstricción
reduce a cero el flujo sanguíneo a través de es- EQUILIBRIO TÉRMICO. PÉRDIDAS DE CALOR
tas estructuras intercambiadoras de calor, se DURANTE EL INTRAOPERATORIO
aísla el compartimento central del exterior, del Y POSTOPERATORIO
mismo modo que hay un intercambio libre de
calor entre el compartimento central y el exte- Para mantener constante la temperatura
rior cuando se vasodilatan y cuando se suda. La corporal central, el organismo ha de producir
temperatura ambiente límite de termorregula- la cantidad de calor suficiente mediante el me-
ción (por debajo de la cual una persona des- tabolismo endógeno, para conservar el gra-
nuda no anestesiada no puede mantener la diente térmico entre el cuerpo y el ambiente
temperatura central normal) es de 1 °C para que le rodea, y gracias al sistema circulatorio,
un adulto, mientras que para el recién nacido que varía la distribución del calor dentro del
es de 23 °C. Finalmente, los escalofríos doblan cuerpo, se logra el aislamiento de comparti-
o triplican la tasa metabólica en adultos (su mentos térmicos dentro de él y la derivación
producción es prácticamente despreciable en de calor al exterior. El calor se pierde a través
neonatos, pero con la edad asumen un papel de la superficie cutánea expuesta según sea la
más prominente en la termorregulación). El cantidad de calor disponible en la superficie
umbral para la producción de escalofríos se si- de intercambio, el tono vasomotor y siguien-
túa 1 °C por debajo del umbral de la vasocons- do el gradiente térmico entre la temperatura
tricción, que en los ancianos es de hasta 1 °C sanguínea y la ambiental, que puede cambiar
inferior que en los adultos más jóvenes. al aumentar la actividad física.
En el quirófano y las salas de preanestesia,
la temperatura ambiente es, en general, poco
Aspectos especiales en el recién nacido
agradable para el paciente. Además, y mien-
El recién nacido está en desventaja en su tras que el personal del quirófano trabaja me-
capacidad para regular la temperatura corpo- jor con una temperatura más bien fresca, el
ral por la gran superficie corporal con res- paciente anestesiado yace desprotegido en la
pecto a su peso, la poca cantidad de tejido mesa quirúrgica perdiendo calor corporal.
aislante y generador de calor, el aumento de Esta pérdida de calor sigue las leyes físicas de
la conductividad térmica, y la incapacidad la radiación, evaporación, convección y con-
para tiritar, sobre todo en el pretérmino y de ducción (fig. 6-1).
64
Radiación Evaporación
Convección
Conducción
Figura 6-1. La pérdida de calor intraoperatoria sigue las leyes físicas de la radiación, evaporación, convección y con-
ducción.
Radiación (60% de las pérdidas) jo, la velocidad y la temperatura del aire, por
lo que el elevado flujo de aire en el quirófano
La radiación es el mecanismo que contribu-
(10-15 cambios del volumen de aire del quirófa-
ye en mayor medida a la pérdida perioperato-
no/hora) origina pérdidas significativas de calor.
ria de calor. El cuerpo irradia o absorbe calor de
superficies próximas dependiendo de su tem-
peratura con respecto a la de las otras superfi- Conducción (5% de las pérdidas)
cies. La pérdida de radiación depende del flujo
Es la transferencia de calor por contacto
sanguíneo cutáneo, de la superficie expuesta
desde un objeto a otro si entre ellos hay una
y de la localización del campo quirúrgico, y es
diferencia de temperatura y es proporcional al
especialmente intensa en los pies y las manos.
área expuesta, al gradiente de temperatura y a
la conductividad térmica. El aislamiento tér-

Evaporación (20% de las pérdidas) mico entre las superficies reduce esta transfe-
rencia de calor. En general, las pérdidas por
La pérdida de calor se produce a partir de conducción son despreciables durante la in-
la energía necesaria para vaporizar líquidos tervención quirúrgica, porque los pacientes
desde las superficies mucosas y serosas de las sólo están en contacto directo con el colchón
vísceras expuestas en el campo quirúrgico, la de espuma de la mesa de quirófano, que es un
piel y los pulmones. Si el paciente o los paños excelente aislante.
quirúrgicos están mojados, aumentan las pér- Como consecuencia de todo lo anterior,
didas por evaporación. La sudoración y la res- la hipotermia no intencionada que se observa
piración durante la anestesia suponen sólo durante la anestesia y la intervención quirúr-
una pequeña proporción de las pérdidas. gica se debe a:
1. La exposición del paciente desnudo a una

Convección (15% de las pérdidas)
temperatura ambiente fría.
Es la pérdida de calor por transferencia al 2. La pérdida de los mecanismos de termo-
aire en movimiento. Está afectada por el flu- rregulación.
65
3. La redistribución del calor desde el com- menor medida a la vasoconstricción; el

partimento central hacia la periferia, que desflurano reduce el umbral de vasocons-
contribuye en un 80% al descenso que hay tricción en 1,2 °C y el halotano en 2,5 °C,
en la temperatura central durante la pri- y la reducción es menor para el N2O.
mera hora de la anestesia general. • El propofol reduce de forma lineal la vaso-
4. La perfusión de fluidos intravenosos no constricción y el umbral del temblor.
calentados. Al administrar 1 l de solución • Los opiáceos disminuyen el mecanismo de
cristaloide a 20 °C, la temperatura corpo- la vasoconstricción para la conservación
ral disminuye 0,25 °C. de calor debido a sus propiedades simpa-
5. Un balance calórico negativo (las pérdi- ticolíticas.
das exceden la producción metabólica). • Los relajantes musculares disminuyen el
tono muscular, previenen los escalofríos y
En cirugía laparoscópica se suman, ade- la producción metabólica de calor dismi-
más, los efectos de la insuflación de un gas a nuye hasta un 15%.
baja temperatura a los de la anestesia general.
En este tipo de cirugía se produce una gran Si ahora analizamos la pérdida de calor en
pérdida de calor a pesar de que la cavidad ab- el tiempo, observamos que se produce en tres
dominal no está expuesta. fases (fig. 6-2):
1. Fase de redistribución. Tras la inducción de

EFECTO DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA la anestesia, la inhibición de la vasocons-
EN LA TERMORREGULACIÓN tricción termorreguladora, mediada por
los fármacos empleados para la inducción
anestésica, permite una distribución de ca-
Anestesia general
lor del compartimento central a los tejidos
Durante la anestesia, diversos factores in- periféricos. Esta distribución disminuye
terfieren en la termorregulación normal, entre rápidamente la temperatura central entre
ellos la abolición de las respuestas voluntarias, 1 y 1,5 °C, aumentando la de los tejidos pe-
la atenuación de la función hipotalámica y la riféricos, sin que exista un intercambio neto
reducción del metabolismo. Se inhiben los de calor con el medio ambiente. A pesar de
mecanismos de control habituales de la tem- que existen otros mecanismos para perder
peratura corporal disminuyendo los umbrales calor durante la intervención quirúrgica, la
fisiológicos a partir de los cuales se inician los redistribución es el factor más importante,
mecanismos metabólicos protectores. Así, el no sólo durante la primera hora de la in-
rango interumbral, en el que el organismo so- tervención, sino también durante varias
metido a los efectos de la anestesia general no horas después. Esta pérdida de calor sólo se
desencadena ninguna respuesta compensado- puede reducir con el precalentamiento cu-
ra frente a los cambios de temperatura, au- táneo previo a la inducción anestésica.
menta de 0,2 a 2,5 °C. A esto contribuyen de 2. Fase lineal. La pérdida de calor excede a
manera decisiva los anestésicos cuyo compor- la producción y la temperatura central
tamiento varía a este respecto: disminuye entre 0,3 y 0,5 °C/h. Dado que
la producción de calor es relativamente
• Los anestésicos inhalatorios, como el isoflu- constante durante esta fase, todo el des-
rano, el sevoflurano y el desflurano, produ- censo de temperatura que ocurre está en
cen una reducción dependiente de la dosis función de las pérdidas de calor, por lo
del umbral para los escalofríos y afectan en que las actitudes terapéuticas que se to-
66
37
36
Temperatura (°C)
35 Recién nacido
34 Adulto
33
Figura 6-2. Evolución de la tempe-

ratura corporal central en el tiempo tras
1 2 3
la inducción anestésica. Tiempo (h)
men han de estar enfocadas a impedir la vención quirúrgica. Sin embargo, durante
pérdida cutánea. las siguientes horas se enfrían en propor-
3. Fase de meseta. Tras 2 h de anestesia se ción similar a los no obesos y se benefician
produce una fase de meseta, debido a que por igual de la protección térmica. Se con-
se establece un equilibrio entre la produc- sidera hipotermia intraoperatoria la tem-
ción y la pérdida de calor. Esto se debe a peratura corporal central inferior a 36 °C.
que reaparece la vasoconstricción como
efecto termorregulador protector. La ma- Todas las pérdidas de calor que se han
yor parte de calor corporal se genera en el producido durante el período anestésico de-
compartimento central por órganos meta- ben recuperarse durante el despertar, una vez
bólicamente activos, como el hígado, los restaurada la función de termorregulación.
riñones o el sistema nervioso central, y en
los pacientes con vasodilatación se disipa a

Anestesia regional
los tejidos periféricos por convección. La
vasoconstricción limita la transferencia El bloqueo simpático, la relajación muscu-
periférica de calor, por lo que se produce lar y un bloqueo sensitivo de los receptores tér-
una retención neta del mismo en el com- micos inhiben la información sobre la tempera-
partimento central, que se hace más pe- tura generada en la piel y esto altera la respuesta
queño y mantiene constante la temperatu- termorreguladora central, pues el cerebro inter-
ra central. En lactantes y niños durante preta que la parte del cuerpo bloqueada por
esta fase se produce un recalentamiento, efecto de la anestesia regional está caliente
debido probablemente a termogénesis sin cuando en realidad puede estar bien fría. Ade-
temblor, y en ellos, a diferencia de los adul- más, el bloqueo simpático produce vasodilata-
tos, las respuestas termorreguladoras son ción y pérdida de la fase de meseta, con gran
lo suficientemente eficaces para elevar pérdida de calor. Por otra parte, no es posible
considerablemente la temperatura central temblar en la zona que está bloqueada por el
a pesar de la temperatura ambiente cons- efecto anestésico. Y además, a esto se suman
tante. Los pacientes obesos se enfrían me- las pérdidas de calor como consecuencia de la
nos durante la primera hora de la inter- administración intravenosa de fluidos fríos. Fi-
67
nalmente, los fármacos sedantes intravenosos a la vasoconstricción periférica. Se altera el

que habitualmente se administran durante la mecanismo multifactorial de la coagulación,
anestesia regional en estos pacientes, reducen retardando significativamente las reacciones
aún más los umbrales de vasoconstricción, in- enzimáticas de la cascada de la coagulación y
hibiendo aún más las respuestas frente al frío. enlenteciendo la formación y propagación del
La anestesia combinada general-epidural, tapón plaquetario y del coágulo de fibrina. Se
que se administra cada vez con más frecuencia produce una mayor tendencia a la hemorragia
en intervenciones de larga duración, altera por el aumento de la viscosidad sanguínea, la
más la termorregulación central que la aneste- desviación hacia la izquierda de la curva de
sia general por sí sola y, por tanto, los pacien- disociación de la oxihemoglobina y el alarga-
tes se enfrían más. miento del tiempo de hemorragia, del tiempo
de protrombina y del tiempo parcial de trom-
boplastina activada, a lo que se añade una dis-
REPERCUSIÓN DE LA HIPOTERMIA minución de la actividad plaquetaria, todo
INTRAOPERATORIA NO INTENCIONADA esto en presencia de concentraciones plasmá-
ticas normales de factores de coagulación. En
La hipotermia intraoperatoria leve (33 a este sentido, Schimield et al. han demostrado
35 °C) proporciona una considerable protec- que la hipotermia moderada incrementa de
ción a los tejidos frente a la isquemia y a la hipo- forma sustancial las pérdidas hemáticas y los
xemia durante episodios isquémicos o hipóxi- requerimientos transfusionales. Al recuperar
cos en neurocirugía, cirugía de la carótida, ci- la situación de normotermia, la coagulación
rugía cardíaca y de la aorta torácica, pero tam- ocurre con normalidad.
bién da lugar a una serie de alteraciones que
son perjudiciales para el individuo y que em-
Sistema inmunológico
peoran el pronóstico postoperatorio.
La hipotermia perioperatoria leve aumenta
tres veces la incidencia de infecciones quirúrgi-
Sistema cardiovascular
cas y la estancia hospitalaria. Por un lado, pro-
Una disminución de la temperatura cen- voca el mecanismo vasoconstrictor de la termo-
tral de tan sólo 0,5-1,2 °C dispara la respuesta rregulación proporcionando una menor pre-
simpática incrementando las concentracio- sencia de oxígeno en los tejidos lesionados, con
nes de noradrenalina. Esto se traduce en una la consiguiente disminución de la primera de-
respuesta de vasoconstricción generalizada y fensa contra los patógenos quirúrgicos, como es
un incremento de la presión arterial. El aula destrucción oxidativa por los neutrófilos, y
mento de la resistencia vascular sistémica re- disminuye la perfusión de la herida, reduciendo
duce la perfusión periférica, lo que explica el la llegada de componentes inmunes y nutricio-
descenso de la pérdida de temperatura cutá- nales. Además, hay una inhibición directa de
nea. La hipotermia intraoperatoria, incluso numerosas funciones inmunológicas y de res-
leve, ha sido uno de los factores claramente puesta ante el estrés. Mantener la normotermia
relacionados con la morbilidad cardíaca que intraoperatoria disminuye la incidencia de in-
ocurre en el postoperatorio. fecciones y de complicaciones perioperatorias.
Coagulación Sistema nervioso

El volumen plasmático disminuye un 25% Pueden producirse disminución del flujo
y se produce una hemoconcentración debido sanguíneo cerebral, aumento de la resistencia
68
cerebrovascular, retraso del despertar de la dad del paciente, ayuda a disminuir el tiempo
anestesia, somnolencia y confusión. de estancia en la unidad de recuperación post-
anestésica, y puede contribuir a reducir los
costes de hospitalización.
Escalofríos
A pesar de los efectos adversos bien docu-
Los temblores y escalofríos son la más ob- mentados de la hipotermia leve, no hay prue-
via y frecuente consecuencia de la hipotermia bas de que existan beneficios asociados al
inadvertida (más del 60% de los pacientes mantenimiento de temperaturas superiores a
que se recupera tras una anestesia general). Se 37 °C durante el período perioperatorio.
correlacionan con la temperatura central al
final de la anestesia y, entre los riesgos que
conllevan, están el mayor dolor postoperato- CÓMO EVITAR LA HIPOTERMIA
rio, el malestar, el aumento del consumo de INTRAOPERATORIA
oxígeno, de la presión intracraneal y ocular,
de la producción de CO2 (acidosis respirato- El objetivo de la preservación del calor
ria) y de la concentración plasmática de cate- corporal en los pacientes durante la anestesia
colaminas. Durante la fase de recuperación y la intervención quirúrgica consiste en mi-
de la anestesia general, la hipotermia puede nimizar las pérdidas de calor reduciendo la
desencadenar mecanismos de vasoconstric- radiación y convección desde la piel, la eva-
ción y temblor como respuesta compensado- poración desde las superficies quirúrgicas
ra a la hipotermia intraoperatoria, aumen- expuestas y el enfriamiento inducido tras la
tando la producción de calor. El temblor administración intravenosa de fluidos fríos.
postanestésico no siempre es desencadenado La vasoconstricción termorreguladora in-
por la hipotermia, pues existen ocasional- traoperatoria y la termogénesis sin escalo-
mente movimientos clónicos no generadores fríos (en lactantes), una vez desencadenadas,
de calor e independientes de la temperatura son muy eficaces para evitar la hipotermia
corporal. central. Pero en la mayoría de los pacientes
anestesiados, la temperatura intraoperatoria
no desciende lo suficiente como para desen-
Distribución de fármacos
cadenarlas. Por este motivo, la hipotermia
La reducción del flujo sanguíneo y del intraoperatoria no debe contemplarse como
metabolismo hepático y renal provoca una una consecuencia inevitable de la cirugía y
disminución de las necesidades de los fárma- de la anestesia, pues se puede reducir al mí-
cos anestésicos y aumenta la duración de sus nimo mediante cualquier técnica que limite
efectos. La duración del efecto del vecuronio la pérdida de calor cutáneo hacia el entorno.
es el doble a 34 que a 37 °C; algo similar ocu-
rre con el atracurio. La concentración alveo-
Medidas pasivas
lar mínima de los inhalatorios disminuye de
forma lineal a medida que desciende la tem-
Temperatura ambiente
peratura, un 5% por cada grado de descen-
so. Debido a todo esto, se ha observado una Es la variable que más influye para man-
prolongación de la recuperación postanesté- tener la normotermia en el individuo. Las pér-
sica. didas por radiación dependen de la diferencia
Como consecuencia, el mantenimiento de de temperatura entre el paciente y el entorno.
la normotermia central durante el período Todos los pacientes anestesiados presentarán
perioperatorio, aparte de mejorar la comodi- hipotermia si la temperatura del quirófano es
69
inferior a 21 °C. Es esencial que cada quirófa- hay que controlar la temperatura cutánea
no disponga de un termostato para ajustar la para evitar el sobrecalentamiento.
temperatura ambiente en cada momento,
pues una temperatura excesiva puede resultar
Mantas eléctricas
incómoda para el personal que trabaja en el
área quirúrgica. El calentamiento de la superficie corporal
es el mejor procedimiento para prevenir la hi-
potermia intraoperatoria porque concede una
Cubrir las superficies expuestas
transferencia cutánea efectiva al cuerpo. No
El método más sencillo para reducir la pér- obstante, puede ser insuficiente cuando el
dida de calor por la piel es aplicar un aisla- área de la superficie corporal calentada está li-
miento pasivo a la superficie cutánea fuera del mitada y/o cuando la manta es poco eficaz.
campo quirúrgico, utilizando los paños qui-
rúrgicos o mantas, pues así se limitan las pér-
Colchones o sistemas
didas por radiación y convección. La mayor
por los que circula agua caliente
parte del aislamiento la suministra la capa de
aire inmóvil que queda bajo la cobertura; por Reducen las pérdidas de calor por conduc-
esta razón, añadir más capas no produce una ción a partir del agua caliente que circula por
gran diferencia. Es más importante el área to- un tubo de plástico, bombeada desde un ca-
tal de superficie cutánea cubierta que la parte lentador con termostato. Son útiles sobre todo
del cuerpo que se proteja o el tipo de material en lactantes con una superficie corporal infe-
utilizado (paños, plástico, mantas de algodón rior a 0,5 m2. En niños mayores y adultos tie-
o coberturas metalizadas). Pero con sólo estas nen menos utilidad en comparación con otros
medidas resulta difícil mantener la normoter- métodos, pues sólo un pequeño porcentaje
mia durante toda una intervención quirúrgica. de la superficie corporal está en contacto con
el colchón y se pierde poco calor por conduc-
ción desde la espalda apoyada sobre los 5 cm
Circuito de anestesia cerrado
de espuma aislante, que cubren la mayoría de
o semicerrado a bajos flujos
las mesas de quirófano. Son mucho más efica-
Disminuye las pérdidas por evaporación ces si se colocan sobre los pacientes cubriendo
al reinspirar los gases que han sido calentados toda la superficie corporal, en vez de debajo.
y humidificados en los pulmones, pues en los Recientemente se han comercializado unos
circuitos circulares, los gases inspirados están trajes (water garment) por los que circula agua
a unos 25 °C y al 40% de humedad relativa. con una temperatura que se ajusta automáti-
camente según la deseada en el paciente. Cu-
bren por completo el cuerpo, dejando libre la
Recalentamiento activo
parte correspondiente al campo quirúrgico.
Se ha comprobado que transfieren una gran
Lámparas de infrarrojos
cantidad de calor al incrementar el área cor-
Son útiles en los partos prematuros (aco- poral calentada, y su eficacia para mantener
pladas a las cunas de reanimación de los rela normotermia en cirugía de revasculariza-
cién nacidos) y en lactantes, en pacientes que- ción coronaria sin circulación extracorpórea y
mados y en el período postoperatorio para en intervenciones abdominales. También per-
acelerar el recalentamiento y disminuir el miten un recalentamiento más gradual del
temblor. Deben mantenerse como mínimo a compartimento central tras la circulación ex-
70 cm del paciente para evitar quemaduras y tracorpórea en cirugía cardíaca.
70
Aire caliente convectivo dor y con la temperatura previa de la sangre.

Los métodos en los que los sistemas de infu-
Permite que el calor sea dirigido directa- sión, en forma de espiral, se sumergen en ba-
mente a la superficie cutánea en cantidades ños de agua, son poco eficaces, y debido a la
suficientes para mantener la normotermia y gran longitud de la tubuladura necesaria para
disminuye la respuesta adrenérgica, la inci- el intercambio de calor, tienen muy limitada
dencia de los temblores e incrementan el la eficacia y el flujo de infusión. Existen bási-
bienestar térmico, por ello son los sistemas camente dos tipos de calentador:
más eficaces para prevenir la hipotermia in-
traoperatoria. Son eficaces para el calenta- 1. Calentadores por circulación contracorrien-
miento activo en cirugía neonatal, vascular te de agua: se basan en la técnica utilizada
mayor, abdominal, trasplante hepático, artro- en los intercambiadores de calor de los
plastia de cadera y cirugía de la escoliosis. Se circuitos de circulación extracorpórea.
estima que pueden incrementar la temperatu- Consisten en un flujo a contracorriente de
ra corporal media 1,5 °C/h aproximadamente. agua caliente (hasta 40 °C) que circula al-
Deben usarse siempre con la manta de cober- rededor del sistema de infusión intraveno-
tura adecuada para cada tipo de intervención sa desde el calentador hasta la conexión
quirúrgica y posición del paciente. El calenta- con la vía venosa del paciente. La transfe-
miento de la superficie cutánea es más eficaz rencia de calor se realiza desde el agua ca-
en presencia de vasodilatación, por esto re- liente al líquido que se infunde a través del
sulta más fácil mantener la normotermia in- sistema de infusión de plástico. Son útiles
traoperatoria (cuando muchos pacientes es- a flujos bajos y moderados (5-40 ml/min),
tán vasodilatados) que recalentarlos en el que son los que habitualmente se utilizan
postoperatorio (cuando prácticamente todos en la mayoría de las intervenciones qui-
los pacientes hipotérmicos presentan vaso- rúrgicas. Otros sistemas más complejos
constricción), pues se evitan las complicacio- permiten un calentamiento eficaz a flujos
nes de la hipotermia disminuyendo los cos- elevados. Requieren un mantenimiento y
tes. En condiciones ideales, la prevención de la limpieza frecuentes para evitar la conta-
hipotermia intraoperatoria debería empezar minación del agua del depósito.
con el precalentamiento en el antequirófano 2. Calentadores secos: el sistema de infusión

al menos 30-60 min antes de la intervención pasa a través de un elemento metálico que
quirúrgica, porque es necesario transferir can- transfiere el calor generado por una re-
tidades sustanciales de calor a través de la su- sistencia. En algunos modelos, el monta-
perficie cutánea para disminuir la hipotermia je, el purgado y la utilización resultan sen-
por redistribución. cillos, pues el sistema viene dispuesto en
forma de casete que se introduce en el ca-
Calentamiento de fluidos intravenosos lentador. No todos los modelos tienen la
y de irrigación misma capacidad de calentamiento; sin
embargo, requieren menos mantenimien-
Complementa al calentamiento de la su- to que los calentadores que utilizan agua.
perficie corporal como método preventivo de
la hipotermia. El calentamiento durante la
Calentamiento y humidificación
transfusión es la forma más usada. La tempe-
de los gases anestésicos
ratura de la sangre transfundida está relacio-
nada inversamente con la velocidad del flujo y Los humidificadores activos, mediante ne-
directamente con la temperatura del calenta- bulización ultrasónica, se colocan en el circui-
71
to de anestesia y calientan y humidifican el gas tamiento de la superficie corporal. Este mismo

inspirado, minimizando las pérdidas por eva- catéter puede ser utilizado para inducir hipoter-
poración desde las vías respiratorias, así como mia terapéutica, reduciendo la temperatura
el enfriamiento de la sangre aórtica provoca- central a un ritmo de 4-6 °C/h. El inconvenien-
do por los gases fríos y secos que pasan por la te es que se trata de un sistema cruento que re-
tráquea. Debe medirse la temperatura del gas quiere la habilidad técnica para la punción y ca-
inspirado y mantenerse por debajo de los teterización vascular central y es mucho más
40,5 °C, para evitar quemaduras en la vía res- costoso que los presentados anteriormente.
piratoria. Estos sistemas son sobre todo efica-
ces en niños debido al mayor volumen min/kg
de peso que se utiliza en la ventilación mecá- HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
nica. Este sistema evita pérdidas de calor, pero
por sí solo resulta insuficiente para recalentar Además de la hipotermia que se utiliza
a un paciente con hipotermia. desde hace años en la cirugía cardíaca con cir-
culación extracorpórea, desde hace poco tiem-
po existen datos de los posibles beneficios de la
Calentadores de CO2 para cirugía
hipotermia terapéutica para la función neuro-
laparoscópica
lógica en algunos pacientes críticos, tales como
Insuflando el gas a 30-30,5 °C se minimi- aquellos que han sido resucitados tras haber
zan las pérdidas térmicas con respecto a los sufrido un parada cardíaca fuera del hospital o
pacientes en los que se insufla a 4 °C. después de un traumatismo craneal grave. Las
recomendaciones actuales para estos pacientes
sugieren realizar un enfriamiento corporal ac-
Sistemas de calentamiento
tivo, hasta una temperatura central de 32 a
o enfriamiento interno
34 °C durante 12-24 h. Se utilizan sistemas de
Uno de los instrumentos que más reciente- enfriamiento corporal superficial mediante
mente se ha incorporado a la práctica clínica sistemas de aire convectivo o por conducción
para el control de la temperatura corporal es el con sistemas de circulación de agua (water gar-
catéter intercambiador de calor que se introdu- ment) y técnicas cruentas por vía intravascular,
ce por vía percutánea en la vena cava inferior que son más rápidas aunque mucho más cos-
desde la vena femoral. Tiene una gran capaci- tosas y agresivas. Sin embargo, deberán reali-
dad de transferencia de calor al estar situado zarse más estudios para determinar todas las
dentro de una vena con gran flujo sanguíneo, de situaciones clínicas en las que la hipotermia
manera similar a lo que se consigue durante la pudiera ser beneficiosa y para valorar el grado
circulación extracorpórea en la cirugía cardíaca. y la duración de esa hipotermia inducida, ade-
El calentamiento corporal interno mediante más de evaluar nuevos fármacos o combina-
este sistema consigue aumentar la temperatura ciones que permitan al paciente tolerar mejor
central (2 °C/h) más rápidamente que el calen- la hipotermia provocada.
RESUMEN
La anestesia general y la regional alteran los mecanismos fisiológicos de termorregulación. La hipotermia intraope-
ratoria no intencionada se presenta habitualmente en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas de más de 1 h de
duración. La medición de la temperatura central de los pacientes, como una constante vital más, es obligada en estas
72
intervenciones. El mantenimiento de la normotermia intraoperatoria (> 36 °C) disminuye las complicaciones intra y post-
operatorias, sobre todo en pacientes de alto riesgo, mejorando los resultados postoperatorios. La aparición de la hipo-
termia intraoperatoria puede prevenirse fácilmente mediante métodos poco costosos, que deben estar presentes en
todos los quirófanos, proporcionando así comodidad y bienestar a los pacientes.
Recomendaciones:
• Debe medirse la temperatura corporal central en todos los pacientes durante la anestesia general de más de 1 h
de duración y cuando se anticipan o sospechan cambios en aquellos a quienes se ha administrado anestesia re-
gional.
• A no ser que esté especialmente indicado (p. ej., circulación extracorporal), debe hacerse todo lo posible para
mantener la temperatura corporal a más de 36 °C durante el período peroperatorio.
• Las temperaturas medidas en la nasofaringe y el tercio distal del esófago son centrales, así como la timpánica
(en anestesia regional). En muchos casos puede predecirse la temperatura central a partir de la axilar o inclu-
so de la cutánea.
• Se debe precalentar a los pacientes con aire caliente convectivo antes de la inducción anestésica para que la
disminución de la temperatura corporal central por redistribución sea mínima.
• Se deben utilizar calentadores de líquidos intravenosos, sobre todo en los casos en que haya que administrar
volúmenes elevados.
• Hay que cubrir el máximo posible de la superficie corporal para disminuir las pérdidas intraoperatorias de calor
por radiación y convección. Es más importante el total de superficie cubierta que el material de la cobertura que
se utilice.
• Se deben utilizar los calentadores de aire convectivo o los colchones y mantas de agua circulante durante el pe-
ríodo intraoperatorio, incluso si sólo se hace en una pequeña parte de la superficie corporal. No esperar hasta
el postoperatorio para tratar la hipotermia.
• Hay que tratar los escalofríos con fármacos o mediante el calentamiento cutáneo.
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74
PARTE III VALORACIÓN PREANESTÉSICA
7 Consulta preoperatoria
V. Gándara Adán, M.J. Ramírez Jurado y M.A. Morales Ortega
INTRODUCCIÓN La consulta de anestesia tiene como objeti-

vo, por tanto, la valoración y preparación pre-
El número de pacientes que afrontan una operatoria del paciente a quien se va a practi-
intervención quirúrgica programada con encar una intervención quirúrgica; la determi-
fermedades graves asociadas es cada vez mayor, nación del riesgo anestésico; la prescripción
debido a que los avances tecnológicos, tanto de medicación preanestésica y la información
en el ámbito quirúrgico como anestésico, per- sobre las diferentes opciones anestésicas, así
miten afrontar casos cada vez más complejos. como la firma del consentimiento informa-
Optimizar su situación clínica es fundamental, do, todo ello con el fin de que el paciente
para poder disminuir el riesgo perioperatorio. llegue a la intervención en las mejores condi-
Esto es posible gracias a la consulta de anestesia ciones físicas y psíquicas, así como poder pla-
o consulta preoperatoria. Por otro lado, la crea- nificar la técnica anestésica más apropiada y
ción de unidades de cirugía mayor ambulatoria facilitar su recuperación postoperatoria. En
ha aumentado la demanda de preparación de los últimos 20 años, estas consultas se han ido
pacientes cuyo postoperatorio tendrá lugar en instaurando de forma paulatina, y en la actua-

el domicilio, por lo que una adecuada selección lidad son obligatorias en todos los centros
y preparación preoperatoria es crucial para el quirúrgicos.
éxito de la intervención quirúrgica. Otra activi- Habitualmente, era el anestesiólogo quien
dad que ha surgido en los últimos años, la anal- realizaba este tipo de valoración visitando a
gesia epidural en el parto, hace también necesa- sus pacientes una vez ingresados, pero esta
ria una valoración e información previa a las práctica daba lugar a suspensiones quirúrgi-
embarazadas, por lo que también deben ser cas por falta de preparación a última hora.
atendidas en la consulta. La preparación de es- Hoy día se reserva esta modalidad sólo para
tos pacientes, la solicitud de pruebas específi- el caso de pacientes encamados que no pue-
cas, de partes de interconsulta a otras especia- den moverse, por mal estado general, fractu-
lidades, etc. se realizarán de forma ambulatoria, ras y/o urgencias.
con lo que disminuirá el tiempo de estancia La consulta de anestesia suele estar situada
hospitalaria y disminuirá el número de suspen- en el área general de consultas de cada hospi-
siones quirúrgicas por falta de preparación del tal; de esta forma se agilizan los partes de in-
paciente, y todo ello contribuirá a una mejoría terconsulta a otras especialidades, así como
de la calidad asistencial. los trámites burocráticos. El paciente acude,
75
previa citación por parte del servicio de admi- Antecedentes médicos

sión, cuando se le han realizado los estudios
preoperatorios protocolizados y toda la in- Se debe hacer hincapié en los sistemas y
formación se encuentra en su historia clínica. aparatos que puedan interferir con el acto
Existe otra modalidad, que es la denominada anestésico, especialmente antecedentes respi-
consulta de alta resolución, para procedimien- ratorios, cardiológicos, hipertensión arterial,
tos no complicados. En ella se realizan todas diabetes mellitus, enfermedades hepáticas y
las pruebas complementarias (análisis, elec- renales, tendencia a la hemorragia, reflujo gas-
trocardiograma y radiografías) el mismo día troesofágico o patología gástrica.
en que los pacientes son atendidos en consul-
ta, lo que aumenta el rendimiento y favorece
Medicación habitual que toma el paciente
la comodidad de éstos.
El papel de la enfermería es fundamen- Es importante conocer la medicación que
tal, tanto en la consulta como en la unidad toma el paciente para prever posibles interac-
de hospitalización. En la consulta, mediante ciones farmacológicas con los anestésicos, o
la información general al paciente, entrega bien efectos secundarios no deseados. Las
del consentimiento informado para su lec- interacciones más peligrosas se relacionan
tura previa a la entrevista, toma de constan- con fármacos cardiovasculares y psicotropos,
tes, organización de historias clínicas, etc. En en particular los inhibidores de la monoami-
la unidad de hospitalización, mediante la in- nooxidasa (IMAO). En el caso de que el pa-
formación al paciente sobre normas higiéni- ciente tome medicación con riesgo de toxici-
cas, régimen de vida, administración de medad, como digital, litio, teofilina o fenitoína,
dicación prescrita, valoración del grado de se solicitarán análisis para determinar sus
ansiedad y apoyo psicológico. De esta forma, concentraciones plasmáticas antes de la in-
su colaboración en la preparación clínica, tervención quirúrgica. En caso de tener que
psíquica y farmacológica del paciente, es suspender o modificar alguno de estos fár-
esencial para la obtención de resultados óp- macos, debe controlarlo el especialista res-
timos. ponsable del tratamiento. En la actualidad se
presta gran atención al tratamiento con cier-
tos antihipertensivos inhibidores de la con-
EVALUACIÓN PREOPERATORIA vertasa por su potencial para facilitar la apa-
rición de cuadros hipotensivos perioperato-
rios existiendo la tendencia a su sustitución
Historia clínica
por otros fármacos antihipertensivos antes
Está demostrado que las complicaciones de la intervención quirúrgica. Otro grupo de
intraoperatorias y postoperatorias dependen fármacos que requiere especial atención es el
en gran medida del estado preoperatorio del de los antiagregantes plaquetarios. Su inges-
paciente, por lo que la valoración preanesté- ta hasta los días previos a la intervención
sica de cada paciente es fundamental para in- puede condicionar una hemorragia periope-
tentar evitarlas. El primer paso consiste en ratoria de difícil control debido a su efecto
examinar la historia clínica para conocer la deletéreo sobre las plaquetas. Por ello, y aun-
patología que motiva la intervención y los an- que existe aún un debate importante acerca
tecedentes clínicos que presenta el paciente. El de en qué patologías asociadas pueden reti-
segundo consiste en realizar una buena anam- rarse con seguridad, la tendencia actual es la
nesis. Para ello indagaremos en los siguientes sustitución de 5 a 7 días antes de la interven-
aspectos. ción por heparinas de bajo peso molecular
76
Capítulo 7. Consulta preoperatoria
(HBPM). De la misma manera, y por motivo Exploración física

semejante, deben sustituirse los anticoagu-
Deberán anotarse el sexo, la edad, el peso,
lantes orales por una HBPM 4-5 días antes de
la altura y las constantes vitales del paciente.
la intervención.
Se orientará fundamentalmente a los aparatos
respiratorio y cardiovascular, así como una
Antecedentes quirúrgicos y anestesias previas exploración anatómica que permita detectar
dificultades para la intubación traqueal y los
El tipo de intervenciones quirúrgicas pre-
accesos vasculares y locorregionales.
vias también nos da una idea de posibles com-
plicaciones que se pueden presentar; por
ejemplo, una lobectomía pulmonar puede dar Valoración preoperatoria
problemas ventilatorios, una laminectomía de la vía respiratoria difícil
lumbar puede incluso contraindicar una anes-
tesia regional epidural o subaracnoidea, una fi- Las 3 zonas que constituyen áreas críticas
jación de columna cervical puede ocasionar de la vía respiratoria son el tamaño de la len-
problemas de intubación, etc. La historia anes- gua, la proximidad de la laringe a la base de
tésica previa nos orientará de complicaciones la lengua y la movilidad de la articulación
que haya tenido el paciente. Si éstas han sido atlanto-axoidea. En primer lugar se deberá
graves, se solicitará un informe detallado al observar si el paciente presenta alguna ano-
centro donde recibió atención. Si son mode- malía anatómica, como acromegalia, retrog-
radas o leves, se tendrán en cuenta para evi- natia o protrusión maxilar, incisivos superio-
tarlo; por ejemplo, las náuseas y vómitos post- res prominentes, cuello corto y musculoso, y
operatorios, el despertar intraoperatorio, etc. obesidad. En segundo lugar se deberá explo-
rar la movilidad del cuello y la relación len-
gua-faringe, mediante el test de Mallampati,
Antecedentes de alergias que se realiza con el paciente sentado y la ca-
Las reacciones alérgicas en anestesia pue- beza en posición neutra. Se le pide que abra la
den ser graves y de difícil diagnóstico debido a boca lo máximo que pueda y que saque
la gran cantidad de sustancias que pueden estar la lengua todo lo que pueda. Los ojos del ob-
implicadas. Se asocian a una mortalidad del servador deben estar a la altura de la boca del
3-9% y a una morbilidad del 40%. Una detalla- paciente. Esta prueba establece 4 grados de
da anamnesis es fundamental para evitar el po- dificultad para la intubación, en función de lo
sible contacto con el agente causal. El paciente que se visualice:
deberá aportar un informe detallado de las sus-
tancias a las que es alérgico. En el caso de que 1. Paladar blando, fauces, úvula, pilares
no haya sido estudiado y refiera antecedentes amigdalinos anteriores y posteriores.
que supongan una duda razonable, se solicitará 2. Paladar blando, fauces y úvula.
un estudio previo a la intervención quirúrgica. 3. Paladar blando y base de úvula.
4. No se ve el paladar blando.
Hábitos tóxicos Se considera que esta prueba tiene una

El consumo de tabaco, alcohol o drogas sensibilidad del 60%, una especificidad del
puede interferir durante la anestesia y en el 70% y un valor predictivo de acierto del 13%.
postoperatorio. Deberá cuantificarse el consu- Otra prueba sencilla para valorar la difi-
mo para adoptar las medidas oportunas en cultad de intubación es la distancia tiromento-
caso necesario. niana o prueba de Patil Aldreti, con que se de-
77
termina la distancia entre el cartílago tiroides • Tiempo de protrombina, recuento de pla-

y el mentón con la boca cerrada establecién- quetas y γGT: en personas que beben más
dose las siguientes clases: de 50 ml de vino al día.
• Clase I: más de 6,5 cm (laringoscopia e in- La existencia de patología asociada, médi-

tubación endotraqueal muy probablemen- ca o quirúrgica, puede aconsejar la realización
te sin dificultad). de exámenes preoperatorios especiales.
• Clase II: de 6 a 6,5 cm (laringoscopia e in-
tubación endotraqueal con cierto grado de Electrocardiograma
dificultad).
• Clase III: menos de 6 cm (intubación en- El ECG es una prueba rápida, inocua y de
dotraqueal muy difícil o imposible). bajo coste, que aporta mucha información
en ancianos y pacientes con antecedentes
Se considera que esta prueba tiene una cardiológicos o sospecha de éstos. Sus alte-
sensibilidad del 60%, una especificidad del raciones aumentan las complicaciones car-
65% y un valor predictivo positivo del 15%. diovasculares perioperatorias, por lo que es
importante diagnosticarlas y tratarlas. Las al-
teraciones del ECG que más frecuentemente
Pruebas complementarias hacen cambiar la administración de anestésicos
En la década de 1970 se empezaron a utili- son: flúter o fibrilación auricular, taquicardia
zar de forma sistemática pruebas específicas supraventricular, bloqueos auriculoventricula-
para completar la información aportada por la res de segundo y tercer grado, bloqueo trifasci-
anamnesis y la exploración física. Estas pruebas cular, signos de infarto agudo de miocardio, PR
se basan en la posibilidad de corregir las posi- corto y síndrome de Wolff-Parkinson-White.
bles alteraciones que condicionen el proceso
anestésico-quirúrgico y también por motivos Radiografía de tórax
legales. En la actualidad existe controversia res- Se estima que menos del 1% de los pacien-
pecto a la necesidad de solicitar de forma ge- tes asintomáticos presentan alteraciones en la
nérica pruebas a todos los pacientes, ya que la radiografía de tórax. Por el contrario, en los
mayoría de las veces no aportan datos significa- pacientes con factores de riesgo cardiopulmo-
tivos y suponen un gasto sanitario importante. nar, es anormal en el 22% de los casos. Por
Según la Sociedad Española de Anestesio- este motivo se aconseja esta prueba a pacien-
logía, Reanimación y Terapia del Dolor, la tes con enfermedades asociadas, a mayores de
evaluación preoperatoria en pacientes sanos 65 años, obesos y fumadores.
debe incluir:
• Hemograma: en niños, mujeres de todas las Hemograma

edades y varones de mayores de 65 años. La determinación del hematocrito y de la
• Electrocardiograma (ECG): en pacientes a hemoglobina, es importante en los niños, ya
partir de los 45 años. que tienen una volemia muy limitada; en las
• Prueba de embarazo: en mujeres en edad mujeres de cualquier edad y en hombres ma-
fértil. yores de 65 años, ya que es más frecuente la
• Bioquímica: en pacientes mayores de 65 años. anemia, así como en pacientes con patología
• Radiografía de tórax: en pacientes mayores asociada (broncopatías, patología tumoral,
de 65 años, personas obesas y fumadores hematológica, etc.). Se considera fundamental
de más de 20 cigarrillos al día. en todas las intervenciones con potencial ries-
78
go de hemorragia, debido a que los valores de DETERMINACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO

hematocrito y hemoglobina previos a la inter-
vención quirúrgica nos indicarán si debemos Para evaluar el riesgo anestésico de los pa-
transfundir antes de la intervención, o cuándo cientes se suele utilizar la clasificación de estado
es prudente comenzar durante la misma. físico como pronóstico del riesgo, de la Ameri-
can Society of Anestesiologists (clasificación
ASA), descrita por Saklad en 1941 y modifica-
Bioquímica
da por Dripps en el año 1961 y por la ASA en
Las anormalidades hepáticas o renales 1963. Se describen 5 grados de riesgo. La edad
pueden modificar la actitud anestésica. Las al- como variable independiente no modifica el
teraciones más frecuentes en el paciente asin- riesgo y la invasividad quirúrgica tampoco está
tomático se relacionan con la urea y la gluce- contemplada en esta clasificación de riesgo.
mia. Las alteraciones electrolíticas pueden
producir alteraciones sistémicas, especial- • Clase I: paciente sano.
mente en la célula cardíaca (K+, Na+, Ca++), • Clase II: paciente con enfermedad sistémi-
por lo que está indicada su medición funda- ca leve; por ejemplo, hipotiroidismo con
mentalmente en el caso de trastornos meta- tratamiento sustitutorio adecuado.
bólicos agudos, tratamiento con diuréticos, • Clase III: paciente con enfermedad sistémi-
corticoides o digital, desnutrición o deshidra- ca grave que limita su actividad, pero no le
tación, en pacientes mayores de 65 años, así incapacita para la vida ordinaria; por
como en intervenciones quirúrgicas que pue- ejemplo, cardiopatía isquémica estable, en-
dan implicar cambios de sus valores basales fermedad pulmonar obstructiva crónica
(p. ej., resección transuretral, intervenciones controlada con medicación crónica.
con hemorragias o de larga duración con gran • Clase IV: paciente con enfermedad sistémi-
intercambio de líquidos, etc.). ca incapacitante, que pone en peligro su
vida; por ejemplo, infarto agudo de mio-
cardio reciente, politraumatismo, insufi-
Estudio de coagulación
ciencia cardíaca.
No se ha podido demostrar el valor de las • Clase V: paciente moribundo que no se es-
pruebas de coagulación en pacientes asinto- pera que sobreviva más de 24 h, con o sin
máticos. Se debería realizar en el caso de ante- tratamiento quirúrgico; por ejemplo, fra-
cedentes de hemorragia, hepatopatía, neopla- caso multiorgánico, fallo hepático fulmi-
sia y desnutrición, así como en pacientes que nante, etc.
presentan anticoagulación y antiagregación.
Si el procedimiento quirúrgico tiene ca-
rácter urgente, se le añade una «U» a la clase
Partes de interconsulta
de riesgo.
a las especialidades
Existen diferentes clasificaciones para es-
En el caso de que el paciente presente pato- tablecer el riesgo de muerte perioperatoria en
logía endocrina, respiratoria moderada-grave, pacientes con cardiopatías, ninguna de las
cardiopatía conocida o síntomas clínicos de cuales tiene valor pronóstico exacto (Detski,
presentarla, enfermedad hematológica, hepa- etc.). De éstas, quizá la más extendida es la cla-
topatías crónicas o insuficiencia renal, y no sificación de Goldman para la valoración del
haya sido estudiado recientemente, se cursará riesgo de muerte en el paciente con cardiopa-
una petición de consulta para valoración por tía a quien se ha practicado una intervención
parte del especialista correspondiente. quirúrgica no cardíaca:
79
• Enfermedad arterial coronaria: prevenir riesgos específicos. Debe tener en cuen-

— Infarto de miocardio previo (menos de ta las enfermedades asociadas y la medicación
6 meses): 10 puntos. que toma el paciente, por posibles interacciones
— Infarto de miocardio previo (más de farmacológicas, así como el tipo de intervención
6 meses): 5 puntos. y si la intervención se lleva a cabo sin ingreso.
— Angina CF III (clasificación funcional Como norma general, el tipo de tratamiento
de la Sociedad Cardiovascular de Ca- que toma el paciente de forma crónica debe
nadá): 10 puntos. mantenerse durante el período perioperatorio.
— Angina CF IV (clasificación funcional Habitualmente, es el anestesiólogo quien re-
de la Sociedad Cardiovascular de Ca- aliza las órdenes de tratamiento preoperatorio
nadá): 20 puntos. en la consulta de preanestesia, utilizando el im-
• Edema pulmonar: preso donde se registran los datos obtenidos.
— En la semana previa: 10 puntos. Se deben especificar con claridad el horario, las
— En alguna oportunidad: 5 puntos. dosis y la vía de administración de los fármacos.
• Enfermedad valvular: También, en este mismo impreso, se registran
— Sospecha de estenosis aórtica grave: las medidas especiales que se consideren opor-
20 puntos. tunas, como vendaje de extremidades, análisis
• Arritmias: clínicos antes de la intervención, etc.
— Ritmo no sinusal o taquicardia paro- La intervención quirúrgica supone para el
xística supraventricular (TPSV) en el individuo un factor de estrés, que altera sus
último ECG preoperatorio: 5 puntos. actividades de la vida diaria. La incidencia de
— Más de 5 extrasístoles ventriculares po- grados de ansiedad importantes afecta hasta
litópicas (EVP)/min en alguna oca- al 80% de los pacientes, y la manera de afron-
sión: 5 puntos. tarlo determinará cambios en su conducta y
• Estado médico general deteriorado: en la respuesta fisiológica asociada. Pueden
— Malas condiciones generales: 2 puntos. descompensarse enfermedades crónicas, y
• PO2< 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg, K+ aparecer trastornos neurovegetativos, insom-
< 3,0 o HCO3 < 20 mEq/l, BUN > 50 o crea- nio, irritabilidad, etc. Está demostrado que el
tinina > 3,0 mg/dl, transaminasas elevadas, control psicológico mejora los resultados y
signos de enfermedad hepática o encama- disminuye la morbimortalidad. Por este moti-
miento prolongado por causas no cardíacas: vo, uno de los objetivos prioritarios de la con-
5 puntos. sulta de preanestesia es la prevención y el tra-
• Edad > 70 años: 5 puntos. tamiento del estrés preoperatorio. El primer
• Cirugía de emergencia: 10 puntos. factor para prevenir el estrés es una buena in-
formación al paciente y a sus familiares. Esta
En función de la puntuación obtenida se debe ser veraz y objetiva, pero al mismo tiem-
establecen 4 grupos de riesgo: I, II, III y IV. po tranquilizadora, fomentando actitudes po-
sitivas y de colaboración. En los casos en que
se observe una adaptación psicológica espe-
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA cialmente difícil, por personalidades patológi-
cas, toxicomanías o por la importancia de la
enfermedad y la gravedad de la intervención
Profilaxis de la ansiedad
quirúrgica (oncológica, de trasplante de ór-
Se entiende por medicación preanestésica o ganos, cardíaca), puede requerirse atención
premedicación la administración de fármacos especializada o incluir al paciente en progra-
con el doble objetivo de controlar la ansiedad y mas específicos de apoyo.
80
La administración de ansiolíticos y sedan- psicomotriz con indiferencia emocional y

tes es el segundo factor que se debe tener en afectiva, pero conciencia conservada. Tienen
cuenta a la hora de tratar el estrés del pacien- un potente efecto antiemético. Como efectos
te. Los fármacos más utilizados son los que se secundarios pueden provocar síntomas ex-
describen a continuación. trapiramidales, acción anticolinérgica y blo-
queo adrenérgico periférico, con hipotensión
ortostática y taquicardia refleja. Disminuyen
Benzodiacepinas
el umbral de convulsión y pueden desencade-
Son las sustancias más utilizadas para este nar crisis en personas susceptibles. A dosis al-
fin. Potencian la inhibición mediada por el tas se ha descrito el síndrome neuroléptico
ácido gammaaminobutírico (GABA) en el sis- maligno, que se caracteriza por estupor, cata-
tema nervioso central. Actúan sobre recepto- tonía, hipertermia y mioglobinemia. Aunque
res específicos (benzodiacepínicos), modulan- parezca extraño, tiene una mortalidad del
do los receptores GABA-A. Las diferencias 10%. Su utilización es cada vez menos fre-
entre ellas son de tipo farmacodinámico y far- cuente, sobre todo en cirugía ambulatoria.
macocinético. El diazepam y el midazolam se
inactivan por oxidación hepática, dependien-
Profilaxis específicas
te del sistema citocromo P-450, dando lugar a
metabolitos activos con vida media superior
Profilaxis de la aspiración pulmonar
a la del producto original, especialmente el
diazepam. El lorazepam y el oxazepam se meta- El síndrome de aspiración pulmonar del
bolizan por conjugación y no tienen metabo- contenido gástrico es una complicación grave
litos activos, por lo que están más indicados con una mortalidad en torno al 5%. Los facto-
incluso en la insuficiencia hepática y la edad res predisponentes son las intervenciones qui-
avanzada. Tienen un antagonista específico, el rúrgicas de urgencia, obstétricas, ambulato-
flumazenil, que revierte sus acciones. Entre rias, por obesidad, hernia de hiato y en edad
sus acciones generales destacaremos su efecto pediátrica. Como medida profiláctica se guar-
ansiolítico e hipnótico sedante, anticonvulsi- dará el ayuno de 4 h para líquidos claros (agua
vante, miorrelajante y amnésico. Como venta- y zumos sin residuo; la leche y los zumos con
jas de las benzodiacepinas encontramos su residuo no se consideran líquidos claros y se

baja incidencia de depresión cardiorrespirato- tratan como sólidos) y 6 h para sólidos. En los
ria, su alto índice terapéutico, su bajo índice casos de riesgo, además, se utilizará profilaxis
de reacciones de hipersensibilidad y que no farmacológica con fármacos antisecretores,
producen alteraciones vegetativas. Pero tam- antagonistas de los receptores H2 (tipo raniti-
bién tienen una serie de inconvenientes, como dina) o inhibidores de la bomba de protones
la posibilidad de aparición de reacciones (tipo omeprazol) asociados o no a fármacos
paradójicas por desinhibición cortical, con procinéticos, como la metoclopramida. Tam-
verborrea, agitación psicomotriz y cuadros bién pueden administrarse soluciones tampo-
confusionales que se han observado más fre- nantes como el citrato sódico.
cuentemente en ancianos y niños.
Profilaxis de reacciones alérgicas
Neurolépticos en individuos predispuestos
Actúan a través del bloque presináptico y Se debe realizar en aquellos pacientes con
postsináptico de receptores dopaminérgicos antecedentes de alergias medicamentosas, ali-
cerebrales (D2), provocando enlentecimiento mentarias y atópicos. Si el paciente refiere re-
81
acción alérgica perioperatoria previa, ésta debe longada. Las medidas profilácticas puede ser
ser investigada antes de la intervención quirúr- de 2 tipos, tal como se expone a continuación.
gica. La mejor medida profiláctica es evitar el
contacto con el agente desencadenante, por Profilaxis física
eso es muy importante una cuidadosa historia
Deambulación precoz, vendaje elástico de
clínica. La profilaxis farmacológica tiene como
las extremidades inferiores hasta la deambu-
objetivo contrarrestar los factores que agra-
lación y elevación de los pies de la cama. Hoy
van o facilitan la aparición de una reacción
en día se utilizan también medidas físicas de
histaminoliberadora. Por lo general, se inicia
compresión neumática intermitente y medias
24 h antes de la intervención y se mantiene du-
de compresión gradual con el objeto de favo-
rante 72 h en el postoperatorio. Se suelen utili-
recer el retorno venoso y mejorar el vaciado.
zar fármacos agonistas de los receptores hista-
mínicos H1, como la difenilhidramina y la
hidroxicina, que actúan bloqueando los recep- Profilaxis farmacológica
tores y, por tanto, tienen un efecto antihistamí- En la actualidad está comprobado que la
nico, además de ansiolítico y sedante, aunque administración de heparina es el método
no previenen el shock anafiláctico. Algunos profiláctico más eficaz de los accidentes
autores recomiendan bloquear conjuntamente tromboembólicos. Hoy día se utilizan las
los receptores histamínicos H1 y H2 para pre- HBPM, ya que tienen mayor efecto antitrom-
venir los efectos cardiorrespiratorios de la libe- bótico, menor actividad anticoagulante y, por
ración de histamina. Muchos autores asocian consiguiente, menor riesgo hemorrágico.
un corticoide como estabilizador de la mem- También se dispone de fármacos antitrombó-
brana de los granulocitos para impedir su de- ticos no heparina para la profilaxis trombo-
granulación. embólica, como el fondaparinux, que es un
inhibidor del factor Xa de la coagulación, por
Profilaxis de la trombosis venosa profunda un mecanismo dependiente de antitrombina.
y la tromboembolia pulmonar Aprobado en profilaxis antitrombótica de pa-
cientes traumatológicos sometidos a prótesis
La tromboembolia pulmonar (TEP) debe total de cadera y prótesis total de rodilla.
entenderse como una complicación de la
trombosis venosa profunda (TVP), que es el Pacientes con anticoagulación
origen del problema. Muchos pacientes pue-
den presentar TVP sin tener síntomas locales. Los pacientes a quienes se ha administrado
El 25% de ellos presenta una TEP silente, el previamente anticoagulantes orales de tipo di-
15% TEP sintomática y el 5% TEP mortal. Por cumarínico deberán ser controlados por el ser-
lo general tiene una etiología multifactorial, a vicio de hematología, suspendiendo la medica-
la que se asocian varios factores, aunque la es- ción 3-5 días antes y sustituyéndola por HBPM,
tasis venosa por inmovilización prolongada es ya que el riesgo hemorrágico es muy importan-
el factor patogénico principal. Sin embargo, te. Se hará un control de INR y de actividad de
existen otros factores de riesgo, como la edad protrombina el día de la intervención para
(a partir de los 40 años, que se agrava entre los comprobar que no es superior a 1,5 y que la ac-
60 y los 80 años), la cirugía (en especial la trau- tividad de protrombina es superior al 60%.
matológica, urológica, ginecológica y abdo-
minal), las cardiopatías, la obesidad, el emba- Pacientes con antiagregación
razo y el puerperio, las varices y antecedentes Los pacientes a quienes se ha administra-
de TVP, las neoplasias y la inmovilización pro- do antiagregantes deberán suspender la medi-
82
cación 1 semana antes y, dependiendo del lud, y todo médico tiene el deber ético y jurí-
motivo de la antiagregación, habrá que reali- dico de informar al paciente. Esta informa-
zar una valoración del riesgo-beneficio de ción es imprescindible para que el paciente
suspenderla o bien sustituirla por HBPM. pueda dar su consentimiento libre a cualquier
actuación médica y debe estar basada en una
buena relación entre médico y paciente, ser
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
individualizada, veraz y objetiva, y utilizar tér-
en pacientes con valvulopatías
minos comprensibles para el paciente, tal y
Se realizará cuando a estos pacientes se les como se recoge en la ley de autonomía del pa-
vaya a practicar intervenciones quirúrgicas ciente.
que presenten riesgo de de producir bacterie- Para agilizar la consulta, cada servicio de
mias intraoperatorias. En términos generales, anestesiología y reanimación suele tener un
se administran 2 g de ampicilina i.v. y 80 mg modelo de información escrita, que se entrega
i.v. de gentamicina de 30 a 60 min antes de la al paciente en el momento de su llegada, y
intervención y 6 h después, pero esto depen- donde se describen los tipos de anestesia más
derá de la enfermedad subyacente y de la in- comunes y sus posibles complicaciones. Así,
tervención quirúrgica que se vaya a practicar. cuando el paciente se entrevista con el médico,
una vez lo haya leído, se pueden resolver las
dudas que se presenten. Una vez aclaradas to-
INFORMACIÓN das las dudas, la consulta finalizará con la fir-
Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ma de la autorización para la anestesia por
parte del paciente o del familiar responsable,
Todo paciente tiene el derecho a ser infor- en caso de niños o personas con deficiencias
mado sobre cualquier aspecto relativo a su sa- mentales.
RESUMEN
• La consulta preoperatoria de anestesia tiene como objetivos la valoración y preparación del paciente antes
de la intervención quirúrgica, la determinación del riesgo anestésico, la consulta con otros especialistas si
procede, la prescripción de medicación preanestésica, y la información y la firma del consentimiento infor-
mado.
• En la consulta preanestésica se debe hacer un estudio adecuado de la historia clínica del paciente para estable-
cer los riesgos derivados de sus antecedentes médicos y quirúrgicos.
• La exploración física adecuada a la situación del paciente y la intervención permite detectar problemas que con-
dicionan cambios en la técnica anestésica.
• Las pruebas preoperatorias permiten establecer el estado basal del paciente y realizar los cambios pertinentes
para su optimización.
• La consulta preanestésica permite realizar ajustes de tratamiento para evitar situaciones comprometidas en el
período perioperatorio.
• La premedicación resulta vital para controlar la ansiedad del paciente ante la intervención quirúrgica.
• El resultado final de la consulta debe ser la optimización del paciente, la planificación de la técnica anestésica
más apropiada, facilitar la recuperación postoperatoria, disminuir la morbimortalidad, mejorar la calidad asis-
tencial y disminuir el tiempo de estancia hospitalaria.
• Sin la colaboración del personal de enfermería sería imposible cumplir estos objetivos.
83
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84
PARTE IV MONITORIZACIÓN Y CONTROL
8 Monitorización hemodinámica
INTRODUCCIÓN la punta de los ventrículos, seguida de otra de

signo inverso de repolarización. Mediante
Cuando un paciente entra en un quirófano electrodos cutáneos podemos recoger la evo-
o es ingresado en una unidad de reanimación, lución en el tiempo de esas ondas eléctricas,
la inmensa mayoría de las actuaciones que se pero para comprender lo que recogemos es
realizan sobre él tiene algún tipo de repercu- necesario conocer cómo evolucionan la des-
sión hemodinámica. Con frecuencia los anes- polarización y repolarización cardíaca. Cuán-
tésicos alteran la presión arterial, la frecuencia do una célula está en reposo su interior pre-
cardíaca, el gasto cardíaco y las resistencias senta una carga negativa respecto al exterior.
vasculares. La propia intervención quirúrgica Cuando se despolariza se invierte la situación.
provoca una intensa reacción adrenérgica y Si aplicamos esto a todo el corazón podemos
con frecuencia provoca unas pérdidas hemáti- encontrar un frente de despolarización y re-
cas que alteran la situación hemodinámica. polarización, con un valor en mVol medible y
Además, muchos pacientes presentan enfer- con un sentido y dirección concretos repre-
medades cardiovasculares previas que pueden sentables en cada momento por un vector.
empeorar ante esta situación. En consecuen- Cuando ese vector se acerca al electrodo, con-
cia, la monitorización hemodinámica adquie- sideramos que tiene un valor positivo y se
re una importancia crucial en el manejo anes- sitúa por encima de la línea isoeléctrica de va-
tésico de todos los pacientes. lor 0. Cuando se aleje tendrá valores negativos
y se representará por debajo de la línea iso-
eléctrica (fig. 8-1). Si esto se representa en un
ELECTROCARDIOGRAMA
papel o una pantalla, obtenemos el trazado
del electrocardiograma (ECG), que normal-
Electrocardiograma elemental mente se produce a 25 mm/s. La gráfica de
En el capítulo de fisiología cardiovascular ECG que obtengamos depende de cómo colo-
(v. cap. 2) se señala que las células miocárdicas quemos los electrodos en el paciente, pero
tienen como característica que son autoexci- siempre recogeremos la misma actividad y,
tables y que los impulsos generados en un por tanto, podemos definir distintas ondas:
punto se distribuyen por todo el corazón. Por
tanto, con cada contracción cardíaca se crea • Onda P: es la despolarización auricular.
una onda eléctrica de despolarización que re- • Onda Q: es la primera onda negativa que
corre el corazón desde el nodo sinusal hasta aparece después de la P y antes de la R. Co-
85
una imagen mucho más clara del estado del

corazón. Habitualmente se emplean 12 deri-
vaciones, aunque hay muchas más (fig. 8-2).
1
Son las que se detallan a continuación.
3 2
Derivaciones bipolares de los miembros
Son 3 y se forman al aplicar los electrodos
en los brazos y la pierna izquierda:
– +
III. Polo negativo en brazo derecho y polo
positivo en brazo izquierdo.
Figura 8-1. Imagen recogida en los puntos 1, 2 y 3 en III. Polo negativo en brazo derecho y polo
la despolarización cardíaca representada por el vector. positivo en pierna izquierda.
III. Polo negativo en brazo izquierdo y polo
positivo en pierna izquierda.
rresponde al inicio de la despolarización
ventricular.
Derivaciones monopolares de los miembros
• Onda R: onda de despolarización ventricu-
lar. Siempre es positiva. Son 3 derivaciones que sólo utilizan el
• Onda S: es toda onda inmediatamente electrodo positivo como electrodo explora-
posterior a R y corresponde al final de la dor, ya que los negativos se unen en un punto
despolarización ventricular. situado en el centro del tórax, en el que, de
• Espacio P-R: espacio comprendido entre el acuerdo con la ley de Kirchoff, se anulan entre
inicio de P y el inicio de R. Se genera por sí. El circuito va desde el punto neutro hacia el
el decalaje impuesto por el nodo AV y no electrodo positivo. Como los potenciales así
debe durar más de 0,2 s. recogidos son muy pequeños, deben amplifi-
• Complejo QRS: es la suma de las 3 ondas de carse, y se denominan:
despolarización ventricular y no debe su-
perar 0,1 s de duración. • aVF: polo positivo en brazo derecho.
• Espacio Q-T y onda T: corresponde a la re- • aVL: polo positivo en brazo izquierdo.
polarización ventricular. • aVR: polo positivo en pierna izquierda.
La repolarización auricular no se ve por-

Derivaciones precordiales
que cae dentro del complejo QRS.
Pero todo esto varía según dónde coloque- Son 6 y sólo utilizan el electrodo positivo,
mos los electrodos. La forma de colocar los pues el negativo está anulado como antes. Tie-
electrodos se denomina derivación; cada deri- ne la ventaja de estar muy cerca del corazón
vación está formada por un electrodo positivo en un mismo plano horizontal ofreciendo una
y otro negativo, y pretende recoger una infor- buena imagen estereoscópica de los vectores
mación determinada, por lo que la colocación cardíacos.
no es arbitraria. Habitualmente se utilizan
distintas derivaciones, ya que cada una de • V1: cuarto espacio intercostal derecho jun-
ellas o cada grupo de ellas explora mejor que to al esternón.
las otras una determinada zona del corazón, • V2: cuarto espacio intercostal izquierdo
por lo que del conjunto de todas obtenemos junto al esternón.
86
Capítulo 8. Monitorización hemodinámica
– –
AVR + + AVL
I
+ – + +
– VR VL – – + I
V L
II III + +
III + II
+ + AVF
–
Monopolares y bipolares
V1 V2 V3
V5 V6
V4
Figura 8-2. Derivaciones del elec-
trocardiograma. Precordiales
• V3: punto medio entre V2 y V4. esta información grabada en el propio cable
• V4: quinto espacio intercostal izquierdo en de ECG. En el caso de los cables de 3 electro-
la línea medioclavicular. dos, éstos suelen ser:
• V5: a la altura de V4 sobre la línea axilar
anterior. • Rojo: recoge los potenciales derechos y se
• V6: a la altura de V4 en la línea axilar media. coloca en el hombro derecho.
• Amarillo: recoge los potenciales izquierdo
La unión de las derivaciones bipolares y y se coloca en el hombro izquierdo.

monopolares permite dividir el cuerpo en • Verde: es el electrodo neutro. Se coloca en
6 ejes positivos y 6 ejes negativos separados el centro del tórax.
entre sí por 30°. Comparando esto con un re-
loj, el polo positivo de cada derivación que- En el caso de los cables con cinco electro-
daría así: aVL a las 2; I a las 3; II a las 5; aVF a dos, su colocación debe ser como sigue:
las 6; III a las 7, y aVR a las 10.
En quirófano se practica habitualmente • Rojo: brazo derecho.
un ECG con 3 electrodos que nos dan una de- • Amarillo: brazo izquierdo.
rivación a escoger, o con 5 electrodos que dan • Verde: pierna izquierda.
2 derivaciones. Las mejores son II y V5, pues • Negro: pierna derecha.
son las que mejor recogen la isquemia mio- • Blanco: neutro y electrodo para monitori-
cárdica y la aurícula. Los monitores actuales zación de frecuencia respiratoria.
son capaces de ofrecer diferentes derivaciones
a partir de los mismos electrodos. Pero para Esta distribución puede variar según el
ello es necesario que estén bien colocados. fabricante, pero en cualquier caso es necesa-
Normalmente, todos los monitores tienen rio seguir las instrucciones de colocación
87
so pena de no obtener unas buenas deriva- ventricular completo o cuando se presenta

ciones. súbitamente dicho problema. Dadas sus ca-
Ahora también podemos diagnosticar en- racterísticas, se trata de un dispositivo tran-
fermedades cardíacas. Todas estas alteraciones sitorio, que permite solventar el problema
pueden existir previamente, agravarse o apa- mientras se resuelve definitivamente. Habi-
recer de novo en una intervención quirúrgica tualmente, los marcapasos externos están
o reanimación y resulta crucial su detección unidos en un mismo aparato con un desfi-
temprana para poder tomar las medidas tera- brilador, por lo que su ubicación lógica es el
péuticas adecuadas a cada caso. carro de parada. Su funcionamiento se basa
Todo paciente que entra en un quirófano o en lo siguiente:
en una unidad de reanimación debe estar mo-
nitorizado con ECG continua de al menos una
Detección del ritmo del paciente
derivación (II o V5) que se mantendrá hasta su
salida. En la actualidad, todos los monitores de Se logra a través de 3 electrodos cutáneos
ECG disponen de alarmas que permiten de- que se colocan como en cualquier monitor de
tectar frecuencias cardíacas por encima y por ECG. Es frecuente el error de considerar que si
debajo de los límites marcados. Su función es el paciente ya tiene monitorizado el ECG no
evitar alteraciones del ritmo que puedan ser es necesario colocar estos electrodos. Sin em-
peligrosas y que no se detecten a tiempo y, por bargo, si no los colocamos, el marcapasos no
lo tanto, constituyen un mecanismo de seguri- podrá detectar el ritmo del paciente y, por
dad muy importante. Por eso se deben com- tanto, no sabrá cuándo debe disparar.
probar y personalizar en cada paciente. Lo
contrario sólo lleva a que las alarmas salten
Electrodos de estimulación
continuamente y terminen por ser desconecta-
das. Por otro lado, es importante tener presen- Se trata de 2 electrodos de gran tamaño
te que las alarmas no sustituyen de ninguna cuya función es que el impulso eléctrico lanza-
manera la vigilancia directa del ECG, ya que do por el marcapasos llegue al corazón. Pueden
existen alteraciones, como la isquemia o cier- colocarse de varias formas (fig. 8-3), pero lo
tas arritmias, que no son detectadas por las más habitual es colocar el rojo en la zona in-
alarmas y cuya aparición tiene un pronóstico
ominoso si no son detectadas a tiempo. La rea-
lización de un ECG de 12 derivaciones queda
reservada al diagnóstico de patología cardía-
ca, ya que con una sola derivación esto no
siempre es posible.
Monitorización con marcapasos externo

Un marcapasos externo es un dispositivo
eléctrico capaz de recibir las señales del ECG
del paciente mediante unos electrodos cutá-
neos y emitir señales eléctricas que atrave-
sando el cuerpo del paciente estimulan al
miocardio e inducen su despolarización. Se
utilizan cuando un paciente tiene un riesgo Figura 8-3. Colocación de los electrodos.
elevado de presentar un bloqueo auriculo-
88
fraclavicular derecha y el negro en la zona axi- guíneo contra cualquier segmento de pared ar-
lar izquierda para evitar decúbitos. Esto genera terial. Se mide en milímetros de mercurio y
un vector eléctrico que atraviesa el corazón. Es equivale a la presión ejercida por una colum-
básico comprobar que están bien adheridos a la na de mercurio de esa altura en milímetros
piel y que están bien conectados los cables po- sobre una superficie de 1 cm2. La presión arte-
sitivo al positivo y negativo con negativo, ya rial es el factor determinante para que el oxí-
que de ello depende que la transmisión sea geno y los nutrientes lleguen a los tejidos.
adecuada. También es necesario verificar que Cuando la presión es muy baja, este transpor-
proceden de una bolsa cerrada y que no han te queda afectado. Cuando la presión es exce-
sido utilizados previamente, ya que si están se- siva se produce un sufrimiento en la pared del
cos o sin pegamento no funcionarán bien. vaso que puede llegar a romperse o a presen-
tar cambios degenerativos por sobrepresión.
Pero además, en anestesia, es un parámetro
Selector de frecuencia de disparo
indirecto de la respuesta del paciente a la
Determina la frecuencia mínima que el anestesia y a la agresión quirúrgica. Su conoci-
marcapasos permite tener al enfermo. Si en miento y control resulta fundamental. Dado
un momento dado la frecuencia cardíaca es- que la mayor parte de la monitorización he-
pontánea desciende de ese punto, el marca- modinámica que se verá en este capítulo se
pasos comienza a emitir estímulos. basa en la medición de presiones, los funda-
mentos son los mismos en todos los casos. Por
eso las explicaciones que se detallan a conti-
Selector de intensidad de disparo
nuación son válidas para todas ellas.
Los estímulos emitidos por el marcapasos En realidad, la presión arterial tal como la
deben atravesar los tejidos del paciente, cuya im- concebimos habitualmente, no es sino una
pedancia varía de individuo en individuo. Por gran mentira, una auténtica falacia y el ori-
eso tenemos que seleccionar la intensidad con gen de esto es múltiple:
la que emitimos los estímulos. Para ello vamos
aumentando la intensidad hasta que veamos en
La presión arterial varía a lo largo
la pantalla que el estímulo lanzado es capturado
del sistema vascular

por el miocardio y este se despolariza.
Cuando se utiliza este aparato es necesario
Variaciones de la presión arterial por efecto
tener presentes 2 cuestiones:
de la presión hidrostática
• Los estímulos del marcapasos son dolorosos. El sistema cardiovascular, aunque cerra-
Por lo tanto, es necesario sedar al paciente. do, está sometido a la influencia de la presión
• El uso prolongado del marcapasos puede atmosférica y de la presión hidrostática de la
producir quemaduras y decúbitos en la su- columna de sangre que exista en cada punto
perficie cutánea en contacto con los 2 elec- en relación con la bomba. Por lo tanto, en bi-
trodos estimuladores, por lo que conviene pedestación, la presión en la cabeza, que está
vigilar estos problemas. por encima del corazón, es menor que en los
pies, ya que existe una columna de sangre de
la altura del sujeto cuyo peso ejerce una pre-
MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL sión en la pared de los vasos sanguíneos. De
hecho, por cada cm de distancia respecto al
Podríamos definir la presión arterial como corazón, la presión arterial varía 0,77 mmHg,
la presión transmural ejercida por el flujo san- lo que significa que en un adulto normal con
89
una presión arterial de 100 mmHg a la altura La presión arterial varía

del corazón, puede tener 190-200 mmHg en según qué referencia tomemos como base
los pies.
Cuando medimos una presión no habla-
mos de presión absoluta, ya que ¿cuál es la
Variaciones de la presión por efecto presión 0? Obviamente, para medir una pre-
de las resistencias y distensibilidad vasculares sión debemos establecer un patrón de referen-
cia que nos indique cuál es la presión 0. En la
La resistencia que los vasos sanguíneos
presión arterial, el 0 es la presión atmosférica.
ofrecen al avance de la sangre es mínima has-
Pero además hay que determinar un punto de
ta que llegamos a los vasos de menos de 2 mm
referencia para la medición en el que se eli-
de diámetro. A partir de ahí la resistencia au-
mine el componente hidrostático. Este punto
menta y cuando llegamos a las arteriolas, una
es el corazón, ya que es la bomba generadora
presión inicial de 100 mmHg ha descendido a
de la presión. Hacia arriba se lucha contra la
85 mmHg. Dado que la máxima resistencia
presión hidrostática y hacia abajo se suma a
vascular se produce en las arteriolas, al acabar
ella. Y más concretamente, el punto de pre-
éstas y empezar los capilares la presión arte-
sión hidrostática 0 es la válvula tricúspide, ya
rial es de sólo 30 mmHg. A esta presión arte-
que el ventrículo derecho modifica su llenado
rial se le suma la presión hidrostática en cada
de forma que mantiene constante la presión
punto.
en ese punto. Si la presión aumenta, el ventrícu-
lo se distiende reduciéndola, y viceversa. Este
La presión arterial varía punto se sitúa en bipedestación a la altura del
según dónde la midamos tercio inferior del esternón, y en decúbito en
la unión de los tercios anterior y medio del
En primer lugar nosotros, sólo medimos
grosor del tórax.
la presión arterial en las grandes arterias.
Para resolver todos estos problemas se re-
Cuanto más próximas al corazón, más fibras
curre a un convenio que establece como pre-
elásticas tienen y la onda de presión puede di-
sión arterial la medida en el brazo (que está a
siparse parcialmente. Pero cuanto más nos
la altura del corazón) con el paciente sentado
alejamos, las fibras elásticas son sustituidas
o tumbado. Además, hay que hacer una co-
por fibras musculares que dan más rigidez y si
rrección sobre los valores considerados nor-
a esto se le añade la reducción de calibre vas-
males en función de la edad o la existencia de
cular, encontraremos un aumento en el valor
hipertensión arterial crónica. Por lo tanto,
de presión medido cuanto más lejos estemos
para su medición:
del corazón. Finalmente, las mediciones están
falseadas debido a que la onda de presión co- • Se considera presión 0 la presión atmosfé-
rre más deprisa que la onda de flujo y al llegar rica. Es decir, que medimos aquella presión
a las arteriolas rebota en sentido retrógrado que supera a la atmosférica.
sumándose a las ondas de presión siguientes. • Se intentará hacer la medición con el pa-
Por eso, cuanto más próximo esté el lugar de ciente sentado o tumbado y en el brazo a la
medición del punto de rebote de la onda altura del corazón.
de presión, mayor distorsión tendremos. Esto
significa que aunque en realidad la presión es
Presión arterial no invasiva
menor por efecto de las resistencias, la medi-
y métodos de medición
ción de la presión arterial ofrece un resultado
mayor. Y si esto es así, ¿cuál es la presión arte- La presión arterial se puede medir de
rial verdadera? dos formas fundamentales: de forma no in-
90
vasiva (mediante dispositivos externos) o ruidos son percibidos por el aparato mediante
invasiva (mediante dispositivos intravascu- oscilometría en forma de cambios pulsátiles de
lares). En este apartado explicaremos los presión dentro del sistema, recogidos por un
métodos de medición no invasiva. amplificador y procesados por un microproce-
sador. El aparato calcula la PAM con los datos
Esfigmomanómetro de PAS y PAD. La ventaja de este sistema es que
Es el método más antiguo. Se basa en lo si- permite hacer mediciones programadas en el
guiente: la sangre avanza por la arteria en forma tiempo sin necesidad de que un operador rea-
de flujo laminar, es decir, toda circula de for- lice cada medición. Los inconvenientes son:
ma lineal y paralela a la pared. Si estrechamos
el calibre del vaso en un punto y mantenemos el • Por debajo de 60 mmHg la precisión se
mismo flujo, llega un momento en que la san- pierde por incapacidad técnica.
gre, al llegar a ese punto, se arremolina generan- • En los aparatos de medición automática, la
do un flujo turbulento que genera un ruido au- técnica oscilométrica requiere que la pul-
dible. Si aumentamos la presión externa sobre sación sea uniforme, por lo que en caso de
la pared del vaso, llegará un momento en que arritmias la medición es imprecisa.
superaremos a la presión interna y el flujo cesa-
rá por completo. Esa presión externa, medible De todas formas, su carácter no invasivo y
con un manómetro, es igual a la presión arterial la gran comodidad que proporciona, han he-
sistólica (PAS). Por tanto, si mediante un man- cho que sea el método más extendido de me-
guito externo comprimimos la arteria hasta dición de la presión arterial en todos aquellos
bloquear el flujo y luego vamos reduciendo esa pacientes que por su gravedad no requieran
presión, el punto en el que volvamos a percibir una monitorización continua de la presión ar-
ruido corresponde a la PAS. Si seguimos redu- terial.
ciendo la presión, llegará un momento en que Como ventajas de la presión arterial no in-
desaparecerá el flujo turbulento para ser de vasiva encontramos que:
nuevo laminar. Ese punto corresponde a la pre-
sión arterial diastólica (PAD). Para oír estos • No necesita a un operador para cada medi-
ción.
ruidos llamados ruidos de Korotkoff aplicamos

un fonendoscopio sobre la flexura del brazo, • Puede programarse el intervalo entre 2 me-
justo encima de la arteria. La medición de la diciones.
presión arterial con este método, plantea dife- • Su carácter es no invasivo.
rentes problemas específicos:
Y como desventajas:
• Requiere de un operador para cada medi-
ción. • Un manguito mal ajustado al brazo infraes-
• El fonendoscopio puede alterar la medi- tima la presión arterial.
ción si está mal colocado en relación con la • Un manguito mal posicionado en el brazo in-
arteria (infraestima la presión arterial) o fraestima la presión arterial. El tubo debe es-
el operador no oye bien. tar a la altura de la arteria o ésta debe que-
• No nos informa de la presión arterial me- dar justo debajo la marca que específica-
dia (PAM). mente señale el propio manguito para ello.
• Un manguito de tamaño inadecuado altera
Presión arterial no invasiva automática la medición, de forma que si es mayor de lo
Se basa en el mismo principio que el méto- debido infraestima la presión arterial y si
do anterior, pero no existe un operador: los es menor la sobrestima. En cuanto a la me-
91
dida adecuada de un manguito, su anchura co. La diferente técnica empleada ofrece las di-
debe ser igual al diámetro del brazo más ferencias que se aprecian en la figura 8-4.
un 20%. De todas formas, los manguitos
suelen tener una marca en su cara interna
que indica si su tamaño, una vez colocado, PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA
es adecuado.
• Las mediciones tienen carácter puntual y Esta técnica consiste en medir la presión ar-
no informan de cambios súbitos que pue- terial directamente en el interior de la arteria,
dan aparecer entre 2 mediciones. mediante la introducción en ésta, de un catéter
• Si realizamos mediciones muy frecuentes que está conectado a través de un tubo lleno de
(cada 5-10 min) durante un período pro- líquido, a un transductor de presión que trans-
longado (más de 5 h) podemos lesionar el forma la presión en un impulso eléctrico que
paquete vascular nervioso. llega a un monitor en el que queda representada
La presión arterial no invasiva es un siste- en forma de curva y en forma de dígitos.
ma útil para la mayoría de los enfermos si se Hemos visto al principio que la presión
emplea correctamente, pero a veces es preciso arterial varía según dónde se mida, y no pode-
utilizar una presión invasiva. mos obviar esto ahora. Por eso, lo más habi-
Una cuestión de gran importancia que es tual es canalizar la arteria radial. Esta arteria
imprescindible conocer es la disparidad de re- ofrece la ventaja de estar próxima al brazo, ser
sultados que se obtienen cuando medimos la muy accesible para sus cuidados posteriores y
presión arterial mediante un esfigmomanóme- además forma parte de un sistema de irriga-
tro convencional o con un aparato automáti- ción doble (radial y cubital), por lo que en
Área de oscilaciones de presión

en el manguito
Área de palpación del pulso

PAS por oscilometría sobre la arteria
PAS por auscultación
Área de presencia de ruidos
de Korotkoff
PAM por oscilometría

Presión
PAD por auscultación
PAD por oscilometría
Línea de presión en el manguito
Tiempo
Figura 8-4. Comparación en el tiempo de la evolución de los ruidos de Korotkoff, las oscilaciones de presión y el pulso.
PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica.
92
caso de trombosis es menos probable la isque- les para esta función que incluyen una guía in-
mia distal. Sin embargo, hay quien canaliza terna que facilita la canulación arterial (fig. 8-5).
otras arterias, como la pedia o la femoral.
Transductor
Elementos del sistema de medición
Es un dispositivo electrónico que permite
de la presión arterial invasiva
transformar una forma de energía en otra. En
Resulta fundamental conocer cada uno de este caso, la presión se produce en señal eléc-
los elementos para evitar errores y poder se- trica. Los componentes del transductor deben
leccionar los mejores sistemas. ser lo más precisos posible para evitar distor-
siones (fig. 8-6):
Catéter intraarterial
Membrana y cámara del transductor
Se trata de un catéter de los empleados para
la canulación venosa, habitualmente de teflón La onda de presión llega a través del siste-
o poliuretano, ya que ofrecen la mayor biocom- ma lleno de suero salino hasta una cámara del
patibilidad, la menor trombogenicidad y la me- transductor en la que hay una membrana cuya
nor tasa de colonización bacteriana, aunque deformación por la presión cierra de forma
también pueden ser de silicona. Sus característi- proporcional un circuito eléctrico. La señal ge-
cas en cuanto a longitud y calibre condicionan nerada es emitida hacia un monitor que la pro-
la precisión de las medidas. En este sentido, el cesa hasta transformarla en una curva y unos
calibre adecuado es de 18 o 20 G. Si el calibre dígitos correspondientes a la PAS, PAD y PAM.
fuese menor, la onda quedaría infraamortigua- La membrana del transductor es un componen-
da por aumento de resistencias. Si fuera mayor te básico. Por lo general, su comportamiento
de 18 G ocurriría lo contrario. La longitud no frente a la transmisión es bueno, pero su com-
debe sobrepasar los 7-8 cm, pues la onda se in- portamiento con el tiempo no es igual, según
fraamortiguaría. Existen unos catéteres especia- de qué material esté hecha. Las membranas de
Figura 8-5. Sistema de transduc-

tor para monitorización de la presión
invasiva.
93
Figura 8-6. Catéteres para arteria

periférica.
materiales plásticos son peores que las de sili- existe un componente de amortiguación que
cona, debido a un problema de duración. En hace que cada ciclo de resonancia sea menor
cuanto a la cámara del transductor, ésta debe ser que el anterior hasta volver al reposo total.
lineal y sin irregularidades en su interior para Existe también una frecuencia para la que esa
evitar alteraciones de la onda de presión. resonancia es máxima. Dicha frecuencia se
denomina frecuencia de resonancia. Si ese ma-
terial recibe ondas cuya frecuencia se aproxi-
Microchip
ma a la de resonancia, la transmisión de la
Todo este proceso no es tan sencillo como onda quedará deformada por la oscilación
parece. La onda de presión no es algo simple, creciente del tubo. En consecuencia, es impor-
sino que es la resultante del sumatorio de un tante elegir bien las características del tubo,
conjunto de subondas, cada una de las cuales ya que a menor frecuencia de resonancia, más
vibra con igual frecuencia (la frecuencia car- fácil resulta llegar a ella y, por lo tanto, mayor
díaca) pero con distinta amplitud según de será la distorsión. La frecuencia de resonancia
qué punto de la arteria proceda. Cada una de depende de:
estas subondas se denomina armónico, y la
contribución de cada armónico a la forma fi- • Distensibilidad: a mayor distensibilidad o
nal de la onda es diferente. Por lo tanto, el elasticidad, menor frecuencia de resonan-
transductor tiene que saber integrar el con- cia. Lo ideal es un sistema rígido.
junto de armónicos para poder ofrecer una • Viscosidad del líquido: a mayor viscosidad,
línea nítida y regular eliminando los que sólo menor frecuencia de resonancia. Lo ideal
contribuyen a distorsionar la onda. Es función es un líquido poco viscoso como el suero
del microchip, realizar estos cálculos y los de- salino.
rivados del comportamiento físico del sistema • Longitud del tubo: a mayor longitud, me-
de tubuladuras compensando las alteraciones. nor frecuencia de resonancia. Lo ideal es
un sistema corto.
Sistema de tubuladuras
Se ha comprobado que la mayoría de las
El sistema encargado de transmitir la onda presiones biológicas pueden ser correctamen-
de presión tiene, en función de su distensibili- te monitorizadas con sistemas cuya frecuencia
dad, viscosidad del líquido y longitud, un de resonancia sea superior a 15 Hz y trans-
comportamiento dinámico frente a las ondas, ductores cuyo rango plano corresponda a esa
comportándose como un muelle: al ser dis- frecuencia. El rango plano es el rango de fre-
tendidos, se retraen más allá de la posición de cuencias para las que no existe una resonancia
reposo y luego se estiran de nuevo. Este fenó- apreciable. En nuestro caso debe estar entre 0
meno se llama resonancia. Para cada material y 15 Hz. En medicina, las necesidades clínicas
94
obligan a emplear sistemas que distan mucho tema transductor-tubo-catéter. El flujo de

de ser los ideales, pues deben ser muy largos suero cuando se abre la válvula no debe ser
(> 100 cm) y compuestos de plásticos que no muy elevado, pues la arteria responde a un
presentan la mejor frecuencia de resonancia. flujo brusco de suero con un espasmo que al-
Para resolver este problema se recurre a tera la presión en su interior. De hecho, el la-
varios procedimientos que se detallan a conti- vado no debe superar los 2 ml.
nuación.
Llaves de tres pasos
Filtros pasabajos
Al tener un calibre inferior al de la tubu-
Se trata de unos filtros de frecuencia situa- ladura, representan un obstáculo para la
dos en el monitor, cuya función es permitir el transmisión de la onda. Por eso su número
paso de aquellas frecuencias que estén por debe limitarse, como mucho a 2, que se situa-
debajo del límite fijado. El problema de estos rán así: una entre el transductor y la tubula-
filtros es que, al ser fijos, pueden eliminar fre- dura que permite llegar al 0, y otra en la unión
cuencias que en un momento dado sí son im- del catéter con la tubuladura para extraer
portantes, amputando con ello la onda. muestras de sangre para realizar gasometrías
de control.
Rose
Monitor
Se trata de un dispositivo que se coloca en
la tubuladura, entre el catéter y el transductor Sus características deben ser iguales a las
y que ofrece un componente de amortigua- del transductor para poder representar ade-
ción que compensa aquellas frecuencias que cuadamente la onda recibida. La señal le llega
caigan fuera del rango plano del transductor. a través de un cable conectado directamente
Esa amortiguación se logra mediante una cá- con el transductor. Una vez recibida es proce-
mara llena de aire que ha sido estudiada para sada para ser representada en una escala que,
ofrecer la amortiguación precisa para el siste- según el monitor, debe ser asignada previa-
ma en el que está incluido el ROSE. mente por el usuario o que se asigna automá-
ticamente para ofrecer una imagen precisa y

detallada de la onda. De la onda, extrae el va-
Sistema de lavado del transductor
lor máximo y mínimo (PAS y PAD) y calcula
Su necesidad deriva del hecho de que la la PAM para presentarlos en forma de dígitos
sangre tiende a coagularse en la punta del ca- en la pantalla.
téter falseando así la presión. Para evitar esto, De la interacción de todos estos compo-
el suero salino de los tubos de medición se nentes y factores, depende que la onda esté
pueden heparinizar, aunque no es imprescin- (fig. 8-7):
dible y se presurizan a 200-300 mmHg creán-
dose un sistema de lavado continuo a 3 ml/h. • Infraamortiguada: la onda aumenta la PAS,
Esta presión es vital para garantizar una pre- reduce la PAD, mantiene la PAM y se debe
sión superior a la arterial y garantizar así el a un exceso de resonancia.
flujo de lavado. Si la presión desciende, el lava- • Sobreamortiguada: la onda reduce la PAS,
do disminuye y el sistema se coagulará. Este aumenta la PAD y mantiene la PAM. El
sistema permite, además, mediante un dispo- principal factor de sobreamortiguación es
sitivo, abrir una válvula que deja pasar el sue- el aire presente dentro del sistema de trans-
ro presurizado hacia la sangre para lavar el sis- misión.
95
Curva infraamortiguada
Curva sobreamortiguada
Figura 8-7. Amortiguación de la

curva de presión. Curva normal
Para evitar estos problemas debemos: Ventajas de la presión arterial invasiva

Las ventajas de la presión arterial invasiva
1. Purgar bien el sistema extrayendo total-
son múltiples:
mente el aire.
2. Estandarizar las tubuladuras en cuanto a 1. Sus mediciones son de mayor precisión
materiales y longitud. que las de la presión arterial no invasiva.
3. El transductor debe ser colocado a la altu- Entre la presión arterial invasiva y la no
ra del corazón para evitar el efecto del peso invasiva bien medida puede haber un
de la columna de líquido como ya vimos 10% de diferencia.
antes. Si lo colocamos por debajo, la me- 2. Sus mediciones son instantáneas y conti-
dición será mayor que la real. Si lo coloca- nuas, por lo que informan en cada mo-
mos por encima del nivel cardíaco, la me- mento de cualquier cambio que se pro-
dición será inferior a la real. Esto se debe duzca en la presión arterial.
al efecto de la presión hidrostática. Como 3. Ofrece una información gráfica de la pre-
norma general la presión arterial varía sión arterial que resulta de gran utilidad
0,77 mmHg por cada cm de distancia res- para valorar la volemia, alteraciones val-
pecto al corazón. Así, 10 cm suponen vulares, y comprobar la veracidad de la
77 mmHg de diferencia. Y en un sujeto medición, ya que un complejo aplanado
adulto normal en bipedestación la presión puede significar alteración del sistema de
arterial en los pies es de 190-200 mmHg, medición.
mientras que en el corazón sólo tiene 4. No requiere ningún operador.
100 mmHg. 5. Evita los problemas del manguito.
4. Hacer correctamente el 0. Esto consiste en
abrir al aire el transductor lleno de líqui-
Inconvenientes de la presión arterial invasiva
do, para que reciba la presión atmosféri-
ca. Entonces se le hace saber al monitor, Los inconvenientes de la presión arterial
mediante un botón específico, que esa invasiva son los siguientes:
debe ser considerada como presión 0, de
modo que en lo sucesivo sólo mida como 1. Riesgo de infección arterial, como todo
positivas las presiones que superen ese sistema invasivo.
valor y como negativas las que no lo al- 2. Riesgo de trombosis arterial e isquemia
cancen. distal.
96
3. Riesgo de embolia pulmonar si el sistema punte de presión por el empuje de sus valvas.
está mal purgado. Finalmente, la presión cae terminando el ci-
clo. La sucesión de complejos de presión arte-
rial sigue una línea horizontal, ya que las pre-
Indicaciones
siones diastólicas son las mismas en cada ciclo
La presión arterial invasiva está indicada si no hay interferencia externa.
en pacientes de alto riesgo en función de: car- Sobre este esquema podemos distinguir
diopatía, hipertensión arterial descontrolada, varias modificaciones:
shock séptico, edad avanzada, etc., o por el
tipo de intervención quirúrgica: hemorrágica,
Onda sobreamortiguada (fig. 8-7)
muy prolongada o muy agresiva. También en
pacientes que requieren 2 o más gasometrías Implica una onda mal medida por déficit
arteriales al día, ya que en realidad se reduce el de resistencias. Ocurre cuando el catéter o el
daño al limitar las punciones y resulta más có- sistema tienen un coágulo, cuando existe una
modo para el enfermo. burbuja de aire en el sistema, cuando la mano
o el pie canulados están flexionados y blo-
quean la punta del catéter contra la pared arte-
Onda de presión
rial o cuando el catéter está acodado. La onda
Como hemos visto, la presión arterial que- está aplanada y se distingue muy mal la incisu-
da reflejada en el monitor en forma de una ra dicrota. Los valores medidos son menores
onda repetitiva continua. La morfología de de los reales para la PAS y mayores para la
esta onda nos puede informar de muchas co- PAM. Para corregirlo, debemos lavar el siste-
sas, por lo que es conveniente familiarizarse ma, corregir la posición de la extremidad o
con ella (fig. 8-8). cambiar el catéter acodado si se ha deformado.
La morfología normal presenta una línea
ascendente inicial de gran pendiente que co-
Onda infraamortiguada (fig. 8-7)
rresponde a la fase de contracción isovolumé-
trica y a la apertura de la válvula aórtica. Ense- Ahora la onda es muy picuda y estrecha.
guida, la presión hace un pico y comienza a Se debe a un exceso de resistencias, habitual-
caer al final de la sístole. Entonces aparece una mente por defectos del sistema. Los valores
muesca llamada incisura dicrota que corres- medidos son mayores para la PAS y menores
ponde al cierre de la válvula aórtica con un repara la PAD.
200 mmHg
100
Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
0
Baja contractilidad
200 mmHg
100
Figura 8-8. Cambios
Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
en la curva de presión ar- 0
terial por la contractilidad. Aumento de contractilidad con inotrópicos
97
Complejo de hipovolemia forma que la PAS crece, la PAD se reduce y la

PAM se mantiene. Esto se debe al fenómeno
Son parecidos a la onda infraamortiguada,
de acumulación de ondas de distensión que
pero su anchura es menor de la normal. Los
vimos al principio. Sin embargo, la PAM se
valores medidos son reales (fig. 8-9).
mantiene siempre estable (fig. 8-10).
Onda de vacío
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Cuando un paciente presenta hipovolemia
y recibe ventilación mecánica, las variaciones Dado que las venas son el sistema aferente
de presión intratorácica con cada ciclo respi- a la bomba y que se caracterizan por su gran
ratorio se transmiten al sistema vascular, de capacitancia, es importante conocer la presión
modo que la sucesión de complejos de pre- que el sistema presenta en su interior, pues de
sión arterial deja de seguir una línea horizon- ella depende en gran medida la cantidad
tal asumiendo otra sinusoidal (fig. 8-7), que de sangre que llegue al corazón.
corresponde a la suma de las presiones intra- Para medir la presión venosa central (PVC)
torácica y arterial. recurrimos a la colocación de un catéter en la
aurícula derecha, ya que en ella confluyen to-
dos los grandes troncos venosos y, por lo tan-
Variación de la forma de la onda en función
to, su presión interna es la que finalmente va a
del punto de medición
repercutir sobre el llenado cardíaco. Habitual-
La onda de presión arterial varía según mente, los catéteres se colocan por tres abor-
dónde la midamos. En la raíz de la aorta, el dajes: vena yugular interna, vena subclavia y
complejo es muy ancho y achatado, con una vena cefálica de la flexura del brazo. También
PAS baja, una PAD alta y una PAM manteni- puede hacerse a través de la vena yugular exter-
da, asemejándose a una onda sobreamorti- na, pero como esta termina en la yugular in-
guada. A medida que nos alejamos, la onda terna, la consideramos igual.
crece en altura y se estrecha, adquiriendo el En la PVC influyen diferentes factores que
aspecto de una onda infraamortiguada, de hay que conocer:
Art 200 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
CO2 40 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
A
Art 200 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
Figura 8-9. Cambios en la curva

CO2 40 mmHg Velocidad de barrido: 12,5 mm/s
de presión arterial. A) Hipovolemia con
curva de vacío. B) Sin curva de vacío
tras reponer la volemia.
B
98
150 mmHg
Curva ventricular
150 mmHg
Curva aórtica
200 mmHg
Curva femoral
Figura 8-10. Diferentes morfologías

de la curva de presión arterial.
• Llenado vascular: es decir, la volemia. • Onda a: corresponde a la contracción auri-

• Situación funcional de la válvula tricúspi- cular presistólica o sístole auricular. Cuan-
de. Su estenosis dificulta el vaciado auri- do existe algún obstáculo a su vaciamiento,
cular. la onda a aumenta su tamaño.
• Resistencias vasculares pulmonares, que pue- • Onda c: es una onda pasiva por transmi-
den dificultar el vaciado auricular si son altas. sión del pulso carotídeo.
• Presión intratorácica. • Onda x: es negativa, pues corresponde a la
diástole auricular.
Todos estos elementos hacen que la PVC • Onda v: fase de llenado auricular con la
sea un parámetro muy dinámico, tanto en el válvula tricúspide cerrada.
tiempo como en los valores que un determi- • Onda y: vaciado auricular pasivo por aper-
nado paciente requiere. Pero veamos esto con tura de la válvula tricúspide.
más detenimiento.
Valores relativos de la presión venosa
La onda de presión venosa central central e indicaciones para su medición
La PVC, al igual que la presión arterial, va- Cuando la resistencia al flujo auricular ha-
ría de forma instantánea durante el ciclo car- cia el ventrículo es muy alta o existe un reflujo
díaco. Por tanto, podemos definir una curva desde éste hacia la aurícula derecha, lograr un
de PVC donde distinguimos las siguientes on- funcionamiento normal del sistema exige au-
das (fig. 8-11): mentar las presiones auriculares. Esto es lo
99
Esto nos lleva a otro punto básico, que es

a c v la medición de la PVC.
x y
Medición de la presión venosa central

Figura 8-11. Morfología de la onda de presión venosa Existen 2 métodos para su medición: re-
central. gleta con columna de suero salino y transduc-
tor de presión.
Regleta con columna de suero salino

que ocurre en la estenosis mitral (que impo-
ne una resistencia retrógrada al flujo), la hi- Mide la PVC en cmH2O. Se coloca una re-
pertensión pulmonar, la estenosis tricuspí- gleta graduada en cm cuyo nivel 0 esté situado a
dea, la insuficiencia tricuspídea, la insufi- la altura del corazón (igual que con la presión
ciencia cardíaca congestiva, la embolia pul- arterial) y que está llena de suero salino. Esta co-
monar, etc. Si en estos pacientes la PVC lumna se conecta al catéter auricular, de modo
mantiene los mismos valores que en sujetos que la PVC se transmite a la columna de suero y
normales, se comportan como si tuvieran ésta se eleva o desciende hasta alcanzar la me-
hipovolemia, ya que esas presiones son insu- dición que corresponda. Este método no ofrece
ficientes para vencer las resistencias elevadas ninguna ventaja técnica y sí inconvenientes:
que presentan. Por el contrario, un paciente
normal que presentara la PVC que estos su- • No ofrece la curva de PVC y, por tanto, no
jetos necesitan se comportaría como un suje- informa sobre: la correcta colocación del
to hipervolémico y podría desarrollar un catéter, por lo que siempre hace falta una
edema agudo de pulmón. Por tanto, la PVC radiografía de comprobación; problemas
tiene unos valores que hay que adecuar a de medición debidos a la coagulación par-
cada paciente en particular. Para saber cuál cial de la punta del catéter; patología val-
es la situación concreta de un enfermo, vular o pulmonar.
aparte de su historia clínica y la exploración, • Ofrece mediciones aisladas y, por tanto, no
podemos recurrir a la morfología de la cur- informa sobre cambios bruscos ni de nin-
va de PVC, ya que en ella se reflejan con fre- gún tipo mientras no se haga una medición
cuencia estas patologías. manual.
Por tanto, la PVC resulta ser un parámetro • Se necesita a una persona que lleve a cabo
fundamental para determinar el estado volé- cada medición.
mico (hipovolémico e hipervolémico) de un • Tarda cierto tiempo hasta que se equilibra
paciente y su medición estará indicada en: la columna en su nivel de presión.
• Intervenciones quirúrgicas con elevado

Transductor de presión
riesgo de hemorragia.
• Intervenciones quirúrgicas con gran campo Funciona y se maneja exactamente igual
quirúrgico y o larga duración, ya que se pue- que el transductor de presión arterial. La me-
den producir grandes pérdidas de volumen. dición se hace, a diferencia de la regleta, en
• Enfermedades cardíacas o de la circulación milímetros de mercurio, y esto es muy impor-
pulmonar. tante, pues 1 mmHg = 1,34 cmH2O; es decir,
• Pacientes críticos (sepsis, hipovolémicos, que 10 mmHg medidos con transductor co-
distrés respiratorio, etc.) rresponden a 13,4 cmH2O medidos con una re-
100
gleta, y si no tenemos esto en cuenta podemos pulmonar o fármacos (bloqueadores beta,

cometer errores del 34% en la medición. La vasodilatadores y antagonistas del calcio).
medición de la PVC con transductor no tiene
ningún inconveniente respecto a la de regleta Como podemos comprender, un trata-
y sí grandes ventajas, ya que resuelve todos los miento adecuado en estas situaciones puede re-
problemas de la regleta y ofrece una medición querir saber cuál es el estado de la precarga,
continua que informa de cualquier cambio contractilidad y poscarga cardíaca, ya que
instantáneo. Por lo tanto, lo ideal es monitori- mientras el cuadro clínico es el mismo, la causa
zar siempre la PVC con transductor. Siempre puede variar mucho. No es lo mismo una in-
que midamos la PVC es importante recor- suficiencia cardíaca por fallo de contractilidad
dar que los valores normales de la PVC en un que otro por vasodilatación extrema. Si al pri-
sujeto normal son de 5-10 mmHg y si tene- mero le damos volumen lo empeoramos,
mos en cuenta que 1 cm de altura respecto a mientras que al otro lo mejoramos. También
la válvula mitral cambia 0,77 mmHg la medi- pueden aparecer cuadros mixtos que no se re-
ción, un error de 10 cm duplica o reduce a la suelven si no se maneja cada elemento con gran
mitad la PVC, por lo que es necesario ser muy precisión. La distinción del punto que falla no
cuidadoso con la colocación del transductor siempre es fácil de hacer con la monitorización
en la válvula tricúspide. habitual y en el enfermo crítico resulta crucial
hacerlo para poder ajustar el tratamiento. Por
tanto, necesitamos monitorizar el gasto cardía-
GASTO CARDÍACO co y esto lo podemos hacer de 2 maneras.
El gasto cardíaco es el volumen de sangre

Catéter de arteria pulmonar
que el corazón bombea en 1 min y puede pre-
(Swan-Ganz) (fig. 8-12)
sentar grandes variaciones, ya que depende de
la precarga, la contractilidad, la frecuencia Se trata de un catéter compuesto por dis-
cardíaca y la poscarga (v. cap. 2), así como de tintas luces para medición de presiones e inyec-
factores extrínsecos, como: ción de suero, un termómetro distal y otro ex-
terno, un balón hinchable situado en la punta
• Anestesia. Disminuye el gasto cardíaco por del catéter, y según el modelo, una fibra óptica
un efecto inotrópico negativo directo y con luz distal para medición de saturación ve-
porque la relajación muscular y la depre- nosa mixta de oxígeno. Este sistema está conec-
sión del sistema nervioso central reducen tado a un módulo computarizado de cálculo.
las necesidades. El catéter se introduce en condiciones es-
• Estrés quirúrgico. Supone una gran libera- tériles por una vía central, con 2 transductores
ción de catecolaminas que llevan a un inde presión conectados a las luces proximal y
cremento de la demanda y, por tanto, pue- distal, y se progresa hasta llegar primero la au-
de aumentar el gasto cardíaco. rícula derecha. En ese punto hinchamos el ba-
• Patología cardíaca o sistémica. Resulta evi- lón. Luego alcanzamos el ventrículo derecho
dente que si el gasto cardíaco es insuficiente, (sabemos que hemos llegado porque la curva
habrá una grave afectación del aporte de de presión del transductor distal cambia la
oxígeno a los tejidos. En un paciente quirúr- curva de presión de PVC a presión de ventrícu-
gico o posquirúrgico, las causas más fre- lo, que es mucho mayor). Después llegamos a
cuentes de descompensación del gasto car- la arteria pulmonar (de nuevo cambia la mor-
díaco son: hipovolemia, insuficiencia cardía- fología de la onda que ahora nos da la presión
ca, infarto de miocardio, sepsis, embolia en arteria pulmonar) hasta llegar a un punto
101
Figura 8-12. Catéter de arteria

pumonar.
en que su calibre sea igual al del balón hincha- Si ahora inyectamos suero frío por la luz
do. En ese punto, la parte distal al catéter pre- proximal del catéter a una temperatura cono-
senta una presión pasiva retrógrada proce- cida por el termómetro externo el módulo de
dente del corazón izquierdo. Decimos que el gasto cardíaco al que está conectado, el catéter
balón se ha enclavado y esa presión se deno- de Swan-Ganz puede calcular, mediante una
mina presión de enclavamiento, presión en técnica de termodilución, la cantidad de san-
cuña o presión capilar pulmonar. Llegados a gre que pasa por la arteria pulmonar, es decir
ese punto, fijamos el catéter y deshinchamos el gasto cardíaco. Con todos estos datos, y me-
el balón para no provocar un infarto pulmo- diante fórmulas que resuelven el módulo de
nar. Normalmente, cuando es necesario colo- gasto cardíaco, podemos averiguar también
car un catéter de este tipo, la situación del palas resistencias vasculares pulmonares, las re-
ciente requiere tener canulada una arteria sistencias vasculares sistémicas, el índice car-
para control de la presión arterial. Ahora esta- díaco, que es el GC/m2 de superficie corporal,
mos en condiciones de averiguar muchas pre- y otros muchos datos con los que ajustar ade-
siones de forma simultánea: cuadamente el tratamiento. En la actualidad,
la mayoría de los catéteres de este tipo permi-
• Presión arterial. ten realizar una medición continua del gasto
• PVC mediante la luz proximal del catéter. cardíaco, por lo que no es necesario realizar la
• Presión en la arteria pulmonar con la luz inyección de suero frío.
distal del catéter. Como vemos, el catéter de Swan-Ganz
• Presión capilar pulmonar mediante la luz tiene grandes ventajas, pero también tiene
distal con el balón hinchado. riesgos:
• Temperatura central con el termómetro
distal. • Infección del catéter.
• Presión arterial invasiva mediante un trans- • Infarto pulmonar por dejar el balón hin-
ductor independiente en la arteria radial. chado (poco habitual).
102
• Rotura de la arteria pulmonar por hinchar nitorización no invasiva del gasto cardíaco
demasiado el balón (esto ya no ocurre, pues en los que no es necesario introducir un ca-
el diseño del balón lo impide) o por decú- téter de Swan-Ganz. Se basan en el análisis
bito por el catéter (muy poco habitual). del área de la curva de presión arterial, para
lo cual emplean diferentes técnicas. En to-
Para la colocación de un catéter de este dos ellos es necesario tener canulada una vía
tipo se prepara el mismo material que para la central y una arteria periférica (LIDCO
canalización de una vía central y, además, PLUS) y central como la femoral (PICCO).
2 transductores montados y un introductor El primero de estos hace los cálculos tras la
de Swan-Ganz, que es un catéter central se- inyección venosa de un indicador que con-
mirrígido de calibre 8-8,5 F (fig. 8-7). tiene litio, y cuya concentración arterial es
Los cuidados de enfermería de un catéter medida por un sensor colocado en la línea
de Swan-Ganz son los mismos que para una arterial (dilución transpulmonar de litio). El
vía central, pero teniendo en cuenta que cual- PICCO relaciona un cambio de presión ar-
quier movimiento del mismo sacará la punta terial con un cambio de volumen sistólico y
de su posición y dejará de «enclavar», por lo además permite calcular el agua pulmonar
que se deben extremar los cuidados en este extravascular, parámetro que está en auge,
sentido. Dado que un catéter central no debe pues ofrece información sobre la gravedad
reintroducirse si se ha salido una porción y del paciente.
que los movimientos del catéter de Swan- Existe una posibilidad más de monitoriza-
Ganz no son inusuales, es frecuente colocarlo ción del gasto cardíaco, que es la ecocardio-
con una camisa estéril de plástico que permite grafía transesofágica. Este método es de gran
su recolocación aséptica. utilidad para diagnosticar mínimos cambios
de las condiciones dinámicas del corazón y la
isquemia cardíaca. Sin embargo, resulta muy
Medición no invasiva del gasto cardíaco
complicado de usar y difícil de interpretar, por
En la actualidad se están implantando en lo que se reserva a cirugía cardíaca y a manos
la práctica clínica diversos sistemas de mo- muy expertas.
RESUMEN
• La monitorización hemodinámica resulta básica en todo acto anestésico y en reanimación, ya que existen
multitud de agentes agresores que deben ser controlados.
• El electrocardiograma (ECG) debe monitorizarse siempre que un paciente entre en quirófano o en reanimación
y se debe mantener hasta su salida. Para ello se utilizan monitores de 1 o 2 derivaciones, habitualmente II o
V5 porque son los que mejor detectan la isquemia y la aurícula.
• El ECG de 12 derivaciones se reserva para el diagnóstico de patología cardíaca.
• El marcapasos externo es un dispositivo transitorio que permite resolver bloqueos cardíacos completos de apa-
rición súbita. Dispone de 3 electrodos de ECG, 2 electrodos de estimulación, 1 selector de frecuencia y otro de
intensidad de estímulo. Los estímulos son dolorosos, por lo que debemos sedar al enfermo y además pueden
quemar la piel si su uso se prolonga demasiado y la intensidad es muy alta.
• La presión arterial no invasiva es el método de elección de medición de la presión arterial salvo que exista in-
dicación específica de medición invasiva.
• La presión arterial no invasiva tiene muchos inconvenientes técnicos y puede falsear las mediciones si coloca-
mos mal el manguito, si el paciente tiene arritmia o la presión arterial es inferior a 60 mmHg.
103
• La presión arterial invasiva es una técnica continua de medición, que ofrece resultados más precisos pero que
requiere un buen conocimiento de los factores que distorsionan la medición.
• Los transductores de presión deben colocarse a la altura de la válvula tricúspide. Por cada cm de diferencia de
altura, la medición se falsea en 0,77 mmHg. Esto es especialmente importante en pacientes en estado grave y
en la medición de la presión venosa central (PVC), ya que sus valores son de pocos mmHg.
• La PVC se puede medir en cmH2O o en mmHg. Es fundamental señalar la unidad de medida, pues 1 mmHg
equivale a 1,34 cmH2O, es decir, un 34% más (10 mmHg o 13,4 cmH2O).
• La medición de gasto cardíaco es de gran importancia en pacientes graves con una función cardíaca alterada.
Para ello podemos utilizar un catéter de Swan-Ganz que nos mide directamente las presiones pulmonares y sis-
témicas o utilizar un catéter esofágico de ecografía-Doppler que ofrece una medición más imprecisa y cuyo va-
lor es el de informar de la evolución.
• El empleo de la ecocardiografía transesofágica queda reservado a intervenciones cardíacas y a manos muy
expertas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Estella J. Manual de electrocardiografía. Vecto fono y me-

canocardiografía. 6.a ed. Salamanca: Estella J; 1976.
Barash PG. Clinical anesthesia. 4.a ed. Philadelphia: Lip- Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Phisiology.
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De la Quintana B, López FJ, López A. Curso de actualiza- practice. 2.a ed. Lippincott-Raven Anesthesia Li-
ción de anestesia y reanimación para enfermería. brary on CD-ROM. Versión 2.0. Philadelphia: Lip-
Madrid: Becton Dickinson. pincott-Raven; 1997.
104
9 Monitorización respiratoria,
neuromuscular
y de la profundidad anestésica
B. Menéndez Bodega y E. Fernández Samaniego
INTRODUCCIÓN MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
En los últimos años se ha producido una La monitorización del intercambio gaseo-

mejoría significativa de los sistemas de mo- so pulmonar es imprescindible si se quiere
nitorización, basada tanto en avances tecno- evitar la aparición de episodios de hipoxia y/o
lógicos como, en nuestro caso, en un mejor hipercapnia responsables de una alta morbi-
conocimiento de las características fisiopato- mortalidad en el paciente quirúrgico. Los fe-
lógicas de la insuficiencia respiratoria, de la nómenos respiratorios que pueden ser moni-
función neuromuscular y de la actividad ce- torizados se agrupan en 2 categorías:
rebral. En general, las metas de los sistemas
de monitorización consistirán en proporcio- 1. Índices de oxigenación: gases arteriales y
nar alarmas que avisen sobre cambios signi- saturación arterial de oxígeno.
ficativos en el estado del paciente, con el fin 2. Índices de ventilación: capnografía, me-
de poder tomar medidas correctivas (siste- cánica respiratoria y monitorización de
mas de ayuda al diagnóstico y tratamiento), gases anestésicos.
así como crear tendencias que nos permitan

valorar la respuesta al tratamiento y prede-
cir el pronóstico. ÍNDICES DE OXIGENACIÓN
Con este fin, las características de un sis-
tema de monitorización ideal deben ser:
Medición de gases arteriales
que sea sencillo a la hora de utilizarlo e in-
terpretar los datos obtenidos, que tenga al- Sigue siendo la principal monitorización
tas seguridad técnica, especificidad y sensi- respiratoria, ya que se trata del método más
bilidad para el índice que va a ser medido, exacto para conocer la presión arterial de oxí-
que no suponga riesgo para el paciente geno (PaO2) y además nos proporciona infor-
y que tenga una buena relación coste-bene- mación añadida sobre el estado ácido-base
ficio. del paciente. Para su realización necesitamos
A pesar de las ventajas que estos sistemas el siguiente material: guantes desechables, ga-
proporcionan, nunca hay que olvidar que la sas estériles, desinfectante yodado o alcohol,
monitorización sirve solamente como una jeringa de gasometría y apósito compresivo.
ayuda y no reemplaza la exploración física de- La técnica es sencilla: se palpa el pulso, habi-
tallada. tualmente radial o femoral, se desinfecta la
105
zona y se pincha en vertical justo sobre el pul- Tabla 9-1. Valores normales y anormales
so hasta que el émbolo de la jeringa comience de la gasometría arterial
a llenarse de sangre arterial. Una vez extraída
la muestra, se retira la aguja y se aplica un PCO2 HCO3
apósito compresivo durante 10 min para evi- pH (mmHg) (mEq/l)
tar la aparición de un hematoma. Sólo po-
Normal 7,35-7,45 35-45 22-27
demos saber de manera exacta si hemos pin-
chado la arteria o la vena con su análisis. Sin Acidosis < 7,35 > 45 < 22
embargo, la sangre arterial llena la jeringa
mucho más rápido y presenta un color rojo Alcalosis > 7,45 < 35 > 27
más vivo que la sangre venosa. Sin embargo,
esta técnica presenta una serie de inconve-
nientes para ser utilizada como único sistema
Pulsioximetría
de monitorización:
El método tradicional para monitorizar la
• Es un procedimiento invasivo y doloroso saturación arterial de O2 (SaO2) era observar
que puede provocar hemorragia, infec- la piel y las mucosas para detectar cianosis; sin
ción, espasmo vascular, coagulación in- embargo, es muy poco fiable (diferencias en la
traarterial o hematoma periarterial, todo luz ambiental, raza, tintes de uñas o distintos
lo cual puede dar lugar a una disminución observadores). Todo esto se superó con la uti-
de flujo sanguíneo a los tejidos, por lo que lización de la pulsioximetría (medición de la
antes de realizar una punción arterial de- proporción entre oxihemoglobina [O2Hb] y
beremos valorar el flujo sanguíneo colate- hemoglobina reducida [RHb]), método que
ral (v. cap. 10). ha demostrado ser fiable y tiene como venta-
• Las medidas se toman de forma intermi- jas que no es invasivo, es continuo, fácil de
tente, por lo que se pueden pasar por alto manejar, adaptable a todo tipo de pacientes y
cambios repentinos, y además hay una la- tiene un tiempo de respuesta breve.
tencia larga hasta la obtención de los resul- El pulsioxímetro se basa en dos principios
tados del análisis. físicos: el distinto espectro de absorción de la
• Respecto a las dificultades técnicas, hay si- luz de la oxihemoglobina y la hemoglobina
tuaciones, como en los neonatos, en los reducida. Como técnica para determinar la
que la punción arterial resulta difícil o im- SaO2 se utiliza la espectrofotometría. Y la pre-
posible. En estos casos, la PO2 capilar pue- sencia de señal pulsátil generada por la sangre
de aproximarse al valor arterial, sobre todo arterial, mediante la pletismografía, permite
si se calienta previamente la zona que se va determinar un trazo de pulso.
a pinchar (p. ej., el talón). Se requieren dos longitudes de onda distin-
• Hay que tener en cuenta que una vez ex- tas para distinguir la O2Hb de la RHb; por ello,
traída la muestra, habrá que retirar todas los pulsioxímetros actuales poseen 2 diodos
las burbujas de aire antes de obturar la je- emisores de luz (la «luz» del pulsioxímetro), y
ringuilla, ya que éstas permiten la difu- un fotodetector (parte del pulsioxímetro que se
sión de O2 y CO2 entre ellas y la sangre, lo coloca en contacto con la yema del dedo) que
que suele hacer disminuir los valores en recibe la luz transmitida a través de los tejidos y
sangre. la transforma en impulsos eléctricos (número
que aparece en la pantalla). Por otro lado, el
Los valores normales y patológicos de los pulsioxímetro realiza un análisis pletismográfi-
gases sanguíneos se presentan en la tabla 9-1. co (onda que aparece en la pantalla) para dife-
106
Capítulo 9. Monitorización respiratoria, neuromuscular y de la profundidad anestésica
renciar la O2Hb pulsátil «arterial» de la señal — La luz ambiental intensa proporciona-

no pulsátil resultante de la absorción «venosa» rá lecturas elevadas.
y de otros tejidos, como piel, músculo y hueso. — Un mal contacto del sensor con la piel
La medición se suele realizar en un dedo de la puede producir un «cortocircuito óp-
mano, aunque también puede hacerse en la tico», lo que dará valores falsamente
oreja y en los recién nacidos en la mano. Para bajos.
ello, los sensores se adaptan a éstos mediante — Los movimientos, principalmente las
un dedal o una pegatina que rodea al dedo o la tiritonas, dan lecturas bajas.
oreja y que tiene el emisor de luz en un lado y el • Limitaciones impuestas por la fisiología:
receptor en el otro. La luz emitida atraviesa el — Por la forma de la curva de disocia-
dedo y es absorbida parcialmente por la Hb, ción de la Hb, la cual impone que con
de modo que el receptor sólo recibe la luz no saturaciones por encima del 94%
absorbida. Al conocer la intensidad de luz emi- puedan ocurrir grandes cambios en la
tida, el módulo central calcula la SaO2 a partir PO2 con mínimos cambios en la SaO2
de la diferencia entre la luz emitida y la recibi- (fig. 9-1).
da. Y a partir de las oscilaciones pulsátiles de la
sangre arterial, calcula la frecuencia cardíaca. Por último, decir que la seguridad de los
Sin embargo, existen diversos factores que pulsioxímetros se considera que es de ±2-3%
pueden afectar a la exactitud de la medida: con SaO2 de 170-100% y de ±3% con SaO2 del
Limitaciones debidas a factores presentes 50-70%. Cuando la saturación desciende de
en el paciente: forma brusca por debajo del 60%, la mayoría
de los instrumentos subestima el valor real.
• Al ser un dispositivo de longitud de onda
dual, la presencia de tipos de Hb diferentes a
Monitorización de la fracción inspirada
la RHb y la O2Hb inducirá valores erróneos.
de oxígeno
Por ejemplo, en el caso de intoxicación por
monóxido de carbono, en sangre aparece la La monitorización continua de la fracción
carboxihemoglobina (COHb) que el pul- inspirada de oxígeno (FiO2) es un requeri-
sioxímetro no distingue, por lo que los valo- miento mínimo en los estándares de monito-
res que da serán falsamente altos. rización que debe ir incorporado a toda má-
— La administración intravenosa de colo-
rantes de uso clínico (azul de metile-
no) causa lecturas falsamente bajas. 100
Saturación de O2 (%)
— El esmalte de uñas, especialmente negro, PaO2

azul o verde, proporciona lecturas bajas. 75
— La piel intensamente pigmentada (pa-
cientes negros o con ictericia) puede im- 50
pedir que el pulsioxímetro capte pulsa-
ciones arteriales, lo que reduce la señal. 25
— La reducción de las pulsaciones (hipo-
termia, hipoperfusión) dará valores
20 40 60 80 100
bajos. Presión parcial de O2 (PO2)
• Limitaciones debidas al propio aparato:
— La presencia de esparadrapo transpa- Figura 9-1. Cambios de PO2 en función de la saturación
rente entre el sensor y la piel, si está su- de oxígeno de la hemoglobina.
cio, dará lecturas bajas.
107
quina de anestesia. Ésta incorpora una alarma gas, los monitores de infrarrojos de CO2 pue-
de baja concentración, lo que nos asegura que den dividirse en 2 grupos:
no suministramos al paciente una mezcla ga-
seosa hipóxica, pero no es garantía de una ade- 1. Monitores de corriente lateral. Son los que
cuada oxigenación arterial. Habitualmente, el se utilizan habitualmente. El monitor está
sensor se coloca en la rama inspiratoria del lejos del paciente y en su interior tiene una
circuito anestésico, y aunque en la actualidad bomba de presión negativa que aspira
la mayoría de los dispositivos de este tipo no continuamente una pequeña cantidad fija
precisa calibración manual, según el tipo de de gas espirado a través de un tubo de ca-
célula de oxígeno que se emplee puede reque- pilaridad (el habitualmente llamado cable
rir una calibración diaria con O2 ambiente y/o del capnógrafo, que se extiende desde el
con O2 al 100%. tubo endotraqueal, en una zona próxima
a la boca del enfermo, hasta el monitor).
La célula de medición debe protegerse de
ÍNDICES DE VENTILACIÓN líquidos y partículas, que son capaces de
provocar medidas erróneas. El principal
problema lo representa el vapor de agua,
Capnografía
presente en el gas espirado y que se con-
El CO2 producido por el metabolismo de densa en las paredes del tubo (es por ello
los tejidos es transportado por la sangre y que el cable del capnógrafo debe cambiar-
exhalado por los pulmones; por lo tanto, las se periódicamente). Existen trampas de
alteraciones en la ventilación, el gasto cardía- agua y filtros para proteger la cámara de
co, la distribución del flujo sanguíneo pulmo- medición, que también deben revisarse y
nar y la actividad metabólica influyen en el renovarse periódicamente.
CO2 espirado. La medición del CO2 espirado 2. Monitores de corriente principal. Van in-
es un método no invasivo para monitorizar corporados al circuito respiratorio y el
continuamente la PCO2 alveolar y arterial. sensor de medición se encuentra cercano
Un capnómetro es un aparato que mide y a la boca del enfermo. Se utilizan con mu-
muestra los valores numéricos de concentra- cha menos frecuencia.
ción de CO2 respiración a respiración. Un
capnógrafo también muestra la curva tiem- Para poder utilizar la información que nos
po/concentración de CO2. La técnica más proporciona el capnógrafo, es necesario cono-
empleada para medir el CO2 es la absorción cer las distintas fases que están representadas en
de infrarrojos (el CO2 absorbe luz infrarroja). la curva capnográfica normal e interpretar sus
Según la técnica de recogida de muestras de modificaciones (fig. 9-2):
D
38
C
CO2
Figura 9-2. Fases de la curva nor- E

A B
0
mal de capnografía. Tiempo
108
1. Línea de base 0 (A-B). Representa la fase ción de CO2, lo que sugiere que la cal so-
inicial de la espiración y corresponde a la dada está agotada (comprobar el color) o
exhalación de gas, libre de CO2, proce- fallo de la válvula espiratoria (fig. 9-4a).
dente del espacio muerto anatómico. 2. La prolongación o inclinación de la fase
2. Elevación rápida y marcada (B-C). Repre- B-C sugiere un vaciamiento alveolar in-
senta el aumento de las concentraciones completo como ocurre en la EPOC, el
de CO2, que resultan del vaciamiento pro- asma o la obstrucción parcial del tubo en-
gresivo de los alvéolos, mezcla de gas al- dotraqueal, y es reflejo del incremento de
veolar y de espacio muerto. la resistencia al flujo en la vía respiratoria
3. Fase de meseta (C-D). Exhalación de la (figs. 9-4b y 9-5).
mayor parte del gas alveolar. 3. Las alteraciones de la fase de meseta y la
4. Valor de CO2 telespiratorio (D). El punto aparición de hendiduras en esta fase se
D representa el valor más alto de CO 2 deben a esfuerzos respiratorios espontá-
que se alcanza al final de la espiración neos durante la ventilación mecánica, lo
(ETCO2), es el mejor reflejo del CO2 alve- que indica relajación neuromuscular in-
olar, y es el valor numérico que aparece en adecuada o anestesia superficial (fig. 9-4c).
la pantalla del monitor. En el individuo También pueden aparecer irregularidades
normal, el ETCO2 suele ser 3-5 mmHg in- cuando factores mecánicos alteran el va-
ferior a la PaCO2 (gradiente alvéolo-arte- ciamiento alveolar, como cuando el ciru-
rial de CO2, PaCO2–ETCO2). Este gra- jano con el brazo comprime el tórax del
diente puede aumentar en las enferme- enfermo durante la espiración.
dades pulmonares crónicas, embolia pul- 4. El incremento gradual del ETCO2 pue-
monar, disminución del gasto cardíaco e de deberse a incremento en el metabo-
hipovolemia (fig. 9-3). lismo o la temperatura, hipoventilación
5. Comienzo de la inspiración (D-E) ⇒ des- o fuga parcial en el circuito respirato-
censo rápido y marcado de CO2. rio. Una elevación transitoria del
ETCO 2 ocurre en la liberación de un
Asimismo, es necesario conocer los facto- torniquete, en la infusión de bicarbo-
res que pueden modificar la morfología de las nato o en embolia de CO 2 venoso (p.
diferentes fases: ej., en una laparoscopia). La disminu-

ción del ETCO2 puede deberse a hiper-
1. El incremento gradual en la línea de base ventilación, disminución del gasto car-
y en el valor de ETCO2 indica reinhala- díaco, embolia pulmonar o a una em-
Arterial
40 PaCO2 Normal
38
GC bajo
CO2
End tidal PaCO2 Enfermedad

(alveolar) pulmonar
0
Tiempo Exploración
Figura 9-3. Gradiente telespiratorio entre la PCO2 y el ETCO2.
109
A B
Figura 9-4 A-D. Diferentes situa-

ciones anómalas o patológicas infor
madas por la curva de capnografía. C D
bolia respiratoria. La disminución re- Conocidos estos elementos, podemos en-

pentina de ETCO2 a valores cercanos a contrar las siguientes aplicaciones:
0 supone una urgencia que requiere
nuestra actuación inmediata, ya que • Verificación de la intubación endotra-
puede indicar mala colocación del tubo queal: la capnografía es la mejor manera de
endotraqueal, desconexión del respira- detectar intubación esofágica.
dor, obstrucción completa de las vías • Indicador muy sensible de desconexión del
respiratorias, parada cardíaca o algo circuito anestésico y de fugas en el circuito.
tan banal como la obstrucción del cable • Permite el ajuste de las necesidades ventila-
del capnógrafo. torias adecuadas.
5. La morfología de la última fase suele ser • Es un método para detectar la calidad del
casi vertical, su pendiente puede dismi- absorbente de CO2 (cal sodada).
nuir por obstrucción al flujo de aire o con • Permite evaluar la efectividad de las manio-
frecuencias respiratorias bajas. En estos bras de reanimación cardiopulmonar du-
casos pueden aparecer pequeñas oscila- rante la reanimación cardiopulmonar, ya
ciones que se denominan oscilaciones que si el flujo pulmonar mejora se produce
cardiogénicas (fig. 9-4d). un aumento de la ETCO2, lo que indica que
las maniobras de reanimación son más efec-
tivas.
Capnograma
si se consiguiera
un vaciado completo Mecánica respiratoria
Durante la ventilación mecánica, el pul-
Vaciado incompleto món ve invertido el juego de presiones que ha-
CO2
previo a una nueva

inhalación bitualmente rigen el ciclo respiratorio, de
modo que la inspiración se produce con una
presión intrapulmonar positiva, mientras que
Tiempo en la inspiración es negativa. Además, los pará-
metros de ventilación que empleemos (volu-
Figura 9-5. Efecto sobre la curva de capnografía de men corriente, frecuencia respiratoria, veloci-
una espiración precoz. dad de flujo inspiratorio y PEEP), condicionan
un mayor o menor esfuerzo de distensión y re-
110
lajación por parte del pulmón, con el riesgo de modernos monitorizan los volúmenes y pre-
rotura si superamos ciertos límites. Por otra siones y disponen de alarmas que nos avisan si
parte, las condiciones elásticas del pulmón superamos esos límites o no se alcanzan. Algu-
pueden variar a lo largo de la intervención qui- nos monitores respiratorios nos informan
rúrgica por la aparición de broncoespasmo o también de la distensibilidad en forma de un
edema pulmonar. El comportamiento del pul- número que expresa la variación de volumen
món frente a la ventilación se denomina me- por centímetros de agua y en forma de curvas
cánica respiratoria. Podríamos hablar de una presión/volumen o flujo/volumen.
mecánica respiratoria en la ventilación espon- De todos estos, el parámetro más accesible
tánea y en la ventilación mecánica, pero aquí y más utilizado en anestesia es la presión en
nos limitaremos a la ventilación mecánica. las vías respiratorias, ya que las presiones pul-
La mecánica respiratoria se estudia a tra- monares elevadas pueden ocasionar afecta-
vés de la interacción de 3 tipos de parámetro: ción alveolar (barotrauma). Estas presiones
pueden aumentar en un broncoespasmo, dis-
• Volúmenes pulmonares. Volumen corriente trés respiratorio, intubación selectiva de un
y volumen minuto (v. cap. 3). bronquio o acodamiento del tubo endotra-
• Presiones pulmonares, donde definimos las queal. Se consideran presiones altas aquellas
siguientes presiones: presiones meseta por encima de 35 cmH2O.
— Presión máxima o pico: es la máxima
presión de la fase inspiratoria. Aparece
Monitorización de gases anestésicos
un poco antes de la mitad de la espira-
ción y se debe al proceso de expansión En la actualidad, la monitorización de la
de los alvéolos cerrados. FiO2 y del ETCO2 es una práctica habitual y
— Presión meseta: es la presión de la segun- está aceptada como un estándar mínimo de
da mitad de la inspiración. Es inferior a monitorización. Pero la aparición de nuevas
la presión pico y se debe a la distribución tecnologías ha hecho posible la monitoriza-
de gas en unos alvéolos ya distendidos. ción continua de todos los gases que intervie-
— Presión espiratoria: es la presión al fi- nen en la práctica anestésica. Aporta informa-
nal de la espiración y está próxima a 0. ción sobre agentes volátiles y mide de forma
• Parámetros de elasticidad: simultánea el O2, CO2 y N2O. Los beneficios

— Distensibilidad (compliance): mide el de esta monitorización son, entre otros: evitar
comportamiento elástico del pulmón y sobredosificaciones inadvertidas debidas a un
la variación de volumen por unidad de mal funcionamiento del vaporizador o a error
presión. La distensibilidad varía según el humano y asegurar la concentración de gas
volumen contenido en cada momento deseada.
por el pulmón, de modo que podría-
mos dibujar una curva de presión/volu-
men que representara la distensibilidad MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR
a lo largo de todo el ciclo respiratorio.
Desde que se introdujo el uso de relajantes
La monitorización de la mecánica respirato- musculares en la práctica anestésica, surgió la
ria resulta fundamental para evitar lesiones necesidad de evaluar la función neuromuscu-
pulmonares iatrogénicas y para acomodar la lar. Los criterios clínicos para valorar la relaja-
ventilación a las características de cada pulmón ción intraoperatoria y su posterior reversión
en cada momento y así obtener el mejor ren- son imprecisos y subjetivos; por ello, para ob-
dimiento ventilatorio. Por eso, los respiradores tener información más precisa debe valorarse
111
la respuesta muscular a la estimulación ner- queo no despolarizante, el cociente dismi-

viosa periférica. El uso de un monitor de re- nuye (amortiguamiento) y conforme el
lajación neuromuscular nos permitirá ajustar bloqueo avanza desaparecen una o más
la dosis de relajante a la circunstancia y el mo- respuestas hasta desaparecer las 4. En caso
mento de la intervención quirúrgica, a identi- de bloqueo despolarizante (succinilcolina),
ficar a los pacientes sensibles a dichos fárma- las 4 respuestas tienen idéntica amplitud
cos y a descartar la presencia de un bloqueo entre ellas, pero de menor intensidad que
neuromuscular residual postoperatorio. Esta las previas a la administración del relajante
monitorización consiste en aplicar sobre (no hay amortiguamiento). Los cocientes
un nervio motor periférico, por medio de un T4/T1 > 0,7, en general, se correlacionan
neuroestimulador, un estímulo eléctrico su- con signos clínicos de recuperación de la
pramáximo (20-25% superior al necesario función neuromuscular. El bloqueo mus-
para provocar una respuesta muscular máxi- cular no debe revertirse hasta que por lo
ma) y valorar la magnitud de la respuesta menos hay una respuesta al estímulo del
muscular a dicho estímulo. El fundamento de tren de cuatro, ya que hasta ese momen-
la técnica es el siguiente: la liberación de la to la antagonización será siempre insufi-
acetilcolina por la terminación nerviosa pue- ciente.
de ser estimulada por una corriente eléctrica. • Tétano, que consiste en la aplicación de una
Sin embargo, si los receptores de la placa neu- corriente de 50 Hz durante 5 s seguida de
romuscular están ocupados por el relajante, un número indeterminado de estímulos
no se generará contracción muscular. Cuando simples. El tétano pretende alcanzar una li-
el estímulo es supramáximo, nos aseguramos beración de acetilcolina superior a la del
de que la liberación de acetilcolina es máxima estímulo supramáximo. Los estímulos sim-
y, por lo tanto, de que la respuesta muscular es ples buscan averiguar el número de res-
también la máxima que puede tener en fun- puestas positivas de los músculos, ya que
ción del porcentaje de receptores disponibles éste es proporcional al grado de bloqueo. El
para la acetilcolina. La cuantificación de la tétano sólo se usa para grados muy profun-
respuesta obtenida nos permite determinar el dos de bloqueo en los que las 4 respuestas
grado de relajación muscular. del tren de cuatro están abolidas.
Un neuroestimulador es un dispositivo • Double Burst Supression (DBS), que se em-
eléctrico con 2 terminales, positivo y negativo, plea para la valoración de grados residua-
identificados por los colores rojo y negro, res- les de relajación.
pectivamente, que se conectan a la piel a tra-
vés de electrodos y que está programado para En el momento actual se dispone de mu-
suministrar diferentes patrones de estimula- chos modelos de neuroestimuladores, pero
ción eléctrica que son transmitidos al nervio todos ellos, por razones de seguridad, deben
periférico. Los más utilizados son: funcionar con batería y ser capaces de gene-
rar corrientes supramáximas de 60-70 mA,
• Tren de cuatro, que consiste en la aplica- pero nunca superar los 80 mA. En principio,
ción de 4 estímulos consecutivos. Cada es- puede estimularse cualquier nervio motor pe-
tímulo del tren produce una contracción riférico de localización superficial. El más ha-
muscular y la amplitud de la cuarta res- bitual en la anestesia clínica es el nervio cubi-
puesta en relación con la de la primera es el tal, y en segundo lugar, el nervio facial. Para
cociente T4/T1. En ausencia de bloqueo estimular el nervio cubital, los electrodos se
neuromuscular, las 4 respuestas serán de colocan en la superficie palmar de la muñeca,
idéntica amplitud (T4/T1 = 1). En el blo- en su borde cubital. La estimulación eléctrica
112
desencadena flexión y aducción del pulgar. Índice biespectral

Cuando se estimula la rama temporal del ner-
vio facial, se valora la contracción del múscu- El BIS es un parámetro que resulta de la
lo orbicular de los párpados. La valoración de combinación de muchas variables obtenidas del
estas respuestas se suele realizar de forma análisis del electroencefalograma (EEG) y que
visual o táctil (siempre es preferible esta úl- se expresa con un número entero que va de 0 a
tima), aunque cada vez es más frecuente la 100, siendo 100 el estado de alerta y 0 el má-
utilización de monitores que registran la res- ximo grado de depresión del SNC. La situación
puesta muscular por diferentes técnicas, esperable según este número se recoge en la
como la electromiografía o la acelerometría. tabla 9-2.
Este tipo de monitorización debería usar- En general, se acepta que para evitar el
se de forma sistemática cuando se adminis- despertar intraoperatorio durante una aneste-
tran relajantes neuromusculares, pero como sia general, el valor de BIS se debe mantener
esto no siempre ocurre, al menos debería entre 40 y 60.
usarse en las siguientes situaciones: El sistema de monitorización consta de
3 partes: monitor, convertidor a señal digital
• Cuando existan patologías que puedan al- y sensor de BIS.
terar la farmacocinética del relajante
muscular (enfermedad hepática o renal
Monitor (fig. 9-6)
grave).
• En enfermedades neuromusculares (mias- En la esquina superior izquierda se pre-
tenia grave, enfermedaes neurodegenera- senta el valor numérico en cifras grandes.
tivas y polineuropatías). Cuando el número está representado sólo en
• Cuando en el postoperatorio interese espe- su contorno, indica que la calidad de la señal
cialmente que la fuerza muscular sea máxi- es mala (fig. 9-6b). Otras informaciones que
ma (obesidad mórbida, EPOC). nos proporciona el monitor son:
• Intervención quirúrgica prolongada.
• Si se utiliza el relajante muscular en perfu-
sión continua. Tabla 9-2. Correlación entre profundidad
anestésica e índice biespectral
MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD HIPNÓTICA ÍNDICE NIVEL DE PROFUNDIDAD

BIESPECTRAL ANESTÉSICA
Dentro de los sistemas de monitorización,
100 Despierto, memoria intacta
los últimos en desarrollarse han sido los del
sistema nervioso central (SNC). En la actuali- 80 Sedación ligera
dad se utilizan de forma habitual 2 sistemas
que nos permiten valorar la profundidad hip- 70 Sedación profunda
nótica y que nos sirven para conseguir una
dosificación farmacológica individualizada 60 Anestesia general
(que puede dar lugar a una disminución de
40 Hipnosis profunda
los costes) y disminuir la incidencia del des-
pertar intraoperatorio (suceso que a menudo 20 Brotes de supresión
es descrito por los pacientes como la peor ex-
periencia de su vida). Estos sistemas son el ín- 0 Silencio cortical
dice biespectral (BIS) y la entropía.
113
Convertidor a señal digital (fig. 9-7)

Es el elemento que recibe la señal del EEG
del paciente, la amplifica y la digitaliza para en-
viarla al monitor para su procesamiento. Debe
situarse lo más próximo posible a la cabeza del
paciente para disminuir las interferencias.
Sensor BIS (fig. 9-8)

Consta de 4 electrodos unidos en una placa
A adhesiva, que se colocan en la frente del pacien-
te, en la región frontotemporal. Primero se lim-
pia la piel con alcohol y se seca, con el objetivo
de mejorar la calidad de la señal. Cuando se
Figura 9-6 A y B. Diferentes situaciones en la panta-

lla del BIS XP. A: Señal correcta. B: Mala calidad de señal.
• Índice de calidad de la señal. Informa de la Figura 9-7. Convertidor a señal digital del BIS XP.
calidad de la señal del EEG que está reci-
biendo el monitor mediante una barra
graduada del 0 al 100%.
• Electromiografía. En una barra, muestra
cualquier actividad muscular que pueda al- 1
terar la señal del EEG. En una situación óp- 2
tima no debería existir este tipo de señal. 4

• EEG. Aparece la onda de EEG.
• Tasa de supresión. Aparece en la esquina 3
superior derecha. Indica el porcentaje de
tiempo en que la señal del EEG ha estado
suprimida.
• La parte central de la pantalla presenta un
gráfico que muestra la tendencia del BIS Figura 9-8. Colocación de los electrodos en el BIS.
durante la última hora.
114
pone en marcha el monitor, comprueba la im- más irregular y compleja (valor de entropía
pedancia de los electrodos e indica cuáles deben más elevado), mientras que durante la aneste-
ser revisados (presionando sobre ellos). sia, la función cerebral se hace más ordenada y
regular (valor de entropía más bajo).
Este sistema de monitorización consta de un
Futuro
sensor con 3 electrodos que se coloca en la re-
Próximamente aparecerá en el mercado la gión frontal y un módulo que nos muestra 2 va-
nueva versión del BIS. Se trata del BIS VISTA, lores: entropía de estado y entropía de respuesta.
que además de incluir un monitor en color, La entropía de estado nos refleja el estado
aportará modificaciones importantes en el al- cortical del paciente, mientras que la de res-
goritmo de cálculo para la monitorización de puesta incluye un componente electromiográ-
la profundidad anestésica en circunstancias fico procedente de la actividad de la muscula-
que en el momento actual no se contempla- tura facial. Cuando no hay actividad electro-
ban (fig. 9-9). miográfica, la entropía de estado y la de res-
puesta muestran el mismo número. Para man-
tener una anestesia adecuada, se recomiendan
Entropía (fig. 9-10)
valores de entre 40 y 60. Cuando la entropía de
En este caso, la fórmula matemática nos estado aumenta por encima de 60, hay que
permite cuantificar la complejidad y la irregu- ajustar los anestésicos. Si la entropía de res-
laridad de las señales aleatorias del EEG. Du- puesta aumenta, se requiere más medicación
rante el estado de alerta, la señal del EEG es analgésica.
Figura 9-9. Imagen del sistema

BIS VISTA.
Figura 9-10. Imagen de tendencia

y valores de entropía de estado y de
respuesta.
115
RESUMEN
• Los distintos sistemas de monitorización se han ido perfeccionando en los últimos años con el objetivo de ayu-
darnos en el manejo de los enfermos, aunque nunca deben sustituir a la observación y el examen físico de los
pacientes.
• Dentro de la monitorización respiratoria, el mejor método para conocer la PaO2 es la medición de los gases ar-
teriales, aunque esta técnica tiene algunos inconvenientes (procedimiento invasivo, tomas intermitentes, difi-
cultades técnicas).
• Un método fiable, continuo y no invasivo para monitorizar la SaO2 (proporción entre O2Hb y RHb) es la pulsioxi-
metría, que utiliza 2 técnicas (espectrofotometría y pletismografía) que nos muestran la SaO2 como un porcen-
taje y una onda de pulso. Esta técnica no es perfecta y presenta limitaciones que nos pueden ofrecer valores fal-
samente altos o bajos (intoxicación por CO, colorantes de uso clínico, hipotermia, temblores del paciente, luz
ambiente, forma de la curva de saturación de la Hb).
• La capnografía nos muestra un valor numérico (concentración telespiratoria de CO2 respiración a respiración) y
una curva tiempo/concentración de CO2 que consta de diferentes fases que pueden ser modificadas por distin-
tos factores: aumento de la línea de base por reinhalación de CO2 debido, por ejemplo, a cal sodada agotada,
hendiduras en la fase de meseta por relajación neuromuscular inadecuada, etc. La capnografía es el mejor mé-
todo para asegurar una correcta colocación del tubo endotraqueal, es un indicador muy sensible de descone-
xión y fugas del circuito anestésico y nos permite evaluar la efectividad de las maniobras de reanimación car-
diopulmonar.
• Otros sistemas de monitorización respiratoria serán: la FiO2, que nos asegura la administración de una mezcla
gaseosa no hipóxica, pero que no nos garantiza la correcta oxigenación del enfermo; la monitorización de gases
anestésicos, o la monitorización de la mecánica respiratoria (presiones pulmonares y volúmenes respiratorios).
• La monitorización neuromuscular nos permite un correcto uso de los relajantes musculares. Consiste en valo-
rar la respuesta muscular a la estimulación nerviosa periférica. Habitualmente se utiliza como nervio periférico
el cubital y se valoran la contracción y aducción del pulgar.
• La monitorización del sistema nervioso central ha sido la última en desarrollarse. En el momento actual se dis-
pone de 2 sistemas que nos permiten monitorizar la profundidad hipnótica, lo que nos sirve para evitar el des-
pertar intraoperatorio y un manejo más ajustado de los fármacos anestésicos. Estos sistemas son el índice bies-
pectral (BIS) y la entropía.
• Tanto en el BIS como en la entropía, el intervalo de valores entre los que se debe mantener una anestesia ge-
neral adecuada es de 40-60.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Porras Muñoz MC. Monitorización de la profundidad

hipnótica: electroencefalografía y BIS. En: de la
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116
10 Accesos vasculares venosos

y arteriales
L. Peña García y R. Notario Tomás
INSTAURACIÓN DE VÍA INTRAVENOSA PERIFÉRICA el centro. En niños se suele preferir la

clorhexidina debido a su carácter menos
La punción percutánea de venas periféri- alergénico.
cas para la inserción de un catéter es un pro- 3. Torniquete/compresor de aproximada-
cedimiento sencillo que cualquier profesional mente 2,5 cm de ancho en adultos y la
de enfermería debe dominar, ya que es una mitad en niños pequeños.
práctica habitual en gran parte de los pacien- 4. Anestesia local o crema anestésica tipo
tes hospitalarios y en la totalidad de los pa- EMLA. Esto es importante cuando el ca-
cientes quirúrgicos. libre del catéter es igual o mayor de 16G.
La crema EMLA suele reservarse para
Indicaciones usos pediátricos.
5. Catéter intravenoso de diferentes calibres.
Existe una gran cantidad de posibles indi- Los catéteres intravenosos periféricos más
caciones. Las más importantes son las que se habituales oscilan entre 22 y 14G. Esto de-
exponen a continuación: termina importantísimas diferencias en
1. Administración de fármacos. cuanto al flujo máximo que pueden ofre-
cer (tabla 10-1). Actualmente estos catéte-
2. Fluidoterapia de mantenimiento y reposi-

ción de pérdidas. res están fabricados con materiales plásti-
3. Administración de hemoderivados. cos, como el Teflón, que resultan flexibles y
4. Extracción de forma seriada y continuada biocompatibles. Van montados sobre una
de sangre para análisis. aguja fiadora y tienen una pequeña cáma-
5. Dentro del área quirúrgica, es indispensa- ra posterior para acumular la sangre que
ble para la inducción y el mantenimiento refluye durante la punción. Además, la
de la anestesia general, así como para la normativa más reciente obliga a que dis-
práctica de cualquier otra técnica. pongan de sistemas de seguridad que re-
traigan la aguja una vez utilizada para im-
pedir pinchazos accidentales (fig. 10-1).
Material
6. Solución intravenosa (suero) y sistema de
Para canalizar adecuadamente una vena infusión previamente purgado. Una purga
periférica se necesita el siguiente material: deficiente deja burbujas de aire de volu-
men variable en el interior del sistema de
1. Guantes y gasas estériles. infusión, que pasarán al torrente vascular
2. Solución desinfectante, tipo povidona yo- al iniciar la sueroterapia. Si el volumen de
dada o la que se utilice habitualmente en aire es importante, puede producirse una
117
Tabla 10-1. Flujo de los diferentes catéteres Método

periféricos en función de su calibre interno
y su longitud (la longitud varía según los Aunque en el mercado existen diferentes
fabricantes, y a mayor longitud, menor flujo) simuladores para la enseñanza de la cateteri-
zación de una vía venosa periférica, habitual-
DIÁMETRO FLUJO mente no se dispone de ellos. Esto hace nece-
INTERNO LONGITUD MÁXIMO sario establecer una serie de recomendaciones
CATÉTER (mm) (mm) (ml/mm) para conseguir con éxito un acceso intraveno-
so ocasionando el menor trastorno posible al
22G 0,9 25 36 paciente. Las claves residen fundamentalmen-
te en la localización de vena apropiada y en la
20G 1,1 30 62
utilización de un catéter del calibre adecuado
18G 1,3 45 97
a los objetivos que nos marquemos.
Las venas más empleadas son las del dorso
16G 1,7 45 215 de las manos, muñecas y antebrazos en los
miembros superiores, y las safenas en los
14G 2,1 45 330 miembros inferiores (éstas deben evitarse en
la medida de lo posible por el mayor riesgo
de flebitis). Existen otras, como la yugular ex-
terna en el cuello, que se emplean con poca
frecuencia y habitualmente en quirófano o en
la reanimación posquirúrgica (fig. 10-2).
Como principio general, se comenzarán a
pinchar las venas más distales e iremos avan-
zando en dirección proximal a medida que se
fracasa o se necesitan nuevas inserciones. La
razón de esto es muy sencilla: una punción fa-
llida supone extravasación de sueros y medica-
Figura 10-1. Catéter retráctil de seguridad.

Vena cefálica
embolia pulmonar. En pacientes neona-

Venas dorsal
tos es especialmente importante, pues vo- y
lúmenes muy pequeños (10 ml) podrían metacarpiana
ocasionar la muerte.
7. Llave de tres pasos. Permite infundir me-
dicamentos sin necesidad de pinchar con
una aguja la goma del sistema de infusión
y, además, es más higiénico.
8. Apósito y esparadrapo para fijación. Cada
vez se utilizan más los apósitos adhesivos Figura 10-2. Anatomía de las venas del dorso de la
en lugar de tiras de esparadrapo (tipo mano.
Leukostrip®).
118
Capítulo 10. Accesos vasculares venosos y arteriales
ción en un volumen no determinable. Si rom- 3. Evitar cualquier vena dolorosa, inflamada

pemos una vena proximal y canalizamos luego o zona de extravasación o flebitis.
otra distal, parte de líquido infundido se per- 4. Evitar venas de las zonas con sensibilidad
derá al llegar a la vena proximal perforada. Sin disminuida o miembros que tengan fístu-
embargo, si rompemos una vena distal, la pro- las A-V para diálisis. En el primer caso no
ximal permanece sin problemas en la infusión. se podrá valorar la aparición de dolor por
Al seleccionar el lugar de punción, hay que punción defectuosa o flebitis posterior.
asegurarse de la accesibilidad para aplicar per- En el segundo, podríamos contribuir a
fusiones y medicación, así como del grado de trombosar la fístula.
actividad del paciente, teniendo en cuenta, si 5. Evitar la zona de pliegues tanto en niños
es posible, si es diestro o zurdo para elegir el como en adultos obesos, ya que se favo-
miembro contrario para la punción. Sin em- rece la infección.
bargo, en un quirófano, la cirugía condiciona
con frecuencia el lado del cuerpo en el que Por otro lado, el calibre del catéter debe ser
debe realizarse preferentemente la punción. el adecuado para las necesidades del paciente.
La mejor manera de localizar una vía peri- Un mayor calibre no siempre es el más idó-
férica es aplicando un torniquete de aproxima- neo. Si sólo es necesario administrar sueros de
damente 2-5 cm de ancho que comprima lo su- mantenimiento y/o antibióticos habituales,
ficiente la circulación venosa sin interferir con puede ser suficiente un calibre de 20G; si se
la arterial. En niños, el compresor debe poner- prevé la necesidad de hemoderivados, el cali-
se lejos del sitio de punción, para no colapsar- bre será mayor o igual a 18G; si el paciente
la. En ancianos, que suelen tener las venas muy precisa una elevada tasa de infusión de líqui-
frágiles, el compresor debe aplicarse más flojo dos en muy poco tiempo (p. ej., en un shock
para evitar daños en la vena. El torniquete se hipovolémico), emplearemos los calibres 16 o
aplicará en el antebrazo si la vena elegida está en 14G; en la administración de fármacos irri-
la mano y en el brazo si se necesita una vena de tantes conviene seleccionar un catéter de pe-
mayor calibre. La forma más fiable de valora- queño calibre canalizando una vena gruesa,
ción y localización es la palpación de la vena. así se facilitará la hemodilución y no se irrita-
Mediante la palpación valoraremos que una rá la vena. Los calibres de los catéteres varia-
vena es buena si notamos que es elástica, resis- rán, además, dependiendo de la edad y del ta-
tente y sin pulso. Debemos rechazar una vena si maño del paciente.
en la palpación se detecta pulso (arteria) o si se
ha endurecido como un cordón (probablemen-
Técnica
te estará esclerosada). Además, se deben tener
en cuenta las siguientes precauciones: 1. Si el paciente está despierto, es necesario e
importantísimo explicarle lo que se le va a
1. Evitar venas en articulaciones, ya que al hacer en cada momento.
flexionarla, se acodará el catéter interrum- 2. Si es posible, y sobre todo en niños, se
piéndose la infusión. Además, la punta del puede aplicar crema anestésica en el pun-
catéter rozará más fácilmente con la pa- to de punción unos 30 min antes, mante-
red venosa favoreciendo la flebitis. niéndolo ocluido con un apósito.
2. Evitar la parte interna de la muñeca, pues 3. Si el catéter es de gran calibre, se reco-
es una zona por donde transcurre gran mienda anestesia local subcutánea con
cantidad de nervios y tendones que po- aguja de insulina, asegurándonos siempre
drían lesionarse por error. Además, es una de que el paciente no sea alérgico a los
zona propensa a desarrollar flebitis. anestésicos locales.
119
4. En caso de existencia de vello en el lugar vés de él mientras conectamos el sistema

elegido para la punción, es mejor no ra- de infusión.
surar y cortarlo con tijeras para reducir el 9. Conectaremos el sistema de suero y la lla-
riesgo de infección. ve de tres pasos previamente purgados y
5. Tras colocar el compresor, se pinta la zona comprobaremos si el suero fluye adecua-
con antiséptico. damente y sin extravasarse. De la misma
6. Con guantes estériles se palpa la vena en manera, debemos asegurarnos de que el
todo su recorrido. Esta palpación se reali- suero no refluye, en cuyo caso habrá que
za con la mano no dominante, para dejar descarta punción arterial. Entonces, fija-
la dominante libre para pinchar. Si a pesar remos la vía periférica. La fijación depen-
del torniquete no se consigue palpar la de del protocolo de cada hospital e inclu-
vena, no es conveniente dar palmadas, so de cada servicio.
pues además de ser doloroso, puede pro-
vocar hematomas, sobre todo en ancia-
Cuidados
nos. Lo adecuado es realizar un masaje
sobre la zona en dirección al flujo venoso 1. Es importante asegurar una buena fijación
(en sentido distal del miembro); también mediante cualquiera de los métodos habi-
se puede colocar el brazo por debajo del tuales: esparadrapo, apósitos adhesivos, etc.
nivel del corazón y pedir al paciente que Entendemos que un catéter venoso está
abra y cierre el puño. Si a pesar de todo si- bien asegurado cuando el paciente puede
gue sin obtenerse una vena, está indicado realizar los movimientos habituales sin pe-
colocar una compresa húmeda y caliente ligro de perderlo y cuando es capaz de so-
durante unos minutos (venodilatación portar pequeñas tracciones accidentales sin
por calor), antes de colocar el compresor. que se extravase. La fijación debe incluir la
7. Una vez se ha elegido y palpado la vena, se llave de tres pasos si se está empleando, ya
fija con el dedo pulgar de la mano no do- que de esa forma reducimos de forma con-
minante tirando hacia abajo y con el índice siderable las tracciones directas sobre el ca-
de la misma mano hacia arriba, quedando téter y, por lo tanto, reducimos el riesgo de
la vena entre ambos dedos y la piel tensa. pérdida. Los niños deben tener una buena
8. Procuraremos no hacer la punción enci- fijación con férulas que les impida acceder
ma de la vena ni sobre una bifurcación, a ellas o movilizarlas e incluso a veces hay
ya que podríamos atravesar su pared pos- que limitar la movilidad de la otra mano
terior al introducir el catéter y romperla. para que no se la arranquen, sin que esto les
El bisel de la aguja debe permanecer ha- impida completamente el movimiento.
cia arriba, con una angulación que oscila 2. Debemos anotar la fecha, hora y calibre
entre los 10 y los 30°. Una vez veamos re- de la vía para poder hacer un seguimiento
fluir sangre en el reservorio posterior del adecuado de ésta.
catéter, disminuiremos el ángulo de pun- 3. Los apósitos deben cambiarse a menudo,
ción para no perforar la pared posterior si es posible a diario y siempre previo la-
de la vena y deslizaremos el catéter sobre vado de manos y uso de material estéril
la aguja, sin moverla hasta haber intro- (guantes, gasas, apósitos, etc.). Aplicare-
ducido todo el catéter. Entonces se retira- mos pomada o líquidos antisépticos y
rá el compresor e inmediatamente la volveremos a cubrir el punto de punción.
aguja mientras se comprime la vena en En esta operación deberemos tener un
la zona donde se sitúe la punta del catéter gran cuidado para no extraer accidental-
con el fin de evitar la hemorragia a tra- mente el catéter. En caso de extracción
120
parcial del catéter, nunca se debe reintro- vital diluir las concentraciones de fármacos o
ducir el segmento, ya que se considera soluciones irritantes y extremar las condicio-
contaminado. Al retirar el dispositivo in- nes de asepsia.
travenoso se aplicará presión directa con
gasa estéril durante 5 min.
Punción de un nervio
La punción inadvertida de un nervio puede
Complicaciones
ocasionar neurinomas o, en ocasiones, incluso
sección completa del mismo. Si el paciente está
Extravasación
despierto, nota de inmediato dolor agudo y la-
Si el catéter se sale de la vena, el líquido que cerante y/o alteración motora. Debe retirarse
estamos infundiendo entrará en el tejido sub- inmediatamente todo el sistema. Para evitar
cutáneo y producirá hinchazón y edema, segui- esta grave complicación es importante recordar
do de palidez y frialdad. El problema de la ex- que se deben evitar las venopunciones en zonas
travasación es múltiple. Por un lado, si esta- articulares, especialmente en la muñeca.
mos administrando un fármaco, se perderá su
efecto y no podremos saber qué fracción de la
Punción accidental de una arteria
dosis no ha recibido el paciente. Por otro, si se
trata de una sustancia irritante, provocará le- Puede producirse un hematoma de gran
siones tisulares. Y finalmente, el edema causado tamaño que afecte a la perfusión del miembro
suele ser doloroso. Para prevenirlo conviene no afectado. Así mismo, puede trombosarse y
utilizar venas en las zonas de articulación y, en producir isquemia aguda.
caso de no disponer de otra vía periférica para No se debe repetir la punción más de dos
canalizar, colocaremos férulas de protección veces sin pedir ayuda.
como en el caso de los niños. Si se detecta una
extravasación, suspenderemos inmediatamen-
te la perfusión, retiraremos el catéter presio- CATETERIZACIÓN DE UNA VÍA VENOSA CENTRAL
nando con una gasa estéril en el punto de pun-
ción y aplicaremos crema antitrombótica y La cateterización de una vena central con-
vendaje compresivo alrededor del mismo. siste en la introducción de un catéter en una

vena intratorácica. Habitualmente, estos caté-
teres se introducen de forma que su punta
Hematoma
queda en el interior de la aurícula derecha.
Suele producirse por venopunciones falli- Normalmente se canalizan las venas subcla-
das o al retirar la aguja y no aplicar la suficien- via o yugular interna. Es muy importante te-
te presión durante el tiempo necesario. Tam- ner en cuenta que, tanto en el proceso de in-
bién puede deberse a alteraciones en la coagu- serción de un catéter venoso central como en
lación o simplemente a fragilidad venosa, es- su utilización, existe un riesgo de complica-
pecialmente en los ancianos. ciones potencialmente graves que deben hacer
que el facultativo evalúe correctamente la re-
lación coste-beneficio de su colocación.
Flebitis o tromboflebitis
Aparece sobre todo si se utilizan sustancias
Indicaciones
irritantes (ácido, alcalino, hipertónico o hi-
potónico) o por mala manipulación séptica 1. Tratamiento con grandes volúmenes de
del catéter. Para prevenir esta complicación es líquido. Es preferible realizar la perfusión
121
de derivados sanguíneos por catéter peri- monitores para medirla, se preparará una re-
férico de gran calibre (14-16G). gleta de medición de presión venosa central.
2. Control de la presión venosa central.
3. En intervenciones de larga duración don-
Método
de se prevén grandes pérdidas de sangre o
cambios hemodinámicos importantes. La canulación de una vía venosa central
4. Perfusión de fármacos vasoactivos o me- puede realizarse mediante un abordaje perifé-
dicación irritante. rico o central.
5. Nutrición parenteral total a largo plazo. En el abordaje periférico, las venas de elec-
6. Acceso venoso en pacientes con venas pe- ción son las venas antecubitales: cefálica y ba-
riféricas deficientes: obesidad, shock, sílica (fig. 10-4). Para su punción se emplean
grandes quemados, etc. catéteres de calibre 18-16G de 60 cm de longi-
7. Colocación de marcapasos. tud, que van introducidos en una envoltura
de plástico estéril. Existen dos tipos de catéter
para este abordaje: con fiador interno y sin él.
Material
Los primeros van enrollados en un tambor
Hay que distinguir entre la colocación de que al girar se desenrolla y pasa a través de la
una vía central y de una vía periférica. La téc- aguja de punción. Los otros vienen ya extendi-
nica es diferente y las condiciones de asepsia dos y se pasan directamente a través de la agu-
también lo son. Por tanto, el material varía en ja. La aguja de punción es del calibre 14G para
su composición y disposición. En la actualidad permitir el paso del catéter por su interior.
se dispone de equipos que contienen todos los En el abordaje central, las venas preferi-
elementos básicos para realizar una punción das, por orden de frecuencia, son: yugular in-
de este tipo. En lo referente a su disposición, terna, yugular externa, subclavia y femoral
hay que preparar un campo estéril (fig. 10-3). (fig. 10-5). Algunos autores consideran que la
En las tablas 10-2 y 10-3 podemos ver los ma- vena yugular externa también es un abordaje
teriales necesarios. Si se va a monitorizar la periférico. Llama la atención la elección de la
presión venosa central, el transductor de pre- vena yugular interna como primera elección
sión debe estar preparado. Si no se dispone de sobre la subclavia. Esto se debe a que, en anes-
Figura 10-3. Preparación de ma-

terial para una vía central.
122
Tabla 10-2. Materiales para la punción de una

vía central y disposición de los mismos Parte superior vena cefálica
CAMPO ESTÉRIL
Venas cefálicas
accesorias
Paños 1 para la mesa
3 para el paciente
Gasas 3 paquetes Venas
Guantes 1 par medianas
Bata 1
Jeringa de 2 o 5 ml 1 Vena cubital
Agujas 1 subcutánea
1 intramuscular
Equipo de punción 1
Vena basílica
Llaves de tres pasos 1 o 2 según el caso
Bisturí 1
Sutura recta de seda 1
Apósito 1 Figura 10-4. Anatomía de las venas del miembro
superior.
MESA AUXILIAR
Antiséptico
Anestésico local
Yugular externa
Sistema de suero Yugular interna
Suero para infusión intravenosa
Suero de 10 ml para lavado Subclavia Yugular interna
Transductor de presión
Yugular
interna
Tabla 10-3. Componentes de un equipo de
punción de vía central
Catéter de doble luz de 20 cm de longitud Vena

cefálica
Jeringa de 5 ml
Catéter periférico de 18 o 16G
Aguja de punción de calibre 16G Vena basílica
Guía metálica flexible
Dilatador cutáneo
Placa de fijación del catéter a la piel Figura 10-5. Anatomía de las principales venas para
Bisturí (optativo) abordajes centrales.
tesiología, además de las características pro- catéteres utilizados en los abordajes centrales
pias de toda vía, existen unas necesidades de son diferentes de los anteriores. Miden entre
accesibilidad importantes y en un quirófano 20-30 cm de longitud, se fabrican con silico-
la vena yugular interna resulta mucho más ac- na aunque aún existan catéteres plásticos, y
cesible que la vena subclavia, tanto para su ca- pueden ser monoluz, doble luz y triple luz, en
nulación como para su control posterior. Los función del número de luces paralelas que
123
presenten en su interior. Cada una de las lu- con la punta del catéter puede desencadenar
ces termina en un punto distinto del catéter y arritmias.
se identifican en función de este parámetro El material de punción se preparará en un
como luz distal, que termina en la punta del campo estéril, que en el caso de los abordajes
catéter, y luces proximales, que terminan en centrales incluirá un segundo campo estéril
la pared del catéter cerca del extremo distal. para colocarlo sobre el paciente. Éste, suele ser
Esto significa que un mismo catéter puede lle- fenestrado con el fin de no dejar al descubier-
gar a permitir tres infusiones diferentes. Exis- to otra zona que no sea el área de punción,
ten distintas posibles combinaciones en cuan- aunque no es imprescindible. La persona que
to al calibre de cada una de las luces. Lo más vaya a realizar la punción mediante un abor-
habitual es el catéter de doble luz de calibres daje central debe purgar el catéter con suero
18/16G o 16/16G. El de mayor calibre es el de antes de pinchar, ya que mide 20 cm de longi-
doble luz 12/12G, que se emplea para situa- tud y podríamos inyectar en la vena el aire
ciones de muy alta demanda de infusión. Para contenido en su interior. Siempre se observa-
su colocación es necesario guiarlos hasta la luz rán los más rígidos principios de asepsia. La
vascular con una guía metálica flexible de piel será lavada con agua y jabón, y se aplicará
punta atraumática y dilatar primero la piel solución antiséptica desde el centro de la zona
para permitir su paso a través de ella, ya que de punción hacia la periferia, ejerciendo mo-
son muy blandos. Es importante tener presen- vimientos circulares. La piel no se rasurará: si
te que, debido a su longitud, el flujo máximo fuera necesario, se cortará el vello con tijeras.
que pueden ofrecer es inferior a un catéter pe- Para la punción de las venas yugular inter-
riférico de igual calibre. Finalmente, hay que na y subclavia, el enfermo se colocará en po-
saber que en su extremo proximal, el conector sición de Trendelenburg excepto en los casos
tiene unas aletas perforadas destinadas a la fi- en que exista insuficiencia cardíaca congesti-
jación del catéter a la piel para evitar su salida va, insuficiencia respiratoria o hipertensión
extemporánea de la luz vascular. pulmonar. Se debe infiltrar con anestésico lo-
En cualquiera de los casos se debe tener un cal el punto de punción.
buen conocimiento anatómico de la zona. Los Actualmente y en los abordajes centrales
abordajes centrales, por ser de más difícil lo- lo más habitual es la punción por la técnica
calización y en zonas más comprometidas, de- Seldinger. En ella se realiza la punción con una
berán ser practicadas por el facultativo; no así aguja o catéter de vía periférica conectado a
las periféricas, que pueden ser realizadas por una jeringa con la que se aspira para compro-
el personal de enfermería. También, como bar que estamos en la zona intravascular. Tras
norma general para todos los tipos de aborda- pinchar la vena, se retira la jeringa y se introdu-
je, el paciente debe ser informado de todo lo ce una guía metálica flexible y de punta atrau-
que se le va a hacer. Así lograremos tranquili- mática a través de la aguja. Entonces se retira la
zarle y esto conlleva una mejor colaboración. aguja y se hace pasar por la guía un dilatador
Si el paciente está anestesiado, se le habrá ex- de la piel que facilite el paso del catéter. Dilata-
plicado anteriormente la técnica que se le va da la piel, se retira el dilatador y se pasa el caté-
a realizar. Para conseguir el acceso venoso, a ter. Una vez situado, se debe fijar a la piel con
veces puede ser necesario adormecer al pa- una sutura para evitar que se pueda salir y se
ciente, sobre todo en caso de niños o perso- limpiará la zona con antiséptico para eliminar
nas con algún déficit psiquiátrico. posibles contaminaciones durante el proceso
Durante la inserción de los catéteres cen- de punción. Finalmente, se tapará el punto de
trales debe monitorizarse al paciente, ya que punción con un apósito, que preferentemente
la estimulación directa de la pared auricular no sea transparente, porque éstos retienen mu-
124
cho la humedad y, por lo tanto, hay más peli- gión axilar. Si el catéter no avanza con faci-
gro de colonización por gérmenes. Si a pesar lidad, es mejor no realizar manipulaciones
de esto se utiliza, colocaremos en medio una ni movimientos de avance y retroceso, ya
gasa con povidona yodada. Debemos apuntar que se puede seccionar el catéter con el bi-
la fecha de punción en el apósito. Es importan- sel de la aguja y convertirlo en un émbolo.
te comprobar que refluye sangre a través de la 3. Las complicaciones son similares a las de las
vía; después, iniciaremos la infusión de suero venas periféricas, pero hay mayor número
para evitar la coagulación de la punta del caté- de flebitis y embolización por el catéter.
ter. Finalmente, realizaremos una petición ur-
gente de radiografía de tórax para verificar co-
Vena yugular externa
locación y descartar neumotórax.
A continuación describimos las particula- La vena yugular externa discurre superfi-
ridades de punción de cada una de las venas cialmente por el cuello desde la apófisis mas-
antes citadas. toides por debajo del pabellón auricular has-
ta la zona medioclavicular. En su recorrido
cruza el músculo esternocleidomastoideo
Venas antecubitales
para girar hacia dentro y abajo en la proximi-
Esta técnica tiene algunas ventajas, como dad de la clavícula y terminar uniéndose a la
son la poca agresividad al no existir estructu- vena subclavia. Sus principales ventajas son su
ras importantes cercanas y el fácil control de accesibilidad, su gran distensibilidad, que per-
una posible hemorragia. Las desventajas prin- mite infundir grandes volúmenes de líquido
cipales son la frecuencia con la que no se al- en poco tiempo, y la práctica imposibilidad de
canza una posición válida para monitorizar ocasionar un neumotórax por punción pleu-
la presión venosa central, la elevada resisten- ral. Para su punción seguiremos estos pasos:
cia al flujo que impone su longitud y que de-
termina una limitada capacidad de infusión 1. Se coloca al paciente en decúbito supino y
de líquidos, y la elevada frecuencia de flebitis posición de Trendelenburg con la cabeza
por decúbito que produce. Es preferible la girada al lado opuesto de la punción. En
punción de la vena basílica a la cefálica, pues los niños se pone un rodillo bajo los
alcanza posición intratorácica más frecuente- hombros para hiperextender el cuello.

mente. Como particularidades de esta técnica Esta posición permite ingurgitar la vena,
tenemos las siguientes: lo que facilita su localización y punción.
Es conveniente el aporte de O2 durante la
1. Estos abordajes emplean un compresor punción.
que se coloca en el brazo para ingurgitar 2. La oclusión de la vena a la altura de la
la vena. clavícula hace que la yugular externa se
2. La punción debe realizarse a 1 cm de la ingurgite y se fije mejor de cara a su
vena elegida para no perforarla. Al pene- punción, por lo que realizaremos esta
trarla, se nota una pérdida de resistencia e compresión con el dedo índice de la
inmediatamente salida de sangre a través mano izquierda mientras con el pulgar
del catéter. Se avanza en este momento el de la misma mano traccionamos la piel
catéter y se retira el compresor. Para facili- en sentido contrario para fijarla antes de
tar el resto de la maniobra, el brazo debe su punción.
estar en abducción y la cabeza girada hacia 3. La punción es igual que en una vía venosa
el lado ipsolateral, para así mejorar el paso periférica, pero teniendo en cuenta que si
de la curvatura que el vaso hace en la rese pretende colocar un catéter central, de-
125
beremos preparar el campo con todas las Vena subclavia

condiciones de asepsia descritas.
4 . Ahora podemos dejar un catéter perifé- Es la continuación de la vena axilar. Cru-
rico corto y utilizarlo como vía periférica za por encima de la primera costilla y se sitúa
o bien pasar una guía a través de él y co- en sentido medial e inferior a la línea medio-
locar mediante la técnica de Seldinger un clavicular, dirigiéndose a la articulación es-
catéter central. Es frecuente que el caté- ternoclavicular, donde se une a la yugular in-
ter encuentre cierta resistencia al pasar, terna. El punto de punción más habitual se
pues la vena se incurva al alcanzar la sitúa en la unión del tercio medio con el ter-
vena subclavia, lo que hace que muchas cio interno de la clavícula y por debajo de
veces no alcancemos una colocación in- ésta. La punción se hace dirigiendo la aguja
tratorácica. por debajo de la clavícula hacia el yugulum
esternal. Respecto a otras vías, tiene las ven-
tajas de la facilidad para sus cuidados en rea-
Vena yugular interna
nimación y la comodidad que ofrece al pa-
Forma parte del paquete vasculonervioso ciente para mover el cuello sin riesgo. Sin
del cuello. Discurre en su parte superior por embargo, el acceso en quirófano es peor y no
detrás de la carótida interna y por dentro del es adecuada en pacientes con coagulopatías,
esternocleidomastoideo, pero a medida que ya que existe riesgo de punción de la arteria
va descendiendo se coloca lateral a la carótida subclavia y no se puede comprimir para ha-
y por detrás del esternocleidomastoideo. Esta cer hemostasia, con lo que podríamos cau-
situación lateral es la que permite su punción. sar un importante hematoma. El riesgo de
Existen varios puntos de punción posible y di- neumotórax es semejante al de la punción de
ferentes técnicas de localización del mismo. la yugular interna.
Quizá la más habitual y sencilla es localizar el
punto central de una línea recta que uniera la
Vena femoral
apófisis mastoides con el yugulum esternal.
La punción se hace lateral al pulso carotídeo, Continuación de la vena safena, comienza
en dirección a la mamila y con un ángulo de debajo del ligamento inguinal y transcurre en
45°. Lo más frecuente es canalizar la yugular sentido medial a la arteria femoral. La pierna
interna derecha, ya que, al estar la cúpula se coloca en abducción de 45° a partir de la lí-
pleural derecha más baja que la izquierda, el nea media con la rodilla flexionada también
riesgo de punción pleural es menor; porque el 45° para que el muslo rote externamente y ex-
camino hacia la aurícula derecha es más recto, ponga mejor la ingle. Para su localización se
y porque existe menor riesgo de desviaciones palpa el pulso femoral en la ingle y se pincha
del catéter hacia otras venas. Con respecto a la con un ángulo de 45° con la piel y en direc-
punción de la vena subclavia, tiene la ventaja ción ligeramente medial. Esta vía no se utiliza
de la facilidad con que se puede controlar la mucho en adultos por el riesgo de infección
hemorragia mediante compresión directa y su temprana que presenta. En el caso de los ni-
accesibilidad en quirófano. Como inconve- ños suele ser una vía de elección. Hay que re-
nientes de la técnica, tenemos el riesgo de cordar que es conveniente hacer un sondaje
punción de la arteria carótida interna, que vesical de evacuación para evitar el riesgo de
produce un hematoma importante que debe punción de la vejiga. Para que esta vena sea
ser comprimido al menos durante 5 min, y el central, es necesario utilizar catéteres de gran
riesgo de neumotórax por punción de la cú- longitud que, a través de la cava inferior, al-
pula pleural. cancen el tórax.
126
Cuidados de enfermería infusión, se debe extraer con una jeringa

el suero de la vía hasta que salga sangre y
1. La enfermería debe conocer el material después lavar con solución salina.
necesario para la punción y preparar el 11. Si la luz no va a ser usada para infusión
campo estéril con todo lo necesario. continua, se debe lavar la vía con suero
2. Durante la punción de una vía central salino más heparina para evitar la for-
con abordaje central debe atender al mación de un coágulo en la punta.
anestesista, ya que con frecuencia es ne-
cesaria su colaboración.
Complicaciones
3. Antes de cualquier manipulación del ca-
téter, las conexiones o los sistemas, se Las complicaciones más frecuentes en las
debe hacer un lavado de manos y poner- vías centrales son las siguientes:
se guantes, preferentemente estériles.
4. El número de manipulaciones será el 1. Arritmias, tanto auriculares como ventri-
imprescindible y los apósitos, sistemas culares, sobre todo en el momento de la
de infusión, llaves y transductores se inserción, por estimulación directa de la
cambiarán cada 48-72 h proporcionan- aurícula con la guía metálica o la punta
do los cuidados higiénicos habituales. Si del catéter.
en ese proceso observamos que el catéter 2. Hemorragia y/o hematoma por punción
se ha movido parcialmente hacia fuera, arterial. Máximo riesgo en pacientes anti-
nunca reintroduciremos en la vena ese coagulados.
segmento, ya que se considera contami- 3. Neumo y/o hemotórax. Realizaremos siem-
nado y podríamos inducir una sepsis. pre una radiografía de tórax para control.
5. Se usarán tapones herméticos en las lla- Este riesgo sólo afecta a las venas yugular
ves de tres pasos para evitar la contami- interna y subclavia.
nación de los conectores. 4. Extravasación de la infusión por movili-
6. El número de llaves y alargaderas será el zación del catéter.
menor posible. 5. Embolia gaseosa por entrada de aire a través
7. A la hora de administrar varias solucio- del catéter por no taparlo adecuadamente.
nes por la misma luz, debe saberse si son 6. Infección o septicemia. La sepsis por caté-
o no compatibles. ter es la causa más frecuente de sepsis en
8. No se debe emplear la misma luz para pacientes graves.
medir la presión venosa central e infun- 7. Más raras. Rotura de catéter con emboli-
dir suero o medicación, ya que se inter- zación del mismo; perforación cardíaca
fieren mutuamente. por decúbito del catéter.
9. Al iniciar una medicación en perfusión
continua, debemos purgar la vía con la
Retirada de catéter
infusión o tener en cuenta el ritmo de la
misma, ya que hasta que no se llene el Para la retirada del catéter se deben seguir
catéter, no se iniciará realmente la perfu- los siguientes pasos:
sión.
10. Con el fin de evitar bolos de medicacio- 1. Se informa al paciente de lo que se le va
nes potencialmente peligrosas, como por ha hacer.
ejemplo las sustancias vasoactivas en 2. Preparación del material estéril: guantes,
perfusión, no utilizaremos esa luz para gasas, hoja de bisturí, solución salina y
inyectar otros fármacos y al terminar la antiséptica, y apósito.
127
3. Se coloca al paciente en posición de probada (test de Allen) y la comodidad del

Trendelenburg, para evitar una embolia paciente y del personal sanitario.
gaseosa. Si se trata de la vena femoral,
mantendremos la pierna extendida. Du-
Indicaciones
rante todo el proceso es deseable vigilar
la aparición de arritmias. 1. Previsión de inestabilidad hemodinámica
4. Cerrar todos los sistemas y llaves de tres por el tipo de intervención quirúrgica o
pasos. enfermedad conocida (cardíaca, intracra-
5. Lavarse las manos y ponerse guantes es- neal, vascular mayor, etc.).
tériles. 2. Monitorización para el tratamiento con
6. Levantar el apósito y desinfectar la zona. fármacos vasoactivos (dopamina, dobu-
7. Retirar el punto de sutura y después el tamina, etc.) o técnicas especiales en anes-
catéter de manera muy lenta compro- tesia, como la hipotensión o la hipotermia
bando que está completo. Si ofrece resis- controlada.
tencia a la extracción: no continuar y 3. Dificultad para determinar la presión ar-
avisar al médico. terial indirectamente por obesidad, hipo-
8. Una vez retirado, ejercer presión con una tensión, etc.
gasa estéril durante aproximadamente 4. Necesidad de obtención frecuente de san-
5 min y comprobar que no sangra. gre arterial (más de 3 veces al día) como
9. Por último, limpiar la zona y aplicar sopor ejemplo en la ventilación mecánica.
lución antiséptica, dejando un apósito
con vaselina o pomada bactericida.
Material
10. Se debe vigilar y curar cada 24 h con
pomada antiséptica hasta que se epi- • Guantes y gasas estériles.
telice. • Solución desinfectante.
11. Registrar en gráfica la fecha de retirada y • Anestésico local, jeringa y aguja de insulina.
si hay signos de infección. • Cánulas intraarteriales de diferente calibre
(22G lactantes, 20G niños, 20-18G adultos).
• Transductor de presión y cable de cone-
CATETERIZACIÓN ARTERIAL xión al monitor.
Técnica empleada exclusivamente en pa-

Técnica
cientes ingresados en reanimación, unidad de
cuidados intensivos y/o quirófano. Consiste La esterilidad es obligatoria.
en introducir un catéter en una arteria perifé-
rica para conectarlo a un transductor y regis- 1. La piel se prepara con desinfectante.
trar de forma continua la presión arterial sis- 2. Todos los sistemas serán purgados con
tólica, diastólica y media. suero salino y en ocasiones con heparina,
La arteria más utilizada es la arteria radial asegurándose de que no quede nada de
del lado no dominante, pero existen otras al- aire (v. cap. 8). Nunca emplearemos agua
ternativas de canalización, como la pedia, fe- bidestilada, ya que el cambio de osmolari-
moral, cubital humeral y axilar. En neonatos dad provocaría un intenso dolor, reflejo
se puede canalizar la umbilical. La elección de de la destrucción del endotelio arterial.
la arteria se realizará según diferentes factores, 3. El calibre y la longitud del catéter depen-
como la ausencia de infección cercana, la pre- derán de la arteria elegida y del tipo de
sencia de circulación arterial colateral com- paciente.
128
4. Si el paciente está despierto, se realiza un ter se debe fijar muy bien con esparadrapo y
habón con anestésico local (p. ej., lidocaí- apósito estéril, especificando que es una arteria
na 1%) en un punto algo más distal que el y el día y la hora en que se canalizó.
punto previsto de entrada. La punción ar-
terial en niños raramente se produce fuera
Arteria pedia
del quirófano o de las unidades de cuida-
dos intensivos, y se encuentran dormidos. Se localiza en la parte media del dorso del
pie. Una vez localizado el pulso pedio, se reali-
A partir de aquí, la técnica depende de la za la punción con el pie en extensión siguien-
arteria elegida. Las tres más importantes se do la misma técnica de punción que antes.
detallan a continuación.
Arteria femoral
Arteria radial
Los catéteres son más largos (12-15 cm), ya
Se ha defendido la práctica del test de Allen que el recorrido desde la piel hasta la arteria
para valorar el flujo sanguíneo de la mano y también lo es. La pierna se coloca en la mis-
asegurarnos de que éste es doble (radial y cubi- ma posición que para la punción de la vena
tal), evitando así el riesgo de isquemia distal en femoral. El lugar de la punción se encuentra a
aquellos casos en los que todo el flujo depende 2-3 cm por debajo del tercio interno de una lí-
de la arteria radial. Consiste en la oclusión del nea imaginaria trazada desde la cresta ilíaca
pulso radial y cubital y la posterior liberación anterosuperior al pubis. Tras palpar el pulso fe-
del territorio cubital, con el fin de comprobar moral, pincharemos en dirección a la arteria
que éste es suficiente para irrigar la mano pese a angulando la aguja 45°. A partir de aquí la téc-
mantenerse la oclusión radial. Si no se tiene nica es la misma que para las otras arterias.
muy claro el flujo colateral, es mejor realizar Como en el caso de la vena femoral, la arteria
un Doppler o escoger otra arteria. La arteria ra- femoral también suele ser un abordaje de elec-
dial se palpa medial a la cabeza del radio. Una ción por su mayor accesibilidad y tamaño.
vez localizada, inmovilizamos la muñeca sobre
un pequeño rodillo, con una flexión de 45° y la
Cuidados
palma en abducción. Si se utiliza la técnica Sel-
dinger, la aguja lleva una guía metálica por den- 1. Las manipulaciones se realizarán siempre
tro. Esta aguja se coloca con una angulación de bajo medidas asépticas.
aproximadamente 30° con respecto a la piel y se 2. El sistema de lavado debe purgarse con sue-
avanza lentamente hasta penetrar en la arteria. ro salino y nunca con agua destilada o dex-
Cuando refluya la sangre deslizaremos la guía trosa, que favorece las infecciones y lesiona
hacia el interior de la luz arterial para luego des- el endotelio arterial por su baja tonicidad.
lizar el catéter a través de la guía. Si no se em- Además, en algunos centros se hepariniza
plea esta técnica, al refluir la sangre deslizare- todo el sistema para evitar trombosis. Antes
mos el catéter directamente en la luz arterial. del lavado es preciso aspirar y desechar san-
No se debe notar resistencia; en caso contrario gre para evitar embolizaciones. Este lavado
debe reintentarse la canalización, pues con toda se hará con volúmenes menores de 2 ml,
seguridad estamos fuera de la luz arterial. A ya que un volumen mayor produce espas-
continuación aplicaremos presión externa somos arteriales. En la actualidad, los siste-
bre la punta del catéter para ocluir la arteria y mas de transductor están heparinizados
poder extraer la aguja con la guía sin que san- y realizan un lavado automático de unos
gre. Entonces se conecta el transductor. El caté- 3 ml/h.
129
3. Indicaremos en la gráfica la fecha de pun- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

ción y el calibre del catéter.
4. Se debe inspeccionar a diario, limpiar y Borbone MJ. Consejos para tapar las perfusiones inter-
cambiar el apósito. mitentes. Nursing. 1999;24-5.
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130
11 Manejo de la vía área

M.I. Real Navacerrada y M.J. Casado Dones
INTRODUCCIÓN nal experimentado y de forma reglada. La en-

fermera de anestesia o aquella directamente
El aporte de sangre oxigenada al cerebro y implicada en la asistencia en situaciones críticas
a los tejidos celulares es fundamental para o de emergencia tiene un papel fundamental
preservar la vida. La incapacidad de oxigenar en reducir o evitar las posibles complicacio-
a un paciente puede conducir a un deterioro nes en estas situaciones, mediante el conoci-
neurológico grave y a la muerte en tan sólo 5 o miento detallado de todo el material utilizado
10 min. Durante la anestesia resulta básico ser y la práctica continua en el manejo de la vía
capaces de asegurar y mantener una vía aérea aérea.
permeable, para conseguir la oxigenación y Antes de estudiar las técnicas de manejo
ventilación adecuadas. de la vía aérea deberíamos revisar la anato-
Cuando es necesario actuar sobre la vía mía de la vía aérea superior, la laringe y la trá-
aérea, resulta fundamental que lo haga perso- quea (figs. 11-1 y 11-2).
Paladar duro
Paladar blando
Nasofaringe
Orofaringe
Lengua
Epiglotis
Vallécula
Hipofaringe
Laringe
Tráquea
Figura 11-1. Anatomía de la vía Esófago

aérea superior.
131
Epiglotis
Huesos hioides
Membrana tirohioidea
Nuez tiroidea
Cartílago tiroides
Membrana cricotiroidea
Cartílago cricoides
Tráquea
Carina
Bronquio principal derecho
Bronquio principal izquierdo
Figura 11-2. Anatomía de la vía aérea inferior.
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA La historia clínica
El paso inicial en el manejo de la vía aé- Nos sirve para detectar cualquier patología
rea consiste en preguntarse si puede haber di- que suela asociarse a una vía aérea difícil. Ade-
ficultades con la ventilación con mascarilla, más, debemos revisar si existe documentación
con la intubación o con ambas. Estas dificul- acerca de problemas previos con la intubación,
tades en ocasiones son imprevisibles; sin em- o si los refiere el paciente. En las hojas de anes-
bargo, si se pueden identificar con anticipa- tesia podemos encontrar reflejado el grado de
ción, es posible disminuir el riesgo y tener dificultad según la clasificación de Cormack y
preparado todo el material necesario para el Lehane, que describe la mejor visualización de
manejo de la vía aérea difícil, que estudiare- la laringe vista con laringoscopia directa:
mos al final de este capítulo. A pesar del he-
cho de que ninguna característica de la vía aé- • Grado I. Se visualizan la glotis, las cuerdas
rea sirve para predecir de forma consistente la vocales y las comisuras anterior y posterior.
existencia de una dificultad de intubación, es • Grado II. Se aprecia la epiglotis y parcial-
recomendable revisar la historia clínica y ha- mente la glotis.
cer un examen físico del paciente antes de • Grado III. Se visualiza solamente epiglotis,
cualquier procedimiento anestésico, para po- no se observa la glotis.
der identificar posibles factores de riesgo (ta- • Grado IV. No se aprecian la glotis ni la epi-
bla 11-1). glotis.
132
Capítulo 11. Manejo de la vía aérea
Tabla 11-1. Algunas situaciones asociadas a vía respiratoria difícil
HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA
Gestación Dentadura superior larga o prominente

Artritis reumatoide Incapacidad de protuir la mandíbula
Síndrome de apnea del sueño Apertura bucal limitada (menos de 3 cm)
Obesidad mórbida Mallampati grados III o IV
Espondilitis anquilosante Paladar arqueado o muy estrecho
Acromegalia Distancia tiromentoniana menor de 3 dedos
Algunos síndromes congénitos (síndrome de Down) Cuello corto y grueso
Tumores o infecciones de la vía respiratoria superior Limitación en la movilidad del cuello
Traumatismos faciales o cervicales
Los grados III y IV se consideran una la- • Clase IV. En una modificación de la clasifi-
ringoscopia difícil y puede haber problemas cación original se añadió esta clase cuan-
para intubar. do ni siquiera se aprecia el paladar blando
y sólo se observa el paladar duro.
El examen físico
Las clases III o IV se asocian en ocasiones
Nos puede alertar de algunas característi- a dificultades de intubación.
cas físicas que sugieren la existencia de una
vía aérea difícil. En la actualidad se considera
Distancia tiromentoniana
que es la asociación de varios factores predis-
ponentes lo que nos puede servir para prede- Se mide desde la nuez tiroidea hasta la
cir el riesgo. Algunas de las exploraciones más punta de la barbilla en hiperextensión máxi-
sencillas de realizar a la cabecera del paciente ma de la cabeza. Si esta distancia es menor de
son la apertura bucal, la movilización del 6 cm (3 traveses de dedo), la intubación pue-
cuello, la prueba de Mallampati o la distan- de ser imposible.
cia tiromentoniana. Vamos a describir estas

dos últimas:
APERTURA DE LA VÍA AÉREA
Clasificación de Mallampati
Una vez valorada la dificultad y antes de
El paciente está sentado con la cabeza en ventilar al paciente, debemos asegurarnos
posición neutra y abre la boca todo lo posible, que la vía aérea esté permeable. Clásicamen-
con la lengua extendida al máximo. Se clasifica te se ha considerado que la causa más habi-
según las estructuras faríngeas que se observan: tual de obstrucción de la vía aérea en una
persona inconsciente o anestesiada es la caí-
• Clase I. Paladar blando, apertura de la fa- da de la lengua hacia atrás y la obstrucción
ringe, la úvula y los pilares amigdalinos an- de la hipofaringe. En la actualidad está de-
teriores y posteriores. mostrado que el lugar de la obstrucción es el
• Clase II. Paladar blando, apertura de la fa- paladar blando y la epiglotis, y no la lengua.
ringe, y la úvula parcialmente tapada por la Sin embargo, no debemos olvidarnos de des-
lengua. cartar la existencia de cuerpos extraños y re-
• Clase III. Sólo se observa el paladar blando. tirar las prótesis dentales extraíbles.
133
Hay que colocar al paciente en posición su- gares encima de la parte anterior de la mandí-
pina; con los hombros, el cuello y la cabeza ali- bula y las puntas de los dedos tras las ramas
neados respecto al eje horizontal; retirar las al- mandibulares en forma de garras. Entonces ti-
mohadas y, si se encuentra en una cama, quitar raremos hacia arriba de las ramas y hacia aba-
el cabecero de la misma. Hay tres maniobras que jo de la parte anterior de la mandíbula con el
facilitan la apertura de la vía aérea: la extensión fin de abrir la boca con los pulgares (fig. 11-4).
de la cabeza, la elevación del mentón y la trac-
ción mandibular. Además, podemos emplear
Cánulas o tubos faríngeos
medios de soporte, como tubos orofaríngeos o
nasofaríngeos para mantener la permeabilidad.
Tubos orofaríngeos (Guedel)
Son tubos rígidos o semirrígidos, prefor-
Maniobras de apertura de la vía aérea
mados para adaptarse a la curvatura del pala-
dar y con un extremo proximal que se ajusta
Maniobra frente-mentón
por fuera de los labios. Es muy importante
Es de elección siempre que no esté con- elegir un tamaño adecuado; para ello se calcu-
traindicada la hiperextensión del cuello. Se rea- la que debe tener una longitud similar a la dis-
liza mediante una presión firme con la mano tancia entre la comisura bucal y el inicio del
en la frente del paciente, para extender la cabe- pabellón auricular (en el adulto medio esto
za hacia atrás. Con la otra mano se levanta la suele coincidir con el color verde y en el de
barbilla tirando con la punta de los dedos de las mayor complexión con el naranja). Se intro-
ramas de la mandíbula y manteniendo la boca duce en la boca con la concavidad hacia el pa-
parcialmente abierta con el pulgar (fig. 11-3). ladar y al alcanzar el paladar blando se va gi-
rando 180º hasta alcanzar su posición correc-
ta, entre la base de la lengua y la pared poste-
Tracción mandibular
rior de la faringe.
Si existe o se sospecha una lesión cervical, Su inserción debe intentarse sólo en pa-
no se debe hiperextender el cuello por el riesgo cientes anestesiados o comatosos; si no, pueden
de agravarla irreversiblemente. Debemos trac- producir reflejo nauseoso o laringoespasmo.
cionar de la mandíbula hacia delante y arriba, y Recuerde que si el paciente está lo suficiente-
abrir la boca sin movilizar el cuello. Para ello mente alerta para expulsar la cánula orofarín-
utilizamos ambas manos, colocando los pul- gea, es que no la necesita más (fig. 11-5).
Figura 11-4. Apertura de la vía aérea: triple ma-

Figura 11-3. Apertura de la vía aérea. niobra.
134
que en los pacientes desdentados o en aque-

llos con una barba tupida puede ser difícil la
ventilación con mascarilla facial.
Tipos de mascarillas
Hay muchos tipos y tamaños de mascarillas
faciales. Las de plástico transparente permiten
la observación del vapor exhalado y la inme-
diata detección de una regurgitación. En cual-
Figura 11-5. Colocación del tubo de Guedel. quier caso, la mascarilla se debe adaptar perfec-
tamente a la cara del paciente sin dejar ningún
espacio por donde se fugue el aire. Alrededor
de algunas mascarillas existe un espacio infla-
Tubos nasofaríngeos ble con una válvula a la que se puede adaptar
una jeringa, al inflar o desinflar este espacio se
Son tubos de goma o látex en forma de em- puede conseguir una mejor adaptación. Todas
budo y de distintos tamaños. El tamaño ade- las mascarillas tienen en su parte central rígida
cuado para el adulto es de 6-7 mm. Se debe lu- un orificio estándar de 22 mm que se conecta,
bricar e insertar suavemente por un orificio na- mediante una conexión en forma de codo y/o
sal, sin oponer resistencia, hasta que se siente filtros, a un sistema de ventilación.
pasar el aire a través de él. Son mejor tolerados
en pacientes despiertos o ligeramente obnubi-
lados que los tubos orofaríngeos. La complica- Sistemas de ventilación con mascarilla
ción más frecuente es la hemorragia nasal.
Para ventilar al paciente con la mascarilla
facial debemos adaptarle un sistema de venti-
VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL lación manual. Este sistema puede consistir en
(fig. 11-6):
Es necesario enfatizar la importancia de la

ventilación manual con mascarilla y la nece- • Balón autoinflable con una válvula unidi-
sidad de que la enfermera domine correcta- reccional que impide la reinhalación de ga-
mente la técnica. En una situación de emer- ses (ambú).
gencia con parada respiratoria, lo imprescin- • Sistema de ventilación manual con bolsa
dible es oxigenar al paciente y hacerlo cuanto reservorio y válvula limitadora de presión
antes. No siempre es necesario intubar y nun- conectado a una fuente de oxígeno.
ca debería hacerlo personal no experimenta-
do, ya que el daño puede superar el beneficio. Hay que saber que si se utiliza un ambú sin
Si se consigue una ventilación eficaz con la conectar a una fuente de oxígeno, la concentra-
mascarilla, se puede mantener al paciente ción de O2 con la que se ventila al paciente es
bien oxigenado el tiempo que sea necesario. la del aire ambiente (21%); si se conecta a un
En anestesia es un procedimiento habitual flujo de O2 superior a 10 l/min y el balón care-
durante la fase de apnea previa a la intubación ce de reservorio, la concentración máxima que
endotraqueal, en algunas anestesias generales podemos alcanzar es del 50-60%, y sólo llega-
sin intubación o para la inducción de la anes- remos al 100% si se dispone de reservorio. En
tesia inhalatoria. Además, debemos recordar anestesia se suelen utilizar sistemas manuales
135
Figura 11-6. Sistemas para la

ventilación manual.
con bolsa reservorio y válvula de presión que 4. Colocar la mascarilla con su extremo más
permiten no sólo ventilar con concentraciones pequeño encima de la nariz y el resto enci-
de O2 del 100%, sino también mantener al pa- ma de la boca; situar el pulgar sobre la
ciente anestesiado en respiración espontánea. parte que queda encima de la nariz y el ín-
Esto cobra especial importancia en los niños y dice sobre la parte que queda encima del
es objeto de estudio de otro capítulo. mentón; los dedos medio y anular agarran
el hueso de la mandíbula y el meñique se
desliza bajo el ángulo mandibular. Presio-
Técnica de ventilación con mascarilla
nar firmemente para fijar y sellar la mas-
1. Elegir una mascarilla de tamaño adecua- carilla, pero con cuidado de no hacer fuer-
do, teniendo en cuenta que el borde su- za sobre los tejidos blandos del cuello, sino
perior (angulado) debe ajustar sobre el sobre la superficie ósea. Más que apretar la
puente de la nariz y el borde inferior mascarilla contra la cara se trata de tirar
(plano) sobre el espacio entre el labio inde la cara hacia la mascarilla. Siempre que
ferior y la barbilla. no esté contraindicado, mantenga en todo
2. Abrir la fuente de oxígeno con un flujo de momento el cuello en hiperextensión.
10-15 l/min, acoplar firmemente la masca- 5. Comenzar a ventilar presionando la bolsa
rilla al sistema de ventilación y asegurarse de oxígeno con la mano dominante y dando
de que la vía aérea está permeable siguien- tiempo para la espiración. Si la ventilación
do las indicaciones del apartado anterior. es eficaz se puede observar el movimiento
3. Sujetar la mascarilla con la mano no do- simétrico de la caja torácica y auscultarse
minante (izquierda para diestros), para ruidos respiratorios. Si la bolsa se mantiene
ser capaces, con la otra mano, de generar vacía a pesar de que la válvula de presión
una ventilación con presión positiva al está cerrada y el flujo de O2 es adecuado, sig-
apretar la bolsa de ventilación. nifica que se ha producido una fuga impor-
136
tante de aire alrededor de la mascarilla. Si, mento actual, alrededor del 30-60% del total
al contrario, la presión que se genera en la de anestesias generales se realiza con mascarilla
bolsa es muy elevada, significa que la vía aé- laríngea. Además, se ha desarrollado su utiliza-
rea está obstruida. Hay que rectificar la posi- ción durante la parada cardíaca y en situaciones
ción y probar de nuevo (fig. 11-7). de emergencia para el manejo de la vía aérea
6. Si no se consigue un perfecto sellado de la difícil. Cuando la intubación falla y no se pue-
mascarilla a la cara del paciente puede ser de ventilar con mascarilla facial, la mascarilla la-
necesaria la ayuda de un asistente que com- ríngea nos puede proporcionar un tiempo muy
prima la bolsa, mientras nosotros sujetamos valioso hasta tomar una actitud definitiva.
la mascarilla con las dos manos. Para ello se Consiste en un tubo de amplio calibre cuya
sujeta la mascarilla con los dos pulgares luz se abre a una pequeña máscara con un ani-
mientras se tracciona de la mandíbula hacia llo inflable alrededor, diseñado para que, una
arriba y adelante con el resto de los dedos. vez hinchado, quede sellado alrededor de la en-
7. Por último, recordar que no se debe aplicar trada de la laringe. El extremo proximal del
ventilación a una persona con el estómago tubo tiene un conector estándar al que se puede
lleno a menos que se trate de una emergen- adaptar un ambú o un circuito de ventilación.
cia. En tal caso, se debe ventilar con poca
presión y poco volumen, para evitar la dis-
Tipos de mascarilla laríngea (fig. 11-8)
tensión del estómago y la regurgitación de
su contenido. Además, un asistente debe re-
Mascarilla laríngea clásica
alizar la maniobra de Sellick o presión cricoi-
dea, que se describe más adelante. Si el pa- Es la descrita inicialmente. Es reutilizable y
ciente vomita hay que ponerlo en decúbito está disponible en 8 tamaños para poder ajus-
lateral y aspirar la boca inmediatamente. tarla a cada paciente, desde neonatos hasta
adultos grandes (en relación con su peso).
MASCARILLA LARÍNGEA
Mascarilla laríngea desechable
La mascarilla laríngea fue desarrollada por Es similar a la clásica pero de un solo uso,
Brain en 1983 en el Reino Unido y desde enton- muy útil en situaciones en las que no es posi-
ces su uso se ha extendido mucho. En el mo- ble o deseable la esterilización.
Mascarilla laríngea flexible

El tubo es flexible y reforzado con una es-
piral metálica para evitar su acodamiento. Se
utiliza en intervenciones de cabeza o cuello.
Mascarilla laríngea Proseal®

Es una modificación de la primera, con un
tubo de drenaje añadido que permite el paso
de una sonda nasogástrica para vaciar el estó-
mago, ofreciendo una protección contra la re-
Figura 11-7. Ventilación con mascarilla facial. gurgitación. Se comercializan con un mango
guía que facilita su inserción.
137
Figura 11-8. Diferentes tipos de

mascarilla laríngea.
Mascarilla laríngea de intubación FastTrach® quiere la administración de relajantes

musculares, pero si el paciente está cons-
Está diseñada para permitir la intubación ciente, debe ser anestesiado previamente.
traqueal a través de ella y es más bien un dis-
positivo para el manejo de la vía aérea difícil.
Técnica de inserción de la mascarilla laríngea
Preparación de la mascarilla laríngea La técnica de inserción de la mascarilla la-

ríngea es fácil y puede ser dominada con un
Nos vamos a referir a la mascarilla larín- sencillo entrenamiento. Aunque se han descri-
gea clásica, ya que es la más usada. Antes de su to diversas técnicas de inserción, sobre todo
inserción, debe ser preparada adecuadamente: en niños, vamos a describir la más utilizada
para la mascarilla laríngea clásica (fig. 11-8).
1. Esterilización en autoclave, no excediendo
los 134º y teniendo la precaución de des- • En primer lugar, se extiende la cabeza y se
inflarla por completo antes. abre la boca con la mano no dominante. Con
2. Comprobación de la integridad de la vál- la otra mano se agarra la mascarilla como si
vula y el manguito inflable. fuera un bolígrafo, con la abertura dirigida
3. Desinflado: antes de insertarla se debe hacia delante, y se introduce en la boca.
comprimir contra una superficie plana o • En segundo lugar, usando el dedo índice
la palma de la mano y asegurarse de que para mantener una presión continua contra
queda totalmente desinflada, con forma el paladar, se desliza sobre el paladar duro y
de un disco plano ovalado con la punta di- el paladar blando, dentro de la hipofaringe.
rigida en dirección opuesta a la abertura. • En tercer lugar, la inserción se completa
4. Lubricación cuidadosa del dorso de la empujándola hacia abajo con un movi-
mascarilla evitando hacerlo por la cara miento rápido pero suave, hasta sentir una
anterior y utilizando un lubricante hidro- resistencia.
soluble estéril o en nebulizador. • En último lugar, se infla la mascarilla con un
5. Preparación de los fármacos anestésicos. La volumen adecuado a su tamaño (tabla 11-2)
inserción de la mascarilla laríngea no re- y se fija con esparadrapo, teniendo en cuen-
138
Tabla 11-2. Tamaño de mascarillas laríngeas y volumen de inflado del manguito
TAMAÑO VOLUMEN MÁXIMO DE INFLADO

DE LA MASCARILLA TAMAÑO DEL PACIENTE (ml)
1 Neonatos y niños de menos de 5 kg 4

1,5 De 5 a 10 kg 7
2 De 10 a 20 kg 10
2,5 De 20 a 30 kg 14
3 Más de 30 kg y adultos pequeños 20
4 Adultos normales 30
5 Adultos grandes 40
6 Adultos muy grandes 50
ta que el tubo de la mascarilla laríngea dispo- ventilación prolongada de los pacientes críti-
ne de una línea negra anterior que determi- cos y de los pacientes en parada cardiorrespi-
na su correcta posición en la faringe. Dicha ratoria. Aunque el procedimiento de la intuba-
línea debe estar recta y en la línea media de la ción suele ser llevado a cabo por el anestesiólo-
cara, de lo contrario, tendríamos la mascari- go o por otro médico, el papel de la enfermera
lla laríngea retorcida dentro de la boca. Es es primordial para evitar complicaciones y dis-
conveniente, asimismo, introducir un pe- minuir las dificultades. Además de conocer
queño mordedor entre los dientes para evi- minuciosamente todo el procedimiento, es
tar que el paciente pueda morder el tubo ex- fundamental disponer con antelación de todo
terior de la mascarilla laríngea y colapsarlo. el material necesario y comprobar su correcto
funcionamiento.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Material para la intubación
La inserción de un tubo en la traquea ha El material básico que debe estar siempre

llegado a ser una parte rutinaria de la anestesia preparado se muestra en la tabla 11-3. Vamos
general, pero no es un procedimiento exento a estudiar los principales elementos:
de riesgo, por lo que la preparación debe ser
muy cuidadosa y la técnica bien conocida para
Tubo endotraqueal
saber actuar cuando surjan complicaciones.
La intubación puede ser orotraqueal, a tra- El modelo estándar es un tubo curvado de
vés de la boca; nasotraqueal, a través de un ori- plástico (PVC) en cuya parte distal se encuen-
ficio nasal, o por traqueotomía, ya sea a través tra un manguito o balón hinchable conecta-
de un traqueostoma preexistente o mediante do por un pequeño conducto lateral a un ba-
la apertura quirúrgica de una vía aérea artifi- lón piloto con una válvula. Conectando una
cial. En el momento actual se considera el mé- jeringa con aire a esta válvula se puede inflar
todo más seguro para mantener la permeabi- el manguito para aislar la vía aérea y evitar fu-
lidad y el control de la vía aérea. Permite la re- gas de aire durante la ventilación con presión
alización de todo tipo de intervenciones qui- positiva, sin apenas riesgo de aspiración. Dis-
rúrgicas, independientemente de su extensión, tal al manguito suele existir un agujero lateral
localización o duración, y permite además la conocido como ojo de Murphy, cuya función
139
Tabla 11-3. Material básico para intubación • Tubos sin balón, para su uso en niños me-
nores de 12 años.
• Un mango de laringoscopio con pilas y palas • Tubos anillados (Flexometálico®), flexible
de diferentes tamaños pero reforzado con una espiral metálica
• Tubos endotraqueales de varios tamaños que disminuye el riesgo de que se acode o
• Cánulas orofaríngeas tipo Guedel de varios se aplaste, muy útiles en cirugía de cabeza y
tamaños
cuello o en posición de prono.
• Pinzas de Magill
• Fiador maleable de punta flexible • Tubos preformados (Rae®), con ángulos
• Una jeringa de 10 ml para hinchar el man- preformados para que la parte que queda
guito del tubo endotraqueal en el exterior se dirija hacia el mentón o
• Lubricante estéril hidrosoluble o en nebuli- hacia la frente, y que se utilizan para ciru-
zador gía maxilofacial u otorrinolaringológica.
• Esparadrapo o venda para fijar el tubo endo- • Tubos de doble luz, una bronquial y otra
traqueal traqueal, para permitir la ventilación selec-
• Guantes desechables
tiva de un solo pulmón, se usan en cirugía
• Mascarilla facial del tamaño adecuado
• Sistema de ventilación manual con bolsa o torácica. La misma función se puede con-
ambú conectados a una fuente de oxígeno seguir con tubos endobronquiales (Uni-
• Un equipo de aspiración con sondas de as- vent®) que son tratados en otro capítulo.
piración de diversos tamaños • Tubos para intervenciones quirúrgicas con lá-
• Medicación básica habitual: hipnótico (tio- ser: son tubos de pequeño calibre (5,6 mm),
pental sódico, propofol o etomidato), rela- cuya pared está forrada con un material ig-
jante muscular (succinilcolina y un relajante nífugo o bien es una espiral completamen-
no despolarizante), analgésicos opiáceos
te metálica. El manguito se infla con suero
(fentanilo), atropina
• Monitorización cardíaca y pulsioximetría. salino para disolver el azul de metileno que
Capnógrafo (preferiblemente) contiene y evitar el riesgo de rotura inadver-
tida del mismo.
Laringoscopio
es permitir el paso de gases si el extremo del
tubo queda ocluido. Es el instrumento utilizado para permitir
Actualmente son desechables y estériles, una exposición adecuada de la glotis al intubar.
por lo que preferiblemente deben ser extraí- Consta de un mango recto que contiene las pi-
dos de su envoltorio justo en el momento de las y una pala desmontable con una luz en su
su utilización. Además, se usan manguitos de extremo distal. Existen diferentes tipos de pala
baja presión porque lesionan menos la mu- en cuanto a su longitud y forma. El más utiliza-
cosa traqueal. do en el adulto es el laringoscopio de Macin-
El tamaño del tubo endotraqueal se iden- tosh, con la pala curva. Las palas rectas se utili-
tifica por una cifra que corresponde al diá- zan sobre todo en pediatría o para intubacio-
metro interno (expresado en mm) y debe ser nes difíciles. Otros tipos de laringoscopios con
elegido en función del paciente, recordando la punta articulada o que incluyen fibra óptica
que con un tamaño mayor se favorece el flujo se utilizan en casos de vía aérea difícil.
de aire y con un tamaño menor se minimiza
la afectación de la vía aérea.
Guías o fiadores
Hay gran variedad de tubos endotraquea-
les que han sido modificados para aplicacio- Son unas varillas de plástico moldeable y
nes especiales, como por ejemplo: de longitud superior a la del propio tubo. Se
140
pueden insertar dentro del tubo para modifi- riesgo de desaturación e hipoxia durante
car su curvatura y facilitar así la intubación. la intubación (v. cap. 23).
Las más largas y de punta blanda se pueden
introducir directamente en la glotis y después
Proceso de la intubación endotraqueal
enhebrar el tubo por ellas, siendo muy útiles
en casos de intubación difícil. 1. Colocar al paciente en decúbito supino,
con la cabeza elevada unos 5-10 cm sobre
un apoyo firme. Se trata de conseguir la
Preparación para la intubación endotraqueal
«posición de olfateo», en la que los ejes
1. Comprobar el correcto funcionamiento de la cavidad oral, faringe y tráquea se en-
del equipo de intubación: montar la pala cuentran alineados.
del laringoscopio en el mango y ver que la 2. Se sujeta el laringoscopio con la mano iz-
luz se enciende. ¡Pueden ser necesarias pi- quierda y se introduce la pala por el lado
las nuevas! derecho de la boca, desplazando la len-
2. Elegir el tamaño del tubo endotraqueal: gua a la izquierda y hacia arriba.
como norma general para una mujer adul- 3. Se avanza la pala hasta que se visualiza un
ta es adecuado un tubo del 7,5-8, y para un cartílago en línea media que es la epiglotis.
varón uno del 8-8,5. Una vez elegido, se Entonces se inserta la punta de la pala en
comprueba el manguito conectando una su base, conocida como la vallécula, y se
jeringa de 10 ml a la válvula de insuflación, tira del mango hacia arriba y afuera. Esta
se infla y se vuelve a dejar desinflado, con la maniobra desplaza hacia arriba la epiglo-
jeringa conectada o próxima. En los niños tis y permite apreciar la apertura de la la-
el tamaño ideal del tubo endotraqueal se ringe, la glotis, con las cuerdas vocales, lo
puede calcular mediante la fórmula: 4 + que se conoce como laringoscopia directa.
(edad/4), recordando que en los niños pe- 4. En esta posición, el tubo endotraqueal se
queños se utilizan tubos sin balón para no introduce entre las cuerdas vocales con la
sobredistender y lesionar la tráquea. mano derecha, hasta que el manguito
3. Puede ser necesario tener preparado un pasa a través de él. La enfermera o el asis-
tubo con fiador. Éste se introduce, previa- tente a la intubación debe situarse preferi-
mente lubricado, hasta aproximadamente blemente a la derecha del que está intu-
1 cm del extremo distal del tubo, se dobla bando, para ofrecer el tubo endotraqueal
la parte de fiador que sobra y se malea el ya en la posición en que va a ser inserta-
tubo con forma de palo de hockey. do y tener preparada una jeringa de 10 ml
4. Asegurarse de que el aspirador funciona y con aire para inflar el manguito en cuan-
preparar cánulas de aspiración de varios to el tubo se encuentre en la tráquea.
tamaños. 5. El volumen necesario para inflar el man-
5. Confirmar que toda la medicación se en- guito oscila entre 5 y 10 ml y se estima de
cuentra en la sala: ¿están los relajantes en forma aproximada presionando el balón
la nevera?, ¿están los opiáceos bajo llave? piloto al que va conectado, aunque lo ideal
6. Monitorizar al paciente y preoxigenar es comprobar la presión mediante un ma-
con oxígeno al 100%. Es muy importante nómetro, ya que nunca debería pasar de
preoxigenar al paciente durante al menos 20 mmHg para evitar lesiones por isque-
3 min, permitiéndole respirar con la mia de la mucosa traqueal.
mascarilla facial aplicada y conectada a 6. Si se intuba con un fiador maleable den-
una fuente de oxígeno. Se ha demostra- tro del tubo, cuando éste se encuentra
do que de esta manera se disminuye el abocado a la glotis, el ayudante debe reti-
141
rar el fiador introduciendo a la vez el tubo fía, detectando la presencia de CO2 durante la
hacia dentro. espiración.
7. Puede ser necesario que el ayudante reali-
ce alguna maniobra para mejorar la visua-
Fijación del tubo
lización de la laringe, movilizando exter-
namente el cartílago tiroides o la laringe Una vez comprobado, se fijará el tubo me-
en el cuello. Estas maniobras son diferen- diante una venda fina anudada firmemente,
tes de la presión cricoidea (maniobra de pero sin apretar, alrededor del tubo y en torno
Sellick) que se realiza cuando existe ries- al cuello del paciente, o mediante una tira lar-
go de aspiración del contenido gástrico. ga de esparadrapo que partiendo de una meji-
8. La maniobra de Sellick consiste en aplicar lla del paciente rodee el tubo endotraqueal y
una presión firme, continua y hacia abajo continúe hasta fijarse en la otra mejilla del pa-
sobre el cartílago cricoides (agarrándolo ciente. Ninguna técnica ha demostrado ser
entre el pulgar, el índice y el anular), con mejor que otra.
intención de ocluir la luz esofágica e im- Debemos constatar la longitud del tubo
pedir la aspiración de contenido gástrico. que se ha introducido mirando la marca que
El cricoides, que tiene forma de anillo queda a nivel de la comisura bucal. En ge-
completo, es inferior al cartílago tiroides y neral, para evitar una intubación selectiva
puede ser palpado fácilmente en la cara en el adulto, debemos dejar la marca en 20 a
anterior del cuello. Es muy importante 22 cm. Es muy importante que la fijación del
que la presión cricoidea se mantenga has- tubo se produzca justo a nivel de la comisu-
ta que el tubo se encuentre en la tráquea y ra bucal, pues es la única forma de evitar
el manguito hinchado. desplazamientos indeseados del tubo endo-
traqueal.
Comprobación de la correcta colocación
del tubo
VÍA AÉREA DIFÍCIL
Una vez intubado el paciente, se debe com-
probar la correcta colocación del tubo me- Una enfermera de anestesia se va a encon-
diante la observación de los movimientos del trar ante una situación de vía aérea difícil en
tórax y el abdomen, así como la auscultación numerosas ocasiones a lo largo de su vida
de ruidos respiratorios. Si los ruidos sólo se es- profesional, sobre todo si trabaja en el ámbito
cuchan en la zona epigástrica, hay que pensar de la obstetricia (en la embarazada es especial-
en una posible intubación esofágica. En este mente frecuente esta posibilidad por el edema
caso, el tubo debe ser retirado de inmediato y de la vía aérea superior). Como en todas las si-
vuelto a colocar correctamente. Si los ruidos tuaciones críticas, lo fundamental es mante-
sólo se escuchan en un hemitórax, el tubo pue- ner la calma, saber dónde pedir ayuda, y co-
de estar demasiado introducido y tratarse de nocer los algoritmos y técnicas de intubación
una intubación selectiva. La intubación selec- difícil empleados habitualmente en el lugar de
tiva es más frecuente en el bronquio derecho y trabajo. Cuanto mejor se entiendan los pla-
los ruidos dejan de oírse en el hemitórax iz- nes del médico que dirige la situación, de for-
quierdo. En esta situación se desinfla el man- ma más rápida y eficaz se podrá actuar.
guito y se retira el tubo 2-3 cm, hasta compro- La American Society of Anesthesiologists
bar que la auscultación es simétrica. (ASA) define como vía aérea difícil aquella si-
La confirmación de que el tubo se encuen- tuación clínica en la cual un anestesiólogo
tra en la traquea se realiza mediante capnogra- convencionalmente entrenado experimenta
142
dificultades con la ventilación con mascarilla, anestesia o como puente para la intuba-
con la intubación traqueal o con ambas. En ción, pero que quede fuera de la glotis:
2003 se publicó una actualización de las guías a) Mascarilla laríngea (v. apartado corres-
de actuación de la ASA para la vía aérea difícil pondiente a la mascarilla laríngea).
que conviene conocer. En ellas se recomienda b) Combitubo (fig. 11-9): es un disposi-
hacer una valoración previa de la vía aérea, tivo de emergencia que permite la
disponer de un carro con equipo especializa- ventilación independientemente de
do para manejo de vía aérea difícil y desarro- su posición, en el esófago o en la trá-
llar estrategias para actuar ante esta situación. quea. Consta de 2 tubos fusionados
Estas estrategias varían según si el fracaso de longitudinalmente, uno más largo,
intubación se ha producido con el paciente ciego, y otro más corto con una luz;
despierto o tras la inducción anestésica. En tiene 2 balones, uno de gran volu-
este último caso se distingue un algoritmo men (85-100 ml) para la orofaringe y
para vía aérea reglada, cuando es posible la otro de pequeño volumen (10-15
ventilación con mascarilla facial aunque haya ml), más distal; entre ambos hay va-
fallado la intubación, y otro para la vía aérea rios orificios laterales de ventilación.
de emergencia, cuando no es posible la venti- El tubo está diseñado de modo que
lación con mascarilla. En esta situación debe- al introducirlo a ciegas suele quedar
mos intentar la ventilación con mascarilla la- en el esófago, que queda sellado y la
ríngea, si es posible pasamos al algoritmo an- tráquea puede ser ventilada por los
terior para la vía aérea reglada, pero si no es orificios laterales; pero si por casuali-
posible nos encontramos ante la situación dad se introduce en la tráquea, ésta
más grave y debemos buscar una vía aérea de puede ser ventilada por la luz del
emergencia. tubo más corto.
El contenido del equipo de vía aérea difí- c) Tubo laríngeo: es un tubo de silicona
cil y las técnicas utilizadas en cada situación de una sola luz, con 2 balones hin-
dependerán de las necesidades específicas, chables, uno orofaríngeo y otro eso-
preferencias y habilidades del anestesiólogo y fágico, y un orificio de ventilación
de las facilidades disponibles en el hospital. A entre los 2 balones. El dispositivo se
continuación nos vamos a limitar a describir, coloca en la orofaringe, con el extre-

o simplemente mencionar, algunas de las téc- mo distal en la entrada del esófago y
nicas más comunes hoy día, muchas de las los 2 balones se inflan por una cone-
cuales ya han sido tratadas anteriormente en xión común hasta una presión de
este capítulo. 60-80 cmH2O (70 ml), ventilando al
paciente por la luz que queda entre
los dos balones.
Técnicas para la ventilación difícil
3. Ventilación transtraqueal con jet de alta
1. Maniobras para optimizar la ventilación frecuencia: requiere un equipo especial de
con mascarilla facial. La tracción mandi- ventilación con oxígeno a alta presión a
bular, la ventilación con 2 personas o la través de un catéter intravenoso introdu-
colocación de un tubo orofaríngeo o nacido por la membrana cricotiroidea.
sofaríngeo.
2. Dispositivos supraglóticos. Si las manio-
Técnicas para la intubación difícil
bras anteriores fallan podemos recurrir a
la colocación de un dispositivo que nos 1. Palas de laringoscopio alternativas: de dis-
permita ventilar al paciente durante la tinto tamaño, rectas o con fibra óptica in-
143
corporada como los nuevos videolarin-

goscopios (Glidescope®) (fig. 11-9).
2. Guías flexibles, fiadores o intercambiado-
res de tubo.
3. Intubación con el paciente despierto, tras
anestesia local de la orofaringe y de los
nervios laríngeos.
4. Intubación oral o nasal a ciegas.
5. Intubación a través de mascarillas laríngeas
(Fastrach®).
6. Guías luminosas (Light wand®), cuya luz
puede verse a través de la garganta cuan-
do se encuentran en la tráquea por trans-
iluminación. Figura 11-9. Dispositivos para el manejo de la vía aé-
7. Intubación retrógrada: un catéter es intro- rea difícil: videolaringoscopio, fibroscopio y combi-
ducido en la tráquea puncionando la tubo.
membrana cricotiroidea y es dirigido ha-
cia arriba hasta sobresalir por la boca, en-
tonces se utiliza como guía para la inser-
ción del tubo endotraqueal. cual tiene gran importancia ya que
8. Intubación con fibroscopio: en caso de urgencia puede puncio-
a) Rígido (p. ej., Bonfils®): permite la narse para alcanzar la vía aérea infe-
intubación con laringoscopia indi- rior. Existen equipos de cricotiroido-
recta en pacientes con anatomía difí- tomía urgente relativamente fáciles
cil o escasa movilidad cervical. de usar.
b) Flexible (fig. 11-9): la intubación con b) Traqueotomía: en principio debe rea-
fibrobroncoscopio flexible es la técni- lizarla un especialista.
ca mejor descrita y seguramente la
más utilizada para el manejo de la vía
aérea difícil. Puede ser realizada con BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
el paciente despierto o anestesiado, y Best Practice & Research Cinical Anaesthesiology. Diffi-
por vía oral o nasal. En el paciente cult Airway Management. 2005;19(4).
despierto se precisa una preparación Danks RR, Danks B. Laryngeal mask airway: review of
indications and use. J Emerg Nurs. 2004;30:30-5.
previa de la vía aérea con anestésico Doyle J. Microtextbook of airway management. Jun 2004.
local y, si es por vía nasal, con un vaso- Disponible en: http://airwaymicrotext.homestead.com
constrictor. Requiere mayor destreza y European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for
entrenamiento que otras técnicas. Resuscitation 2005. Resuscitation. 2005;67(Suppl
1):S39-S86.
9. vía aérea quirúrgica de emergencia: Little C. Ventilación manual. Nursing. 2000;18:16-7.
a) Cricotiroidotomía: el cartílago tiroi- Mathews PJ. Preparación del material para una intuba-
des tiene una irregularidad en la par- ción. Nursing.1998;96:30-4.
Practice Guidelines for Management of the Difficult Air-
te superior que constituye la nuez ti- way: An Updated Report by the American Society of
roidea, que puede ser palpada fácil- Anesthesiologists. Task Force on Management of the
mente en la superficie del cuello. El Difficult Airway Anesthesiology. 2003;98:1269-77.
borde inferior se articula con el cri- Roewer N, Thiel H. Atlas de anestesiología. 1.a ed. Barce-
lona: Masson; 2004.
coides, que tiene forma de anillo, me- Tamburri LM. How to handle an airway emergency.
diante la membrana cricotiroidea, la Nursing. 1998;28:12.
144
PARTE V FARMACOLOGÍA
12 Hipnóticos y sedantes
J. Gómez García y C.M. Serrano Ruiz
INTRODUCCIÓN nosa (i.v.) y que pertenece al grupo de los al-

quilfenoles. Es insoluble en el agua, por lo que
Desde que en 1934 se utilizó por primera precisa un solvente compuesto por glicerol,
vez el pentotal, se produjo un paulatino despla- aceite de soja y lecitina de huevo. Se metaboli-
zamiento del uso de los anestésicos inhalatorios za rápidamente en el hígado y se excreta por
hacia los anestésicos intravenosos. Siempre ha- vía renal, sin alterar ninguna de las dos fun-
cia la búsqueda de nuevas sustancias que, ade- ciones. No tiene actividad analgésica.
más de tener unas propiedades básicas, como
amnesia, analgesia e hipnosis, tuvieran los me-
nores efectos adversos y el menor tiempo de re- Efectos sobre distintos órganos y sistemas
cuperación posibles. Las mayores ventajas que
presentan son una inducción anestésica más Efectos sobre el sistema nervioso central
suave, segura y rápida sin la necesidad de aplicar
Se sabe que actúa sobre el receptor del
la mascarilla facial, menos efectos secundarios
GABA (ácido gamma-aminobutírico), aunque
sobre la vía respiratoria (menor incidencia de

de forma distinta a como lo hacen el tiopental
broncoespasmo y laringoespasmo), la posibili-
o las benzodiacepinas, provocando una inhibi-
dad de administrar altas concentraciones de
ción de la actividad sináptica. Disminuye el
oxígeno, la ausencia de contaminación del am-
flujo sanguíneo cerebral (FSC), el consumo de
biente quirúrgico producida por las sustancias
oxígeno cerebral (CMRO2) y no aumenta la
volátiles y una menor incidencia de náuseas y
presión intracraneal (PIC) ni interfiere sobre
vómitos postoperatorios. Como desventajas
la reactividad vascular al CO2. A pesar de que
frente a los anestésicos inhalatorios tenemos la
puede provocar movimientos, temblores y
posibilidad de acumulación y la necesidad de
mioclonías, no provoca crisis comiciales.
desarrollar sistemas de infusión «inteligentes»,
que varíen el ritmo de perfusión según las ne-
cesidades particulares de cada paciente en cada Efectos cardiovasculares
momento del acto anestésico quirúrgico.
Disminuye la presión arterial por vasodi-
latación y depresión miocárdica. Esta dismi-
PROPOFOL
nución de la presión arterial no se acompaña
El propofol (2-6-disopropilfenol) es un de aumento de la frecuencia cardíaca, ya que
anestésico que se administra por vía intrave- atenúa el barorreflejo.
145
Efectos respiratorios En la actualidad es el hipnótico de elec-

ción en cirugía ambulatoria, por la rápida re-
Tras la inducción anestésica aparece apnea cuperación y la disminución de la morbilidad
en un 25-30% de los pacientes, y suele estar por náuseas y vómitos postoperatorios.
precedida por una marcada reducción en el También se utiliza ampliamente en la rea-
volumen corriente y un aumento de la fre- lización de las exploraciones dolorosas o prolon-
cuencia respiratoria. gadas, como la tomografía computarizada, la re-
sonancia magnética o pruebas endoscópicas.
Otros efectos
1. Ejerce un efecto antiemético incluso con Sedación en las unidades de cuidados críticos
dosis subhipnóticas.
Se administra fundamentalmente en el
2. Tiene propiedades anticonvulsivantes.
postoperatorio y en casos de traumatismo
3. Parece ser eficaz en el tratamiento del
craneoencefálico asociado a opiáceos y benzo-
prurito producido por los opiáceos admi-
diacepinas a dosis de 1-3 mg/kg/h.
nistrados por vía espinal.
4. Produce dolor durante su administración,
y para evitarlo se han propuesto distintas Contraindicaciones
medidas, las cuales no son eficaces en el
1. No presenta contraindicaciones absolutas
100% de los casos. Estas medidas son: ad-
excepto la alergia previa y la alergia al
ministrar el fármaco en venas gruesas de
huevo.
la fosa antecubital, emplear lidocaína o
2. No está aprobado su uso en menores de
prilocaína junto con el propofol, diluirlo
3 años, pese a que hay multitud de estu-
con dextrosa al 5%, administrar opiáceos
dios satisfactorios en esta población.
previamente y aplicar pomada de nitrogli-
3. Debido a su efecto vasodilatador y depre-
cerina sobre el lugar de la punción.
sor miocárdico, debe usarse con gran cau-
tela en pacientes con inestabilidad hemo-
Indicaciones dinámica y mala reserva miocárdica.
4. Las perfusiones prolongadas (de más de
Inducción y mantenimiento de la anestesia 3 días) pueden producir alteraciones li-
1. Las dosis empleadas para la inducción pídicas (aumento de triglicéridos, ya que
son de 1,5-2,5 mg/kg; en pacientes geriá- es una emulsión lipídica), por lo que su
tricos, de 0,5-1 mg/kg y en pacientes pe- uso debe realizarse con cautela en pa-
diátricos, de 3-5 mg/kg. La dosis aislada cientes con alteraciones del metabolismo
tiene una duración de 3-5 min. lipídico.
2. El mantenimiento se realiza con dosis que
oscilan entre 100 y 200 µg/kg/min. Es
Presentaciones
muy frecuente su uso en sedaciones, com-
plementando la anestesia regional o lo- 1. Ampollas de 20 ml al 1% con 200 mg de
cal. En estos casos, las dosis utilizadas os- propofol (10 mg/ml).
cilan entre 0,6 y 3 mg/kg/h. También se 2. Frascos de 50 o 100 ml con propofol al
está utilizando en sedaciones controladas 1% (10 mg/ml) o al 2% (20 mg/ml) em-
por el paciente, mediante bolos que se ad- pleados para sedación o mantenimiento
ministra el enfermo y una perfusión basal anestésico en infusión continua.
programada por el anestesiólogo. 3. Jeringas precargadas con 50 ml de propo-
3. Se puede utilizar en el período de lactancia. fol al 1% para infusión continua.
146
Capítulo 12. Hipnóticos y sedantes
No necesita frío para su mantenimiento y periencias disociativas o extracorpóreas. Es-

no es sensible a la luz. Se puede diluir en agua tas reacciones son más frecuentes en mujeres
salina al 0,9% y dextrosa al 5%. Las ampollas mayores de 16 años, tras intervenciones de
se deben desechar a las 6 h de su apertura, las corta duración y tras la administración de do-
perfusiones no se deben mantener más de sis superiores a 2 mg/kg o administración rá-
12 h, por posibilidad de infección bacteriana, pida, si tienen historia previa de trastornos de
y se deben sustituir tanto el vial como los sis- la personalidad o sueñan habitualmente y en
temas de perfusión. premedicados con atropina. La frecuencia de
estas reacciones disminuye mucho si se asocia
midazolam.
KETAMINA
Efectos cardiovasculares
La ketamina es una arilciclohexidasa, rela-
cionada químicamente con la fenciclidina y la Produce estimulación simpática con au-
ciclohexamina. Tiene un metabolismo hepá- mentos de la frecuencia cardíaca, gasto cardía-
tico complejo, produciéndose metabolitos co, presión en arteria pulmonar y del trabajo y
con actividad anestésica (norketamina y de- consumo de oxígeno miocárdico. Estos efectos
hidronorketamina). Produce un estado anes- se producen por estimulación directa del siste-
tésico disociativo cataléptico en el cual los ma nervioso central, pero también por la inhi-
ojos permanecen abiertos con un nistagmo bición de la recaptación de catecolaminas. Pro-
lento, y los reflejos corneales y pupilares se duce aumento de la presión arterial sistémica.
mantienen intactos, pudiendo producirse vo-
calización, hipertonía muscular y movimien-
Efectos respiratorios
tos no relacionados con la estimulación qui-
rúrgica. Es infrecuente que produzca apnea. Con-
serva los reflejos corneal, tusígeno y degluto-
rio pero no evita el riesgo de aspiración pul-
Efectos sobre distintos órganos y sistemas
monar. Tiene acción broncodilatadora por su
efecto simpaticomimético. Se ha utilizado
Efectos sobre el sistema nervioso central

como tratamiento en la intubación urgente de
Actúa produciendo una disociación fun- niños con asma. Aumenta la secreción salival,
cional y electrofisiológica entre el sistema lím- bronquial y lacrimal, por lo que se aconseja
bico y el tálamo neocórtex. Produce aumento asociarlo con un antisialagogo para prevenir
de la PIC, posiblemente por aumentar el FSC, la obstrucción de la vía respiratoria o la posi-
las presiones arteriales sistémicas o por la dila- bilidad de laringoespasmo. El antisialagogo de
tación directa de los vasos cerebrales. Pero se elección sería el glucopirrolato, ya que la atro-
han realizado estudios que no demuestran in- pina aumenta la incidencia de reacciones ad-
crementos en la PIC cuando se administra en versas al despertar.
pacientes anestesiados con propofol o isofluo-
rano en ventilación mecánica.
Otros efectos
Efectos neuropsíquicos Aunque tradicionalmente se pensaba que
aumentaba la presión intraocular (PIO), hay
En la recuperación anestésica se han des- trabajos recientes en los que se ha visto que
crito con frecuencia fenómenos similares a combinada con distintos fármacos no se pro-
delirios, alucinaciones, sensación de flotar, ex- duce dicho aumento.
147
Usos e indicaciones Anestesia pediátrica

Es el campo en el que actualmente se uti-
Inducción y mantenimiento anestésico
liza con mayor frecuencia, sobre todo en
A dosis de 1-4 mg/kg i.v. se logra la induc- anestesias alejadas del área quirúrgica (radio-
ción en unos 30-60 s. Y con 6-13 mg/kg por vía grafía intervencionista, cateterismos, reso-
intramuscular (i.m.) en unos 5 min. La dura- nancia magnética, etc.) y en la inducción de
ción del efecto está alrededor de los 20 min. pacientes con cardiopatías congénitas. Las
Está altamente indicado en asmáticos y en pa- dosis administradas para la hipnosis total son
cientes inestables hemodinámicamente, sobre iguales que en el caso de los adultos: 2 mg/kg
todo en patología cardíaca no coronaria y en i.v. y 10 mg/kg i.m. También se utiliza como
hipovolemia, pero siempre que no haya deple- premedicación por vía oral (5-10 mg/kg), in-
ción de catecolaminas, ya que en estos casos se tranasal (3-5 mg/kg) o rectal (10 mg/kg), an-
podrían ver los efectos depresores circulato- tes de canalizar una vena periférica.
rios. También resulta muy útil para anestesias
en grandes catástrofes o en conflictos bélicos
por su fácil uso, rentabilidad económica y su Contraindicaciones
capacidad no sólo hipnótica, sino también No tiene, per se, ninguna contraindicación
analgésica. absoluta, todas son relativas:
Otros usos • Cuadros con aumento de la PIC o la PIO.

• Hipertensión arterial mal controlada.
1. En unidades de quemados es de gran uti- • Coronariopatías.
lidad para las curas diarias, ya que convie- • Riesgo de rotura de aneurismas cerebrales
ne recordar que es el único hipnótico con o aórticos.
propiedades analgésicas. • En patologías que requieran valoración
2. También se utiliza para aumentar la du- posterior del nivel de conciencia (trauma-
ración de la analgesia postoperatoria tismo craneal), ya que puede interferir en
(analgesia anticipada). Así, se ha visto su valoración.
que con dosis i.v. de 0,15 mg/kg, previas • En cuadros psicóticos.
a la incisión quirúrgica, se reducen los
requerimientos de analgesia postopera-
toria. Presentación
3. En obstetricia se utiliza con mayor fre-
Envases de 10 ml con 50 mg/ml. No es ne-
cuencia en cesáreas urgentes con posibi-
cesario conservarlo en frío.
lidad de presentar cuadros hipovolémicos
(placenta previa, abruptio placentae) y en
partos instrumentales, así como en ex-
tracciones manuales de placenta, asocián- ETOMIDATO
dose en este caso con solinitrina. También
se puede usar para la analgesia del parto Es un derivado imidazólico, insoluble en
a dosis de 8 µg/kg/min. agua, por lo que se prepara en una solución de
4. Se administra en el tratamiento del dolor propilenglicol. Su metabolismo es hepático y
crónico: neuralgia postherpética, síndro- su metabolito principal es inactivo. La excre-
me del miembro fantasma, dolor postam- ción es fundamentalmente renal (85%). No
putación, etc. tiene actividad analgésica.
148
Efectos sobre distintos órganos y sistemas Efectos adversos
Efectos sobre el sistema nervioso central 1. Presenta gran incidencia de náuseas y vó-
mitos durante el postoperatorio.
Parece que su efecto hipnótico lo ejerce
2. Puede ser doloroso al inyectarlo.
por su acción sobre el sistema GABA. Dismi-
3. Aunque no es una contraindicación abso-
nuye la PIC, el FSC, y el CMRO2 y aumenta la
luta, debe evitarse en pacientes epilépticos.
actividad de focos epileptógenos presentando
una elevada incidencia de mioclonías no epi-
leptógenas. Se logra disminuir su intensidad Presentación
con la administración de opiáceos y benzodia-
cepinas. Ampollas de 10 ml con 2 mg/ml. No es ne-
cesario que permanezca en la nevera para su
conservación.
Produce muy pocos cambios con una leve
disminución de la presión arterial y mínimos DROPERIDOL
aumentos de la frecuencia cardíaca. Práctica-
mente no afecta al gasto cardíaco. Es una butirofenona, derivado fluorado de
las fenotiacinas. Su asociación con el fentanilo
constituye el producto más utilizado para la
Efectos respiratorios neuroleptoanestesia. Su metabolismo es hepá-
Casi no afecta a la ventilación. La induc- tico. Aunque en la actualidad su uso es muy li-
ción anestésica produce un breve episodio mitado, describimos sus características a con-
de hiperventilación, seguido de un perío- tinuación.
do de apnea transitoria. Puede producir tos
o hipo. Efectos sobre distintos órganos y sistemas

Otros efectos
Inhibe la síntesis de hormonas suprarre- Produce depresión del sistema nervioso
nales. Esta inhibición es transitoria y sin im- central con catalepsia e inmovilidad. Dismi-
portancia clínica tras una única dosis, pero no nuye el FSC y la PIC, pero no modifica el
debe usarse en perfusiones con más de 2 h de CMRO2.
duración.
Usos e indicaciones Produce vasodilatación por bloqueo alfa-
Como inductor anestésico se utiliza a do- adrenérgico, por lo que disminuye la presión
sis de 0,2-0,5 mg/kg. Su duración es de unos arterial. Posee pocos efectos sobre la contrac-
5 min. Es el hipnótico de elección en situa- tilidad miocárdica.
ciones de inestabilidad hemodinámica. Ade-
más, no es liberador de histamina ni tiene
efectos sobre las vías respiratorias, por lo que
es una buena opción en pacientes con asma o Cuando se emplea solo (sin asociar al
hiperreactividad bronquial. fentanilo) tiene pocas acciones sobre el sis-
149
tema respiratorio, con escasos efectos sobre BARBITÚRICOS

el volumen corriente. La depresión respira-
toria aparece cuando se asocia con el fenta- Son derivados del ácido barbitúrico. Los
nilo. utilizados en la práctica anestésica son los tio-
barbitúricos (tiopental y tiamilal) y los oxibar-
bitúricos (metohexital). Su metabolismo es
Indicaciones
hepático, produciendo metabolitos hidroso-
Sólo está indicado en la inducción anesté- lubles que se eliminan por el riñón. No tienen
sica. Asociado con el fentanilo en una propor- actividad analgésica.
ción de 2,5 mg/ml de droperidol y 50 µg/ml
de fentanilo, formaban el Thalamonal ® ,
combinación que en la actualidad no se fa-
brica y que producía un estado de analgesia,
inmovilidad y amnesia (neuroleptoanalge-
sia). Para administrar ambos fármacos es Parece que la acción principal la ejercen
necesario hacerlo por separado. Si durante la sobre el receptor del GABA. Disminuyen el
anestesia le asociamos óxido nitroso, estare- FSC, la PIC y el CMRO2, que tienen un efecto
mos realizando una neuroleptoanestesia. La protector cerebral en caso de isquemia. Redu-
dosis de inducción anestésica con Thala- cen la actividad eléctrica cerebral, a excepción
monal® o equivalente es de 0,1-0,15 ml/kg. del metohexital, el cual puede activar focos
Además, a dosis de 10-20 µg/kg es un poten- epileptógenos.
te antiemético por su acción sobre la zona
quimiorreceptora del bulbo. Su duración es
muy prolongada, de hasta 12 h, por lo que,
como ya se comentó en el párrafo anterior, Producen descensos moderados de la pre-
no es aconsejable su administración conti- sión arterial por venodilatación y depresión
nuada. de la contractilidad, lo cual implica una re-
ducción en el retorno venoso. La reducción de
la presión es mayor en pacientes hipertensos.
Efectos adversos
Como consecuencia de la reducción en la pre-
1. Puede producir efectos extrapiramidales sión arterial sistémica se produce un aumento
(discinesias con trismo, espasmos oculo- de la frecuencia cardíaca.
giros y tortícolis) por su efecto antidopa-
minérgico.
2. Aunque es un cuadro poco frecuente,
puede desencadenar el llamado síndrome Producen depresión respiratoria, y es muy
neuroléptico maligno, que se caracteriza poco habitual que desencadenen cuadros de
por hipertermia, rigidez muscular e ines- laringoespasmo o broncoespasmo.
tabilidad autonómica.
3. En niños menores de 6 años puede pro-
Indicaciones
ducir disforia.
Se usan fundamentalmente como induc-
tores anestésicos, ejerciendo su efecto máximo
Presentación
al cabo de 1 min, con una duración del efecto
Ampollas de 3 ml con 7,5 mg de droperi- de aproximadamente 5-8 min. Las dosis ha-
dol puro (2,5 mg/ml). bituales del pentotal o tiopental son de 2,5 a
150
5 mg/kg en adultos y niños, y de 5-6 mg/kg que pueden desencadenar una crisis agu-
en lactantes. El metohexital, 1,5 mg/kg i.v. y da de porfiria de resultados imprevisibles.
20-30 mg/kg por vía rectal. La duración clíni-
ca de la hipnosis es breve (unos 5 min), pero
su eliminación es lenta, por lo que producen BENZODIACEPINAS
problemas de concentración y sopor en los
días siguientes. La estructura química de las benzodiacepi-
El pentotal también se utiliza en unidades nas se caracteriza por un anillo bencénico y un
de cuidados intensivos en el tratamiento del anillo diacepina. Los 3 compuestos más usados
traumatismo craneoencefálico, como última en anestesia incluyen uno de corta duración, el
medida para disminuir la PIC. En estos casos midazolam; otro de duración intermedia, el lo-
se usa en perfusión continua con dosis que os- razepam, y otro de larga duración, el diazepam.
cilan entre 1 y 5 mg/kg/h. La metabolización es hepática y se pro-
ducen metabolitos que en el caso del diaze-
pam son activos, y escasamente activos o
Efectos adversos. Contraindicaciones
inactivos en el caso del lorazepam y mida-
1. Después de su administración puede apa- zolam. Su mecanismo de acción lo ejercen a
recer un exantema urticariforme en la través del receptor benzodiacepínico que
parte superior del tórax, el cuello y la modula la acción del GABA. Dicho mecanis-
cara, por la liberación de histamina. Este mo está significativamente ralentizado en
cuadro lo produce con menor frecuencia pacientes ancianos o con hepatopatías. Todos
el metohexital, por lo que algunos lo pre- tienen efectos hipnóticos, sedantes, ansiolí-
fieren al pentotal para su utilización en ticos, amnésicos, anticonvulsivantes y rela-
pacientes con asma. jantes musculares de acción central. Su ex-
2. La extravasación de los barbitúricos creción es renal. Carecen de actividad anal-
puede producir lesiones, incluso necro- gésica y antiemética.
sis tisular, por lo que conviene recordar
que la concentración del pentotal no
debe superar el 2,5%. Ésta es la razón
por la que el pentotal debe diluirse

siempre. Los envases son de 500 mg en
al menos 20 ml de suero salino y debe Disminuyen el FSC, la PIC y el CMRO2.
mantenerse esta proporción en los de
1.000 mg.
3. La inyección intraarterial accidental pue-
de producir endarteritis, con espasmo y Producen ligera reducción de la presión
trombosis, y puede ocasionar necrosis de arterial por disminución de las resistencias
la zona perfundida. vasculares sistémicas. El descenso observado
4. El metohexital no se debe usar en perso- es mayor con el midazolam, y en todos los ca-
nas con epilepsia, ya que produce mio- sos está en relación con la dosis.
clonías e hipo. El pentotal posiblemente
sea el fármaco de elección en estos pa-
cientes.
5. Están absolutamente contraindicados en Causan depresión respiratoria de origen
la porfiria aguda intermitente, porfiria central relacionada con la dosis y parece ma-
variegata y coproporfiria hereditaria, ya yor con el midazolam.
151
Indicaciones Efectos adversos y contraindicaciones
1. Premedicación preoperatoria. Se suelen Son sustancias muy seguras que no pre-

administrar más el lorazepam por vía oral sentan contraindicaciones específicas, excepto
(0,05 mg/kg) y el diazepam por vía oral la alergia previa, y la posibilidad de depresión
(0,2-0,5 mg/kg). El midazolam se admi- respiratoria, sobre todo cuando se asocian con
nistra por vía oral o intranasal en aneste- opiáceos:
sia pediátrica (0,5 y 0,2 mg/kg, respectiva-
mente). Actualmente, como premedica- • El diazepam y el lorazepam producen irri-
ción i.v. instantes previos a la inducción tación venosa y pueden llegar a provocar
anestésica, el más usado es el midazolam tromboflebitis.
a dosis de 0,06 mg/kg. Producen amnesia • Su uso es de relativa contraindicación en la
anterógrada, lo cual les hace especialmen- miastenia grave, por su efecto debilitante
te indicados para la premedicación y se- muscular central.
dación. • Durante el primer trimestre del embarazo
2. Inducción anestésica y mantenimiento de están contraindicadas, ya que se asocian a
la anestesia. En la actualidad se utilizan malformaciones congénitas (labio lepori-
poco con este fin. El más utilizado es el no, paladar hendido). Como atraviesan la
midazolam, a 0,1-0,2 mg/kg i.v., y luego placenta, su uso durante el parto puede
en perfusión a 0,25-1 µg/kg/min. producir depresión neonatal.
3. Se utilizan muy frecuentemente para se- • El lorazepam produce alucinaciones en ni-
daciones intravenosas tanto como coad- ños menores de 6 años.
yuvantes de la anestesia locorregional,
como para sedaciones prolongadas en
FLUMAZENIL
unidades de cuidados críticos, donde con
frecuencia son consideradas como sus- Es un derivado imidazólico de las benzodia-
tancias de elección en infusión continua cepinas y representa el primer antagonista de las
(midazolam) dadas sus características benzodiacepinas aprobado para uso clínico. Ac-
farmacocinéticas favorables y su reversi- túa ocupando el receptor benzodiacepínico blo-
bilidad mediante el flumazenil. Sin em- queando la acción de los agonistas de forma
bargo, presentan una rápida taquifilaxia y competitiva. Se metaboliza en el hígado a meta-
es necesario aumentar las dosis a los po- bolitos inactivos y posee eliminación renal.
cos días. En caso de administrarse para Carece de acciones aparte de la reversión de
sedaciones en pacientes posquirúrgicos los efectos de las benzodiacepinas. Si se adminis-
es necesario añadir un fármaco analgési- tra sin la presencia de agonistas, apenas produce
co (generalmente un opiáceo), ya que ca- efectos sobre el sistema nervioso central. Se ad-
recen de efecto analgésico. El fenómeno ministra a dosis de 0,l-0,2 mg hasta un máximo
de la taquifilaxia hace que la dosis deba de 1 mg según haya respuesta o no. Debido a
ser individualizada en cada etapa de la seque su vida media es corta y menor que alguna
dación. de las sustancias que antagoniza, podría darse el
caso de una «resedación», por lo que en ocasio-
También se usan como fármacos antico- nes debe administrarse mediante perfusión con-
miciales, especialmente el diazepam. tinua a dosis de 0,5 a 1 µg/kg/min. Se presenta
Al igual que el propofol, su uso en explo- en ampollas de 5 ml con 0,1 mg/ml.
raciones fuera de quirófano está muy extendi- A dosis muy elevadas se pone de manifies-
do, sobre todo en pacientes adultos. to cierta acción anticonvulsivante.
152
RESUMEN
• El propofol se utiliza para la inducción, el mantenimiento o la sedación. Para ello se puede administrar en bolo
(con una duración de unos 5 min) o en perfusión. Actúa sobre el receptor del GABA y, en función de la dosis,
produce hipnosis, depresión cardiovascular y apnea. Tiene efectos antieméticos. Su inyección puede ser dolo-
rosa, por lo que se asocia a lidocaína.
• La ketamina produce una anestesia disociativa en la que el paciente parece despierto y mantiene la respira-
ción espontánea. Aumenta la PIC y es un estimulante cardiovascular por estimulación del simpático en el sis-
tema nervioso, pero en pacientes graves es depresor. Se emplea en quemados y pacientes que requieren cu-
ras muy frecuentes, en pediatría, en analgesia obstétrica y en procesos dolorosos crónicos.
• El etomidato es un inductor anestésico que actúa sobre el receptor del GABA. Disminuye la PIC, el FSC y el
CMRO2. Suele mantener la respiración espontánea y no debe usarse en infusión, pues deprime la función su-
prarrenal.
• El droperidol es un neuroléptico que se asocia al fentanilo para conseguir neuroleptoanestesia. Produce cata-
lepsia e inmovilidad. Tiene efectos antieméticos y puede generar, en función de la dosis, síntomas extrapira-
midales y síndrome neuroléptico maligno.
• El pentotal produce hipnosis por su acción sobre el receptor del GABA. Aunque la duración de la hipnosis es bre-
ve (unos 5 min), su eliminación es lenta y reduce la capacidad de concentración y genera somnolencia duran-
te varios días. Tiene efectos depresores cardiovasculares y respiratorios en función de la dosis. Ejerce una
función protectora cerebral ante la isquemia, por lo que se usa en el tratamiento de algunos traumatismos cra-
neoencefálicos. Su inyección puede producir un exantema, preferentemente torácico, que desaparece solo. Su
inyección extravascular produce necrosis tisular debido a su pH. Ésta es la razón por la que debe diluirse
siempre hasta un máximo de 25 mg/ml (500 mg/20 ml).
• Las benzodiacepinas producen hipnosis por su acción sobre el receptor benzodiacepínico que modula la acción
del GABA. Se utilizan para la premedicación y la sedación. Pueden producir depresión respiratoria dependiente
de la dosis. La más empleada es el midazolam.
• El flumazenil es un antagonista específico de las benzodiacepinas, que carece de otros efectos. Su vida media
es corta, por lo que si no se repite la dosis, pueden existir casos de «resedación».
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153
13 Opiáceos y antagonistas
de los opiáceos
M.T. Stein Marzoa y R. Fernández Fernández
INTRODUCCIÓN nea distribución en el SNC, por lo que el

efecto analgésico se produce a varios niveles
Los opiáceos son un grupo de sustancias (tabla 13-1).
de origen natural o sintético utilizadas en el Se han identificado al menos 8 tipos de
tratamiento del dolor agudo o crónico por su receptores, que a su vez, presentan subtipos.
capacidad para bloquear los estímulos dolo- De ellos, los principales son los siguientes:
rosos a nivel del sistema nervioso central mu (µ), delta (δ), kappa (κ), sigma (σ) y ép-
(SNC). El término opiáceo se acuñó para de- silon (ε). En la tabla 13-2 se pueden ver las
signar a los compuestos naturales derivados funciones mediadas por cada uno de los re-
del opio, como la morfina y la codeína. Pero ceptores.
con el paso del tiempo ha englobado tam- El receptor µ es probablemente el punto
bién a las sustancias sintéticas, que con ac- de antinocicepción principal y su agonista
ciones similares a las de la morfina, se han prototipo es la morfina. La mayoría de los
ido desarrollando con el objeto de conseguir opiáceos utilizados hoy en día en anestesio-
analgésicos más potentes y con menos efec- logía son altamente selectivos para este re-
tos deletéreos. ceptor. Además, es el mediador de las res-
puestas clásicas a las sustancias morfínicas:
analgesia, depresión respiratoria, euforia,

MECANISMO DE ACCIÓN: RECEPTORES, miosis, tolerancia y dependencia. Se han des-
TIPOS Y ACCIONES crito dos subtipos de receptores µ: los µ1 son
En 1973 se describió la presencia de un

«receptor de los opiáceos» en el tejido nervio- Tabla 13-1. Mecanismo de acción de los
so y se estableció la hipótesis de la existencia opiáceos
de sustancias endógenas que probablemente
los estimularían. Algunos años más tarde se Acción directa medular, inhibiendo el procesa-
descubrieron los opiáceos endógenos. Así miento del dolor
pues, el mecanismo de acción de los opiáceos Activación de vías descendentes inhibitorias en
(tanto endógenos, como exógenos) consiste el tronco cerebral que reducen la transmi-
en su unión a un receptor, que inicia una se- sión del dolor
Acción sobre la corteza disminuyendo la inte-
rie de efectos mediados por segundos men-
gración emocional del dolor
sajeros, como por ejemplo la inhibición de la Acción sobre receptores periféricos de las neu-
liberación de neurotransmisores. Los recep- ronas de las vías sensitivas
tores opiáceos tienen una amplia y heterogé-
155
Tabla 13-2. Efectos de la estimulación de los receptores opiáceos
RECEPTOR AGONISTA PRINCIPAL EFECTOS BÁSICOS
µ1 Morfina Analgesia
Bradicardia
Sedación
µ2 Morfina Depresión respiratoria

Eurofia
Dependencia
δ Encefalinas Analgesia débil

Depresión respiratoria
Retención urinaria
κ Ketaciclazocina Analgesia débil

Depresión respiratoria
Sedación
σ Pentazocina Disforia y alucinaciones

Taquicardia
Midriasis
ε Betaendorfinas Respuesta al estrés
receptores de alta afinidad y están relaciona- OPIÁCEOS ENDÓGENOS

dos con la analgesia, mientras que los µ2 son
receptores de baja afinidad y guardan rela- En 1975 se identificaron 2 pentapéptidos
ción con la depresión respiratoria y la depen- con una potente actividad opiácea y desde en-
dencia física. tonces se han descubierto más de 20 péptidos
Los receptores δ modulan la actividad de opioides. Estos opiáceos endógenos derivan de
los receptores µ, actuando como un complejo 3 prohormonas: la proencefalina, la prodinorfi-
y tienen una alta afinidad por los opiáceos en- na y la proopiomelanocortina, que dan lugar a
dógenos. 3 familias de péptidos: las encefalinas, dinorfinas
El estímulo de los receptores κ produce y endorfinas. Estas sustancias se hallan amplia-
analgesia, sedación, disforia y efectos psicomi- mente distribuidas en el SNC y actúan a nivel
méticos. periférico, en el cerebro medio y centros supe-
Los receptores σ no son receptores opiá- riores como un sistema endógeno de supresión
ceos puros y no están relacionados con la del dolor. Quizá tengan otras funciones que no
analgesia. Además, existen otros compuestos están aún completamente definidas.
de naturaleza no opiácea que se pueden unir a
este receptor. EFECTOS DE LOS OPIÁCEOS
Por último, están los receptores ε, que se SOBRE EL ORGANISMO
activan por las endorfinas y que contribuyen
poco a la analgesia producida por los opiá- Los opiáceos proyectan sus efectos en
ceos. multitud de estructuras corporales, como
156
Capítulo 13. Opiáceos y antagonistas de los opiáceos
consecuencia de la amplia distribución que ventrículo. De hecho, constituye la reacción ad-

sus receptores tienen en todo el SNC y a la versa más frecuente de este grupo de fármacos.
gran diversidad de efectos que cada receptor La incidencia de náuseas es similar indepen-
puede ejercer. dientemente de la vía de administración, ya sea
oral, intramuscular, intravenosa (i.v.), epidural,
intradural, subcutánea o transdérmica. Sin em-
bargo, en tratamientos prolongados por dolor
La acción analgésica es el efecto más im- crónico o en casos de adicción, este efecto ad-
portante. La morfina y los demás agonistas verso va desapareciendo progresivamente.
puros alivian o suprimen el dolor de gran in- Cuando se administran a dosis elevadas
tensidad, cualquiera que sea su localización, y en bolo es frecuente la aparición de una ri-
interactuando principalmente con los recep- gidez muscular importante que puede difi-
tores µ1 y µ2. Los opiáceos son los fármacos cultar la ventilación del paciente, por lo que
con mayor eficacia analgésica de cuantos se es conveniente evitar esta forma de adminis-
conocen. Esto se debe a que su acción analgé- tración.
sica es el resultado de una acción combinada Los opiáceos producen miosis por estimu-
sobre varias estructuras situadas en distintas lación del núcleo de Edinger-Westphal del
localizaciones del neuroeje, desde la corteza nervio oculomotor. En ausencia de otros fár-
cerebral hasta la médula espinal, que inter- macos, el grado de miosis parece correlacio-
vienen tanto en los mecanismos aferentes narse con el grado de depresión respiratoria,
como eferentes de la sensibilidad nociceptiva. aunque en casos graves y en presencia de hi-
Un efecto de gran importancia en clínica y poxemia se producirá una dilatación pupilar.
que es común a todos los opiáceos en función La administración sistémica de morfina y
de su potencia y dosificación es su capacidad fentanilo puede producir prurito, aunque es
para abolir la respuesta neuroendocrina al es- más frecuente tras la administración por vías
trés y, en consecuencia, las necesidades de epidural o espinal. Este efecto parece estar
otros anestésicos y analgésicos destinados a mediado por los receptores µ a nivel de la mé-
lograr el mismo objetivo. dula dorsal y en la práctica clínica se puede
Los opiáceos, además, pueden producir tratar con pequeñas dosis de naloxona o de
una sensación de intenso bienestar y euforia antihistamínicos.

que contribuye a la acción analgésica, ya que
modifican la vivencia subjetiva del dolor. Este
efecto euforizante depende de la activación de
los receptores µ y contribuye poderosamente La morfina y otros opiáceos agonistas µ
a la instauración de la dependencia psíquica y producen una depresión respiratoria dependien-
física. Sin embargo, pueden provocar síntomas te de la dosis por acción directa sobre el centro
disfóricos desagradables, con sensación de respiratorio situado en el tronco cerebral, dis-
cansancio, desasosiego y nerviosismo a través minuyendo la respuesta fisiológica a la hipo-
de la activación de los receptores κ. ventilación y a la hipoxia. Clínicamente se
Estos fármacos no producen amnesia, pero aprecia una frecuencia respiratoria muy baja
a altas dosis son depresores del SNC, y pro- con un volumen inspiratorio normal, pero a
ducen sedación y sueño. medida que aumentemos la dosis éste también
Un efecto secundario de gran trascenden- va disminuyendo y finalmente se produciría
cia por su frecuencia y por el malestar que cau- una apnea. Este efecto se hace más patente en
sa, es la inducción náuseas y vómitos por esti- pacientes con edades extremas de la vida. Los
mulación de una zona trigger situada en el IV niños menores de 3 meses, debido a la inmadu-
157
rez de la barrera hematoencefálica, y los ancia- Las dosis elevadas tienen un buen com-
nos, por una mayor sensibilidad, están más ex- portamiento de opiáceos sobre el flujo coro-
puestos a desarrollar depresión respiratoria por nario, manteniendo la perfusión miocárdica y
opiáceos que los adultos. Este efecto aumenta la proporción entre el aporte y la demanda de
cuando se administran conjuntamente otros oxígeno.
fármacos depresores del SNC, como anestési- Finalmente, hay que tener en cuenta las al-
cos inhalatorios, benzodiacepinas o barbitúri- teraciones cardiovasculares que se pueden
cos. Otro factor que puede contribuir a la de- producir como consecuencia de la liberación
presión respiratoria es la rigidez muscular torá- de histamina. Este fenómeno no es igual para
cica, de la que ya hemos hablado. todos los fármacos de este grupo. Así, mien-
Los efectos antitusígenos de los opiáceos tras la morfina y la meperidina, presentan una
son de origen central, pero no están necesaria- gran liberación (mayor en el caso de la morfi-
mente unidos a la depresión respiratoria; la na), otros como el fentanilo o el remifentanilo
codeína es el opiáceo que se utiliza en clínica apenas lo hacen. La importancia de esto radi-
como inhibidor de la tos. ca en que la histamina puede reducir las re-
sistencias vasculares sistémicas y producir un
descenso de la presión arterial. De todas for-
mas, este fenómeno sólo aparece en caso de
En general se considera que los opiáceos emplearse dosis altas de opiáceos, como por
son fármacos estables para el sistema cardio- ejemplo > 0,75 mg/kg de morfina.
vascular. De hecho, se administran a altas do- Como resumen podríamos afirmar que el
sis en cirugía cardíaca debido a esta propie- fentanilo y el alfentanilo presentan la mayor
dad. Sin embargo, tienen algunas acciones que estabilidad hemodinámica, que la morfina y la
hay que tener en cuenta. meperidina pueden causar un descenso im-
Todos los opiáceos, excepto la meperidina, portante de la presión arterial cuando se ad-
producen una bradicardia dependiente de la ministran por vía i.v., y que el remifentanilo
dosis, probablemente por un mecanismo mix- puede provocar una bradicardia importante,
to, simpaticolítico y parasimpaticomimético. así como una caída de la presión arterial por
Esto es muy importante cuando se utilizan en reducción de la contractilidad miocárdica.
la inducción anestésica, ya que los estímulos
vagales añadidos, como la laringoscopia, pre-
Efectos genitourinarios
disponen a acentuar esta bradicardia. Este
efecto es especialmente importante en el caso Sobre las vías urinarias bajas producen re-
del remifentanilo, por lo que es importante ad- tención urinaria, por aumento del tono del es-
ministrar previamente atropina al paciente. fínter vesical y del músculo detrusor. La mor-
La mayoría de los opiáceos reducen el fina es especialmente potente respecto a la
tono simpático y pueden producir hipotensión; producción de alteraciones urodinámicas y
esto es clínicamente relevante en aquellos pa- posiblemente su efecto sea máximo cuando se
cientes críticos que mantienen su presión ar- administra por vía espinal o epidural.
terial a expensas de un sobreelevado tono
simpático.
Efectos gastrointestinales
En cuanto a su efecto sobre la contractili-
dad cardíaca, la mayoría de los opiáceos apenas Ya hemos reseñado como un efecto adver-
lo modifican. Es una vez más el remifentanilo so común a este grupo de fármacos la apari-
el que causa la mayor caída, la cual tiene como ción de náuseas y vómitos de origen central,
reflejo una reducción de la presión arterial. pero además, los opiáceos alteran la motilidad
158
gastrointestinal. Relajan el esfínter esofágico En la práctica clínica, la morfina se utiliza

inferior y retrasan el vaciamiento gástrico por sobre todo en las unidades de reanimación
un mecanismo mixto central y periférico. postanestésicas para tratar el dolor postope-
Además, los opiáceos reducen la actividad pro- ratorio y en la unidades de tratamiento del
pulsora, tanto en el intestino delgado como en dolor. Sin embargo, en este capítulo nos cen-
el grueso dando lugar a situaciones de estreñi- traremos en sus usos en las unidades de reani-
miento a veces muy intensa, si bien en trata- mación postanestésicas, donde las vías de ad-
mientos prolongados puede ir reduciéndose ministración de elección serán i.v., subcutá-
progresivamente, lo que explica su utilización nea y epidural. Las dosis i.v. habituales varían
como fármacos antidiarreicos. entre 0,03 y 0,1 mg/kg. En general, para su ad-
También aumentan el tono del esfínter de ministración i.v. o epidural se preparan jerin-
Oddi, facilitando la aparición de cólicos bilia- gas de 10 ml que contienen una ampolla de
res en personas susceptibles. Esto es más fre- cloruro mórfico al 1% y suero fisiológico, con
cuente con la morfina y el fentanilo y menos lo que resulta una concentración final de
con la meperidina. 1 mg/ml, que es cómoda para evitar sobredo-
sificaciones. En el caso de la vía epidural, las
dosis dependen del nivel metamérico que de-
PRINCIPALES OPIÁCEOS seemos analgesiar, del lugar de colocación del
UTILIZADOS EN ANESTESIOLOGÍA catéter (lumbar o torácico) y de la edad y talla
del paciente, aunque habitualmente oscilan
entre 2 y 4 mg. Además, suele diluirse la dosis
Morfina
total en 10 ml de suero salino (nunca agua, ya
La morfina es el opiáceo de referencia a que es muy irritante en el espacio epidural)
partir del cual se determina la potencia de los para facilitar su difusión por dicho espacio.
demás mórficos. Se le atribuye una potencia Otro sistema muy útil es la analgesia contro-
relativa de 1. lada por el paciente (PCA), un sistema de per-
La farmacología del sulfato de morfina se fusión en el que el paciente se autoadministra
caracteriza porque tras su administración i.v. dosis pequeñas del fármaco según la intensi-
se distribuye primero de forma rápida y, en dad del dolor mediante un botón de deman-
una segunda fase, más lentamente. Es poco lida. Para ello disponemos de bombas de infu-
posoluble, por lo que atraviesa lentamente la sión especiales en las que programamos una
barrera hematoencefálica (salvo en neonatos) serie de parámetros, como la dosis del bolo y
y su efecto máximo tarda unos 10 min en el tiempo de cierre, durante el cual la bomba
producirse. La morfina se metaboliza en el no administra una nueva dosis por más que se
hígado y da lugar a dos compuestos glucuró- oprima el dispositivo de demanda. Esto le
nidos (uno de los cuales tiene actividad anal- confiere al sistema la seguridad necesaria para
gésica), que finalmente son eliminados por que el paciente pueda utilizar la bomba de in-
vía renal. Los pacientes con insuficiencia re- fusión incluso en la planta de hospitalización
nal presentan, por tanto, una mayor sensibili- normal, tras el alta de la unidad de reanima-
dad a la morfina porque van a tardar más en ción postanestésica, sin riesgo de sobredosifi-
eliminar el metabolito activo. La salida de la cación. Los parámetros orientativos para pro-
morfina del cerebro también es lenta y las gramar una PCA de cloruro mórfico serían
concentraciones cerebrales del fármaco no se un bolo de entre 0,5 y 2 mg y un tiempo de
corresponden con las plasmáticas. La vida cierre de 15 a 20 min. Es fundamental un co-
media de eliminación es de aproximadamen- nocimiento del sistema y del opiáceo utilizado
te 1-3 h. por parte del personal de enfermería, ya que
159
supervisará su funcionamiento y detectará los tra en forma de bolos i.v. intermitentes de 0,5 a
efectos indeseables, como una excesiva seda- 2,5 µg/kg en función de la intensidad del estí-
ción o una depresión respiratoria. La última mulo nociceptivo. El fentanilo también se ad-
vía de administración de la morfina en anes- ministra en combinación con anestésicos loca-
tesiología es la vía intratecal o espinal, que es- les en técnicas regionales, como la anestesia y
quiva la corriente sanguínea y hace que el analgesia epidural o intradural. Por su carácter
opiáceo penetre directamente en el líquido ce- lipofílico atraviesa rápidamente las membra-
falorraquídeo que baña los receptores de la nas y llega a los receptores opiáceos de la mé-
médula espinal y el cerebro. Es una vía útil dula, ejerciendo su efecto. Con pequeñas dosis,
para conseguir una analgesia prolongada, de de 10 a 20 µg por vía intradural, o de 50 a
aproximadamente 6 a 24 h, con dosis peque- 100 µg por vía epidural se consigue una poten-
ñas, de 0,2 a 0,4 mg, pero teniendo en cuenta ciación de la analgesia producida por los anes-
que se puede producir depresión respiratoria tésicos locales y, por tanto, una mejor calidad
de forma retardada. Además, requiere haber de la anestesia. Entre las ventajas de su empleo
realizado una punción espinal o haber coloca- por vía epidural o intradural encontramos la
do un catéter espinal, lo cual no es muy habi- reducción de las dosis de anestésicos locales
tual en las unidades de reanimación postanes- necesarias para lograr nuestro objetivo y una
tésica, por lo que es una vía poco empleada gran estabilidad hemodinámica intraoperato-
fuera del quirófano. ria. Sin embargo, también tiene inconvenien-
tes importantes, tales como la aparición de
prurito generalizado, la retención urinaria o la
Fentanilo
posibilidad de bradicardia e hipotensión gra-
El fentanilo es un agonista µ sintetizado en ves y tardías (en 2-6 h).
1960, con una potencia de de 75 a 125 respec-
to a la morfina y hoy día sigue siendo el opiá-
Alfentanilo
ceo más ampliamente utilizado en el ámbito
del quirófano. La forma farmacéutica del fen- El alfentanilo es un derivado del fentanilo
tanilo es una ampolla de 3 ml con una con- introducido en clínica en 1980, con una po-
centración de 50 µg/ml y se emplea sin diluir. tencia 10 veces mayor que la morfina. Su pre-
En cuanto a su farmacología, hay que saber sentación farmacéutica es en ampollas con
que es muy liposoluble, por lo que tras su ad- 1 mg diluido en 2 ml.
ministración i.v. desaparece rápidamente del La farmacología del alfentanilo difiere de
plasma hacia el SNC. La metabolización en el la del fentanilo por sus características farma-
hígado da lugar a compuestos inactivos, que cocinéticas, de forma que su efecto pico se
son eliminados por el riñón y presenta una produce en torno a 1 min después de su admi-
vida media de eliminación de 1,5 a 5 h. La du- nistración i.v. Se metaboliza prácticamente
ración clínica de su efecto es inferior a 1 h en su totalidad en el hígado a compuestos in-
como consecuencia de la redistribución del activos que son eliminados por el riñón y su
fármaco por todo el organismo, lo que causa vida media de eliminación es de 90-94 min.
un rápido descenso de sus concentraciones Sin embargo, su efecto clínico apenas dura 10
plasmáticas. a 15 min por efecto de la redistribución del
Su principal indicación es la inducción y el fármaco por los distintos tejidos del cuerpo,
mantenimiento de la anestesia junto con otros debido a su liposolubilidad.
fármacos. En la inducción anestésica, la dosis Para su manejo clínico podemos emplearlo
i.v. habitual es de 1,5 a 5 µg/kg y en general, en forma de bolos para analgesia de procedi-
durante la intervención quirúrgica se adminis- mientos muy cortos, pero sus características far-
160
macocinéticas hacen del alfentanilo un fármaco fusión oscila según las necesidades entre 0,15
ideal para su administración en perfusión conti- y 0,5 µg/kg/min. Las ventajas que aporta el re-
nua. Administrado en forma de bolo presenta la mifentanilo sobre el resto de los opiáceos son
incidencia más alta de rigidez muscular, así las de poder mantener la perfusión hasta el úl-
como la posibilidad de ocasionar una apnea sú- timo instante de la intervención quirúrgica,
bita, por lo que se deberá administrar de forma obteniendo una recuperación predecible, con
gradual y muy lentamente; la dosis habitual en la restauración de la ventilación espontánea
la inducción anestésica es de 10 a 50 µg/kg aso- en pocos minutos, a pesar de que el tiempo
ciado a otros fármacos hipnóticos. Para su uti- de exposición al fármaco haya sido largo. Una
lización en perfusión continua se suele preparar desventaja relacionada con la corta duración
una solución de 100 ml con 20 mg de alfenta- de acción es la posibilidad de que el paciente
nilo, es decir, una dilución con 200 µg/ml, y el experimente dolor al finalizar la intervención,
ritmo de infusión en una anestesia equilibrada por lo que es necesario reforzar la analgesia en
puede oscilar entre 25 y 100 µg/kg/h, según la la fase de educción de la anestesia. En función
intensidad de los estímulos quirúrgicos. de las características de la intervención quirúr-
gica podemos administrar analgésicos meno-
res, técnicas de anestesia regional o bien opiá-
Remifentanilo
ceos de acción más prolongada, como el cloru-
También es un agonista puro de los recep- ro mórfico, que proporcionarán al paciente un
tores µ, sintetizado en 1991, con objeto de postoperatorio inmediato confortable.
conseguir un opiáceo de acción ultracorta. La sedación consciente es otra indicación
Tiene una potencia equivalente a la del fentani- de remifentanilo en procedimientos alejados
lo y se presenta en envases con 1, 2 o 5 mg de de quirófano o como coadyuvante de aneste-
remifentanilo liofilizado que se reconstituye sia regional prolongada en general asociado a
con suero salino. Este nuevo opiáceo contie- otros fármacos como benzodiacepinas.
ne en su estructura una cadena éster, que le En la unidad de cuidados intensivos tam-
hace susceptible a ser metabolizado por este- bién los objetivos de sedación evolucionan
rasas inespecíficas presentes en la sangre, a hacia un mejor control del dolor, evitando en
compuestos prácticamente inactivos. Esta lo posible los casos de sedación excesiva por el
particularidad le distingue de sus predeceso- uso de hipnóticos, cuyo metabolismo se ve al-

res, dependientes del metabolismo hepático, y terado en enfermos críticos; el remifentanilo
le confiere una acción mucho más corta y una proporciona gran flexibilidad para profundi-
ausencia de acumulación, incluso tras perfu- zar o poder despertar a este tipo de pacientes
siones prolongadas. Su metabolismo no se ve según los requisitos del tratamiento.
afectado en pacientes con insuficiencia hepá-
tica ni renal, y su vida media de eliminación es
Meperidina
de aproximadamente 10 min.
Hoy en día ocupa un puesto relevante La meperidina es un opiáceo de síntesis
dentro del arsenal terapéutico, desplazando descrito en 1939, con actividad preferente so-
incluso al fentanilo como el opiáceo tradicio- bre receptores µ, aunque también sobre los κ y
nalmente más empleado en anestesiología. σ, y con una potencia 10 veces menor que la
Su utilización es fundamental en el man- de la morfina. Se presenta en ampollas de 2 ml
tenimiento de la anestesia general en un am- con 100 mg.
plio abanico de intervenciones. Para ello, se Es moderadamente liposoluble. Se metabo-
prepara una solución de 100 ml con una con- liza en el hígado y su vida media de eliminación
centración de 50 µg/ml y la velocidad de ines muy larga, de 14 a 21 h, por lo que puede
161
acumularse en caso de tratamientos prolonga- Sufentanilo

dos. Además, uno de sus metabolitos, la nor-
Es un opiáceo descrito en 1970 y comer-
meperidina, puede producir signos de excita-
cializado recientemente en algunos países en-
ción, como temblor, mioclonías y convulsiones.
tre los que no se encuentra España. Presenta
Su ámbito de utilización es fundamental-
una potencia de 500 a 1.000 veces la de la
mente el tratamiento del dolor postoperatorio
morfina y entre 10 y 15 veces la del fentanilo.
en las unidades de reanimación postanestési-
Presenta una vida media de eliminación de
ca, ya que su potencia es muy buena para ha-
más de 1 h, pero su efecto clínico es de sólo
cer frente a este tipo de dolor y el riesgo de de-
15 min debido a que presenta una elevadísima
presión respiratoria y cardiovascular es menor
liposolubilidad que hace que desaparezca rá-
que con la morfina. Utilizado de esta forma, la
pidamente de la sangre. Sus efectos dependen
probabilidad de una acumulación es práctica-
de su elevada afinidad por los receptores µ.
mente inexistente, ya que no suele emplearse
Como características generales comunes a to-
más de 2 o 3 días seguidos. Para ello se puede
dos los opiáceos potentes y dependientes de
administrar por vía i.v., intramuscular o sub-
las dosis encontramos su capacidad para pro-
cutánea. La meperidina puede producir náu-
ducir depresión respiratoria, rigidez muscu-
seas y vómitos importantes, por lo que es muy
lar, bradicardia y disminución de la respuesta
recomendable tener prevista alguna terapia
al estrés, con reducción de las necesidades de
antiemética. Las dosis habituales son de 50 a
otros anestésicos durante la anestesia general.
100 mg i.v. y la duración clínica es de 2 a 6 h.
Al igual que el fentanilo, presenta una gran es-
Es interesante su capacidad para disminuir el
tabilidad hemodinámica, lo que lo hace espe-
temblor postanestésico a dosis de 25 a 50 mg
cialmente adecuado para cirugía cardíaca. Se
i.v. La razón por la que reduce este temblor no
ha empleado por vía i.v. e intradural. Debido a
se conoce con exactitud, pero parece tener re-
su enorme potencia, la dosificación debe ser
lación con su efecto sobre el SNC.
cuidadosa e individualizada, y las dosis i.v. va-
rían de la siguiente manera: bolo inicial de
Tramadol 0,1-0,5 µg/kg. Con infusión continua a partir
de 0,3-1 µg/kg/mn.
El tramadol es un analgésico de acción
mixta, cuya actividad como analgésico cen-
tral radica en una afinidad débil por los recep-
tores opiáceos µ, κ y σ, por lo que su potencia ANTAGONISTA DE LOS OPIÁCEOS: NALOXONA
es también débil. Su metabolización da lugar a
un metabolito con cierta actividad, aunque La naloxona es el antagonista puro de los
con poca importancia clínica y su vida media opiáceos más ampliamente utilizado en la prác-
de eliminación es de 6 h. tica clínica. Estructuralmente se asemeja mu-
Tiene menor efecto depresor respiratorio que cho a la morfina, y se une competitivamente
la morfina y estaría indicado en la unidad de a los receptores µ, careciendo de actividad
reanimación postanestésica para el tratamien- agonista, por lo que antagoniza la acción de
to del dolor postoperatorio de carácter modera- los opiáceos sobre el receptor.
do. La dosis habitual es de 100 a 150 mg i.v., La naloxona revierte rápidamente la depre-
pudiéndose repetir al cabo de 6 u 8 h. Su ad- sión respiratoria causada por dosis elevadas de
ministración debe hacerse en unos 30 min, ya opiáceos; también revierte la inconsciencia por
que una infusión rápida produce vómitos im- sobredosis. Sin embargo, al revertir la acción
portantes e inestabilidad hemodinámica mo- agonista revierte también la analgesia. Si esto
derada. se produce de forma brusca, puede producirse
162
una estimulación simpática de rebote con gra- hasta que el paciente esté alerta y con una fre-
ves efectos, como la taquicardia, la hiperten- cuencia respiratoria adecuada. Rara vez se pre-
sión o el edema agudo de pulmón. Para evitar cisan dosis superiores a 0,2 mg. La naloxona
estos problemas, se debe proceder de forma tiene un comienzo de acción muy rápido y su
gradual y con pequeñas dosis del fármaco. pico de acción máximo ocurre en 1 o 2 min.
La ampolla de naloxona contiene 0,4 mg Su duración de acción es breve (30 a 40 min),
en 1 ml. Habitualmente esta cantidad se dilu- por lo que la depresión respiratoria puede re-
ye hasta 10 ml en una jeringa, obteniendo así currir si ha sido administrado un opiáceo de
una concentración de 0,04 mg/ml. larga duración. En este caso, tras el bolo inicial,
En caso de depresión respiratoria se admi- se puede continuar con una perfusión conti-
nistran bolos de 0,04 mg i.v. cada 2 o 3 min nua i.v. a un ritmo aproximado de 3 a 10 µg/h.
RESUMEN
• Resulta imprescindible un buen conocimiento de los opiáceos por parte del personal de enfermería, puesto
que son administrados al paciente en la mayoría de los actos anestésicos debido a que son los analgésicos más
potentes del ámbito terapéutico.
• Actúan sobre receptores específicos denominados receptores opiáceos, ampliamente distribuidos en el SNC y
otros órganos periféricos.
• La morfina es el opiáceo de referencia con una potencia atribuida de 1. Se utiliza sobre todo en las unidades
de reanimación y de dolor por su larga duración de acción. Puede administrarse por vía oral, subcutánea, i.v.,
epidural o intradural.
• El fentanilo tiene una potencia 100 veces mayor que la morfina y es el opiáceo más utilizado en quirófano.
Puede administrarse por vías i.v., epidural, intratecal y transdérmica recientemente en unidades de dolor.
• El alfentanilo es 10 veces más potente que la morfina. Se caracteriza por un rápido inicio de acción y corta du-
ración. Su admistración i.v. en bolo puede producir una importante rigidez muscular, por lo que sería más reco-
mendable su uso en perfusión continua.
• El remifentanilo es 40 veces más potente que el alfentanilo. Se caracteriza por un metabolismo por esterasas
inespecíficas, lo que le convierte en un opiáceo de vida media ultracorta y sin efectos acumulativos tras perfu-
siones prolongadas.
• La meperidina es 10 veces menos potente que la morfina. Se utiliza sobre todo en la analgesia posoperatoria y
para tratar el temblor posquirúrgico.
• El sufentanilo es 500-1.000 veces más potente que la morfina. Su efecto clínico es corto debido a su elevada li-
posolubilidad y consigue una gran estabilidad hemodinámica.
• La naloxona es el antagonista específico de los opiáceos. Revierte todos los efectos de éstos, incluida la anal-
gesia, por lo que si se usa para revertir una depresión respiratoria debe dosificarse con cuidado.
• No están exentos de efectos adversos, entre los que destacan la depresión respiratoria relacionada con la po-
tencia analgésica, la depresión del SNC y la dependencia.
• Esta acción depresora puede ser antagonizada por antagonistas específicos como la naloxona.
• Aunque comparten el mismo mecanismo de acción, cada uno de los opiáceos disponibles en la clínica tiene sus
características propias, de las que se derivan sus indicaciones.
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164
14 Relajantes neuromusculares
R. Fernández García, A. Gutiérrez Jodra y A. Pinel García
CONSIDERACIONES GENERALES dadera para evitar que pueda volverse a unir

a la placa motora, lo que representa un eficaz
Al hablar de los relajantes neuromusculares sistema de control de la contracción.
es imprescindible hacer una referencia inicial al Durante la intervención quirúrgica es muy
mecanismo fisiológico de la conversión de un habitual que sea necesaria la inmovilidad abso-
estímulo nervioso en contracción muscular. luta del paciente, así como la desaparición de la
Este fenómeno de transmisión se denomina contracción muscular tónica que surge como
transmisión neuromuscular. La contracción defensa ante la agresión quirúrgica. Para lograr
muscular se inicia con la llegada del impulso esto, es necesaria la administración de fárma-
nervioso a la unión neuromuscular, que es la cos que inhiban la actividad de la musculatura
zona de contacto entre la neurona motora y estriada. Sin embargo, un paciente con inmo-
la fibra muscular. El espacio entre las mem- vilización de toda su musculatura voluntaria
branas celulares neuronales y de la fibra mus- no puede respirar, lo que hace necesario un
cular se denomina hendidura sináptica. Este buen control de la vía respiratoria y la ventila-
impulso produce la liberación de acetilcolina ción artificial mientras no pueda realizar esta
almacenada en la terminación nerviosa hacia función por sí mismo. En esta situación, los re-
la hendidura sináptica, donde se une a los relajantes musculares aparecen como fármacos
ceptores colinérgicos nicotínicos en la llamada que permiten ofrecer las condiciones quirúr-
placa motora terminal de la fibra muscular gicas adecuadas para la realización de muchas
(pero no del músculo cardíaco, que utiliza la intervenciones quirúrgicas. En la actualidad,

noradrenalina como neurotransmisor), lo que existen dos grandes grupos de relajantes en
origina un cambio en los receptores que faci- función de su mecanismo de acción. Por un
litan la aparición de una serie de corrientes ió- lado, los relajantes despolarizantes, que actúan
nicas transmembrana de Ca2+, Na+ y K+ que uniéndose a la placa motora, mimetizando la
dan lugar al potencial de placa terminal. Cuan- acción de la acetilcolina y, por tanto, desenca-
do se estimulan suficientes receptores, el po- denando una despolarización de la fibra mus-
tencial de placa terminal alcanza la intensi- cular. Por otro lado, tendríamos los relajantes
dad suficiente como para originar la despola- no despolarizantes, que actúan uniéndose a la
rización de la membrana, generando un po- placa motora sin desencadenar ninguna otra
tencial de acción. La propagación de este po- acción sobre ella salvo que impiden competi-
tencial a otras fibras musculares próximas da tivamente la unión de la acetilcolina.
lugar a la contracción de los miofilamentos. La mayoría de las presentaciones farmacoló-
A continuación, la acetilcolina se separa de los gicas de relajantes musculares requieren conser-
receptores y queda libre en la hendidura si- vación en frío a menos de 5°. La conservación a
náptica, donde es hidrolizada rápidamente temperaturas más altas provoca su inactivación
por la acetilcolinesterasa o colinesterasa ver- progresiva y es imprescindible evitar que se
165
rompa la cadena del frío durante su transporte y efecto. Ésta es la razón por la que en muchos
almacenamiento. Sólo existen dos excepciones a centros sanitarios, uno de los análisis básicos
esta norma: las presentaciones en polvo liofiliza- para el preoperatorio es la cuantificación de
do del vecuronio y la succinilcolina. las concentraciones plasmáticas de colineste-
rasa. Sin embargo, esta prueba tiene el proble-
ma de que cantidad no significa calidad y, de
RELAJANTES NEUROMUSCULARES hecho, puede existir una cantidad escasa de la
DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA enzima con muy buena actividad, y viceversa.
Para cuantificar la actividad existe una prueba
El grupo de los relajantes despolarizantes específica que consiste en medir la actividad
es muy pequeño, pues sólo tiene un miem- lítica del plasma sobre la dibucaína (test de
bro: la succinilcolina. Su estructura es tan pa- número de dibucaína). Sin embargo, la fre-
recida a la de la acetilcolina, que en realidad cuencia con la que se hace necesaria es tan
son 2 moléculas de acetilcolina ligadas entre baja que prácticamente no se hace nunca.
sí, de esta manera puede unirse a los mismos
receptores que ésta y mostrar una actividad
Consideraciones clínicas
parecida. Provoca una despolarización de la
membrana postsináptica y una actividad es- Por su rapidez de acción, su uso principal
quelética incoordinada (fasciculaciones). Su es la intubación de secuencia rápida para estó-
metabolismo es más lento que el de la acetil- mago lleno o riesgo de aspiración, o en pa-
colina, por lo que mantiene una despolariza- cientes con intubación difícil por una recupe-
ción prolongada en la placa terminal muscu- ración temprana del bloqueo.
lar que origina relajación muscular tras la
contracción inicial.
Efectos adversos
Características del bloqueo (tabla 14-1) Efectos cardiovasculares

Aunque el efecto más habitual de la suc-
Farmacocinética
cinilcolina a dosis de intubación sobre la
La succinilcolina tiene un inicio de acción frecuencia cardíaca es la bradicardia (especial-
muy rápido (30-60 s) y una recuperación del mente en niños o en adultos con dosis repe-
90% de la fuerza muscular en 6-13 min. Se tidas) por la activación de receptores musca-
metaboliza por la seudocolinesterasa o coli- rínicos cardíacos, también puede causar taqui-
nesterasa plasmática, cuyo déficit prolonga su cardia, en función del estado de atropinización
Tabla 14-1. Características del bloqueo muscular de los dos grupos de relajantes musculares
FASCICULA- AMORTI- POTENCIACIÓN ANTICOLINES-

CIONES GUAMIENTO POSTETÁNICA TERÁSICOS ANTAGONISMO
Relajantes despo- Sía No No Potencian su ac- Por BMND

larizantes No ción
Relajantes no des- Sí Sí Contrarrestan su Por BMD
polarizantes acción
a
No en niños y lactantes. BMD: bloqueadores musculares despolarizantes; BMND: bloqueadores musculares no despolarizantes.
166
Capítulo 14. Relajantes neuromusculares
del paciente. Por eso, lo ideal es la administra- sión del globo ocular; sin embargo, no ha podi-
ción previa de atropina, tanto en niños como do demostrarse. La precurarización reduce en
en adultos, sobre todo si se administra una se- algunos casos este aumento, aunque para algu-
gunda dosis. Por otro lado, dosis altas de succi- nos autores supone una contraindicación for-
nilcolina (> 2 mg/kg) pueden producir hiper- mal en caso de lesión ocular abierta, ya que po-
tensión y taquicardia, por estimulación de dría ocurrir la expulsión del contenido ocular.
ganglios simpáticos con liberación de cateco-
laminas.
Aumento de la presión intracraneal
Se produce por un mecanismo desconoci-
Fasciculaciones
do. La succinilcolina está contraindicada en
Se originan por la despolarización de las fi- pacientes con aumento de la presión intracra-
bras musculares, y pueden prevenirse con pre- neal (PIC), aunque si su uso fuera necesario
curarización, esto es, administrando el 10-15% para una intubación traqueal de secuencia rá-
de la dosis de intubación de un bloqueador pida, podría emplearse tras una dosis adecua-
neuromuscular no despolarizante (BMND) un da de barbitúricos y con hiperventilación.
poco antes de inyectar la succinilcolina. Pero el
inicio del efecto será más tardío y se necesitará
Espasmo de los maseteros
una dosis de 1,5 mg/kg.
Aparece, teóricamente, en un 1-3% de los
niños, especialmente en intervenciones qui-
Mialgias
rúrgicas de estrabismo y cuando se emplea
Aparecen hasta 24 h después de la admi- halotano. Su aparición sugiere la posibilidad
nistración de la succinilcolina y son más fre- de una hipertermia maligna, aunque si no se
cuentes en jóvenes (20-80%) por tener mayor produce trismo prolongado, rigidez u otros
masa muscular. Este problema puede mejo- signos de hipermetabolismo o complicacio-
rar con precurarización. nes cardíacas, se puede continuar con la inter-
vención quirúrgica, evitando la administra-
ción de succinilcolina y demás fármacos que
Aumento de la presión intragástrica

puedan desencadenar hipertermia maligna.
En relación con las fasciculaciones de los
músculos de la pared abdominal, es parcialmen-
Reacciones miotónicas
te evitable con precurarización. El problema
que esto plantea es la posibilidad de una regur- Aparecen en niños y están relacionadas
gitación durante la intubación traqueal, sobre con la presencia de distrofias musculares no
todo en situaciones de urgencia con estómago diagnosticadas (enfermedad de Duchenne).
lleno, donde tendremos preparado todo lo ne- Pueden acompañarse de hiperpotasemia y pa-
cesario para hacer frente a esta complicación. rada cardíaca de difícil reanimación. Por eso,
La Food Drug Administration (FDA) con-
traindica su administración en niños, a menos
Aumento de la presión intraocular
que se trate de una urgencia vital.
Aparece a los 2 min y desaparece a los 5 a
6 min de la administración de succinilcolina.
Parálisis prolongada
Este problema se ha relacionado con la posibili-
dad de que la contracción inducida en la mus- La duración de su efecto es mayor en el
culatura ocular extrínseca provoque la compre- 2% de los pacientes por ser heterocigotos
167
para el gen de la seudocolinesterasa, y muy Aumento de mioglobina y creatinfosfocinasa

prolongada (horas) en 1/3.000 pacientes por (CPK) plasmática en niños mayores
ser homocigotos para dicho gen. Estos pa- de 1 año
cientes necesitarán ventilación mecánica has-
ta que el efecto desaparezca. Este efecto pro- Poco frecuente por debajo de esta edad y
longado de la succinilcolina también puede en adultos.
ocurrir en pacientes con concentraciones ba-
jas de seudocolinesterasa, como en la insufi- Hipertermia maligna
ciencia hepática o renal, embarazo, sida, in-
fecciones graves, circulación extracorpórea, La succinilcolina es uno de los desencade-
etc. Además, y al tratarse de un problema he- nantes de este cuadro, sobre todo en presencia
reditario, la presencia de un familiar con este de anestésicos inhalatorios halogenados.
problema obliga a estudiar al resto de la fa-
milia.
Interacciones farmacológicas (tabla 14-2)
Hiperpotasemia
Presentación
La despolarización muscular provoca li-
Anectine ® (100 mg/2 ml), Mioflex ®
beración de K+ al medio extracelular. Como
(500 mg/10 ml). Existe también una presen-
las fasciculaciones provocan una despolariza-
tación liofilizada que no precisa conservación
ción masiva, las concentraciones de K+ pue-
en frío.
den elevarse significativamente (0,5 mEq/l en
individuos normales). De ahí que la hiper-
potasemia contraindique la administración
de succinilcolina. Otra situación en la que RELAJANTES NEUROMUSCULARES
puede aparecer este problema aun con valo- NO DESPOLARIZANTES
res normales de K+ ocurre cuando se produce
un aumento de los receptores extrasinápticos Este segundo gran grupo de relajantes
(lesión medular o del sistema nervioso cen- musculares actúa uniéndose al receptor coli-
tral [SNC], quemaduras, traumatismos y/o nérgico nicotínico de la unión neuromuscu-
inmovilidad prolongada; en estas situaciones, lar, evitando que la acetilcolina pueda hacer-
la falta de estimulación muscular induce la lo y provoque un potencial de placa motora.
síntesis de nuevos receptores en la unión neu- Por tanto, los BMND actúan de forma com-
romuscular y fuera de ella para compensar la petitiva con la acetilcolina por el mismo re-
falta de estímulo), cuyo comportamiento es ceptor.
anómalo y presentan un mayor tiempo de Los BMND pueden clasificarse en fun-
apertura del canal iónico provocando au- ción de su naturaleza química en benziliso-
mentos de 3-5 mEq/l, que pueden ocasionar quinolínicos (atracurio, cisatracurio, mivacu-
trastornos del ritmo cardíaco. rio) y esteroideos (pancuronio, vecuronio,
rocuronio). Pero también pueden ser clasifi-
cados por la duración de sus efectos en
Reacciones anafilácticas
BMND de larga duración (> 50 min): pan-
Están mediadas por IgE, pero también curonio; BMND de duración intermedia
pueden cursar con liberación de histamina. Su (20-45 min): atracurio, cisatracurio, vecuro-
consecuencia más importante es la aparición nio y rocuronio, y BMND de corta duración
o exacerbación de un broncoespasmo. (< 20 min): mivacurio.
168
Tabla 14-2. Interacciones farmacológicas de los relajantes musculares
POTENCIAN SU ACCIÓN REDUCEN SU ACCIÓN
Succinilcolina Anestésicos inhalatorios BMND

Anticolinesterásicos
Antibióticos: tetraciclinas, clindamicina,
estreptomicina
Antiarrítmicos: quinidina, antagonistas
del calcio, lidocaína, procainamida
Trimetarfán
BMND Anestésicos inhalatorios Anticolinesterásicos

Anestésicos locales Teofilina
Sulfato de magnesio Anticonvulsivantes: fenitoína, car-
Antibióticos: tetraciclinas, estreptomici- bamacepina, ácido valproico
na, succinilcolina
BMND: bloqueadores musculares no despolarizantes.
Características del bloqueo (tabla 14-1) En la tabla 14-3 se resumen los datos par-
ticulares de los principales relajantes muscula-
res. Aparte de estas características referentes al
Características farmacocinéticas
manejo clínico particular de las dosis de cada
y farmacodinámicas
relajante, los BMND presentan un comporta-
Existe una serie de parámetros que defi- miento común ante ciertas circunstancias clí-
nen el comportamiento clínico de estos fár- nicas:
macos. Los principales son los que se detallan
a continuación: • Temperatura. La hipotermia prolonga el
bloqueo neuromuscular debido a una me-
• Latencia de instauración del bloqueo. Tiem- nor tasa de eliminación. La hipertermia

po que transcurre desde que se administra tiene el efecto opuesto.
el fármaco hasta que se alcanza el bloqueo • Equilibrio ácido-base. La acidosis potencia
máximo. el bloqueo y limita la reversión por antico-
• Dosis eficaz 95 (ED95). Define la dosis nece- linesterásicos.
saria para alcanzar el 95% de la relajación • Equilibrio electrolítico. La hipopotasemia,
muscular y sirve para medir la potencia del hipocalcemia e hipermagnesemia poten-
relajante. Es un parámetro que también se cian el bloqueo, ya que se trata de altera-
relaciona con la dosis necesaria para facili- ciones que reducen la contractilidad mus-
tar la intubación traqueal, pues ésta suele cular espontánea.
ser de entre 2 y 3 ED95. • Edad. Los recién nacidos tienen mayor
• DA25. Duración de la acción clínica y se sensibilidad debido a un comportamiento
traduce como la duración hasta la recupe- anómalo de los receptores inmaduros de la
ración espontánea del 25% de la transmi- placa motora. Pero también mayor volu-
sión neuromuscular. men de distribución, por lo que no suelen
• DA95. Traduce la recuperación del 95% de precisar reducción de dosis. En el extremo
la transmisión. opuesto de la vida, los ancianos cuya agua
169
Tabla 14-3. Farmacocinética de los relajantes musculares
DOSIS DOSIS
INICIO ED95 INTUBACIÓN DOSIFICACIÓN EN PERFUSIÓN DA95
(s) (mg/kg) (mg/kg) (mg/kg) (µg/kg/min) (min)
Atracurio 150s 0,25 0,3-0,50 0,01-0,15 5-10 40-60
Cisatracurio 0,05 0,15 0,030 1-20
Mivacurio 120-150 0,075 0,15-02 0,050 5-10
Rocuronio 90 0,30 0,60 0,1-0,150 5-10
Vecuronio 150 0,05 0,10 0,025 1 45-60
Succinilcolina 30-60 1-1,5; 2 6-13

(en niños)
corporal total es mucho menor, presentan mente el resto. Esto provoca un bloqueo
un volumen de distribución menor y, por parcial que no debería causar dificultad
tanto, pueden comprobar que una dosis respiratoria, reduciendo el número de re-
normal ejerce un efecto prolongado. ceptores que bloquearán en el momento
• Enfermedades concomitantes. La insuficien- de la intubación y disminuyendo el tiempo
cia hepática prolonga el bloqueo de aquellos necesario para ello.
relajantes metabolizados a este nivel. Pero • Uso en perfusión continua. Dado el ámbito
fármacos como el atracurio, cuya metaboli- de administración de estos fármacos, pa-
zación es extrahepática (vía de Hoffmann) rece razonable su empleo en perfusión
no se ven significativamente afectados en continua con el fin de evitar cambios con-
esta circunstancia. Por otra parte, la cirrosis tinuos en las concentraciones plasmáticas
hepática y la insuficiencia renal aumentan el con picos de relajación profunda seguidos
volumen de distribución, por lo que se re- de períodos de relajación insuficiente.
quieren dosis mayores de inducción pero Para las perfusiones de relajantes muscu-
menores dosis de mantenimiento en aque- lares, el ritmo de infusión debe ser igual a
llos BMND eliminados por estas vías. la tasa metabólica del mismo con el fin de
• Obesidad. En este caso hay que tener pre- mantener la concentración plasmática es-
sente que estos pacientes, aunque con más table. Se recomienda esperar hasta que
peso, mantienen la misma masa muscular aparezcan signos de recuperación de la
y habrá que ajustar la dosis según el peso dosis inicial en bolo y entonces iniciar la
magro. perfusión a una dosis ligeramente supe-
• Intubación traqueal. Para tratar de conse- rior a la tasa metabólica, y una vez docu-
guir una intubación más rápida se pueden mentada la profundización del bloqueo,
utilizar dosis mayores de BMND múltiplos reducir la dosis para dejarla equilibrada
de la ED95 o utilizar dosis de cebado (pri- con el ritmo de destrucción. Las dosis in-
ming). Se administra el 10-15% del BMND dicadas en la tabla 14-3 hacen referencia a
3-5 min antes de la inducción y posterior- esta segunda etapa.
170
Efectos adversos al menos 20 cmH2O. Para su tratamiento de-

bemos administrar la dosis correspondiente
Liberación de histamina de anticolinesterásico y tranquilizar al pa-
ciente para que sepa que es un cuadro transi-
Este grave efecto secundario de aparición torio y que se encuentra seguro.
casi inmediata y habitualmente dependiente
de la dosis, puede causar hipotensión arterial,
rubor en la piel y broncoespasmo, y ocurre so- Bloqueo prolongado por destrucción
bre todo con el atracurio y el mivacurio. El de la placa motora: polineuropatía
resto no libera histamina de una forma clíni- o miopatía del respirador
camente significativa. La inyección lenta y la Este fenómeno que afortunadamente ocu-
premedicación con antihistamínicos H1 y H2 rre muy pocas veces, es un problema específi-
mejora este efecto. Evidentemente, la pruden- co de las unidades especiales (reanimaciones
cia lleva a evitar estos BMND en pacientes as- o unidades de cuidados intensivos) y afecta a
máticos o atópicos. pacientes intubados durante largos períodos
que reciben infusiones de relajantes también
muy prolongadas. Se ha descrito con todos los
Reversión insuficiente
BMND, y la única forma de limitar su apari-
Aunque la transmisión neuromuscular ción es la monitorización, ya que permite un
dispone de unos enormes márgenes de segu- adecuado ajuste de la dosis según la situación
ridad (tan sólo se necesita un porcentaje muy real del enfermo. La consecuencia de la des-
pequeño de los receptores de acetilcolina trucción de las placas motoras es la parálisis
para mantener la fuerza muscular), es posi- de toda la musculatura estriada hasta que se
ble que cuando el porcentaje de recupera- logra su recuperación espontánea, lo cual re-
ción alcanza el 50-75%, el paciente presente quiere un tiempo no definido para que se pro-
movimientos que nos lleven a pensar que el duzca.
bloqueo ha desaparecido. Si en esas circuns-
tancias procedemos a la extubación, puede
ocurrir un cuadro de insuficiencia respira- RELAJANTES NEUROMUSCULARES
toria aguda con riesgo de aspiración bron- NO DESPOLARIZANTES

quial de secreciones al no tener el enfermo DE USO MÁS FRECUENTE
fuerza suficiente para mantener permeable la
vía respiratoria ni para mover la caja toráci- En este apartado haremos referencia a
ca. Clínicamente, los pacientes parcialmente ciertas particularidades de cada uno de los
«curarizados» realizan movimientos débiles BMND más usados en nuestro medio. Los da-
y entrecortados que afectan a las raíces de tos aquí presentados se completan con las ta-
miembros y a la cabeza. Esta situación, que blas 14-2 y 14-3.
resulta enormemente angustiosa para el pa-
ciente, que siente que se ahoga, es evitable
Atracurio (tabla 14-3)
con una adecuada monitorización neuro-
muscular, y puede también cuantificarse de Se trata de un fármaco que no presenta
manera aproximada a través de signos como acumulación de dosis tras una perfusión con-
la imposibilidad de sacar la lengua, de elevar tinua por larga que ésta sea, ya que su vía de
la cabeza, de apretar la mano, de soplar hin- metabolismo, la vía de Hoffmann es suficiente
chando los carrillos y por la dificultad para para su eliminación en todo momento. Esta
inspirar generando una presión negativa de vía provoca la destrucción de la molécula en
171
condiciones de pH fisiológico y alcalino y tem- longada en casos de déficit o anomalías enzi-

peratura corporal. Esto implica que su elimi- máticas. Es un relajante de corta duración de
nación no se afecta en insuficiencia hepática o acción, similar a la de la succinilcolina, y es
renal. Pero también significa que si las ampo- necesario administrarlo en infusión continua.
llas no son conservadas a baja temperatura, Aunque su metabolismo y eliminación no de-
perderá su actividad antes de ser empleado. penden del hígado o el riñón, en casos de fallo
El atracurio es un relajante que, adminis- hepático o renal su duración puede estar pro-
trado a dosis superiores a 0,4 mg/kg, induce longada como resultado de concentraciones
liberación de histamina dependientes de la do- bajas de colinesterasa plasmática.
sis y puede producir hipotensión arterial, ta- Al igual que el atracurio, provoca libera-
quicardia, broncoespasmo o edema. Para su ción de histamina y, como consecuencia, pue-
prevención es necesario el empleo de antihista- de producir hipotensión arterial y taquicardia,
mínicos que bloqueen los receptores H1 y H2. aunque en general poco significativo.
En cuanto al impacto de la edad sobre su Su nombre comercial es Mivacron ®
acción, su particular vía metabólica hace que (2 mg/ml en ampollas de 5 y 10 ml).
no se observen cambios significativos en la
dosis necesaria, ni en niños ni en ancianos,
Rocuronio (tabla 14-3)
por más que en estos últimos pueda existir
una recuperación más lenta tras perfusión Su metabolismo y eliminación son funda-
continua. mentalmente hepáticos y en menor propor-
En España se comercializa como Tra- ción, renales; por ello, su duración de acción
crium® (25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml). puede prolongarse en casos de fallo hepático.
Pese a esto, tampoco se produce acumulación
de dosis tras bolos repetidos o tras infusión
Cisatracurio (tabla 14-3)
continua en pacientes sanos. Su comienzo de
Su metabolismo y eliminación son simila- acción es muy rápido, prácticamente igual al
res a los del atracurio, por lo que no existe acude la succinilcolina, por lo que puede ser un
mulación de dosis tras bolos repetidos o tras buen sustituto de ésta en casos de intubación
infusión continua. La principal diferencia con traqueal rápida. Su potencia, comienzo y dura-
éste es que no produce liberación de histami- ción de acción son similares en niños y adul-
na, por lo que no produce los efectos secun- tos. No produce liberación de histamina y ca-
darios derivados. En este sentido, es manifiesta rece de efectos cardiovasculares significativos.
la gran estabilidad hemodinámica que ofrece,
independientemente de la dosis administrada.
Presentación
Esmerón® (50 mg/5 ml, 10 mg/ml).
Presentación
Nimbex ® (20 mg/10 ml, 5 mg/2,5 ml y
Vecuronio (tabla 14-3)
10 mg/5 ml).
Está metabolizado por el hígado, y no
existe acumulación de dosis tras bolos repeti-
Mivacurio (tabla 14-3)
dos o tras infusión continua. No libera hista-
Está metabolizado por la colinesterasa mina, pero puede causar bradicardia, y se han
plasmática y tampoco presenta acumulación descrito casos de bradicardia grave. Se poten-
de dosis tras bolos repetidos o tras infusión cia mucho con la hipotermia, por lo que en ci-
continua. Sin embargo, su duración está pro- rugía extracorpórea la duración se incremen-
172
ta hasta 5 veces. Sin embargo, este efecto des- farmacológicas y facilitar la adecuada reversión
aparece rápidamente con el calentamiento. en las siguientes situaciones:
• Frente a enfermedad hepática o renal, edades

Presentación
extremas o en pacientes con enfermedades
Norcurón® (10 mg para disolver). graves, que pueden alterar de forma impor-
tante la farmacocinética del BMND utilizado.
• Ante la posibilidad de que existan cambios
MONITORIZACIÓN DE LA RELAJACIÓN farmacodinámicos, como en las alteracio-
NEUROMUSCULAR (v. cap. 9) nes de la unión neuromuscular (miastenia
grave, síndrome miasteniforme, etc.).
El uso de relajantes neuromusculares con • Si es deseable evitar la antagonización del
potentes anestésicos inhalatorios o intraveno- bloqueo con anticolinesterásicos: cardio-
sos es una práctica común que ha tenido un patías graves, asma bronquial, enfermedad
marcado efecto favorable en la clínica anestési- de Parkinson, etc.
ca. Cuando se utilizan de manera sistemática, la • Cuando es importante que la fuerza muscu-
monitorización de su efecto bloqueador y ade- lar postoperatoria sea máxima: enfermedad
cuada reversión es extremadamente importan- pulmonar grave, marcada obesidad, etc.
te porque producen parálisis o relajación mus- • Si el bloqueo se produce mediante infusión
cular y no anestesia, por lo que no aseguran la continua de BMND, especialmente impor-
inconsciencia, la amnesia o la analgesia. La mo- tante en las unidades de reanimación o de
nitorización de la «curarización» se basa en la cuidados intensivos.
provocación de una estimulación nerviosa pre-
via a la unión neuromuscular y en la medición
de la respuesta que ocasiona en el músculo. Du- INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
rante la estimulación nerviosa, la fuerza muscu-
lar es proporcional a la intensidad administrada La contracción muscular depende de la
hasta alcanzar un límite en el que un aumento unión de la acetilcolina a los receptores coli-
de la intensidad del estímulo no provoca mayor nérgicos nicotínicos. Los BMND impiden esta
contracción. La monitorización neuromuscular unión compitiendo por el mismo receptor

permite un uso más racional y científico de los provocando el bloqueo muscular. La reversión
BMND y de los anticolinesterásicos. Habitual- del bloqueo no despolarizante se producirá de
mente debemos utilizar los monitores o esti- forma espontánea cuando el fármaco se elimi-
muladores de nervio periférico, que nos van a ne del organismo por metabolismo o de for-
informar del tipo de bloqueo y de su intensi- ma farmacológica. Pero también podemos
dad. Esta monitorización nos indicará el mo- provocar la reversión farmacológica con inhi-
mento oportuno de la administración de una bidores de la colinesterasa que impiden el me-
nueva dosis de relajante, de los efectos de una tabolismo de la acetilcolina en la hendidura
perfusión y del momento adecuado para admi- sináptica aumentando la cantidad de acetilco-
nistrar un anticolinesterásico, pues debemos te- lina y, por tanto, restableciendo de nuevo la
ner al menos dos respuestas en el tren de cuatro transmisión neuromuscular. Cuando los ad-
antes de hacerlo. El uso de un estimulador de ministramos al terminar una anestesia ge-
nervios periféricos debe utilizarse de forma sis- neral, queremos que el paciente recupere la
temática cuando se administren BMND, siendo fuerza muscular normal, de forma que pueda
indispensable para evitar los riesgos de las va- asegurar una ventilación alveolar adecuada, su
riaciones interindividuales, las interacciones capacidad de toser y expectorar, de deglutir
173
con normalidad, de hablar sin disnea y de prostática, por el riesgo de retención urinaria,
movilizar su cuerpo para conseguir posturas y el glaucoma ángulo estrecho, por el riesgo de
que resulten cómodas. agudización. En los ancianos existe una mayor
Para su uso es necesario observar ciertas susceptibilidad de delirio colinérgico.
premisas, ya que no está recomendado admi- Finalmente, los anticolinesterásicos están
nistrarlos hasta que no haya alguna prueba contraindicados en caso de alergia al fármaco,
de la recuperación del bloqueo. Si el paciente y en las crisis colinérgicas (bradicardia, bron-
está monitorizado, hay que esperar a que en el coespasmo, hipersalivación y aumento del pe-
denominado tren de cuatro aparezcan al me- ristaltismo intestinal) que aparecen en la
nos 2 respuestas, y si no lo está, a que realice miastenia grave.
algún movimiento espontáneo. Esto se debe a De todas formas, incluso con los nuevos
que cuando el bloqueo es muy profundo, no relajantes musculares, el uso de anticolineste-
se puede lograr una reversión adecuada por rásicos presenta más ventajas que inconve-
más que aumentemos la dosis. Además, en nientes, pues proporciona mayor seguridad
esas circunstancias, aumentarán los efectos se- con efectos secundarios poco importantes; por
cundarios de estos medicamentos. De hecho, ello, su uso habitual se sigue aconsejando.
dosis excesivas (2-3 veces las clínicas) prolon-
gan el bloqueo porque producen una despola-
Neostigmina
rización similar a la de la succinilcolina. El
tiempo necesario para revertir el bloqueo de- Se emplea a dosis de 0,04-0,07 mg/kg por
pende de varios factores, como el BMND uti- vía intravenosa (menor en niños y ancianos).
lizado, la intensidad del bloqueo, la edad (en Su inicio de acción tiene lugar a los 3-10 min,
ancianos y niños hay que reducir dosis), el con pico máximo a los 7 min y una duración
equilibrio ácido-base (la acidosis potencia el de unos 60 min. Siempre debe asociarse con
bloqueo y evita la reversibilidad) y la tempera- atropina (0,4 mg/1 mg de neostigmina) para
tura (la hipotermia prolonga el bloqueo neu- evitar los efectos colinérgicos indeseables.
romuscular).
Otra cuestión importante es la necesidad
Piridostigmina
de asociar siempre un anticolinérgico para
evitar efectos adversos. La inhibición de la El comienzo de acción es más lento, de 10
colinesterasa facilita la estimulación de la ace- a 15 min, y su duración más larga (más de 2
tilcolina en los receptores nicotínicos del h). También requiere la administración de
músculo, pero también en los receptores atropina, para prevenir la bradicardia. La do-
muscarínicos, que son los responsables de la sis es de 0,4 mg/kg. Se presenta en una solu-
aparición de efectos adversos, tales como sia- ción de 5 mg/ml.
lorrea, náuseas o vómitos, broncoespasmo y
bradicardia. Estos efectos se minimizan aña-
Edrofonio
diendo un fármaco anticolinérgico como la
atropina. Es el de comienzo de acción más rápido,
Existen ciertas situaciones en las que estos de aproximadamente 1-2 min y el de más cor-
fármacos deben emplearse con especial preta duración. La mayoría de los relajantes mus-
caución por el riesgo de que empeore el pro- culares tiene mayor duración que el edrofo-
ceso subyacente. Es el caso del asma o la enfer- nio, por lo que se necesitan dosis altas para
medad pulmonar obstructiva crónica, la bra- prolongar su efecto más allá de 1 h. La dosis es
dicardia, el antecedente reciente de un infarto, de 0,5-1 mg/kg. Se presenta en solución de
la enfermedad de Parkinson, la hipertrofia 10 mg/ml.
174
RESUMEN
• Los relajantes neuromusculares son fármacos coadyuvantes de la anestesia; producen relajación muscular,
pero en ningún caso pérdida de conciencia, amnesia o analgesia.
• Su acción principal consiste en bloquear la transmisión neuromuscular de la acetilcolina en la placa motora.
• Según su mecanismo de acción, se pueden dividir en relajantes despolarizantes (agonistas del receptor de la
acetilcolina) y no despolarizantes (antagonistas competitivos de la acetilcolina).
• La succinilcolina se caracteriza fundamentalmente por su rápido inicio, su corta duración de acción y por pro-
ducir fasciculaciones musculares. El efecto secundario más importante es la bradicardia, que se puede preve-
nir con la administración de atropina.
• Los BMND son un grupo más numeroso de fármacos, de forma que podemos elegir en función de su inicio o du-
ración de acción. Los efectos secundarios más importantes están en relación con su estructura química por la
liberación de histamina que pueden producir.
• La duración del efecto de los relajantes neuromusculares se ve influenciada por el pH, la temperatura, algunos
fármacos, la edad, alteraciones hidroelectrolíticas y ciertas patologías médicas.
• El empleo prolongado de BMND en reanimación o unidades de cuidados intensivos puede provocar la destruc-
ción de las placas neuromusculares y dejar cuadros prolongados de parálisis. Para minimizar el riesgo de apa-
rición de estos cuadros debemos monitorizar la relajación neuromuscular.
• Los antagonistas de los relajantes neuromusculares son fármacos que inhiben la acetilcolina: revierten el blo-
queo producido por los no despolarizantes y prolongan el bloqueo de los despolarizantes (succinilcolina). Su
principal efecto secundario es la bradicardia, que puede prevenirse con la administración de atropina.
• La conservación de los relajantes musculares a 5° es crucial para preservar su acción. La costumbre de sacar
las ampollas y guardar de nuevo las no empleadas al final de la intervención quirúrgica provoca una pérdida
progresiva de su actividad y debe evitarse.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA queantes neuromusculares, inhibidores de la coli-

nesterasa, anticolinérgicos. En: Castillo Monsegur J,
Álvarez JA, González F, Brugger AJ. Bloqueantes neuro- Carrero Cardenal E, Gomar Sancho C, Villalonga
musculares. En: Torres LM, editor. Tratado de anes- Morales A, editores. Farmacología en Anestesiolo-
tesia y reanimación. 2.a ed. Madrid: Aran; 2001. gía. 2.a ed. Fundación Europea para la Enseñanza
Álvarez JA, González Miranda F, Bustamante Bozzo R. de la Anestesiología en la Formación Continuada.
Relajantes musculares en anestesia y terapia inten- Madrid: Ergón; 2003. p. 173-97.

siva. 2.a ed. Madrid: Aran; 2000. Miller RD. Anesthesia. 5.a ed. Philadelphia: Churchill
Gónzalez F, Álvarez JA, Martí JL, Company R. Blo- Livingstone; 2000.
175
15 Anestesia inhalatoria:
óxido nitroso y anestésicos
halogenados
J.M. Zaballos Bustingorri y A. Iradier Aguirrezabalaga
INTRODUCCIÓN índice de la potencia hipnótica (amnesia-in-

consciencia) de un anestésico inhalatorio. La
Los anestésicos inhalados se utilizan habi- CAM-BAR valora el bloqueo de la respuesta
tualmente para el mantenimiento de la anes- neuroendocrina ante un estímulo doloroso.
tesia general, aunque en algunos casos se uti- Este efecto parece estar condicionado por una
lizan también para la inducción anestésica, acción espinal en combinación con el efecto
sobre todo en niños. La introducción en la cardiovascular del anestésico halogenado. En
práctica clínica del sevoflurano, por sus ca- cada paciente, diversos factores afectan al va-
racterísticas especiales, ha permitido la utili- lor de la CAM de anestésico administrada.
zación de un único fármaco inhalatorio para Aumentan la CAM: el hipercatabolismo, la hi-
la inducción y el mantenimiento anestésicos pertermia y la ingesta aguda de alcohol. Y la
tanto en niños como en adultos: VIMA (vola- disminuyen: la edad avanzada, el embarazo,
tile induction and maintenance anesthesia). la hipoxia, la acidosis, la anemia, la hipoten-
sión, la acidosis metabólica, el óxido nitroso,
los opiáceos y los sedantes.
CONCEPTOS BÁSICOS
Solubilidad y coeficiente de partición
Concentración alveolar mínima
1. Solubilidad. Un gas está en contacto con
La potencia de los anestésicos inhalato- un líquido, las moléculas del gas chocan
rios se expresa en forma de concentración al- contra la superficie del líquido mezclándo-
veolar mínima (CAM), que es la mínima conse en el mismo algunas de ellas. Decimos
centración alveolar de anestésico a una at- que están en disolución. Este fenómeno se
mósfera de presión, a la cual el 50% de los pa- da también entre los vapores anestésicos y
cientes no se mueve ante la incisión quirúrgi- la sangre. La solubilidad de un gas depende
ca. Este valor permite la comparación de los de la presión parcial y de la temperatura
diferentes anestésicos entre sí, y expresar la del gas y del líquido que se utilizan.
dosis anestésica en forma de múltiplos de la 2. Coeficiente de partición. Cociente entre las
CAM (p. ej., 0,5 o 2 CAM). En la práctica clí- concentraciones de un gas disuelto entre
nica se necesita llegar a una concentración de 2 fases (líquido/gas o líquido/líquido)
1,2 o 1,3 CAM para evitar el movimiento en el cuando se alcanza el equilibrio entre las
95% de los pacientes. La CAM-awake es un presiones parciales de las 2 fases. En la
177
práctica anestésica, un coeficiente de par- pecíficos, probablemente postsinápticos,

tición sangre/gas elevado significa una como los receptores GABAA y los receptores
mayor solubilidad con una rápida capta- de glicina neuronales. El efecto lo ejercen en la
ción sanguínea del anestésico desde el al- transmisión sináptica y no en la conducción
véolo, lo que implica una inducción más axonal. La amnesia-inconsciencia se produce
lenta. Algunos autores han sugerido que por un efecto cerebral, mientras que la inmo-
la potencia de un anestésico volátil está en vilidad en respuesta a un estímulo doloroso,
relación con su coeficiente de partición así como el bloqueo de la respuesta adrenérgi-
aceite/gas. A mayor coeficiente de parti- ca al dolor, están facilitadas por la acción so-
ción aceite/gas, mayor potencia anestésica bre la médula espinal, tanto en neuronas de
y, por tanto, menor CAM. los cordones posteriores como en neuronas
motoras. La acción del sevoflurano sobre re-
La absorción y distribución de los anesté- ceptores NMDA medulares condiciona sus
sicos inhalatorios depende principalmente de propiedades analgésicas. Además, la acción ce-
su solubilidad histológica. Los anestésicos ac- rebral puede estar modulada por la acción es-
tuales (desflurano y sevoflurano) son menos pinal que modifica la información sensitiva
solubles en sangre y, por tanto, se distribuyen ascendente.
y eliminan más rápidamente en los tejidos, lo
que los hace más manejables. La inducción, el
despertar y la velocidad de ajuste del nivel anes- FARMACOCINÉTICA DE LOS ANESTÉSICOS
tésico son tanto más rápidos cuanto menos solu- INHALATORIOS
ble en sangre sea el anestésico.
En el momento de la inducción, la capta- La farmacocinética de los anestésicos in-
ción por la sangre y los tejidos ricamente halatorios estudia su absorción desde el alvéo-
vascularizados (cerebro, corazón, hígado, ri- lo a la circulación sistémica, su distribución
ñones) es rápida, aunque existe un tiempo de en el organismo y su eliminación.
latencia hasta alcanzar el equilibrio entre La cantidad de fármaco necesaria para lo-
sangre y cerebro. Este tiempo de latencia es grar el efecto anestésico se hace llegar a los al-
más corto para el protóxido de nitrógeno y el véolos a través del sistema de ventilación con
desflurano que para otros anestésicos, ya que una determinada presión parcial inspiratoria.
éstos son prácticamente tan solubles en el ce- El anestésico es captado por la sangre y trans-
rebro como en la sangre. La velocidad del portado a todos los órganos y tejidos, inclui-
despertar es igualmente dependiente de la do el cerebro. Después de un cierto período
solubilidad del anestésico en sangre. La dis- de saturación (inducción anestésica), se al-
minución de la concentración cerebral de canza en el cerebro la concentración adecua-
anestésico es más rápida en los menos solu- da para la anestesia (Pcer). En este momento,
bles en sangre (óxido nitroso, desflurano y la presión parcial de anestésico en el cerebro y
sevoflurano). en la sangre arterial se han equilibrado con la
presión parcial alveolar (fase de equilibrio o
mantenimiento anestésico). Controlando la
MECANISMO DE ACCIÓN presión parcial alveolar, controlamos de ma-
nera indirecta y útil la concentración adecua-
Las distintas acciones de los anestésicos da en el cerebro. La velocidad a la que un
inhalatorios están mediadas en diferentes lu- anestésico inhalatorio se absorbe y se excreta
gares del sistema nervioso central a través de depende del coeficiente de partición sangre/
una interacción con receptores proteicos es- gas (tabla 15-1), de modo que a menor solu-
178
Capítulo 15. Anestesia inhalatoria: óxido nitroso y anestésicos halogenados
Tabla 15-1. Propiedades de los anestésicos inhalatorios (coeficientes de partición a 37 °C)
ANESTÉSICO SANGRE/GAS* CEREBRO/SANGRE CAM (%ATM CON O2 SOLO)
Halotano 2,3 2,0 0,74

Enflurano 1,8 1,4 1,68
Isoflurano 1,4 1,6 1,15
Desflurano 0,42 1,3 6,0
Sevoflurano 0,69 1,7 2,05
Óxido nitroso 0,47 1,1 104
Xenón 0,115 — 71
* El coeficiente de partición sangre/gas es inversamente proporcional a la rapidez de inducción anestésica.

CAM: concentración mínima alveolar de anestésico que inhibe el movimiento en respuesta a la incisión quirúrgica en un 50% de los
pacientes.
bilidad, más rápidas serán la absorción, la in- tésico inspirado disminuirá al diluirse con
ducción anestésica y la excreción. La excre- el gas exhalado.
ción es fundamentalmente respiratoria, aun- 3. Solubilidad en los componentes del circuito.
que existe además un metabolismo hepático. La concentración del gas anestésico inspi-
El anestésico se administra al circuito anesté- rado se reduce por la captación del anes-
sico a una concentración determinada me- tésico por la cal sodada y los tubos del
diante un vaporizador. Sin embargo, cuando propio circuito hasta que se produzca el
se introduce en el circuito o se aumenta la equilibrio total.
concentración en el vaporizador, hay muchos
factores que son los que en definitiva deter-
Concentración alveolar del anestésico
minan cuál será la presión parcial del anesté-
sico en los tejidos. La concentración alveolar del anestésico
(FA) puede ser muy diferente de la concentra-
ción inspirada del anestésico (FI). La veloci-
Concentración inspirada de anestésico

dad de aumento de esta relación (FA/FI) es lo
En los circuitos con reinhalación (semi- que determina la rapidez de la inducción
abiertos, semicerrados o cerrados), la concen- anestésica. Dos procesos determinan en cada
tración inspirada del anestésico puede ser momento esta relación:
muy inferior a la administrada inicialmente,
debido a los siguientes factores: 1. Aumento del transporte de anestésico al
alvéolo, que dará lugar a un aumento de la
1. Tamaño del circuito con respecto al flujo de relación FA/FI y que a su vez depende de 3
gas fresco. Hasta que se produce el equili- factores:
brio en todo el circuito, la concentración a) La ventilación alveolar, cuyo aumen-
inspirada de anestésico será menor que la to elevará la relación FA/FI.
administrada al circuito. El equilibrio en b) El efecto de concentración, según el
el circuito ocurre más rápidamente en los cual la concentración alveolar de
circuitos pequeños y cuando los flujos de anestésico aumenta a medida que au-
gas fresco son altos. menta su concentración inspirada.
2. Flujo de gas fresco. Al disminuir el flujo de c) El efecto de «segundo gas», cuando se
gas fresco, la concentración del gas anes- administran juntos 2 anestésicos in-
179
halatorios con diferente captación sión (shunt), sobre todo en el caso de anestési-
sanguínea, la captación por la sangre cos poco solubles, como el óxido nitroso. La
del primer gas (p. ej., óxido nitroso) velocidad de equilibrio de la presión parcial
aumenta la concentración alveolar del anestésico entre la sangre y los órganos de-
del segundo gas (p. ej., isoflurano) pende de los siguientes factores:
debido a que al abandonar el alvéolo
más deprisa, en la mezcla de gas al- • Flujo sanguíneo tisular. El equilibrio es más
veolar queda una mayor proporción rápido en los tejidos mejor perfundidos,
del segundo a la cual además se aña- como el cerebro, los riñones, el corazón, el
de la cantidad del segundo gas que hígado y las glándulas endocrinas.
llega con cada inspiración. • Solubilidad tisular. La solubilidad de los
2. Captación del anestésico del alvéolo por la anestésicos es diferente para cada tejido.
sangre: el aumento de la captación pro- • Gradiente sangre arterial-tejido. Hasta que
voca un aumento de la concentración al- se alcanza el equilibrio, existe un gradiente
veolar de anestésico más lento y esto pue- que permite la captación de anestésico por
de deberse a los siguientes factores: dicho tejido. La velocidad de captación dis-
a) Los cambios del gasto cardíaco, de minuye a medida que disminuye el gra-
manera que un aumento de éste y diente.
por lo tanto del flujo sanguíneo pul-
monar, aumentará la captación de
Recuperación de la anestesia y eliminación
anestésico por la sangre y disminuirá
la concentración alveolar, disminu- La recuperacion de la anestesia se logra
yendo la relación FA/FI y, así, la rapi- cuando se elimina el anestésico del cerebro.
dez de induccción anestésica. El elevado flujo sanguíneo cerebral y el bajo
b) La solubilidad del anestésico: el au- coeficiente de partición cerebro/sangre asegu-
mento de la solubilidad del anestési- ran que al disminuir la presión parcial alveo-
co en sangre aumenta la captación, lar descienda rápidamente la presión parcial
lo que disminuye el aumento de la de anestésico en el cerebro. En el proceso de
proporción FA/FI. recuperación se produce un fenómeno de re-
c) El gradiente entre la sangre alveolar y distribución del anestésico entre los diferentes
la venosa: la captación del anestésico compartimentos tisulares. El tiempo total de
por la sangre que perfunde el pul- anestesia tiene un papel importante en la velo-
món aumentará a medida que la di- cidad de recuperación y eliminación del anes-
ferencia entre la presión parcial al- tésico, pues una mayor duración de la aneste-
veolar del anestésico y la de la sangre sia implica un mayor depósito de fármaco en
aumente. Este gradiente será parti- los compartimentos muscular y adiposo que
cularmente elevado durante la admi- actuarán como reservorios prolongando el
nistración del anestésico. tiempo de recuperación y de eliminación del
fármaco del organismo. La eliminación se pro-
duce por distintas vías:
Presión parcial de un anestésico
inhalatorio en sangre arterial
• Exhalación. Es la vía principal de elimina-
Habitualmente se aproxima a su presión ción de los anestésicos inhalados. Al cesar
en el alvéolo. Pero la presión en sangre puede la administración del anestésico, las presio-
ser significativamente menor en situaciones nes parciales del anestésico en los tejidos y
de marcada alteración de la ventilación-perfu- en los alvéolos disminuyen mediante los
180
mismos procesos (aunque opuestos) por Farmacodinámica

los que aumentaron cuando se administró
el anestésico. Analizaremos este apartado por sistemas y
• Metabolismo. Existe cierto grado de meta- aparatos:
bolismo hepático, que es diferente para
cada fármaco: (halotano 15%, enflurano 2 1. Sistema nervioso central. La analgesia que
a 5%, sevoflurano 2%, isoflurano < 0,2% produce es dependiente de la dosis, y a con-
y desflurano 0,02%). Durante la inducción y centraciones superiores al 60% puede pro-
el mantenimiento probablemente tiene ducir amnesia, aunque no siempre es fiable.
poco efecto sobre la concentración alveo- Debido a su CAM elevada (104%), habi-
lar, pero después de interrumpir la admi- tualmente se administra a dosis subCAM en
nistración del fármaco, puede contribuir a combinación con otros anestésicos.
disminuir la concentración alveolar. 2. Sistema cardiovascular. Su efecto sobre el
• Pérdida de anestésico. Son pérdidas insigni- sistema nervioso simpático es leve, por lo
ficantes a través de la piel y las mucosas. que no suele producir cambios en la pre-
sión arterial ni en la frecuencia cardíaca,
aunque sí puede producir una elevación
ÓXIDO NITROSO (N2O) de la presión arterial pulmonar. Tiene un
leve efecto depresor miocárdico.
3. Sistema respiratorio. No es tan depresor
Características físicas
respiratorio como los halogenados. Su
Es un gas inodoro e incoloro, no inflama- administración a dosis del 50-70% limita
ble pero sí comburente, incluso en ausencia considerablemente la fracción inspirada
de oxígeno. De ahí que su uso esté contrain- de oxígeno que se suministra al paciente.
dicado en la cirugía con láser. Se puede alma-
cenar en botellas en forma líquida a presión
Efectos secundarios
elevada, aunque lo más habitual es su almace-
namiento en grandes tanques centrales situa- 1. Expansión en espacios cerrados. La mayor
dos al aire libre que surten del gas a todos los solubilidad en sangre del N2O con respec-
quirófanos del centro. De todas sus propieda- to al nitrógeno que ocupa las cavidades
des físicas la más importante es su baja solu- cerradas que contienen gas, hace que entre
bilidad por las implicaciones que tiene en su más N2O en estos espacios que la cantidad
farmacocinética y en su efecto anestésico (ta- de nitrógeno que sale. Por este motivo, el
bla 15-1). gas dentro del oído medio, el neumotórax,
el gas intestinal en una obstrucción o un
émbolo gaseoso aumentarán de tamaño
Farmacocinética
cuando se use N2O, por lo que su uso está
La captación y eliminación del N2O son contraindicado en estas situaciones. De
muy rápidas en comparación con las del resto la misma manera, al usar óxido nitroso en
de anestésicos inhalatorios debido a su bajo anestesias prolongadas, aumentará la pre-
coeficiente de partición sangre/gas (0,47). La sión dentro del neumotaponamiento del
captación del N2O durante la anestesia sigue tubo endotraqueal.
una curva exponencial descendente: inicial- 2. Náuseas y vómitos. Su incidencia puede es-
mente es muy elevada y luego disminuye rápi- tar aumentada cuando se administra N2O.
damente. No se ha demostrado que exista un 3. Hipoxia por difusión. Al cesar la adminis-
metabolismo significativo. tración de N2O, su rápida difusión desde
181
la sangre a los alvéolos pulmonares, pue- portancia verificar constantemente la mezcla

de dar lugar a una presión alveolar de oxí- de gases que proporcionan los rotámetros de
geno (PO2) muy inferior a la inspirada, oxígeno y N2O para evitar mezclas hipóxicas
por dilución del oxígeno existente en los accidentales, por más que los respiradores
mismos, dando lugar a hipoxemia, sobre modernos impidan suministrarlas bajando el
todo si se respira aire ambiente. Esto pue- flujo de N2O automáticamente. Cuando se
de evitarse suministrando oxígeno suple- emplean bajos flujos, es necesario monitorizar
mentario. El momento de mayor riesgo se las concentraciones inspiratorias y espirato-
produce en el despertar de la anestesia y rias de N2O y oxígeno, ya que, como hemos
es la razón por la que hay que ventilar a visto, la concentración de N2O en el circuito
todos los pacientes con oxígeno al 100% puede elevarse con respecto a la de los rotá-
tras el cierre del N2O. metros.
4. Hipoxia en circuitos cerrados. En los circui-
tos anestésicos abiertos, el N2O no captado
por los alvéolos o exhalado, se elimina a la ANESTÉSICOS HALOGENADOS
atmósfera, a diferencia de los circuitos ce-
rrados en los que vuelve al circuito circu-
Características físicas
lar, sumándose al gas fresco y aumentando
su presión parcial, disminuyendo la de oxí- Los anestésicos halogenados son líquidos
geno con riesgo de producir hipoxia. a temperatura ambiente y presión atmosféri-
5. Inhibición de la metionina sintetasa. Es ca, en equilibrio con su fase gaseosa o vapor
una enzima dependiente de la vitamina y tienen una potente capacidad de vaporiza-
B12 para la síntesis del ADN. Por esto el ción. En la actualidad se usan sobre todo el
N2O debe administrarse con precaución isoflurano, el desflurano y el sevoflurano, y
en embarazadas y en pacientes con défi- cada vez menos el halotano y el enflurano.
cit de vitamina B12, si bien los estudios Sus propiedades generales se presentan en la
realizados a este respecto no han logrado tabla 15-1.
demostrar un incremento de abortos o
malformaciones fetales.
Halotano
Es un derivado halogenado no inflamable,
Administración del N2O
con una solubilidad intermedia y una alta po-
Este gas llega hasta los respiradores a tra- tencia. No es irritante de las vías respiratorias.
vés de las conducciones centrales del hospital
y tras sufrir un proceso de presurización, es
Enflurano
administrado al paciente mediante un rotá-
metro que regula la cantidad suministrada en Es un N-metil-éter halogenado no infla-
l/min. Tanto el anestesiólogo como el perso- mable, y de olor etéreo picante. Posee una so-
nal de enfermería deben asegurarse, antes de lubilidad intermedia y una elevada potencia.
iniciar una anestesia general, de que la cone-
xión del N2O del respirador a la pared está
Isoflurano
bien hecha y que no existen fugas aparentes.
Además, deben comprobar la presión de lle- Es un N-metil-éter halogenado, isómero
gada del gas al respirador para evitar tanto ex- del enflurano que posee una alta estabilidad,
cesos como defectos que pudieran alterar el no inflamable y olor etéreo. Tiene una solubi-
flujo de gas fresco. Finalmente, es de vital im- lidad intermedia y una alta potencia.
182
Desflurano disminución del metabolismo cerebral (iso-

flurano > halotano).
Es un N-metil-éter fluorado de olor pun-
gente y muy baja solubilidad. Posee un punto
de ebullición de 23 °C, lo que obliga a utilizar Sistema cardiovascular
vaporizadores especiales electrónicos. Su coe-
Producen una depresión miocárdica de-
ficiente de partición sangre/gas es el más bajo
pendiente de la dosis (halotano > isoflurano =
de todos (0,42), lo que hace que la concentra-
desflurano = sevoflurano) y una vasodilatación
ción alveolar del desflurano se aproxime mu-
sistémica (isoflurano > halotano). El isoflura-
cho más a la inspirada, permitiendo un inicio
no puede aumentar la frecuencia cardíaca. Con
de acción más rápido. Asimismo, la elimina-
el desflurano, al aumentar la concentración
ción es más rápida, y se reduce el tiempo de
inspirada rápidamente, se observa un incre-
despertar. Su valor CAM (6%) es el más alto
mento de la actividad simpática con la consi-
de todos los halogenados empleados.
guiente elevación de la frecuencia cardíaca. El
halotano es el que más sensibiliza el miocar-
Sevoflurano dio a los efectos arritmogénicos de las cateco-
laminas. El sevoflurano mantiene estable la
Es un N-metil-éter fluorado de baja solu- frecuencia cardíaca. El sevoflurano tiene un
bilidad y alta potencia. Es poco oloroso y muy importante efecto cardioprotector, por lo que
poco irritante de las vías respiratorias. Su baja puede considerarse un fármaco anestésico
solubilidad permite una captación y elimina- ideal, aun en pacientes de alto riesgo, tanto
ción rápidas. para la cirugía cardíaca como para pacientes
con enfermedad coronaria a quienes se ha
Farmacodinámica practicado cirugía no cardíaca. Estudios recien-
tes llevados a cabo, tanto en animales como en
Los halogenados se administran con el ob- humanos, han demostrado que el sevoflurano,
jetivo de conseguir una concentración de al igual que otras sustancias halogenadas, es
anestésico en el sistema nervioso central que capaz de proteger el tejido miocárdico de la
permita un adecuado control del dolor en las isquemia preservando su función, mediante
intervenciones quirúrgicas, y una reducción fenómenos moleculares similares a los que se

suficiente del nivel de consciencia, de los refle- observan en el preacondicionamiento isqué-
jos vegetativos y de la respuesta adrenérgica mico. Se ha comprobado que el sevoflurano
frente a la agresión. Para ello se ha de conse- reduce la disfunción miocárdica y mejora la
guir una presión parcial de anestésico cons- función renal tras cirugía cardíaca con circula-
tante y óptima. Los efectos de los halogenados ción extracorpórea y proporciona mayor pro-
son múltiples y se exponen a continuación. tección del miocardio que el propofol en pa-
cientes a quienes se ha practicado cirugía de
revascularización miocárdica sin circulación
Sistema nervioso central
extracorpórea.
Los anestésicos halogenados pueden pro-
ducir inconsciencia y amnesia a unas concen-
Sistema respiratorio
traciones inspiradas relativamente bajas (25%
CAM). A dosis más altas se produce un efecto Producen una depresión respiratoria de-
depresor mayor sobre el sistema nervioso cen- pendiente de la dosis, y en la respiración es-
tral. Producen un aumento del flujo sanguí- pontánea se aprecia una disminución del vo-
neo cerebral (halotano > isoflurano) y una lumen corriente, una elevación en la presión
183
arterial de CO2 y un aumento de la frecuencia Efectos sobre el ojo

respiratoria. Todos son broncodilatadores a
dosis equipotentes, pero a la vez, algunos Disminuyen la presión intraocular al dis-
como el desflurano pueden producir un po- minuir la producción de humor acuoso, fa-
tente efecto irritativo sobre las vías respirato- cilitar su drenaje, al reducir el tono de los
rias y en situaciones de anestesia superficial músculos extrínsecos y la presión arterial.
pueden provocar tos, broncoespasmo y larin-
goespasmo, sobre todo en pacientes asmáticos
Efectos sobre el útero
y en fumadores. Por este motivo, el desflurano
no debe usarse para la inducción anestésica. El Los halogenados disminuyen el tono ute-
halotano, por su menor efecto irritativo sobre rino de un modo dependiente de la dosis, con
las vías respiratorias y el sevoflurano con mí- efecto idéntico para halotano, enflurano e iso-
nimo efecto irritativo, y su olor agradable, son flurano a dosis equipotentes.
los únicos indicados para la inducción anesté-
sica por vía inhalatoria.
Vaporizadores (fig. 15-1)
Son aparatos diseñados para suministrar
Sistema muscular
con precisión una cantidad controlada de va-
Se observa una disminución del tono por anestésico al flujo de gas inspirado, que
muscular, que mejora las condiciones quirúr- se expresa habitualmente como un porcenta-
gicas. En pacientes susceptibles, los anestési- je de vapor saturado (porcentaje del dial) aña-
cos inhalatorios pueden precipitar una crisis
de hipertermia maligna.
Hígado
En raros casos se ha descrito una hepatitis
secundaria a una exposición repetida a anes-
tésicos halogenados, principalmente por halo-
tano.
Sistema renal
Se ha observado una disminución del flu-
jo sanguíneo renal debida bien a una dismi-
nución de la presión arterial media o bien a
un aumento de las resistencias vasculares re-
nales. Aunque pueden detectarse concentra-
ciones elevadas de flúor en algunos pacientes
anestesiados con sevoflurano y ha existido
una controversia sobre la potencial nefrotoxi-
cidad del sevoflurano, en estos momentos se
puede tener la tranquilidad de que el sevoflu-
rano no es nefrotóxico incluso cuando se uti-
liza en circuitos de bajo flujo en anestesias de Figura 15-1. Vaporizador de anestésicos halogenados.
larga duración.
184
dido al flujo de gas. En la actualidad los vapo- mueve bruscamente o se vuelca el vaporiza-
rizadores son específicos para cada anestésico dor durante su uso. Antes de cada uso, la en-
inhalatorio y están identificados con un códi- fermera de anestesia debe rellenar el depósito
go de color: naranja (halotano), violeta (iso- de anestésico comprobando que es el anestési-
flurano), amarillo (sevoflurano) y azul (desco correcto, utilizando el adaptador de llena-
flurano). do adecuado, evitando derrames y/o sobrelle-
nado, asegurándose de que está en posición
vertical y de que el dial está a 0. Posteriormen-
Partes del vaporizador y funcionamiento
te, debe comprobar que el vaporizador está
Todos los vaporizadores tienen un conec- adecuadamente conectado y que no existen
tor de entrada de gases frescos y otro de salida, fugas. Por seguridad, se recomienda vaciar el
mediante los que se conectan al circuito del depósito del vaporizador cuando haya que
respirador de anestesia. Tienen un control de transportarlo. Debe asegurarse de que se reali-
concentración o dial graduado (con un rango za una calibración anual y el mantenimiento
de concentraciones distinto para cada fárma- que determine el fabricante. El desflurano, de-
co) en el que se selecciona la concentración de bido a sus únicas propiedades físicas, requiere
vapor que se administra al circuito, un depó- un vaporizador especial, presurizado, contro-
sito de anestésico con su boca para el llenado lado por un termostato y calentado eléctrica-
con tapa a rosca y un visor de nivel. Además, mente. La presión de vapor del desflurano se
disponen de un sistema de seguridad (inter- acerca a una atmósfera. Si por error se rellena-
lock) que impide que funcionen simultánea- ra un vaporizador convencional con desflura-
mente dos vaporizadores. En su interior hay no, podría producirse una sobredosificación
una cámara de vaporización y otra de deriva- del fármaco e hipoxemia. Para evitarlo, la bo-
ción. El anestésico está en forma líquida y se tella de desflurano tiene un sistema específico
transforma en vapor en la cámara de vapori- de llenado que sólo se adapta a su vaporizador
zación. El dial regula el flujo de gas a través de correspondiente, produciendo un sellado pre-
la válvula de control de vapor, la válvula de ciso que impide las fugas de anestésico duran-
derivación y la cámara de vapor para producir te el llenado. Además, cuenta con una alarma
la concentración requerida. Cuando el dial de bajo nivel de llenado, y no funciona si no
está a 0, la derivación permanece abierta, y la está correctamente acoplado a sus conexiones

cámara de vapor está completamente aislada en el circuito del respirador.
del flujo de gas al paciente. Al girar el dial, se
abre una válvula, permitiendo el flujo de gas
Utilización clínica
a través de la cámara de vapor.
1. Inducción intravenosa y mantenimiento
anestésico por vía inhalatoria. Es la técnica
Tipos de vaporizadores y condiciones de uso
más utilizada con los anestésicos inhalato-
Los agentes inhalatorios (excepto el des- rios. La inducción anestésica se realiza por
flurano) se administran mediante vaporiza- vía intravenosa. El inhalatorio se utiliza
dores de bypass variable, específicos para cada posteriormente para el mantenimiento
fármaco. Debido a las propiedades físicas dis- anestésico en una mezcla de oxígeno/pro-
tintas de cada anestésico inhalatorio, si se re- tóxido (35-40%) o de oxígeno/aire (anes-
llenara el vaporizador con un fármaco que no tesia equilibrada). Pero justo después de
le corresponde, se administraría una dosis in- la pérdida de consciencia, el anestésico in-
correcta del mismo. De la misma manera, travenoso sufre una rápida redistribución
puede producirse una sobredosificación si se con disminución de la profundidad anes-
185
tésica. Por ello, en este período se suele ad- los que están la contaminación ambiental
ministrar una concentración elevada de y que produce más náuseas y vómitos
anestésico inhalatorio para prevenir la res- que el propofol.
puesta hemodinámica ante estímulos
como la intubación traqueal, la colocación Con la introducción en la práctica clínica
del paciente en posición quirúrgica o el del sevoflurano se comprobó que es el fármaco
comienzo de la cirugía. La inducción y el idóneo para la inducción inhalatoria en niños
mantenimiento por vía inhalatoria consi- y adultos, pues tiene un olor agradable, no irri-
gue evitar o minimizar estos problemas de ta las vías respiratorias, no es arritmogénico y
anestesia inadecuada en la fase de transi- mantiene la estabilidad hemodinámica. Su
ción tras la inducción, permitiendo una bajo coeficiente de partición sangre/gas (0,69),
anestesia más estable. permite un control preciso de profundidad
2. Inducción y mantenimiento anestésico anestésica y una inducción y despertar suaves
por vía inhalatoria. Hasta hace relativa- y rápidos. En niños es característico su perfil
mente poco tiempo, la inducción anesté- clínico favorable con respecto al halotano. La
sica por vía inhalatoria estaba limitada a incidencia de náuseas y vómitos es menor que
la anestesia infantil por la dificultad de la con otros inhalatorios y en algunos trabajos se
canulación venosa en el niño despierto y han descrito el despertar y la orientación más
se realizaba con halotano aumentando la rápidos que con el propofol. Otros autores no-
concentración de anestésico en el vapori- tifican un alta ambulatoria igual o más rápida
zador de manera progresiva. Actualmen- que con propofol. Al usarse como agente úni-
te, el sevoflurano permite utilizarla tanto co, en la inducción y el mantenimiento, se re-
en niños como en adultos. Es una técni- duce la cantidad de fármaco utilizado para el
ca rápida, probada, simple, segura y en mantenimiento anestésico, por lo que resulta
general agradable para el paciente. El más barato que el propofol, aparte del ahorro
anestésico ideal para la inducción inhala- que supone que no requiera relajantes mus-
toria ha de tener las siguientes caracte- culares. La inducción inhalatoria con sevoflu-
rísticas: baja irritabilidad, baja CAM, rano puede realizarse de tres maneras:
bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas
y un olor no desagradable. Esta técnica es 1. Inducción al 8% a volumen corriente con
muy útil en determinadas ocasiones, sevoflurano:
como procedimientos cortos, anestesia a) Preoxigenación.
fuera de quirófano, pacientes con una vía b) Se purga el circuito 60 s con sevoflu-
respiratoria difícil (pues permite la anes- rano al 8% («cebado»).
tesia general en ventilación espontánea), c) El paciente respira, con la mascarilla
pacientes con fobia a las agujas o con ac- bien ajustada, sevoflurano al 8% con
ceso venoso imposible o indeseable; tam- oxígeno/protóxido 40%.
bién en los que no cooperan para la ca- d) Se disminuye el sevoflurano al 4-5%
nulación venosa (niños y enfermos men- al perder la consciencia.
tales), o cuando se desea expresamente e) El tiempo de inducción es algo más
una anestesia general con ventilación es- largo que por vía intravenosa con
pontánea. Está contraindicada en pacien- propofol.
tes con riesgo de regurgitación gástrica, f) Mínimas alteraciones hemodinámi-
hipertermia maligna o en pacientes con cas y tos.
fobia a la mascarilla facial. Por otro lado, g) El mantenimiento se realiza con se-
también tiene sus inconvenientes, entre voflurano al 1,5-2%.
186
2. Inducción progresiva volumen corriente

con sevoflurano. Aumentar el sevoflurano
0,5% cada 2-3 respiraciones hasta la frac-
ción CAM deseada con o sin N2O. Tiene
un tiempo de inducción en torno a 2 min
y puede producir excitación.
3. Inducción a capacidad vital con sevoflu-
rano al 8%. Requiere la cooperación del
paciente:
a) Preoxigenación con oxígeno 100%.
b) Se purga el circuito 60 s con sevoflu-
rano 8% («cebado»)
c) Se coloca la mascarilla facial bien
ajustada.
Figura 15-2. El conector SiBI (Single Breath Induction)
d) Pedimos al paciente una espiración sustituye al conector de 90º del circuito anestésico. En la
forzada seguida de una inspiración a imagen, conectado a la mascarilla facial y la bolsa reservo-
capacidad vital y que retenga la res- rio para la preoxigenación mientras se purga el circuito
piración. anestésico con sevoflurano al 8%.
e) Se disminuye la concentración al
perder la consciencia.
f) Es una técnica de inducción más rá-
pida que con propofol y con míni-
mas complicaciones.
Durante la inducción anestésica inhalatoria

se debe disponer de una fuente externa de oxí-
geno y una mascarilla para realizar la preoxi-
genación del paciente mientras se realiza el «ce-
bado» del circuito anestésico con sevoflurano.
Sin embargo, el conector SiBI (del inglés, Sin-

gle Breath Induction) (figs. 15-2 y 15-3) simpli-
fica enormemente la técnica, permite realizar
ambas maniobras simultáneamente (preoxige-
nación y «cebado») y utilizando la misma Figura 15-3. El conector SiBI (Single Breath Induc-
mascarilla facial con la que se van a realizar la tion) en uso durante la inducción inhalatoria.
inducción anestésica y la ventilación manual,
además de reducir considerablemente la con-
taminación ambiental por gases anestésicos.
transcurso de la misma, en cada inspiración la
REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE GASES captación de gases (excepto la del O2) y vapo-
ANESTÉSICOS res anestésicos por el paciente, disminuye, y
por tanto aumenta la concentración de los
Cuando se utiliza un circuito circular du- mismos en la rama inspiratoria del circuito,
rante la anestesia, el aporte continuo de gases por lo que podrán ser reinspirados por el pa-
y vapores se realiza a través de un vaporizador ciente. La reducción en el consumo estará in-
mediante un flujo de gases frescos. Con el fluida por la duración anestésica, de forma
187
que a mayor duración, menor consumo. Du- fluorometil)-vinil-éter (compuesto A). Los
rante una anestesia de 1 h de duración con cir- factores que favorecen su aparición son:
cuito a flujos mínimos (0,5 l/min), el consumo
del anestésico es igual a la suma del necesario • El uso de bajos flujos o de circuito cerrado.
para llenar el circuito circular al inicio de la • El empleo de cal baritada en vez de cal so-
anestesia más el que se precisa para su mante- dada.
nimiento. El consumo necesario para el llena- • Concentraciones elevadas de sevoflurano
do del circuito constituye una mínima parte en el circuito anestésico.
del mantenimiento y depende del anestésico • Absorbedor de CO2 desecado.
considerado: si queremos llenar un circuito • Altas temperaturas en el absorbedor de CO2.
con capacidad de 5 l con isoflurano a una con-
centración del 1%, necesitaremos introducir El compuesto A produce nefrotoxicidad en
50 ml de vapor de isoflurano; si es sevoflurano ratas pero esto no se ha observado en el hu-
al 2%, serán 100 ml de vapor, y si es desflura- mano, incluso tras largos períodos de aneste-
no al 6%, serán 300 ml de vapor de desflura- sia en circuito cerrado. Se ha observado tam-
no. El consumo del mantenimiento es cons- bién la generación de monóxido de carbono
tante e independiente del fármaco, de forma (CO) en los absorbedores de CO2 por interac-
que cuando se establece el equilibrio (diferen- ción del grupo CF2-H presente en el desflura-
cia FI-FE = 0,5), el consumo es de 30 ml/min no, enflurano e isoflurano, pero no en el ha-
para todos los anestésicos (1.800 ml de vapor/h lotano ni en el sevoflurano. Los factores que
= 9 ml de líquido de anestésico/h). afectan a la producción de CO son:
Si lo comparamos con una anestesia con flu-
jos de gas fresco elevados (6 l/min), el consumo • Anestésico considerado (desflurano > en-
de isoflurano al 1% será de 3.600 ml de vapor/h flurano > isoflurano).
= 18 ml de líquido de isoflurano/h, con sevoflu- • Grado de hidratación de la cal (cuanto más
rano al 2% será 7.200 ml de vapor/h = 36 ml de seca, más CO produce).
líquido de sevoflurano/h, y con desflurano al 6% • Temperatura (a más temperatura, mayor
será 21.600 ml de vapor/h = 108 ml de líquido/h. producción de CO).
Por lo tanto, observamos que la utilización de • Concentración del anestésico: hay una mayor
anestesia inhalatoria en circuito circular a bajos producción de CO a mayor concentración.
flujos consigue ahorrar una cantidad considera-
ble de gases y vapores anestésicos, con el consi- La anestesia con bajos flujos protege de la
guiente beneficio económico que ello supone. generación de CO, ya que preserva la hume-
dad del absorbedor pero, exige la existencia de
absorbedores de CO2 mientras que el circuito
PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN POR REACCIÓN abierto no.
CON LOS ABSORBEDORES DE CO2 Dado el riesgo potencial y real que entraña
una cal sodada o baritada en mal estado, es
El empleo de circuitos circulares plantea el muy importante que tanto el anestesiólogo
problema de la reinhalación del CO2 espirado como el personal de enfermería revisen perió-
por el paciente. Para evitar este problema, los dicamente el estado del absorbedor, verifican-
gases que hay que reciclar pasan a través de do su color (a medida que absorbe el CO2 vira
unos absorbedores de CO2 que los eliminan. a un color violeta que indica la necesidad de
Se trata de pellets de cal sodada o baritada. El recambio). En caso de mantenerse sin viraje
sevoflurano reacciona con los absorbedores de durante más de 3 días debe cambiarse para
CO2 y forma fluorometil-2,2 difluoro-1-(tri- evitar su desecación.
188
REDUCCIÓN DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL XENÓN
Los gases y vapores anestésicos pueden es- El xenón es un gas noble cuyas propieda-
capar de los circuitos ventilatorios y de la vía res- des anestésicas se conocen desde hace unos
piratoria de los pacientes, contribuyendo al au- 50 años y comparte muchas características
mento de la polución de los quirófanos y del aire con el N2O. Su capacidad de interaccionar con
atmosférico. Si bien no existe evidencia de que proteínas y otros componentes de la membra-
las concentraciones subanestésicas de gases na celular de neuronas del cerebro y de la mé-
anestésicos tengan una influencia perjudicial dula espinal es la causante del efecto anestési-
significativa en el personal de quirófano, se están co. Comparte muchas características con el
imponiendo unas normas oficiales estrictas que N2O. Tiene un coeficiente de partición san-
regulan las concentraciones máximas aceptables gre/gas muy bajo (0,115), es el gas más insolu-
de todos los gases anestésicos en el ambiente de ble que puede ser usado para anestesia. Tiene
trabajo. En Francia y en Estados Unidos se reco- una CAM del 71%, y una CAM-awake del
mienda no sobrepasar 25 ppm (partículas por 33% o 0,46 CAM, y posee buenas propiedades
millón = ml/m3) para el N2O y 2 ppm para los analgésicas.
anestésicos halogenados. Estos objetivos pueden Con el xenón se consiguen una inducción
conseguirse utilizando ventilación con flujos ba- y recuperación muy rápidas por su baja solu-
jos de gases frescos. bilidad, y se alcanza un suficiente efecto hip-
Cuando utilizamos altos flujos de gas, los nótico y anestésico cuando se administra en
gases anestésicos se eliminan a la atmósfera a una mezcla con oxígeno al 30%, no se meta-
través de los sistemas antipolución, que reco- boliza, no altera la función pulmonar y no
gen la mezcla gaseosa que sale del circuito desencadena hipertermia maligna. No depri-
anestésico. Cuando utilizamos flujos bajos o me la contractilidad miocárdica ni sensibiliza
circuito cerrado, los gases eliminados a la at- a los efectos arritmogénicos de la adrenalina,
mósfera son mínimos o nulos. lo que lo hace particularmente útil en situa-
La utilización del conector SiBI (fig. 15-2) ciones de inestabilidad hemodinámica o en
facilita la técnica de inducción anestésica in- pacientes con una función cardíaca muy de-
halatoria y contribuye enormemente a reducir primida.
las fugas de gas anestésico durante el «cebado» El problema fundamental está en su ob-
del circuito, la inducción anestésica, las ma- tención, pues en el aire atmosférico se en-
niobras de ventilación y colocación de la mas- cuentra en una concentración inferior a
carilla laríngea o la intubación traqueal. 0,086 ppm, es un gas muy escaso y debe ex-
Las moléculas de N2O no tienen efecto di- traerse de la atmósfera, no puede ser sinteti-
recto sobre la capa de ozono, pero pueden as- zado. Por este motivo es un gas caro y su uso
cender a las capas superiores de la atmósfera, para anestesia sólo se justifica en sistemas para
donde reaccionan con el O2 formando óxido anestesia en circuito cerrado en respirado-
nítrico que favorece la destrucción de la capa res especiales y reciclando el gas usado en
de ozono y también contribuye junto con vez de que se elimine a la atmósfera. Sólo de
otras moléculas al continuo calentamiento de esta manera se podrá garantizar la disponi-
la superficie terrestre (efecto invernadero). El bilidad de suficiente cantidad de gas para
halotano, enflurano e isoflurano contribuyen que pueda ser utilizado en el futuro como
en muy pequeña medida a la contaminación anestésico habitual en la práctica clínica. En
atmosférica, pero pueden contribuir a la des- la actualidad se está utilizando como anes-
trucción de la capa de ozono, a diferencia del tésico en algunos centros europeos de refe-
sevoflurano y del desflurano. rencia.
189
RESUMEN
• Los anestésicos inhalatorios se utilizan habitualmente para el mantenimiento de la anestesia general.
• El halotano y cada vez más el sevoflurano se usan también para la inducción anestésica.
• La baja solubilidad de los fármacos inhalatorios introducidos más recientemente en la práctica clínica (desflu-
rano y sevoflurano) permite un preciso ajuste de la profundidad anestésica y un rápido despertar.
• La utilización de anestesia en circuito cerrado o con flujos bajos de gases frescos y el conector SiBI facilitarán
una reducción tanto del consumo de gases anestésicos como de la contaminación ambiental.
• Los nuevos ventiladores de anestesia con circuito cerrado permitirán que el xenón pueda usarse como gas
anestésico.
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190
16 Anestésicos locales
M.I. Goxencia Roqués y M. Carbonel Muñoz
DEFINICIÓN • Una cadena intermedia de 6-9 carbonos de

longitud. Cuanto mayor es su longitud,
Son sustancias que utilizadas a dosis y mayor es su potencia y duración de acción,
concentraciones adecuadas pueden producir pero también su toxicidad.
un bloqueo nervioso reversible, originando la • Un grupo lipófilo, estructura aromática, áci-
pérdida de sensibilidad y movilidad de una do benzoico o paraaminobenzoico, que tiene
zona circunscrita del cuerpo. una gran importancia en la difusión y fija-
ción del producto.
• Un grupo hidrófilo, derivado de una amina
RECORRIDO HISTÓRICO terciaria o secundaria. De ella depende su
hidrosolubilidad y, en consecuencia, su dis-
Fueron las hojas de cocaína la primera tribución sanguínea, su difusión, así como
sustancia traída a Europa con estas caracte- su ionización (fig. 16-1).
rísticas. Lo hizo el religioso español Tomás
Ortiz en 1494. Este fármaco fue aislado por En relación con la naturaleza del enlace
primera vez en 1885 en forma de clorhidrato que une la cadena intermedia al polo lipófilo,
de cocaína y se observó que cuando se infil- los anestésicos locales se dividen como se
traba en la piel, ésta se hacía insensible al do- aprecia en la tabla 16-2.
lor. Posteriormente, Koller lo utilizó con éxito
como anestésico tópico en oftalmología y

Halsted demostró que se podían anestesiar PROPIEDADES FÍSICO-QUÍMICAS
troncos nerviosos. Fue también en 1885 cuan-
do Corning realizó anestesia raquídea en pe- Las características particulares del bloqueo
rros y publicó el primer tratado sobre aneste- producido por un anestésico local vienen de-
sia local. Pero no sería hasta 1898 cuando Bier, terminadas por las tres siguientes propiedades:
practicó la primera anestesia subaracnoidea en
un ser humano. A partir de este momento se 1. Solubilidad en lípidos. Determina la po-
despertó un gran interés por encontrar anes- tencia del fármaco. La membrana celular
tésicos locales menos tóxicos, con mayor po- está compuesta en un 70% por lípidos.
tencia y duración (tabla 16-1). Los anestésicos locales más liposolubles
penetran mejor a través de ella, lo que les
confiere una mayor potencia.
ESTRUCTURA QUÍMICA 2. Fijación a proteínas plasmáticas. Deter-
mina la duración del bloqueo. Los anesté-
Cualquier anestésico local está constituido sicos locales que presentan mayor por-
por: centaje de unión a las proteínas plasmáti-
191
Tabla 16-1. Cronología de la anestesia local Tabla 16-2. Anestésicos según el enlace que
une la cadena intermedia al polo lipófilo
CRONOLOGÍA TIPO DE ANESTESIA
ÉSTERES AMIDAS
Cocaína, 1884 Mepivacaína, 1957
Benzocaína, 1900 Prilocaína, 1960 Procaína Lidocaína
Procaína, 1905 Bupivacaína, 1963 Tetracaína Mepivacaína
Dibucaína, 1929 Etidocaína, 1972 Bupivacaína
Tetracaína, 1930 Ropivacaína, 1990 Ropivacaína
Lidocaína, 1944 Levobupivacaína, 1995 Levobupivacaína
cas son los de mayor duración (p. ej., la minación y consta de las etapas que se expo-
bupivacaína). nen a continuación.
3. Grado de ionización. Las presentaciones
comerciales de anestésicos locales contie-
Absorción
nen una mezcla de fármaco ionizado y no
ionizado. La forma ionizada es soluble en Cualquier mucosa, excepto la vesical (ab-
agua, pero insoluble en compuestos or- sorción casi nula), es capaz de absorber los
gánicos. La forma no ionizada será la que anestésicos locales. Su absorción está en re-
mejor difunda a través de las vainas y lación con los siguientes factores: tipo de
membranas nerviosas. En función de la sustancia, dosis, concentración y volumen,
cantidad de forma no ionizada (hidrofó- adición de otras sustancias (adrenalina, bi-
bica) que exista a pH de 7,4 (pH de los te- carbonato, glucosa, agua destilada) e inyec-
jidos), el anestésico local tendrá un tiem- ción.
po mayor o menor de inicio del bloqueo
neural (tiempo de latencia). • Tipo de sustancia. La mayor o menor ab-
sorción está en relación con su pKa y pH
del medio en que se encuentra. El pKa de
FARMACOCINÉTICA un anestésico local es el pH en el cual un
anestésico local mantiene ionizadas el 50%
Es el camino recorrido por un fármaco de sus moléculas y no ionizadas el otro
desde su ingreso en el organismo hasta su eli- 50%.
Grupo lipófilo Cadena Grupo hidrófilo

intermedia
R1
Éster CO – O – (CH2)n – N
R2
R1
Amida NH – O – (CH2)n – N
Figura 16-1. Estructura de los
anestésicos locales. R2
192
Capítulo 16. Anestésicos locales
A menor pKa, el inicio de acción es más • Fijación a las proteínas plasmáticas. A ma-
rápido (más fracción no ionizada). A me- yor fijación a las proteínas plasmáticas,
nor pH, el inicio de acción es más lento menor difusión tisular.
(menor fracción no ionizada). La adición • Grado de ionización. La fracción libre de
de bicarbonato sódico a las soluciones unión a proteínas y no ionizada, es la única
anestésicas locales hace que aumente el capaz de difundir fuera del torrente circu-
pH, incrementando la velocidad de difu- latorio. Un ejemplo es la lidocaína, un
sión y el inicio del bloqueo neural. anestésico local de liposolubilidad inter-
• Volumen, concentración y dosis. Cuanto media y con poca fijación a las proteínas
mayor sean estos factores, mayor será su plasmáticas; su distribución a los tejidos
absorción y su paso al torrente sanguíneo. periféricos es más fácil y su concentración
• Adición de vasoconstrictores. La adición de plasmática es menor.
adrenalina al 1/200.000 disminuye la eli-
minación del anestésico local al producir
Metabolismo y excreción
una vasoconstricción de la región, lo que
aumenta la duración de su efecto. La adre- Los ésteres son hidrolizados en el plasma
nalina prolonga la duración del bloqueo por la seudocolinesterasa plasmática y en una
entre un 50 y un 100%. Así mismo, dismi- pequeña parte metabolizados por el hígado.
nuye la toxicidad sistémica al reducir las Su excreción es renal.
concentraciones sanguíneas de anestésicos Las amidas son metabolizadas por el hí-
locales. No se deben administrar anestési- gado, donde estos compuestos se hacen hidro-
cos locales con adrenalina en los bloqueos solubles para su excreción urinaria.
nerviosos periféricos en áreas con un flujo
colateral deficiente (p. ej., dedos de las ma-
nos, pies, pene, etc.) o en técnicas regiona- MECANISMO DE ACCIÓN
les intravenosas. Se debe tener precaución
en los pacientes con coronariopatía grave, El bloqueo anestésico se realiza disminu-
arritmias, hipertiroidismo e insuficiencia yendo o impidiendo el aumento transitorio de
uteroplacentaria. permeabilidad al Na+ que se produce en las
• Lugar o zona de acción. Cuanto mayor sea membranas excitables. La molécula de anestési-
la vascularización, mayor será la absorción. co debe atravesar la membrana celular median-
En los tejidos isquémicos la absorción será te una difusión pasiva, no iónica. El anestésico
menor. local se fijaría a receptores específicos situados
en el interior de los canales de Na+. Se produce
una estabilización de la membrana del axón
Distribución
que impide la entrada de Na+. Al no poder en-
El anestésico local se distribuye en un pri- trar el Na+, se interrumpe la despolarización y
mer momento hacia los tejidos muy vascula- se bloquea la transmisión nerviosa (fig. 16-2).
rizados. Las concentraciones arteriales son su-
periores a las venosas, al menos en los prime-
ros 60 min tras la inyección. La distribución OTROS EFECTOS
depende de sus propiedades físico-químicas: DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
• Solubilidad en lípidos. Cuanto mayor sea la Los anestésicos locales, al atravesar cual-
liposolubilidad, mejor será la difusión des- quier membrana, ejercen acciones sobre dife-
de la sangre al tejido. rentes órganos.
193
Capa lipídica
Receptor interno
ocupado por el
anestésico local
Canal del sodio
Fosfolípido
Figura 16-2. Representación del Colesterol
mecanismo de acción de los anestési- Anestésico local Citoplasma Membrana
cos locales. neuronal
Acciones sobre la unión neuromuscular (entorpecimiento, acorchamiento de lengua y

labios, visión borrosa, acúfenos, sabor metáli-
Deprime las contracciones musculares y la co, etc.). A dosis elevadas se produce irrita-
respuesta a la acetilcolina, pero la respuesta a ción, convulsiones tónico-clónicas, pérdida de
la estimulación eléctrica es normal. Si se utili- conciencia, coma posterior, parada cardio-
za el bisturí eléctrico, el estímulo producido rrespiratoria.
por él sobre el nervio, no será inhibido.
Acciones sobre el sistema
Acciones sobre el músculo liso cardiovascular
Relaja el músculo liso vascular y bronquial Disminuye la excitabilidad eléctrica, la
(vasodilatación y broncodilatación) y disminu- fuerza de la contracción y la velocidad de con-
ye las contracciones del músculo uterino aisla- ducción del corazón. Por ejemplo, la lidocaína
do. Aunque rara vez, los anestésicos locales a a dosis adecuada se utiliza en las arritmias ven-
dosis analgésicas son causa de la detención del triculares, pues disminuye la irritabilidad del
parto por inhibición de las contracciones. corazón, sin efecto depresivo sobre el gasto
cardíaco y sistema vascular periférico. La bupi-
vacaína es muy cardiotóxica a dosis elevadas.
Acciones sobre el sistema
En general, los anestésicos locales producen
nervioso central
vasodilatación; sin embargo, la cocaína a dosis
Una vez absorbidos, los anestésicos locales habituales produce vasoconstricción.
atraviesan la barrera hematoencefálica y pro-
ducen efectos variables de estimulación o de-
presión en el sistema nervioso central (SNC), TOXICIDAD
en función de su dosis y velocidad de inyec-
ción. A bajas dosis produce un efecto protector
Local
por inhibición de las zonas facilitadoras y de
los focos epileptógenos del SNC. A dosis me- La toxicidad hística es rara, pero la toxici-
dia existe una estimulación difusa del SNC dad en el nervio periférico puede originar de-
194
ficiencias sensoriales transitorias o perma- Absolutas

nentes. Debe evitarse el uso de lidocaína al
5% para la anestesia espinal, pues se ha des- 1. Alergia conocida a los anestésicos locales.
crito un aumento de la incidencia de neuro- 2. Falta de consentimiento del paciente.
toxicidad. 3. Infección localizada en el lugar de la pun-
ción cutánea. Se pueden introducir gér-
menes durante la punción.
General 4. Infección generalizada (septicemia, bacte-
Derivada fundamentalmente de los efec- riemia). Ante la posibilidad de causar me-
tos sobre el SNC y el sistema cardiovascular ningitis por su administración intradural
descritos anteriormente. Estos efectos de- o epidural al poder pinchar un vaso epi-
penden de las concentraciones plasmáticas dural y arrastrar los gérmenes a las me-
del fármaco influenciadas por sus caracte- ninges.
rísticas físico-químicas (absorción, distri- 5. Coagulopatía. En caso de anestesia intra-
bución, metabolismo, etc.), así como de la dural o epidural, la aguja atraviesa nume-
potencia del anestésico local, la vía de admi- rosos plexos venosos, pudiendo producir
nistración, la velocidad, las interferencias un hematoma que comprimiría la médu-
medicamentosas y el estado general del pala espinal de forma transitoria o perma-
ciente. La hipoxia, la hipercapnia y la aci- nente.
dosis potencian los efectos neurotóxicos y
cardiotóxicos (tabla 16-3).
Relativas
1. Hipovolemia. La anestesia intradural o
CONTRAINDICACIONES
epidural produce vasodilatación periféri-
ca, lo cual agrava más la situación.
El empleo de anestésicos locales para la
2. Enfermedad del SNC o enfermedades sis-
realización de bloqueos centrales presenta las
témicas con secuelas neurológicas. Se debe
contraindicaciones que se explican a conti-
evitar la anestesia intradural o epidural,
nuación.
por las repercusiones médico-legales que

pudiera originar.
3. Interacciones medicamentosas (relajantes
Tabla 16-3. Toxicidad de los anestésicos locales neuromusculares, inhibidores de la mo-
(dosis máxima en mg recomendada en un noaminooxidasa, tricíclicos, ganglioplé-
individuo de 70 kg de peso) jicos).
SIN Procaína 400

ADRENALINA Tetracaína 100
Las contraindicaciones absolutas se pue-
Lidocaína 300 den convertir en relativas dependiendo del es-
Mepivacaína 300 tado general del paciente.
Bupivacaína 175
CON Procaína 600

ADRENALINA Tetracaína 200 CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS
Lidocaína 500 LOCALES SEGÚN FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Mepivacaína 500
Bupivacaína 225
Véase la tabla 16-4.
195
Tabla 16-4. Clasificación de los anestésicos locales según su farmacología clínica
SEGÚN POTENCIA Fármacos de baja potencia y corta duración Procaína

Y DURACIÓN Fármacos de potencia y duración intermedia Lidocaína
Mepivacaína
Fármacos de potencia y larga duración Tetracaína
Bupivacaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
SEGÚN VELOCIDAD Fármacos rápidos Lidocaína

DEL BLOQUEO Mepivacaína
Fármacos medianos Bupivacaína
Ropivacaína
Levobupivacaína
Fármacos lentos Procaína
Tetracaína
ANESTÉSICOS LOCALES MÁS UTILIZADOS amplia acción vasodilatadora. Su tiempo de

acción es de 60 a 90 min. La adición de adre-
nalina prolonga su duración.
Ésteres
Se dispone de preparados de lidocaína al
Se utilizan poco, por las reacciones adver- 0,5% para infiltración local; y al 1 y al 2% para
sas que producen. bloqueo nervioso periférico, epidural o intra-
dural.
Tetracaína
Mepivacaína
La tetracaína es el más utilizado de los és-
teres. Es eficaz en anestesia intradural en so- Posee un tiempo de latencia moderado; su
lución hiperbárica al 1 y al 2%. Tiene un duración, potencia y toxicidad son también
tiempo de latencia medio, duración prolon- moderadas. Se utiliza para infiltración local,
gada (2-3 h), potencia elevada y toxicidad bloqueo nervioso periférico y anestesia epidu-
moderada-alta. ral. Posee una acción discretamente vasocons-
trictora. No es aconsejable su administración
en obstetricia por su fetotoxicidad.
Amidas
Se dispone de preparados de mepivacaína
al 0,5 y al 1% para infiltración local; y al 1 y al
Lidocaína
2% para bloqueo nervioso periférico, epidural
Se considera un patrón de referencia para o intradural.
los aminoamidas. Tiene un tiempo de latencia
corto, su duración, potencia y toxicidad son
Bupivacaína
moderadas. Es un importante antiarrítmico
(se recomiendan dosis de 50 a 100 mg para el Es cuatro veces más potente y cinco veces
tratamiento de las arritmias). No es aconseja- más duradera que la lidocaína. Posee un tiem-
ble su uso al 5% por vía espinal, ya que se han po de latencia lento, una duración muy larga y
descrito casos de neurotoxicidad. Posee una una potencia y toxicidad elevada. Se utiliza
196
para todos los tipos de anestesia local y regio- analgésica intraoperatoria y postoperatoria es
nal que requieran larga duración. similar a la de la bupivacaína.
Se dispone de soluciones al 0,25, al 0,5 y Las soluciones de anestésicos locales se en-
al 0,75% con y sin adrenalina; así mismo se cuentran en diferentes presentaciones:
utilizan preparados agregando dextrosa al
7,5% (solución hiperbárica). • Soluciones hiperbáricas. Son soluciones que
Puede usarse para bloquear los nervios tienen una mayor densidad que el líquido
periféricos y resulta especialmente adecuada cefalorraquídeo (LCR). Se preparan me-
para analgesia epidural continua durante el diante la mezcla del fármaco con dextrosa.
parto; también es muy útil en cirugía a dosis Por efecto de la gravedad, el anestésico se
única o en perfusión continua. Su cardiotoxi- deposita en la parte más declive que ocupa
cidad puede ser grave y difícil de tratar. La in- el LCR dentro de la columna.
yección intravenosa de bupivacaína puede • Soluciones hipobáricas. Se preparan mez-
producir disminución de la contractilidad clando el anestésico con suero fisiológico.
ventricular, de la conducción y del tono vaso- El bloqueo se produce en zonas por enci-
motor periférico, lo que puede conducir a ve- ma del punto de punción.
ces al colapso cardiovascular. • Soluciones isobáricas. El bloqueo se produce
próximo a la zona de punción y no se modi-
fica por los cambios de posición. El efecto
Ropivacaína de la gravedad no influye sobre la distribu-
Su estructura química deriva de la bupiva- ción del anestésico local dentro del LCR.
caína y la mepivacaína. Su latencia es media
(6-7 min), duración larga (160-290 min) y
APLICACIÓN CLÍNICA
alta potencia, menor que la de la bupivacaína.
Se cuestiona su menor toxicidad, si se tiene
en cuenta su menor potencia. El índice tera- Secuencia de la anestesia clínica
péutico (analgesia sin bloqueo motor) favo- El bloqueo espinal suele progresar en el si-
rece a la bupivacaína. Posee una acción vaso- guiente orden:
constrictora intrínseca.
1. Bloqueo simpático. Provoca vasodilata-

Levobupivacaína ción periférica y un aumento de la tempe-
ratura cutánea.
Es un derivado levógiro de la bupivacaína. 2. Pérdida de la sensibilidad térmica y dolo-
Se une a las proteínas plasmáticas. Produce un rosa.
bloqueo diferencial sensitivo-motor, igual o 3. Pérdida de la propiocepción (informa-
mayor que el de la bupivacaína, tiene un tiem- ción de la posición corporal).
po de latencia largo (20-30 min), una poten- 4. Pérdida de la sensibilidad al tacto y a la
cia elevada y una duración más prolongada presión.
que la bupivacaína (160-400 min). El 70% se 5. Parálisis motora.
elimina por la orina.
Se dispone de preparados de levobupiva- El bloqueo diferencial es un reflejo de la
caína al 0,25, al 0,5 y al 0,75%. Se administra distribución de las fibras dentro del nervio pe-
por vía epidural, espinal, bloqueo nervioso riférico; la capa más externa (fibras simpáti-
periférico o infiltración local. Tiene menor to- cas) se bloquea en primer lugar con un gra-
xicidad que la bupivacaína sobre el SNC y diente de concentración hacia el centro, donde
también es menos cardiotóxica. Su efectividad se encuentran las fibras motoras. Mediante
197
una selección cuidadosa del fármaco y de la des orgánicas o funcionales (insuficien-

concentración adecuada es posible bloquear cia hepática, desnutrición, déficit de seu-
de forma selectiva la sensibilidad al dolor y la docolinesterasa, bajo débito cardíaco,
sensibilidad térmica en ausencia de bloqueo etcétera).
motor significativo. Sin embargo, es difícil 4. La obtención del consentimiento por par-
producir un verdadero bloqueo selectivo. te del paciente.
5. La preparación psicológica adecuada.
Conducta que seguir en la administración
de un anestésico local Conducta intraoperatoria
Para esta fase debemos tener en cuenta los
Valoración preoperatoria
siguientes aspectos:
En esta etapa debemos valorar:
1. Monitorización: electrocardiograma, pul-
1. Los antecedentes de alergia a los anestési- sioximetría, presión arterial no invasiva.
cos locales. 2. Premedicación: se puede utilizar atropina
2. Las posibles interferencias farmacológicas y un ansiolítico.
(relajantes neuromusculares, antidepresi- 3. Asepsia.
vos), gangliopléjicos, hipotensores, mór- 4. Preparación de las medidas de reanima-
ficos). ción cardiopulmonar.
3. La sensibilidad propia de cada paciente, 5. Elección del anestésico local adecuado al
directamente relacionada con enfermeda- tipo de intervención quirúrgica.
RESUMEN
• Los anestésicos locales pueden producir bloqueo nervioso reversible.
• Se dividen en ésteres y amidas.
• Las reacciones alérgicas producidas por las amidas son extremadamente raras.
• Es necesario conocer sus características farmacológicas para hacer una elección acertada.
• Tendremos en cuenta los factores específicos relacionados con el paciente.
• Se deben conocer el tipo de intervención quirúrgica y su duración.
• Comprobar el envase y la fecha de caducidad de los anestésicos que vamos a utilizar.
• Monitorizar al paciente.
• No olvidar tener preparado un equipo de resucitación.
• La anestesia locorregional tiene grandes ventajas sobre la anestesia general en aquellos pacientes con males-
tar general, en los que la anestesia regional tiene un menor riesgo (p. ej., personas con bronquitis), y en aque-
llos pacientes en cuyo caso la anestesia regional se considera electiva (p. ej., cesáreas).
• Las técnicas regionales son muy económicas en comparación con la anestesia general.
• La anestesia regional continua (con catéter) facilita un mejor control de la analgesia postoperatoria.
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199
17 Sustancias vasoactivas
INTRODUCCIÓN AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS
El grupo de drogas vasoactivas se en- Los efectos del sistema nervioso simpáti-
cuentra formado por distintos fármacos co están mediados por receptores alfa y be-
con acción sobre el sistema cardiovascular taadrenérgicos localizados en la superficie de
y que actúan modificando alguno de los si- las células y cuya estimulación tiene los efec-
guientes determinantes básicos de los que tos que se exponen en la tabla 17-2. Los dife-
depende el rendimiento del corazón (gasto rentes fármacos vasoactivos ejercen distintos
cardíaco): efectos sobre estos receptores (tabla 17-3).
• Precarga. Volumen de sangre que hay en el

Catecolaminas
ventrículo al final de la diástole tras retor-
nar del sistema venoso y cuanto mayor es,
Adrenalina
más aumenta la longitud de las fibras mio-
cárdicas elevando la eficacia de la contrac- Es un agonista alfa y beta. Aumenta la fre-
ción (ley de Frank-Starling). cuencia cardíaca y la presión arterial, y favore-
• Poscarga. Trabajo del ventrículo debido a la ce la conducción auriculoventricular. Esta úl-
resistencia a la eyección de la sangre, cuyo au- tima acción explica la capacidad arritmogé-
mento disminuye el rendimiento cardíaco. nica de la adrenalina, sobre todo a dosis altas.
• Contractilidad. Velocidad de acortamiento Es el fármaco de elección en la parada cardio-

de la fibra miocárdica. rrespiratoria. También es útil en el fallo car-
• Frecuencia cardíaca. El gasto cardíaco es el díaco agudo, en el colapso cardiovascular, la
producto del volumen sistólico por el nú- anafilaxia y en las crisis asmáticas, ya que es
mero de latidos en 1 min. un potente broncodilatador.
Se administra en bolo de 0,1-1 mg i.v. Se
Es modificando estos factores cómo el co- reserva para la parada cardiorrespiratoria y el
razón se adapta a las diversas circunstancias broncoespasmo grave. La dosis para infusión
fisiológicas. Cuando éstos son insuficientes, es de 0,05-0,2 µg/kg/min. En la tabla 17-4 se
utilizamos las sustancias o fármacos vasoacti- muestra un ejemplo de cómo preparar las di-
vos como parte del tratamiento. luciones de las sustancias vasoactivas más co-
munes para su infusión intravenosa.
CLASIFICACIÓN
Noradrenalina
En la tabla 17-1 se expone la clasificación Es otra catecolamina natural. Como la
de las sustancias vasoactivas. adrenalina, es un agonista beta-1, pero sin
201
Tabla 17-1. Clasificación de las sustancias Isoproterenol

vasoactivas
Es un agonista beta-1 y beta-2. Es la catecola-
mina con mayor poder estimulador cardíaco.
INOTRÓPICOS
Produce vasodilatación y aumento de la frecuen-
Aminas simpaticomiméticas
cia y de la conductividad cardíacas. Está indicado
Catecolaminas: adrenalina, noradrenalina, iso- en casos de bradiarritmia aguda y de bloqueo
proterenol, dopamina, dobutamina, dopexa- auriculoventricular. Es el fármaco de elección
mina en el corazón denervado (trasplante cardíaco) al
No catecolaminas: efedrina, fenilefrina, meto- aumentar de forma directa la contractilidad y la
xamina, metaraminol conductividad cardíacas. La dosis de infusión in-
Inhibidores de la fosfodiesterasa-II travenosa es de 0,02-0,1 µg/kg/min.
Bipiridinas: amrinona, milrinona
Imidazolonas: emoxinona, piroxina
Cloruro cálcico Dobutamina
Glucósidos cardíados: digoxina Es una catecolamina sintética con efecto
Sensibilizadores al calcio: levosimendán alfa-1, beta-1 y beta-2. No actúa sobre los re-
ceptores dopaminérgicos. Tiene efecto va-
VASODILATADORES
sodilatador e incrementa la contractilidad y
Venosos: nitratos la conducción del nódulo auriculoventricu-
Mixtos: nitroglicerina, nitroprusiato sódido, captopril lar. Disminuye las resistencias vasculares
Arteriales: hidralacina, fentolamina, clorpromacina pulmonares, por lo que es útil en el fallo del
ventrículo derecho. La dosis de infusión in-
ANTAGONISTAS DEL CALCIO travenosa es de 5-20 µg/kg/min.
Verapamilo, diltiazem, nifedipina Dopamina
ANTIARRÍTMICOS Es la catecolamina precursora de la noradre-
nalina y actúa como neurotransmisor central y
Grupo Ia: quinidina, procainamida, disopiramida periférico. A dosis bajas (1-2 µg/kg/min) esti-
Grupo Ib: lidocaína, tocainida, mexiletina mula los receptores dopaminérgicos, produce
Grupo Ic: flecainida, propafenona vasodilatación renal y mejora la diuresis. A do-
Grupo II: propanolol
sis medias (2-10 µg/kg/min) estimula los recep-
Grupo III: amiodarona, bretilio, sotalol
Grupo IV: antagonistas del calcio tores beta-2 y aumenta la contractilidad, la fre-
cuencia y el gasto cardíacos. A altas dosis (10-
20 µg/kg/min) la vasoconstricción mediada por
los receptores alfa produce aumento de las re-
acción a dosis clínicas sobre los receptores sistencias vasculares sistémicas y renales y pue-
beta-2. Se caracteriza fundamentalmente de disminuir el gasto cardíaco por una excesiva
por la intensa vasoconstricción arterial y ve- poscarga. Se considera fármaco de elección
nosa que produce al estimular los recepto- cuando se necesita apoyo inotrópico y vasocons-
res alfa. Su principal indicación es la dismi- tricción (shock séptico y shock cardiogénico).
nución de las resistencias vasculares sistémi-
cas asociado a hipotensión, como ocurre en No catecolaminas
el shock séptico y en todas las situaciones
que requieran apoyo inotrópico y vasocons- Efedrina
tricción. La dosis de infusión intravenosa es Induce la liberación de noradrenalina en
de 0,05-0,2 µg/kg/min. las terminaciones nerviosas, con lo que su
202
Capítulo 17. Sustancias vasoactivas
Tabla 17-2. Receptores adrenérgicos y efectos de los mismos
RECEPTOR LUGAR DE ACCIÓN ACCIÓN
Alfa-1 Músculo liso vascular (postsináptico) Vasoconstricción

Vasos coronarios arteriales y venosos ↑Contractilidad
Miocardio
Alfa-2 Músculo liso vascular (presináptico) Vasodilatación
Beta-1 Nodo sinoauricular ↑Frecuencia cardíaca
Aurícula ↑Conducción y contractilidad
Nodo auriculoventricular ↑Automaticidad y velocidad de conducción
Sistema de His-Purkinje
Miocardio ventricular ↑Contractilidad, velocidad de conducción
y automatismo
Riñón ↑Liberación de renina
Beta-2 Músculo bronquial Relajación
Arteriolas coronarias Dilatación
Arterias y venas sistémicas y pulmonares Dilatación
Páncreas ↑Insulina
Útero Relajación
Dopamina Riñón Vasodilatación
Tabla 17-3. Lugar de acción y efectos de las principales sustancias vasoactivas
LUGAR DE ACCIÓN
SUSTANCIA Alfa Beta ACCIÓN PARÁMETROS

Adrenalina +++ +++ Inotrópico ↑GC, ↑FC, ↑PAM,

Vasoconstrictor ↑RVS, ↓FR
Noradrenalina ++++ +++ Inotrópico ↑↑RVS
Vasoconstrictor
Isoproterenol ++++ Inotrópico ↑GC, ↑FC, ↑MVO2,
Vasodilatador ↓RVP, ↓PPC
Dobutamina + ++++ Inotrópico ↑GC, ↑VS, ↓RVS,
Vasoconstrictor ↓RVP, ↑PPC
Dopamina ++ +++ Inotrópico Según dosis
Vasoconstrictor
Vasodilatador renal
Dopexamina ++ Vasodilatador ↑GC, ↓RVS
Levosimendán Sensibilización al calcio Inotrópico ↑GC, ↓RVS, ↓RVP
de la troponina C del Vasodilatador
miocardiocito
FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; GC: gasto cardíaco; MVO2: consumo miocárdico de oxígeno; PAM: presión arterial media;
PPC: presión pulmonar en cuña o de enclavamiento; RVP: resistencias vasculares pulmonares; RVS: resistencias vasculares sistémicas; VS: vo-
lumen sistólico.
203
Tabla 17-4. Preparación de soluciones para infusión continua
DOPAMINA Presentación: vial de 5 ml con 200 µg

Dilución: 5 viales en 475 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5% 1 ml = 2 mg = 2.000 µg
DOBUTAMINA Presentación: vial de 20 ml con 250 mg

Dilución: 4 viales en 420 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5% 1 ml = 2 mg = 2.000 µg
ISOPROTERENOL Presentación: viales de 1 ml con 0,2 mg = 200 µg

Dilución: 10 viales en 90 ml de salino al 0,9% o dextrosa al 5% 1 ml = 0,02 mg = 20 µg
NORADRENALINA Presentación: vial de 10 ml con 10 mg

Dilución: 1 vial en 240 ml de dextraosa al 5% 1 ml = 0,04 mg = 40 µg
ADRENALINA Presentación: vial de 1 ml con 1 mg

NITROGLICERINA Presentación: vial de 5 ml con 5 mg

Dilución: 5 viales en 225 ml de dextrosa al 5% 1 ml = 0,1 mg = 100 µg
NITROPRUSIATO Presentación: vial de 5 ml con 50 mg

efecto final es alfa y beta. Aumenta la presión co (AMPc) aumentando el calcio intracelular
arterial y la frecuencia cardíaca. Se usa en ca- en el corazón. Son potentes inotrópicos posi-
sos de descensos bruscos de la presión arterial. tivos y vasodilatadores arteriales y venosos
Su efecto dura unos 5-10 min, por lo que si es (inodilatores). Se utilizan en pacientes con
ineficaz o la causa persiste, debe ser sustitui- grave fallo miocárdico tras cirugía cardíaca.
do por otro inotrópico. La dosificación es de Los más utilizados son la amrinona y la mil-
bolos intravenosos de 5-25 µg. rinona. Sus principales efectos adversos son
la hipotensión y las arritmias.
La dosis de infusión intravenosa de milri-
Metoxamina
nona es de 0,375-0,75 µg/kg/min.
Efecto alfa y por lo tanto vasoconstrictor.
Produce aumento de la presión arterial y dismi-
nución de la frecuencia cardíaca. La duración CALCIO
de acción es de 10 a 15 min si se administra por
vía intravenosa. Se administra conjuntamente El calcio puede ser administrado en dos for-
con la atropina cuando se quiere evitar la bradi- mas: cloruro cálcico y gluconato cálcico. Tiene
cardia producida por la metoxamina. Se dosifi- efecto inotrópico positivo, aumenta las resisten-
ca en bolos intravenosos de 1 a 5 mg. cias vasculares sistémicas y disminuye la fre-
cuencia cardíaca. Estos efectos hemodinámicos
son destacables en caso de hipocalcemia y tie-
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III nen una corta duración, ya que se redistribuye
rápidamente. En pacientes digitalizados existe
Los fármacos de este grupo bloquean la riesgo de arritmias, sobre todo en presencia de
degradación del adenosín-monofosfato cícli- hipopotasemia. Está indicado tras la infusión
204
rápida de protamina, después de transfundir en los miocardiocitos y mejora la contractili-

grandes cantidades de sangre preservada con cidad cardíaca sin alterar el estado metabólico
tratos y en la depresión miocárdica transitoria del corazón ni aumentar la demanda de oxíge-
tras administrar bloqueadores del calcio, como no del miocardio. Abre los canales de potasio
el verapamilo. La dosificación de cloruro cálcico sensibles al ATP, causando dilatación arterial y
es en bolo intravenoso de 5-10 mg/kg. En el venosa periférica y por tanto venodilatación,
caso del gluconato cálcico triplicaremos esta aumentando también la reserva de flujo coro-
dosis, ya que tiene menos calcio ionizado, que nario. Dosificación: dosis de carga (6-12 µg/kg)
es la fracción activa. más infusión de 24 h (0,1-0,2 µg/kg/min).
GLUCÓSIDOS CARDÍACOS VASODILATADORES
Inhiben la bomba de sodio-potasio-ade-

Nitroglicerina
nosín-trifosfato (Na+/K-ATPasa) y aumentan
el calcio intracelular. Sus efectos inotrópicos Vasodilatación mixta arterial y venosa. Su
son medios y la respuesta individual es muy efecto predomina en las grandes venas con
variable. menos efecto en las arterias. Produce vasodi-
La digoxina es el glucósido cardíaco más latación coronaria, broncodilatación y relaja-
utilizado. Puede administrarse por vía oral, in- ción del tracto gastrointestinal y urogenital.
travenosa o intramuscular. Independiente- Como consecuencia de los efectos descritos,
mente de la vía elegida y sobre todo en caso de puede provocar taquicardia refleja, hipoten-
insuficiencia renal, deben medirse las concen- sión y cefalea. Se produce tolerancia a las
traciones en sangre para evitar toxicidad, ya 72 h. Un aspecto importante de este fármaco
que tiene un estrecho margen terapéutico. Está es su capacidad para inhibir la vasoconstric-
indicada en el fallo cardíaco congestivo, en la fi- ción pulmonar hipóxica y por lo que aumen-
brilación auricular con respuesta ventricular tar la derivación pulmonar debido a su efecto
rápida y en las taquiarritmias ventriculares, ex- como vasodilatador pulmonar. Esto puede
cepto en el síndrome de Wolff-Parkinson-Whi- provocar una caída leve de la saturación de
te. En cuanto a su dosificación, consiste en la oxígeno. La nitroglicerina es absorbida por

impregnación digitálica con bolos intravenosos muchos tipos de plástico, y por lo tanto la di-
de 0,25-0,5 mg, con incrementos de 0,25 mg solución debe hacerse siempre en envases de
hasta un máximo de 1,25 mg en las primeras vidrio. Los sistemas de goteo de polietileno
24 h. La dosis de mantenimiento suele ser un son compatibles con la solución, pero los de
tercio de la dosis de digitalización, pero debe polivinilo pueden absorber entre el 40 y el
ajustarse según el efecto y las concentraciones 80% de la nitroglicerina. En el caso de que
sanguíneas de digoxina. sólo se disponga de estos últimos lavaremos
el sistema con la nitroglicerina diluida para
saturar el plástico, y a continuación la conec-
SENSIBILIZADORES DEL CALCIO taremos al paciente. La dosis de infusión in-
travenosa es de 1-7 µg/kg/min.
El levosimendán es un nuevo fármaco sen-
sibilizador al calcio con efectos inotrópicos,
Nitroprusiato
metabólicos y vasodilatadores beneficiosos en
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca agu- Vasodilatador mixto con efectos similares
da y crónica avanzada. Se une a la troponina C a los de la nitroglicerina. Puede producir va-
205
soconstricción refleja tras su retirada brusca. Bloqueadores beta

Entre los productos de su metabolismo está
el cianuro, por lo que hay que limitar su uso Disminuyen la frecuencia cardíaca, la pre-
tanto en dosis como en duración (la dosis to- sión arterial y el riesgo de arritmias. Los más
tal debe ser menor de 1 mg/kg en 12-24 h). utilizados en anestesia son el propranolol, el labe-
Las soluciones de nitroprusiato son fotosen- talol y el esmolol. Hay que tener especial cuidado
sibles, es decir, se inactivan con la luz, y deben en pacientes con hiperreactividad bronquial, ya
protegerse con envases y sistemas opacos. Una que favorecen el broncoespasmo. La dosis de la-
solución barata es cubrir los sistemas conven- betalol se establece en 15-45 µg/kg/min, y la de
cionales con papel de aluminio, aunque ac- esmolol en 50-200 µg/kg/min.
tualmente se dispone de sistemas de infusión
completamente opacos. La dosis de infusión
Amiodarona
intravenosa es de 0,1-8 µg/kg/min.
Produce bradicardia por bloqueo auricu-
loventricular. Con su administración prolon-
Antagonistas del calcio
gada pueden aparecer depósitos corneales, fo-
Producen vasodilatación periférica, vaso- tosensibilización, coloración azulada de la piel,
dilatación coronaria, y son depresores de la fibrosis pulmonar y alteraciones hepáticas y ti-
contractilidad y de la conducción miocárdi- roideas. Está indicada en las taquiarritmias su-
ca. Se utilizan en el tratamiento de las taqui- praventriculares, incluso las que no responden
cardias supraventriculares con precaución por a otros tratamientos, incluido el síndrome de
su efecto inotrópico negativo. Dentro de este Wolff-Parkinson-White. Actualmente se con-
grupo están el verapamilo, la nicardipina, la sidera el fármaco de elección en el tratamien-
nifedipina y el diltiazem. to de la fibrilación ventricular refractaria a la
El verapamilo es el más utilizado. Se debe desfibrilación. La dosis de carga es de 5 mg/kg
administrar con cuidado en pacientes que si- diluidos en 100 ml de suero fisiológico a pasar
gan tratamiento con bloqueadores beta y con en 30 min. La dosis de mantenimiento es de
digoxina, ya que se potencian sus efectos. La 5-10 µg/kg/min.
dosis en bolo es de 75-150 µg/kg (5-10 mg).
Se administra lentamente en incrementos de
1 mg hasta conseguir el efecto deseado. La do- CONSIDERACIONES GENERALES
sis de mantenimiento es de 5 µg/kg/min.
Los fármacos vasoactivos son un grupo de
fármacos de manejo habitual en las unidades
ANTIARRÍTMICOS de cuidados postoperatorios y en quirófano,
por lo que es importante que la enfermería que
trabaja en estas áreas esté familiarizado con su
Lidocaína
uso. Se usan diluidas en suero salino al 0,9% o
Es un anestésico local. Se utiliza para la pro- dextrosa al 5%, aunque en algunos casos es
filaxis y el tratamiento de las arritmias cardía- obligado el uso de un diluyente en concreto.
cas ventriculares, ya que enlentece la velocidad Deben administrarse preferentemente a través
de conducción y reduce la excitabilidad mio- de una vía central para evitar problemas de ne-
cárdica. Pero puede provocar bloqueo cardíaco, crosis tisular si se extravasa la solución, facili-
hipotensión y toxicidad neurológica. La dosis tar su distribución y efecto y utilizando bom-
en bolo intravenoso es de 1-1,5 mg/kg y la do- bas de perfusión continua. El sistema de goteo
sis de mantenimiento es de 15-60 µg/kg/min. y el catéter deben ser purgados con la sustan-
206
cia vasoactiva diluida para que obtengamos de perfusión cuando ésta se agota deben reali-
efectos rápidamente (si iniciamos una perfu- zarse con celeridad, para lo que resulta básico
sión a 10 ml/h sin purgar el catéter y éste mide tener preparada la nueva infusión antes de que
20 cm más 5 cm de alargadera, necesitaremos se acabe la primera. Nunca deben administrar-
2,5 h para que el fármaco llegue al torrente cirse bolos a través de la vía por la que está pasan-
culatorio). La medida de la presión venosa cen- do la sustancia vasoactiva, ya que estaremos ad-
tral se realiza a través de la vía central. No se ministrando una sobredosis con consecuencias
debe utilizar esta vía de forma simultánea para impredecibles para el paciente.
medir la presión venosa central y la perfusión
de sustancias vasoactivas porque los valores
que obtengamos dependerán de la presión BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
ejercida por la bomba de infusión. Tampoco
mediremos la presión venosa central por la Chernow B. Essentials of critical care pharmacology.
Philadelphia: Williams and Wilkins; 1994.
misma vía de forma alternativa, ya que se sus- Miller RD. Anestesia. 6.a ed. Philadelphia: Churchill Li-
pendería la perfusión, con efectos deletéreos en vingstone; 2004.
el enfermo. Los pacientes que están tratados Shoemaker WC. Textbook of critical care. 4.a ed. Phila-
delphia: WB Saunders Company; 2000.
con estas sustancias dependen en gran medida William E. Clinical anesthesia procedures of the Massa-
de ellas para mantener su estabilidad hemodi- chusetts General Hospital. 6.a ed. Philadelphia: Lip-
námica, por lo que los cambios de la solución pincot Williams and Wilkins; 2002.
207
18 Fármacos con acción

en el aparato respiratorio.
Manejo del paciente
con patología pulmonar
J.M. Doussinague Laborde, J.M. Zaballos Bustingorri
y E. Sánchez Rebé
INTRODUCCIÓN cual nos obliga a tener conocimiento de los

fármacos que toman habitualmente. Es nece-
Con este nombre denominaremos a aque- saria la correcta administración de estos me-
llos medicamentos que tienen su principal dicamentos en el período perioperatorio para
foco de acción en el aparato respiratorio y que evitar la aparición de problemas relacionados
habitualmente se administran a pacientes con con la patología basal de estos pacientes.
enfermedades que afectan a la función respi-
ratoria. Este tipo de patología es muy variada,
por lo que nos referiremos a las que con más PREPARACIÓN DEL PACIENTE
frecuencia nos encontramos en la práctica
diaria: el asma bronquial, el enfisema pulmo- Hay que tener en cuenta que las compli-
nar, la bronquitis crónica y las bronquiecta- caciones pulmonares postoperatorias son,
sias. A pesar de ser entidades diferentes, con después de las complicaciones cardiovascu-
frecuencia coexisten en un mismo paciente, lo lares, la causa más frecuente de mortalidad
que dificulta su identificación. Ello explica perioperatoria y que los pacientes con enfer-
que por comodidad, se haya creado el concep- medad pulmonar crónica tienen mayor ries-
to de enfermedad pulmonar obstructiva cróni- go que la población general de presentar in-
ca (EPOC) para agruparlos. La mayoría de es- suficiencia respiratoria postoperatoria, pues
tos pacientes reciben tratamiento médico de tanto la intervención quirúrgica como la
forma crónica. anestesia suelen producir hipoventilación, hi-
Las mayores expectativas de vida de la po- poxemia y acumulación de secreciones en pa-
blación, el avance en la farmacología de los cientes con una reserva respiratoria limitada.
nuevos fármacos anestésicos, la utilización En general, los pacientes afectados de una en-
cada vez mayor de procedimientos anestésicos fermedad pulmonar crónica moderada a gra-
locorregionales y de técnicas de control del ve y aquellos a quienes se ha practicado una
dolor postoperatorio, así como la exhaustiva intervención torácica y abdominal alta, tie-
monitorización intraoperatoria, hace que los nen mayor morbimortalidad. Por eso, es de
pacientes afectados de EPOC sean interveni- suma importancia su previa identificación y
dos quirúrgicamente con gran seguridad, lo preparación.
209
Identificación del paciente en situación Objetivos del tratamiento preoperatorio

de riesgo
Pretenden mejorar aquellos aspectos de la
La correcta identificación de estos pacien- enfermedad que puedan ser reversibles:
tes, la optimización de su tratamiento médico
y la realización de fisioterapia previa a la inter- 1. Dejar de fumar 24 a 48 h antes de la inter-
vención quirúrgica, pueden ayudar a reducir vención quirúrgica puede reducir las con-
considerablemente la morbimortalidad post- centraciones de carboxihemoglobina en la
operatoria. sangre, favoreciendo así un mejor trans-
La historia clínica nos aporta detalles soporte de oxígeno a los tejidos. Si se deja de
bre la existencia de la enfermedad preexis- fumar durante más de 1 mes antes de la ci-
tente, el hábito tabáquico, la presencia de tos rugía, se reduce el riesgo de complicaciones
y del tipo y la cantidad de esputos, además de postoperatorias al mejorarse la función de
las características de la disnea. La explora- los cilios de la mucosa respiratoria, reducir-
ción física y las pruebas complementarias se la irritabilidad de las vías respiratorias y
son: radiografía de tórax, electrocardiogra- disminuir las secreciones.
ma, gasometría arterial y pruebas funciona- 2. Tratar las infecciones agudas antes de la
les pulmonares, que completan el estudio del intervención, usando el antibiótico ade-
paciente y orientan sobre su estado preope- cuado según el cultivo del esputo y el
ratorio. Así, en estos pacientes es frecuente antibiograma. Debe recomendarse
encontrar: anualmente la vacunación antigripal y
cada 5 años la neumocócica como méto-
• Hipoxia. Cuando existe hipoxia significado preventivo. En estos pacientes las so-
tiva durante las actividades normales es breinfecciones suelen ser bastante fre-
necesario administrar oxígeno para alivio cuentes y se caracterizan por un aspecto
sintomático y para mejorar la actividad purulento y un aumento de la cantidad de
diaria. Si la presión arterial de oxígeno es los esputos. Del 10 al 25% de los casos se
habitualmente inferior a 60 mmHg, la ad- atribuyen a virus (rinovirus, influenza,
ministración de oxígeno a 2 o 3 l/min du- parainfluenza y sincitial respiratorio). Los
rante 16 a 24 h/día puede disminuir la hi- micoplasmas y bacterias (Streptococcus
pertensión pulmonar y retrasar la apari- pneumoniae y Haemophilus influenzae)
ción de cardiopatía pulmonar ayudando a también son frecuentes causantes. Los an-
prolongar la esperanza de vida. tibióticos más indicados son la ampicili-
• Hipercarbia. En la enfermedad crónica na, la amoxicilina más ácido clavulánico y
progresiva, la presión arterial de anhídri- la eritromicina, aunque no está claramen-
do carbónico aumenta, pero siempre que te demostrada la eficacia del tratamiento
el organismo la compense manteniendo antibiótico en ausencia de fiebre, leucoci-
un pH superior a 7,30, la acidosis respira- tosis, imagen radiológica o deterioro de la
toria puede tolerarse durante años. función respiratoria. Un episodio de so-
• Insuficiencia cardíaca. El fallo cardíaco es breinfección de vías respiratorias puede
una complicación habitual. Se produce una conducir a diferir la intervención quirúr-
insuficiencia cardíaca derecha como conse- gica. Para una intervención programada
cuencia de la hipertensión pulmonar y la es indispensable que el paciente esté en
insuficiencia cardíaca izquierda en pacien- una óptima condición respiratoria.
tes con miocardiopatía isquémica o hiper- 3. La hidratación y humidificación del oxí-
tensiva. geno y los mucolíticos ayudarán a eliminar
210
Capítulo 18. Fármacos con acción en el aparato respiratorio. Manejo del paciente con patología pulmonar
más fácilmente las secreciones bronquia- disminuir la incidencia de complicacio-

les. Si el paciente no sufre broncoespasmo nes respiratorias postoperatorias. Los
y se persigue disminuir la viscosidad de las candidatos a anestesia locorregional de-
secreciones, se podrá utilizar la nebuliza- ben ser preparados de la misma manera
ción por ultrasonido (15-30 min cada 4 h). que si fueran a ser intervenidos con anes-
4. La fisioterapia respiratoria (respiraciones tesia general.
profundas, tos, drenaje postural de las se-
creciones, espirometría incentivada y per-
cusión torácica) mejorarán la moviliza- MEDICACIÓN: PRINCIPIOS GENERALES
ción de secreciones y aumentarán los vo-
lúmenes pulmonares reduciendo así la in- Los objetivos fundamentales de la admi-
cidencia de complicaciones pulmonares nistración de fármacos a estos pacientes son la
postoperatorias. desaparición total o parcial de la broncocons-
5. El tratamiento médico adecuado debe tricción y la disminución de las secreciones
aplicarse a cada paciente modificándolo si bronquiales. Su consecución permite dismi-
es preciso. nuir la disnea, la distensión pulmonar y obte-
6. Debe explicarse al paciente en situación ner un aumento de los flujos.
de riesgo: es imprescindible que la infor- Los diferentes tipos de fármacos se pueden
mación que se dé al paciente explique las dividir en: broncodilatadores inhalados (ta-
repercusiones respiratorias previsibles bla 18-1), corticoides o metilxantinas.
tras la intervención quirúrgica propuesta Muchos de estos fármacos se administran
y que, debido a su enfermedad y depen- en forma de aerosol y hay que enseñar a los pa-
diendo del tipo de intervención quirúrgi- cientes a utilizarlos, ya que los errores de utili-
ca que se realice, puede ser necesario en zación son muy numerosos. La cámara de in-
algunos casos mantener la ventilación halación (spacer) mejora la distribución del
mecánica después de la operación. De principio activo. La inhalación de polvo seco
esta manera resulta más fácil para el pa- (aerosol pulverulento desencadenado por la
ciente aceptar los tratamientos previstos inspiración del paciente) puede ser una buena
para mejorar su función respiratoria y solución alternativa. En ancianos, en pacien-
Tabla 18-1. Broncodilatadores y corticoides administrados por vía respiratoria
FÁRMACO DENOMINACIÓN FORMA DOSIFICADOR (µg) POSOLOGÍA
Salbutamol Líquido 100 100 µg/6 h

Beta-2 agonista de Fenoterol Polvo 200 200 µg/12 h
larga duración Terbutalina Líquido 250 250 µg/6 h
(12 h) de acción Pirbuterol Líquido 200 200 µg/6 h
Salmeterol Líquido 25 50 µg/12 h
Formoterol Polvo 12 12 µg/12 h
Anticolinérgico Ipratropio Líquido 20 0,5 mg/8 h
Tiotropio Polvo 18 18 µg/24 h
Beta-2 + anticoli- Ipratropio + fe- Líquido 20/50 20/50 µg/8 h
nérgico noterol
Corticoides Beclometasona Líquido 50 100 µg/6 h
Budesonida Polvo 200 200 µg/12 h
211
tes con dificultades para coordinar la toma del ANTICOLINÉRGICOS

medicamento a través del aerosol y en hospita-
lizados, la utilización del nebulizador permite Producen broncodilatación por su efecto
una buena terapia broncodilatadora. Éstos se antagonista de la acetilcolina sobre los recep-
pueden adaptar a una mascarilla facial o a una tores muscarínicos bronquiales. En la actuali-
pieza bucal. Los más utilizados son los beta- dad, el bromuro de tiotropio ha desplazado al
agonistas y los anticolinérgicos (sobre todo el bromuro de ipratropio por su vida media más
ipratropio). En general, se administran me- larga (35 frente a 16 h), lo que permite que su
diante aerosol con dosificador. Las dosis de posología sea de una inhalación, mediante un
mantenimiento recomendadas para el salbuta- inhalador de polvo seco, una vez al día. Sus
mol y el ipratropio son 2 inhalaciones 4 veces efectos adversos más frecuentes son la seque-
al día. dad de boca y el estreñimiento. Al ser un fár-
maco de mantenimiento, no debe utilizarse en
el tratamiento inicial de los episodios agudos
BETA-2 AGONISTAS de broncoespasmo.
Mecanismo de acción
CORTICOIDES
Inhiben la liberación de mediadores infla-
matorios por los mastocitos, leucotrienos e No tienen una acción broncodilatadora
histamina principalmente, provocando una propiamente dicha sino una actividad antise-
broncodilatación excelente. Asimismo, acti- cretora que disminuye la inflamación bron-
van los receptores pulmonares que relajan el quial. Usados en terapia combinada potencian
músculo liso bronquial y disminuyen la resis- los efectos de los betaagonistas. La introduc-
tencia de la vía respiratoria. ción de los corticoides en aerosol ha supuesto
un gran avance terapéutico, ya que son efica-
ces sin producir los efectos secundarios de los
Principales beta-2 agonistas
orales, aunque se pueden provocar si superan
Son éstos: adrenalina, salbutamol, isopro- el cuádruple de las dosis mínimas indicadas.
terenol, terbutalina y metaproterenol. Se ad- Sin embargo, pueden provocar una candidia-
ministran por vía intravenosa, subcutánea, sis bucal, tos o incluso sibilancias debidas al
se inhalan con un envase presurizado o nebu- ácido oleico utilizado en la preparación del di-
lizador o se toman por vía oral. Dentro del propionato de beclometasona.
área quirúrgica, su indicación principal es la No obstante, hay pacientes afectados de
reversión de un episodio de broncoconstric- EPOC que necesitan la administración de cor-
ción. ticoides por vía oral. La prednisona y la predni-
solona son los más utilizados. Su utilización en
tratamientos prolongados provoca efectos se-
Efectos secundarios más importantes
cundarios indeseables, entre los que destaca la
Son producidos por una activación excesi- supresión suprarrenal. Para los enfermos que
va de los receptores betaadrenérgicos. Desde toman corticoides por vía oral o que los han in-
el punto de vista anestesiológico, los efectos terrumpido con menos de 2 meses de antela-
adversos que más pueden repercutir en nues- ción, se administrará una dosis de sustitución
tro trabajo serían: taquicardia, arritmias (so- suficiente como para afrontar el estrés quirúr-
bre todo en pacientes con cardiopatías) e hi- gico. Se recomienda la administración intrave-
pertensión. nosa de succinato de hidrocortisona, 25-100 mg
212
antes de la inducción anestésica, seguido de báquico, la dieta rica en proteínas, la dieta po-
100 mg a distribuir en 24 h. Es importante ad- bre en hidratos de carbono y la rifampicina
ministrarlo despacio, pues de lo contrario pue- aceleran su metabolismo. Su metabolismo se
de aparecer un intenso prurito, sobre todo ge- enlentece en hepatopatías, en la cardiopatía
nital y especialmente en mujeres. Continuando pulmonar, la insuficiencia cardíaca, las infec-
con lo dicho anteriormente, los pacientes en ciones víricas y con la toma de ciertos medica-
tratamiento crónico con corticoides pueden mentos (cimetidina, propranolol, alopurinol,
desarrollar un síndrome de Cushing debido a anovulatorios).
ese consumo exógeno. El cuadro se caracteriza Las vías de administración son: oral, intra-
por «cara de luna llena», «giba de búfalo», au- venosa y rectal.
mento de las almohadillas supraclaviculares,
estrías cutáneas, acné e hirsutismo. La inmuno- • Vía oral. La dosis necesaria debe ajustarse en
supresión es otro efecto secundario típico del cada individuo en particular. Se recomienda
paciente dependiente de corticoides. Es más iniciar el tratamiento con 150-200 mg/12 h
susceptible a las infecciones. Finalmente, la fra- y, si la tolerancia es buena, aumentar la do-
gilidad cutánea, la hiperglucemia y la úlcera sis hasta 300 mg. La determinación de la teo-
péptica serían otros efectos indeseables provo- filinemia debe hacerse una vez transcurridas
cados por su consumo crónico. 48 h de la toma regular del producto.
• Vía intravenosa. Se utiliza para el trata-
miento de crisis graves de broncoconstric-
METILXANTINAS ción. Se presenta en ampollas de 175,7 mg
de teofilina anhidra. La dosis inicial es de
La teofilina es la metilxantina más utilizada. 5,6 mg/kg de peso administrada de forma
Su mecanismo de acción consiste en una relaja- lenta (como mínimo en 10 min) y diluida
ción de la musculatura lisa, sobre todo la bron- en 20-40 ml de suero salino fisiológico o so-
quial, en especial cuando ha sido contraída o lución glucosilada. El tratamiento se conti-
bien de forma experimental con un espasmó- núa con una perfusión de 0,7-0,9 mg/kg/h.
geno o en el asma clínica. En concentraciones Esta dosis se reducirá en personas mayores
tóxicas pueden provocar arritmias graves du- de 50 años, con hepatopatías o con insufi-
rante la anestesia, sobre todo en presencia de ciencia cardíaca congestiva.

sustancias halogenadas. Además, hay que tener • Vía rectal. Los supositorios son poco reco-
en cuenta que estos fármacos cruzan la barrera mendables por su imprevisible absorción y
placentaria, por lo que administrados durante a la irritación rectal que provocan.
el trabajo de parto pueden producir toxicidad
en el feto.
Los problemas en el tratamiento con xan- BRONCODILATADORES EN FASE
tinas derivan de la necesidad de alcanzar unas DE INVESTIGACIÓN
concentraciones adecuadas en sangre para
que sean eficaces sin superar el umbral tóxico. 1. Activadores de canales de potasio. El más es-
Los valores comprendidos entre 5 y 20 mg/ml tudiado es la cromakalina. Se trata de un
en plasma, son terapéuticos. Por debajo re- potente espasmolítico que hiperpolariza
sultan ineficaces y por encima tóxicos. La difi- las membranas de las células musculares li-
cultad surge de la existencia de importantes sas, dificultando la contracción muscular.
diferencias individuales en el metabolismo de Es activo por vía oral, pero su acción es de
las xantinas y de las múltiples influencias a corta duración y tiene efectos adversos de-
que éste puede estar sometido. El hábito ta- rivados de su efecto vasodilatador.
213
2. Antagonistas de las neurokinas. Las neu- la precaución de diluir una ampolla en

rokinas (sustancia P y neurokina A) son 10 ml de suero salino para administrar
péptidos que al estimular receptores es- bolos de 2 ml según resultados y efectos
pecíficos producen broncoconstricción, secundarios (sobre todo taquicardia).
vasodilatación y aumento de la permea- 3. Teofilina: dosis inicial de 5 mg/kg admi-
bilidad vascular. La búsqueda de estos nistrada en 15 min seguido de una perfu-
antagonistas con acción bronquial es sión de 0,5-1 mg/kg/h.
uno de los objetivos prioritarios de la in- 4. Corticoides: hidrocortisona (4 mg/kg).
vestigación broncodilatadora actual. 5. Oxígeno al 100%.
3. Antagonistas de derivados del ácido araqui- 6. Suspender la estimulación quirúrgica.
dónico (antagonistas de leucotrienos). Exis- 7. Adrenalina. Si el broncoespasmo es grave
ten dos compuestos de reciente aparición, y hay alteraciones hemodinámicas.
zafirlukast y montelukast, que actúan 8. Cuidados generales de enfermería.
como antagonistas de los receptores de los
leucotrienos. Estos fármacos actúan como Durante el período intraoperatorio la en-
antagonistas del efecto proinflamatorio de fermera es la responsable del buen estado de
los leucotrienos. En el asma inducido por los aparatos de monitorización. Será la encar-
el ejercicio y en el asma leve, dan buenos gada de colocar los electrodos del electrocar-
resultados en su administración oral. diograma asegurándose de la existencia de
pasta conductora evitando colocarlos dentro
del campo quirúrgico. Por lo general se colo-
TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO can tres: brazo derecho, brazo izquierdo y
pierna izquierda. En este último caso se puede
Durante una anestesia general, la presen- colocar en el costado izquierdo. Elegirá el ta-
cia de un aumento de las resistencias de las maño adecuado de manguito de presión arte-
vías respiratorias que se traduce en un au- rial según se trate de un lactante, un niño o un
mento de las presiones de insuflación, no adulto. Deberá colocarlo correctamente, evi-
debe atribuirse siempre a un broncoespasmo tando las acodaduras. No es conveniente ha-
secundario a la enfermedad respiratoria de cerlo en el mismo brazo en que está el pulsio-
base que tienen estos pacientes. Antes debe- xímetro, ya que durante la toma de presión
mos descartar otras causas (neumotórax, obs- desaparecerá la onda y la cifra de pulsioxime-
trucción del tubo traqueal, aspiración de con- tría. Se evitará emplazarlo en la misma extre-
tenido gástrico, profundidad anestésica insu- midad que va a ser intervenida. En caso de
ficiente, edema de pulmón, etc.). No obstante, una mastectomía no se situará en la extremi-
si se confirma el broncoespasmo de origen dad del mismo lado. Si se va a monitorizar la
respiratorio, seguiremos los siguientes pasos presión arterial invasiva, la enfermera prepa-
hasta lograr la reversión: rará el equipo. Se introducirán 10-15 mg de
heparina en 500 ml de suero salino fisiológico.
1. Administrar anestésicos halogenados para Purgará el equipo hasta que no quede ningu-
aprovechar su efecto broncodilatador. na burbuja de aire en el circuito. Para monito-
2. Administrar betaagonistas (salbutamol) a rizar la presión venosa central, la enfermera
través del tubo endotraqueal. Se aconseja tendrá preparado el equipo en una mesa esté-
administrar 8-10 dosis, ya que gran parte ril y ayudará al anestesiólogo en su inserción y
del producto queda depositado en el tubo en la conexión de los sueros correspondientes.
endotraqueal. En caso de ser insuficiente Del mismo modo, colaborará en la colocación
lo usaremos por vía intravenosa, teniendo e inserción del catéter de arteria pulmonar e
214
inflará y desinflará el globo distal tantas veces 4. Continuación de su medicación habitual

como se le indique. En caso de necesitar análi- (broncodilatadores, corticoides).
sis intraoperatorios (gasometrías arteriales, 5. Control del dolor. Las técnicas analgésicas
análisis general), será la encargada de las ex- de las que se dispone en la actualidad per-
tracciones y de coordinar los resultados con miten el control del dolor en la mayoría
el laboratorio. En esta fase, la colaboración de las intervenciones quirúrgicas. Es bien
entre el anestesiólogo y la enfermera ha de ser sabido que el control inadecuado del do-
total, formando un auténtico equipo. lor puede agravar un cuadro de insufi-
ciencia respiratoria.
6. Cuidados generales de enfermería. El
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO control postoperatorio es fundamental en
estos pacientes para evitar la aparición de
Tanto la anestesia como la intervención complicaciones postoperatorias. Sus ob-
quirúrgica pueden agravar la insuficiencia jetivos fundamentales serían: mantener
respiratoria presente en estos pacientes. Los una limpieza efectiva de las vías respirato-
anestésicos halogenados y los opioides dis- rias y estimular un funcionalismo respi-
minuyen la respuesta ventilatoria a la hipo- ratorio eficaz. Para ello proponemos:
xia o a la hipercapnia. Asimismo, se pueden a) Administrar oxígeno suplementario
modificar algunos reflejos respiratorios o la mediante cánula nasal o mascarilla
coordinación muscular necesaria para la tos. facial.
Todos los pacientes que se considera que es- b) Administrar fluidoterapia oral o in-
tán en situación de alto riesgo deben ser tra- travenosa según prescripción.
tados en el período postoperatorio en una c) Control del estado del paciente hasta su
unidad de recuperación postanestésica en la estabilización: nivel de conciencia, co-
que permanezcan vigiladas sus constantes vi- lor, patrón del habla, sonidos respirato-
tales, donde se realice una adecuada aspira- rios, producción de esputo, color del
ción de las secreciones bronquiales y se aplique mismo, frecuencia respiratoria. Anotar
fisioterapia respiratoria. En los pacientes todos los cambios significativos.
que tomen broncodilatadores, corticoides, d) Administración de fármacos según
etc., se deberá continuar con los mismos en el prescripción: broncodilatadores (an-

período postoperatorio. ticolinérgicos, betaadrenérgicos, teo-
La actitud terapéutica que debemos tomar filina), corticosteroides.
depende del tipo de anestesia. e) Movilización de esputos: drenaje
postural, percusión, tos controlada.
f) Control del equilibrio de líquidos,
Tras anestesia general
anotando aportes y pérdidas. Estado
1. Extubación del paciente lo antes posible. de las membranas cutáneas, presen-
2. Aplicación de oxigenoterapia en función cia de edemas, control de diuresis.
de la situación del paciente: evitaremos g) No administración de opioides o se-
flujos altos en enfermos con retención de dantes, salvo indicación clara.
de CO2, ya que si suprimimos la hipoxia
no responden a la hipercarbia y pueden
Tras anestesia locorregional
desarrollar una apnea.
3. Fisioterapia respiratoria incentivando las Se aplicarían medidas similares a las ante-
inspiraciones profundas (trifló) y el dre- riores, insistiendo en la fisioterapia respirato-
naje de secreciones (tos, clapping, etc.). ria, la continuación de la medicación, el con-
215
trol del dolor postoperatorio y la movilización del cuadro es total una vez va desapareciendo
lo más temprana posible del paciente. El em- el efecto del bloqueo. En los bloqueos del
pleo de técnicas anestésicas locorregionales es miembro superior se pueden dar dos tipos de
beneficioso si se prolonga durante el período situaciones: la parálisis frénica, que originaría
postoperatorio, ya que la presencia de dolor la parálisis del hemidiafragma homolateral.
en este tiempo puede provocar cuadros de in- Esto es muy frecuente en los bloqueos interes-
suficiencia respiratoria que complicarían el calénico y supraclavicular. Este cuadro suele
pronóstico de estos pacientes. La colocación ser asintomático, pero en pacientes suscepti-
de un catéter epidural torácico o lumbar, ad- bles (ancianos, obesidad, EPOC, etc.) puede
ministrando anestésicos locales y opioides, provocar un cuadro de insuficiencia respira-
permite un óptimo control del dolor postope- toria en el intraoperatorio o el postoperatorio.
ratorio mediante técnicas de PCA (del inglés, En este caso será necesaria la administración
Patient Controlled Analgesia). de oxígeno suplementario, la incorporación
Los cuidados generales de enfermería serían del paciente, la realización de gasometrías ar-
prácticamente similares a los anteriores, con teriales y de radiografías. Puede estar indicada
la particularidad de que en la anestesia regio- la administración de algún sedante que tran-
nal de miembros inferiores o superiores pue- quilice al paciente. El cuadro es reversible,
de haber una afectación del funcionamiento aunque la elevación del hemidiafragma co-
respiratorio por diversos motivos. En el caso rrespondiente se puede prolongar durante va-
de bloqueo de extremidades inferiores, la di- rios días. La otra situación sería la provoca-
fusión cefálica del mismo puede provocar un ción de un neumotórax. Puede ocurrir sobre
cuadro de dificultad respiratoria subjetiva que todo con el bloqueo supraclavicular. La sospe-
puede angustiar al paciente. La administra- cha ha de estar presente ante un cuadro súbito
ción de algún sedante (por lo general, benzo- de disnea y tos durante realización de esta téc-
diacepinas) y oxigenoterapia suplementaria nica. El tratamiento consistiría en la coloca-
suelen ser buenas medidas. La reversibilidad ción de un drenaje pleural.
RESUMEN
• Se debe identificar al paciente en situación de riesgo.
• Cumplimiento estricto, por parte del paciente, de sus pautas de tratamiento.
• Conocimiento de la medicación.
• Preferencia por las técnicas anestésicas locorregionales.
• Coordinación total entre anestesiólogo y enfermería. Noción de «equipo».
• Conocimiento de las posibles complicaciones postoperatorias. Actuación.
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217
PARTE VI FLUIDOTERAPIA
19 Sueroterapia
O. González González y M. Castro Rivero
INTRODUCCIÓN cambios ortostáticos de la presión arterial, rit-

mo de diuresis, así como examen del pulso
La mayoría de los pacientes hospitaliza- (frecuencia cardíaca) y valores de presión ar-
dos, sobre todo aquellos sometidos a una in- terial (tabla 19-1).
tervención quirúrgica, van a requerir un ac- Los signos analíticos de deshidratación in-
ceso venoso y sueroterapia intravenosa para cluyen: hematocrito elevado, acidosis metabó-
mantener un adecuado volumen intravascu- lica progresiva, sodio en orina < 20 mEq/l,
lar. La evaluación del mismo se realiza con un densidad de orina > 1.010, osmolalidad de la
minucioso examen físico y de los parámetros orina > 450 mosm/kg, hipernatremia y co-
analíticos y hemodinámicos. ciente BUN (nitrógeno ureico sanguíneo):
creatinina > 10:1.
El principal parámetro hemodinámico que
EVALUACIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR nos permite evaluar el volumen intravascular
es la presión venosa central (PVC), siempre que
El examen físico incluye exploración del la función respiratoria y la función sistólica es-
estado de las mucosas, nivel de conciencia, tén conservadas (en caso de disfunción ventri-
Tabla 19-1. Signos de deshidratación
PÉRDIDAS HÍDRICAS (EXPRESADAS EN PORCENTAJE DE PESO CORPORAL)
Signo 5% 10% 15%
Mucosas Secas Muy secas Parcheadas

Nivel de conciencia Normal Somnoliento Obnubilado
Cambios ortostáticos del Ligeros Presentes Marcados
pulso o de la presión
arterial
Ritmo de diuresis Ligeramente disminuido Disminuido Oligoanuria
Frecuencia cardíaca Normal o aumentada Aumentada Muy aumentada
Presión arterial Normal Ligero descenso Hipotensión
219
cular sería necesario medir la presión de encla- coloides en la restauración del volumen intra-
vamiento pulmonar a través de un catéter de vascular. Sin embargo, por su distribución in-
arteria pulmonar, ya que en ese caso no existe mediata hacia el compartimento extravascu-
una buena correlación entre la PVC y el volu- lar, el efecto predominante de la administra-
men intravascular). Puede medirse mediante ción de cristaloides es la expansión del espacio
una columna de agua, en cuyo caso las unida- extravascular.
des serían cmH2O, o bien con un transductor Según su osmolaridad, es decir según la
conectado a un monitor. En este caso, las uni- concentración de partículas osmóticamente ac-
dades serían mmH) (1 cmH2O = 0,75 mmHg, tivas, pueden clasificarse en:
1 mmHg = 1,34 cmH2O). Los valores normales
son 5-7 (± 2) mmHg, y deben ser interpretados • Isotónicos. Su osmolaridad está dentro de
siempre con cautela y dentro de un contexto la gama normal de los líquidos extracelu-
clínico. lares. Se incluyen suero salino fisiológico,
lactato de Ringer, plasmalyte y suero glu-
cosalino.
CRISTALOIDES Y COLOIDES: DIFERENCIAS • Hipotónicos: La osmolaridad es más baja
que la osmolaridad de los líquidos extrace-
Existen 3 categorías de líquidos: lulares. Incluyen la dextrosa al 5% y el sue-
ro salino hipotónico (al 0,45%).
1. Derivados sanguíneos, que serán tratados • Hipertónicos. Presentan una osmolaridad
en el capítulo 20. más alta que los líquidos extracelulares. In-
2. Cristaloides: soluciones compuestas por cluye el suero salino al 3 y al 5%. Rara vez
iones de bajo peso molecular (sales) con o se utilizan para la reposición de líquidos,
sin glucosa. ya que además de producir una depleción
3. Coloides: contienen moléculas de elevado del intersticio pueden causar una hiperna-
peso molecular, tales como proteínas o tremia peligrosa.
polímeros de glucosa.
En la tabla 19-2 se muestran las distintas
La diferencia principal entre estos dos últi- concentraciones de iones así como la osmola-
mos es su capacidad para permanecer en el ridad de las distintas soluciones.
compartimento intravascular: mientras que
las soluciones coloides permanecen en su ma-
Salino isotónico
yor parte en el espacio intravascular, las solu-
ciones cristaloides se distribuyen uniforme- El prototipo de solución cristaloide es el
mente a través del espacio extravascular. Esto cloruro sódico al 0,9%, también llamado sali-
implica que la reposición del déficit intravas- no isotónico o salino fisiológico. Tiene con-
cular con cristaloides requiere 3-4 veces más centraciones más altas de sodio y cloro que el
volumen que si se realiza con coloides. plasma. Es la solución de elección para los pa-
cientes deshidratados. También se utiliza
como diluyente de los concentrados de he-
CRISTALOIDES matíes.
El componente principal de las soluciones

Glucosalino
cristaloides es la sal inorgánica (cloruro sódi-
co). Administrados en cantidad suficiente Habitualmente se compone de dextrosa al
pueden ser tan eficaces como las soluciones 5% diluída en suero salino isotónico (1/4) con
220
BORJA_2a_ed_219_226_19_AM.qxd
Tabla 19-2. Composición de las soluciones cristaloides

17/4/07
OSMOLA- Gluco-
RIDAD Na+ Cl– K+ Ca2+ Mg2+ Glucosa Lactato Acetato nato
SOLUCIÓN (molm/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (g/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)
18:32
Dextrosa Hipo 253 50

al 5%
221
Salino Iso 308 154 154
isotónico
Glucosalino Iso 355 38,5 38,5 50
Página 221
1/4
Capítulo 19. Sueroterapia
Ringer Iso 273 130 109 4 3 28

lactato
Hiposalino Hipo 154 77 77
Plasmalyte Iso 294 140 98 5 3 27 23
una osmolaridad similar a la del plasma. Es de Dextrosa

elección en el período postoperatorio de los
pacientes neuroquirúrgicos hasta que se inicia También denominada glucosa. Es utilizada
la tolerancia oral. La composición puede va- como fuente de glucosa en pacientes que re-
riar, ya que la dextrosa al 5% también puede quieren ayuno prolongado. Una solución de
diluirse en suero salino isotónico (1/3 o 1/5). dextrosa al 5% equivale a 50 g de dextrosa por
cada litro administrado y proporciona 200 kcal/l.
No tiene poder expansor. No se debe utilizar
Ringer lactato
dextrosa al 5% o cualquier otra solución hipo-
También llamada solución de Hartmann. tónica en pacientes con riesgo de elevación de
Está compuesta por potasio y calcio en una la presión intracraneal o paso de líquido a un
concentración similar a la del plasma. Contie- tercer espacio (p. ej., en pacientes con quema-
ne menos sodio que el suero fisiológico. El duras, traumatismos o con bajas concentracio-
lactato que contiene ayuda a compensar situa- nes de proteínas). Tampoco cuando exista sos-
ciones de acidosis metabólica leve como la pecha de afectación neurológica isquémica de
que aparece en una cirugía como consecuen- cualquier etiología, ya que el metabolismo
cia de la isquemia parcial de los tejidos mani- anaerobio de la glucosa libera metabolitos áci-
pulados. Sin embargo, no conviene utilizarlo dos que podrían empeorar el pronóstico.
en la reposición de líquidos durante la cetoa-
cidosis diabética, ya que el lactato es converti-
Hiposalino
do en glucosa por el hígado. Es considerado
el suero de elección en casos de pérdidas san- Contiene la mitad de sodio que el salino
guíneas importantes hasta que esté disponible isotónico.
la sangre. Estas características hacen que sea
una solución muy utilizada en quirófano. Por
otro lado, debido a su contenido en calcio está COLOIDES
contraindicado como diluyente de los pro-
ductos sanguíneos, ya que puede disminuir la Las soluciones coloides están formadas por
actividad anticoagulante del citrato presente moléculas grandes que, en condiciones de en-
en los preparados sanguíneos, predisponien- dotelio capilar íntegro, no son capaces de atra-
do a la formación de coágulos. vesar las membranas por difusión y, por tanto,
permanecen en el espacio intravascular. Pre-
sentan una vida media aproximada de 3-6 h (a
Plasmalyte
diferencia de los 20-30 min de los cristaloides).
Muy similar al plasma en su composición Como ya se ha mencionado, el poder expan-
y pH. Además, contiene magnesio, cuyo défi- sor de los coloides es mucho mayor que el de
cit suele ser común entre los pacientes hospi- los cristaloides y, además, va a ser diferente en-
talizados. La desventaja es que los pacientes tre las distintas soluciones de coloides. El poder
con insuficiencia renal crónica pueden de- expansor está directamente relacionado con la
sarrollar hipermagnesemia, pudiendo dar lu- presión oncótica o presión coloidosmótica.
gar a hipotensión por inhibición de los meca-
nismos vasoconstrictores compensadores.
¿Qué es la presión oncótica?
Proporciona menos cantidad de sodio que el
suero fisiológico, por lo que habitualmente se Las grandes moléculas de solutos que for-
utiliza en intervenciones de larga duración man los coloides y que no son capaces de atra-
como sueroterapia de mantenimiento. vesar barreras crean una fuerza que introduce
222
agua dentro del compartimento intravascular y tan rápidamente como sea posible, con el fin
que se opone a la presión hidrostática, que fa- de restablecer el volumen intravascular. En el
vorece el movimiento de agua hacia el exterior momento actual se reconocen muy pocas in-
(fig. 19-1). El coloide que presenta una mayor dicaciones absolutas para la albúmina. Entre
presión oncótica es la solución de albúmina al éstas estaría la reposición en la enteropatía
20%, con un poder expansor de 3-4 veces el vo- pierdeproteínas y en los pacientes cirróticos.
lumen administrado. Se deben utilizar inmediatamente los reci-
pientes abiertos, ya que las soluciones de albú-
mina no contienen conservantes.
Albúmina
Es albúmina sérica humana tratada a altas
Gelatinas
temperaturas (60º) durante 10 h para mini-
mizar el riesgo de contagio de hepatitis y otras Tienen un peso molecular bajo y una vida
enfermedades víricas. Está disponible en solu- media corta, de aproximadamente 2 h. Su
ciones al 5 y al 20%. El efecto expansor de la principal ventaja es que no alteran la coagula-
albúmina al 5% dura 12-18 h. Un volumen ción y que son baratas. Sin embargo, pueden
de 100 ml de albúmina al 20% puede aumen- producir reacciones anafilácticas, por lo que
tar el volumen plasmático 400-500 ml, a exen Estados Unidos están retiradas de uso des-
pensas del líquido extravascular (intersticial). de 1978. Apenas se utilizan en la actualidad.
El riesgo de transmisión de enfermedades es
mínimo. Puede producirse una coagulopatía,
Almidones
pero ésta es dilucional y rara vez se acompaña
de hemorragia. No requiere la realización de También se denominan hetastarch. Son co-
pruebas cruzadas. Las reacciones alérgicas son loides sintéticos compuestos por amilopectina.
muy poco habituales, pero durante su admi- Tienen un efecto expansor similar a la albúmi-
nistración se debe controlar al paciente en na y su principal ventaja sobre ésta es su menor
busca de signos y síntomas de una reacción coste. La principal desventaja es que producen
alérgica: fiebre, erupción y escalofríos. El rit- aumento de las concentraciones séricas de ami-
mo de perfusión depende del estado del pa- lasa (2-3 veces su valor normal). Las concen-
ciente y de su respuesta. En los pacientes en traciones séricas de lipasa permanecen norma-

shock hipovolémico, por ejemplo, se perfunde les y esto permite distinguirlo de la pancreatitis
aguda. Las reacciones anafilácticas son muy
poco habituales. Puede interactuar con el fac-
tor VIII de la coagulación y alargar el tiempo
Presión de cefalina. Los almidones de última generación
hidrostática
(Voluvén®) no presentan este problema y pue-
den administrarse hasta 50 ml/kg/día.
Presión Dextranos
oncótica
Están compuestos por polímeros de glu-
Vaso
cosa y básicamente hay dos: el dextrano 40 y el
70, que se diferencian en el peso molecular del
Figura 19-1. Efecto de los coloides en el espacio in- polímero. El más utilizado es el dextrano 40.
travascular. En la actualidad sólo se utilizan por su efecto
antiagregante. También producen una reduc-
223
ción de la activación del factor VIII y promue- intravascular. Como se aprecia en la figura 19-2,
ven la fibrinólisis. Gracias a los avances en la el componente de líquido intravascular es tan
preparación de estas sustancias apenas se han sólo una doceava parte del agua corporal total.
producido reacciones anafilácticas en los últi-
mos años, aunque siempre, durante su admi-
nistración, se debe controlar al paciente en SUEROTERAPIA PERIOPERATORIA
busca de una reacción de este tipo. Han estado
implicados en la producción de fallo renal Necesidades basales
agudo, por lo que si el paciente presenta sig- Se calculan a partir del peso según la si-
nos de insuficiencia renal (oliguria y/o au- guiente fórmula:
mento de las concentraciones de creatinina),
se debe suspender su administración. • Primeros 10 kg: 4 ml/kg/h.
Perfundiremos únicamente las soluciones • Segundos 10 kg: 2 ml/kg/h.
transparentes. Si el dextrano forma grumos en • Resto: 1 ml/kg/h.
un envase para perfusión intravenosa alma-
cenado que está sin abrir, se debe calentar el Así obtendríamos los ml/h que requiere
recipiente en agua caliente hasta que el grumo un paciente. Ejemplo en un paciente de 70 kg:
se disuelva. Además, la perfusión de dextrano
puede dificultar la determinación del grupo • Primeros 10 kg: 10 × 4 = 40 ml/h.
sanguíneo y del Rh y la realización de prue- • Segundos 10 kg: 10 × 2 = 20 ml/h.
bas cruzadas. Por tanto, las muestras de sangre • Resto: (70 – 20) × 1 = 50 ml/h.
deben obtenerse antes de iniciar la perfusión. • Total: 40 + 20 + 50 = 110 ml/h.
Hay que tener en cuenta que los requeri-

mientos no siguen una proporción lineal con
DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES respecto al peso. Esto es muy importante
cuando se realiza el cálculo de los requeri-
El agua corporal total representa el 60% del mientos basales en niños. Por ejemplo, a un
peso ideal del individuo. En cuanto a su distri- niño de 7 kg, según la fórmula, le correspon-
bución, dos tercios del agua corporal total se lo- derían 28 ml/h y no la décima parte de lo que
caliza en el interior de las células. Del tercio res- le correspondería a un paciente de 70 kg.
tante, un 25% corresponde al compartimento
Déficit preexistente
Intravascular
En un paciente programado para ser inter-
venido quirúrgicamente, que presenta como
mínimo 8 h de ayuno, el déficit preoperatorio
es fácil de calcular: basales × horas de ayuno.
Intersticio Pero este déficit va a verse incrementado en
determinadas circunstancias, como fiebre, dia-
Intersticio
rrea, vómitos, diabetes, administración de diu-
réticos, etc. En estos casos, la historia y los sig-
Intersticio
nos clínicos, los parámetros hemodinámicos,
Intracecular (2/3) Extracecular (1/3) el gasto urinario y las determinaciones de la-
boratorio nos van a permitir estimar de un
Figura 19-2. Distribución del agua corporal total. modo aproximado el déficit de líquidos que
presenta el paciente, como ya se ha explicado.
224
Administración intraoperatoria de líquidos Hay que destacar que las intervenciones

quirúrgicas de larga duración o en las que se
Durante el período intraoperatorio siem- sospecha que pueden ocurrir pérdidas sanguí-
pre se va a realizar una reposición hídrica de neas importantes, se realizarán la monitori-
al menos las necesidades basales y el déficit zación del gasto urinario y la PVC del pacien-
por ayuno. Además, se deben tener en cuenta te, así como la reposición hídrica de acuerdo
las pérdidas que se producen durante la incon los parámetros hemodinámicos.
tervención quirúrgica por hemorragia y por Un caso especial es la reposición hídrica
evaporación. Las pérdidas por evaporación rápida que se realiza antes de la anestesia re-
pueden variar entre 2 ml/kg/h durante una gional para evitar la hipovolemia relativa se-
herniorrafia y 20 ml/kg/h durante la repara- cundaria a la vasodilatación originada por el
ción de aneurismas aórticos. Una resección bloqueo simpático que produce la anestesia
intestinal conllevaría pérdidas de aproxima- regional.
damente 8-10 ml/kg/h.
De esta forma, la reposición intraoperato-
ria conlleva: Reposición en el período postoperatorio
En la mayoría de las intervenciones qui-
1. Reposición de los requerimientos basales. rúrgicas en las que no hay resección intestinal
2. Reposición del déficit por ayuno: se reali- (que requieren varios días de ayuno) se nece-
zará administrando la mitad del déficit en sita un período de 6-8 h hasta que el paciente
la primera hora, un cuarto en la segunda recupera el peristaltismo y puede iniciar la to-
y otro cuarto en la tercera hora. lerancia oral. Hasta ese momento, la reposi-
3. Reposición de las pérdidas por evapora- ción de las necesidades basales se realiza con
ción. suero salino fisiológico y dextrosa al 5% o con
4. Reposición de las pérdidas por hemorra- suero glucosalino, de elección en los pacien-
gia: realizando pruebas seriadas de hema- tes neuroquirúrgicos que ingresan para una
tocrito durante la intervención quirúrgica vigilancia neurológica postoperatoria de al
y reponiendo con derivados sanguíneos menos 24 h, y que no van a iniciar tolerancia
según los valores de hematocrito y hemo- oral hasta pasado ese período.
globina, según se explica en el capítulo 20. Si existen circunstancias (cirugía maxilo-

facial con bloqueo mandibular, íleo paralítico,
La forma de reposición queda resumida inestabilidad hemodinámica, intubación pro-
en la tabla 19-3. longada por aumento del gradiente alveolar
Tabla 19-3. Reposición intraoperatoria de líquidos
PRIMERA SEGUNDA TERCERA

HORA HORA HORA RESTO
Basales Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula
Ayuno Mitad de déficit 1/4 de déficit 1/4 de déficit —
Cirugía 5-20 ml/kg/h 5-20 ml/kg/h 5-20 ml/kg/h 5-20 ml/kg/h
Hemorragia Según hematocrito
225
arterial, etc.) que no permiten la tolerancia 5. No se deben calentar los líquidos intrave-
oral durante varios días, es conveniente la ad- nosos en el microondas, a menos que el
ministración de nutrición enteral o parenteral farmacéutico apruebe esta técnica para la
según los casos. solución que se esté utilizando y las prue-
bas previas hayan confirmado que la so-
lución de la bolsa se calentará de forma
CÓMO REALIZAR UNA REPOSICIÓN RÁPIDA adecuada y uniforme.
DE LÍQUIDOS 6. En los pacientes con politraumatismos y
1. Se debe establecer una vía periférica in- en los casos de hemorragia incoercible,
travenosa con un catéter corto de calibre una vez iniciada la reposición de líquidos
grueso. No se debe insertar una vía cen- a través de una vía periférica, es necesaria
tral a menos que no se disponga de otro la canalización de un introductor de cali-
acceso intravenoso. El catéter central, al bre 8-8,5 French, generalmente en la vena
ser más largo, crea mayor resistencia al subclavia o en la vena yugular interna
flujo de líquidos y su inserción en situa- para la administración de líquidos con la
ciones de urgencia se acompaña de un ayuda de un infusor rápido de volumen.
15% de complicaciones, por lo que su ca-
nalización debe realizarse una vez que el
paciente permanezca estable desde el BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
punto de vista hemodinámico. Boldt J. Volumen replacement in the surgical patient.
2. Se debe elevar el recipiente intravenoso, Does the type of solution make a difference? Br J
de manera que la gravedad contribuya a Anaesthesia. 84:783-93.
la rapidez de la perfusión. Si se dispone de Fred M, Galloway, MD. Líquidos y electrolitos. En: Duke
J, Rosenberg SG, editores. Secretos de la Anestesia.
un envasado en bolsa de plástico se pue- Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1997.
den utilizar bolsas de presión para au- Marino PL. Colloid and crystalloid resuscitation. En:
mentar el flujo. A veces se puede dispo- Marino PL, editor. The ICU Book. 2.a ed. Philadel-
phia: Williams & Wilkins; 1998.
ner de infusores rápidos de volumen, que Marino PL. Hemorrhage and hypovolemia. En: Marino
son aparatos que administran a gran ve- PL, editor. The ICU Book. 2.a ed. Philadelphia: Wi-
locidad y de forma segura líquidos calen- lliams & Wilkins; 1998.
tados. El equipo intravenoso que se está Morgan GE, Mikhail MS. Anesthesia for patients with
endocrine disease. En: Morgan GE, Mikhail MS,
utilizando debe tener una longitud lo más editores. Clinical Anesthesiology. 2.a ed. Los Ange-
corta posible para disminuir la resistencia les: Appleton & Lange; 1996.
al flujo de líquidos. Morgan GE, Mikhail MS. Fluid management & Transfu-
sion. En: Morgan GE, Mikhail MS, editores. Clinical
3. Se debe valorar al paciente cada 10 min Anesthesiology. 2.a ed. Los Angeles: Appleton &
en busca de signos de sobrecarga hídrica. Lange; 1996.
4. No se debe utilizar dextrosa al 5% o cual- Nearman HS, Herman ML. Toxic effects of colloids in
quier otra solución hipotónica para re- the intensive care unit. Crit Care Clin 1991;7:713-
23.
emplazar los grandes déficits de volumen Sommers M. Reposición rápida de líquidos. Nursing.
intravascular. 1990;27-36.
226
20 Medicina transfusional
perioperatoria
M.C. del Caño Aldonza, S. Hernández Iglesias, P.P. Nova Ruiz
y M.A. Morales Ortega
INTRODUCCIÓN nocer en profundidad las normas, concep-

tos, políticas y procedimientos de la misma,
La transfusión de hemoderivados es una no sólo en la parte más técnica, sino tam-
práctica común e imprescindible que exige la bién en la elaboración de los cuidados que
medicina moderna, especialmente en el ám- implica.
bito quirúrgico, en el que se consume más del
60% de los componentes sanguíneos. A pe-
sar de los recientes avances en relación con la COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
selección de donantes y las técnicas de com-
patibilidad, que han minimizado los efectos El aspecto más importante de la transfu-
adversos de la transfusión de hemoderivados, sión es la comprobación de la compatibili-
el riesgo nulo no existe. En la actualidad, preo- dad sanguínea entre donante y receptor para
cupan fundamentalmente los errores admi- evitar una reacción hemolítica aguda. Este
nistrativos y los efectos indeseables emergen- procedimiento se lleva a cabo con la realiza-
tes (nuevos virus, inmunomodulación, etc.). ción de una serie de pruebas analíticas que se
La mayor seguridad, por tanto, ha conlleva- practican en el laboratorio para detectar an-
do que se encarezca el coste de los procesos, ticuerpos (Ac) en el receptor de la transfu-

por un lado, y ha incrementado la dificultad sión contra antígenos (Ag) de las células del
en el abastecimiento por otro, pues se trata de donante, es decir, la presencia o ausencia de
una donación voluntaria y altruista, y la po- Ag de superficie, que son los verdaderos indi-
blación subsidiaria de ser donante es cada vez cadores de la compatibilidad sanguínea. Es-
menor. tas pruebas incluyen la determinación de
Todas estas circunstancias han propicia- grupo ABO y Rh, las pruebas cruzadas y Ac
do el desarrollo de una disciplina denomi- irregulares.
nada medicina transfusional, que preconiza
unos criterios restrictivos de transfusión y el
Grupo y Rh
empleo de alternativas a la misma, ya sean
farmacológicas o no, lo que facilita su apli- Es una determinación serohemática de las
cación y amplía los márgenes de tratamien- características propias de la sangre con un
to que ésta permite. En la seguridad y la efi- tiempo de realización inferior a 10 min. Los
ciencia de la medicina transfusional resulta resultados de grupo y Rh pueden archivarse y
imprescindible el personal de enfermería, utilizarse de forma indefinida o comprobarse
que tiene un papel fundamental y debe co- en una prueba rápida.
227
Pruebas cruzadas coagulante/sangre. La toma de muestra repre-

senta la mayor fuente de error en esta prueba.
Es un examen de compatibilidad entre el
Cuando se obtienen varias muestras de sangre
suero del receptor y células del donante (he-
usando tubos al vacío (vacutainer), es preciso
matíes o plaquetas), en el que se investiga la
mantener un orden de distribución en los tu-
presencia de posibles Ac incompatibles en
bos. La primera muestra se considera contami-
suero mediante la reacción en distintos me-
nada por tromboplastina tisular y se desecha o
dios fisicoquímicos. Se obtiene una muestra
se utiliza para pruebas no hematológicas. La
de sangre del paciente, que se envía en un
muestra siguiente se introducirá en el tubo con
tubo adecuado al banco de sangre, donde se
citrato usado para la actividad de protrombina
determina qué unidades de las almacenadas
y para el tiempo parcial de tromboplastina ac-
son las más adecuadas.
tivada (APTT). El tubo con anticoagulante que
se usa para el recuento de sangre completa y
Anticuerpos irregulares plaquetas; será el último en extraerse, ya que
contamina la aguja y altera los resultados de
Es un examen más específico que asegura protrombina y de APTT. La hemólisis de la
con un alto porcentaje de fiabilidad que el pa- muestra produce errores en la lectura final y
ciente no posee Ac contra Ag eritrocitarios. En puede disminuir la actividad de protrombina
casos de presencia es fundamental identificar en un 10%. La lipemia, hiperbilirrubinemia e
el Ac implicado. hiperproteinemia también pueden interferir
con la lectura final del aparato de medida.
EXTRACCIÓN CORRECTA DE MUESTRAS Fibrinógeno

DE SANGRE Y PRECAUCIONES
Se pueden producir errores por llenado in-
La extracción de muestras de sangre para adecuado o por contaminación de la muestra.
realizar pruebas de coagulación se debe de ha-
cer atendiendo a ciertas precauciones según la Tiempo de hemorragia
prueba que se realice. La forma más común de realizar el tiempo
de hemorragia es con el uso de un instrumen-
to que haga una incisión estándar de 1 mm
Recuento de plaquetas
de profundidad y 6-9 mm de largo en el ante-
La extracción poco cuidadosa de la muestra brazo. Un manguito de presión se mantiene
puede causar agregación plaquetaria y, en conse- en el brazo a una presión de 40 mmHg para
cuencia, se pueden obtener valores erróneamen- ocluir el retorno venoso y aumentar la presión
te bajos. Los glóbulos rojos hemolizados o la capilar. Con un papel de filtro se borra el borde
contaminación bacteriana de las muestras puede la herida cada 30 s hasta que deje de sangrar
den ser falsamente identificados con plaquetas (2 a 9 min). Un cambio en el orden de estos pa-
y ofrecer valores más elevados que los reales. sos puede falsear el resultado.
Actividad de protrombina MANEJO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Y HEMODERIVADOS
La muestra de sangre para determinar la
actividad de protrombina se recoge en solución La realización de una transfusión exige la
de citrato al 3,8% como anticoagulante. Es im- adopción de medidas de precaución con el fin
portante mantener la proporción 1/9 de anti- de evitar accidentes innecesarios:
228
Capítulo 20. Medicina transfusional perioperatoria
1. Es imprescindible realizar previamente 10. En caso de reacción transfusional o sos-

pruebas cruzadas. pecha de ella debemos detener la trans-
2. Antes de iniciar la transfusión hay que to- fusión y conservar la bolsa para su estu-
mar las constantes vitales: temperatura, dio en el banco de sangre, conectar un
frecuencia cardíaca y presión arterial suero salino y avisar al médico.
para poder identificar cambios bruscos.
3. Identificar la bolsa mediante la hoja de
hemoterapia en la que figuran el grupo y TRATAMIENTO CON COMPONENTES
Rh del paciente, nombre, número de his- DE LA SANGRE
toria clínica y número de la unidad; los
datos deben coincidir con los de la uni-
Transfusión de hematíes
dad que vamos a transfundir.
4. No calentar nunca la sangre, salvo estric-
Principios generales
ta indicación y siempre con sistemas de
calentamiento adecuados. El único objetivo de la transfusión de he-
5. Transfundir siempre con sistemas de in- matíes es mejorar el transporte de oxígeno a
fusión con filtros adecuados para evitar los tejidos para evitar la hipoxia. En general, la
el paso de microagregados. Estos filtros forma más habitual de aportar glóbulos rojos
se saturan cuando se transfunden es como concentrado de hematíes, y muy ex-
2 unidades de sangre, por lo que es nece- cepcionalmente se utilizará sangre total. La
sario cambiarlos. Existen otros filtros decisión de practicar una transfusión a un pa-
desleucocitadores que impiden la trans- ciente depende de numerosos y complejos
fusión de leucocitos cuando existe una factores, como la causa de la anemia, su inten-
indicación expresa para ello, por más sidad y cronicidad, así como la capacidad del
que actualmente la sangre que se trans- paciente para compensarla. Todo ello deter-
funde llega desleucocitada del banco de mina una elección individualizada sopesando
sangre. los riesgos de no transfundir, basados en la
6. Si se decide la dilución de sangre, única- patología del paciente y su pronóstico, frente a
mente se utiliza suero fisiológico con un los riesgos de la transfusión, ya que a pesar de
sistema de transfusión de 2 cabezales que que en la actualidad el riesgo potencial de una

permiten realizar la práctica en condicio- transfusión sea pequeño, cada transfusión
nes de esterilidad. alogénica tiene que tener una indicación váli-
7. No añadir ninguna medicación al sistema da y justificable, y ha de quedar documentada
de infusión ni administrar otra infusión en la historia clínica.
utilizando la misma vía.
8. No es preciso que el paciente esté en ayu-
¿Con qué concentraciones de hemoglobina
nas, y puede comer y beber durante la
se debe practicar una transfusión?
transfusión de sangre, aunque esto siem-
pre se debe adaptar a la situación concre- Anemia crónica. La transfusión de he-
ta del paciente. matíes está indicada cuando la anemia es sinto-
9. El ritmo de infusión de la sangre de- mática y refractaria al tratamiento etiológico.
pende del estado hemodinámico del
paciente. Debe infundirse cada unidad Anemia preoperatoria. Aumenta el ries-
en 2 h aproximadamente, salvo indica- go de transfusión alogénica. No existe un valor
ción expresa o caso de urgencia o emer- de hemoglobina por debajo del cual no pueda
gencia. practicarse una anestesia general o regional; no
229
obstante, se debe tener en cuenta el valor inicial consensuado que la paciente obstétrica o el
para reponer posibles pérdidas hemáticas, espe- paciente quirúrgico con hemorragia masiva
cialmente en intervenciones quirúrgicas en las vascular, requiere transfusión cuando el re-
que se produzca una hemorragia importante. cuento es menor de 50 × 109/l y en excepcio-
nales ocasiones si el recuento es mayor de
Anemia aguda. Está asociada mayorita- 100 × 10 9/l, dependiendo del riesgo de he-
riamente a un origen hemorrágico. En este caso, morragia o la localización de ésta con valo-
la disminución del contenido de oxígeno en res de entre 50 y 100 × 109/l. En el caso de la
sangre suele estar bien tolerado por el mecanis- transfusión profiláctica se respetan los mis-
mo compensador de aumento del gasto cardía- mos valores mencionados, ajustando siem-
co. Por lo tanto, no es apropiado evaluar la ne- pre la decisión a la situación particular del
cesidad de transfusión en el perioperatorio en paciente.
función de un valor único de hemoglobina
(desencadenante), ya que la decisión de practi-
Transfusión de plasma
car una transfusión a un paciente quirúrgico
puede estar afectada por otras causas, como la En pocos estudios se demuestra la efectivi-
reserva pulmonar del paciente, índices hemodi- dad del plasma fresco preoperatorio en la me-
námicos, fármacos, la magnitud y/o el débito de joría clínica de la hemorragia de los pacientes.
hemorragia, el consumo de oxígeno afectado Pero sí existe unanimidad en la administración
por la temperatura, la actividad muscular, la de plasma fresco congelado para revertir ur-
propia anestesia y el dolor. La transfusión suele gentemente el tratamiento con dicumarínicos,
ser necesaria con valores de hemoglobina infe- corrección de déficit de factores de coagulación
riores a 7 g/dl. En los pacientes con valores de cuando no se dispone de concentrado de factor
hemoglobina entre 7 y 10 g/dl, la necesidad de específico (profilaxis para cirugía), la correc-
transfusión dependerá del riesgo de complica- ción de hemorragia microvascular en pacientes
ciones por la inadecuada oxigenación de los te- con un aumento de 1,5 veces los valores de
jidos. En general, la mayoría de los expertos está tiempo de protrombina (TP) y APTT (trans-
de acuerdo en que la transfusión con concen- fusión masiva, coagulación intravascular dise-
traciones de hemoglobina superiores a 10 g/dl minada aguda, trasplante hepático, circula-
está justificada en muy pocas ocasiones. En los ción extracorpórea, hemorragias secundarias
pacientes con patología cardiovascular o que la a tratamientos con trombolíticos, etc.) y en la
puedan tener de forma silente, con edad avan- corrección de la hemorragia microvascular en
zada y/o con patología vascular periférica, pue- pacientes politransfundidos con recambio su-
den beneficiarse de la transfusión cuando el va- perior o igual a una volemia, aunque no se
lor de hemoglobina sea inferior a 9 g/dl. disponga de pruebas de coagulación.
Transfusión de plaquetas Transfusión de crioprecipitados

Se transfunden plaquetas cuando existe Permite el aporte de factores (VIII, XIII,
un déficit cuantitativo o cualitativo de ellas, fibrinógeno, etc.) en niveles importantes y su
asociado a una posible causa hemorrágica o transfusión debe realizarse mediante concen-
de manera profiláctica en el caso de tener trados comerciales sometidos a inactivación
que realizar un procedimiento invasivo. No viral. Aunque hay poca evidencia de su admi-
hay evidencia científica que determine el va- nistración para la mejoría de la clínica hemo-
lor por debajo del cual la hemorragia quirúr- rrágica, la mayoría de los expertos están de
gica aumenta. La mayoría de los expertos ha acuerdo en que, en ausencia de disponibilidad
230
de concentrados de factor, las indicaciones de frecuencia cardíaca), y avisar al médico res-

crioprecipitados serán: la hemorragia micro- ponsable del paciente y al banco de sangre.
vascular difusa cuando la tasa de fibrinógeno 3. Obtener las muestras indicadas para su
sea menor de 100 mg/dl, hemorragia o proce- estudio, etiquetándolas correctamente, y
dimiento invasivo en pacientes con enferme- enviarlas al banco de sangre.
dad de Von Willebrand en los que la desmo- 4. Anotar la identificación del componente
presina no es efectiva, en hemorragia o proce- sanguíneo causante de la reacción, así
dimiento invasivo en pacientes con desfibrino- como la de otros componentes sanguíneos
genia, y en hemorragia o procedimiento inva- que hubieran sido transfundidos con an-
sivo en pacientes con déficit de factor XIII. terioridad.
5. Recoger la primera orina del paciente y
observar coloración (hemólisis).
REACCIONES ADVERSAS DE LA TRANSFUSIÓN 6. Administrar el tratamiento específico
bajo prescripción facultativa y llevar a
cabo las actuaciones específicas para las
complicaciones.
Las reacciones adversas son de etiología di- 7. En función de los resultados y de la res-
versa y pueden aparecer durante el acto trans- puesta al tratamiento, continuar con la
fusional, inmediatamente después o posterior- transfusión si existe indicación y/o sus-
mente a ella. Por eso, independientemente de penderla transitoria o definitivamente.
su etiología se clasifican en inmediatas y retar- 8. Siempre debe enviarse la hoja de notifica-
dadas (tabla 20-1). La enfermería va a estar di- ción de reacción a la transfusión al banco
rectamente implicada en la detección y el tra- de sangre correctamente cumplimentada.
tamiento, especialmente en las reacciones 9. Finalizado el estudio, se adjuntará siempre
transfusionales agudas que ocurren durante o una conclusión a la historia del paciente.
inmediatamente después del acto transfusio-
nal. En ocasiones, la sintomatología clínica no
Clasificación
permite diferenciar las reacciones transfusio-
nales de otras pese al origen etiológico con- En la tabla 20-1 se adjunta la clasificación
creto. Por ello, es muy importante tratar de re- general de las reacciones adversas.
coger la información más completa precisa
junto con las muestras necesarias para su pos-
Reacciones adversas agudas
terior estudio y diagnóstico. La enfermería
debe llevar a cabo en todos los cuadros clínicos
Reacciones adversas agudas inmunes
las siguientes medidas generales:
Están asociadas a la reacción Ag-Ac, gene-
1. Siempre que aparezca una reacción ines- ralmente por la reacción del Ac del receptor
perada (fiebre, tiritona, disnea, urticaria contra el Ag de las células transfundidas.
grave, náuseas, vómitos, opresión torácica
o dolor lumbar) se debe suspender inme-
Reacción hemolítica aguda eritrocitaria
diatamente la transfusión, dejando per-
meable la vía con solución salina y recom- Se produce por una reacción Ag-Ac entre
probar la identificación del paciente y del el Ac del receptor frente a los hematíes del
componente sanguíneo. donante (incompatibilidad mayor). Su grave-
2. Examinar al paciente recogiendo los sínto- dad y sintomatología es muy diversa, depen-
mas y signos (presión arterial, temperatura y diendo de la cantidad de sangre transfundi-
231
Tabla 20-1. Clasificación de las reacciones transfusionales
REACCIONES AGUDAS
Inmunes No inmunes
Reacción hemolítica aguda Sobrecarga circulatoria

Reacciones relacionadas con las plaquetas: Hemólisis no inmune
Trombocitopenia refractaria Alteraciones metabólicas y térmicas
Trombocitopenia aloinmune Reacciones hipotensivas
Reacciones alérgicas: Reacciones febriles
Urticaria
Reacciones anafilácticas
Edema pulmonar no cardiogénico
REACCIONES TARDÍAS
Inmunes No inmunes
Reacción hemolítica retardada Transmisión de enfermedades infecciosas

Púrpura postransfusional
Enfermedad del injerto contra huésped
Aloinmunización
REACCIONES A LARGO PLAZO
Enfermedades víricas
Hepatitis B, C o G
Virus de la inmunodeficiencia humana
Citomegalovirus
Fiebre del Nilo
Parvovirus 19
Leucemia de células T
Enfermedades bacterianas
Enfermedades parasitarias
Hemosiderosis
Reducción reactiva de la hematopoyesis
Inmunomodulación
da, la velocidad de infusión, el tipo de Ag y Ac sión y shock. También puede producirse coa-
implicados y la tasa de Ac del receptor. De- gulopatía de consumo con hemorragia aso-
pendiendo del Ac implicado, pueden produ- ciada. La hemoglobinuria, y fundamental-
cirse 2 tipos de hemólisis de diferente impli- mente la hipotensión, produce una disminu-
cación clínica y pronóstica. En los casos de Ac ción de flujo renal que puede conducir a fra-
IgM, por lo general activadores del comple- caso renal agudo con oliguria. Cuando la re-
mento, se produce una hemólisis intravascu- acción hemolítica es por Ac IgG, la clínica es
lar, con hemoglobinemia, hemoglobinuria, mucho menos grave, ya que la hemólisis se
liberación de sustancias vasoactivas, hipoten- produce por fagocitosis de los hematíes en las
232
células del sistema mononuclear fagocítico. puede aparecer la destrucción de plaquetas

Son cuadros menos agudos cuyas manifesta- en el receptor y originar un cuadro de trom-
ciones principales son fiebre e ictericia. Las bocitopenia aloinmune.
reacciones más graves y frecuentes por Ac
IgM se deben a incompatibilidad del sistema
Edema pulmonar no cardiogénico
ABO, identificándose como su causa un error
de manipulación y/o administrativo. Los sín- Cuadro grave de insuficiencia respiratoria
tomas suelen comenzar a los pocos ml de que suele iniciarse de forma brusca tras el ini-
transfusión y son variables (malestar, rubor cio de la transfusión o en las horas inmedia-
facial, dolor retroesternal y lumbar, falta de tas. Son características la disnea, cianosis, tos
aire, fiebre, etc.). En el paciente anestesiado no productiva y, ocasionalmente, fiebre, hipo-
son importantes la hipotensión y la hemorra- tensión y tiritona. Se cree que se produce por
gia anómalas. Se debe elaborar un diagnósti- la presencia de Ac leucocitarios aglutinantes
co biológico y para ello tomar las muestras en el plasma del donante contra Ag del recep-
sanguíneas necesarias y rescatar la muestra tor. Atendiendo a la gravedad del cuadro, se
pretransfusional del paciente si es posible y debe proceder inmediatamente a suspender la
los segmentos de la bolsa implicados. Repe- transfusión, descartar causas cardiogénicas,
tir grupo ABO, cribado de anticuerpos irre- oxigenoterapia y esteroides.
gulares y pruebas de compatibilidad.
Reacciones alérgicas
Actitud terapéutica
Son las más habituales en transfusión, y
1. Ante la sospecha de accidente transfusio- en los pacientes politransfundidos alcanzan
nal hemolítico, hay que poner en marcha del 1 al 3% de las reacciones transfusionales.
las medidas generales anteriormente Son más frecuentes con plasma fresco conge-
mencionadas. lado y concentrados de plaquetas que con
2. Monitorizar al paciente: electrocardiogra- concentrados de hematíes. Precisan un trata-
ma, presión arterial, presión venosa cen- miento inmediato. Los síntomas pueden va-
tral y diuresis horaria. riar desde reacción urticariforme o crisis de
3. Si se comprueba la reacción hemolítica, asma hasta reacción anafiláctica grave, y re-

hay que evitar el posible fracaso renal y quieren el tratamiento específico en cada
evitar la hipotensión mediante hidrata- caso. Si se ha producido una reacción anafi-
ción con suero salino para mantener una láctica no se debe transfundir el componente
diuresis de 100 ml/h, y si hay oliguria ad- sanguíneo implicado bajo ningún concepto.
ministrar furosemida. En caso de fracaso
renal será necesario iniciar una diálisis.
Profilaxis
Se tratará también la coagulopatía de
consumo. 1. En caso de reacciones urticariformes re-
petidas en pacientes politransfundidos, se
les puede administrar antihistamínicos
Destrucción aguda plaquetaria
orales 1 h antes de la transfusión.
El Ac del receptor está dirigido contra Ag 2. En los pacientes con Ac anti-IgA, es abso-
plaquetarios y esto provoca la destrucción de lutamente necesario informarles de su si-
las plaquetas transfundidas, cuadro conocido tuación para que adviertan a su médico
como refractariedad plaquetaria. En el caso de siempre que necesiten ser transfundidos,
que los Ac estén en el plasma del donante, recibir componentes sanguíneos cuyo
233
plasma esté libre de IgA (los concentrados Reacciones hemolíticas de causa no inmune
de hematíes pueden administrarse lava-
Asociadas a hemólisis de los hematíes del
dos) y, si es posible, hacer un depósito de
concentrado de hematíes o por hemólisis de
componentes sanguíneos autólogos con
los hematíes del receptor.
la debida planificación.
Reacciones adversas agudas no inmunes Alteraciones asociadas con transfusiones

masivas o de grandes volúmenes
La causa principal no es un mecanismo in-
mune, aunque algunas tienen causas mixtas. El término de transfusión masiva puede
ser definido como el reemplazo de una pérdi-
da sanguínea equivalente y/o mayor que el vo-
Contaminación bacteriana y shock séptico lumen sanguíneo total. Las transfusiones ma-
La contaminación bacteriana afecta a un sivas se suelen realizar en casos de hemorragia
0,4% de los concentrados de hematíes y a un 1- aguda en pacientes obstétricas, pacientes qui-
2% de los concentrados de plaquetas. La sangre rúrgicos y politraumatizados. La morbimor-
puede contaminarse por bacterias de la piel del talidad suele ser elevada en estos pacientes,
donante durante la recolección de sangre, bac- no por los grandes volúmenes transfundidos,
terias presentes en la sangre del donante en el sino por el trauma inicial y la afectación de te-
momento de la recolección, errores en la mani- jidos y órganos secundario a la hemorragia e
pulación inadecuada durante el procesamiento hipovolemia. A menudo es la causa subyacen-
de la sangre, defectos de fabricación o daños en te y las consecuencias de una hemorragia ma-
las bolsas colectoras, o descongelación del plas- yor lo que produce las complicaciones, más
ma fresco congelado o crioprecipitados en un que la transfusión en sí misma. Sin embargo,
baño con agua contaminada. Por lo general, los la transfusión de grandes volúmenes de san-
signos aparecen muy pronto después del co- gre y fluidos de reemplazo intravenoso por sí
mienzo de la transfusión, pero pueden demo- misma puede dar lugar a las siguientes com-
rarse varias horas. Una reacción grave puede ca- plicaciones:
racterizarse por el comienzo súbito de fiebre
alta, escalofríos e hipotermia. Se requieren me- • Acidosis. En condiciones normales, nuestro
didas de apoyo, antibióticos en altas dosis y el organismo es capaz de neutralizar la carga
envío de muestras para verificar el diagnóstico. ácida de la transfusión y el uso de rutina de
bicarbonato u otros alcalinizantes, basado
en el número de unidades transfundidas es
Sobrecarga circulatoria
innecesario.
Da lugar a insuficiencia cardíaca y edema • Hiperpotasemia. El almacenamiento de
pulmonar por hipervolemia asociada a la sangre tiene como resultado un pequeño
transfusión de demasiados fluidos, transfusio- aumento de la concentración de potasio
nes muy rápidas o una función renal deterio- extracelular por destrucción de hematíes
rada. Los pacientes susceptibles son principal- viejos, que aumentará a mayor tiempo de
mente niños y ancianos con anemia crónica almacenamiento. Este aumento raramente
con reserva cardíaca disminuida. El diagnósti- tiene significado clínico salvo en transfu-
co es fundamentalmente clínico y se debe tra- siones neonatales.
tar suspendiendo la transfusión sanguínea, • Toxicidad por citrato e hipocalcemia. La to-
sentando al paciente y administrándole oxíge- xicidad por citrato es un problema poco
no nasal, diuréticos y morfina. frecuente, ya que se metaboliza rápida-
234
mente, pero puede ocurrir durante el cur- te y a la corrección de los problemas de coa-
so de una transfusión de gran volumen de gulación cuando aparezcan.
sangre total y se manifiesta como hipocal- • Microagregados. Se forman al agregarse
cemia por su capacidad para quelar este leucocitos y plaquetas en la sangre total al-
elemento. La hipocalcemia, particular- macenada. En el caso de las transfusiones
mente en la asociación con la hipotermia masivas, estos microagregados pueden em-
y acidosis, puede causar una reducción del bolizar el pulmón y dar lugar al síndrome
rendimiento cardíaco, bradicardia y otras de distrés respiratorio del adulto. Existe
arritmias. poca evidencia acerca de que el uso de fil-
• Depleción de fibrinógeno y factores de coa- tros para remover prevenga este síndrome,
gulación. Por la disminución y dilución de aunque el uso de concentrados de hematíes
éstos en los componentes sanguíneos con- sin placa leucoplaquetaria disminuye la
servados y almacenados, pudiendo derivar posibilidad de síndrome de distrés respi-
en trastornos de la coagulación. Para su ratorio del adulto.
control, si hay una prolongación del TP, se • Otras complicaciones frecuentes: reacciones
debe administrar plasma fresco congelado hipotensivas y reacciones febriles. Estas úl-
compatible con ABO. Si el APTT está pro- timas son las más frecuentes en transfu-
longado, se recomienda el uso de factor VII sión, determinadas por una elevación de
y fibrinógeno además del plasma fresco la temperatura a veces con malestar y tiri-
congelado. Pero si ninguno está disponible, tona, bien durante la transfusión o en las
administraremos 10-15 unidades de crio- 24 h posteriores, que obliga a descartar que
precipitado compatible con ABO, ya que no haya hemólisis.
contienen factor VIII y fibrinógeno.
• Depleción de plaquetas. El uso de concen-
Reacciones adversas tardías
trados de plaquetas profilácticos en pa-
cientes que reciben transfusiones en Se denomina así, de manera convencional,
grandes volúmenes no está recomendada, a los efectos que se producen en un período
sólo se deben administrar concentrados superior a 1 mes tras la transfusión. Su etio-
de plaquetas si el paciente presenta signos logía es muy variada e incluye cuadros clínicos
clínicos de hemorragia microvascular y el en los que se puede demostrar inequívoca-

recuento de plaquetas es menor de 50 × mente su relación con la transfusión, mientras
10 3/µl, o si es menor de 20 × 10 3/µl aun que en otras ocasiones la relación causa-efec-
sin evidencia clínica de hemorragia. to no está definida de una forma tan clara. A
• Coagulación intravascular diseminada. Es pesar de su frecuencia y trascendencia, no va-
la activación anormal de los sistemas de mos a considerar de manera individualizada
coagulación y fibrinolítico, que tiene como las posibles reacciones tardías inmunes y no
resultado el consumo de factores de coagu- inmunes ni las reacciones transfusionales a
lación, plaquetas y glóbulos rojos por for- largo plazo, sobre todo la transmisión de en-
mación de trombos y hemorragia. Puede fermedades infecciosas.
desarrollarse durante el curso de la trans- Los riesgos estimados de estas complica-
fusión masiva, aunque es más probable ciones se valoran en la tabla 20-2.
que su causa esté relacionada con la con-
dición subyacente para la transfusión,
Riesgos actuales de la transfusión homóloga
como shock hipovolémico, trauma o com-
plicaciones obstétricas. El tratamiento A pesar de la mejoría en el escrutinio y la
debe dirigirse a corregir la causa subyacen- depuración de donantes, persisten riesgos
235
Tabla 20-2. Riesgos infecciosos de la transfusión según el British Committee for Standard in Hematology
FRECUENCIA/UNIDAD MUERTES/MILLÓN
FACTOR DE RIESGO TRANSFUNDIDA DE UNIDADES
Reacción hemolítica aguda 1/250.000 a 1/1.000.000 < 0,67

Virus de la hepatitis B 1/50.000 a 1/70.000 < 0,50
Virus de la hepatitis C 1/200.000 < 0,50
Virus de la inmunodeficiencia humana < 1/2.000.000 < 0,50
Contaminación bacteriana 1/500.000 < 0,50
De Br J Haematol. 2001;113:24-31.
asociados a la transfusión de sangre homólo- loga con un tiempo de almacenamiento su-

ga como: perior a 15 días, y es responsable del mayor
riesgo de los pacientes transfundidos a in-
• Errores administrativos, causantes de reac- fecciones postoperatorias y a recurrencia
ciones hemolíticas, en ocasiones de riesgo de la neoplasia en cirugía de cáncer colo-
vital. Se pueden intentar evitar o reducir rrectal, cuya evidencia científica está de-
mediante el uso de pulseras de identifica- mostrada en la literatura científica.
ción del paciente y la recomprobación ex-
haustiva de la identificación del paciente y
de las bolsas de sangre. ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN
• Transfusión de virus, como citomegalovi- PERIOPERATORIA
rus, hepatitis G o enfermedades como ence-
falopatía espongiforme de Creutzfeldt-Ja-
kob, para las que no existen en la actualidad
pruebas diagnósticas de potencia suficiente Como se ha señalado, el perfeccionamien-
y que han comportado la desleucotización to de los estudios serológicos de los donantes
de los hematíes y el rechazo de donantes re- y estudios de compatibilidad mucho más pre-
sidentes o que hayan residido en Reino Uni- cisos han disminuido el riesgo de la transfu-
do en los últimos años. sión homóloga, aunque todavía no existe el
• Riesgos inmunológicos asociados a la pro- riesgo nulo. Además, otros factores se añaden
pia transfusión sanguínea, como el distrés al aumento de las complicaciones en la terapia
respiratorio postransfusional, cuya inci- transfusional: pacientes con grupo sanguíneo
dencia es baja pero muy grave, pudiendo de baja frecuencia, pacientes sensibilizados,
desembocar en la necesidad de ventilación suspensión y demora por falta de donantes, y
mecánica y una larga estancia en el área pacientes con creencias religiosas que no
crítica. aceptan transfusiones de sangre. Todo ello ha
• Inmunomodulación, definida como proce- impuesto un cambio en la estrategia y orga-
so sistémico necesario para la depuración nización, no sólo en las indicaciones de la
sanguínea de microagregados, detritus celu- transfusión alogénica, sino también en la ne-
lares y leucocitos que indefectiblemente se cesidad de desarrollar otras estrategias, solas o
administran en transfusión de hemoderiva- combinadas, que minimicen la necesidad de
dos homólogos, y que suponen un esfuerzo transfundir hemoderivados en el período pe-
metabólico adicional. Este proceso es más rioperatorio. Por ello, es necesario un enfoque
patente cuando se administra sangre homó- global que incorpore los conceptos de mini-
236
mizar las pérdidas sanguíneas y aumentar la Tabla 20-3. Clasificación de estrategias

respuesta eritropoyética, es decir, promocio- alternativas a la transfusión de sangre
nar los programas de ahorro de sangre. Cada
centro sanitario debe elegir el programa o PREOPERATORIO
protocolo que mejor se adapte a sus caracte-
rísticas y a las de su personal, para que sea Optimizar la hemoglobina diagnosticando y tratando
desarrollado con eficacia, utilizando las me- la anemia
jores estrategias disponibles y recordando el Mejorar la hemostasia
importante papel que desempeñan los comi- Planificar e iniciar estrategias según la intervención
quirúrgica y el paciente
tés hospitalarios de transfusión y los grupos Donación autóloga preoperatoria
multidisciplinarios de trabajo. Hierro intravenoso
El cálculo de las necesidades transfusiona- Eritropoyetina
les quirúrgicas nos permite planificar una es-
trategia para conseguir una intervención qui- INTRAOPERATORIO
rúrgica sin transfusión de sangre homóloga.
Por eso, antes de instaurar un algoritmo que Adecuada colocación del paciente
Mantener la normotermia
nos pueda ayudar a elegir las alternativas a la
Hipotensión controlada
transfusión sanguínea, debemos conocer cier- Limitar la duración de la intervención quirúrgica y
tos parámetros, como la pérdida sanguínea hacer buena hemostasia
prevista (individualizada para cada interven- Empleo de anestesia locorregional
ción), la pérdida sanguínea tolerada sin trans- Recuperación intraoperatoria de sangre
fusión, que depende del límite transfusional, y Hemodilución normovolémica
la hemoglobina basal preoperatoria del pa- Medidas farmacológicas:
ciente. El límite transfusional dependerá de la Aprotinina
Ácido épsilon aminocaproico
patología de base del paciente y su pronóstico,
Ácido tranexámico
y generalmente se corresponde con concentra- Factor VIIa
ciones de hemoglobina comprendidas entre 7
y 10 g/dl. Si la pérdida prevista es superior a la POSTOPERATORIO
tolerada, está justificada la instauración de una
técnica de ahorro de sangre. Pero cuando ésta Recuperación postoperatoria de sangre

es superior a la pérdida prevista, no se precisa Hierro intravenoso
su instauración. Estas técnicas pueden clasifi- Eritropoyetina
carse en 2 categorías: las que disminuyen las
pérdidas sanguíneas y las que aumentan la he-
moglobina preoperatoria. La elección de una
técnica respecto a otra dependerá del tiempo denominado umbral transfusional (o trigger)
disponible antes de la intervención, de las dis- que debe ser individual para cada paciente. El
ponibilidades concretas del centro y de la efi- resto de las alternativas transfusionales deben
cacia de la técnica para ese tipo de interven- realizarse de forma racional: valorando su efi-
ción. cacia para cada paciente e intervención, e ins-
taurando una política hospitalaria mediante
la comisión de hemoterapia que elabore pau-
Clasificación (tabla 20-3)
tas y protocolos para coordinar los servicios y
La primera estrategia de alternativas a la profesionales implicados para su correcta
transfusión de sangre homóloga es la adop- elección y aplicación, de manera que resulten
ción de un criterio restrictivo transfusional coste-efectivas.
237
Técnicas de ahorro de sangre donde se especifican los controles analíticos y

el calendario de extracciones. En algunos pa-
Técnicas de ahorro de sangre preoperatorias
cientes se reforzará con el tratamiento con
eritropoyetina y hierro intravenosos. Tam-
Donación predepósito de sangre autóloga
bién desde la consulta de anestesia se proce-
Se define como la extracción de sangre derá a avisar al servicio de cirugía para que
previa a la intervención quirúrgica progra- se programe en la fecha adecuada atendien-
mada, de una o varias bolsas de sangre a un do al calendario de extracciones.
paciente que está en buenas condiciones físi-
cas y reúne los criterios de donación para su
posterior reinfusión en el perioperatorio. Esta Hierro intravenoso
técnica evita los problemas derivados de la
Aunque su uso no es imprescindible para
transfusión alogénica, como son la antigeni-
reforzar la donación autóloga, debe ser consi-
cidad y la transmisión de enfermedades víri-
derado en los programas de ahorro de sangre,
cas. Los criterios de inclusión y exclusión se
ya que aunque precisa un mayor control que
presentan en la tabla 20-4. Pero para que sea
la ferroterapia oral, permite asegurar la llega-
coste-efectiva es necesario realizarla mediante
da de hierro a los depósitos de los pacientes
protocolos de actuación que incluyan la se-
que lo precisen y que por sus circunstancias
lección del paciente en la consulta de aneste-
no podrán absorber las cantidades necesarias
sia, derivándolo al banco de sangre y solici-
de hierro. En los protocolos de tratamiento de la
tando el número de unidades que se conside-
anemia de la hemorragia aguda hemos de in-
ren necesarios. Se informará al paciente del
cluir el uso de hierro intravenoso.
protocolo y se le entregará el consentimiento
Eritropoyetina
Tabla 20-4. Criterios de inclusión y exclusión
en un programa de donación predepósito La eritropoyetina humana recombinante
de sangre autóloga es una molécula de síntesis, idéntica a la eri-
tropoyetina endógena. Actúa estimulando la
CRITERIOS DE INCLUSIÓN proliferación y diferenciación de las células
precursoras de los eritrocitos de la médula
Edad entre 18 y 65 años ósea. Los criterios de inclusión o exclusión de
Intervención quirúrgica hemorrágica con pérdidas
eritropoyetina en un programa se presentan
estimadas de más de 800-1.000 ml
Hemoglobina preoperatoria > 10 g/dl
en la tabla 20-5.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Técnicas de ahorro de sangre intraoperatorias
Hipertensión arterial grave no controlada
Enfermedad pulmonar grave
Hemodilución normovolémica
Cardiopatías graves
Tratamiento con bloqueadores beta Es una técnica simple y segura que puede
Pacientes sépticos
realizarse de forma sistemática en cualquier
Pacientes infecciosos o portadores de los virus de
las hepatitis B y C, del virus de la inmunodefi-
hospital. La técnica consiste en la extracción
ciencia humana, etc. de 1 a 3 bolsas de sangre del paciente, a tra-
Pacientes oncológicos vés de una vía arterial o venosa, hacia bolsas
colectoras sanguíneas antes o después de la
238
Tabla 20-5. Criterios de inclusión y exclusión trado de hematíes o bien la recolección de

para la administración de eritropoyetina sangre sometida a filtros en un reservorio
para su posterior utilización.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Anemia asociada a la insuficiencia renal crónica Fármacos hemostáticos

Anemia asociada a la quimioterapia
Mejora de la eritropoyesis en pacientes en progra- Aprotinina. Polipéptido que actúa a
ma de autodonación diferentes niveles inhibiendo la actividad de
Reducción del riesgo de transfusiones en pacientes las proteasas plasmáticas e inhibiendo par-
programados para cirugía muy hemorrágica cialmente la fibrinólisis y la sobreactivación
de la vía intrínseca de la coagulación. A pe-
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN sar de que se ha usado ampliamente en ci-
Alergia a la eritropoyetina
rugía cardíaca, cirugía de trasplante hepática
Hipertensión arterial mal controlada y cirugía ortopédica, hoy en día su empleo es
Hemoglobina basal > 13 g/dl controvertido. Debe restringirse su uso en
Antecedentes de enfermedad tromboembólica intervenciones quirúrgicas con hemorragia
Pacientes que no pueden recibir profilaxis antitrom- importante, por el riesgo de anafilaxia a la
boembólica exposición del fármaco.
Gestación y lactancia
Ácido tranexámico y aminocaproico. Son

derivados sintéticos del aminoácido lisina con
acción antifibrinolítica al unirse al plasminó-
inducción a la anestesia, al mismo tiempo
geno e inhibir su unión con la fibrina. Se pue-
que se repone el volumen circulante con co-
de utilizar ácido tranexámico para reducir la
loides. Sólo se considera en aquellas interven-
hemorragia y la exposición a sangre alogéni-
ciones quirúrgicas en la que la pérdida esti-
ca cuando la previsión de hemorragia sea alta
mada de sangre pueda ser superior a 1.000 a
o cuando no se pueda utilizar otra técnica de
2.000 ml. La cantidad de sangre extraída de-
ahorro. Se emplea en cirugía cardíaca y orto-
penderá del hematocrito previo del paciente,
pédica.
de la tolerancia a la técnica y de las necesida-
des de sangre previstas para la intervención
programada. Desmopresina. Es un análogo sintético
de la hormona antidiurética L-arginina-vaso-
presina. Tiene un papel en determinadas coa-
Autotransfusión intraoperatoria gulopatías, como la enfermedad de Von Wille-
Se define como la reinfusión de la propia brand y la hemofilia (casos leves) o para de-
sangre del paciente procedente de la hemorra- fectos funcionales de las plaquetas.
gia quirúrgica, lavada o recuperada, durante o
después de la intervención. El principio de ac-
Técnicas de ahorro de sangre postoperatoria
tuación se basa en la colección continua por
aspiración de la sangre del lecho quirúrgico en En este apartado se incluyen las medidas
un reservorio para su posterior reinfusión. La farmacológicas de hierro intravenoso y eri-
sangre recuperada puede tratarse de dos for- tropoyetina ya explicadas en anteriores
mas diferentes: la primera de ellas basada en el apartados, así como la recuperación de san-
lavado de sangre para separar los hematíes y gre postoperatoria, tanto lavada como fil-
reinfundirlos más tarde en forma de concentrada.
239
RESUMEN
• La transfusión de sangre alogénica lleva asociado un incremento de morbimortalidad. La decisión de realizarla
debe basarse en el estado clínico del paciente y no sólo en las concentraciones hematológicas.
• La medicina transfusional utiliza los diferentes componentes sanguíneos como tratamiento específico para cada
indicación, considerando todas las implicaciones y complicaciones derivadas del estado clínico del paciente.
• La transfusión de hemoderivados en el perioperatorio no es universalmente segura ni eficaz en todos los casos.
Es imprescindible la búsqueda y utilización de alternativas farmacológicas y no farmacológicas que nos permi-
tan minimizar su empleo.
• La enfermería ocupa un lugar prioritario en la aplicación de cuidados para el control de estas técnicas.
• La primera estrategia alternativa a la transfusión de sangre homóloga es la adopción de un criterio restrictivo
transfusional (umbral transfusional), que debe individualizarse.
• Se hace necesario promover un uso racional de las diferentes alternativas transfusionales, valorando la adecua-
ción para cada paciente y/o intervención, elaborando pautas o protocolos que representen los objetivos de la co-
misión de hemoterapia de cada centro.
• Se deben coordinar los diferentes servicios y profesionales implicados en la medicina transfusional.
• El uso de sangre autóloga evita parte de las reacciones y complicaciones de la transfusión de sangre alogénica.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Llau JV. Tratado de hemostasia y medicina transfusional

perioperatoria. Madrid: Arán; 2003.
Algora Weber M, Fernández Montoya A, Gómez Villa- Organización Mundial de la Salud (OMS/WTTO). El
gran JL, Martín Vega C, Prats Arrojo I, Puig Alcarraz uso clínico de la sangre. Manual de bolsillo. Gine-
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240
PARTE VII EL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO
21 Posiciones en anestesia
E. López López y M. Álvarez Devesa
INTRODUCCIÓN pecífica raramente es ideal para ambos (ciru-

jano y paciente). Por ello, es básico que el per-
La colocación correcta del paciente so- sonal de enfermería tenga un buen conoci-
bre la mesa quirúrgica es una faceta muy miento de anatomía y fisiología, de los efectos
importante, tanto desde el punto de vista de la medicación habitual y anestésicos, así
anestésico como quirúrgico, y facilita la bue- como de todo el equipo y material necesario
na recuperación del paciente; parte de la ri- para las diversas posiciones utilizadas en
gidez y los dolores que sufren los pacientes anestesia.
en el postoperatorio se deben a la inmovili- La variedad y el número de posiciones es
zación a que han estado sometidos durante amplísima; en este capítulo sólo se van a des-
la intervención, y en ocasiones a una mala cribir las 4 posiciones principales: decúbito
colocación. Los enfermos están anestesiados supino, prono, lateral y cabeza sobreelevada,
durante la mayor parte del tiempo que per- con algunas de sus variantes más utilizadas, si-
manecen en quirófano; por lo tanto, no pue- guiendo para todas ellas el mismo esquema:
den decir que están incómodos y, además, los usos, descripción, variantes, cambios fisioló-
paños que les cubren impiden aún más la gicos y complicaciones.

posibilidad de identificar una postura inade-
cuada. La posición dependerá del tipo de in-
tervención, de la vía de acceso, del tipo de OBJETIVOS
anestesia, edad, talla y estado general del pa-
ciente. Cada enfermo debe ser tratado de for- Una buena colocación del paciente en qui-
ma individualizada. rófano debe cumplir una serie de premisas:
Todos los miembros del equipo quirúrgi-
co deben trabajar juntos para mover al pa- • Proporcionar una óptima exposición del
ciente con seguridad y garantizar una buena campo quirúrgico.
exposición del campo quirúrgico. Las postu- • Proporcionar un buen acceso a la vía respi-
ras que afectan a la buena exposición del ratoria, a las canalizaciones venosas y arte-
campo quirúrgico normalmente prolongan y riales y a los aparatos de monitorización.
complican la cirugía, mientras que las postu- • Prevenir la afectación de las funciones res-
ras que exceden los límites de tolerancia del piratoria y cardiocirculatoria, entre otras.
paciente pueden provocar disfunción fisioló- • Proteger todos los sistemas corporales.
gica o daño físico; una postura quirúrgica es- • Proporcionar comodidad y calor al paciente.
241
• Proteger, en la medida de lo posible, la dig- Pillé

nidad del paciente.
Es necesario siempre que se quiera lograr
una hiperextensión abdominal o lumbar para
MATERIAL facilitar el abordaje quirúrgico. Suele colocar-
se a nivel de la horquilla esternal para cirugía
La selección del equipo adecuado para la abdominal alta y en la lumbar para cirugía ab-
colocación del paciente, está en función del tipo dominal baja o lumbotomía.
de intervención quirúrgica y su duración, los
factores relacionados con el enfermo y prefe-
rencias del equipo quirúrgico. Todo el material Perneras
utilizado debe estar limpio y seco, no debe tener Son imprescindibles para la colocación del
bordes o aristas que puedan producir lesiones paciente en posición de litotomía. Se debe vi-
en el enfermo, se debe poder almohadillar y, gilar muy bien su altura, almohadillado y su-
por último, debe estar en perfectas condiciones jección.
de uso; tener todo el material preparado de an-
temano implica un ahorro de tiempo, que irá
en beneficio del bienestar del paciente. Almohadillas
Los accesorios de la mesa quirúrgica más
utilizados son los que se exponen a continua- Deben ser de distintos tamaños, formas y
ción. dureza. Sirven para apoyar, inmovilizar y pro-
teger los nervios, vasos y tendones. Aíslan
eléctricamente del metal.
Arco de anestesia
Separa la zona estéril de la no estéril utili- Otros accesorios útiles
zando las sábanas del campo quirúrgico. Se para la colocación adecuada
suele colocar después de la inducción y de la
correcta colocación del paciente. Se dispone de rollos para el cuerpo, «es-
tribos» para los pies, correas de lona para su-
jetar piernas o brazos, cabeceros especiales,
Soporte para brazos
cinta adhesiva. Existen camas especiales que se
Se utilizan para mantener los brazos en usan para la colocación intraoperatoria del
posición adecuada, para realizar punciones paciente. La más comúnmente utilizada es el
venosas, porque se vaya a trabajar sobre di- pelvistato, que consta de una parte superior
cho campo o simplemente porque el tamaño fija de la mesa y unos soportes metálicos para
del enfermo o el tipo de cirugía impidan que las piernas, que van al aire, sin apoyo y fijas
los brazos descansen a lo largo del cuerpo. Es- en los pies y tobillos. Se utiliza para reducción
tos soportes suelen ser metálicos y deben estar de fracturas cerradas, colocación de clavos en
protegidos. Hay que tener cuidado con la hi- huesos largos y fracturas de cadera. La mani-
perabducción, que puede ocurrir por la pre- pulación y disposición de esta cama depende
sión que ejercen sobre ellos los cirujanos. del procedimiento que se vaya a realizar, de la
posición del cuerpo que permanezca apoyada
sobre la parte fija y de las preferencias del ci-
Soportes laterales
rujano. En general, la pierna que se va a ope-
En la posición de decúbito lateral evitan rar está sujeta por una bota o una tracción
el movimiento corporal. que ayuda a la reducción de la fractura y la
242
Capítulo 21. Posiciones en anestesia
otra pierna se coloca fuera del campo quirúr- Principales variantes

gico. Debe haber un soporte almohadillado y
limpio a nivel del sacro o el periné. La posición supina, al igual que otras colo-
caciones, puede modificarse para facilitar el
acceso quirúrgico de algunas intervenciones.
POSICIÓN SUPINA O DORSAL
Posición de silla plegada (fig. 21-2)
Se suele usar para la inducción de la anes-
tesia general y para tener acceso a las cavida- Es una variante de la posición supina es-
des principales del cuerpo. tándar. Hay una angulación de aproximada-
mente 15° entre la cadera y el tronco, así como
a nivel de las rodillas; con esto se consigue es
Descripción
disminuir la frecuencia de dolores posiciona-
El paciente descansa sobre la espalda con les postoperatorios.
la cabeza elevada y la nuca ligeramente flexio-
nada; los brazos a lo largo del cuerpo o exten-
Posición de Trendelenburg (fig. 21-3)
didos sobre soportes; las caderas, rodillas y co-
dos pueden estar un poco flexionadas para Se utiliza en intervenciones en el abdomen
mayor comodidad; se puede poner una almo- inferior y en algunas intervenciones de extre-
hadilla en la zona lumbar para mantener la midades inferiores. Se coloca al paciente en
curva vertebral lumbar fisiológica, que tiende posición supina con una angulación de la
a aplanarse con los relajantes o la anestesia in- mesa entre 30 y 45° con respecto a la horizon-
tradural o epidural (fig. 21-1). Antes de pre- tal (la cabeza hacia abajo) y las piernas flexio-
parar la piel, la enfermera circulante debe nadas para evitar que el paciente se resbale en
comprobar que: la mesa. En realidad, la posición que realmen-
te se utiliza es la de Trendelenburg modificada,
• La posición del enfermo tenga buena ali- en la que el tablero sólo se inclina 10-15°, las
neación. piernas se mantienen sobre la horizontal, y se
• Los pies no están cruzados y la correa para colocan unos soportes almohadillados en los
los muslos está bien colocada. hombros. Esta posición interfiere algunas ve-
• Los brazos están colocados en posición ana- ces con el intercambio respiratorio, por el
tómica y los soportes están sosteniéndolos peso de los órganos internos que empujan el
desde el tercio superior hasta los nudillos. diafragma.
Figura 21-1. Posición de decúbito

supino.
243
Figura 21-2. Posición de silla ple-

gada.
Figura 21-3. Posición de Trende-

lenburg.
Posición invertida y modificada gún la naturaleza de la intervención. La an-

de Trendelenburg o anti-Trendelenburg gulación de las caderas con el tronco es de
90° y otros 90° la flexión de las rodillas, de
Se utiliza para intervenciones de abdomen manera que las piernas están en paralelo con
superior, cuello y cara. Esta posición permite la mesa. La angulación de las caderas y las ro-
una mejor exposición del campo quirúrgico, dillas puede variar dependiendo del campo
porque los órganos internos se mantienen en quirúrgico que se necesite. Los glúteos deben
la parte inferior del abdomen. Disminuye estar en el borde de la mesa o el peso del
también la hemorragia en la parte superior cuerpo se desplazará hacia la parte baja del
del cuerpo. El paciente se encuentra en posi- dorso. Se deben almohadillar de forma ade-
ción supina y toda la mesa se inclina con la ca- cuada rodillas y tobillos, sin que haya presión
beza más alta que los pies. en el hueco poplíteo. Las piernas deben colo-
carse en los estribos al mismo tiempo, lenta-
mente y con precaución. Forzar las piernas
Posición de litotomía o ginecológica (fig. 21-4)
puede provocar luxación de caderas. Esta po-
Se usa en intervenciones que requieren sición puede provocar también un estira-
acceso perineal, sobre todo en cirugía uroló- miento del nervio ciático. En exposiciones
gica y ginecológica. El paciente está en decú- prolongadas, sobre todo cuando los miem-
bito supino con las piernas elevadas y suje- bros inferiores están comprimidos, aumenta
tas en unos estribos a una altura variable se- mucho la estasis venosa; en realidad, si esta
244
Figura 21-4. Posición de litotomía

o ginecológica.
situación se mantiene durante más de 15 min, sodilatación periférica con reducción del
se deben aplicar medias o vendajes compre- gasto cardíaco, hipotensión y disminución
sivos, con o que disminuye la incidencia de de la perfusión de los órganos.
embolia y tromboflebitis. • La congestión de los vasos de los ápices
pulmonares.
• El aumento del volumen de sangre intra-
Cambios fisiológicos en posición supina
craneal, que en pacientes con patología in-
tracraneal puede provocar edema cerebral
y aumento peligroso de la presión intra-
Al pasar de la posición erecta a supina, la craneal.
presión arterial media, la frecuencia cardíaca • En la posición de Trendelenburg invertido
y las resistencias periféricas disminuyen, disminuye la presión en las arterias de ca-
mientras que el gasto cardíaco aumenta. La beza y cuello y se dificulta el retorno veno-
presión arterial sistólica permanece en valo- so desde los miembros inferiores.
res parecidos a los que se obtienen en la posi-
ción erecta, pero la presión arterial diastólica

disminuye. La caída de la frecuencia cardíaca
varía con el tono vagal de cada paciente. Los La capacidad residual funcional disminu-
cambios gravitacionales de la presión intra- ye de 0,5-1 l debido al desplazamiento del dia-
vascular dependen de la posición de la mesa, fragma por las vísceras abdominales (4 cm) y
pero en una posición neutra, esta presión dis- a la congestión vascular pulmonar. Las bases
minuye en las piernas y aumenta en la circu- se benefician de una mejor ventilación por la
lación cerebral. En la posición de Trendelen- menor congestión venosa. Las zonas declives
burg se favorece: de los pulmones quedan por debajo de la au-
rícula izquierda, por lo que tienden a acumu-
• El retorno venoso desde las extremidades lar líquido. El gas tiende a distribuirse en las
inferiores; esta posición se ha usado para zonas más fácilmente distensibles, que en este
tratar la hipotensión, pero esta técnica es caso es la zona subesternal. Para prevenir las
controvertida, puesto que hay estudios que alteraciones de la ventilación-perfusión du-
demuestran que el aumento inicial del vo- rante la ventilación controlada, el volumen
lumen de sangre en tórax y cuello activa a tidal debe ser superior al de la respiración es-
los barorreceptores, lo que provoca una va- pontánea en el paciente consciente.
245
Complicaciones de la posicion supina hernia de hiato se debe considerar de riesgo

para la regurgitación e inhalación de conteni-
Hipotensión postural do gástrico. En estos casos es aconsejable la in-
tubación endotraqueal tomando todas las
Puede aparecer cuando se eleva la cabe- precauciones, como la inducción con estóma-
za sobre el cuerpo. Si la hipotensión es lige- go lleno.
ra, para tratarla puede ser suficiente dismi-
nuir la concentración de anestésicos, para
conservar los reflejos compensatorios. Si la Lesiones cutáneas por compresión
hipotensión es más grave, tendremos que Los puntos más vulnerables son el sacro y
poner al enfermo en la posición original y los codos, aunque son también puntos de pre-
tratarlo con fluidos y sustancias vasopreso- sión el occipucio, la escápula, las espinas ilíacas
ras. La hipotensión postural puede aparecer posterosuperiores y los talones. Conviene, por
también al bajar las piernas a la horizontal tanto, proteger estas áreas, sobre todo cuando
desde la posición de litotomía o al volver a la las intervenciones son largas. La hipotermia y
horizontal desde la posición de Trendelen- la vasoconstricción favorecen la isquemia y la
burg, por redistribución del volumen intra- necrosis cutánea. La compresión prolongada
vascular. de la región occipital puede dar lugar a alope-
cia, que aparece al cabo de 3-28 días del post-
Síndrome de hipotensión en la embarazada operatorio y que es transitoria. El desplaza-
miento intermitente de la cabeza durante las
La embarazada a término suele presentar intervenciones largas y el uso de almohadas y
una disminución del gasto cardíaco y una dis- rodetes previene esta complicación.
minución de la presión arterial al adoptar la
posición supina, debido a que el útero grávido
comprime la cava y la aorta. Estos efectos se Lesiones articulares
amplifican con la anestesia epidural, ya que Al perder el tono muscular tras la aneste-
produce vasodilatación. Como consecuencia, sia, se pueden ver afectadas las articulaciones
puede disminuir el flujo sanguíneo útero-pla- y las estructuras adyacentes. Son frecuentes
centario con efectos adversos sobre el feto. los dolores en las rodillas por hiperextensión,
Este problema puede minimizarse colocando en la zona baja de la espalda por pérdida de la
a la paciente con una inclinación lateral iz- lordosis fisiológica y se pueden prevenir con
quierda de 10°. un rodete lumbar. En los ancianos el dolor
suele aparecer en el cuello, porque la rigidez
Alteraciones de la mecánica respiratoria cervical hace que la cabeza no esté bien alinea-
da. En este caso, el dolor puede aliviarse con
En posición de decúbito, el contenido ab- una almohada adicional.
dominal se desplaza en dirección cefálica e
impide el movimiento diafragmático, esto tie-
ne especial importancia en personas obesas o Lesiones nerviosas
con insuficiencia respiratoria. Se derivan más de la afectación del flujo de
sangre al nervio que del traumatismo neural
directo. Las más frecuentes son:
Regurgitación
Durante la inducción anestésica en posi- 1. Lesiones del plexo braquial (fig. 21-5). Los
ción supina cualquier paciente obeso o con apoyabrazos situados muy cerca de la
246
axilar por la cabeza humeral y originar le-

siones a este nivel.
2. Lesión del nervio radial. La compresión del
nervio por el arco situado a la cabecera del
paciente y la medida demasiado frecuente
de la presión arterial con aparatos automá-
ticos, son los factores más frecuentes que
determinan lesión en este nervio, aunque
no se ve frecuentemente afectado.
3. Lesión del nervio cubital (fig. 21-6). Las
parálisis del nervio cubital son las com-
plicaciones periféricas más frecuente-
mente descritas después de la anestesia.
La parte del nervio más vulnerable es la
situada en el canal epitroclear, a la altura
del codo. Para prevenirlo, se debe colocar
el brazo en supinación sobre el apoyabra-
zos, poner una almohadilla en el codo
para evitar que repose sobre un plano
duro y evitar medidas demasiado fre-
cuentes de la presión arterial con un apa-
Figura 21-5. Posición correcta para evitar la lesión rato automático.
del plexo braquial. 4. Lesión del nervio mediano (muy poco ha-
bituales). Se suelen deber a un traumatis-
mo del nervio después de una punción
venosa en el pliegue del codo.
base del cuello pueden provocar compre- 5. Lesión del nervio ciático poplíteo externo.
sión de las raíces del plexo braquial; para Son más frecuentes tras la colocación en
prevenir este riesgo deben situarse más posición ginecológica por una mala insta-
externos, a nivel de la articulación acro- lación de los miembros inferiores en los

mioclavicular. La mayoría de estas lesio- estribos.
nes se producen en Trendelenburg por-
que el peso del cuerpo tiende a bajar exa-
geradamente los hombros. El estiramien-
to de las raíces puede producirse también
si la cabeza está girada de manera acen-
tuada a un lado con el brazo del lado
opuesto fijo a nivel del puño. El paquete
vascular nervioso se puede lesionar en la
primera costilla y la clavícula; este trau-
matismo está favorecido por la coloca-
ción de un rodete debajo de los hombros.
La desaparición del pulso radial puede ser
un signo de alarma. La abducción excesi- Figura 21-6. Posición correcta para evitar la lesión
va del brazo sobre el apoyabrazos puede del nervio cubital.
producir una compresión del paquete
247
Lesiones genitales posición lateral cuando el anestesiólogo lo

autoriza. Hay que asegurarse de que las cade-
Cuando el paciente tiene fracturas en los ras y los hombros se mueven al mismo tiem-
miembros inferiores, se coloca en un pelvis- po para evitar torsiones de la columna. La
tato para traccionar las piernas y reducir la mesa debe estar plana y horizontal. La pierna
fractura. Si el poste en el que se apoya el peri- inferior se flexiona a nivel de la cadera y la
né no está bien almohadillado, se pueden pro- superior se flexiona ligeramente, separándo-
ducir lesiones genitales por aplastamiento y las con 2 almohadas para prevenir la presión
lesiones del nervio pudendo. sobre la pierna inferior. El brazo inferior
puede ser abducido hasta un máximo de
100° si el codo está un poco flexionado. El
Síndrome compartimental
brazo superior se coloca por encima de la ca-
Es muy infrecuente, pero si por alguna beza, un poco hacia arriba y hacia fuera.
razón la perfusión en las extremidades infe- Debe colocarse una almohada en la axila in-
riores es inadecuada se puede desarrollar. ferior para proteger el plexo braquial, se re-
Se caracteriza por isquemia, edema, presión comienda palpar el pulso radial del brazo in-
tisular elevada dentro del compartimento ferior después de colocar la almohada para
fascial, rabdomiólisis y afectación de los asegurar el flujo de la extremidad. La cabeza
nervios y músculos dentro del comparti- y el cuello deben estar en línea recta con la
mento. La causa más frecuentemente des- columna dorsal, esto previene la tracción so-
crita es la posición de litotomía mantenida bre el plexo braquial y la obstrucción vascu-
más de 5 h. lar del cuello. Caderas y hombros deben estar
perpendiculares a la mesa de operaciones.
Pueden usarse soportes lumbares, sacos con
DECÚBITO LATERAL arena para mantener al paciente en posición,
a veces se coloca una cinta adhesiva de 5 cm
Se usa en intervenciones torácicas, ortopé- cruzando la cadera y los hombros del pacien-
dicas, renales y neuroquirúrgicas. te y se fija a la mesa para asegurarlo. Hay que
comprobar que no existe compresión o tor-
sión de la oreja y que los ojos están libres de
Descripción (fig. 21-7)
presión. El lado del cuerpo apoyado sobre la
El paciente se somete a la inducción en mesa determina el nombre de decúbito late-
posición supina y se mueve lentamente a la ral derecho o izquierdo.

lateral.
248
Principales variantes distensibilidad pulmonar y posibilidad de em-

bolia gaseosa. La manera de minimizar estos
Semiventral efectos secundarios son poner un vendaje
compresivo en las piernas y apoyar la cresta ilía-
Es una posición intermedia entre el decú- ca en la zona de angulación de la mesa.
bito lateral y el ventral, el brazo superior se
flexiona delante de la cabeza del enfermo, y el
inferior se coloca en extensión delante del Posición de Sims modificada (fig. 21-9)
tronco con la mano flexionada. Consiste en un decúbito lateral con las ro-
dillas juntas y las caderas flexionadas hacia el
Semidorsal abdomen, la columna vertebral también está
flexionada para ensanchar los espacios inter-
Es una posición intermedia entre el decú- vertebrales. Aunque no se emplea como pos-
bito lateral y el dorsal. tura quirúrgica, es muy útil para el anestesis-
ta para la ejecución de la anestesia epidural e
intradural.
Decúbito lateral flexionado
o posición de lumbotomía (fig. 21-8)
Cambios fisiológicos
La parte inferior de la mesa se baja en el
punto de unión de las caderas con el tronco, de
Sistema circulatorio
manera que se alargan los espacios intercosta-
les inferiores. La angulación se puede aumen- Disminuye la presión arterial, sobre todo
tar bajando la parte cefálica de la mesa. La an- en decúbito lateral derecho por compresión de
gulación de la mesa se debe situar a nivel de las la cava. El gasto cardíaco permanece estable. La
crestas ilíacas para no interferir con la expan- disminución del retorno venoso pocas veces
sión torácica. Los beneficios de esta variante supone un problema, excepto en posiciones
del decúbito lateral son un campo quirúrgico exageradas, como la de lumbotomía, en la que
más amplio y reducción de la hemorragia por las piernas están en posición dependiente.
una disminución de la presión venosa en el
campo. Los efectos secundarios son un reman-

samiento de sangre en miembros inferiores,
interferencia para el retorno venoso por pre- Se produce una interferencia mecánica
sión sobre la cava inferior, disminución de la con los movimientos del tórax, limitando la

lateral flexionado o de lumbotomía.
249
Horner por estiramiento de la cadena simpá-

tica cervical. La complicación más grave del
sistema musculoesquelético es la necrosis
aséptica de la cabeza femoral del miembro si-
tuado arriba, la causa es la oclusión de los va-
sos que irrigan la cabeza, al comprimir exce-
sivamente esta zona con el sistema de con-
tención.
Figura 21-9. Posición de Sims modificada. Lesiones nerviosas

1. Del plexo braquial, por compresión o esti-
ramiento.
expansión de los pulmones. Por efecto de la 2. Nervio subescapular: puede estirarse tras
gravedad, las estructuras mediastínicas se des- la rotación del enfermo y tras la coloca-
plazan hacia el pulmón dependiente (infe- ción del miembro superior en posición
rior). Las vísceras abdominales limitan los ventral, la consecuencia es dolor en el
movimientos del hemidiafragma inferior. hombro.
3. Nervio del dorsal ancho: una compresión
de este nervio entraña una molestia tran-
Complicaciones
sitoria a la retropulsión del omóplato.
4. Nervio peroneo: el peso de la rodilla decli-
Circulatorias
ve sobre la mesa puede producir compre-
Se han descrito trombosis venosa profun- sión del nervio peroneo común, que se
da y gangrena del brazo superior por hiperab- traducirá en una dificultad para la dorsi-
ducción en pacientes diabéticos y ancianos. Se flexión del pie y pérdida de sensibilidad
ha comunicado la oclusión de la arteria verte- en el dorso del pie.
bral por rotación excesiva de la cabeza en pa-
cientes arterioscleróticos.
Lesiones oculares y auriculares
Las lesiones oculares se producen cuan-
Respiratorios
do la cara está rotada hacia la mesa y los ojos
Se producen atelectasias, sobre todo cuan- no están protegidos. Se pueden producir
do el punto de flexión se hace sobre el flanco y erosiones corneales e isquemia retiniana en
no sobre la cresta ilíaca. La colocación adecua- caso de compresión del globo ocular asocia-
da y la ventilación con presión positiva dis- do a hipotensión arterial prolongada. La
minuyen el riesgo. compresión del pabellón auricular puede
acabar en necrosis si la cabeza se apoya sin
almohada y la intervención es larga. La colo-
Sistema musculoesquelético
cación adecuada de cojines previene esta
Lo más frecuente son dolores cervicales complicación.
por una mala alineación de la cabeza con res-
pecto al raquis. Es preciso evitar movimien-
Síndrome compartimental
tos de flexión, extensión y rotación bruscos.
Se pueden producir lesiones por presión, Se han descrito rabdomiólisis posturales
alopecia, dolor de espalda y síndrome de postoperatorias, sobre todo del miembro su-
250
perior cuando está en posición declive en in- jo o ligeramente hacia un lado. Los brazos es-
tervenciones quirúrgicas prolongadas. La obe- tán a lo largo del cuerpo o en abducción de
sidad y el alcoholismo son factores que se aso- 90° con los codos flexionados y los antebra-
cian a esta complicación. zos pronados (manos hacia abajo), con 2 co-
jines en los codos. Los pies se elevan colocan-
do una almohada en los tobillos para impedir
DECÚBITO PRONO que los dedos toquen la mesa.
Se usa comúnmente en cirugía de la co-

Variantes
lumna vertebral, el codo y la parte posterior
de las extremidades inferiores.
Posición genupectoral
o de plegaria mahometana (fig. 21-11)
Descripción (fig. 21-10)
Se usa para mejorar las condiciones ope-
Se coloca al paciente sobre 2 rollos para ratorias en la zona lumbar y cervicooccipital.
cuerpo, que se extienden desde la cresta ilíaca Los muslos están flexionados debajo del
hasta los hombros; esto permite mejorar mo- tronco y las piernas están flexionadas bajo
vimientos de los pulmones y disminuir la pre- los muslos, las rodillas están un poco sepa-
sión sobre las mamas. La cara mira hacia aba- radas para liberar al abdomen, y el peso del
Figura 21-10. Posición de decúbi-

to prono.
Figura 21-11. Posición genupec-

toral o de plegaria mahometana.
251
cuerpo lo soportan los muslos, las rodillas y Respiratorias

las piernas. La mesa se inclina lo suficiente
Con estudios radiológicos se ha compro-
como para mantener la columna lumbar ho-
bado que al pasar al paciente de decúbito su-
rizontal.
pino a decúbito prono, las áreas que estaban
comprimidas (paravertebrales) y daban lugar
Posición en navaja (Jacknife) a atelectasias se reabren, mientras que las que
pasan a estar en posición dependiente (subes-
Se reserva para cirugía glútea o anorrectal.
ternal) forman rápidamente atelectasias por
El paciente está en decúbito prono, con las
compresión. Si la colocación no es buena, el
piernas extendidas y los brazos rodeando la
resultado es una disminución de la distensi-
cabeza, la mesa se angula en forma de V inver-
bilidad pulmonar que se traducirá en un tra-
tida, con el punto más alto a nivel de la cadera.
bajo aumentado en la ventilación espontánea
Hay que almohadillar bien la zona de la pelvis,
y en un aumento de la presión durante la ven-
las rodillas y caderas.
tilación con presión positiva. En cambio, si la
colocación está bien hecha, de tal manera que
Cambios fisiológicos las vísceras abdominales no compriman el
diafragma, la pérdida de la capacidad residual
Circulatorios funcional es menor en la posición prono que
en la supina y la lateral.
Cuando el paciente descansa sobre la pa-
red abdominal las vísceras se comprimen y la
presión se transmite a la parte dorsal de la ca- Complicaciones
vidad abdominal, las venas mesentéricas y pa-
ravertebrales están comprimidas causando
Compresiones auriculares y oculares
congestión en el canal espinal. La cava inferior
puede verse comprimida y en este caso se ob- Los ojos están particularmente expuestos
serva distensión visible de las venas vertebra- en la posición ventral. Se pueden producir
les y un aumento de la hemorragia. Si la ca- abrasiones corneales si no se cierran bien los
beza del paciente está colocada debajo de la lí- párpados y el ojo queda en contacto con dife-
nea del corazón (colocación en navaja), la rentes materiales situados alrededor de la ca-
congestión venosa de la cara y el cuello es lo beza del paciente (cables de electrocardiogra-
habitual, sobre todo el edema conjuntival, y ma, sistemas de suero, paños del campo qui-
puede verse alterada la perfusión arterial y el rúrgico). Es necesario lubricar bien los ojos y
drenaje venoso de la cabeza. Si la cabeza está asegurarse de que los párpados están cerra-
por encima de la línea del corazón, la presión dos. En raras ocasiones el globo ocular está
vascular cerebral disminuye, es posible la apa- comprimido y entraña lesiones graves, que
rición de una embolia gaseosa si hay venas por compresión del nervio pueden acabar en
abiertas y el edema conjuntival es menos evi- ceguera. Es muy importante que cuando el
dente o no existe. Se ha descrito una dismi- paciente está en decúbito ventral, la posición
nución del gasto cardíaco sin cambios signifi- de la cabeza se examine regularmente. Es fre-
cativos en la presión arterial media y en la pre- cuente la aparición de edema conjuntival
sión de la arteria pulmonar; en relación con cuando la cabeza se sitúa por debajo de la lí-
esto, se recomienda una monitorización inva- nea del corazón, este fenómeno es transitorio
siva en pacientes cuyo estado cardiovascular y desaparece en pocos días. En los pacientes
es precario y necesitan obligatoriamente esta en los que la cabeza se coloca en posición late-
postura. ral, es preciso vigilar que el pabellón auricu-
252
lar no esté sometido a torsión que dará lugar a Lesiones de puentes aortocoronarios
lesiones cartilaginosas a este nivel. Un cojín
Se ha descrito un caso de isquemia coro-
debajo de la oreja será suficiente para prevenir
naria en un paciente intervenido de laminec-
esta complicación.
tomía, aunque la causa es desconocida se atri-
buye a la compresión de las estructuras conte-
Lesiones a nivel del cuello nidas en el mediastino.
En pacientes con artrosis cervical se obser-
va con frecuencia dolores postoperatorios im- Lesiones genitales
portantes y limitación prolongada de la movi-
lidad. Se recomienda en estos casos mantener Una vez se ha colocado al paciente se debe
la cabeza en posición sagital. La rotación exce- revisar la sonda uretral, verificar que no está
siva de la cabeza puede disminuir el flujo san- en tensión y asegurarse de que el pene y los es-
guíneo en los vasos carotídeos y vertebrales crotos no están comprimidos ni torsionados.
que dará como consecuencia un déficit de
perfusión cerebral. Lesión neurovascular en piernas
Las posiciones extremas, muy forzadas,
Lesión del plexo braquial y sus ramas por ejemplo la genupectoral, puede provocar
Se han descrito elongaciones de las raíces compresión de vasos y nervios en la fosa po-
del plexo braquial del lado opuesto al que se plítea o en la región inguinal, llegando a pro-
ha girado la cabeza. Se pueden producir tam- ducir incluso un síndrome compartimental.
bién lesiones del nervio cubital en el canal El retorno venoso en las piernas está afectado
epitroclear por mal apoyo del brazo y lesio- y en algunas posiciones llega a reducir el gasto
nes del nervio radial, debido a mediciones de- cardíaco. Es esencial antes de colocar al enfer-
masiado frecuentes de la presión arterial con mo practicar un vendaje compresivo de las ex-
aparatos automáticos. tremidades, sobre todo si van a estar declives
para impedir el estancamiento de sangre en
los miembros inferiores.
Lesiones del nervio femorocutáneo

Se produce por compresión de los sopor- Compresión abdominal y disminución
tes en la espina ilíaca anterosuperior o por del retorno venoso
una flexión excesiva en la cadera. El resultado
es una meralgia parestésica muy molesta para Si el paciente reposa sobre el abdomen, la
el paciente. presión intraabdominal puede exceder la pre-
sión venosa, dificultando el retorno venoso de
la parte inferior del cuerpo. Durante la colo-
Lesiones mamarias cación se debe vigilar que la disposición del
El aplastamiento de los senos y el estira- abdomen no aumente la presión en la cavidad
miento lateral pueden dar lugar a lesiones abdominal de manera importante.
mamarias. Si la paciente es portadora de pró-
tesis, pueden verse deterioradas. Las necrosis
Aumento del riesgo de lesiones nerviosas
cutáneas son frecuentes en intervenciones
en pacientes con raquis inestable
prolongadas en decúbito ventral, si previa-
mente ha habido una mastectomía o radiote- La pronación de un enfermo con raquis
rapia sobre la zona. inestable requiere la colocación de un amplio
253
y habilidoso equipo quirúrgico. En muchas Posición proclive

instituciones, se prefiere intubar al paciente
La mesa se coloca en forma de V, con las
despierto bajo sedación y colocarlo cuando
piernas y la cabeza elevadas. Se utiliza mucho
esté consciente, para poder evaluar la apari-
en intervenciones de cabeza y cuello en ciru-
ción de nuevos déficits neurológicos.
gía estética y reconstrucción de senos.
POSICIÓN CON CABEZA ELEVADA Posición de cabeza sobreelevada

y decúbito lateral o ventral
Se utiliza mucho en neurocirugía y cirugía
plástica y estética. Esta posición limita el riesgo de embolia
gaseosa si se compara con la posición de se-
destación.
Descripción
Esta posición se logra mediante una serie Cambios fisiológicos
coordinada de movimientos. Estos cambios de-
ben hacerse lentamente, ya que cambios rápi- Circulatorios
dos pueden causar hipotensión súbita. Se do-
bla por completo la mesa quirúrgica y se eleva la Se puede observar una disminución del
parte dorsal de la mesa, se inclina la mesa en po- gasto cardíaco entre el 20 y el 40% de su valor
sición de tren, se baja la parte podálica de la inicial. La frecuencia cardíaca aumenta en un
mesa hasta que esté en horizontal y se coloca un 30%. Las resistencias periféricas aumentan y
dispositivo de fijación para inmovilizar la cabe- la presión arterial media no varía. El flujo san-
za. Los brazos se colocan sobre la cintura con guíneo cerebral puede disminuir hasta un
los codos apoyados sobre cojines para evitar 20% de su valor inicial. Se activa el sistema
lesiones del nervio cubital. En las piernas se de- renina-angiotensina-aldosterona y los riñones
ben poner medias elásticas para evitar estanca- retienen líquidos y electrolitos. El flujo san-
miento venoso y colocarlas lo más elevadas guíneo renal disminuye un 30%. Con el pa-
posible para favorecer el retorno venoso y au- ciente en sedestación y anestesiado, el trans-
mentar la presión venosa central, con esto se po- ductor para medir la presión arterial media
tencia la estabilidad circulatoria y quizá se re- debe colocarse a nivel del polígono de Willis,
duce la incidencia de embolia respiratoria. Si se porque es más fiable como indicador de pre-
flexiona la cabeza para favorecer el abordaje qui- sión de perfusión cerebral que si se coloca en
rúrgico, debemos tener en cuenta que entre el el brazo o la muñeca.
mentón y el esternón debe haber una distancia
como mínimo de un dedo, para prevenir isque- Respiratorio
mia por compresión intradural o extradural.
La mecánica ventilatoria se ve poco afecta-
da en esta posición.
Variantes
Sedestación Complicaciones
Se usa en neurocirugía. La posición es 1. Hipotensión postural: la colocación con la
como la descrita anteriormente, pero con el cabeza sobreelevada en el paciente aneste-
enfermo sentado completamente y las piernas siado se acompaña de una disminución de
flexionadas a la altura del corazón. la presión de perfusión cerebral, con riesgo
254
de accidente isquémico en los pacientes que paña de rotación puede producir un esti-
tienen una estenosis del árbol carotídeo. La ramiento medular con oclusión arterial
hipotensión obliga, a veces, a disminuir la parcial o completa. La medida de los po-
profundidad anestésica y, ocasionalmente, a tenciales evocados es de utilidad para la
aumentar la velocidad de perfusión de lí- prevención de esta grave complicación.
quidos y a utilizar vasopresores. 6. Migración del tubo endotraqueal: aunque
2. Embolia gaseosa: la disminución de la pre- el tubo esté bien situado en la posición su-
sión venosa en las venas de la cabeza favo- pina, la elevación del diafragma producida
rece la entrada de aire al sistema vascular al pasar al paciente a la posición de sedes-
en el caso de que haya venas abiertas. La tación, puede elevar la carina y hacer que
embolia gaseosa se puede diagnosticar el tubo endotraqueal quede dentro del
por la presencia de los siguientes sínto- bronquio derecho. Por lo tanto, resulta
mas: arritmias cardíacas, hipotensión y imprescindible auscultar al paciente cuan-
disminución del anhídrido carbónico ex- do está en la posición adecuada.
pirado. Aunque la mayoría de las embo- 7. Lesiones del ciático: se producen cuando
lias respiratorias son pequeñas y sólo se hay una flexión marcada de la cadera sin
diagnostican con monitorización sofisti- doblar las rodillas. Puede ser bilateral y da
cada, hay que localizar rápidamente la lugar al pie péndulo.
puerta de entrada del aire y administrar 8. Edema y trombosis venosa profunda en las
tratamiento. En cuanto a la monitoriza- piernas.
ción, es obligatoria la utilización del cap-
nógrafo y de gran utilidad el Doppler
transesofágico. EVALUACIÓN POSTOPERATORIA
3. Neumoencéfalo: cuando la incisión de la
duramadre se hace en la fosa posterior o en Es función de la enfermería vigilar la inte-
la columna cervical, puede perderse líqui- gridad de la piel del paciente y el estado circu-
do cefalorraquídeo y este espacio es ocupa- latorio antes y después de moverlo o cambiarlo
do por aire, que se sitúa en la zona superior de la cama a la mesa quirúrgica. Si se detectan
del cráneo. Cuando la masa cerebral está enrojecimientos, ampollas o úlceras, deben ser
disminuida por drenaje de líquido cefalo- documentadas en la hoja de enfermería y co-

rraquídeo, esteroides y diuréticos, el espa- municarlo al médico responsable. Hay que vigi-
cio disponible para el neumoencéfalo es lar las zonas de los torniquetes de isquemia, así
mayor. La difusión del óxido nitroso y el como la colocación de la placa de electrocaute-
calentamiento del gas atrapado pueden rio y comprobar que no se han producido que-
producir un neumoencéfalo a presión con maduras. La valoración neurocirculatoria in-
signos de hipertensión intracraneal y re- cluye: pulso, color, temperatura, relleno capilar,
traso en el despertar. movimiento y sensibilidad en las extremidades;
4. Complicaciones por compresión: en posición es muy importante realizarla y documentarla en
ventral se puede producir compresión ocu- los primeros momentos tras la intervención
lar con pérdida de visión; también puede quirúrgica, para administrar tratamiento si se
haber obstrucción de los vasos linfáticos ha producido alguna lesión y para evitar com-
del cuello, si la flexión es exagerada. El re- plicaciones legales y lesiones latentes.
sultado es la aparición de macroglosia y En la hoja de quirófano debe quedar cons-
edema en los labios, faringe y epiglotis. tancia de la posición del paciente, del mate-
5. Tetraplejía: la flexión marcada de la cabe- rial usado para ello y del personal que ha in-
za sobre el cuello, sobre todo si se acom- tervenido en la colocación.
255
RESUMEN
• La posición quirúrgica es una de las responsabilidades perioperatorias más importantes de la enfermería.
• Los conocimientos deben ser amplios en anatomía, fisiología y farmacología, así como en las técnicas y el equi-
po apropiado para cada posición. Para la colocación adecuada de los pacientes quirúrgicos se deben conocer
las ventajas y desventajas que ofrecen las diversas posiciones y comprender las consecuencias fisiológicas
y/o patológicas de cada una de ellas.
• El personal de enfermería debe ser meticuloso y poner atención en cada pequeño detalle a la hora de colocar
al paciente para evitar complicaciones postoperatorias, como trastornos cardiovasculares, respiratorios, dolo-
res articulares o patología nerviosa. Los puntos más importantes que hay que vigilar son todas las zonas de pre-
sión, hiperextensión y flexión de la cabeza, hiperextensión o caída de la mesa de los miembros inferiores o su-
periores, así como compresiones de tórax o abdomen.
• También es necesaria la monitorización continua del estado hemodinámico y en determinadas posiciones de
la situación neurológica.
• Al cambiar de posición es imprescindible controlar la vía respiratoria y los catéteres intravenosos para asegu-
rar que no se mueve el tubo endotraqueal y que los catéteres intravenosos permanecen en su sitio.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Park CK. The effect of patient positioning on intraabdo-

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256
22 Máquina de anestesia
A. López García y B. Pérez Barreiro
INTRODUCCIÓN mones (el denominado Quimotor®). En 1908

Ombredanne diseña un dispositivo para vapo-
La anestesia general deprime o suprime rizar el éter. En 1923 Waters utiliza la cal soda-
por completo la función respiratoria, motivo da en los primeros circuitos circulares y en 1934
por el cual en muchas ocasiones es necesario Delorne ensambló el primer equipo de aneste-
mantenerla de forma artificial. En las primeras sia con vaporizadores para éter, cloroformo,
experiencias realizadas por Wells y Colton en cloruro de etilo, tanques de O2, CO2 y cal soda-
1844 y Morton en 1846 con anestésicos inhala- da. En este mismo año se fabricó en Suecia el
torios era fundamental que durante la anestesia Spiropulsator®, respirador que regulaba su ac-
el paciente mantuviese una respiración espon- ción mediante una válvula de control magnéti-
tánea eficaz, para evitar las graves complicacio- co y que fue modificado por Crafoord para ser
nes derivadas de la hipoxia. En esta situación utilizado en anestesia y administrar ciclopro-
era evidente la necesidad de encontrar una má- pano. En 1943 Trier Morch fabricó un respira-
quina que permitiese oxigenar y ventilar ade- dor que mediante una bomba de pistón sumi-
cuadamente a los pacientes durante el tiempo nistraba un volumen fijo con una frecuencia
que permanecían anestesiados. única. El diseño de las «válvulas mecánicas au-
tomáticas sensibles al flujo» de Ray Bennett y
Forrest Byrd para proporcionar presión positi-
CONCEPTO Y EVOLUCIÓN va a los aviadores a grandes alturas, supuso la
base para el desarrollo de un gran número de

Los respiradores o máquinas de anestesia respiradores, que incluso se siguen utilizando
son dispositivos que se utilizan para mantener en la actualidad. En 1952, la epidemia de polio-
la oxigenación y la ventilación del paciente du- mielitis que se desencadenó en Dinamarca y
rante la anestesia general, y administran los fár- Suecia dio pie a que se utilizaran los respirado-
macos inhalatorios que permiten una profun- res de forma sistemática y se adquiriese una ex-
didad anestésica adecuada. Con el paso del periencia importante en el funcionamiento de
tiempo se han transformado en las denomina- estos equipos. En ese mismo año, Kentaro Ta-
das «estaciones de trabajo de anestesia», consti- kaoka diseñó y fabricó el primer miniventilador
tuidas por el respirador y por todos los siste- en Brasil. La evolución de los respiradores en es-
mas de monitorización hemodinámica, ventila- tos últimos 50 años ha sido muy importante y,
toria, etc. que son necesarios durante el proce- aunque el objetivo sigue siendo el mismo, la
dimiento anestésico, para garantizar un grado ventilación y oxigenación adecuadas del pacien-
adecuado de seguridad. Desde un punto de vis- te, los avances en los modos de ventilación, la
ta histórico, fue la empresa Dräger en 1907 la posibilidad de tener en tiempo real los paráme-
que desarrolló el primer aparato de presión po- tros de función respiratoria y las variaciones
sitiva capaz de insuflar rítmicamente los pul- que presentan, y lo que es más importante, los
257
«sistemas de seguridad» que integran los nue- tanto las canalizaciones como las conexiones
vos respiradores, han hecho que la respiración de pared o de techo, así como disponer de an-
artificial, aun siendo completamente antifisio- clajes específicos para cada uno de los gases, de
lógica y por supuesto un tratamiento invasivo, forma que no sea posible realizar una conexión
no tenga las complicaciones que tenía anterior- errónea que podría tener graves consecuencias.
mente. Por otra parte, se ha creado la necesidad El aire medicinal puede suministrarse median-
de integrar la información del resto de los pa- te una mezcla de O2 y N2 en proporciones del
rámetros del paciente dentro de la estructura 21 y el 79%, respectivamente, o bien tras la as-
del respirador. No sólo por cuestiones de espa- piración y filtración de aire atmosférico. En el
cio, pues la gran cantidad de datos que estamos caso de utilizar bombonas independientes para
recibiendo continuamente nos obliga a mante- cada gas, es necesario interponer una válvula
ner un alto grado de atención, que se facilita si reductora que regula la presión de entrada al
todos están recogidos en una sola pantalla. Ade- respirador a 3,5 atmósferas.
más, la relación que existe entre ellos obliga a
que las decisiones se tomen en función de la va-
Válvulas de protección
riación de un conjunto de los mismos y sobre
todo de las tendencias que presentan a lo largo Constituyen un sistema de seguridad que
del procedimiento anestésico. Esta necesidad es regula el flujo de N2O en el caso de que se pro-
la que ha dado pie a la denominación de «má- duzca un descenso de la presión de oxígeno,
quina de anestesia o estación de trabajo de impidiendo de esta forma que pueda suminis-
anestesia», a los nuevos equipos con los que trarse al paciente una mezcla de gases hipóxi-
trabajamos. En ellos se encuentra integrado el ca. Existe igualmente una válvula interpuesta
respirador junto con los sistemas de monito- entre los vaporizadores y la salida común de
rización que nos permiten conocer en todo gases, que impide el flujo retrógrado al inte-
momento la situación del paciente. De esta rior del vaporizador.
forma no sólo conocemos los parámetros res-
piratorios, sino que además tenemos informa-
Rotámetros
ción sobre su situación hemodinámica, elec-
trocardiograma (ECG), profundidad anestési- Controlan los litros por minuto de flujo del
ca, relajación muscular, temperatura, etc. gas y mezclan los gases O2/N2O y O2/aire en la
proporción deseada. Habitualmente se utiliza
una serie de tubos de cristal graduados con un
PARTES DEL RESPIRADOR (fig. 22-1) indicador móvil en su interior que nos marca
el flujo de gas que estamos proporcionando en
cada momento. Hay un tubo de cristal para
Fuente de gases
cada uno de los gases: O2, N2O y aire. En algu-
En la actualidad, la mayor parte de los hos- nos respiradores, estos rotámetros son sustitui-
pitales cuenta con una estación central de gases dos por sistemas electrónicos que miden el flu-
desde donde salen distintas canalizaciones que jo en función de la variación de temperatura de
los distribuyen a las áreas donde se utilizan. En un sensor térmico colocado en el centro de la
la estación central existen tanques que almace- corriente del gas. Es obligatorio que los rotá-
nan O2, N2O y aire que proporcionan estos ga- metros estén provistos de un sistema de seguri-
ses al respirador a una presión aproximada de dad que impida la administración al paciente
3,5 atmósferas, que es la presión normal de tra- de una mezcla hipóxica. Esto se logra aumen-
bajo de estos aparatos. Es obligatorio tener per- tando automáticamente el flujo de O2 de ma-
fectamente identificadas e individualizadas nera proporcional al incremento del flujo de
258
Capítulo 22. Máquina de anestesia
13
2
3
4 14
Figura 22-1. Máquina de aneste-
sia o estación de trabajo. 1) Módulo de 5
control de parámetros y pantalla de mo- 6
nitorización de presiones y volúmenes. 12
2) Rotámetros de oxígeno, N2O y aire 7
medicinal. 3) Concertina. 4) Válvula APL
de regulación de la presión en el circui- 8
to manual. 5) Rama inspiratoria del cir-
cuito de paciente. 6) Rama espiratoria
del circuito de paciente. 7) Tubuladura
de extracción de gases. 8) Tubuladura 9
del balón reservorio del circuito manual.
9) Balón reservorio para respiración es-
pontánea y manual. 10) Cánister de cal
sodada. 11) Salida de oxígeno auxiliar.
12) Botón para flujo de oxígeno de
10 11
emergencia. 13) Vaporizador. 14) Inte-
rruptor general.
N2O, de forma que la mezcla resultante tenga manejamos para fijar la concentración a la que
siempre al menos un 21% de O2. queremos administrar el inhalatorio determina
la cantidad de gas fresco que debe saturarse de
vapor. De esta forma, cuanto mayor es la con-
Vaporizadores (v. cap. 15)
centración del fármaco que queramos admi-
Nos permiten incorporar el anestésico pre- nistrar, mayor cantidad de gas fresco deberá
viamente en estado líquido, a la mezcla de gases pasar por la cámara de vaporización para satu-
en forma de gas anestésico a una concentración rarse de anestésico. Durante la vaporización, el
determinada por nosotros. Los vaporizadores anestésico en fase líquida se enfriará; esto con-
se suelen colocar después de los rotámetros, de dicionará una disminución de la presión de va-
forma que el flujo de gas fresco prefijado pase por saturado. Para evitar estas variaciones los
a través del vaporizador. Cuando este gas entra vaporizadores están dotados de sistemas de
en el vaporizador tiene dos caminos posibles, compensación de temperatura. Habitualmen-
aproximadamente un 80% pasa a través de la te, los vaporizadores están diseñados para ser
zona de derivación sin exponerse al inhalatorio utilizados con un solo fármaco. En caso de
y el resto entra en la cámara de vaporización y error, administraremos una cantidad exagera-
se satura de anestésico. El dial que nosotros da o insuficiente de anestésico según la presión
259
de vapor del fármaco para el que esté calibra- el paciente espira. Cuando reutilizamos este gas
do el vaporizador. En algunos casos, como el es necesario eliminar el CO2 de la mezcla espi-
del desflurano, ha sido necesario diseñar vapo- rada, y para esto interponemos en el circuito un
rizadores especiales que produzcan un calenta- reservorio (cánister) que contiene gránulos de
miento activo del fármaco dentro del aparato, cal sodada o baritada a través de los cuales pasa-
dado que «hierve» a temperatura ambiente y rán los gases exhalados, eliminándose el CO2
pequeñas modificaciones en la temperatura mediante una reacción química que produce
dan lugar a variaciones muy significativas en la calor y agua. Cuando la cal ha perdido su efica-
presión de vapor saturado. cia para la eliminación del CO2, se produce un
cambio de color que indica que es necesaria su
renovación. El sistema circular presenta como
Circuito anestésico
ventajas un ahorro importante de gases anesté-
Es el conjunto de elementos que permite sicos, menor contaminación ambiental y el ca-
enviar la mezcla de gas fresco procedente del lentamiento y la humectación de la mezcla de
sistema de aporte de gases hasta el paciente y gases. Como contrapartida, necesita mayor vi-
evacuar o recuperar los gases espirados. gilancia y mantenimiento.
Cuando los gases llegan al respirador desde la
central de gases deben ser mezclados en la
Circuito de ventilación manual-espontánea
proporción deseada y suministrados al pa-
ciente en unas condiciones de presión y de vo- Todos los respiradores de quirófano dis-
lumen adecuadas. Se vehiculizan impulsados ponen de una derivación del circuito interno
por sistemas de concertina o pistón a través de de gases hacia una salida a la que se conecta
tubuladuras externas hasta el paciente. Entre una tubuladura y un balón reservorio. Este
la conexión del respirador y el tubo endotra- sistema sólo recibe gas cuando el respirador
queal es de gran importancia la colocación de está trabajando en el modo de ventilación es-
un filtro humidificador cuya misión princi- pontánea o ventilación manual. En ventila-
pal es retener agua para humectar y calentar ción controlada queda desconectado. Su fun-
los gases inspirados; de esta forma, el gas ins- ción es doble: servir de reservorio de gases du-
pirado se satura de agua y se calienta al pasar rante la espiración y hacer de concertina du-
por él y llega al paciente en condiciones ópti- rante la respiración manual, de forma que
mas. Igualmente, su función filtrante evita cuando se comprime el balón se envía gas de
tanto la contaminación del paciente como la su interior al paciente. Para poder cumplir es-
de la máquina de anestesia. En esta interfase es tas dos funciones el tamaño del balón debe
donde se produce la mayor parte de fallos de- adaptarse al paciente (en el adulto no debe ser
bidos fundamentalmente a fugas, desconexio- menor de 1 l).
nes o errores en el montaje, que en ocasiones
pueden dar lugar a complicaciones fatales.
Sistema de control de la ventilación
Mediante este sistema se ejecutan las pau-
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE GASES tas de ventilación que se programan para un
determinado paciente, se procesan todos los
La administración de gases al paciente se datos que provienen de los distintos sensores
puede hacer mediante un sistema abierto, en el y sistemas de seguridad y se regulan los siste-
que todo el gas que sale del paciente se envía a la mas de alarma. En los respiradores de prime-
atmósfera, o bien un sistema circular, que reu- ra generación, el sistema de control estaba
tiliza en mayor o menor cantidad los gases que formado fundamentalmente por elementos
260
neumáticos. En la actualidad, la mayor parte MANDOS PRINCIPALES

de los respiradores regulan su funcionamien-
to mediante sistemas electrónicos, compues-
Interruptor
tos por microprocesadores que funcionan se-
gún instrucciones previamente programadas En la actualidad los respiradores disponen
en tarjetas de memoria. De esta forma, exis- de un interruptor general que, una vez activa-
ten una serie de supuestos que pueden pre- do, pone en marcha el aparato y, en algunos
sentarse durante el funcionamiento del respi- casos, inicia un sistema de «autochequeo» que
rador para los que el sistema de control tiene detecta fallos internos del aparato e impide
una respuesta específica previamente progra- su puesta en funcionamiento si éstos son im-
mada. portantes.
Sistema de extracción de gases sobrantes

Selectores de parámetros ventilatorios
Los gases espirados por el paciente que van y modo de ventilación (fig. 22-1)
a la atmósfera contaminan el ambiente de qui-
rófano y, por lo tanto, el aire que respiran las Estos mandos nos permiten elegir el tipo
personas que trabajan en este área. Cuando de ventilación que queremos aplicar, espon-
utilizamos sistemas circulares disminuye de tánea o controlada, y los parámetros que desea-
forma significativa esta contaminación, pero mos determinar: volumen por minuto, fre-
cuando se emplean sistemas abiertos, el grado cuencia respiratoria, relación inspiración-es-
de contaminación puede ser importante, sobre piración, límite de presión, etc. Habitualmen-
todo si no contamos con un sistema adecuado te disponen de pantallas donde se pueden ver
de renovación de aire en el quirófano. Existen los valores actuales de todos los parámetros
dispositivos que nos ayudan a evacuar estos seleccionados, los valores obtenidos del pa-
gases al exterior del área quirúrgica, que por ciente como, presiones en la vía respiratoria y
lo general están formados por bolsas de reser- volúmenes inspirados y espirados, la compo-
vorio que recogen los gases espirados y que, sición de la mezcla inspirada y espirada de ga-
mediante un sistema de aspiración, los envían ses, las curvas de presión por tiempo, flujo por
al exterior. Estos sistemas deben tener una se- tiempo o las curvas de presión por volumen y
rie de medidas de seguridad que impidan la flujo por volumen, que nos informan acerca
creación de presiones positivas o negativas en de la distensibilidad de la vía respiratoria del
el circuito espiratorio del paciente; de esta for- paciente.
ma, están dotadas de válvulas que impiden que La ventilación controlada se puede aplicar
se produzcan presiones superiores o inferiores mediante control de volumen, es decir, se pau-
a 3 cmH2O. En relación con la contaminación ta un volumen y el respirador lo envía al pa-
ambiental, si bien es cierto que hasta el mo- ciente independientemente de la presión que
mento actual y con el grado de contaminación se genere; o control de presión, marcando un
con el que se trabaja habitualmente no se ha límite de presión que determina el volumen
podido demostrar ningún trastorno impor- suministrado al paciente. En la actualidad, lo
tante en las personas que trabajan en estas más habitual es la ventilación por volumen
áreas, tampoco se puede afirmar que esto no pero limitada por presión. En ella se prefija el
pueda ocurrir, por lo que nuestra actitud debe volumen de gas que se ha de entregar, pero en
ser expectante y debemos adoptar las medidas caso de que la presión en vía respiratoria
necesarias para que esta contaminación sea supere un límite fijado por nosotros, cesa la in-
mínima. suflación.
261
SISTEMAS DE SEGURIDAD por minuto, la frecuencia respiratoria, la frac-

ción de oxígeno inspirada, la presión inspira-
Alarmas en relación con problemas toria o la concentración de anestésico.
del respirador
La mayor parte de los respiradores actuales MANTENIMIENTO
cuenta, como ya se ha citado anteriormente,
con sistemas que detectan problemas internos La sofisticación de las actuales máquinas de
del aparato y que se «autochequean» en el mo- anestesia exige su mantenimiento adecuado y
mento de ponerlos en marcha. Estos fallos se cuidadoso para conseguir el mejor rendimien-
muestran habitualmente en pantalla de forma to y prolongar su duración, dado que renovar-
codificada, bien para que el propio usuario las supone una importante inversión. En este
pueda corregir el problema o bien para que sea apartado se contemplan dos secciones diferen-
el fabricante el que lo revise. En algunos casos, tes: por una parte, el mantenimiento técnico,
cuando el problema es grave, el respirador no que debe ser realizado cada 6 meses o cada año
se pone en funcionamiento, y de esta manera según los fabricantes, y que necesita personal e
se impide su utilización. Alguna de estas alar- instrumentación especializados; y por otra, las
mas son: fallo en el sistema de alimentación revisiones diarias en las que deben participar
eléctrica, fallo en el sistema de gases, imposibi- el anestesiólogo y el servicio técnico del hos-
lidad para movilizar la concertina, etc. En pital, y que deben regirse igualmente por las
cualquier caso, en los manuales del usuario se normas específicas de los fabricantes. De esta
contemplan la mayor parte de estos problemas manera, los equipos se revisarán a diario, en
y se exponen soluciones para ellos o al menos primer lugar por un técnico que compruebe la
indican un sistema para detectar el origen. ausencia de fallos eléctricos o en los sistemas
de conducción de gas, sensores de oxígeno y de
flujo, etc.; posteriormente, el anestesiólogo
Alarmas en relación con problemas
comprobará que el inicio del aparato es correc-
del paciente
to; si tiene sistema de «autochequeo» debemos
Nos indican, en función de los límites fija- utilizarlo, y en caso de que este sistema no exis-
dos previamente por nosotros, las modifica- ta, debemos comprobar que no existen fugas
ciones que se producen durante la anestesia. en los circuitos externo e interno, la caducidad
Habitualmente, los respiradores disponen de de la cal sodada, el funcionamiento de las alar-
unos límites de alarma prefijados que son váli- mas, la cantidad de anestésico en los vaporiza-
dos en la mayor parte de los casos. Sin embar- dores, etc. Los vaporizadores exigen igualmen-
go, ocasionalmente, es necesario fijar estos lí- te una revisión y calibración en un centro auto-
mites de alarma dependiendo de las caracterís- rizado que nos garantice su funcionamiento
ticas del paciente, la enfermedad, el tipo de inadecuado. Si es necesario reponer anestésico
tervención quirúrgica que se va a practicar, el debemos hacerlo al principio de la jornada qui-
modo de ventilación, etc. Las alarmas siempre rúrgica y fuera del quirófano, en un lugar bien
deben estar activas. Cuando se dispara una de aireado para evitar la contaminación que se
ellas debemos atenderla rápidamente y corre- produce al rellenarlos. Durante su transporte
gir el problema. Nunca debemos despreciar el deben evitarse los movimientos bruscos o vol-
aviso de un sistema de alarma, y mucho menos carlos, dado que esto puede condicionar una
realizar la anestesia desconectándolas. Los sis- contaminación de la cámara de derivación y
temas de alarma del paciente analizan, entre dar lugar a la administración de una concen-
otros parámetros: el volumen tidal, el volumen tración inadecuada. Como ya se ha dicho, la cal
262
sodada debe ser recambiada cuando se aprecie de electrocardiografía, pulsioximetría, presión

que ha virado su color y también se debe elimi- arterial, etc., que deben estar limpios y orde-
nar el exceso de agua que a veces se acumula nados para que su utilización sea correcta y
en el cánister. Si se trabaja con circuitos no reu- para prolongar su duración. Finalmente, el
tilizables, deben cambiarse todos los días, y en anestesiólogo comprobará el buen funciona-
caso de que se usen filtros antivíricos y antibac- miento de la máquina: ausencia de fugas,
terianos para todos los pacientes, ante la menor ajuste de los parámetros ventilatorios (tipo
señal de deterioro. Cuando se utilizan circuitos de ventilación, volumen, presión, etc.), ajuste
reutilizables debemos disponer de un número y comprobación del funcionamiento de las
suficiente para renovarlos, limpiarlos y esteri- alarmas, control de la cantidad de anestésico
zarlos con la frecuencia debida. en los vaporizadores, etc. En resumen, se pue-
de decir que las máquinas de anestesia requie-
ren un control exhaustivo por parte del perso-
INTEGRACIÓN DE OTROS EQUIPOS nal de enfermería y el anestesiólogo, que per-
EN LA MÁQUINA DE ANESTESIA mitirá que el acto quirúrgico se realice de la
forma más segura para el paciente.
Como ya se ha apuntado, los respiradores
se han integrado junto a todos los monitores
de control del paciente en unidades denomi- LA ESTACIÓN DE TRABAJO: FUTURO
nadas «máquinas de anestesia o estaciones de
trabajo de anestesia». Estos equipos integran la Evidentemente, se han producido cambios
monitorización electrocardiográfica, presiones sustanciales en las máquinas de anestesia des-
invasivas y no invasivas, pulsioximetría, cap- de que se puso en funcionamiento, en 1907,
nografía, temperatura, mecánica ventilatoria, el primer aparato que pretendía ayudar a ven-
relajación muscular, profundidad anestésica, tilar a un paciente. Como ya se ha dicho, el
etc. La información recogida por cada uno de objetivo sigue siendo el mismo, ventilar y oxi-
estos sistemas se representa en una o dos pan- genar adecuadamente al paciente, aunque las
tallas en forma numérica o gráfica, facilitando posibilidades que tenemos en el momento ac-
el acceso a toda la información que se necesita tual son bien diferentes a las de entonces.
del paciente en cada momento (fig. 22-1). Es En nuestra opinión, el futuro de las máqui-
fundamental que todas las personas que tienen nas de anestesia es la integración de todos los
acceso a estos equipos conozcan su funciona- parámetros que necesitamos monitorizar del
miento y las renovaciones y cuidados necesa- paciente. Esto facilitará en gran parte nuestro
rios de cada uno de sus componentes, para trabajo, sobre todo cuando esta integración
evitar fallos en los mismos. pueda hacerse en función de las necesidades
Antes de comenzar la intervención qui- del paciente, la modularidad, es decir, posibi-
rúrgica, el personal de enfermería deberá litando la incorporación de distintos sistemas
comprobar el estado del circuito respiratorio de monitorización a la misma máquina de
(renovándolo a diario si fuera desechable), anestesia, según el tipo de paciente de que se
cambiar del filtro humidificador para cada trate. Otro aspecto importante es la recogida
paciente, llenar los vaporizadores, reponer la de datos y la posibilidad de procesarlos poste-
cal sodada (si ha cambiado de color o hay un riormente. Esto facilita cualquier trabajo clíni-
exceso de agua en el cánister), verificar las co- co que se quiera desarrollar y al mismo tiempo
nexiones eléctricas y comprobar las tomas de permite analizar problemas, que en un mo-
gases. También es importante comprobar el mento determinado pueden haber pasado
funcionamiento de los monitores: los cables desapercibidos durante el acto quirúrgico.
263
Por último, la seguridad es otro aspecto fun- dos y a dar respuesta inmediata a aquellas mo-
damental: los sistemas de «autochequeo» deben dificaciones que puedan significar complicacio-
ser obligatorios para todos los equipos y cada nes para el paciente, y por otra, a esforzarnos
vez más completos, impidiendo que la máquina para conocer la utilidad e indicaciones de estos
se utilice si las condiciones de funcionamiento nuevos equipos. La función del anestesiólogo se
no son óptimas y permitiendo únicamente la ha complicado y es imposible que en la actuali-
ventilación manual para casos de emergencia. dad alguien pueda afirmar con seriedad que es
capaz de seguir el procedimiento quirúrgico,
administrar fármacos, administrar soluciones
COMENTARIO hidroelectrolíticas, controlar los signos clínicos
del paciente y, al mismo tiempo, controlar la in-
La tecnología se ha impuesto en muchos de formación que aportan los sistemas de moni-
los sistemas que utilizamos durante la práctica torización, modificando las condiciones de ven-
de la anestesia. En los últimos 20 años hemos tilación o administrando los fármacos necesa-
pasado de realizar nuestros procedimientos, rios, sin que en algún momento sienta que algo
guiados fundamentalmente por los signos clíni- se le está escapando o que realmente podría ha-
cos del paciente y parámetros básicos, como la ber sacado más partido de estos sistemas de in-
presión arterial, frecuencia cardíaca o tempera- formación. Debemos reflexionar seriamente so-
tura, a contar con una serie de monitores que bre esta situación y valorar la importancia que
nos permiten seguir las variaciones hemodiná- tendría una segunda persona en nuestra tarea
micas y respiratorias del paciente de manera habitual. Evidentemente, la enfermería tiene
continua y precisa. Esto obliga, por una parte, a una función fundamental en la consecución de
seguir la evolución de los parámetros antes cita- este objetivo.
RESUMEN
• La máquina de anestesia es una pieza fundamental para el soporte respiratorio del paciente durante la anestesia.
• La máquina recibe O2, N2O y aire desde la instalación central del hospital y tras su presurización y acondicio-
namiento mediante las válvulas de protección los proporcionan, de acuerdo con la mezcla que se indica a tra-
vés de los rotámetros.
• Los vaporizadores permiten administrar concentraciones conocidas de anestésicos vaporizados unidos a la
mezcla de gases aportada por la máquina. Deben estar calibrados, cargarse al inicio de la jornada de trabajo y
únicamente con el anestésico específico para ese vaporizador. Debemos evitar volcarlos, ya que se podría lle-
nar de anestésico la cámara de derivación y, como consecuencia, se suministraría una concentración más
elevada de anestésico.
• La mezcla final de gases se envía al paciente mediante una concertina o pistón. La concertina está dentro de
una cámara transparente, que recibe aire a presión y que la comprime para que expulse el gas hacia el pa-
ciente. El pistón realiza la misma operación pero con mayor precisión.
• El gas procedente de la máquina llega al paciente a través de las tubuladuras del circuito del paciente y pasa
por un filtro humidificador antes de llegar a los pulmones.
• Los gases espirados son eliminados al aire ambiente en su totalidad (circuito abierto) o reutilizados en parte, pa-
sándolos a través de un recipiente con cal sodada que elimina el CO2 y permite que se reutilicen de nuevo (cir-
cuito circular).
• La máquina de anestesia dispone de unos selectores que permiten decidir el tipo de ventilación y sus parámetros.
• La máquina de anestesia dispone de una serie de alarmas que nos avisan cuando se altera alguno de los pará-
metros programados. Los equipos más actuales disponen de un sistema que permite realizar un «autochequeo»
264
antes de empezar el trabajo, informando de los fallos encontrados e impidiendo iniciar la jornada si éstos son
graves.
• En el mantenimiento diario de la máquina de anestesia participan técnicos, enfermería y anestesiólogos. El per-
sonal de enfermería es el encargado de la comprobación de los elementos básicos del equipo al principio de la
jornada, lo que incluye: verificación del circuito del paciente, provisión de filtros humidificadores, llenado de
los vaporizadores, reposición de la cal sodada si es preciso y comprobación de conexiones y tomas de gases.
• La enorme cantidad de información que proporcionan las máquinas de anestesia modernas hace imprescindi-
ble la colaboración del personal de enfermería para su correcto seguimiento y aprovechamiento, por lo que es
imprescindible que tenga un conocimiento adecuado de los mismos.
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265
23 Anestesia general
F.B. de la Quintana Gordon, V. Álvarez Morant y E. Dueñas Paños
INTRODUCCIÓN da, que es el resultado de la combinación de

una serie de fármacos, cada uno de los cuales
Hasta ahora hemos estudiado los princi- se emplea para lograr un efecto concreto para
pios de fisiología, la monitorización, técnicas el que es especialmente bueno. El resultado es
específicas como el control de la vía respirato- el uso de un hipnótico para la inducción de la
ria y vascular, y la farmacología. En este capí- anestesia, un analgésico, un hipnótico de
tulo se integran todos estos conocimientos en mantenimiento y un relajante muscular.
la anestesia general. Como podemos ver, se trata de un acto
muy complejo que integra elementos muy di-
ferentes: por un lado, técnicas y medicamen-
DEFINICIONES tos; por otro, efectos, y finalmente, objetivos;
todos ellos estrechamente interrelacionados
Podemos definir la anestesia general como (fig. 23-1). Así, determinadas técnicas, como
el resultado controlado y reversible de la inte- por ejemplo la intubación endotraqueal al
gración ordenada de diferentes técnicas y fár- inicio de una intervención quirúrgica se rea-
macos que tienen como objetivo producir los liza como consecuencia directa del efecto de
siguientes 5 efectos: hipnosis, amnesia, anal- un grupo de fármacos, los relajantes muscula-
gesia, relajación muscular y control fisiopato- res, cuyo objetivo es abolir los movimientos y
lógico de las funciones vitales del paciente, el tono muscular para proporcionar las ade-
con la finalidad de proporcionar las mejores cuadas condiciones operatorias o bien como
condiciones para que el cirujano desarrolle una necesidad procedente del estado físico del
su labor con el mínimo impacto físico y psí- paciente, de tal modo que en el primer caso, es
quico posible sobre el paciente. Un anestésico la cirugía la que obliga a emplear relajantes
general se define, por tanto, como aquel fár- musculares que hacen imprescindible la intu-
maco que puede producir hipnosis, amnesia, bación, mientras que en el segundo caso, la
analgesia y relajación muscular cuando actúa necesidad de intubación obliga a emplearlos
dentro de su rango terapéutico. En la actuali-
dad disponemos de fármacos que cumplen
con todos estos requisitos. Sin embargo, plan-
tean el problema de que la intensidad con la Técnicas
que ejercen cada uno de estos efectos no siem- Efectos Objetivos
pre es adecuada ni posible de regular, de
Fármacos
modo que puede ocurrir que se trate de un
buen hipnótico, aceptable analgésico pero mal
relajante muscular, etc. Por esa razón tiende a Figura 23-1. Esquema de la anestesia general.
emplearse la denominada anestesia balancea-
267
para que se pueda practicar con seguridad. De asegurar los demás efectos buscados en una
aquí se deduce la razón de esta complejidad, anestesia general e incluso «profundizar» el
que es la necesidad de adaptar la anestesia gene- nivel de la hipnosis si sospechamos que es in-
ral a las necesidades específicas de cada pacien- suficiente.
te y cada intervención quirúrgica. Podríamos Para lograr que el paciente alcance las con-
decir que no hay dos anestesias iguales. diciones descritas se deben seguir, de forma
sucesiva, los siguientes pasos:
LAS TRES DIVISIONES DE LA ANESTESIA GENERAL Comprobación del estado físico del pa-
ciente a su llegada al área quirúrgica. El per-
Desde el punto de vista cronológico, la sonal de enfermería debe comprobar que el
anestesia general está constituida por tres eta- paciente tiene la documentación correcta, que
pas consecutivas: la inducción, el manteni- se han retirado las prótesis no fijas (dentadura,
miento y el despertar. Podríamos compararlas prótesis ortopédicas, etc.) y los objetos perso-
a la travesía de un submarino, de forma que nales, la existencia de alergias a fármacos, que
la inducción se asemejaría a la inmersión, el ha recibido la premedicación prescrita en la vi-
mantenimiento a la navegación por debajo sita preanestésica, la profilaxis antibiótica y
del agua (que puede hacerse a una profundi- cualquier otro tratamiento médico que el pa-
dad variable) y el despertar a la salida a su- ciente precise antes de llegar al quirófano (cor-
perficie. A continuación haremos un recorri- ticoides, antihipertensivos, diuréticos, blo-
do por estas tres etapas para finalmente tratar queadores beta, etc.), que la zona operatoria
de reunir todas las piezas del puzzle de la está bien preparada y que el enfermo se en-
anestesia general. cuentra confortable dentro de lo posible. Fi-
nalmente, es importante averiguar la existen-
cia de posibles limitaciones de la movilidad
INDUCCIÓN para evitar posturas forzadas en el quirófano.
Por su parte, el anestesista debe entrar en con-
La inducción es la primera etapa de la tacto con el paciente, presentándose como tal,
anestesia general. Su objetivo es conseguir que y comprobar que ha sido visitado en consulta
el paciente alcance las condiciones operatorias de preanestesia o en planta (a excepción de las
óptimas a partir de su estado basal previo. De- intervenciones quirúrgicas de carácter urgen-
cimos su estado basal previo porque, aunque te), que dispone de los estudios preoperatorios
normalmente el paciente parte del estado de y del consentimiento informado necesarios en
vigilia, no siempre está despierto. Esto tiene su caso y que sus valores están en los límites
importancia porque con frecuencia se consi- adecuados. Tras realizar la última revisión y
dera que hacer una anestesia general consiste dar las órdenes terapéuticas que procedan, da
en «dormir» al enfermo y esto no es exacto. La el visto bueno final, explica al paciente la técni-
hipnosis es uno de los efectos que se buscan en ca que se realizará y resuelve las dudas de últi-
la anestesia general, pero es independiente de mo momento que éste pueda tener.
los demás y, por tanto, puede ocurrir que al
quirófano llegue un paciente dormido por Obtención de los accesos venosos necesa-
efecto de la sedación recibida en una unidad rios para administrar la medicación y los
de cuidados intensivos o que llegue con bajo o sueros que el paciente vaya a precisar. Esta
nulo nivel de conciencia por efecto de su pro- operación suele depender del personal de en-
pia patología. En ambos casos, aunque el pa- fermería y puede realizarse en la sala de pre-
ciente se nos presente «dormido», es necesario anestesia o en el propio quirófano. El tipo de
268
Capítulo 23. Anestesia general
acceso venoso que se canula al inicio de esta de evitar las consecuencias catastróficas que se
etapa depende del estado del paciente y la in- pueden derivar de un fallo en este sistema. Esta
tervención quirúrgica que se vaya a practicar, comprobación la deben realizar tanto la enfer-
pero habitualmente basta con una vena peri- mera como el anestesista, aunque con diferen-
férica en el dorso de la mano que servirá para tes funciones. Es responsabilidad del personal
el inicio de la intervención. Lo ideal es el dor- de enfermería reponer y comprobar las tubula-
so de la mano por su accesibilidad en quiró- duras del respirador, el estado de la cal sodada
fano, porque en caso de pérdida o rotura y los filtros humidificador y antibacteriano si
mantiene intactas las venas más proximales lo hubiera. Asimismo, es responsabilidad suya
del miembro superior y porque no se acodan la preparación de la mesa y el carro de aneste-
al flexionar el brazo. Sin embargo, no siem- sia con el material y los fármacos necesarios
pre es posible y en esos casos se buscará una para realizarla (tablas 23-1 y 23-2). Finalmen-
vena periférica donde sea posible su punción. te, es tarea del personal de enfermería la prepa-
Si no fuera posible por cualquier razón obte- ración y comprobación del aspirador. Una vez
ner una vena periférica, sería necesario canu- verificadas las diferentes funciones del respira-
lar una vena central. El calibre de la cánula dor, el anestesista programará los parámetros
depende del paciente, pero en general, para de ventilación más adecuados para garantizar
un adulto se debe escoger un calibre mínimo una ventilación eficaz al paciente.
del 18 o 20G y para un niño un 22 o 20G, te-
niendo en cuenta que debe existir adecua- Monitorización de las funciones vitales.
ción entre el calibre de la vena y la cánula La monitorización se inicia en el quirófano,
empleada, ya que una vena muy fina se irrita- con el paciente en decúbito supino sobre la
rá fácilmente con la cánula y con muchos fár- mesa de operaciones. La colocación de los dis-
macos. El calibre tiene importancia, ya debe positivos necesarios la realiza la enfermería.
ser suficiente para suministrar las sustancias Su objetivo, como se explicó en capítulos an-
que el paciente pueda precisar durante su in- teriores es obtener en cada momento la infor-
tervención. Una vez obtenida la vía venosa, mación necesaria acerca del estado del pacien-
ésta debe asegurarse muy bien, ya que la pér- te que permita evitar complicaciones, guiar
dida intraoperatoria de la misma puede aca- las actuaciones anestésicas en cada momento
rrear graves consecuencias ante la imposibili- y dirigir las acciones terapéuticas que se re-
dad de lograr otra vena y de poder adminis- quieran en cada caso. En la actualidad se esta-
trar los fármacos y fluidos necesarios. Una blecen unos mínimos imprescindibles de mo-
vez asegurada se inicia la infusión de suero. nitorización para toda anestesia general que
En caso de intervenciones quirúrgicas de incluyen: electrocardiografía (ECG), pulsioxi-
gran envergadura puede ser necesario canu- metría (SpO2), presión arterial no invasiva
lar una arteria radial o una vena central con (PANI), capnografía (EtCO2) y concentración
el paciente despierto, pero no es lo habitual y inspirada y espirada de oxígeno y gases anes-
es tarea que realizaría el anestesista. Habi- tésicos (óxido nitroso [N2O] y halogenados).
tualmente, se canularán con el paciente ya Existen también monitores de profundidad
dormido. anestésica, como el BIS y la entropía, que aun-
que no imprescindibles, sí son sumamente re-
Comprobación y programación del respi- comendables. Sin embargo, durante la induc-
rador, el material de anestesia y la medica- ción sólo se monitorizan los tres primeros y
ción. Antes de iniciar una anestesia general es la profundidad anestésica, ya que los demás
imprescindible comprobar el correcto funcio- requieren tener establecida la ventilación me-
namiento de la máquina de anestesia con el fin cánica. Es importante destacar la necesidad de
269
Tabla 23-1. Material y fármacos de la mesa de anestesia
Tubos endotraqueales del tamaño del paciente y los números anterior y superior
Fiadores flexibles para tubo endotraqueal y fiador largo Boogie
Pinzas de Magyll
Mascarillas laríngeas del tamaño del paciente y del número inferior
Tubos de Guedell del tamaño del paciente y del número inferior
Ambú
Fonendoscopio
OTROS MATERIALES
Cánulas intravenosas de diferentes calibres y una llave de 3 pasos

Jeringas de distintos tamaños para la medicación (según protocolo del centro)
Esparadrapo
Gasas no estériles
Guantes desechables
Sondas de aspiración de diferentes calibres y mago de Yankauer grueso
Gafas nasales y Ventimask para oxigenoterapia
Electrodos para monitorización del electrocardiograma
FÁRMACOS
Anestésicos: hipnóticos, opiáceos, relajantes musculares y halogenados

Otros fármacos: atropina, neostigmina, naloxona, flumazenil y suero salino al 0,9% de 10 ml
Los materiales y fármacos señalados en esta tabla deben estar en la mesa de anestesia para su acceso inmediato.
colocar la placa del electrobisturí lo más lejos acción de los relajantes musculares no despo-
posible de los electrodos de ECG, ya que pue- larizantes mediante una dosis de cebado del
de interferir la monitorización. Esto resulta fármaco que permite inducir al paciente
fundamental en el caso de que el paciente sea mientras se consume su tiempo de latencia.
portador de un marcapasos, ya que el electro- Un último efecto de la premedicación es tra-
bisturí podría interferir con su correcto fun- tar problemas específicos y puntuales, como
cionamiento. por ejemplo una elevación o reducción im-
portante de la presión arterial, un broncoes-
Premedicación en quirófano. Consiste pasmo o una arritmia, dado el grave riesgo
en la administración por vía intravenosa de que entraña la anestesia y la intervención qui-
medicamentos para sedar al paciente, reducir rúrgica si antes no se han resuelto este tipo de
secreciones en la boca y la vía respiratoria, situaciones (premedicación terapéutica). La
analgesiar al paciente frente al estímulo de la premedicación no terapéutica no es impres-
laringoscopia, evitar reflejos vagales como la cindible y con frecuencia puede obviarse. Pero
bradicardia durante la laringoscopia, reducir en caso de emplearse, pueden también selec-
efectos indeseables de los relajantes muscula- cionarse los efectos buscados, ya que no es ne-
res despolarizantes, como son las fasciculacio- cesario lograrlos todos. Por tanto, el número
nes, mediante una dosis de «precurarización» de fármacos empleados será variable. Los más
con un relajante muscular no despolarizante o frecuentemente utilizados son la atropina, las
acortar el tiempo de espera para el inicio de benzodiacepinas y los opiáceos. Pero también
270
Tabla 23-2. Material y fármacos del carro de anestesia
MATERIALES
Guantes y gasas, estériles y no estériles

Sistemas de sueroterapia: normales, microgoteo y de bomba de infusión continua
Compresores, cánulas intravenosas, jeringas y agujas de distintos tamaños y llaves de 3 pasos
Sistemas de transfusión sanguínea
Catéteres de vía central: para abordaje periférico y central (doble luz)
Transductores de presión y bolsas de presión
Apósitos estériles para protección de las vías venosas y arteriales
Paños estériles fenestrados y no fenestrados para preparación de campos
Sondas vesicales y nasogástricas de varios tamaños y sus bolsas colectoras normales y horarias
Desinfectante: povidona yodada, alcohol 70°, clorhedixina y armil
Esparadrapo de varios anchos
Lubricante orgánico y lubricante protector de ojos
Venda estrecha para fijación del paciente a la mesa o del tubo endotraqueal
FÁRMACOS
De urgencia: sustancias vasoactivas, broncodilatadores, corticoides y analgésicos por vía intravenosa

Anestésicos locales para infiltración
Sueros de 500 ml: salino al 0,9%, ringer lactato, dextrosa al 5% y coloides
Sueros de 250 y 100 ml para infusión de medicamentos: salino al 0,9% y dextrosa al 5%
Los materiales y fármacos señalados en esta tabla deben estar en una mesa o un carro de fácil acceso. A estos materiales hay que añadir los co-
rrespondientes a la anestesia regional (v. cap. 6).
pueden emplearse los relajantes musculares portar el período de apnea que se produce du-
no despolarizantes. Y entre las medicaciones rante la intubación endotraqueal. Existen di-
terapéuticas destacarían los broncodilatado- ferentes técnicas de hiperoxigenación. En la
res, las sustancias vasoactivas y los corticoides. primera, el paciente respira con normalidad el
Tras la premedicación pueden producirse al- oxígeno y a los 3 o 4 min alcanza la máxima
teraciones en el nivel de conciencia, el ritmo saturación arterial de oxígeno. En la segunda
respiratorio y la situación hemodinámica del se pide al paciente que realice varias espiracio-
paciente, por lo que es fundamental tener nes profundas seguidas de inspiraciones has-
controladas sus funciones vitales en esos mo- ta alcanzar su capacidad vital. Esta técnica lo-
mentos. Sólo cuando el estado del paciente gra su objetivo más rápidamente que la pri-
sea el adecuado se pasará a la siguiente fase. mera y además permite «desnitrogenar» los
pulmones. Normalmente, existen alvéolos no
Hiperoxigenación. Consiste en la admi- ventilados en los que se acumula nitrógeno. Si
nistración de O2 al 100% a través de una mas- logramos lavar ese nitrógeno podremos reclu-
carilla durante 2-4 min. Esta tarea la puede tar esos alvéolos mejorando la oxigenación. La
realizar indistintamente el anestesista o la en- elección de una u otra técnica depende en
fermería según cada centro. Con esto se pre- gran medida del paciente, ya que muchas ve-
tende alcanzar la máxima saturación posible ces no puede colaborar en la inspiración (bajo
de O2 en la hemoglobina con el fin de poner al nivel de conciencia, niños, ancianos, casos de
paciente en las mejores condiciones para so- demencia, etc.) o se sienten agobiados por la
271
mascarilla, por lo que sólo se les puede acercar intravenosa, sobre todo en adultos, y la inha-
a la cara. latoria sobre todo en niños. Tras el inductor
anestésico se suele administrar un relajante
Inducción del estado anestésico. Es aho- muscular, que facilita la intubación endotra-
ra cuando se administran los fármacos desti- queal y abole la contractura muscular y los
nados a producir los efectos propios de la movimientos de paciente que dificultarían la
anestesia general. La hipnosis puede lograrse intervención quirúrgica. Sin embargo, una
mediante la inyección intravenosa o intra- anestesia general no siempre precisa la relaja-
muscular de un hipnótico (v. cap. 12) o me- ción muscular ni la intubación endotraqueal.
diante la inhalación controlada de un gas ha- Según la intervención de que se trate puede
logenado (v. cap. 15). En caso de administra- ser posible mantener la ventilación espontá-
ción de fármacos por vía intravenosa, la hip- nea (lo cual es frecuente en niños y en inter-
nosis se logra en sólo unos segundos, ya que es venciones no abdominales), en cuyo caso los
el tiempo que el fármaco tarda en llegar des- relajantes musculares están contraindicados,
de la vía venosa hasta el cerebro. Es lo que se o bien emplear una mascarilla laríngea para
puede denominar tiempo de circulación brazo- asegurar la ventilación. Con todo, lo más ha-
cerebro. Este tiempo varía según los pacientes, bitual es la administración de relajantes mus-
de modo que es muy corto en los niños y más culares y la intubación endotraqueal. El rela-
largo en ancianos, pacientes con cardiopatías jante puede ser de dos tipos: despolarizante o
graves y en aquellos en situación de shock, en no despolarizante (v. cap. 14, «Relajantes mus-
los que la velocidad de circulación de la sangre culares»). Los primeros se caracterizan por una
es menor. La elección del hipnótico depende acción muy rápida y una corta duración, lo
de las condiciones del paciente, ya que cada que los hace adecuados para la intubación al
uno de ellos tiene unos efectos determinados reducir el tiempo de apnea. Sin embargo,
sobre la hemodinámica, la respiración, la pre- plantean efectos secundarios potenciales que
sión intracraneal y el flujo sanguíneo cerebral, conviene tener presentes. Los segundos, aun-
la presión intraocular, etc. Así pues, y aunque que con menos efectos secundarios, presentan
se administra propofol o pentotal a la mayoría un inicio de acción más lento. Por tanto, la
de los pacientes, en un paciente con grave si- elección es difícil y dependerá tanto del pa-
tuación hemodinámica debe optarse por in- ciente como del anestesista. Una vez adminis-
ductores estimulantes, como la ketamina o el trados el hipnótico y el relajante muscular, el
etomidato, mientras que en casos de trauma- paciente quedará dormido y relajado y, por lo
tismo craneoencefálico debe evitarse un au- tanto, en apnea. Es un momento crítico en el
mento de la presión intracraneal y la reduc- que la hiperoxigenación desempeña un papel
ción de la presión arterial, por lo que son pre- crucial para aumentar la tolerancia del pa-
feribles el etomidato o el pentotal, que tienen ciente a dicha apnea. Existen dos posibilidades
un efecto protector cerebral. En un paciente de atender esta situación: una consiste en ven-
que deba mantener la respiración espontánea tilar manualmente al paciente con O2 median-
son mejores los halogenados o la ketamina, y te la bolsa reservorio del respirador y una
así sucesivamente. Cuando se utilizan haloge- mascarilla. Esto resulta útil, pues además de
nados suelen ser necesarios unos minutos se- impedir la hipoxia y la hipercarbia, permite
gún la técnica que se emplee: de capacidad valorar el grado de relajación (una persona
vital o de volumen corriente (igual que en la mal relajada se ventila peor que una bien re-
hiperoxigenación). En la actualidad ambas lajada). Sin embargo, no es infrecuente que se
técnicas se emplean con seguridad, si bien la insufle O2 en el estómago, lo que aumenta el
tendencia dominante es utilizar la inducción riesgo de regurgitación durante la laringosco-
272
pia y de vómito postoperatorio. Por lo tanto, sión peligrosa en el esófago, por lo que hoy en
está contraindicada en caso de que se trate de día no se considera la técnica de elección.
un paciente con el estómago lleno. La otra po- Una vez colocado, se inflará dicho neumota-
sibilidad consiste en colocar la mascarilla bien ponamiento y se comprobará que ambos pul-
ajustada a la cara del paciente de forma que mones ventilan adecuadamente, tras lo cual
establezcamos un flujo continuo de oxígeno se debe fijar muy bien a la comisura de la
entre el respirador y sus pulmones, dejando boca mediante tiras de esparadrapo o con
la válvula de presión del respirador abierta a una venda, que eviten cualquier movimiento
10 cmH2O para que nunca se supere esa prede éste. Realizada esta operación se conecta
sión. Esta maniobra se denomina oxigenación el respirador y se inicia la ventilación mecáni-
apneica y puede garantizar la oxigenación del ca. El personal de enfermería tiene un papel
paciente durante varios minutos, pero no la fundamental a lo largo de toda esta fase, ya
ventilación, ya que no se elimina el CO2. La que debe ayudar al anestesista en todo lo que
ventaja de la oxigenación apneica es que no necesite. Por tanto, debe considerarse como
se insufla ningún gas en el estómago, por lo su tarea prioritaria en esos momentos. Nor-
que se reduce el riesgo de regurgitación. malmente, la enfermera mantiene la mascari-
Cuando el paciente ha quedado completamen- lla ajustada al paciente garantizando la oxige-
te relajado se procede a realizar la laringoscopia nación mientras el anestesista administra la
y la intubación endotraqueal (v. cap. 11). Du- medicación. A continuación, éste asume el
rante la laringoscopia puede producirse una control de la vía respiratoria y es auxiliado por
regurgitación de contenido gástrico que dé lula enfermera, que le va acercando a la mano
gar a una broncoaspiración de consecuencias el laringoscopio y el TET. También es la en-
impredecibles. Ésta es la razón por la que todo fermera quien, en caso de que sea necesario,
paciente debe guardar un ayuno de 8 h para debe practicar la maniobra de Sellick y tam-
sólidos y de 3 a 6 h para líquidos, que asegure bién quien se ocupa de hinchar el neumota-
un estómago vacío. En previsión de este pro- ponamiento. Una vez se haya colocado el
blema, la enfermera debe haber colocado un tubo, colabora en su fijación, sujetándolo a nivel
aspirador en marcha junto al anestesista con de la comisura bucal hasta que el médico lo fije
el fin de reducir al mínimo la cantidad de con- definitivamente. Es muy importante proteger
tenido que pasa a la vía respiratoria. El termi- los ojos mediante apósitos suaves y emplear lu-
nal del aspirador variará según se trate de un bricantes que eviten la desecación corneal pro-
estómago lleno, en cuyo caso debe emplearse tegiéndolas frente a posibles úlceras.
un terminal de Yankawer del mayor calibre
posible para permitir la aspiración de conte- Verificación del estado del paciente. Tras
nido sólido, o de un estómago vacío, en cuyo la inducción, y especialmente en pacientes
caso puede bastar con una sonda de aspira- comprometidos, aunque no sólo en ellos,
ción gruesa. Una maniobra que en caso de es- pueden aparecer estados de hipertensión o hi-
tómago lleno puede practicarse es la denomi- potensión arterial transitoria con variaciones
nada maniobra de Sellick, que consiste en del gasto cardíaco o episodios de broncoes-
comprimir el cartílago tiroides a nivel del espasmo debidos al efecto de la premedicación,
fínter esofágico superior hasta que se coloque los hipnóticos y la laringoscopia, y que requie-
el tubo endotraqueal (TET) y se infle el neu- ren atención inmediata. En caso de aparecer
motaponamiento. Su objetivo es aumentar la deben ser tratados enérgicamente con la me-
presión sobre el esfínter y dificultar así el vó- dicación adecuada y no se pasará a la siguien-
mito. Sin embargo, se ha notificado que no te fase hasta que no hayan sido debidamente
impide la regurgitación y crea una sobrepre- controlados. Por ello, la enfermera debe per-
273
manecer atenta a las órdenes del anestesista intervenciones de larga duración o que obli-
hasta que el paciente quede debidamente esta- gan a colocar las piernas en una posición en la
bilizado. Sólo entonces se pueden atender que el drenaje venoso está limitado o que re-
otras tareas en el quirófano. quieren un encamamiento prolongado en el
postoperatorio, o en el caso de pacientes con
Sondaje vesical y/o nasogástrico. Según factores de riesgo de tromboflebitis es necesa-
la duración de la intervención quirúrgica o las rio colocar medias de drenaje venoso antes de
características de ésta o del paciente, puede ser empezar la intervención quirúrgica. Por otro
necesario colocar una sonda vesical para mo- lado, si la intervención va a ser larga, si ofrece
nitorizar el flujo urinario. En otras es necesa- un campo quirúrgico amplio o se espera un
rio colocar una sonda nasogástrica para vaciar recambio de líquidos importante, es necesario
el estómago y facilitar la intervención o para evitar la pérdida de calor del paciente y para
mantener la dieta absoluta con el estómago ello se pueden colocar mantas de aire caliente
drenado en el postoperatorio. en la zona del cuerpo que no va a ser interve-
nida.
Obtención de vías vasculares especiales. Llegados a este punto, se puede conside-
A veces, la práctica quirúrgica requiere la ca- rar finalizada la inducción anestésica y co-
nulación de vías venosas centrales y/o de una mienza la segunda etapa: el mantenimiento.
arteria periférica para la monitorización he-
modinámica o para la reposición de grandes
volúmenes de suero o sangre. En estos casos, MANTENIMIENTO
la enfermera debe preparar la mesa con los
materiales necesarios (v. cap. 10) y estar pen- Es la segunda etapa de la anestesia general.
diente del anestesista por si necesita algún En ella se produce todo el acto quirúrgico y es
tipo de ayuda. una continuación de la inducción en la que se
proporcionan al paciente los cuidados necesa-
Colocación del paciente en la posición rios para mantener las condiciones operatorias
adecuada, vendaje de piernas si es preciso y y compensar la agresión física que la interven-
medidas de normotermia. En cada inter- ción supone para su organismo. Aquí no po-
vención quirúrgica, y teniendo en cuenta las demos establecer diferentes fases como duran-
condiciones físicas del paciente, es necesario te la inducción, ya que de lo que se trata es de
colocarlo en una posición determinada. Mu- adecuar la anestesia ya establecida en su con-
chas veces, tal y como se explica en el capítu- junto a las necesidades de cada momento. Pero
lo 21 (posiciones del paciente en el quirófa- podemos dividir los cuidados a prestar en tres
no), la postura es forzada y se pueden produ- grandes grupos: los derivados del manteni-
cir daños nerviosos, musculares, osteoarticu- miento de la anestesia en sentido estricto, los
lares o afectación del flujo arterial y/o venoso que proceden de los cuidados de reposición de
local. Además, la postura en la mesa de ope- pérdidas y los cuidados especiales del paciente
raciones puede plantear problemas hemodi- frente a la intervención quirúrgica.
námicos o ventilatorios (v. cap. 21). Por todo
esto, resulta fundamental comprobar que el Mantenimiento de la anestesia. Los fár-
paciente ha quedado adecuadamente situado, macos que se administran en una anestesia
que no presenta articulaciones en posición general tienen una duración limitada en el
forzada, que la ventilación es adecuada y que tiempo y en su potencia dependiendo de la
no hay partes blandas comprimidas contra dosis. Por ello es necesario reponerlos perió-
ninguna parte de la mesa de operaciones. En dicamente si queremos garantizar un efecto
274
adecuado durante el tiempo que dure la inter- seables a excepción de la de un paciente dor-
vención. En el caso de la hipnosis y la amne- mido, analgesiado y relajado. Evitar cualquier
sia, salvo en intervenciones extremadamente otra es una tarea que requiere un control per-
breves (5-10 min), se emplean o bien gases manente de las constantes monitorizadas del
que se administran de forma continua o bien paciente y un buen conocimiento de la farma-
hipnóticos por vía intravenosa en infusión cología y del acto quirúrgico. Entramos aquí
continua. En el primer caso, el gas más em- en el concepto de profundidad anestésica, que
pleado es el N2O, que frecuentemente es su- podría definirse como la supresión de res-
plementado con algún gas halogenado para puestas clínicamente relevantes frente a estí-
aumentar la potencia hipnótica de ambos. En mulos nocivos mediante la adecuada dosifica-
el caso de los hipnóticos intravenosos en per- ción de los anestésicos en cada momento.
fusión, el más empleado es el propofol. La do- Aunque hoy en día, como se ha comentado, se
sis de los halogenados y del propofol se debe dispone de monitores que nos informan acer-
regular con el fin de alcanzar el grado de hip- ca de esto, existen señales indirectas que nos
nosis necesario en cada momento. Para esto, pueden informar acerca de una profundidad
la monitorización de la profundidad anesté- anestésica insuficiente, como la sudoración, la
sica es una ayuda inestimable. La analgesia se taquicardia y la hipertensión injustificadas.
logra mediante la administración de opiáceos. Movimientos del paciente, por pequeños que
En la actualidad estos productos se pueden sean, como, por ejemplo, los movimientos del
administrar en forma de bolos o en infusión diafragma durante la fase inspiratoria de la
continua y, al igual que en el caso de la hip- ventilación mecánica o una elevación del
nosis, su dosificación debe ajustarse a las ne- EtCO2 nos indicarán falta de relajación mus-
cesidades del paciente y la intervención qui- cular. Evidentemente, el control de este proce-
rúrgica, ya que la intensidad del estímulo do- so es misión específica del anestesista. Sin em-
loroso varía para cada individuo según la in- bargo, siempre es útil para la enfermera saber
tervención y la etapa de la misma en que nos que existe. Otro aspecto importante dentro de
encontremos. La relajación sigue el mismo ca- este grupo de cuidados es el que supone el fin
mino. Las necesidades de relajación dependen de la intervención quirúrgica. Cuando llega
del tipo de intervención quirúrgica y del mo- este momento, es necesario revertir todos es-
mento en que ésta se encuentre. Por ejemplo, tos efectos y, por tanto, la dosificación debe
una etapa crítica es la del cierre quirúrgico, ser la adecuada para que sea posible el desper-
en que una excesiva tensión muscular puede tar, pero esto se verá más adelante.
hacer fracasar la sutura. Para ello se adminis-
trarán una vez más en forma de bolo o de in- Reposición de pérdidas. A lo largo de la
fusión continua ajustando la dosis a las nece- intervención quirúrgica es necesario reponer
sidades de cada fase. Otro aspecto importante las pérdidas de volemia que se producen
que hay que recordar es que la anestesia gene- como consecuencia del ayuno preoperatorio y
ral es la unión de diferentes efectos logrados de la intervención. Pueden ser de dos tipos: las
con diferentes fármacos, por lo que puede debidas a pérdidas por evaporación y las debi-
ocurrir que haya sobredosificación para uno das a hemorragia intraoperatoria. Respecto a
de los efectos e infradosificación para otros. las primeras, hay que tener en cuenta que el
Caben, por tanto, diferentes combinaciones, paciente ha tenido un ayuno de al menos 8 h,
como, por ejemplo, que un paciente esté des- lo que en un adulto normal representa un dé-
pierto, relajado y no analgesiado o bien dor- ficit inicial de unos 400-500 ml. Además, el
mido, analgesiado y no relajado, etc. Obvia- campo quirúrgico representa un área de pér-
mente, todas estas combinaciones son inde- dida importante, ya que los tejidos internos
275
no están preparados para retener el agua titud de sistemas para mantener la normoter-
como lo hace la piel. Por ello es necesario re- mia del paciente. Durante la intervención qui-
poner a un ritmo mucho más rápido de lo rúrgica, el paciente está relajado, por lo que
que sería de prever. En cuanto a las pérdidas sus músculos no generan calor, está desnudo,
hemáticas, la cantidad total y el ritmo de pér- pierde calor por la herida quirúrgica y recibe
didas son extremadamente variables, por lo líquidos por vía intravenosa. Todo esto contri-
que es necesario llevar un estrecho control de buye a una pérdida de calor muy importante.
éstas en todo momento. La forma adecuada Para evitarlo, se deben emplear sistemas de
de reponer la sangre y los sueros se explica en protección, como las mantas de aire caliente,
la parte de fluidoterapia (caps. 19 y 20). El cál- las colchonetas de calor o la infusión de líqui-
culo de las pérdidas se puede hacer en función dos a temperatura corporal. Finalmente, los
del campo quirúrgico expuesto, la duración cuidados específicos según la intervención se
de la exposición, el contenido de los aspirado- desarrollan en un capítulo específico más ade-
res (restándole el correspondiente al suero de lante.
lavado empleado), el número de gasas y com- Si ahora reunimos todas estas tareas po-
presas empapadas en sangre y en función de dremos comprobar que, durante el manteni-
parámetros monitorizados, como la diuresis, miento de la anestesia, el paciente recibe unos
la presión venosa central y la presión arterial. cuidados integrales destinados, como se ha di-
Una vez más estamos ante una tarea específica cho al principio del apartado, a mantener las
del anestesista, pero resulta muy importante condiciones operatorias óptimas y minimizar
para la enfermería conocer la situación, ya que el impacto de la intervención sobre su orga-
de una inadecuada reposición, tanto por exce- nismo reponiendo pérdidas y resolviendo
so como por defecto, se pueden derivar gra- cualquier complicación que pueda surgir.
ves consecuencias. La más inmediata de todas Como hemos podido ver, el papel de la
ellas es el shock hipovolémico agudo por una enfermería durante la fase de mantenimiento
hemorragia masiva, donde resulta imprescin- es menos activo que en la fase de inducción.
dible que la reposición sea inmediata. Ante Sin embargo, tiene un papel decisivo ante si-
situaciones como ésta, la enfermera debe ser tuaciones de emergencia, ya que si tiene una
plenamente consciente de la gravedad y aten- clara percepción del riesgo será capaz de pro-
der al anestesista en todo cuanto precise. porcionar una atención altamente eficaz en la
resolución del problema. Para ello resulta funda-
Cuidados especiales. Son los derivados mental la mutua confianza y una buena coordi-
de la situación particular del paciente como nación entre estos dos profesionales.
consecuencia de su patología previa y aquellos
que se producen en función del tipo de anes-
tesia y de intervención quirúrgica. Respecto a DESPERTAR
los primeros, tan sólo diremos que es respon-
sabilidad del anestesista atender cualquier Es la última fase de la anestesia general. En
trastorno fisiopatológico que afecte al pacien- ella se deben revertir los efectos que mantie-
te durante su estancia en el quirófano y fun- nen al paciente dormido y dependiente del
ción del personal de enfermería atender al respirador, de modo que recupere el control
anestesista en las necesidades que puedan sur- de todas sus funciones vitales y, por tanto, su
gir en este sentido. Respecto a los segundos, autonomía. Esto la convierte en uno de los
hay un aspecto de gran importancia, al que se momentos más comprometidos de la aneste-
dedica un capítulo entero de este libro: la nor- sia general. Si nos fijamos un poco, enseguida
motermia (v. cap. 6). Hoy en día existen mul- nos damos cuenta de que no hablamos de re-
276
vertir todos los efectos: la analgesia debe man- pontánea durante la intervención y no se han
tenerse en el período postoperatorio. Sin embar- empleado los relajantes musculares. Pero ex-
go, y puesto que dicha analgesia se logra me- cepto en estos casos debe realizarse siempre
diante opiáceos, es necesario mantener unas una reversión de la relajación muscular. La
concentraciones plasmáticas que eviten el do- neostigmina se asocia siempre a la atropina
lor sin producir depresión respiratoria. para compensar sus efectos bradicardizantes
Para estudiar la fase del despertar, la sub- (v. cap. 14) y es importante saber que entre los
dividiremos en las siguientes etapas: efectos adversos de la neostigmina podría
existir un aumento de la emesis posquirúrgi-
Preparación del despertar. Realmente es ca, si bien existen datos que afirman justo lo
el final del mantenimiento. En esta etapa de- contrario, es decir, que la reducen. Su efecto
bemos ir reduciendo el aporte de los fármacos máximo tiene lugar a los 7 min de su adminis-
que mantienen al paciente anestesiado con el tración, por lo que ésta deberá hacerse en fun-
fin de que al término de la intervención la ción de ese período de tiempo.
concentración de éstos permita una reversión
adecuada de sus efectos. El inicio de esta etapa Inicio de la ventilación espontánea.
depende del tipo de anestésico que estemos Cuando el paciente ha quedado adecuada-
empleando, ya que cuanto mayor sea su du- mente descurarizado, ya sea por eliminación
ración para un paciente determinado, antes espontánea o por efecto de la neostigmina, se
deberemos plantearnos dicha preparación. pasa de la ventilación controlada a la ventila-
Normalmente, se inicia entre 15 y 30 min an- ción espontánea. En estos momentos el pa-
tes del final de la intervención quirúrgica. De ciente sigue dormido por efecto del hipnótico
ahí la importancia que tiene para el anestesis- que estemos empleando con el fin de evitarle
ta la comunicación con el cirujano en relación sensaciones desagradables hasta que se com-
con el tiempo necesario para acabar la inter- pruebe que es capaz de respirar de forma efi-
vención: una mala preparación para el des- caz. Habitualmente, desde que se inicia la ven-
pertar conlleva bien un despertar temprano o tilación espontánea hasta que ésta empieza
bien un despertar retrasado. realmente, transcurre un tiempo variable. Este
tiempo de apnea puede deberse a dos posibles
Reversión de la relajación muscular. causas: que el paciente esté hiperventilado por

Para poder revertir el efecto de los relajantes efecto de la ventilación mecánica, lo que redu-
musculares debe haber transcurrido tiempo ce el estímulo respiratorio, hasta la apnea o a la
suficiente como para que su acción sea ya es- presencia de unas concentraciones de anestési-
casa (v. cap. 9). Sólo en esas circunstancias la cos aún muy elevadas unidos a un estado de
neostigmina resulta eficaz. Si intentáramos la hipotermia secundario a la pérdida de calor
reversión durante el período de pleno efecto durante la intervención (v. cap. 6). Si se trata
de un relajante muscular, tan sólo lograríamos del primer problema, durante este período de
una reversión parcial en la que el paciente no apnea, el CO2 no ventilado se acumula en la
tendría fuerza suficiente para respirar con efi- sangre, de forma que en 1-2 min alcanza una
cacia, o bien notaría la desagradable sensación concentración suficiente para estimular de
de no poderlo hacer pese a tener fuerza. En nuevo la respiración. En ese momento, el pa-
esas circunstancias sería necesario profundi- ciente reinicia su respiración de forma pro-
zar la hipnosis y esperar a que la situación se gresiva aumentando en cada inspiración el
corrigiera transcurrido el tiempo necesario volumen corriente hasta normalizarlo. Si se
para la eliminación del relajante muscular. trata del segundo problema, será necesario es-
Otras veces se ha mantenido la ventilación esperar un período indeterminado hasta que la
277
situación se corrija y pueda iniciarse la venti- momentos tiene lugar el despertar y el nivel
lación espontánea. En cualquier caso, si trans- de conciencia mejorará rápidamente hasta
currido un tiempo razonable no se produce permitirle obedecer órdenes sencillas de for-
este inicio, debemos investigar por qué. Lo ma correcta. Sin embargo, este nivel de con-
más frecuente es que o bien la preparación del ciencia en realidad no sólo depende del hip-
despertar se inició muy tarde o bien las con- nótico empleado. Depende también del nivel
centraciones de opiáceos son muy elevadas. de conciencia previo, de la concentración de
En el primer caso debemos esperar mante- anestésicos en sangre, de la pérdida de calor
niendo la respiración asistida o controlada que haya tenido durante la intervención y del
hasta que el sujeto elimine los anestésicos. En tipo de cirugía practicada (igual que el inicio
el segundo, podemos administrar naloxona de la respiración espontánea). Por tanto, el
para revertir los efectos depresores del opiá- tiempo necesario para alcanzar este punto
ceo, teniendo en cuenta que una sobredosis de será variable y actuaremos de la misma mane-
naloxona no sólo revertirá la depresión respira que en el caso de un inicio retardado de la
ratoria, sino también la analgesia, con lo que respiración espontánea.
el paciente despertará de forma brusca, agita-
do y muy dolorido, y será muy difícil propor- Extubación. Es la última fase de la anes-
cionar una adecuada analgesia posterior. En tesia general. Llegar a la extubación implica
esta etapa en la que el sujeto está aún dormi- necesariamente que el paciente se encuentra
do, es necesario aspirar la boca y el estómago en condiciones de respirar y mantener sus
con el fin de eliminar secreciones que tras la constantes. Normalmente se hace cuando su
extubación pudieran obstruir la vía respira- nivel de conciencia es bueno, aunque hay ex-
toria o provocar un vómito que llevase a la cepciones a esta norma, como, por ejemplo,
broncoaspiración. en el caso de los niños en que con frecuencia
se extuba cuando aún están dormidos. Pero
Despertar del paciente. Una vez com- aquí consideraremos el caso más habitual y en
probado que el paciente mantiene un ventila- él, el paciente se encuentra despierto y colabo-
ción espontánea eficaz y que no hay secrecio- rador. Para proceder a la extubación conviene
nes en la boca, cerraremos el N2O. El proble- aspirar de nuevo la boca, aunque de forma
ma en estos momentos es que este gas se di- suave para eliminar las secreciones sin esti-
funde desde la sangre hasta el alvéolo más de- mular la faringe, ya que eso podría provocar el
prisa que el propio O2, por lo que podrían al- vómito. Una vez aspirada la boca, se suelta la
canzarse concentraciones pulmonares hipóxi- fijación del TET, se vacía el neumotapona-
cas. Para evitar esta situación administrare- miento y se pide al paciente que realice una
mos O2 al 100% durante 1 o 2 min. En caso de inspiración profunda, momento en el que se
haber administrado hipnóticos por vía intra- extrae con decisión pero sin brusquedad el
venosa, el cierre de éstos debe tener en cuenta TET. De nuevo se trata de un momento críti-
que sus efectos han de concluir en este mo- co, ya que aunque con fuerza para respirar, los
mento, y aunque no existe el problema de una mismos factores que pueden retrasar el des-
concentración hipóxica de gas en los pulmo- pertar pueden adquirir ahora una gran im-
nes, es muy conveniente administrar también portancia al haber desaparecido la estimula-
en este caso O2 al 100% para proporcionar al ción quirúrgica y la del TET y hacer que el pa-
paciente una reserva suplementaria en un ciente quede en apnea o con una ventilación
momento en que su nivel de conciencia y ca- insuficiente. Para evitar esto debemos estar
pacidad respiratoria, aunque suficientes, son muy atentos a su situación y administrar O2 a
aún limitadas. En un paciente ideal, en estos través de una mascarilla facial. También en
278
este momento puede producirse un vómito vómito o la hipoxia. Es frecuente que la en-
como consecuencia de la estimulación farín- fermera desinfle el neumotaponamiento del
gea que produce la extracción del TET, por lo TET mientras el anestesista extrae el TET. Tras
que resulta imprescindible disponer del aspi- esto, aproximará a éste la mascarilla de oxíge-
rador en funcionamiento y tener prevista la no ya conectada a las tubuladuras del respira-
medicación para una nueva inducción e intu- dor. A continuación, y tras recibir el visto bue-
bación de emergencia. Tras comprobar que el no del anestesista, procederá a desmonitorizar
paciente se encuentra bien, que no vomita y al enfermo y ayudará en su traslado a la cama,
que mantiene una ventilación satisfactoria, y en todo momento deberá controlar los dre-
podemos desmonitorizar al paciente para najes y sondas que éste pueda tener. Termina-
proceder a su traslado a la unidad de reanima- da la colocación en la cama, efectuará el tras-
ción. Durante este traslado debemos acompa- lado hasta la unidad de reanimación vigilando
ñarle en todo momento y permanecer aten- el estado del paciente, la vía venosa y los dre-
tos a su evolución. Lo ideal es trasladar al pa- najes. Es conveniente llevar la mano de la vía
ciente monitorizado al menos con un pulsio- venosa al descubierto para vigilar su correcto
xímetro y con oxigenoterapia a través de unas funcionamiento y comprobar la aparición de
gafas o mascarilla nasales con el fin de evitar cianosis en zonas acras. Asimismo, es una
episodios de hipoxia no reconocida, así como buena práctica estimular verbalmente al pa-
llevar un ambú y una cánula de Guedel. A su ciente durante el traslado con el fin de com-
llegada a reanimación se da por terminada la probar su nivel de conciencia y evitar la ap-
anestesia general. El papel del personal de en- nea. Tras su llegada a la unidad de reanima-
fermería en esta última etapa es múltiple. Se ción, explicará al personal de enfermería de
inicia en la extubación, durante la cual la en- esta unidad el estado global del paciente (in-
fermera debe permanecer al lado del aneste- tervención quirúrgica, estado físico previo y
sista, ya que pueden aparecer complicaciones actual, drenajes e incidencias quirúrgicas),
que requieran su ayuda inmediata, como el y en ese momento finaliza su tarea.
RESUMEN
• Podemos definir la anestesia general como el resultado controlado y reversible de la integración ordenada de dife-
rentes técnicas y fármacos que tienen como objetivo producir hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular y
control fisiopatológico de las funciones vitales del paciente, con el fin de proporcionar las mejores condiciones físi-
cas para que el cirujano desarrolle su labor con el mínimo impacto físico y psíquico posible sobre el paciente.
• Un anestésico general se define como aquel fármaco capaz de producir hipnosis, amnesia, analgesia y relaja-
ción muscular cuando actúa dentro de su rango terapéutico.
• Anestesia equilibrada es el resultado de la combinación de una serie de fármacos, cada uno de los cuales se
usa para lograr uno de los efectos concretos que constituyen la anestesia general. El resultado es el uso de un
inductor, un analgésico, un hipnótico de mantenimiento y un relajante muscular.
• Desde el punto de vista cronológico, la anestesia general está constituida por tres etapas consecutivas: la in-
ducción, el mantenimiento y el despertar.
• El objetivo de la inducción es conseguir que el paciente alcance las condiciones operatorias óptimas a partir
de su estado basal previo. En su desarrollo encontramos las siguientes etapas: comprobación del estado físico
del paciente a su llegada al área quirúrgica, obtención de las vías venosas, comprobación y programación del
respirador, del material de anestesia y la medicación, monitorización de las funciones vitales, premedicación en
quirófano, hiperoxigenación, inducción del estado anestésico y control de la vía respiratoria, verificación del es-
tado del paciente, obtención de vías vasculares especiales y colocación del paciente.
279
• El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general. En ella se produce todo el acto quirúrgico y es
una continuación de la inducción en la que se proporcionan al paciente los cuidados necesarios para mantener
las condiciones operatorias y compensar la agresión física que la intervención quirúrgica supone para su orga-
nismo. Podemos dividir los cuidados a prestar en tres grandes grupos: los derivados del mantenimiento de la
anestesia en sentido estricto, los que proceden de los cuidados de reposición de pérdidas y los cuidados espe-
ciales del paciente frente a la intervención en función de las características particulares de éste.
• El despertar es la última fase de la anestesia general. En ella se deben revertir los efectos que mantienen al
paciente dormido y dependiente del respirador, de modo que recupere el control de todas sus funciones vita-
les y, por tanto, su autonomía. Esto la convierte en uno de los momentos más comprometidos de la anestesia
general. El despertar se subdivide en las siguientes etapas: preparación del despertar, que en realidad es el fi-
nal del mantenimiento, reversión de la relajación muscular, inicio de la ventilación espontánea, despertar del
paciente y extubación.
• El papel del personal de enfermería durante la anestesia general es variable: es máximo en la inducción y el
despertar, y menor durante el mantenimiento.
• A lo largo de la anestesia general, el personal de enfermería desempeña dos papeles diferentes: por un lado,
desarrolla tareas específicas de enfermería en la atención al paciente, como ocurre en la inducción y el despertar;
y por otro lado, tiene un papel de gran importancia auxiliando al anestesista, de modo que una buena coordinación
entre ambos profesionales permite resolver de forma satisfactoria situaciones que de otra manera resultarían ca-
tastróficas para el paciente.
• Para que la enfermería desarrolle satisfactoriamente su trabajo en relación con la anestesia general, se re-
quiere un buen conocimiento de las diferentes fases y etapas, los materiales y las necesidades del paciente en
función de su estado físico y de la intervención quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA De la Quintana FB. Manual del curso de actualización de

anestesia y reanimación para enfermería. Madrid:
Barash PG. Clinical Anesthesia. 4.a ed. Philadelphia: Lip- Becton Dickinson; 1998.
pincott Williams & Wilkins Publishers; 2000. Miller RD. Anesthesia. 5.a ed. Londres: Churchill Li-
Boeke AJ, de Lange JJ, Van Druenen B, Langemeijer JJ. vingstone; 2000.
Effect of antagonizing residual neuromuscular block Stanski DR. Monitorización de la profundidad anestési-
by neostigmine and atropine on postoperative voca. En: Miller RD, editor. Anestesia. Barcelona: Doy-
miting. Br J Anaesth. 1994;72:654-6. ma; 1993. p. 911-36.
280
24 Bloqueos centrales:
anestesia epidural
y anestesia subaracnoidea
A. López García, E. Zurita Santamaría y L. Escudero Aragonés
DEFINICIÓN • Fibras B o nervios autónomos mielinizados.

• Fibras C o axones no mielinizados.
Los bloqueos centrales condicionan una
pérdida temporal de la sensibilidad y de las Cuando inyectamos un anestésico local a ni-
funciones motora y vegetativa en un área de- vel espinal en primer lugar, se bloquean las fibras
terminada del cuerpo, mediante la aplicación sensitivas y neurovegetativas (C y A-delta) y pos-
directa de un anestésico local en el espacio epi- teriormente las fibras motoras mielinizadas (B).
dural o subaracnoideo. De esta forma pode- La regresión de este bloqueo se produce en sen-
mos conseguir, según la dosis y la concentra- tido inverso. Una vez instaurado el bloqueo, la
ción de anestésico empleada, desde una aneste- situación es similar a la provocada por una sec-
sia profunda con relajación muscular, hasta ción medular porque se interrumpe toda la in-
una analgesia satisfactoria para tratamiento del formación, tanto ascendente como descendente
dolor en el parto, dolor postoperatorio, etc. a partir del punto más alto del bloqueo.
Un paciente anestesiado con un bloqueo
central presentará:
CONCEPTOS FISIOLÓGICOS
• Parálisis motora flácida (que hace necesario
Los estímulos dolorosos se transforman vigilar la postura del paciente para evitar po-
en estímulos eléctricos en los nociceptores, sibles lesiones osteoarticulares y musculares).
proceso que se denomina transducción. Las • Insensibilidad termoalgésica.
fibras nerviosas conducen estos estímulos • Pérdida de reflejos vegetativos y del tono
hasta la médula, donde mediadores neuroquí- simpático vascular (que nos obliga a con-
micos modulan estas señales antes de que se trolar la presión arterial para poder corre-
transmitan por las vías ascendentes hasta los gir la aparición de hipotensión, mediante
núcleos del tálamo y de la corteza sensorial. fluidoterapia o fármacos adecuados).
Las fibras nerviosas que conducen estos im-
pulsos se clasifican según su diámetro, su ve- BLOQUEOS DEL NEUROEJE: BLOQUEO
locidad de conducción y el tipo de informa- EPIDURAL Y BLOQUEO SUBARACNOIDEO
ción que transmiten en:
Los bloqueos del neuroeje han cobrado
• Fibras A o fibras somáticas mielinizadas, interés en los últimos años debido, entre
subclasificadas en alfa, beta, gamma y delta. otras, a las siguientes razones:
281
• Mejor formación de los anestesiólogos. ligamento amarillo. Los espacios habitual-

• Disminución de las complicaciones debido mente más accesibles a nivel lumbar son L2-
a los nuevos equipos de punción. L3 y L3-L4, ya que así disminuye la posibili-
• Introducción de nuevos anestésicos locales dad de lesionar el cono medular en caso de
con menor toxicidad. punción inadvertida de la duramadre.
• Desarrollo del tratamiento del dolor.
• Desarrollo de la analgesia para el parto.
Técnica del bloqueo epidural
• Preferencia de estas técnicas por parte del
paciente. Para la realización de estas técnicas es ne-
cesario preparar los materiales que se expo-
El grado de seguridad y el bajo índice de nen en la tabla 24-1. Podemos realizarla con
fallos que presentan hoy en día ha hecho que el paciente en sedestación, en decúbito late-
se consideren los indicados para muchos pro- ral o en decúbito prono. La posición de sedes-
cedimientos quirúrgicos, ya sea como técnica tación es aconsejable cuando se trata de pa-
única o como técnica combinada con aneste- cientes obesos y sobre todo cuando no se tie-
sia general o sedación. ne demasiada experiencia, dado que la identi-
ficación de las estructuras anatómicas resulta
más sencilla de este modo. Sin embargo, en
Bloqueo epidural: aspectos anatómicos
pacientes con fracturas, intubados o con un
El espacio epidural es un espacio virtual li- mal estado general esta posición no es viable,
mitado por dentro por la duramadre y por por lo que tendremos que administrar la
fuera por el ligamento amarillo, que se extien-
de desde la base del cráneo hasta la membrana
sacrococcígea. En el cerebro no existe espacio Tabla 24-1. Materiales necesarios para la punción
epidural, ya que las capas meníngeas de la du- de un bloqueo central
ramadre están íntimamente adheridas a las
subperiósticas y únicamente se separan para MATERIAL PARA CAMPO ESTÉRIL
dar lugar a los senos venosos. Mediante estu-
dios con resonancia magnética se han hecho
Paño estéril para la mesa1,2
determinaciones para conocer la anchura de Paño estéril para el campo del paciente1,2
este espacio en distintas zonas de la columna Guantes estériles para el anestesiólogo1,2
vertebral. A nivel cervical esta anchura oscila Gasas estériles1,2
entre 1,3 y 1,6 mm y a nivel caudal entre 6,9 y Agujas subcutánea e intramuscular1,2
9 mm. Hay una serie de referencias anatómi- Aguja de grueso calibre para cargar anestésicos
cas que nos ayudan en su abordaje, y así, la lí- Jeringas de 21, 51,2 y 10 cc1
nea que une los puntos más altos de ambas Material adhesivo para fijar el catéter y apósito1
Equipo de punción epidural1
crestas ilíacas pasa habitualmente por la apó-
fisis espinosa de la L4 (línea de Tuffier). Las OTROS MATERIALES ACCESIBLES
referencias a nivel cervicotorácico son la pro-
minencia de la séptima vértebra cervical, las Desinfectante yodado para la piel
espinas escapulares (D3) y el ángulo inferior Anestésicos locales y suero en ampollas de 10 ml
de la escápula (D7). Las estructuras anatómi- Material y medicación de reanimación
cas que atraviesa una aguja insertada en la lí- Suero de 500 ml
nea media antes de llegar al espacio epidural, Bomba para infusión continua
son la piel, el tejido subcutáneo, el ligamento 1
Para bloqueo epidural.
supraespinoso, el ligamento interespinoso y el 2
Para bloqueo subaracnoideo.
282
Capítulo 24. Bloqueos centrales: anestesia epidural y anestesia subaracnoidea
anestesia con el paciente en decúbito lateral, ringa de «baja resistencia» con 3 o 4 ml de

posición recomendable en embarazadas para suero fisiológico, empujamos cuidadosamen-
evitar la aparición de hipotensión por com- te el conjunto manteniendo al mismo tiempo
presión de la cava. La espalda, el cuello y los una suave presión sobre el émbolo de la jerin-
hombros deben estar relajados y flexionados ga. Cuando la punta de la aguja llegue al liga-
hacia delante. Esta posición facilita el aborda- mento amarillo, notaremos un aumento de la
je al abrir los espacios intervertebrales expo- resistencia para seguir avanzando, lo que nos
niendo el área de punción. Una mala coloca- alerta sobre la proximidad del espacio epidu-
ción es motivo frecuente de punción fallida. ral. Una vez que la punta de la aguja atravie-
El anestesista debe realizar la técnica en condi- sa el ligamento nos encontraremos en este es-
ciones de esterilidad, vistiendo traje quirúrgico, pacio y percibiremos una pérdida brusca de
gorro, mascarilla y guantes estériles (fig. 24-1). resistencia en el émbolo de la jeringa. Esta
El abordaje puede ser medial (entrando por misma técnica puede hacerse sustituyendo
la línea media en perpendicular al plano de el suero fisiológico por aire. Otra técnica de
la piel) o paramedial (a 2 cm de la línea me- detección del espacio epidural es la de Gutié-
dia y dirigiendo la punta de la aguja a un rrez, denominada también de la «gota pen-
punto situado en la línea media y a 4-6 cm diente». El fundamento de esta técnica reside
de profundidad), siendo este último preferi- en la existencia de presión negativa dentro del
ble cuando se trata de la región torácica me- espacio epidural. La aguja epidural se introdu-
dia. Siempre es importante contar con un ce manteniendo una gota de suero fisiológico
buen ayudante que mantenga al paciente con en el cono de la misma. Cuando entramos en
la columna adecuadamente flexionada y bien el espacio, la presión negativa succionará la
alineada. La identificación del espacio epidu- gota de suero al interior de la aguja, lo que in-
ral se hace habitualmente mediante la técni- dica que estamos en el lugar correcto. Debe-
ca de pérdida de resistencia. En primer lugar mos asegurarnos de que la aguja epidural per-
hacemos un habón con anestesia local en el manece permeable en todo momento para
punto elegido para la punción; posterior- evitar una punción dural inadvertida. Se han
mente, introducimos la aguja de epidural de diseñado distintos dispositivos para ayudar a
10 a 15 mm en la piel y conectamos una je- la detección del espacio epidural, que en nin-
Figura 24-1. Preparación para la

realización de un bloqueo central.
283
gún caso han superado los resultados del mé- En relación con la técnica de bloqueo, en la
todo de pérdida de resistencia. Existe una se- tabla 24-1 se presentan los materiales y las pau-
rie de condiciones que, independientemente tas que se deben seguir en cuanto a colocación
de la técnica elegida, deben mantenerse si que- del paciente, localización de la zona de punción
remos evitar complicaciones. La anestesia epi- y asepsia, que son similares a las indicadas en
dural debe realizarse bajo los mismos criterios el caso del bloqueo epidural (fig. 24-1). Una vez
de asepsia existentes para cualquier técnica hecho el habón cutáneo, introduciremos la
quirúrgica (lavado de manos, guantes y bata aguja cuidadosamente intentado identificar la
estériles, preparación del ámbito quirúrgico, posición de la punta en función de la resisten-
etc.). La introducción del catéter debe ser cia que encontramos a su paso. Igual que el
igualmente cuidadosa, evitando tocar el extre- caso del bloqueo epidural notaremos un au-
mo que se introducirá en el espacio con los mento de la resistencia al atravesar el ligamen-
guantes para no introducir contaminantes. to amarillo y, una vez atravesado, es frecuente
Una vez colocado aspiraremos a través de él y percibir un «click» al perforar la duramadre y
administraremos una dosis de prueba, para penetrar en el espacio subaracnoideo. La salida
asegurarnos de que no se ha producido una del LCR por el cono de la aguja confirmará su
punción de la duramadre. La dosis de prueba correcta posición (fig. 24-2). La utilización de
consiste en la inyección de una pequeña can- agujas finas 27 y 29G obliga habitualmente al
tidad de anestésico para que en caso de que uso de una aguja introductora que nos facilite
el catéter o la aguja hayan perforado la dura- la práctica de la técnica.
madre y la inyección se haga en el líquido ce-
falorraquídeo (LCR), podamos detectar el
problema. Esta dosis es suficiente para esta- FÁRMACOS RELACIONADOS
blecer un bloqueo subaracnoideo seguro y CON LOS BLOQUEOS CENTRALES (v. cap. 16)
rápido, pero insuficiente para un bloqueo
epidural. Cada vez que repitamos la dosis de Los fármacos por excelencia son los anes-
anestésico realizaremos una prueba de aspi- tésicos locales. La elección del anestésico se
ración con una jeringa de 2-3 ml para com- hace en función del tipo de intervención qui-
probar que no ha pasado al espacio subarac- rúrgica, del tiempo quirúrgico previsto, de la
noideo. La fijación del catéter es muy impor-
tante para evitar desplazamientos o acoda-
mientos del mismo. Si es posible debemos
utilizar apósitos transparentes para ver la
zona de punción y, en caso de que refluya
sangre, percibirlo de forma inmediata.
Bloqueo subaracnoideo:
consideraciones anatómicas y técnicas
Desde el punto de vista anatómico, po-
demos considerar como válidas las referen-
cias dadas para la anestesia epidural. En el
caso de la anestesia subaracnoidea, la pun-
ción debe realizarse siempre por debajo de Figura 24-2. Punción subaracnoidea y salida de líqui-
L1-L2 para evitar el riesgo de lesionar la mé- do cefalorraquídeo.
dula.
284
toxicidad, del inicio de la acción, etc. Otro as- o metálico cuya función es evitar la obstruc-
pecto farmacológico que se ha desarrollado de ción por fragmentos de piel u otro material
forma importante en los últimos años ha sido biológico que además podrían contaminar el
la utilización de fármacos coadyuvantes espacio epidural. La longitud habitual es de
(opiáceos, neostigmina, clonidina, ketamina, 80 mm, aunque podemos disponer de agujas
etc.) con la intención de disminuir la dosis de de mayor longitud para pacientes obesos. Es-
anestésico local y aumentar la duración del tán marcadas con separaciones de 10 mm para
bloqueo y la calidad de la analgesia. conocer de manera exacta la distancia que
existe entre el espacio epidural y la piel, ayu-
dándonos a la correcta colocación del catéter.
EQUIPOS PARA PUNCIÓN EPIDURAL
Jeringa de baja presión
En la actualidad se ha estandarizado la uti-
lización de equipos desechables que contienen En condiciones normales, en el espacio
la mayoría o incluso la totalidad de los ele- epidural existe una presión negativa. Las je-
mentos necesarios para realizar la punción ringas de baja presión facilitan la identifica-
(fig. 24-3). ción del espacio por su mayor sensibilidad a
los cambios de resistencia, que se producen,
durante la introducción de la aguja epidural,
Aguja
según el tejido que se atraviese. Esta mayor
Se dispone de distintos modelos de aguja sensibilidad hace que el émbolo de la jeringa
para bloqueo epidural, aunque la más utiliza- se desplace prácticamente sin ejercer presión
da es la de Touhy. Esta aguja presenta una pun- sobre él cuando la punta penetra en el espa-
ta roma, redondeada y en su salida forma un cio epidural.
ángulo de casi 90° con el eje de la aguja para
ayudar a orientar el catéter en dirección craneal
Catéteres
dentro del espacio, disminuyendo de esta for-
ma la posibilidad de perforación de la dura- Son de plástico flexible y el extremo distal
madre. El calibre habitual de esta aguja es de está dividido por cuatro marcas separadas
18G. En su interior tiene un fiador de plástico 50 mm entre ellas y subdivididas a su vez cada
10 mm, de forma que podemos conocer con
exactitud la longitud de catéter que permane-
ce en el interior del espacio. Los catéteres
pueden presentar una sola perforación distal
o ser multiperforados, y se aconseja el uso de
estos últimos porque ofrecen menor resisten-
cia a la inyección y menos posibilidades de
obstrucción.
Filtro antibacteriano
Se utiliza para evitar la contaminación del
espacio epidural con gérmenes o partículas.
Se conecta al extremo externo del catéter por
Figura 24-3. Material para la anestesia epidural. medio de un adaptador que puede ser inde-
pendiente del filtro o estar incluido en él.
285
EQUIPOS PARA ANESTESIA SUBARACNOIDEA Tabla 24-2. Ventajas e inconvenientes

de los bloqueos centrales
Las agujas para anestesia subaracnoidea
tienen un calibre menor que las utilizadas VENTAJAS
para bloqueo epidural, que oscila entre 22 y
29G. Las de 27 y 29G han supuesto una clara El paciente permanece consciente
disminución de la aparición de cefalea pos- No se precisa ventilación mecánica, relajantes mus-
punción. Mayoritariamente se utilizan dos ticulares ni opiáceos
pos diferentes de agujas: Reducimos el riesgo de hemorragia intraoperatoria
Reducimos el riesgo de tromboembolia
• Quincke: con punta biselada, cortante y Mejor analgesia en el postoperatorio inmediato
orificio central.
• Withacre: con punta roma o «punta de lá- INCONVENIENTES
piz» y orificio de salida lateral. Mayor índice de anestesia incompleta
Prolongación exagerada del efecto del anestésico o
Ocasionalmente, sobre todo si se trata de de sus efectos secundarios
agujas de 27 o 29G de pequeño calibre y gran Riesgo de regresión prematura del bloqueo obligando
flexibilidad, la punción se hace a través de una a realizar una anestesia general si no hay catéter
aguja más gruesa que hace de introductor con Lesiones nerviosas
el fin de impedir que la aguja se doble en su Incomodidad en algunos pacientes
avance (fig. 24-4). En caso de realizar bloqueo Relajación inadecuada para algunos tipos de cirugía
Elevada tasa de retención urinaria, hipotensión o prurito
subaracnoideo continuo es imprescindible la
utilización de un catéter. En este caso debemos
tomar las mismas precauciones que en el caso
de un bloqueo epidural continuo. Indicaciones
1. Patología respiratoria grave. En los pacientes
VENTAJAS, INCONVENIENTES, con esta patología debemos evitar procedi-
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES mientos invasivos sobre la vía respiratoria.
DE LOS BLOQUEOS CENTRALES 2. Cirugía de urgencia y ayuno inadecuado.
Disminuyen el riesgo de broncoaspira-
Las técnicas locorregionales y en particu- ción, dado que el paciente está consciente
lar los bloqueos centrales, del mismo modo en todo momento. Debemos ser cuidado-
que el resto de las técnicas anestésicas, presen- sos en caso de bloqueos con sedación o
tan una serie de ventajas e inconvenientes y no bloqueos altos.
están exentas de efectos secundarios ni de 3. Alteraciones de la vía respiratoria superior.
complicaciones (tabla 24-2). Aunque la realización de un bloqueo cen-
tral no excluye el riesgo de tener que intu-
bar en un momento determinado al pa-
ciente, cuando el procedimiento quirúr-
gico lo permite, es una opción que se debe
considerar sobre la anestesia general.
4. Edad del paciente. Permite realizar procedi-
mientos quirúrgicos en pacientes ancianos
Figura 24-4. Aguja e introductor para anestesia sub- con una mínima desconexión del medio.
aracnoidea. 5. Preferencia del paciente. Existen muchos
pacientes con miedo a la anestesia general
286
o que han tenido una mala experiencia y el bloqueo de que se trate. En la anestesia epidu-
prefieren un bloqueo central. ral no se punciona la duramadre, por lo cual no
refluye LCR, mientras que en la anestesia sub-
aracnoidea deliberadamente perforamos la du-
Contraindicaciones absolutas
ramadre y el líquido sale al exterior. La técnica
1. Shock o hipovolemia grave, por el riesgo subaracnoidea es más sencilla de realizar, su
de bloqueo simpático. latencia hasta que se instaura el bloqueo es me-
2. Aumento de la presión intracraneal por nor, la dosis usada es menor y el bloqueo es
aumento del riesgo de enclavamiento más profundo, con mayor relajación muscu-
cerebral tras la punción dural. lar, pero está limitada en relación con el área
3. Infección en la zona de punción, ya que se que se va a bloquear y la duración del bloqueo
podría diseminar la infección al espacio (exceptuando el bloqueo continuo).
epidural o al LCR. La técnica epidural presenta mayor difi-
4. Valvulopatía aórtica, por cambios en la cultad para su realización, permite un blo-
precarga y poscarga debido al bloqueo queo anestésico más selectivo y en cualquier
simpático. localización de la columna vertebral, posibili-
5. Coagulopatía conocida, por el riesgo de ta la introducción de catéteres y la realización
provocar un hematoma epidural o una de una analgesia o anestesia epidural continua
hemorragia subaracnoidea. en intervenciones quirúrgicas cuya duración
6. Patología psiquiátrica grave que impida puede prolongarse o bien en el tratamiento
una colaboración adecuada del paciente. del dolor postoperatorio, se usan mayores vo-
7. Cirugía de emergencia que no puede es- lúmenes de anestésico local, se puede lograr
perar a la instauración del bloqueo. una analgesia con mayor predominio sensiti-
8. Intervenciones quirúrgicas de larga dura- vo y menor afectación motora, y la latencia
ción: por la duración limitada del blo- hasta que se instaura el bloqueo es mayor.
queo y por la incomodidad del paciente.
9. Cirugía de miembros superiores, cuello
y cabeza. COMPLICACIONES
10. Negativa del paciente. DE LOS BLOQUEOS CENTRALES
Contraindicaciones relativas Reacción vagal

1. Deformidad de la columna vertebral. Aparece con mayor frecuencia en sujetos
2. Antecedentes de migraña. jóvenes y varones, y se manifiesta por mareo,
3. Incapacidad de conseguir la punción. sudoración y bradicardia. En caso de produ-
4. Alteraciones menores de la hemostasia. cirse, colocaremos al paciente en decúbito su-
pino, administraremos de 0,6 a 1 mg de atro-
pina por vía intravenosa y elevaremos las pier-
DIFERENCIAS ENTRE ANESTESIA EPIDURAL nas para favorecer el retorno venoso.
Y ANESTESIA SUBARACNOIDEA
Hipotensión arterial
Se ha establecido una serie de diferencias
sustanciales entre ambos bloqueos. Ambos es- Se produce por la vasodilatación que ge-
pacios están separados por la duramadre, de nera el bloqueo de las fibras vasomotoras. De-
modo que el anestésico local se deposita en el bemos tratarla mediante la expansión rápida
espacio epidural o en el subaracnoideo según de la volemia o con bolos de efedrina.
287
Bloqueo incompleto Complicaciones infecciosas

o con nivel anestésico insuficiente
Meningitis y absceso epidural, los cuales se
Se produce por la inyección insuficiente tratan con antibióticos y con drenaje en el
de anestésico o por una intervención quirúr- caso del absceso.
gica de larga duración. Puede prevenirse me-
diante la colocación de un catéter epidural.
Complicaciones hemorrágicas
La hemorragia subaracnoidea y el hema-
Retención urinaria
toma epidural aparecen por punción vascular
Es muy habitual, especialmente cuando se inadvertida, aunque son muy raras y con fre-
utilizan opiáceos junto con el anestésico local. cuencia se dan en sujetos con coagulopatías.
Es muy importante controlar su aparición y, si
fuese necesario, realizar un sondaje evacuador.
Complicaciones neurológicas
En relación con mecanismos de toxicidad
Prurito generalizado
de los anestésicos locales o de sus conservan-
Se debe a los efectos centrales de los opiá- tes, técnicas poco ortodoxas o de origen des-
ceos. Se puede tratar con una perfusión de na- conocido.
loxona.
PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN

Cefalea pospunción
DE LA ANESTESIA REGIONAL
Tiene una incidencia del 1-2% en los blo-
queos subaracnoideos y en casi el 100% de los La participación de la enfermería es fun-
bloqueos epidurales con punción dural acci- damental en el período preoperatorio, duran-
dental. Aparece una cefalea intensa de distri- te la realización de la técnica, así como du-
bución occipitocervical y frontal, que aumenta rante el intraoperatorio y postoperatorio. En
con la bipedestación y disminuye en decúbito este sentido, es importante la elaboración de
supino. Se ha relacionado con la fuga de LCR un plan de cuidados que cubra todos los pe-
desde el espacio subaracnoideo hacia el epidu- ríodos citados. Además, la enfermera de anes-
ral a través del orificio de la duramadre. Su du- tesia participará de forma activa en la infor-
ración media es de 5-7 días. Su tratamiento mación al paciente acerca del procedimiento
consiste en: que se va a realizar, suministrándole apoyo
emocional en todo momento. Colaborará con
1. Reposo en cama, hidratación abundante y el anestesiólogo vigilando la monitorización
administración de analgésicos con codeí- del paciente, tanto durante la realización de
na. Si no cede se pasa al segundo punto. la técnica anestésica como durante los perío-
2. Administrar precursores de la ACTH. En dos intraoperatorio y postoperatorio.
caso de no ser eficaz pasamos al tercer Merece especial mención el papel de la en-
punto. fermería en relación con las unidades de dolor
y en el seguimiento y control de la analgesia
Si persiste, realizar un «parche hemático» epidural para el parto. La definición de fun-
(inyectar 10 ml de sangre estéril del propio pa- ciones de forma consensuada entre enferme-
ciente en el espacio epidural con la idea de for- ras y anestesiólogos es fundamental para al-
mar un coágulo que tapone la fuga de LCR). canzar un grado de excelencia en estas áreas.
288
RESUMEN
• Los bloqueos centrales permiten realizar analgesia y anestesia con seguridad y comodidad para el paciente.
• La instauración del bloqueo central supone una «sección medular» con pérdida de sensibilidad termoalgésica,
bloqueo simpático y bloqueo motor.
• El bloqueo central no es la solución perfecta, ya que tiene indicaciones y contraindicaciones, así como venta-
jas y desventajas frente a la anestesia general. Lo importante es conocerlas y actuar en consecuencia.
• La punción de los bloqueos centrales debe hacerse en condiciones de total asepsia. Para ello debe prepararse
un campo estéril con todos los materiales.
• El bloqueo epidural se lleva a cabo mediante una aguja especial (Touhy) que permite colocar el anestésico lo-
cal y un catéter en el espacio epidural. La técnica más habitual de punción es la de la pérdida de resistencia. En
el caso del bloqueo subaracnoideo, la aguja es mucho más fina y el anestésico local se deposita en el espacio
subaracnoideo.
• Es necesario monitorizar al paciente e infundir 500-100 ml de cristaloides o 500 ml de coloides antes de la pun-
ción para evitar la hipotensión tras el bloqueo.
• Es necesario vigilar cuidadosamente la postura del paciente, ya que el bloqueo motor es una parálisis flácida y
se puede producir afectación osteoarticular por mala posición.
• Las principales complicaciones que se pueden encontrar por un bloqueo central son la reacción vagal, la hipo-
tensión, el bloqueo incompleto, la retención urinaria, el prurito, la cefalea pospunción y las complicaciones in-
fecciosas, hemorrágicas y neurológicas.
• El personal de enfermería tiene un papel básico en el control de los bloqueos centrales y en la prevención y el
tratamiento de sus complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Riquelme Osado I, Vidal Marcos A. Anestesia intrarra-

quídea. En: Ruiz Castro M, Vidal Marcos A, Planas
De Frutos López S, Ramos González MA. Anatomía de Roca A, De la Quintana Gordon FB, Sanz García M,
los bloqueos centrales. En: Ruiz Castro M, Vidal Ayuso Antolinos M. Manual de anestesia Regional.
Marcos A, Planas Roca A, De la Quintana Gordon Práctica clínica y tratamiento del dolor. Madrid: El-
FB, Sanz García M, Ayuso Antolinos M. Manual de sevier; 2005.
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dolor. Madrid: Elsevier; 2005. phia: Churchill Livingstone; 2002.
Vázquez Delgado M, Esteve Arrola M. Bloqueo epidural Brown DL, Wedel DJ. Anestesia intradural, epidural y
lumbar y caudal. En: Ruiz Castro M, Vidal Marcos caudal. En: Miller RD Anestesia. 2ª Ed. Madrid:
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García M, Ayuso Antolinos M. Manual de anestesia De la Quintana Gordon FB, López López E. Compendio
Regional. Práctica clínica y tratamiento del dolor. de anestesiología para enfermería. Madrid: Har-
Madrid: Elsevier; 2005. court; 2001.
289
25 Bloqueos nerviosos y anestesia

regional intravenosa
R. Zueras Batista, A. de Santos López, J. Iglesias Mata,
E. Aguilar Parra† y M. Córdoba Fernández
CONCEPTO Y OBJETIVOS DE BLOQUEO NERVIOSO El axoplasma, citoplasma contenido en el

axón, está recubierto por el axolema, mem-
La inyección de un anestésico local en la brana limitante de doble capa de fosfolípidos
proximidad de un nervio o de un tronco ner- con proteínas. El líquido intraneuronal es rico
vioso provoca la interrupción de la transmi- en potasio (K+) y el extracelular es rico en so-
sión nerviosa produciendo anestesia o analgesia dio (Na+). Estas diferencias iónicas le confie-
del territorio inervado por el fármaco. Este fe- ren un potencial eléctrico cuyas variaciones
nómeno se denomina bloqueo nervioso. Los son importantes en la transmisión o el blo-
primeros bloqueos nerviosos periféricos utiliza- queo del estímulo nervioso.
dos con fines anestésicos para cirugía, en manos Los axones están rodeados, aunque de ma-
del cirujano Halsted, datan de 1889. En el mo- nera incompleta, por las células de Schwann,
mento actual los bloqueos nerviosos periféricos que fabrican mielina. Algunas fibras están to-
se utilizan con fines anestésicos en cirugía y talmente rodeadas de mielina y se llaman mie-
también con fines analgésicos y diagnósticos en línicas, aunque a intervalos regulares tienen
las unidades de dolor. Cualquier nervio con un zonas sin mielina (nodos de Ranvier). En las
trayecto mínimamente accesible puede ser blo- neuronas mielínicas el impulso eléctrico se
queado. La eficacia de la anestesia regional re- propaga rápidamente, pasando de nodo a

quiere el conocimiento de la anatomía de los di- nodo de Ranvier, mientras que en las fibras
ferentes nervios o troncos nerviosos, desde su no mielínicas se propaga de modo continuo y
origen hasta sus terminaciones, así como de los más lento.
territorios y músculos que inervan. Las fibras nerviosas se clasifican en tres
grupos (A, B y C) en función de su diámetro,
velocidad de conducción y tipo de informa-
FIBRA NERVIOSA. FISIOLOGÍA DEL BLOQUEO ción que transmiten:
• Fibras A: mielínicas y de gran diámetro. Se

Descripción de la fibra nerviosa,
encuentran en el sistema cerebroespinal.
clasificación y recorrido
• Fibras B: mielínicas con diámetro interme-
Una neurona está constituida por un cuer- dio. Pertenecen al sistema nervioso autó-
po y axón que constituye la fibra nerviosa pe- nomo.
riférica. La unión de las diferentes fibras ner- • Fibras C: amielínicas de pequeño diáme-
viosas en forma de haces dará lugar a la for- tro. Raíces raquídeas posteriores y sistema
mación de un nervio. simpático.
291
Las fibras nerviosas motoras son de grue- discontinuo en las mielínicas. Todo ello po-
so calibre y mielinizadas (grupo A). Un 20% dría explicar la cronología del bloqueo: pri-
de las sensitivas son mielinizadas de grueso mero se produce una elevación de la tempe-
calibre (tipo A), y corresponden a la sensibili- ratura cutánea con pérdida de la sensación de
dad profunda (tacto y temperatura) y la pre- temperatura y alivio del dolor (fundamen-
sión o el estiramiento (propiocepción), y el talmente tipos B y C), a la que sigue la pérdi-
80% son mielínicas (tipo A) o no (tipo C), de da de la propiocepción, de la sensación de
pequeño calibre, que corresponden a la sensi- tacto y de la presión para finalmente afectar
bilidad dolorosa. Las fibras simpáticas pre- a la motricidad. Hablamos de bloqueo dife-
ganglionares son mielínicas tipo B y las pos- rencial porque primero aparece el bloqueo
ganglionares son amielínicas tipo C. vegetativo, luego el sensitivo y finalmente el
Los nervios raquídeos están formados por bloqueo motor.
un conjunto de axones de neuronas sensitivas
y motoras que tienen un flujo eléctrico ascen-
Fármacos empleados
dente (el estímulo sensitivo) y un flujo eléctri-
co descendente (la respuesta motora). A su sa- Los anestésicos locales son los fármacos
lida de la columna vertebral pueden entre- que se administran para bloquear la conduc-
mezclarse, fundirse o subdividirse formando ción del estímulo nervioso. En la práctica clí-
plexos que generarán ramas nerviosas. nica actual, los fármacos que se utilizan son:
Los estímulos sensitivos son recogidos por lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilo-
receptores en la piel, músculos u órganos in- caína, ropivacaína y levobupivacaína. Cada
ternos y son transportados por una primera uno de ellos tiene sus propias características,
neurona, cuyo cuerpo se encuentra en el gan- pero todos pueden ser utilizados adaptando
glio raquídeo hasta el asta posterior de la mé- concentración, volumen y adición de otras
dula espinal. Aquí hace sinapsis con la segun- sustancias (vasoconstrictores, bicarbonato,
da neurona, que los conduce al tálamo y de suero fisiológico, opiáceos, antiinflamatorios
aquí a través de la tercera neurona a la corte- no esteroideos [AINE], relajantes muscula-
za cerebral, donde se organiza una respuesta res, etc.) a cada caso concreto. En términos
motora que se transmite de modo descenden- generales, se utilizarán para infiltración con-
te hasta la periferia. centraciones al 0,5-1% de lidocaína o mepi-
vacaína, y al 1% para el bloqueo de un nervio
menor. En caso de bloqueo de un nervio ma-
Sensibilidades de las fibras nerviosas
yor o de un plexo y en casos de corta dura-
a los anestésicos locales.
ción (en torno a 1 h) la lidocaína al 1% será
Bloqueo diferencial
suficiente, en duraciones intermedias (2-3 h)
Se ha observado que los diferentes tipos se administrarán mepivacaína o prilocaína
de fibras nerviosas presentan distinto grado al 1% y si se desea mayor relajación motora,
de sensibilidad a los anestésicos locales. Así, al 1,5%. Para mayor duración de bloqueo se
las fibras tipo A son menos sensibles que las optará por una técnica continua o ropivacaí-
de tipo B o las de tipo C. Se intenta explicar na al 0,75%. No suele administrarse bupiva-
este fenómeno en relación con el mayor tiem- caína, ya que se han descrito bloqueos muy
po necesario para la difusión del anestésico prolongados, del orden de 8-10 h, y resulta
local, tanto por su mayor diámetro como por muy incómodo para el paciente. Ocasional-
la presencia de mielina. Influiría también el mente, en las unidades de dolor se realizan
distinto mecanismo de conducción del estí- bloqueos nerviosos definitivos (neurólisis).
mulo nervioso: continuo en las amielínicas y En estos casos, los fármacos empleados son
292
Capítulo 25. Bloqueos nerviosos y anestesia regional intravenosa
sustancias como el fenol o el alcohol. El sis- da de la técnica anestésica propuesta, de sus

tema nervioso central (SNC) y cardiovascu- efectos secundarios y posibles complicacio-
lar son los órganos diana para la toxicidad nes, así como de la eventual necesidad de
de los anestésicos locales y ésta es directa- complementación (sedación e incluso aneste-
mente proporcional a las concentraciones sia general). El ayuno y la retirada de cual-
plasmáticas alcanzadas. La prevención me- quier prótesis extraíble son imprescindibles.
diante una correcta selección del anestésico También es indispensable el aseo del pacien-
local, así como una buena técnica anestésica te, con lavado antiséptico y rasurado, si proce-
(aspiración preinyección, administración de de, antes de llevarle al área quirúrgica.
dosis de prueba) son las claves del éxito.
Material para la realización
del bloqueo nervioso
PREPARACIÓN DE LOS MATERIALES
El orden y la asepsia son dos factores muy
Los bloqueos de troncos nerviosos o de importantes de cara a la prevención de posi-
nervios periféricos no están exentos de ries- bles complicaciones. Es aconsejable habituarse
gos, por lo que resulta imprescindible la valo- desde un principio a la preparación de la mesa
ración previa del paciente y su situación, so- anestésica. Una mesa auxiliar de Mayo será re-
bre todo para elegir la técnica y el fármaco cubierta con un paño estéril sobre el que se de-
más adecuados en cada caso. Su práctica positará el material necesario (tabla 25-1).
siempre debe llevarse a cabo en un área qui- En el caso de bloqueos nerviosos periféri-
rúrgica o unidad especializada dotada de mo- cos se utilizan agujas de punta roma, pues se
nitorización y de todo el material necesario ha demostrado que son menos lesivas para el
para una eventual asistencia ventilatoria, nervio. Debemos tener separados y debida-
anestesia general e incluso reanimación car- mente identificados los viales de las solucio-
diopulmonar, todo ello previamente revisado. nes de anestésicos locales, así como de otros
La monitorización del paciente (electrocar-
diograma, presión arterial y saturación de oxí-
geno), así como una vía venosa permeable son
indispensables. El personal de enfermería vi- Tabla 25-1. Posible material necesario para un
gilará en todo momento al paciente y deberá bloqueo
estar familiarizado con los signos o síntomas
de toxicidad. El anestesiólogo es el médico en- Paños estériles para preparar el campo
cargado de realizar estos bloqueos, aunque al- Gasas y compresas estériles
Batea de solución antiséptica y antiséptico
gunos bloqueos de nervio periférico también
Guantes estériles
pueden ser practicados por otros especialistas Aguja intravenosa para cargar la anestesia
(p. ej., el bloqueo retrobulbar por los oftalmó- Aguja subcutánea e intramuscular para infiltra-
logos, el bloqueo del nervio auricular mayor ción
por los otorrinolaringólogos). Jeringuillas según la técnica
Aguja específica para el bloqueo
Catéteres y filtros, si proceden
Preparación del paciente Regla para trazar líneas y hacer mediciones, si
procede
El paciente a quien se va a practicar un
Lápiz dermográfico, si procede
bloqueo nervioso debe realizar una consulta Electroestimulador, si procede
preanestésica. Allí será objeto de una visita Apósitos
preoperatoria y recibirá información detalla-
293
fármacos necesarios, y siempre se debe com- un aparato que puede emitir una corriente
probar que estén en buen estado. Será des- continua que permitirá despolarizar una fi-
echado cualquier vial con aspecto turbio o bra nerviosa. Presenta dos polos, uno negati-
sospechoso. Se pintará con solución antisépti- vo (color negro o blanco) conectado al cable
ca la zona que se va a anestesiar y se cubrirá que sale del cono de la aguja, y otro positivo
con paños estériles formando un campo anes- (rojo) conectado a un electrodo colocado en
tésico. Se deben dejar al descubierto aquellas la piel del paciente. Mediante una aguja elec-
estructuras anatómicas necesarias o útiles trodo se mandan impulsos eléctricos que
como puntos de referencia en la realización provocarán la despolarización de la fibra, lo
del bloqueo. que se evidenciará mediante una contracción
muscular o una parestesia. Su utilidad clínica
se basa en la posibilidad de estimular el com-
Neuroestimulador (fig. 25-1)
ponente motor de los nervios mixtos sin al-
La efectividad del bloqueo nervioso de- canzar intensidades que estimulen al compo-
pende de la proximidad con que se deposita nente sensitivo y ocasionen dolor al paciente.
el anestésico local del nervio. Su identifica- Habitualmente se utilizan los siguientes pará-
ción no siempre resulta fácil y la técnica de metros de estimulación: frecuencia de esti-
búsqueda de parestesias, ampliamente utili- mulación de 2 Hz, duración de la intensidad
zada en una época, se ha correlacionado con de 0,3 ms e intensidad de estímulo de 1-1,5 mA,
mayor incidencia de complicaciones y por reduciéndose a 0,5 mA en fase de localiza-
ello no es deseable. El neuroestimulador es ción (es decir, cuando se cree estar sobre el
nervio). Se procederá como sigue: coloca-
ción del electrodo previa limpieza de la zona.
El neuroestimulador se conecta a la aguja
una vez atravesada la piel. Con los paráme-
tros mencionados se inicia la «fase de bús-
queda», profundizando con la aguja en di-
rección a las estructuras nerviosas buscadas.
Cuando se obtiene la contracción buscada,
se para el avance de la aguja y se disminuye
la intensidad. Si la contracción persiste a in-
tensidades de 0,5 mA, se procede a la infu-
sión del anestésico local, de lo contrario se
sigue buscando en la zona. Podemos ver el
inicio del bloqueo tras haber inyectado el anes-
tésico local, al no obtener respuesta a la neu-
roestimulación a elevada intensidad. El uso
del neuroestimulador nos permite dismi-
nuir el riesgo de lesión nerviosa (presente
cuando se utiliza la técnica de búsqueda de
parestesia), realizar bloqueos en pacientes
no colaboradores, disminuir la incidencia de
fallos en los bloqueos periféricos y reducir
Figura 25-1. Neuroestimulador de nervio periférico y de forma importante el volumen de anesté-
aguja de plexo. sico local disminuyendo así el tiempo de la-
tencia y el riesgo de toxicidad.
294
Localización de plexos por ecografía COMPLICACIONES

La práctica de la anestesia regional se basa
en el conocimiento de las referencias anatómi- Complicaciones locales
cas que aseguren el lugar de punción y la distri-
bución adecuada del anestésico local alrededor Infecciosas
del nervio susceptible de ser bloqueado. En los Son muy poco frecuentes y en general son
últimos años, la ecografía ha demostrado ser secundarias a una mala técnica de asepsia. Son
un método muy eficaz para la localización ner- más frecuentes en pacientes inmunodeprimi-
viosa, ya que permite visualizar los nervios y dos o en aquellos casos en los que ya existía
músculos, así como la distribución del anesté- una infección previa subyacente en los cuales
sico local tras su inyección; además, evita pun- se hubiese tenido que desestimar la técnica.
ciones accidentales nerviosas o vasculares y re- En cualquier caso pueden llegar a ser muy
duce el tiempo de latencia de la instauración graves: neuritis, meningitis, sepsis, etc. La
del bloqueo al facilitar una inyección mucho asepsia durante la punción nos ofrece la me-
más próxima al nervio. Esta técnica se utiliza jor protección frente a su aparición.
sobre todo en los bloqueos de miembro supe-
rior e inferior (proximales) y menos en los dis-
tales, excepto en niños y personas obesas, don- Necrosis y gangrena
de también son útiles para esta tarea. Se han descrito algunos casos relacionados
con el uso de vasoconstrictores asociados al
Valoración del bloqueo. Fracaso de la técnica anestésico local, en particular en zonas dista-
les con circulación terminal, es decir, sin su-
Los bloqueos nerviosos tienen siempre un plencias vasculares, como el pene y los dedos.
período de latencia variable según las técnicas,
y esto debe tenerse en cuenta a la hora de valo-
Lesión de un vaso por la aguja
rar su eficacia. En ningún momento la valora-
ción del grado de bloqueo conseguido debe Por lo general, la punción de un vaso por
inquietar al paciente y sugerirle un fallo de la aguja no entraña problemas o tan sólo un
técnica. Debemos aportar siempre, tanto al pequeño hematoma; no obstante, existen ca-
paciente como al cirujano, seguridad y tran- sos descritos de hematomas más importantes
quilidad. La necesidad de complementar un con problemas secundarios por compresión
bloqueo no debe considerarse un fallo de éste, vasculonerviosa.
sino un complemento. En ocasiones es incluso
deseable una anestesia general suave con mas-
Lesión de un órgano vecino
carilla laríngea a pesar de un bloqueo del todo
eficaz (cirugía de hombro). Sin embargo, de- Las lesiones sobre órganos vecinos depen-
bemos saber que siempre existirá una tasa de derán del bloqueo realizado. Podemos mencio-
fallos que obliguen a reconducir la anestesia. nar la punción pleural con neumotórax secun-
La tasa de fracasos es muy variable, ya que de- dario tras un bloqueo intercostal o tras un blo-
pende de diversos factores, como el tipo de queo del plexo braquial por vía supraclavicular.
bloqueo, la experiencia del anestesista, la ana-
tomía del paciente, etc. De cualquier manera,
Lesión sobre la fibra nerviosa
esta tasa de fallos es lo suficientemente peque-
ña como para poder considerar que los blo- La lesión nerviosa permanente, aunque
queos regionales son seguros y eficaces. muy temida, es poco frecuente. La neuropatía
295
persistente después de bloqueos nerviosos nal intravenosa o por una alteración de la

suele ser transitoria. Desde un punto de vista cinética de absorción y/o eliminación del
causal, pueden ser: a) mecánica, por lesión di- fármaco (en presencia de hialuronidasa,
recta con la aguja: como medidas preventivas por una patología local o general).
se evitará la búsqueda de parestesias durante • Hiperergia: situación específica de deter-
la realización del bloqueo, se utilizarán agujas minados pacientes en los cuales una canti-
con bisel romo y se retirará la aguja en caso de dad de anestésico local adecuada a su peso,
dolor a la inyección del anestésico local; b) talla y tipo de bloqueo con concentracio-
mecánica, por compresión de las fibras por nes plasmáticas normales, le produce re-
inyección de un gran volumen de anestésico acciones tóxicas. Es importante tener en
local, y c) fisicoquímico, con altas concentra- cuenta que la hipoxia, la hipercapnia y la
ciones de anestésico local, que inhiben el me- acidosis potencian la aparición del efecto
tabolismo oxidativo de la fibra nerviosa y cau- tóxico cardíaco y sobre el SNC de los anes-
san su fibrosis. tésicos locales. La mejor prevención con-
siste en la correcta dosificación y elección
del anestésico local, así como en una buena
Complicaciones generales
técnica anestésica con aspiraciones fre-
cuentes durante la inyección para descartar
Derivadas de la ansiedad
la presencia de sangre y líquido cefalorra-
Son reacciones variables en tipo e intensi- quídeo (LCR), e inyectar pequeñas dosis de
dad, desde un simple mareo hasta un síncope prueba antes de la dosis total.
vagal con parada cardíaca. Son más frecuentes
en gente joven y en particular del sexo mas-
Alergia a los anestésicos locales
culino. Una correcta información al paciente
o a los conservantes utilizados
con una premedicación ansiolítica y/o atro-
pina reducirán la incidencia de estos cuadros. Se trata de un cuadro muy poco frecuente
con los anestésicos locales de tipo amida uti-
lizados en la actualidad. Cuando se asocian
Toxicidad neurológica y cardiovascular
vasoconstrictores a los anestésicos locales, se
La gravedad de este cuadro es creciente y utilizan unos conservantes y antioxidantes
dependiente de las concentraciones plasmáti- (metabisulfitos, parabenos, etc.) que pueden
cas de anestésico local alcanzados (v. cap. 16). ocasionar cuadros alérgicos.
Por ello es muy importante conocer las dosis
tóxicas de cada anestésico local. Este tipo de
Reacciones idiosincrásicas
cuadro puede ser consecuencia de:
a los anestésicos locales
• Sobredosificación absoluta, por la adminis- La más conocida es la metahemoglobine-
tración excesiva de anestésicos locales para mia producida por la prilocaína.
una técnica determinada. Debemos tener
especial cuidado en los casos de inyeccio-
nes repetidas por el riesgo de acumulación. CONTRAINDICACIONES
• Sobredosificación plasmática por error téc-
nico, por una inyección intravascular acci-
Contraindicaciones absolutas
dental de dosis normales, en relación con
la retirada accidental o prematura de la is- Cada vez son menos frecuentes aquellas
quemia en el curso de una anestesia regio- situaciones en las que se considera claramente
296
contraindicado la práctica de un bloqueo ner-

vioso. Lo importante es hacer un examen ex-
haustivo en cada caso particular de los ries-
gos y beneficios de la técnica. No obstante, el
rechazo por parte del paciente sí constituye
una contraindicación absoluta, al igual que la
alergia a los anestésicos locales y la infección
local o generalizada. Existen situaciones parti-
culares en función de algún tipo concreto de
bloqueo nervioso que se describen en el apar-
tado correspondiente.
3 cm
Contraindicaciones relativas
La lista es innumerable en la medida en
que disminuyen las contraindicaciones abso-
lutas. Destacaremos la neuropatía subyacente,
las discrasias hemáticas, el mal estado general
del paciente, la patología del SNC, los estados
de confusión, etc. Figura 25-2. Punto de punción del V par.
BLOQUEOS DE CABEZA Y CUELLO

7-10 cm de longitud en dirección a la pupila
y tras hacer contacto óseo (más o menos a
Bloqueo del nervio trigémino
5 cm) se dirige un poco hacia abajo profun-
(V par craneal) y sus ramas
dizando 1,5 cm más. Se inyectan lentamente
Se trata de un nervio sensitivomotor y 2-5 ml de solución de anestésico local. El efec-
neurovegetativo que recoge la inervación to se inicia a los 5-10 min. Se trata de un blo-
sensitiva de la cara y mitad exterior del crá- queo indicado en cirugía de mandíbula o he-
neo, conjuntiva, mucosas nasales, sinusales micara del mismo lado. En algunas ocasiones
y orales, de los dientes y parte importante se utiliza también en el tratamiento de la neu-
de la duramadre. Sus fibras motoras inervan ralgia de este par craneal. Además de las com-
a los músculos masticadores (fig. 25-2). Ter- plicaciones de vistas, puede producirse una
mina en tres ramas: el nervio oftálmico o V1 inyección subaracnoidea con depresión neu-
totalmente sensitivo; el nervio maxilar su- rológica.
perior o V2, también totalmente sensitivo, y
el nervio maxilar inferior o V3, sensitivomo-
Bloqueo retrobulbar
tor.
El bloqueo del V par con sus tres ramas Consiste en la inyección de anestésico lo-
debe realizarse en el ganglio de Gasser, situado cal por detrás del globo ocular, a nivel del
en la fosa cerebral media del peñasco del tem- cono. Provoca la aquinesia de los músculos
poral. El acceso se produce a través del aguje- extraoculares por bloqueo de los III, IV y VI
ro oval, y se han descrito diferentes abordajes pares craneales y anestesia de la conjuntiva,
que parten de un punto situado a 3 cm de la córnea y úvea en relación al bloqueo de los
comisura labial. Se utiliza una aguja 22G de nervios ciliares.
297
Se pincha con una aguja 25G de 3,5-5 cm Bloqueo del nervio facial (VII par craneal)
con bisel corto. Con el paciente mirando de
frente, un poco hacia dentro y arriba, se intro- Produce la parálisis motora del músculo
duce la aguja en el ángulo inferoexterno de la orbicular de los párpados, lo cual es indispen-
órbita dirigiéndose hacia el fondo de la órbita, sable para cirugía ocular. Se pincha con una
es decir, hacia atrás y hacia dentro (fig. 25-3) y aguja 25G de 5 cm de longitud justo por de-
se inyectan lentamente unos 4 ml de anestési- lante del cóndilo del maxilar inferior, o en el
co local. Es aconsejable un cierto masaje al ángulo inferior externo del marco orbitario,
terminar para ayudar a la distribución del fár- inyectando 2 ml de anestésico local en direc-
maco y posterior compresión mediante la co- ción al borde externo y otros 2 ml en el mar-
locación de un balón cuya presión no debe gen infraorbitario.
superar los 50 mmHg para no afectar al ojo.
Son reacciones habituales una dilatación pu- Bloqueo del plexo cervical
pilar, así como un exoftalmos moderado.
Como complicaciones específicas tenemos la El plexo cervical está constituido por las ra-
punción del globo ocular, un hematoma re- mas anteriores de los cuatro primeros nervios
trobulbar, la penetración en el saco dural del cervicales. El bloqueo de las ramas superficiales
nervio óptico con difusión del anestésico local produce la anestesia de la cara posterior del crá-
a LCR y reacciones tóxicas. Se han descrito ca- neo y de las caras anteriores y posteriores del
sos de atrofia óptica sin hemorragia previa cuello y hombros hasta la segunda costilla. El
creyéndose como responsable una injuria di- bloqueo de las ramas profundas anestesia las es-
recta sobre el nervio óptico. tructuras motoras profundas y parte del nervio
frénico. El bloqueo del plexo a su salida a nivel
de las apófisis transversas afecta a ambas ramas.
Con el paciente en decúbito supino y la
cabeza posicionada hacia el lado contrario, se
traza una línea desde la apófisis mastoides al
tubérculo de Chassaignac. Esta línea pasa por
las apófisis transversas de las vértebras cervi-
cales. Se introduce una aguja 25G, de 5 cm de
longitud y bisel corto, perpendicular a la piel,
en cada uno de los puntos (C2, C3, C4) y a 2-
3 cm se produce el contacto óseo (fig. 25-4).
Se inyectan 5 ml de anestésico local. El blo-
queo del plexo cervical superficial se consigue
inyectando 10 ml en el borde del esternoclei-
domastoideo partiendo del punto de C3. Este
tipo de bloqueo está indicado para interven-
ciones quirúrgicas de la zona y también en el
diagnóstico y tratamiento de dolores cervico-
escapulares. Como complicaciones específicas
tenemos la inyección subaracnoidea y el blo-
queo total de los nervios frénico, neumogás-
Figura 25-3. Punto de punción en el bloqueo retro- trico, glosofaríngeo e hipogloso coincidiendo
bulbar. con volúmenes demasiado elevados de anesté-
sico local. Es desaconsejable en casos de insu-
298
C1
C2
C3
C4
C5
C6
Figura 25-4. Localización de las

vértebras cervicales para el bloqueo
del plexo cervical.
ficiencia respiratoria por la posibilidad de pa-

resia frénica.
Bloqueo del nervio laríngeo superior

El nervio laríngeo superior inerva las mu-
cosas de la epiglotis, de la base de la lengua,
de la porción supraglótica de la laringe y par-
te de la faríngea.
Con la cabeza centrada y en hiperexten-
sión podemos emplear dos vías de abordaje
(fig. 25-5):
• Vía lateral: se pincha con una aguja 25G

de 4 cm a nivel del asta mayor del hioides
dirigiéndose hacia delante, adentro y aba-
jo. Se inyectan 3-5 ml de anestésico local.
• Vía anterior: se pincha a nivel de la escota-
dura tiroidea superior dirigiéndose hacia el
asta mayor del hioides. Se inyectan 3-5 ml
de anestésico local. Esta técnica se utiliza Figura 25-5. Bloqueo del nervio laríngeo superior.
en casos de intubación difícil, en los que se
opta por la intubación con el paciente des-
pierto. Es preciso asociarla a la anestesia
por debajo de las cuerdas vocales mediante BLOQUEOS DE TÓRAX Y ABDOMEN
la inyección de 3-5 ml de anestésico local
tras punción transtraqueal en la membra-
Bloqueo intercostal
na cricotiroidea. La aspiración de aire nos
confirma nuestra posición, la tos tras in- Los nervios raquídeos dorsales, al salir
yección reparte el anestésico local. del agujero de conjunción, dan lugar a una
299
rama comunicante hacia los ganglios sim-

páticos, una rama posterior que inerva piel
y músculos de la región paravertebral y una
rama anterior o nervio intercostal. Acompa-
ñado de vena y arteria, el nervio discurre
por el canal subcostal hacia delante dando
una rama perforante lateral (en la línea media
axilar) para la piel y músculos de la parte la-
B A
teral del tórax (seis primeros) y del abdo-
men (los seis últimos) y una rama perforan-
te anterior para la pleura parietal, piel y
músculos abdominales.
El bloqueo se realiza con el paciente en se-
destación o tumbado en posición ventral con
una almohada en el abdomen (para abrir los
espacios intervertebrales y separar al máximo
las costillas). Se identifica el reborde inferior
de la costilla y se pincha en el ángulo costal.
La aguja de 22G, de 3-4 cm y bisel corto, co-
nectada a una jeringa es introducida con un 3 cm 10 cm
ángulo de 80° hasta tocar el borde inferior de
la costilla, luego se desliza 2-3 mm por deba- Figura 25-6. A) Bloqueo intercostal. B) Bloqueo para-
jo de ésta y se inyectan 3-5 ml de anestésico vertebral torácico y lumbar.
local (fig. 25-6). En este tipo de bloqueo es
muy importante la elección del volumen y la
concentración del anestésico local, debiendo
siempre elegir los mínimos posibles. Esto se cada o cuanto menos resulta controvertida en
debe a la frecuente necesidad de un bloqueo pacientes con poca reserva respiratoria y uso
extenso, incluso bilateral, y también a la gran habitual de la musculatura respiratoria acce-
vascularización de la zona con absorción rá- soria.
pida del anestésico local y altas concentra-
ciones plasmáticas. La mepivacaína y la lido-
Bloqueo paravertebral torácico y lumbar
caína al 1% nos dan un bloqueo de unas 3-
4 h de duración y la bupivacaína al 0,25-0,5% El nervio intercostal en su origen está en
de 6-8 h de duración. Es frecuente el uso de situación paravertebral entre la pleura y el te-
vasoconstrictores en este tipo de bloqueo con jido graso por delante y la membrana inter-
el fin de disminuir la absorción del anestésico costal por detrás, existiendo comunicación de
local. Este bloqueo se usa fundamentalmente un espacio a otro. A nivel lumbar, el nervio ra-
en terapia del dolor, tanto agudo (fracturas quídeo también se divide en una rama poste-
costales, postoperatorio para los drenajes) rior para la piel, los músculos de la región pa-
como crónico (herpes zoster, neuralgias in- ravertebral y una rama anterior. Las ramas an-
tercostales). Como complicaciones propias teriores de los cuatro primeros lumbares más
reseñamos: el neumotórax y las reacciones la rama del décimo nervio dorsal constituyen
tóxicas adversas con mayor frecuencia que el plexo lumbar, cuyo bloqueo implica la anes-
con otros tipos de bloqueos. La práctica de un tesia sensitivo-motora de la región inguinal y
bloqueo intercostal extenso está contraindi- de la región anterolateral de la pierna. Las ra-
300
mas principales del plexo lumbar son: el ner- ra se nota un «clic» además de la succión de
vio abdominogenital menor y mayor, el nervio unos 2 ml de suero por la presión negativa,
genitocrural y los nervios femorocutáneo, objetivándose también variaciones en rela-
crural y obturador. ción con los movimientos respiratorios. Se
El bloqueo se realiza con el paciente en de- cierra entonces la llave, se introduce el caté-
cúbito prono o en sedestación, con una almo- ter y se conecta el filtro y de nuevo la llave de
hada en el abdomen (fig. 25-6). Se traza una 3 pasos con el fin de facilitar las diferentes
línea horizontal que pasa por la apófisis espi- reinyecciones con un menor riesgo de neu-
nosa del nivel deseado y a 3,5-4 cm de las mis- motórax por entrada de aire a través del ca-
mas, a cada lado una línea paralela al eje verti- téter. Como anestésico local administraremos
cal de la columna. Se pincha en la unión de las 10-20 ml de bupivacaína al 0,5-0,375% cada
dos líneas con una aguja 22G de 7,5 cm y bi- 6-8 h o bien podemos optar una infusión
sel corto. Se introduce la aguja perpendicular continua. La latencia de este tipo de bloqueo
a la piel hasta el contacto óseo, se retira enton- de unos 2-3 min. Es importante tener siem-
ces unos milímetros y se progresa unos 2 cm pre preparado el material para el eventual
más dirigiéndola hacia la zona sacra. Se inyec- drenaje de un neumotórax. Los controles ra-
tan 5-10 ml de anestésico local. Este bloqueo, diológicos de tórax son imprescindibles. El
al igual que el anterior, se utiliza fundamental- bloqueo intrapleural está indicado ante cual-
mente en clínica del dolor, para el bloqueo de quier proceso agudo o crónico que requiera
los primeros cuatro dorsales en los que el blo- analgesia toracoabdominal. Como complica-
queo intercostal es muy difícil. Reseñamos ciones propias destacamos la posibilidad de
como complicaciones propias, el neumotórax, producir un neumotórax o hemotórax, la co-
el bloqueo intradural o epidural, el bloqueo locación del catéter extrapleural, y la penetra-
simpático profundo y la punción abdominal ción pulmonar por punción. No se realizará
de alguna víscera (en el bloqueo paraverte- en caso de fibrosis pleural, derrame pleural o
bral lumbar). bajo ventilación mecánica.
Bloqueo intrapleural
BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL
Consiste en la administración de anestési-

co local entre la pleura parietal y visceral con
Recuerdo anatómico del plexo braquial
la finalidad de conseguir analgesia toracoab-
dominal unilateral o bilateral. Su efecto po- El plexo braquial está formado por la
dría estar en relación con la difusión a través unión de las últimas 4 raíces cervicales y la pri-
de la pleura parietal del anestésico local y su mera raíz dorsal. Ocasionalmente participan
acción sobre el nervio intercostal o también en la formación de dicho plexo C4 y D2. La
en relación con el bloqueo simpático. unión de estas raíces da lugar a una serie de
Se realiza con el paciente en decúbito late- troncos nerviosos, superior, medio e inferior
ral o decúbito supino. El abordaje más fre- de los que finalmente se originan unos ner-
cuente está entre el quinto y el noveno espacio vios terminales: nervio músculo cutáneo, nervio
intercostal. Usamos una aguja tipo Hustead o axilar o circunflejo, nervio mediano, nervio ra-
Tuohy de 18G a la que se conecta una llave dial, nervio braquial cutáneo, nervio accesorio
de 3 pasos con jeringuilla de cristal previa- del braquial cutáneo, nervio cubital y ner-
mente lubricada con 3 ml de suero. Avanzamos vio intercostobraquial. La existencia de la
siempre rozando el borde superior de la cos- clavícula divide al plexo en su porción su-
tilla del espacio elegido y al entrar en la pleu- praclavicular e infraclavicular. El plexo braquial
301
se encarga de la inervación sensitiva y motora del volumen administrado y del lugar de in-
de la extremidad superior (figs. 25-7 y 25-8). yección. Se han descrito múltiples variaciones
de la técnica. Todas ellas tienen una inciden-
cia no despreciable de fallos (ausencia de blo-
Teoría del bloqueo del plexo braquial
queo en el 1,8-6,7% y bloqueos incompletos
La teoría del bloqueo del plexo braquial en el 10-30% para el bloqueo axilar) que se
con casi todas sus ramas se basa en la exis- reduce con el uso del neuroestimulador. La
tencia de una fascia que va desde las apófisis elección de una técnica u otra variará en fun-
transversas cervicales hasta la parte distal de ción de la habilidad y gustos del anestesiólo-
la axila que envuelve a todos los nervios del go, la colaboración o no del paciente y la ma-
brazo a excepción de los nervios musculocu- yor o menor latencia, pero es fundamental la
táneo y circunflejo, que abandonan dicha vai- localización de la intervención quirúrgica.
na en la parte superior de la axila. El nervio Podremos realizar un bloqueo axilar o infra-
intercostobraquial es siempre externo a la clavicular en caso de cirugía de la mano, ante-
misma y el nervio accesorio del braquial cu- brazo o codo, un bloqueo supraclavicular en
táneo interno puede serlo o no. Al inyectar el caso de cirugía del brazo, codo, parte superior
anestésico local en dicha vaina se produciría del antebrazo y zona radial, y un bloqueo in-
el bloqueo de todos los nervios allí conteni- terescalénico en cirugía del brazo y cintura
dos. La extensión de la anestesia dependería escapular.
4
6
1
5 4
2
Figura 25-7. Inervación del miem- 7
bro superior. 1) Nervio musculocutáneo. 3

2) Nervio circunflejo. 3) Nervio accesorio
braquial cutáneo interno. 4) Nervio ra-
dial. 5) Nervio cubital. 6) Nervio media-
no. 7) Nervio braquial cutáneo interno.
6
4 6
1
2 4 5
Figura 25-8. Inervación del miem- 3

7
bro superior. 1) Nervio musculocutáneo.
2) Nervio circunflejo. 3) Nervio accesorio
braquial cutáneo interno. 4) Nervio ra-
dial. 5) Nervio cubital. 6) Nervio media-
no. 7) Nervio braquial cutáneo interno.
302
Técnicas de bloqueo del plexo braquial Bloqueo del plexo braquial

por vía infraclavicular
Bloqueo del plexo braquial
por vía interescalénica Se realiza con el paciente en decúbito su-
pino, la cabeza ladeada hacia el lado contra-
Es un bloqueo de troncos superior, medio rio y el brazo en abducción a 90°. Se pincha
e inferior, no de nervios terminales. Está indi- 1 cm por debajo del punto medio clavicular
cado para intervenciones quirúrgicas sobre el en la dirección de la arteria braquial con una
hombro y brazo hasta el codo. Se realiza con angulación de 45° y con ayuda del neuroesti-
el paciente en decúbito supino y los brazos a mulador.
lo largo del cuerpo. Se pincha en el triángulo
interescalénico a la altura del cricoides en di-
rección caudal, medial y dorsal. Se inyectará el Bloqueo del plexo braquial por vía axilar
anestésico local (habitualmente 40 ml). Las Es probablemente la técnica más popu-
ventajas de este abordaje radican en que no es lar: el paciente en decúbito supino, con el
necesario movilizar la extremidad ni la cola- brazo en abducción a 90°, el antebrazo en
boración del paciente, así como en el bajo flexión y rotación externa y el dorso de la
riesgo de neumotórax. Entre sus complicacio- mano apoyado en la mesa (fig. 25-9). Como
nes destacan el bloqueo del nervio frénico, del referencia para la punción se localiza el lati-
plexo cervical superficial, del ganglio estrellado de la arteria axilar y se practica con una
do, del nervio recurrente, la anestesia epidural aguja de punta roma justo en el punto en el
o subaracnoidea y, con menor incidencia, el que el latido desaparece debajo del pectoral
neumotórax, la perforación del conducto to- mayor, siguiendo con la aguja una orienta-
rácico o la compresión extrínseca carotídea ción cefálica. Es muy importante no movili-
por hematoma o gran volumen de anestésico zarla y, para ello, se suele unir a un sistema
local en la vaina. alargador flexible y éste se conecta a una je-
ringa. Durante la punción no se buscan pa-
Bloqueo supraclavicular del plexo braquial restesias aunque pueden producirse, ni una
punción transarterial (algunos autores sí lo
o de Kulenkampff
hacen). Además, aspiramos repetidamente
El abordaje por vía supraclavicular nos para comprobar que no estamos en el inte-
ofrece la posibilidad de un bloqueo del ple- rior de un vaso. En caso de obtener sangre
xo braquial sin necesidad de movilizar la podemos retirarnos y reiniciar la punción o
extremidad para su realización. La inyec- bien atravesar la arteria e inyectar por de-
ción del anestésico local se realiza en los trás de la misma. Al finalizar, se retira la agu-
troncos primarios antes de su división, por ja hasta llegar al tejido celular subcutáneo
lo que se requiere una menor cantidad de dónde se administran 3-5 ml de anestésico
anestésico local (habitualmente es suficien- local para bloquear los nervios intercosto-
te con 20 ml) y tiempo de latencia. Se colo- braquial y accesorio del braquial cutáneo in-
ca al paciente en decúbito supino con la ca- terno y otros 3-5 ml intramusculares para
beza girada hacia el lado opuesto y el brazo bloquear los nervios musculocutáneo y cir-
del mismo lado pegado al cuerpo para ba- cunflejo. Terminada la inyección realizamos
jar la clavícula. Se localiza el punto medio una pequeña compresión distal con el dedo
clavicular y se pincha 1 cm por encima y para favorecer la difusión cefálica del anesté-
por fuera del mismo con un ángulo de 80° sico local. Tras unos 20-30 min se aprecia ca-
en dirección caudal. lor y hormigueo y luego anestesia y pérdida
303
Figura 25-9. Punto de punción del

plexo axilar por vía axilar.
de fuerza. Esta técnica permite realizar ciru- queo del plexo braquial cuando algún territo-
gía de la mano, antebrazo y codo. En caso rio ha quedado incompletamente bloquea-
de intervenciones quirúrgicas de larga du- do. Los bloqueos tronculares, dada la anato-
ración o en tratamientos para el dolor, debe- mía de los nervios del antebrazo y la mano
mos colocar durante la punción un catéter pueden realizarse en la muñeca y en el codo.
dentro de la vaina con el fin de realizar una Para bloquearlos es preciso evidenciar pares-
técnica continua. Entre los efectos secunda- tesias y ser cautos en la inyección del anestési-
rios propios destaca el bloqueo del ganglio co local, modificando algo la posición de la
estrellado con aparición del síndrome de aguja si se produce dolor a la inyección, o re-
Claude Bernard Horner (miosis, enoftalmos tirándola unos milímetros tras la parestesia.
y ptosis palpebral) y la compresión extrín- En caso de no conseguirse parestesias se in-
seca de la arteria axilar por un hematoma se- yecta el anestésico local «en abanico». El uso
cundario a la punción o por la inyección de del neuroestimulador es muy útil. La latencia
un excesivo volumen en el interior de la vai- de este tipo de bloqueos varía entre 5 y 20 min.
na. Este cuadro suele desaparecer solo, pero Suelen utilizarse agujas de 27G de 5 cm de
en caso de persistir puede requerir una revi- longitud y bisel corto. La lidocaína y la mepi-
sión quirúrgica. Este abordaje está contrain- vacaína al 1% son los anestésicos locales más
dicado en pacientes con adenopatías axila- comúnmente utilizados (unos 5 ml por ner-
res, en personas obesas sin referencias dis- vio y unos 2 ml en caso de nervios interdigi-
tinguibles en la axila o en sujetos en que sea tales). La neuritis de un nervio contraindica-
imposible la abducción del brazo. rá su bloqueo.
Bloqueo del nervio mediano (C5,6,7,8 y D1)

BLOQUEOS DE NERVIOS TERMINALES
(fig. 25-10)
EN EL MIEMBRO SUPERIOR
En el codo. Brazo en abducción a 90° y
Su indicación está limitada a pequeña ci- antebrazo en supinación. La punción se reali-
rugía del antebrazo y de la mano realizada za en sentido perpendicular a la piel en la
con o sin torniquete de isquemia y de corta unión del pulso arterial humeral y del borde
duración o como refuerzo de técnicas de blo- inferior del bíceps.
304
teria cubital por fuera de la misma a nivel de

la estiloides cubital.
Bloqueo del nervio radial (C6,7,8 y D1)

(fig. 25-12)
En el codo. Brazo en abducción a 90° y
antebrazo en supinación. Se realiza la punción
1 cm por fuera del bíceps sobre la línea de fle-
xión, perpendicular a la piel.
Figura 25-10. Accesos posibles para el bloqueo del
nervio mediano. En la muñeca. Brazo en abducción a 90°
y la mano en supinación. Se procede a una in-
yección subcutánea en abanico a nivel de la
tabaquera anatómica.
A nivel de la muñeca. Entre el tendón
del palmar mayor y el del palmar menor a la
altura de la línea que pasa por la estiloides cu- Bloqueo del nervio musculocutáneo (C5,6)
bital. Con el brazo en abducción a 90°, el codo
en extensión y el antebrazo en supinación. Se
Bloqueo del nervio cubital (C8-D1) pincha en el borde lateroexterno del tendón
(fig. 25-11) bicipital en la zona del pliegue del codo.
En el codo. Antebrazo elevado y la mano
sobre la frente. La punción se realiza perpen- Bloqueo de los nervios digitales
dicular a la piel en el canal epitrocleo-olecra- Se trata de un bloqueo muy extendido en
niano. la práctica médica. Se realiza en la base de los
dedos, a los dos lados de éstos. La punción se
En la muñeca. Brazo en abducción a 90° practica en la cara dorsal, perpendicular a la
y el antebrazo y la mano en supinación. Se

pincha entre el tendón cubital anterior y la ar-
2
1
Figura 25-12. Accesos para el bloqueo del nervio ra-

Figura 25-11. Bloqueo del nervio cubital a nivel del dial. Bloqueo del nervio cubital en la muñeca. 1) Nevio ra-
codo. dial. 2) Nervio cubital.
305
piel y se progresa hasta la cara palmar. Se in- Plexo sacro. Está constituido por la raíces
yectan un máximo de 2 ml a cada lado, sin va- L4,5 y S1,2,3, forma el nervio ciático el cual se en-
soconstrictores por el riesgo de espasmo u carga de la inervación de la cara posterior del
oclusión arterial. muslo, cara posterior de la rodilla, de la pierna
con excepción de su cara interna y del pie.
BLOQUEOS DEL MIEMBRO INFERIOR Plexo pudendo S2,3,4. Inerva los órganos
genitales externos y las vísceras pelvianas.
Plexo lumbar. Está constituido por las No existe acuerdo sobre los territorios cu-
raíces L1,2,3,4, da lugar a diferentes ramas ter- táneos inervados por cada nervio y por eso es
minales: el nervio abdominogenital mayor y fácil encontrar diferentes «mapas» del miembro
menor, el femorocutáneo, el genitocrural, el inferior que representan los territorios inerva-
obturador y el crural. Todos ellos, a excep- dos por cada nervio, en los que se pueden
ción del femorocutáneo, que es exclusiva- apreciar diferencias significativas (figs. 25-13 y
mente sensitivo, son sensitivomotores y se 25-14). Tampoco existe para el miembro infe-
encargan de la inervación de la cara anterior una técnica que lo anestesie en su totalidad.
rior del muslo, de la rodilla y de la cara in- Existe la posibilidad de una anestesia troncular
terna de la pierna. de los principales nervios; la asociación de algu-
2
1 3 4
6 3
5 17
Obturador 7 17
6 18
6
8
Safeno
interno 9 19
10
Figura 25-13. Inervación del 9
miembro inferior según diferentes auto-
res. 1) Ramas cutáneas del plexo coccí- 11 11 11
12 13 11 9
geo. 2) Genitocrural genital. 3) Femoro- 14 15 16 12 13 16
cutáneo lateral. 4) Ramos genitales del Testut Cousins
plexo lumbar. 5) Ciático menor. 6) Obtu- 20 2
rador. 7) Genitocrural. 8) Cutáneo femo- 25 22
ral posterior. 9) Safeno interno. 10) Cu- 21
táneo peroneo. 11) Musculocutáneo del 6
3
ciático poplíteo externo. 12) Safeno ex- 6
terno. 13) Tibial anterior. 14) Tibial pos- 23
terior. 15) Plantar externo. 16) Plantar 18
interno. 17) Femoral. 18) Cutáneo fe-
moral posterior. 19) Ciático poplíteo ex- 19
terno. 20) Subcostal. 21) Abdominoge- 9
nital mayor. 22) Abdominogenital me- 11
11
nor. 23) Femorocutáneo medial e inter- 12 13
medio. 24) Ramas del ciático poplíteo 24 24
interno. 25) Ramos dorsales. Wildsmith
306
Nervio Nervio
plantar plantar
interno interno
Nervio Nervio
plantar plantar
externo externo
Nervio
safeno
interno
Nervio Nervio
tibial safeno
posterior externo
Figura 25-14. Inervación plantar

según diferentes autores. Testut Cousins
nos de estos bloqueos nos permitirá la cirugía Bloqueo por vía posterior a nivel del glúteo
del miembro inferior. Pero antes de hacerlo, se
valorarán la cantidad total de anestésico local y Se coloca al paciente en decúbito lateral
el número de punciones necesarias, pues en sobre el lado sano con flexión del muslo a
ocasiones es mejor recurrir a una anestesia re- 135° y de la rodilla a 90°. Los puntos de refe-
gional. En todos los casos se utilizan agujas de rencia son el trocánter mayor, la espina ilíaca y
bisel corto y neuroestimulación o, en su defec- el hiato sacrococcígeo a partir de los cuales se
to, búsqueda de parestesias. Habitualmente se trazan una serie de líneas que nos indican el
usa lidocaína o mepivacaína al 1%. La latencia punto de punción. Se pincha con una aguja
de estos bloqueos varía entre 10 y 30 min. 22G de 12,5 cm de longitud en busca de pa-
restesia o de la flexión plantar o dorsal del pie
si se trabaja con neuroestimulador. Se inyec-
Bloqueo del plexo sacro tan 10-20 ml de anestésico local.
Bloqueo del nervio ciático

Bloqueo por vía anterior en el pliegue inguinal
Permite la cirugía del pie, de los dos tercios
inferiores de la pierna asociado al bloqueo del El paciente se coloca en decúbito supino.
nervio crural y del muslo si se asocia al bloqueo El arco crural y el trocánter mayor son aquí
de los nervios femorocutáneo y obturador. nuestros puntos de partida. Se trabaja con una
El bloqueo del nervio ciático puede reali- aguja 22G de 12,5 cm de longitud y se emplea
zarse a diferentes niveles. un volumen de anestésico local de 10-30 ml.
307
Bloqueo ciático poplíteo por vía posterior imposibilidad de aducción y rotación exter-
na del muslo más la anestesia de una peque-
Con el paciente en decúbito prono y to-
ña zona inferointerna del muslo. Se utiliza
mando como referencia el hueco poplíteo, se
como complemento de otros bloqueos en ci-
forma un triángulo cuya base es el pliegue
rugía del miembro inferior y en cirugía uro-
poplíteo y los lados de los bordes de los mús-
lógica para evitar los espasmos aductores del
culos bíceps femoral (lateral) y semitendino-
muslo. Es una de las técnicas con mayor inci-
so (medial). Se trata de bloquear el nervio
dencia de fallos y existe riesgo de punción
ciático cuando se divide en ciático poplíteo
vesical.
externo (peroneo) y ciático poplíteo interno
(tibial) en el ápex del triángulo. Está indica-
do en intervenciones quirúrgicas de la pierna Bloqueo «3 en 1»
y el pie. Puede colocarse a través de la aguja (nervios crural, femorocutáneo y obturador)
de neuroestimulador un catéter para analge-
Se basa en que el anestésico local inyecta-
sia postoperatoria.
do en la vaina del nervio crural asciende lo su-
ficiente como para bloquear a los otros dos
Bloqueo del plexo lumbar nervios a su salida del músculo psoas. Se colo-
ca al paciente en decúbito supino con las ma-
Bloqueo del nervio femoral o crural nos en la nuca. Se utiliza una aguja 22G de 5 cm
y bisel corto, conectada a un catéter y éste a la
Para intervenciones quirúrgicas de la re- jeringa ya cargada con el anestésico local para
gión anterior e interna del muslo y de la pier- facilitarnos la técnica y evitar desplazamientos
na. El paciente se coloca en decúbito supino de la aguja. La punción se realiza de 1 a 2 cm
y se pincha con una aguja 22G de 5 cm y bi- por debajo del arco crural y por fuera del latido
sel corto, 1 cm por debajo y por fuera del la- femoral en dirección cefálica. Al obtener una
tido femoral en el arco crural, perpendicular parestesia se ejerce presión con el dedo índice
a la piel. Obtendremos parestesias o respues- de la mano izquierda justo por debajo del
ta al neuroestimulador a 3-4 cm de profun- punto de inyección y el ayudante inyecta 30 ml
didad inyectando 7-10 ml de anestésico local. de anestésico local. La presión se mantiene
En caso de no obtenerse parestesias se inyec- durante unos minutos. El bloqueo «3 en 1»
ta un volumen algo mayor (10-20 ml) «en asociado al bloqueo del nervio ciático produ-
abanico». ce anestesia de toda la extremidad inferior.
Bloqueo del nervio obturador Bloqueo del pie

Se coloca al paciente en decúbito supino La inervación del pie corre a cargo de cin-
con el muslo en abducción ligera. Se pincha co nervios: nervios tibial posterior, safeno ex-
con una aguja 22G de 8-10 cm y bisel corto, terno, tibial anterior, musculocutáneo y safe-
1,5 cm por debajo y por fuera de la espina no interno (figs. 25-13 y 25-14). El bloqueo de
del pubis, perpendicular a la piel. Al contac- los mismos a nivel del tobillo es sencillo y per-
to óseo se reorienta la aguja hacia atrás, fue- mite realizar la cirugía del pie que no precisa
ra y arriba progresando 2 cm más y se inyec- el uso de torniquete por encima del tobillo.
tan 10-15 ml de anestésico local. No se bus-
can parestesias. Si se utiliza un neuroestimu- • Bloqueo del nervio tibial posterior, encarga-
lador observaremos la aducción del muslo. do de la inervación de la planta del pie y
El bloqueo del nervio obturador produce la de los lechos ungueales. Se pincha entre el
308
maléolo interno y el tendón de Aquiles y

se inyectan 5 ml de anestésico local «en
abanico» (fig. 25-15).
• Bloqueo del nervio safeno externo encarga-
do de la inervación de la parte externa del
pie y de la parte externa y proximal de la
planta. La punción se practica en el borde
superior del maléolo externo por fuera del
tendón de Aquiles y se inyectan 3-5 ml de
anestésico local (fig. 25-16).
1
• Bloqueo del nervio tibial anterior, muscu-
locutáneo y safeno interno puede realizar-
se con una única punción en el dorso del 2 3
pie a nivel de la línea intermaleolar, en el
centro de la misma (fig. 25-16). Se palpa
el pulso pedio y se pincha perpendicular a la
piel y paralelo a la arteria y en profundidad
se inyectan 3-5 ml de anestésico local (blo-
queo del nervio tibial anterior). Luego se
retira la aguja y se dirige a ambos lados y se
inyectan otros 3-5 ml de anestésico local Figura 25-16. Bloqueo troncular del pie. 1) Nervio ti-
bial anterior. 2) Nervio musculocutáneo. 3) Nervio safeno
interno.
subcutáneo a cada lado (hacia fuera, blo-

queo del nervio musculocutáneo externo,
y hacia dentro, del nervio safeno interno).
En el caso de realizarse bloqueos de varios

nervios del pie se disminuye a 3 ml de anesté-
sico local por nervio disminuyendo la posibi-
lidad de sobredosis o de problemas relaciona-
dos con compresiones extrínsecas en el tobillo
por excesivo volumen de anestésico local.
1
2
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA

O BLOQUEO DE BIER
La anestesia regional intravenosa consiste

en la inyección de anestésico local en el siste-
Figura 25-15. Bloqueo del pie. 1) Nervio tibial pos- ma venoso del brazo o de la pierna —aunque
terior. 2) Nervio safeno externo. en esta última es poco frecuente por la elevada
dosis necesaria—, previamente excluido de la
309
circulación general por un manguito de is- tenciar su efecto analgésico o su bloqueo mo-
quemia. El mecanismo de acción no está cla- tor. La anestesia regional intravenosa está con-
ro, aunque parece ser que el anestésico local traindicada en aquellos casos de lesión vascu-
difunde al espacio extracelular siendo captado lar por el riesgo que entraña la isquemia.
por el músculo y el nervio. Se utiliza un siste-
ma constituido por dos manguitos de presión
asociados en un mismo brazalete, pero total- BLOQUEOS SIMPÁTICOS
mente independientes en lo que a insuflado y
desinsuflado se refiere. Técnicamente es muy El sistema nervioso autónomo consta de
sencilla y útil para cirugías de la mano, ante- una parte simpática y otra parasimpática en-
brazo e incluso del codo. Se procede a la canu- cargándose de la inervación del corazón, va-
lación de una vena de la mano y tras elevar la sos sanguíneos, glándulas, vísceras y músculos
extremidad favoreciendo el retorno venoso se lisos. Además, puede vehiculizar algunos estí-
aplica una venda de Esmarch dejando la ex- mulos dolorosos.
tremidad exangüe. Se hincha entonces el
manguito proximal de presión. Se administra
Bloqueo simpático cervicotorácico
una dosis de anestésico local variable en fun-
ción de las características personales pero so- El sistema simpático cervicotorácico está
bre todo del tamaño de la extremidad (tiene situado a ambos lados del cuello. Sus fibras
que haber un relleno del lecho vascular pero proceden de T1 a T6 y se hallan agrupadas en
no debe verse pletórico el sistema venoso) y a cuatro ganglios intercomunicados entre sí. El
los 3-5 min se inicia el efecto analgésico. El bloqueo del ganglio estrellado, resultado de
bloqueo motor tarda algo más y en ocasiones la fusión del ganglio cervical inferior con el
es débil. A los 15-20 min suele aparecer dolor primer torácico conlleva el bloqueo de toda
isquémico relacionado con el manguito. Se la cadena cervicotorácica. El bloqueo simpá-
hincha entonces el manguito distal, sobre te- tico cervical es útil en el diagnóstico de dolo-
rritorio anestesiado, y a continuación se des- res periféricos y en el tratamiento de cuadros
hincha el proximal. álgicos de origen simpático, crónicos como el
Sus inconvenientes radican fundamental- dolor postamputación y síndromes algodis-
mente en la duración limitada del bloqueo tróficos, y vasculares (como la enfermedad
(tiempo máximo aconsejado de isquemia de Raynaud) y con frecuencia es necesario
1,5 h) y en la desaparición de la anestesia y repetirlo varias veces para lograr un efecto
analgesia una vez deshinchado el manguito. aceptable.
Para la liberación final del manguito algunos Se coloca al paciente en decúbito supino
autores aconsejan un deshinchado intermi- con la cabeza ligeramente sobreelevada y en
tente con liberación espaciada a la circulación extensión. Se pincha a nivel de C6 entre la trá-
general del anestésico local y de los diferentes quea y el músculo esternocleidomastoideo a la
metabolitos tóxicos acumulados, con poste- altura del cricoides con una aguja 22G de
rior vigilancia en quirófano durante 5 min. En 5 cm y bisel corto con sistema prolongador
caso de cirugía prolongada, cabe la posibili- conectado a una llave de tres pasos, perpendi-
dad de realizar una técnica continua con libe- cular a la piel hasta el contacto óseo. Tras aspi-
ración y posterior hinchado del manguito y ración negativa se inyectan 15-20 ml de anes-
nueva administración de anestésico local. tésico local lentamente y obtendremos: sín-
Otros fármacos, como fentanilo y ketorolaco, drome de Claude Bernard Horner, obstruc-
y pequeñas dosis de relajantes musculares son ción nasal unilateral por edema, vasodilata-
asociables al anestésico local con el fin de po- ción conjuntival ocular y enrojecimiento de la
310
cara. En la extremidad superior, a los 10- o pulmón y en caso de bloqueo neurolítico no

15 min se observa anhidrosis, vasodilatación son infrecuentes los síndromes dolorosos dor-
periférica y recalentamiento de la mano. Y por solumbares.
difusión a otras estructuras podemos obtener
un bloqueo del plexo braquial y del nervio re-
Bloqueo del sistema simpático lumbar
currente. Como complicaciones propias te-
nemos la posibilidad de un bloqueo subarac- El simpático lumbar se encuentra en un
noideo alto, neumotórax y la punción del espacio virtual limitado por atrás y lateral-
conducto torácico. mente por el músculo psoas y por dentro por
la columna vertebral. La inyección de un anes-
tésico local en cantidad suficiente (20-25 ml)
Bloqueo simpático toracolumbar
en la parte anterolateral de un cuerpo verte-
Las fibras procedentes de T5 a T12 constitu- bral lumbar (L2,3 o 4) difunde por este espacio
yen el plexo celíaco. El bloqueo del simpático y bloquea al simpático lumbar. Para el blo-
toracolumbar está indicado en el tratamiento queo neurolítico es necesario la inyección de
de dolores abdominales relacionados con tu- pequeños volúmenes a diferentes niveles, evi-
mores de la región supramesocólica. Se busca tando la difusión a otras zonas. Este tipo de
la neurólisis definitiva, pero antes de hacer un bloqueo está indicado en el tratamiento del
bloqueo neurolítico se hace un bloqueo diag- dolor (síndrome algodistrófico, amputación,
nóstico. etc.) y para la mejoría de cuadros vasculares
Para la realización del bloqueo es impres- (claudicación intermitente, arteriopatía obli-
cindible el control radiológico, de lo contra- terante, etc.).
rio, la incidencia de fallos es del 40%. Se colo- El paciente se coloca en decúbito lateral
ca al paciente en decúbito prono, con un cojín con un cojín por debajo de la zona lumbar. Se
debajo del abdomen, otro bajo la cabeza ro- marcan las apófisis espinosas de L2 a L4 tra-
deándolo con los brazos y otro bajo los tobillos. zándose diferentes líneas que nos darán el
Las apófisis espinosas de T12-L1 constituyen punto de punción. Se utiliza una aguja 19G de
nuestras referencias trazándose una serie de 12 cm de largo. Se comprueba la correcta po-
líneas que nos indican el punto de punción. El sición de la aguja mediante la técnica de pér-
bloqueo se hace siempre bilateral. La lidocaína dida de resistencia al salir del psoas y se in-
al 0,5% (25 ml) o al 0,25% (50 ml) suele ser yectan 20-30 ml de anestésico local (lidocaína
el anestésico local utilizado en el bloqueo al 0,5%) por lo general en un solo nivel, y en
diagnóstico. Si la respuesta es buena, poste- caso de bloqueo neurolítico, 3-5 ml de fenol al
riormente se hace la neurólisis con alcohol de 7% en suero fisiológico en cada uno de los dos
50°, 50 ml (25 ml a cada lado) administrado niveles. La dilatación venosa y dilatación ar-
en 10 min. Se prepara con 25 ml de alcohol terial con aumento de la temperatura cutánea
de 95° más 10 ml lidocaína al 0,5% + 15 ml y sensación de calor en el pie y la pierna junto
de suero fisiológico al 0,9%, pues la inyección con la desaparición del dolor vascular son sig-
es muy dolorosa. No existen signos claros de nos claros de un bloqueo simpático adecuado.
eficacia tras la realización de este tipo de blo- Las complicaciones específicas son la apa-
queo. rición de dolor en la ingle en un 5-10% (se
Las complicaciones propias del bloqueo cree que debido a una neuralgia genitocrural),
simpático toracolumbar son: hipotensión or- la perforación de un disco intervertebral, la
tostática, punción aórtica, difusión del anesté- estenosis ureteral tras inyección de neurolíti-
sico local hacia la cadena simpática lumbar, cos y la difusión del agente neurolítico hacia
hematoma retroperitoneal, punción de riñón una raíz.
311
RESUMEN
• Cualquier nervio periférico con un trayecto mínimamente accesible, es tributario de ser bloqueado.
• El bloqueo de nervios periféricos solo o asociado a sedación o a anestesia general nos ofrece varias opciones
anestésicas. Este tipo de bloqueo es asimismo útil en el diagnóstico y tratamiento de cuadros álgidos agudos y
crónicos.
• El anestesiólogo es el encargado en cada caso concreto, en función de las características del paciente, del
medio y de las suyas propias de elegir la técnica más adecuada.
• El conocimiento de la anatomía de los diferentes nervios y de sus estructuras vecinas es indispensable para lle-
var a cabo la técnica pero también para sospechar alguna complicación.
• El personal de enfermería debe estar familiarizado con la técnica y con los signos y síntomas relacionados con
la toxicidad por los anestésicos locales o con alguna complicación técnica. Su alerta y posterior ayuda serán bá-
sicas para sospechar un efecto indeseable y su posterior tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Covino BG. New developments in the field of local anes-
thetics and the scientific basis for their clinical use.
Aguilar JL, García R, Montero A, Gallart L et al. Analgesia Acta Anaesthesiol Scand. 1982;26:242-9.
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312
26 Complicaciones en anestesia (I)

M.V. Álvarez García y P. Álvarez García
INTRODUCCIÓN sa, el estrés, la quimioterapia, las quemaduras,

etc., pueden condicionar una mayor dificultad
Durante los primeros años de la anestesia
en la canalización. Para paliar esta dificultad es
eran frecuentes las complicaciones, incluida la
aconsejable el empleo de agujas de menor cali-
muerte del paciente, debido al desconoci-
bre y que la punción se realice lo más distal po-
miento de los fármacos empleados y a la falta
sible, con el fin de preservar las venas proxima-
de seguridad que reunían los quirófanos. En
les para nuevos intentos.
la actualidad, las complicaciones graves se han
reducido de forma notable. La cirugía, apoya-
Extravasación de fármacos. Porque el
da en la seguridad que le presta la calidad
catéter tiene su punta fuera de la vena y pue-
anestésica de hoy gracias a los avances experi-
de suponer necrosis tisular (pentotal, calcio) y
mentados en monitorización, técnicas y nue-
ausencia de efecto del fármaco inyectado, al
vos fármacos, se ha vuelto más agresiva y ha
no acceder a la circulación central. Para evi-
incluido a pacientes de riesgo más elevado.
tarlo es fundamental comprobar su correcta
Con el fin de establecer un tipo de orden,
colocación, inyectando suero a través de él,
dividiremos el acto anestésico en tres fases: in-
que deberá fluir sin ofrecer resistencia.
ducción, mantenimiento y despertar, y se
abordarán las dificultades específicas de cada
Pérdida de la vía. Supone un hematoma
especialidad quirúrgica.
local y la necesidad de una nueva punción, a
veces difícil. Por ello es importante una ade-

INDUCCIÓN cuada fijación, que incluya a la llave de 3 pasos.
Consideramos la inducción como el con-
junto de procesos que tienen lugar entre el Vías centrales
momento en que se procede a canalizar una (yugular interna, subclavia y femoral)
vía venosa y el momento en que el paciente
está preparado para el comienzo de la inter- Neumotórax. Es la principal complica-
vención. Durante la práctica quirúrgica pue- ción a la hora de canalizar una vía central, de-
den surgir diferentes complicaciones: manejo bido a la punción pleural accidental durante
de las vías vasculares, intubación, ventilación, el cateterismo de las venas yugular y subclavia.
manejo hemodinámico y sondajes. El paciente despierto refiere disnea y dolor to-
rácico agudo. En el paciente dormido vemos
Accesos vasculares un aumento de presión en el respirador. Ante
la mínima sospecha, debe suspenderse la ad-
Vías periféricas ministración de óxido nitroso y realizarse una
Dificultad de obtención. Diferentes fac- radiografía de tórax que ayude al diagnóstico.
tores, tales como la obesidad, la fragilidad veno- Si el neumotórax es considerable se colocará
313
un tubo de tórax. La compresión del corazón La consecuencia es la isquemia distal con

y los grandes vasos por el gas atrapado en la necrosis tisular.
pleura puede producir hipotensión y colapso 5. La infección, el aneurisma y la fístula arte-
cardiovascular; y la compresión pulmonar, riovenosa son complicaciones tardías.
atelectasias, hipoxia y cianosis.
Intubación
Punción arterial. Supone la formación
de un hematoma local importante, que a ve-
Dificultad de intubación
ces puede llegar a desplazar o comprimir dife-
rentes estructuras, principalmente en pacien- Un 10% de las intubaciones endotraquea-
tes afectados de alguna coagulopatía, por lo les presentan alguna dificultad, y en un 1%
que es preciso ejercer una presión constante son imprevisibles. Y es este 1% el que repre-
durante 5 o 10 min para controlar la hemo- senta uno de los principales retos en anestesia,
rragia. En la vena subclavia esto es imposible, porque si a ello se suma la imposibilidad para
por lo que el riesgo aumenta. la ventilación, el paciente fallecerá por asfixia
o tendrá secuelas neurológicas de alcance va-
Embolia gaseosa. Si no se purgan los sis- riable. Las dificultades para la intubación en-
temas de suero, existirá un trayecto con aire dotraqueal pueden preverse mediante una va-
que se introducirá en el torrente sanguíneo al loración conjunta (v. cap. 11). No se deben
abrirlo. realizar más de tres intentos de laringoscopia.
Si dos anestesiólogos con experiencia no pue-
Afectación neurológica. Se puede pro- den intubar, se deberá despertar al paciente y
ducir por el efecto de la misma aguja o por el se programará para otro día, en el que estará
anestésico local sobre los nervios adyacentes. preparado el fibrobroncoscopista.
Arritmias. Sobre todo extrasístoles auri-

Síndrome de Mendelson
culares y ventriculares, por estimulación direc-
ta del miocardio con el catéter o el peloguía. Se Conocido como síndrome de broncoaspi-
deben a una introducción excesiva y desapa- ración, es una complicación con una baja in-
recen al retirarlo unos centímetros. cidencia (1/5.000 anestesias), pero con una
alta mortalidad de alrededor del 30%, llegan-
do al 70% en intervenciones obstétricas. El
Vías arteriales
contenido gástrico puede alcanzar la faringe
1. Hemorragia: en caso de desconexión for- por vómito activo o regurgitación pasiva,
tuita y desapercibida del sistema. produciéndose la aspiración cuando los me-
2. Embolización: debido a la introducción de canismos laríngeos protectores están depri-
aire en el sistema. midos o ausentes. Se consideran momentos
3. Hematoma y afectación neurológica: un he- de máximo peligro, la inducción, el mante-
matoma lo suficientemente grande puede nimiento si la vía respiratoria no está sellada,
comprimir el nervio adyacente y a la propia la extubación y el postoperatorio inmediato.
arteria, y además ocasionar isquemia distal. La regurgitación está favorecida por diferen-
4. Trombosis e isquemia distal: la duración cias de presión entre el estómago y la faringe,
prolongada de la monitorización, el grue- por aumento de la presión intragástrica (por
so calibre del catéter y el pequeño diáme- estómago lleno, obstrucción intestinal, obesi-
tro de la arteria son factores que se rela- dad o embarazo), o por disminución de la
cionan con un alto grado de trombosis. presión del esfínter esofágico inferior (disten-
314
Capítulo 26. Complicaciones en anestesia (I)
sión gástrica, hernia de hiato, sonda nasogás- mol. Los corticoides y los lavados broncoal-
trica, ancianos, embarazo, etc.). Las manifes- veolares están contraindicados en la actuali-
taciones clínicas dependen del volumen aspi- dad. Los antibióticos se recomiendan si los
rado, de las características del material y de cultivos son positivos, pero están indicados
la localización de las lesiones pulmonares. La siempre si el contenido aspirado es fecaloideo.
aspiración de cuerpos sólidos cursa con un
cuadro de obstrucción de las vías respirato-
Intubación selectiva del bronquio derecho
rias, produciéndose un laringoespasmo
cuando el cuerpo sólido es grande, y bronco- Por una excesiva introducción del tubo en-
espasmo cuando se trata de partículas peque- dotraqueal o por flexión de la cabeza y progre-
ñas. La aspiración de líquido gástrico tiene sión de la punta, si ésta estaba situada justo en
peor pronóstico. Aparecen cianosis, fiebre, si- la carina. Si pasa desapercibido, el bronquio
bilancias, edema pulmonar y síndrome de derecho recibe todo el volumen del respirador
distrés respiratorio del adulto (SDRA). El y puede sufrir un barotrauma, quedando el iz-
diagnóstico está basado en la presunción y quierdo vacío y produciéndose en éste una ate-
apoyado en la clínica. Se realizará una gaso- lectasia. Se debe cesar la progresión del tubo
metría y una radiografía de tórax de control y tras dejar de ver el neumotaponamiento y aus-
a las 24 h, para descartar infiltrados difusos, cultar los dos campos pulmonares, observar la
sobre todo en el lóbulo inferior y lóbulo me- presión pico del respirador y fijar el tubo en-
dio derechos, o en el lóbulo inferior izquier- dotraqueal. Tras la movilización del paciente
do, así como atelectasias. La profilaxis es el se debe repetir la auscultación y asegurarnos
mejor aliado del anestesiólogo para evitar de que el tubo no se ha movido.
esta complicación: el paciente no deberá in-
gerir sólidos 8 h antes de la intervención qui-
Lesiones dentales
rúrgica, ni líquidos las 2-3 h antes, para ase-
gurar el adecuado vaciamiento gástrico. Se Se producen cuando se apoya el laringos-
disminuirá la acidez y el volumen del conteni- copio sobre los dientes. Por lo general afecta a
do gástrico administrando ranitidina, omepra- dientes en mal estado, débiles, sépticos y de le-
zol o citrato sódico 1 h antes del quirófano. Si che. Los problemas surgen por la aspiración
existe riesgo de regurgitación, colocaremos al del diente, la hemorragia y la irritación larín-

paciente en posición de antitrendelenburg y gea y se debe realizar una radiografía de tórax
si hay riesgo o se ha producido un vómito, de control. Si se produce la rotura de un dien-
además en decúbito lateral. El empleo de una te, hay que proceder a su extracción y guar-
sonda nasogástrica para vaciar el contenido darlo por si fuera reimplantable.
del estómago antes de la intervención quirúr-
gica de urgencia es discutible, pero la mayoría
Desconexión del respirador y/o extubación
de los autores coincide en aspirar y retirarla,
ya que mantiene abierto el esfínter esofágico Por fijación defectuosa del tubo endotra-
inferior, que facilita la salida del contenido. queal al respirador (desconexión) o a la cara
La sonda nasogástrica se debe colocar antes del paciente (extubación), manipulación com-
de la inducción. El tratamiento consiste en partida con el cirujano de la vía respiratoria o
apoyo ventilatorio (oxigenoterapia o ventila- hiperextensión de la cabeza. Hay que revisar
ción mecánica), intento de extracción del al principio las conexiones con el respirador y
material aspirado por aspiración traqueal, asegurar adecuadamente el tubo endotra-
broncoscopia, así como en la administración queal, ya que puede existir un fallo en ellas o
de broncodilatadores, aminofilina o salbuta- producirse una desconexión accidental por
315
manipulación. Si pasa inadvertida es mortal. reducción del tono arterial y/o venoso y de
Siempre hay que tener un ambú a mano. un gasto cardíaco reducido:
Broncoespasmo • Disminución del volumen intravascular

secundario a hipovolemia por hemorragia
Las causas más frecuentes son: previa aguda, pérdidas de volumen (vómi-
tos, diarrea, fístulas, preparación catártica
1. Hiperreactividad de la vía respiratoria a es-
del intestino), poliuria (diabetes mellitus e
tímulos físicos, como la intubación endo-
insípida, necrosis tubular aguda poliúrica,
traqueal, y químicos, como la broncoaspi-
diuréticos, resolución de una obstrucción
ración. Es más frecuente pero no exclusivo
urinaria).
de pacientes con broncopatías y fumadores.
• Reducción del retorno venoso secundario
2. Fármacos liberadores de histamina: pen-
a compresión de la cava por neumotórax,
total, succinilcolina, atracurio, etc.
que induce una desviación mediastínica;
3. Reacciones anafilácticas.
elevación de la presión en la vía respirato-
4. Broncoaspiración.
ria por una ventilación mecánica con volu-
Puede detectarse en el paciente dormido men corriente elevado, o venodilatación
por sus sibilancias características –habitual- farmacológica (el bloqueo espinal o epidu-
mente más llamativas en la espiración–, por la ral o la nitroglicerina producen vasodilata-
disminución de la saturación de oxígeno y por ción periférica).
un aumento de las presiones en el respirador. • Disminución de la resistencia arteriolar
A veces puede llegar a ser imposible ventilar al por bloqueo simpático regional, fármacos
paciente. Es notable el aumento de la presión (vasodilatadores, liberadores de histamina,
que se requiere para ventilar puede afectar al anestésicos, etc.) o por shock séptico.
retorno venoso. Dispondremos de eufilina, • Disfunción miocárdica: la enfermedad co-
que se administrará en perfusión y salbuta- ronaria, la disfunción ventricular, las valvu-
mol, intravenoso y/o inhalado. Los esteroides lopatías, el infarto de miocardio, la embolia
son de efecto tardío. pulmonar y los trastornos de la conducción
y del ritmo contribuyen, respectivamente, a
reducir el gasto cardíaco y provocar hipo-
Inestabilidad hemodinámica
tensión. Asimismo, los reflejos vagales pro-
La inestabilidad hemodinámica represen- ducen bradicardia e hipotensión. Final-
ta uno de los pilares del mantenimiento anes- mente, muchos anestésicos, como el propo-
tésico, ya que condiciona de manera impor- fol, los halogenados o los barbitúricos re-
tante la morbimortalidad quirúrgica. Los mo- ducen el gasto cardíaco.
tivos y las consecuencias son enormemente Se trata mediante:
diversas, por lo que es absolutamente necesa-
rio conocer el estado previo y actual del pa- 1. Expansión del volumen plasmático y va-
ciente, los riesgos de la cirugía y los mecanis- sopresores.
mos fisiopatológicos que los generan, para 2. Posición de Trendelenburg, que mejora
poderlos evitar o tratar eficazmente. el retorno venoso.
3. Interrupción de la administración de
anestésicos.
Hipotensión
4. Etiológico: tubo de tórax en el caso de un
Suele derivarse de la combinación de una neumotórax, transfusión si existe una he-
disminución del volumen intravascular, de la morragia aguda.
316
Hipertensión dicardia, cesar las maniobras de tracción o

presión que la desencadenan, mejorar la oxige-
La causa más frecuente es la hipertensión
nación y, como medicación de primera elec-
(HTA) previa mal controlada. La liberación
ción, la atropina, dejando la aleudrina para ca-
de catecolaminas produce HTA especialmente
sos de bloqueo auriculoventricular graves.
durante la realización de maniobras muy re-
flexógenas, como la laringoscopia. La hipoxe-
mia e hipercapnia también durante la intuba- Taquicardia
ción endotraqueal, pueden llegar a provocar
Las situaciones que pueden conducir a una
isquemia miocárdica. La HTA puede ser tam-
frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min son,
bién consecuencia de hipervolemia, globo ve-
entre otras: la liberación de catecolaminas, la hi-
sical y de la utilización de vasopresores. El tra-
poxemia e hipercapnia, la fiebre, la hipertermia
tamiento consiste en:
maligna, la hipotensión, la hipovolemia (en los
que la frecuencia cardíaca se eleva en un intento
1. Premedicar al paciente ansioso.
de mejorar el gasto cardíaco), o determinados
2. Profundización anestésica y ventilación
fármacos, como la adrenalina, la dopamina, la
adecuadas.
atropina, la efedrina, el salbutamol, etc.
3. Inyección intravenosa de anestésicos loca-
les (lidocaína) para minimizar los efectos
de la intubación. Taquiarritmias: flúter y fibrilación auricular,
4. Empleo de vasodilatadores, bloqueadores taquicardia supraventricular paroxística,
beta u opiáceos para controlar la HTA es- taquicardia ventricular
tablecida.
Pueden aparecer por hipoxia con o sin is-
quemia miocárdica, depresión cardiovascular
Bradicardia en un paciente con una función miocárdica lí-
mite o una valvulopatía mitral o aórtica o por
Una frecuencia cardíaca inferior a sesenta
estimulación en la laringoscopia. El trata-
latidos por minuto, en el curso de una induc-
miento debe ser etiológico en primer lugar, es
ción anestésica puede ser consecuencia de:
decir, debemos eliminar la causa de la arrit-
mia. Si esto no es suficiente, se administrará

1. Enfermedades cardíacas intrínsecas: enfer-
un tratamiento farmacológico utilizando el
medad del seno, bloqueo auriculoventricu-
antiarrítmico adecuado dependiendo de la
lar completo, infarto agudo de miocardio.
arritmia y su origen. A veces, en taquicardias
2. Enlentecimiento vagal por la laringoscopia.
supraventriculares puede ser eficaz el masaje
3. Hipoxia: especialmente en los niños muy
del seno carotídeo. Finalmente, cuando la
pequeños, la respuesta a la hipoxia es la
arritmia suponga una grave afectación hemo-
bradicardia.
dinámica y no responda al tratamiento puede
4. Fármacos que reducen la frecuencia cardía-
ser necesaria una cardioversión.
ca: succinilcolina, bloqueadores beta, di-
goxina, etc.
Sondaje vesical
El tratamiento será individualizado en cada
La dificultad de sondaje se asocia princi-
caso: la implantación de un marcapasos previo
palmente a estrechamientos o estenosis ure-
a la intervención quirúrgica en la enfermedad
trales y a problemas prostáticos. No se debe
del seno o en el bloqueo auriculoventricular
forzar el paso de la sonda, hay que intentarlo
completo debe impedir la aparición de la bra-
con un calibre menor, una sonda rígida o avi-
317
sar al urólogo, ya que podríamos romper o le- posible el deslizamiento de una sonda rígida
sionar la uretra. y fina, especialmente si hemos desinflado el
Las lesiones uretrales y falsas vías son con- manguito durante su introducción en un in-
secuencia de un sondaje forzado. Si ha pasa- tento de evitar la compresión extrínseca que
do con dificultad y no refluye orina, debemos ejerce sobre el esófago. Lo advertiremos si ve-
tener en mente la posibilidad de haber creado mos que la bolsa se llena de aire.
una falsa vía, por lo que debemos revisar todo
el procedimiento y/o avisar al urólogo.
Introducción intracraneal
Se trata de una complicación extremada-
Sondaje nasogástrico
mente infrecuente. Si existe una fractura et-
En la colocación de la sonda nasogástrica moidal o de base de cráneo o una inserción
debemos tener en cuenta las situaciones que muy forzada y mal dirigida que rompa y atra-
se exponen a continuación. viese la lámina cribosa se podría afectar a la
cavidad craneal. El resultado no puede ser
más nefasto.
Rotura de cornetes
Es la lesión más frecuente. Aparece cuando
la sonda no entra por ninguna de las dos fosas MANTENIMIENTO
nasales, se fuerza su introducción y rompemos
los cornetes inferiores. La consecuencia inme- Abarca el conjunto de actuaciones anesté-
diata es la hemorragia, que a veces cesa con la sicas que se realizan entre el final de la induc-
compresión manual, pero otras veces requiere la ción y el final de la intervención quirúrgica y
actuación del otorrinolaringólogo y puede su- que tienen como objeto minimizar al máximo
poner problemas respiratorios posquirúrgicos. el impacto físico de la intervención quirúrgica
y proporcionar las mejores condiciones ope-
ratorias que sea posible obtener. Durante esta
Dificultad de sondaje
fase podemos encontrar una serie de compli-
Podemos intentar solucionarlo cambian- caciones, unas comunes a cualquier variedad
do de fosa nasal, colocando los dedos en la hi- anestésica y otras un tanto más afines al cam-
pofaringe —verificamos que la sonda sale por po quirúrgico en que nos movamos.
las coanas y a su vez la podemos dirigir hacia
el esófago—, traccionando de la mandíbula
Mantenimiento de las vías
en dirección craneal o ayudándonos de las
pinzas de Magyll y el laringoscopio. 1. Oclusión de la vía por tres motivos: forma-
ción de un coágulo de sangre en la punta,
oclusión por una válvula venosa y por
Falsa vía submucosa
acodamiento.
Es aparentemente dificultosa debido a que 2. Una colocación anómala, supondría ade-
se obvia la palpación a su salida de las coanas más la aparición de edema y/o necrosis ti-
y se fuerza su introducción. sular.
3. Pérdida de la vía por manipulación o
tracción inadecuadas.
Introducción en la vía respiratoria
A simple vista, parece difícil si sellamos la En cualquier caso, las consecuencias pue-
tráquea con el neumotaponamiento, pero es den ser: cese de administración de sueros y
318
fármacos con descenso inmediato de sus con- nismos fisiopatológicos que los generan, para
centraciones y posibilidad de despertar in- poderlos evitar o en su caso tratar de forma
traoperatorio, dolor, pérdida de la relajación, eficaz.
inestabilidad hemodinámica e hipovolemia.
Para evitarlo, deberemos lavar la vía con sue-
Etiología
ro, retirarla un poco en caso de existencia de
válvulas, asegurarnos otra vía si tenemos algu- Hipovolemia, reacciones vegetativas, efec-
na duda, dejarlas a la vista siempre que sea to farmacológico, analgesia inadecuada, ma-
posible, fijarlas con mucho cuidado y tener en nipulación cardiovascular directa o del SNC,
mente que la ausencia súbita de vía venosa en anafilaxia, posiciones del paciente, etc.
el seno de una anestesia en curso supone una
actuación prioritaria.
Consecuencias
Alteraciones de la presión arterial, fre-
Mantenimiento de la vía respiratoria
cuencia cardíaca, arritmias e hipoxia tisular,
1. Hiperinsuflación, por exceso de volumen que a su vez condicionan la aparición de oli-
tidal, por intubación selectiva o por bron- goanuria, alteración neurológica, infarto de
coespasmo. miocardio y, finalmente, parada cardíaca y
2. Hipoventilación, por error de programa- muerte.
ción del respirador, deshinchado del glo- La solución debe ajustarse a cada situación,
bo traqueal, acodamiento del tubo endo- pero siempre es necesaria una prevención bási-
traqueal o extubación accidental. ca fundamentada en un correcto aporte de lí-
3. Desconexión del respirador por manipula- quidos y una buena monitorización.
ción inadecuada del tubo endotraqueal.
4. Extubación intraoperatoria por manipula-
Mantenimiento hidroelectrolítico
ciones inadecuadas de la cabeza o el tubo
endotraqueal. 1. El exceso de cristaloides implica hemodi-
5. Broncoespasmo. lución, sobrecarga cardíaca, edema pul-
monar y periférico, y alteraciones hidro-
Todas estas situaciones son similares a las electrolíticas.

que pueden ocurrir tras la inducción. Afortuna- 2. El déficit conlleva hipovolemia, alteracio-
damente, en rarísimas ocasiones pasan desaper- nes electrolíticas y cardiovasculares. La
cibidas gracias a los sofisticados y completos sis- solución correcta es la valoración conti-
temas de alarmas que llevan incorporados los nua de las necesidades y para ello es de
modernos aparatos de anestesia. gran ayuda la valoración de las pérdidas
cuantificables y el registro de los líquidos
administrados.
Mantenimiento cardiovascular
3. Al administrar coloides debemos tener
Representa uno de los pilares del mante- presente que su utilización puede acarrear
nimiento anestésico, ya que condiciona de la aparición de coagulopatía por dextra-
manera importante la morbimortalidad qui- nos y reacciones alérgicas.
rúrgica. Los motivos y las consecuencias pri-
marias y secundarias son enormemente di-
Mantenimiento sanguíneo
versas, por lo que es absolutamente necesario
conocer el estado previo del paciente, los ries- 1. La hemorragia es la complicación más fre-
gos de la intervención quirúrgica y los meca- cuente e implica hipovolemia y deficiente
319
aporte de oxígeno a los tejidos. Para su con- intraoperatoria implica que el paciente está
trol y según su importancia, es preciso un sondado y en función de su origen puede ser:
adecuado aporte de líquidos, sangre y plas-
ma, lo cual requiere una vez más un ade- • Prerrenal, secundaria a hipovolemia, bajo
cuado control de pérdidas y reposiciones. gasto e hipotensión arterial. Los riñones,
2. La coagulopatía es de origen multifacto- que aún no están afectados, responden y
rial: patología desencadenante, politrans- concentran la orina para conservar el so-
fusión, etc., y supone la presencia de he- dio produciendo una orina densa e hiper-
morragia. Su control se basa en el trata- osmótica.
miento etiológico y si procede, en la • Intrarrenal, secundaria a isquemia o fár-
transfusión de plasma. macos. Ahora el riñón está afectado y pro-
duce una orina escasa, hipodensa y con
Indicaremos la transfusión de hemoderiva- mucho sodio.
dos en dos situaciones: para mantener la capa- • Posrenal, debida la mayoría de las veces a
cidad de transporte del oxígeno y para corre- una oclusión de la sonda vesical y a veces
gir coagulopatías. Hay una serie de conside- a obstrucción ureteral o lesión vesical.
raciones importantes en su administración:
para facilitar la transfusión podemos diluir los La causa más frecuente de oliguria intra-
concentrados de hematíes, pero sólo con sue- operatoria es la prerrenal y el tratamiento es
ro salino isotónico; las soluciones hipotóni- etiológico. Sin embargo, siempre deberemos
cas e hipertónicas producen lisis o deshidrata- revisar la sonda vesical.
ción de los hematíes, la glucosa disminuye la
supervivencia de aquéllos y el calcio del ringer
Hematuria
lactato puede provocar la formación de coá-
gulos. También es recomendable filtrar la san- Por manipulación o lesión del riñón o de
gre, pero la utilización de un filtro muy fino la vía urinaria. Debemos ubicar el origen de la
podría lesionar los hematíes. Finalmente, el lesión y controlar la evolución, ya que pue-
calentamiento de la sangre contribuye a evitar den formarse coágulos que ocluyan el drenaje
la hipotermia, pero si la calentamos a más de urinario. Si la hemorragia es importante de-
40° provocaremos una hemólisis. berán tomarse medidas para limitarla.
Como complicaciones de la transfusión,
citaremos la sobrecarga de volumen, la fie-
Anestesia en cirugía cardíaca
bre, la urticaria, la infección, la coagulopatía
y destacaremos las reacciones hemolíticas (v. Los casos de pacientes con cardiopatías a
cap. 20). quienes se va a practicar una intervención
quirúrgica representan un complejo proble-
ma para el anestesiólogo. Las alteraciones he-
Mantenimiento de la función renal
modinámicas inducidas por la anestesia y la
Tiene por objeto evitar la aparición de un intervención quirúrgica pueden aumentar
fracaso renal agudo cuya mortalidad es muy más la sobrecarga del corazón afectado. Pero
elevada. además, la cirugía puede plantear complica-
ciones específicas:
Oliguria
• Hemólisis: en la mayoría de las intervencio-
Se define como una diuresis horaria infe- nes es necesario derivar la sangre a través
rior a 0,5 ml/kg/h. La detección de la oliguria de un sistema de circulación extracorpóreo
320
cuyos rodillos pueden lisar los hematíes y a món patológico, así como al colapso inde-
su vez los pigmentos liberados pueden des- seado de algún lóbulo del pulmón sano.
encadenar una insuficiencia renal aguda. 3. La anestesia general, el decúbito lateral, la
• Coagulación del sistema extracorpóreo y coa- toracotomía la manipulación quirúrgica y
gulopatía: el paciente ha de ser anticoagula- la ventilación de un solo pulmón contri-
do antes de entrar en bomba y cualquier buyen a alterar el cociente ventilación/
error de dosificación o de interpretación perfusión; por tanto, es frecuente manejar
de resultados podría tener unas conse- a estos pacientes con saturaciones perifé-
cuencias mortales. ricas del 90-94% a pesar de utilizar altas
• Dificultad para salir de bomba, por recalen- concentraciones de oxígeno.
tamiento insuficiente, acumulación de me-
tabolitos ácidos, traumatismo quirúrgico
Anestesia en cirugía vascular mayor
del sistema de conducción o alteraciones
hidroelectrolíticas. Los pacientes afectos de enfermedad arte-
• El taponamiento cardíaco coincidente o rial sistémica que van a ser sometidos a ciru-
posterior al cierre de la esternotomía se gía constituyen un desafío, tanto en términos
debe a una hemorragia intrapericárdica y de valoración de riesgos como de manejo in-
obliga a un drenaje quirúrgico inmediato. traoperatorio. La incidencia de enfermedad co-
• La disfunción cerebral es una de las com- ronaria en estos pacientes oscila entre el 40 y
plicaciones más importantes. Aunque la el 80%, siendo ésta la principal causa de mor-
etiología es multifactorial, las microembo- bimortalidad. Se benefician de una amplia
lias respiratorias tienen un papel muy im- monitorización invasiva, pero les aporta los
portante. riesgos inherentes a las propias técnicas, y
existen otros dos factores, casi constantes: el
pinzamiento de la aorta, imprescindible para
Anestesia en cirugía torácica
trabajar sobre ella e implantarle injertos o
Durante la cirugía torácica en decúbito la- prótesis, y la anticoagulación con heparina.
teral, es muy útil y a veces realmente necesario Un pinzamiento aórtico prolongado produce
separar ambos pulmones para proteger el pul- isquemia periférica, acumulación de metabo-
món sano, de la aspiración de sangre, pus o te- litos anaerobios y disminución de la perfusión
jido tumoral. Por otra parte, la ventilación se- renal. El despinzamiento conduce a dilatación
lectiva con los tubos de doble luz permite el arterial y venosa por liberación de dichos me-
colapso del pulmón patológico y proporcio- tabolitos que disminuyen el gasto cardíaco y
na un campo quirúrgico inmóvil que facilita provocan acidosis sistémica. Si la oclusión
la intervención quirúrgica. Sin embargo, esta aórtica tiene lugar por encima de la décima
técnica puede complicarse por: vértebra dorsal, existe riesgo de paraplejía por
isquemia medular.
1. Lesión de la glotis, las paredes traqueales
y la carina. El tubo de doble luz presenta
Anestesia en cirugía urológica
unas curvaduras y un diámetro que facili-
tan estas lesiones durante su introduc- Normalmente, los pacientes urológicos sue-
ción. Además, el tubo Carlens, dispone len presentar algún problema sobreañadido,
de un espolón para anclarse en la carina, como edad avanzada, cardiopatía ateroscleró-
que también puede lesionarla. tica, hipertensión arterial o insuficiencia renal.
2. La colocación incorrecta llevaría a un co- Pero además, este tipo de intervención quirúr-
lapso y al aislamiento incompletos del pul- gica presenta alguna complicación específica:
321
• Síndrome de absorción de glicina. La absor- metidos a este tipo de intervención quirúrgica

ción venosa de la solución de glicina en la se sitúan en los dos extremos de la vida; un
resección transuretral a través de las bo- 20% corresponde a lactantes o niños con pro-
quillas vasculares abiertas durante la re- blemas congénitos de glaucoma, cataratas o
sección varía en función de la altura del estrabismo, mientras que más de un 50% co-
recipiente que los contiene y el tiempo de rresponde a personas de edad avanzada con
exposición. La consecuencia directa es un patología concomitante, cardiorrespiratoria,
aumento del volumen intravascular con metabólica o degenerativa. En este tipo de ci-
hipertensión arterial y taquicardia, hipo- rugía podemos esperar dos complicaciones
natremia dilucional y toxicidad neurológi- propias:
ca por los metabolitos de la glicina. Los
pacientes pueden presentar náuseas, dis- • Aumento de la presión intraocular: la tos,
nea y alteraciones visuales. La hipoxia y/o los estornudos, la compresión extrínseca
la hiponatremia producen ansiedad, des- del ojo, los vómitos, la maniobra de Val-
orientación, convulsiones y coma. Debe salva, la hipoxia, la hipertensión arterial, la
pedirse al cirujano que controle la hemo- intubación endotraqueal y la succinilcolina
rragia y finalice la resección y realizar aumentan la presión intraocular y su con-
pruebas de hematocrito y una bioquímica secuencia inmediata puede ser la extrusión
sanguínea con iones, urea y creatinina. Un del contenido vítreo cuando el ojo está
valor de Na+ inferior a 120 mEq/l se con- abierto. Nuestra actitud irá encaminada a
sidera grave. El tratamiento consiste en evitar todas estas situaciones mediante una
restricción de líquidos, diuréticos, medi- sedación adecuada y si se trata de una
das de mantenimiento hemodinámico y anestesia general, la inducción será suave,
en casos muy graves puede ser necesaria la relajación muscular profunda y en el
la administración lenta de soluciones sali- despertar evitaremos la tos y la agitación.
nas hipertónicas. • Reflejo oculocardíaco: el dolor, la presión
• La hemorragia es común a todas las inter- ocular o la tracción de los músculos extrín-
venciones quirúrgicas urológicas y en la secos producen reflejos parasimpáticos
cirugía endoscópica es difícil de cuantifi- que llegan al corazón a través del nervio
car y valorar por los continuos lavados ve- vago provocando todo tipo de arritmias,
sicales. aunque la más habitual es la bradicardia.
• Perforación vesical: durante una resección Para su prevención es conveniente admi-
transuretral vesical, la atonía vesical consti- nistrar atropina al paciente antes de la in-
tuye un inconveniente, ya que la vejiga dis- tervención quirúrgica. Pero si aun así apa-
tendida es fácilmente perforable, si se per- rece, el tratamiento consiste en detener el
fora el peritoneo, el paciente experimenta- estímulo inmediatamente, administrar
rá signos de irritación peritoneal. atropina de nuevo, profundizar el plano
anestésico e inyectar anestésico local en los
músculos rectos.
Anestesia en cirugía oftalmológica
La cirugía oftalmológica es de una delica-
Anestesia en cirugía otorrinolaringológica
deza extrema y se realiza sobre un área de in-
tensa sensibilidad refleja. Las afecciones qui-
Reacciones vegetativas por la laringoscopia
rúrgicas del ojo influyen poco en el estado ge-
neral de los pacientes, pero no debemos olvi- Pueden aparecer reacciones simpaticorre-
dar que el mayor porcentaje de enfermos so- flejas con hipertensión arterial y arritmias
322
tanto supraventriculares como ventriculares. ces se reintubará al paciente y habrá que

Para su prevención es conveniente la inyec- considerar el lavado bronquial y la admi-
ción intravenosa de lidocaína y una adecuada nistración de dosis elevadas de esteroides e
profundización anestésica. Si pese a eso apare- incluso una traqueostomía si las lesiones
cen, el tratamiento debe ser inmediato y sin- son muy graves.
tomático.
Anestesia en neurocirugía
Complicaciones de la cirugía con láser
Trastornos hemodinámicos
Destacaremos dos:
La manipulación quirúrgica intracraneal
• Afectación ocular directa. Para evitarla, los puede producir cambios súbitos del ritmo
ojos del paciente se cerrarán con adhesi- cardíaco. Los trastornos más frecuentes ocu-
vos en los párpados y se protegerán con ga- rren en la cirugía de fosa posterior, debido a
sas humedecidas opacas. la presión, distorsión y tracción del tallo cere-
• Incendio de la vía respiratoria. Es la compli- bral y de los nervios craneales. Si aparecen,
cación más grave, ya que comporta riesgo el cirujano debe cesar la maniobra causante y
vital. Nos obliga a seguir las siguientes presi es preciso se realizará tratamiento sintomá-
cauciones: prescindir del protóxido y redu- tico.
cir la fracción inspirada de oxígeno, pues
ambos gases mantienen la combustión; el
Embolia gaseosa venosa
manguito del tubo endotraqueal debe re-
llenarse con suero mezclado con azul de Es más frecuente en cirugía de fosa poste-
metileno para disipar el calor y señalar su rior y en posición de sedestación, pues se de-
rotura por acción del láser; utilizar lubri- sarrolla una presión subatmosférica en los se-
cantes hidrosolubles y evitar paños de pa- nos venosos subdurales que quedan abiertos
pel en el campo operatorio; emplear el lá- a nivel del campo quirúrgico, por encima del
ser a la menor potencia posible y en modo corazón. El éxito del tratamiento depende de
intermitente para acumular menos calor y su diagnóstico temprano, y para ello nos ayu-
tiempo de exposición; y disponer de una darán: el Doppler precordial, que detecta

fuente inmediata de agua (una jeringa de burbujas de 0,5 ml, la disminución del CO2
50 ml es suficiente). En caso de incendio, se teleespiratorio, la auscultación de un mur-
debe actuar de forma rápida, decidida y mullo «en rueda de molino» en el corazón, el
coordinada, aunque no resulta nada fácil aumento de la presión en la arteria pulmo-
después de una explosión, pues el suceso nar y el colapso cardiovascular súbito. El ci-
puede ser suficientemente traumático para rujano anegará el campo quirúrgico con sue-
incapacitar de forma temporal al personal ro y cerrará las bocas vasculares abiertas.
de quirófano. En cuanto el cirujano lo de- Suspenderemos el aporte de protóxido de ni-
tecte, debe retirar la fuente de energía y trógeno por su capacidad de agrandar las
avisar al anestesiólogo, quien, en contra de burbujas de gas y aspiraremos por el catéter
lo habitual, debe parar la ventilación y ver- que tengamos insertado en la aurícula dere-
ter suero en la faringe. Extubar y ventilar cha para extraer la mayor cantidad posible
con mascarilla facial con oxígeno al 100%. de aire. A continuación se tumbará al pacien-
Se realizará una laringoscopia directa y te para que no pueda absorber más aire y se
broncoscopia para visualizar los daños y tomarán medidas de apoyo hemodinámico
extraer los restos de la combustión. Enton- inmediatas.
323
Rotura de un aneurisma nistraremos una nueva dosis de neostigmina.

o malformación arteriovenosa De lo contrario, profundizaremos la anestesia
con protóxido de nitrógeno y esperaremos a
A veces marca la indicación de una inter-
que sea posible la reversión. Si el paciente ha
vención de urgencia y otras veces se convierte
sido extubado y podemos revertir, lo hare-
en una complicación intraquirúrgica, bien
mos. De lo contrario puede ser necesaria la
por manipulación o bien como consecuencia
reintubación.
de una crisis de hipertensión. Supone una
pérdida masiva de sangre y la posibilidad de
secuelas neurológicas importantes. Depresión respiratoria postoperatoria
Puede aparecer al extubar al paciente, en el
traslado y en la primera hora del postoperato-
DESPERTAR Y EXTUBACIÓN rio, por efecto residual de los anestésicos. Es
frecuente y fácilmente reversible, pero grave si
Es el conjunto de procesos que permiten no se resuelve de forma temprana. El pacien-
al paciente recobrar el conocimiento, el conte está dormido o con tendencia al sueño y
trol de su respiración, de los reflejos larín- cursa con hipoventilación, que se traduce en
geos y el movimiento voluntario. Durante el hipoxemia e hipercapnia. El tratamiento con-
despertar, aún quedan concentraciones plas- siste en soporte ventilatorio y farmacológico
máticas significativas de todos los fármacos (naloxona o nalburfina si es secundario a un
administrados, lo que condiciona una gran exceso de opiáceos o flumacenil para las ben-
inestabilidad cardiovascular, respiratoria y zodiacepinas).
neurológica. Existe una correlación directa
entre la duración de la intervención y el gra-
do de hipoxemia en el postoperatorio que Obstrucción de la vía respiratoria
se debe a la mayor dosis de fármacos anes- Es una complicación frecuente y de apari-
tésicos empleados, la mayor agresión qui- ción temprana tras la extubación y en las pri-
rúrgica y la mayor pérdida de agua, sangre y meras horas del postoperatorio. Es funda-
calor. mental detectarla lo antes posible, ya que si no
se resuelve inmediatamente conduce a la pa-
rada cardiorrespiratoria. Sus causas más fre-
Prolongación de la relajación muscular
cuentes son:
La curarización debe sospecharse si hay
debilidad muscular, si la respiración es super-
Depresión del músculo geniogloso
ficial, rápida y paradójica o existe dificultad
y la musculatura faríngea
para hablar (en el paciente extubado). El
efecto del relajante muscular puede poten- La consecuencia es la caída de la lengua, la
ciarse por aminoglucósidos, furosemida, al- epiglotis y el paladar blando hacia la pared
teraciones electrolíticas, acidosis respiratoria posterior de la faringe durante la inspiración
e hipotermia y por enfermedades como y se manifiesta por estridor inspiratorio y difi-
miastenia grave o por alteración de la coli- cultad ventilatoria. Se resuelve con fáciles ma-
nesterasa plasmática tras la administración niobras de hiperextensión de la cabeza, trac-
de succinilcolina. Para su tratamiento, debe- ción de la mandíbula, lateralización del cuello
mos monitorizar el grado de relajación para y, en casos graves, utilizando una cánula de
actuar en función de los resultados obteni- Guedel o procediendo a la intubación endo-
dos. Si se puede revertir con fármacos, admi- traqueal.
324
Laringoespasmo y/o cierre reflejo ta reintubar, aspirar y tratarlo como un caso

de las cuerdas vocales de distrés respiratorio.
Es típico que ocurra en el momento de ex-

Otras complicaciones
tubar, por estímulos irritativos (secreciones,
sangre, aspiración) y en cirugía de vía respira- En este apartado se incluirían la pérdida
toria superior. Aparece estridor inspiratorio, de vías y la emesis durante el traslado, así
aumento del trabajo respiratorio con utiliza- como el exceso de dolor.
ción de musculatura accesoria y agitación. Las
medidas a seguir consisten en aspirar secrecio-
nes, hiperextender el cuello, oxigenoterapia con ALERGIAS EN EL CURSO DE UNA ANESTESIA
presión positiva continua, y si no logramos que
remita, relajación de la musculatura laríngea El riesgo de aparición de una reacción alér-
con 10-20 mg de succinilcolina, en cuyo caso gica durante la práctica de una anestesia general
conviene que el paciente no esté despierto. es de 1/1.500-5.000 anestesias y en un 8-10% la
evolución es mortal. Los fármacos implicados
con mayor frecuencia son los relajantes muscu-
Edema de glotis
lares y a la cabeza encontramos la succinilcolina.
Suele ser secundario a intubación difícil, La ausencia de sintomatología que lo indique y
cirugía local, reacción alérgica, regurgitación la brutalidad y gravedad de los síntomas se ex-
gástrica. Aparece estridor inspiratorio y agita- plica porque los fármacos se inyectan por vía
ción. Se diagnostica por la clínica de dificultad intravenosa y el paciente está dormido. Con-
absoluta para la ventilación, tanto espontá- viene llamar la atención sobre dos productos
nea como manual, asistida y por laringosco- íntimamente relacionados con el quirófano: el
pia. Para su tratamiento utilizaremos oxígeno látex, al que se dedica un capítulo especial y el
a presión positiva, nebulizaciones con adrena- óxido de etileno, gas que se utiliza para esterilizar
lina o adrenalina subcutánea, corticoides in- material quirúrgico y que se considera como
travenosos e intubación inmediata con un uno de los principales implicados.
tubo de menor calibre si el cuadro no cede en- En cuanto a la clínica, puede ir desde un
seguida. En caso de una intubación imposible, enrojecimiento de la cara y el tórax, con hi-
será necesario practicar una traqueostomía de potensión y taquicardia, hasta broncoespas-
urgencia. mo grave, shock anafiláctico y parada cardíaca.
El tratamiento irá encaminado a estabilizar
al paciente. Aseguraremos la vía respiratoria y,
Broncoaspiración
según la clínica, se administrarán adrenalina,
Se debe a la aparición de un vómito tras broncodilatadores, esteroides o inotrópicos.
la extubación, cuando el paciente aún presen- Para el diagnóstico exacto necesitaremos
ta un nivel de conciencia bajo y unos reflejos muestras de sangre y orina para realizar prue-
laríngeos reducidos. Para evitarlo, debemos bas especiales.
aspirar bien el estómago antes de la extuba-
ción, y si aun así persiste la regurgitación, gi-
raremos la cabeza del paciente hacia un lado HIPERTERMIA MALIGNA
y se procederá a aspirar la zona de la boca. En
caso de broncoaspiración leve, la conducta Es un trastorno del músculo esquelético
será expectante, con oxigenoterapia y radio- que obedece a una dificultad de la recaptación
grafía de control. Si es grave, puede hacer fal- de calcio por el retículo sarcoplásmico, con
325
acúmulo en el interior celular. Aparece en in- 5. Todo el equipo eléctrico debe ser revisa-
dividuos susceptibles en respuesta a la expo- do periódicamente por personal cualifi-
sición a desencadenantes, tales como anestési- cado.
cos volátiles, succinilcolina, traumatismos o
agresión quirúrgica. El aumento de calcio in-
tracelular provoca una aceleración del meta- OTRAS COMPLICACIONES RELACIONADAS
bolismo con aumento de la temperatura cor- CON FACTORES HUMANOS
poral de entre 0,5 y 1° cada 15 min, del CO2 y
del ácido láctico con acidosis mixta e hiperpo- No podemos olvidarnos del factor huma-
tasemia que favorece las arritmias. no en el ámbito de la medicina en general y de
Si se produjera este cuadro en el quirófano, la anestesia en particular y de nuestros fallos
debemos retirar los posibles desencadenantes, se derivarán complicaciones de dimensiones
administrar dantroleno a una dosis de 2 mg/kg variables.
cada 10 min hasta un total de 10 mg/kg, em-
plear medidas físicas de enfriamiento y admi- 1. Por falta de revisión del material, de los
nistrar tratamiento de soporte vital hasta que fármacos y del equipo.
ceda el cuadro. 2. Por escasa o inapropiada experiencia o
falta de familiaridad con determinadas
técnicas anestésicas o quirúrgicas, equipo
ACCIDENTES ELÉCTRICOS o material o fármacos anestésicos.
3. Por cambios de protocolos o de ubicación
El quirófano es una zona en la que existen de quirófano.
muchos peligros asociados con shock eléctri- 4. Por falta de atención, exceso de distrac-
co, quemaduras, fuego y explosiones. Los prin- ción, fatiga, falta de sueño, prisa y restric-
cipales peligros derivan de un personal insufi- ción de la visión.
cientemente entrenado, equipos con mal fun-
cionamiento o con un mantenimiento inade-
cuado y de una vigilancia incorrecta del equi- BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
po por parte del personal de quirófano.
Las normas de seguridad eléctrica en qui- Enfermería profesional. Enciclopedia médico-quirúrgica
LONG-PHIPPS. México DF: Mc Graw-Hill Inter-
rófano son: americana; 1994.
Escolano I. Profilaxis de la aspiración ácida. Rev Esp
1. Todos los aparatos eléctricos que se utilizan Anestesiol Reanim. 1990;37:304-8.
en el quirófano debe tener toma de tierra. Firestone LL. Procedimientos de anestesia clínica del
Massachusetts General Hospital. Barcelona: Salvat;
2. El paciente se conectará a la toma de tie- 1993.
rra de la unidad electroquirúrgica, y no a Howell SJ. Hypertension, admission blood pressure and
la general. perioperative cardiovascular risk. Anaesthesia.
1996;51:1000-4.
3. La placa de tierra debe colocarse próxima Laxenaire MC. Riesgo alérgico en anestesia y reanima-
al lugar de la operación y lejos de los cables ción. Barcelona: Masson; 1993.
del marcapasos y del electrocardiógrafo. Miller RD. Anestesia. Barcelona: Doyma; 1993.
4. Hay que utilizar unidad bipolar cuando Rodrigo MP. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996;43:34-41.
hay que practicar electrocirugía a un pa- Thadhani R. Acute renal failure. N Engl J Med. 1996;
ciente con marcapasos. 1448-57.
326
27 Complicaciones
en anestesia (II):
shock y parada cardíaca
SHOCK el aumento de la frecuencia cardíaca, mediados

por vía adrenérgica, ya no pueden seguir com-
pensando el gasto cardíaco reducido.
Definición
El término shock engloba diversos estados
Shock cardiogénico
patológicos que tienen en común el fracaso de la
circulación para suministrar los sustratos meta- Si falla el corazón en su función de bomba
bólicos esenciales para mantener la función y la no se aporta suficiente flujo sanguíneo al or-
integridad celular de los sistemas orgánicos vita- ganismo. Esta disfunción miocárdica puede
les. Si no se pone pronto remedio a este proceso producirse por infarto agudo de miocardio
se producen lesiones celulares irreversibles, que (IAM), miocardiopatías, arritmias, cardiopa-
pueden desencadenar un fallo multiorgánico. tías valvulares o por depresión miocárdica
farmacológica. En este último apartado se en-
cuentran muchos fármacos anestésicos, como
Clasificación (tabla 27-1)
los halogenados, ciertos hipnóticos, etc.
El shock puede clasificarse en cinco tipos

en función de su etiología y curso clínico.
Shock distributivo
Se produce principalmente por disfunción
Shock hipovolémico
vasomotora, lo que da lugar a una vasodilata-
La pérdida de volumen intravascular pro- ción venosa y arteriolar con estancamiento
duce una reducción del gasto cardíaco. El shock venoso, pérdida del tono arteriolar y, en defi-
se desencadena cuando la vasoconstricción y nitiva, a una redistribución del flujo sanguí-
neo. Esta situación puede aparecer en la sepsis
(shock séptico), en la pérdida del control neu-
Tabla 27-1. Clasificación de shock rógeno de los vasos (shock neurogénico) o tras
un bloqueo intradural o epidural.
Hipovolémico
Cardiogénico
Distributivo Shock obstructivo
Obstructivo
Estados mixtos Está causado por una obstrucción mecá-
nica al flujo sanguíneo. En la mujer embaraza-
327
da en decúbito supino, el útero grávido pue- mental, oliguria, distrés respiratorio, isque-
de comprimir la aorta y la vena cava e impedir mia miocárdica o coagulopatías.
la circulación normal. Otras causas de shock • Mala perfusión hística, cuyos signos son
obstructivo son el taponamiento cardíaco, la piel fría y húmeda, llenado capilar lento,
embolia pulmonar, el neumotórax a presión o taquicardia y acrocianosis. Sin embargo, en
la disección aórtica. el shock distributivo, la piel está caliente y
se produce una situación de hiperdinamia
cardiovascular. Puede demostrarse la pre-
Estados mixtos
sencia de acidosis láctica.
En la práctica clínica, los diversos tipos
de shock suelen presentarse de forma combi-
Tratamiento inmediato
nada. Así, en el shock anafiláctico, la hipovo-
lemia causada por fuga vascular coexiste con Comienza con las medidas de soporte vital
trastornos de la distribución debidos a la li- avanzado. Es esencial establecer de inmediato
beración de sustancias endógenas vasoacti- un acceso venoso del calibre más grueso posi-
vas. En el caso del shock séptico, el defecto de ble, para la administración de fármacos y la ex-
distribución se complica con la hipovole- pansión de la volemia. En caso de shock anafi-
mia producida por fuga capilar, la inflama- láctico, hay que suspender inmediatamente to-
ción y las pérdidas insensibles debidas a la dos los fármacos sospechosos. Los trastornos
fiebre. metabólicos asociados (insuficiencia renal, hi-
potiroidismo, hipocalcemia, etc.) pueden con-
tribuir a la hipotensión y deben excluirse me-
Enfoque general
diante pruebas de laboratorio. El paciente en
El carácter crítico del proceso obliga a rea- situación de shock depende de la medicación
lizar el diagnóstico y el tratamiento de for- que se le está administrando, por lo que la inte-
ma simultánea. El diagnóstico se basa en la rrupción accidental de una vía intravenosa de
presencia de hipotensión, mala perfusión aporte o la desconexión de fármacos vasoacti-
hística y disfunción de los órganos. Habitual- vos puede precipitar la hipotensión. La insufi-
mente se hallan antecedentes de un proceso ciencia respiratoria es una característica habi-
desencadenante, como exposición a un aler- tual del shock y con frecuencia tendremos que
geno, la administración de un fármaco de- recurrir a la ventilación mecánica.
presor cardiovascular, traumatismo o infec-
ción. El mantenimiento de la vía aérea, la res-
Exploración física y pruebas complementarias
piración y la circulación han de ser siempre
las primeras medidas que hay que tomar. Estas pruebas están dirigidas a investigar
la presencia y el grado de afectación multisis-
témica.
Diagnóstico
Es básicamente clínico y encontraremos: Sistema nervioso central (SNC). El esta-
do confusional, la obnubilación y la aparición
• Hipotensión, que se define por una presión de déficits neurológicos focales son indica-
arterial sistólica (PAS) menor de 90 mmHg ciones de que la perfusión cerebral es insufi-
o una presión arterial media (PAM) menor ciente. Hay que excluir los trastornos metabó-
de 50 mmHg. licos, las infecciones, los traumatismos y las le-
• Disfunción de los órganos, que puede presiones de efecto masa en el SNC, antes de atri-
sentarse en forma de alteración del estado buir los trastornos neurológicos al shock.
328
Capítulo 27. Complicaciones en anestesia (II): shock y parada cardíaca
Sistema cardiovascular. En el shock, la ta- por el mismo factor etiológico, como es el

quicardia y las catecolaminas circulantes au- caso de la sepsis.
mentan las demandas de oxígeno, al tiempo que
la hipotensión disminuye la presión de perfu- Aparato digestivo. La activación del sis-
sión coronaria. Esta situación predispone al tema nervioso simpático y la reducción del
miocardio a la aparición de isquemia, disminu- flujo esplácnico dan lugar a una disminución
ción de la contractilidad y arritmias (fig. 27-1). de la motilidad gástrica e intestinal.
Aparato respiratorio. El shock produce Fatiga muscular. El aumento del catabo-

desequilibrios entre la ventilación y la perfu- lismo y la hipoxemia hacen que sea frecuente
sión pulmonar, aumento del espacio muerto encontrar fatiga y debilidad muscular en estos
fisiológico y de las demandas de oxígeno de pacientes (fig. 27-2).
los músculos respiratorios. También se altera
la membrana alveolocapilar, con acumulación
Monitorización
de agua en el pulmón. Todo esto se traduce
en dificultades para la oxigenación e hipoxe- Una monitorización adecuada nos permiti-
mia. rá tratar mejor al paciente en situación de shock.
Sistema genitourinario. La función del Electrocardiograma (ECG). Se monito-

riñón se deteriora por vasoconstricción renal, rizará de forma continua empleando las deri-
ya que ante un estado de shock, el flujo sanguí- vaciones II o V5 (v. cap. 8) para controlar la
neo se redistribuye para asegurar la perfusión frecuencia cardíaca, el ritmo y la presencia de
de órganos vitales, como el cerebro y el corazón. isquemia miocárdica.
Se manifiesta clínicamente por oligoanuria.
Sondaje vesical. Para cuantificación ho-
Sistema de la coagulación. Aunque la raria de la diuresis. Sirve como estimación in-
coagulopatía no es propia del shock, sí aparece directa de la volemia y de la función renal.
como consecuencia de la dilución por la flui-
doterapia, la pérdida y el consumo de las pla- Presión venosa central (PVC). Ofrece
quetas y de factores de coagulación, así como una estimación de la volemia del paciente en
Volumen sanguíneo
(hemorragia, deshidratación o confinamiento)
Retorno venoso inadecuado Disminución del riego coronario
Hipotensión arterial
Gasto cardíaco inadecuado Insuficiencia del miocardio
Figura 27-1. En el shock, el descenso del volumen sanguíneo produce hipotensión arterial e isquemia miocárdica
que a su vez agrava la hipotensión.
329
Shock circulatorio
Signos macroscópicos Signos microscópicos
↓ Retorno venoso Constricción venillas y arteriolas

↓ Gasto cardíaco Oclusión trombótica
↓ Flujo sanguíneo ↑ Permeabilidad capilar
Miocardio Bloqueo metabólico

Riñones Insuficiencia celular Anoxia
Pulmones Insuficiencia endocrina
Hígado Bloqueo del SRE
Cerebro Liberación de aminas vasoactivas
Lesión celular Inactivación de enzimas
Falta de nutrientes
Alteración de la coagulación sanguínea
Intoxicación por productos catabolismo
r
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Muerte celular
Figura 27-2. Alteraciones fisiopatológicas en el shock. SRE: sistema retículo-endotelial
aquellas circunstancias en las que no existe un res como el PICO, el VIGILEO o el LIDCO,
obstáculo al flujo de sangre a través del corazón. que hacen los cálculos pertinentes a partir de
los datos obtenidos en una arteria periférica.
Gasto cardíaco. Tradicionalmente, la Se trata de tecnologías nuevas que poco a
medición del gasto cardíaco se ha realizado poco se están introduciendo en la práctica
mediante un catéter de arteria pulmonar que diaria.
permite medir la PVC, la presión arterial pul-
monar (PAP) y el gasto cardíaco. La PAP au-
Shock hipovolémico
menta con la hipoxia, hipercapnia, acidosis,
neumopatías crónicas, distrés respiratorio y Los primeros signos de shock hipovolémi-
embolia pulmonar. La presión de enclava- co aparecen cuando la volemia ha disminui-
miento capilar pulmonar (PCP) se correspon- do entre un 15 y un 25%, aunque pueden es-
de exactamente con la presión telediastólica tar enmascarados en pacientes ancianos o que
del ventrículo izquierdo y es uno de los deter- reciben tratamiento antihipertensivo. Las cau-
minantes de la precarga de este ventrículo y sas de la hipovolemia son múltiples. Puede
nos permite monitorizar con más exactitud haber pérdidas de líquido hacia el exterior en
la expansión de la volemia. El gasto cardíaco los casos de hemorragia, vómitos, diarrea, dia-
se mide con la técnica de hemodilución. Está betes no controlada, uso exceso de diuréticos,
reducido en el shock hipovolémico, cardiogé- drenajes quirúrgicos y quemaduras. Se puede
nico u obstructivo y puede ser normal o estar producir hipovolemia por desplazamiento in-
elevado en el shock séptico (v. cap. 8). Pero en terno de líquido intravascular en los casos de
la actualidad existen dispositivos de medición hemoperitoneo, hemotórax, hematomas en
de estos y otros parámetros que resultan menos fracturas de huesos largos, obstrucción intes-
invasivos para el paciente. Se trata de monito- tinal y pancreatitis aguda.
330
El tratamiento se basa en reponer rápida- Shock séptico

mente la volemia y en controlar las pérdidas
en curso y, para ello, debemos contar con ac- Es un síndrome clínico caracterizado por
cesos venosos de calibre grueso, mínimo 18G. diversas anomalías hemodinámicas y metabó-
Se debe evitar el enfriamiento durante la rea- licas que se asocia con la presencia en sangre
nimación, ya que la hipotermia facilita la apa- de microorganismos, sus productos tóxicos o
rición de arritmias, coagulopatía o supresión ambos. El efecto cardiovascular más caracterís-
inmunológica. A veces es necesario adminis- tico es la disminución de las resistencias vascu-
trar vasopresores o inotropos para mantener lares periféricas (vasodilatación) con alteración
la presión de perfusión en los órganos vitales. de la microcirculación y mala perfusión de los
Para la reposición de la volemia podemos uti- tejidos, junto con hipovolemia relativa. La oxi-
lizar soluciones cristaloides (ringer lactato, genación tisular también está alterada, ya que
suero fisiológico), soluciones coloides (almi- a un mayor consumo de oxígeno se suma la di-
dones, gelatinas) o sangre y sus derivados. La ficultad de extraerlo por parte de los tejidos.
elección de uno u otro dependerá de la causa e La manifestación clínica clásica es la de un pa-
intensidad de la hipovolemia (fig. 27-3). ciente febril, con vasodilatación, taquipnea y
↑ Función cerebral
↑ Flujo cerebral
↑ Gasto cardíaco
Inversión del segmento ST
Cambios en la onda T
Expansión
del volumen
sanguíneo
↑ Flujo tisular
↑ Oxigenación tisular
↑ Transporte de O2
↑ pH
↓ Exceso ácido láctico
↑ Función de los órganos vitales

↑ Flujo renal Alteración pruebas BSF, LDH
↑ Excreción orina Cambios en SGOT y SGPT
Figura 27-3. El tratamiento del shock hipovolémico comienza por la reposición del volumen sanguíneo y, si es ne-
cesario, con apoyo inotrópico para mejorar la perfusión tisular.
331
con circulación hiperdinámica a pesar de una bilidad capilar, broncoconstricción y vasodila-

presión arterial baja. Hoy en día, tras la Confe- tación. Las manifestaciones clínicas pueden
rencia de Consenso de 1991, el shock séptico se ocurrir inmediatamente después del contacto
considera como el último estadio de la respues- con el antígeno, o bien de forma tardía entre 15
ta del organismo a la infección, la sepsis. y 60 min después. El shock que se produce en
El tratamiento, tras la aparición de la cam- estos casos se debe principalmente a la pérdida
paña «Surviving sepsis» en 2004, se basa en la de volumen plasmático y a la brusca vasodila-
guía de manejo que en ella se recomienda. Sus tación. Este tipo de shock sigue un curso hiper-
objetivos son la normalización de la presión agudo y requiere tratamiento inmediato en el
arterial y de la perfusión tisular en las primeras lugar en que se produce, por lo que la colabora-
6 h de la reanimación del paciente, el inicio de ción de la enfermería es crucial.
tratamiento antibiótico en la primera hora tras El tratamiento se basa en la identificación
el diagnóstico, la obtención de cultivos antes del alergeno y en técnicas de soporte vital. El
de iniciar la antibioterapia y el control del foco mantenimiento de la vía respiratoria puede
de la infección. Siguiendo esta guía por objeti- oscilar desde la administración de oxígeno su-
vos se ha conseguido reducir la tasa de morta- plementario con mascarilla facial hasta la in-
lidad. La proteína C reactiva humana recombi- tubación endotraqueal. Si no contamos con
nante es un anticoagulante endógeno con pro- una vía intravenosa, la canalizaremos para
piedades antiinflamatorias. Su uso en pacien- realizar expansión de volumen y administrar
tes con disfunción de órganos inducida por la fármacos. La adrenalina es el fármaco de elec-
sepsis mejora la supervivencia. ción para el tratamiento inicial urgente de la
En primer lugar se procederá a canalizar anafilaxia. Su actividad agonista alfa-1-adre-
varias vías venosas de grueso calibre que per- nérgica causa vasoconstricción y disminuye
mitan iniciar la fluidoterapia y la administra- el angioedema y la urticaria. Sus acciones ago-
ción de fármacos y sustancias vasoactivas. Se nistas betaadrenérgicas favorecen la broncodi-
monitorizará el ECG en su derivación II o V5, latación y aumentan el gasto cardíaco. Tam-
saturación de oxígeno, presión arterial invasi- bién inhibe la degranulación de la histamina
va, PVC y diuresis. El shock séptico tiene un en los mastocitos. Se puede administrar por
curso prolongado en el tiempo, por lo que es- vía subcutánea, intravenosa o a través del tubo
tos pacientes requieren unos cuidados de en- endotraqueal a dosis de 0,1-1 mg. Los anta-
fermería propios de un paciente crítico en una gonistas de la histamina 1, administrados con
unidad de reanimación. los antagonistas de la histamina 2 (ranitidina,
cimetidina, famotidina), atenúan los efectos
cardiovasculares de la histamina. Estos antihis-
Shock anafiláctico
tamínicos pueden administrarse como terapia
Las reacciones anafilactoides se producen coadyuvante, pero no como único tratamien-
por la liberación endógena de mediadores quí- to, ya que la histamina no es el único mediador
micos tras la exposición a sustancias como ali- endógeno causante de los efectos sistémicos.
mentos, fármacos, hemoderivados, etc., en pa- Es posible que los glucocorticoides adminis-
cientes susceptibles a ellas. Cuando estas reaccio- trados en una fase temprana sean eficaces para
nes son inducidas por el antígeno y mediadas el tratamiento de la anafilaxia, ya que inhiben
por la IgE, se denominan reacciones anafilácti- la degranulación de los mastocitos y previenen
cas. Los mediadores endógenos liberados dula agregación plaquetaria.
rante estas reacciones (histamina, leucotrienos, Una forma particular de shock anafiláctico
prostaglandinas, etc.) provocan enrojecimiento, es la alergia al látex, pues es cada día más fre-
urticaria, angioedema, aumento de la permea- cuente y preocupa en nuestro medio, donde el
332
uso de este material forma parte de la prácti- vía intravenosa e iniciará la fluidoterapia. Se
ca diaria habitual (v. cap. 28). preparará una fuente de vacío para aspira-
ción, una fuente de oxígeno, material para ca-
nalizar vías venosas periféricas y centrales, vía
Shock cardiogénico
arterial, sondaje vesical, material de intuba-
Se produce cuando el miocardio es inca- ción y el carro de parada, monitorizando con
paz de generar un gasto cardíaco suficiente el desfibrilador el ECG. En definitiva, prepa-
para mantener las necesidades sistémicas. El rar el material que se va a necesitar y dar apo-
IAM que afecta a más del 40% del ventrículo yo a las actuaciones terapéuticas del aneste-
izquierdo es la causa más común. Otras causas siólogo.
son las cardiopatías valvulares, la disección
aórtica proximal, la taquicardia o bradicardias
extremas, las miocardiopatías y la administra- PARADA CARDÍACA
ción de anestésicos en sujetos susceptibles.
El tratamiento se basa en la corrección mé-
Definición
dica o quirúrgica de las etiologías reversibles
que contribuyan a la situación de bajo gasto, La pared del corazón consta de 3 capas:
en mejorar el estado hemodinámico median- endocardio, miocardio y pericardio. El mio-
te fármacos inotropos y vasoactivos y, a veces, cardio dispone de un sistema que se ocupa
en utilizar dispositivos transitorios de ayuda de la formación y transmisión de estímulos
ventricular, como el balón de contrapulsación. y de fibras contráctiles responsables de gene-
En algunos casos sólo un trasplante cardíaco rar la fuerza impulsora de la sangre. Cuan-
puede resolver la situación. Los fármacos vaso- do cesa la actividad mecánica del corazón, a
activos, como dopamina, dobutamina, milri- pesar de que puede haber actividad eléctri-
nona y adrenalina, pueden utilizarse en los pa- ca en el sistema de conducción, hablamos de
cientes que presentan un aumento de las preparada cardíaca. Clínicamente se traduce
siones de llenado del ventrículo izquierdo y por un cese brusco de la respiración y de la
una disminución del volumen sistólico, y que circulación espontáneas, con ausencia de
no responden a la expansión de volumen. La pulso e inconsciencia. La ausencia de activi-
reducción de la poscarga se lleva a cabo con dad mecánica puede darse con cuatro varie-
vasodilatadores como nitroprusiato, nitrogli- dades electrocardiográficas: fibrilación ven-
cerina, captopril o enalapril. tricular, taquicardia ventricular sin pulso,
asistolia y disociación electromecánica. Es
una situación de emergencia, es decir, la falta
Papel general de la enfermería
de asistencia conduce a la muerte en pocos
El personal de enfermería debe ser capaz minutos y la aplicación de primeros auxi-
de reconocer estas situaciones que requieren lios por cualquier persona es de gran impor-
tratamiento inmediato y debe estar lo sufi- tancia.
cientemente entrenado para actuar con rapi-
dez, ya que de ello depende el pronóstico vital
Reanimación cardiopulmonar
del enfermo. Ante una situación de shock, la
enfermera debe suspender toda la medica- Es el tratamiento de la parada cardíaca e
ción sospechosa de haber desencadenado el integra un conjunto de pautas estandarizadas,
cuadro y avisará al anestesiólogo responsable. de desarrollo secuencial, cuyo fin es sustituir
Valorará los accesos vasculares disponibles y, primero y restaurar después la respiración y la
en caso de que sea necesario, canalizará una circulación espontáneas. Se basa en guías de
333
consenso de sociedades de reconocido presti- desplaza la lengua hacia atrás, y ocluye la vía
gio internacional, la última de las cuales se respiratoria. Si esta oclusión es completa lle-
publicó en 2005 y está avalada por el Interna- vará a la muerte por asfixia en pocos minu-
tional Liason Committee on Resucitation, el tos. Su apertura debe realizarse inmediata-
European Resucitation Council y la Ameri- mente con la maniobra «frente-mentón»,
can Heart Association. «triple maniobra» y «triple maniobra modi-
ficada» (v. cap. 11). Tras la apertura de la vía
respiratoria con cualquiera de estas manio-
Clasificación de la reanimación
bras se debe proceder a su limpieza manual
cardiopulmonar
para extraer sangre, mucosidad, restos de ali-
Básica. Se basa en el suministro artificial mentos, prótesis dentarias o cuerpos extra-
de sangre oxigenada a los lechos circulatorios ños. A continuación, si se comprueba que no
sistémicos en cantidad suficiente como para existe respiración espontánea debe iniciarse
conservar la función de los órganos vitales y, al la ventilación artificial.
mismo tiempo, proporcionar el sustrato fisioló-
gico necesario para la recuperación rápida de la
Ventilación
circulación espontánea una vez se haya adminis-
trado el tratamiento específico de la parada car- Se realiza con aire espirado por el reani-
díaca con la reanimación cardiopulmonar mador que contiene una concentración de
(RCP) avanzada. Cualquier persona debe ser ca- oxígeno aproximadamente del 18%. Utiliza-
paz de realizarla con el entrenamiento necesario, mos las técnicas del «boca-boca» y «boca-na-
ya que no requiere ningún equipo. riz». En la ventilación «boca-boca», tras reali-
zar la apertura de la vía respiratoria con la
Avanzada. Su objetivo es el tratamiento maniobra «frente-mentón», la boca del reani-
específico de la parada cardíaca. El anestesió- mador sella la boca del paciente mientras con
logo, tanto en quirófano como en la sala de los dedos índice y pulgar obstruye la nariz. La
reanimación, dispone del equipamiento nece- ventilación «boca-nariz» es la técnica más efi-
sario para la RCP avanzada. caz con aire espirado y en algunos casos,
como en la lesión grave de boca y mandíbula,
la única posible. Se realiza cerrando la boca
Soporte vital básico
del paciente con el dedo pulgar, y sellando los
Cualquier paciente inconsciente, que no labios alrededor de la nariz.
respire y no se mueva (excluyendo las respi-
raciones agónicas) debe ser colocado en posi-
Circulación
ción de RCP, es decir, en decúbito supino, con
la cabeza y los hombros al mismo nivel que el La parada cardíaca se diagnostica por au-
cuerpo y los brazos a lo largo de éste, sobre sencia de pulso detectable en las grandes ar-
una superficie dura, lisa y firme. Una vez en terias. En adultos buscaremos el pulso carotí-
posición iniciaremos las técnicas de RCP ba- deo y en niños el pulso braquial. Si no hay
sadas en la «regla del ABC» (Airway, Breath, pulso palpable iniciaremos el masaje cardíaco
Circulation). externo colocando el talón de las manos dos
dedos por encima de la apófisis xifoides, hun-
diendo el tórax entre 4 y 5 cm y a una frecuen-
Apertura de la vía aérea
cia de 100 compresiones/min. La relación
En un paciente inconsciente se relajan los compresión/ventilación será de 30:2, empe-
músculos de la lengua y la faringe, lo que zando por las compresiones.
334
Soporte vital avanzado vez efectuado el aislamiento de la vía respira-

toria y por tanto anulado el riesgo de bronco-
Es el que utiliza el anestesiólogo, salvo en
aspiración, ya no es necesario mantener la co-
situaciones excepcionales, al disponer de los
ordinación ventilación-masaje, ni suspender
conocimientos y el equipo necesarios.
las compresiones durante la ventilación. El
cardiocompresor mecánico es un dispositivo
Apertura de la vía aérea que realiza compresiones torácicas al ritmo
que nosotros pautamos; se debe reservar para
Disponemos de cánulas faríngeas (tubo de RCP prolongadas en adultos donde el agota-
Mayo o Guedel) de distintos grosores y tama- miento del reanimador hace ineficaz el masa-
ños, así como de sistemas de vacío para la as- je cardíaco, ya que con él se producen frecuen-
piración de secreciones y pinzas de Magill tes complicaciones, como el desplazamiento
para la extracción de cuerpos extraños. La in- inadvertido del punto de masaje o la suspen-
tubación endotraqueal se realiza con un larin- sión prolongada de las maniobras de RCP a
goscopio, ya sea de pala recta o curva y tubos veces necesarias para su colocación. Aunque
endotraqueales de distintos diámetros según se ha demostrado que el masaje cardíaco con el
la edad del paciente. Cuando la intubación tórax abierto produce mejor hemodinámica y
endotraqueal no se consigue rápidamente con viabilidad cerebral en contextos experimen-
laringoscopia es aceptable el uso de dispositi- tales, como es natural, la aplicación de este
vos alternativos, como la mascarilla laríngea, método está restringida por su carácter invasi-
el obturador esofágico o el combitube esofago- vo. Esta técnica queda restringida a la fase
traqueal. Si con estos dispositivos no se consi- temprana del postoperatorio de la cirugía car-
gue asegurar la vía respiratoria realizaremos diotorácica o cuando el tórax o el abdomen ya
rápidamente una cricotiroidotomía de emer- está abierto. Existen otras técnicas cuyos be-
gencia. Es posible insertar un catéter intrave- neficios son controvertidos, como el cardio-
noso de calibre 12, 13 o 14 a través de la mem- pump, el pantalón antishock o la contrapulsa-
brana cricotiroidea conectado a una jeringa ción abdominal, y que no entran dentro de la
de 2 ml sin émbolo y ésta, a su vez, a un co- práctica habitual de la RCP en la actualidad.
nector de tubo endotraqueal del número 6
que encaja bien en la jeringa y permite conec-

tarla a una fuente de oxígeno para realizar una Acceso venoso
ventilación con jet. La ventilación con jet con- Lo primero es canalizar una vía intraveno-
siste en la administración de pequeños volú- sa si aún no se dispone de ella. La vía puede
menes de oxígeno pero con una frecuencia ser periférica o central. Si utilizamos una vía
muy elevada para compensar el volumen/min. periférica, debe ser de calibre grueso (14G), y
las sustancias que administremos por ellas de-
Ventilación ben estar diluidas en 10-20 ml de suero fisio-
lógico para que lleguen al corazón, ya que al
Desde el primer momento de la RCP avan- estar parado la sangre no circula. Tiene la ven-
zada debe administrarse oxígeno al 100% a taja de no interrumpir la RCP mientras se ca-
través de un ambú o un ventilador mecánico. naliza, pero en el paciente en parada a veces
es difícil su localización por el colapso circula-
torio que presenta. La vena yugular externa es
Circulación
una vía periférica muy útil en estos casos. La
Se realizará masaje cardíaco externo tal y vía central (yugular interna, subclavia o femo-
como se ha indicado en la RCP básica. Una ral) permite infundir un volumen importan-
335
te de líquidos intravenosos por su calibre y miento adecuado proporciona expectativas de

los fármacos que administremos acceden rá- supervivencia muy favorables. La única ma-
pidamente al corazón. Su principal complica- niobra que debe preceder a la desfibrilación
ción es el neumotórax. La canalización de la eléctrica es la puñopercusión precordial. Si
vía femoral no interrumpe las maniobras de ésta es ineficaz, se procederá a la administra-
resucitación y tiene una menor tasa de com- ción inmediata de una única desfibrilación se-
plicaciones graves. Otras vías alternativas a la guida de un ciclo de RCP (30 compresiones y
intravenosa son la endotraqueal, la sublingual 2 ventilaciones). Tras 2 min de RCP se com-
y la intraósea, en las que la medicación debe probará el ritmo, y si está indicado, se realizará
estar diluida en 10 a 20 ml de suero fisiológico otro shock. Se recomienda una energía inicial
para favorecer su absorción. La vía intraósea en los desfibriladores bifásicos de 150-200 J y
es muy útil en niños en que es difícil canalizar los siguientes entre 150 y 200 J. Si el desfibrila-
un acceso venoso. No se recomienda la vía in- dor es monofásico se administrarán 360 J tan-
tracardíaca debido a que es peligroso y no to para el inicial como para los siguientes. Las
ofrece ventajas. palas del desfibrilador se colocan una por de-
bajo de la clavícula derecha, a la derecha del es-
ternón, y la otra sobre el ápex cardíaco, debajo
Monitorización
del pezón izquierdo en la línea medioclavicu-
Debemos monitorizar el ECG con un lar. Para disminuir la resistencia al flujo de co-
monitor-desfibrilador sin suspender el resto rriente se debe utilizar una pasta especial sobre
de las maniobras de RCP. El desfibrilador ne- las palas del desfibrilador, lo que permite un
cesita la señal del ECG para poder disparar en acoplamiento óptimo entre el electrodo y la
su forma sincrónica o para poder actuar pared torácica. Si estas medidas resultan inefi-
como marcapasos externo. La pulsioximetría, caces, se iniciarán técnicas de soporte vital
la capnografía y la presión arterial invasiva avanzado, mientras se continúa intentando
nos servirán para monitorizar la efectividad practicar ciclos de tres desfibrilaciones de 360 J.
de la RCP. De éstas, la capnografía ofrece una Entre la medicación intravenosa que debemos
gran ventaja sobre las otras, ya que la exis- intercalar está la adrenalina, el bicarbonato só-
tencia de CO2 exhalado indica una circula- dico y fármacos antiarrítmicos, como la lido-
ción cuya eficacia es proporcional al valor ob- caína y la amiodarona (fig. 27-4).
tenido, es decir, que si el ETCO2 es bajo, la efi-
cacia es baja, y si es normal, la eficacia de las
Asistolia
maniobras es buena.
Supone la ausencia de actividad eléctrica
cardíaca o presencia sólo de onda P. Su pro-
Tratamiento definitivo
nóstico es muy malo salvo en la secundaria a
Variará dependiendo de la arritmia cau- bloqueo auriculoventricular por afectación
sante de la parada cardíaca. trifascicular, tras bradicardia extrema y en la
que sigue a las desfibrilaciones. Dado el me-
jor pronóstico de la fibrilación ventricular, es
Fibrilación ventricular
importante dedicar unos segundos a asegu-
y taquicardia ventricular paroxística
rarnos de que realmente es una asistolia. Una
Es la variedad electrocardiográfica más fre- vez excluida la fibrilación ventricular, se ini-
cuente con la que se presenta la parada cardía- ciará el tratamiento con soporte vital avanza-
ca, sobre todo en pacientes en situación de do y adrenalina. Si una dosis de 3 mg de atro-
muerte súbita de origen cardíaco. Su trata- pina no resulta eficaz, se considera suficiente
336
FV y TVSP
Puñopercusión precordial
Desfibrilación bifásica 200 J
Si no hay éxito,
intubación vía venosa
RCP 2 min (30:2)*
Adrenalina 1 mg**
Amiodarona 300 mg/i.v.***

*** Interrumpir lo menos posible las maniobras de RCP
*** Repetir adrenalina cada 3-5 min si FV/TV persiste
*** Repetir amiodarona 150 mg si FV/TV refractaria e iniciar 900 mg en 24 h en infusión continua
Figura 27-4. Trazado de la taquicardia ventricular, sin pulso (TVSP) y fibrilación ventricular (FV). Efecto sobre la
presión arterial de una racha de TVSP. Protocolo de actuación en la TVSP y la FV.
para producir un bloqueo vagal completo. El ble se seguirán los mismos pasos que en la
uso de marcapasos sólo está justificado si se asistolia. La atropina a dosis máximas de 3
detecta alguna actividad ECG, como ondas P mg es útil en caso de bradicardia asociada. La
no conducidas o complejos QRS esporádicos administración de fármacos vasopresores,
(fig. 27-5). cloruro cálcico, alcalinizantes o dosis elevadas
de adrenalina pueden resultar eficaces de for-
ma ocasional (fig. 27-6).

Actividad eléctrica
sin pulso/disociación electromecánica
Reanimación cardiopulmonar en niños
Supone la ausencia de actividad mecánica
detectable, coincidente con la existencia de En niños menores de 1 año debemos mo-
alguna forma de actividad electrocardiográfi- derar la hiperextensión del cuello, comproba-
ca ordenada. Tiene muy mal pronóstico si se remos el pulso en la arteria humeral y el masa-
origina directamente por enfermedades car- je cardíaco se realizará con los dedos corazón y
díacas (menos del 5% de supervivencia). Las anular, un dedo por debajo de la línea interma-
otras causas, como la hipotermia, la hipovo- milar. La profundidad de la compresión será de
lemia, el neumotórax a presión, la embolia 12 a 25 mm y la relación compresión/ventila-
gaseosa, la sobredosis-intoxicación, el tapo- ción será siempre 5:1. En los niños de entre 1 y
namiento cardíaco y las alteraciones hidroe- 8 años, el masaje se realizará con una sola
lectrolíticas tienen un pronóstico mucho más mano y la profundidad de la compresión será
favorable, por eso es importante diagnosti- de 25 a 35 mm. El corazón de los niños no
carlos, ya que constituyen el primer paso en el cumple la ley de Frank-Starling, por lo que el
tratamiento. En ausencia de causa identifica- gasto cardíaco depende directamente de la fre-
337
ASISTOLIA Puñopercusión precordial
¿Se excluye FV?

No
Desfibrilación bifásica 200 J Sí
Si no hay éxito, intubación vía venosa
Adrenalina 1 mg*
CRP 2 min (30:2)
Atropina 3 mg
No
¿Actividad eléctrica evidente?

Sí
* Repetir adrenalina cada 3-5 min si FV/TV persiste Marcapasos
Figura 27-5. Trazado de asistolia. Protocolo de actuación en la asistolia.
DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA Considerar aplicar el tratamiento espe-

cífico ante la confirmación de:
Hipovolemia
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardíaco
Embolia pulmonar
Sobredosis-intoxicación
Hipotermia
Alteraciones electrolíticas
Si no hay éxito:
Intubación
Vía venosa
Adrenalina 1 mg/i.v.
RCP 2 min (30:2)
Figura 27-6. Trazado artefactado por el masaje cardíaco. La flecha señala un complejo QRS debido a la actividad
ventricular lenta. En la gráfica inferior se aprecia una actividad lenta que no se asocia a ninguna actividad de bomba ven-
tricular. Protocolo de actuación en la disociación electromecánica (DEM).
cuencia cardíaca. Se debe administrar el bicar- Carro de parada

bonato antes que en los adultos debido a que
la acidosis aparece antes por su mayor tasa me- El carro de parada debe estar siempre
tabólica. disponible y con todo el material y la medi-
338
cación comprobada. Se deben realizar con- porte circulatorio, medicación, sueros y un

troles periódicos, tanto de la caducidad de monitor-desfibrilador bifásico (ofrece me-
los fármacos como del buen funcionamien- jores resultados que el monofásico) con un
to del equipo. Debe incluir el equipo para sistema de marcapasos transcutáneo (Ane-
apertura de la vía aérea y ventilación, so- xo 1).
RESUMEN
RESUMEN
• La parada cardíaca es una de las situaciones que más rapidez de respuesta exige si se desea obtener unos re-
sultados satisfactorios para el paciente. La celeridad en el inicio de medidas de soporte no sólo determina la su-
pervivencia, sino también la ausencia de secuelas orgánicas.
• El escenario en el que se desarrolla la parada cardíaca también influye en el pronóstico. No es lo mismo una pa-
rada cardíaca en la calle que en un medio hospitalario, y dentro de éste, el abordaje de la situación será diferen-
te en el servicio de urgencias, en una planta de ingreso o en el quirófano.
• En un servicio de anestesia y reanimación, ya sea en el quirófano o la unidad de cuidados postoperatorios, la
parada cardíaca se dará en un paciente con monitorización electrocardiográfica previa y en presencia de per-
sonal sanitario, con lo que se podrá diagnosticar de forma casi inmediata y se podrá aplicar el tratamiento es-
pecífico de la causa. Aun así, es vital que las medidas básicas de soporte vital se apliquen de forma adecuada
y con la mínima interrupción.
• En el quirófano o la unidad de cuidados postoperatorios se suele contar con personal sanitario entrenado, que
al disponer de los medios y los conocimientos necesarios, aplica directamente una RCP avanzada, obteniendo
los mejores resultados posibles en cada paciente.
• La intervención del anestesiólogo se requiere cada vez más en lugares alejados del quirófano (radiografía inter-
vencionista, resonancia magnética, radioterapia infantil, tomografía computarizada, etc.) que no están tan pre-
parados para la aplicación una RCP avanzada.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Surviving sepsis campaign guidelines for management of

severe sepsis and septic shock. Crit Care Med.
ERC Guidelines for Resucitation 2005. Resucitation. 2004;32.
2005;67. Shoemaker WC. Textbook of critical care. 4.a ed. Phila-
Kaplan JA. Cardiac Anesthesia. Hardcover. 5.a ed. Phila- delphia: W.B. Saunders Company; 2000.
delphia: W.B. Saunders Company; 2006. William E. Clinical anesthesia procedures of the Massa-
Miller´s Anestesia. 6.a ed. Philadelphia: Churchill Li- chusetts General Hospital. 6.a ed. Philadelphia: Lip-
vingstone; 2004. pincot Williams & Wilkins; 2002.
339
Anexo 1
Carro de parada
EQUIPO DE APERTURA DE LA VÍA RESPIRATORIA Y VENTILACIÓN
— Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños (números 8, 9, 10 y 11)
— Mascarilla facial transparente para ventilación artificial tamaño adulto, niño y lactante
— Aparatos de reanimación manuales tipo balón con válvula unidireccional con conexión es-
tándar
— Conexión a fuente de oxígeno
— Laringoscopio con juego de palas curvas y rectas de los números 0 a 4
— Tubos endotraqueales con y sin balón de los números 3 al 9
— Mascarilla laríngea
— Fiadores de tubo endotraqueal
— Conexiones «en T» para tubos endotraqueales
— Pinzas de Magill de adulto y niño
— Pinza de Kocher
— Jeringa de plástico desechable de 10 ml
— Pilas de recambio de laringoscopio
— Venda de gasa
— Lubricante anestésico hidrosoluble
— Sondas de aspiración
EQUIPO DE SOPORTE CIRCULATORIO

— Tabla para reanimación cardiopulmonar
— Cánulas intravenosas con catéter externo a la aguja
— Agujas intramusculares desechables
— Jeringas desechables de 1, 5, 10 y 20 ml
— Catéter de 71 cm de longitud para punción percutánea de la vena antecubital
— Catéter para punción percutánea de la vena central
— Sistema de goteo normal y microgoteo
— Llave de 3 pasos
— Compresores venosos
— Guantes de goma estériles
— Paños verdes estériles
340
FARMACIA
Medicación
Naloxona Flumazenil Diazepam Adrenalina
Atropina Dopamina Isoproterenol Amiodarona
Glucosa al 50% Lidocaína al 5% Cloruro cálcico Verapamilo
Sueros
— Suero fisiológico al 0,9%, 500 ml
— Glucosado al 5%, 500 ml
— Bicarbonato 1 M de 250 ml
— Solución de hidroxietil-almidón o solución coloidal de polipéptidos al 3,5%, 500 ml
MONITOR-DESFIBRILADOR
— Gel conductor
341
28 Alergias al látex
A. Cuevas Campos y F.B. de la Quintana Gordon
¿QUÉ ES EL LÁTEX? los casos de alergia a guantes de látex se han

descrito recientemente. Las primeras reac-
Es un líquido de composición variable se- ciones alérgicas se notificaron en 1979 y se
cretado por diversos vegetales, que tiene carác- refieren a casos de hipersensibilidad al látex.
ter de emulsión y, con frecuencia, aspecto lecho- En 1987 se sugiere la posibilidad de reaccio-
so. En función de la composición del látex, las nes anafilácticas, y en 1988 se publica un
plantas que lo secretan se pueden clasificar en: caso de shock anafiláctico por alergia al látex
plantas de caucho, de gutapercha o de batata, de en un parto. En 1989 aparece la primera
alcaloides, de albuminoides y de almidón. mención a casos de alergia relacionados con
Se dispone de látex sintéticos constituidos la anafilaxis intraoperatoria. Posteriormente
por emulsiones de polímeros en agua con adi- se han descrito numerosos casos con sínto-
ción de distintas sustancias (emulsionantes, mas de dermatitis de contacto, urticaria y re-
estabilizantes, etc.). Su utilización en distin- acciones generalizadas, y se ha constatado
tos ámbitos es múltiple: pinturas, industrias que estos pacientes tenían antecedentes de
textil y papelera, etc. procesos de hipersensibilidad al contacto con
el látex. Desde entonces se han descrito nu-
merosos casos en los que ha habido contacto
CAUCHO de látex con mucosas o por inhalación del
alergeno.
Es un producto elaborado a partir de lá-

tex; el látex natural contiene proteínas que ac-
túan como antígenos, de modo que la hiper- MANIFESTACIÓN DE LA ALERGIA AL LÁTEX
sensibilidad aparece frente a estas proteínas.
Los síntomas de alergia al látex aparecen Las reacciones alérgicas se manifiestan con
cuando la IgE se une a estas proteínas y de esta síntomas que van desde una simple dermatitis
unión se sigue una liberación local o sistémica de contacto hasta una reacción anafiláctica. La
de histamina. El proceso de elaboración del sintomatología de estas reacciones puede co-
caucho puede eliminar cierta cantidad de an- rresponder a dos tipos de reacción de hiper-
tígenos, pero esto no debe hacer pensar que el sensibilidad:
caucho no producirá reacción alérgica.
• Síntomas de una reacción tipo IV media-
da por linfocitos, como rinitis, erupciones
HISTORIA DE LA ALERGIA AL LÁTEX cutáneas (abones y granos), dermatitis y
eccemas.
Numerosos productos de látex se utili- • Reacciones de tipo I mediadas por anticuer-
zan en la industria desde hace un siglo, pero pos con respuestas rápidas provocadas por
343
una gran hipersensibilidad. Los síntomas • Intolerancia a los productos con látex.
son: rinitis, conjuntivitis, edemas faciales, • Antecedentes de atopia.
taquicardias, sibilancias, etc. La reacción • Espina bífida, malformaciones genitouri-
anafiláctica, presenta taquicardia, edema la- narias.
ríngeo, broncoespasmo e hipotensión. • Trabajadores del caucho.
• Alergia a los plátanos, castañas, aguacates o
kiwis.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • Personal sanitario.
DE HIPERSENSIBILIDAD AL LÁTEX • Reacción anafiláctica intraoperatoria no
identificada.
En la actualidad se realizan dos pruebas
para diagnosticar la hipersensibilidad al látex: Aunque un importante número de casos
identificados como alergias o de sensibilidad
Prueba cutánea. Este tipo de pruebas al látex no lo son, el aumento del número de
presenta problemas debido a que en el mer- casos de sensibilizaciones nos obligan a tomar
cado no se dispone de unos antígenos homo- todo tipo de medidas de precaución.
logados. Se realizan aplicando látex directa-
mente sobre la piel y observando la reacción
posterior. La IgE del látex está directamente PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
implicada en los casos de urticaria por con-
tacto y reacciones sistémicas. Esta prueba Ante la sospecha de que un paciente es
puede inducir a una crisis anafiláctica en pa- alérgico al látex, deberemos hacer un estudio
cientes con muy elevada sensibilidad a este preoperatorio completo que incluya un cues-
material, por lo que se debe llevar a cabo en el tionario sobre su ambiente laboral y sus posi-
ámbito hospitalario. bles alergias o intolerancias alimenticias, así
como acerca de las intervenciones quirúrgi-
Prueba radio-alergo-absorbente. Es cas que se le hayan practicado con anteriori-
más segura que la prueba cutánea pero menos dad. Esto nos permitirá incluir o descartar al
fiable y más cara. Consiste en un análisis de paciente de cualquiera de los grupos de riesgo.
sangre. Implica separar el suero mezclarlo con Si pertenece a uno de los grupos de riesgo o
látex e identificar la cantidad de uniones entre refiere alergia al látex, el anestesista, el ciruja-
anticuerpos IgE y el antígeno del látex. Se con- no y el equipo de enfermería correspondiente
sidera la prueba de cribado de elección, ya que programarán su ingreso en el hospital como
no representa ningún peligro. Su limitación se mínimo 48 h antes de la intervención quirúr-
basa en la existencia de casi un 20% de falsos gica y, de acuerdo con los médicos alergólogos
negativos, por lo que un resultado positivo del centro, aplicarán el correspondiente pro-
suele confirmar la alergia, mientras que un re- tocolo profiláctico que exista en el centro hos-
sultado negativo no la excluye y obliga a la rea- pitalario (la profilaxis habitual consiste en la
lización de las pruebas cutáneas. administración de hidrocortisona, ranitidina
y antihistamínicos). En el historial clínico del
paciente deberá indicarse de forma clara, vi-
GRUPOS DE RIESGO sible e indeleble alergia al látex, y a su ingreso
en el hospital se le identificará con un brazale-
Se considera que todas las personas que se te de alerta médica. En el caso de las mujeres
puedan incluir en alguno de los siguientes en período de gestación, deberán adoptarse,
grupos son potencialmente alérgicas al látex: tanto en el paritorio como en el quirófano
344
Capítulo 28. Alergias al látex
donde se realice la cesárea, las mismas medi- rúrgico contiene látex, y deberá desecharse
das preventivas que en cualquier otro tipo de todo el material que no esté identificado co-
intervención quirúrgica y se comunicará a la rrectamente o no disponga de la certificación
unidad de neonatología y maternidad para del fabricante conforme está exento de látex.
que estas medidas se adopten también con el En esta preparación se incluye todo tipo de
recién nacido. fármacos, sueroterapia, hemoterapia, sistemas
de infusión, monitorización, intubación, ven-
tilación, isquemia, drenaje, lavado, sutura,
PRECAUCIONES Y PREPARACIÓN vendaje, contraste de las compresas quirúrgi-
DEL QUIRÓFANO cas, apósitos, placa de bisturí, etc. (tabla 28-1).
Cuando el paciente accede al quirófano
En cirugía programada han de ser los pri- desde el servicio de urgencias, se retirará del
meros pacientes del parte de quirófano. quirófano todo el material que contenga látex,
El quirófano permanecerá cerrado, limpio o en su defecto, se cubrirá completamente con
y exento de todo tipo de material que conten- sábanas estériles de algodón u otro material
ga látex desde 24 h antes de la intervención. que no sea látex, y al paciente se le administra-
Todo el personal que intervenga en el proceso rá una dosis de hidrocortisona antes del pro-
quirúrgico utilizará ropa y calzado exento de cedimiento anestésico previo a la intervención
látex. Antes de la preparación del quirófano, el quirúrgica. Todo el personal utilizará ropa y
equipo quirúrgico deberá comprobar que calzado exentos de látex.
ninguno de los aparatos y material fungible En caso de que el manguito del aparato
que se utilizarán en la anestesia y el acto qui- de medición de la presión arterial sea de lá-
Tabla 28-1. Recomendaciones para crear un ambiente sin látex en el quirófano
MATERIAL CONTRAINDICADO RECOMENDADO

Circuito del respirador Goma negra o marrón Plástico semitransparente

Mascarilla Goma negra Silicona, plástico o neolón
Guedel Goma negra Plástico
Guantes Látex Neolón, nitrilo o vinilo
Sistema de infusión in- Estándar con terminal de Sistemas «en Y» sin goma. De bomba de in-
travenosa goma fusión
Jeringas Con émbolo de goma De 2 piezas sin goma o de 3 y émbolo de
plástico
Medicación Viales con tapa de goma Ampollas de cristal o viales marcados «con-
forme no están fabricados con látex»
Sonda nasogástrica Roja de goma o látex De plástico transparente
Sonda vesical Roja de goma o látex De silicona
Compresor venoso De goma Evitarlo
Fonendoscopio Con tubuladura de goma Tubuladuras de plástico
Venda de isquemia De goma Proteger la piel con venda
Manguito de presión Con tubuladura de goma Con tubuladura «de un material distinto al
arterial látex» o proteger la piel con venda
Quirófano Con productos de látex Sin productos de látex y bien ventilado. Pro-
gramar como primera cirugía del día
345
tex, se deberá proteger esa parte del cuerpo actualidad, aunque ocurre lo contrario, con-
paciente con una venda de algodón que so- viene comprobar que en la etiqueta conste
brepase los límites del manguito y, además, exento de látex antes de su empleo. Con los sis-
protegeremos la tubuladura de dicho man- temas de infusión de suero y alargaderas que
guito para evitar su contacto con la piel del utilizamos ocurre lo mismo: el terminal para
paciente. Se deberá seguir el mismo procedi- inyección de fármacos ha sustituido el látex
miento cuando se deba practicar una isque- por otros materiales, pero hay que verificarlo
mia y la venda de isquemia o el manguito antes de su utilización; en caso de no ser así,
sean de goma. serán desechados y sustituidos por otros exen-
Debido a que en la actualidad los labora- tos de látex.
torios utilizan el látex para fabricar los drena-
jes de Kher, en caso de que deba utilizarse, el
cirujano deberá haberlo previsto y sustituirlo OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
por otro de semejantes características pero de
un material distinto al látex. Está demostrado que el mayor número de
reacciones anafilácticas que se producen por
primera vez en el ámbito hospitalario, se pro-
SUEROS Y MEDICACIÓN ducen en las consultas y urgencias de gineco-
logía. Esto se debe al contacto directo entre los
Muchos de los sueros de que se dispone alérgenos del látex y la mucosa vaginal, que
en la actualidad tienen un tapón de goma resulta mucho más permeable que la superfi-
como punto de inserción de sistemas de in- cie cutánea. Por este motivo, antes de proce-
fusión y medicación, pero no todos estos ta- der a una exploración, se deben extremar las
pones son de látex (de hecho, cada vez se fa- precauciones y hacer un cuestionario comple-
brican menos tapones con látex). Lo mismo to a la paciente para intentar descubrir si per-
sucede con los fármacos inyectables en forma tenece a uno de los grupos de riesgo. En el
de viales liofilizados: todos los laboratorios caso de que esté en período de gestación, el
farmacéuticos están obligados a identificar la obstetra y la matrona deberán identificar co-
composición del contenido y continente de rrectamente el historial clínico y, si se conside-
cada fármaco, pero en caso de duda sobre la ra la posibilidad de una intervención de cesá-
composición del recipiente en el que se pre- rea, ésta será programada, con lo que se evita-
senta un fármaco, deberemos sustituirlo por rá el riesgo de una intervención urgente en
otro correctamente identificado o se deberá una paciente alérgica al látex.
optar por una presentación en ampollas de
cristal; en caso de que no sea posible ninguna
de estas dos opciones, retiraremos por com- NECESIDAD DE MATERIAL
pleto el tapón sin agitar el fármaco y lo dilui-
remos y administraremos directamente de la Todos servicios de urgencia, tanto hospi-
jeringuilla. talarios como de atención primaria, dispon-
drán de cajas o equipos de material exento de
látex, así como todas las consultas en las que
JERINGUILLAS Y SISTEMAS DE INFUSIÓN se realice cualquier tipo de exploración al pa-
ciente y las plantas de hospitalización. Estos
Hasta hace unos años casi todas las jerin- equipos deberán constar, como mínimo, de
guillas de tres cuerpos existentes en el merca- lo siguiente:
do llevaban un tapón de ajuste de látex. En la
346
Capítulo 28. Alergias al látex
• Guantes estériles y no estériles de todos los 4. Si es necesario se iniciará la perfusión de

tamaños en material que no sea látex. sustancias vasoactivas para lograr el ob-
• Ropa quirúrgica no fabricada con látex. jetivo del punto anterior.
• Jeringas de todos los tamaños exentas de 5. Se iniciará tratamiento médico de la re-
látex. acción anafiláctica con corticoides (metil-
• Compresores para venoclisis protegidos o prednisolona), antihistamínicos H1 y H2,
de material distinto al látex. adrenalina, brocodilatadores (si es nece-
• Mascarillas faciales y tubos de Guedel de sario) y fármacos de reanimación cardio-
un material que no sea látex. pulmonar cuando sea preciso.
• Equipos de resucitación de material mate- 6. Se adaptará la monitorización a la necesi-
rial distinto al látex. dad del caso, con posibilidad de canular
• Sueros (glucosa, salino, coloides, etc.) de una vía central y una arteria para controlar
envase que no sea de látex. la presión venosa y presión arterial conti-
• Sistemas de goteo y perfusión que no in- nua, así como para infusión de fármacos.
cluyan el látex como material de fabrica-
ción.
• Manguitos de esfigmomanómetro y fo- Tabla 28-2. Determinaciones analíticas ante
nendoscopios que no sean de látex o, en su una reacción alérgica al látex
defecto, que estén protegidos con fundas
de algodón. Extracción inmediata
• Medicación de urgencia (analgésicos, cor-
Hemograma
ticoides, sustancias vasoactivas, etc.) pa- Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina,
renteral en forma de ampollas de cristal o urea, GPT y GOT
de envases que no sean de látex. Gasometría arterial
Estudio de coagulación con PDF y dímero D
Estudio del complemento (C3 y C4) así como de
ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN ALÉRGICA inhibidor C1
AL LÁTEX Estudios inmunológicos: IgE
Otros: triptasa sérica y metilhistamina urinaria
Es posible que por desconocimiento de la A las 6 h

susceptibilidad del paciente, o pese a haber
adoptado todas las medidas de precaución, Hemograma
tenga lugar una reacción alérgica. Si esto ocu- Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina,
rre, deberemos actuar con rapidez para limi- urea, GPT y GOT
tar y cortar la aparición y evolución del shock Estudio de coagulación con PDF y dímero D
anafiláctico: Triptasa sérica
A las 24 h
1. Suspenderemos inmediatamente el con-
tacto con el látex. Hemograma
2. Administraremos medidas de reanima- Bioquímica básica: glucosa, iones, creatinina,
ción con oxigenoterapia, medidas de con- urea, GPT y GOT
trol de la vía respiratoria adecuadas a la Estudio de coagulación con PDF y dímero D
situación. Metilhistamina urinaria
3. Iniciaremos una fluidoterapia agresiva
GOT: transaminasa glutamicoxalacética; GPT: transami-
para mantener el gasto cardíaco, la pre- nasa glutamicopirúvica; PDF: productos de degradación
sión arterial y la función renal estables. del fibrinógeno.
347
7. Se realizarán determinaciones analíticas que en cerca del 20% de los casos puede
seriadas. Los estudios deben hacerse de haber recidivas del proceso.
manera inmediata a la extracción de las
muestras, por lo que si su análisis no es Las pruebas analíticas recomendadas son
posible, deben congelarse a –20 °C para las que se exponen en la tabla 28-2.
su posterior procesamiento. Tras la recuperación del paciente, se le
8. El paciente, una vez estabilizado, pasará a deberá informar acerca del problema y refle-
la sala de reanimación, donde deberá per- jar claramente este riesgo en su historial clí-
manecer al menos 24 h en observación, ya nico.
RESUMEN
• El látex es un líquido de origen vegetal.
• El caucho es un producto elaborado a partir del látex; en su elaboración se elimina cierta cantidad de antígenos,
pero no todos.
• La generalización del uso de guantes y otros materiales fabricados con látex ha hecho que aumente la sensibi-
lización de toda la población, sobre todo en los trabajadores del ámbito sanitario.
• Las reacciones cutáneas nos alertarán de sensibilización.
• El alergólogo deberá valorar el riesgo de la realización de pruebas diagnósticas.
• Hay que prestar especial atención a toda la población incluida en los grupos de riesgo: todos son potenciales
alérgicos al látex.
• Completo estudio preoperatorio e identificación del historial y del paciente.
• Programar a estos pacientes en primer lugar del parte quirúrgico, verificar todo el material necesario y adminis-
trar profilaxis pautada. En caso de parto o cesárea, tratar al recién nacido con las mismas medidas preventivas
que a la madre.
• Verificar la composición del continente de todos los sueros y fármacos que se vayan a utilizar.
• Todas las unidades hospitalarias y de atención primaria deberán disponer de equipos preparados de material
exento de látex.
• Las recomendaciones para el paciente con sensibilidad al látex consisten en evitar el contacto con productos de
caucho y utilizar un brazalete de alerta médica que indique el tipo de alergia que refiere, así como disponer de
guantes sin látex, que puedan ser entregados al personal sanitario, y la disposición permanente de antihistamí-
nicos y un autoinyectable de adrenalina.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Sethna NF, Sockin SM, Holzman RS, Slater JE. Latex
anaphylaxis in child with a history of multiple anes-
Morales C, Basomba A, Carreira J, Sastre A. Anaphy- thetic drug allergies. Anesthesiology. 1992;71:372-5.
laxis produced by rubber glove contact: case Slater JE. Rubber anaphylaxis. N Engl J Med. 1989;
report and immunological identification of de an- 320:1126-30.
tigens involved. Clin Exp Allergy. 1989;19:425- Leynadier F, Pecquet C, Dry J. Anaphylaxis to latex du-
30. ring surgery. Anesthesia. 1989;44:547-50.
Nutter AF. Contac urticaria to rubber. Br J Dermatol. Sussan GL, Tarlo S, Dolovich J. The spectrum of IgE me-
1979;101:597-8. diated responses to latex. JAMA. 1991;265: 2844-7.
348
PARTE VIII PARTICULARIDADES

DE LA ANESTESIA
29 Anestesia en cirugía
ambulatoria
M.R. Cascales Núñez y D. Sirvent Barba
CIRUGÍA AMBULATORIA 1960 y durante toda la década de 1970, debido

al desarrollo de varios factores (farmacológicos,
anestesiológicos, innovaciones tecnológicas)
Introducción
comienza un enorme auge de la cirugía ambu-
Hasta hace unos años la mayoría de los pro- latoria en Estados Unidos y Gran Bretaña, don-
cedimientos quirúrgicos no se concebían sin la de más del 60% de las intervenciones quirúrgi-
hospitalización tradicional. Desde hace unas cas programadas se realizan en el ámbito ambu-
décadas se está dando paso a alternativas como latorio, con resultados de éxito controlado.
la cirugía mayor ambulatoria (CMA) o cirugía En el ámbito sanitario español, la primera
sin ingreso. Este concepto no es nuevo, aunque unidad de CMA se creó en el Centro Hospitala-
sí la atención y el interés despertados última- rio de Toledo en el año 1989. En 1992 se celebró
mente en España. La principal justificación de el primer congreso de cirugía ambulatoria en
la CMA es la restricción de costes hospitalarios Barcelona y se creó la Sociedad Española de Ci-
por proceso sin que se vea afectada la calidad. Al rugía Mayor Ambulatoria y Corta Estancia. En
mismo tiempo, permite liberar camas hospita- 1997, un total de 78 hospitales de la red pública
larias para otras enfermedades y reducir las lis- estaban realizando intervenciones quirúrgicas
tas de espera de algunos procedimientos qui- ambulatorias. En la actualidad, aunque no se
rúrgicos. Desde el punto de vista del paciente, la disponga de estadísticas fiables, en Estados Uni-
cirugía sin ingreso es menos perturbadora para dos el 80% de los procedimientos quirúrgicos se
su vida personal y éste se encuentra más arropa- realiza bajo este marco, y en España el 40-45%.
do por su entorno familiar. La cirugía ambula-
toria es una forma eficaz de utilizar los recursos
Definición
hospitalarios para aquellos procesos que con un
riesgo controlado no necesitan hospitalización. La CMA es la práctica de procedimientos te-
rapéuticos y/o diagnósticos de complejidad me-
dia que se practican con anestesia general, loco-
Recuerdo histórico
rregional o local, con o sin sedación. Los pacien-
En 1909, Nicoll informó de la realización tes acuden al centro hospitalario el mismo día
de procedimientos quirúrgicos en niños en el de la intervención y regresan a su domicilio des-
ámbito ambulatorio. A partir de la década de pués de un período de observación y control.
349
Objetivos ofrecen asistencia multidisciplinaria a diver-

sos procesos quirúrgicos. Para lograrlo se ne-
La CMA debe ser concebida como una
cesita una perfecta organización estructural,
nueva actitud dirigida a la prestación de servi-
administrativa y, más importante aún, de rela-
cios quirúrgicos de alta calidad y seguridad,
ción entre el personal sanitario.
buscando la comodidad del paciente durante
De los servicios asistenciales implicados
todo el procedimiento, con la menor altera-
en este complejo proceso, el servicio de anes-
ción posible de su vida familiar y con la mis-
tesiología supone un pilar básico de la unidad,
ma eficacia y seguridad que si se realizara con
y sus objetivos abarcan el proceso de selección
ingreso. Así pues sus objetivos son:
de los pacientes, la evaluación preoperatoria,
la preparación del paciente, la anestesia en sí
• Garantizar la calidad asistencial. misma, la recuperación postoperatoria, el alta
• Disminuir el riesgo de complicaciones. y el seguimiento del paciente (fig. 29-1).
• Disminuir los costes hospitalarios.
• Disminuir las listas de espera.
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Para conseguir estos objetivos es necesa-
ria la colaboración y coordinación de todas las Probablemente éste es el aspecto clínico
personas que trabajan en la unidad. El papel más importante para el adecuado funciona-
de la enfermería en estas unidades, además de miento de la CMA. Una correcta selección dis-
ser uno de los más valorados por el usuario y minuirá el número de hospitalizaciones no pla-
su familia en la mayoría de las encuestas, tiene nificadas. Para ello se deben de establecer unos
características diferentes respecto a los demás criterios de selección en relación con el proce-
servicios hospitalarios. La información y edu- dimiento quirúrgico, la patología asociada y la
cación sanitaria de los pacientes por parte de situación psicosociofamiliar del paciente.
la enfermería es primordial.
Para que los pacientes acepten el sistema de
cirugía ambulatoria tienen que estar perfecta- Procedimiento quirúrgico
mente informados de todo el proceso a que van • Se consideran procedimientos subsidiarios
a ser sometidos. La información que reciban es- de CMA aquellos en los que es poco pro-
tos pacientes ha de estar consensuada por todos bable que aparezcan complicaciones post-
los miembros del equipo, de forma que reciban operatorias. Son procesos que tradicional-
un mensaje unificado a lo largo de su proceso. mente se han realizado con el ingreso del
El personal de enfermería de estas unidades debe paciente, pero que pueden llevarse a cabo
estar capacitado para transmitir información con la misma eficacia y seguridad en el ám-
precisa sobre cada fase del proceso, para lo cual bito ambulatorio. Estas intervenciones de-
deben conocer el circuito funcional de su unidad ben cumplir las consideraciones que se ex-
y las etapas por las que pasa el paciente y recono- ponen en la tabla 29-1.
cer en cada momento el estado físico y emocio-
nal de éste para así adecuar la información.
Patología asociada
Un paciente destinado a CMA debe care-
ANESTESIA AMBULATORIA cer de problemas médicos no evaluados. La
mayoría de los pacientes que se aceptan para
Una unidad de CMA se define como una CMA pertenecen a los estados físicos de la
organización de profesionales sanitarios que American Society of Anestesiologists ASA I,
350
Capítulo 29. Anestesia en cirugía ambulatoria
Tabla 29-1. Requisitos quirúrgicos de la cirugía

Selección
Selección
ambulatoria
por procedimiento
preanestésica
quirúrgico
Preparación preoperatoria y cuidados posquirúr-
gicos sencillos y fáciles de comprender
Procedimiento con pocas pérdidas hemáticas
Deambulación y tolerancia oral precoces
Información
y consentimiento Dolor posquirúrgico controlable con analgési-
informado cos administrados por vía oral
Duración inferior a 60 min con anestesia general
y 90 min con regional (criterios ASA)
No precisar antibióticos por vía parenteral
Inclusión Cirujanos rápidos y expertos
Citación día ASA II y ASA III estables y sin episodios de

de intervención
descompensación en los últimos meses. Du-
rante mucho tiempo se ha asumido que los pa-
cientes con una puntuación ASA elevada pre-
Recepción sentaban mayor riesgo de complicaciones y un
mayor número de ingresos hospitalarios no
programados. Sin embargo, hay estudios que
demuestran que pacientes con patología sub-
Preparación yacente que se encuentran clínicamente esta-
prequirúrgica
bles en el momento de la intervención quirúr-
gica, no presentan un mayor porcentaje de
complicaciones postoperatorias. Se debe eva-
Intervención
luar de forma individualizada a los pacientes
con diabetes mellitus dependiente de insulina,
Unidad
de recuperación obesidad grave o anemia. Se debe identificar a
Unidad
de recuperación
postanestésica II los pacientes con alteraciones de la vía respira-
o sala de
postanestésica I
adaptación toria en que se sospeche que habrá dificultades
al medio para la intubación. El alcoholismo y la adición
a drogas son criterios discutibles según las dife-
Alta rentes unidades de CMA. No debe incluirse a
los pacientes con patología psiquiátrica no es-
tabilizada o difícil de controlar. El retraso men-
Domicilio tal, si no es muy profundo y no presenta pato-
logía asociada, no es excluyente de CMA, sino
al contrario, estos pacientes son buenos candi-
datos porque se interrumpe mínimamente su
Seguimiento telefónico
contacto familiar. La edad por sí misma no es
un factor limitante. Los lactantes que fueron
Figura 29-1. Esquema de funcionamiento en una prematuros parecen tener mayor riesgo de
unidad de cirugía mayor ambulatoria. complicaciones respiratorias. En cuanto al lí-
mite superior de edad, hay que tener en cuenta
351
la técnica anestésica, pues la recuperación de la cirugía ambulatoria. La consulta preoperatoria

capacidad motora fina y la función cognitiva deberá descubrir cualquier proceso patológico
después de la anestesia general es más lenta. que pueda influir en el curso de la anestesia o la
intervención quirúrgica o que imposibilite la
práctica de la técnica en régimen ambulatorio.
Situación psicosocial y familiar
Una evaluación preoperatoria adecuada debe-
Cualquier paciente a quien se va a practi- rá incluir: revisión del historial clínico, anam-
car una intervención ambulatoria debe acep- nesis, exploración física, pruebas complemen-
tar voluntariamente su participación en dicho tarias específicas, establecimiento del riesgo
programa y, además, tener una situación per- anestésico y quirúrgico (ASA), información al
sonal y social que le permita cumplir una serie paciente, obtención del consentimiento infor-
de requisitos (tabla 29-2). mado, así como la prescripción de la premedi-
cación anestésica si fuera necesaria, obtenien-
do así una disminución del número de cance-
PREPARACIÓN DEL PACIENTE laciones e ingresos no programados.
La preparación del paciente se realiza fun-

Información preoperatoria
damentalmente en dos momentos separados
en el tiempo, uno previo a la intervención, en La labor informativa es la base para que el
la consulta o la evaluación anestésica; y otro el paciente se encuentre cómodo el día de la in-
mismo día de la intervención con la prepara- tervención. Los pacientes deben recibir una
ción prequirúrgica. información clara y exhaustiva de cómo se
va a ir desarrollando el proceso. Se le deben
aclarar las dudas que puedan surgir. Todo
Evaluación anestésica
esto se debe hacer antes del día de la interven-
La evaluación preoperatoria adquiere par- ción, entregando por escrito la información y
ticular importancia en la población sometida a las normas que se deben seguir antes de la in-
tervención. En toda esta fase anterior a la inter-
vención quirúrgica la enfermería tiene un papel
Tabla 29-2. Requisitos psicosociales y familiares fundamental. El primer contacto del paciente
con la unidad se realizará en el área de con-
Comprender y colaborar con las instrucciones sultas y la enfermería de esta fase de la unidad
prequirúrgicas de cirugía ambulatoria deberá:
Disponer de un adulto que se responsabilice de
él, le lleve a casa y permanezca con él las
1. Preparar los historiales clínicos, debida-
primeras 24 h
La vivienda debe cumplir los siguientes requisitos: mente ordenadas e identificados.
Deberá tener las debidas condiciones higié- 2. Llevar el control de las pruebas comple-
nico-sanitarias mentarias de forma que el día de la inter-
No debe tener barreras arquitectónicas in- vención no falte ningún resultado.
franqueables según la intervención que 3. Toma de constantes vitales y físicas (pre-
se vaya a realizar sión arterial, pulso, peso y talla).
Si la vivienda está en un piso alto, deberá 4. Comprobación de que cumplen los requi-
disponer de ascensor
sitos sociales para ser incluidos en CMA.
Debe tener télefono fijo o móvil
Debe estar localizada a menos de 30 min en
coche del hospital La tarea de información en esta primera
fase es sumamente importante, pues es don-
352
de surgen los primeros interrogantes y se so- Se instaurará sueroterapia por venoclisis

lucionan las primeras dudas con respecto a en vía periférica, se monitorizará y se admi-
todo el proceso. nistrará la premedicación pautada, se prepa-
rará el campo operatorio.
Preparación prequirúrgica
Premedicación
La preparación preoperatoria óptima per-
mite una intervención más segura y a su vez Los objetivos que se desean conseguir con
una mayor aceptación de la misma por parte la premedicación son los siguientes: ansiólisis,
de las personas implicadas. El equipo de enfer- analgesia, amnesia, vagólisis, profilaxis de vó-
mería recibirá al paciente y su acompañante, lo mitos postoperatorios y neumonía por aspira-
acomodará en la sala de preanestesia y com- ción.
probará si hay algún cambio de salud y si se En las unidades de cirugía ambulatoria se
han seguido correctamente las instrucciones ha cuestionado si estos pacientes necesitan
preoperatorias. A continuación procederá a premedicación, ya que se les ha dado suficien-
preparar al paciente, tanto física como psicoló- te información para aceptar de forma relajada
gicamente, para la intervención quirúrgica, tal el proceso, pero no podemos olvidar que toda
y como lo haríamos con un paciente ingresado intervención quirúrgica, por muy banal que
en planta antes de su traslado al quirófano. sea, supone un psicotrauma, una agresión psi-
Confirmaremos que el paciente se encuentra cofísica de mayor o menor envergadura. Posi-
en ayunas, que está desprovisto de todo objeto blemente el paciente ambulatorio tenga una
metálico y prótesis, que no está maquillado ni mayor aprensión a la administración de la
tiene esmalte de uñas, además de averiguar si anestesia, ya que la percibe como lo más peli-
tiene alguna alergia. Comprobaremos que dis- groso en comparación con la intervención
pone de toda la documentación necesaria para propiamente dicha.
ser intervenido (estudio preoperatorio y eva- La ansiedad que se genera es de tipo mul-
luación anestésica, consentimiento informado tifactorial y es necesario destacar varios deta-
u otras pruebas complementarias específicas, lles que tienen importancia en su génesis,
según la intervención). En el aspecto psicoló- como son la espera, la desnudez, la retirada
gico es muy importante intentar disminuir el de prótesis, el ayuno, el miedo al dolor o el

grado de ansiedad en relación con el temor a miedo a no despertar tras una anestesia gene-
lo desconocido. Intentaremos tranquilizarlo ral, todo esto y más son las causas que deri-
aportando información acerca de: van en estados de ansiedad con la consiguien-
te descarga de catecolaminas fáciles de preve-
1. El recorrido que va a realizar cuando sal- nir utilizando unos mínimos recursos y aten-
ga de la sala de preanestesia. ciones. Para la obtención de estos objetivos,
2. Quién lo acompañará y quién lo recibirá. además de la información descrita, utilizare-
3. Qué se va a encontrar en el quirófano. mos una serie de fármacos:
4. Qué percibirá y cómo debe colaborar se-
gún la anestesia que se le administre (es • Ansiolíticos: benzodiacepinas. En los pa-
importante la relación con el equipo qui- cientes ambulatorios la más utilizada es el
rúrgico con el objeto de conocer y prepa- midazolam, que disminuye la ansiedad y
rar al paciente). en niños es fácil de administrar por vía oral
5. Dónde irá cuando salga del quirófano, o nasal.
cómo se encontrará y quién le atenderá. • Antieméticos: el dehidrobenzoperidol, in-
6. Cuándo podrá ver a su familia. cluso a dosis bajas, es un potente antiemé-
353
tico. El ondasentrón a dosis de 4 mg es ANESTESIA: TÉCNICAS

muy efectivo en la prevención de náuseas
y vómitos en el postoperatorio. La anestesia en pacientes ambulatorios
• Profilaxis de la regurgitación gástrica: es debe tener una serie de características que le
otro aspecto controvertido en el paciente permitan cumplir los objetivos de CMA, que
ambulatorio. Considerando que la inci- son: tiempo de recuperación postanestésico
dencia de broncoaspiración en pacientes corto y mínimos efectos secundarios de la téc-
adultos sanos que se someten a cirugía nica y uso de fármacos. La elección de la técni-
electiva es pequeña y que ningún estudio ca anestésica debe hacerse considerando la pa-
ha demostrado su eficacia en pacientes tología quirúrgica, la presencia de patología
ambulatorios, su utilización sistemática no asociada y la aceptación de la técnica por el
parece justificada en relación con su coste. paciente. Las técnicas anestésicas de que se
Sólo se realizará en aquellos pacientes con dispone en la actualidad son: anestesia gene-
un riesgo más elevado de aspiración por su ral, anestesia regional y anestesia local.
patología asociada.
Anestesia general
Los fármacos utilizados para evitar la re-
gurgitación gástrica y, como consecuencia, la El anestésico ideal para cirugía ambulatoria
neumonía por aspiración son: debe tener un comienzo de acción rápido, una
vida media corta con un período de recupera-
— Antiácidos: solución de citrato sódico. ción breve sin efectos secundarios postope-
— Gastrocinéticos: metroclopramida. ratorios, analgesia residual durante el post-
— Anti H2: cimetidina y ranitidina. operatorio inmediato y una buena relación
— Inhibidores de la bomba de protones: ome- coste-eficacia. La anestesia general es una téc-
prazol y pantoprazol. nica anestésica ampliamente empleada en el
paciente ambulatorio. La elección del o de los
Respecto a las medidas de ayuno, no se anestésicos van a influir en la recuperación
dispone de normas universalmente aceptadas postanestésica. Los fármacos más utilizados
acerca del tiempo que debe durar. En publica- son el propofol como sustancia de inducción
ciones recientes encontramos que se están y mantenimiento; el fentanilo, el alfentanilo o
modificando las pautas previas y que se per- el remifentanilo como opiáceo analgésico, y
mite la ingesta de líquidos claros hasta 3 h an- el atracurio, el vecuronio, el rocuronio y el mi-
tes de la intervención quirúrgica. vacurio como relajantes musculares. El man-
En resumen, respecto a la premedicación tenimiento de la anestesia puede hacerse con
en CMA se puede concluir lo siguiente: sustancias inhalatorias halogenadas (óxido ni-
troso, sevoflurano o isoflurano) y propofol. La
• Premedicación personalizada lo más sim- utilización de óxido nitroso en cirugía ambu-
plificada posible. latoria ha sido controvertida, ya que se le ha
• Fármacos con un perfil farmacocinético de atribuido un aumento de las náuseas y los vó-
acción corta. mitos durante el postoperatorio; sin embargo,
• Mayor protagonismo de la premedicación estudios especialmente diseñados no han po-
ansiolítica por vía oral, menos traumática dido demostrarlo. En estudios comparativos
que la intramuscular o la intravenosa. acerca del tiempo de recuperación entre ha-
• Estrecha vigilancia de la calidad percibida logenados (sevoflurano e isoflurano) y propo-
por el paciente (profesionalidad, puntuali- fol no se han detectado diferencias significa-
dad, simpatía en el trato). tivas, pero la incidencia de náuseas y vómitos
354
en el postoperatorio con el propofol es menor. Anestesia local

En relación con los relajantes musculares, la
La infiltración local del campo operatorio
aparición de nuevos relajantes con inicio rápi-
con soluciones anestésicas es una técnica sen-
do de bloqueo y corta duración, tales como
cilla y que suele dar pocas complicaciones. En
atracurio, vecuronio y rocuronio han abierto
cirugía ambulatoria hay muchos procedi-
el debate sobre la utilización de la succinilcoli-
mientos que se pueden realizar con esta téc-
na para la intubación orotraqueal, ya que
nica. La utilización de técnicas de sedación e
aunque permite unas rápidas y buenas condi-
incluso analgesia intravenosa permite una ex-
ciones de intubación, no parece la sustancia
celente tolerancia por parte del paciente, re-
ideal por algunos de sus efectos secundarios,
duciendo los tiempos de recuperación y cos-
como los dolores musculares que produce. En
tes respecto a la anestesia general.
gran parte de los procesos ambulatorios se
utiliza la mascarilla laríngea para el control
de la vía respiratoria, pues no necesita relajan-
tes musculares para su inserción, es segura y RECUPERACIÓN POSQUIRÚRGICA Y ALTA
efectiva tanto en ventilación espontánea como
controlada, y además no ocasiona las moles- Recuperación postanestésica
tias faríngeas del tubo endotraqueal, lo que re-
sulta especialmente interesante en los pacien- El período postanestésico en cirugía am-
tes ambulatorios. bulatoria consta de tres fases: inmediata, in-
termedia y tardía.
Anestesia regional
Postoperatorio inmediato
Es una elección óptima para cirugía am-
bulatoria, pues se evitan los efectos secunda- Transcurre en la unidad de recuperación
rios propios de la anestesia general, como postanestésica (URPA 1). Durante este período,
somnolencia, náuseas y vómitos postopera- el paciente estará controlado y tendrá cuidados
torios, y los efectos debidos a la intubación sanitarios continuos como en cualquier otra
endotraqueal. Presenta la ventaja de proveer sala de recuperación posquirúrgica. El alta de
de analgesia postoperatoria. El mayor incon- dicha unidad se dará cuando el paciente cum-
veniente es el tiempo que es necesario inver- pla una serie de criterios que constituyen la
tir para su realización. En cirugía ambulato- prueba de Aldrete (tabla 29-3) y que se basan en
ria debemos tomar las siguientes considera- la recuperación de conciencia, el control de la
ciones: vía respiratoria, la actividad motora espontánea
y la estabilidad hemodinámica. La puntuación
1. Elección del fármaco: los anestésicos lo- máxima de esta prueba corresponde a 10 pun-
cales utilizados deben ser de acción cortos; los pacientes con 8 puntos o más pueden
ta e intermedia. Los de larga duración recibir el alta de esta fase de recuperación. Antes
sólo se deben utilizar para infiltrar la he- del alta, el paciente debe haber tolerado la inges-
rida quirúrgica con la finalidad de conta de líquidos. No es imprescindible para el alta
seguir una analgesia eficaz en el post- en esta fase la micción espontánea del paciente,
operatorio. pero sí para el alta definitiva de la unidad.
2. Vía de abordaje: se utilizará la vía que Con los nuevos anestésicos que permiten
presente menos posibilidad de compli- tiempos de recuperación muy cortos y con los
caciones en el postoperatorio inmediato pacientes a los que se realiza sólo anestesia lo-
y tardío. cal, surge la posibilidad de evitar el paso por
355
Tabla 29-3. Test de Aldrete modificado
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
MUSCULAR RESPIRACIÓN HEMODINÁMICA COLORACIÓN CONSCIENCIA
2 Mueve las 4 ex- Amplia, puede Presión arterial = Normal Alerta consciente
tremidades toser presión arterial
preanestésica
± 20 mmHg
1 Mueve las 2 ex- Disneica, poco Presión arterial = Pálida o con cia- Responde a la lla-
tremidades amplia presión arterial nosis mode- mada
preanestésica rada
± 50 mmHg
0 No mueve nada Sin respiración, Presión arterial = Cianosis franca No responde
espontánea presión arterial
preanestésica
> ± 50 mmHg
URPA 1 y pasar directamente a URPA 2 o sala Tabla 29-4. Criterios de alta en el postoperatorio
de adaptación al medio. inmediato
Constantes estables
Postoperatorio intermedio Consciente y orientado
Transcurre en la sala de adaptación al me- Capaz de andar y vestirse con poca ayuda
Ausencia de signos de ortostatismo
dio o URPA 2. En esta sala se encuentran los
Ausencia de náuseas y vómitos
pacientes estables desde el punto de vista he- Ausencia de dolor
modinámico, despiertos y orientados. Los Ausencia de hemorragia
cuidados de enfermería pasan a ser disconti- Micción espontánea
nuos, se sientan en sillones reclinables y se Tolerancia a líquidos
les permite estar acompañados. Desde esta
sala se dará el alta definitiva del paciente a su
domicilio. Es importante establecer unos cri-
terios objetivos que permitan identificar ral o espinal, cirugía urológica, pélvica o proc-
cuándo un paciente puede recibir el alta con tológica y sondaje perioperatorio.
seguridad (tabla 29-4).
En recientes publicaciones se sugiere que
Postoperatorio tardío
la tolerancia a líquidos y la micción no deben
ser requisitos obligados para el alta y su cum- Transcurre en el domicilio del paciente y
plimiento puede favorecer retrasos innecesa- se extiende durante las primeras 48-72 h.
rios. Forzar la ingesta de líquidos antes del alta Cuando el paciente recibe el alta se le deben
para favorecer la micción se suele acompañar entregar las instrucciones postoperatorias
con frecuencia de náuseas y vómitos. Los fac- pertinentes sobre reposo domiciliario, tole-
tores de riesgo para poder producirse una re- rancia a alimentos, medidas higiénicas, vigi-
tención urinaria son: antecedentes de reten- lancia, cuidados sobre la herida quirúrgica y
ción urinaria postanestésica, anestesia epidu- medidas específicas según el tipo de interven-
356
ción quirúrgica. Se debe advertir sobre aque- en el tiempo de recuperación y producen re-
llos efectos secundarios que son de esperar trasos en el alta. Cuando un paciente interve-
después de la intervención y aquellos otros nido en régimen ambulatorio no cumple los
que se deben vigilar, como hemorragia, fie- criterios de alta debe permanecer ingresado
bre, dolor que no cede con los analgésicos en el hospital y se hablará de admisión o ingre-
pautados, náuseas y vómitos incoercibles. Se so no programado. Si el paciente se encuentra
indicará de forma clara cuáles son los núme- ya en su domicilio y aparecen complicaciones
ros de teléfonos de contacto disponibles y se que implican la necesidad de ingresarlo se
insistirá en la posibilidad de acudir a urgen- habla de reingreso. La tasa global de hospita-
cias del hospital ante cualquier problema. lización debe ser inferior al 1%. Según su
Durante esta fase del postoperatorio tardío etiología, las complicaciones pueden ser:
se debe realizar el seguimiento telefónico a las quirúrgicas (hemorragia, hematoma, fiebre)
24 h de la intervención, y cumplimentar una y anestésicas (somnolencia, sedación, náu-
hoja protocolizada donde se deje constancia seas, vómitos, dolor resistente al tratamiento,
del estado general y la evolución del paciente. cefalea después de anestesia regional, reac-
ción adversa a fármacos, retención urinaria o
por descompensación de patología asociada
Pauta analgésica postoperatoria
(hipertensión arterial, arritmias, insuficien-
La analgesia en cirugía ambulatoria debe cia respiratoria).
cumplir dos requisitos: ser eficaz por vía oral La mayoría de los reingresos desde el do-
o rectal y tratar de conseguir la mayor eficacia micilio se producen por causas quirúrgicas,
con el menor número de tomas y fármacos. pero el dolor y las náuseas o vómitos postope-
Los fármacos más utilizados son: paraceta- ratorios son las complicaciones que más fre-
mol, diclofenaco, ketorolaco, metamizol, co- cuentemente producen retrasos en el alta y
deína e ibuprofeno. admisiones no programadas.
En algunos casos puede ser recomendable En cuanto a las complicaciones que ponen
la administración de ansiolíticos suaves du- en riesgo la vida del paciente, los diferentes
rante las primeras 24 h del postoperatorio. autores concluyen que los pacientes que se so-
meten a una intervención ambulatoria no
presentan mayor riesgo de desarrollar una

Complicaciones
complicación grave durante el postoperato-
Las complicaciones que aparecen mien- rio en comparación con una población de
tras el paciente está en la unidad repercuten igual edad que no se someta a cirugía.
RESUMEN
• La CMA consiste básicamente en intervenciones con anestesia general, regional o local sin necesidad de hos-
pitalización, lo que permite al paciente regresar a su domicilio el mismo día de la intervención.
• La eficiencia y eficacia son dos de los parámetros primordiales de la CMA referidos a la reducción de costes uni-
tarios por paciente y proceso en comparación con los mismos procedimientos con ingreso.
• La correcta selección del paciente y el procedimiento quirúrgico y anestésico nos llevará al éxito de la unidad.
• Para conseguir un grado adecuado de calidad y satisfacción por parte del paciente será necesaria la protocoli-
zación consensuada y el trabajo en equipo.
• La enfermería podrá satisfacer en estas unidades sus aspiraciones llevando a cabo unas técnicas y habilidades
específicas basadas en conocimientos científicos y, al mismo tiempo, estar al lado de los pacientes, dándoles apo-
357
yo durante las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, sin olvidar las funciones de información y
seguimiento imprescindibles en estas unidades.
• Los profesionales de enfermería desarrollarán y aplicarán los protocolos a lo largo del circuito que sigan los
pacientes tributarios de CMA.
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358
BORJA_2a_ed_359_370_30_JC.qxd 10/4/07 18:50 Página 359
30 Anestesia para pacientes

pediátricos
F. Reinoso Barbero, E. Gómez Cubillo y M. Reinoso Barbero
INTRODUCCIÓN Antes de la intervención, el personal de

enfermería debe conocer el estado basal de un
Dado que el paciente pediátrico no es un paciente en relación con enfermedades con-
adulto «en miniatura», la administración de comitantes que pueda presentar o tratamien-
las distintas técnicas anestésicas a los pacien- tos específicos que esté recibiendo a pesar de
tes pediátricos requiere que el personal de en- que la menor agresividad de determinadas in-
fermería tenga en cuenta todas las diferencias tervenciones realizadas en régimen ambulato-
anatomofisiológicas con el paciente adulto. rio pueda hacer pensar que la preparación
En el caso de los niños, las intervenciones qui- anestesiológica necesaria también es menor.
rúrgicas excesivamente invasivas se practica- Por ello, cualquier paciente a quien se vaya a
rán en centros altamente especializados, pero practicar una técnica de anestesia general
se debe tener en cuenta que en cualquier acto debe ser sometido previamente a una evalua-
anestésico para intervenciones no tan invasi- ción preanestésica, que incluya una anamnesis
vas se pueden producir graves complicaciones detallada, una exploración física y la compro-
cardiorrespiratorias que pueden suponer un bación de los resultados de las pruebas com-
riesgo vital para el niño. Por este motivo el plementarias que se hayan considerado nece-
personal de enfermería debe conocer las im- sarias para alertar al anestesiólogo sobre posi-
plicaciones específicas anestesiológicas de la bles alteraciones que hayan pasado desaperci-

población pediátrica. bidas. Existe una larga lista de enfermedades
Desde el punto de vista del manejo aneste- pediátricas, ya sean de carácter congénito o
siológico, por parte del personal de enferme- metabólico, que pueden presentar implicacio-
ría es fundamental diferenciar entre neonatos nes anestesiológicas relevantes, de entre las
(niños menores de 1 mes de vida), lactantes que podemos destacar las siguientes:
(menores de 1 año) y niños más mayores.
Los pacientes que nacen con prematuri-
dad (antes de las 40 semanas de edad gestacio-
EVALUACIÓN PREOPERATORIA nal): presentan una mayor incidencia de com-
plicaciones sistémicas que deben tenerse en
La evaluación preanestésica debe servir cuenta a la hora de practicar una anestesia. El
para poder planear adecuadamente la estrate- paciente prematuro o ex prematuro debe ser
gia anestésica correspondiente al tipo de pa- estudiado de forma individualizada en el pe-
ciente, para disminuir la ansiedad del niño y ríodo preoperatorio, ya que estos pacientes
sus familiares y para evitar suspensiones de úl- asocian a su enfermedad la posibilidad de car-
tima hora por falta de la preparación adecuada. diopatías congénitas (característicamente tipo
359
ductus arterioso persistente), neumopatía gramados para intervenciones no relacionadas

tipo broncodisplasia pulmonar e inmadurez con su cardiopatía congénita. Su manejo anes-
neurológica (al menos hasta la semana 44 tesiológico ha sido extensamente estudiado. El
posconcepcional), que les hace más proclives personal de enfermería deberá conocer qué tipo
a complicaciones postanestésicas, como apnea de cardiopatía presenta el paciente, así como su
y bradicardia. El control postoperatorio in- tratamiento habitual. Pacientes con insuficien-
cluirá la monitorización cardiorrespiratoria, cia cardíaca pueden estar recibiendo digoxina,
al menos en las 24 h siguientes a la interven- que se ha relacionado con arritmias intraope-
ción y planear la posibilidad de respiración ratorias si no se ha suspendido previamente.
asistida postoperatoria. Pacientes con dispositivos protésicos pueden
seguir tratamiento concomitante con antiagre-
Infecciones de las vías aéreas altas inter- gantes o anticoagulantes orales que deberá sus-
currentes. Se trata de una patología relativa- penderse con la antelación suficiente. Las car-
mente frecuente que puede hacer coincidir la diopatías con presencia de comunicaciones
presencia de un brote agudo (fiebre elevada, sistémico-pulmonares obligará a un cuidado
tos productiva, exudados abundantes, partici- más estricto de la presencia de aire en las líneas
pación de vías bajas) con la programación de de conexión intravenosa por el peligro de pro-
la intervención quirúrgica. Dada la excepcio- vocar una embolia gaseosa paradójica por el
nal pero siempre posible presencia de compli- paso del aire intravenoso desde las cavidades
caciones mortales de índole respiratoria en es- derechas a las cavidades izquierdas. Los pacien-
tos pacientes, parece existir un consenso gene- tes con cardiopatías congénitas cianosantes de-
ralizado en proceder a la cancelación del proce- ben ser evaluados antes de cualquier manipu-
dimiento hasta que haya desaparecido la sinto- lación, para conocer los valores de saturación de
matología. En la actualidad se acepta por con- oxígeno pulsioximétricas en situación basal y
senso que deben haber transcurrido al menos tomarlas como valor de referencia, ya que muy
15 días desde la curación total de la infección a menudo y dependiendo del tipo de patología,
y la anestesia del niño. se pueden observar pacientes que toleran ciano-
sis graves de entre el 70 y el 85% de saturación
Shock anafiláctico. Otra de las situaciones arterial de oxígeno. En los pacientes con cardio-
más graves que pueden suceder en un quirófa- patías congénitas también se han instituido de-
no está relacionada con la aparición de un shock terminadas pautas de administración profilácti-
anafiláctico en un paciente alérgico a algún meca de antibióticos para prevenir la aparición de
dicamento o a algún compuesto utilizado en el endocarditis bacteriana.
quirófano. Deberá existir una constatación de
ausencia de antecedentes alérgicos específicos a Hipertermia maligna. Se constituye en
las sustancias que se administrarán durante la una causa relevante de morbimortalidad de
intervención quirúrgica. En caso de pacientes carácter exclusivamente anestésico, que le
con patología urológica o neurológica que ha- confiere una entidad propia, especialmente en
yan precisado de maniobras de sondaje vesical pediatría. La etiología está relacionada con un
repetido, se aconseja que se traten como a los metabolismo intracelular anormal del calcio
pacientes con alergia al látex y, por lo tanto, es iónico que conlleva un hipermetabolismo con
necesario preparar el material de quirófano con consumo masivo de oxígeno. La clínica se ca-
productos exentos de látex. racteriza por taquicardia, hipertermia, acido-
sis metabólica y respiratoria y contracturas
Cardiopatías congénitas. Pacientes afecta- musculares mantenidas. Este hipermetabolis-
dos de cardiopatías congénitas pueden ser pro- mo se desencadena ante determinadas sustan-
360
Capítulo 30. Anestesia para pacientes pediátricos
cias exógenas. Dos de los desencadenantes de peso) su acción se evidencia en 45-60 min.
más potentes son la succinilcolina y el halota- Otras vías de administración posibles, como
no, que se usaban habitualmente en la aneste- la vía intramuscular o rectal, no se aconsejan
sia pediátrica. La incidencia de este trastorno debido a su agresividad o a la absorción errá-
en niños es aproximadamente de 1 caso por tica del fármaco. Otros fármacos utilizados
cada 14.000 anestesias. El personal de enfer- habitualmente en la premedicación pediátrica
mería deberá estar alerta, especialmente en son las sustancias anticolinérgicas. En España,
caso de enfermos neurológicos propuestos el fármaco de elección es la atropina, a dosis
para cirugía traumatológica u ocular. de 10-20 µg/kg, por vía intravenosa. Su admi-
nistración por vía intramuscular u oral no
protege de un modo tan efectivo como la vía
TÉCNICA ANESTÉSICA intravenosa, por lo que se recomienda esta úl-
tima. Otras vías alternativas de administra-
En los pacientes pediátricos, operaciones ción, como la sublingual o la intranasal, no se
mínimamente agresivas o incluso simples ex- han mostrado eficaces para la atropina.
ploraciones requieren la utilización de una En casos de pacientes poco colaboradores,
técnica de anestesia general debido a la ausen- en la sala del preoperatorio se puede adminis-
cia más que probable de colaboración por trar una premedicación gaseosa con una mez-
parte del niño. cla de protóxido de nitrógeno y oxígeno al 50%
que puede ser administrada por la enfermera
hasta la canalización de la vía intravenosa.
Premedicación
Los objetivos de la premedicación anestési-
Monitorización
ca en pediatría van encaminados a conseguir
un paciente colaborador con la inducción A la llegada del paciente al quirófano debe
anestésica y a prevenir los posibles efectos in- procederse a la adecuada monitorización. La
convenientes de reflejos viscerales inadecua- monitorización recomendada para la anestesia
dos. Para el primer objetivo, es fundamental pediátrica es la estándar para cualquier proce-
conseguir una adecuada sedación. Es objetivo dimiento anestésico. En los pacientes sanos
prioritario lograr una amnesia mantenida du- debe incluir:

rante el período de preinducción, ya que ello
permitirá que el paciente entre en el quirófa- • Electrocardiografía continua. Para controlar
no más tranquilo en próximas ocasiones si las posibles arritmias cardíacas; especial-
ello fuera necesario. Debido a su alta capaci- mente debe vigilarse la presencia de bradi-
dad de producir sedación y amnesia, de entre cardia sinusal (disminución de la frecuen-
todas las sustancias hipnóticas o sedantes, se cia cardíaca por debajo de valores norma-
ha instaurado el uso del midazolam. Este fár- les, que dependerá de la edad del paciente).
maco pertenece a la familia de las benzodiace- • La presión arterial debe ser monitorizada
pinas y presenta unas características farma- teniendo en cuenta que el manguito de la
cocinéticas muy favorables, ya que se puede presión deberá ser del tamaño adecuado
utilizar por vías de administración muy varia- (una vez colocado debe cubrir dos tercios
das. Las dosis y las latencias de acción depende la longitud del brazo). Asimismo, los
den de la vía que se utilice. Por vía intraveno- valores de presión arterial también varían
sa, su efecto es casi inmediato. Por vía intrana- con la edad. La pulsioximetría no presenta
sal o sublingual, su efectividad se aprecia en oscilaciones de los valores de la saturación
15-20 min. Por vía oral (dosis de 0,5 mg/kg arterial de oxígeno dependientes de la edad
361
de los niños (alrededor del 95-100%), pero Tabla 30-1. Valores medios de frecuencia
en neonatos y niños de muy corta edad es cardíaca y presión arterial dependiente de la edad
conveniente que el dispositivo de lectura
sea del tamaño adecuado, para evitar exce- PRESIÓN
sos de presión que dificultarían su lectura EDAD LATIDOS ARTERIAL
mantenida. (AÑOS) POR MINUTO (mmHg)
• Pulsioximetría. Resulta imprescindible te-
<1 120 70/40
ner una medición fiable de este parámetro
durante todo el procedimiento. 1 120 80/60
• Capnografía. Las cifras normales son de
25-35 mmHg de carbónico espirado. 2 110 80/60
• La temperatura corporal no presenta va-
riaciones con las cifras de los adultos (35,5 4 100 85/60
a 36,5 °C). La monitorización EEG basada
6 100 90/60
en el algoritmo BIS está validada por la
Food and Drug Administration (FDA) 8 90 95/60
para los niños mayores de 3 años y las ci-
fras que se asocian a los distintos esta- 10 90 100/65
dos conductuales coinciden con las de los
adultos: hipnosis (40-60), sedación pro-
funda (60-80), sedación ligera (80-95) y vi-
gilia (95-100). También se recomienda mente si 1 h antes se empleó una pomada
monitorizar la relajación muscular en caso anestésica (EMLA) para producir anestesia
de que se hayan empleado relajantes mus- cutánea en la zona de la canalización o se les
culares, aunque en niños de muy corta está administrando de forma concomitante
edad a veces es necesario el colocar los protóxido de nitrógeno inhalado al 50%. A los
electrodos en una ubicación poco usual en niños lactantes y menores de 6 años, o niños
adultos (p. ej., nervio ciático poplíteo ex- especialmente poco colaboradores, se les pue-
terno o nervio mediano). de practicar una inducción inhalatoria con
• En pacientes con enfermedades asociadas, mascarilla facial, que perciben como mucho
la monitorización anestesiológica deberá menos agresiva que la venoclisis. Los fármacos
estar ajustada a la situación basal del pa- de inducción utilizados con más frecuencia
ciente, y en caso de pacientes con graves son el propofol por vía intravenosa y el sevo-
cardiopatías congénitas o problemas res- flurano por vía inhalatoria. El propofol por
piratorios graves se pueden incorporar vía intravenosa es irritante y debe ser utilizado
medidas de monitorización más agresivas con precaución en pacientes con antecedentes
(tabla 30-1). de alergia al huevo o inestables desde el pun-
to de vista hemodinámico. Habitualmente se
suele añadir lidocaína para disminuir el dolor
Inducción
que produce la irritación de la vena por el
La vía de elección para la inducción anes- propofol (en una emulsión lipídica de trigli-
tésica en pediatría depende de la edad del céridos de cadena larga) en proporción de
niño y de su grado de colaboración. Niños 1 ml de lidocaína al 1% en 19 ml de propofol
mayores de 6 años o especialmente colabora- al 1%. Si en vez de propofol en emulsión de
dores pueden ser anestesiados a través de la cadena larga se utiliza uno con mezcla de ca-
canalización de una vía periférica, especial- dena larga y media, se observa una disminu-
362
ción del dolor a la inyección que hace innece- una capacidad de aceptación bastante elevada
sario el uso de la lidocaína. Las dosis de induc- por parte del paciente pediátrico. El sevoflura-
ción del propofol son ligeramente superiores no puede ser administrado gracias a que un va-
a las empleadas en los adultos. Otras sustan- porizador permite convertir en vapor el anesté-
cias utilizadas clásicamente han sido el tio- sico que se suministra en forma líquida. En
pental y la ketamina, cuyo uso se ha limitado a cualquier caso, produce una hipnosis profunda
casos de hipertensión craneal el primero y de en breves instantes y proporciona una magnífi-
manejo de la vía respiratoria difícil el segun- ca estabilidad cardiovascular y respiratoria.
do. En cualquier caso, será de vital impor- Otra ventaja adicional es que produce una in-
tancia diluir las medicaciones en suero fisio- tensa relajación muscular, que permite la intu-
lógico o agua destilada para poder precisar bación endotraqueal sin necesidad de relajan-
de un modo más fácil la administración de tes musculares. La administración de fármacos
dosis, especialmente en niños pequeños. En inhalatorios conlleva la obligación de disponer
la tabla 30-2 se exponen las diluciones de fár- de un adecuado sistema de extracción de gases
macos más frecuentemente empleadas y los anestésicos que puede llegar hasta el mismo sis-
materiales y precauciones que debe tomar el tema de ventilación con mascarilla del pacien-
personal de enfermería antes de su adminis- te, que debe ser chequeado antes de cada inicio
tración. de sesión quirúrgica. El personal de enferme-
En el caso de la inducción inhalatoria, el ría es el más expuesto a los posibles efectos te-
fármaco más habitual es el sevoflurano, ya que ratogénicos y de otra índole que la exposición
sus características fisicoquímicas le confieren prolongada a estos agentes puede producir.
Tabla 30-2. Materiales y diluciones más empleados
SIEMPRE HAY QUE TENER PREPARADO:
Material de canalización intravenosa

Material y protocolo de ventilación

Material de intubación
Fármacos de reanimación
PREMEDICACIÓN ORAL: MEDICACIÓN
Midazolam (15 mg/3 ml) 0,1 ml/kg. Vía oral 1 h antes. Máximo 15 mg
EMLA aplicar un parche de crema al menos en 2 zonas de posible punción 1 h antes
INDUCCIÓN INHALATORIA: MEDICACIÓN
Vaporizador de sevorano rellenado al máximo
INDUCCIÓN INTRAVENOSA: MEDICACIÓN
Atropina 0,1% 1 ml + 1 ml de agua en una jeringa de 2 ml

Succinilcolina 2 ml + 3 ml de agua en jeringa de 5 ml
Fentanilo 3 ml + 7 ml de agua en jeringa de 10 ml
Propofol 1% 19 ml + 1 ml de lidocaína 1% en jeringa de 20 ml
363
La utilización o no de relajantes muscula- cer una ventilación alveolar eficaz en los pa-
res, así como el tipo de relajante muscular, de- cientes pediátricos. Deberá tenerse en cuenta
pende de varios factores. Los más importantes una serie de diferencias esenciales entre los
son la necesidad de intubación endotraqueal y la pacientes adultos y pediátricos en cuanto a la
necesidad de relajación muscular para mani- vía aérea se refiere. La primera diferencia
pulación quirúrgica de vísceras abdominales esencial es la localización anatómica de la glo-
o torácicas. Intervenciones quirúrgicas de bre- tis (espacio entre las cuerdas vocales que su-
ve duración sin manipulación del área craneo- pone la entrada anatómica a la tráquea), ya
facial, se pueden beneficiar de un abordaje que neonatos y lactantes presentan una glotis
poco agresivo de la vía respiratoria, mante- localizada más cranealmente, en concreto a
niéndola permeable con una mascarilla facial nivel del cuerpo de la segunda vértebra cervi-
o laríngea. En caso de que la duración o la cal, en tanto que el adulto la tiene localizada
agresividad estimadas sean mayores, se acon- en la cuarta vértebra cervical. Esta localiza-
seja asegurar la vía respiratoria mediante in- ción más anterior y craneal se relaciona con
tubación endotraqueal. Por el contrario, si la la necesidad que tiene el lactante de proteger
intervención es urgente, debemos conocer si el la vía respiratoria frente a una posible aspira-
paciente ha permanecido en ayunas las 6 h ción, alejando su entrada del esófago. Otra ca-
previas a la intervención. Si está en ayunas, el racterística distintiva del sistema respiratorio
planteamiento será idéntico a una cirugía pro- de niños muy pequeños es su tendencia al la-
gramada. Si el paciente tiene el estómago lleno, ringoespasmo o cierre reflejo de las cuerdas
la intubación endotraqueal será obligatoria en vocales con la superposición de una epiglotis
caso de elegir una técnica de anestesia general en forma de omega, como consecuencia de la
frente a una técnica de bloqueo locorregional. exacerbación de la defensa de la vía respirato-
En el preoperatorio deberá analizarse la posi- ria ante el más mínimo cuerpo extraño. Final-
ble dificultad de la intubación endotraqueal. mente, el calibre de la vía aérea va a ser osten-
En caso de que nos encontremos ante una in- siblemente menor en los pacientes más pe-
tubación difícil o una situación de estómago queños, de tal modo que mínimas secreciones
lleno (sin el adecuado ayuno preoperatorio), el o inflamaciones del árbol traqueobronquial se
fármaco de elección propuesto clásicamente acompañan de un aumento de las resistencias
ha sido la succinilcolina, por su rapidez y bre- respiratorias clínicamente significativas. Del
vedad de acción. Sin embargo, sus efectos se- mismo modo, el punto más estrecho de la vía
cundarios (fasciculaciones, hiperpotasemia, aérea no se localiza a nivel glótico, sino a nivel
hipertermia maligna, etc.) le han relegado a subglótico, por lo que se recomienda utilizar
esta indicación. En el resto de los casos depen- tubos endotraqueales sin balón de neumota-
derá de las preferencias del anestesiólogo o de ponamiento y que al ser menos lesivos evitan
las características del paciente o de la interven- estenosis traqueales subglóticas secundarias.
ción quirúrgica. En cualquier caso, un pacien- El tamaño de este material variará depen-
te pediátrico intubado y ventilado mecánica- diendo de la edad y del tamaño de los pa-
mente mediante un respirador no debe pre- cientes. En la tabla 30-3 se expone una guía
sentar unas presiones en la vía respiratoria ma- orientativa de los tamaños más adecuados
yores de 20 cmH2O; presiones mayores indi- para cada edad.
can problemas respiratorios potencialmente
graves que requerirán una intervención activa
Mantenimiento
por parte del anestesiólogo.
Es función del personal de enfermería pre- Una vez que el paciente ha alcanzado un
parar el material necesario para poder estable- grado aceptable de hipnosis y se ha decido el
364
manejo de la vía aérea dependiendo del tipo de En anestesiología pediátrica es frecuente

abordaje quirúrgico, debe decidirse una técni- combinar técnicas de bloqueos locorregiona-
ca de mantenimiento anestésico. El manteni- les con anestesia general, orientadas a conse-
miento anestésico está orientado a conseguir guir una analgesia postoperatoria eficaz. Por
una profundidad anestésica adecuada, preve- eso, en determinados tipos de intervencio-
nir reflejos inadecuados y asegurar unas fun- nes es conveniente preparar también la solu-
ciones vitales compatibles con la vida. ción anestésica, que habitualmente consisti-
Tabla 30-3. Protocolo de ventilación
1. Comprobar que la fuente de flujo de gas fresco está conectada a la toma de oxígeno de la pared
2. Comprobar el funcionamiento del aspirador y conectar una sonda al terminal
3. Comprobar que la bolsa de insuflación está conectada al codo
— Bolsa de 1 l en pacientes de más de 20 kg de peso
— Bolsa de 0,5 l en pacientes de menos de 20 kg de peso
4. Tener preparada una mascarilla facial del tamaño adecuado
— Neonatos y lactantes: n.o 0
— Niños < 3 años: tamaño 1
— Niños entre 3 y 6 años: tamaño 2
— Niños entre 6 y 12 años: tamaño 3
— Niños > 12 años: tamaño 4
5. Comprobar el funcionamiento del laringoscopio y tener preparada la pala del tamaño adecuado
— Niños < 3 años: pala pequeña
— Niños entre 3 y 8 años: pala mediana
— Niños > 8 años: pala grande
6. Tener preparado un tubo endotraqueal sin balón de neumotaponamiento de tamaño ajustado a la edad
del paciente (en caso de utilizar tubos con balón hay que disminuir 1/2 punto el tamaño)
— Hasta 3 meses: calibre 3
— Hasta 8 meses: calibre 3,5
— Hasta 1 años: calibre 4

— Hasta 2 años: calibre 4,5
7. Tener preparada una mascarilla laríngea del tamaño ajustado a la edad
— Neonatos y niños < 5 kg: n.o 1 (inflado 4 ml)
— De 5-10 kg: n.o 1,5 (inflado 7 ml)
— De 10-20 kg: n.o 2 (inflado 10 ml)
— De 20-30 kg: n.o 2,5 (inflado 15 ml)
— > 30 kg: n.o 3 (inflado 20 ml)
8. Abrir el rotámetro de oxígeno a 10 l/min
9. Aplicar parámetros de ventilación para un volumen corriente de 10-15 ml/kg y una frecuencia respiratoria de
— Neonatos y lactantes: 30-40 resp/min. Y tubuladuras de respirador de alta resistencia
— > 6 años: 15 resp/min. Y tubuladuras de respirador de baja resistencia
365
rá en la administración de bupivacaína al local directamente en el espacio subaracnoi-

0,25% con vasoconstrictor, levobupivacaína deo, se realiza con agujas espinales con pun-
2,5 mg/ml o ropivacaína 2 mg/ml. En caso ta aguja de lápiz de calibre 25 o 27G. La lon-
de bloqueos peneanos o bloqueos interdigi- gitud de estas agujas dependerá de la edad
tales debe evitarse la administración de va- del paciente: 2,5 cm en neonatos, 5 cm en
soconstrictores por la posibilidad de provo- lactantes, 7,5 cm en escolares y 10 cm en ado-
car necrosis distal del tejido. El material de lescentes. El uso de la ultrasonografía ha
bloqueo locorregional disponible para pe- ayudado a mejorar la tasa de aciertos en la
diatría es muy sencillo. Bloqueos de nervios realización de estas técnicas a ciegas, por lo
periféricos pueden realizarse con agujas de que a menudo el anestesiólogo necesita del
calibre 26 tanto en niños pequeños como concurso del personal de enfermería para
mayores. Los bloqueos de troncos nerviosos que modifique la ganancia del ecógrafo
requieren la utilización del neuroestimula- mientras él realiza el bloqueo guiado.
dor periférico, que permite localizar me- La fluidoterapia deberá instaurarse antes o
diante contracciones musculares los grandes después de la inducción anestésica, depen-
nervios mixtos con componente motor. Es- diendo de la facilidad de los accesos venosos.
tos bloqueos tronculares se realizan con Es característicamente difícil conseguir un
agujas de neuroestimulación de calibre 22G, adecuado acceso venoso en los lactantes, y es
y la longitud dependerá de la edad del pa- preferible realizar la venoclisis una vez dor-
ciente. En neonatos y lactantes se utilizarán mido el paciente. El tamaño del catéter de-
agujas de neuroestimulación de 2,5 cm de penderá de la edad del paciente y de la indica-
longitud; en niños mayores de 1 año y en ción del acceso venoso (administración de
edad preescolar la longitud no debe sobre- medicación o de hemoderivados), pudiendo
pasar los 5 cm, y en niños mayores pueden oscilar entre un calibre 24-22G para neona-
usarse las agujas 10 cm de longitud que se tos, calibre 22-20G para lactantes y calibres
utilizan para los casos de adultos. Otros blo- superiores dependiendo del tamaño de los
queos que se emplean habitualmente en pe- niños. Otro aspecto que se debe tener en
diatría son bloqueos centrales del neuroeje. cuenta es la reposición de las pérdidas per-
En este caso, se usan volúmenes mayores y se operatorias en cirugía pediátrica para poder
pueden combinar anestésicos como bupiva- calcular las necesidades que va a tener el pa-
caína, levobupivacaína, ropivacaína y lido- ciente de fluidoterapia. En pacientes muy pe-
caína. El material de bloqueo del neuroeje queños (como recién nacidos prematuros) o
dependerá del tipo de abordaje usado y de en intervenciones quirúrgicas no muy agre-
la edad del paciente. Bloqueos del espacio sivas se puede considerar la administración
epidural caudal en el hiato sacrococcígeo de sueros glucosados para evitar la presencia
(bloqueos caudales) se llevan a cabo habi- de hipoglucemia sintomática que puede tener
tualmente en niños menores de 6 años con fatales consecuencias neurológicas. Habitual-
agujas espinales de calibre 22G dotadas de un mente se administrarán mayores concentra-
fiador metálico para evitar el arrastre de cé- ciones de glucosa (glucosalino 1/5: cuatro
lulas epidérmicas al espacio epidural. Blo- partes de glucosado al 5% y una parte de clo-
queos epidurales a nivel lumbar o torácico ruro sódico al 0,9%) en los neonatos y lactan-
pueden llevarse a cabo usando agujas epidu- tes. En niños mayores, las necesidades de glu-
rales tipo Tuohy de calibre 22G en neonatos, cosa serán mucho menores y pueden cubrirse
calibre 19 en lactantes y calibre 18 a partir de sobradamente con la administración de un
niños en edad preescolar. El bloqueo espinal suero glucosalino 1/3 (dos partes de glucosa-
o raquianestesia, o instilación del anestésico do y una parte de suero salino). En cirugía
366
craneal las pérdidas habituales oscilan entre 1 hipocoagulabilidad, depresión miocárdica,

y 2 ml/kg/h y se reponen con soluciones sa- hipoperfusión tisular, malfuncionamiento in-
linas isotónicas tipo cloruro sódico al 0,9%. munológico que se traducen en consecuen-
En cirugía torácica las pérdidas habituales cias clínicas sobre la morbimortalidad perio-
oscilan entre 4 y 7 ml/kg/h, empleándose peratoria. En los pacientes de esta edad será
soluciones polielectrolíticas tipo ringer o perentorio mantener una temperatura cor-
lactato de ringer. En cirugía abdominal me- poral dentro de los límites normales (36-
nor, como herniorrafias, criptorquidias o fi- 37 °C de temperatura central). Para ello, lo
mosis, las pérdidas habituales oscilan entre más eficaz, además de otras medidas como
1 y 2 ml/kg/h, y se pueden administrar tanto calentamiento de la fluidoterapia o el aumen-
soluciones glucosiladas como cristaloides. En to de la temperatura ambiente, consiste en la
las laparotomías simples, las pérdidas habi- colocación de mantas térmicas, especialmen-
tuales oscilan entre 2 y 5 ml/kg/h, en tanto te de aire caliente convectivo regulable en su
que en la cirugía reconstructiva mayor las temperatura que permite no sólo mantener
pérdidas pueden oscilar desde 5 hasta 20 la temperatura corporal del paciente sino in-
ml/kg/h (las soluciones más utilizadas en este cluso aumentarla en caso de hipotermia ac-
caso serán las compuestas por ringer lactato o cidental.
suero salino fisiológico). En caso de pérdidas
importantes se puede utilizar coloides. Entre
los coloides los más utilizados son seroalbú- RECUPERACIÓN ANESTÉSICA
mina al 5% (hasta 20 ml/kg) o soluciones de
gelatinas o almidones sintéticos. Debido a El objetivo principal después de practicar
que la fluidoterapia se calcula en relación con una anestesia en un paciente infantil es conse-
el peso del paciente, en neonatos y lactantes guir un paciente despierto con una mecánica
que requieren volúmenes de reposición sensi- ventilatoria normal, sin dolor ni agitación. En
blemente inferiores se deberá utilizar siste- la inmensa mayoría de los casos se recomien-
mas de microgoteo (60 microgotas equivalen da la extubación del paciente aún dormido
a 1 ml) y en pacientes con un peso superior a una vez recuperada la ventilación espontánea,
10 kg deberá usarse un sistema de goteo nor- lo que evita reflejos indeseables de la vía aérea
mal (20 gotas equivalen a 1 ml). En caso de (como el temido laringoespasmo) en el mo-
necesidad de transfusión sanguínea en pa- mento de la retirada del tubo endotraqueal. El
cientes menores de 20 kg deben utilizarse sis- paciente pediátrico puede estar agitado en el
temas de transfusión de sangre que, además período postoperatorio inmediato debido a
de los correspondientes filtros, incluya un do- varias causas.
sificador para calcular cantidades de sangre La principal a descartar es el dolor post-
inferiores a 150 ml. operatorio. Para evitar el dolor postoperato-
Otro aspecto fundamental del manteni- rio pediátrico es fundamental que el perso-
miento anestésico es la regulación de la tem- nal de enfermería sepa valorar el grado de
peratura corporal, que se ve especialmente dolor que experimentan los niños, indepen-
afectada durante la anestesia y la intervención dientemente de su edad. En los niños mayores
quirúrgica en pacientes neonatos y lactantes. de 6 años se podrá utilizar la escala analógica
Las consecuencias clínicas de la hipotermia visual, que puede ser facilitada en su realiza-
extrema en los pacientes pediátricos, salvo ción mediante la adición de caras más o me-
contadas excepciones en neurocirugía y ciru- nos sonrientes, colores u otro tipo de grada-
gía cardiovascular, van a ser muy negativas en ciones para aquellos niños que no hayan
distintos sistemas del organismo, provocando aprendido aún las categorías numéricas. En
367
Tabla 30-4. Escala observacional «llanto»
PARÁMETRO CRITERIOS PUNTUACIÓN
Llanto No 0
Consolable o intermitente 1
Inconsolable o continuo 2
Actitud psicológica Dormido o tranquilo 0

Vigilante o inquieto 1
Agitado o histérico 2
Respiración normal Rítmica y pausada 0

Superficial y rápida 1
Muy irregular 2
Tono postural Relajado 0

Indiferente 1
Contraído 2
Observación facial Contento o dormido 0

Serio 1
Triste 2
los pacientes más pequeños se pueden utili- por distintas vías de administración. Sin em-
zar escalas observacionales u objetivas. En este bargo, por experiencias previas de los pacien-
tipo de escalas se valoran distintos paráme- tes o por otros motivos quirúrgicos puede ser
tros objetivos (frecuencia cardíaca, presión necesario reforzar la analgesia en determina-
arterial, postura, etc.) que se puntúan con un das ocasiones, administrando los analgésicos
valor que nos permite una aproximación potentes que sea necesario.
más exacta al grado de dolor que siente el Dada la capacidad altamente emetógena
niño. En la tabla 30-4 se expone la escala de muchos actos anestésicos en pediatría, se
llanto, que es la escala observacional utiliza- recomienda la impregnación de los receptores
da por el personal de enfermería del Hospital serotoninérgicos del sistema nervioso central
La Paz de Madrid. antes de la realización del estímulo quirúrgico
El uso de hipnóticos de rápida elimina- emetizante. Esto se puede conseguir con la ad-
ción, como el sevoflurano, especialmente en ministración de ondansetrón o tropisentrón.
pacientes lactantes y en edad preescolar, se ha La metroclopramida no está autorizada para
asociado a la presencia de agitación y des- su uso en niños por la FDA debido a la posibi-
orientación importante en el período post- lidad de reacciones extrapiramidales. La se-
operatorio. Este tipo de agitación es autolimi- gunda línea de tratamiento de emesis grave
tada y suele desaparecer en unos minutos. La consiste en el uso de esteroides como la dexa-
cirugía pediátrica ambulatoria no genera es- metasona, quedando los antihistamínicos (di-
tímulos dolorosos intensos, y es suficiente la menhidranato y clorfeniramina) como terce-
administración de analgésicos no opiáceos ra línea.
368
RESUMEN
• Diferenciar entre pacientes sanos ASA I-II y pacientes con patología acompañante.
• Premedicar a los pacientes en el antequirófano con midazolam oral 0,5 mg/kg.
• Colocar y comprobar que los dispositivos de monitorización son del tamaño adecuado y funcionan correctamente.
• Proteger adecuadamente todos los puntos de apoyo y prevenir la pérdida de calor con la colocación de una
manta térmica de aire en neonatos, lactantes o intervenciones quirúrgicas de larga duración.
• En niños menores de 6 años, preparar una inducción inhalatoria, y en niños mayores de 6 años preparar una in-
ducción intravenosa.
• Preparar el material de ventilación, intubación endotraqueal y tubuladuras del respirador del tamaño adecuado.
• Preparar para intervenciones no muy agresivas un suero glucosalino 1/5 en microgoteo en menores de 1 año y
glucosalino 1/3 en goteo normal en mayores de 1 año. En intervenciones más agresivas preparar un suero cris-
taloide de ringer lactato o suero salino.
• En caso de necesidad de transfusión sanguínea, comprobar el grupo sanguíneo con el banco de sangre y colo-
car un sistema de transfusión con dosificador en niños con un peso inferior a 20 kg.
• Valorar adecuadamente el dolor postoperatorio mediante el uso de escalas observacionales del dolor (tipo la es-
cala llanto).
• Tratamiento inmediato de las náuseas y vómitos postoperatorios.
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370
31 Anestesia en obstetricia
J.F. Muñoz, M.L. de Teresa López y M.I. Hernández Laguna
INTRODUCCIÓN diato alcanzan hasta un 80-100% del va-

lor preparto. En condiciones normales, la
En las últimas décadas, la anestesiología presión arterial no varía en las embaraza-
obstétrica se ha convertido en una subespecia- das debido a la disminución de las resis-
lidad con entidad propia. Esto se debe a los tencias vasculares periféricas.
importantes cambios fisiológicos y anatómi- 2. Compresión sobre la aorta y la cava infe-
cos que experimentan las mujeres durante el rior: el útero grávido, a partir de la sema-
embarazo, parto y puerperio. Estas adaptacio- na 20 de gestación comprime estos vasos,
nes del organismo materno ante la gestación sobre todo en posición de decúbito supi-
aumentan el riesgo durante el procedimiento no. Esto produce una disminución del re-
anestésico y deben tenerse en cuenta a la hora torno venoso, del gasto cardíaco y del flu-
de elegir tanto la técnica anestésica como los jo sanguíneo uteroplacentario, lo que
fármacos que se utilizarán. afecta al bienestar fetal. Es lo que se de-
nomina síndrome hipotensivo supino. Así
mismo, produce ingurgitación de las ve-
FISIOLOGÍA MATERNA EN EL EMBARAZO nas epidurales, lo cual se asocia a un ma-
yor riesgo de punción venosa accidental
Los cambios maternos durante el embara- y a una disminución en la capacidad efec-
zo se producen como consecuencia de cambios tiva de los espacios peridural e intradural,
en la producción de hormonas, efecto mecá- lo que obliga a reducir la dosis de anesté-

nico del útero grávido, aumento de los requeri- sico local.
mientos metabólicos y de oxígeno, y alteracio- 3. Aumento de los factores de coagulación:
nes hemodinámicas asociadas a la circulación esto lleva a un estado de hipercoagulabili-
placentaria. Estos cambios se hacen más evi- dad que aumenta el riesgo de trombosis
dentes a medida que progresa el embarazo, y venosas y de tromboembolia pulmonar.
tienen gran trascendencia sobre el proceso Esta situación favorece también una dis-
anestésico, por lo que conviene conocerlos. minución de las pérdidas hemáticas en el
parto que serán de unos 1.500 ml en la ce-
sárea y de unos 500 ml en el parto vaginal.
1. Aumento del volumen sanguíneo a expen-
sas, sobre todo, del volumen plasmático,
lo que produce una anemia dilucional. 1. Parámetros de función respiratoria. Du-
Aumentan el volumen sistólico, la fre- rante el embarazo se produce un aumen-
cuencia cardíaca y el gasto cardíaco hasta to de la ventilación: aumenta el volumen
en un 50% y en el parto-posparto inme- minuto hasta un 45% como consecuencia
371
del aumento del volumen corriente. Esto FÁRMACOS EN OBSTETRICIA

se debe a los mayores requerimientos de
oxígeno de la unidad maternofetal. No Se dispone de una serie de fármacos de
menos importante es la disminución de la uso casi específico en obstetricia y de gran in-
capacidad residual funcional hasta en un terés desde el punto de vista anestésico. Se de-
20%, que añadido al marcado aumento tallan a continuación.
en el consumo de oxígeno, sobre todo en
el parto, hacen que la embarazada sea
Oxitócicos
muy vulnerable a la hipoxia.
2. Edematización de la mucosa respiratoria por Son fármacos estimulantes de la muscula-
efecto hormonal, lo que hace más difícil la tura del útero y se utilizan para disminuir la
intubación. Debe evitarse la intubación na- duración del parto. Se distinguen tres grupos:
sal por el peligro de epistaxis. Usaremos la
vía orotraqueal con tubo de pequeño cali- • Oxitocina. Se trata de una hormona segre-
bre (6-6,5) y usando siempre guía. gada en la hipófisis en el embarazo a tér-
mino y cuya función es estimular la mus-
culatura lisa del útero. Existen preparados
Sistema digestivo
comerciales que se utilizan en la inducción
La compresión del estómago por el útero del parto, para abreviar el tiempo de la di-
grávido y la secreción de las hormonas del latación y también en el posparto para dis-
embarazo producen una serie de cambios en minuir la hemorragia producida por ato-
la fisiología digestiva: aumento de la presión nía uterina.
intragástrica, retraso del vaciamiento, dismi- • Ergóticos. Derivados del cornezuelo de cen-
nución del tono del esfínter gastroesofágico, teno, son también estimulantes de la muscu-
etc. Todo esto hace que la paciente embaraza- latura del útero. Su acción es más duradera y
da presente un mayor riesgo de aspiración se utilizan sobre todo en el posparto para
ante una anestesia general. disminuir la hemorragia por atonía uterina.
• Prostaglandinas. Tienen dos indicaciones
en obstetricia. Por vía tópica aceleran la
FISIOLOGÍA PLACENTARIA maduración cervical en caso de aborto por
vía vaginal, y por vía intravenosa están in-
La placenta tiene dos funciones: la primera dicadas para disminuir la hemorragia por
es la producción hormonal durante el emba- atonía uterina.
razo y la segunda es la de constituir el órgano
de intercambio de nutrientes entre la sangre
Tocolíticos
materna y la sangre fetal; actúa a modo de fil-
tro, impidiendo el paso de sustancias ionizadas Su función es inhibir o retrasar el parto
o de peso molecular elevado y de sustancias no prematuro durante el tiempo, necesario para
liposolubles. La mayoría de anestésicos son sus- lograr la maduración pulmonar del feto o
tancias de bajo peso molecular, alta liposolubi- para realizar otras intervenciones. Son los si-
lidad, no ionizados y con poca unión a proteí- guientes:
nas, por ello atraviesan la placenta con facili-
dad, produciendo sus efectos en el feto. Los re- • Betaadrenérgicos. El más usado es la rito-
lajantes musculares son sustancias hidrosolu- drina. Puede producir efectos secundarios
bles, ionizadas y con peso molecular elevado, por su acción sobre receptores B2 (taqui-
por lo cual no atraviesan la placenta. cardia fetal y materna, etc.).
372
Capítulo 31. Anestesia en obstetricia
• Antagonistas del calcio. Sólo el nifedipino Período expulsivo

es relajante de la musculatura uterina. De
Comienza cuando la dilatación cervical es
uso poco extendido.
completa (10 cm) y acaba con la expulsión del
• Sulfato de magnesio. Además de su indica-
feto. Es la fase más importante desde el punto
ción para inhibir las contracciones uteri-
de vista anestésico por la variedad de situacio-
nas, también se utiliza en la prevención de
nes que pueden presentarse y ante las que de-
las convulsiones de las embarazadas.
bemos actuar.
• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
El más utilizado es la indometacina, por su
acción como inhibidor de las contraccio- Parto vaginal instrumental. Se realiza
nes uterinas. para abreviar el expulsivo. El uso de la aneste-
sia epidural parece aumentar la duración del
expulsivo, aunque la causa no está clara. Los
FASES DEL PARTO instrumentos utilizados en el parto instru-
mental son el fórceps, las espátulas y la vento-
Durante el parto, el personal de enferme- sa obstétrica. Todos ellos pretenden el des-
ría será el encargado de la monitorización y censo de la cabeza fetal a través de la pelvis
preparación de la parturienta. Asimismo, de- materna. Para la realización de un parto vagi-
berá estar instruido sobre las peculiaridades nal instrumentado, la técnica anestésica de
del parto y, en caso necesario, solicitar ayuda elección es la epidural. Si la paciente tiene ya
al ginecólogo o anestesiólogo. colocado un catéter epidural, sólo es necesa-
Clásicamente, el parto se divide en tres rio suplementar la analgesia por dicho caté-
fases. ter. En el caso de que no estuviera colocado
el catéter, será necesario realizar una anestesia
general.
Período de dilatación
Es la primera etapa del parto. Comienza con Cesárea. Consiste en la extracción del
las contracciones uterinas y se extiende hasta feto por vía abdominal, cuando no es posible
completar la dilatación cervical. En esta fase, la o existe un alto riesgo para el parto vaginal.
actuación anestésica consiste en el control del Está indicada en los siguientes casos:
dolor, que puede realizarse por varias vías:
• Causas maternas: eclampsia, preeclampsia,
• Analgesia intravenosa. Los fármacos más cardiopatías graves, etc.
utilizados, por su potencia analgésica, son • Obstáculos mecánicos o clínicos del canal del
los opiáceos. Todos ellos atraviesan la pla- parto: desproporción maternofetal, situa-
centa y pueden producir efectos secunda- ción transversa, placenta previa, infeccio-
rios sobre el feto, como depresión respira- nes vulvovaginales, etc.
toria. El más utilizado es la meperidina. • Causas fetales: anomalías congénitas, pre-
Sólo deben indicarse cuando el parto no maturidad, prolapso de cordón umbilical y
es inminente. sufrimiento fetal.
• Analgesia epidural. Técnica de elección (se
describe en otro capítulo). La técnica anestésica que utilizaremos de-
• Analgesia intradural. Se recurre a ella cuan- penderá del grado de urgencia de la cesárea:
do el parto está muy adelantado y no da
tiempo a la realización de una técnica epi- • Cesárea programada: su indicación suele
dural. estar en relación con causas maternas. En
373
este caso son de elección las técnicas anes- gún esto, podemos distinguir tres patrones
tésicas regionales. fundamentales:
• Cesárea urgente: en este caso la urgencia es
moderada. Suele estar en relación con su- 1. Deceleraciones tempranas (DIP tipo I):
frimiento fetal leve, prematuridad o des- descensos de la FCF, que coinciden con el
proporción maternofetal. La técnica anes- inicio y final de la contracción. Se produ-
tésica de elección es la regional. cen por compresión de la cabeza fetal, y
• Cesárea de urgencia extrema: indicada en pueden ser fisiológicas (fig. 31-1).
casos de sufrimiento fetal grave, hemorra- 2. Deceleraciones tardías (DIP tipo II): des-
gia por desprendimiento de placenta o censos de la FCF retrasados en relación
prolapso de cordón. Debe realizarse siem- con la contracción uterina. Se deben a
pre con anestesia general. una insuficiencia uteroplacentaria, y pro-
vocan en el feto una situación de hipoxe-
mia durante la contracción uterina. En
Período de alumbramiento
estos casos se debe valorar la extracción
Comienza con la expulsión del feto y aca- del feto (fig. 31-2).
ba con la expulsión de la placenta y las mem- 3. Deceleraciones variables: descensos de la
branas ovulares. En esta fase pueden produ- FCF independientes de la contracción
cirse varias situaciones que hacen de nuevo uterina. Se producen por compresión del
necesaria la intervención anestésica: el des- cordón umbilical y pueden asociarse a su-
prendimiento anómalo de la placenta y la he- frimiento fetal grave (fig. 31-3).
morragia obstétrica importante. En el primer
caso es de elección la anestesia epidural, siem-
pre que la paciente tenga colocado un catéter TÉCNICAS ANESTÉSICAS
epidural. En caso contrario, se administrará
anestesia general. En el caso de una hemorra-
Anestesia general
gia obstétrica importante se aplicará aneste-
sia general. La anestesia general en obstetricia ha sido
ampliamente superada por las técnicas regio-
nales. Sin embargo, se considera el procedi-
MONITORIZACIÓN FETAL miento de elección en situaciones de extrema
urgencia, en las que no es posible practicar una
Durante el parto es necesaria la monitori- anestesia regional, o en aquellas en las que es-
zación del feto para así poder detectar de for- tán contraindicadas las técnicas regionales,
ma temprana alteraciones que puedan afectar como en caso de inestabilidad hemodinámica,
a su bienestar. Se realiza mediante la cardioto- neuropatías o coagulopatías de la embarazada.
cografía, que consiste en monitorizar la fre- Las ventajas que la anestesia general ofrece con
cuencia cardíaca fetal y la actividad contrác- respecto a la regional son una inducción rápida
til uterina. La monitorización se consigue y un control ventilatorio y hemodinámico más
mediante un dispositivo interno, si las mem- estricto, así como la amnesia del acontecimien-
branas están rotas, o mediante uno externo to. Entre sus inconvenientes se encuentran el
si aún están íntegras. De este modo podre- riesgo de aspiración bronquial, la mayor difi-
mos observar de forma continua la frecuen- cultad para la intubación en la embarazada, la
cia cardíaca fetal (FCF), las contracciones mayor frecuencia con que se produce depre-
uterinas y, lo que es más importante, las va- sión neonatal, así como la mayor posibilidad de
riaciones de una con respecto a la otra. Se- hemorragia uterina posparto.
374
FCF
CU
Figura 31-1. Deceleraciones tem-
pranas. CU: concentración uterina;
FCF: frecuencia cardíaca fetal.
FCF
CU
Figura 31-2. Deceleraciones tar-
días. CU: concentración uterina; FCF: fre-
cuencia cardíaca fetal.
FCF
CU
Figura 31-3. Deceleraciones varia-
bles. CU: concentración uterina; FCF: fre-
cuencia cardíaca fetal.
Protocolo de actuación 2. Colocación de la paciente en decúbito la-

ante una anestesia general teral izquierdo, para disminuir la compre-
sión sobre aorta y cava.
3. Medidas para evitar la aspiración pulmo-
Medidas generales
nar:
1. Preoxigenación con mascarilla facial y • Ayuno preanestésico o vaciado gás-
oxígeno al 100%. trico.
375
• Medidas farmacológicas, que se admi- • Relajantes musculares: no parecen atrave-

nistrarán a la embarazada antes de pasar la placenta, salvo la succinilcolina, que
sar al quirófano: lo hace en poca cantidad. Es importante
— Alcalinizantes: disminuyen la aci- recordar que en la embarazada la degra-
dez del contenido gástrico. El más dación de los relajantes musculares des-
utilizado es el citrato sódico. polarizantes es más lenta debido a una
— Antagonistas de los receptores H2 disminución de las concentraciones plas-
como la ranitidina: alcalinizan y máticas de colinesterasa. El más usado es
disminuyen la secreción gástrica. la succinilcolina en la inducción de se-
— Antieméticos: el más utilizado es la cuencia rápida, por su rápido comienzo
metoclopramida. Además de su de acción.
poder antiemético favorece el va- • Gases halogenados: a dosis bajas y durante
ciado gástrico y aumenta el tono un corto período no producen depresión
del esfínter esofágico inferior. neonatal. Después de la extracción fetal se
4. Se realizará también la maniobra de Sellick suprimen para no aumentar la hemorragia
durante la inducción anestésica. Consiste uterina debido a su efecto de relajación del
en ejercer una presión constante sobre el músculo liso.
cricoides para así comprimir el esófago
contra la tráquea y evitar la regurgitación La inducción se realizará mediante técnica
de contenido gástrico. de secuencia rápida, realizando maniobra de
Sellick para evitar la aspiración bronquial. La
Monitorización inducción más utilizada es con tiopental
4 mg/kg o propofol 2-2,5 mg/kg, atropina
1. Electrocardiograma. 0,5 mg y succinilcolina 1,5 mg/kg.
2. Presión arterial no invasiva. La intubación se realiza con un tubo un
3. Saturación de oxígeno y capnografía. número menor de lo que correspondería, para
4. Sondaje vesical: para control de la diuresis evitar dañar la mucosa, y siempre con fiador,
y prevención de lesiones vesicales durante para facilitar la intubación.
la cesárea.
5. Monitorización fetal.
Mantenimiento de la anestesia
Inducción anestésica
Se realiza con halogenados a baja concen-
Prácticamente todos los anestésicos atra- tración y oxígeno-protóxido al 50% para au-
viesan la placenta, pero en bajas dosis apenas mentar la fracción inspirada de oxígeno.
producen depresión respiratoria fetal. Evitare- Como relajante se puede utilizar cualquier re-
mos la premedicación con fármacos depreso- lajante no despolarizante. Tras el pinzamiento
res e intentaremos acortar al máximo el tiem- del cordón umbilical se administra el fentani-
po entre la inducción anestésica y la extrac- lo como analgesia y benzodiacepinas para
ción del feto. Los fármacos más comúnmente producir amnesia de la cirugía, ya que existe la
utilizados en la inducción son: posibilidad, al ser una anestesia superficial,
de que queden recuerdos durante la aneste-
• Hipnóticos: los más utilizados son el tio- sia. Tras la extracción del feto y la placenta se
pental, y el propofol. administrarán oxitócicos para aumentar la
• Opiáceos: no se administrarán hasta que se contracción uterina y disminuir la hemorra-
haya pinzado el cordón umbilical. gia posparto.
376
Extubación yor que con la anestesia epidural. Las dosis de

anestésico son mucho menores.
Debe realizarse cuando la paciente esté to-
talmente consciente, con los reflejos conserva-
dos y una vez revertido el bloqueo muscular, Protocolo de actuación en anestesia regional
ya que la aspiración de contenido gástrico
puede producirse también en el despertar. Aspectos generales
1. Canalización de vía venosa de gran calibre.
Técnicas regionales 2. Relleno vascular previo: se realiza expan-
sión de volumen con 1.000-1.500 ml de
Las técnicas regionales, epidural e intra- solución salina, para evitar la hipovole-
dural, son de elección en la paciente embara- mia e hipotensión debidas a vasodilata-
zada salvo en situaciones de extrema urgencia, ción que se produce tras la anestesia.
como el sufrimiento fetal agudo, prolapso de 3. Revisión y preparación del equipo y la
cordón o hemorragia masiva del tercer tri- medicación necesarios para la realización
mestre. En estos casos recurriremos a la anes- de una anestesia general.
tesia general. Las principales ventajas de estas
técnicas son un mínimo riesgo de aspiración
Monitorización
bronquial, ya que la paciente está despierta y
el riesgo de depresión neonatal por paso de La misma que en el caso de una anestesia
fármacos a través de la barrera placentaria es general.
escaso. El debate sobre la anestesia epidural en
el trabajo de parto y el posible aumento de in-
Técnica anestésica (v. cap. 24)
cidencia de cesáreas siempre ha estado abier-
to: en una reciente revisión del Cochrane, to- 1. Colocación de la paciente en decúbito late-
dos los estudios están de acuerdo en que la ral izquierdo con las piernas y la cabeza fle-
anestesia epidural es eficaz para el tratamien- xionadas sobre el abdomen o en sedesta-
to del dolor en el trabajo de parto, aunque pa- ción con la espalda doblada hacia delante.
rece aumentar el riesgo de parto instrumental. 2. Asepsia de la zona en que se practicará la
Sin embargo, no parece tener repercusión en punción.

la incidencia de cesáreas ni en el estado de 3. Para la anestesia epidural, la punción se
bienestar neonatal-materno. realiza a nivel de L2-L3 o L3-L4; se locali-
En el caso de la anestesia epidural, el anes- za el espacio mediante la técnica de pérdi-
tésico se introduce en el espacio epidural; al da de resistencia y se deja el catéter intro-
no existir contacto directo entre el anestésico ducido en el espacio epidural 2-3 cm. A
y las terminaciones nerviosas, el bloqueo través del catéter se introduce el anestési-
anestésico se produce de forma lenta y gra- co elegido.
dual, por lo que el riesgo de hipovolemia e hi- 4. Cuando se trata de una anestesia intra-
potensión es menor. Sin embargo, precisan dural, la punción se realiza al mismo ni-
dosis mayores de anestésico. vel, pero con una aguja de calibre mucho
En el caso de la anestesia intradural o sub- menor; se introduce la aguja hasta que se
aracnoidea, el anestésico se introduce en el lí- visualice la salida de LCR y se introduce
quido cefalorraquídeo (LCR) y está en con- entonces el anestésico deseado.
tacto directo con las raíces nerviosas, estable- 5. Fármacos:
ciéndose un bloqueo rápido, por lo que el • Anestésicos locales. Los más empleados
riesgo de hipovolemia e hipotensión es mason: lidocaína, bupivacaína (hiperbá-
377
rica o isobárica), mepivacaína y ropi- penia y elevación de las enzimas hepáticas

vacaína. La dosis de anestésico local constituyendo el síndrome de Hellp.
dependerá de la técnica (epidural o in- Son complicaciones con una mortalidad
tradural) y del grado sensitivo y motor muy elevada, que precisan un tratamiento rá-
requerido, que es unas 10 veces mayor pido y eficaz basado en:
en el caso de la epidural.
• Opiáceos. El fentanilo puede adminis- 1. Control de la presión arterial mediante
trarse como fármaco suplementario fármacos antihipertensivos (metildopa,
de los anestésicos locales con el fin de hidralacina, labetalol, etc.).
reducir su dosis y mejorar la estabili- 2. Control de las convulsiones mediante sul-
dad hemodinámica. fato de magnesio, fenitoína, benzodiacepi-
nas, etc. El sulfato de magnesio se admi-
nistra en la preeclampsia y la eclampsia
Mantenimiento
como profiláctico y terapéutico de las con-
Debemos llevar un control de la presión vulsiones. Para ello se debe administrar
arterial y de la frecuencia cardíaca materna una dosis de carga seguida de una perfu-
cada 2-3 min durante los primeros 30 min sión continua. Debido a que es un depresor
para detectar posibles casos de hipotensión neuromuscular y cardiovascular, es impor-
brusca. En este caso remontaremos con volu- tantísimo monitorizar sus concentraciones
men o con sustancias vasoactivas. El fármaco en sangre, los parámetros hemodinámicos
de elección en la mujer gestante es la efedri- básicos y la fuerza muscular y reflejos os-
na, una sustancia alfa y betaadrenérgica que teotendinosos de la paciente. Tras la finali-
produce aumento de la presión arterial por zación del parto, se retirará la perfusión.
sus efectos en el corazón y los vasos periféri- 3. La interrupción del embarazo se realizará
cos, pero sin efectos sobre la actividad ute- cuando el feto sea mayor de 35 semanas;
rina, sobre el flujo uterino y apenas sobre el en caso contrario, será necesario adminis-
feto. Una vez se ha producido el alumbra- trar esteroides a la madre para adelantar
miento se administrarán oxitócicos para la maduración pulmonar fetal.
contraer el útero y disminuir la hemorragia
posparto. La preeclampsia es una indicación de
analgesia epidural. Sin embargo, está con-
traindicada en la eclampsia, lo que obliga a la
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS práctica de una anestesia general.
Preeclampsia y eclampsia Hemorragia obstétrica

La preeclampsia es una enfermedad espe- Es una complicación grave, con una eleva-
cífica del embarazo que se manifiesta a partir da mortalidad, y que puede aparecer antes,
de la semana 20. Consiste en la asociación de durante o después del parto. Cuando aparece
hipertensión (presión arterial sistólica > 140 antes del parto se debe a una implantación de
o presión arterial diastólica > 90), proteinu- la placenta cerca del orificio cervical (placenta
ria y edemas generalizados. Cuando a la pre- previa) o a un desprendimiento de placenta.
eclampsia se añaden convulsiones generaliza- Durante el parto la hemorragia puede deberse
das hablamos de eclampsia. a una rotura uterina, más frecuente en emba-
En ocasiones, a la preeclampsia o a la razadas con una cesárea anterior. Después del
eclampsia se asocian hemólisis, trombocito- parto, la causa de hemorragia puede ser la re-
378
tención de placenta o una atonía uterina, por 1. Evitar la disminución del flujo sanguíneo
falta de contracción del útero. En cualquier placentario.
caso, se considera una situación de urgencia, 2. Mantenimiento del embarazo.
ya que, en primer lugar, la vida del feto corre 3. La teratogenicidad de los anestésicos y de-
un grave e inminente peligro y, en segundo lu- más fármacos, evitando aquellos poten-
gar, porque si la hemorragia es importante cialmente tóxicos para el feto.
puede provocar un shock hipovolémico y una
coagulopatía grave. Para su manejo debere- El tipo de intervención quirúrgica puede
mos actuar igual que ante un shock hipovolé- estar en relación con el embarazo, como un
mico y controlar la situación de una posible cerclaje uterino, o puede ser una intervención
coagulación intravascular diseminada a través no obstétrica, como una apendicitis o una co-
de estudios seriados de coagulación. En estos lecistectomía. Siempre que sea posible, se pos-
pacientes existe una contraindicación formal pondrá la intervención hasta el término del
para la anestesia epidural y espinal. embarazo. En caso de que no pueda ser así, se
evitará el primer trimestre, pues el período de
mayor riesgo de teratogenicidad y en el que se
Embolia de líquido amniótico
produce un mayor número de abortos. El me-
Se produce por paso de líquido amniótico jor trimestre para realizar cualquier tipo de in-
a la circulación sanguínea a través de la rotu- tervención quirúrgica es el segundo trimestre.
ra de las venas uterinas. Esto da lugar a un co- La técnica anestésica de elección es la in-
lapso cardiovascular, convulsiones generaliza- tradural: con ella se minimiza la dosis de anes-
das y coma. Es una situación urgente y con tésico necesario, con lo cual la repercusión para
una mortalidad elevada. el feto es mínima. Es importante el control de
posibles «baches» hipotensivos, que produci-
rán disminución del flujo sanguíneo placenta-
ANESTESIA EN LA EMBARAZADA rio. Además de la monitorización necesaria en
PARA CIRUGÍA OBSTÉTRICA Y NO OBSTÉTRICA cualquier tipo de intervención quirúrgica, se
monitorizará también la dinámica uterina y la
Cuando durante el embarazo sea necesa- frecuencia cardíaca fetal. En el caso de apari-
rio realizar una intervención quirúrgica, se ción de contracciones durante la intervención,

tendrán en cuenta los siguientes aspectos: se administrarán tocolíticos para frenarlas.
RESUMEN
• Las alteraciones fisiológicas del embarazo suponen un mayor riesgo ante una anestesia.
• La mujer embarazada presenta un aumento de la volemia y el gasto cardíaco, así como un estado hipercoagu-
lante. Además, a partir de la semana 20, el útero comprime la cava y la aorta, dando lugar al síndrome hipo-
tensivo supino. A nivel respiratorio tiene una menor capacidad residual funcional que la hace más sensible a la
hipoxia y una mucosa bucofaríngea edematosa y friable, que dificultan la intubación. Finalmente, presenta un
vaciamiento gástrico retrasado que facilita la broncoaspiración.
• La mayoría de los anestésicos pasan la barrera placentaria y deprimen al feto. Los relajantes musculares son
una excepción.
• Durante la dilatación se puede lograr analgesia intravenosa con meperidina o epidural e intradural.
• Ante una cesárea, la técnica anestésica de elección en la actualidad es la regional. Sin embargo, si la cesárea
es muy urgente o existen graves complicaciones, debe hacerse una anestesia general.
379
• El feto debe ser monitorizado durante el parto, estableciendo la relación entre la frecuencia cardíaca fetal y la
presión intrauterina. La gráfica obtenida nos informa acerca del estado fetal.
• Ante una anestesia general, siempre consideraremos a la embarazada como un caso de estómago lleno y adap-
taremos la técnica de mantenimiento para conseguir el mínimo paso de anestésicos al feto.
• Ante una preeclampsia o eclampsia, se deben monitorizar las concentraciones de sulfato de magnesio, los pa-
rámetros hemodinámicos básicos y la fuerza muscular y reflejos osteotendinosos para prevenir una sobredosis.
• Ante una hemorragia importante debemos monitorizar y tratar a la parturienta como un caso de shock hipovo-
lémico y prevenir la coagulopatía mediante estudios seriados de coagulación.
• La embarazada puede precisar cirugía urgente no obstétrica. En esta situación lo ideal es minimizar el paso de
anestésicos al feto. El primer trimestre es el más delicado para la teratogenicidad. La técnica de elección es la
regional.
• La enfermería desempeña un papel crucial en el control de la embarazada, especialmente durante la aneste-
sia obstétrica, ya que la situación de vulnerabilidad y sus complicaciones hacen necesaria una actuación
anestésica rápida y segura, imposible sin el auxilio del personal de enfermería.
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380
32 Anestesia en el paciente anciano

E. López López y A. Gómez Sobrino
INTRODUCCIÓN morbimortalidad, determina una reducción

progresiva y generalizada de las funciones orgá-
La determinación de la edad a la que las nicas y un mayor número de enfermedades aso-
personas se consideran ancianas es un proceso ciadas (hipertensión arterial, diabetes, cardiopa-
arbitrario. Desde un punto de vista socio- tías, enfermedades pulmonares, demencia, etc.).
económico y demográfico, se suele considerar Todo ello condiciona una disminución en la ca-
anciana a cualquier persona mayor de 65 años, pacidad de adaptación y compensación al estrés
debido a que en las sociedades civilizadas ésta es que suponen la anestesia y la cirugía. En general
la edad de jubilación y marca un profundo está aceptado que los pacientes geriátricos que
cambio social en el individuo. Desde un punto son sometidos a procedimientos quirúrgicos tie-
de vista biológico, se suele clasificar al paciente nen una mayor morbimortalidad perioperato-
anciano en tres categorías: de 65 a 75 años se ria, en especial aquellos que requieren cirugía
les suele denominar «pacientes mayores»; de 76 de urgencia. A pesar de todo, la edad avanzada
a 85 años, los conocemos como «ancianos»; y no debe considerarse una contraindicación para
cuando la edad supera los 85 años les aplicamos la cirugía y la anestesia. Los cambios biológicos y
el término de «muy ancianos». psicológicos del anciano suponen un reto para
La esperanza de vida ha pasado de 36 a todo el equipo quirúrgico: enfermeras, cirujanos
80 años en los últimos 100 años en los países y anestesiólogos, y nos obligan a un perfecto co-
desarrollados. Las perspectivas demográficas nocimiento de sus cambios corporales para po-
apuntan a que en el año 2025 los pacientes der prevenir complicaciones y ofrecer cuidados
mayores de 65 años representarán el 20% de perioperatorios óptimos.
la población en Europa, Canadá y Japón. La
mitad de la población mayor de 65 años reque-
rirá al menos una intervención quirúrgica a lo CAMBIOS FISIOLÓGICOS
largo de su vida. Los pacientes ancianos tienen Aunque entre los 30 y los 40 años comien-
una gran prevalencia en determinadas patolo- za una decadencia gradual de la función de to-
gías, reflejada por la American Society of Anes- dos los órganos, en este apartado se van a re-
tesiologists (ASA), de tal manera que el 81% de visar los cambios fisiológicos más importantes
los procedimientos realizados en pacientes en que ocurren a partir de los 65 años, edad a la
estadio ASA 3-5 se realizan en personas mayo- que se considera que una persona es anciana.
res de 55 años. Se ha demostrado que la ciru-
gía programada se puede realizar en pacientes
de 90 años o más, cuando se clasifican como Sistema nervioso central
ASA 2-3 con mortalidad relativamente baja. La reducción del tamaño del cerebro es un
El envejecimiento no es una enfermedad, signo anatómico inequívoco del envejecimien-
pero es un factor de riesgo independiente de to del sistema nervioso central (SNC). El peso
381
de un cerebro de 20 años es de 1.375 g, frente a Sistema nervioso autónomo

1.200 g en el paciente de 80 años. El descenso
más rápido de la masa cerebral ocurre después El sistema nervioso autónomo es menos efi-
de la sexta década de la vida. Los surcos cere- caz en el anciano debido a una atricción de los
brales se van haciendo más profundos con la receptores y a una disminución de la afinidad de
edad. La mayor parte de la reducción cerebral las moléculas agonistas. La reactividad barorre-
se hace a expensas de una pérdida de neuronas. fleja, la respuesta vasoconstrictora al frío y la res-
Las neuronas que sintetizan neurotransmisores puesta de la frecuencia cardíaca ante un cambio
(dopamina, norepinefrina, tirosina y serotoni- postural son más lentos que en el paciente joven.
na) parecen ser las más afectadas, y hay por lo
tanto una depleción de neurotransmisores al Sistema cardiovascular
tiempo que aumenta la actividad de enzimas
catabólicas. El flujo sanguíneo cerebral dismi- El cambio más importante del sistema
nuye proporcionalmente al descenso de masa cardiovascular es la pérdida de elasticidad de
cerebral. Se estima una disminución del 20% las grandes arterias secundaria a los fenóme-
desde los valores máximos de un adulto joven; nos arterioscleróticos, lo que conlleva un au-
sin embargo, la capacidad de autorregulación mento progresivo de la presión arterial sistólica.
cerebral permanece constante. Los cambios miocárdicos incluyen un au-
Puede producirse una disminución de la mento de la irritabilidad miocárdica e hiper-
memoria a corto plazo, pero la capacidad de trofia de la pared del ventrículo izquierdo,
comprensión y la memoria a largo plazo se como consecuencia del incremento de la im-
conservan bien en edades avanzadas. pedancia a la eyección del volumen sistólico.
Existe una mayor susceptibilidad al delirio Se produce también engrosamiento y rigidez
como reacción a la enfermedad física o al uso endocárdicos, que da como resultado una dis-
de determinados fármacos. El delirio se distin- función diastólica.
gue de la demencia y del Alzheimer porque ha- La calcificación de las válvulas les hace
bitualmente el delirio no suele extenderse más perder competencia y es frecuente el soplo sis-
allá de 1 mes. El término post-operative cogni- tólico por degeneración de la válvula aórtica.
tive dysfunction (POCD) resume una variedad El gasto cardíaco disminuye alrededor de
de síntomas no específicos, como confusión, un 1% por año a partir de los 30 años de edad.
delirio, fluctuaciones transitorias del nivel de Este descenso ralentiza el tiempo de circula-
conciencia o del humor que aparecen con más ción y, por lo tanto, demora el inicio de activi-
frecuencia tras cirugía ortopédica. El POCD dad de los fármacos administrados por vía in-
puede durar desde días a varias semanas y con- travenosa; sin embargo, se acelera la induc-
tribuye a incrementar la morbilidad periopera- ción realizada con sustancias por inhalación.
toria y los días de ingreso hospitalario. La frecuencia cardíaca también disminu-
ye en la población anciana y se sospecha que
se debe a un aumento del tono parasimpático
Sistema nervioso periférico
o a una fibrosis de las vías de conducción,
Con el envejecimiento se produce un pro- dando lugar a un retraso en la conducción y a
ceso progresivo de «desaferenciación» que se ritmos ectópicos auriculares y ventriculares.
traduce en un incremento de los umbrales de Estos trastornos del ritmo son más frecuentes
los órganos de percepción, que conlleva una en situaciones de estrés, especialmente coinci-
disminución de la visión, audición, olfato, sen- diendo con la cirugía mayor y la anestesia.
sación de posición de las articulaciones y de res- Las arterias coronarias sufren una dismi-
puesta a la temperatura y al dolor periférico. nución de la luz de un 50% a los 50-60 años, si
382
Capítulo 32. Anestesia en el paciente anciano
no sucede antes por enfermedades concomi- mento de la cantidad de colágeno que va sustitu-
tantes. Es importante señalar que más de la yendo a la elastina con el paso de los años. Otros
mitad de los pacientes ancianos está afectado cambios observados en el pulmón del anciano
por alguna enfermedad coronaria significativa, son un aumento de la capacidad funcional resi-
aunque estén asintomáticos. dual y del volumen residual y una destrucción
En el electrocardiograma (ECG) es fre- de los tabiques alveolares, lo cual disminuye la
cuente encontrar fibrilación auricular, bloqueo superficie de intercambio gaseoso, se ha com-
de rama izquierda, alteraciones de la onda T y probado además un engrosamiento de la
el segmento S-T, onda Q, hemibloqueo ante- membrana alvéolo-capilar y tendencia al ede-
rior izquierdo y bloqueo de rama derecha. ma. Las alteraciones de la ventilación-perfusión
La hipotensión ortostática también es fre- disminuyen el intercambio de oxígeno y anhí-
cuente en el anciano, y se debe a una disminu- drido carbónico y disminuye la capacidad ae-
ción del tono de los vasos, a que los barorrecep- róbica. Existe una menor sensibilidad a la dis-
tores aórticos y carotídeos pierden actividad y minución del oxígeno y al aumento del anhí-
además son pacientes que suelen tomar medica- drido carbónico en sangre arterial, sobre todo
ción que contribuye a la hipotensión: antihiper- durante el sueño. Una de las fórmulas que se
tensivos, diuréticos y antidepresivos tricíclicos. aceptan para calcular el contenido de oxígeno
El envejecimiento del sistema vascular se esperado en sangre arterial según la edad es
manifiesta como una alteración del endotelio la siguiente: PaO2 = 100 – (0,4 × edad en años)
y del músculo del tejido vascular en forma de = mmHg. La PaO2 se reduce aproximadamen-
arteriosclerosis. El desarrollo de arteriosclero- te 0,31 mmHg/año.
sis es progresivo y se debe a varios factores, El paciente anciano tiene más facilidad
como hipertensión, hipercolesterolemia y para sufrir infecciones respiratorias por varias
procesos oxidativos. La endarterectomía caro- razones: el reflejo tusígeno es menor, la in-
tídea y la reparación del aneurisma infrarrenal munidad está deprimida y los movimientos
son los dos tipos de cirugía vascular más reali- ciliares limitados. Disminuyen los reflejos de
zados por encima de los 80 años y han resulta- protección de la vía respiratoria y aumenta
do ser efectivas y con poca morbilidad, inclu- así el riesgo de aspiración.
so en el paciente muy anciano. Todos los cambios que se han expuesto
predisponen a la hipoxemia postoperatoria en

el paciente geriátrico.
En el sistema respiratorio se ha comprobado
Sistema gastrointestinal
que existe una disminución de la capacidad res-
piratoria relacionada con la edad. Los cambios El cambio más significativo es una disminu-
más significativos incluyen disminución de la ca- ción del tamaño hepático, en torno a los 80 años
pacidad vital y un descenso de la capacidad pul- hay una disminución del 40-50% respecto al
monar total. La causa es multifactorial: primero, tejido de un adulto joven. El flujo sanguíneo
existe un aumento de rigidez de la caja torácica hepático se reduce proporcionalmente y,
debido a los cambios que se producen en los como consecuencia, las sustancias metaboli-
cartílagos costales y en los discos intervertebra- zadas y eliminadas por vía biliar permanecen
les, y segundo, hay una pérdida gradual de la activas durante períodos más prolongados. En
masa muscular, que se traduce en un movi- cuanto a la función hepatocelular, no se han
miento limitado de los músculos intercostales y apreciado grandes cambios. La capacidad
del diafragma. Además, la elasticidad pulmonar para la biotransformación hepática y la sínte-
está disminuida, como consecuencia de un au- sis proteica pueden verse profundamente
383
afectadas por el estrés y la intervención quida; como consecuencia, el tiempo para el me-
rúrgica, sobre todo si se asocia a hipotensión, tabolismo y la excreción de sustancias estará
hipotermia u otras formas de lesión hepática. aumentada. Desciende la producción de calor,
Se ha demostrado una disminución en la lo que predispone al anciano a la hipotermia
salivación y peristalsis, lo que se traduce en intraoperatoria, ya que la temperatura corpo-
un retraso en el vaciamiento gástrico y ma- ral disminuye 1 ºC por hora, el doble de lo
yor riesgo de aspiración pulmonar. El pH gás- que pierde un adulto joven.
trico suele ser más elevado que en el indivi- Disminuye progresivamente la capacidad
duo joven. para manejar las concentraciones de glucosa, ya
que la función pancreática está reducida y, por
lo tanto, la incidencia de diabetes mellitus no
Sistema renal
dependiente de insulina se incrementa. Se ha
La masa renal disminuye un 30% aproxima- descrito también hipotiroidismo subclínico.
damente hacia la octava década de la vida. La
tasa de filtración glomerular disminuye propor-
Cambios en la composición corporal
cionalmente al descenso del flujo renal, se estima
que el filtrado glomerular desciende un 1-1,5% Se ha comprobado una disminución de la
al año después de los 30 años. Como resultado, grasa subcutánea, a la vez que se incrementa
hay una disminución del aclaramiento de mula grasa corporal total, esta grasa actuará como
chos fármacos y sus metabolitos. reservorio de sustancias liposolubles contribu-
El tiempo para alcanzar la homeostasis de yendo, junto con la disminución del aclara-
líquidos y fluidos es mayor en el anciano, lo miento renal y hepático de fármacos, al retraso
cual favorece el riesgo de sobrecarga de volumen. de la recuperación postanestésica del anciano.
La capacidad para concentrar orina está redu- El aumento de grasa abdominal se ha relacio-
cida, puede aparecer hiponatremia por la difi- nado con la mayor incidencia de diabetes me-
cultad para conservar sodio e hiperpotasemia llitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares
debido a una disminución de la actividad de en el anciano.
renina y aldosterona en plasma. Valorar la fun- Se estima que a los 80 años se pierden
ción renal mediante las concentraciones séricas como promedio 6 kg de músculo esquelético,
de creatinina puede resultar engañoso debido a se ganan 5 kg de tejido adiposo y se reduce un
la pérdida de masa muscular de este grupo de 12% el agua corporal total.
población, la medida del aclaramiento de crea-
tinina es un valor más seguro si queremos co-
Sistema musculoesquelético
nocer la función renal. Una fórmula para esti-
mar el aclaramiento de creatinina es: La piel se hace más seca y atrófica con la
edad y las articulaciones pierden movilidad y
Aclaramiento cr (ml/min) = [140 – edad (años) se hacen rígidas como consecuencia de pro-
× peso (kg)] = creatinina sérica (mg/dl) cesos artrósicos. La fuerza muscular, el control
y la capacidad para mantener el equilibrio se
reduce entre un 20 y un 50% hacia la octava
Cambios metabólicos y endocrinos
década de la vida.
Se produce una atrofia selectiva de los teji- Debido a la hiperlordosis cervical y torá-
dos metabólicamente activos en los órganos cica y a la atrofia de los grupos musculares
vitales, por lo que se reducen las necesidades de la espalda que habitualmente mantienen la
metabólicas y hay un menor consumo de oxí- columna recta, así como a la pérdida de ta-
geno. La tasa metabólica basal está disminui- maño de los discos intervertebrales, se produ-
384
ce una reducción de altura de aproximada- únicamente por la edad del paciente, debemos
mente 5-7 cm desde los 20 a los 70 años. Esto considerar también el estado físico, la presencia
puede condicionar en muchos casos la difi- de enfermedades concomitantes y el procedi-
cultad de las técnicas de anestesia regional. miento quirúrgico previsto. Es obligatorio reali-
zar una historia clínica completa en la que ade-
más de estudiar los posibles procesos intercu-
Hematología y función inmunitaria
rrentes conozcamos los fármacos que el pacien-
El envejecimiento se asocia a un aumento de te está tomando en ese momento. La mitad de
la hipercoagulabilidad y, por tanto, a un aumen- los enfermos mayores de 75 años toman al me-
to del riesgo de trombosis venosa profunda y a nos dos tipos de fármacos para el tratamiento de
una disminución de la respuesta inmunitaria. enfermedades relacionadas con la edad. Aun-
que normalmente lo más apropiado es mante-
ner la medicación en todo el período periope-
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ratorio para el control de los síntomas de sus
MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO afecciones, es necesario considerar que se pue-
den producir interacciones farmacológicas que
Las intervenciones quirúrgicas en general pueden complicar el manejo anestésico y hacer
tienen como objetivo recobrar la salud, pero en menos predecible el comportamiento farmaco-
el caso del anciano este objetivo puede verse li- cinético de los fármacos administrados durante
mitado a salvaguardar una función, a mejorar la todo el período perioperatorio (tabla 32-1).
calidad de vida o a paliar el sufrimiento. Los ti- En general, la eficacia de la valoración pre-
pos de cirugía más frecuente en el anciano son: operatoria está centrada en la determinación
de la reserva funcional cardiopulmonar y del
1. Traumatología: fractura de cadera y pel- estado metabólico y nutricional. En relación
vis, luxaciones de miembros por trauma- con esto, es de suma importancia que el pa-
tismos. ciente acuda a la consulta semanas o meses an-
2. Oncología: carcinoma de estómago, co- tes de la intervención quirúrgica (si es posi-
lon, recto, vejiga, útero, pulmón, laringe. ble), para optimizar la situación basal. Si el pa-
3. Oftalmología: cataratas, desprendimiento ciente es portador de marcapasos o desfibrila-
de retina. dor cardíaco interno será necesario compro-

4. Urología: patología prostática. bar si sigue un programa de revisión correcto.
5. Patología pulmonar. Dentro de la exploración física prestaremos
6. Vascular: aneurismas aórticos, endarte- especial atención al estudio de la cabeza y el
rectomías carotídeas, amputación de ex- cuello, sobre todo a la facilidad para la flexoex-
tremidades inferiores y embolias. tensión, que suele estar limitado por la artrosis y
7. Implantación de marcapasos. a la presencia o no de dentadura en mal estado,
8. Digestivo: hernias inguinales. que podría dificultar la intubación.
Es importante que el personal de enferme-
ría identifique las necesidades del paciente y
EVALUACIÓN PREOPERATORIA anticipe posibles secuelas postoperatorias. Si
existe dificultad en el lenguaje, puede contactar
Los cambios fisiológicos que ocurren con la con algún familiar que servirá de intermedia-
edad van asociados a cambios fisiopatológicos. rio. Debe identificar problemas en la audición y
Por esto es de trascendental importancia una va- la necesidad de ayuda para el movimiento.
loración preoperatoria adecuada y exhaustiva. El Los datos de laboratorio son verdadera-
estudio preoperatorio no viene determinado mente útiles en el seno de una buena historia
385
Tabla 32-1. Efectos adversos e interacciones farmacológicas
Hipertensión arterial Diuréticos Hipopotasemia, hipovolemia

Antihipertensivos centrales ↓ Actividad del sistema ner-
vioso autónomo
Antagonistas beta ↓ Actividad del sistema ner-
vioso autónomo, bronco-
espasmo, bradicardia
Arritmias Antiarrítmicos Potencian los relajantes mus-

culares
Digital Arritmias, trastornos de con-
ducción
Diabetes Hipoglucemiantes orales Hipoglucemia
Accidente cerebrovascular, Anticoagulantes orales Mayor riesgo de hemorragia

enfermedad
tromboembólica
Trastornos del ánimo Antidepresivos tricíclicos, se- Efectos anticolinérgicos

dantes
Infecciones Antibióticos Potencian los relajantes mus-

culares
Artritis, artrosis Antiinflamatorios no esteroi- Mayor riesgo de hemorragia

deos, corticoides digestiva alta
clínica y un examen físico completo. Aun cuan- • ECG: se ha demostrado un incremento sig-
do se limitan el número de pruebas preopera- nificativo de anormalidades que pueden
torias en los pacientes quirúrgicos ancianos, influir en el manejo anestésico, como son
en sólo el 30% se obtienen resultados anorma- fibrilación auricular, flúter auricular, blo-
les, y menos de un tercio de estos resultados queos cardíacos, hipertrofia ventricular, is-
anormales requieren un cambio significativo quemia e infarto de miocardio. La realiza-
en el plan perioperatorio previsto por el anes- ción sistemática de un ECG permite iden-
tesiólogo. Aunque la tendencia actual es dismi- tificar a pacientes asintomáticos con un
nuir el número de peticiones preoperatorias, se riesgo cardiovascular aumentado.
sigue considerando que la evaluación preope- • Radiografía de tórax: el porcentaje de anor-
ratoria basal del anciano debe incluir: malidades detectado es del 30% de los pa-
cientes ancianos estudiados, 10 veces más
• Un análisis que incluya: hemograma y de- que en el adulto joven, pero estos hallaz-
terminación de electrolitos, glucosa, creati- gos raramente implican cambios en la acti-
nina y urea. El tiempo de validez permane- tud anestésica prevista.
ce controvertido y está en función del es-
tado físico del paciente y de la enfermedad Sólo después de realizar el historial, la ex-
asociada. ploración y las pruebas basales estaremos en
386
condiciones de valorar la necesidad de consulta presentaba anormalidades cardiovasculares, el

a otros especialistas o pruebas complementarias 30% disfunción mental, el 14% alteraciones
adicionales, como podrían ser el ecocardiogra- pulmonares, el 12% alteraciones endocrinas
ma, un estudio neurológico, pruebas funciona- y el 10% cambios neurológicos.
les respiratorias, fisioterapia respiratoria, etc. La ASA clasifica el estado físico del pacien-
Los estados confusionales agudos, que en te por las condiciones médicas, no por la
el anciano pueden deberse a infección, deshi- edad. El estado físico previo, el grado de acti-
dratación, hiperhidratación, concentraciones vidad, las enfermedades preexistentes y la me-
anormales de urea o electrolitos, o hipoxia, dicación en curso son los factores que tienen
entre otros, deben valorarse con pruebas de valor predictivo a la hora de identificar el ries-
la función cognitiva del tipo test mental abre- go quirúrgico.
viado y/o minimental test. El test APACHE valora la edad, el estado
El período preoperatorio es el tiempo ideal de salud crónica y la disfunción fisiológica
para mejorar las disfunciones halladas, situan- aguda mediante variables como gasometría
do al paciente en condiciones óptimas para la sanguínea, estado ácido-base, electrolitos y
anestesia y la cirugía. Es también el momento hematocrito. Esta prueba es más efectiva para
de explicar la preparación preoperatoria, los la identificación de pacientes en situación de
planes intraoperatorios y el período de recu- alto riesgo quirúrgico, tanto intraoperatorio
peración, sobre todo en el caso de que se vaya como en la unidad de recuperación.
a realizar cirugía ambulatoria. El paciente debe Los cuatro factores fundamentales que de-
recibir información acerca de los riesgos y be- terminan la tasa de mortalidad son:
neficios del procedimiento en cuestión y de los
riesgos y beneficios de otras alternativas de tra- 1. La urgencia de la intervención debido básica-
tamiento. Si el anciano está en condiciones de mente al escaso tiempo del que se dispone
dar su consentimiento debe ser informado de para el control de las afecciones preexisten-
los riesgos a los que va a ser sometido, siendo tes. Las enfermedades que coexisten con el
él quien acepte la situación y firme el consenti- envejecimiento aumentan cuatro veces el
miento. Si no está en condiciones psíquicas de riesgo de mortalidad postoperatoria en pa-
dar su consentimiento, serán los familiares más cientes ancianos sometidos a cirugía electiva
cercanos los que asuman la responsabilidad. y en 20 veces si la intervención es urgente.

2. Características de la cirugía. Las intervencio-
nes superficiales suponen muy pocas muer-
VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTÉSICO tes; sin embargo, la cirugía abdominal ma-
EN EL PACIENTE GERIÁTRICO yor, torácica o vascular incrementa enorme-
mente el riesgo de morbimortalidad. A eda-
La edad per se no es un factor de riesgo des avanzadas el riesgo de muerte en las in-
significativo. Es necesario estimar la edad fi- tervenciones citadas es entre 10 y 20 veces
siológica que nos va a dar una idea mejor del mayor que para cirugía menor (herniorra-
riesgo que la edad biológica. El anciano tiene fia, resección transuretral de próstata, etc.).
una reserva funcional orgánica disminuida y 3. Estado físico del paciente en el momento
una mayor vulnerabilidad frente a traumas y de la intervención quirúrgica.
enfermedades. Los cambios en la función de 4. Complicaciones postoperatorias inme-
los órganos a menudo se tornan en disfunción diatas.
y las enfermedades concomitantes son más la
regla que la excepción. Hay una revisión en la Aunque la mortalidad ha disminuido mu-
que se encontró que el 78% de los ancianos cho en las últimas décadas, es aún de 3 a 5 ve-
387
ces mayor que el valor estimado para los adul- En la cirugía ambulatoria, aunque el grado
tos jóvenes. La mortalidad perioperatoria en de dolor es ligeramente superior con anestesia
30 días para pacientes quirúrgicos adecuada- general que con anestesia regional, se recomien-
mente preparados de más de 65 años está en- da el uso de anestesia general (propofol-desflu-
tre el 5 y el 10%. rano-fentanilo) frente a intradural con lidocaí-
na. Lo que parece demostrado es que existen
menos problemas en cuanto a la disfunción
OPCIONES ANESTÉSICAS mental postoperatoria en aquellos a quienes se
Se ha producido un cambio de actitud desde ha administrado anestesia regional sin sedación.
la década de 1970, en que se consideraba que la La elección de la técnica anestésica depende-
anestesia regional era la más idónea para el an- rá del tipo de procedimiento que se vaya a reali-
ciano, hasta finales de la de 1990, en que se con- zar y del estado de salud del paciente. El ancia-
sidera que no hay diferencias significativas en no es un candidato potencial para aplicar todas
cuanto a la morbimortalidad perioperatoria si las técnicas anestésicas: local, regional y general.
aplicamos anestesia regional o general. Las ven- Cualquiera que sea la técnica elegida, el
tajas teóricas por las que se ha considerado más paciente requiere una preparación preoperato-
segura la anestesia regional que la general son: ria que incluya:
• Una reposición del volumen intravascular
• La anestesia regional disminuye la respues-
normal en pacientes hipovolémicos por
ta al estrés quirúrgico, especialmente en
deshidratación, desórdenes intestinales,
pacientes con enfermedades crónicas.
sepsis o pérdida de sangre. La reserva fun-
• Previene la sensibilización al dolor en el
cional renal está disminuida y los riñones
SNC.
del anciano toleran mal los episodios de
• Disminuye la pérdida de sangre.
hipotensión o exposición a sustancias ne-
• Disminuye la incidencia de enfermedad
frotóxicas; una buena hidratación preope-
tromboembólica.
ratoria evita problemas postoperatorios.
Aunque estas consideraciones teóricas y la La deshidratación es un hallazgo muy fre-
percepción clínica sugieren que la anestesia re- cuente debido a una disminución de la sed,
gional es más segura que la general en el pacien- dietas pobres y el uso de diuréticos.
te anciano, en muchos estudios actuales se ha • Restauración del volumen intravascular
demostrado que no hay una opción mejor que normal en pacientes hipervolémicos a cau-
otra. Este cambio de actitud en los últimos años sa de insuficiencia cardíaca congestiva.
podría deberse, por un lado, a una mejora en la • Normalización de la presión arterial san-
técnica de la anestesia general, la introducción guínea y frecuencia cardíaca.
de la mascarilla laríngea y fármacos anestésicos • Asegurar una buena ventilación y oxigena-
de acción más rápida y de duración más corta ción.
consiguiendo que el anciano tenga un despertar El tipo de monitorización vendrá dictado
más temprano y más agradable, con lo cual el por el estado físico del paciente y el procedi-
tiempo de estancia en la unidad de recupera- miento quirúrgico. Se debe valorar el riesgo-
ción y en el hospital es menor. Por otro lado, en beneficio de una monitorización agresiva.
la práctica actual es frecuente asociar a la anes-
tesia regional una sedación profunda (no solía
Anestesia local
hacerse en la década de 1970); esto puede hacer
disminuir las ventajas que tenía la anestesia re- Muchos procedimientos menores se pue-
gional sobre la general. den realizar sólo con anestesia local. Las venta-
388
jas de esta elección incluye: bajo coste, facilidad requerido. La dosis de anestésico se cuantifica a
de administración y rápido retorno a su medio partir de la concentración alveolar mínima
habitual. Es imprescindible vigilar posibles re- (CAM) de anestésico inhalado o de la dosis me-
acciones tóxicas o alérgicas y canalizar en todos dia efectiva (DE50) de anestésico administrado
los casos una vía venosa periférica. Además de por vía intravenosa, que es la dosis necesaria
con un personal preparado, se debe contar con para abolir la respuesta a un estímulo en el 50%
una monitorización básica: esfingomanómetro de los individuos. La reducción de proteínas to-
para presión arterial y pulsioxímetro. tales y sobre todo albúmina hace que la fracción
de fármaco libre sea mayor y, por lo tanto, tenga
Anestesia regional mayor actividad. La distribución de los fárma-
cos se ve afectada por una disminución del agua
Intradural. Es una técnica útil para inter- corporal total y un aumento de la grasa corpo-
venciones en el abdomen inferior y las extremi- ral total; como resultado, el volumen de distri-
dades inferiores. La duración de la acción es más bución disminuye para los fármacos hidroso-
larga en el paciente anciano que en el adulto jo- lubles y conduce a una concentración plasmáti-
ven y la incidencia de hipotensión es también ca más elevada, y un aumento del volumen de
mayor debido a la disminución de catecolami- distribución para los fármacos liposolubles
nas, a la menor actividad de los barorreceptores (benzodiacepinas, barbitúricos y ciertos opiá-
y a la disminución de la reserva cardíaca. La falta ceos) determinando una concentración plas-
de movimiento y sensibilidad en las extremida- mática más baja. A causa de las alteraciones en
des puede producir una angustia considerable al los órganos responsables del metabolismo y
paciente si no se le ha informado correctamente. aclaramiento de sustancias (pulmón, riñón e
hígado), las dosis de anestésicos y otros fárma-
Epidural. Las indicaciones son práctica-
cos se tienen que reducir en el anciano. Además,
mente las mismas que para la anestesia intra-
debido al retraso en la eliminación, tienen más
dural. Existe menor riesgo de hipotensión que
riesgo de acumulación y de interacción de fár-
con la anestesia intradural y tiene la ventaja de
macos, y por lo tanto más toxicidad.
que se puede usar para el control del dolor
En general, la dosis de anestésicos inhala-
postoperatorio.
torios disminuye entre un 4 y un 6% por dé-
Los requerimientos de dosis de anestésicos

cada de vida por encima de los 40 años, por-
locales disminuyen entre un 20 y un 30% en
que la CAM requerida para producir el efecto
ambos tipos de anestesia. En el caso de la epi-
anestésico deseado es mucho más baja con el
dural, la dosis segmentaria de anestésico local
envejecimiento.
requerida varía de un modo complejo, y re-
Los datos farmacodinámicos y farmacoci-
fleja una disminución de la distensibilidad del
néticos para el pentotal, etomidato, propofol,
espacio epidural. La sensibilidad a la sedación
mórficos y muchas benzodiacepinas son muy
intravenosa se incrementa, y está demostrado
variables (tabla 32-2). En general se acepta que:
que durante la anestesia intradural los pacien-
tes necesitan la mitad de dosis de midazolan
• La dosis de inducción del pentotal se redu-
para perder la conciencia.
ce entre un 20 y un 40% y que a pesar de
administrar dosis bajas se producen im-
Anestesia general portantes descensos de la presión arterial,
sobre todo en pacientes con hipertensión.
Consideraciones farmacológicas • La dosis de inducción de propofol disminu-
El plan anestésico debería tener en cuenta ye también y tiene como principal efecto
el efecto de la edad sobre la dosis de anestésico secundario la hipotensión.
389
• El etomidato presenta menos efectos secun- traciones plasmáticas más bajas de coli-
darios hemodinámicos, aunque también nesterasa.
es necesario reducir la dosis desde la mitad • Las dosis necesarias de atropina para obte-
a un tercio de la utilizada en el adulto joven. ner una frecuencia cardíaca determinada
• La sensibilidad cerebral en el caso del fenta- son más altas que en los jóvenes.
nilo y alfentanilo parece estar aumentada y se • Las dosis de isoproterenol y otros betaago-
necesita también una reducción de dosis. nistas son también más altas en el anciano
Hay una mayor incidencia de depresión res- que en el joven para obtener la misma res-
piratoria y rigidez muscular en el anciano. puesta cardiovascular (tabla 32-2).
En el caso del remifentanilo, el efecto puede
ser mayor que en el adulto, pero su metabo-
Cuidados durante la inducción y el mantenimiento
lismo por esterasas plasmáticas no se ve alte-
rado, por lo que puede ser una buena opción El primer reto que aparece es la venoclisis,
en procedimientos en los que se busca una las venas suelen ser frágiles y se rompen con
sedoanalgesia o para controlar cambios he- facilidad.
modinámicos intraoperatorios. Sin embar- La piel suele ser fina y fácilmente erosio-
go, la brevedad de su efecto obliga a adecuar nable, es necesario ser cuidadoso al colocar la
la analgesia posterior. placa de electrocauterio, electrodos de electro-
• La duración de acción de las benzodiacepi- cardiografía y apósitos de canalizaciones ar-
nas es mayor y la dosis inicial y de mante- teriales, venosas, sonda nasogástrica, tubo o
nimiento requerido es menor. mascarilla laríngea.
• El efecto de los relajantes musculares no des- En muchos casos, las articulaciones artrí-
polarizantes que dependen del metabolismo ticas y la escasa masa muscular hacen difícil
hepático o excreción renal (cisatacurio, vecu- que el paciente adopte la posición idónea re-
ronio, rocuronio) está aumentado. Los reque- querida para la intervención quirúrgica. Ade-
rimientos de dosis y el tiempo de recupera- más, la escasa perfusión de la piel y los tejidos
ción del atracurio permanecen inalterados blandos aumenta la propensión del individuo
debido a una vía de eliminación distinta. mayor a las lesiones isquémicas por presión.
• En cuanto a la succinilcolina, relajante Es necesario vigilar la colocación y almohadi-
muscular despolarizante, puede tener una llar los puntos de apoyo para evitar lesiones
prolongación de efecto, sobre todo en va- óseas y nerviosas. Las úlceras por presión pro-
rones, como consecuencia de las concen- longan la estancia hospitalaria, retrasan el ini-
Tabla 32-2. Ajuste de la dosis de anestésico con el envejecimiento
ANESTÉSICO AJUSTE EN EL ANCIANO
Inhalatorios ↓ Dosis de 4-6% al año por encima de 30 años

Inductores: pentotal, etomidato, propofol ↓ La dosis de inducción, prolongación del efecto
Opiáceos ↓ Marcada de dosis, prolongación del efecto excepto
para el remifentanilo, que no se prolonga
Bloqueadores musculares no despolarizantes = Dosis inicial, prolongación de efecto
Succinilcolina ↓ Dosis en el varón
Benzodiacepinas ↓ La dosis, prolongación de efecto
Anestésicos locales (epidural/intradural) ↓ Dosis necesaria por segmento
Atropina y estimulantes beta ↑ Dosis para obtener el mismo resultado que en el joven
390
cio de la rehabilitación y pueden producir morbimortalidad asociada a la cirugía y la anes-

sepsis con un resultado fatal. tesia. Para el paciente anciano es especialmente
La disminución del lagrimeo hace necesa- importante si consideramos los cambios fisioló-
rio extremar las medidas de protección ocular gicos asociados con el envejecimiento. Los cam-
(pomadas lubricantes, gasas empapadas en pos en los que la enfermera debe poner especial
suero salino). atención son los que se detallan a continuación.
La ventilación con mascarilla es más difícil
en los pacientes desdentados, el uso del tubo de
Ventilación
Mayo (Guedel), o es en estos casos de gran ayu-
da. En contraposición, la ausencia de los dien- Si recordamos los cambios anatómicos y
tes superiores a veces facilita la laringoscopia y fisiológicos en el sistema respiratorio que da-
la visualización de las cuerdas vocales (una in- ban como resultado hipoxemia e hipercap-
tubación laboriosa puede ocasionar molestias nia, es fácil comprender los cuidados de enfer-
laríngeas y afonía en el postoperatorio). Por mería imprescindibles en este campo.
otra parte, la artritis de la articulación tempo- El primer objetivo es proporcionar un in-
romaxilar o de la columna cervical puede difi- tercambio óptimo de gases. Para conseguirlo,
cultar la intubación, extremando el cuidado la enfermera debe realizar una valoración del
con las posibles piezas dentales aisladas y con estado respiratorio; proporcionar oxígeno hu-
las prótesis fijas. La disminución de los reflejos midificado al 40-50%, pues su membrana al-
protectores de las vías respiratorias pueden jus- veolocapilar es menos permeable, tienen ten-
tificar las medidas de protección contra la re- dencia a hipoventilar y disminución de la res-
gurgitación y aspiración del contenido gástrico, puesta a la hipoxia (este aporte debería man-
disponiendo de todo lo necesario en el mo- tenerse al menos durante las primeras 24 h
mento de la inducción para una intubación de postoperatorias para compensar la inevitable
secuencia rápida. La presión cricoidea hay que pérdida de eficacia que se produce después
tomarla con cuidado de no desplazar posibles del acto quirúrgico); elevar el cabecero de la
placas carotídeas. No se debe forzar la hiper- cama, a menos que esté contraindicado por
extensión del cuello por la posibilidad de que la intervención quirúrgica, y animar al pa-
exista una insuficiencia arterial vertebral. ciente a hacer respiraciones profundas.
Es esencial el mantenimiento de la tempe- El segundo objetivo consiste en prevenir las

ratura corporal, los ancianos son incapaces infecciones respiratorias. Esto requiere que la
de aumentar su tasa metabólica para compen- enfermera use siempre una técnica estéril a la
sar la pérdida de calor, la tiritona puede au- hora de aspirar el tubo endotraqueal; proteger al
mentar la demanda de oxígeno por encima paciente contra la aspiración y de nuevo animar
de su capacidad respiratoria. Se debe conser- al paciente para que haga respiraciones profun-
var el calor corporal mediante mantas eléctri- das intentando evitar que haga atelectasias, que
cas, mantas de aire caliente, infusión de líqui- después se podrán infectar. Debido a la gran fa-
dos intravenosos a través de un calentador cilidad para adquirir infecciones, habrá que va-
para evitar el estrés cardiovascular y metabó- lorar muy de cerca una serie de síntomas, como
lico de una posible hipotermia. son hipertermia, dolor torácico, disnea o tos. La
administración prolongada de antibióticos no
previene totalmente esta complicación, y es mu-
CUIDADOS POSTOPERATORIOS cho más eficaz la fisioterapia respiratoria pre y
postoperatoria y la movilización temprana.
El objetivo de los cuidados de cualquier pa- El tercer objetivo es monitorizar la función
ciente en la reanimación es la reducción de la respiratoria; en este caso, la enfermera debe eva-
391
luar el efecto residual de la anestesia; conside- Suele ser menos intenso que en el adulto
rar la historia previa de fumador, bronquitis o joven, pero la apertura de cavidades supone un
enfisema; estimular al paciente a respirar pro- dolor que puede requerir el uso de mórficos, a
fundamente. Normalmente, la monitorización dosis inferiores de las aplicadas en el adulto jo-
con pulsioxímetro es suficiente para detectar hi- ven. El dolor relativo a cirugía que no afecta a
poxemia, aunque es también muy valioso mo- vísceras y se suele tratar con antiinflamatorios
nitorizar la frecuencia respiratoria y observar la no esteroideos. En cualquier caso, el retraso en
expansión del tórax con cada respiración. Si es el metabolismo hepático y renal de fármacos
posible, hay que monitorizar la PCO2 y mante- nos debe alertar y hay que adoptar una actitud
nerlo en los límites de la normalidad. juiciosa a la hora de administrar analgésicos y
vigilar de cerca la ventilación del paciente.
Estado neuropsíquico
Evitar la pérdida de calor
El 25% de los pacientes ancianos presen-
ta alteraciones cognitivas y déficits de memo- La normotermia contribuye a la estabili-
ria en el postoperatorio, que pueden durar dad cardiovascular, a la comodidad del pa-
varias semanas. Estos trastornos se agravan ciente y a la disminución de las demandas
con el aislamiento en las unidades de vigilan- miocárdicas de oxígeno. Los temblores origi-
cia intensiva y mejoran aumentando el con- nados por la hipotermia elevan el consumo de
tacto con la familia. Otros factores que suelen O2 de un 400 a un 500%, lo que hace que au-
estar asociados a los trastornos psíquicos son mente la demanda sobre los sistemas cardía-
alteraciones de la glucemia, urea, iones, hi- co y pulmonar, que en los ancianos puede
potermia, hipoxia o hipercapnia. Los ancia- manifestarse como hipoxia arterial o isquemia
nos requieren más apoyo psíquico y afectivo miocárdica. Por lo tanto, se ha de hacer un re-
por parte del personal sanitario y facilitar el calentamiento activo y monitorizar la tempe-
contacto directo con la familia. La enfermera ratura, hay que abrigar al anciano con sufi-
debe valorar el estado neurológico verifican- cientes mantas y calentar las perfusiones. Por
do la movilidad de las extremidades, el grado otra parte, la vasoconstricción y los temblores
de sedación y la orientación en tiempo y es- impiden una buena monitorización durante
pacio. A veces, debido a la marcada desorien- los primeros minutos.
tación temporoespacial que presentan, no
atienden, no colaboran o están inquietos, por
Balance de líquidos
lo que hay que:
Un mal control de fluidos condiciona una
• Proteger de manera exhaustiva apósitos, mayor morbimortalidad en el postoperatorio
vías venosas, arteriales, tubo endotraqueal, de cualquier paciente anciano. Por ello, el pri-
sondas. mer objetivo es corregir la deshidratación peri-
• Poner protectores con barras laterales en la operatoria. Hay que tener en cuenta que el en-
cama. fermo no ha bebido desde la noche anterior,
• A veces, es preciso sujetar las manos. puede estar tomando diuréticos o puede haber
tenido náuseas y vómitos postoperatorios. La
enfermera de reanimación debe saber recono-
Dolor postoperatorio
cer la sobrecarga de líquidos. Para ello debe lle-
El uso de escalas para valorar el dolor me- var un perfecto control del aporte y «salida» de
jora su tratamiento y reduce el número de líquidos, reconocer ruidos respiratorios pato-
complicaciones relacionadas con el dolor. lógicos y medir con frecuencia la presión arte-
392
rial. Monitorizar la diuresis horaria es también reanimación. Hay que cuidar la posición del pa-
importante, dada la disminución de la capaci- ciente, utilizar ayuda si es necesario y no arras-
dad de la vejiga y la reducción del tono del es- trar al enfermo sobre las sábanas tirando de las
fínter vesical. A causa del flujo renal y el filtra- extremidades; las prominencias óseas deben ser
do glomerular disminuido, el paciente anciano almohadilladas. El cuidado de la piel es también
requerirá más tiempo para corregir los de- prioritario, si la cama llega húmeda de quirófa-
sequilibrios de fluidos y electrolitos. no se deben cambiar las sábanas y secar perfec-
tamente la piel del paciente. La piel es muy fria-
Rehabilitación ble y hay que cuidar todas las zonas donde haya
Una rápida movilización facilita la recupe- apósitos y no abusar del manguito de presión
ración postoperatoria. Contribuye a la estabi- automática, que puede causar hematomas.
lización de los sistemas respiratorio y cardio- Otro aspecto que concierne a la comodidad es
vascular, el SNC y la termorregulación. Se apoyo psicológico, que incluye reorientación
debe contar con la ayuda del fisioterapeuta y del paciente usando un lenguaje claro, informa-
el terapeuta ocupacional. ción simple y repetirlo tantas veces como sea
necesario. El control del dolor y la temperatura
Nutrición que son básicos para la comodidad del anciano
ya se han comentado en apartados anteriores.
La nutrición enteral o parenteral se debe
continuar si el paciente la tenía previamente,
o iniciarla de manera temprana si no la tenía. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Como ejemplo, la mortalidad después de la
fractura de cabeza de fémur es menor cuando Existe una gran dificultad en la valoración de
se inicia rápidamente nutrición enteral por las expectativas y calidad de vida después de la
sonda nasogástrica. intervención quirúrgica en el paciente geriátrico.
Frecuentemente, la complejidad psicosocial que
Comodidad rodea al anciano, la minusvalía física, los requeri-
Si tenemos en cuenta los cambios anatómi- mientos de cuidados de enfermería por largos
cos y fisiológicos de todos los órganos y siste- períodos y los costes económicos, tanto sociales
mas relacionados con el envejecimiento, po- como familiares, hacen difícil, en ocasiones, la
dremos reconocer todas las posibilidades de in- toma de decisiones. Están demostradas conduc-
comodidad en el postoperatorio del paciente tas inadecuadas del personal sanitario en estos
anciano. Conseguir que el paciente se sienta lo pacientes; existen más lesiones por negligencia,
más cómodo posible es uno de los objetivos mayor pasividad en el diagnóstico y tratamiento
fundamentales del personal de enfermería de y subestimación de las preferencias del paciente.
RESUMEN
• La edad se asocia a pérdida de la reserva funcional. El inicio de estos cambios es muy variable y condicionan
un incremento de la morbimortalidad, pero no se considera una contraindicación para la cirugía.
• Estos cambios condicionan un aumento de las enfermedades asociadas y un incremento del número de inter-
venciones quirúrgicas respecto a la población más joven.
• La evaluación preoperatoria está orientada a determinar la patología asociada, el grado funcional y a optimizar
su situación basal, por lo que debe hacerse con tiempo suficiente. La enfermedad preoperatoria es el mayor de-
terminante de complicaciones.
393
• Aunque hasta ahora se consideraba más segura la anestesia regional, en estudios recientes se ha notificado la
misma morbimortalidad en la anestesia general, por lo que la técnica dependerá del procedimiento que se vaya
a realizar y del estado de salud del paciente.
• Los ancianos presentan mayor sensibilidad a los anestésicos locales y generales.
• Hay que tener mucho cuidado con la posición de las articulaciones (con frecuencia rígidas), la piel y mucosas
(que son muy frágiles), las vías vasculares (que se fijarán con cuidado, dada su fragilidad y escasez) y la tem-
peratura corporal (dada la gran facilidad que tienen para la hipotermia).
• En el postoperatorio es muy frecuente la depresión respiratoria, por lo que hay que monitorizarla con cuidado y
aportar oxígeno suplementario.
• Es frecuente que los pacientes se desorienten o presenten algún tipo de demencia en el postoperatorio, o que se les
haya diagnosticado algún tipo de demencia con anterioridad, por lo que hay que extremar las medidas de apoyo psi-
cológico y a veces incluir otras de protección, para evitar el que se arranquen las sondas, los drenajes, catéteres, etc.
• Los tratamientos de las enfermedades previas, el dolor y la fluidoterapia deben seguirse rigurosamente para
evitar complicaciones inmediatas.
• El principal objetivo de toda intervención debe ser mantener la independencia del paciente. Con frecuencia, el
tratamiento del paciente anciano supone un reto difícil de superar; sin embargo, nuestro comportamiento debe
adaptarse a esta situación para poder ofrecer la atención que estas personas necesitan.
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395
34 Anestesia en lugares alejados

del quirófano
A. Carrero Cabo, E. López López y J.F. Muñoz Muñoz
INTRODUCCIÓN lificado, que tenga unos conocimientos bási-

cos de la técnica diagnóstica o terapéutica que
El incremento de la actividad anestésica en se vaya a realizar y conozca a la perfección
nuestro entorno no sólo va unida al aumento todo el material anestésico necesario en una
de la actividad quirúrgica, sino también, y sedación y una anestesia general, tanto en lo
muy especialmente, a la actividad fuera del referente a monitorización como a farmacolo-
quirófano. Pacientes poco colaboradores o gía de las sustancias administradas y sus anta-
aquellos con un excesivo grado de estrés, do- gonistas. El personal de enfermería debe ser
lor o incomodidad debido a una duración ex- capaz de reconocer las complicaciones asocia-
cesiva del procedimiento, necesitan distintos das a la anestesia general y a la sedación.
grados de sedación y analgesia. El desarrollo
de la medicina en los últimos años ha tenido
como consecuencia la proliferación de una CONSIDERACIONES GENERALES
gran variedad y un gran número de procedi-
mientos diagnósticos y terapéuticos. El papel
Riesgos del medio
del anestesiólogo en estas situaciones es muy
importante para garantizar la comodidad y la La infraestructura básica de la sala, sea
seguridad del paciente, por lo que su presen- cual sea su localización, debe reunir unos re-
cia está justificada en las situaciones en las que quisitos mínimos que incluyen: fuentes de
se requieran técnicas propias de la especiali- oxígeno, aire y vacío para aspiración centra-
dad: reanimación cardiopulmonar, transporte lizados, sistemas de extracción de gases, tubu-
de pacientes críticos, anestesia general o regio- laduras y cables de gran extensión (que per-
nal, sedación profunda, etc. mitan el desplazamiento de la mesa de explo-
Las implicaciones anestésicas del estado ración y los cambios de posición del paciente
clínico del paciente no varían en función del sin peligro de desconexión), un sistema de
lugar de la anestesia, pero sí lo suelen hacer alarma audible dotado de un dispositivo ca-
los condicionamientos físicos impuestos por paz de detectar la desconexión del circuito,
un entorno hostil, el hecho de disponer de un botellas de reserva de oxígeno, enchufes pro-
personal distinto del habitual y con frecuen- vistos de conexión a tierra, línea telefónica y,
cia la ausencia del equipo completo de asis- cuando sea posible, habitabilidad adecuada
tencia y monitorización en estas áreas aleja- en cuanto a aireación, temperatura, ilumina-
das del quirófano. Siempre que se requiera la ción y dimensiones. Sin embargo, y pese a és-
presencia de un anestesiólogo, éste debe estar tos, fuera de quirófano es fácil encontrarse
ayudado por un personal de enfermería cua- con gran cantidad de dificultades técnicas:
413
• Suele estar limitado el acceso físico al pa- en la que el paciente: a) puede no mante-
ciente, ya que con frecuencia el personal ner los reflejos protectores de la vía aérea,
sanitario debe permanecer en otra sala, por b) puede no mantener la vía aérea abierta,
lo que se hace más dependiente de la mo- c) puede no responder apropiadamente a
nitorización instrumental. la estimulación física o a las órdenes verba-
• La calidad de las pantallas de los monito- les. La sedación profunda en niños puede
res, así como la colocación en un lugar transformarse rápidamente en anestesia
adecuado son decisivos. general. En niños, sobre todo, es importan-
• El incremento en la longitud de los circuitos te distinguir entre sedación consciente y
anestésicos puede provocar problemas en la sedación profunda, porque el grado de
ventilación mecánica (medición del volu- monitorización y el número de personal
men espirado junto al tubo endotraqueal). sanitario necesario en cada caso es diferen-
• Existe posibilidad de radiación, tanto para te según la AAP (tabla 34-1).
el paciente como para el personal sanitario. 3. Anestesia general: es un estado de incons-
• Las habitaciones suelen ser frías y oscuras ciencia controlada médicamente, caracte-
durante las exploraciones radiológicas y rizado por pérdida de los reflejos protec-
esto incrementa la probabilidad de no ob- tores, imposibilidad para mantener una
jetivar una obstrucción en la vía respirato- vía aérea independiente e imposibilidad
ria, un circuito desconectado o el agota- de responder apropiadamente a la esti-
miento de las botellas de gas. mulación física y a órdenes verbales.
• Las camas para el paciente no son confor-
tables y el medio en general es hostil debi- La ASA, junto con la Joint Commission on
do a los aparatos eléctricos que suele Acreditation of Health-Care Organizations,
haber en él (salas de radiología, hemodiná- aprobó en octubre de 1999 una nueva defini-
mica, litotricia). ción de los grados de sedación y analgesia que
se aplican a niños y adultos donde se estable-
cen tres grados de sedación:
Definición de sedación consciente,
sedación profunda y anestesia general
1. Mínima sedación: correspondería sola-
La definición más comúnmente aceptada mente a ansiólisis.
es la propuesta por la Academia Americana de 2. Sedación moderada y analgesia: equiva-
Pediatría (AAP), que establece tres grados: lente a la sedación consciente.
3. Sedación profunda y analgesia.
1. Sedación consciente: es una situación mé-
dica controlada de depresión de concien-
Valoración del paciente
cia en la que: a) los reflejos protectores es-
tán conservados; b) el paciente mantiene Es la misma que para cualquier otro pa-
el control de la vía aérea, y c) hay una res- ciente que va a ser intervenido en quirófano.
puesta apropiada a la estimulación física No existen diferencias en la valoración a la
u órdenes orales. El término sedación hora de realizar una sedación profunda o una
consciente es impreciso y ha sido reempla- anestesia general. Antes de iniciar la adminis-
zado por el término sedoanalgesia en las tración de fármacos sedantes o analgésicos
guías sobre sedación de la Sociedad Ame- debemos:
ricana de Anestesiología (ASA).
2. Sedación profunda: es una situación médi- 1. Elaborar un historial clínico que incluya
ca controlada de depresión de conciencia anomalías de órganos y sistemas, antece-
414
Capítulo 34. Anestesia en lugares alejados del quirófano
Tabla 34-1. Directrices específicas para la sedación consciente y la sedación profunda
SEDACIÓN CONSCIENTE SEDACIÓN PROFUNDA
Personal Responsable: persona encargada del Una persona debe observar constan-
paciente, administración de se- temente los signos vitales del pa-
dantes y manejo de las complica- ciente, la permeabilidad de la vía
ciones; debe estar entrenado en aérea y una ventilación adecua-
reanimación pediátrica básica y da. También debe administrar
es aconsejable en reanimación fármacos u ordenar su adminis-
pediátrica avanzada tración
Personal de soporte: una persona Al menos una persona debe estar
más para monitorizar los pará- entrenada en el soporte vital bá-
metros fisiológicos y ayudar en sico, en el manejo de la vía aérea
las medidas de reanimación y la reanimación cardiopulmonar
Además de la monitorización usada
Monitorización Monitorización continua de la satura- durante la sedación consciente,
ción de oxígeno, frecuencia carse debe disponer de un electro-
díaca, frecuencia respiratoria y cardiógrafo y un desfibrilador
determinación intermitente de Los signos vitales se deben verificar
presión arterial cada 5 min
Se recomienda un estetoscopio pre-
cordial o un capnógrafo para ayu-
dar a la monitorización de la ven-
tilación
dentes de otras sedaciones o anestesia ge- alejados del quirófano no deben beber lí-
neral o regional, medicación habitual y quidos ni tomar alimentos sólidos durante
alergia a fármacos, tiempo transcurrido un período suficiente para asegurar el va-
desde la última ingesta oral y consumo ciamiento gástrico (tabla 34-2). En situacio-
de tabaco, alcohol u otras sustancias. nes de urgencia, con el estómago lleno, la

2. Realizar una exploración física con aus- posibilidad de aspiración pulmonar del
cultación cardiopulmonar y evaluación contenido gástrico se debe considerar para
de la vía aérea. determinar la hora de la intervención y el
3. Comprobar los datos de laboratorio. Las grado de sedación. Un grado ligero de se-
necesidades de estudios analíticos y otras dación consciente o anestesia general con
exploraciones complementarias variarán inducción de secuencia rápida y tubo en-
en función de la edad, patología del enfer- dotraqueal es la mejor manera de manejar
mo y de cómo estimemos que la sedoa- a estos pacientes.
nalgesia puede influir en él. Los pacientes con aumento de la presión
4. Obtener del enfermo un consentimiento intracraneal, por trauma craneal u otras cau-
informado, tras haberle sido comunicado sas, o con hipertensión pulmonar no son
los riesgos y beneficios asociados a la tera- candidatos a una sedación profunda porque
pia y otras posibles alternativas. la hipoventilación conduce a una hipercapnia
que puede empeorar sus condiciones: en es-
Los pacientes programados para técni- tos pacientes está más indicada una anestesia
cas bajo sedoanalgesia o anestesia en lugares general.
415
Tabla 34-2. Protocolo de ayuno para sedación y anestesia general fuera del quirófano
SÓLIDOS Y PAPILLAS* LÍQUIDOS
Adultos 6-8 h, nada después de media noche 2-3 h

Niños mayores de 36 meses 6-8 h 2-3 h
Niños de 6 a 36 meses 6h 2-3 h
Niños menores de 6 meses 4-6 h 2h
* Sólidos y papilla incluyen leche materna y compuestos con fórmulas maternales, así como zumos con residuo sólido (pulpa).
Monitorización 3. Hemodinámica: la detección temprana de

cambios en la frecuencia cardíaca o pre-
La monitorización que requieren estos pa- sión arterial reduce el riesgo de colapso
cientes es la misma que la de otros procedi- cardiovascular, por lo que la presencia en
mientos anestésicos. la sala de un aparato de electrocardiogra-
ma (ECG) y un monitor de presión arte-
1. Nivel de conciencia: la respuesta del pa- rial es imprescindible. La presión arterial
ciente a las órdenes verbales durante la rea- debe medirse a intervalos regulares de
lización del procedimiento sirve de guía 5 min, mientras que se realiza la explora-
para valorar el nivel de conciencia, excep- ción y durante el período de recuperación.
to en aquellos a los que les es imposible 4. El acceso vascular debe estar garantizado
responder (niños, pacientes no coopera- y se debe mantener hasta que haya pasado
dores) o durante procedimientos en los el riesgo de depresión cardiorrespiratoria.
que los movimientos faciales pueden re-
sultar perjudiciales. Por otro lado, y en
Sedantes y analgésicos
función del grado de sedación, pueden
emplearse monitores de profundidad La combinación de sedantes y analgésicos
anestésica, como el BIS o la entropía. se debe administrar dependiendo del tipo de
2. Ventilación pulmonar: la causa principal procedimiento y de las condiciones del pa-
de morbilidad asociada a sedoanalgesia es ciente. Idealmente, cada componente se debe
la depresión respiratoria inducida por administrar de manera individual para alcan-
sustancias. La función ventilatoria se mo- zar el efecto deseado. Esta combinación (ben-
nitoriza de manera efectiva observando la zodiacepinas, hipnóticos y opioides) potencia
respiración espontánea. Cuando el pala depresión respiratoria y condiciona la re-
ciente está separado físicamente del per- ducción de la dosis de cada componente si se
sonal sanitario o sometido a una sedación administran juntos. Se deben administrar en
profunda es necesario contar con un pul- pequeñas dosis y con un intervalo de tiempo
sioxímetro y un capnógrafo. La detección suficiente entre ellas para valorar el efecto.
temprana de hipoxemia a través del pul- Desde hace ya algunos años, el propofol
sioxímetro disminuye la probabilidad de (entre 0,5 y 3 mg/kg/h) ha reemplazado a otras
que aparezcan reacciones adversas, con sustancias que se empleaban habitualmente
parada cardiorrespiratoria o muerte. El para sedaciones. Entre sus ventajas destacan su
ritmo respiratorio puede verificarse me- fácil dosificación, su rápido inicio de acción,
diante dispositivos de capnografía para corta duración y baja incidencia postoperato-
ventilación espontánea. ria de náuseas y vómitos. Su efecto secundario
416
más común es el dolor a la inyección, que pue- pontánea es inadecuada, y c) administrar oxí-
de evitarse con lidocaína de una solución al geno suplementario. Después de administrar
1% en la misma jeringa o antes de inyectarlo. antagonistas, debe vigilarse al paciente duran-
La depresión respiratoria puede ocurrir cuan- te el tiempo suficiente para asegurar que no
do se utilizan altas dosis, pero a dosis bajas se tendrá una parada cardiorrespiratoria.
conserva la ventilación espontánea.
El remifentanilo (0,10-0,25 µg/kg/min), un
Equipo de emergencia
derivado opiáceo de corta duración de acción,
se está empleando cada vez con mayor fre- La enfermera debe vigilar con frecuencia
cuencia por sus efectos analgésicos y sedantes. que todo el equipo de emergencia está en con-
Puede provocar náuseas y vómitos, hipoten- diciones de uso idóneas, incluyendo: material
sión, bradicardia, prurito e incluso depresión para mantener la vía respiratoria permeable,
respiratoria, efectos que pueden revertirse rá- material para reanimación cardiopulmonar
pidamente interrumpiendo la perfusión o me- con desfibrilador, medicación de emergencia
diante el empleo de sustancias específicas si y antagonistas farmacológicos (tabla 34-3).
fuera necesario (antieméticos, antihistamíni-
cos, inotrópicos, etc.).
Traslado del paciente y cuidados
La ketamina (0,2-2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg
postanestésicos
i.m.) se usa ocasionalmente, sobre todo en ni-
ños, para facilitar la sedación y analgesia duran- El estado clínico del paciente debe ser es-
te procedimientos dolorosos. A dosis bajas tiene table antes de que se produzca el traslado.
la ventaja de proporcionar analgesia transitoria Durante éste, se debe continuar una moni-
y amnesia. Entre los efectos secundarios se in- torización acorde con la situación del pa-
cluyen la depresión respiratoria, el aumento de ciente. Después de la sedoanalgesia los pa-
secreciones y la posibilidad de alucinaciones. cientes deben ser observados hasta que no
Estas últimas pueden atenuarse con el uso con- haya riesgo de depresión cardiorrespiratoria.
comitante de benzodiacepinas como el midazo- Los signos vitales y la función respiratoria
lam. deben ser monitorizados hasta que el pa-
Los estudios radiológicos no dolorosos reciente reciba el alta.
quieren que el paciente esté inmóvil para ob- Los criterios de alta comúnmente acepta-
tener resultados de alta calidad. Habitualmen- dos cuando la sedación o anestesia general se
te, con una sedación ligera es suficiente y en hacen en régimen ambulatorio son:
estos casos el hidrato de cloral (30-50 mg/kg
v.o. o rectal) para los niños suele ser suficien- 1. Paciente alerta y orientado.
te, aunque cada vez se emplea menos por la 2. Signos vitales dentro de la normalidad
impredecibilidad de su inicio y final de efecto (presión arterial, frecuencia cardíaca y res-
y por las náuseas que produce. piratoria, saturación de oxígeno periférica).
Siempre que se administren opioides o 3. Ausencia de náuseas y vómitos.
benzodiacepinas debemos disponer de sus an- 4. Hidratación adecuada.
tagonistas específicos. Naloxona y flumazenil 5. Si se han administrado antagonistas tipo
se pueden administrar para mejorar la venti- naloxona o flumazenil, deben pasar al
lación espontánea en pacientes que han reci- menos 2 h para asegurarse que el paciente
bido opioides o benzodiacepinas, respectiva- no sufra resedación.
mente. Antes de administrar los antagonistas
debemos: a) estimular al paciente a respirar; Los pacientes deben recibir el alta hospita-
b) ventilar con mascarilla, si la respiración es- laria con unas instrucciones claras por escrito
417
Tabla 34-3. Equipo de emergencia sobre la dieta, medicación y actividades que

para sedación y analgesia pueden realizar y un número de teléfono para
casos de emergencia.
Un equipo de emergencia debe estar disponible
en cualquier lugar donde se administren se-
dantes o analgésicos que puedan producir TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
depresión respiratoria
Equipo para cateterización venosa Es la aplicación de una corriente eléctrica
• Guantes a través de unos electrodos colocados en el
• Compresor cuero cabelludo, durante un corto espacio de
• Alcohol u otro desinfectante
tiempo, con la finalidad de producir una crisis
• Gasas estériles
• Catéteres intravenosos
convulsiva generalizada. Se usa como trata-
• Líquidos intravenosos miento de la depresión mayor (con riesgo de
• Sistemas de goteo y microgoteo suicidio), manía, esquizofrenia y otras psicosis
• Esparadrapo funcionales. Durante la convulsión se pueden
• Llave de 3 pasos observar efectos cardiovasculares inmediatos
• Agujas de diferentes calibres (i.m., i.v., s.c.) (bradicardia, hipotensión, asistolia) y tardíos,
• Jeringas de distintos tamaños después de 1 min (taquicardia, hipertensión y
Equipo para manejo básico de la vía respiratoria arritmias); se produce también un aumento
• Fuente de oxígeno del consumo de oxígeno cerebral, de la pre-
• Aspiración central sión intracraneal, intragástrica e intraocular.
• Sondas de aspiración La anestesia general tiene como objetivos
• Aspirador
que el paciente no perciba el tratamiento a que
• Mascarillas faciales
• Bolsa de ventilación
es sometido, modificar los efectos motores de las
• Lubricante convulsiones para evitar lesiones y una recupe-
• Tubo de Mayo (Guedel) de distintos tamaños ración rápida con mínimos efectos secundarios.
Se debe monitorizar al paciente con ECG,
Equipo para manejo avanzado de la vía respira-
toria
control de la presión arterial y de la saturación
• Laringoscopio infantil y de adultos de oxígeno. Se colocará un mordedor al pacien-
• Tubos endotraqueales con balón y sin balón te para evitar que se lesione la lengua o los dien-
de todos los calibres tes y proteger las extremidades para que no se le-
• Fiador (de tamaños adecuados para los dis- sionen con la convulsión. Este mordedor lleva
tintos tubos endotraqueales) un canal central que permite la ventilación y la
Medicación de emergencia conexión de una fuente de oxígeno. Los anesté-
• Atropina sicos i.v. ideales son los barbitúricos como el tio-
• Adrenalina pental (3-5 mg/kg i.v.) o el metohexital (0,5-1
• Efedrina mg/kg i.v.), aunque también se usan el propofol,
• Lidocaína el etomidato y la ketamina. Esta selección se basa
• Bicarbonato sódico en los efectos que cada fármaco tiene sobre el
• Glucosa al 50, 25 o 10%
• Diazepam o midazolam
electroencefalograma, debiéndose evitar aque-
• Hidrocortisona, metilprednisolona o dexa- llos que enmascaran el registro de la convulsión.
metasona Los relajantes musculares disminuyen la intensi-
dad de la contractura muscular y el riesgo de
Antagonistas farmacológicos
fracturas o lesión; el más utilizado es la succinil-
• Naloxona
• Flumazenil colina, por su corta duración de acción (0,5
mg/kg). No se deben administrar premedica-
418
ción ni opiáceos, ya que pueden interferir con la zón, mediante la medición de la presión y el
duración de la crisis y prolongar el tiempo de re- contenido de oxígeno de la sangre en las cua-
cuperación postanestésico. Un aporte suficiente tro cámaras cardíacas, el sistema vascular pul-
de oxígeno mediante preoxigenación y ventila- monar y los grandes vasos. Permite diagnos-
ción manual hasta que recupere la ventilación ticar lesiones congénitas del corazón y anoma-
espontánea disminuye la incidencia de arrit- lías valvulares. El estudio se realiza a través de
mias. La enfermera debe verificar la existencia en un catéter que suele insertarse en la arteria fe-
la sala de sustancias hipotensivas (nitroprusiato, moral. Habitualmente en adultos se realiza
hidralazina, labetalol, propanolol, esmolol), para con sedación (fentanilo o cloruro mórfico
tratar la respuesta simpática en caso de que se más midazolam es lo más frecuentemente
produzca, sobre todo en pacientes con enfer- utilizado) y oxigenoterapia. En el paciente
medades cardiovasculares. El paciente debe ser pediátrico se requiere anestesia general. La
observado estrechamente durante los primeros monitorización incluye ECG, presión arterial
15 min tras la convulsión, ya que es el período de mediante manguito, frecuencia cardíaca y
mayor riesgo. pulsioximetría. En los lactantes y neonatos se
debe monitorizar además la temperatura cor-
poral, el estado ácido-base, la glucosa y el cal-
PROCEDIMIENTOS CARDIOVASCULARES cio sérico. La complicación más frecuente es la
taquicardia auricular paroxística, relacionada
La hipertensión o la taquicardia generadas con el catéter de exploración y el tratamiento
por ansiedad pueden incrementar los proble- consiste en retirar el catéter, aunque es necesa-
mas cardiovasculares preexistentes. En esta si- rio tener preparado siempre el desfibrilador.
tuación la premedicación y la sedación desem- La segunda arritmia más frecuente es el blo-
peñan un papel esencial. El acceso limitado al queo A-V de segundo y tercer grado, que pue-
paciente en caso de complicación (voluminosi- de requerir la colocación de un marcapasos
dad del aparato de fluoroscopia) hace necesa- ventricular.
rio asegurarse de un buen acceso a las vías ve- El personal de enfermería debe compro-
nosas, haciendo uso de alargaderas y llaves de bar a diario en la sala de hemodinámica que el
tres pasos. La acción de muchos anestésicos desfibrilador y el marcapasos externo estén en
está influenciada por la presencia de shunts in- perfectas condiciones de uso.

tracardíacos o por insuficiencia cardíaca con-
gestiva preexistente. En niños con enfermeda-
Arteriografía coronaria
des cianóticas es importante la premedicación
con atropina. El grado de analgesia y sedación Proporciona información sobre la anato-
o anestesia general debe ser adecuado para pre- mía arterial coronaria, la presencia de en-
venir la taquicardia, la hipertensión, los cam- fermedad arteriosclerótica y la facilidad para
bios en la función cardíaca, la hipercapnia y la el vasoespasmo. Se realiza con anestesia local
hipocapnia. Se recomienda suministrar oxige- en el punto de inserción del catéter, habi-
noterapia y tener a disposición nitroglicerina, tualmente arteria femoral, y sedación. Se
vasopresores e inotropos por si ocurriera una debe disponer de fármacos de reanimación y
descompensación cardiorrespiratoria. nitroglicerina por si el paciente desarro-
lla una angina de pecho durante la prueba.
La complicación más habitual es la fibrila-
Cateterismo cardíaco
ción ventricular. Las recomendaciones anes-
Es una técnica que permite el estudio de tésicas son las mismas que para el catete-
aspectos fisiológicos y anatómicos del cora- rismo.
419
Angioplastia coronaria transluminal ren la presencia del anestesiólogo. Dentro de

percutánea las técnicas diagnósticas se incluyen la arterio-
grafía, la resonancia magnética y la tomogra-
Consiste en la dilatación de áreas de estre-
fía computarizada. En cuanto a los procedi-
chamiento en las arterias coronarias mediante
mientos intervencionistas, incluiremos la em-
un catéter con un balón hinchable en la luz
bolización angiográfica de malformaciones
arterial. Se realiza con sedación y en caso de
arteriovenosas o aneurismas, shunt porto-
urgencia puede ser necesaria una anestesia ge-
cava, radioterapia intraoperatoria, etc.
neral. Antes de la manipulación se suele admi-
La mayoría de los pacientes adultos puede
nistrar heparina (10.000 U) y nitroglicerina
tolerar cualquier procedimiento diagnóstico
i.v. o sublingual. Dado el riesgo de rotura arte-
radiológico sin sedación. No ocurre lo mismo
rial o infarto, es necesario tener preparado un
con las técnicas intervencionistas, con frecuen-
quirófano para practicar una revasculariza-
cia largas y dolorosas, difícilmente tolerables
ción inmediata.
sin cierto grado de sedación. Además, algunos
pacientes con hipertensión intracraneal, trau-
Valvuloplastia con balón matismos, pacientes con disminución del nivel
Consiste en la dilatación mediante un ba- de conciencia, etc., requieren un mayor sopor-
lón de las válvulas estenóticas. La estenosis te anestésico. También es necesaria la presen-
aórtica crítica es de alto riesgo y se debe some- cia del anestesiólogo en caso de pacientes agita-
ter a una estrecha monitorización. dos, con claustrofobia y en casos de enfermeda-
des neuromusculares o psiquiátricas que impi-
den que el paciente permanezca inmóvil.
Cardioversión
Los pacientes pediátricos presentan carac-
Consiste en una corriente eléctrica descar- terísticas especiales: el miedo, la ansiedad y la
gada directamente sobre el tórax del paciente separación de los padres hace difícil la prácti-
para revertir a ritmo sinusal arritmias como la ca de cualquier procedimiento radiológico sin
fibrilación auricular, flúter auricular, taqui- anestesia. En el caso de largos procedimientos
cardia ventricular y supraventricular. Requie- terapéuticos siempre es necesaria la anestesia
re una anestesia corta y profunda, ya que la general.
descarga eléctrica produce dolor. No se nece-
sitan relajantes musculares porque sólo se
Medios de contraste
producen contracciones musculares regiona-
les. Los pacientes deben estar en ayunas y tras Son sustancias hiperosmolares, con fre-
preoxigenarlos se administra un hipnótico cuencia yodadas, y que se utilizan para realizar
i.v., ventilándose a mano si es preciso. Si la los estudios radiológicos. La inyección intrave-
cardioversión es urgente por inestabilidad he- nosa de estas sustancias puede dar lugar a reac-
modinámica o el paciente tiene el estómago ciones adversas, la mayoría de las veces leves,
lleno, se recomienda inducción de secuencia como urticaria, fiebre, vómitos y náuseas, pero
rápida e intubación endotraqueal para preve- en otras ocasiones más graves puede producir
nir la posibilidad de aspiración. un shock anafiláctico con hipotensión, bronco-
espasmo, angina de pecho, edema pulmonar,
convulsiones, etc.
PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS Las reacciones leves pueden ser tratadas
por el radiólogo, pero en los casos más graves
Numerosos procedimientos radiológicos, se necesita la presencia del anestesiólogo. Será
tanto diagnósticos como terapéuticos, requie- necesario un acceso venoso periférico y moni-
420
torización completa: ECG, presión arterial no Monitorización

invasiva y pulsioximetría. La medicación ne-
Para la realización de una sedación o una
cesaria para estas situaciones de emergencia
anestesia general necesitaremos monitorización
siempre debe estar preparada (fluidos intrave-
básica mediante ECG continuo, presión arterial
nosos, esteroides, antihistamínicos, atropina,
no invasiva y pulsioximetría, lo cual plantea un
adrenalina, etc.).
grave problema, ya que el equipo de monitori-
En pacientes con alto riesgo de sufrir re-
zación puede distorsionar el campo magnético
acción a los contrastes yodados se debe rea-
creado por la RM y degradar la imagen, y el
lizar una premedicación con esteroides y an-
mismo sistema de la RM puede interferir con
tihistamínicos antes de la realización de la
el equipo de monitorización y alterar los resul-
prueba.
tados. Por todo ello son necesarios monitores
La rápida infusión de estas sustancias, así
especialmente modificados, fabricados con ma-
como la administración de fluidos por vía in-
terial no férrico, seguros para el paciente, que
travenosa durante el procedimiento, pueden
funcionen en campo magnético y que no inter-
requerir el empleo de una sonda urinaria.
fieran con las imágenes obtenidas.
Anestesia para la resonancia magnética

Manejo anestésico
En lo referente a la atención por parte del
anestesiólogo, la resonancia magnética (RM) La RM no es una prueba dolorosa, y la
plantea dos problemas básicos: mayoría de los pacientes la tolera bien; sin
embargo, en otros se necesita una sedación
1. El largo período necesario para la obten- superficial para evitar la sensación de claus-
ción de la imagen (de 30 min a varias ho- trofobia. En los pacientes pediátricos es nece-
ras) durante el cual el paciente debe per- sario realizar una anestesia general para con-
manecer inmóvil dentro del túnel de RM, seguir la inmovilización del paciente y per-
lo que le suele producir sensación de mitir realizar la prueba. La inducción y el
claustrofobia. En la actualidad se dispo- mantenimiento anestésico con gases haloge-
nen de sistemas de RM abierta que redu- nados y permite el uso de ventilación espontá-
cen la sensación de claustrofobia del pa- nea con mascarilla laríngea durante el tiempo
ciente y facilitan el acceso al mismo. que dure la prueba.
2. El otro inconveniente es la atracción de
objetos ferromagnéticos por el potente
Anestesia para tomografía computarizada
imán de la RM, lo que puede dar lugar a
un «efecto proyectil» por la atracción La realización de la tomografía computa-
brusca de estos objetos, lo que puede lle- rizada (TC) no es dolorosa, pero es necesaria
gar a lesionar al paciente o a cualquier la inmovilización de la zona del cuerpo que
otra persona que se encuentre en la tra- se va a examinar para obtener una buena ima-
yectoria. Los pacientes con marcapasos, gen radiológica. Los adultos no suelen reque-
bombas de perfusión u otros aparatos no rir sedación para la realización de la TC. Los
deben entrar en la sala de RM, pues pue- pacientes pediátricos, aquellos con alteracio-
den verse alterados por el potente campo nes neurológicas o aquellos con quien no es
magnético que crea el imán. Tampoco posible comunicarse, precisan una anestesia
debe realizarse a pacientes con implantes general o una sedación profunda para man-
metálicos, como prótesis o pinzas vascu- tener la inmovilidad necesaria para la realiza-
lares, ya que pueden moverse. ción de esta prueba.
421
En algunas ocasiones es necesaria la admi- Tiene el inconveniente de requerir una inter-

nistración i.v. de contrastes yodados que pue- vención quirúrgica para exponer la tumora-
den dar lugar a reacciones adversas, como he- ción a los efectos de la radiación. En este caso,
mos visto anteriormente. la anestesia, la intervención quirúrgica y la ra-
dioterapia se realizarán en una misma sala.
Durante el procedimiento, el paciente se en-
Embolización angiográfica
cuentra conectado a ventilación mecánica,
Esta técnica es usada para el tratamiento con la monitorización habitual en cualquier
de malformaciones arteriovenosas, fístulas, intervención quirúrgica mayor. Durante el
aneurismas, estenosis o vasoespasmos arteria- período de radiación, todo el personal debe
les. El sistema nervioso es la zona sobre la que permanecer fuera de la sala para evitar la ex-
se actúa con más frecuencia, aunque puede posición; el paciente, el equipo de anestesia y
explorarse cualquier territorio vascular. Para de monitorización se observarán a través de
la realización de la técnica se introduce un ca- un circuito cerrado de televisión.
téter a través de una arteria, habitualmente la En ocasiones, los tratamientos se realizan
arteria femoral, y se dirige por radioscopia varias veces por semana, empleándose anesté-
hasta llegar al lugar de la lesión. Una vez allí se sico que permita una recuperación rápida con
realiza la embolización mediante partículas pocos efectos secundarios.
sólidas o sustancias líquidas. Alternativamente, pueden realizarse técni-
La realización de la embolización requiere cas de anestesia regional, como intradural o
que el paciente permanezca inmóvil, lo que se epidural, en pacientes sometidos a braquitera-
consigue mediante una anestesia general, aun- pia, en los que la situación del tumor lo per-
que en algunos casos puede ser suficiente con mita (próstata, endometrio, etc.).
una sedación. Es muy importante controlar los
cambios neurológicos y hemodinámicos que
Anestesia y sedación en la endoscopia
puedan aparecer como consecuencia de la em-
bolización y que pueden requerir un control La realización de las técnicas endoscópicas
urgente de la vía respiratoria e intubación. como la gastroscopia, colonoscopia y colan-
giopancreatografía retrógrada endoscópica
pueden realizarse sin anestesia, aunque se be-
Radioterapia
nefician en muchos casos de una sedación.
La radioterapia es una opción terapéutica La gastroscopia se solía practicar con anes-
para el tratamiento de los tumores malignos tesia tópica orofaríngea sin sedación. Sin em-
radiosensibles, como neuroblastomas, retino- bargo, al tratarse de una prueba que, aunque
blastomas, meduloblastomas, tumor de no dolorosa, resulta muy desagradable por las
Wilms, leucemia, etc. Se administra por me- náuseas que provoca, la sensación de ocupa-
dio de un haz externo de radiación o de forma ción faríngea y la insuflación gástrica, cada vez
intraoperatoria. Cuando se administra de for- es más habitual la administración de una seda-
ma externa en el adulto es suficiente con una ción profunda de muy corta duración que evi-
sedación, pero en el niño es necesario una ta el sufrimiento al paciente y proporciona
anestesia general para mantener al paciente unas condiciones óptimas para la exploración.
inmovilizado durante la sesión. La radiotera- La colonoscopia plantea el problema de las
pia intraoperatoria requiere siempre anestesia molestias que ocasionan la introducción del
general. La radiación se aplica directamente endoscopio y la insuflación del colon para
sobre el tumor, lo que permite aumentar la permitir su paso; además, resulta extremada-
dosis sin afectar a los tejidos sanos adyacentes. mente dolorosa en muchos casos. Además, la
422
dilatación del colon puede desencadenar po- se realiza con sedación y si asocia una papilo-
derosos reflejos vagales que cursan con bradi- tomía puede requerir anestesia general.
cardia grave. Por otro lado, es una explora- Las técnicas endoscópicas en el niño se rea-
ción que puede durar más de 20-30 min para lizan siempre con anestesia general con el fin
poderla completar (dificultad de paso, necesi- de mantener al paciente inmovilizado y anal-
dad de extirpar pólipos, etc.) y cuyo éxito de- gesiado. Además, esto permite la ventilación y
pende de las condiciones del paciente (un pala oxigenación, así como la protección de la
ciente que se mueve mucho por el dolor obli- vía respiratoria de una posible aspiración de
ga a interrumpir la exploración). Por todo contenido gástrico.
esto, resulta necesario hacer una sedación
profunda; el propofol es el anestésico más
Litotricia
utilizado.
La colangiopancreatografía retrógrada en- Utiliza ondas de ultrasonido para romper
doscópica tiene como finalidad la extracción cálculos situados en las vías urinarias, lo que re-
de cálculos a nivel del colédoco, para lo cual sulta muy doloroso. Habitualmente se realiza
debe introducirse el endoscopio hasta llegar al un bloqueo epidural o subaracnoideo que per-
duodeno. Es una técnica dolorosa, por lo que mite tener al paciente en condiciones óptimas.
RESUMEN
• La sedoanalgesia o anestesia general en lugares alejados de quirófano ofrece dos grandes beneficios: a) permi-
te tolerar al paciente procedimientos incómodos, liberándolo de ansiedad, malestar o dolor, y b) en niños y pa-
cientes no colaboradores, aunque el procedimiento que se vaya a realizar no sea doloroso, la sedoanalgesia
hace posible que permanezcan inmóviles, requisito imprescindible en la mayoría de las exploraciones diag-
nósticas y/o terapéuticas.
• La valoración del paciente no difiere de la realizada en intervenciones dentro de quirófano. La monitorización y vi-
gilancia del paciente, por parte del personal de enfermería, debe ser, por lo tanto, igual que en cualquier paciente
quirúrgico, tanto durante el procedimiento como después, hasta que el paciente alcance los criterios de alta.
• En lugares alejados del quirófano es frecuente disponer de un equipo paramédico distinto del habitual, y a me-
nudo observamos la ausencia de equipo completo de anestesia y monitorización. La enfermera de anestesia

debe comprobar que se dispone de todo el material de monitorización necesario, así como los fármacos usados
habitualmente y sus antagonistas. Debe comprobar, también, que se dispone de un carro de reanimación car-
diopulmonar en perfectas condiciones de uso.
• En los procedimientos poco o nada dolorosos (TC, RM, radiografía vascular) se debe garantizar la inmovilidad y
seguridad de los pacientes poco colaboradores, en estos casos se suelen administrar benzodiacepinas e hipnó-
ticos. En otras ocasiones se trata de técnicas muy dolorosas pero de corta duración y rápida recuperación que
suelen requerir sedación profunda o anestesia general (cardioversión, terapia electroconvulsiva). En muchos ca-
sos se trata de pacientes ambulatorios, por lo que deben evitarse los fármacos con efectos secundarios tardí-
os y vigilar estrechamente las circunstancias del alta.
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424
PARTE IX EL PACIENTE EN REANIMACIÓN
35 Unidad de recuperación
postanestésica
J. Gómez García y A. Sierra Rico
INTRODUCCIÓN en una unidad de recuperación postanestésica

(URPA), estableciendo todo lo concerniente al
Los antecedentes de las actuales unidades de transporte e ingreso, cuidados, información,
recuperación postanestésica surgieron hace un responsabilidad y organización de la unidad.
siglo como habitaciones cercanas a la sala de
operaciones. Estas unidades recibieron un gran
impulso durante la II Guerra Mundial, y surgie- LOCALIZACIÓN, ORGANIZACIÓN
ron fundamentalmente por la mayor compleji- Y REQUERIMIENTOS BÁSICOS
dad de los actos quirúrgicos y por la escasez de
enfermeras, ya que con estas unidades se dis- Las URPA deben ser unidades cercanas al
minuye la necesidad de personal. Además, se bloque quirúrgico y si es posible integradas
comprobó que el momento de mayor mortali- dentro del mismo. Con fácil y rápido acceso a
dad era en el postoperatorio inmediato. Así, ella y de ésta a otras zonas del hospital.
Jolly y Lee, en 1957 realizaron un estudio donde El número de camas dependerá fundamen-
hallaron que el 60% de la mortalidad asociada talmente del tipo de cirugía que se realice. Así,
al acto anestésico se debe a la mala calidad de en general, se consideran necesarias 1,5 camas
los cuidados en este período. En la actualidad por quirófano, pero si la cirugía que se realiza
hay datos que demuestran la necesidad del es menor o es ambulatoria, esta cifra puede
buen funcionamiento de estas unidades, ya que estar aumentada a 2 o 3, respectivamente.
se ha detectado que un 42% de las complicacio- El tamaño que se considera ideal es de alre-
nes se presenta en el postoperatorio. Esto impli- dedor de 10 m2 por cama y la disposición, la
ca que si consideramos que la enfermera es la que permita la mejor vigilancia. Todas las ca-
encargada de vigilar al paciente durante este pe- mas deben disponer de tomas de oxígeno, aire
ríodo, es importante que tengan la formación y y vacío y al menos 5 tomas de corriente con
la práctica suficientes para detectar situaciones toma de tierra. Deben ser unidades con buena
peligrosas y actuar, aun en ausencia del médi- iluminación (natural o artificial), con ambien-
co. En 1982 se creó la ASPAN (The American te tranquilo y relajado, temperatura de entre
Society of Postanesthesia Nurses) que en 1988 23 y 25 ºC y ventilado con presión de aire posi-
publicó una serie de requerimientos mínimos tiva en relación con otras áreas adyacentes.
425
El control de enfermería debe ser amplio, ADMISIÓN Y RECEPCIÓN DEL PACIENTE

cómodo y centralizado, que permita la visua-
lización directa de todos los pacientes. Antes de la llegada del paciente a la unidad,
En general son unidades que dependen del tendrá una enfermera asignada que habrá reci-
servicio de anestesiología, pero pueden estar in- bido la información necesaria por parte del
tegrados en los servicios de cirugía. El número anestesiólogo. Esta información constará bási-
de médicos asignado estará en función tanto del camente de: nombre y edad del paciente,
tipo de pacientes como del número de camas. constantes vitales, antecedentes, alergias y me-
En cuanto al número de enfermeras, suele ser dicación preoperatoria, tipo de procedimiento
suficiente una enfermera por cada 3 pacientes, quirúrgico y técnica anestésica, complicacio-
siempre que éstos no presenten complicaciones anestésico-quirúrgicas, pérdida sanguínea
nes y estén despiertos y estables. Las necesidades estimada, fluidos y hemoderivados adminis-
aumentarán si se trata de pacientes pediátricos trados, diuresis, necesidad de medicación y/o
y en caso de cirugía mayor, y puede llegar a ser monitorización especial e información dada
de 1 o 2 enfermeras por paciente, cuando éste a la familia. El traslado lo realizará el aneste-
precise soporte ventilatorio y/o hemodinámico. siólogo responsable y una vez en la unidad se
La monitorización del paciente estará enca- actuará según los protocolos de recepción es-
minada principalmente a la vigilancia de la tablecidos. Estos protocolos consisten básica-
oxigenación, circulación y ventilación: mente en: administración de oxigenoterapia y
monitorización básica: ECG, pulsioximetría
• Oxigenación: para su valoración utilizaremos para control de la saturación de oxígeno
la exploración física y la pulsioximetría. (SpO2) y presión arterial.
• Circulación: lo valoraremos con la realiza- Una vez comprobadas la normalidad de
ción de un electrocardiograma y la deter- estos parámetros, se valorará:
minación de la presión arterial. Para valo-
rarla dispondremos de dispositivos auto- 1. Vía aérea: frecuencia respiratoria, capaci-
máticos y manuales y, si es preciso, de mo- dad de toser, mecánica ventilatoria.
nitorización invasiva. También debemos 2. Hemodinámica: frecuencia cardíaca, pre-
contar con la posibilidad de monitorizar sión arterial y, si es preciso, otras presio-
las presiones de llenado cardíacas (siempre nes inversivas.
dependiendo del tipo de pacientes que in- 3. Nivel de consciencia: fuerza y tono muscular.
gresen en la unidad). 4. Permeabilidad de las vías venosas.
• Ventilación: utilizaremos la inspección y 5. Herida quirúrgica, apósitos, drenajes,
auscultación. Si en la unidad ingresan pa- sondas.
cientes que necesitan ventilación mecánica 6. Dolor.
se contará con capnografía. 7. Temperatura.
8. Presencia de otras posibles lesiones.
En función del tipo de intervención y de
su duración, también es necesario monitori- Una vez estabilizado el paciente, se proce-
zar la temperatura y la relajación muscular derá a registrar todos los datos en la gráfica de
(grado de curarización). la unidad. Las gráficas de estas unidades son en
En ocasiones, sobre todo en determinado su mayoría modificaciones de la diseñada por
tipo de intervenciones (neurocirugía), es con- Aldrete en 1970 (tabla 35-1). Utilizan un siste-
veniente monitorizar la profundidad anestési- ma de puntuación de distintos parámetros que
ca. En la actualidad el método más sencillo y nos sirve para ver la evolución del paciente y
utilizado es el BIS (v. cap. 9). poder establecer el alta en el momento adecua-
426
Capítulo 35. Unidad de recuperación postanestésica
Tabla 35-1. Escala de recuperación postanestésica de Aldrete
1. Conciencia 2 Completamente consciente

1 Responde si se llama
0 No responde
2. Respiración 2 Respira profundamente y tose

1 Disnea o respiración limitada
0 Apneico
3. Circulación 2 PAS ± 20% de la preanestésica

1 PAS ± 20-50% de la preanestésica
0 PAS ± 50% de la preanestésica
4. Color 2 Rosado
1 Pálido, lívido o moteado
0 Cianótico
5. Actividad 2 Capaz de mover las cuatro extremidades

1 Capaz de mover sólo dos extremidades
0 Incapaz de moverse
Una puntuación de 10 mantenida en el tiempo indica que el paciente está en condiciones de recibir el alta de la unidad de recuperación post-
anestésica.
Aldrete JA, Kroulik D. A posthanesthesic recovery score. Anesth Analg 1970;49:924-34.
do. Los parámetros puntuados son la función te. El método más eficaz para desobstruir la
respiratoria, cardiovascular y neurológica. vía aérea consiste en hiperextender la cabeza
Además, en esta gráfica se podrá pautar todo desplazando hacia delante la mandíbula, y en
tipo de órdenes y tratamientos. ocasiones girar la cabeza hacia un lado. Si con
Los pacientes recibirán el alta cuando es- estas medidas no se produce la mejoría, se
tén estables desde el punto de vista hemodi- procederá a la inserción de un tutor nasofa-
námico, con un grado de consciencia y venti- ríngeo u orofaríngeo, y en último extremo a la
lación adecuados. Los criterios de alta serán intubación orotraqueal. Otra causa importan-
distintos según el paciente se dirija a una te es el laringoespasmo, que generalmente
cama de planta o esté en régimen ambulato- ocurre por estímulos irritativos, como la pre-
rio. Por lo general, el alta será firmada en la sencia de sangre, cuerpos extraños o secrecio-
gráfica por el anestesiólogo responsable. nes. Es más frecuente cuando la cirugía es del
cuello o la vía aérea superior. Si la obstrucción
es incompleta, la retirada del estímulo, una se-
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS dación ligera y la ventilación con mascarilla
facial a presión positiva suelen ser suficientes.
Si es completa, en muchos casos será necesa-
Complicaciones respiratorias
rio intubar al paciente. Menos frecuente es la
presencia de edema subglótico postextuba-
Obstrucción vía aérea superior
ción. Aparece con mayor frecuencia 1 h des-
La causa más frecuente es la caída de la pués de la extubación y se relaciona con intu-
lengua hacia atrás en un paciente inconscien- baciones traumáticas o prolongadas. El trata-
427
miento consiste en oxígeno caliente y humidi- cánica ventilatoria por dolor, obesidad y ven-
ficado, nebulizaciones con adrenalina y dexa- dajes muy compresivos.
metasona.
Complicaciones cardiocirculatorias
Obstrucción de la vía aérea inferior
Son las complicaciones postoperatorias
La causa más frecuente es el broncoespas- más frecuentes, y suponen un 46% del total.
mo. Aparece con mayor incidencia en pacientes Se presentan fundamentalmente en pacientes
con patología pulmonar previa, y puede ser con patología previa o cirugía importante. De
desencadenado por múltiples causas, como hecho, un 90% de los pacientes con estas
fármacos liberadores de histamina, aspiración complicaciones corresponden a los criterios
broncopulmonar o estímulos vagales. ASA III y IV, y un 10% a los ASA I y II.
Hipoxemia Alteraciones de la presión arterial

Se define por una presión parcial de oxíge-
Hipotensión
no arterial inferior a 60 mmHg, lo que equi-
vale a una SpO2 < 90%. Hay estudios en los Hablamos de hipotensión cuando aconte-
que hasta un 44% de los pacientes presenta ce un descenso mayor del 20% de los valores
hipoxemia a los 10 min de la llegada a la basales de la presión arterial media. Es la com-
URPA. Diversos factores incrementan el ries- plicación más frecuente en el postoperatorio
go de sufrir este cuadro: edad elevada, obesi- inmediato, y aparece en el 5-7% de los pacien-
dad, duración prolongada de la intervención y tes intervenidos. Las causas son:
patología basal importante. Las causas más
frecuentes son: • Descenso de la precarga ventricular. Ocurre
por disminución del volumen intravascu-
1. Depresión respiratoria central: por efecto lar. Este descenso puede ser absoluto, en
residual de los anestésicos, hipotermia o caso de hemorragia, reposición incomple-
déficit neurológico. ta de las pérdidas perioperatorias (ayuno,
2. Depresión respiratoria periférica: por efec- insensibles, urinarias, del campo quirúrgi-
to residual de los relajantes musculares o co) y por presencia de un tercer espacio.
enfermedad neuromuscular. La hipovolemia será relativa cuando a pe-
3. Obstrucción de la vía aérea. sar de un volumen intravascular adecuado,
4. Atelectasias, neumotórax, hemotórax, éste no es eficaz por la disminución de las
embolia pulmonar. resistencias vasculares (vasodilatación).
Esto se producirá por el efecto residual va-
sodilatador de los anestésicos, y en el caso
Hipoventilación
de los bloqueos centrales (epidural, intra-
Se produce como consecuencia de la dis- dural) por la persistencia del bloqueo sim-
minución de la frecuencia respiratoria o del pático. Otras causas de vasodilatación son
volumen corriente, provocando hipercapnia reacciones anafilácticas, sepsis, insuficien-
(PCO2 > 45% mmHg) y acidosis respiratoria cia hepática y suprarrenal, y sobredosifica-
(pH < 7,35). La causa más frecuente es la de- ción de vasodilatadores. La precarga ven-
presión anestésica, que se asocia a hipoxemia. tricular puede estar disminuida por un
También se producirá por incompetencia descenso en el retorno venoso debido a
muscular, obstrucción respiratoria, mala me- factores mecánicos, como neumotórax a
428
presión, tumores que comprimen la cava ca, hipercapnia, hipoxia, hipopotasemia, hipo-
inferior, o presión positiva al final de la es- calcemia o acidosis. Entre las arritmias supra-
piración (PEEP) en ventilación mecánica. ventriculares, la más frecuente es la taquicar-
• Reducción de la contractilidad miocárdica dia sinusal (es la arritmia más frecuente en el
producida por el efecto de los anestésicos, postoperatorio), cuyas causas también son nu-
por disfunción ventricular persistente o merosas: dolor, ansiedad, anemia, hipotensión,
por un infarto de miocardio perioperato- retención urinaria, trastornos hidroelectrolíti-
rio. Ésta suele presentarse en pacientes con cos, etc. Tampoco son infrecuentes la bradicar-
patología cardíaca preexistente. dia sinusal, que puede estar en relación con el
uso de anticolinesterásicos al finalizar el acto
anestésico o en los bloqueos regionales centra-
Hipertensión
les cuando hay un gran bloqueo simpático, así
Se define por la existencia de una presión como por hipoxemia, dolor o distensión vesical.
arterial diastólica (PAD) mayor de 90 mmHg El flúter auricular puede ser la primera manifes-
y/o una presión arterial sistólica (PAS) mayor tación de embolia pulmonar. Las extrasístoles
de 150 mmHg. Es también una complicación auriculares por hipoxia y alteraciones hidro-
frecuente, si bien el 50% de los pacientes que la electrolíticas, así como la fibrilación auricular y
desarrolla tiene hipertensión previa. Por lo ge- ritmos nodales suelen estar relacionados con
neral comienza a 30 min del postoperatorio, y anomalías metabólicas.
se debe, principalmente, a una inadaptación
de las resistencias arteriales sistémicas. Lo más
Disfunción miocárdica
frecuente es que exista dolor, hipercapnia, hi-
poxemia o un aumento de la volemia. Si una La isquemia miocárdica aparecerá sobre
vez excluidos y/o tratados estos factores, per- todo en pacientes con patología coronaria
siste el cuadro, será preciso el tratamiento con previa o con dos o más factores de riesgo car-
antihipertensivos. En principio no se requeri- díaco. La mayor incidencia suele concentrar-
rán fármacos de acción prolongada, ya que la se en el segundo día del postoperatorio y sue-
mayoría de estos episodios hipertensivos se re- le precederse de alteraciones hemodinámicas.
suelven en las 4 h siguientes a la intervención. El mayor problema es que en la mayoría de los
casos son silentes, de aquí la importancia de la

monitorización para su diagnóstico. Así, el
Alteraciones del ritmo cardíaco
primer dato que nos puede hacer pensar en la
Suelen ser benignas, salvo cuando afectan isquemia miocárdica es la aparición de arrit-
a pacientes con patología cardíaca previa, en los mias, hipotensión o fallo ventricular izquier-
que pueden ser expresión de isquemia o necro- do sin una etiología clara. Las arritmias son
sis miocárdica. Los factores predisponentes son las complicaciones más frecuentes y las más
las alteraciones hidroelectrolíticas y del equili- características son las extrasístoles ventricula-
brio ácido-base, la hipercapnia e hipoxia, así res, aunque también pueden aparecer bradi-
como los efectos residuales de los anestésicos. cardia y taquicardia sinusal.
El tratamiento suele ir encaminado a la correc-
ción de estos factores desencadenantes, y es
poco frecuente la necesidad de un tratamiento
específico. Las más graves son las arritmias
Agitación postoperatoria
ventriculares y las más frecuentes son las ex-
trasístoles ventriculares, que pueden tener un Cuadro clínico caracterizado por excita-
origen multifactorial: estimulación adrenérgi- ción que alterna con letargia, desorientación y
429
conducta inadecuada que tiene mayor inci- tará la intensidad y duración de la medicación
dencia en pacientes sanos (ASA I) jóvenes y depresora. Una vez descartadas estas causas y
con temor a la intervención quirúrgica. La las alteraciones iónicas y del equilibrio ácido-
causa más frecuente es el dolor, pero hay otras base, habrá que descartar las causas neurológi-
causas, como hipoxia, hipercapnia, distensión cas por complicaciones intraoperatorias. Entre
vesical y/o gástrica, fármacos (ketamina, esco- éstas, tenemos la posibilidad de embolia gaseo-
polamina, hipoglucemia, hiponatremia, etc.). sa, que ocurre con mayor frecuencia en cirugía
También puede ser causado por un cuadro de cardíaca y neurocirugía, pero también puede
deprivación alcohólica o de psicoestimulan- ocurrir en otros tipos de intervenciones (esco-
tes. Una vez descartada la existencia de todas liosis, cirugía del cuello) e incluso tras la canali-
estas causas, los cuadros de agitación tienen zación de una vía central. En todo paciente con
buena respuesta a la administración de dosis politraumatismos que presente este cuadro,
fraccionadas de sedantes. aunque en principio no tenga traumatismo cra-
neoencefálico, habrá que descartar la presencia
de lesiones cerebrales. En todos los casos en que
Inconsciencia postoperatoria prolongada
se sospeche una causa neurológica se deberá
Sus causas son múltiples y multifactoriales. realizar una tomografía computarizada craneal.
Está relacionada con factores como fármacos y
técnica anestésica, tipo de intervención y esta-
Complicaciones renales
do neurológico previo. La anamnesis y la ex-
ploración clínica deben ser exhaustivas, ha- Las alteraciones de la función renal pueden
ciendo hincapié en la exploración neurológica, producir un gran aumento de la morbimorta-
que puede ser extremadamente confusa en las lidad en los pacientes quirúrgicos. Es muy im-
primeras horas del postoperatorio, por el efec- portante la rápida identificación y corrección
to residual de los anestésicos. Se debe valorar el en la URPA de las alteraciones de la función
estado de coma mediante la escala de Glasgow, renal, y es indispensable garantizar una ade-
el estudio de los reflejos osteotendinosos y rea- cuada perfusión renal (mantener la estabilidad
lizar de forma sistemática ionograma, equili- hemodinámica), evitar en lo posible la admi-
brio ácido-base y glucemia. La sedación resi- nistración de fármacos y sustancias nefrotóxi-
dual después de una anestesia general es la cas, e identificar los grupos de pacientes con
causa más frecuente de inconsciencia postope- mayor susceptibilidad de desarrollar insufi-
ratoria y, si no supone un compromiso vital, ciencia renal aguda. Entre éstos se encuentran
no necesita tratamiento específico. Es especial- los sometidos a cirugía cardíaca y vascular, ci-
mente frecuente después de intervenciones rugía de la vía biliar mayor, pacientes que han
quirúrgicas largas, con grandes dosis de opiá- recibido varias transfusiones, pacientes con
ceos o altas concentraciones de hipnóticos o politraumatismos, con sepsis, ancianos con
sustancias inhalatorias. En principio es razo- antecedentes de enfermedades renales. En to-
nable esperar entre 60 y 90 min antes de tomar dos ellos la monitorización de la creatinina
una decisión terapéutica (siempre habiendo plasmática y de la diuresis horaria son los pa-
descartado otras etiologías potencialmente rámetros más eficaces en la detección de los es-
graves). Tras este tiempo podemos administrar tados iniciales de insuficiencia renal aguda.
naloxona (2 µg/kg) si pensamos que se debe al
efecto de los opiáceos, o flumazenil (0,5-1 mg)
Oliguria
si creemos que se debe a un efecto prolongado
de las benzodiacepinas. Otra causa de retraso Cualquier intervención quirúrgica supone
en el despertar es la hipotermia, que aumen- una alteración de los mecanismos de regula-
430
ción renal con una etapa denominada de oli- valorar cuidadosamente los riesgos-benefi-
guria fisiológica. Esta etapa está relacionada cios de su uso, considerando las posibles al-
con multitud de factores, como dolor, reflejos ternativas de tratamiento. Si se usan, debe-
viscerales, alteraciones de la glucemia, deshi- rá hacerse el menor tiempo posible y bajo
dratación, efectos de los anestésicos y concen- estricta monitorización de la función renal.
traciones de catecolaminas, produciéndose hi- • Posrenal. Se produce ante la existencia de
persecreción de hormona antidiurética. Como un obstáculo al paso de la orina a cualquier
consecuencia de este reflejo fisiológico, es ha- nivel de la vía urinaria. Representa sola-
bitual comprobar en esta etapa diuresis esca- mente entre el 1 y el 5 % de las causas de
sas, pero a pesar del aumento de la hormona insuficiencia renal aguda posquirúrgica y
antidiurética la diuresis suele estar próxima a habrá que sospecharla en intervenciones
los 50 ml/h. La oliguria (50-400 ml/día) o la cercanas a las vías urinarias, en presencia
oligoanuria (15-20 ml/h) son el signo más fre- de presión intraabdominal aumentada
cuente de insuficiencia renal postoperatoria. (compresión de vena renal), y en pacientes
Cuando aparece en pacientes no sondados hay con antecedentes de cólicos nefríticos.
que valorar la presencia de globo vesical. Si la
situación se prolonga, habrá que sondar al pa-
Poliuria
ciente y monitorizar la diuresis. Si el paciente
está sondado, hay que explorar la permeabili- Aunque con menor incidencia que la oli-
dad de la sonda, por si está acodada u obstrui- guria, no son infrecuentes las situaciones de
da (por coágulos o detritus), o valorar la posi- poliuria (4-5 ml/kg/día). Lo más común es
ción del paciente, ya que a veces la punta de la que sea consecuencia de un excesivo aporte de
sonda queda por encima del nivel de la orina líquidos durante el período intraoperatorio.
en la vejiga. Una vez descartadas estas situacio- También puede deberse a la administración
nes, debemos considerar que la oliguria tiene de diuréticos o a la presencia de estados hiper-
un origen prerrenal, renal o posrenal. osmolares (hiperglucemia o enemas de prepa-
ración para cirugía del colon). Si descartamos
• Prerrenal. Se trata de la causa más frecuente y estas causas, tendremos que buscar un cua-
refleja la presencia de una mala perfusión re- dro de diabetes insípida (más frecuente en el
nal consecuencia de una hipovolemia y/o de postoperatorio de neurocirugía y en trauma-

una insuficiencia cardiovascular. El objetivo tismo craneoencefálico. Aparte de terapias
del tratamiento será optimizar la volemia y el específicas (como en el caso de la diabetes in-
gasto cardíaco. Esto lo logramos infundiendo sípida), nuestro objetivo será mantener la
volumen y si es necesario administrando fár- volemia, reponiendo las pérdidas para evitar
macos inotrópicos. En ocasiones, además, se deshidratación, alteraciones hidroelectrolíti-
precisará el uso de diuréticos. En estos casos cas e inestabilidad hemodinámica.
puede estar indicada la monitorización de las
presiones de llenado cardíacas.
Náuseas y vómitos postoperatorios
• Renal o parenquimatosa. Suele ser secunda-
ria a insuficiente perfusión renal con isque- Se estima que las náuseas y vómitos post-
mia y a la presencia de toxinas nefrotóxicas operatorios afectan a un 20-30% de los pa-
endógenas (hiperuricemia, hemoglobinu- cientes intervenidos quirúrgicamente. Aun-
ria, mioglobinuria) y exógenas (antibióti- que son escasas las secuelas graves (alrededor
cos, antiinflamatorios no esteroideos, citos- de un 0,1%), si además son incoercibles, pue-
táticos, etc.). La potencial nefrotoxicidad de den aparecer alteraciones hidroelectrolíticas y
algunos fármacos hace que tengamos que metabólicas o incluso el desgarro o la rotura
431
del esófago, la dehiscencia de las suturas o una jados sus músculos no generan calor. La hipo-
broncoaspiración. Entre los factores de riesgo termia produce importantes efectos sistémi-
emético tenemos: cos, como hipertensión arterial y aumento del
consumo de oxígeno miocárdico. Por lo tanto,
• Dependientes del paciente. Mujeres en pe- es necesario prevenirla en el quirófano y tra-
ríodo perimenstrual, especialmente si tie- tarla con rapidez en la reanimación. Para ello
nen antecedentes eméticos. Niños, sobre aplicaremos mantas de aire caliente y suero-
todo en preadolescentes. Vaciado gástrico terapia caliente (v. cap. 6).
retrasado: diabetes, embarazo, obstrucción Los temblores producen aumento del meta-
intestinal, ayuno prolongado, estómago bolismo muscular con aumento del consumo de
lleno, obesidad y ansiedad. oxígeno y del gasto cardíaco con importante
• Dependientes del acto anestésico. Por dis- riesgo de acidosis metabólica e hipoxemia. Es
tensión abdominal debida a un mal uso de habitual que los pacientes hipotérmicos presen-
la mascarilla facial. Fármacos: etomidato y ten escalofríos, aunque no todos los temblores se
ketamina más que el pentotal; anestésicos produzcan por frío: también aparecen por anes-
volátiles; todos los opiáceos (el más emeti- tésicos inhalatorios, anestesia regional o estrés.
zante es la buprenorfina). Por el contrario, La meperidina a dosis bajas (12,5-25 mg i.v.) y el
el propofol tiene propiedades antieméticas. metamizol, tienen buenos resultados para el tra-
• Dependiendo de la cirugía, en intervencio- tamiento, aunque no se conoce bien el mecanis-
nes más emetógenas. Vísceras abdomina- mo de acción.
les, ginecológicas, otorrinolaringológicas, La hipertermia se define como toda tem-
estrabismo y orquidopexia. Menor inci- peratura oral de 37,2 ºC o mayor a primera
dencia en la cirugía superficial de las ex- hora de la mañana y de 37,8 ºC o mayor a me-
tremidades. dia tarde. La fiebre es muy frecuente en las
• Otras: deambulación precoz, ingesta pre- primeras 24-48 h del postoperatorio y hasta
coz de líquidos orales y dolor. en dos terceras partes de estos pacientes no
hay proceso infeccioso. Así, la actitud inicial
Aunque hay controversia acerca de si se ante un aumento de la temperatura en un
debe realizar profilaxis antiemética de manera postoperatorio será expectante y bastará con
universal, todos los autores están de acuerdo una exploración física completa y, si es muy
en que debe hacerse en aquellos pacientes y ci- alta, se administrarán antitérmicos.
rugía que presentan mayor incidencia. Entre
los fármacos que actualmente tenemos para el
tratamiento, cabe destacar el ondasetrón, la CUIDADOS DE LA ANESTESIA REGIONAL
dexametasona y la desclorfeniramina.
Los cuidados y la monitorización no de-
ben ser inferiores a los aplicados en un post-
Alteraciones de la temperatura y temblores
operatorio de una anestesia general. Una ca-
La hipotermia se define como una tempe- racterística típica de estos pacientes es que
ratura central inferior a 35 ºC. El 60% de los presentarán analgesia prácticamente total en
pacientes que ingresan en una reanimación el postoperatorio inmediato. Sin embargo, eso
presentan hipotermia, debido a que en el qui- no debe hacernos descuidar la analgesia. La
rófano están desnudos, en un ambiente frío, regresión del bloqueo causa un dolor de rápi-
ventilados con gases fríos, lavados con solu- da aparición, que varía según la intervención
ciones a bajas temperaturas, se les infunden quirúrgica y cuya aparición debe prevenirse
sueros a temperatura ambiente y al estar rela- en función de la técnica empleada.
432
Tanto en los bloqueos centrales como en los isquemia. Los signos de toxicidad se expli-
periféricos se debe monitorizar la regresión del can en el capítulo de anestésicos locales (v.
bloqueo, teniendo en cuenta el anestésico local cap. 16) y ante un caso de este tipo se to-
administrado y su concentración y descartar la marán las medidas de apoyo cardiocircula-
presencia de lesiones neurológicas (dolores in- torio y respiratorio que se precisen.
tensos, déficit sensitivo-motores) y la persisten- • Hipotensión. Especialmente en procedi-
cia de un bloqueo simpático que se manifestará mientos cortos en los que el bloqueo cen-
con signos como bradicardia e hipotensión. tral no está adecuadamente establecido y
Las principales complicaciones que pue- o compensado con la debida reposición
den aparecer son: volémica. También aparece en casos de
analgesia epidural postoperatoria, al inyec-
• Retención urinaria. Todos los anestésicos tar un bolo. Finalmente, se han descrito
locales pueden causarla por su efecto sobre múltiples casos de hipotensión tras la aso-
el sistema nervioso autónomo. El riesgo de ciación de opiáceos a los anestésicos locales
retención es mayor si añadimos opiáceos al quizá debido a que la gran estabilidad he-
anestésico local. Por ello es imprescindible modinámica que proporciona la mezcla
el control de la diuresis espontánea. La apa- durante la práctica quirúrgica, oculta las
rición de una retención urinaria, aparte de necesidades de reposición volémica reales
ser dolorosa, puede desencadenar podero- de estos pacientes. La vasodilatación pro-
sos estímulos vagales que se manifiestan de ducida durante la anestesia regional re-
forma súbita con hipotensión y bradicardia quiere la perfusión de sueros cristaloides
extrema. En consecuencia, no debe darse el y/o coloides que aseguren un volumen cir-
alta de la URPA a ningún paciente que no culatorio efectivo. Si con esto no es sufi-
presente micción espontánea. ciente, se deberá recurrir a fármacos vaso-
• Prurito. Típico de la asociación de opiáceos presores, como la efedrina. La fenilefrina y
a los anestésicos locales en los bloqueos la metoxamina, según edad u otros crite-
centrales. Se trata de un prurito habitual- rios médicos, como la frecuencia cardíaca.
mente generalizado, de intensidad variable,
pero a veces insoportable, y que se trata de Los pacientes que reciban analgesia epidu-
forma satisfactoria con naloxona. El pro- ral continua, deben ser cuidadosamente moni-
blema es que con frecuencia la duración del torizados, en especial si se administran bolos de
efecto de la naloxona es inferior a la del anestésico local. Periódicamente se debe eva-
prurito, haciendo necesaria la instauración luar el nivel sensitivo del bloqueo, junto con el
de una perfusión continua de naloxona. grado de analgesia y bloqueo motor. Las super-
• Temblores y escalofríos. Se deben a las mis- ficies de mayor presión deben ser protegidas
mas causas descritas antes más un factor adecuadamente para evitar los decúbitos. Debe
desencadenante propio, que es la infusión quedar claramente marcado o señalado que es
de anestésicos locales en el espacio epidu- un catéter epidural y no una vía venosa.
ral. Su tratamiento es el mismo de antes. En cuanto al alta de los pacientes con blo-
• Toxicidad neurológica y/o cardiovascular queos centrales, no hay unidad de criterios en
por los anestésicos locales. Aunque puede cuanto al momento más adecuado. En general
aparecer en cualquier bloqueo central, es se tiende a que el bloqueo motor esté recupe-
más frecuente en ciertos bloqueos periféri- rado, aunque no sea en su totalidad. Pero de-
cos (plexo braquial o bloqueo retrobulbar) penderá de la preparación e información del
y sobre todo en la anestesia regional intra- personal de planta, especialmente en lo refe-
venosa tras la liberación del manguito de rente al control de la retención urinaria.
433
DOLOR POSTOPERATORIO dolorosas las laparotomías infraumbilica-

les y las que se realizan con bloqueos peri-
Se considera que el control del dolor agudo féricos.
postoperatorio es uno de los grandes retos de
la medicina actual, ya que pese al mejor cono-
Tratamiento
cimiento de los mecanismos de nocicepción y
a un mayor y mejor arsenal terapéutico, alre- Los fármacos que se administran son los
dedor de un 75% de los pacientes intervenidos mismos que en otros tipos de dolor (preferen-
presenta dolor moderado-grave, y como con- temente por vía parenteral) y utilizándose el
secuencia del dolor agudo postoperatorio, se sistema de escalones similar al usado en el do-
producen graves alteraciones que pueden in- lor producido por cáncer. Siempre será un
fluir de forma negativa en el éxito quirúrgico. tratamiento pautado, huyendo de la prescrip-
Entre estas alteraciones cabe destacar: hiper- ción «a demanda», ya que estas pautas impli-
tensión, hiperglucemia, arritmias, isquemia can dolor seguro (v. cap. 38).
miocárdica, retención urinaria, atelectasias y La analgesia controlada por el paciente es
neumonías, sin olvidar las alteraciones psico- una técnica que consiste en la administra-
lógicas, como miedo, ansiedad y depresión. ción de los analgésicos por parte del propio
enfermo en función de sus necesidades. Pre-
senta como mayores ventajas el mayor bien-
Evaluación
estar con menores dosis, menor ansiedad y
Es necesario utilizar escalas y cuestiona- mínima sedación. Además, es una técnica fá-
rios para evaluar el dolor. Si es posible, con- cil, con buen control del dolor incidental (fi-
viene interrogar al paciente sobre la localiza- sioterapia, monitorizaciones) y precisa me-
ción, ya que en ocasiones no sólo se debe al nor dedicación por parte del personal de en-
insulto quirúrgico en sí mismo. Así podremos fermería.
encontrar dolor por distensión gástrica o vesi- En situaciones especiales, como son los ni-
cal, por la posición durante la cirugía con po- ños pequeños o pacientes con retraso mental
sibilidad de lesión vascular o nerviosa. Pero, o demencia, será la propia enfermera la que
además, se tendrán en cuenta: decidirá cuándo es necesario administrar
nuevos bolos analgésicos. Esto se denomina
1. Características psicofísicas del paciente: es- analgesia controlada por la enfermera.
tado físico, ansiedad, edad, etc. La mayor desventaja es el elevado precio
2. Tipo de cirugía y la técnica anestésica: más de los sistemas y la necesidad de entrenamien-
dolorosas las intervenciones abdomina- to del personal de enfermería y del propio pa-
les, supraumbilicales y torácicas, y menos ciente.
RESUMEN
• La unidad de recuperación postanestésica (URPA) debe estar en el bloque quirúrgico, con un acceso fácil y rá-
pido. Debe tener al menos 1,5 camas por quirófano, 10 m2 por cama y al menos una enfermera por cada 3 ca-
mas.
• A su llegada, el paciente debe tener asignada una enfermera, que lo recibirá y a quien el anestesista deberá
informar acerca de la intervención quirúrgica, la situación clínica y los antecedentes. Tras la estabilización del
paciente, se elaborará una gráfica en la que se registren todos los parámetros vitales e incidencias del pacien-
te hasta el momento del alta hospitalaria. Estas gráficas suelen ser modificaciones de la prueba de Aldrete.
434
Los pacientes deben estar monitorizados hasta el alta con pulsioximetría, presión arterial y electrocardiografía
como mínimo.
• Los criterios de alta dependen de que sea un paciente ingresado o ambulatorio.
• Las principales complicaciones respiratorias son la obstrucción de la vía aérea superior por laringoespasmo,
edema glótico o caída de la lengua; el broncoespasmo; la hipoxemia por depresión nerviosa, y la hipoventilación
de igual origen.
• Las principales complicaciones cardiovasculares son las alteraciones de la presión arterial, las arritmias y la
isquemia miocárdica, por hipovolemia, depresión farmacológica, hipoxia o dolor.
• A nivel neurológico podemos encontrar cuadros de despertar retrasado por depresión farmacológica o hipoter-
mia y agitación por dolor, hipoventilación e hipoxia o por fármacos.
• La oligoanuria es la complicación renal más grave, ya que puede terminar en fracaso renal. Hay que determinar
sus causas y tratarlas con rapidez. También podemos encontrar poliuria por sobrecarga hídrica, trastornos en-
docrinos o por acción osmótica de soluciones de preparación del colon.
• Las náuseas y vómitos son muy frecuentes y multifactoriales, y dependen de las características del paciente,
la técnica anestésica y la cirugía. Deben tratarse profilácticamente con antieméticos en todos los casos de alto
riesgo y siempre que aparezcan clínicamente.
• El trastorno más habitual de la temperatura es la hipotermia con o sin temblores. Se deben a los sueros fríos,
las sustancias halogenadas, la temperatura del quirófano y la relajación muscular. Tiene importantes conse-
cuencias fisiopatológicas sobre el consumo de oxígeno y la capacidad de respuesta respiratoria, neurológica y
cardiovascular, por lo que se debe tratar rápidamente.
• En los pacientes con anestesia regional debemos monitorizar, aparte de lo habitual para todos los enfermos, la
regresión del bloqueo. Como complicaciones específicas podemos encontrar: retención urinaria, prurito, tem-
blor y escalofríos, hipotensión y toxicidad neurológica o cardíaca por los anestésicos locales.
• El tratamiento del dolor postoperatorio es una prioridad en el período posquirúrgico debido a su intensidad y
las consecuencias que tiene. Existen diferentes métodos de tratamiento (v. cap. 38).
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436
36 Ventilación mecánica
en recuperación
C. Pino Fernández e I. Fernández-Reyes González
INTRODUCCIÓN cánica, las distintas pautas de ventilación (dis-

tinguiremos dos tipos generales de ventilación:
La ventilación mecánica es un procedimien- ventilación mecánica invasiva, que es aquella
to de sustitución temporal de la función respira- que necesita una vía respiratoria artificial, (tubo
toria, que se realiza llevando un volumen de gas traqueal o cánula de traqueotomía) y ventila-
a los pulmones para que en los alvéolos se reali- ción mecánica no invasiva, que es una técnica
ce el intercambio gaseoso. Su objetivo es mante- alternativa para evitar las complicaciones de la
ner al paciente mientras el trastorno patológico intubación, y se realiza a través de una mascari-
persista, facilitando una adecuada oxigenación y lla nasal, facial, bucal o casco), su indicación y
correcto nivel de anhídrido carbónico hasta que sus contraindicaciones y, por último, el mante-
se den las condiciones óptimas para el restable- nimiento de los respiradores.
cimiento de la respiración espontánea. En esta
maniobra intervienen tal cantidad de principios
y leyes físicas (presión, flujo, volumen, resisten- EQUIPOS DE VENTILACIÓN
cia, trabajo respiratorio, distensibilidad, etc.)
que casi se ha convertido en una especialidad Son equipos con sistemas capaces de crear
dentro de los cuidados intensivos. Los avances una presión sobre un gas para obtener una di-
tecnológicos de los últimos años han permitido, ferencia de presión entre éste y el paciente, lo
por una parte, que los ventiladores se hayan reque generará un flujo de gas, permitiendo así
ducido increíblemente de tamaño (lo que per- la ventilación.
mite un mejor traslado y manejo), y por otra,
una franca mejoría de su adaptabilidad a las ne-
Tipos de respirador por el modo de ciclado
cesidades de cada paciente y de cada patología,
lo que se traduce en comodidad para el mismo.
Ventiladores de presión
De hecho, en el momento actual no se concibe
el postoperatorio inmediato de una interven- Aportan un patrón de ventilación estable,
ción quirúrgica importante sin una ventilación mientras no cambien las características del pul-
mecánica que asegure una estabilidad ventilato- món ventilado. Para su funcionamiento, se se-
ria y hemodinámica. En este capítulo nuestra lecciona un nivel de presión y el aparato crea un
intención es aportar al lector unos conocimien- flujo continuo de gas hasta alcanzarla. El volu-
tos básicos sobre el funcionamiento de los siste- men de gas entregado depende de la distensibi-
mas de ventilación disponibles en el mercado lidad de la vía respiratoria: en un pulmón muy
actual. Asimismo, trataremos los cuidados de distensible, el volumen que se logra a una pre-
enfermería y sus registros en la ventilación me- sión determinada es mayor que en un pulmón
437
poco distensible. Por ello, si las condiciones de Cuando la válvula inspiratoria se abre, deja
distensibilidad de la vía respiratoria cambian paso al flujo de la mezcla de gas seleccionada (en
por la presencia de secreciones, agua, bronco- la cual se define como fracción inspirada de O2
espasmo u obstrucción del circuito, el aparato (FIO2) al porcentaje de O2 presente en ella), y
alcanzará esa presión rápidamente sin haber permanece abierta hasta que ha entregado el vo-
conseguido un volumen adecuado, por lo que lumen seleccionado o volumen corriente. En ese
se producirá hipoventilación. Esto hace que la momento se cierra y hace que se abra la válvula
técnica sea de uso limitado en la actualidad. espiratoria que permitirá la salida del gas entre-
gado. Esta válvula espiratoria puede ofrecer un
cierto grado de resistencia regulable a la salida
Ventiladores de volumen
del gas, con el fin de mantener una presión posi-
Aseguran un patrón de ventilación cons- tiva en la vía respiratoria al final de la espira-
tante a pesar de los posibles cambios de pre- ción (PEEP), y retener así parte del volumen
sión del pulmón ventilado, entregando un vo- dentro del pulmón, y que los alvéolos perma-
lumen de gas programado independiente- nezcan abiertos también en la espiración. La
mente de la presión alcanzada. Estos ventila- apertura y cierre de estas válvulas se realiza cícli-
dores funcionan con un límite de presión, de camente programando la frecuencia respiratoria
forma que si se llega a ese punto deja de insu- según las necesidades de cada paciente. La fre-
flar el gas con el fin de evitar lesiones pulmo- cuencia respiratoria por el volumen corriente de
nares por sobrepresión (barotrauma). En la cada inspiración determina el volumen minuto.
actualidad, los respiradores suelen progra-
marse por volumen con límite de presión.
Mandos del respirador
Hay una serie de mandos comunes para
Funcionamiento básico del respirador
todos los respiradores que permiten su pro-
Los ventiladores mecánicos tienen un sis- gramación (fig. 36-2).
tema de válvulas unidireccionales cuya aper-
tura o cierre determina el inicio o fin de las • Modos de ventilación: permite seleccionar la
distintas fases del ciclo respiratorio (fig. 36-1). modalidad ventilatoria. Los principales se
Válvula espiratoria
Válvula
Figura 36-1. Sistema de válvulas inspiratoria
para la determinación de las fases del
ciclo respiratorio.
438
Capítulo 36. Ventilación mecánica en recuperación
Figura 36-2. Mandos comunes

en los respiradores de reanimación.
verán más adelante y los nombres que reci- Es importante controlarlo porque de él de-
ben variarán según el fabricante del respira- pende el tiempo inspiratorio (un flujo alto
dor, aunque básicamente sean los mismos. produce un tiempo inspiratorio corto y
• Frecuencia respiratoria: establece el núme- presiones altas y un flujo bajo produce un
ro de ciclos por minuto. Su número varía tiempo inspiratorio largo, unas presiones
según los respiradores, pero suelen oscilar bajas y un atrapamiento de aire).
entre 5 y 50, con el fin de ajustar este pará- • Relación inspiración/espiración: en todo ciclo
metro a las necesidades del paciente. inspiratorio hay dos fases, inspiración y espi-
• Volumen corriente o volumen tidal: volu- ración. La duración de ambas fases no es
men de gas que entregar en cada ciclo. Su igual, y normalmente la inspiración es más
rango de valores oscila según el tipo de res- corta que la espiración. Esto determina una
pirador, entre 10 ml (respiradores pediátri- relación entre ambas llamada relación inspi-
cos) y 2.000 ml. ración/espiración, cuyo valor normal se ex-
• Presión límite: límite de presión que corta presa como 1:2, que significa que la espira-
el ciclo inspiratorio para evitar un exceso ción dura el doble que la inspiración, lo que
de presión, y que actúa también como alar- permite un adecuado vaciado del pulmón.
ma. Se mide en cm H2O o mbar. Su manipulación es de gran importancia,
• Trigger o sensibilidad: parámetro que per- pues permite variar las condiciones de llena-
mite al paciente controlar el arranque de do y vaciado pulmonar y porque cuanto
de un ciclo, mediante un esfuerzo inspira- mayor sea la duración de la inspiración, ma-
torio cuya presión negativa permite abrir yor tiempo existirá una presión intratorácica
la válvula de demanda inspiratoria del ven- positiva, lo que en pacientes críticos puede
tilador y originar una inspiración, tanto en suponer una alteración hemodinámica por
modalidad asistida como en espontánea. la dificultad que impone al retorno venoso.
Su valor oscila entre –15 mmHg (máximo • FiO2: fracción inspirada de oxígeno, es de-
esfuerzo) y 0 mmHg (mínimo esfuerzo). cir, el porcentaje de oxígeno de la mezcla
• Flujo inspiratorio: velocidad de entrada del del gas. Su valor oscila entre 0,21 (aire am-
volumen corriente a entregar. Suele ser biente) y 1. También puede expresarse en
cuatro veces el volumen minuto; por ejem- forma de porcentaje, en cuyo caso habla-
plo, volumen minuto 10 l, flujo 40 l/min. mos del 21-100%.
439
• Presión positiva espiratoria final (PEEP, del ción mecánica y evitar sus complicaciones, ha-
inglés Positive End Espiratory Presure). Im- ciendo las modificaciones de la ventilación que
plica la presurización de la vía respiratoria el paciente requiera. La información que se
al final de la espiración para mantener una debe registrar es la siguiente:
presión superior a 0 (en condiciones nor-
males, y dado que la espiración es un pro- • Volumen corriente programado, volumen
ceso pasivo, cuando ésta acaba la presión entregado y volumen espirado. La existencia
en la vía respiratoria es 0). Su valor oscila de una diferencia entre el volumen progra-
entre 0 y 35 cmH2O, aunque no se suelen mado y el volumen entregado implica un
superar los 15 cmH2O. mal funcionamiento del respirador o mal
• Alarma de presión: todos los respiradores estado de las tubuladuras (tubuladuras muy
disponen al menos de una alarma de pre- distensibles o rotura de las mismas). Una di-
sión alta y otra de presión baja que puede ferencia entre el volumen entregado y el vo-
actuar como alarma de desconexión del lumen espirado supondría una pérdida en
respirador. Los límites se ajustan según las la vía respiratoria o en el paciente.
características del paciente. • Frecuencia respiratoria. Variará según el
• Alarma de volumen: alerta sobre un volu- modo de ventilación (v. más adelante), por
men minuto excesivo o muy pequeño. Los lo que es importante saber la frecuencia en
límites se establecen según el paciente. cada momento.
• Alarma de FiO2: alerta cuando existe un • Volumen minuto. La variación del volu-
desajuste entre el porcentaje seleccionado y men corriente y la frecuencia respiratoria
la lectura de dicho porcentaje. modifican el volumen minuto, por lo que
• Alarma de frecuencia: la alarma entra en es necesario conocerlo para asegurar la
acción si durante la respiración espontánea ventilación del paciente.
se supera la frecuencia seleccionada de la • FiO2. Debe medirse para evitar exposicio-
misma, durante un determinado tiempo nes prolongadas e innecesariamente eleva-
de alarma. das que pudieran lesionar el pulmón por
• Alarma de apnea: cuando se programa un toxicidad directa del oxígeno.
modo ventilatorio en el que el paciente de- • Presiones en la vía aérea. Se miden las si-
termina la frecuencia respiratoria, puede guientes presiones:
ocurrir que éste quede en apnea. En ese — Presión pico o máxima: aparece con
caso, el respirador debe proporcionar apo- la inspiración y es la máxima pre-
yo ventilatorio. Para establecer el tiempo sión en la vía aérea. Corresponde a la
máximo de apnea, se programa esta alar- presión necesaria para abrir los alvéo-
ma que avisa si se supera dicho período y los cerrados tras la espiración.
determina la entrada de un ciclo ventilato- — Presión meseta: se produce en mitad
rio por parte del ventilador. de la inspiración y representa la fase
de distribución del gas por los alvéo-
los ya abiertos.
Parámetros monitorizados
— Presión teleespiratoria: es la presión al
por el respirador y registros de enfermería
final de la espiración y su manipula-
El personal de enfermería de reanimación y ción genera la PEEP.
cuidados intensivos debe mantener un estricto — Presión media: valores medios de
control de la monitorización de los parámetros presión, de gran utilidad para la ven-
respiratorios, realizando registros horarios que tilación controlada por presión (fi-
permitan garantizar los objetivos de la ventila- guras 36-3 y 36-4).
440
Figura 36-3. Monitorización de la

ventilación mediante valores de los pa-
rámetros y curvas de presión y volumen
en un paciente en ventilación espontá-
nea con soporte del respirador.
Figura 36-4. Monitorización de la

ventilación mediante valores de los pa-
rámetros y curvas de presión y volu-
men en un paciente en ventilación me-
cánica.
• Otros parámetros monitorizados según el a una frecuencia de 10 a 12 respiraciones por

modelo de respirador (tabla 36-1). minuto en un adulto, un volumen corriente de
6 a 10 ml/kg de peso, y el flujo se pondrá en fun-
ción de la presión de la vía respiratoria. Las
MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA rectificaciones se harán según las gasometrías
arteriales. Entre sus ventajas encontramos que
permite controlar estrechamente el volumen
Ventilación mecánica controlada
corriente, el volumen minuto y la PCO2. Sin
y ventilación por presión positiva
embargo, también presenta algunos inconve-
intermitente
nientes, ya que puede producir presiones altas,
Es la sustitución total de la ventilación es- el paciente tiene que estar sedado y en ocasiones
pontánea, en la que el ventilador genera una relajado, es una técnica incómoda para el pa-
presión a intervalos fijos con una frecuencia ciente y, si se mantiene durante mucho tiempo,
prefijada. Los parámetros se fijan, en principio, supone la atrofia de la musculatura respiratoria,
441
Tabla 36-1. Otros parámetros monitorizados paciente. En caso de apnea, funciona como una
según el respirador ventilación a la frecuencia establecida. Esta for-
ma de ventilación viene dada por los valores de
Curvas de presión/volumen y flujo/volumen ajuste del volumen corriente y la frecuencia res-
Curva de presión en vía respiratoria piratoria. Entre sus ventajas vemos que permite
Curva de volumen en vía respiratoria la respiración espontánea y evita la atrofia de la
Capnografía
musculatura respiratoria, asegura una mínima
Valores de PEEP intrínseca
Presión de oclusión
ventilación en caso de apnea del paciente, que
puede usarse como técnica a la hora de retirar
PEEP: presión positiva espiratoria final. una intubación prolongada bajando la frecuen-
cia respiratoria y además impone una menor re-
percusión hemodinámica. Entre sus inconve-
ya que el paciente no la utiliza, lo que dificulta la nientes encontramos una mala adaptación en
reinstauración de la ventilación espontánea. el paciente despierto, la falta de sincronización
en muchos casos y que el paciente con su esfuer-
zo tiene que abrir la válvula.
Ventilación con control de presión
Es un modo de ventilación en el que no se
Presión positiva bifásica
controla el volumen corriente ni el flujo, sólo la
en la vía respiratoria
presión, prefijando un límite y el tiempo inspi-
ratorio. La forma de la curva de flujo es decele- Es una ventilación controlada por dos nive-
rada, pues se inicia con un flujo alto, alcanza el les de presión/tiempo, que permite al paciente
límite de presión y disminuye poco a poco, con la posibilidad de respirar de forma espontánea
lo que se logra un volumen corriente mayor. Sin en cualquier fase del ciclo. La diferencia entre el
embargo, si se emplean flujos altos, la forma de valor de presión inferior y el valor de presión
la onda tiende a ser cuadrada, con un ascenso superior genera un flujo de gas hacia el pacien-
muy rápido y una fase de meseta horizontal. te, por lo que se puede considerar como una
Esto tiene la ventaja de permitir la expansión de respiración en sí misma. Sin embargo, sigue
un mayor número de alvéolos sin generar exce- siendo posible la respiración espontánea, con o
so de presión, no se asegura el volumen corrien- sin presión de soporte, en cada una de las fases
te y se sincroniza mejor con el paciente, por lo de la presión positiva bifásica en la vía respira-
que produce menos barotrauma. En ocasiones toria. El nivel de presión superior se ajusta con
se acompaña de la inversión de la relación inspi- el parámetro de presión inspiratoria y el de
ración/espiración a 1:1 o 2:1. presión inferior con el parámetro de PEEP. Este
método de ventilación trabaja con flujos altos y
ofrece una curva que tiende a ser cuadrada. En-
Ventilación mecánica intermitente
tre sus ventajas destaca la adaptación a la res-
sincronizada
piración espontánea del paciente, la reducción
Es una forma combinada de ventilación de la necesidad de sedantes, y que favorece la
mecánica y respiración espontánea. El paciente recuperación de la respiración espontánea del
puede respirar espontáneamente, pero además paciente, ya que al permitir los esfuerzos del
recibe insuflaciones mecánicas con una frecuen- enfermo, evita mejor la atrofia de la muscula-
cia preestablecida. Una ventana de trigger que tura respiratoria. Pero también podemos en-
se adapta de forma automática permite en todo contrar algunos inconvenientes, ya que puede
momento la sincronización de las insuflaciones producir alteraciones en el volumen corriente
mecánicas con los esfuerzos inspiratorios del del paciente al mezclar ciclos mecánicos, es-
442
pontáneos y ciclos mecánicos interrumpidos nal de la espiración. Es un medio de soporte

por ciclos espontáneos incompletos. Teniendo que se emplea para mejorar la oxigenación de
en cuenta que el volumen corriente de respira- pacientes con hipoxemia grave.
ción no es constante, y por tanto, tampoco el La PEEP mejora la PaO2 a través de uno de
volumen minuto, los límites de alarma del vo- estos mecanismos: aumento de la capacidad
lumen minuto deberán ser muy ajustados. residual funcional, reclutamiento de alvéolos
no ventilados y/o disminución del cociente
ventilación/perfusión.
Ventilación mecánica minuto
Cuando se utilizan grados de PEEP ma-
Es una forma de respiración espontánea yores de 15 cmH2O, pueden disminuir el gas-
con adaptación automática del ventilador a to cardíaco y el transporte de oxígeno hasta
las necesidades de volumen minuto del pa- valores que afecten al aporte de oxígeno a los
ciente. Sólo aplica respiración mecánica cuan- tejidos. La disminución del gasto cardíaco se
do la respiración espontánea es insuficiente y debe principalmente a la disminución del re-
desciende por debajo de una ventilación mí- torno venoso por incremento de la presión in-
nima previamente seleccionada. El ventilador tratorácica. Las complicaciones más impor-
compensa continuamente la diferencia entre tantes derivadas del uso de la PEEP son el ba-
la ventilación espontánea y la ventilación mí- rotrauma y la afectación cardiovascular. El
nima ajustada. En esta forma de ventilación mejor grado de PEEP será aquel que produzca
actúa la presión de soporte. los efectos beneficiosos, sin que aparezcan
efectos adversos.
Presión de soporte
Respiración espontánea con presión
Es el apoyo a una respiración espontánea
positiva en la vía respiratoria
insuficiente. Se inicia con la demanda del pa-
ciente y por tanto con el nivel de trigger elegi- Es un modo de ventilación en el cual el pa-
do y actúa como una ayuda mecánica en la in- ciente respira espontáneamente con un nivel
suflación. Se selecciona un grado de presión constante PEEP tanto en la espiración como
inspiratoria y se mantiene durante toda la fase, en la inspiración. Se utiliza con presión de so-
de forma que cuando lo alcanza se inicia la es- porte teniendo en cuenta que el valor elegido
piración. El paciente determina la frecuencia se suma a la PEEP.
respiratoria y el tiempo inspiratorio y espira- Existe un sistema de retirada automática
torio. Su característica más importante es que basada en los conocimientos, en el que el res-
reduce de forma considerable el esfuerzo del pirador (Drager, Evita XL) parte de tres pará-
paciente, por lo que en la actualidad se consi- metros fundamentales: volumen corriente,
dera de elección cuando se empieza a retirar. CO2 y frecuencia respiratoria, realiza el diag-
Se aconseja comenzar con 15-20 cmH2O para nóstico del paciente según el protocolo inte-
conseguir unas frecuencias de 25-30 respira- grado en el equipo y actúa para intentar llevar
ciones por minuto. El nivel óptimo se define al paciente a su zona de ventilación o propor-
como el menor grado con que se pueda man- cionarle una respiración cómoda, aumentan-
tener la respiración sin aparición de fatiga. do o disminuyendo la presión de soporte.
Presión positiva espiratoria final Ventilación de protección pulmonar

La PEEP es el mantenimiento artificial en La tendencia actual de la ventilación mecá-
la vía respiratoria de una presión positiva al fi- nica en los pacientes con síndrome de distrés
443
respiratorio agudo (SDRA) es utilizar volúme- Complicaciones relacionadas

nes corrientes bajos (de alrededor de 6 ml/kg) con la ventilación mecánica
que impidan la sobredistensión pulmonar, y
valores de PEEP suficientes que eviten el co-
Barotrauma
lapso alveolar y su posterior apertura en cada
ciclo respiratorio. Uno de los inconvenientes Se trata de accidentes por sobrepresión,
del empleo del volumen corriente bajo es la que se producen por la rotura de grupos al-
pérdida de volumen pulmonar que se asocia a veolares. Para su prevención es necesaria la vi-
la propia disminución de la capacidad residual gilancia y el control de los límites de presión
funcional del SDRA. Para ello se han descrito del respirador y revisión de los valores de
diversas maniobras de reclutamiento alveolar, PEEP. Se puede diagnosticar mediante auscul-
como el mantenimiento de presión inspirato- tación de todos los campos pulmonares y ra-
ria sostenida de 40 cmH2O durante 40 s, los diografía de tórax.
incrementos progresivos de la PEEP o la apli-
cación de volumen corriente mayores de los
Volutrauma
normales en salvas de 2-3/min, entre otras.
Es una sobredistención pulmonar produ-
cida por exceso de insuflación. Para su pre-
COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN vención hay que controlar el volumen co-
INVASIVA Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN rriente. El traumatismo se debe a fuerzas de
cizallamiento alveolar por la sobredistensión.
En este apartado vamos a describir las
principales complicaciones de la ventilación
Atelectasias
mecánica, pero sólo haremos una descripción
somera de las relacionadas con la vía respirato- Se trata de una pérdida de volumen pul-
ria, ya que se describirán en otro capítulo. monar, causado por acumulación de secrecio-
nes o una expansión insuficiente del pulmón
por volumen corriente insuficiente, intuba-
Complicaciones de la vía aérea
ción selectiva de un bronquio, etc. Para su
artificial relacionadas con el momento
prevención debemos asegurar una hidrata-
de la intubación o la traqueotomía
ción adecuada, humidificación a través del
Traumatismos en la vía aérea, intubación ventilador, lavados bronquiales, aspiración de
en esófago, tubo colado en el bronquio dere- secreciones, suspiros en el respirador, fisiote-
cho, broncoaspiración, hemorragia, neumo- rapia respiratoria y cambios posturales. Puede
tórax y enfisema subcutáneo. diagnosticarse mediante auscultación y la rea-
lización de una radiografía de tórax.
Complicaciones de la vía aérea artificial
relacionadas con su mantenimiento Broncoaspiración
Desplazamiento del tubo o cánula por Es el paso del contenido faríngeo o gás-
mala fijación, autoextubación, obstrucción trico a la vía respiratoria. Su prevención re-
del tubo o de la cánula, fuga de aire por mal quiere vigilancia y control de la presión del
sellado del balón con hipoventilación, lesiones neumotaponamiento del tubo o la cánula
laríngeas, estenosis traqueales, fístulas tra- traqueal y mantener la cama elevada al me-
queoesofágicas, granulomas en la vía aérea y nos 35°. Se diagnostica por auscultación y ra-
microaspiraciones de secreciones faríngeas. diografía de tórax.
444
Complicaciones hemodinámicas Complicaciones relacionadas

con el ventilador (tabla 36-2)
Puede aparecer hipotensión por disminu-
ción del retorno venoso, afectación renal y
arritmias. Se diagnostica mediante vigilancia VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
y control de los parámetros hemodinámicos y
se soluciona ajustando los parámetros del Es una técnica de ventilación alternativa
respirador. que evita las complicaciones de la intubación
en pacientes con fracaso respiratorio agudo
grave y en las exacerbaciones agudas de la en-
Neumonía nosocomial
fermedad pulmonar obstructiva crónica
Por supresión de los mecanismos de de- (EPOC). Su eficacia reside en el aumento de
fensa propios de la mucosa nasal y faríngea. la presión intratorácica, el aumento de la ca-
Se previene extremando las medidas de asep- pacidad residual funcional y la mejora de la
sia en la manipulación de la vía aérea por par- oxigenación, que hacen que se reduzca el tra-
te de los profesionales. Se diagnostica por la bajo respiratorio y mejore el gasto cardíaco.
clínica, la auscultación y por radiografía de Para su aplicación se emplea una mascarilla
tórax. bien fijada a la cara del paciente o con un cas-
co. El ventilador se programará en presión de
soporte o incluso en presión positiva bifásica
Toxicidad del oxígeno
en la vía respiratoria. La mascarilla facial debe
El oxígeno es una especie química enor- ser adaptable a la cara mediante doble capa
memente reactiva y citotóxica, ya que da lugar de silicona que permite apoyar la mascarilla
a radicales libres y lipoperoxidación de las sin apretar excesivamente y deberá tener cin-
membranas celulares y, por tanto, cuando su co puntos de sujeción para el arnés. Por su
concentración es muy elevada puede producir parte, el casco es una escafandra que se adap-
alteraciones en la membrana alveolar. Se preta al cuello del paciente pudiendo sellarlo
viene reduciendo la mezcla de O2 hasta el 50% más mediante un rodete inflable alrededor
si es posible y utilizando PEEP. del cuello, dispone de dos salidas, una para el
circuito inspiratorio y otra para el espiratorio

del respirador. Posee una tapadera con rosca
Complicaciones gastrointestinales
para despresurizar rápidamente y atender las
Algunas de ellas son hemorragia digesti- necesidades del paciente. La sujeción se reali-
va por úlceras de estrés, íleo paralítico y vó- za con un arnés en las axilas, la cintura o en la
mitos por la distensión gástrica. Para su pre- cama (fig. 36-5).
vención controlaremos la motilidad intesti-
nal y la distensión abdominal. Además, aspi-
raremos el estómago con una sonda naso- Tabla 36-2. Complicaciones relacionadas
gástrica y administraremos antiácidos. con el respirador
Desconexión de los tubos del respirador

Complicaciones psicológicas Error de montaje. Debe hacerlo alguien experto
Averías por no realizar los controles periódicos
Se deben a numerosos factores, como la
Fallo en el suministro de gases
falta de sueño nocturno, ansiedad, incapaci- Manipulación por error de los parámetros pro-
dad para la comunicación, depresión y consu- gramados
mo de diversos fármacos.
445
2. Fugas de aire por mal sellado de la mas-

carilla, por ser portador de sonda gástrica
o por llevar añadida una presión positiva
(PEEP). Cuando el paciente carece de
dentadura propia es difícil sellar la mas-
carilla.
3. Incomodidad que supone la propia mas-
carilla, ya que presiona sobre la piel, con
la posibilidad de producir decúbitos, y en
los ojos por irritación. En el caso del cas-
co no existen presiones sobre la cara, por
lo que resulta mucho más cómodo que la
mascarilla.
4. La comunicación del paciente sólo es po-
sible con el casco.
5. Las complicaciones relacionadas con el
respirador se han descrito anteriormente.
Figura 36-5. Casco o Helmet para ventilación no
invasiva.
OTROS SISTEMAS DE AYUDA RESPIRATORIA
SIN NECESIDAD DE RESPIRADOR
Indicaciones (tabla 36-3) Casco

Dispone de una entrada de gases conecta-
Complicaciones
da a un rotámetro doble de aire (40 l) y de oxí-
Las más importantes son: geno (30 l). De esta mezcla se calcula la FiO2
mediante una tabla de coordenadas, no debe
1. Aerofagia y distensión gástrica con riesgo ser inferior a 35 l. El otro orificio es para aco-
de broncoaspiración. plar la válvula de PEEP. Su uso está indicado
en el tratamiento de la hipoxemia refractaria
sin hipercapnia.
Tabla 36-3. Indicaciones de la ventilación
no invasiva Sistema CPAP Boussignac
Como terapia ventilatoria en la hipoxemia aguda Es un dispositivo de ayuda respiratoria

Agudizaciones de la EPOC formado por un caudalímetro de O2 de 30 l,
Crisis asmática aguda una válvula jet y un manómetro de presión
Enfermedades neuromusculares para medir el nivel de PEEP, conectado a mas-
Fibrosis quística, pre y postrasplante carilla facial, tubo traqueal o cánula de tra-
Edema agudo de pulmón queotomía en pacientes con ventilación es-
Neumonía pontánea. Mantiene en la vía respiratoria una
Pacientes inmunodeprimidos
presión superior a la presión atmosférica al fi-
Insuficiencia respiratoria aguda posquirúrgica
Como apoyo tras la extubación nal de la espiración. El sistema jet de Boussig-
nac permite la entrada de los gases a gran ve-
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. locidad generando una turbulencia que se
446
convierte en presión positiva continua en la • Sistema «cascada» o base humidificadora.

vía respiratoria del paciente, el nivel de PEEP • Aporte de O2 humidificado sin respirador.
dependerá de la cantidad de gas inyectado.
Aspiración de secreciones:
Sistema de alto flujo de O2 con gafas
• En desconexión del respirador las aspira-
nasales
ciones serán maniobras estériles y con son-
Suministra altos flujos de oxígeno de 5 a das desechables, y se hará las veces que el
40 l, caliente y húmedo a través de gafas nasa- paciente lo precise.
les. La FiO2 se conoce porque dispone de un • En pacientes conectados a respirador utili-
mezclador. Los altos flujos que suministra zar el sistema cerrado de aspiración que tie-
presuriza la vía respiratoria produciendo ne las ventajas siguientes, evita la desatura-
una PEEP. ción, la contaminación y mediante un dis-
positivo permite la recogida de secreciones
para cultivo. Se cambiarán cada 48 o 72 h.
INTERVENCIONES DE VIGILANCIA Y CONTROL
POR PARTE DE ENFERMERÍA (tabla 36-4) Evitar oclusiones mecánicas debidas a
obstrucción de la luz del tubo por mordedura
o a la cinta de sujeción muy apretada (estran-
Cuidados enfermeros del paciente
gulamiento).
con tubo orotraqueal
Estos cuidados irán enfocados tanto al
Fijación del tubo endotraqueal
mantenimiento de la permeabilidad de la vía
aérea como a la prevención de las complica- Colocación. Después de la intubación y
ciones. de comprobar mediante auscultación la entrada
de aire en los pulmones y observar que levanta
los hemitórax, hay que señalar con esparadrapo
Permeabilidad del tubo endotraqueal
de tela el número de la marcación que corres-
Humidificación. Existen diferentes siste- ponda a la comisura labial para que esto sirva
mas para humidificar la mezcla gaseosa que de referencia y evite intubaciones excesivamen-
respira el paciente: te profundas o la extubación del paciente.
• Intercambiador de calor y humedad (na- Sujeción del tubo. Existen diferentes sis-
riz artificial). Se cambian cada 24 h o siem- temas para la fijación del tubo endotraqueal:
pre que sea preciso.
• La cinta de velcro para tubo, que es la más
cómoda para el paciente, no produce de-
Tabla 36-4. Intervenciones de enfermería para cúbitos y garantiza la sujeción.
vigilancia y control • La venda o la cinta, se clavan, produciendo
decúbitos y estrangulamiento, aunque ga-
Comprobar el nivel de conciencia del paciente rantizan la sujeción del tubo.
Evitar la administración de hipnóticos • El esparadrapo no resulta cómodo para el
Control de fugas y compensación de éstas
paciente, aunque garantiza la sujeción.
Verificación de la adecuación del material al pa-
ciente: gorros con velcro, sistemas con 5 pun-
tos de sujeción y mascarillas de silicona Estas sujeciones se cambian con la higiene
de la boca cada 24 h y siempre que sea necesario.
447
Hinchado del balón o neumotapona- Limpieza y esterilización

miento. Es imprescindible comprobar en
cada turno la presión del balón externo o cada Cada fabricante indica cómo debe reali-
vez que se movilice. Para ello, lo ideal es em- zarse correctamente, pero en términos gene-
plear un manómetro de presión. Esta medi- rales se limpiará con un paño humedecido en
ción tiene como objetivo evitar vaciamientos agua jabonosa, la parte externa del respira-
excesivos del balón que puedan provocar fu- dor, cuidando que no penetre en los circuitos
gas y/o broncoaspiraciones. electrónicos. Previamente se habrán desmon-
tado las partes a esterilizar (módulo de pa-
ciente, conexiones del nebulizador, medidores
Cambio de tubo
de CO2 y circuitos del respirador si son reuti-
Se cambiará sólo en caso de rotura del ba- lizables) para su lavado y posterior esteriliza-
lón o extubación no prevista. Los tubos con ción, según las recomendaciones del fabrican-
balón de baja presión no necesitan ser cam- te (óxido de etileno, autoclave 120°, etc.)
biados porque no producen estenosis por de-
cúbito en tráquea y además porque entre los
Montaje y pruebas de funcionamiento
10 y 14 días se practicará una traqueotomía
(según protocolo del servicio). Para el cam- Tras la limpieza hay que proceder a mon-
bio se debe preparar todo el material y la me- tar todas las piezas comprobando que estén en
dicación de intubación, incluyendo el inter- su posición correcta y completamente secas,
cambiador de tubos con canal de ventilación. completando el montaje con el circuito de-
Este dispositivo permite pasar a través del sechable y conectar el equipo con un pulmón
tubo que se va a cambiar actuando de fiador de prueba para verificar su correcto funciona-
para el nuevo tubo y asegurando la vía respi- miento. Después calibraremos los medidores
ratoria. de oxígeno y flujo y procederemos a almace-
nar el equipo ya listo para su uso.
CONTROL Y MANTENIMIENTO
Respirador conectado al paciente
DE LOS VENTILADORES
Cada día (y cada vez que se manche) debe
Dada la importancia del ventilador dentro cambiarse el intercambiador de calor y hume-
de los cuidados intensivos y de reanimación, dad (nariz artificial), intercalado entre el tubo
es fundamental tener protocolizadas las accio- del paciente y el circuito. Se debe cambiar el
nes encaminadas a mantener y controlar di- circuito cada semana y pasar un paño hume-
chos equipos, ya que de su correcto funciona- decido por toda la superficie del respirador.
miento depende la optimización de la ventila- En la actualidad se vuelve a plantear la cues-
ción mecánica. El mantenimiento del ventila- tión de la humidificación y calentamiento del
dor tiene fases totalmente independientes: aire inspirado, por medio de una sonda que
limpieza, esterilización, montaje y pruebas de transcurre a través del circuito, calentando el
funcionamiento. aire y evitando la condensación.
RESUMEN
• La ventilación mecánica es un procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria, que se realiza
llevando un volumen de gas a los pulmones para que en los alvéolos se realice el intercambio gaseoso. Su ob-
448
jetivo es mantener al paciente mientras el trastorno patológico persista, facilitando una adecuada oxigenación
y correcto nivel de anhídrido carbónico.
• En la actualidad existen dos grandes grupos de ventilación mecánica: invasiva, que requiere la intubación del
paciente y no invasiva, que se realiza a través de una mascarilla facial especial.
• Los respiradores pueden programarse para entregar el volumen fijado en función de una presión (ciclado por
presión) o un volumen (ciclado por volumen). Habitualmente, se utiliza el modo de ciclado por volumen pero con
un límite superior de presión para impedir el barotrauma.
• El respirador dispone de unas válvulas unidireccionales que determinan la salida del gas inspiratorio y la salida
del gas espiratorio impidiendo la comunicación entre ambos flujos y por tanto la reinspiración del gas exhalado.
• La programación del respirador se debe hacer en función de cada paciente ajustando para ello los volúmenes,
frecuencia respiratoria, alarmas, tipo de ventilación y FiO2.
• Existen diferentes tipos de ventilación mecánica que permiten ajustar el grado de soporte ventilatorio a las ne-
cesidades del paciente. En la ventilación por presión positiva intermitente y la ventilación con control de presión
el soporte es total. En la presión positiva bifásica en la vía respiratoria, la ventilación mecánica intermitente sin-
cronizada y la ventilación mecánica minuto, el soporte puede ser total o parcial, permitiendo la respiración es-
pontánea del paciente. En la presión de soporte y la respiración espontánea con presión positiva, la ventilación
es espontánea y sólo se da un apoyo de presión.
• El personal de enfermería de reanimación y cuidados intensivos deben mantener un estricto control de la mo-
nitorización de los parámetros respiratorios, realizando registros horarios que permitan garantizar los objetivos
de la ventilación mecánica y evitar sus complicaciones, haciendo las modificaciones de la ventilación que el pa-
ciente requiera. La información que se debe registrar es la siguiente: volumen corriente, volumen espirado, fre-
cuencia respiratoria, volumen minuto, FiO2; presiones pico, meseta, telespiratoria y media, tipo de ventilación
y cuidados de la vía respiratoria proporcionados.
• Durante la ventilación mecánica se pueden producir complicaciones relacionadas con la vía respiratoria artifi-
cial, la propia ventilación mecánica y/o el respirador. Sólo un estricto control de todos estos elementos minimi-
zará las complicaciones.
• Dada la complejidad del cuidado del paciente crítico en la actualidad, sería necesario que los enfermeros dedica-
dos a estos cuidados tuvieran reconocida la especialidad y recibieran sistemáticamente cursos de reciclaje, que con-
tribuirían a mantener la calidad de los cuidados y el grado de satisfacción de los profesionales de la enfermería.
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449
37 Manejo del paciente crítico

posquirúrgico
S. Huerta Martínez, J. Fernández Alcantud y A. Planas Roca
INTRODUCCIÓN para los anestesiólogos como para el personal

de enfermería.
Aunque durante más de 160 años se han
utilizado métodos de anestesia general, las
unidades de reanimación se han generalizado OBJETIVOS
sólo en los últimos 50 años, período en que se
han producido importantes modificaciones. Teniendo en cuenta todo lo anterior, el ob-
La mayor complejidad de los procedimientos jetivo de este capítulo es establecer un plan de
quirúrgicos junto con la mayor expectativa cuidados prioritarios que un paciente debe re-
de vida y el mejor nivel sociosanitario son la cibir desde que sale del quirófano e ingresa
causa de que en la actualidad se considere en la unidad de reanimación hasta que la
como candidatos a cirugía a los pacientes que abandona. La American Association of Criti-
hasta hace poco tiempo hubieran sido des- cal Care Nursing (AACN) define la asistencia
cartados y cuyas condiciones físicas requeri- crítica de enfermería como «la especialidad
rán una especial vigilancia postoperatoria y que se dedica específicamente al estudio de las
una serie de cuidados enfocados a disminuir respuestas humanas ante los problemas de ex-
la incidencia y gravedad de las complicacio- trema gravedad». Los principales objetivos de
nes. Son varios los estudios en que se obtiene enfermería en este ámbito son los que se esta-
una tasa de complicaciones postoperatorias blecen en la tabla 37-1.
cercanas al 25% (graves en el 1%), la mayoría La misión fundamental del personal de en-
de ellas en los primeros días del postoperato- fermería que atiende a pacientes en situación
rio y, sobre todo, en las primeras 24 h de éste. crítica es el control permanente de éste, para
Por otro lado, en las últimas dos décadas, los que cualquier cambio se detecte inmediata-
métodos de monitorización están experimen- mente. Para ello, estos profesionales, deben co-
tando un continuo desarrollo y sofisticación, nocer el funcionamiento de los monitores, y
que obliga al personal de enfermería a una estar familiarizados con el instrumental y ma-
preparación mucho más completa y en conti- terial que se utilizará en estos pacientes.
nua renovación, y resulta fundamental que es-
tos profesionales estén correctamente instrui-
dos en lo referente a valoración, fisiopatología, UNIDAD DE REANIMACIÓN
farmacología y uso de tecnologías. Participar
en la optimización de una unidad de reanima- Se denomina unidad de reanimación a la
ción constituye un componente fundamental sala donde se vigila y cuida al paciente duran-
de la medicina perioperatoria moderna, tanto te el postoperatorio a medida que se recupera
451
Tabla 37-1. Objetivos fundamentales 1. Diagnóstico y tipo de intervención.

de la enfermería en reanimación 2. Breve resumen de la historia clínica: aler-
gias, patologías de base, etc.
Monitorizar constantes vitales 3. Anestésicos y otros fármacos administra-
Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias dos durante la intervención (antibióticos,
Mantener la permeabilidad de las vías vascula- analgésicos, relajantes musculares, etc.);
res y drenajes
incluiremos también fluidoterapia y he-
Prevenir e identificar posibles complicaciones y
colaborar en su tratamiento
moderivados.
Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio 4. Problemas preoperatorios e intraopera-
Garantizar la comodidad y seguridad del paciente torios.
Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al 5. Tubo endotraqueal, sondas, drenajes, ca-
paciente a recuperar su máxima funcionalidad téteres u otros dispositivos.
Tranquilizar emocionalmente al paciente y su 6. Información específica sobre lo que el
familia, reduciendo su ansiedad anestesiólogo o el cirujano quiere que se
Prevenir la aparición de infecciones a partir de
le notifique.
los dispositivos que el paciente tiene conec-
tados. La medida fundamental es el lavado
de manos antes y después de realizar cual- En la tabla 37-2 se describen los puntos
quier procedimiento fundamentales que deben atenderse cuando un
Evaluación de resultados paciente ingresa en la unidad de reanimación.
MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA
de la anestesia para su posterior traslado a
otra unidad. Debe estar localizada cerca de la
Vía aérea y función respiratoria
zona quirúrgica para asegurar un traslado rá-
pido desde el quirófano y una rápida reinter- Comprobar y mantener la permeabilidad
vención si fuese necesario, al igual que se reco- de la vía aérea es el objetivo principal y más in-
mienda la proximidad de otros servicios, mediato al recibir al paciente. El pulsioxímetro
como laboratorios, banco de sangre, etc. El es- es obligatorio, independientemente de la natu-
pacio debe mantenerse en silencio, limpio, raleza del proceso y del estado del paciente. Es-
bien ventilado, abierto, con grandes espacios tos dispositivos, además de medir de forma no
que no dificulten el paso y que estén libres de invasiva la saturación de oxígeno en la sangre
elementos innecesarios. Estas características arterial (SaO2) y la frecuencia cardíaca, propor-
mantienen un entorno agradable y conforta- cionan una determinación de la perfusión tisu-
ble para el paciente reduciendo así su ansie- lar (amplitud de pulso). Se define hipoxemia
dad y estrés. como un descenso de la SaO2 con valores infe-
El traslado desde la sala de operaciones riores al 80%, e insuficiencia respiratoria cuan-
hasta la unidad de reanimación lo realiza el do los valores descienden por debajo del 60%,
anestesiólogo responsable y el personal de en- siendo la primera una complicación relativa-
fermería del bloque quirúrgico. Debe hacerse mente frecuente que se produce hasta en el 30 y
en la mayor brevedad posible, con vigilancia el 50% de los pacientes posquirúrgicos, en posi-
constante y en condiciones hemodinámicas y ble relación con obstrucción de la vía respira-
respiratorias estables. toria, laringoespasmo, edema de glotis, secre-
Al recibir al paciente en la unidad de rea- ciones, vómito o sangre en las vías respiratorias.
nimación, deben verificarse los siguientes as- A la llegada del paciente, se ha de realizar
pectos: una exploración física rápida, con inspección de
452
Capítulo 37. Manejo del paciente crítico posquirúrgico
Tabla 37-2. Valoración básica de enfermería ritmo respiratorio. Todos los pacientes posqui-
al ingreso en la unidad de reanimación rúrgicos deben recibir un aporte de oxígeno
postanestésica adicional mediante gafas nasales (1-3 l/min),
mascarillas faciales (0,28-0,5 de fracción inspi-
VALORACIÓN POSQUIRÚRGICA GENERAL rada de oxígeno, 3-9 l/min) para mantener la
SaO2 entre el 92-100%. Cuando, a pesar de estas
1.General
medidas el paciente está hipoxémico, habrá que
• Nivel de consciencia y orientación
• Fuerza y respuesta muscular
comprobar, en primer lugar, si la colocación y
• Posición del paciente ajuste de la cánula o mascarilla es el adecuado
• Dolor y de ser así, administrar oxígeno al 70 a 100%
• Vendajes: tipo, grado de compresión en extremi- mediante bolsa reservorio. Si persistiese la mala
dades función respiratoria, podría llegar a precisarse
• Localización, situación y pérdidas por drenajes y soporte ventilatorio invasivo o no invasivo.
catéteres Es habitual que los pacientes en estado crí-
• Ruidos intestinales
tico o tras intervenciones prolongadas, lle-
• Incisión quirúrgica
guen intubados a la unidad de reanimación,
para ser conectados a un sistema de ventila-
2. Vía respiratoria y respiración
ción mecánica. Este sistema se debe compro-
• Normalidad de la vía aérea y reflejos
• Tipos de vía aérea colocada bar periódicamente, y es primordial que todo
• Frecuencia y calidad de las respiraciones el personal esté familiarizado con su uso y,
• Ruidos respiratorios ante cualquier alteración, consultar al aneste-
• Capacidad para toser y respirar profundamente siólogo responsable de la unidad.
• Cantidad y métodos de administración de oxígeno Ante un paciente sedado, intubado y bajo
• SPO2 ventilación mecánica resulta importante:
3. Circulación 1. Asegurar el intercambio gaseoso: compro-

• Frecuencia cardíaca, pulsos periféricos bar parámetros del respirador, capnogra-
• Color y temperatura de la piel fía, posición del tubo endotraqueal, aspi-
• Patrón electrocardiográfico
ración de posibles secreciones y realiza-
• Mediciones de invasivas y no invasivas

ción secuencial de gasometrías arteriales.
Tras cada aspiración se debe comprobar
4.Metabolismo
la correcta colocación del tubo, pues son
• Integridad y turgencia de la piel
• Diuresis frecuentes los desplazamientos con estas
• Tipo y cantidad de líquidos intravenosos o nutri- maniobras.
ción administrados 2. Vigilancia neurológica (desarrollada más
• Glucemias capilares adelante).
3. Hidratación adecuada: estricto control de
5. Paciente con anestesia regional líquidos administrados y diuresis.
• Localización y nivel de la anestesia en la zona 4. Higiene: los tubos endotraqueales deben
afectada sujetarse con un borde almohadillado, te-
• Capacidad de movimiento en la zona afectada niendo en cuenta que una mala coloca-
ción puede lesionar los labios, la boca o
la mucosa faríngea o laríngea. Se debe
los músculos respiratorios, coloración de labios prestar especial atención al cuidado de los
o pulpejo de los dedos, así como de la frecuen- ojos, que deben mantenerse húmedos y
cia (normal: 12 a 15 respiraciones/min) y del cerrados, para evitar úlceras corneales.
453
5. Asegurar la eliminación de las secreciones rización continua permite detectar de forma

mediante fisioterapia respiratoria: drena- temprana las complicaciones cardiovasculares
je postural, percusión, vibraciones, respi- más frecuentes, como hipotensión, bajo gasto
ración diafragmática. cardíaco, hipertensión y bradiarritmias y ta-
quiarritmias. A continuación se detallan las
La interrupción de la ventilación artificial técnicas de monitorización invasiva de uso
no dependerá tanto del proceso que la moti- más frecuente.
vó, sino como de la situación en la que se en-
cuentre el paciente. Los índices predictivos
Presión arterial invasiva
para la retirada son varios, aunque ninguno
predice su éxito (tabla 37-3). Se obtiene mediante la canalización per-
La desconexión deberá realizarse paulati- cutánea de una arteria que se conecta a un
namente tras haber explicado al paciente el transductor de presión externo. Con este dis-
procedimiento que se la va a hacer y cómo positivo, se vigila la presión arterial de forma
puede colaborar. Siempre se realizará bajo vi- continua y las variaciones en cada latido, lo
gilancia del personal médico y con equipo de que permite la anticipación de cambios graves
intubación preparado por si surgiesen com- de la presión arterial, control de la inestabili-
plicaciones que obligasen a reintubar al pa- dad hemodinámica, además de favorecer el
ciente. En las primeras horas es importante control analítico repetido. La arteria de elec-
un estrecho seguimiento. Las distintas moda- ción es la radial, debido a su localización su-
lidades de ventilación se desarrollan en otro perficial y su flujo colateral. Otras posibles ar-
capítulo de esta obra. terias son: cubital, braquial, femoral, dorsal
del pie y tibial posterior.
Presión venosa central
Para valorar el sistema cardiovascular de-
bemos monitorizar y controlar los signos vita- Se obtiene mediante un catéter venoso
les: frecuencia y ritmo cardíacos mediante central, de forma que su punta quede por en-
electrocardiograma (ECG), presión arterial, cima de la unión de la vena cava superior y la
presiones de llenado, temperatura, color de la aurícula derecha. Debido a la localización del
piel, diuresis y estado neurológico. La monito- catéter, durante la inspiración aumentará la
presión intratorácica, variando así la medi-
ción, en mayor o menor medida, según la ven-
Tabla 37-3. Índices predictivos de retirada tilación sea controlada o espontánea. La deter-
favorable minación se lleva a cabo mediante una colum-
na de agua (cmH2O) o preferentemente con
Situación clínica estable un transductor (mmHg) al final de la espira-
Capaz de responder a órdenes sencillas ción. Los valores normales de presión venosa
Frecuencia respiratoria < 25 con presión de so- central están entre 8 ± 4 cmH2O y nos propor-
porte < 10 cmH2O o tubo «en T» > 8 h en ca- cionan una información valiosa sobre el retor-
sos de ventilación mecánica prolongada no venoso al corazón permitiendo ajustar el
Volumen corriente > 5 ml/kg manejo de líquidos. Otras indicaciones para
Capacidad vital > 10 ml/kg
la canalización de un catéter central son la as-
PEEP < 5 cmH2O
Fuerza inspiratoria > –25 cmH2O piración de embolia gaseosa, inserción de elec-
trodos de marcapasos, administración de fár-
PEEP: presión positiva espiratoria final. macos o sustancias que puedan lesionar vías
454
periféricas (catecolaminas, determinados anti- Función renal

bióticos, nutrición parenteral, etc.), o cuando
éstas son inadecuadas o imposibles de canali- La insuficiencia renal constituye una de las
zar. Son de elección la vena subclavia (elevado complicaciones más frecuentes y deletéreas en
riesgo de neumotórax durante su inserción) y este tipo de pacientes, por ello es indispensa-
la yugular interna (fácil acceso y seguridad), ble llevar un control estricto horario de la diu-
siendo necesario un control radiológico tras su resis mediante una sonda vesical de Foley.
inserción. Las posibles complicaciones deriva- El sondaje vesical con control de diuresis ho-
das de esta técnica son: infección (la más fre- raria y cálculo del equilibrio hídrico diario está
cuente, por lo que se han de extremar las me- indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca
didas de asepsia), neumotórax, taponamiento congestiva, insuficiencia renal, enfermedad he-
cardíaco, embolia gaseosa o por trombos, pática avanzada, shock y como práctica regular
arritmias (punta del catéter en aurícula o en en el postoperatorio de intervenciones prolon-
ventrículo derechos) hematoma, hemotórax, gadas. El gasto urinario es una herramienta im-
quilotórax, lesión de nervios y arterias cerca- portantísima de monitorización de un paciente
nos. Además, pueden presentar obstrucciones crítico. Una diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h se de-
y salidas accidentales del catéter. fine como oliguria y se deberá sobre todo a al-
teraciones hemodinámicas, requiriendo fluido-
terapia, soporte con fármacos vasoactivos o bien
Catéter de Swan-Ganz diuréticos, según los casos.
Permite medir la presión de la arteria pul- La complicación principal del sondaje uri-
monar, presión de enclavamiento pulmonar, nario es la infección del tracto urinario cuando
presión de aurícula derecha y cálculo del gas- se mantiene durante varios días, ya que el riesgo
to cardíaco, mediante la canalización de una de infección aumenta en torno al 1% por cada
vía central e inserción del catéter en la arteria día de sondaje; por ello las medidas de higiene
pulmonar. Está indicado en situaciones en las en su manipulación deben ser extremas. Otro
que es necesario conocer índices cardíacos, problema es la salida accidental de la sonda, que
precarga, estado del volumen o grado de oxi- puede originar lesiones en el tracto urinario, al
genación de la sangre venosa mixta en pacien- igual que durante su inserción. Para evitar el
tes críticos, con alto riesgo de inestabilidad reflujo vesicoureteral, la sonda siempre debe
hemodinámica y/o durante procedimientos estar colocada a un nivel más bajo que la vejiga
quirúrgicos con alta morbimortalidad. Sus o, en su defecto, transitoriamente pinzada.
complicaciones son las derivadas de la canali-
zación de una vía central, bacteriemia, endo- Estado neurológico
carditis, rotura de la arteria pulmonar, infarto
pulmonar y hemorragias (especial atención a El estado del paciente posquirúrgico que
pacientes anticoagulados, edad avanzada o hi- ingresa en la unidad de reanimación puede
pertensión pulmonar). Cada vez es menor el variar desde la consciencia hasta una situa-
empleo de catéteres de Swan-Ganz en pacien- ción de sedación profunda y en algunos casos
tes críticos, ya que con los nuevos métodos de de coma, bien farmacológico o por otras cau-
termodilución transpulmonar-onda de pulso sas (politraumatismos, hemorragias intracra-
(PICCO®/LIDCO®, VIGILEO®), se obtiene neales, embolias cerebrales y/o hipoxia ence-
una mayor información y se minimizan los fálica perioperatorias).
riesgos, pues sólo se necesita la canalización Todos los anestésicos producen una acción
de una vía venosa central y de una arteria (ha- depresora sobre el sistema nervioso central, por
bitualmente femoral). lo que resulta fundamental la valoración del es-
455
tado neurológico del paciente tras la interven- Tabla 37-4. Escala de coma de Glasgow
ción quirúrgica, sobre todo en aquellas inter-
venciones en las que se compromete el flujo RESPUESTA PUNTUACIÓN
sanguíneo cerebral (p. ej., tras cirugía cardíaca
con circulación extracorpórea) o en aquellos Apertura ocular (O)
pacientes con alteraciones previas (demencia Espontánea 4
A la voz 3
senil, alcoholismo, etc.), en estos casos, el con-
Al dolor 2
trol es básicamente clínico, ya que técnicas Ninguna 1
como la monitorización de la presión intracra-
neal o del flujo sanguíneo son muy específicas, Respuesta verbal (V)
reservadas para situaciones muy concretas. Orientada 5
Es relativamente frecuente la agitación en Confusa 4
el postoperatorio inmediato y como primera Lenguaje inapropiado 3
causa se debe descartar la existencia de dolor Lenguaje incomprensible 2
Ninguna 1
o trastornos hidroelectrolíticos. De igual
modo, es importante orientarle en el tiempo y Respuesta motora (M)
el espacio, con el fin de mitigar la ansiedad de Obedece órdenes 6
la situación en la que se encuentra. Localiza el dolor 5
Para la valoración clínica existen dos escalas Retirada ante el dolor 4
basadas en datos objetivos: escalas de Glasgow y Flexión ante el dolor 3
de Ramsay. En la escala de Glasgow (tabla 37-4) Extensión ante el dolor 2
se puede obtener una puntuación máxima de Ninguna 1
15 y mínima de 3, donde una puntuación me- Puntuación total O+V+M 3-15
nor de 8 indica la existencia de un deterioro
neurológico grave, y una puntuación igual a 3
equivale a estado de coma. No obstante, se de-
Tabla 37-5. Escala de Ramsay
ben considerar las tendencias periódicas y valo-
rar las posibles interferencias de fármacos de-
Paciente ansioso y/o agitado 1
presores del sistema nervioso central. La escala
Paciente cooperativo, orientado y 2
de Ramsay (tabla 37-5) se aplica habitualmente tranquilo
a pacientes bajo sedación o para valorar los Respuesta a órdenes 3
efectos residuales de la anestesia general. Respuesta rápida a estímulos 4
Respuesta perezosa a estímulos 5
Sin respuesta 6
Sistema gastrointestinal
La mayoría de los pacientes a quienes se ha
practicado una intervención quirúrgica deben siones) para pasar después a una dieta blanda
permanecer en dieta absoluta, hasta asegurar (purés, sopas, gelatinas) y sólida.
que han recuperado el peristaltismo y no tengan En aquellos pacientes sometidos a cirugía
un aspirado gástrico importante (< 200 ml). Las mayor abdominal, frecuentemente se les colo-
molestias gastrointestinales más frecuentes son ca una sonda nasogástrica con el objetivo de
las náuseas y vómitos, especialmente tras anes- evitar vómitos y distensión abdominal. El
tesia general; una vez controlados estos sínto- sondaje nasogástrico presenta con frecuencia
mas, con ruidos hidroaéreos positivos y con el salidas accidentales por autorretirada, espe-
paciente despierto y orientado, se debe comen- cialmente en pacientes desorientados, a los
zar la tolerancia oral líquida (agua, zumos, infu- que su presencia les provoca una gran inco-
456
modidad y ansiedad, por lo que estos enfer- El desequilibrio hidroelectrolítico es una

mos requieren una especial vigilancia. complicación frecuente en los pacientes de estas
unidades, que han sido sometidos a cirugía ma-
Sistema tegumentario yor con un paso muy importante de líquidos y
electrolitos desde el interior de los vasos sanguí-
La piel proporciona una protección muy neos al intersticio («tercer espacio»), pudiendo
efectiva contra la afectación por bacterias y sufrir situaciones de inestabilidad hemodiná-
otros patógenos, debiéndose conservar lo más mica por hipovolemia y fracaso renal prerre-
íntegra posible. En estos pacientes, es difícil nal, pese a que paradójicamente puedan estar
no mantener alterada esta función, puesto edematosos; será preciso realizar un seguimien-
que pasan mucho tiempo en cama. Se deben to y tratamiento estrecho de estos pacientes.
usar todos los medios disponibles, como col- Todas las alteraciones de los parámetros ci-
chones antiescaras, cojines de silicona, venda- tados deberán reflejarse en las hojas de registro.
jes en puntos de continua compresión, etc.
El personal de enfermería debe prestar espe-
cial atención a mantener la piel del paciente lim- Mantenimiento nutricional
pia e hidratada, proporcionar los cambios postu- Los pacientes en estado crítico presentan
rales dentro de lo posible cada 2-3 h, teniendo por definición una situación de hipercatabolis-
especial cuidado en pacientes con inestabilidad mo, siendo prioritario un mantenimiento nu-
hemodinámica o dificultad respiratoria grave. tricional precoz con el fin de preservar la estruc-
tura y funcionamiento de los distintos órganos,
manteniendo un equilibrio nitrogenado positi-
HOMEOSTASIS
vo. Siempre que sea posible, se prefiere la admi-
nistración enteral sobre la parenteral, ya que
Control analítico presenta menos complicaciones, previene la
En el control del paciente posquirúrgico es atrofia intestinal, reduce la incidencia de úlceras
esencial el uso de determinaciones analíticas de estrés y preserva la función de barrera ante
frecuentes. Los parámetros más importantes los distintos patógenos, impidiendo la translo-
que valorar con sus respectivos rangos de nor- cación de los mismos al torrente circulatorio.
malidad se recogen en la tabla 37-6.

Es importante destacar la necesidad de un
correcto control de glucemia, sobre todo en pa- FARMACOLOGÍA BÁSICA EN REANIMACIÓN
cientes diabéticos y/o críticos, midiéndola a in-
En otro capítulo de esta obra se desarrolla
tervalos frecuentes, para ajustar las posibles ne-
la farmacología de las principales sustancias
cesidades de insulina. Toda cirugía genera una
vasoactivas, por lo que nos limitaremos a repa-
hiperglucemia reactiva transitoria como conse-
sar esquemáticamente los fármacos con acción
cuencia de la respuesta fisiológica al estrés.
cardiovascular de uso más común en reanima-
ción (tabla 37-7).
Equilibrio hídrico
El personal de enfermería debe mantener un CALIDAD EN ENFERMERÍA
estricto control sobre los aportes y pérdidas del
paciente (drenajes, sondas, hemorragia por heri- La calidad en enfermería es un proceso me-
das quirúrgicas, vómitos, fiebre, deposiciones, diante el que se pretende alcanzar el máximo
etc.), realizando un registro horario que permita nivel de cuidados a los pacientes. Para ello, se
conocer el equilibrio de líquidos en 24 h. precisa de la existencia de un sistema de mejo-
457
Tabla 37-6. Valores normales de las pruebas de laboratorio más comunes en reanimación
Parámetros hematológicos Hemoglobina 12-16 g/dl en mujeres

14-18 g/dl en varones
Hematocrito 37-48% en mujeres
42-52% en varones
Leucocitos 4,5-11,5 × 109/l
Coagulación Plaquetas 150-450 × 109/l

INR ≤ 1,2
Tiempo de protrombina 11-15 s (80-100%)
Tiempo de cefalina 25-35 s
Parámetros bioquímicos Glucosa 70-100 mg/dl

Calcio 4,5-5,6 mg/dl
Fósforo 2,6-4,5 mg/dl
Magnesio 1,4-2,0 mEq/l
Sodio 135-145 mEq/l
Potasio 3,4-4,8 mEq/l
BUN 8,0-18 mg/dl
Creatinina 0,6-1,5 mg/dl
Gasometría arterial pH 7,35-7,45

PO2 80-100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg
HCO3– 22-26 mEq/l
Exceso de bases ± 2,3 mEq/l
ra continua en el que participen todos los pro- pida recuperación de este tipo de pacientes,
fesionales que intervengan en dichos cuidados por lo que un registro riguroso de estas activi-
y que cada grupo evalúe permanentemente su dades serán la base de la evaluación final.
actividad, para detectar deficiencias, las causas El paciente debe permanecer en la unidad
que las originan e introducir cambios en sus de reanimación hasta que se haya recuperado
actuaciones, con el fin de mejorar los resulta- totalmente de los efectos anestésicos y se con-
dos obtenidos. En este sentido, el personal de siga una situación global de estabilidad; para
enfermería alcanza un notable protagonismo, ello se establecen unos criterios de alta que de-
ya que sobre él recae el peso fundamental de la cidirá el anestesiólogo responsable, remitiendo
continuidad e intensidad de los cuidados y la al paciente a la unidad correspondiente, en el
pronta detección de las alteraciones. El registro mejor momento y en las mejores condiciones.
riguroso y objetivo de todas sus actuaciones Estos criterios son los siguientes:
será la base para la evaluación de los resultados.
1. Signos vitales estables.
2. Orientación completa.
EVALUACIÓN FINAL Y ALTA 3. Diuresis no inferior a 0,5 ml/kg/h.
4. Ausencia de complicaciones posquirúr-
La intensidad y calidad de los cuidados de gicas.
enfermería es una pieza fundamental de la rá- 5. Correcto control del dolor.
458
Tabla 37-7. Fármacos de acción cardiovascular más frecuentes en reanimación
MECANISMO OBSERVACIONES Y POSIBLES

FÁRMACO DE ACCIÓN INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
Agonistas Adrenalina Agonista α y β Anafilaxia Administración en bolo

adrenérgicos Parada cardíaca Broncodilatación
Aumento de la presión arterial y frecuencia
cardíaca
Arritmias e isquemia miocárdica

Noradrenalina Agonista α y β1 Shock Administración en perfusión continua
Necrosis tisular por extravasación
10/4/07
Dobutamina Agonista β1 Shock cardiogénico Administración en perfusión continua

ICC refractaria Mayor efecto sobre la contractilidad que
sobre la frecuencia cardíaca
18:53
Aumenta la frecuencia cardíaca si hay hi-

povolemia
Dopamina Agonista dopaminérgico Shock, insuficiencia renal, as- Administración en perfusión continua
a dosis bajas, con citis refractaria Los efectos farmacológicos dependen de la
459
incremento de dosis dosis. Habitualmente se administra a do-
agonista β1 y a ma- sis bajas para lograr vasodilatación renal
Página 459
yores dosis, efecto α

Efedrina Agonista α directo e in- Vasopresor en hipotensiones Administración en bolo
directo puntuales Broncodilatación
Aumento de la presión arterial y la fre-
cuencia cardíaca
Taquifilaxia
Vagolíticos Atropina Inhibición competitiva Bradicardia, bloqueo auriculo- Glaucoma
de M1 y M2 ventricular Aumenta la frecuencia cardíaca y favore-
ce la conducción auriculoventricular
Disminuye las secreciones gastrointestinales
Antiarrítmicos Amiodarona Prolonga la duración del Arritmias supraventriculares Hipotensión, bradicardia, BAV, insuficien-
potencial de acción Trombosis venosa refractaria cia cardíaca, insuficiencia respiratoria
Betabloqueantes Antagonismo β1 (β2) Disminución de la frecuencia Empeora la insuficiencia cardíaca, agrava
ventricular en taquiarrit- la bradicardia y BAV, broncoespasmo
mias supraventriculares
BAV: bloqueo auriculoventricular.
RESUMEN
• Los métodos de monitorización están experimentando un continuo desarrollo y sofisticación, por lo que el per-
sonal de enfermería está obligado a una preparación mucho más completa y en continua renovación.
• La AACN define la asistencia crítica como la especialidad de enfermería que se dedica al estudio de las respuestas
humanas ante los problemas de extrema gravedad, fundamentando su trabajo en recogida de datos, identificación
y priorización de problemas, formulación de planes de cuidados, ejecución y evaluación de los mismos.
• A la llegada a la unidad de reanimación se debe hacer una valoración y monitorización completas.
• La permeabilidad de las vías aéreas es el objetivo principal. A todos los pacientes se les colocará un pulsioxíme-
tro y se les administrará un soporte adicional de O2, para mantener valores de SaO2 de entre el 92 y el 100%.
• En pacientes con inestabilidad hemodinámica puede ser necesaria una monitorización invasiva continua de pre-
sión arterial, presión venosa central, índices cardíacos, o el grado de oxigenación de sangre venosa para preve-
nir y tratar futuros problemas posquirúrgicos.
• La insuficiencia renal tras cirugía es una de las complicaciones más frecuentes, y el método más adecuado para
un control estricto de la diuresis es el sondaje vesical.
• La valoración neurológica es fundamental en pacientes quirúrgicos y se hace mediante la escala de Glasgow
que valora el pronóstico de una lesión neurológica o la escala de Ramsay que determina el grado de sedación.
• En pacientes en los que se prevea incapacidad de tolerancia oral durante un tiempo prolongado es recomen-
dable el inicio de nutrición enteral los más pronto posible.
• Para el control de estos pacientes es esencial la realización de frecuentes análisis con el fin de evitar trastor-
nos de homeostasis interna.
• Es imprescindible un estrecho control de drenajes, sondas, tubos y cualquier dispositivo que el paciente tenga
para evitar arrancamientos, disfunciones o infecciones.
• La intensidad de los cuidados de enfermería es una herramienta fundamental para la correcta evolución de los
pacientes críticos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Liu L, Gropper M. Generalidades sobre anestesia y cui-

dados críticos. En: Miller RD, editor. Anestesia. Ma-
Carrión M, Ayuso D, González B, Marcos M, Muñoz F, drid: Elsevier; 2005. p. 2787-809.
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460
PARTE X TRATAMIENTO DEL DOLOR
38 Dolor postoperatorio agudo

C. Ezquerro Alonso y D. Abejón González
DEFINICIÓN DEL DOLOR te. Estas alteraciones se manifiestan en todo el

organismo: desde los aparatos cardiocirculato-
Se considera que la primera definición rio, respiratorio y renal y el músculo liso, hasta
moderna del dolor fue elaborada en 1964 por el aparato endocrino-metabólico; asimismo, el
parte del doctor Merskey, aunque la defini- efecto sobre las catecolaminas y otras hormo-
ción actualizada se debe al Subcomité de Ta- nas de estrés, junto con la repercusión del com-
xonomía de la IASP (International Asociation ponente afectivo, favorecen el insomnio y la
for the Study of Pain), que lo definió como ansiedad que empeoran el postoperatorio.
«una experiencia sensorial y emocional de-
sagradable asociada con una lesión hística real
Aparato respiratorio
o potencial, que se describe como ocasionada
por dicha lesión». Lo más novedoso de esta El aparato respiratorio responde al dolor
definición es la trascendencia que adquiere el disminuyendo el movimiento de la pared to-
componente afectivo y subjetivo que amplía la rácica, la capacidad vital y la capacidad resi-
simple experiencia nociceptiva. En esta defini- dual funcional. La repercusión clínica de estas
ción se explica el dolor con dos componen- alteraciones fisiopatológicas son la presencia
tes, el primero es el componente nociceptivo o de atelectasias, la disminución en la elimina-
sensorial, que se transmite por las vías nervio- ción de secreciones y una presión de oxígeno
sas (y que se trata con los fármacos habitua- menor.
les) y el segundo es el componente afectivo o
reactivo. El dolor postoperatorio es de tipo
Aparato cardiocirculatorio
agudo y principalmente está relacionado con
el componente nociceptivo, causado por la es- Las complicaciones cardiocirculatorias
timulación nociva sobre los tejidos. son el resultado de la liberación de catecola-
minas secundarias a la hiperactividad simpá-
tica por el dolor. Encontramos aumento de la
CONSECUENCIAS DEL DOLOR frecuencia cardíaca, la presión arterial media,
el índice cardíaco y el consumo de oxígeno.
Las consecuencias del dolor agudo se esta- Por otro lado, los fenómenos de vasoespasmo
blecen en la figura 38-1. La presencia de dolor y la inmovilidad pueden empeorar la circula-
agudo conlleva la aparición de múltiples altera- ción periférica y favorecer la aparición de
ciones que aumentan la morbilidad del pacien- trombos y tromboembolia.
461
Alteraciones
i Ansiedad i Específica
y Insomnio Inmunidad y
psicológicas t Depresión t Inespecífica
Alteraciones i ⇓ Capacidad vital Dolor

⇓
Consumo O2 i Alteraciones
pulmonares
y ⇓ Capacidad función respiratoria ⇓
Resistencias y cardiovasculares
t ⇓ VEMS agudo
Viscosidad t
⇓
Neumonía Arritmia
Atelectasia Infarto
Insuficiencia respiratoria Trombosis
Alteraciones endocrinas Respuesta refleja

⇑ Aldosterona i Íleo
⇑ Cortisol y Catabolismo
⇓
Náuseas-vómitos
t
⇑ ADH Distensión gástrica
⇑ Catecolaminas i
y ⇓ Anabolismo
⇓ Insulina t
Figura 38-1. Consecuencias del dolor agudo.
Aparato gastrointestinal y genitourinario 1. Transducción. Proceso por el cual el estímu-

lo nocivo libera una serie de neurotransmi-
La afectación en el aparato gastrointestinal
sores en las terminaciones nerviosas.
viene determinada por el aumento del tono
2. Transmisión. Propagación de este estímu-
adrenérgico con aumento en la secreción de
lo al sistema nervioso periférico y central.
hormonas intestinales y disminución de la
3. Modulación. Proceso por el cual algunas
motilidad intestinal. Estas alteraciones contri-
sustancias analgésicas endógenas ejercen
buyen a la existencia de un íleo paralítico, que
una influencia inhibitoria sobre la transmi-
en muchas ocasiones se manifiesta con la pre-
sión a través del asta posterior de la médula.
sencia de náuseas, vómitos y estreñimiento.
4. Percepción. Proceso final por el que recibi-
Las alteraciones en el aparato genitourinario
mos la experiencia emocional.
se deben al aumento del tono del esfínter y la
disminución del tono del músculo liso.
Tras la transducción de la señal hasta llegar
a la percepción en la corteza cerebral, donde se
integra el mensaje, se producen una serie de si-
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR AGUDO napsis. Es importante saber que un lugar de
vital trascendencia es el asta posterior de la
Entre el lugar de la agresión y la percep- médula. De aquí, el estímulo cruzará a la par-
ción del dolor que sentimos existe una com- te anterolateral de la misma y subirá por la vía
pleja base fisiológica. Lo que denominamos espinotalámica hasta el tálamo, llegando por
dolor es el conjunto de reacciones fisiológicas las proyecciones talámicas hasta la corteza ce-
que encontramos desde el estímulo doloroso rebral.
hasta la percepción en el sitio de la agresión. Como último apunte, sólo mencionar que
Como se ve en la figura 38-2, los puntos im- la transmisión de los estímulos dolorosos se
portantes y sobre los que podremos actuar produce a través de las fibras mielínicas Aδ y
con los fármacos son los cuatro siguientes: fibras amielínicas C.
462
Capítulo 38. Dolor postoperatorio agudo
grado de dolor. La escala se gradúa con cinco

Percepción
términos: leve, incómodo, moderado, horri-
Corteza ble y atroz. La desventaja es que los pacientes
cerebral no suelen emplear los términos extremos.
Modulación Asta posterior

Escala numérica
Médula espinal
Es una escala simple y es la más utilizada en
Transmisión la clínica habitual. Se trata de una escala que
Receptor valora el dolor de 0 a 10, considerando el 0
como la ausencia del dolor y el 10 como un do-
Transducción lor atroz. La mejor ventaja de esta escala es su
simplicidad y fácil entendimiento por parte del
Estímulo
lesivo paciente.
Figura 38-2. Transmisión del dolor. Escala analógica visual (EVA)

Es una escala muy similar a la anterior y
muy empleada, como la anterior, en la clínica.
Consiste en emplear una regla con dos marcas
VALORACIÓN DEL DOLOR AGUDO sin numeración por una cara de la regla y nu-
merada por el reverso. El paciente indicará un
La valoración objetiva del dolor es muy di- punto en la parte no numerada y el profesio-
fícil y, a pesar de los distintos métodos que se nal corrobora la puntuación en la parte nu-
describen a continuación, no existe ningún merada. Se trata de una valoración del dolor
sistema completo y validado por todos los es- de 0 a 10. Es la escala más utilizada en las uni-
pecialistas, debido a la subjetividad y al com- dades de dolor.
ponente afectivo del dolor (tabla 38-1). En
este apartado sólo se exponen las escalas uni-
Escala de las caras pintadas

dimensionales, que son las más empleadas en
el caso del dolor postoperatorio agudo. La evaluación del dolor en los niños es aún
más complicada que en los adultos por la difi-
cultad de comunicación. Esta escala represen-
Escala descriptiva verbal
ta 5 dibujos de caras, desde un niño con una
El paciente tiene que definir el dolor so- cara feliz y sonriente (ausencia de dolor) has-
bre la base de unos adjetivos que reflejan el ta una cara llorosa (dolor atroz). La grada-
Tabla 38-1. Escalas de valoración del dolor
ESCALAS UNIDIMENSIONALES INSTRUMENTOS DE MÚLTIPLE DIMENSIÓN
Escala de descripción verbal Cuestionario de dolor McGrill

Escala numérica Breve cuestionario de dolor
Escala analógica visual
Escala de las caras pintadas
463
ción, para poder ser comparada con la escala de la producción de dolor y la inflamación),
analógica visual, debe multiplicar la cara ele- las prostaciclinas (que serán las que medien
gida por el niño (0-5) por dos. Esta escala en la vasodilatación y en la agregación plaque-
también puede ser de utilidad en caso de al- taria) y los leucotrienos (responsables de los
gún tipo de deficiencia mental. efectos trombóticos y de la vasoconstricción).
Tras un estímulo lesivo se activa la enzima fos-
folipasa A2, que contribuye a la formación
ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO masiva de estos productos que serán inhibi-
ESTEROIDEOS dos por los AINE.
Los antiinflamatorios no esteroideos

Propiedades farmacológicas generales
(AINE) constituyen, junto a los opioides, los
fármacos fundamentales en el tratamiento del Las propiedades farmacológicas se apre-
dolor postoperatorio agudo. Otro dato im- cian en la tabla 38-2. Sus principales efectos
portante en estos fármacos es que la analgesia, terapéuticos son la analgesia, sus propiedades
no es su única función ya que tienen también antitérmicas y antiinflamatorias.
características antitérmicas, antiinflamatorias En general, su principal indicación es el
y agregantes plaquetarios. dolor de intensidad leve a moderada. Su
efecto máximo es inferior al de los opioides
y tiene lo que se denomina «efecto techo»
(dosis por encima de la cual sólo se produ-
Como se puede ver en la figura 38-3, los cen efectos secundarios y no se obtiene nin-
AINE inhiben la enzima ciclooxigenasa res- gún efecto analgésico), por lo que no se debe
ponsable de producir, a partir del ácido ara- emplear como fármaco único en el dolor de
quidónico, las prostaglandinas (responsables tipo intenso.
Fosfolípidos de membrana
Fosfolipasa A2
Ácido araquidónico
AINE
Ciclooxigenasa Lipooxigenasa
Prostaglandinas Prostaciclinas Tromboxano Leucotrienos
Vasodilatación Antiagregación Trombosis Exudación

Dolor plaquetaria Vasoconstricción Quimiotaxis
Inflamación Vasodilatación Agregación leucocitaria
Figura 38-3. Mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
464
Tabla 38-2. Propiedades farmacológicas de los antiinflamatorios no esteroideos
MECANISMOS DE ACCIÓN EFECTOS TERAPÉUTICOS EFECTOS TÓXICOS
Inhibición de ciclooxigenasa
— Sistema nervioso periférico Analgesia, antitérmico y antiin- Efectos tóxicos renales y
flamatorio gastrointestinales
— Sistema nervioso central Analgésico, antitérmico y antiin-
flamatorio
— Vascular Antitérmico
— Plaquetario Antiagregante plaquetario Inhibición agregación pla-
quetaria
— Intestinal Prevención diarreas por radiote- Lesiones gastrointestinales
rapia
Inhibición lipooxigenasa Antiinflamatorio
Producción de metabolitos Antiinflamatorio Necrosis hepática
Inhibición de excreción de uratos Uricosúrico
Reacciones inmunológicas Anemia, agranulocitosis,
trombocitopenia, reac-
ciones alérgicas
Efectos secundarios Metamizol. Se trata del AINE más utili-

zado en el postoperatorio inmediato por su
Los efectos secundarios más importantes capacidad analgésica-antipirética, acción es-
de estos fármacos se producen a nivel gas- pasmolítica y antiinflamatoria. Un problema
trointestinal, cutáneo, hematopoyético, reque podemos tener en el empleo de este fár-
nal y respiratorio. En la actualidad se empie- maco es la capacidad que tiene de producir
zan a administrar fármacos de esta familia hipotensión, dolor en la mano, calor y mareo
que inhiben de forma selectiva la ciclooxige- cuando se administra por vía intravenosa, por
nasa 2 y disminuyen los efectos secundarios lo que tenemos que diluir el fármaco en 50 ml
(tabla 38-2). de suero salino e infundirlo en 10 min.
Ketorolaco. Potente analgésico que po-

Principales AINE y dosificación
demos indicar en el caso de dolor moderado a
En la tabla 38-3 se detalla cuáles son los intenso, con mayor acción antipirética y an-
AINE más empleados en el postoperatorio tiinflamatoria que el metamizol.
por su farmacocinética, que nos permite ad-
ministrarlos por vía parenteral.
Ventajas e inconvenientes
Paracetamol. Se puede administrar por Las principales ventajas de estos fármacos
vía intravenosa en su forma de proparaceta- son las siguientes:
mol y se utilizará en los casos de dolor post-
operatorio leve o en pacientes con antecedentes 1. Resultan eficaces en el postoperatorio de
de úlcera ulcus gastroduodenal, insuficiencia intervenciones quirúrgicas de dolor de leve
renal o hipersensibilidad a los salicilatos. a moderado y su asociación con opioides
465
Tabla 38-3. Principales antiinflamatorios no esteroideos y dosificación
VÍA
FÁRMACO DE ADMINISTRACIÓN DOSIS (mg) INTERVALO (h) DOSIS MÁXIMA (mg) INDICACIÓN
Paracetamol i.v./v.o. 500-1.000 4-6 4.000 Alteraciones gastrointestinales

10/4/07
Anticoagulados
Asmáticos, alérgicos
Embarazo, niños
18:53
Diclofenaco i.m./v.o. 50-75 8-12 150 Dolor inflamatorio
466
Dolor musculoesquelético
Dolor cólico
Página 466
Ketorolaco v.o./i.m./i.v. 30 4-8 90 Dolor visceral

Metamizol v.o. 500-1.000 6-8 3.000 Dolor visceral

i.m./i.v. 1.000-2.000 8 6.000 Alteraciones gastrointestinales
Clonixinato v.o./i.v. 900-1.800 4-6 3.600 Niños

de lisina Dolor inflamatorio
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; v.o.: vía oral.

menores nos permite reducir la dosis de és- distribuyen por el sistema nervioso central
tos y a su vez potenciar su poder analgésico. (SNC) y periférico. Los receptores son: mu
2. No producen dependencias, tienen un (µ1, µ2), δ, κ, σ y ε. Las acciones de los recepto-
margen de seguridad mayor y requieren res se presentan en la tabla 38-4.
menos monitorización que los opioides.
3. Menores efectos secundarios con menor
incidencia de náuseas y vómitos y sin los Propiedades farmacológicas generales
problemas que conllevan la sedación y la En la tabla 38-5 se observa los mecanis-
euforia que producen los opioides. mos de acción de estos fármacos por sistemas.
Los principales inconvenientes son: • Sistema nervioso central. Los opiáceos pro-
ducen un alivio selectivo del dolor alteran-
1. Son menos potentes que los opioides y no
do la respuesta emocional frente al mis-
son eficaces en el dolor moderado-intenso.
mo. A dosis terapéuticas varían la frecuen-
2. Tienen el «efecto techo».
cia respiratoria y la pueden hacer irregular
3. Tienen efectos secundarios, como reaccio-
y periódica; a dosis altas pueden afectar la
nes alérgicas, intolerancia cruzada, altera-
regulación voluntaria de la respiración
ciones gastrointestinales, hematopoyéti-
(olvido respiratorio). La depresión respi-
cas, alteraciones hepáticas o renales. Todos
ratoria es la complicación más temida en
deben emplearse con cautela en pacientes
el uso de los opioides tanto a nivel intrave-
con insuficiencia hepática o renal, en pa-
noso como epidural. La mayoría de los pa-
cientes hipotensos o hipovolémicos.
cientes cursan con constricción pupilar
(miosis). Un signo de gran interés, junto
OPIÁCEOS con el coma y la depresión respiratoria, es
lo que se ha denominado «pupilas en alfi-
ler». Las náuseas y los vómitos constituyen
el efecto adverso más común de estos fár-
Los opiáceos se unen a un receptor específi- macos: todos en mayor o menor grado lo
co. Existen cinco tipos de receptores que se provocan.
Tabla 38-4. Receptores opioides
µ µ1 Analgesia supraespinal y espinal δ Analgesia espinal

Catalepsia Depresión respiratoria
Hipotermia Dependencia
↑ PRL Hipotensión-hipertermia
µ2 Depresión respiratoria κ Analgesia espinal

Bradicardia Sedación
Motilidad intestinal Miosis
µ1-µ2 Euforia σ Disforia-alucinaciones

Dependencia Midriasis
Miosis Taquicardia-hipertensión
Estimulación respiratoria
PRL, prolactina.
467
Tabla 38-5. Acción de los opioides
SISTEMA AFECTADO ACCIÓN CLÍNICA
Sistema nervioso central Analgesia

Alteración del humor
Depresión del reflejo de tos
Náuseas-vómitos
Miosis
Atenuación de respuesta al estrés
Sistema respiratorio Depresión respiratoria
Rigidez de la pared torácica
Sistema cardiovascular Bradicardia
Vasodilatación arteriovenosa
Hipotensión
Sistema gastrointestinal Estreñimiento
Sistema genitourinario Retención urinaria
• Sistema cardiovascular. Producen bradicar- aparición del efecto y la posibilidad de que el

dia, excepto la meperidina, junto con una efecto obtenido no sea el deseado. La vía por
vasodilatación arteriovenosa, que contribu- excelencia (y la que mejor nos permite contro-
ye todo ello a la aparición de hipotensión. lar el dolor) es la vía intravenosa. La vía epidu-
• Sistema genitourinario. Deprimen el tono ral se explica en el apartado de analgesia epi-
del esfínter y del músculo detrusor por lo dural. Un concepto básico en el manejo de los
que puede haber retención urinaria o difi- opiáceos es que los efectos, tanto terapéuticos
cultades en la micción. como secundarios, no son dependientes de la
vía que empleemos, esto es, serán similares in-
dependientemente de la vía empleada.
Farmacocinética, vías de administración
Los opiáceos son fármacos que permiten
Ventajas e inconvenientes
su administración por cualquier vía. Se repa-
san aquellas que se pueden utilizar en el post- Las principales ventajas de los opioides son:
operatorio.
La administración vía oral es la más acep- 1. Su gran potencia analgésica que nos sirve
tada por los pacientes por su fácil aplicación y para el dolor intenso, con mínimas posi-
comprensión, aunque en el postoperatorio de bilidades de producir fármaco dependen-
muchas intervenciones no se puede emplear. cia por el poco tiempo de administración.
La vía sublingual se emplea a veces en niños 2. Permiten la posibilidad de administra-
en forma de pirulí. La vía rectal también es ción por cualquier vía, parenteral, espinal,
empleada en los niños, aunque el grado de infusión continua.
analgesia obtenido no es del todo satisfactorio 3. Añade un efecto ansiolítico al efecto anal-
debido a su absorción errática. La vía intra- gésico.
muscular ha sido durante tiempo la vía em-
pleada por excelencia en el postoperatorio in- Los principales inconvenientes de los opioi-
mediato, aunque tiene como mayor problema des vienen dados por sus efectos secundarios,
la irregularidad en la absorción, el retraso en la que requieren una monitorización más impor-
468
tante que con los AINE. Otros efectos secunda- praumbilical, la toracotomía y la esternoto-
rios, como las náuseas y los vómitos, la reten- mía; menos dolorosas son la laparotomía sub-
ción urinaria, la disminución del peristaltismo costal y la infraumbilical. La característica co-
y el prurito son menos graves, pero también in- mún de todas las incisiones anteriores es que
fluyen en la comodidad en el postoperatorio. no es posible mantener la zona de la herida
quirúrgica inmóvil, ya que los movimientos
respiratorios y la tos se transmiten a la herida
Principales opioides y dosificación (tabla 38-6)
quirúrgica. Para conseguir una analgesia ade-
La morfina es el fármaco más empleado en cuada en reposo en todas las anteriores inci-
el postoperatorio inmediato y, aunque se pue- siones, la mayoría de los pacientes requiere el
de administrar por cualquier vía, es mejor evi- uso de mórficos por vía sistémica, habitual-
tar la vía intramuscular debido a su absorción mente en combinación con AINE; en general,
errática. La petidina y la pentazocina también este tratamiento suele ser necesario durante,
son fármacos útiles en el postoperatorio agu- al menos, 48-72 h. Sin embargo, el uso de
do, aunque uno por su acción más breve y mórficos por vía sistémica se asocia con un
otro por su menor potencia no son tan em- control insuficiente del dolor con los movi-
pleados como la morfina. La buprenorfina mientos y con efectos secundarios que, a ve-
también es válida, aunque sus efectos secun- ces, pueden ser excesivos. La analgesia epidu-
darios mayores la hacen menos útiles que la ral pretende mayor eficacia analgésica con
primera. El fentanilo es el más potente de estos menos efectos secundarios. ¿Lo consigue? Sí,
fármacos aunque se suele administrar más en con matices. Primero ha de ser segmentaria
el intraoperatorio por su corta duración. (metamérica), es decir, se ha de administrar el
fármaco lo más cerca posible de la incisión
quirúrgica. En segundo lugar, ha de ser multi-
ANALGESIA EPIDURAL modal, o sea, con una combinación de, al
menos, dos modalidades de fármacos (un
opioide y un anestésico local); esto permite
Introducción
más eficacia analgésica con menos dosis de
Las incisiones quirúrgicas más dolorosas cada fármaco y, por tanto, con menos efectos
son, por este orden: la laparotomía media su- secundarios. Por último, ha de tener en cuen-
Tabla 38-6. Principales opioides y su dosificación
FÁRMACO VÍA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS (mg) INTERVALO (h)
Morfina i.m. 10,0 14

i.v. 2-60 4
Petidina i.m. 50-100 2-4
Tramadol i.v. 50-100 6-8
Pentazocina i.m. 30-600 3-6
Buprenorfina s.l. 0,2-0,40 6-8
i.m 0,3-0,60 6-8
Metadona i.m. 10,0 4-8
Fentanilo i.v. 0,1 1-3
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; s.l.: sublingual; v.o.: vía oral.
469
ta la variabilidad del dolor entre pacientes y a sensitivo, bloqueo motor y bloqueo vegetati-
lo largo del día en el mismo paciente; esto vo. El bloqueo es mayor en las fibras cercanas
quiere decir que la dosificación no puede ser al catéter y va siendo menos intenso en las fi-
rígida, lo que hace deseable un sistema de au- bras que se alejan del mismo, por eso es más
toadministración por el paciente (analgesia difícil que haya paresia y retención urinaria
controlada por el paciente [PCA] epidural). con un catéter colocado a nivel torácico que
Con los anteriores requisitos la analgesia epi- con un catéter a nivel lumbar. En general no
dural es igual de eficaz que una PCA intrave- se usan anestésicos locales solos como anal-
nosa en el control del dolor en reposo pero gesia postoperatoria, ya que las dosis necesa-
más eficaz en el control del dolor con los movi- rias para producir analgesia eficaz producen,
mientos y con menos efectos secundarios. en la mayoría de los pacientes, excesivo blo-
queo simpático (hipotensión, retención uri-
naria) y motor (debilidad en miembros infe-
Espacio epidural y anatomía funcional
riores). La asociación con opioides permite
del dolor
reducir las dosis y, por lo tanto, los efectos se-
El espacio epidural se encuentra entre la cundarios. Los anestésicos locales más usados
duramadre y el ligamento amarillo y se exen la analgesia postoperatoria son la bupiva-
tiende desde la base del cráneo al hueso sacro. caína y la ropivacaína. Ambas tienen una la-
Este espacio contiene grasa, así como vasos y tencia de alrededor de 10 min y una duración
nervios mixtos que entran (y salen) por el de alrededor de 6 h. Debido a esta duración
agujero de conjunción. corta no es práctico administrarlas en bolo
Hay una característica anatómica funda- sino en infusión continua. Los opioides actúan
mental para entender la analgesia epidural y de manera similar a las endorfinas liberadas
es que la información nociceptiva que llega a por el sistema inhibidor descendente, o sea,
la médula tiene una distribución segmentaria desde el espacio epidural penetran a través
a lo largo de la médula espinal: así, las fibras de la duramadre y la aracnoides al espacio
que se originan a nivel de una esternotomía o subaracnoideo y se fijan al asta posterior inhi-
una toracotomía alcanzan la médula espinal a biendo los impulsos que llegan por las fibras
nivel de la tercera a séptima raíces dorsales; las nociceptivas primarias en los segmentos más
que se originan en una laparotomía supraum- cercanos al catéter. No obstante, parte del fár-
bilical alcanzan la médula espinal a nivel de la maco pasa a los vasos sanguíneos y de los vasos
quinta a décima raíces dorsales; las que se ori- al cerebro (importante en caso del fentanilo)
ginan en una laparotomía infraumbilical al- y parte queda sin fijarse en el líquido cefalo-
canzan la médula espinal a nivel de la décima rraquídeo donde circula (migración cefálica)
dorsal a la primera lumbar. El anestesista pue- ascendiendo hasta los centros superiores del
de colocar el catéter epidural a cualquier altu- SNC (importante con la morfina), por lo tan-
ra del canal raquídeo; de manera que colocan- to, los mórficos a nivel epidural no tienen sólo
do el catéter lo más cercano a la entrada de una acción segmentaria, sino que, bien a cau-
las fibras que vienen de la herida quirúrgica se sa de su absorción sanguínea o a la migración
conseguirá más analgesia con menos cantidad cefálica, también actúan a niveles altos del
de fármaco. SNC y a ello se deben la mayoría de los efectos
secundarios. Los opioides más usados en
nuestro medio son el fentanilo y la morfina. El
Mecanismos de acción de los fármacos
fentanilo tiene una acción efectiva de 2 h con
Los anestésicos locales actúan en todas las una latencia de 10-15 min. La morfina tiene
fibras del nervio mixto produciendo bloqueo una latencia larga (más de 30 min hasta que
470
empieza a hacer efecto) y una duración larga En el momento actual se considera que el ni-
(12 a 24 h). Debido a estas características el vel de conciencia y la frecuencia respiratoria
fentanilo se administra en infusión continua son medios de monitorización suficientes. No
mientras que la morfina se puede administrar hay normas universalmente aceptadas, pero
tanto en infusión continua como en bolos. las recomendaciones de expertos sitúan el in-
tervalo entre 1 y 4 h durante todo el período
de analgesia. Algunos recomiendan omitir la
Efectos secundarios y complicaciones
vigilancia del nivel de conciencia durante el
Los efectos específicos de la analgesia epi- sueño nocturno.
dural son la depresión respiratoria, sedación y
prurito (opioides) y bloqueo motor en miem-
Hipotensión
bros inferiores (anestésicos locales). Otras
complicaciones específicas de la analgesia epi- Es el efecto secundario más importante
dural son el hematoma epidural y la infección producido por los anestésicos locales. Al igual
relacionada con el catéter (subcutánea o epi- que ocurre con la monitorización del nivel de
dural). conciencia, el intervalo de vigilancia de la pre-
sión arterial es de 2-4 h en la mayoría de las
series publicadas. En todo paciente con hipo-
Depresión respiratoria y sedación
tensión se debe hacer una evaluación exhaus-
Es el efecto secundario más grave produ- tiva para excluir otras causas. Es importante
cido por los mórficos. En general, es más fre- detectar y tratar la hipotensión antes de que se
cuente por vía intravenosa que por vía epi- produzcan complicaciones, aunque en pocos
dural a dosis equianalgésicas. Su incidencia casos se requiere suspender definitivamente la
en diversas series es escasa pero es más im- infusión epidural.
portante el hecho de que, con los sistemas de
vigilancia establecidos, se detecta de forma
Prurito
temprana. El riesgo es el mismo durante todo
el período que dura la analgesia (si se usa Es un efecto secundario específico de los
morfina el riesgo se prolonga hasta 12 h des- opiáceos e indica un efecto supraespinal. Es
pués de la última dosis o de suspender una in- más frecuente con la administración epidural
fusión). Una característica clínica afortunada que con la administración intravenosa. Suele
es que se trata de un fenómeno progresivo y estar localizado en tronco, cara y cuello. Es el
no brusco, por lo que, con un sistema de vi- efecto secundario más frecuente pero, en ge-
gilancia adecuado, da tiempo a una actuación neral, leve y puede tratarse con naloxona.
temprana. Clínicamente, el nivel de concien-
cia es el signo más sensible de la depresión
Emesis e íleo
respiratoria, de manera que, con vigilancia
del nivel de conciencia (utilizando una escala La emesis postoperatoria es multifactorial.
simple) a intervalos apropiados, en la mayoría No es un efecto secundario banal, para mu-
de las series se detecta precozmente. La me- chos pacientes es tan importante como el do-
dida de la frecuencia respiratoria es otro me- lor. Está en relación con la dosis de opioide.
dio de monitorizar la depresión respiratoria; En muchos casos la emesis se desencadena o
es un dato clínico fácil de obtener pero es empeora con los movimientos y la eficacia de
poco sensible, ya que la mayoría de pacientes los diversos antieméticos es escasa. Al igual
con depresión respiratoria tienen una fre- que la emesis, el íleo postoperatorio (que re-
cuencia respiratoria de 10 respiraciones/min. trasa la reanudación de la alimentación oral)
471
es multifactorial. Hay evidencia de que, com- El período de gracia es de 8-12 h, considerán-

parada con la PCA intravenosa, la analgesia dose que la vigilancia de la aparición de dolor
epidural multimodal acorta el íleo postope- en el lugar de punción epidural y la movilidad
ratorio en 24-48 h en la cirugía de colon. de miembros inferiores cada 8 h es suficiente
para detectar «a tiempo» un proceso expansi-
vo espinal. Esta vigilancia se debe extender va-
Retención urinaria
rios días después de retirar el catéter y quizás
La incidencia de retención urinaria es alta hasta 2 meses después (informando al pacien-
tanto con PCA intravenosa como con analge- te de que cualquier dolor de espalda nuevo o
sia epidural. En muchas series los pacientes aumentado acompañado de fiebre, parestesias
tienen sondaje vesical durante todo el período y, sobre todo, debilidad en miembros inferio-
que dura la analgesia; sin embargo, es deseable res exige consulta médica rápida). La preven-
retirar la sonda vesical lo antes posible, ya que ción del absceso exige manejo estéril del caté-
el sondaje vesical prolongado favorece la inter, uso de filtro antibacteriano y retirada del
fección urinaria y dificulta la deambulación. catéter si hay signos locales de inflamación (lo
En nuestra experiencia, con más de 700 casos que requiere inspección diaria del punto de
de analgesia epidural torácica y multimodal entrada). La prevención del hematoma re-
(fentanilo y bupivacaína) para cirugía diges- quiere evitar la inserción y la retirada del caté-
tiva, si se retira la sonda vesical a las 24 h de la ter en el paciente con anticoagulación. En el
cirugía el 11% de los pacientes presenta reten- caso de uso de heparina de bajo peso molecu-
ción urinaria; si se retira a las 48 h sólo el lar no se debe retirar el catéter hasta que pa-
0,5% presenta retención urinaria (la analge- sen, al menos, 8 h desde la última dosis.
sia se mantiene durante 4-5 días). Hay que te-
ner en cuenta que los pacientes pueden tener
Vigilancia de enfermería
globo vesical sin molestias hipogástricas, por
lo tanto, cuando se retira la sonda vesical hay Hay tres objetivos básicos en la vigilancia
que vigilar la micción espontánea y sondar al de enfermería:
paciente si no orina en 8 h o presenta micción
involuntaria. 1. Detectar precozmente efectos adversos
potencialmente graves: depresión respira-
toria, hipotensión y complicación neuro-
lógica.
El absceso y el hematoma epidurales son 2. Valorar la eficacia analgésica.
dos complicaciones extremadamente raras 3. Valorar y tratar efectos secundarios me-
pero muy graves, ya que aproximadamente la nos graves (emesis, prurito, etc.).
mitad de los casos descritos queda con para-
plejía permanente. El comienzo de los sínto- Para cumplir estos tres objetivos es nece-
mas ocurre, con frecuencia, después de reti- sario que todo el personal implicado conozca
rar el catéter epidural (en el caso del hemato- la técnica, que haya protocolos escritos en los
ma pocas horas o días después y en el caso del que se incluyan métodos e intervalos de vigi-
absceso hasta 60 días después). En muchos ca- lancia, normas de actuación claras y sencillas
sos el primer síntoma es la paresia en miem- y un responsable médico de referencia (habi-
bros inferiores. El pronóstico depende de ma- tualmente un anestesista) las 24 h del día y los
nera dramática del tiempo que transcurre 7 días de la semana. Básicamente, un protoco-
desde la aparición de la paresia en miembros lo de vigilancia mínimo debería incluir el re-
inferiores hasta la descompresión quirúrgica. gistro del nivel de conciencia y la frecuencia
472
respiratoria al menos cada 4 h, registrar la diciones estériles y despegándolos cuidadosa-

presión arterial al menos cada 4 h, vigilar mente, ya que es fácil extraer el catéter.
la movilidad de miembros inferiores al menos
cada 8 h, vigilar la eficacia analgésica y otros
Infección
efectos secundarios al menos cada 4 h y, por
último, la inspección del punto de entrada del Aunque se aplique un apósito transparen-
catéter al menos una vez al día. te, no siempre es fácil observar signos infla-
matorios en el punto de inserción. En general
suele haber una pequeña zona de eritema. Si
Manejo del catéter epidural
se añade hinchazón, dolor local a la presión o
exudado está indicado retirar el catéter y culti-
Fijación del catéter
var la punta. La infección relacionada con el
Resulta frustrante que una técnica de anal- catéter es rara en diversas series (en nuestra
gesia tan eficaz falle porque el catéter se des- experiencia no ha habido ningún absceso sub-
plaza de su posición epidural. Ésta es una cutáneo ni epidural). Posiblemente, el uso de
eventualidad relativamente frecuente (ocurre filtro antibacteriano es conveniente. En oca-
en alrededor del 15% de los casos), aunque siones, la estabilidad del sistema (necesaria
en la mayoría de los casos ocurre, por fortuna, para mantener la esterilidad) se rompe por-
después de las primeras 48 h. El catéter se que el catéter se desconecta del filtro antibac-
puede desplazar por dos mecanismos princi- teriano; esto puede favorecer que el extremo
pales: el primero es que la distancia del espa- suelto del catéter se contamine; no hay nor-
cio epidural a la piel cambia con la postura mas claras de actuación en este punto; nuestra
hasta 3 cm, sobre todo en obesos, por lo que actitud es cortar varios centímetros del catéter
es recomendable dejar el catéter metido en es- después de aplicar un antiséptico y volver a
pacio epidural al menos 3 cm; el segundo por conectarlo al filtro.
un desplazamiento del catéter respecto a la
piel, que es lo que se debe evitar. En general, la
Obstrucción
fijación del catéter a la piel se hace (después de
hacer un bucle con el catéter) aplicando direc- Las tres causas más comunes de obstruc-
tamente un apósito adhesivo transparente ción son, por orden de frecuencia, el acoda-
(tipo Opsite®) que se encuadra con apósitos miento del catéter a lo largo de su trayecto de
opacos tipo Primapore®. Esto permite obser- piel, la compresión del catéter, que suele ser
var signos de inflamación sin necesidad de postural y la obstrucción a nivel del filtro an-
despegar el apósito. El resto del catéter se cu- tibacteriano, en general por burbujas de aire.
bre (generalmente subiéndolo hasta el hom-
bro). No es aconsejable aplicar un aerosol fija-
Inyección a través del catéter
dor, ya que el catéter se pega al apósito y si es
necesario levantar el apósito es difícil evitar Antes de inyectar cualquier fármaco por
que el catéter se salga. un catéter epidural hay que asegurarse de que
se trata de un catéter epidural (etiquetado),
comprobar la integridad de los apósitos y las
Cambios de apósitos
conexiones y comprobar que el catéter está lo-
Si no se despegan o se enrollan, los apósi- calizado en el espacio epidural. Cabe la posi-
tos no se cambian durante todo el período bilidad de que el catéter se encuentre en un
que dura la analgesia (en general no más de vaso o en el espacio subaracnoideo (bien ini-
5 días). Si hay que cambiarlos se hace en con- cialmente o por posterior «migración»). La
473
administración intravascular o subaracnoidea Conclusiones

inadvertidas de mórficos o anestésicos locales
La analgesia epidural, sobre todo si es seg-
puede poner en alto riesgo la vida del paciente.
mentaria y multimodal, es una técnica de
Si se inyectan mórficos por vía intravascular
analgesia más eficaz y con menos efectos se-
en las dosis usadas habitualmente por vía epi-
cundarios que cualquier otra técnica con
dural no va a haber más riesgo para el pacien-
opioides intravenosos, siempre y cuando haya
te; sin embargo, la inyección subaracnoidea de
una vigilancia adecuada, con indicaciones de
morfina supone un efecto 10-20 veces mayor
actuación claras ante los diversos problemas
que a nivel epidural, con el consiguiente ries-
y con personal preparado; en caso contrario,
go de depresión respiratoria grave. El riesgo es
la analgesia epidural puede resultar más in-
considerablemente menor con el uso de fen-
eficaz y más peligrosa.
tanilo, ya que la potencia subaracnoidea y epi-
dural es similar. En cuanto a la administración
inadvertida a nivel intravascular o subaracnoi-
deo de anestésicos locales, las consecuencias ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
pueden ser muy graves (convulsiones, colapso
cardiovascular y apnea) y de aparición muy La PCA es una modalidad terapéutica (ge-
brusca que exigen medidas de reanimación in- neralmente sistémica y epidural) en la que el
mediata. Por lo tanto, no nos parece recomen- propio paciente se administra los bolos de
dable la administración de anestésicos locales a medicación en función de sus necesidades. El
través de un catéter epidural en un medio no dispositivo de la PCA consiste en una bomba
controlado por un anestesista. Para descartar la controlada por un microprocesador que per-
localización intravascular o subaracnoidea del mite programar la dosis, los intervalos, la do-
catéter epidural se debe aspirar con una jerin- sis máxima por unidad de tiempo y el ritmo
ga de 2 ml y no debe salir nada; si sale sangre basal de la perfusión. Como podemos ver con
o líquido significa que el catéter está en un esta explicación, la PCA tiene la posibilidad de
vaso o en espacio subaracnoideo y no se debe ser empleada como una bomba de perfusión
administrar el fármaco. Aunque la prueba de continua, como una perfusión continua más
aspiración sea negativa, la inyección debe ser bolos adicionales según la necesidad del pa-
lenta y se debe vigilar estrechamente al pacien- ciente y sólo con bolos.
te durante la primera hora, ya que, si ha habi-
do una administración inadvertida de mórfico Ventajas e inconvenientes
en espacio subaracnoideo, la depresión respi-
ratoria grave se manifestará en ese tiempo. Las ventajas de la PCA son:
1. La facilidad con que el propio paciente se

Retirada del catéter epidural
administra el fármaco y la administración
Como se ha mencionado, la retirada se de pequeñas dosis a intervalos cortos de
debe hacer en ausencia de alteraciones de coa- tiempo, con lo que ajustamos más a las
gulación. Esto significa que si el paciente está necesidades del paciente y reducimos la
anticoagulado se debe esperar a que se nor- terapia intravenosa.
malice la coagulación y si el paciente está con 2. El control de la medicación por parte del
heparina de bajo peso molecular (que no alte- propio paciente es otra de las ventajas de
ra las pruebas estándar de coagulación) hay esta técnica analgésica. Con la PCA las
que esperar a que pasen, al menos, 8 h desde la necesidades analgésicas se ven cubiertas
última dosis. inmediatamente, reduciendo el tiempo
474
muerto desde la «demanda» del paciente con bajo nivel de conciencia, de edad muy
hasta la «administración» del fármaco. El avanzada, muy jóvenes o incapaces de controlar
personal de enfermería invierte menos el botón. En pacientes en los que el dolor va a
tiempo en atender las necesidades analgé- ser de leve a moderado o de corta duración
sicas de los pacientes y así se reduce su tampoco se considera una buena estrategia y
trabajo. Aunque los efectos secundarios por último en los pacientes poco colaboradores.
son los mismos que con otra modalidad
analgésica, es posible que la depresión
Cuidados generales
respiratoria sea más rara, ya que el pa-
ciente, cuando está sedado u obnubilado, La eficacia y la seguridad de la utilización
no es probable que apriete más el botón de este sistema de analgesia no difiere de los
en busca de refuerzos analgésicos. La requerimientos de otras técnicas. Debe haber
principal ventaja de la PCA se refleja cla- una planificación, unas normas y procedi-
ramente en la tabla 38-7. mientos correctos, formación de la enfermería
3. Se ha comprobado que con el sistema de y de los médicos al cargo del paciente y una
PCA se mantienen los valores analgésicos evaluación frecuente de los pacientes. Se debe
más estables, desapareciendo la denomi- usar una hoja de recogida de datos del pacien-
nada «analgesia alpina» (fig. 38-4). Como te en la que se especifique la modalidad de la
se puede ver en la figura 38-4, en la anal- PCA, el fármaco que se empleará, la dosis de
gesia con bolos, la posibilidad de dolor y carga empleada y la necesidad de bolos. Tras la
de efectos secundarios es mayor. revisión de la hoja se irá variando la dosis de
perfusión o los bolos. Asimismo debe haber
Los inconvenientes de esta técnica derivan de un protocolo de vigilancia con normas de ac-
la selección del paciente. No es útil en pacientes tuación claras.
Tabla 38-7. Ventajas de la analgesia controlada por el paciente (PCA) frente a analgesia convencional
PRESCRIPCIÓN CONVENCIONAL PRESCRIPCIÓN PCA
Morfina 10 mg i.m. cada 4 h Morfina 2 mg con cierre a los 5 min vía PCA
Dolor: 21:00 h Dolor: 21:00 h
Llamada a la enfermera Aprieta el botón
Contesta 21:05 h: dolor aliviado
Busca el tratamiento, carga la medicación, va a la habi- Si no puede repetir la dosis pasados 5 min
tación, registra el fármaco 23:30 h: dolor
21:30 h: se absorbe Aprieta el botón y se alivia el dolor
22:00 h: alivio del dolor
si no, ¡mala suerte!
23:30 h: dolor
Se avisa a enfermería
Lo siento, tiene que esperar
00:30 h: se encuentra peor
¡todavía falta 1 h!
Máximo en 4 h: 10 mg Máximo en 4 h: 96 mg
Mínimo en 4 h: 10 mg Mínimo en 4 h: 2 mg
475
siones subcostales, laparotomía supraumbili-

Bolos frente a PCA
9
cal e infraumbilical, herniorrafia, drenaje bi-
8 liar, toracotomía, cirugía mamaria y, por últi-
7 mo, en la cirugía traumatológica.
6
Tiempo
5
4
3
TÉCNICAS NO FARMACOLÓGICAS
2
1 Las técnicas no farmacológicas más utili-
0 zadas en el tratamiento del dolor agudo post-
1 2 3 4 5
Dosis operatorio han sido la estimulación eléctrica
Bolos PCA
transcutánea (TENS), la crioanalgesia (blo-
queo por congelación) y las técnicas psicoló-
gicas.
Figura 38-4. Diferencias entre la PCA y la analgesia El empleo de la TENS tiene como base fi-
pautada. La primera línea marca el nivel del dolor y la
segunda el comienzo de los efectos secundarios.
siológica la teoría de la puerta de entrada
(Melzack y Wall) que explica la modulación
de la transmisión a nivel de la médula espinal.
Se trata simplemente de cambiar una señal
INFILTRACIONES DE LA HERIDA dolorosa que abre la puerta de entrada en la
médula (sustancia gelatinosa), y que viajaría
Las infiltraciones consisten en administrar por las fibras C, más finas y amielínicas por
anestésicos locales en la herida para bloquear una señal eléctrica que viaja por unas fibras
la transmisión de señales y, por lo tanto, la del más gruesas y mielínicas que cerrarían la
dolor. Esta técnica destaca por su fácil aplica- puerta de entrada a la transmisión de la señal;
ción y por sus escasas complicaciones. Es una de esta manera, el cerebro recibiría antes la se-
modalidad en el tratamiento del dolor post- ñal eléctrica que la dolorosa. La técnica consis-
operatorio, que bien realizada y con anestési- te en colocar una serie de electrodos en una
cos locales de vida media larga, pueden alcan- zona determinada, en nuestro caso alrededor
zarse hasta 12-14 h de analgesia disminuyen- de la herida, y que por ellos pase una corrien-
do los requerimientos de analgésicos mayores; te de bajo voltaje. Como analgésico único no
asimismo produce mejoría en la función pul- es suficiente para el dolor postoperatorio agu-
monar, favorece la movilización temprana (ya do, aunque en casos de dolor leve-moderado
que no conlleva bloqueo motor ni simpático) ha servido para reducir las necesidades de
y es de muy bajo coste. otros analgésicos. También se ha observado
Dentro de las complicaciones que se han mayor eficacia en los dolores somáticos que en
observado están las reacciones tóxicas sistémi- los viscerales. Las contraindicaciones de la
cas, la infección de la herida, la formación de TENS son la utilización de marcapasos cardía-
hematomas y el retraso de la cicatrización de- co y la gestación poco avanzada.
bido al efecto citotóxico de los anestésicos lo- La crioanalgesia consiste en congelar la
cales aumentado si se utiliza adrenalina. conducción nerviosa aplicando una tempera-
tura de –60 °C en el nervio, que ocasionará
una degeneración del axón y de la vaina, de-
Indicaciones
jando intactos tanto la colágena intraneuronal
Las indicaciones de las infiltraciones son y perineural, con lo que la regeneración será
casi todo tipo de cirugías, por ejemplo: inci- total en 4-5 semanas.
476
El último punto de este tipo de tratamien- una de las técnicas más empleadas hoy en día.
to en el dolor agudo es la terapia psicológica, Este manejo también se puede aplicar en el
que suele basarse en la terapia conductista con caso del empleo de la PCA intravenosa, técni-
técnicas de relajación y de comprensión del cas ambas básicas en el tratamiento actual del
acontecimiento; si bien no suelen ser eficaces tratamiento del dolor postoperatorio agudo.
en la fase del postoperatorio, pueden ser de Como síntesis, el personal de enfermería
utilidad en el preoperatorio y en la prepara- debe conocer las propiedades básicas de las
ción para la intervención quirúrgica. técnicas de analgesia, sobre todo los funda-
Estas técnicas alternativas a las técnicas mentos de los medios e intervalos de vigilan-
farmacológicas para el tratamiento del dolor cia para detectar precozmente efectos secun-
postoperatoria agudo tienen unos resultados darios potencialmente graves. En la cadena
discretos y se deben usar como complementa- asistencial, el elemento más importante (por
rias a los fármacos. la proximidad y la dedicación al paciente)
para garantizar la eficacia y seguridad de la
analgesia, es el personal de enfermería, que,
PAPEL DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN EL por las mismas razones, debe ser el mejor si-
CUIDADO DEL PACIENTE CON DOLOR tuado para proporcionar el apoyo psicológi-
co que necesitan los pacientes con dolor; una
A lo largo del capítulo se han desglosado manera de dar este apoyo es haciendo com-
los distintos aspectos del dolor postoperatorio prender al paciente que sabemos que su do-
agudo, desde su definición hasta sus diferentes lor es real, de esta manera disminuirá su mie-
modalidades de tratamiento, repasando los do y angustia ante la soledad del dolor y con
fármacos de uso común hasta los sistemas ello el control del dolor será más sencillo;
más sofisticados. tratar a este tipo de pacientes con placebo es
Pensamos que de todos los diferentes apar- un error, porque aunque el dolor pueda ce-
tados se puede extraer lo que realmente es ne- der, ya que el efecto placebo es efectivo en
cesario conocer en el trabajo diario de un pro- un 30% de los pacientes, debemos tener en la
fesional en el manejo del dolor. En el apartado cabeza la definición del dolor y su compo-
de analgesia epidural es donde se refleja con nente afectivo a veces más importante que el
mayor claridad el manejo de los opioides y de nociceptivo.
RESUMEN
• El dolor tiene un componente nociceptivo y otro afectivo.
• El dolor afecta a la morbimortalidad en el postoperatorio inmediato, teniendo consecuencias tanto a nivel res-
piratorio, cardiovascular, endocrino-metabólico, psicológico y en la inmunidad.
• La valoración del dolor es difícil. Debemos acostumbrarnos a la utilización de escalas. Las más utilizadas en la
clínica son la numérica y el EVA. En niños se utiliza la escala de las caras pintadas.
• Los AINE son fármacos muy empleados en el postoperatorio. No sólo son analgésicos, también son antiinflama-
torios, antipiréticos y antiagregantes plaquetarios. Se emplean en el dolor de intensidad leve-moderado. Los
efectos secundarios que más limitan su uso son la toxicidad renal y la gastrointestinal.
• Los opioides son la piedra angular en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Las vías de administración
son muy variadas y sus efectos no dependen de ella. En la cirugía mayor se puede aumentar la eficacia y dis-
minuir las dosis si se asocian con AINE. Tenemos que tener en cuenta los efectos secundarios de los opioides
y saber anticiparnos a ellos. La depresión respiratoria es el efecto secundario más grave.
477
• La analgesia epidural multimodal y segmentaria es la analgesia más efectiva en la cirugía mayor y con menos efec-
tos secundarios, pero exige una vigilancia adecuada. La monitorización y el registro es básica y debe de ser es-
tricta y protocolizada. Se debe de monitorizar el nivel de conciencia, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y
la movilidad de miembros inferiores a intervalos apropiados. La manipulación del catéter es tan básica como la mo-
nitorización de los efectos secundarios, ya que se puede llegar a fracasar en la técnica por un fallo mecánico.
• La PCA debería ser la modalidad más empleada en nuestros hospitales por eficacia y por seguridad.
• Existen otras modalidades para tratar el dolor postoperatorio (infiltraciones, TENS, criocoagulación y terapia psi-
cológica).
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478
39 Analgesia obstétrica
M.C. Olmedilla Page
INTRODUCCIÓN tural, en otro quirúrgico, lo que conlleva la ex-

clusión del marido y el «secuestro» del recién
Históricamente se ha prestado poca aten- nacido por el pediatra. En 1933, Grantly Dick
ción al acto de parir, pues el hombre lo conside- Read acude a Londres a lomos de su bicicleta a
ró como algo absolutamente natural, aunque uno de los barrios más pobres —Whitchadez
matizado por creencias mágico-religiosas. Esta Road— para atender a una mujer joven que
indiferencia se justificaba, en parte, por su esca- está pariendo. Pese a lo sórdido del ambiente,
sez de conocimientos al respecto. Y decimos en se respira una gran tranquilidad. Read pro-
parte, porque quizás algo más late tras esa in- pone a la mujer que aspire un poco de cloro-
diferencia. Obviamente, quien pare es la mujer, formo. Ella se niega y le dice: «Esto no hace
y ésta estaba marcada por la conocidísima mal- daño. ¿Es que tenía que hacer daño?» La mu-
dición bíblica «Multiplicaré los trabajos de tus jer da a luz una niña normal, y esta experien-
preñeces. Parirás con dolor los hijos y buscarás cia le lleva a formular con asombro que en el
con ardor a tu marido, quien te dominará.» parto normal puede no existir dolor y publi-
Esta curiosa e injusta anatema no es patrimo- ca un libro, Natural childbirth, sobre un nuevo
nio exclusivo de nuestra civilización judeocris- procedimiento con el que sería posible un
tiana, sino que todas las religiones participan de parto indoloro sin narcóticos ni anestésicos.
una cierta misoginia más o menos veladamen- Read se equivoca al pretender un parto sin
te. En este clima de infravaloración cultural y dolor, pero, en cambio, hace un gran descu-
social de la mujer surgen las primeras conquis- brimiento reactivo: la mujer, como un ser que
tas técnicas, tanto desde el campo de la obstetri- no solamente pare, sino que además es capaz
cia como de la anestesia. Así, a finales del siglo de tener y expresar sentimientos. Elabora su
XVI surge el empleo del fórceps por la familia teoría clásica del «miedo-tensión-dolor», con lo
Chamberlain, logro que institucionaliza la po- que vislumbra ya el gran componente cultural,
sición tocológica preconizada por Mauriceau social y psicológico del dolor en el parto. Poste-
en el año 1738, no porque fuera la más cómo- riormente, Velvosky en Rusia (1949), Lamaze
da para la mujer, sino porque resultaba la más en Francia (1951), Tubinga en Alemania, Agui-
cómoda para el tocólogo. En 1847, Semmelweis rre de Carcer en España (1955) y la Sociedad
descubre las medidas necesarias para evitar la Estadounidense de Psicoprofilaxis Obstétrica
infección puerperal. James Young Simpson uti- en Estados Unidos, trabajan con un objetivo
liza el cloroformo como anestésico y en 1902 común: ayudar a la mujer en el parto. La nue-
se introduce el término «sueño crepuscular» va y deslumbrante tecnología médica, así como
para el parto (morfina más escopolamina). los registros cardiotocográficos durante el par-
La otra cara de la moneda de estos inci- to —Caldeyro Barcya—, el estudio del pH fetal
pientes avances de la asepsia y anestesia en el —Saling— y la utilización del pentotal como
parto es convertir un acto, hasta entonces na- anestésico en el parto —Pontonnier y su grupo
479
de Toulouse, 1954— desembocan en 1966 en el La dilatación cervical, la formación del

empleo pionero de la analgesia regional en obs- segmento inferior uterino y quizá también el
tetricia (peridural, paracervical, etc.). Esta propio cuerpo del útero son la fuente de pro-
seguridad tecnológica, afortunadamente ya ducción de estímulos dolorosos que transpor-
conseguida se acompaña hoy de una nueva ex- tados por las fibras sensitivas que acompañan
periencia por parte de nuestras jóvenes ma- a las vías simpáticas de los plexos hipogástri-
dres: la participación activa y consciente en ese cos, la cadena simpática lumbar y los ramico-
acontecimiento familiar que es el parto y que municantes blancos de los nervios espinales de
demandan sea vivido como tal. D10-D11-D12 y L1 entran en la médula por
Creemos, con Moir (1979), que: «El naci- las raíces posteriores. Al principio, este dolor
miento de un hijo ante una madre consciente está referido a las dermatomas correspondien-
y libre de dolor es uno de los momentos más tes a esas raíces. Las molestias son de pequeña
emocionantes y memorables de la medicina», intensidad y difusas, como corresponde al do-
y posiblemente el más importante y placente- lor visceral, haciéndose más intensas a medida
ro de la mujer y su pareja. que avanza la dilatación del cérvix.
Durante el expulsivo se añade además el
estímulo producido por la presión que ejerce
CONCEPTO la presentación fetal sobre el suelo pélvico,
lo que provoca pequeños desgarros y estira-
Llamamos analgesia obstétrica (del griego mientos de las estructuras por las que va des-
«an», privación y «algesia», dolor) a las técni- cendiendo el feto. Este sentimiento doloroso
cas utilizadas por personal sanitario, encami- es más intenso, bien localizado y de carácter
nadas a disminuir o abolir el dolor producido somático, transmitiéndose por el nervio pu-
por las contracciones uterinas durante el tra- dendo y llegando a la médula espinal a nivel
bajo del parto con el menor riesgo para la ma- del S2-S3 y S4. Otros estímulos procedentes
dre y el bienestar del feto. Un criterio más am- de la vejiga y el recto afluyen y son referidos a
plio incluiría también las actitudes adecuadas L4-L5 y S1. Llegados a la médula a través de
para minimizar el temor (información) y una las raíces posteriores continúan hasta el cere-
profilaxis para el agotamiento físico (prepara- bro por los haces espinotalámicos.
ción psicofísica al parto). Desde el tálamo parten vías de conexión
con la corteza cerebral, el hipotálamo y el sis-
tema límbico, que son conexiones de gran im-
MECANISMOS DEL DOLOR EN EL PARTO portancia, ya que pueden explicarnos el com-
ponente emocional en la percepción del dolor en
Aparte de los factores personales sociocul- el parto, y por tanto, la necesidad complemen-
turales e históricos ya referidos, es indudable la taria de los tratamientos psicoprofilácticos.
importancia de los fisiopatológicos que pasa- Podemos encontrar una serie de factores
mos a analizar. En la literatura médica se acep- etiopatogénicos que podrían modificar la cali-
ta que un 15% de las parturientas no refieren dad e intensidad del dolor durante el parto
dolor durante su parto, un 35% lo experimen- (tabla 39-1).
ta como moderado, un 30% como intenso y el
20% como irresistible (Helzack et al.).
El período de dilatación y el expulsivo pa- CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
recen los responsables de esta experiencia do-
lorosa, ya que el alumbramiento o expulsión Analizaremos sólo aquellos que pueden
de la placenta sería básicamente indoloro. influir en nuestras actuaciones terapéuticas.
480
Capítulo 39. Analgesia obstétrica
Tabla 39-1. Factores etiopatogénicos que podrían 3. Tendencia a la hemorragia.

modificar el dolor del parto 4. Mayor dificultad para la intubación.
5. Menor necesidad de anestésicos inhala-
Edad: aumentado en primíparas de edad avanzada torios.
Paridad: más intenso en primíparas por rigidez cervical
Estado físico: menor dolor cuanto mejor estado físico
Nivel cultural: a mayor nivel, menor dolor Alteraciones cardiovasculares
Frecuencia, intensidad y duración de las contracciones
Fatiga, debilidad y ansiedad
1. Aumento del gasto cardíaco en un 40%.
Psicosociales: aceptación del embarazo, relación Esto puede disminuir a partir de las 28 se-
con la pareja, estatus sociolaboral, etc. manas por una mala posición de la ges-
Raciales: en ciertas etnias africanas podría existir tante (síndrome de hipotensión supina)
menos dolor por compresión de la vena cava inferior,
debiéndose colocar a la embarazada en
decúbito lateral izquierdo.
2. Aumento de la frecuencia cardíaca en un
Alteraciones respiratorias
15%.
Las más importantes son: 3. Aumento del volumen sistólico en un 30%.
4. Aumento del volumen sanguíneo en un
1. Ingurgitación capilar en las mucosas de 25%.
la vía aérea. 5. Aumento del volumen plasmático en un
2. Edema. 45%.
3. Disminución de la capacidad residual fun- 6. Aumento del volumen eritrocitario en un
cional (CRF) en un 15-20% por trimestre. 20%. Esto, junto con el incremento del
4. Aumento del volumen minuto en un 50%, volumen plasmático explican la «anemia
fundamentalmente a expensas del volumen dilucional» del embarazo.
tidal y menos de la frecuencia respiratoria. 7. Disminución de las resistencias periféricas
5. Disminución de la PCO2 como conse- y subsiguiente tendencia a la hipotensión.
cuencia del aumento de la ventilación al- Los aumentos del volumen sanguíneo y el
veolar, que puede aumentar hasta un gasto cardíaco preparan a la gestante para
300%, lo que conllevaría una alcalosis res- la hemorragia fisiológica del parto.
piratoria con posibles consecuencias dele- 8. Estado de hipercoagulabilidad por au-
téreas para el bienestar del feto. La hiper- mento de los factores sanguíneos VII,
ventilación se originaría en gran parte VIII, X, XII y fibrinógeno, que junto a la
debido al dolor, por lo que la analgesia ac- estasis sanguínea provocada por la com-
tuaría muy favorablemente. presión mecánica uterina favorecerían la
6. Aumento de las necesidades de O2 por in- aparición de varices y flebitis.
cremento del metabolismo y la dificultad
respiratoria, que una buena analgesia
Alteraciones del sistema nervioso
puede paliar.
Se ha comprobado una disminución de la
Como consecuencia de todo lo expuesto, necesidad de anestésicos inhalatorios, aunque
la gestante presenta: se desconoce la causa. También se constata la
disminución en la utilización de anestésicos
1. Mayor propensión a atelectasias. locales, posiblemente por congestión venosa
2. Disminución de la reserva de O2 y au- del espacio epidural y por disminución del
mento de la comunicación arteriovenosa. volumen del líquido cefalorraquídeo.
481
Alteraciones circulatorias ción del PCO2 condiciona una hipoventi-

uteroplacentarias lación compensadora, disminución del
PO2 e hipoxia fetal secundaria (fig. 39-1).
Sabemos que la placenta constituye el filtro
4. Durante la gestación y el parto disminu-
en el que se realiza el intercambio gaseoso ma-
ye la motilidad gástrica con aumento de
ternofetal. El flujo sanguíneo uterino supone
la secreción y riesgo de vómito y aspira-
un 10% del gasto cardíaco en la gestante a tér-
ción en una anestesia general (fig. 39-1).
mino (700 ml/min). Los vasos uterinos están
dilatados al máximo, por lo que no son auto- El empleo de las técnicas analgésicas ob-
rregulables. Sin embargo, sí pueden contraerse viaría estos efectos indeseables (tabla 39-2).
como respuesta a las descargas endógenas o Por el contrario, es necesario tener presen-
exógenas de catecolaminas. Durante el parto, te el aumento de la frecuencia del síndrome
factores como las contracciones uterinas, el compresivo aorto-cava o síndrome hipoten-
dolor, la hipotensión por bloqueo simpático, el sivo-supino cuando la madre se encuentra en
shock hipovolémico por compresión de la cava decúbito supino. La irrigación útero-placen-
e incluso las meramente iatrogénicas como la taria puede verse gravemente afectada y pro-
perfusión de oxitócicos u otros fármacos, pue- ducir graves lesiones anóxicas e incluso la
den sumarse e influir negativamente dismi- muerte fetal en raras ocasiones. La repercu-
nuyendo el flujo placentario. sión materna consiste en: mareo, bradicardia,
hipotensión y si no se corrige, shock. Con unas
sencillas precauciones, como colocar a la ges-
CONSECUENCIAS MATERNOFETALES tante en decúbito lateral o poner una cuña de-
DEL DOLOR bajo de la cadera derecha lateralizando así el
útero, no suele tener mayor importancia.
El dolor durante el trabajo del parto produ-
ce una serie de respuestas a través de reflejos
medulares y suprasegmentarias que liberan TÉCNICAS ANALGÉSICAS DURANTE EL PARTO
sustancias con acción negativa para el bienestar
Existen diferentes técnicas analgésicas que
fetal y la progresión del parto, y cuyo resultado
se pueden agrupar de la siguiente manera:
final en ocasiones es la aparición de una acido-
sis fetal. Los mecanismos son los siguientes:
Técnicas psicológicas
1. Aumento del gasto cardíaco y del consu-
mo de O2 en la madre, que condiciona un Hipnosis
incremento del metabolismo aerobio y Técnica que precisa varias sesiones indivi-
anaerobio, así como mayor producción dualizadas para cada mujer. Es necesario es-
de ácido láctico. tablecer una buena relación entre médico y
2. Aumento de la producción de catecola- paciente valorando la personalidad de la ges-
minas y cortisol, que altera las resistencias tante, ya que una mala elección puede desen-
vasculares periféricas y uteroplacentarias cadenar estados de ansiedad aguda e incluso
con isquemia y acidosis fetal. brotes psicóticos.
3. La ansiedad en la madre produce una hi-
perventilación con disminución del PCO2
Parto natural
y alcalosis respiratoria, que en ocasiones
puede llegar a generar una hipocalcemia Dick Read preconiza en 1933 que la ten-
con desorientación y tetania. La disminu- sión nerviosa, el miedo y el dolor serían la
482
Dolor
Estrés
↑ catecolaminas
Hiperventilación ↑ consumo de O2 y cortisol
↓ de la transferencia ↑ de metabolitos Vasoconstricción

de O2 al feto ácidos y anaerobiosis placentaria
Alcalosis Acidosis Isquemia

respiratoria láctica útero-placentaria
Hipoventilación Trastorno de la
dinámica uterina
Hipoxia Acidosis Sufrimiento
fetal fetal fetal
Figura 39-1. Fisiopatología del dolor en el parto.
Tabla 39-2. Factores mejorados por la analgesia contracción uterina y la distensión del periné
en el parto son reemplazados por otros positivos de tipo
respiratorio que van a precisar una gran con-
Mejoría de la actividad uterina
centración, desplazando de este modo otras
Disminución de la síntesis de catecolaminas
Reducción de la hiperventilación y mejoría del sensaciones molestas. La información anato-
mofisiológica correcta del proceso del parto
transporte placentario O2/CO2

Disminución del consumo de O2 hace disminuir la tensión y el dolor que se
Aumento de la comodidad de la madre produce ante lo desconocido. Hay que dejar
Mejoría de la evolución del parto siempre abierta la posibilidad de utilizar otras
Disminución de la morbimortalidad fetal técnicas analgésicas sin que ello suponga una
frustración para la gestante. En todo caso, pa-
rece comprobado que, cuando menos, este
causa del dolor en el parto. Propone que en el tipo de preparación al parto consigue dismi-
parto normal «no debería existir el dolor», y nuir la administración de analgésicos.
hace de la supresión del miedo al parto su
principal objetivo.
Técnica de Leboyer
También conocido como «parto bajo el
Psicoprofilaxis obstétrica
agua» o «parto sin violencia», consiste en mi-
Lamaze, en 1951, propone la educación de nimizar los factores estresantes para el recién
la madre sobre el parto y la creación de condi- nacido atendiendo el parto en casi completa
cionamientos positivos con respecto al mis- oscuridad y silencio y bajo el agua, tardando
mo. Los reflejos dolorosos causados por la mucho tiempo en cortar el cordón umbilical.
483
Este tipo de parto ha sido muy criticado por la Fenotiacinas

obstetricia moderna, ya que se asumen mu-
Bien aceptadas por los obstetras y neona-
chos riesgos. En las maternidades modernas,
tólogos, disminuyen la ansiedad en la madre,
la presencia del padre, el contacto inmediato
reducen la dosis de mórficos, no producen de-
piel a piel entre la madre y el hijo y la lactancia
presión en el recién nacido y disminuyen la
precoz, junto con la seguridad técnica de la
frecuencia de náuseas y vómitos. Las más ad-
monitorización materno-fetal, son la respues-
ministradas son la prometacina, la propioma-
ta adecuada ante estas inquietudes por el as-
cina y la hidroxicina. La asociación de mórfico
pecto psicológico del recién nacido.
(mepiridina) con la prometacina proporciona
gran comodidad a la parturienta durante el
Maternidad en familia período de dilatación sin repercusión para
el neonato.
Se basa en la recuperación del parto como
«acontecimiento familiar» con la exclusión de la
atención hospitalaria en los partos normales, Benzodiacepinas
para no interferir en la correcta interacción ma-
dre-hijo, de gran importancia para el desarro- El diazepam, muy utilizado en las décadas
llo psicológico del recién nacido. La imposibili- de 1970 y 1980, cruza muy rápidamente la ba-
dad de prever las complicaciones obstétricas y la rrera placentaria teniendo efectos —a veces
atención obstétrica actual ya comentada hacen importante según la dosis— en el niño, ya que
innecesarias y peligrosas estas tendencias. es difícilmente metabolizado por el hígado fe-
tal, lo que se traduce en hipotonía, hipotermia
y letargia, mayor dificultad para la succión, e
Técnicas farmacológicas incluso aumenta la susceptibilidad al kernicte-
rus, cuando se administran dosis altas. Sin em-
Sedación bargo, a dosis pequeñas (2-5 mg) puede ser
El grado de ansiedad de la parturienta muy útil. El midazolam alivia muy satisfacto-
puede minimizarse con la utilización de sus- riamente la ansiedad en la mujer durante la di-
tancias que, además, van a producir un ligero latación, pero debe evitarse en fases más avan-
sueño muy beneficioso, sobre todo al comien- zadas porque produce amnesia anterógrada.
zo del parto. Otros efectos, como la disminu-
ción de náuseas y vómitos, también se deben
Mórficos
considerar.
Todos los mórficos, si se utilizan muy
precozmente, pueden retrasar el proceso del
Barbitúricos
parto al disminuir la actividad uterina y, por
Poco usados hoy en día porque a dosis pe- tanto, enlentecerse la dilatación cervical. Una
queñas, no sólo carecen de acción analgésica vez instaurado el parto franco, pueden ser
(a dosis bajas, el pentotal es hiperalgésico) muy beneficiosos e incluso acortar su dura-
sino que además pueden producir un efecto ción al instaurarse unas contracciones bien
paradójico, aumentando la excitación y des- coordinadas. A veces pueden semejar, en un
orientación en la mujer. Y a dosis altas, traspa- registro cardiotocográfico, alteraciones de la
san fácilmente la barrera placentaria y produ- variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal
cen depresión prolongada en el neonato, dis- debidas a la hipoxia o acidosis fetal, por lo
minuyen los reflejos protectores de las vías que su interpretación correcta evitará una
respiratorias maternas. actuación obstétrica innecesaria. La meperi-
484
dina es el mórfico más usado por obstetras y plir las más recientes y exigentes expectativas
matronas. Su asociación con fenotiacina, ad- que demanda hoy la mujer y que la tecnolo-
ministrada 2 a 4 h antes del expulsivo es una gía actual permite aportar con mínimos ries-
excelente opción como reseñamos anterior- gos, y comprenden:
mente. Sin embargo, y dado que atraviesa la
placenta, si éste tiene lugar antes de ese pe- • Analgesia epidural.
ríodo produce depresión respiratoria, hipo- • Analgesia subaracnoidea.
tonía y depresión neurológica fetal. El fenta- • Bloqueo paracervical.
nilo, que es un opiáceo sintético mucho más • Bloqueo pudendo.
potente que la morfina, es una buena alter-
nativa, ya que tiene una duración muy corta Por su importancia, especialmente en el
y aunque pasa la placenta, produce pocas al- contexto de la anestesia obstétrica, se dedica
teraciones en la prueba de Apgar practicada un apartado específico a cada una de ellas.
al recién nacido tras la cesárea o el parto. La
naloxona es un antídoto muy eficaz para re-
vertir el efecto de los mórficos cuando ya no ANALGESIA EPIDURAL
son necesarios o cuando tienen acciones de-
letéreas sobre la madre o el niño. Por último, Es la que mayores ventajas ofrece para
los mórficos administrados por vía epidural o conseguir el alivio del dolor en el parto, por
espinal son excelentes analgésicos por sí mis- diferentes razones (tabla 39-3).
mos y disminuyen las dosis de anestésicos lo-
cales necesaria reduciendo así los efectos ad-
Técnica
versos de ambas sustancias.
Consiste en la aplicación de anestésicos lo-
cales en el espacio epidural, por donde circulan
Anestésicos inhalatorios
las vías nerviosas que, como vimos, influyen en
Fueron muy utilizados hace 20-30 años, y la transmisión del dolor durante las contraccio-
después cayeron en desuso para recuperarse nes uterinas y la dilatación cervical. El espacio
nuevamente en los últimos 2 años, sobre todo epidural es un manguito que rodea a la médula
en el Reino Unido. La madre inspira una mez- espinal a lo largo de todo su trayecto. Está for-
cla de O2 y N2O al 50-60% al comienzo de una mado por tejido graso laxo en el que hay multi-
contracción dolorosa, siendo ella misma tud de vasos que van a poner en contacto el
quien se lo administra, bajo la supervisión de anestésico local con la circulación materna y
la matrona. Es una técnica prácticamente
exenta de riesgos y con un alto grado de satis-
facción (80%) por parte de las usuarias. Tabla 39-3. Ventajas de la analgesia epidural
Eficacia muy alta

Técnicas de anestesia locorregional
Duración ilimitada
Todas las técnicas anteriores proporcionan Intensidad ajustable
una analgesia incompleta, aunque en muchos Disminución de la ansiedad
casos suficiente, dependiendo de las caracte- Posibilidad de utilizarla en cirugía obstétrica,
evitando la anestesia general
rísticas psicosociales de la parturienta y de
Mínimos efectos colaterales
una buena y continuada asistencia por parte Precocidad en el establecimiento de la relación
de matronas expertas. Las técnicas locorregio- madre-hijo
nales son un poco más avanzadas para cum-
485
fetal. Está limitado por dentro por la durama- Tabla 39-4. Material necesario para la punción
dre y por fuera por el ligamento amarillo. En su epidural
interior hay un espacio virtual al que accede-
mos a ciegas. Se encuentra a unos 4-5 cm, en la Material de punción
línea media dorsal de la mujer normalmente Paño estéril para la mesa
constituida, y se localiza porque en el interior Paño estéril para el campo
Guantes estériles
presenta una presión negativa identificada
Jeringa de 5 ml para infiltración local
cuando el émbolo de la jeringa avanza más fá- Jeringa de 2 ml para comprobación del catéter
cilmente que en el resto de los tejidos (v. más epidural
adelante). Normalmente, si la columna verte- Aguja de insulina para infiltración local
bral tiene las curvaturas habituales, se encuen- Gasas estériles
tra más fácilmente a nivel de L3-L4. Trazando Jeringa de baja resistencia
una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas, Aguja de Tuhoy para la punción epidural
en el punto de corte con la línea media se halla- Catéter epidural
Sistema de fijación del catéter
rá la apófisis espinosa de L4. La excavación si-
Filtro para el catéter epidural
tuada inmediatamente por debajo corresponde Anestésicos locales y opiáceos
al espacio más accesible habitualmente.
Actualmente se tiende a comenzar la anal- Material complementario
Suero fisiológico de 500 ml y sistemas de infu-
gesia cuando la gestante presenta dolor, utili-
sión
zando el anestésico local a las mínimas dosis y Suero fisiológico de 10 ml
concentraciones efectivas. Colocada la madre Jeringas de diferentes tamaños
en posición correcta para evitar el síndrome Agujas de diferentes calibres
compresión aorto-cava, se instaura una vía ve- Efedrina
nosa suficiente para perfundir líquidos con ra- Atropina
pidez. Debe hidratarse previamente con 500- Propofol
1.000 ml de suero salino o lactato de ringer, y Material y medicación de reanimación
estar preparado todo el sistema de reanima-
ción cardiopulmonar en prevención de com-
plicaciones. Una vez colocada la parturienta, tencia que como dijimos corresponde al
preferentemente en decúbito lateral izquierdo espacio epidural.
o en sedestación, ligeramente doblada sobre sí 5. Aspiración para comprobar salida de
misma, y siguiendo las normas de asepsia qui- sangre (punción de un vaso) o de líqui-
rúrgica, se efectúan los siguientes pasos: do cefalorraquídeo (punción de la dura-
madre).
1. Preparación de una mesa con el material 6. En caso de aspiración negativa, intro-
estéril necesario (tabla 39-4). ducción del catéter por la aguja 3-4 cm,
2. Colocación de paño estéril y fenestrado para evitar que se desvíe por un agujero
en la espalda. de conjunción o se salga con los movi-
3. Infiltración con anestésico local de piel y mientos de la parturienta.
tejido celular subcutáneo para evitar con- 7. Inyección de dosis de prueba de 2-3 ml
tracturas al introducir la aguja epidural de anestésico local más adrenalina para
que es de un calibre grueso (17 o 18G). confirmar la localización exacta del caté-
4. Localización del espacio epidural por ter. Si se ha perforado la duramadre,
medio de una jeringa de baja presión re- producirá un bloqueo sensitivo-motor
llena de aire o mejor de suero salino, de los miembros inferiores, con lo que
identificándose la zona de menor resis- habría que repetir la técnica en un espa-
486
cio por encima o debajo del actual. Si se quear las sensaciones de distensión peri-
ha introducido en una vena epidural, se neal, la episiotomía o la extracción fetal
producirá taquicardia ligera, y puede tocúrgica. Al producirse siempre un
aparecer mareo y zumbido de oídos. En cierto grado de relajación muscular pe-
este caso se retirará la aguja y se repetirá rineal, se debe indicar a la mujer que
la técnica en el espacio superior. puje sólo cuando la cabeza fetal está de-
8. Fijación del catéter con esparadrapo y bidamente rotada y flexionada.
apósito transparente, que facilita su vigi- 17. En caso de indicación de cesárea, se aña-
lancia continua. den dosis adicionales de anestésico a
9. Colocación de la madre en decúbito la- mayor concentración y volumen.
teral o supino con cuña bajo la cadera
derecha, manteniendo esta posición in-
Indicaciones de la analgesia epidural
cluso durante el expulsivo.
10. Aplicación de O2 por vía nasal. La analgesia epidural, aun siendo una ex-
11. Inyección del anestésico local lentamente, celente opción, no debe generalizarse de for-
comprobando los niveles de analgesia. ma indiscriminada, sino teniendo siempre en
No debe inyectarse coincidiendo con una cuenta los deseos de la madre al respecto. Las
contracción uterina por el efecto Valsalva indicaciones más precisas son las que se indi-
que aumentaría el nivel analgésico. Dicho can en la tabla 39-5.
nivel no debe exceder de T10 durante la
dilatación. El objetivo es conseguir la má-
Contraindicaciones de la analgesia
xima analgesia con el mínimo bloqueo
epidural
motor, ya que es muy importante que la
madre colabore activamente durante el Deben considerarse como tales las que se
expulsivo aunque no note el inicio de la indican en la tabla 39-5.
contracción ni la sensación de pujo. Ha sido muy cuestionada como contrain-
12. Una vez conseguido el nivel analgésico dicación la existencia de cicatrices uterinas
óptimo, iniciaremos una perfusión conti- previas posquirúrgicas, por el temor a una ro-
nua del anestésico local a dosis mínimas, tura uterina silente durante el parto. Aunque
pudiéndose combinar con un mórfico. se piensa que las vías nerviosas de conducción
13. Monitorización de constantes maternas del dolor en caso de rotura uterina son dife-
cada 5 min durante los primeros 20 min, rentes a las del dolor en el parto y que, en todo
y cada 30 min el resto de tiempo que dure caso, se requerirán bloqueos más altos para
el parto en el caso de no disponer de la enmascarar estos procesos, obviamente la vi-
posibilidad de monitorización continua. gilancia de estas gestantes debe ser especial-
14. Si en algún momento la madre refiere mente extremada.
dolor, se administrará una dosis de anes-
tésico local que será la mitad o la tercera
Complicaciones
parte de la inicial.
15. Si no se ha optado por el sistema de per- La experiencia técnica acumulada, la apa-
fusión continua deben monitorizarse rición constante de nuevos y mejores fárma-
horariamente los niveles analgésicos y cos, la administración de dosis cada vez me-
actuar en consecuencia. nores y el detallado estudio previo de la ges-
16. Durante el período expulsivo se puede tante en la consulta anestésica hacen que las
añadir una dosis de anestésico local de complicaciones sean mínimas. No obstante,
4 ml a mayor concentración para blo- las más habituales son:
487
Tabla 39-5. Indicaciones y contraindicaciones 6. Parestesias en miembros inferiores.

de la analgesia epidural 7. Hipotensión materna por posición inco-
rrecta de la madre, bloqueo alto o hemo-
Indicaciones de la analgesia epidural rragia inadvertida.
Presencia de dolor intolerable 8. Trastornos neurológicos graves que son
Actividad uterina excesiva excepcionales.
Parto múltiple
9. Hematoma epidural y absceso que en
Estados hipertensivos del embarazo
Glaucoma o miopía de alta graduación. Cardiopatía
ocasiones graves pueden exigir explora-
con reserva cardíaca disminuida pero sin deri- ción neurológica y radiológica (tomogra-
vación derecha-izquierda ni estenosis aórtica fía computarizada) e incluso tratamiento
Diabetes mal controlada, para reducir el riesgo de quirúrgico inmediato.
cetoacidosis por el esfuerzo y el estrés
Broncopatías, para reducir el riesgo de crisis por es-
fuerzo o estrés Fármacos más comúnmente utilizados
Malformaciones vasculares cerebrales, para dismi-
Desde que Koller, en 1884, demostrara las
nuir el riesgo de sobrepresión
propiedades anestésicas de la cocaína, han
Contraindicaciones sido numerosas las sustancias empleadas. El
Rechazo de la técnica por la madre anestésico ideal sería el que produjere un mí-
Insuficientes medios de control maternofetal
nimo bloqueo motor con máximo sensitivo,
Coagulopatía o tratamiento con anticoagulantes o
antiagregantes un largo período de acción con corto tiempo
Hipotensión materna o hipovolemia de latencia, una máxima cantidad de fijación a
Sufrimiento fetal proteínas y mínima cantidad del producto io-
Infección sistémica o local en la zona de punción nizada; siendo estas dos últimas características
las que condicionarían el paso de la barrera
placentaria y por consiguiente la toxicidad fe-
tal. Como en la actualidad no se dispone de
1. Cefaleas debidas a punciones durales, que ningún fármaco que reúna todas estas carac-
se tratan con analgésicos, rehidratación y terísticas debe individualizarse su uso según la
vendajes (v. cap. 25). En ocasiones puede sintomatología y el momento del parto. Su
necesitarse la perfusión de líquidos por administración puede hacerse en forma de
vía epidural e incluso la aplicación de un bolo o en infusión continua (infusión simple
parche hemático autólogo en el espacio o en forma de analgesia controlada por el pa-
epidural. Existen diferentes métodos para ciente (PCA). Las sustancias más usadas son:
el tratamiento de la cefalea pospunción
que se explican en el capítulo 25. 1. Bupivacaína. La dosis suele ser suficiente
2. Fracaso de la técnica. con el 0,125% para los bolos y el 0,0625%
3. Lateralización de la analgesia, cuando el para la perfusión; todo ello con adición de
catéter se ha introducido más de 4 cm y mórficos a concentración de 1 a 2 µg/ml.
ha emigrado a una raíz nerviosa lateral Se podría conseguir así la importantísi-
dejando a la contralateral sin bloquear. ma deambulación de la parturienta que
4. Bloqueo epidural alto produciéndose un favorece el acortamiento del período de
bloqueo simpático que se manifiesta por dilatación, el aumento de la actividad ute-
hipotensión y bradicardia con riesgo para rina y por ende la disminución de la ciru-
la oxigenación fetal. gía tocológica. Es condición indispensable
5. Infección del espacio epidural: menin- la monitorización electrónica del parto
gitis. con telemetría.
488
2. Ropivacaína. Proporciona menor bloqueo ANALGESIA CAUDAL

motor que la bupivacaína y es menos tó-
xica, pero se precisan dosis mayores para Se reserva para casos en los que la técnica
conseguir el mismo efecto sensitivo. Es epidural lumbar es imposible. Consiste en la
posible que en el futuro se generalice su introducción de un catéter a través de una agu-
uso, pero actualmente comparte con la ja insertada en el espacio epidural a nivel del
bupivacaína la indicación. hiato sacro. Su uso no es en absoluto habitual.
3. Levobupivacaína. Parece de características
análogas a la bupivacaína, con menor car-
diotoxicidad. Su dosificación es la misma BLOQUEO PARACERVICAL
que la de la bupivacaína.
4. Lidocaína. Su uso actual está muy limitado Consiste en la inyección de anestésico lo-
a las dosis de prueba descritas previamen- cal a nivel submucoso en el fondo de la va-
te (al 1%), para administrar bolos de ac- gina y lateralmente al cérvix, zona en la que
ción rápida para analgesiar el periné justo se encuentran las fibras viscerales sensitivas
antes del expulsivo (al 1%) y para la cesá- que inervan el útero. Se puede producir bra-
rea de cierta urgencia (empleada al 2%). dicardia y acidosis fetal, posiblemente por is-
quemia uteroplacentaria, debido a la absor-
ción del anestésico por los vasos uterinos.
ANALGESIA SUBARACNOIDEA La concentración del anestésico en sangre fe-
tal puede ser muy elevada y llevar en ocasio-
Consiste en la inyección del anestésico local nes a la depresión neonatal, por lo que su
en el espacio subaracnoideo que se encuentra uso actual está restringido a algún caso espo-
a continuación del epidural, entre la durama- rádico de analgesia en partos con feto muer-
dre y la médula espinal o sus raíces. Sólo se uti- to en el que no se pueda utilizar otro método
liza en caso de parto muy avanzado, ya que la de analgesia.
instauración es inmediata pero su duración es
limitada a unas 2 a 4 h. Y no se puede repetir
debido al riesgo de complicaciones por pun- BLOQUEO PUDENDO
ción dural múltiple. Precisa una mínima can-

tidad de anestésico que se combina con dosis Se emplea para bloquear el dolor en el ex-
también mínimas de opiáceos como el fentani- pulsivo, y lo realiza el obstetra con la mujer
lo (10-20 µg) y es casi inexistente el bloqueo colocada en posición de litotomía, localizando
motor. Existe, en cambio, un mayor riesgo de la espina isquiática e inyectando el anestésico
cefalea. Su indicación más frecuente, es la cesá- local por debajo de ésta. Debe usarse una agu-
rea de urgencia, en cuyo caso se aumentan las ja de 12-14 cm introducida a través de una
dosis de anestésicos locales para producir una guía para controlar la profundidad de la in-
anestesia completa de la zona bloqueada. yección.
ANALGESIA COMBINADA OTRAS TÉCNICAS
Consiste en la iniciación de la analgesia Básicamente, son las siguientes:

subaracnoidea y a continuación de una anal-
gesia epidural con catéter. Parece tener poca • Acupuntura. Consiste en la aplicación de
justificación en la obstetricia. agujas que activarían determinados cam-
489
pos electromagnéticos consiguiendo bue- 3. Canalización de la vía venosa y prepara-

nos resultados analgésicos. ción de material para la analgesia en per-
• Estimulación eléctrica transcutánea (TENS). fecto funcionamiento, incluido todo lo
Se trata de aplicar trenes cortos de impul- necesario para la reanimación cardiopul-
sos eléctricos de 40-100 Hz en la zona dolo- monar.
rosa. La parturienta recibirá una conforta- 4. Revisión y reposición de medicación y
ble sensación de vibración y calor. de material fungible.
5. Asistencia al anestesiólogo durante todo
Son poco utilizadas en nuestro medio. Se el proceso.
desconocen las bases neurofisiológicas del ali- 6. Control de constantes durante los perío-
vio del dolor, y únicamente se pueden utilizar dos de dilatación y expulsivo, así como
durante la dilatación. en el puerperio inmediato.
7. Tras la dosis de prueba, que debe ser rea-
lizada por el anestesiólogo, las restantes
FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN ANALGESIA pueden ser administradas por la matro-
OBSTÉTRICA na, que deberá contar con la asistencia
del anestesiólogo si es necesario.
La mayor demanda de analgesia por parte 8. Valoración de la eficacia de las dosis ad-
de la mujer durante el parto precisa una nue- ministradas.
va organización de los servicios de obstetricia 9. Cambios posturales durante todo el
y anestesiología. Es imprescindible una buena proceso del parto para prevenir el sín-
coordinación entre obstetras, anestesiólogos y drome de compresión de la cava.
matronas. Las enfermeras de anestesia pueden 10. Manejo de los sistemas de perfusión
tener un papel en este terreno, pero esto su- continua y PCA.
pondría duplicar el personal, cosa poco renta- 11. Todas las medidas estarán indicadas por
ble si tenemos en cuenta que la matrona pue- escrito en órdenes de tratamiento para
de hacerse cargo del control obstétrico y anal- su seguimiento por parte de la matrona.
gésico de la parturienta, puesto que el lugar 12. Conocimiento de las complicaciones
idóneo para su realización será la sala de dila- que pueden surgir, así como primeras
tación debidamente preparada. medidas de tratamiento hasta la llegada
Hablaremos exclusivamente de la analge- del anestesiólogo.
sia epidural, ya que es la técnica más practica-
da en nuestros días. Dicha técnica deberá rea- Ya desde 1970, la Oficina Central de Coma-
lizarla un anestesiólogo o residente de aneste- drona de Inglaterra y Gales indicó que no había
sia debidamente tutelado, con la colaboración ningún inconveniente para que las matronas
de la matrona, que deberá encargarse de: participaran en la administración de dosis en
bolo durante el bloqueo epidural en el parto
1. Asistencia psicológica a la madre. siempre que contaran con una buena prepara-
2. Monitorización materno-fetal. ción y la asistencia cercana del anestesiólogo.
RESUMEN
• Están fuera de duda los beneficios de una buena analgesia durante el parto.
• Es fundamental una buena preparación psicofísica previa al parto, independientemente de la técnica analgésica
que se utilice.
490
• La peculiaridad obstétrica de actuación sobre dos pacientes, madre e hijo, implica el conocimiento fisiopatoló-
gico de ambos.
• Es preciso conocer la evolución del parto para actuar de forma adecuada en cada momento.
• Parece haber acuerdo unánime en que la analgesia epidural es la mejor forma de alivio del dolor en el parto, sin
olvidar sus complicaciones.
• La posición de la parturienta nunca debe ser en decúbito supino para evitar el síndrome de compresión aorto-
cava.
• Un buen conocimiento de la técnica, aplicando anestésicos locales idóneos a dosis y concentración bajas, mi-
nimiza considerablemente los fracasos.
• La monitorización materno-fetal es complemento necesario e imprescindible.
• Los medios y material anestésico deben ser adecuados.
• Debe respetarse siempre la decisión final de la pareja correctamente informada respecto a las ventajas e incon-
venientes de la analgesia epidural.
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491
BORJA_2a_ed_507_514_ind_alf_MT.qxd 13/4/07 12:38 Página 507
Índice alfabético
A otorrinolaringológica, 322 halogenados, 182

torácica, 321 farmacodinámica, 183
Absorbedores de CO2, 188 urológica, 321 vaporizadores, 184
Accidentes eléctricos, 326 vascular mayor, 321 locales, 191
Ácido neurocirugía, 323 amidas, 196
aminocaproico, 239 en lugares alejados del quirófano, bloqueo diferencial, 197
tranexámico, 239 413 contraindicaciones, 195
Adrenalina, 201 embolización angiográfica, 422 definición, 191
Albúmina, 223 endoscopia, 422 ésteres, 196
Alergias, 325 monitorización, 416 estructura química, 191
Alfentanilo, 160 procedimientos farmacocinética, 192
Amiodarona, 206 cardiovasculares, 419 absorción, 192
Analgesia radiológicos, 420 distribución, 193
controlada por el paciente, 434, 474 radioterapia, 422 excreción, 193
epidural, 469 resonancia magnética, 421 metabolismo, 193
efectos secundarios, 471 riesgos, 413 pKa, 192
complicaciones neurológicas, sedantes, 416 vasoconstrictores, 193
472 en neurocirugía, 404 mecanismo de acción, 193
depresión respiratoria, 471 técnica anestésica, 404 otros efectos, 193
emesis, 471 valoración preanestésica, 404 músculo liso, 194
hipotensión, 471 general, 267 sistema
prurito, 471 despertar, 276 cardiovascular, 194
retención urinaria, 472 del paciente, 278 nerviosos central, 194
manejo de catéter epidural, 473 extubación, 278 unión neuromuscular, 194
retirada del catéter, 474 preparación, 277 propiedades físico-químicas, 191
vigilancia de enfermería, 472 reversión de la relajación soluciones
obstétrica, 479 muscular, 277 hiperbáricas, 197
Analgésicos antiinflamatorios no ventilación espontánea, 277 hipobáricas, 197
esteroideos (AINE), 464 inducción, 268 isobáricas, 197
Anatomía del corazón, 13. Ver accesos venosos, 268 toxicidad, 194
también Corazón, anatomía inducción del estado Antagonistas
Anciano, 381 anestésico, 272 de leucotrienos, 214
anestesia llegada al aérea quirúrgica, 268 del calcio, 206
general, 389 monitorización, 269 Anticolinérgicos, 212
regional, 389 oxigenación apneica, 273 bromuro de tiotropio, 212
balance de líquidos, 392 premedicación, 270 Antiinflamatorios no esteroideos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cambios fisiológicos, 381 programación del respirador, (AINE), 496

cuidados postoperatorios, 391 269 Aprotinina, 239
dolor postoperatorio, 392 verificación del estado del Áreas de West, 33
dosis de anestésico, 390 paciente, 273 Arterias, 16
evaluación preoperatorio, 385 mantenimiento, 274 bronquiales, 30
nutrición, 393 cuidados especiales, 276 Asistolia, 336
opciones anestésicas, 388 mantenimiento de la Atelectasias, 444
riesgo anestésico, 387 anestesia, 274 Atracurio, 171
Anestesia reposición de pérdidas, 275 Autotransfusión intraoperatoria, 239
balanceada, 267 inhalatoria, 177
complicaciones, mantenimiento, 318 efecto de «segundo gas», 179
cirugía farmacocinética, 178 B
cardíaca, 320 mecanismo de acción, 178
con láser, 323 regional intravenosa, 309 Bajos flujos, 188
oftalmológica, 322 Anestésicos Barbitúricos, 150
507
Índice alfabético
Barbitúricos (cont.) por vía axilar, 303 complicaciones, 130

contraindicaciones, 151 por vía infraclavicular, 303 cuidados, 129
efectos, 150 por vía interescalénica, 303 indicaciones, 128
adversos, 151 supraclavicular, 303 material, 128
indicaciones, 150 cervical, 298 técnica, 128
Barotrauma, 444 lumbar, 308 Cefalea pospunción, 288
Barrera hematoencefálica, 52 sacro, 307 Cerebelo, 48
Benzodiacepinas, 151 diferencial, 292 Cerebro, 47
contraindicaciones, 152 epidural, 282 diencéfalo, 47
efectos, 151 aspectos anatómicos, 282 telencéfalo, 47
adversos, 152 equipos, 285 tronco cerebral, 47
indicaciones, 152 aguja de Touhy, 285 Cesárea, 373
Beta-2 agonistas, 212 catéteres, 285 anestesia general, 374
Bloque quirúrgico, 1 filtro, 285 técnicas regionales, 377
área preoperatorio, 3 jeringa de baja presión, 285 Circuito
cuarto espacio epidural, 282 anestésico, 260
de desechos, 6 técnica, 282 circular, 187
de ropa sucia, 6 intercostal, 299 Circulación
lavados quirúrgicos, 3 intrapleural, 301 coronaria, 21
materiales, 2 nervioso, 291 extracorpórea, 401
pasillo limpio, 5 complicaciones, 295 pulmonar, 17, 25, 30
personal, 2 contraindicaciones, 296 anatomía, 17
sala(s) ecografía, 295 fisiología, 25
de almacenaje, 5 materiales, 293 presión capilar pulmonar, 26
de estar del personal, 6 neuromuscular, 58 enclavada, 26
de limpieza de material, 6 despolarizante, 58 regulación, 26
intermedias, 5 no despolarizante, 58 resistencias vasculares
vestuarios, 3 paravertebral, 300 pulmonares, 26
zona retrobulbar, 297 vasoconstricción pulmonar
estéril, 3 simpáticos, 310 hipóxica, 26
limpia, 3 subaracnoidea, 286 sistémica, 16-17, 21, 25
sucia, 3 equipos, 286 anatomía, 16
Bloqueadores beta, 206 aguja fisiología, 21
Bloqueo(s) Quincke, 286 inervación, 17
«3 en 1», 308 Withacre, 286 retorno venoso, 25
centrales, 281, 286 subaracnoideo, 284 Cirugía
complicaciones, 287 Bupivacaína, 196 abdominal, 397
conceptos fisiológicos, 281 Buprenorfina, 469, 497 esofágica, 398
contraindicaciones, 287 laparoscópica, 398
indicaciones, 286 cirugías específicas, 398
de los nervios digitales, 305 C técnica anestésica, 397
del ganglio estrellado, 310 valoración preanestésica, 397
del nervio Calcio, 204 ambulatoria, 349
ciático, 307 Capacidades pulmonares, 32 analgésica postoperatoria, 357
crural, 308 Capacidad anestesia
cubital, 305 inspiratoria, 33 general, 354
facial, 298 residual funcional, 33 local, 355
femoral, 308 vital, 33 regional, 355
laríngeo superior, 299 Capnografía, 108 complicaciones, 357
mediano, 304 curva capnográfica, 108 evaluación anestésica, 352
musculocutáneo, 305 CO2 telespiratorio, 109 objetivos, 350
obturador, 308 monitores de corriente postoperatorio
radial, 305 lateral, 108 inmediato, 355
safeno externo, 309 principal, 108 intermedio, 356
tibial Carro de anestesia, 271 tardío, 356
anterior, 309 Catecolaminas, 201 premedicación, 353
posterior, 308 Cateterismo cardíaco, 419 selección de los pacientes, 350
trigémino, 297 Cateterización arterial, 128 cardíaca, 400
del pie, 308 arteria monitorización, 400
del plexo femoral, 129 técnica anestésica, 400
braquial, 301 pedia, 129 valoración preoperatorio, 400
anatomía, 301 radial, 129 oftalmológica, 405
508
Índice alfabético
Cirugía (cont.) arterias coronarias, 15 semiventral, 249

anestesia aurícula Desflurano, 183
intracameral, 406 derecha, 13 Desmopresina, 239
peribulbar, 406 izquierda, 13 Despertar, complicaciones, 324
retrobulbar, 406 endocardio, 14 Dextrosa, 222
técnica anestésica, 406 inervación, 15 Digoxina, 205
valoración preoperatorio, 405 miocardio, 14 Dihidrocodeína, 497
ortopédica, 410 pericardio, 14 Disociación electromecánica, 337
técnica anestésica, 410 sistema de conducción, 15 Dobutamina, 202
valoración preanestésica, 410 fascículo de Hiss, 15 Dolor, 461, 494
otorrinolaringológica, 406 nodo agudo, 462, 494
adenoidectomía, 407 auriculoventricular, 15 características, 462
amigdalectomía, 407 sinual, 15 escalas de valoración, 463
con láser, 408 red de Purkinje, 15 infiltraciones de la herida, 476
de la nariz, 407 válvulas cardíacas, 14 personal de enfermería, 477
del oído, 407 venas coronarias, 15 valoración, 463
cirugía mayor de las vías aéreas, ventrículo consecuencias, 461
408 derecho, 13 crónico, 495
torácica, 399 izquierdo, 14 definición, 461
cirugías específicas, 399 fisiología, 17 en el parto, 480
resección pulmonar, 399 autoexcitabilidad, 17 analgesia
técnica anestésica, 399 ciclo cardíaco, 18 caudal, 489
valoración preoperatorio, 399 contractilidad, 19 combinada, 489
urológica, 402 diástole, 19 epidural, 485
de vías urinarias, 403 fracción de eyección, 20 bupivacaína, 488
endoscópica, 403 frecuencia cardíaca, 19 complicaciones, 487
litotricia, 404 gasto cardíaco, 20 contraindicaciones, 487
resección transuretral de índice cardíaco, 20 fármacos, 488
próstata, 403 ley de Frank Starling, 19 indicaciones, 487
técnica anestésica, 403 poscarga, 20 levobupivacaína, 489
valoración preanestésica, 402 precarga, 20 lidocaína, 489
vascular, 408 resistencias vasculares material necesario, 486
de la aorta, 409 pulmonares, 20 ropivacaína, 489
periférica, 409 sistémicas, 20 técnica, 485
endarterectomía carotídea, 409 sístole, 19 ventajas, 485
técnica anestésica, 408 volumen subaracnoidea, 489
valoración preanestésica, 408 sistólico, 20 fentanilo, 489
Cisatracurio, 172 telediastólico, 19 anestesia locorregional, 485
Codeína, 497 telesistólico, 19 bloqueo
Coeficiente de partición, 177 Corticoides, 212 paracervical, 489
Coloides, 222 prednisolona, 212 pudendo, 489
almidones, 223 prednisona, 212 consecuencias maternofetales,
dextranos, 223 succinato de hidrocortisona, 212 482
gelatinas, 223 Crioanalgesia, 476 fisiopatología, 483
Concentración alveolar mínima, 177 Cristaloides, 220 funciones de enfermería, 490
Consulta de anestesia, 75, 80 Cromakalina, 213 técnicas analgésicas, 482
alergias, 77 Curva de disociación de la anestésicos inhalatorios,
antecedentes hemoglobina, 31 485
médicos, 76 benzodiacepinas, 484

quirúrgicos, 77 fenotiacinas, 484
consentimiento informado, 83 D mórficos, 484
exploración física, 77 técnicas psicológicas, 482
hábitos tóxicos, 77 Dantroleno, 326 postoperatorio, 434
medicación habitual, 76 Decúbito lateral, 248 tipos, 494
partes de interconsulta, 79 cambios fisiológicos, 249, 252 dolor
premedicación, 80 complicaciones, 250, 252 nociceptivo, 495
profilaxis específicas, 81 posición somático, 495
pruebas complementarias, 78 de lumbotomía, 249 visceral, 495
vía respiratoria difícil, 77 de Sims modificada, 249 neuropático, 495
Control de la ventilación, 31 en navaja, 252 Donación predepósito de sangre
Corazón, 17 genupectoral, 251 autóloga, 238
anatomía, 13 semidorsal, 249 Dopamina, 202
509
Índice alfabético
Droperidol, 149 adversos, 149 Hipotensión, 428

efectos, 149 indicaciones, 149 Hipotermia, 432
adversos, 150 Extracción de muestras de sangre, Hipoxemia, complicaciones
indicaciones, 150 228 cardiocirculatorias, 428
Extubación, complicaciones, 324 biespectral, 113
E
F I
Eclampsia, 378
Edema cerebral, 52 Fentanilo, 160, 469, 498 Inhibidores
Edrofonio, 174 Fibra nerviosa, 291 de la colinesterasa, 173
Efedrina, 202 clasificación, 291 de la fosfodiesterasa III, 204
Electrocardiograma, 85 Fibras nerviosas, 281 Insuficiencia renal
complejo QRS, 86 Fibrilación ventricular, 336 aguda, 43
derivaciones Filtración glomerular, 40 crónica, 44
bipolares, 86 FiO2, 439 Intubación, 314
monopolares, 86 Fisiología neuromuscular, 57 complicaciones, 314
precordiales, 86 Flujos mínimos, 188 endotraqueal, 139
espacio Flumazenil, 152 guías o fiadores, 140
P-R, 86 Fracción inspirada de oxígeno (FiO2), laringoscopio, 140
Q-T, 86 107 preparación, 141
onda Función proceso, 141
P, 85 renal, 41 tubo endotraqueal, 139
Q, 85 efectos de la anestesia, 42 Iontoforesis, 501
R, 86 regulación, 41 Isoflurano, 182
S, 86 aldosterona, 41 Isoproterenol, 202
Electrodos epidurales, 501 autorregulación, 41
Embarazo, 371, 480 hormona antidiurética
cambios fisiológicos, 480 (ADH), 41 K
fisiología placentaria, 372 prostaglandinas renales, 41
sistema regulación hormonal, 41 Ketamina, 147
cardiovascular, 371 respiratoria, 35 contraindicaciones, 148
digestivo, 372 cambios debidos efectos, 147
respiratorio, 371 a la anestesia, 35 indicaciones, 148
Embolia de líquido amniótico, 379 a la postura, 36 Ketorolaco, 465
Enfermería de anestesia, 1, 6
áreas de actuación, 7
otras áreas de actuación, 9 G L
período
intraoperatorio, 8 Gases arteriales, 105 Látex, 343
postoperatorio, 9 Gasto cardíaco, 101 alergia, 343
preoperatorio, 7 catéter de arteria pulmonar, 101 actitud ante una reacción, 347
distribución, 6 medición no invasiva, 103 grupos de riesgo, 344
posición orgánica, 6 Glucosalino, 220 preparación
Enflurano, 182 del paciente, 344
Entropía, 115 del quirófano, 345
de estado, 115 H pruebas diagnósticas, 344
de respuesta, 115 Levobupivacaína, 197
Eritropoyetina, 238 Halotano, 182 Levosimendán, 205
Escala Hemoderivados, 228 Lidocaína, 196, 206
de coma de Glasgow, 456 manejo, 228
de Ramsay, 456 Hemodilución normovolémica, 238
Escalera analgésica de la Hemorragia obstétrica, 378 M
Organización Mundial de la Salud, Hierro intravenoso, 238
496 Hiperoxigenación, 271 Maniobra de Sellick, 142, 273
Espacio epidural, 470 Hipertensión, 429 comprobación, 142
Estaciones de trabajo de anestesia, agitación postoperatoria, 429 Máquinas de anestesia, 257
257 complicaciones Marcapasos externo, 88
Estimulación eléctrica transcutánea neurológicas, 429 Mascarilla
(TENS), 476, 501 renales, 430 facial, 135
Etomidato, 148 Hipertermia maligna, 325 sistemas de ventilación, 135
efectos, 149 Hiposalino, 222 ambú, 135
510
Índice alfabético
Mascarilla (cont.) respiratorios, 157 anti-Trendelenburg, 244

bolsa reservorio, 135 sistema nervioso central, 157 de litotomía, 244
técnica de ventilación, 136 vómitos, 157 de silla plegada, 243
tipos, 135 endógenos, 156 de Trendelenburg, 243
laríngea, 137, 144 mayores, 497 Preanestesia, 3
preparación, 138 mecanismo de acción, 155 Preeclampsia, 378
técnica de inserción, 138 receptor(es) Presión(es)
tipos, 137 μ, 155 arterial, 21, 89
Mecánica respiratoria, 110 δ, 156 invasiva, 92
compliance, 111 κ, 156 catéter intraarterial, 93
distensibilidad, 111 σ, 156 incisura dicrota, 97
presiones pulmonares, 111 receptores opioides, 467 inconvenientes, 96
volúmenes pulmonares, 111 Oxicodona, 498 indicaciones, 97
Medicina transfusional, 227 Óxido nitroso, 181 inframortiguación, 95
Medios de contraste, 420 Oxitócicos, 372 onda
Médula espinal, 48 infraamortiguada, 97
Meninges, 48 sobreamortiguada, 97
Meperidina, 161 P rango plano, 94
Mepivacaína, 196 resonancia, 94
Mesa de anestesia, 270 Pacientes pediátricos, 359 rose, 95
Metadona, 498 bloqueos locorregionales, 365 sobreamortiguación, 95
Metamizol, 465 cardiopatías congénitas, 360 transductor, 93
Metilxantinas, 213 dolor postoperatorio, 367 de presión, 92
Metoxamina, 204 evaluación preoperatorio, 359 ventajas, 96
Mivacurio, 172 fluidoterapia, 366 no invasiva, 90
Monitorización inducción, 362 automática, 91
bloqueo neuromuscular, 111 infecciones de las vías aéreas, 360 esfigmomanómetro, 91
Double Burst Supresión (DBS), mantenimiento, 364 ruidos de Korotkoff, 91
112 monitorización, 361 regulación, 23
neuroestimulador, 112 premedicación, 361 autorregulación, 24
tétano, 112 protocolo de ventilación, 365 control
tren de cuatro, 112 recuperación anestésica, 367 humoral, 24
de gases anestésicos, 111 temperatura corporal, 367 nervioso, 23
fetal, 374 Paracetamol, 465 regulación refleja, 24
deceleraciones, 374 Parada cardíaca, 333 variaciones, 89
Morfina, 159, 469, 497 Parto, 373 efecto de las resistencias, 90
dilatación, 373 punto de medición, 90
expulsivo, 373 presión
N natural, 482 hidrostática, 89
Pelvistato, 242 O, 90
Naloxona, 162 Pentazocina, 469 en la vía aérea, 440
Náuseas, 431 Petidina, 469, 497 media, 440
Neostigmina, 174 Pillé, 242 meseta, 440
Neuroestimulador, 294 Piridostigmina, 174 pico, 440
Nitroglicerina, 205 Plasmalyte, 222 intracraneal (PIC), 49
Nitroprusiato, 205 Plexo intraocular, 405
Noradrenalina, 201 lumbar, 306 oncótica, 222
pudendo S, 306 positiva espiratoria final (PEEP),
sacro, 306 440

O Posición venosa central, 25, 98
con cabeza elevada, 254 medición de la presión venosa
Oliguria, 430 cambios fisiológicos, 254 central, 100
Opiáceos, 155, 467, 497 complicaciones, 254 regleta, 100
débiles, 497 posición transductor de presión, 100
efectos, 156 de cabeza sobreelevada, 254 onda de presión venosa central,
antitusígenos, 158 decúbito, 254 99
cardiovasculares, 158 proclive, 254 Profundidad
gastrointestinales, 158 sedestación, 254 anestésica, 275
genitourinario, 158 supina, 243 hipnótica, 113
liberación de histamina, 158 cambios fisiológicos, 245 Propofol, 145
náuseas, 157 complicaciones, 246 contraindicaciones, 146
prurito, 157 posición efectos, 145
511
Índice alfabético
Propofol (cont.) Riesgo anestésico, 79 Sufentanilo, 162

indicaciones, 146 American Society of Sulfato de magnesio, 373, 378
Protamina, 402 Anestesiologists (ASA), 79 Swan-Ganz, catéter, 455
Protección cerebral, 53 clasificación de Goldman, 79
Pruebas de compatibilidad sanguínea, Ringer lactato, 222 T
227 Riñón, 39
Prurito, 433 anatomía, 39 Taquicardia ventricular paroxística, 336
Psicoprofilaxis obstétrica, 483 cápsula de Bowman, 39 Técnica de Leboyer, 483
Pulsiometría, 106 glomérulo, 39 Temperatura corporal, 61
limitaciones, 107 Ritodrina, 372 anestesia
Rocuronio, 172 general, 62, 66
Ropivacaína, 197 regional, 62, 67
Q hiportemia
S intraoperatoria, 69
Quirófanos, 4 medidas pasivas, 69
equipamiento, 5 Salino isotónico, 220 recalentamiento activo, 70
Sedación terapéutica, 72
consciente, 414 hipotermia intraoperatoria, 61, 68
R profunda, 414 consecuencias, 68
Sevoflurano, 183 manejo, 69
Reabsorción tubular, 40 Shock, 327 intraoperatorio, 64
asa de Henle, 40 anafiláctico, 332 medicación de temperatura
túbulo cardiogénico, 327, 333 corporal, 62
colector, 40 diagnóstico, 328 temperatura
contorneado distributivo, 327 central, 62
distal (TCD), 40 estados mixtos, 328 cutánea, 63
proximal (TCP), 40 hipovolémico, 327, 330 postoperatorio, 64
Reanimación cardiopulmonar, 333, monitorización, 329 termorregulación, 63
337 obstructivo, 327 Teofilina, 213
en niños, 337 séptico, 331 Terapia electroconvulsiva, 418
soporte vital tratamiento inmediato, 328 Test de Aldrete, 356
avanzado, 335 Síndrome Tetracaína, 196
básico, 334 de Claude Bernard Horner, 310 Tocolíticos, 372
Reflejo oculocardíaco, 322, 405 de Hellp, 378 Toxicidad del oxígeno, 445
Relajantes neuromusculares, 165 de Mendelson, 314 Tramadol, 162, 497
despolarizantes, 166 hipotensivo supino, 371, 482 Transfusión, 231
monitorización, 173 neuroléptico maligno, 150 alternativa, 236
no despolarizantes, 168 Sistema de crioprecipitados, 230
benzilisoquinolínicos, 168 nervioso central (SNC), 49 de hematíes, 229
características flujo sanguíneo cerebral, 49 de plaquetas, 230
del bloqueo, 169 autorregulación, 50 de plasma, 230
farmacocinéticas, 169 presión de perfusión cerebral, reacciones adversas, 231
efectos adversos, 171 50 acidosis, 234
esteroideos, 168 regulación coagulación intravascular
miopatía del respirador, 171 nerviosa, 52 diseminada, 235
polineuropatía, 171 química, 51 contaminación bacteriana, 234
Remifentanilo, 161 metabolismo cerebral, 49 depleción
Respirador, 258 consumo de oxígeno de fibrinógeno, 235
alarmas, 262 cerebral, 49 de plaquetas, 235
fuente de gases, 258 respiratorio, 29 destrucción aguda plaquetaria, 233
futuro, 263 anatomía, 29 edema pulmonar no
integración de otros equipos, 263 alvéolos, 30 cardiogénico, 233
mandos principales, 261 árbol traqueobronquial, 30 hiperpotasemia, 234
mantenimiento, 262 caja torácica, 29 hipocalcemia, 234
partes, 258 espacio muerto anatómico, 30 inmumodulación, 236
rotámetros, 258 membrana alveolocapilar, 30 reacción(es)
sistema(s) músculos respiratorios, 29 adversas tardías, 235
de administración de gases, 260 Solubilidad de un gas, 177 alérgicas, 233
de extracción de gases, 261 Succinilcolina, 166 febriles, 235
válvulas, 258 colinesterasa plasmática, 166 hemolítica aguda, 231
Respiradores, 257 Sueroterapia perioperatoria, 224 sobrecarga circulatoria, 234
Retención urinaria, 433 reposición rápida, 226 transfusión de virus, 236
512
Índice alfabético
Transmisión neuromuscular, 165 acetilcolina, 58 paciente despierto, 144

Tubo endotraqueal, fijación, 142 acetilcolinesterasa, 58 para la intubación con
fibroscopio, 144
para la intubación
U V retrógada, 144
para la intubación,
Unidad(es) Vaporizadores, 259 mascarillas laríngeas
de reanimación, 451 Vecuronio, 172 (Fastrach®), 144
control analítico, 457 Vena(s), 16 para la ventilación, 143
valores normales, 458 antecubitales, 125 para la ventilación con
equilibrio hídrico, 457 femoral, 126 dispositivos
fármacos de acción subclavia, 126 supraglóticos, 143
cardiovascular, 459 yugular para la ventilación
monitorización, 452 externa, 125 transtraqueal con jet, 143
catéter de Swan-Ganz, 455 interna, 126 evaluación, 132
estado neurológico, 455 Ventilación mecánica, 437, 441 apertura, 133
función complicaciones, 444 clasificación
renal, 455 control, 447 de Cormack Lehane, 132
respiratoria, 452 cuidados enfermeros, 447 de Mallampati, 133
presión mandos del respirador, 438 distancia tiromentoniana,
arterial invasiva, 454 mantenimiento de los ventiladores, 133
venosa central, 454 448 intravenosa periférica, 117
sistema modos, 441 complicaciones, 121
cardiovascular, 454 control de presión, 442 cuidados, 120
gastrointestinal, 456 controlada, 441 indicaciones, 117
tegumentario, 457 presión material, 117
vía aérea, 452 de soporte, 443 técnica, 119
nutricional, 457 positiva venosa central, 121
objetivos, 452 bifásica en la vía aérea, 442 complicaciones, 127
valoración básica, 453 espiratoria final, 443 cuidados de enfermería, 127
de recuperación postanestésica, 425 respiración espontánea con indicaciones, 121
anestesia regional, 432 presión positiva, 443 material, 122
complicaciones respiratorias, 427 ventilación método, 122
organización, 425 de protección pulmonar, 443 abordaje
recepción del paciente, 426 mecánica central, 122
test de Aldrete, 527 intermitente sincronizada, periférico, 122
del dolor, 493 442 yugular interna, 122
administración por vía espinal, minuto, 443 retirada de catéter, 127
500 no invasiva, 445 Vías centrales, 313
anestésicos locales intravenosos, casco, 446 complicaciones, 313
499 sistema Volumen(es)
anticomiciales, 499 CPAP Boussignac, 446 intravascular, 219
gabapentina, 499 de alto flujo de O2, 447 pulmonares, 32
pregabalina, 499 registros de enfermería, 440 volumen
topiramato, 499 relación inspiración/espiración, 439 corriente, 32
antidepresivos, 498 tipos de respirador, 437 de reserva
catéteres epidurales, 503 funcionamiento básico, 438 espiratoria, 32
elección del tratamiento, 504 trigger, 439 inspiratoria, 32
enfermería, 505 vigilancia, 447 espiratorio forzado

esteroides, 499 volumen corriente, 439 en 2 s (FEV1), 33
fentolamina intravenosa, 499 Verapamilo, 206 mesoespiratorio (FEV25-75),
historia del dolor, 494 Vía 33
infusión intratecal, 503 aérea, 132 residual, 32
morfina subcutánea, 500 apertura, 133-135 y capacidades pulmonares, 32
organización, 493 cánulas o tubos faríngeos, 134 índice de Tiffeneau, 33
prostaglandinas intravenosas, 499 maniobras, 134 Volutrauma, 444
radiofrecuencia, 504 difícil, 142 Vómitos, 431
reservorios intratecales, 504 técnicas
simpatectomía química, 504 para la intubación, 143
Unión neuromuscular, 57 para la intubación, guías X
anatomía, 57 flexibles, 144
fisiología, 57 para la intubación con el Xenón, 189
513

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BORJA_2a_ed_I_XXII.AM.

qxd 10/4/07 18:37 Página III

Francisco de Borja de la Quintana Gordon

Eloísa López López

A nuestros padres, por dedicarnos su vida,

A nuestras hijas, por el tiempo que les hemos

A todos los autores de ambas ediciones, por su

A María José Hernández, por creer en nosotros

Prefacio a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX

Prefacio a la primera edición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

Parte II. Fisiología

Introducción • Anatomía • Filtración glomerular • Reabsorción tubular • Re-

Parte III. Valoración preanestésica

Parte IV. Monitorización y control

Parte VI. Fluidoterapia

Parte VII. El paciente en el quirófano

Parte VIII. Particularidades de la anestesia

Parte IX. El paciente en reanimación

Parte X. Tratamiento del dolor

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

David Abejón González M.ª Rocío Ayala Soto

Esperanza Aguilar Parra† Mercedes Carbonel Muñoz

Ángela de Santos López Rosa Fernández Fernández

María Luisa de Teresa López Raquel Fernández-García

M.ª Cruz del Caño Aldonza Ernesto Fernández Samaniego

Cristina del Pozo Martín Inés Fernández-Reyes González

Sonia González Fernández Inmaculada Martín Rodríguez

Olga González González Begoña Menéndez Bodega

María Isabel Goxencia Roqués M.ª Antonia Morales Ortega

Eloísa López López Ana Pinel García

Carmen Pino Fernández Catalina María Serrano Ruiz

Prefacio a la segunda edición

Desde la aparición de la primera edición de En esta segunda edición se han actualiza-

Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

PARTE I BLOQUE QUIRÚRGICO Y ENFERMERÍA

1 Organización del bloque

INTRODUCCIÓN fermería de anestesia, por su contacto directo

A esta compleja situación hay que añadirle El bloque quirúrgico es el conjunto de

Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

Tabla 1-1. Condiciones de las dependencias quirúrgicas

• Situados en un lugar asequible a todas las zonas del hospital

Tabla 1-2. Características de las dependencias quirúrgicas

PROTOCOLO PARA LA MOVILIZACIÓN de partículas, y la comida y las bebidas deben

Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

Zona limpia (no estéril) Área preoperatoria o recepción

bones quirúrgicos y cronómetro, para contro-

Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

Tabla 1-4. Características arquitectónicas de los quirófanos

Figura 1-1. Imagen de quirófano

Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

Tabla 1-5. Equipamiento de un quirófano Pasillo limpio común o patio central

diodiagnóstico y torres quirúrgicas com-

Tabla 1-6. Diferentes salas de almacenamiento

Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

Tabla 1-7. Técnicas anestésicas

como en los quirófanos. En los bloques qui- Áreas de actuación

Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia

sus necesidades concretas. Podemos infor- se colaborará en la preparación de los dife-

Capítulo 1. Organización del bloque quirúrgico. El profesional de enfermería de anestesia

la prevención y el tratamiento de las complica- controlar tanto la limpieza como el funciona-

Parte I. Bloque quirúrgico y enfermería de anestesia