ANESTESIA EN ENDODONCIA

El control del dolor en endodoncia es indispensable, entonces la habilidad para lograr una anestesia
profunda sobre le pulpa dental durante los procedimientos endodonticos, resulta critica para el
éxito de la consulta dental; recordemos que nosotros trabajamos sobre el terminal nervioso y
naturalmente los pacientes tienen temor, si cuando mastican tienen dolor, van al dentista manipula
la pieza y le duele más.

Historia de la Anestesia Dental

1860 Dr. Nieman descubre la cocaína (clorhidrato de cocaína), que se inyectaba en agua destilada,
entonces eso producía el adormecimiento.

1884 Freud y Koeller reconocen su uso clínico.

1884 Dr. Hall usa la anestesia cocainica en odontología pero ya de una manera más sostenida.

1905 Einhorn descubre la anestesia procaína (clorhidrato de procaina) que es la anestesia sintética
que conocemos actualmente, dando asi inicio a la era moderna de la anestesia.

La anestesia es la sustancia que al ponerse en contacto con el tejido nervioso impide la transmisión
de impulsos nerviosos, hay que poner en contacto ya sea tópica o por infiltraciones al área
afectada.

Mecanismo de Acción:

Impide el inicio y la transmisión del impulso nervioso que va aumentar el umbral del dolor
modificando los potenciales neuronales por influjo de sodio.

Cuando depositamos la solución anestésica en la superficie del nervio, la membrana nerviosa que
se abre para recibir al ion sodio, la solución va impedir que ingrese el ion, a su vez el ion potasio
que tiene que salir al exterior va aumentar, de modo que un nervio polarizado pueda
despolarizarse de modo que impida la transmisión del impulso.

Propiedades:

Deben pasar a los tejidos de tal forma que ubicamos la solución alrededor de la pieza dentaria
entonces la anestesia se introduce fácilmente.

Solubles en Tejido nervioso dentro de un ph adecuado: Esto es importante porque todos los
cuadros inflamatorios de pulpitis agudas procesos endodonticos muy dolorosos que nosotros
tenemos que resolver, tienden a disminuir la alcalinidad normal de los tejidos dentarios a tal punto
que va disminuir la hidrolisis de la sal anestésica y no se libera la base alcaloide esencial para que se
desarrolle la anestesia entonces cuando no hay hidrolisis no hay una anestesia profunda, ese
ambiente está demasiado acido; entonces por el contrario si ese ambiente es demasiado alcalino se
difundirá rápidamente y la anestesia… paciente que viene con un dolor extremos asi pongan 6,7 ,8
cartuchos no hará efecto.

Los anestésicos locales tienen dos orígenes: Grupo Amida y Grupo Ester; si tuviéramos un paciente
alérgico al grupo amida, conseguiríamos una anestesia con el grupo éster.

TIPO ESTER:

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Procaina ( novocaína)

Tropoxicaina ( Ravocaina)

Tetracaina (Pontocaina)

GRUPO AMIDA:

Lidocaina (Xilocaina)

Mepivacaina (carbocaina)

Prilocaina ( Citanest)

Estos anestésicos, como los procedimientos odontológicos, demoran un periodo, es necesario que
se le añada vasoconstrictor para que se mantenga en el tejido y no pase a la sangre y se metabolice
rápidamente.

Fenilefrina (1:2500)

Levonordefrina (1:20000)

Adrenalina (1:100000)

Los cartuchos de anestesia contienen:

Anestésico Local

Vasoconstrictor

Agente Reductor

Conservante

Vehículo

Vasoconstrictores a diferentes concentraciones:

Epinefrina

Felipresina

Norepinefrina

Agente reductor es el disulfito de sodio para evitar para evitar la oxidación del vasoconstrictor para
eso es que se pone, si nosotros tuviéramos un cartucho sin agente reductor no tendría bisulfito de
sodio entonces los pacientes asmáticos que suelen hacer alergia tenernos que evitar poner
anestesia con vasoconstrictor y no tanto por el vasoconstrictor sino por el bisulfito. Entonces en
pacientes asmáticos ah que pensar en eso.

Los conservantes como metil paraben o el timol estos conservantes al principio son utilizados
cuando el anestésico venia en frascos grandes uno tenía que sacar con una jeringa iba

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administrando de pocos antiguamente se tenía que utilizar aparte pero ahora que viene todo en un
cartucho.

El vehiculo que es agua destilada mas cloruro de sodio para obtener una solución isotónica y si no
hay vasoconstrictor se añade hidróxido de sodio para mantener un Ph de 6 o 7.

Clasificación de los anestésicos por duración y potencia, este es un tema que probablemente lo
estén viendo en farmacología sin embargo lo mencionamos:

El de baja potencia y corta acción: procaina.

El de acción media y mediana potencia: xilocaina, mepivacaina, prilocaina, articaina.

El de acción larga y mayor potencia: la bupivacaina, etidocaina.

Qué cosa nos hace decidir nosotros que anestésico usar: pj si tiene problema de salud hipertenso,
hipertiroideo, pero si yo necesito pj hacer hemostasia si usamos con vasoconstrictor entonces
dependiendo de la necesidad clínica vamos a elegir.

Una vez que conocemos más o menos los componentes de los anestésicos es necesario que
recordemos el territorio de nuestro trabajo el nervio orbitario, el nervio del maxilar superior y el
nervio del maxilar inferior a eso se le llaman trigémino.

Entonces en endodoncia nosotros tenemos una inervación particular que no es la misma que para
cualquier área.

El maxilar superior:

El nervio alveolar superior posterior inerva el seno maxilar y molares y menos la raíz mesiobucal del
primer molar.

El nervio alveolar superior medio inerva premolares y la raíz mesiobucal de primera molar.

El nervio alveolar superior anterior inerva incisivos y caninos.

Cuando las primeras molares tiene unas raíces vestibulares muy divergente vamos a tener la raíz
posterior es inervada por el nervio alveolar medio así que ha que tener en cuenta eso.

Se debería proceder a realizar el tratamiento solo si la anestesia ya está lista, ¿y cómo nos damos
cuenta si la anestesia está funcionando correctamente? Bueno, cuando el paciente llega nosotros al
examen clínico le realizamos lo que es percusión vertical y horizontal rigurosa, la percusión me
indica que está doliendo, entonces cuando nosotros ponemos nuestra anestesia, solamente nos
vamos a atrever a iniciar el procedimiento cuando hay cero dolor a la percusión vertical y
horizontal, y eso lo vamos a conseguir con una de estas técnicas; cuando percutimos rigurosamente
y ya no duele recién nos ponemos a remover tejido para llegar a la pulpa, no antes; y si hubiera
persistencia de dolor a la percusión vertical y horizontal hay que esperar o colocar mas anestesia.

INSTRUMENTAL BASICO

- Jeringa tipo carpule : Debe de ser una jeringa de buena calidad, que tenga un buen sistema
de aspiración, con un buen arpón que se enganche con la silicona que tiene el cartucho, de

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tal manera que nosotros al momento de hacer la punción antes de depositar la anestesia,
lo que vamos a hacer es aspirar. Si compran jeringa sin arpón solo deben usarlo para
anestesiar el sector anterior superior, pero traten de siempre usar su jeringa con arpón,
cuando lo compren miren que el arpón tenga sus ángulos bien definidos, la punta debe
ingresar y los ángulos deben agarrarse de la silicona para poder aspirar, si esta jeringa por
ejemplo tuviera sus ángulos redondeados tendríamos dificultad al momento de aspirar.
Esta carpule por ejemplo ha sido diseñada para ser usada en algunos cartuchos que tienen
un agujero en el centro, se coloca, se gira y la puntita que tiene esta jeringa se introduce en
esa cavidad, entonces si lo tienen, esa carpule solo se utiliza para eso, tiene una punta en el
piso, si la usan con el cartucho normal, esta punta va a ingresar y toda la solución
anestésica va a salir por un costado, principalmente cuando yo ponga la anestesia en áreas
que ofrecen resistencia como es el paladar.

- Aguja adecuada para la técnica.

- Anestesia en cartuchos. Hay que ven el tapón correcto, que no tenga orificio en el centro a
menos que se utilice el otro tipo de jeringa que tiene punta en el piso, este cartucho con
este agujero está diseñado para esta jeringa que vimos antes. Entonces tenemos que usar
un cartucho con este jebe plano para que el arpón pueda entrar; o mejor dicho, debemos
de comprar el cartucho que vaya con el tipo de carpule que nosotros manejemos. Veamos
el arpón, cuando tiene la punta redondeada no nos sirve, y tampoco cuando este arpón
tiene su vástago muy corto.

Carpule para anestesia intraligamentosa: miren se coloca el cartucho y tiene una zona que a
manera de palanca facilita mucho el ingreso intraligamentario que ofrece mucha
resistencia, es muy duro, duele incluso la mano.

La correcta manera de poner el carpule, es primero poner el cartucho, y antes de poner la

aguja presionamos con bastante energía de manera que la punta del arpón ingrese
totalmente en la silicona. Si nosotros colocamos primero la aguja y luego presionamos se va
a salir la anestesia y eso no tiene sentido, así que primero presionamos y luego colocamos
la aguja. Siempre necesitamos hacer la aspiración porque cuando nosotros entramos a un
vaso podemos ver sangre en el cartucho; si nosotros infiltramos anestesia en un vaso
sanguíneo, la anestesia se va a ir por cualquier sitio menos por el lugar que necesitamos, lo
siguiente que va a pasar es que va a producir efectos sistémicos muy indeseables, puede
ser de naturaleza grave, y si lo ponemos rápido es peor todavía, la anestesia debemos
ponerla en por lo menos 2 minutos, si colocamos la anestesia violentamente podría causar
el efecto de una sobredosis, así que hay que tener cuidado.

- Anestesia tópica. Se utiliza para adormecer la mucosa. Lo primero que debemos hacer
antes de colocar la anestesia tópica es secar el área, entonces si esta área tiene mucha
saliva hay que secarla, para que el anestésico quede solo en la mocosa y pueda hacer
efecto; hay que decirle al paciente que no degluta saliva cuando nosotros hemos puesto la
anestesia tópica, porque cuando el paciente deglute saliva, la anestesia tópica se va hacia la

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garganta, muchas veces el paciente se asusta porque se le adormece la garganta, por eso
hay que evitar que degluta.

Una de las cosas que debemos hacer cuándo vamos a colocar la anestesia infiltrativa, hay que
ponerla con tiempo, primero hay que depositar solamente el bisel de la aguja en la mucosa, una vez
colocado tres o cuatro gotas de anestesia se va en un radio de más o menos 4 o 5 mm y luego
después de 1 minuto introducimos nuevamente esa aguja 4 o 5 mm y depositamos otras 5-6 gotitas
, eso va a adormecer mucho más, entonces a una tercera punción , recién vamos a entrar con
nuestra aguja a contactar el tejido óseo, es lo que duele, cuando entra la aguja dentro del tejido
óseo. Entonces en esta condición, el 1er dolor que ha sentido es muy débil producto del hincón en
el epitelio, esa zona no duele mayormente, entonces técnicamente un paciente que tiene un
umbral del dolor alto, la anestesia será absolutamente indolora. Entonces no hay que ´poner la
anestesia de golpe porque es una zona extremadamente sensible y si es posible se debería de
cambiar cada dos punciones la aguja. Cada vez que nosotros hacemos una punción la aguja pierde
filo, y a la siguiente punción ya produce dolor.

Luego tenemos la anestesia supra y subperiostica .

Entonces como les decía es cuando la anestesia entra por aca, luego al medio , y cuando entra ya a
la fura ya esta zona esta adormecida y el dolor queda aquí. En algunas ocasiones cuando el proceso
inflamatorio es muy severo nosotros necesitamos utilizar una aguja muy pequeña, introducir la
aguja como si fuésemos a perforar el hueso , de tal forma que la solución anestésica se ponga
debajo del periostio y este induce al hueso esponjoso. Cuando hacemos esto, presionamos con el
dedo en el abultamiento que se ha producido en el fondo de surco , entonces va a ser eso que la
anestesia llegue. Luego viene la anestesia infiltrativa complementaria.

La elasticidad del periostio es lo que va a permitir el ingreso de la anestesia. Hay una técnica que
nos va a ayudar a entender un poco más esto .

VARIACIONES DE LA POSICION DE LA ESPINA DE SPIX.

En los niños por ejemplo, como la rama ascendente esta aun en desarrollo, no podemos poner la
anestesia en la misma zona de mucosa. La ponemos a la altura del plano oclusal, sino imagínense.

Entonces en el adulto ponemos a la altura del triángulo retromolar y ponemos nuestro dedo y la
aguja pasa al medio del dedo.

Técnica por bloqueo al tronco: Tx directa e indirecta. Llegamos con la aguja en dos tiempos o en
uno solo, dependiendo de la salud de cada persona y como nos habituamos nosotros. No se puede
decir que ninguna es mejor que la otra.

Tx. Indirecta: Haber en este simulador podemos ver, pasa por aquí
borde ext, e int. , la lingula, entonces uno de los problemas que
tenemos cuando tenemos la lingula muy prominente es que
generalmente dejamos la solución anestésica en ese punto y
cuando hemos ingresado con la aguja solamente esto se limita, y si
hemos ingresado a 10cmy cogemos hueso entonces significa que
no estamos donde debemos estar porque ya vimos que la gráfica

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en la anatomía la distancia es más o menos de 25 mm la cantidad que debe ingresar la aguja
correctamente para estar en el sitio donde nosotros estamos. Si nosotros dejamos la anestesia en
este punto, nosotros nunca vamos a colocar una buena anestesia, se adormecerá todo menos lo
que necesitamos. Una vez que atravesamos la lingula seguimos avanzando hasta que llegamos a
este punto unos 25 mm, recién giramos hacia el otro lado en la posición de las premolares y en
este punto aspiramos la solución.

Aquí vemos como posicionamos nuestro dedo,

que va paralelo entonces nuestra aguja
también va asi. Aquí tenemos a la lingula de la
mandíbula que muchas veces es prominente y
nos nos deja llegar hasta el agujero, y en otras
ocasiones por ejemplo cuando hay pacientes
que tienen la rama ascendente y divergente
por el borde posterior no se puede palpar muy
bien, en estos casos la llegada de anestesia es
bastante difícil. Pero las cantidades que
nosotros debemos introducir de aguja es de 25
mm y si estoy entrando más aguja es obvio que me estoy yendo al lado más posterior, por las
distancias que nosotros debemos introducir en la guja es 25mm,si ya introduje 25mm y tengo una
aguja de 40 mm y estoy entrando 40mm y no encuentro hueso es obvio que me estoy yendo a la
parte posterior ,las distancias que nosotros debemos introducir es masomenos de 20 -25mm con
eso debemos llegar , si no llegamos con 25 mm es que estamos yendo muy atrás , si esto fuera mi
paciente la aguja le saldría por la oreja ,este es el problema la língula nos impide llegar a ,la aguja
tiene que ser recta ,y llevarla a este nivel de premolares introducir 25mm y llegamos al orificio
mandibular ,cuando los pacientes por ejemplo como se puede observar en esta grafica el hueso no
tiene esta orientación sino asi mas divergente bordes anteriores de la mandíbula bien prominentes
giraremos ,hay que observar como es la rama ascendente ,depende de esto giraremos más o
menos ,si el paciente lo tiene muy divergente ya no será a la altura de las premolares ni de la
primera molar sino a la altura de la tercera molar , si nosotros vemos q el paciente por ejemplo
tiene la rama ascendente es divergente y entramos a la altura de premolares nos vamos a salir por
el borde posterior .

Técnica troncular directa: ustedes posicionan el dedo en

la comisura , el maxilar superior y el maxilar inferior nos
forman un ángulo y al bisectriz que pasa por ahí ,en La
técnica directa trazamos desde la comisura de manera
directa , si nosotros hemos introducido 10 o 12 mm
significa que estamos en la língula y jamás vamos a hacer
nuestra apertura cameral porque el nervio no se va
adormecer ,tenemos que introducirlo 20 -25 mm
contactar hueso ,aspiramos cuando no hay sangre
administramos la solución.

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Dividimos la rama ascendente en tres tercios :anterior medio y posterior. tercio superior tercio
medio y tercio inferior .Anestesia en el orificio mentoniano para anestesiar a las premolares con
mucho cuidado , el orifico mentoniano esta a la altura de a 0.5cm de las raíces de las premolares .

inyección intraligamentosa: cuando nosotros hemos utilizado la tecnica troncular infiltrativa

permitimos a pesar de que toda el area esta afectada esta adormecida la pieza dental sigue
molestando, nosotros utilizamos la tecnica complementaria con aguja finita, no se tiene que usar
esa aguja de 40 , que utilizar aguja fina de 3 cm la van a utilizar con el bisel hacia afuera, si va hacia
adentro se va a adaptar al cemento radicular, y va a impedir la salida del líquido , lo que interesa es
que la solución anestésica salga a la cortical ósea y al ligamento, hay que coger como si fuera un
lapicero de tal forma vamos a incar con mucha energia en el espacio pericoronal, que situaciones
deben notarse: debe porducirse isquemia , debe ofrecer mucha resistencia introducir 2 o 3 gotas
debe generar mucho esfuerzo, nosotros debemos de buscar el area dolorosa. en esta grafica sse
ve el bisel externo ,mucha resistencia, isquemia y dolor en el sitio , si no duele ustedes estan
poniendo anestesia en un sitio q ue no necesitan . cuando la anestsisa se adapta al cemento no sale

técnica intraósea: cuando tratamos de introducir manualmente la aguja en el periostio con una
fuerza a la altura de la encia adherida, con una fresa redonda esteril y pieza de baja velocidad
perfomamos la encia el hueso esponjoso y administarmos la solución es eso o que el paciente
regrese a las 3 am. no tiene que usar la fresa que han utilizado en dentina porque esta
asquerosamente contaminada.Vamos a utilizar al tecnica menos cruenta ,vamos tyendo de menso
a mas , la parte mucosa esta adormecida ,otra técnica para la técnica intraósea es hacemos una
semiluna con el bisturí,con la legra desplasamos la mucosa y llegamos al hueso esponjoso y
admisnitramos la anestesia .Luego utilizamos una tecnica mas dramática , de una marea tratamos
de mover el esmalte y luego la dentina enferma y logramos exponer un cuernito de la pulpa y con
mucha fuerza y energía entonces eso va a producir una anestesia muy rápida ,no deben permitir
que el pacieente les agarre la mano ,es extremandamente doloroso pero se resuleve el problema ,
si no hacen eso entonces que el paciente vuelva a las 3 am ,ahora no esta probado desde el punto
de vista farmacologico, como algunos estudios señalan que si no utilizamos solución anestésica
sino agua la violencia eso basta para poder desnaturalizar .Entonces otra técnica para la anestesia
intraosea es un colasito celular, se proyecta acá con el bisturí con la legra desplazamos la mucosa,
una vez que hicimos eso y llegamos al hueso esponjoso, esta técnica se usa muy raras veces, o sea
debemos resolver problemas en piezas que debes en cuando son raros, y luego continuando con lo
que se indica, luego de que usamos una técnica mas dramática, agresiva pero muy útil, cuando
todo lo anterior haya fallado de alguna manera logramos remover el esmalte socavado, entonces
abrimos la cavidad y luego la dentina enferma con una cureta lo limpiamos, sacamos un cuerpito de
esta manera, y en ese momento cuando administramos la anestesia va producir una acción rápida,
no deben permitir que el paciente les agarre la mano e interrumpa el tratamiento, pero resuelve
con problema, pero normalmente estos pacientes están al borde del llanto, con extremo dolor que
produce una pulpalgia, entonces cuando en el paciente nosotros usamos esta técnica a pesar de ser
una técnica muy violenta, ese llanto ya se transforme en alegría al solucionarlo, entonces eso es la
anestesia intrapulpar, entonces como decía la señorita ni a la suegra deberían hacerle la anestesia
intrapulpar, acá tenemos la practica, introducimos la aguja y procedemos con la anestesia, no esta
formado desde el punto de vista farmacológico en sus funciones, algunos estudios señalan como
usamos anestesia locales sino solamente hago, la violencia tópica, la fuerza usada es vasta para
anestesia esa zona, y para el sector posterior para poder llegar a esta área, algunos creen que

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nunca deben doblar la boca, efectivamente no se debe doblar sino curvar, cuando doblamos en un
ángulo agudo, se puede fracturar, las agujas de 40mm, (muestra la aguja corta y larga), se
recomienda estas dos agujas para el tronco, 25mm para entrar, solo debe introducirse ¾ partes de
la aguja, nunca toda la aguja porque si introducimos toda la aguja, se rompe aca por un movimiento
brusco, van a ver como no desajusta y nos vamos a meter en un gran problema, nunca con esta
aguja poner anestesia troncular, por razones de tiempo no vamos a hablar mucho de agujas.

Concentraciones de la técnica, lesiones de vasos sanguíneos, temas ocasionadas por agujas; el 90%
de profesionales adujeron que presentaron falla en los primeros 5 días previos a la consulta, 4%
dijo que su cita dijeron que era por una anestesia inadecuada, entonces con una técnica adecuada
van a evitar eso, alteraciones usuales tenemos ala lipotimia, alergias, los signos clínicos que
podemos ver, todo eso esta en la literatura que mencionamos, la lipotimia es por ejemplo, en
vertical el paciente viene corriendo ve la aguja y se desmaya, entonces hay q ponerlo en posición
horizontal y controlar su signos vitales, sobredosis, causas, uno dice a mi no me va pasar eso, los
síntomas, y el ritmo respiratorio también tiene que estar estable por eso siempre debemos tomar
la presión, el control de signos vitales básicos, cuando hay reacciones alérgicas debemos prevenir
eso, esos signos alérgicos son comezón, hinchazón, antihistamínico, depende si es grave o leve,
angioedema; tratamiento posición vertical, epinefrina, va según de acuerdo al peso, subcutáneo,
eso hay q repetirlo cada 5min hasta que el paciente se recupere, todos debemos hacer eso, pero
debemos hacer todo bien claro en la HC, cuando hay espacios grandes inyectar despacio por 2min.

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