Las enfermedades metabólicas

y su impacto en la salud
Página deliberadamente en blanco
Las enfermedades metabólicas
y su impacto en la salud

Aleph Alejandro Corona Morales

José Luis Castillo Hernández
© 2014 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gràcia, 17-21
08021 Barcelona, España

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La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la inves-
tigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos.
En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por
los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración
de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico
determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su
experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor
Índice de capítulos
1 Fisiología de la ingesta y la saciedad  1
Aleph Alejandro Corona Morales, Victoria Eugenia
Bolado García, Juan Santiago García
2 Metabolismo de hidratos de carbono
y lípidos  13
César Armando Castellanos Pérez
3 Crecimiento fetal y en el primer
año de vida: la prematuridad
como condicionante de obesidad
infantil y riesgo de enfermedades
metabólicas 47
Rebeca Monroy Torres, Jaime Naves Sánchez
4 Obesidad y síndrome metabólico  61
Tlayuhua Rodríguez García, Edhy Maycelia Gutiérrez
Espinosa, Mario Alberto Coello Moreno
5 Obesidad y diabetes  77
Victoria Eugenia Bolado García, María del Carmen
Valentina Soto Olivares, María del Rosario Rivera
Barragán, Beatriz Eugenia Abundis Vargas
6 Obesidad y enfermedades
cardiovasculares 103
Juan Santiago García
7 Genómica de las enfermedades
metabólicas 113
Manuel Díaz Rodríguez, Mónica Susana García Bravo
8 Actividad y ejercicio físico
para la prevención de enfermedades
no transmisibles  123
José Luis Castillo Hernández, María del Carmen
Valentina Soto Olivares, María del Rosario Rivera
Barragán
9 Calidad alimentaria, nutrición
y obesidad  135
Juana Elizabeth Elton Puente, Martha Beatriz
Guzmán Aburto, Claudia Hernández Loredo, Antonio
López Espinoza, María Concepción Méndez Gómez-
Humarán, José Abel Rosas Ibarra, M.ª Carmen Salazar
Piñón, Elia Herminia Valdés Miramontes
10 Aspectos económicos de las enfermedades
crónicas no transmisibles  161
Marcela Adriana Leal
Índice alfabético  169
v
Página deliberadamente en blanco
Colaboradores
Beatriz Eugenia Abundis Vargas
Nutrióloga Clínica - Educadora en Diabetes
Consulta privada
Hospital Puebla, Puebla, México
Coordinadora de la Licenciatura en Nutrición
y Ciencias de los Alimentos, Departamento
de Ciencias de la Salud, Facultad de Nutrición,
Universidad Iberoamericana Puebla, Puebla,
México
Victoria Eugenia Bolado García
Secretaria Académica, Facultad de Nutrición,
Universidad Veracruzana, Xalapa, Veracruz,
México
César Armando Castellanos Pérez
Profesor Asociado «A», Departamento de Medicina
y Nutrición, División de Ciencias de la Salud,
Campus León de la Universidad de Guanajuato,
León, Guanajuato, México
José Luis Castillo Hernández
Profesor de tiempo completo, Facultad de Nutrición,
Universidad Veracruzana, Xalapa, Veracruz,
México
Presidente de la Asociación Mexicana de Miembros
de Facultades y Escuelas de Nutrición A. C.
(AMMFEN), México
Mario Alberto Coello Moreno
Nutriólogo, Práctica privada, Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas, México
Profesor de Asignatura «A», Nutriología y
Gastronomía, Ciencias de la Nutrición y
Alimentos, Universidad de Ciencias y Artes
de Chiapas, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
Aleph Alejandro Corona Morales
Doctor en Ciencias Biomédicas. Investigador Titular C
de tiempo completo, Facultad de Nutrición,
Universidad Veracruzana, Xalapa, Veracruz, México
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores
(CONACYT) México y de la Society for
Neuroscience, EE. UU.
Manuel Díaz Rodríguez
Coordinador de Tutorías Hospitalarias,
Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad
del Valle de Atemajac, Zapopan, Jalisco, México
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores
(CONACYT), México
Juana Elizabeth Elton Puente
Nutrióloga, Práctica privada, Querétaro, México
Profesora de tiempo completo, Licenciatura en
Nutrición, Facultad de Ciencias Naturales,
Universidad Autónoma de Querétaro, Querétaro,
México
Mónica Susana García Bravo
Médico Especialista en Medicina Interna, Servicio de
Medicina Interna, Hospital Regional «Dr. Valentín
Gómez Farías del ISSSTE», Zapopan, Jalisco, México
Profesora Titular, Departamento de Ciencias de
la Salud, Universidad del Valle de Atemajac,
Zapopan, Jalisco, México
Miembro de la Asociación Jalisciense de Médicos
Internistas, México
Edhy Maycelia Gutiérrez Espinosa
Nutrióloga, Servicio de Planeación, Hospital
Regional Dr. Rafael Pascacio Gamboa, Práctica
privada, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
Profesora de Asignatura «A», Departamento de
Nutriología y Gastronomía, Facultad de Ciencias
de la Nutrición y Alimentos, Universidad de
Ciencias y Artes de Chiapas, Tuxtla Gutiérrez,
Chiapas, México
Martha Beatriz Guzmán Aburto
Pasante de la Maestría en Ciencia del
Comportamiento Alimentario, Centro de
Investigación en Comportamiento Alimentario,
Centro Universitario del Sur, Universidad
de Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México
Claudia Hernández Loredo
Licenciada en Nutrición, Facultad de Ciencias
Naturales, Universidad Autónoma de Querétaro,
Querétaro, México
Marcela Adriana Leal
Directora, Licenciatura en Nutrición, Ciencias de la
Salud, Universidad Maimónides, Buenos Aires,
Argentina
Vicepresidenta, FANUS (Foro para la Alimentación,
la Nutrición y la Salud)-Bolsa de Cereales,
Argentina
vii
viii Colaboradores
Antonio López Espinoza
Profesor Investigador de tiempo completo,
Centro de Investigación en Comportamiento
Alimentario, Centro Universitario del Sur,
Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán,
Jalisco, México
María Concepción Méndez Gómez-Humarán
Profesora de tiempo completo, Licenciatura en
Medicina Veterinaria y Zootecnia, Facultad de
Ciencias Naturales, Universidad Autónoma de
Querétaro, Querétaro, México
Rebeca Monroy Torres
Profesora Investigadora, Departamento de Medicina
y Nutrición, División de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guanajuato, León, Guanajuato,
México
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores,
CONACYT, México
Jaime Naves Sánchez
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia
Unidad Médica de Alta Especialidad de León,
IMSS; León, Guanajuato, México
Tlayuhua Rodríguez García
Práctica privada, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
Directora, Facultad de Ciencias de la Nutrición y
Alimentos, Universidad de Ciencias y Artes de
Chiapas, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México
María del Rosario Rivera Barragán
Profesora de tiempo completo, Facultad de Nutrición,
Universidad Veracruzana, Xalapa, Veracruz, México
José Abel Rosas Ibarra
Pasante de la Licenciatura en Nutrición, Centro
Universitario del Sur, Universidad de Guadalajara,
Ciudad Guzmán, Jalisco, México
Mª Carmen Salazar Piñón
Profesora de tiempo completo, Licenciatura en
Nutrición, Facultad de Ciencias Naturales,
Universidad Autónoma de Querétaro, Querétaro,
México
Juan Santiago García
Investigador Titular C de tiempo completo, Instituto
de Investigaciones Biológicas, Universidad
Veracruzana, Xalapa, Veracruz, México
Miembro de la Society for Neuroscience, EE. UU.
María del Carmen Valentina Soto Olivares
Investigadora Titular B de tiempo completo,
Facultad de Nutrición, Universidad Veracruzana,
Xalapa, Veracruz, México
Elia Herminia Valdés Miramontes
Química farmacobióloga. Profesora de
tiempo completo, Centro de Investigación
en Comportamiento Alimentario, Centro
Universitario del Sur, Universidad de
Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México
Prefacio
Es para mí un enorme placer presentar el libro Las
enfermedades metabólicas y su impacto en la salud,
editado por el Dr. Aleph Alejandro Corona y el
Maestro José Luis Castillo bajo los auspicios de la
Asociación Mexicana de Miembros de Facultades
y Escuelas de Nutrición (AMMFEN). El objetivo
fundamental del texto es servir como una obra
de consulta y de estudio para los profesionales de
la Nutrición en las diversas universidades y cen-
tros tanto de México como de otros países de
habla hispana, con un enfoque didáctico que
permita, al mismo tiempo, su utilización por
parte de los estudiantes. Se pretende, además,
que pueda convertirse en un instrumento de
apoyo a la formación de redes de colaboración
tanto académicas como de investigación o es-
tudiantiles.
La obesidad se está convirtiendo en un pro-
blema importante de salud pública tanto en Mé-
xico como en otros países del resto del mundo.
Según datos de la Organización Mundial de la
Salud, en el año 2008 1.400 millones de adultos
y alrededor de 40 millones de niños menores de
5 años tenían sobrepeso, siendo obesos más
de una de cada diez personas de la población
adulta mundial. Aunque se trata de un fenómeno
de carácter multifactorial en el que participan
elementos de diversa naturaleza, son aquellos
relacionados con el estilo de vida los que están
desempeñando un papel clave en su prevalencia
creciente. Los cambios ambientales y sociales
asociados al desarrollo se traducen en un au-
mento del sedentarismo y la generalización de
dietas caracterizadas por un consumo elevado de
alimentos con una alta densidad calórica, que lle-
van a un desequilibrio en el balance energético y
a una acumulación de grasa en el tejido adiposo.
Las consecuencias negativas son de toda índole.
Así, se eleva el riesgo de padecer algunas de las
patologías que en la actualidad presentan una
mayor prevalencia, tales como la diabetes, el sín-
drome metabólico, las enfermedades cardiovas-
culares, los trastornos del aparato locomotor o
algunos cánceres, y un porcentaje creciente de
defunciones puede atribuirse a patologías cró-
nicas no transmisibles asociadas a la obesidad.
Por otra parte, el impacto económico y la presión
sobre los servicios de salud se incrementan de
manera progresiva. Algunos países, entre los que
se encuentra México, están afrontando una doble
carga de morbilidad, pues a los problemas rela-
cionados con las enfermedades infecciosas y la
desnutrición se ha sumado el brusco crecimiento
en los factores de riesgo que llevan a la obesidad
y a contraer enfermedades no transmisibles que
conllevan graves consecuencias para la salud. Esta
situación es especialmente grave en edades tem-
pranas, en las que los alimentos hipercalóricos,
junto con la práctica reducida de actividad física,
están suponiendo un crecimiento de la obesidad
infantil, que se suma a los problemas no resueltos
de desnutrición. Es evidente que el incremen-
to del consumo de alimentos y bebidas con un
alto contenido en grasas y azúcares y el descenso
de la actividad física seguirán provocando un
aumento dramático del número de personas
de todos los grupos de edad con obesidad. El
aumento concomitante del síndrome metabó-
lico, la diabetes o las enfermedades cardiovas-
culares representa una importante amenaza para
la salud en el planeta. Desde el punto de vista de
la sanidad pública debería realizarse un esfuerzo
generalizado por reducir la prevalencia de estas
enfermedades no transmisibles en la población
general. En consecuencia, se requieren actuaciones
coordinadas para la prevención y control de la
obesidad y de las patologías asociadas a la mis-
ma si se quiere evitar un impacto negativo sobre
la sociedad, que será tanto mayor cuanto más se
retrase la implementación de dichas acciones.
La Organización Mundial de la Salud ya adoptó
en 2004 una estrategia mundial sobre régimen
alimentario, actividad física y salud en la que se
exhortaba a la adopción de medidas en los planos
mundial, regional y local para mejorar los regíme-
nes de alimentación y actividad física de la pobla-
ción. Un componente clave de tales medidas es la
educación basada en el conocimiento de las causas
del fenómeno, sus manifestaciones y la forma de
abordarlos, siendo aquí donde textos como el que
nos ocupa desempeñan un papel fundamental.
El libro está editado por la prestigiosa edito-
rial Elsevier y a él han contribuido profesionales
provenientes de diversas universidades mexicanas
ix
x Prefacio
(Veracruzana, Guanajuato, Ciencias y Artes de
Chiapas, del Valle de Atemajac, Autónoma
de Querétaro) y de la Universidad Maimónides en
Argentina. Se inicia con unos capítulos de carácter
general en los que se abordan la fisiología de la
ingesta y de la saciedad y el metabolismo de los hi-
dratos de carbono y las proteínas. Posteriormente
se analizan aspectos de crecimiento fetal y desa-
rrollo posnatal temprano, así como el importante
papel que puede desempeñar la prematuridad
en el desarrollo de enfermedades metabólicas. El
siguiente bloque de capítulos analiza la relación
entre obesidad y patologías tales como el sín-
drome metabólico, la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares o las enfermedades metabólicas.
A continuación se presenta la genómica de las
enfermedades metabólicas y se aborda el papel
del ejercicio físico en la prevención de las enfer-
medades transmisibles. La obra finaliza con un
análisis de la relación entre calidad alimenticia,
nutrición y obesidad y un estudio de los aspectos
económicos de las enfermedades crónicas no
transmisibles.
Considero que el libro cumple con los fines
propios de un texto de excelencia científica. A to-
dos los participantes implicados en su desarrollo,
autores y editores, mi más cordial enhorabuena
por un trabajo bien hecho.
Javier González Gallego
Director del Instituto de Biomedicina (IBIOMED)
Universidad de León (España)
C A P Í T U
Fisiología de la ingesta y la saciedad
Aleph Alejandro Corona Morales, Victoria Eugenia Bolado García,
Juan Santiago García
INTRODUCCIÓN:
HOMEOSTASIS DE LA ENERGÍA
El proceso de homeostasis es vital en el organismo
vivo para regular el ambiente interno y mantener
una condición estable y constante. En la homeos-
tasis intervienen todos los sistemas y aparatos de
los organismos, incluidos los sistemas nervioso,
endocrino, digestivo, circulatorio, respiratorio,
excretor y reproductor, por lo que un fallo en la
homeostasis deriva en un mal funcionamiento
de los diferentes órganos, y viceversa.
La homeostasis energética incluye todos los
procesos y reacciones físico-químicas que partici-
pan en la obtención y transformación de energía
a partir de la ingestión de alimentos, con el fin de
mantener las funciones vitales en las células. Esta
energía se destina, fundamentalmente, a tres pro-
cesos: metabolismo basal, actividad física y efecto
termogénico. El metabolismo basal se refiere al
gasto por los procesos bioquímicos necesarios
para mantener la vida; la actividad física se basa
en el gasto energético por cualquier movimiento
voluntario, y el efecto termogénico se refiere a la
energía necesaria para que el cuerpo mantenga
una temperatura estable (∼37 °C), de modo que
parte de ella se disipa en forma de calor debido a
cambios en el ambiente o en la dieta.
La homeostasis de la energía regula el peso
corporal de forma estrecha, de tal manera que,
en la mayoría de los adultos, el peso corporal y
la adiposidad permanecen relativamente cons-
tantes, a pesar de las grandes variaciones en el
consumo diario de alimentos y el gasto ener-
gético. Sin embargo, la disparidad entre el am-
biente en el que estos sistemas evolucionaron y
la abundancia actual de comida ha contribuido
a la sobreingesta y al aumento en la prevalencia
de la obesidad1.
El balance de la energía requiere la capacidad
del cerebro para detectar el estado de las reservas
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 1
de la energía para igualar la ingesta con el gas-
to energético. Como veremos a continuación,
varias señales llevan la información al cerebro,
entre ellas los niveles de glucosa, las hormonas
del tejido adiposo y las hormonas del tracto gas-
trointestinal.
CONEXIÓN SISTEMA
GASTROINTESTINAL-CEREBRO
En la regulación de la ingesta de alimento y
consumo energético intervienen diferentes sis-
temas de señalización y comunicación, ya sean
neurales u hormonales, que se dan entre el cere-
bro y diferentes tejidos del cuerpo. A grandes
rasgos se puede decir que hay dos grandes sis-
temas que regulan la cantidad de alimento que
se ingiere. Uno actúa a corto plazo, y con él bá-
sicamente se limita la cantidad de cada comida y
las estructuras cerebrales controlan la ingesta de
alimento con referencia a su volumen, duración
y contenido energético; el otro, el de largo
plazo, regula la cantidad de energía almacenada
en los adipocitos. El hecho de haber ingerido
alimento desencadena diferentes señales que
llegarán al cerebro, como son la distensión gás-
trica, la activación de receptores químicos en
la mucosa gastrointestinal y la liberación de
diversas hormonas de la misma mucosa, que
convergerán en el tallo cerebral y de ahí hacia el
hipotálamo (fig. 1-1).
Entre estas hormonas, las más importantes
son la leptina, la insulina y la grelina. Niveles
altos de leptina, una hormona liberada por el
tejido adiposo, suprimen el consumo de comida
y estimulan procesos metabólicos para disipar
o emplear el exceso de energía almacenada. De
manera similar, los niveles elevados de insulina
contribuyen a la señal de saciedad y suprimen el
consumo de alimento2. Por su parte, los niveles
de grelina, una hormona sintetizada y liberada
1
2 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
principalmente por el estómago, aumentan como
respuesta a un balance energético negativo, es-
timulando la ingestión de alimento y los me-
canismos de almacenamiento de energía3. Estas
señales son integradas por los nervios periféricos,
el tallo cerebral y el hipotálamo, que, a su vez,
regulan neuropéptidos que modulan la ingesta
y el gasto energético1. A continuación veremos
cómo las señales que llegan al cerebro se integran
para dar una respuesta.
REGULACIÓN CEREBRAL
DEL APETITO Y LA SACIEDAD
La supervivencia de los organismos depende
de adquirir los alimentos, transformarlos en
metabolitos para cumplir con las demandas
energéticas e incluso obtener reservas ener-
géticas que nos sirvan en periodos de ayuno.
Estos pasos están lejos de ser sencillos; por el
contrario, implican muchos procesos, cada uno
de ellos controlado en buena medida desde el
cerebro: la adquisición de los alimentos implica
estrategias de búsqueda (en muchos animales
surgen estrategias realmente complejas, como
el mimetismo, la lucha, la inversión de horarios
en animales nocturnos, etc.), el gusto por los
sabores y la motivación por la búsqueda de ellos
(hambre), el control temporal y de niveles de
concentración/expresión de muchas hormonas,
enzimas, neurotransmisores y genes en diversos
tejidos celulares de nuestro cuerpo, la saciedad
FIGURA 1-1.  Posición del hipotálamo en
un esquema de un corte sagital del cerebro
humano.
y el control metabólico en los niveles de reservas
energéticas corporales.
Las primeras relaciones del modo en que el
cerebro interactúa con órganos periféricos para
el control de la ingesta y el balance energético
se descubrieron a comienzos del siglo pasado al es­
tudiar el síndrome de Fröhlich o adiposogenital:
se trataba de pacientes con tumores en la hipó­
fisis asociados a un exceso de grasa subcutánea
e hipogonadismo. Los experimentos clásicos
de Hetherington y Ranson en la década de los
cuarenta establecieron el papel fundamental del
cerebro en la regulación energética: estos inves-
tigadores lesionaron el hipotálamo (particular-
mente, los núcleos ventromedial y dorsomedial)
de ratas de laboratorio y encontraron un aumen-
to drástico de peso (más del doble), además de
un incremento de grasa corporal. Otros estudios
se enfocaron en lesionar una región diferente,
el área hipotalámica lateral, y observaron que
los animales perdían el apetito hasta el punto
de llegar a la inanición y la muerte. De estos es-
tudios surgió la idea ya generalizada de que el
área hipotalámica lateral es el «centro del ham-
bre», y el núcleo ventromedial, el «centro de la
saciedad»4. A medida que hubo avances en las
técnicas experimentales se fueron definiendo
centros neuronales particulares. Así, en la dé-
cada de los noventa se descubrieron dos nuevos
neuropéptidos en el área hipotalámica lateral con
funciones fágicas importantes: la hormona con-
centradora de melanina y las orexinas (también
llamadas hipocretinas). Estudios en animales de
 Capítulo 1  Fisiología de la ingesta y la saciedad 3
FIGURA 1-2.  Relación funcional
entre el sistema nervioso central y diversos
órganos periféricos para la regulación del
consumo de alimento. Las flechas continuas
indican vías excitatorias, y las flechas
discontinuas indican vías inhibitorias.
AgRP, proteína Agouti; ARC, núcleo arcuato;
CART, transcrito regulado por cocaína y
anfetaminas; GI, gastrointestinales; LHA, área
hipotalámica lateral; NPY, neuropéptido Y;
POMC, proopiomelanocortina; PVN, núcleo
paraventricular.
laboratorio han concluido que la inyección en
el ventrículo cerebral de cualquiera de los dos
péptidos induce al animal a ingerir alimentos,
mientras que los ratones en los que se suprime
el gen de la hormona concentradora de melanina
disminuyen su consumo de alimento y su peso
corporal. Además, de manera natural, se sabe
que la expresión del ARNm de ambos péptidos
aumenta en periodos de restricción de alimento.
Al parecer, las neuronas del «centro del hambre»
están permanentemente activas, y dicha actividad
es inhibida de forma temporal por los grupos
neuronales del centro de la saciedad en el núcleo
ventromedial5.
Otra región del hipotálamo, el núcleo arcuato
(Arc), desempeña un papel central en la regula-
ción de la ingesta de alimento y el metabolismo
(fig. 1-2). Los receptores para leptina se expresan
en dos grupos neuronales en el arcuato, en las
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
neuronas orexigénicas que expresan el neuro-
péptido Y (NPY) y el péptido relacionado con la
proteína Agouti (AgRP), así como en neuronas
anorexigénicas que expresan proopiomelano-
cortina (POMC) y el transcrito regulado por
cocaína y anfetaminas (CART). La leptina inhibe
la actividad orexigénica de las neuronas NPY/
AgR y reduce la expresión de los péptidos NPY
y AgRP; simultáneamente, activa las neuronas
anorexigénicas POMC/CART. De esta manera,
la leptina es un potente supresor del apetito, al
estimular la actividad de las neuronas anoréxicas
POMC/CART y, recíprocamente, inhibir la acti-
vidad de las neuronas proapetito NPY/AgRP. En
contraste, los receptores de grelina se expresan
principalmente en las neuronas NPY/AgRP en
el núcleo Arc, por lo que la activación de estos
receptores por la grelina estimula estas neuronas
y promueve la ingestión de alimento3,6.
REGULACIÓN DE LA INGESTA
POR TEJIDO
Existen varias hormonas o péptidos periféricos
implicados en la regulación de la ingesta y la sa-
ciedad, los cuales ejercen su acción en diferentes
órganos o tejidos (tabla 1-1). A continuación
destacaremos las hormonas mejor conocidas.
Hormonas del tejido adiposo
Durante muchos años se pensó que el tejido adi-
poso era inerte y que tenía como única función
el almacenamiento de energía en forma de grasa.
Sin embargo, el tejido adiposo es activo endo-
crinamente y libera hormonas que participan en
el control de la homeostasis de la energía (ingesta
y saciedad).
La leptina (del griego leptos, que significa
delgado), como vimos, es una hormona im-
portante producida por el tejido adiposo que
reduce la ingestión de alimentos y aumenta el
gasto energético7; además, tiene funciones en el
sistema inmune. La leptina es un péptido de 167
aminoácidos codificada por el gen ob8, que se
expresa predominantemente en adipocitos, pero
también en niveles menores en el epitelio gástrico
4 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
TABLA 1-1.  Péptidos que intervienen en la regulación del apetito
Péptido
Leptina
Grelina
Colecistocinina (CCK)
Péptido tirosín-tirosina (PYY)
Péptido 1 similar al glucagón (GLP-1)
Oxintomodulina
Insulina
Polipéptido pancreático (PP)
Amilina o polipéptido amiloide de los islotes (IAPP)
Modificado de Aguilar-Salinas CA y Almeda VP25.
y la placenta. Los niveles circulantes de leptina
reflejan tanto reservas de energía como balance
energético, y se correlacionan con la masa de
tejido adiposo. La leptina se libera como pro-
ducto de la saciedad, mientras que la restricción
o falta de alimento suprime su liberación, lo que
se puede revertir por realimentación o adminis-
tración de insulina. La administración exógena
de leptina, tanto central como periférica, reduce
la hiperfagia, mientras que la administración
periférica crónica en roedores reduce la ingesta,
con el resultado de pérdida de la masa de grasa
corporal y de peso7.
La leptina circulante cruza la barrera hemato­
encefálica y ejerce sus efectos a través de la
unión a sus receptores localizados en diversas
estructuras del hipotálamo, como son el Arc,
el hipotálamo ventromedial y dorsomedial, el
hipotálamo lateral y el área preóptica media. Es-
tos receptores también se encuentran en vías que
regulan el apetito en el tallo cerebral. Cuando
los niveles de leptina circulante son bajos, co-
mo sucede durante la restricción de alimento,
se estimula la expresión de NPY y AgRP y, en
consecuencia, se activan las neuronas NPY/AgRP.
En cambio, en situaciones de abundancia de ali-
mento, con niveles altos de leptina circulante,
se activan las vías anorexigénicas mediadas por
POMC y CART.
La ausencia de leptina circulante, debido a
una mutación en el gen ob (ratones mutantes
ob/ob), conlleva hiperfagia y obesidad severa, así
como alteraciones neuroendocrinas e inmunes,
situación que se puede normalizar por la admi-
nistración de leptina exógena7-8. La deficiencia
de leptina en humanos también causa obesidad
severa e hipogonadismo, que se pueden mitigar
por medio de terapia con leptina exógena1. De
manera similar, las mutaciones que inactivan
Lugar de síntesis Efecto en el apetito
Tejido adiposo Disminuye
Células gástricas Aumenta
Células I del intestino proximal Disminuye
Células L del intestino distal Disminuye
Células L del intestino distal Disminuye
Células L del intestino distal Disminuye
Células b del páncreas y tejido adiposos Disminuye
Células P del páncreas Disminuye
Células b del páncreas Disminuye
la función del receptor de leptina producen un
fenotipo obeso en ratones 9, mientras que en
humanos causan obesidad mórbida a edad tem-
prana e hipogonadismo10; el tratamiento con
leptina exógena, al no contar con su receptor,
no revierte el problema. Una fracción pequeña
de humanos tiene deficiencia relativa o absolu-
ta de leptina; por el contrario, la mayoría de las
personas obesas presentan concentraciones altas
de leptina en la circulación, lo que sugiere resis-
tencia a las acciones de la leptina. De hecho, la
administración periférica de leptina tiene efectos
mínimos en la reducción de peso en humanos
obesos y carece de efecto en roedores obesos so­
metidos a dietas altas en grasa y calorías1.
Además de sus efectos en la ingesta de alimen-
to, la leptina modula el gasto de energía, así como
los ejes hipotálamo-pituitaria-adrenal, gonadal y
tiroideo. Otras hormonas circulantes, como los
esteroides gonadales (andrógenos, estrógenos y
progesterona), incrementan o reducen el consu-
mo de alimento, el tamaño y la frecuencia de las
porciones, el peso y el porcentaje de grasa corpo-
ral, es decir, modulan directamente los sistemas
de regulación de la energía cerebral, como el sis-
tema del NPY, los sistemas de la melanocortina
y la producción de leptina.
Hormonas del sistema
gastrointestinal
Existe un conjunto de señales denominadas de
saciedad, generadas en el sistema gastrointestinal,
que estimulan el cerebro para disminuir el apeti-
to y detener la ingestión de alimento11. Las señales
de saciedad tienen su origen en las células ente-
roendocrinas que se localizan en diferentes sitios
del sistema gastrointestinal: estómago, intesti­
no delgado proximal y distal, colon y páncreas. Las
 Capítulo 1  Fisiología de la ingesta y la saciedad 5
señales llegan a las terminaciones nerviosas de
las neuronas intestinales con receptores para las
proteínas liberadas en respuesta a diferentes nu-
trientes. En el sistema gastrointestinal, la inges-
tión energética produce saciedad mediante dos
tipos de señales sinérgicas: las que se dan en el
estómago por distensión mecánica transmitida
por el nervio vago y las del duodeno proximal
debido a la composición de la dieta12. El sistema
gastrointestinal libera más de 20 péptidos; a
continuación se describen los más importantes13.
La colecistocinina (CCK) se produce en las
células I de la mucosa duodenal y yeyunal, se
libera principalmente en respuesta a la presencia
de lípidos y proteínas, y tiene varias funciones,
entre las que destacan secreción de ácido gástrico,
vaciamiento gástrico, regulación de la motilidad
del intestino y secreción de enzimas pancreáticas.
Es un péptido con efecto de saciedad breve (corto
plazo), de modo que, cuando sus señales se trans-
miten al sistema nervioso central a través del
nervio vago, ocasionan inhibición de la ingesta
de alimento, reduciendo el tamaño y la duración
de las comidas. La CCK también puede viajar por
la circulación, cruzar la barrera hematoencefálica
y actuar directamente sobre sus receptores en el
núcleo dorsomedial del hipotálamo1.
El péptido YY (PYY) es un péptido de 36
aminoácidos, relacionado con el polipéptido
pancreático (PP) y el NPY, y se secreta predomi­
nantemente en el tracto intestinal distal, parti-
cularmente el íleon, el colon y el recto14-15. Las
células intestinales L liberan PYY en proporción
a la ingesta calórica, que se elevan rápidamente
después de una comida y permanecen altos has-
ta 6 h14. La composición de macronutrientes de
la comida también afecta a los niveles de PYY
circulantes, de modo que la ingesta isocalórica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de grasa produce mayor aumento en el plasma
que las proteínas o los hidratos de carbono16.
Los niveles circulantes de PYY también se ven
afectados por el ácido gástrico, la CCK, las sales
biliares luminales, la bombesina y el factor de
crecimiento insulínico, mientras que sus niveles
disminuyen por el péptido relacionado con glu-
cagón (GLP).
El PPY puede atravesar la barrera hematoen-
cefálica y unirse a sus receptores presinápticos Y2
localizados en las neuronas NPY del arcuato, para
ejercer su efecto anoréxico al inhibir la actividad
de estas neuronas. Se ha demostrado que el PYY
aumenta el ARNm de POMC, pero el sistema de
melanocortina no parece tener un papel vital en
el control del apetito ejercido por PYY.
La administración periférica de PYY causa re-
traso en el vaciado gástrico y en las secreciones del
páncreas y el estómago, y aumenta la absorción
de fluidos y electrolitos en el íleon después de una
comida. También, el PYY inhibe la ingesta de ali-
mento, disminuye la ganancia de peso en ratones,
ratas y primates, y mejora el control glucémico en
modelos de diabetes en roedores. En humanos, el
PYY reduce el consumo de alimento, y los indivi-
duos obesos tienen niveles plasmáticos menores
y secreción posprandial reducida, lo que puede
contribuir a su estado de obesidad; sin embargo,
los individuos obesos son sensibles a la adminis-
tración de PYY exógeno. Además, la gastroplastia,
o cirugía de derivación yeyuno-ileal en individuos
obesos, eleva los niveles plasmáticos de PYY1.
El péptido 1 similar al glucagón (GLP-1)
deriva del proglucagón y es sintetizado en las
células L intestinales, sobre todo en el íleon y
el colon. El GLP-1 es liberado a la circulación
después de una comida, ejerciendo una función
importante en la regulación del apetito, al reducir
la ingestión de alimentos mediante la activación
de sus receptores en el hipotálamo. En cambio,
la expresión del proglucagón disminuye en el
intestino delgado con el ayuno. La forma física
de los alimentos (líquidos o sólidos) parece tener
mayor influencia en la secreción del GLP-1 que
su contenido o tipo de grasas11. Además, el GLP-1
inhibe la motilidad gastrointestinal y reduce las
secreciones gastrointestinales y el vaciamiento
gástrico; se ha investigado su acción en el trata-
miento de la diabetes mellitus tipo 2 debido a que
induce una respuesta inmediata en el páncreas,
estimulando la secreción de insulina dependiente
de glucosa e inhibiendo la del glucagón. Por ello,
se ha referido que la administración intravenosa
o subcutánea de GLP-1 normaliza los niveles de
glucosa en pacientes con diabetes tipo 21.
La oxintomodulina, al igual que el GLP-1, es
un péptido derivado del proglucagón y se libera a
la circulación posprandialmente. Originalmente
se caracterizó como un inhibidor de la secreción
de ácido gástrico, pero ahora también se asocia
con la reducción en la ingestión de alimentos y
el peso corporal. Su administración incremen-
ta el gasto energético hasta en más del 25%, tanto
en modelos experimentales como en humanos.
Por lo tanto, actualmente se investiga su utilidad
como fármaco antiobesidad11.
6 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
La grelina es un péptido de 28 aminoácidos
producido y liberado principalmente por las célu-
las oxínticas del estómago, aunque también en el
duodeno, íleon, ciego y colon. La forma activa de
este péptido está acilada y se une a sus receptores
(GHS-R) localizados en las neuronas NPY del Arc
para promover una respuesta orexigénica o sensa-
ción de hambre. Los niveles plasmáticos de grelina
están regulados por ritmos diurnos endógenos y
por la ingesta de comida. En los humanos alcanza
su pico máximo en la mañana y su mínimo en
la noche, mientras que los roedores nocturnos
presentan su pico máximo al final del periodo de
luz y el mínimo al final de la oscuridad. Los ni-
veles plasmáticos de grelina son mayores durante
periodos de ayuno y descienden después del con-
sumo de alimento. Esta reducción posprandial de
grelina está regulada tanto por la ingesta calórica
como por los niveles de glucosa circulante. Los
niveles de grelina no disminuyen con el consumo
de agua, lo que sugiere que la distensión gástrica
no inhibe la liberación de grelina1,11.
Los niveles circulantes de grelina también se
correlacionan con la masa adiposa, de manera
que las personas anoréxicas tienen niveles altos
de grelina, los cuales se normalizan después de la
ganancia de peso. Por el contrario, los individuos
obesos tienen niveles bajos de grelina plasmática,
que aumenta después de la pérdida de peso. Sin
embargo, las personas obesas no muestran dis-
minución posprandial rápida de grelina, lo que
puede jugar un papel importante en el consumo
continuo de comida y en la obesidad1. Asimismo,
la administración intravenosa de grelina aumen-
ta la sensación de hambre y el consumo de ali-
mento, tanto en humanos como en roedores. Por
otra parte, la cirugía bariátrica reduce los niveles
plasmáticos de grelina, lo que puede contribuir
a la supresión de apetito y a la pérdida continua
de peso observada en estas personas.
Hormonas pancreáticas
La insulina es la principal hormona metabólica
producida por el páncreas y liberada a la circula-
ción, cuya secreción aumenta rápidamente des-
pués de una comida y actúa como una señal anore-
xigénica en el sistema nervioso central. Los niveles
de insulina varían directamente con cambios en
la adiposidad, similar a leptina, de tal manera que
la insulina aumenta en situaciones de balance
energético positivo y disminuye en situaciones de
balance energético negativo. La administración de
insulina en ciertas regiones cerebrales disminuye
la ingesta de alimento y el peso corporal, y altera la
expresión de genes hipotalámicos que participan
en la regulación de la ingesta de alimento. Las evi-
dencias indican que las neuronas de NPY y POMC
son mediadores importantes de las acciones de la
insulina en el consumo de alimento y regulación
del peso corporal1.
El polipéptido pancreático se produce princi-
palmente en las células de la periferia de los islotes
de Langerhans, aunque también es secretado por
el páncreas exocrino y la región distal del tracto
gastrointestinal. Este polipéptido es miembro de
la familia de péptidos con plegamiento PP, la cual
incluye el péptido YY (PYY) y el NPY. Las concen-
traciones plasmáticas del polipéptido pancreático
muestran una variación diurna, con niveles bajos
en las primeras horas de la mañana y altos al inicio
de la noche; aumentan después del consumo de ali-
mento y permanecen elevadas aproximadamente
6 h. Su liberación posprandial es bifásica y propor-
cional a la ingesta calórica. Los niveles circulantes
del polipéptido pancreático también se elevan por
la grelina, la motilina, la secretina y la distensión
gástrica, pero se reducen por la administración de
somatostatina. Sus concentraciones plasmáticas
son elevadas en personas anoréxicas y reducidas en
individuos obesos; por el contrario, algunas inves-
tigaciones no han encontrado diferencia en los ni-
veles del polipéptido pancreático entre individuos
delgados, obesos y obesos que han perdido peso.
Por otro lado, la administración periférica del
polipéptido pancreático exógeno reduce la ingesta
de alimento, el peso corporal y el gasto energético,
y muestra mejoras en la resistencia a la insulina
y dislipidemia en roedores obesos. En humanos
también reduce el consumo de alimento.
La amilina, o polipéptido amiloide de los is-
lotes (IAPP), es una hormona secretada por las
células b pancreáticas simultáneamente con la
insulina, en respuesta a la ingestión de alimentos.
Sus efectos son la disminución en el apetito y en
el vaciamiento gástrico, y la inhibición de la se-
creción de ácido gástrico y enzimas pancreáticas.
SEÑALES PRE- Y POSTABSORTIVAS
Después de haber descrito varias hormonas me-
diadoras del apetito, es necesario conocer tam-
bién las diferentes señales encargadas de producir
saciedad después de una comida. Algunas son
 Capítulo 1  Fisiología de la ingesta y la saciedad 7
preabsortivas, es decir, se producen antes de la
absorción de los nutrientes, y otras son postab-
sortivas, ya que actúan como consecuencia de la
llegada del alimento a la circulación.
Los factores sensoriales y cognoscitivos pri-
mero estimulan el apetito y después inhiben la
ingestión de los alimentos. La ingestión ener-
gética en el ser humano solo se puede llevar a
cabo mediante el tubo digestivo, por lo que se
encuentra limitada por la capacidad de dicho
conducto. Nos alimentamos con periodicidad,
las comidas consisten en la ingestión de cierta
porción de alimento y están separadas por inter-
valos de tiempo diferentes. Dicha periodicidad es
compatible con el tiempo que el tubo digestivo
requiere para procesar los alimentos. Comemos,
el estómago recibe y homogeneiza los alimentos
para posteriormente enviarlos al intestino delga-
do, donde se lleva a cabo su digestión y absorción.
Después de unas 4 h, el estómago ya está libre de
casi todo el alimento y este se ha asimilado.
Durante la ingestión de comida, el estómago
se encarga de frenar el apetito a través de la dis-
tensión gástrica, de modo que con la llegada de
los alimentos se inician las primeras señales
de saciedad. En pruebas experimentales, especí-
ficamente en ratas con fístula gástrica, se ha de-
mostrado que la distensión del estómago detiene
la ingestión de alimentos, pero el efecto tiene cor-
ta duración. Por lo tanto, existen otros factores
que también controlan la cantidad de alimentos,
entre los que figuran la velocidad de vaciamiento
gástrico y la llegada de alimentos al duodeno y
el yeyuno. Tres diferentes tipos de receptores se
activan con la llegada de los alimentos al tubo
digestivo (receptores de distensión, osmorrecep-
tores y quimiorreceptores), y los mediadores de
estas señales de saciedad son las hormonas gastro­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
intestinales anteriormente citadas, CCK, GLP-1,
GLP-2, PYY y oxintomodulina; ya sea a través
de la vía del nervio vago o en forma directa, las
señales llegan hasta el hipotálamo.
En el estado postabsortivo, el cambio en las
concentraciones plasmáticas de los nutrientes o los
metabolitos de su oxidación actúan también como
señal de saciedad, informando al hipotálamo del
grado de acumulación de tejido adiposo, para lo-
grar mantener un estado nutritivo adecuado. La
glucosa es uno de los nutrientes empleados como
combustible por el sistema nervioso, y su efecto
depende de sus niveles de oxidación en los tejidos,
especialmente en hígado y músculo. La concen-
tración de ácidos grasos libres refleja la cantidad
de tejido adiposo e interviene en la regulación a
largo plazo del apetito. El glicerol y el malato dis-
minuyen el hambre, mientras que sus productos
de oxidación, la dihidroxiacetona y el oxaloacetato,
no tienen ningún efecto. La oxidación de lactato
a piruvato y, finalmente, a acetil-CoA también
participa como señal de saciedad. Debido a que el
piruvato, el glicerol, el malato y el hidroxibutirato
son oxidados por enzimas mitocondriales, se ha
establecido que la producción de equivalentes
reducidos en la mitocondria puede ser el factor
común que explique su efecto hipofágico. Al crecer
el número de equivalentes reducidos, se incremen-
ta la razón ATP/ADP, la cual está asociada a un
aumento del potencial de membrana del hepatocito,
que incrementa la frecuencia de descarga hacia
el vago y que, por lo tanto, produce una señal de
saciedad en el hipotálamo. Además, la oxidación
de metabolitos es termogénica y el aumento en la
temperatura puede ser otro factor que relacione
la estimulación del metabolismo oxidativo hepá-
tico con las señales de saciedad.
La serotonina (5-HT) se considera un factor
crítico de saciedad a corto plazo en el SNC. Es-
tudios en modelos animales demuestran que
cuando se administra 5-HT o sus precursores
(triptófano y 5-hidroxitriptamina), la porción y
la frecuencia de consumo de alimentos se reducen
considerablemente. A su vez, los cambios en la in-
gesta de hidratos de carbono pueden afectar la
síntesis de 5-HT en el cerebro. Además, la 5-HT
posee un efecto selectivo en la ingestión de los
macronutrientes para la siguiente comida17.
ASPECTOS HEDÓNICOS
DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTO
La ingestión de comida se promueve por dos vías
complementarias: la homeostática y la hedóni-
ca. La vía homeostática controla el balance de
energía al incrementar la motivación de comer
cuando las reservas de energía se han agotado.
En contraste, la regulación hedónica o basada en
recompensa puede imponerse a la vía homeos-
tática durante periodos de relativa abundancia
energética, incrementando el deseo por consumir
comida altamente palatable (con alto contenido
de grasas o azúcares).
Diversos estudios en humanos y roedores apo-
yan la teoría de que tanto las drogas que generan
8 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
adicción como el consumo de comida altamente
palatable estimulan la vía dopaminérgica meso-
límbica y promueven conductas de motivación
y recompensa. La presentación de comida alta-
mente palatable induce liberación de dopamina
en el núcleo accumbens, la cual coordina diversos
aspectos de un animal para obtener la recompensa
del alimento, como son mayor alerta, activación
psicomotora, aprendizaje condicionado (memoria
asociada a un estímulo), etc.
Un estudio realizado con mujeres de peso nor-
mal y mujeres obesas a las que se les presentaron
imágenes de comida con alta densidad energética
reveló diferencias en la activación de áreas cere-
brales18. Las mujeres de peso normal mostraron
aumento significativo en la actividad del núcleo
caudado, una región dorsal del estriado, mientras
que las obesas mostraron activación de diversas
regiones límbicas, entre ellas la corteza prefron-
tal, la amígdala, el estriado dorsal y el ventral.
El alimento, así como las drogas y la estimu-
lación cerebral, pueden ejercer una influencia
de recompensa que activa circuitos cerebrales
comunes. El sistema cannabinoide se asocia, entre
varios efectos, a la sensación de recompensa y a la
motivación por comer19. El sistema cannabinoide
está integrado por ligandos endógenos, proteínas
que participan en la formación e inactivación de
estos últimos y dos tipos de receptores: CB1, que se
expresan principalmente en el cerebro, y CB2, que
lo hacen en menor cantidad en el cerebro y son más
abundantes en linfocitos y macrófagos. Los recep-
tores CB1 son activados después de la restricción de
alimento y, así, estimulan su ingestión. Este tipo de
receptores también se expresa en el intestino, híga-
do, páncreas, músculo esquelético y tejido adiposo
blanco, contribuyendo en este último a la acumu-
lación de grasa y adipogénesis20. Actualmente se
llevan a cabo estudios que evalúan la función de
antagonistas de los CB1, ya que su uso ha demos-
trado reducción de la ingestión energética, como el
rimonabant, que logra disminuir el peso corporal y
mejora algunos parámetros bioquímicos, como el
colesterol total y las lipoproteínas de alta densidad21.
ALIMENTO REGULADOR
DE OTROS PROCESOS
Regulación de relojes fisiológicos
Viendo nuestra propia conducta, nos damos
cuenta de que en el cuerpo suceden eventos que
se repiten regularmente, muchos de ellos a diario;
por ejemplo, nos dormimos y despertamos más
o menos a la misma hora cada día. Otro buen
ejemplo es nuestra temperatura corporal, que
se encuentra en su punto más elevado en las
tardes y en el mínimo en las madrugadas. A es-
tos eventos que se repiten con una frecuencia
bien establecida en los organismos se les llama
ritmos biológicos y, dentro de estos, los que se
repiten cada 24 h reciben el nombre de ritmos
circadianos (del latín circa, alrededor, y diem/dies,
día). De hecho, todos los organismos del planeta
presentan algún tipo de ritmo, ya sea molecular,
fisiológico o conductual.
Desde la década de los ochenta se sabe, con
innumerables evidencias científicas, que en los
mamíferos (y en otros vertebrados) existe una
estructura responsable de estos ritmos, es decir,
un reloj, en el cerebro. A esta estructura la lla-
mamos núcleo supraquiasmático (NSQ), que se
localiza dentro del hipotálamo y justo encima
del quiasma óptico (decusación de los nervios
ópticos). El NSQ es un verdadero reloj, en el que
oscilaciones de 24 h en la expresión e inhibición
de ciertos genes son la señal de temporalidad
que se distribuye al resto del cerebro y a todo el
cuerpo. Como buen marcapasos, el NSQ necesita
una señal del medio ambiente para sincronizarse,
es decir, una señal rítmica que indique al reloj
cuándo ponerse en marcha y reiniciar el ciclo.
Esta señal es el ciclo luz-oscuridad, es decir, el
día y la noche. Si el NSQ se lesiona, el organismo
se vuelve arrítmico, hay una descoordinación
temporal entre los diferentes procesos corporales,
en los niveles molecular, fisiológico y conductual.
Mucho más recientemente, sin embargo, se
descubrió que, si a un animal de laboratorio se
le restringe el alimento y solo se le presenta por
unas 2 o 3 h al día, pero siempre a la misma hora,
el alimento funciona como un sincronizador, es
decir, el alimento representa una señal que le
servirá al reloj para coordinar temporalmente
diversos procesos fisiológicos y conductuales del
organismo. El interés científico aumentó con la
siguiente observación: si se lesiona el NSQ, los
ritmos sincronizados al alimento no desapare-
cen. ¿Qué quiere decir esto? ¡Que el NSQ no es el
único reloj! ¿Cuál es o dónde está ese otro reloj?
No lo sabemos. Varios laboratorios en el mundo,
algunos en nuestro país, se han dedicado a buscar
ese reloj y a descubrir cómo funciona; se han
lesionado varias regiones cerebrales e incluso
 Capítulo 1  Fisiología de la ingesta y la saciedad 9
se han realizado estrategias metodológicas muy
originales, pero hasta la fecha no existe evidencia
irrefutable acerca de cuál es ese reloj. Es más, la
búsqueda se ha trasladado del cerebro a otros
elementos, como los sistemas hormonales pan-
creáticos y gastrointestinales y el sistema nervioso
periférico. Como sucede muy frecuentemente en la
ciencia, no sabemos cuándo y cómo terminará
este viaje, pero el camino en la búsqueda de este
reloj ha resultado fascinante y hemos adquirido
mucho conocimiento sobre diversos procesos
que suceden en nuestro organismo.
Ejercicio y balance de energía
Típicamente, el ejercicio se considera una es-
trategia para quemar o gastar calorías. Pero es
mucho más que eso, ya que sirve de estímulo que
contribuye significativamente a mejorar la regu-
lación del balance de la energía y micronutrientes
y, en general, a la homeostasis del organismo22.
Los individuos físicamente activos muestran un
mejor control del apetito y la saciedad y son más
capaces de ajustar la ingesta de energía, mientras
que los sedentarios generalmente muestran una
deficiente retroalimentación homeostática de las
señales de hambre y saciedad22.
También se ha demostrado que los individuos
físicamente activos son menos propensos a desa-
rrollar infartos, diabetes tipo 2, obesidad, algunas
formas de cáncer y osteoporosis, por citar algu-
nas enfermedades. La evidencia indica, además,
que el ejercicio tiene grandes beneficios para la
memoria y el aprendizaje, el retraso en la pérdida
de la función cognitiva y las enfermedades neuro­
degenerativas22.
Los efectos del ejercicio se manifiestan en
diversos procesos que regulan el metabolismo,
al estimular el efecto de enzimas claves, aumentar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la sensibilidad a diversas hormonas, facilitar el
transporte de nutrientes, estimular receptores en
tejidos específicos y muchos más. Dado el amplio
sedentarismo observado en las sociedades con-
temporáneas, el cuerpo humano debe compensar
la falta de la estimulación del ejercicio para man-
tener el balance de energía y micronutrientes.
Desafortunadamente, la acumulación de grasa
y la obesidad son una adaptación que permite
al individuo alcanzar un nuevo estado homeos-
tático. En esta condición de exceso de energía, el
organismo realiza varios ajustes y adaptaciones,
como son el aumento en la oxidación de ácidos
grasos y el incremento en las hormonas insulina
y leptina para reequilibrar el balance de energía,
condiciones que inevitablemente conducen al
síndrome metabólico22. Dados los beneficios del
ejercicio, es una actividad que se debe realizar de
manera regular a lo largo de la vida de las per-
sonas en combinación con una dieta saludable.
Ejercicio y control de peso
La creencia general indica que el ejercicio no
es efectivo para bajar de peso, debido a que la
energía gastada durante el ejercicio se compensa
automáticamente por un aumento correspon-
diente en el consumo de energía. Sin embargo,
varios estudios han demostrado que la ingesta de
alimento no aumenta inmediatamente después
del ejercicio, incluso después de un gran gasto
energético23. Por lo tanto, el ejercicio puede ser
una muy buena alternativa para ayudar a perder
peso, mantenerlo o evitar que se vuelva a ga-
nar. Se ha encontrado que el ejercicio es menos
efectivo para perder peso y preservar el balance
energético en mujeres que en hombres23.
Sin embargo, ¿por qué el ejercicio a veces no
induce pérdida de peso? En la mayoría de los
casos se sobrestima la cantidad de energía gastada
durante el ejercicio. Por ejemplo, una persona
con alta capacidad aeróbica que realiza ejercicio
intenso durante 1 h gasta aproximadamente
600 kcal, mientras que una persona con baja ca-
pacidad aeróbica consume alrededor de 250 kcal.
Sin embargo, la mayor parte de las personas sue-
len ingerir más de 600 kcal en unos minutos des-
pués de realizar ejercicio. La mayoría de la gente
desconoce los valores energéticos del ejercicio
y de los alimentos; por lo tanto, no se realizan
los ajustes adecuados, los cuales son necesarios
para alcanzar un balance energético negativo. La
ingesta de alimentos de alto contenido energético
y grasas después del ejercicio puede revertir com-
pletamente el balance energético negativo creado
por este. En conclusión, el ejercicio no se debe
ver como el permiso para abandonar una buena
dieta y consumir alimentos en exceso23.
Los programas de mayor éxito para la pérdida
de peso incluyen dieta estricta y ejercicio cons-
tante, con los que se puede alcanzar hasta un 20
o 25% de pérdida de peso en individuos obesos,
mientras que las personas sujetas solo a ejercicio
pierden alrededor del 5% de peso22. A pesar de
no observar una marcada pérdida de peso en
personas que realizan ejercicio de manera cons-
tante, esta actividad tiene diversos beneficios en
10 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
el balance de energía y en el funcionamiento
general del organismo, como se mencionó an-
teriormente.
Efecto del estrés en la ingestión
de alimento
Un aspecto que complica más la ingestión de
alimento y la homeostasis del control de peso es
el impacto del estrés psicosocial. El estrés puede
afectar a la ingestión de alimento, independiente-
mente de la palatabilidad de la comida o el estado
energético de un individuo. La grelina y la ore-
xina tienen un papel importante en los cambios
de apetito inducidos por estrés crónico3. Ratones
sometidos a estrés crónico mostraron aumento
significativo en los niveles de grelina, consumo
de alimento, ganancia de peso y disminución en
los niveles de leptina. Por su parte, la señalización
de orexina media el efecto antidepresivo de la
restricción calórica3.
Un individuo altamente estresado libera
mayor cantidad de cortisol, adrenalina y nor­
adrenalina; este aumento de cortisol se acompaña
generalmente de hiperinsulinemia, que, ante el
estrés continuo, se puede convertir en una con-
dición crónica. El efecto combinado del cortisol
y la insulina aumenta el consumo de comida,
sobre todo placentera y generalmente rica en
energía24. A su vez, el aumento en la insulina
puede bloquear la oxidación de ácidos grasos y
contribuir con ello a la acumulación de grasa en
el organismo.
Por otro lado, muchas personas tienden a
consumir comida hedónica para disminuir la
sensación de estrés, pero, debido a su efecto en
el sistema corticolímbico de recompensa, este
hábito se refuerza cada vez que se come algo
placentero con el objetivo de liberar estrés24.
En conclusión, el estrés crónico tiene un papel
importante en la etiología de la obesidad, y las
intervenciones en el estilo de vida orientadas al
manejo del estrés, como el ejercicio, han mos-
trado efectos benéficos para el control de peso22.
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 Capítulo 1  Fisiología de la ingesta y la saciedad 11
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Página deliberadamente en blanco
C A P Í T U
Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos
César Armando Castellanos Pérez
INTRODUCCIÓN
Para que un ser vivo sea considerado como tal
debe presentar ciertas características, como mos-
trar alto grado de complejidad y organización,
estar formado por miles de moléculas complejas
y con interacción entre estas, ser capaz de auto-
rreplicarse o reproducirse y, por último, tener
la capacidad de extraer, transformar y usar la
energía de su entorno a partir de materias primas
sencillas, que emplea para mantener y edificar sus
propias estructuras celulares y estar en equilibrio
con su entorno. En este sentido, los seres vivos
dependen constantemente del suministro de
energía que proviene de las reacciones de óxido-
reducción generadas por proteínas denominadas
enzimas, que funcionan como catalizadores y
hacen posible que se lleven a cabo reacciones
químicas sin que la célula sufra daño1. Estas reac-
ciones químicas representan la suma de cambios
químicos que convierten los alimentos en formas
utilizables de energía y en moléculas biológicas
complejas, reacciones conocidas en conjunto
como metabolismo2. La energía generada por
el metabolismo se almacena en moléculas de
trifosfato de adenosina (ATP), que es el aca-
rreador universal de la energía metabólica. Los
organismos no fotosintéticos han desarrollado
fundamentalmente dos vías para generar ATP:
1) la fermentación, proceso por el cual los com-
bustibles son oxidados de forma incompleta en
ausencia de oxígeno, y 2) la respiración, en la que
los combustibles son oxidados a CO2 y H2O en
presencia de oxígeno.
El metabolismo se puede dividir en dos fases:
catabolismo y anabolismo. Durante el catabo-
lismo, los alimentos ingeridos o combustibles
almacenados, como hidratos de carbono, lípidos
o proteínas, son oxidados para la producción de
energía en forma de ATP. El anabolismo utiliza
el ATP que se produce en el catabolismo para
la síntesis de macromoléculas complejas a par-
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L O 2
tir de precursores pequeños, y se emplea para
la contracción muscular, el transporte activo
de iones, la termogénesis y muchos procesos
más 3. Durante el catabolismo, las reacciones
de oxidorreducción están generadas por las
enzimas oxidorreductasas, las cuales requieren
coenzimas que funcionan como acarreadores
de electrones. Estas coenzimas son nucleótidos de
pirimidina, como nicotinadenin-dinucleóti­
do (NAD+), nicotinadenin-dinucleótido-fosfato
(NADP+) y flavinadenin-dinucleótido (FAD+),
entre otras. El NADH + H+ transfiere equiva-
lentes reductores de las vías catabólicas hasta
la cadena respiratoria, de modo que sirve para la
síntesis de nuevas moléculas de ATP a partir de
difosfato de adenosina (ADP) y fósforo inorgá-
nico (Pi), mientras que los combustibles como
los monosacáridos, los aminoácidos y los ácidos
grasos son oxidados. En cambio, el NADP+ es el
agente reductor más importante que participa
en el anabolismo. Una vez que se genera sufi-
ciente ATP, se hidroliza a ADP + Pi, y se libera
energía capaz de sintetizar nuevas moléculas
complejas, como proteínas, polisacáridos y
ácidos nucleicos.
La glucosa es la molécula clave en el metabo-
lismo de los combustibles, porque es la primera
opción para la generación de energía: cuando sus
niveles son adecuados, el organismo funcionará
de forma normal, pero un desequilibrio en su
utilización y regulación está asociado a enferme-
dades como diabetes mellitus, galactosemia o re-
lacionadas con el almacenamiento de glucógeno4.
En todos los procesos de oxidación, los hidratos
de carbono, los lípidos y las proteínas producirán
ATP, aportado por diferentes vías metabólicas3.
Todas las vías metabólicas están reguladas en
varios niveles, desde las variantes que hay en la
ingestión de alimento hasta los niveles hormonal
y enzimático.
En este capítulo se revisarán los principales
procesos de regulación de las vías metabólicas
13
14 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

FIGURA 2-1.  Las vías catabólicas oxidan los combustibles, como los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas,
hasta CO2, H2O y urea, con la consiguiente síntesis de ATP y la generación de potencial reductor en forma de NADH + H+,
NADPH + H y FADH2, que será oxidado para generar más energía química en forma de moléculas de ATP.
+

En el anabolismo, se utilizan el ATP y el NADPH + H+ producidos en el catabolismo para la síntesis de macromoléculas

y el mantenimiento y función adecuados de un organismo vivo.

de los hidratos de carbono y los lípidos para el
entendimiento de la etiología de las enferme-
dades de origen metabólico. Hace más de 2.000
años, el filósofo griego Celso ya describió que los
alimentos y las bebidas podían generar ataques
de gota. Por su parte, los médicos indios conocían
que la orina de los pacientes con diabetes atraía a
las hormigas, mientras que la de la gente sana no
lo hacía5. Posteriormente, se planteó que el estado
metabólico de un individuo estaba relacionado
con una enfermedad. En la segunda mitad del
siglo xx, y con el desarrollo de nuevas áreas de
investigación biomédica, se estudiaron las bases
genéticas y moleculares de enfermedades como el
cáncer, la diabetes, la obesidad y las enfermedades
neurodegenerativas, todas ellas relacionadas con
un estado metabólico alterado2 (fig. 2-1).
GLUCÓLISIS
La glucólisis es la puerta de entrada al metabolis-
mo intermediario, la vía catabólica que se lleva a
cabo en el citoplasma de las células de casi todos
los organismos, ya sean aerobios o anaerobios.
El descubrimiento de la vía glucolítica se inició
en 1860, cuando Louis Pasteur observó que
los microorganismos eran responsables de la
fermentación. Varios años más tarde, en 1897,
Eduard Buchner realizó descubrimientos signi-
ficativos con extractos libres de células en donde
se podía llevar a cabo la fermentación. Otra con-
tribución importante fue la de Arthur Harden y
William Young en 1905. Estos dos investigadores
se dieron cuenta de que los fosfatos inorgánicos
eran necesarios para la glucólisis y de que la
fermentación requiere un componente lábil al
calor que llamaron «zimasa», y otra fracción con
un peso molecular bajo, estable al calor, llamada
«cozimasa» (más tarde se demostró que la zima-
sa consistía en un número de enzimas, mien-
tras que las cozimasas estaban formadas por
iones metálicos, ATP, ADP y coenzimas como
NAD+). Estas observaciones iniciales llevaron
a que, en 1940, fuera completada y aclarada la
vía glucolítica por los esfuerzos combinados de
varios científicos, entre ellos Otto Fritz Meyerhof
(1884-1951)6.
La oxidación de los hidratos de carbono es la
vía principal por la que obtienen energía muchas
células no fotosintéticas. La glucosa constituye
el combustible principal para muchos tejidos.
En todas las células de los mamíferos, la glucosa
es metabolizada en dos moléculas de piruvato
en condiciones aerobias o en dos moléculas de
lactato en entorno anaerobio, además de formar
dos moléculas de ATP y dos de NADH + H+ por
cada molécula oxidada en el caso de la glucólisis
aerobia. El piruvato formado en la glucólisis se
metaboliza a acetil-coenzima A (acetil-CoA),
que entra en el ciclo del Krebs para su oxidación
completa hasta CO2 y H2O, con síntesis de ATP
en la vía de la fosforilación oxidativa3.
La glucosa y los intermediarios de la glucólisis
participan en otros procesos:
• Conversión de polímeros de almacenamiento,
como el glucógeno, principalmente en el mús-
culo esquelético y el hígado en los procesos de
glucogenogénesis y glucogenólisis.
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 15
FIGURA 2-2.  La glucosa, cuando se fosforila en el carbono 6, puede seguir varias vías metabólicas, como la síntesis de
glucógeno, la vía del fosfogluconato y la glucólisis.
• Vía del fosfogluconato, que se inicia en los
pasos intermedios de la glucólisis.
• Formación de glicerol durante la glucólisis
como precursor de los acilgliceroles.
• Acción del piruvato y los intermediarios del
ciclo de Krebs para proporcionar precursores
para la síntesis de aminoácidos.
• Papel del acetil-CoA para proporcionar el blo-
que estructural para la síntesis de los ácidos
grasos de cadena larga y del colesterol (fig. 2-2).
Una vez que la glucosa entra en la célula,
casi siempre se fosforila en el carbono 6 para
formar glucosa-6-fosfato (glucosa 6-P). En esta
conformación, la glucosa no puede abandonar
la célula, sino que necesita la enzima glucosa-6-
fosfatasa para eliminar el grupo fosfato y, de esta
forma, salir de la célula. La glucosa-6-fosfatasa
está presente en las membranas del retículo liso
de las células del hepatocito. La fosforilación de la
glucosa en el carbono 6 es catalizada por la hexo-
cinasa, que puede fosforilar otras hexosas, como
la D-fructosa y la D-manosa. Se conocen hasta
ahora nueve tipos de hexocinasas. En el hepato-
cito se encuentra la hexocinasa D o glucocinasa,
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la cual es regulada cuando las concentraciones de
fructosa-6-fosfato se incrementan. La glucocinasa
del hígado es regulada por la insulina. Cuando la
insulina se libera tras el consumo de hidratos de
carbono, la actividad de la glucocinasa aumenta
y se induce su expresión genética, por lo que es-
ta enzima contribuye, de manera importante,
a regular los niveles de glucosa sanguínea7. La
disminución de los niveles de glucocinasa puede
provocar diabetes. La actividad de la glucocinasa
se encuentra disminuida en la diabetes tipo I y
en el ayuno. La glucólisis se puede dividir en dos
etapas: la primera requiere la inversión de dos mo-
léculas de ATP por molécula de glucosa y se
caracteriza porque inicialmente se llevan a cabo
reacciones endergónicas; en la segunda se produ-
cen en gran parte reacciones exergónicas, con la
consiguiente síntesis de cuatro moléculas de ATP.
Para que tenga lugar la fosforilación de la glu-
cosa se necesita la presencia de la hexocinasa, una
molécula de ATP y Mg++, para formar la glucosa
6-P más una molécula de ADP. Una vez que se
obtiene la glucosa 6-P, el grupo aldehído de la
glucosa es isomerizado y se forma otro grupo
funcional, una cetona, para generar una cetosa
por la acción de la enzima fosfoglucosa-isomera-
sa, que, en presencia de Mg++, da lugar a fructo-
sa-6-fosfato. La fructosa-6-fosfato nuevamente es
fosforilada, ahora en el carbono 1, por la enzima
fosfofructocinasa 1; en este caso se utiliza un ATP
como donador del grupo fosfato en presencia de
Mg++ para generar fructosa-1,6-bisfosfato más
una molécula de ADP; hasta este paso se han
invertido dos moléculas de ATP (fig. 2-3).
FIGURA 2-3.  En las primeras etapas de la glucólisis,
se invierten dos moléculas de ATP. La primera molécula
de ATP se utiliza para fosforilar la glucosa en el carbono 6.
Después, se isomeriza para generar fructosa 6-P.
Posteriormente, la segunda molécula de ATP se invierte
para fosforilar la fructosa 6-P en el carbono 1, generando
fructosa-1,6-bisfosfato.
16 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

La fosfofructocinasa 1 es la enzima más repre-
sentativa de la glucólisis y tiene varios regulado-
res alostéricos. La actividad de esta enzima, regu-
ladora de la glucólisis, se incrementa cuando los
niveles de energía son bajos, es decir, cuando las
concentraciones de ATP son bajas o las de ADP
o monofosfato de adenosina (AMP) son altas.
La enzima se inhibe alostéricamente cuando
las concentraciones de citrato se incrementan
o cuando las de lactato son particularmente altas,
lo que genera acidosis láctica. También la fos-
fofructocinasa 1 tiene como activador alostérico
la fructosa-2,6-bisfosfato. Este metabolito regula
negativamente la gluconeogénesis.
Una vez que se genera la fructosa-1,6-bisfos-
fato, esta molécula es dividida en dos moléculas
de tres carbonos. Esta reacción reversible es cata-
lizada por la aldolasa para generar una molécula
de dihidroxiacetona-fosfato y una de gliceralde-
hído-3-fosfato (gliceraldehído 3-P). Posterior-
mente, la dihidroxiacetona-fosfato es isomerizada
por la triosa-fosfato-isomerasa y se genera otra
molécula de gliceraldehído-3-fosfato (fig. 2-4).
FIGURA 2-4.  La fructosa-1,6-bisfosfato se divide
en una molécula de dihidroxiacetona-fosfato y una
molécula de gliceraldehído-3-fosfato. Posteriormente,
la dihidroxiacetona-fosfato se isomeriza a otra molécula
de gliceraldehído-3-fosfato. Así se generan, en total, dos
moléculas de gliceraldehído-3-fosfato.
En este punto se cuenta con dos moléculas de
gliceraldehído 3-P. Estas moléculas se oxidan y se
fosforilan en el carbono 1 por la acción de la en-
zima gliceraldehído-3-fosfato-deshidrogenasa en
presencia de Pi y NAD+, el cual actúa como acep-
tor de los electrones, para generar NADH + H+.
Como producto de esta reacción se obtienen dos
moléculas de 1,3-bisfosfoglicerato. Posterior-
mente, se llevan a cabo dos fosforilaciones a nivel
de sustrato en donde dos moléculas de ADP son
fosforiladas generando dos moléculas de ATP
por la acción de la enzima fosfoglicerato-cinasa
en presencia de Mg++ y ADP. Aquí se recupera la
inversión que se realizó al fosforilar la glucosa y
después la fructosa-6-fosfato (fig. 2-5).
El grupo fosfato de las dos moléculas de
3-fosfoglicerato cambia de posición, del car-
bono 3 al 2, por la acción de la enzima fos-
foglicerato-mutasa en presencia de Mg ++ para
generar el producto 2-fosfoglicerato; después,
estas moléculas son deshidratadas por la acción
de la enolasa y generan dos moléculas de fos-
foenol-piruvato y H2O. Posteriormente, las dos
moléculas de fosfoenolpiruvato, por medio de
la enzima piruvato-cinasa, transfieren el gru-
po fosfato al ADP para generar ATP, y el fos-
foenolpiruvato rápidamente se transforma en
piruvato, que es mucho más estable. De esta
manera se obtienen dos moléculas más de ATP, y
una ganancia neta de dos moléculas de ATP por
molécula de glucosa oxidada en la glucólisis. La
enzima piruvato-cinasa es regulada alostérica-
mente cuando los niveles energéticos son altos;
es decir, cuando las concentraciones de ATP se
incrementan, la actividad de la enzima disminuye.
Si las concentraciones de fructosa-1,6-bisfosfato
se incrementan, la piruvato-cinasa aumenta su

FIGURA 2-5.  Las moléculas de gliceraldehído-3-fosfato son oxidadas y fosforiladas en el carbono 1, generando dos
moléculas de 1,3-bisfosfoglicerato. Los aceptores de los electrones de esta oxidación son dos moléculas de NAD+, con lo que
se genera NADH + H+. Posteriormente, las dos moléculas de 1,3-bisfosfoglicerato transfieren su grupo fosfato en posición 1
a dos moléculas de ADP y generan dos moléculas de ATP. De esta forma se recupera la inversión inicial que se hizo de dos
moléculas ATP, que se utilizaron para fosforilar la glucosa y la fructosa-1-fosfato en las etapas iniciales de la glucólisis.
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 17
actividad e incrementa la tasa de la glucólisis9.
Por el contrario, la piruvato-cinasa disminuye su
actividad cuando las concentraciones de acetil-
CoA son altas.
Si el metabolismo es aerobio, el piruvato se
oxida hasta acetil-CoA y esta pasa al ciclo de
Krebs. Existen varias isoformas de la piruvato-ci-
nasa que son dependientes del tejido: la isoforma
M2 se expresa durante la embriogénesis y se ha
identificado como un promotor de la formación
de tumores. Esta isoforma se caracteriza por una
alta afinidad a fosfoenolpiruvato y favorece la
conversión de piruvato a lactato en lugar de en-
trar en el ciclo de Krebs10,11.
Si no hay suficiente oxígeno, el piruvato se
reduce a lactato por la enzima lactato-deshi­
drogenasa; este proceso se realiza en el eri-
trocito y en el músculo estriado durante el
ejercicio intenso y de poca duración (fig. 2-6).
Al comienzo de la glucólisis se consumen dos
moléculas de ATP por molécula de glucosa para
su activación. Más tarde, por cada fragmento de
tres carbonos se forman dos moléculas de ATP.
En total queda una pequeña ganancia neta de
dos moléculas de ATP por molécula de glucosa
(fig. 2-7).
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METABOLISMO DEL GLUCÓGENO
El mantenimiento de los niveles de glucosa
requiere un sistema de control altamente sen-
sible capaz de equilibrar una amplia gama de
condiciones ambientales, como la más básica
del control de la absorción de los nutrientes en
intervalos de tiempo irregulares; en concreto,
las transiciones entre los ciclos alimentación y el
ayuno, estados que requieren cambios rápidos
entre el requerimiento de glucosa o su almace-
namiento cuando hay un exceso, en forma de
glucógeno, en el hígado y el músculo. En los
individuos sanos, el correcto funcionamiento
de este sistema asegura que se disponga de la
captura de nutrientes de forma eficiente y que
se almacenen en momentos de exceso, mientras
puedan ser distribuidos en los tiempos de ayuno
para disponer de ellos de manera eficiente. La
tasa de respuesta a estos cambios desempeña un
papel crítico para la supervivencia de un organis-
mo. La optimización del almacenamiento de la
energía es esencial cuando el alimento escasea;
es especialmente importante para los eritroci-
tos, para un adecuado funcionamiento del cere-
bro y para el mantenimiento adecuado de las

FIGURA 2-6.  El fosfato que se encuentra en la posición 3 de las moléculas de 3-fosfoglicerato cambia de posición
y genera dos moléculas de 2-fosfoglicerato, que posteriormente sufren una deshidratación para crear dos moléculas
de fosfoenolpiruvato. Posteriormente, por la acción de la piruvato-cinasa se transfieren los grupos fosfato de las dos
moléculas fosfoenolpiruvato a dos moléculas de ADP, y se generan dos moléculas de ATP y dos moléculas de piruvato.
Con esto se obtiene una ganancia neta de dos moléculas de ATP por molécula de glucosa oxidada. Si no hay suficiente
oxígeno, el piruvato se reduce a lactato por la enzima lactato-deshidrogenasa. Los donadores de electrones son dos
moléculas de NADH + H+ que producen dos moléculas de NAD+ y dos de lactato.

FIGURA 2-7.  Para la oxidación de un mol de glucosa por la vía glucolítica hasta piruvato se requieren dos moles de
ATP, dos moles de NAD+, cuatro moles de ADP y dos moles de Pi. Esta inversión genera dos moles de piruvato, dos moles
de ADP, dos moles de NADH + H+, cuatro moles de ATP y dos moles de H2O.
18 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
concentraciones de glucosa en sangre. El hígado
desempeña un papel importante en la regula-
ción de las concentraciones de glucosa libre y el
glucógeno almacenado en él como el principal
distribuidor de glucosa para el cuerpo4.
El glucógeno es un polisacárido de reserva
energética de origen animal constituido por mo-
nómeros de D-glucosa unidos entre sí por enlaces
a (1-4) glucosídicos y a (1-6) glucosídicos para
las ramificaciones. Este polisacárido se almacena
principalmente en el músculo estriado y en el
hígado. En el hígado, llega a constituir hasta
el 10% de su peso y, en el músculo estriado, el
2%. En el hígado, el glucógeno es metabolizado
a glucosa durante el ayuno, porque este órgano
es el encargado de proveer de glucosa a todos
los órganos y tejidos del cuerpo. El músculo es-
triado solo almacena glucógeno para su propio
funcionamiento y se metaboliza a glucosa prin-
cipalmente durante el ejercicio. En el hígado,
cuando se metaboliza el glucógeno a glucosa, esta
se libera en forma de glucosa-1-fosfato; después,
por la acción de la enzima fosfoglucomutasa, el
grupo fosfato es cambiado del carbono 1 hacia
la posición del carbono 6 de la glucosa para ge-
nerar glucosa 6-P; posteriormente, la glucosa-6-­
fosfatasa elimina el grupo fosfato y da como
resultado glucosa libre y Pi; desde aquí, la glucosa
sale del hepatocito hacia el torrente sanguíneo
para proveer de glucosa a los tejidos que la ne-
cesitan. La glucosa-6-fosfatasa no está presente
en el músculo estriado y, por ello, el glucógeno
almacenado en el músculo no representa una
reserva de glucosa para el organismo. Como se
mencionó anteriormente, en el hígado el glucó-
geno es metabolizado a glucosa durante el ayuno
o cuando los niveles de glucosa en sangre dis-
minuyen. Para activar la formación de glucosa a
partir de glucógeno, el glucagón, hormona que
es liberada en las células a-pancreáticas, activa
dicho proceso (también la adrenalina produce el
mismo fenómeno). El metabolismo de glucóge-
no para convertirlo en glucosa se conoce como
glucogenólisis, y el proceso inverso, la síntesis
de glucógeno, se denomina glucogenogénesis12,13.
La glucogenólisis se activa en el ayuno o en el
ejercicio por varios mecanismos hormonales y
no hormonales. En los mecanismos hormonales,
el glucagón y la adrenalina activan la glucoge-
nólisis en el hígado, la adrenalina con menor
eficacia14,15; en el músculo, este proceso solo es
activado por la adrenalina y por la liberación de
calcio debido a la contracción muscular. Otras
hormonas que también regulan estas vías son el
cortisol y la tiroxina, pero tienen un papel secun-
dario para el hígado12,15,16. El control hormonal de
la glucogenólisis y la glucogenogénesis viene
dado por el estado de fosforilación de las enzimas
que participan en estos procesos (glucógeno-fos-
forilasa y glucógeno-sintasa, respectivamente)17,18
(fig. 2-8).
La glucogenogénesis, o síntesis de glucógeno,
se inicia con la activación de la glucosa, que pasa
a glucosa 6-P por la acción de la glucocinasa del
hígado o hexocinasa del músculo. La glucosa 6-P
cambia a glucosa-1-fosfato por la acción de la
fosfoglucomutasa. La glucosa-1-fosfato interac-
túa con la enzima UDP-glucosa pirofosforilasa
en presencia de trifosfato de uracilo (UTP) para
producir uracildifosfato de glucosa (UDP-gluco-
sa). Esta reacción es clave para que se lleve a cabo
la síntesis de glucógeno. La UDP-glucosa ahora es
un inmediato donador de los residuos de glucosa
en la reacción catalizada por la glucógeno-sinta-
sa, la cual promueve la transferencia de residuos
de glucosa del UDP-glucosa al final de una rama
no reducida de una molécula de glucógeno. Para
que se pueda operar la enzima glucógeno-sintasa,
FIGURA 2-8.  La glucogenólisis está
controlada hormonalmente; el glucagón
y la adrenalina la activan, y la insulina,
la hormona anabólica por excelencia, la
inactiva.
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 19
requiere un primer o cebador de cadena de poli-
glucosa con enlaces (a 1-4), o una rama de más
o menos 8 a 11 residuos de glucosa. Dado que la
molécula glucógeno presenta ramificaciones con
enlaces glucosídicos a 1-6, la glucógeno-sintasa
no puede formar ramificaciones con este tipo de
enlaces; para ello se necesita una enzima ramifi-
cadora, la glucosil-4-6-transferasa, que cataliza la
transferencia de un fragmento terminal de seis o
siete residuos de glucosa del final de una rama de
glucógeno a los últimos 11 residuos de glucosa
de otra rama para colocarlos en una posición más
anterior de la misma o en otra cadena de glucó-
geno, con lo que se crea una nueva ramificación
con enlace a 1-6 glucosídico. Una vez formada
esta ramificación, la glucógeno-sintasa puede
añadir residuos de glucosa con enlaces a 1-4. La
glucógeno-sintasa no puede sintetizar glucógeno
de novo. Tiene que existir un primer o cebador de
glucógeno para que la glucógeno-sintasa pueda
actuar. La proteína glucogenina actúa como ce-
bador, con lo que se inicia una nueva molécula
de glucógeno. La glucosa se une covalentemente
con la tys-194 de la glucogenina, que presenta
actividad glucosil-transferasa. La glucogenina
forma un complejo con la glucógeno-sintasa muy
estrecho, lo que hace crecer la cadena al añadirse
residuos de glucosa derivada de la UDP-gluco-
sa en unos siete o más residuos. La reacción es
mediada autocatalíticamente por la glucosil-
transferasa de la glucogenina; posteriormente, la
glucógeno-sintasa extiende la cadena y se disocia
de la glucogenina, se combina con la acción de
la enzima ramificadora y, finalmente, se completa
con una molécula de glucógeno.
El glucagón y la adrenalina son las hormonas
que activan la glucogenólisis y su mecanismo de
acción está mediado por proteínas G. El glucagón
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interactúa con su receptor hepático, el cual está
FIGURA 2-9.  La regulación enzimática de
la glucógeno-sintasa y la glucógeno-fosforilasa
se realiza de forma coordinada, por mecanismos
de fosforilación y desfosforilación. Cuando
la glucógeno-sintasa está activa (forma
desfosforilada), la glucógeno-fosforilasa se
inactiva. Asimismo, la glucógeno-fosforilasa en
su forma fosforilada está activa, mientras que la
glucógeno-sintasa (fosforilada) se encuentra en
su forma inactiva.
acoplado a una proteína G; una vez activada, esta
interactúa con la enzima adenilato-ciclasa y pro-
duce monofosfato de adenosina cíclica (AMPc)
más pirofosfato (PPi) a partir de ATP. El AMPc
formado interactúa con la proteína-cinasa A, la
cual fosforila las enzimas glucógeno-fosforilasa
y glucógeno-sintasa. La glucógeno-sintasa es
inactivada y la glucógeno-fosforilasa es activada y
tiene lugar la glucogenólisis. La adrenalina actúa
sobre los receptores b-adrenérgicos del hígado,
los cuales también están acoplados a proteínas G;
pero esta vez no activan la adenilato-ciclasa, sino
la fosfolipasa C, que hidroliza los fosfolípidos de
membrana para generar trifosfato de inositol
(IP3) y diacilglicerol (DG), que son segundos
mensajeros que median la respuesta adrenérgica
en el hígado. El IP3 promueve el transporte de
calcio en el citosol. El calcio forma un complejo
con la proteína calmodulina del citoplasma, la
cual se fija a una fosfolipasa-cinasa, la activa y da
lugar a la fosforilación de la glucógeno-fosforila-
sa y la glucógeno-sintasa. La glucógeno-fosfori-
lasa se activa y la glucógeno-sintasa se inactiva.
Por otra parte, el DG activa la proteína-cinasa C,
que, como la proteína-cinasa A, realiza una serie
de fosforilaciones en las enzimas por las que se
activa la glucógeno-fosforilasa y se inactiva la
glucógeno-sintasa (fig. 2-9).
En el músculo estriado, la glucogenólisis se
inicia por la liberación de adrenalina que estimula
el receptor b-adrenérgico, el cual, como en los
otros casos, está acoplado a una proteína G que
activa la adenilato-ciclasa y produce AMPc. Este, a
su vez, activa la proteína-cinasa con fosforilación
de la fosforilasa-cinasa, la glucógeno-fosforilasa y
la glucógeno-sintasa, para iniciar así la glucoge-
nólisis. Simultáneamente a la coordinación con la
contracción muscular y la liberación de calcio, se
forma el complejo calcio/calmodulina, que activa
20 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
la fosforilasa-cinasa sensible al complejo calcio/
calmodulina, la cual fosforila la glucógeno-fos-
forilasa y contribuye a la glucogenólisis19. La vaso-
presina, la oxitocina y la angiotensina II también
producen glucogenólisis independiente de AMPc,
en donde actúa el Ca++ o el IP34,20-22.
La glucogenogénesis se activa por la liberación
de insulina, con aumento de las concentracio-
nes de glucosa y glucosa 6-P. La insulina provoca
la fosforilación de la enzima glucógeno-sintasa-
cinasa-3 (GSK3), la cual inhibe la glucógeno-
sintasa; esto permite que la fosfoproteinfos-
fatasa 1 (PP1) en el músculo y otras fosfatasas
en el hígado actúen sobre la glucógeno-sintasa
y eliminen los grupos fosfatos para generar la
glucógeno-sintasa en su forma activa. También
se disminuyen las concentraciones de AMPc por
la activación de la fosfodiesterasa, con inhibición
de las proteínas cinasas (fig. 2-10).
GLUCONEOGÉNESIS
La glucosa es un combustible importante para
el metabolismo de algunos tejidos u órganos,
como el músculo esquelético y el músculo cardia­
co, el cerebro, las células de la sangre, el tejido
adiposo y otros tejidos del cuerpo. Un suminis-
tro adecuado de glucosa para los eritrocitos y el
FIGURA 2-10.  Regulación de
la glucógeno-sintasa por la enzima
glucógeno-sintasa-cinasa-3 (GSK3), la cual se
inhibe tras la liberación de insulina y permite
que la glucógeno-sintasa se desfosforile por
la acción de la fosfoproteinfosfatasa (PP1) y
pase a su forma más activa.
cerebro es particularmente importante, porque,
en condiciones normales, la glucosa es el único
combustible para estos tejidos. Solo en situa-
ción de ayuno o inanición el cerebro utiliza los
cuerpos cetónicos como una fuente adicional de
energía. La gluconeogénesis es el proceso me-
diante el cual se sintetiza glucosa a partir de pre-
cursores simples que no son hidratos de carbono,
como oxalacetato, piruvato, lactato, propionato o
algunos aminoácidos23-25. Se lleva a cabo princi-
palmente en el hígado (aunque también ocurre
en el riñón)26,27, y el objetivo principal de esta
vía hepática es proveer de glucosa y exportarla a
aquellos tejidos donde esta sustancia se ha agota-
do, principalmente tejidos o células que solo uti-
lizan glucosa como combustible, como el sistema
nervioso central, los eritrocitos, los testículos, la
médula renal y los tejidos embrionarios. Dado
que la glucosa sanguínea es la principal fuente
de combustible en el organismo, la insuficien-
cia de la gluconeogénesis puede generar dis-
función cerebral, coma y la muerte. La gluco-
neogénesis se activa cuando la dieta no satisface
las necesidades corporales de glucosa, como en el
ayuno, en estados fisiológicos como el ejercicio vi-
goroso o el embarazo, o en condiciones distintas,
como diabetes mellitus, intoxicación alcohólica
grave, algunos errores innatos del metabolismo,
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 21
hipoxia, intoxicación por salicilato y tumores
como tumor de Wilms, hepatoblastoma y lin-
foma de Hodgkin28. La gluconeogénesis es una
vía metabólica que requiere ATP, está regula-
da hormonalmente, se inhibe por insulina y
se activa por el glucagón y el cortisol. El cortisol
activa la proteólisis muscular y los aminoácidos
generados viajan hacia el hígado, donde, por
gluconeogénesis, son convertidos en glucosa,
que posteriormente será almacenada en forma
de glucógeno. La actividad de la gluconeogénesis
y la glucólisis está coordinada: mientras la glu-
cólisis está activa, la gluconeogénesis permanece
inactiva. Conceptualmente, la gluconeogénesis es
el proceso opuesto a la glucólisis anaerobia, pero
se lleva a cabo por una vía ligeramente diferente y
participan enzimas citosólicas y mitocondriales.
Un problema crítico en la reversibilidad de la
glucólisis se asocia a las reacciones cinasas: glu­
cocinasa, fosfofructocinasa 1 y piruvato-cinasa.
Para solventar estas tres reacciones irreversibles,
el hígado utiliza enzimas distintas: la piruvato-
carboxilasa, que se encuentra en la mitocon-
dria, y la fosfoenolpiruvato-carboxicinasa,
que se encuentra en el citosol (fig. 2-11). En la
FIGURA 2-11.  La conversión de piruvato
a fosfoenolpiruvato forma parte de las
reacciones especiales o bifásicas, que son
esenciales para la síntesis de glucosa.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 2-12.  Gluconeogénesis a partir
de dos moléculas de lactato.
gluconeogénesis a partir de lactato, este se oxida
a piruvato por la acción de la lactato-deshidro-
genasa en presencia de NAD+, el cual se reduce
a NADH + H+; el piruvato formado entra en la
mitocondria, donde se transforma en oxalacetato
por la acción de la enzima piruvato-carboxilasa;
allí, para llevar a cabo esta reacción, se requiere
ion bicarbonato, biotina y ATP. Posteriormente,
el oxalacetato se reduce a malato al salir de la mi-
tocondria, y se vuelve a oxidar a oxalacetato por
la acción de la enzima malato-deshidrogenasa del
citosol. El oxalato citosólico se descarboxila por
la fosfoenolpiruvato-carboxicinasa en presencia
de trifosfato de guanina (GTP). La energía que
se necesita para la síntesis del fosfoenolpiruvato se
obtiene del GTP y de la descarboxilación del
oxalacetato (fig. 2-12).
Seguidamente, a partir de dos moléculas de
2-fosfoglicerato, la glucólisis puede proceder en
sentido inverso hasta formar una molécula de
gliceraldehído 3-P y otra de dihidroxiacetona-P
(fig. 2-13). Después, la dihidroxiacetona-P y el
gliceraldehído 3-P generan fructosa-1,6-bisfos-
fato por la acción de la aldolasa. La fructosa-1,
6-bisfosfato se transforma en fructosa-6-fosfato
22 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
por una reacción de hidrólisis, que es cataliza-
da por la fructosa-1,6-bisfosfatasa sin producción
de ATP. Posteriormente, la reacción de la gluco-
cinasa (antes descrita) se evita por la acción de
la enzima glucosa-6-fosfatasa, y así se obtiene
glucosa libre (fig. 2-14).
Como se mencionó antes, la gluconeogénesis
está regulada, principalmente, por mecanismos
hormonales. El mecanismo regulador implica la
regulación en sentido contrario de la glucólisis
y la gluconeogénesis, en gran parte por la fos-
forilación/desfosforilación de las enzimas que
están bajo control del glucagón y la insulina. El
principal punto de control está en la fosfofruc-
tocinasa 1 de la glucólisis y la fructosa-1,6-bis-
fosfatasa de la gluconeogénesis, que en el hígado
son exclusivamente sensibles al efecto alostérico
de la fructosa-2,6-bisfosfato. Esta se sintetiza
por una enzima inusual, la fosfofructocinasa 2/
fructosa-2,6-bisfosfatasa, que comprende las
actividades de cinasa y fosfatasa. En el estado
fosforilado por la liberación de glucagón, esta
FIGURA 2-13.  Reacciones que son
comunes a la glucólisis y la gluconeogénesis.
FIGURA 2-14.  Pasos finales de la
gluconeogénesis.
enzima muestra una actividad fructosa-2,6-bis-
fosfatasa, disminuyendo la concentración de la
fructosa-2,6-bisfosfato, que es un regulador alos-
térico positivo de la fosfofructocinasa 1; por lo
tanto, la actividad de la glucólisis disminuye al
aumentar la de la fructosa-1,6-bisfosfatasa. La
fructosa-1,6-bisfosfatasa asegura que la glucosa
fabricada no se consuma en la glucólisis, sino
que se libere en el torrente sanguíneo por la glu-
cosa-6-fosfatasa. La piruvato-cinasa de la glucó­
lisis también se inhibe por la activación de la
proteína-cinasa-A, para proporcionar otro sitio
adicional de inhibición de la glucólisis. Cuando la
insulina es liberada, la fosfofructocinasa 2/fructo-
sa-2,6-bisfosfatasa se desfosforila, haciendo que
la fosfofructocinasa 2 se active e induciendo un
aumento en las concentraciones de fructosa-2,
6-bisfosfato. Este sustrato, a su vez, inhibe la activi-
dad de la fructosa-1,6-bisfosfatasa. El incremento
de las concentraciones de fructosa-2,6 bisfosfato
activa alostéricamente la fosfofructocinasa 1, con
lo que se activa la glucólisis.
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 23
La gluconeogénesis también se regula en la
mitocondria por la acetil-CoA. Algunas enzi-
mas clave que participan en la gluconeogénesis
son la fosfoenol/piruvato-carboxicinasa y la
subunidad catalítica de la glucosa-6-fosfatasa;
estas enzimas se consideran fundamentales en el
tratamiento de enfermedades metabólicas como
la diabetes mellitus. Sin embargo, este tipo de
intervención requiere una comprensión detallada
de los mecanismos moleculares implicados en
la regulación de la gluconeogénesis. El gluca-
gón y los glucocorticoides son conocidos por
aumentar la gluconeogénesis hepática mediante
la inducción de la expresión de la enzima fos-
foenol/piruvato-carboxicinasa y la glucosa-6-
fosfatasa. La proteína coactivadora PGC-1 ha
sido identificada como un importante mediador
de esta regulación. En contraste, la insulina es
un conocido supresor de la fosfoenol/piruvato-
carboxicinasa y la glucosa-6-fosfatasa por la ac-
tivación de la expresión del gen que codifica la
fosfatidil-inositol-3-cinasa. Sin embargo, la fos-
fatidil-inositol-3-cinasa también conduce a la
inhibición de las enzimas gluconeogénicas29.
La oxidación de los ácidos grasos (AG) estimu-
lada por el glucagón como apoyo de la gluconeo-
génesis da lugar al aumento de acetil-CoA en el
hígado, inhibiendo así la piruvato-carboxilasa. De
esta forma, la oxidación de los AG inhibe la del
piruvato y favorece la gluconeogénesis en el hígado.
La conversión de glucosa a partir de lactato
que se genera en el músculo estriado o en los eri-
trocitos se llama ciclo glucosa-lactato o también
ciclo de Cori, en honor a sus descubridores Carl
y Gertrude Cori. Durante el ejercicio vigoroso
se produce lactato por la glucólisis anaerobia,
donde retorna al hígado para transformase en
glucosa por medio de la gluconeogénesis, la cual
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
puede transportarse de nuevo al músculo para
utilizarse o almacenarse en forma de glucógeno o
formar parte de la glucosa sanguínea. El ciclo de
la glucosa-lactato es particularmente importante
durante la noche, ya que, en el hígado, las reservas
de glucógeno se agotan y la única fuente de glu-
cosa para las células rojas de la sangre y el cerebro
es la vía de la gluconeogénesis. La función del
ciclo de Cori es particularmente importante en
el ayuno en los roedores; en estas condiciones, la
glucosa no está disponible a partir del glucógeno
y, por lo tanto, el ciclo de Cori y la gluconeogéne-
sis son el único modo de proporcionar la glucosa.
Sin embargo, en los animales de mayor tamaño,
entre ellos los seres humanos, la movilización
de reservas de glucógeno hace que se dependa
mucho menos de la gluconeogénesis30.
Durante la inanición, una cantidad considera-
ble de proteínas provenientes del músculo estriado
son degradadas para que se genere glucosa a partir
de sus aminoácidos. La alanina también tiene un
papel importante en la generación de glucosa y
en el transporte de grupos amino no tóxicos. La
alanina viaja al hígado desde el músculo y se trans-
forma en piruvato por la acción de la alanina-
aminotransferasa. Este piruvato se transforma en
glucosa por medio de la gluconeogénesis. El grupo
amino de la alanina se une al a-cetoglutarato pa-
ra formar glutamato, y este aminoácido dona su
grupo amino para que sea transformado en urea.
Este proceso, identificado por primera vez por
Philip Felig, se conoce como ciclo glucosa-alanina.
Al igual que con todas las rutas metabólicas,
la gluconeogénesis está sujeta a la regulación en
tres niveles:
• El suministro de sustrato(s).
• A corto plazo (minutos), el control de las acti-
vidades de la enzima existente o las moléculas
transportadoras por efectores alostéricos o
por modificaciones covalentes (p. ej., fos-
forilación y desfosforilación).
• A largo plazo (horas o días), el control del
número y la distribución (intracelular, celular
y tisular) de enzimas o transportadores. Estos
últimos pueden verse afectados por el aumen-
to o disminución de las tasas de transcripción
y/o la traducción de ARNm específico y por el
control sobre las tasas de degradación resul-
tante del ARNm o las moléculas de proteína.
Las hormonas como la insulina y el glucagón
son los principales controladores endocrinos
de la producción y utilización de glucosa, jun-
to con los glucocorticoides. En la inanición, en
una dieta baja en hidratos de carbono o en el
ejercicio, se reduce la liberación de insulina y
aumenta la secreción de glucagón31.
OXIDACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS
La b-oxidación, descubierta por Georg Franz
Knoopen en 1904, es la vía principal por la cual
los ácidos grados (AG) se oxidan32,33. La b-oxida-
ción proporciona la principal fuente de energía
para el corazón y el músculo esquelético. La
b-oxidación es clave para mantener la homeos-
tasis energética durante el ayuno o cuando los
24 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
suministros de glucosa son limitados. Por lo
tanto, se activa con niveles de glucosa bajos, por
ejemplo, durante la inanición o el ejercicio de
resistencia. Los AG son derivados hidrocarbo-
nados que presentan un nivel oxidación muy
bajo; se oxidan para producir CO2 y H2O en re-
acciones altamente exergónicas. La oxidación
de los AG a acetil-CoA es la vía principal para
obtener energía de muchos animales, protistas
y bacterias. Los AG son almacenados en forma
de triacilgliceroles. El catabolismo de los AG es
completamente oxidativo, por los procesos de
oxidación que ocurren en la matriz de la mito-
condria y en los peroxisomas34,35.
Durante la oxidación de los AG se produce
FADH2, NADH + H+ y acetil-CoA; el acetil-CoA
entra en el ciclo de Krebs para producir ATP, y
FADH2 y NADH + H+, que alimentan la cadena
de transporte de electrones para generar más
ATP. En el hígado, la oxidación de los AG se des-
vía ampliamente para la síntesis de cuerpos cetó-
nicos, que son transportados al resto del organis-
mo para ser utilizados como combustible por
otros tejidos cuando la glucosa no es suficiente
(fig. 2-15). La oxidación de los AG está con-
trolada por la tasa de hidrólisis de triglicéridos
(lipólisis); en el tejido adiposo, está regulada por
las acciones del glucagón, la insulina, el corti-
sol, las hormonas tiroideas y la adrenalina. En el
citosol, los AG se encuentran unidos a las proteí-
nas fijadoras de AG. Para que una molécula de AG
sea oxidada, primero tiene que activarse y poste-
riormente transportarse a la mitocondria. El AG
es activado a su derivado de CoA mediante el uso
de ATP por las acil-CoA-sintetasas localizadas en
FIGURA 2-15.  La oxidación de los ácidos
grasos genera acetil-CoA que alimenta el ciclo
de Krebs y genera poder reductor en forma de
NADH + H+ y FADH2. Estos dos compuestos
alimentan la cadena de transportes de
electrones y producen grandes cantidades
de ATP. En el hígado, esta vía se puede desviar
para la síntesis de cuerpos cetónicos, que
funcionan como combustible cuando las
concentraciones de glucosa son bajas.
FIGURA 2-16.  La enzima acil-CoA-sintetasa es
necesaria para la activación de los ácidos grasos con vistas
a su posterior activación en la matriz mitocondrial.
la membrana externa de la mitocondria; existen
isoenzimas específicas para el tipo de ácido graso
que se necesite esterificar (AG de cadena corta,
intermedia o larga); estas enzimas se conocen
mejor como teocinasas del AG (fig. 2-16).
Los ácidos grasos de cadena corta y media
pueden atravesar la membrana mitocondrial por
difusión pasiva y se activan a su derivado CoA
dentro de la mitocondria. Los AG de cadena larga
se activan en el citosol y se transportan hacia la
mitocondria por medio de un transporte media-
do por la carnitina. En el músculo esquelético,
la carnitina desempeña un papel esencial en la
translocación de ácidos grasos de cadena larga
hacia la matriz mitocondrial, para su posterior
oxidación en dicha matriz. Una vez sintetizado,
el acil-CoA tiene que pasar hacia la matriz mito-
condrial, pero en estas condiciones no lo puede
hacer. Para ello, el grupo acilo se transfiere a una
molécula de menor tamaño, la carnitina. Esta
transferencia se cataliza por la palmitoil-trans­
ferasa I (PTI), localizada en la membrana externa
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 25
de la mitocondria; posteriormente, un transpor-
tador acil-carnitina o translocasa localizado en la
membrana interna mitocondrial interviene en
la transferencia del AG hacia la matriz mitocon-
drial; la palmitoil-transferasa II (PTII) elimina la
carnitina y regenera el acil-CoA para dar lugar a
carnitina libre, que puede viajar hacia la mem-
brana externa de la mitocondria y generar otra
acil-carnitina. El mecanismo de transporte de
carnitina funciona mediante un mecanismo anti-
transporte, en el cual la carnitina libre y la acil-
carnitina se mueven en direcciones opuestas. El
transporte de carnitina se inhibe por el manoil-
CoA después de ingestiones ricas en hidratos de
carbono, lo que quiere decir que hay suficiente
energía para sintetizar AG y, de esta forma, se evi-
ta la oxidación y se promueve el almacenamiento
de AG en el tejido adiposo36.
El interés por el papel de la carnitina en las
funciones metabólicas en el músculo esquelético
parece haber disminuido en los últimos 25 años.
Sin embargo, investigaciones recientes arrojan
nueva luz sobre la importancia de la carnitina
como regulador de la selección del combustible
muscular. El acceso de carnitina disponible puede
limitar la oxidación de AG durante el ejercicio in-
tenso. Por otra parte, el incremento de la carnitina
muscular en los seres humanos sanos (a través
de la estimulación por insulina en el transporte
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 2-17.  Oxidación del palmitato.
Un mol de palmitato genera ocho moles de
acetil-CoA, siete moles de FADH2 y siete moles
de NADH + H+. El acetil-CoA alimenta
el ciclo de Krebs y genera más FADH2
NADH + H+. Este poder reductor alimenta
la cadena de transporte de electrones.
En total, un mol de palmitato produce
106 moles de ATP.
muscular de carnitina) reduce la glucólisis mus-
cular, aumenta el almacenamiento de glucógeno y
se acompaña de un aumento aparente de la oxida-
ción de AG. Por tanto, la carnitina desempeña un
papel importante en la regulación del metabolis-
mo energético del músculo37. Una vez en la matriz
mitocondrial, el acil-CoA es oxidado. Los acil-
CoA del carbono b son oxidados a una cetona. La
oxidación va seguida de una ruptura de enlaces
entre los carbonos a y b por una tiolasa. Durante
cada ciclo se forma un mol de acetil-CoA, FADH2
y NADH + H+, junto con un acil-CoA con dos
átomos de carbono menos. Para un ácido graso de
16 carbonos, el ciclo se repite siete veces, generan-
do ocho moles de acetil-CoA más siete moles de
FADH2 y siete moles de NADH + H+ (fig. 2-17).
Los AG insaturados generan menos ATP, porque
están parcialmente oxidados y, por lo tanto, en su
primera oxidación producen menos FADH2 y, en
consecuencia, menos ATP38,39.
Poco después de la descripción de una vía de
b-oxidación de AG en los peroxisomas de hígado
de rata en 1976, se estableció la presencia de un
sistema similar en el hígado humano. El papel
de este sistema de b-oxidación fue inicialmente
controvertido, en parte porque la b-oxidación
mitocondrial se basa en el uso del ácido palmítico
u oleico, pero poco a poco su función especializa-
da surgió con un conjunto específico de sustratos
26 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
que definieron la b-oxidación en los peroxiso-
mas. Estos hallazgos están basados en los trabajos
bioquímicos realizados en roedores y con datos
clínicos de pacientes, después de haber observado
que algunos AG se acortaban en los peroxisomas,
durante uno o más ciclos, dependiendo de su es-
tructura, como: los intermediarios de los ácidos
biliares, los ácidos grasos de cadena muy larga,
el ácido pristánico, los ácidos grasos polienoicos
con 20 a 22 átomos de carbono y los AG con tres
a seis insaturaciones (PUFA), los eicosanoides,
los epoxi ácidos grasos, los xenobióticos y varios
metabolitos w-oxidados derivados de AG satura-
dos de cadena larga, los leucotrienos y moléculas
del tipo del ácido fitánico. Con respecto a los
PUFA, los peroxisomas no solo degradan estos
compuestos, sino que también están involucra-
dos en su formación. Dado el papel de los PUFA
en los procesos relacionados con el cerebro, como
la memoria y el comportamiento en los seres
humanos, esta función peroxisomal en particular
parece ser poco valorada. Como característica
común, los sustratos para la b-oxidación peroxi-
somal no desempeñan ningún papel significativo
en la producción de energía. A menudo, estos
compuestos no participan como sustratos para la
carnitina palmitoil-transferasa mitocondrial40-42.
CICLO DE KREBS
En 1940, el ciclo de Krebs fue elucidado por sir Hans
Krebs43. Este proceso, también conocido como ci-
clo del ácido cítrico o de los ácidos tricarboxílicos,
se lleva a cabo en la matriz de la mitocondria y
actúa como vía final de la oxidación de hidratos
de carbono, AG y aminoácidos44. Todos estos com-
puestos se metabolizan hasta acetil-CoA o muchos
intermediarios de este ciclo proporcionan el sustra-
to para otras vías metabólicas, como, por ejemplo,
la síntesis de algunos aminoácidos. No obstante, la
principal función del ciclo del Krebs es generar el
poder reductor en forma de NADH + H+ y FADH2
que alimenta la cadena respiratoria. Durante el
transcurso de la oxidación del acetil-CoA como
resultado de la actividad de las deshidrogenasas
específicas en el ciclo, se forman equivalentes reduc-
tores NADH + H+ y el FADH2, que ingresan en la
cadena respiratoria, generando grandes cantidades
de ATP durante la fosforilación oxidativa.
La producción de acetil-CoA a partir de glu-
cosa se lleva a cabo en la glucólisis, generando dos
moléculas de piruvato, las cuales son oxidadas a
acetil-CoA por el complejo piruvato-deshidro-
genasa (CPDH, fig. 2-18). Esta enzima está muy
regulada, porque el piruvato no es la única fuente
de acetil-CoA. El CPDH es activado por la insulina
e inactivado por el glucagón, mecanismo que está
mediado por la activación de proteína-cinasas, las
cuales fosforilan a la enzima. También, el com-
plejo está sujeto a la regulación negativa del ATP,
acetil-CoA, AG8 y NADH + H+, y la activan NAD+,
Ca++, CoA y AMP. La actividad de esta enzima
también se disminuye en el hígado, el riñón, el
tejido adiposo y el músculo cuando se incremen-
tan las concentraciones de AG no esterificados en
la sangre. Además, el incremento de las concen-
traciones de acil-CoA mitocondriales se corre-
laciona con el decremento concomitante de la
actividad del CPDH en los adipocitos, sugiriendo
que el acil-CoA de cadena larga es un regulador de
FIGURA 2-18.  La oxidación de los
aminoácidos, los ácidos grasos y los hidratos
de carbono tiene como destino común la
producción de acetil-CoA, la cual alimenta el
ciclo de Krebs.
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 27
esta enzima. Sin embargo, durante la inanición, las
proporciones de acil-CoA/CoA, acetil-CoA/CoA
y NADH/NAD se incrementan en la matriz mito-
condrial, lo que inhibe la actividad del CPDH; el
resultado es un incremento de la b-oxidación8. Este
complejo está formado por tres enzimas: piruvato-
deshidrogenasa, dihidrolipoil-transacetilasa y dihi-
drolipoil-deshidrogenasa. Para que se lleve a cabo
la descarboxilación del piruvato se necesitan cinco
coenzimas: pirofosfato de tiamina, FAD+, CoA,
lipoato y NAD+. En esta reacción de oxidorreduc-
ción, el aceptor final de los electrones es el NAD+
para producir acetil-CoA y NADH + H+, el cual
alimentará la cadena de transporte de electrones. La
acetil-CoA formada alimentará el ciclo del Krebs45.
Este ciclo, la cadena de transporte de electro-
nes y la fosforilación oxidativa están íntimamente
acoplados (fig. 2-19).
El ciclo de Krebs se inicia con la condensación
de una molécula de oxalacetato con una molécu-
la de acetil-CoA catalizada por la enzima citrato-
sintasa para producir una molécula de citrato y
liberar la CoA. Posteriormente, por la aconitasa
se genera una reacción de isomerización del ci-
trato para generar una molécula de isocitrato. El
isocitrato sufre una oxidación por la isocitrato-
deshidrogenasa, donde el aceptor de los elec-
trones es una molécula de NAD+, para generar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 2-19.  Acoplamiento del ciclo de Krebs con la cadena de transporte de electrones y la fosforilación oxidativa.
a-cetoglutarato más CO2 y la primera molécula
de NADH + H+. El a-cetoglutarato se oxida nue-
vamente por la enzima a-cetoglutarato-deshidro-
genasa; nuevamente, una molécula de NAD+ se
reduce para generar NADH + H+ y CO2, y entra
una molécula de CoA para dar como resulta-
do una molécula de succinil-CoA. La succinil-
CoA se transforma en succinato más GTP y CoA
por la succinil-CoA-sintetasa. Esta enzima cata-
liza la única fosforilación en el nivel de sustrato
que se produce en este ciclo. Se han establecido
al menos dos tipos de enzimas que se expresan
de forma específica del tejido46. El aceptor del Pi
es el GDP que genera GTP y, posteriormente, por
la acción de la nucleósido-difosfato-cinasa,
por una reacción reversible transfiere el Pi al ADP
para generar ATP. Posteriormente, el succinato
se oxida por la succinato-deshidrogenasa. Esta
enzima se encuentra en la membrana interna de
la mitocondria y forma parte del complejo II de la
cadena de transporte de electrones.
El aceptor de los electrones es el FAD+ para ge-
nerar FADH2. La succinato-deshidrogenasa oxida
el succinato a fumarato, el cual se hidrata con una
molécula de H2O por la acción de la fumarato-
hidratasa para generar malato. Este es un inhi-
bidor reversible de la succinato-deshidrogenasa.
El malato es oxidado en presencia de NAD+ por
28 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
la malato-deshidrogenasa para dar oxalacetato
y NADH + H +. Por último, el oxalacetato es
condensado nuevamente con otra molécula de
acetil-CoA3. El ciclo de Krebs es una vía anfibólica
y varios de sus intermediarios pueden ser des-
viados para servir como precursores biosintéticos
de otras moléculas. Así, por ejemplo, el citrato es
precursor de ácidos grasos y esteroles; el a-ceto-
glutarato, de algunos aminoácidos y derivados
de purinas; la succinil-CoA, de grupos hemo y
porfirinas, y el oxalacetato, de pirimidinas, algu-
nos aminoácidos y la gluconeogénesis. Para que el
ciclo no se quede sin intermediarios, es necesario
que se esté reabasteciendo de estos intermedia-
rios: hay un conjunto de reacciones, conocidas
como anapleróticas, que se encargan de abastecer
el ciclo de estos compuestos47-49 (fig. 2-20).
FIGURA 2-20.  Reacciones anapleróticas más significativas
de los mamíferos, y órganos en los que se producen.
El ciclo de Krebs está regulado en diferentes
puntos. La citrato-sintasa es inhibida cuando las
concentraciones de NADH + H+, succinil-CoA,
citrato y ATP son altas, y se estimula cuando se
incrementan las concentraciones de ADP. La
isocitrato DH es inhibida cuando se incremen-
tan las concentraciones de ATP, mientras que
es estimulada por el Ca++ y el incremento de
las concentraciones de ADP. La a-cetoglutarato
DH es inhibida por concentraciones altas de
succinil-CoA, NADH + H + y estimulada por
Ca++ 50,51 (fig. 2-21).
CADENA DE TRANSPORTE DE
ELECTRONES Y FOSFORILACIÓN
OXIDATIVA
El poder reductor generado por la oxidación de
los hidratos de carbono, los AG y los aminoácidos
en forma de NADH + H+ y FADH2 se revertirá en
la cadena transportadora de electrones, también
conocida como cadena respiratoria, que tiene
lugar en la membrana interna de la mitocon-
dria (v. fig. 2-19), un proceso netamente aeró-
bico. La cadena de electrones está conformada
por varios complejos enzimáticos y pequeños
componentes independientes, como la ubiqui-
nona y el citocromo c, que catalizan reacciones
FIGURA 2-21.  Diferentes sitios de
regulación de la síntesis de ATP a partir de
la glucosa.
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 29
de oxidorreducción. Por la cadena respiratoria
serán transportados los electrones; dicha cadena
pasa de componentes que presentan potenciales
de reducción más negativos a potenciales con
componentes más positivos, por lo que se facilita
el transporte de los electrones; el aceptor final de
esos electrones es el oxígeno, que, al reducirse, se
transforma en H2O.
Los electrones del NADH + H+ y el FADH2
son conducidos por este sistema en una se-
cuencia definida, en la que el cambio de energía
libre impulsa la translocación de protones des-
de la matriz de la mitocondria hacia el espacio
intermembranario mediante tres bombas de
protones. Después de cada paso, los electrones
se encuentran en un nivel de energía más bajo.
La cadena de transporte de electrones consta de
cuatro complejos multienzimáticos. El complejo I,
NADH deshidrogenasa, oxida el NADH + H+
y transfiere los electrones del NADH + H+ a la
ubiquinona y de esta al complejo III. Contiene,
como grupos prostéticos, el flavin-mononucleó-
tido (FMN) y centros ferrosulfurados. Por su
parte, el complejo II, succinato-deshidrogenasa,
oxida el FADH2 y transfiere los electrones del
FADH2 a la ubiquinona y después al complejo III.
El complejo II contiene FAD+ y centros ferrosul-
furados como grupos prostéticos. El complejo III,
también llamado «ubiquinona: citocromo c oxi-
dorreductasa», contiene grupos hemos y centros
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ferrosulfurados. En este complejo, los electrones
transferidos a la ubiquinona son transportados al
citocromo c. El complejo IV, citocromo oxidasa,
contiene grupos hemos, cobre a y cobre b; recibe
los electrones del citocromo c y los transfiere a
½ O2 para producir H2O. El citocromo c, que
transporta los electrones del complejo III al IV,
es una proteína soluble que contiene un grupo
hemo, pero no forma parte de los complejos. Los
complejos I, III y IV transportan los electrones
y, al mismo tiempo, bombean protones hacia el
espacio intermembranario. Los complejos I y III
bombean cuatro protones por cada par de elec-
trones transportados. El complejo IV bombea
solo dos protones hacia el espacio intermem-
branario, ya que los otros dos protones se unen
a ½ O2 junto con el par de electrones que desde
el inicio fueron transportados a través de toda
la cadena para formar una molécula de H 2O
(fig. 2-22).
La membrana interna de la mitocondria
es impermeable incluso a los protones, de tal
manera que se forma una diferencia de concen-
tración de protones entre el espacio intermem-
branario y la matriz mitocondrial; esa diferencia
de concentración genera un gradiente químico
y eléctrico. Este gradiente, con más cargas po-
sitivas en el exterior de la membrana que en la
matriz mitocondrial, hace posible que se genere
la suficiente energía para realizar la síntesis de ATP.

FIGURA 2-22.  Esquema de la secuencia que siguen los electrones procedentes del NADH + H+ al complejo I (NADH
deshidrogenasa). Posteriormente, los electrones son captados por la ubiquinona (Q), la cual dona los electrones al complejo
III (ubiquinona citocromo c oxidorreductasa); después son transportados por el citocromo c y más tarde al complejo IV
(citocromo oxidasa). El oxígeno es el aceptor final de los electrones para generar una molécula de H2O. El complejo II
(succinato-deshidrogenasa) reduce el FADH2 como resultado de la oxidación del succinato a fumarato. Los electrones del
FADH2 son captados por Q según la secuencia antes descrita. Por cada par de electrones donados por el NADH + H+ son
translocados 10 protones, y por cada par de electrones donados por el FADH2 son translocados seis protones.
30 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
La teoría quimiosmótica enunciada por Peter
Mitchell en 1961 (que más tarde lo llevó a ob-
tener el premio Nobel) explica cómo la energía
derivada del transporte de electrones por la
cadena respiratoria se acopla con la síntesis de
ATP a partir de ADP y Pi. La síntesis de ATP a
partir ADP y Pi se conoce como fosforilación
oxidativa. La síntesis del ATP está catalizada por
la ATP-sintasa. Casi dos décadas después, en
1997, se otorgó el premio Nobel a Paul Boyer y
John Walker, quienes descubrieron el mecanismo
de acción de la ATP-sintasa. En este complejo se
pueden distinguir dos subunidades, la F0 y la F1.
La subunidad F0 funciona como canal de proto-
nes, mientras que la F1 cataliza la síntesis de ATP
a partir de ADP y Pi por la fuerza protón-motriz
que se genera al transportar los protones del es-
pacio intermembranario hacia la matriz mito-
condrial. Para sintetizar una molécula de ATP
se necesita que se transporten cuatro protones
hacia la matriz mitocondrial; de esta forma, una
molécula de NADH + H+, al donar dos electrones
a la cadena respiratoria, bombea un total de
10 protones para generar la síntesis de 2,5 moléculas
de ATP. En cambio, por la oxidación del succinato
a fumarato en el complejo II, solo se bombean
seis protones, para dar lugar a la síntesis para 1,5
moléculas de ATP3 (fig. 2-23).
La fosforilación del ATP está modulada por
situaciones de estrés ambiental, como hipoxia o
choque térmico. También se ha demostrado, in
vitro e in vivo, que los niveles intracelulares de
ATP están regulados en los procesos celulares fun-
damentales, como el crecimiento, el desarrollo,
FIGURA 2-23.  Esquema de la ATP-sintasa con sus
principales subunidades. La subunidad F0 funciona
como canal de protones; en la subunidad F1 se cataliza
la fosforilación del ADP para generar ATP.
la muerte y las decisiones de supervivencia. En
1964, Daniel Atkinson52 propuso una hipótesis
denominada «carga energética», que menciona
que las enzimas reguladoras involucradas en las
vías fundamentales del metabolismo para un
correcto desarrollo y supervivencia de la célula
serían sensibles a la carga de energía, es decir, a
los niveles de ATP. Para confirmar esta hipótesis
se llevó a cabo una serie de estudios sobre es-
tas enzimas cuyos resultados demostraron que las
enzimas que participan en el metabolismo están,
de hecho, reguladas por nucleótidos de adenina y,
más específicamente, que están alostéricamente
activadas por AMP e inhibidas por ATP. Con es-
tas observaciones (que muestran la importancia
en el mantenimiento de proporciones adecuadas
de ATP/ADP y ATP/AMP) es posible suponer
la presencia de las reacciones en cascada que se
generan por las proteína-cinasas, que funcionan
de acuerdo con un mecanismo sofisticado, ba-
sado fundamentalmente en los niveles celulares
de ATP53. En este sentido, cabe mencionar que
la adenina-nucleótido-translocasa, que cataliza
el intercambio de ADP por ATP a través de la
membrana interna de la mitocondria, es la en-
zima limitante del metabolismo energético. Los
ésteres de acil-CoA son potentes inhibidores de
esta translocasa8.
Las hormonas tiroideas funcionan como un
modulador positivo del ciclo de Krebs, favore-
ciendo la síntesis de ATP, aumentando el consu-
mo de oxígeno por la inducción de síntesis del
citocromo oxidasa y proteínas que participan
en la fosforilación oxidativa, e incrementando
la termogénesis por la inducción de la proteína
desacoplante, la termogenina (UCP-1)54. En este
sentido, el balance energético para prevenir el
desarrollo de la obesidad es dependiente del gasto
de energía. Aunque la actividad física es el meca-
nismo principal para disipar el exceso de energía,
la termogénesis es un sistema que evolucionó para
proteger a los organismos de la hipotermia, y se
basa en el desacoplamiento de la fosforilación
oxidativa en el tejido adiposo pardo por la pro-
teína UCP-1, con la consiguiente producción de
calor. Se ha demostrado que la regulación positiva
de UCP-1 mediante manipulaciones genéticas
o agentes farmacológicos puede reducir la obe-
sidad y mejorar la sensibilidad a la insulina. Se
ha demostrado la existencia de dos fuentes de
adipocitos presentes en el tejido adiposo pardo,
que figuran como depósitos discretos. El primero
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 31
es el tejido adiposo pardo que aparece durante
el desarrollo fetal, y el otro se presenta durante el
desarrollo posnatal, como poblaciones difusas
entre los depósitos de grasa blanca. Este último
depósito puede ser inducido por la estimulación
adrenérgica en función de los antecedentes gené-
ticos de los animales y el medio ambiente nutri-
cional. La comprensión de los factores biológicos
y ambientales que controlan la expresión de estas
dos poblaciones de tejido adiposo pardo promete
proporcionar nuevas estrategias mediante las cua-
les la termogénesis se puede utilizar para reducir
la obesidad55. Por otro lado, la UCP-1 se expresa
de forma específica del tejido: se han encontrado
varios homólogos de la UCP-1 que se expresan
en las mitocondrias cerebrales (UCP-2, UCP-3,
UCP-4 y UCP-5), lo que sugiere que estas proteí-
nas desacopladoras están regulando la tasa me-
tabólica56. Asimismo, las UCP-1, UCP-2 y UCP-3
tienen un papel importante en la regulación del
metabolismo energético celular y como atenua-
dores de la producción de especies reactivas del
oxígeno, a través de un desacoplamiento fuerte
o suave. La función genérica y amplia de su dis-
tribución en los tejidos significa que cada vez pa-
recen más implicadas en una variedad de procesos
fisiopatológicos, como obesidad, resistencia a la
insulina y diabetes mellitus57, neurodegeneración,
enfermedad cardiovascular, inmunidad y cáncer58.
SÍNTESIS Y UTILIZACIÓN
DE CUERPOS CETÓNICOS
El hígado utiliza AG como fuente abundante
de energía durante el ayuno y la inanición, o en
condiciones patológicas como la diabetes melli-
tus. Las concentraciones de ATP y NADH + H+
derivadas de la oxidación de los AG en las mi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tocondrias hepáticas son elevadas, inhibiendo la
isocitrato-deshidrogenasa y cambiando el equi-
librio de oxalacetato hacia malato. El malato se
acumula e inhibe la succinato-deshidrogenasa;
además, el malato sale de la mitocondria para
ser precursor de la gluconeogénesis. Los niveles
de oxalacetato descienden y limitan la actividad
del ciclo de Krebs, con lo que hacen a este ciclo
incapaz de metabolizar acetil-CoA. El exceso de
acetil-CoA acumulado se desvía para sintetizar
los cuerpos cetónicos por la vía conocida como
cetogénesis, que se lleva a cabo en la matriz de la
mitocondria de los hepatocitos, generando tres
productos lipídicos hidrosolubles: acetoacetato,
b-hidroxibutirato y acetona. El hígado en los se-
res humanos es el único órgano que contribuye
a la síntesis de cuerpos cetónicos, los cuales son
captados por otros tejidos, como sangre, mús-
culo esquelético y cardiaco, riñón y cerebro.
Estos tejidos contribuyen de forma importante
a la eliminación de los cuerpos cetónicos del
organismo, donde son convertidos en derivados
de acetil-CoA para su oxidación. Los cuerpos
cetónicos son una fuente eficiente de energía
durante el ayuno y la inanición y, al parecer, el
músculo los emplea proporcionalmente a su
concentración plasmática59. También en condi-
ciones de ayuno e inanición, el cerebro utiliza
los cuerpos cetónicos para más del 50% de la
energía de su metabolismo, ahorrando glucosa
y reduciendo, en gran medida, la demanda de
degradación de proteínas musculares para la
gluconeogénesis (fig. 2-24). Durante el ayuno
y la inanición, o en condiciones patológicas
como la diabetes mellitus, el glucagón activa
la gluconeogénesis hepática, que requiere la
degradación coordinada de proteínas mus-
culares con la liberación resultante de aminoá-
cidos y la degradación de triacilglicéridos, y la
consiguiente liberación de AG desde el tejido
adiposo. Este proceso, conocido como lipólisis,
está controlado por la enzima lipasa sensible a
hormona de los adipocitos. La lipasa se activa por
glucagón por medio de la proteína-cinasa A y,
al igual que la gluconeogénesis, la insulina
inhibe la lipólisis, inactivando la lipasa. Por lo
tanto, la activación de la lipasa sensible a hor-
mona tiene efecto sobre el incremento de las
concentraciones de AG libres, glicerol y cuer-
pos cetónicos en el plasma durante el ayuno,
la inanición o la diabetes mellitus. El cortisol
ejerce un efecto crónico al activar la proteólisis
muscular, generando aminoácidos libres que
viajan al hígado, donde son transformados en
glucosa por la gluconeogénesis. Esta glucosa es
almacenada en el hígado en forma de glucógeno.
El cortisol también activa la lipólisis y produce
resistencia a la insulina. Por el contrario, cuando
las concentraciones de glucógeno hepático son
altas, aunque los niveles de carnitina también
sean elevados y suficientes para que se active la
b-oxidación, no se llevará a cabo la cetogénesis.
Otro regulador negativo de la cetogénesis es
el malonil-CoA60: esta molécula indica que los
niveles energéticos son elevados y que la cetogé-
nesis no es necesaria, ya que el malonil-CoA es el
32 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

FIGURA 2-24.  Cuando la dieta no satisface las necesidades energéticas, ya sea por ayuno o por inanición,
la b-oxidación hepática se desvía ampliamente hacia la síntesis de cuerpos cetónicos para cubrir dichas necesidades
en los órganos y los tejidos que lo requieran.

precursor de la biosíntesis de AG. El malonil-CoA

actúa inhibiendo el transporte de la carnitina y
la b-oxidación. La cetogénesis se inicia a partir
de dos moléculas de acetil-CoA, las cuales, por
la acción de la tiolasa, rompen un enlace tioéster
para liberar CoA y condensar el grupo de acetato
con la otra molécula acetil-CoA y generar ace-
toacetil-CoA. Posteriormente, por la acción de la
hidroximetilglutaril-CoA-sintasa y la adición de
otra molécula de acetil-CoA, el acetoacetil-CoA
es transformado en 3-hidroxi-3-metilglutaril-
CoA; después, a través de la acción de la hidroxi-
metilglutaril-CoA-liasa, se obtiene una molécula
de acetil-CoA y se forma el acetoacetato. Más
tarde, el acetoacetato es reducido por la acción de
la b-hidroxibutirato-deshidrogenasa en presen- FIGURA 2-25.  La síntesis de cuerpos cetónicos se
cia de NAD+ y se genera b-hidroxibutirato más inicia con dos moléculas de acetil-CoA.
NADH + H+. También el acetoacetato se puede
descomponer espontáneamente en acetona, que del feto en la etapa neonatal y en la transición de
se excreta en la orina o es expirada por los pul- la lactancia y el destete61.
mones (fig. 2-25). La hidroximetilglutaril-CoA- El metabolismo de los cuerpos cetónicos a par­
sintasa está regulada por dos sistemas, succinila- tir de b-hidroxibutirato se inicia por la b-hidro-
ción y dessuccinilación, en el corto plazo y por xibutirato-deshidrogenasa, que oxida el b-hi-
mecanismos de regulación de la transcripción droxibutirato en presencia de NAD+, generando
a largo plazo. En ambos mecanismos de con- acetoacetato y NADH + H+. Posteriormente, la
trol influyen mecanismos hormonales y factores succinil-CoA transfiere la CoA al acetoacetato por
nutrimentales, lo que explica la incidencia de la la acción de la succinil-CoA-acetoacetato-CoA-
cetogénesis en la diabetes mellitus y en la inani- transferasa, generando succinato más acetoacetil-
ción, durante la lipólisis intensa, en el desarrollo CoA. Por último, por la acción de la tiolasa y una
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 33
FIGURA 2-26.  Degradación de cuerpos cetónicos.
CoA, se generan dos moléculas de acetil-CoA que
entran en el ciclo de Krebs (fig. 2-26).
BIOSÍNTESIS DE ÁCIDOS GRASOS
La biosíntesis de AG de novo se lleva a cabo en
condiciones de exceso de energía, esto es, cuando
hay una ingestión de alimentos ricos en hidratos
de carbono y poca grasa. Por lo tanto, su síntesis
es a partir de hidratos de carbono. La insulina
activa esta vía y el glucagón la inhibe. La biosín-
tesis de AG se realiza principalmente en el hígado,
tejido adiposo, glándula mamaria y riñón. Una
vez sintetizados, los AG se almacenan en forma
de triacilglicéridos. La biosíntesis de AG tiene
relación con el desarrollo de obesidad y en las
personas con diabetes mellitus severa; debido
a la insuficiencia o acción de la insulina, se deja
de sintetizar AG a partir de hidratos de carbono.
Esta vía se lleva a cabo inicialmente en el citosol, y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el proceso de elongación tiene lugar en el retículo
endoplásmico liso. Los requerimientos para la
biosíntesis de AG son: poder reductor en forma
de NADPH + H+, acetil-CoA, ATP y complejos
multienzimáticos. La primera etapa de la biosín-
tesis es la preparación del precursor clave, el ma-
lonil-CoA por la enzima acetil-CoA-carboxilasa
(ACo-AC) a partir de acetil-CoA, biotina, ATP y
HCO−3. La segunda etapa, que es la elongación
de la cadena hasta generar una molécula de pal-
mitato, se lleva a cabo por la ácido graso sintasa
(AGS), para lo que se requiere NADPH + H+.
El NADPH + H+ se genera a través de la vía del
fosfogluconato o ciclo de las pentosas.
FIGURA 2-27.  La acetil-CoA-carboxilasa es la enzima
limitante para la síntesis de ácidos grasos.
La ACo-AC presenta una función transpor-
tadora dependiente de biotina, que se une a la
enzima mediante un residuo de lisina, la cual
transfiere el HCO−3 a la acetil-CoA y genera el
maloil-CoA, reacción que consume una molécula
de ATP (fig. 2-27). La enzima puede polimerizar-
se (forma activa) y despolimerizarse (forma inac-
tiva). Regula la biosíntesis de AG, porque cataliza
la formación del malonil-CoA (precursor para la
síntesis de AG), además de inhibir la oxidación
de AG. Esta enzima es regulada por medio de
mecanismos de modificación covalente, mecanis-
mos alostéricos, mecanismos que implican la
polimerización y despolimerización de la enzi-
ma e inducción enzimática. Hormonalmente, la
insulina activa la biosíntesis AG, mientras que el
glucagón y la epinefrina la inactivan por medio
de un mecanismo de modificación covalente. El
mecanismo por el cual el glucagón y la epinefrina
inhiben la ACo-AC se basa en el incremento de
las concentraciones de AMPc y la subsiguiente
activación de la proteína-cinasa A, la cual fos-
forila la ACo-AC y la inactiva. Con la liberación
de insulina ocurre el proceso contrario: descien-
den las concentraciones de AMPc y la enzima
es desfosforilada por la acción de una fosfatasa.
También el citrato es un activador alostérico de
la enzima y se inhibe cuando las concentracio-
nes del producto final, el palmitato, son altas.
El citrato puede incrementar la polimerización
de la ACo-AC, aumentando su actividad. Otros
activadores alostéricos incluyen el glutamato62.
Las cadenas largas y cortas de acilos-CoA grasos
son inhibidores de la ACo-AC. Asimismo, la ex-
presión de la enzima se incrementa cuando la
dieta es rica en hidratos de carbono y pobre en
grasa (fig. 2-28)63-66.
Una vez generado el malonil-CoA por la
ACo-AC, sigue la síntesis del AG por la AGS.
Esta enzima es un complejo multienzimático
que cataliza siete reacciones enzimáticas y posee
una proteína portadora de grupos acilos. La AGS
34 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

FIGURA 2-28.  Después de una dieta rica en hidratos, y con la consiguiente liberación de insulina, la acetil-CoA-
carboxilasa se genera en su forma activa, polimerizada. El citrato es otro metabolito que la activa. El palmitato,
la diabetes tipo I, el glucagón y la adrenalina reducen su actividad y provocan que la enzima sea fosforilada y se genere en
su forma inactiva, con dímeros.

existe como un homodímero. Cada monómero participa la cetoacil-reductasa en presencia de

contiene siete proteínas que participan en la
biosíntesis del AG: una proteína acarreadora
de grupos acilos, una acil-transferasa, la b-ce-
toacil-sintasa, la b-cetoacil-reductasa, la b-hi-
droxiacil-deshidratasa, la enoil-reductasa y la
tioesterasa. Sin embargo, la AGS es una proteína
soluble que se localiza en el citoplasma; solo es
activa en forma dimérica67.
Durante la elongación de la cadena partici-
pan dos subunidades: la subunidad 1 Cys-SH
(Cys-SH), que contiene un residuo final de cis-
teína, y la subunidad 2, portadora de grupos
acilos o ACP-fosfopantetenina-SH (ACP), y que
contiene un residuo final de fosfopanteteína.
La síntesis se inicia con un cebador o primer,
el acetil-CoA, el cual se une a la Cys-SH ca-
talizada por la acetil-transacilasa, de manera
que se obtiene el complejo Cys-SH-acetil más
CoA. Por otro lado, en la subunidad ACP se
transfiere la primera unidad de malonil-CoA
al residuo de fosfopanteteína catalizada por la
malonil-transacilasa para generar el complejo
ACP-fosfopanteteína-SH-malonil más CoA.
A continuación se realiza una reacción de con-
densación entre el grupo acetilo y el malonilo
que genera b-cetobutiril-ACP, catalizada por la
3-cetoacil-sintasa; la subunidad Cys-SH que-
da libre, y la subunidad ACP, ocupada por el
b-cetobutiril, en donde se llevan a cabo las reac-
ciones secuenciales de reducción, hidratación y
reducción. En la primera reacción de reducción
NADPH + H+, con reducción del grupo carbo-
nilo y generación de b-hidroxibutiril-ACP más
NADP + , el cual es deshidratado posteriormen-
te por la acción de la deshidratasa para generar
trans-∆2-butenoil-ACP más una molécula de
H 2O. La siguiente reacción es una reducción
en presencia de NADPH + H+ catalizada por la
enoil-reductasa, con generación de un grupo
acilo de cuatro átomos de carbono, dos de ellos
saturados (butiril-ACP). Posteriormente, el
grupo butiril recién formado es translocado a
la subunidad Cys-SH por la acción de la b-ce-
toacil-ACP sintasa, mientras que la subunidad
ACP queda libre para recibir otro malonil-CoA.
Lo anterior se repite siete veces para completar
un complejo saturado de 16 carbonos-ACP, el
cual se hidroliza y se libera en forma de una
molécula de palmitato por la acción de la tioes-
terasa. El palmitato inhibe el transporte de ci-
trato, disminuyendo la síntesis de AG. Una vez
sintetizado el palmitato, puede pasar al retículo
endoplásmico liso para su elongación. Una mo-
lécula de palmitato puede ser elongada en el
retículo endoplásmico de dos en dos átomos de
carbono para formar estereaoil-CoA. Aunque se
trata de diferentes sistemas enzimáticos, en don-
de la CoA participa como portadora de grupos
acilos en lugar de la proteína ACP, el mecanismo
de alargamiento es idéntico al de la síntesis de
una molécula de palmitato: la donación de dos
átomos de carbono del malonil-CoA, seguida
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 35
de una reducción, una deshidratación y otra
reducción para generar un AG de 18 átomos de
carbono saturado. Los AG de cadena muy larga
(22-24 átomos de carbono) se producen en el
sistema nervioso central.
La sobrealimentación con una dieta alta en
hidratos de carbono después de un ayuno pro-
longado en ratones y ratas provoca una robusta
inducción de la expresión de la AGS comparado
con ratones y ratas que fueron alimentados ad
libitum. La insulina regula la AGS a través de
mecanismos de transcripcionales y no trans-
cripcionales. En condiciones de sobrealimen-
tación, se activa la síntesis de triacilglicéridos,
que promueve su almacenamiento. La insulina
promueve la expresión de la AGS a través de la
activación de factores de transcripción, como los
elementos reguladores de esteroles, la proteína
de unión 1c (SREBP-1c) y los factores estimu-
ladores 1 y 2 (USF1 y USF2). Por el contrario, el
glucagón y el AMPc inhiben la actividad de AGS
inducida por la sobrealimentación con hidratos
de carbono67.
SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN
DEL TRIACILGLICEROLES
El hígado está relacionado con la absorción,
la síntesis, el almacenamiento, la secreción y
el catabolismo de los AG y los triacilglicero-
les (TG). La enzima AGS es considerada una
proteína «housekeeping» que, al producir AG,
puede ser utilizada como almacén de energía,
ensamblaje y reparación de membranas, y para
la producción de TG para las lipoproteínas. Sin
embargo, la contribución de esta enzima parece
insignificante si se compara con otras fuentes
de grasa en condiciones cotidianas de la dieta.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La AGS puede contribuir a la formación de TG
almacenados en gotitas que se localizan en los
hepatocitos.
En condiciones de muy buena nutrición, el
principal combustible para el hígado es la glucosa
en lugar de la grasa. Los AG no serán oxidados en
la b-oxidación y los AG sintetizados o los deriva-
dos de la dieta se almacenarán en forma de TG
como parte de las reservas energéticas. Al con-
trario, durante el ayuno, la lipólisis se incrementa
principalmente en el tejido adiposo y aumentan
los niveles de AG en el plasma, los cuales son
absorbidos por el hígado. El receptor a del factor
de transcripción proliferador de peroxisomas es
activado por una respuesta adaptativa al ayuno
que promueve la transcripción de genes impli-
cados en la absorción y el catabolismo de los AG.
Los AG derivados de los tejidos periféricos o del
hígado se oxidan en la b-oxidación para producir
cuerpos cetónicos67.
Los TG son ésteres de AG de glicerol, también
denominados grasas neutras, que pueden estar
compuestos por un solo tipo de AG (TG sim-
ples) o por dos o tres diferentes tipos de AG (TG
mixtos, los más comunes en la naturaleza). Es-
tas moléculas son no polares e hidrófobas. En
los vertebrados, los TG se almacenan en células
especializadas llamadas adipocitos. Las lipasas
son enzimas que catalizan la hidrólisis de los TG
almacenados, liberando AG listos para servir
de combustible. El almacenamiento de AG en
forma de TG tiene las siguientes ventajas: 1) los
carbonos se encuentran más reducidos, por lo
que pueden aportar más energía que los hidratos
de carbono, y 2) al ser moléculas hidrófobas, no
necesitan almacenarse con agua y acarrear peso
adicional asociado con los polisacáridos. En el
hígado y en el tejido adiposo, los TG se producen
por una vía que implica al glicerol-3P y el ácido
fosfatídico como productos intermedios. En el
hígado, la glicerol-cinasa es la enzima relacionada
con la producción de glicerol-3P y, en el tejido
adiposo, la fuente de glicerol-3P es la glucólisis,
ya sea del mismo glicerol-3P producido o a partir
de la dihidroxiacetona.
La lipogénesis se realiza en el retículo endo-
plásmico liso del hígado. Se asocia con el meta-
bolismo del colesterol y de los fosfolípidos, y con
la apolipoproteína B-100, que forman parte de
las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
La lipogénesis comprende varias reacciones. En
primer lugar, el AG se activa para formar acil-
CoA por medio de la acil-CoA-sintetasa en pre-
sencia de ATP y CoA para producir el acil-CoA
correspondiente, pirofosfato y AMP. Una vez
formados los acil-CoA, el gliceraldehído-3P es
esterificado sucesivamente en sus tres átomos de
carbono por un grupo acilo derivado de los acil-
CoA. La primera esterificación se lleva a cabo en
el carbono 1 por la glicerol-fosfato-acil-trans-
ferasa y produce la formación de ácido lisofos-
fatídico; la segunda esterificación es catalizada
nuevamente por una acil-transferasa para gene-
rar el ácido fosfatídico, que puede formar parte
de una membrana biológica; si no es así, la enzi-
ma ácido fosfatídico-fosfatasa elimina el grupo
36 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

FIGURA 2-29.  Síntesis de triacilglicerol.

FIGURA 2-30.  La insulina es un

regulador de la relación entre la biosíntesis
de ácidos grasos en el hígado, el transporte de
las lipoproteínas de muy baja densidad y
el aumento de almacenamiento de la grasa
como triacilgliceroles.

fosfato y una acil-transferasa realiza la última

esterificación para constituir una molécula de
triacilglicerol. Los TG en el hígado forman parte
de las VLDL, las cuales son transportadas por el
torrente sanguíneo (fig. 2-29). Las VLDL están
sujetas a la acción de las lipoproteínas lipasas
(LPL) del endotelio vascular, hidrolizando los
TG y generando AG libres que pueden servir
como fuente de energía para las células que así
lo necesiten. FIGURA 2-31.  La lipasa sensible a hormona es activada
Al igual que la biosíntesis de AG, la lipogénesis por glucagón, cortisol y adrenalina.
se activa por la insulina (fig. 2-30) y se inactiva
por glucagón y adrenalina68. El proceso inverso,
la lipólisis, es activado por el glucagón, cortisol y METABOLISMO DEL COLESTEROL
adrenalina; en la diabetes mellitus también se ob-
serva un aumento de la lipólisis a falta de glucosa El colesterol es un lípido que se encuentra en los
disponible en los tejidos69. La oxidación de AG es tejidos, como parte de las membranas celulares,
la única fuente de energía en esta enfermedad. La y es precursor de esteroides tales como los ácidos
lipólisis está controlada por la lipasa sensible a biliares, las hormonas sexuales y las hormonas
hormona, que se encuentra en los adipocitos, la adrenocorticales70. Además, participa en la etiolo-
cual es activada cuando se fosforila por la acción gía de las enfermedades cardiovasculares71 y en la
de la proteína-cinasa A dependiente de AMPc generación de cálculos biliares. Durante las últimas
cuando se libera glucagón, cortisol o adrenalina décadas, los conocimientos relacionados con la ho-
(fig. 2-31). meostasis del colesterol cerebral han indicado que
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 37
los cambios en los niveles intracerebrales de coles-
terol están relacionados con la patogénesis de la
enfermedad de Alzheimer72. No se requiere que esta
molécula esté presente en la dieta de los mamíferos,
que pueden sintetizarla: el colesterol se sintetiza en
el retículo endoplásmico liso de virtualmente todas
las células de los mamíferos. En promedio, más de
la mitad del colesterol corporal se produce en la
biosíntesis, lo que equivale a alrededor de 700 mg
por día; los otros 300 mg provienen de la dieta. El
colesterol se absorbe en el intestino gracias a los
ácidos biliares y a los fosfolípidos que son vertidos
desde el hígado. La cantidad absorbida es varia-
ble y está controlada por la familia de proteínas
transportadoras (ATP-binding cassette o ABC)73,
los ácidos biliares y mecanismos aún desconocidos.
Se han postulado los siguientes mecanismos
de integración del colesterol en micelas mixtas74:
difusión pasiva de colesterol por gradiente de
concentración y captación de colesterol a través
de proteínas. El hígado y el intestino proveen
el 20% de la síntesis total de colesterol en los
seres humanos. El colesterol en el hígado es em-
paquetado para formar parte de las VLDL, las
cuales lo distribuirán hacia todas las células del
organismo. El ser humano no puede metabolizar
la estructura del colesterol hasta CO2 y H2O. El
núcleo de colesterol se elimina del organismo y se
convierte en ácidos y sales biliares, las cuales son
secretadas en la bilis hacia el intestino para des­
echarse en las heces fecales. Parte del colesterol
intacto es secretada en la bilis hacia el intestino, y
es convertido por la flora intestinal en esteroides
neutros, como coprostanol y colestanol, que son
estereoisómeros que se forman por la reducción
bacteriana del doble enlace del colesterol. El
equilibrio entre los compartimientos hepáticos
de colesterol libre y colesterol esterificado es clave
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para la regulación de los niveles de colesterol en
la sangre. Este equilibrio se mantiene gracias
a las enzimas acil-coenzima A: colesterol-acil-
transferasa (ACAT) y colesterol-éster-hidrolasa
(CEH). Cuando los niveles de colesterol se elevan
en el hepatocito, la célula debe activar procesos
fisiológicos para evitar la toxicidad que provoca
el colesterol libre75. Una función recientemente
descubierta en la que el colesterol presenta un
papel importante es la embriogénesis y diferen-
ciación celular. La carencia del colesterol puede
generar graves alteraciones, principalmente en
el desarrollo del sistema nervioso central, que
en muchas ocasiones son letales76.
Biosíntesis de colesterol
La molécula de acetil-CoA es la fuente de todos
los átomos de carbono que constituyen una
molécula de colesterol. Los requerimientos pa-
ra la síntesis de colesterol son: poder reductor
en forma de NADPH + H+, acetil-CoA y ATP.
Para sintetizar un mol de colesterol se necesitan
18 moles de acetil-CoA, 30 moles de ATP y 16
moles de NADPH + H+. La síntesis de colesterol
se puede dividir en cinco pasos: 1) síntesis de
mevalonato a partir de acetil-CoA; 2) formación
de unidades isoprenoides a partir de mevalona-
to por pérdida de CO2; 3) condensación de seis
unidades isoprenoides para una molécula de es-
cualeno; 4) ciclación del escualeno para dar lugar
a lanosterol, y 5) formación de colesterol a partir
del lanosterol.
Biosíntesis de mevalonato
Tres moléculas de acetil-CoA se transforman en
ácido mevalónico. Los dos primeros pasos son
reacciones de condensación para formar 3-hi-
droxi-3-metilglutaril-CoA, catalizadas por la
acetoacetil-CoA-tiolasa que se encuentra en el
citosol y la HMG-CoA-sintasa. La formación de
3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA que se forma por
las reacciones en la mitocondria para la síntesis
de cuerpos cetónicos es diferente a la de 3-hidro-
xi-3-metilglutaril-CoA obtenida para la síntesis
de colesterol, porque, en parte, las reacciones
para la síntesis de colesterol son procesos extra-
mitocondriales. Además, la formación de cuerpos
cetónicos se realiza en condiciones metabólica-
mente diferentes a la de la síntesis de colesterol.
La reacción clave de los estadios iniciales de la
biosíntesis de colesterol es catalizada por la enzi-
ma microsomal hidroximetil-glutaril-coenzima
A-reductasa (HMG-CoA-reductasa) para dar lu­
gar a la formación irreversible del mevalonato.
La reacción catalizada por la HMG-CoA-reduc­
tasa es el principal paso regulador en la vía de la
síntesis de colesterol y el sitio de acción de la clase
más eficaz de fármacos que hacen disminuir el
colesterol, las estatinas, que son inhibidores de la
HMG-CoA-reductasa77.
Formación de unidades isoprenoides
El ATP fosforila de modo secuencial el mevalo-
nato mediante tres cinasas y después se descar-
boxila para formar la unidad isoprenoide activa,
el isopentenil-pirofosfato.
38 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
Formación de escualeno a partir
de seis unidades isoprenoides
El isopentenil pirofosfato se condensa secuencial-
mente para producir una molécula de farnesil-
pirofosfato de 15 átomos de carbono. Las dos
moléculas de farnesil-difosfato se condensan
para formar el escualeno, que es una molécula
lineal capaz de plegarse en forma de anillo. La es-
cualeno-sintasa es un complejo multienzimático
que se localiza en el REL y facilita la condensa-
ción del pirofosfato terminal de dos moléculas
de farnesil-pirofosfato.
Formación de lanosterol
El escualeno se convierte en escualeno-2,3-óxido
por una oxidasa de función mixta en el retículo
endoplásmico liso. Se cicla para dar lanosterol
por la oxidoescualeno-lanosterol-ciclasa.
Formación de colesterol
Los estadios finales de la síntesis de colesterol
ocurren sobre la proteína portadora de esteroles
(SPC). Tienen lugar tres reacciones de descar-
boxilación, una isomerización y una reducción.
El NADPH se consume en cuatro de estas re-
acciones.
La síntesis de colesterol está regulada, en par-
te, por la ingestión de colesterol en la dieta. La
disponibilidad de colesterol para las células se
mantiene en un nivel constante mediante tres
mecanismos distintos de regulación: de la acti-
vidad y concentración de la enzima HMG-CoA-
reductasa, del exceso de colesterol intracelular
libre por medio de la actividad de la ACAT y la
CEH, y de los niveles de colesterol del plasma por
el receptor de las lipoproteínas de baja densidad
(LDL).
Regulación de la actividad y concentración
de la enzima HMG-CoA-reductasa
La regulación de esta enzima es el punto de con-
trol más importante para regular la biosíntesis de
colesterol. Esta enzima es controlada por cuatro
mecanismos distintos: 1) inhibición por retro-
alimentación; 2) control de la expresión del gen
de la enzima; 3) índice de degradación de la
enzima, y 4) mecanismos de modificación co­
valente por fosforilación y desfosforilación
de la enzima. Los primeros tres mecanismos de
control son ejercidos por el mismo colesterol y
sus metabolitos, que reprimen la transcripción de
la HMG-CoA-reductasa mediante la activación
de un factor de transcripción, la proteína de
unión al elemento regulador esterol (SREBP).
Las SREBP forman una familia de proteínas que
regulan la transcripción de una gama de genes
comprendidos en la captación y el metabolis-
mo del colesterol y otros lípidos 77. El coles-
terol actúa como inhibidor de la actividad de
la HMG-CoA-reductasa preexistente, así como
induciendo la degradación rápida de la enzima.
Cuando el colesterol está en exceso, la cantidad
de ARNm de la HMG-CoA-reductasa disminuye
como resultado de la expresión baja del gen. La
regulación de la HMG-CoA-reductasa por mo-
dificación covalente ocurre como resultado de
la liberación de hormonas como la insulina, la
triyodotironina (T3), los glucocorticoides y los
estrógenos. La insulina o la T3 incrementan su
actividad, mientras que el glucagón, los glucocor-
ticoides, los estrógenos y la adrenalina la reducen.
Determinados mecanismos de fosforilación y de
desfosforilación de la enzima modifican su activi-
dad de forma reversible: la enzima es más activa
en su forma no fosforilada tras la liberación de
insulina o hormona tiroidea. Algunos de estos
mecanismos de modificación covalente pueden
ser dependientes del AMPc y, en consecuencia,
tienen capacidad de respuesta inmediata al gluca-
gón. La fosforilación de la enzima por liberación
de glucagón, glucocorticoides o adrenalina dis-
minuye su actividad. La HMG-CoA-reductasa es
fosforilada por la proteína-cinasa activada por el
AMPc, la AMPK (esta enzima no se correspon-
de con la proteína-cinasa activada por el AMPc,
PKA). La insulina produce una disminución del
AMPc, lo que lleva a la activación de la síntesis
de colesterol. Alternativamente, el glucagón y
la epinefrina, que aumentan el nivel del AMPc,
inhiben la síntesis del colesterol. La capacidad
de la insulina de estimular, y la del glucagón de
inhibir, la actividad de la HMG-CoA-reductasa
es consistente con los efectos de estas hormonas
en otras vías metabólicas. La función básica de
estas dos hormonas es controlar la disponibilidad
y la entrega de la energía a todas las células del
cuerpo. El control a largo plazo de la actividad de
la HMG-CoA-reductasa se ejerce, sobre todo, por
regulación de la síntesis y degradación de la en-
zima. Cuando los niveles de colesterol son altos,
el nivel de expresión del gen de la HMG-CoA-
reductasa se reduce. Inversamente, los niveles re-
ducidos de colesterol activan la expresión del gen.
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 39
La insulina también contribuye a la regulación a
largo plazo del metabolismo del colesterol, al in-
crementar la síntesis de la HMG-CoA-reductasa.
La máxima actividad de la HMG-CoA-reductasa
tiene lugar durante la noche79-82.
Regulación del exceso de colesterol
intracelular libre por medio de la actividad
de la ACAT y la CEH
El órgano clave para la regulación de los niveles
de colesterol esterificado y no esterificado en
sangre es el hígado. El equilibrio de estos dos
tipos de colesterol se mantiene gracias a las en-
zimas ACAT y CEH. La ACAT es la responsable
de esterificar el colesterol con un AG de cadena
larga, mientras que la CEH hidroliza el colesterol
esterificado cuando la célula lo requiere. La regu-
lación de estas dos enzimas se realiza de manera
coordinada83. Se ha demostrado que la ACAT
tiene un papel importante en la absorción de co-
lesterol en el intestino, la secreción hepática de
las VLDL, la síntesis de hormonas esteroideas,
la producción de ésteres de colesterol en ma-
crófagos del ateroma y la secreción del colesterol
biliar84. Existen dos subtipos de ACAT: ACAT1 y
ACAT2. La primera interviene en la prevención
del exceso de colesterol en las membranas celu-
lares y se encuentra en la mayoría de los tejidos,
mientras que la segunda está relacionada con la
síntesis y secreción hepática de lipoproteínas y
con la absorción del colesterol en el intestino. La
ACAT2 es específica de los hepatocitos y entero-
citos (lugares de síntesis de lipoproteínas)85,87. El
principal responsable de la regulación de la ACAT
es el colesterol presente en el retículo endoplás-
mico liso que se encuentra en equilibrio con las
membranas que componen la célula, así como
el colesterol esterificado que se almacena en el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
citosol88. La activación de la ACAT se produce
cuando el colesterol se incrementa para modular
otras proteínas reguladoras del metabolismo del
colesterol, como las enzimas HMG-CoA-reduc-
tasa y los SREBP89. Cuando el balance neto del
colesterol dentro del retículo endoplásmico se
ve aumentado, se produce la inhibición de la
HMG-CoA-reductasa, para mantener el equili-
brio dentro del organelo, y el colesterol se tras-
lada hacia la membrana plasmática. Sin embargo,
si el colesterol sigue en aumento, el exceso se es-
terifica y se almacena en forma de gotas lipídicas
en el citosol. La ACAT es una enzima alostérica
que tiene como regulador al mismo colesterol,
que regula su actividad al provocar un cambio
conformacional en la estructura de la enzima88.
La ACAT está regulada por ritmos circadianos,
que oscilan contrariamente al ritmo que presenta
la HMG-CoA-reductasa, por lo que la máxima
actividad se observa durante el día90.
La hidrólisis de los ésteres de colesterol está a
cargo de la CEH. Existen dos clases de CEH in-
tracelulares, una neutra y otra ácida. La CEH
neutra se puede encontrar en los microsomas
y en el citosol; la CEH microsomal parece estar
relacionada con el reparto de colesterol hacia el
canalículo biliar o hacia el torrente sanguíneo,
para mantener el equilibrio entre el colesterol libre
y el esterificado del retículo endoplásmico, pero
también puede hidrolizar el colesterol esterificado
del citosol. La CEH citosólica se encarga de hidro-
lizar los ésteres de colesterol en el citosol91. La CEH
ácida es lisosomal, por lo que hidroliza los ésteres
de colesterol que provienen de las lipoproteínas
captadas por las células92. La regulación de la CEH
es transcripcional y postranscripcional, semejante
a la regulación de la HMG-CoA-reductasa93 por
procesos de fosforilación y desfosforilación: la
fosforilación activa la enzima promovida por el in-
cremento de AMPc. También la CEH está regulada
por mecanismos circadianos94,95.
Regulación de los niveles de colesterol
del plasma por el receptor de las lipoproteínas
de baja densidad (LDL)
Permite su absorción a través del transporte in-
verso del colesterol por las lipoproteínas de alta
densidad (HDL). Cuando los niveles de coles-
terol en el hepatocito se elevan, la célula debe
activar los procesos fisiológicos pertinentes para
evitar la toxicidad que el colesterol libre provoca,
debido a su extremada insolubilidad en el medio
acuoso. Este control ocurre gracias a una serie
de procesos celulares que facilitan un adecuado
balance entre la demanda y el consumo de coles-
terol, con el fin de evitar su acumulación excesiva.
Para mantener constantes estos niveles, las células
regulan la captura de colesterol exógeno por el
receptor a LDL por medio de endocitosis79,96 me-
diante las apolipoproteínas (Apo) B-100 y Apo-E.
Los receptores para la LDL se encuentran en la
superficie celular, específicamente en las células
del hígado97, en el lado citosólico de la membrana
celular, con el nombre de «hoyos revestidos»,
asociados a una proteína denominada clatrina. Se
unen específicamente a las LDL; aunque tienen
40 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
un dominio para la Apo B-100 y para la Apo E,
otras lipoproteínas pueden ser reconocidas por
el hígado98. En este proceso, tras la unión de la
LDL con su receptor, el complejo se internaliza
y se forman vesículas que pasan el contenido a
los lisosomas, donde se hidroliza el complejo y
se libera el colesterol para su utilización celular80.
El receptor para las LDL se recicla y regresa de
nuevo a la superficie. La expresión del receptor
a LDL en la superficie celular y la biosíntesis
de colesterol están reguladas por un sistema de
retroalimentación. El colesterol libre, contenido
en el hepatocito, está en equilibrio con su forma
esterificada. Cuando el colesterol libre aumenta
en el citosol, el receptor a LDL se expresa en me-
nor grado, de forma que disminuye la captación
del colesterol plasmático y, al mismo tiempo, se
inhibe la HMG-CoA-reductasa, para dar lugar a
una menor síntesis de colesterol. De este modo,
la actividad del receptor LDL que se encuentra
en la superficie celular está regulada por requeri-
mientos de colesterol para la biosíntesis de mem-
branas, hormonas esteroides o ácidos biliares. En
resumen, la homeostasis del colesterol se basa
en una intricada red de procesos celulares cuya
desregulación puede conducir a varias patologías
que pueden poner en peligro la vida, como la
hipercolesterolemia familiar y la relacionada con
la edad. El mantenimiento de la homeostasis del
colesterol se lleva a cabo por varios procesos,
como regulación de la HMG-CoA-reductasa,
absorción de colesterol a través de los receptores a
LDL, liberación de las lipoproteínas en la sangre,
almacenamiento del colesterol esterificado, y de-
gradación y conversión en ácidos biliares99.
METABOLISMO
DE LIPOPROTEÍNAS
Los TG y los ésteres de colesterol son insolubles
en un medio acuoso y deben estar asociados a
moléculas del tipo anfipático para ser trans-
portados a través del sistema sanguíneo. Estas
moléculas transportadoras son las apolipopro-
teínas, que son agregados proteicos asociados
a fosfolípidos y colesterol libre. En el centro de
este agregado se encuentran los TG y los ésteres
de colesterol, de forma que estas moléculas se
hacen más solubles al agua.
Según su separación por gradiente de densi-
dad, las apolipoproteínas (Apo) se clasifican en
cinco tipos: quilomicrones (QM), lipoproteínas
de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de
baja densidad (LDL), lipoproteínas de densidad
intermedia (IDL) y lipoproteínas de alta densi-
dad (HDL).
Los QM son partículas visibles al microscopio.
Tienen un diámetro de 100-500 nm y densidad
inferior a 0,94, por lo que tienden a formar un
sobrenadante en el plasma al dejarlo en reposo.
Están constituidos por triglicéridos (86-92%,
en su mayor parte de origen dietario), ésteres
de colesterol (0,8-1,4%), colesterol libre (0,8-
1,6%), fosfolípidos (6-8%) y proteínas (1-1,5%).
El intestino está relacionado con la síntesis de
varias apolipoproteínas durante la formación
de los QM, especialmente Apo B, A-I, A-II, A-IV
y, en menor grado, Apo C.
Las VLDL tienen un diámetro de 30-100 nm y
una densidad entre 0,94 y 1,019. Su componente
lipídico fundamental corresponde a triglicéridos
(52%) de origen endógeno, aunque contienen un
22% de colesterol libre y esterificado. Por su par-
te, las LDL tienen un diámetro de 20-25 nm y una
densidad entre 1,019 y 1,063; están constituidas
fundamentalmente por colesterol en alrededor
de un 47%. Las HDL poseen un diámetro de
20 a 25 nm y una densidad entre 1,063 y 1,21;
contienen un 19% de colesterol100.
La principal función de las apolipoproteínas
es el transporte de lípidos en los compartimien-
tos vasculares e intravasculares; muchas apolipo-
proteínas actúan como enzimas clave en el meta-
bolismo de lípidos en la sangre o como ligandos
de receptores de membrana que promueven la
unión y la captura de las lipoproteínas. Por ejem-
plo, las LDL regulan la biosíntesis de colesterol
y su metabolismo. La principal apolipoproteína
que se localiza en las LDL es la Apo B, la cual se
encuentra en diferentes variantes de tamaño y
función. La Apo B-48 está presente en las VLDL,
y la Apo B-100, en las LDL. La Apo B-48 es sinte-
tizada en el intestino y participa en el metabolis-
mo de los QM, mientras que la Apo B-100 tiene
un origen hepático y es un determinante impor-
tante en la unión de la LDL con el receptor LDL.
La Apo E también participa en la unión con el
receptor LDL. La Apo C-II activa las LPL y tiene
importancia en el metabolismo de QM y VLDL.
A su vez, la Apo C-III parece inhibir la activación
de las LPL por la Apo C-II; también impide la ab­
sorción de las lipoproteínas que contienen Apo E
por las células hepáticas. La Apo A-I y, posible-
mente, la Apo C-I y la Apo A-IV también activan
 Capítulo 2  Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos 41
la lecitina-colesterol-aciltransferasa (LCAT), una
enzima que cataliza una reacción reversible de
transesterificación: transfiere un AG desde la
posición 2 de la fosfatidilcolina (lecitina) a una
molécula de colesterol libre, para formar un éster
de colesterol y lisofosfatidilcolina. La mayoría de
los ésteres de colesterol que se encuentran en las
LDL y las HDL parecen estar generados por la
LCAT101. Las Apo también son conocidas como
Apo intercambiables y, como su nombre sugie-
re, son proteínas que se pueden disociar de una
lipoproteína y asociarse a otra que esté en circula­
ción. Las evidencias experimentales sugieren que
las Apo intercambiables, como Apo E, Apo A-IV
y Apo C-III, también desempeñan un papel en
la facilitación del reclutamiento intracelular de
lípidos en diferentes etapas de montaje y del
tráfico de lipoproteínas de baja densidad a través
de los compartimentos como el retículo endo-
plásmico y el aparato de Golgi. Por lo tanto, la
expresión de estas proteínas secretoras puede
afectar a los TG hepáticos y la homeostasis del
colesterol durante su tránsito desde el retículo
endoplásmico a través del aparato de Golgi102.
Después de una ingestión de alimento rico en
grasas, son absorbidas por el enterocito en el intes-
tino delgado, donde el colesterol es esterificado
por la enzima ACAT e incorporado junto a los TG
procedentes de la dieta a los QM. Los QM pasan
por los canales linfáticos y, después, a la circula-
ción sanguínea por la vena subclavia. Aunque sus
funciones son muy especializadas, el ensamblaje
y la secreción de lipoproteínas ricas en TG, como
las Apo B-100, que se encuentra en el hígado, y la
Apo B-48, presente en los QM, tiene lugar en el intesti­
no (las Apo están reguladas por factores hormonales,
inflamatorios, nutricionales y metabólicos). Ade-
más, el metabolismo de las lipoproteínas puede
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verse afectado en estos dos órganos de forma
similar por ciertos trastornos. En la resistencia a
la insulina, por ejemplo, la sobreproducción de
lipoproteínas ricas en TG por el hígado y el intes-
tino es un componente que genera dislipidemias
y aumento en el riesgo de arteriosclerosis. El intes-
tino está adquiriendo cada vez más importancia en
la homeostasis lipídica que afecta a todo el cuerpo,
en parte por su interacción con el hígado103.
Las lipoproteínas van descargando su conte-
nido de TG en el tejido adiposo, donde serán al-
macenadas, y en los músculos, a los que aportan
energía; la acción de la enzima LPL hace que los
TG se hidrolicen y generen AG, y permitan que
entren en los tejidos que así lo requieran, para
producir un descenso del orden del 80-90% en
el contenido de TG. De esta forma, los QM se
transforman en remanentes que tienen menor
tamaño y mayor densidad, y están proporcional-
mente enriquecidos en colesterol y Apo E, las li­
poproteínas relacionadas con el receptor de las
LDL. Debido a la toxicidad del colesterol libre, el
hepatocito controla los excedentes de colesterol
mediante la vía biliar en forma de ácidos biliares
o de colesterol. Estos excedentes pueden ser re-
absorbidos en el intestino. El hepatocito sintetiza
y secreta a la sangre las VLDL, formadas por una
gran cantidad de TG derivados de la síntesis en-
dógena; también transporta colesterol, tanto de
la síntesis propia como de la dieta. Por la acción
de las LPL, las VLDL se transforman en IDL, que,
posteriormente, se convierten en LDL semejantes
a los cambios que se llevan en los QM por las LPL
que hidrolizan los TG de las VLDL, haciendo que
los AG y el glicerol estén disponibles para los
tejidos como combustible. En resumen, las VLDL
se transforman en IDL por la acción de las LPL,
con lo que generan partículas de menor tamaño
y mayor densidad, enriquecidas por ésteres de
colesterol y Apo E. Las IDL pueden seguir dife-
rentes caminos; una proporción es captada en el
plasma, probablemente por los receptores para
LDL, o también por los receptores de proteínas
relacionadas con el receptor a LDL (LRP), que
están presentes en el hígado, mientras que otra
proporción de IDL es transformada en LDL por
las LPL, lo que requiere la hidrólisis del exceso de
TG y fosfolípidos y la transferencia del exceso
de Apo a las HDL mediante la proteína de trans-
ferencia de fosfolípidos (PLTP).
Las LDL contienen una única apoproteína, la
Apo B-100, y la fracción lipídica más abundante
de colesterol esterificado. Estas partículas son las
principales proveedoras de colesterol a los tejidos
del organismo y, como ya se mencionó, la captura
de las LDL ocurre debido a la endocitosis mediada
por el receptor específico Apo B-100 y Apo E. En-
tre las HDL, las lipoproteínas de menor tamaño
y mayor densidad, se pueden distinguir varias
cla­ses que difieren en su composición y metabolis-
mo: HDL nacientes o pobres en lípidos (pre-b-
HDL), HDL2 y HDL3. Las pre-b-HDL se produ-
cen en el hígado y en la mucosa intestinal, o pueden
ser resultado de la degradación de otras lipoproteí-
nas, como las VLDL y los QM por la acción de las
LPL; también se pueden generar por conversión
42 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
de HDL2 y HDL3, mediante la proteína transpor-
tadora de ésteres de colesterol (CETP), la PLTP y
la lipasa hepática (LH). Las pre-b-HDL captan
colesterol libre y fosfolípidos desde los hepatoci-
tos y otras células, así como de lipoproteínas que
contienen Apo B. Las pre-b-HDL se convierten en
HDL gracias a la acción de la LCAT, que esterifica
el colesterol y los fosfolípidos mediante la LH que
está presente en el endotelio hepático y la LPL de
diferentes tejidos. La CETP intercambia colesterol
esterificado de la HDL por los TG provenientes
de VLDL, IDL y LDL. Los ésteres de colesterol
son captados en el hígado mediante el receptor
LDL. Por otro lado, los TG y los fosfolípidos son
hidrolizados por la LH y la LPL. El movimiento
de colesterol desde los tejidos periféricos al hígado
se denomina «transporte inverso de colesterol»,
cuya finalidad es la de disponer del colesterol que
es transportado desde la periferia al hígado y des-
pués al intestino, para excretarse finalmente a
través de las heces. Desde que se descubrió que el
transporte inverso está a cargo de la HDL, varios
estudios poblacionales han tratado de evaluar el
papel potencial de la HDL y sus subfracciones
como biomarcadores que podrían identificar
personas con riesgo de enfermedad cardiaca coro-
naria104,105. Las HDL poseen múltiples activadores
antiaterogénicos, y la identificación de cada tipo
de HDL puede ser utilizada para la compren-
sión de los cambios metabólicos de las diferentes
subclases de HDL, ya que cada subclase no posee
el mismo efecto ateroproctector. La disminución
de las partículas HDL2b de gran tamaño y un
incremento de las partículas preb1-HDL de ta-
maño pequeño están significativamente asociados
a la enfermedad cardiaca coronaria. Por lo tanto,
las alteraciones en el contenido de lípidos en el
plasma pueden interferir en la composición,
el contenido y la distribución de las subclases de
lipoproteínas plasmáticas que influyen en el ries-
go de aterosclerosis106.
Finalmente, la Apo A-I está involucrada en
todas las etapas del transporte inverso del co-
lesterol, incluida la formación de las partículas
nacientes de HDL y la remodelación de las HDL
por la LCAT, así como la entrega del colesterol al
hígado a través del receptor scavenger clase B tipo 1
(SR-B1). La Apo A-I existe en diferentes estados
físicos y está asociada a diferentes subclases
de HDL. Estas subclases de HDL interactúan de
forma diferencial con proteínas clave en la vía, lo
que incluye a los receptores de la superficie celular
ABCA1, ABCG1 y SR-B1, que median el trans-
porte de colesterol entre la HDL y la célula, así
como la LCAT que se encuentra en el plasma107.
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Página deliberadamente en blanco
C A P Í T U
Crecimiento fetal y en el primer año
de vida: la prematuridad como condicionante
de obesidad infantil y riesgo de enfermedades
metabólicas
Rebeca Monroy Torres, Jaime Naves Sánchez
INTRODUCCIÓN
La etapa in utero o prenatal requiere cuidados
y atenciones especiales para un buen desarrollo
y crecimiento, ya que, de lo contrario, condi-
ciona varias de las enfermedades metabólicas
que nos aquejan actualmente 1. Por ejemplo,
si durante el desarrollo fetal las condiciones
de alimentación y nutrición no son las ade-
cuadas, se producirá un déficit en la ganancia
de peso intrauterino y esto llevará a un ma-
yor depósito graso a través de un mecanismo
fisiopatológico conocido como «hiperplasia
celular adiposa». Otra de las condiciones que
conducen a la hiperplasia celular adiposa es
el retardo en el crecimiento intrauterino y la
presencia de prematuridad, lo que, dentro de
sus factores causales, se asocia a presencia de
comorbilidades de la madre durante la ges-
tación, como preeclampsia, eclampsia, diabetes
gestacional y obesidad, entre las principales.
La prematuridad y el bajo peso al nacer son
prevalentes en nuestro país y llevan a mayo-
res riesgos metabólicos por la inmadurez de
órganos y sistemas. Además, la mayoría de los
recién nacidos pretérmino requerirán ser hos-
pitalizados y recibirán soporte nutricional. En
sus investigaciones, los autores encontraron
que, con arreglo a los estudios, el soporte nu-
tricional en los prematuros durante la estancia
hospitalaria fue un factor de riesgo metabólico
mayor y de poco impacto en la ganancia de
peso; también objetivaron una nula vigilancia
y supervisión de la misma. En consecuencia,
las intervenciones en estas etapas son funda-
mentales para contribuir a disminuir las cifras
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 3
de sobrepeso y obesidad, que no solo son un
problema de nivel nacional, sino de índole
mundial.
En este capítulo se abordará la deficiencia
nutricional in utero como factor condicionante
de las enfermedades metabólicas en la vida
adulta. El incremento en el tejido adiposo se jus-
tifica por las adaptaciones metabólicas in utero,
pero en la etapa posnatal se explica por una ma-
yor ganancia de peso en el primer año de vida,
por encima de las recomendaciones, y, sobre
todo, por un esquema de alimentación comple-
mentaria inadecuado. El capítulo se desglosará
en los siguientes subtemas: importancia de la
vigilancia de la nutrición en el desarrollo fetal
y el primer año de vida, soporte nutricional en
el neonato y su papel con el riesgo metabólico,
papel de la lactancia y la alimentación comple-
mentaria, incidencia de la seguridad alimentaria
en los hogares que tienen un niño prematuro
y de bajo peso al nacer y, finalmente, algunas
acciones de promoción y prevención para la
salud. En sus páginas, los autores compartirán
su evidencia científica, junto con la de otros
investigadores, para el mejor entendimiento y
canalización del tratamiento y vigilancia opor-
tuna en la etapa gestacional y en los primeros
años de vida.
VIGILANCIA DE LA NUTRICIÓN
EN EL DESARROLLO FETAL
Y EL PRIMER AÑO DE VIDA
El desarrollo de varios órganos, aparatos y sis-
temas comienza durante el desarrollo fetal. Por
ejemplo, el desarrollo del corazón comienza en
47
48 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
la tercera semana de vida; en el tercer trimestre
del embarazo es donde más crece el cerebro, un
crecimiento que se prolonga hasta los 2 primeros
años de vida. El tubo digestivo se forma cuando
el embrión se pliega en dirección lateral y hace
que la capa del endodermo del disco germinal se
enrolle en un tubo ventral al tubo neural deriva-
do del ectodermo, hacia la cuarta semana de ges-
tación. El desarrollo del páncreas comienza en el
extremo distal del intestino anterior, pero en este
caso se forman dos esbozos en los lados opuestos
del tipo digestivo (esbozos ventral y dorsal). En el
ventral se genera el esbozo del hígado. Las células
de los islotes pancreáticos (de Langerhans) se
desarrollan hacia la semana 12, y la secreción de
insulina comienza en el quinto mes. Por ello, la
alimentación desde las primeras etapas del emba-
razo es clave para lograr una adecuada formación
del cerebro, que tendrá un efecto en el desarro-
llo del recién nacido2.
Durante la etapa posnatal, en el primer año de
vida, la lactancia materna aporta los nutrientes
necesarios para el crecimiento y el desarrollo del
recién nacido. La duración recomendada de la
lactancia materna, según la Norma Oficial Me-
xicana 043 de 2012, es de 6 meses; a esta edad se
comenzaría con la alimentación complementaria.
La prematuridad y el bajo peso al nacer se
asocian en un 30% de los casos y conllevan una
mayor morbilidad y mortalidad neonatal. La
definición de nacimiento pretérmino, según la
Organización Mundial de la Salud, es aquel que
se produce antes de las 37 semanas de gestación y
pesa más de 500 g3,4. La prematuridad constituye
uno de principales problemas en los países en
desarrollo, con una prevalencia del 10% del total
de los nacimientos, donde un 20% de los mis-
mos muestra algún tipo de desnutrición, México
presenta una prevalencia de prematuridad del
8,9%, y un 13,7% corresponde a los centros hos-
pitalarios de tercer nivel. Esto explica que las tasas
de mortalidad perinatal y de nacimientos pretér-
mino sean consideradas indicadores sensibles
para evaluar los avances en la salud perinatal4-7.
A escala nacional, en el año 2007 la tasa de na-
talidad con prematuridad fue del 1,5%. En Gua-
najuato, en 2006, la Secretaría de Salud comunicó
un aumento del índice de nacimientos pretérmi-
no del 6 al 10%: 1.783 partos pretérmino, con
un promedio de 17 nacimientos a la semana. De
los 1.783 nacimientos pretérmino, 266 no so-
brevivieron por prematuridad extrema. Además,
la Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato
refiere que la primera causa de morbilidad peri-
natal en 2005 fue la prematuridad, con un 86,5%
del total. Esta causa se sitúa por delante de las
anomalías congénitas y cromosómicas, como
defectos de tubo neural, y de las infecciones res-
piratorias agudas8.
Importancia de la evaluación
antropométrica
La evaluación antropométrica en el neonato
pretérmino es primordial para que la meta a
largo plazo sea que estos niños alcancen una
adecuada ganancia de peso, como los neonatos
a término9-10. Los niños prematuros no siguen el
patrón de crecimiento fetal ni el de crecimiento
de los recién nacidos a término, y evolucionan
en diferentes periodos: primero experimentan
un retraso de crecimiento posnatal, luego un
periodo de transición y, finalmente, un tiempo de
recuperación del crecimiento. La evaluación del
estado nutricional en el primer año de vida debe
incorporar indicadores antropométricos que re-
flejen el crecimiento intrauterino, las reservas
energéticas y proteínicas con que se cuenta al na-
cer (masa muscular y tejido adiposo). De hecho,
la evaluación de la proporcionalidad corporal, a
través del uso de índices antropométricos, per-
mite predecir la morbilidad posnatal temprana
relacionada con retardo en el crecimiento in-
trauterino, dirigida también a evitar condiciones
contrarias, como un mayor incremento de peso
en la vida posnatal11-12.
Las tres medidas más utilizadas para la eva-
luación nutricional de los neonatos al nacer son:
peso, longitud y perímetro cefálico13. El peso para
la edad es considerado la regla de oro para la
evaluación del crecimiento intrauterino y pos-
natal, pero debe acompañarse de una técnica
correcta de evaluación y contar con el equipo
adecuado. En las últimas décadas, además del
peso se han manejado otros parámetros somato-
métricos de referencia, como la presencia de una
longitud superior a 45 cm, perímetro torácico
mayor de 30 cm y perímetro cefálico superior a
33 cm, entre las principales. Estas características
sirven para orientar, pero pueden también estar
alteradas por la deficiente nutrición intrauterina
del producto, aun en los nacidos a término14.
Por otra parte, el sexo del neonato es otro fac-
tor que determina el crecimiento, con diferencias
 Capítulo 3  Crecimiento fetal y en el primer año de vida 49
notables desde la semana 30 de gestación, pero
apreciables desde la 24. En 1997, Schwartz señaló
que los varones presentan un 5% más de su peso
y son un 1,2% más largos que las mujeres. Vigilar
la ganancia de peso es más importante que solo
obtener la interpretación del peso para la edad,
ya que permite verificar que el plan de alimenta-
ción está logrando la meta en el crecimiento del
neonato y, sobre todo, que el cálculo energético
es adecuado a su edad, para evitar una sobre-
alimentación. Un estudio realizado por Monroy
et al.15 comparó varias de las curvas de crecimien-
to utilizadas en prematuros con la considerada
como estándar por la OMS, que es la de Williams.
Según estos hallazgos, la curva de Jurado-García
mostró similitud significativa con la de Williams
para los diagnósticos de grande para la edad ges-
tacional y pequeño para la edad gestacional, lo
que la sitúa en ventaja, debido a que su diseño
se basó en población mexicana. A partir de los
resultados se recomendó utilizar la curva de
Williams, Jurado-García y Battaglia-Lubchenco
para el análisis del crecimiento y desarrollo del
prematuro. Los neonatos mexicanos presentan
diferencias en alimentación, genética, cultura y
ambiente, que se deberán considerar en el mo-
mento de seleccionar alguna curva, por lo que es
importante que el equipo de salud encargado del
cuidado y atención de crecimiento y desarrollo
del neonato pretérmino (neonatólogo, pediatra,
nutriólogo y enfermera) conozca el origen y la
utilidad de cada una de las diferentes curvas de
crecimiento.
SOPORTE NUTRICIONAL
COMO FACTOR DE RIESGO DE
ENFERMEDADES METABÓLICAS
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los neonatos pretérmino plantean frecuen-
temente problemas de alimentación a causa
de un desarrollo insuficiente de sus reflejos de
succión y deglución, su inmadurez digestiva, la
inadaptación de sus respuestas hormonales gas-
trointestinales y la disminución de su capacidad
de absorción. Por la inmadurez del aparato gas-
trointestinal, la mayoría de ellos no tolerarán la
alimentación por vía enteral; además, tienen un
alto riesgo de presentar enterocolitis necrosante
(ECN). Las estrategias de alimentación para dis-
minuir o prevenir la aparición de ECN siguen
en debate y son un reto importante para los
neonatólogos, que buscarán que el prematuro
logre un crecimiento y desarrollo neurológico
óptimos16-17.
El soporte nutricional (SN) es un procedi-
miento sistematizado cuya meta principal es
mantener bien nutrido a un individuo cuando
cursa con una dolencia que le impida cubrir sus
requerimientos energéticos totales o alimentarse
por vía oral, de manera que se evite la desnutri-
ción por ayuno prolongado18-20. Actualmente, el
SN forma parte del tratamiento integral del pa-
ciente en estado crítico de cualquier edad, lo que
ha influido en la disminución de la morbilidad,
la mortalidad, el costo y el tiempo de estancia
hospitalaria21.
En 1990 se iniciaron las primeras prácticas de
nutrición temprana en los neonatos de muy bajo
y extremadamente bajo peso al nacer, con el ob-
jeto de disminuir la desnutrición y proporcionar
efectos beneficiosos a corto, medio y largo plazo,
en un intento por imitar el crecimiento fetal. Este
proceso ha resultado complejo, por la inmadurez
fisiológica y las condiciones patológicas a las que
está sujeto el prematuro22. La práctica del SN en
el recién nacido pretérmino ha permitido una
mayor supervivencia, ya que el recién nacido
pretérmino cursa con varias dolencias propias
de la prematuridad que le impiden alimentarse o
aprovechar los nutrientes necesarios para su de-
sarrollo y crecimiento21. El SN puede efectuarse
mediante tres métodos: nutrición enteral (NE),
nutrición parenteral (NP) y nutrición mixta o
trófica enteral (NM). Esta última se ha descrito
como «un beneficio para los prematuros mien-
tras reciben la NP», y se considera una transición
entre la NP y la NE.
Nutrición parenteral
Varios problemas gastrointestinales originados
en el neonato pretérmino limitan el uso de la vía
enteral para apoyo nutricional. Desde la primera
vez que se utilizó la NP en un neonato desnutrido
en 1944, su empleo se ha convertido en práctica
común16-17,19,23. La NP es el principal apoyo que
reciben los neonatos pretérmino. Su objetivo
principal es permitir que el neonato pretérmi-
no adquiera una ganancia de peso y un crecimien-
to semejantes a los de un recién nacido a término.
Debido a la inmadurez del aparato gastrointes-
tinal y respiratorio de los prematuros, la NP es
la primera vía de elección de alimentación, cuya
50 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
meta es administrar todos los nutrientes en las
cantidades y proporciones adecuadas que el neo-
nato pretérmino necesite diariamente, conside-
rando sus condiciones metabólicas; se adminis-
tran directamente en una vena de gran calibre19,24.
A pesar del conjunto de investigaciones en esta
área, la decisión de iniciar la NP sigue siendo
multifactorial, lo que lleva a dificultades para la
unificación de criterios14,25-27. Por otro lado, la NP
presenta contraindicaciones cuando, por ejemplo,
el tracto gastrointestinal es funcional, si existe
inestabilidad hemodinámica o muerte inminente
a corto plazo, o cuando la imposibilidad de usar el
tubo digestivo es inferior a 3 días28. Por todo ello,
se ha recomendado utilizar la NP durante el
menor tiempo posible, para evitar la atrofia gas-
trointestinal y favorecer el estímulo de las hormo-
nas gastrointestinales que tienen funciones en el
proceso de absorción de nutrientes14-26.
Nutrición enteral
Esta vía es considerada la más fisiológica, debido
a que se mantienen las funciones normales del
aparato gastrointestinal, como la digestión, la ab-
sorción y la defensa inmunológica; existe la evi-
dencia de que estos mecanismos pueden fallar si
no se tiene un estímulo gastrointestinal27,29. Por lo
tanto, la NE es considerada segura para neonatos
pretérmino cuando se maneja adecuadamente.
El inicio de la NE se ha sugerido como trofis-
mo, mediante la combinación de NP y pequeños
volúmenes de NE. A pesar de los beneficios de la
NE, algunas revisiones refieren también riesgos
asociados en neonatos pretérmino, que se deben
considerar antes de iniciarla29-30.
La NE ha mostrado ciertas ventajas en compa-
ración con la NP. Por ejemplo, es más económica
y fisiológicamente segura, además de que mantie-
ne la función gastrointestinal al impedir la atrofia
de las vellosidades, que prevendrá la transloca-
ción bacteriana. Todo lo anterior promoverá la
ganancia adecuada de peso y el crecimiento25,28,30.
Estudios en humanos y en animales alimen-
tados con NP durante un tiempo prolongado
muestran una pérdida de la estructura y función
normal del intestino, a pesar de mantener un es-
tado anabólico. Las vellosidades se atrofian, y el
contenido de proteínas y la actividad enzimática
se ven disminuidos31-32.
La NE puede ser un método seguro y efec-
tivo de apoyo nutricional, siempre y cuando se
cumplan algunos requisitos, como la selección
de la fórmula, así como la valoración clínica y
metabólica del paciente antes y durante la NE.
La justificación de iniciar la NE radica en la
funcionalidad del aparato gastrointestinal, que
se manifestará con la evolución favorable del
neonato pretérmino.
Nutrición mixta o trófica
La alimentación trófica, definida como «un apor-
te mínimo por vía enteral (8-20 kcal/kg de peso
al día) sin suspender la NP», se conoce también
como mixta (NM), debido a que forma parte de
la transición de la NP a la NE total. La NM se ha
introducido en la práctica clínica del neonato
pretérmino al alimentarlo con volúmenes peque-
ños de sustratos por vía enteral mientras se conti-
núa con la NP, de manera que permita proveer los
nutrientes necesarios y estimular directamente el
desarrollo del sistema gastrointestinal31. Varios
ensayos clínicos han encontrado un beneficio
al utilizar la NM, al observar que los neonatos
pretérmino que la reciben de forma temprana
presentaron mejor tolerancia a la leche, pruebas
de función hepática dentro de rangos normales,
menor enfermedad metabólica ósea y días de
estancia hospitalaria, así como una adecuada
ganancia de peso33-34.
Si bien la NP continúa siendo el método de
alimentación de elección para el recién nacido
de muy bajo peso al nacer (<1.000 g), en años
recientes se busca suministrar a los recién naci-
dos pretérmino pequeñas cantidades de alimento
por vía enteral en etapas tempranas del periodo
posnatal, en combinación con la NP. Esto permite
una transición entre la NP y la NE total. El sus-
trato recomendado para el inicio del estímulo
por NE es la leche materna34-35.
Ganancia de peso durante el soporte
nutricional
Como ya se ha mencionado, la meta del SN es
favorecer la ganancia de peso y un crecimien-
to adecuado en los neonatos pretérmino hasta
alcanzar los valores de un niño a término. Para
lograrlo, el suministro de nutrientes debe ser el
adecuado en cada uno de los tipos de SN, y la
vigilancia apropiada del peso permitirá conocer
si el SN está cumpliendo con sus metas y, de for-
ma oportuna, realizar correcciones26. Durante
los primeros días posteriores al nacimiento se
espera una pérdida de peso <15%, debido a la
 Capítulo 3  Crecimiento fetal y en el primer año de vida 51
disminución en el agua corporal total. Este peso
perdido en agua debe recuperarse en masa grasa y
muscular a partir de la segunda semana de vida34.
Una adecuada ganancia de peso se ha traduci-
do en un mejor impacto en el crecimiento y mejor
desarrollo neurológico cuando los neonatos pre-
término lleguen a la etapa escolar36. Hay evidencia
suficiente de que la depleción energética conduce
a una insuficiencia en la ganancia de peso en los
neonatos pretérmino e induce alteraciones futu-
ras en el metabolismo o en la función hormonal
y cardiaca, así como de tipo neurológico, lo que
resulta en obesidad central, diabetes, enfermeda-
des cardiovasculares y bajo rendimiento escolar
a temprana edad36-39. Durante los diferentes tipos
de SN, ya sea NE, NM o NP, se ha documentado
que la ganancia de peso con la NE es favorable,
a diferencia de proporcionar la NP durante un
tiempo prolongado30. Cabe mencionar que la
ganancia de peso se verá afectada de la misma
manera que sus repercusiones futuras en la salud
de los neonatos pretérmino40 cuando se presentan
las complicaciones metabólicas durante el SN y,
por lo ya mencionado, se señala la importancia
de contar con un adecuado manejo del SN, de
manera que se traduzca en una ganancia adecua-
da de peso que lleve a un adecuado desarrollo de
órganos y que mantenga las funciones fisiológicas
óptimas en etapas tempranas de la vida17,30.
La vigilancia adecuada del peso es de impor-
tancia, por lo que el peso debe evaluarse diaria-
mente. Se debe fijar un horario para su registro,
ya sea por la mañana, la tarde o la noche, con ins-
trumentos fiables y adecuados para los neonatos
pretérmino. La ganancia de peso recomendada al
día debe ser de 15-40 g26,10.
Complicaciones del SN y su impacto
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en los trastornos metabólicos
en los primeros años de vida
A pesar de los beneficios mencionados del SN,
este no está exento de problemas y, si no se vigila
adecuadamente, puede dar origen a una serie de
complicaciones metabólicas, infecciosas y me-
cánicas. Las complicaciones metabólicas se han
relacionado con complicaciones futuras, como
ya se ha mencionado41.
Complicaciones de la nutrición parenteral
Las complicaciones metabólicas se presentan
como resultado de la inmadurez gástrica que
tiene el neonato pretérmino para metabolizar
algunos de los nutrientes del sustrato de alimen-
tación14,24,42. En la mayoría de los prematuros, en
especial durante el periodo inicial de la NP, se
observa hiperglucemia y diuresis osmótica, con
pérdida concomitante de electrólitos en la orina
cuando la cantidad de glucosa en la infusión
excede la tolerancia.
Complicaciones de la nutrición enteral
La NE también tiene algunos riesgos y se pue-
den presentar complicaciones, las cuales se han
clasificado en: gastrointestinales (diarrea, vómito,
distensión), mecánicas, metabólicas e infecciosas
(neumonía, sepsis). Las complicaciones meta-
bólicas tienen repercusiones en los órganos de
los neonatos pretérmino de cara al futuro; cabe
considerar hiperglucemia, hipernatremia, hipo-
calemia, hipofosfatemia e hipercalemia14,29,41,43.
Las complicaciones metabólicas pueden ser
prevenibles por medio de la vigilancia o mo-
nitorización de algunos de los parámetros bio-
químicos, indicadores de daño agudo o crónico,
como la determinación de glucosa, electrólitos y
pruebas de función hepática.
Hay pocos estudios que hayan registrado
las complicaciones en neonatos pretérmino;
en este contexto, Pérez et al. 42 describieron
varias complicaciones por tipo de SN en una
unidad de cuidados de pacientes pediátricos de
30 días a 14 años de edad sin medición de un
tiempo específico de implementación del SN,
y encontraron hipertrigliceridemia en el 3,8%,
hipoglucemia en el 3,8% e hiperglucemia en el
2,5%. Para la NE, las complicaciones fueron las
siguientes: aspiración (2%), vómito (18%), dis-
tensión abdominal (13%), diarrea (11%), restos
gástricos (5%), hiperglucemia (4%), hipopota-
semia (7%), elevación de bilirrubina total (2%),
elevación de la -glutamiltransferasa (GGT) y
de la urea (2%). Sin embargo, en este estudio,
las complicaciones descritas no fueron estrati-
ficadas por grupo de edad y no se pueden ex-
trapolar, al no conocer qué grupo de edad fue el
que presentó más complicaciones42. De estas, las
de mayor trascendencia en los neonatos pretér-
mino han sido hiperglucemia, hipoglucemia y
pruebas de función hepática alteradas, así como
elevación del colesterol, los triglicéridos, la urea
y la creatinina.
Según las guías de ASPEN, ADA y ESPEN,
la principal complicación de la NP es la
52 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
hiperglucemia, relacionada con la carga de glu-
cosa en los preparados nutricionales. De acuerdo
con la fisiología y el metabolismo de la glucosa,
se sabe que una elevación constante de esta sus-
tancia en sangre también eleva los niveles de
insulina22,28-29. Un estudio de casos y controles
que evaluó los niveles de insulina y glucosa en
niños que fueron pretérmino encontró altera-
ciones significativas en los niveles de insulina44.
La hiperglucemia es un factor pronóstico de
mortalidad en los prematuros, y en un estudio
se encontró un riesgo de 7,9 para la mortalidad
en este grupo de edad. Por otro lado, la hiperglu-
cemia constante puede afectar a varios órganos
y repercutir a medio y largo plazo enel desarro-
llo de diabetes mellitus tipo 245. Es importante
señalar que la presencia de hiperglucemia no
solo es contraproducente; también lo es la hi-
poglucemia, cuya causa se debe al déficit en el
aporte del SN y que, sobre todo, se da por su
suspensión abrupta44. Sus consecuencias se han
registrado en el estado neurológico, así como en
el déficit en la ganancia de peso. Por otro lado,
la mayor carga de glucosa en los preparados de
NP conlleva, además de una elevación de los ni-
veles de glucosa e insulina, un aumento de los
triglicéridos, lo que se puede reflejar en hígado
graso, que en un inicio se vigila y previene con
la monitorización de las pruebas de función he-
pática26,46. En un estudio realizado en un hospital
de México con 250 niños de 0 a 16 años de edad
que tuvieron NP como apoyo, 28 presentaron
pruebas de función hepática alteradas; un 22%
tenían triglicéridos alterados, y un 10%, eleva-
ción del colesterol47. Otro estudio realizado en
24 neonatos fallecidos que estuvieron expuestos
a NP durante un periodo superior a 2 semanas
reveló anormalidades hepáticas histológicas, a
diferencia de los neonatos con NP inferior a 2
semanas48.
La carga osmótica, en forma de glucosa y
proteínas, se ha relacionado con repercusio-
nes renales en el futuro, de acuerdo con los
indicadores que miden esta función, como
la creatinina y la urea. Kondrup et al.42,49, así
como guías del ESPEN, han sugerido vigilar
durante el SN la presencia de complicaciones
de tipo metabólico por medio de parámetros
bioquímicos 14 con regularidad, como la me-
dición de glucemia, insulina, urea, creatinina,
pruebas de función hepática, electrólitos y
lípidos sanguíneos, para detectar alteraciones
como hipoglucemia, hiperglucemia, desequili-
brio hidroelectrolítico (hipocalemia, hipercale-
mia, hiponatremia, hipernatremia), colestasis,
hiperazoemia, acidosis metabólica, alcalosis
metabólica, hiperlipidemia, osteopenia, cál-
culos renales y alteraciones de aminoácidos
plasmáticos, entre los principales28,49-50.
Complicaciones y ganancia de peso
durante el soporte nutricional
como condicionantes
de las enfermedades metabólicas
Las prácticas de nutrición varían ampliamen-
te en cada una unidad de cuidados intensivos
neonatales y en distintos países. En la mayoría
de los hospitales, la alimentación se introduce
gradualmente en los primeros días de vida por
el riesgo de ECN o cualquier tipo de intolerancia
a la alimentación que puede resultar inevitable.
Un informe de Udaeta-Mora et al.51 en varios
hospitales de la ciudad de México encontró una
variabilidad en el manejo del SN: progresión,
métodos, tipo de alimentación y diferentes mo-
mentos en que se llegaba a suspender el SN; estas
observaciones no concuerdan con las prácticas en
las unidades de cuidados intensivos neonatales
del país y con los estándares internacionales,
como los señalados por la ADA.
La restricción en el crecimiento y el bajo
pronóstico de su recuperación se han identi-
ficado como algunos de los principales pro-
blemas en los prematuros, especialmente en
los de muy bajo peso al nacer. Un tiempo pro-
longado para alcanzar la alimentación enteral
total se ha relacionado con un pobre desarrollo
neurológico en estos pacientes. La optimización
de la nutrición enteral sin que lleve al riesgo de
ECN tiene que ser una prioridad. Patole52 en su
revisión sobre las estrategias actuales para la
prevención de la intolerancia a la alimentación
en prematuros, plantea la necesidad de regis-
trar mediante estudios clínicos los signos de
intolerancia a la alimentación para desarrollar
estrategias de alimentación mediante bases
científicas.
Por otro lado, la nutrición parenteral, como
parte del SN, se considera un componente esen-
cial de cuidados neonatales para aquellos niños
que no toleran la vía enteral. Su uso ha registra-
do complicaciones, como pruebas bioquímicas
alteradas, sepsis, trombosis, extravasación de
 Capítulo 3  Crecimiento fetal y en el primer año de vida 53
fluidos y muerte. Estas complicaciones se pue-
den reducir mediante un manejo meticuloso de
la NP en respuesta a las anormalidades bioquí-
micas, equipos de nutrición, procedimientos
para reducir sepsis y mayor capacitación en
las funciones pericárdicas y pleurales. Com-
plicaciones metabólicas, como hiperglucemia,
hipoglucemia, pruebas de función hepática alte-
radas e hipertrigliceridemia, se han relacionado
con repercusiones en varios órganos y sistemas
como el páncreas y el hígado, lo que puede lle-
var a dolencias como diabetes mellitus tipo 2
e hígado graso53. No está claro aún el tiempo
de exposición en que se pueden presentar estas
repercusiones futuras54.
Uno de los primeros estudios que se realizó
en México, en el estado de Guanajuato, tuvo
como objetivo analizar la ganancia de peso y
la presencia de complicaciones durante el SN,
principalmente las metabólicas, ya que influyen
en el desarrollo de alteraciones metabólicas fu-
turas en la infancia de los neonatos pretérmino.
Los resultados se describen a continuación. Para
la ganancia de peso, un 50% de los prematuros
no mostró una ganancia de peso según las re-
comendaciones como las de la ADA14. Por otro
lado, se conoce que, de acuerdo con la fisiología
del neonato pretérmino, se espera una pérdi-
da de peso en forma de agua inferior al 15%
durante la primera semana, pérdida que debe
ser recuperada durante la segunda semana; esta
situación no fue observada en el estudio, ya que
no se obtuvo la recuperación en el porcentaje
de peso recomendado en tiempo y forma. Al
calcular el índice ponderal (IP, relación de peso
al nacer y talla), se encontraron 30 prematu-
ros (67%) desproporcionados de los 52 totales
(100%), lo cual señala que estos prematuros
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cursaron con una desnutrición intrauterina
según Villar et al.55, quienes señalaron que los
recién nacidos desproporcionados para su edad
gestacional tienen mayor riesgo de problemas
cardiovasculares y trastornos metabólicos, como
diabetes no insulinodependiente, esta última
señalada por Barker38,40. Por ello se debe vigilar el
crecimiento y el desarrollo de estos prematu-
ros, y con este hallazgo incluir intervenciones a
corto y largo plazo.
Varios estudios han recomendado el inicio del
SN en el primer día, con pequeñas cantidades
e incrementos paulatinos según las recomen-
daciones17,22,28,50,56. Por más que se conozcan los
beneficios de comenzar la alimentación lo más
tempranamente posible, algunos estudios de
campo han encontrado un tiempo de inicio de la
alimentación o del SN hasta de 4 días. Se sabe
que este retardo llevará a un déficit en la ganan-
cia de peso. Así mismo, Horbar17 ha propuesto
dar leche materna al inicio del SN. Otro aspecto
importante que hay que mencionar fue que la
transición de NP a NE se llevó a cabo sin pasar
por una NM, por lo que el aporte disminuyó
de un momento a otro, y esto explica la menor
ganancia de peso, e incluso la pérdida del mismo,
con este procedimiento; lo anterior concuer-
da con los hallazgos de Ehrenkranz et al.21.
Otra causa que puede explicar el déficit en
la ganancia de peso fue el aporte energético y
de macronutrientes que, según el porcentaje de
adecuación, se situó en un 50% por debajo de las
recomendaciones. Se encontraron algunas ex-
cepciones en prematuros cuya ganancia de peso
fluctuó de nula a un incremento por encima de
la recomendación; este comportamiento implica
riesgos metabólicos, de igual forma que la pér-
dida de peso o desnutrición por sí sola. Además,
algunos prematuros que presentaron una transi-
ción de pérdida de peso con una ganancia mayor
cursaron posteriormente con hiperglucemia y
GGT elevada. El déficit en la ganancia de peso
se ha relacionado con una disminución en el
peso de órganos como el páncreas. La madurez
y el desarrollo de este órgano se presentan en las
últimas semanas de la gestación, y a la presencia
de prematuridad en estos niños se agrega otro
factor de riesgo a los hallazgos, que se sugiere
analizar en otros estudios39.
En su revisión, Puntis16 señala que los efec-
tos de las elevaciones constantes de glucosa
sérica, según la fisiología y el metabolismo del
prematuro, elevan los niveles de insulina. Se
ha documentado una asociación de daño en
el páncreas a edades posteriores 24,38-40, con el
fundamento de que el neonato pretérmino
cursa con inmadurez de muchos órganos y, por
consiguiente, de su producción hormonal. Ade-
más, Hofman et al.44 y Freire et al.45 señalaron
que las hiperglucemias han sido consideradas
un factor pronóstico de mortalidad en este
grupo de edad, y su constancia puede tener
implicaciones a medio y largo plazo de cara
a presentar diabetes mellitus. Otros estudios
han observado que los prematuros que cursan
con hipoglucemias pueden tener riesgos en el
54 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
sistema nervioso central que se identificarán
a edades escolares 16. Complicaciones como
hiperglucemia, hiperinsulinemia e hipertri-
gliceridemia se han vinculado con dolencias
futuras, como diabetes mellitus 2, enferme-
dades cardiovasculares y hepatopatías. No se
conoce con exactitud el tiempo de exposición
necesario para las repercusiones metabólicas
futuras, pero se han realizado descripciones
fisiopatológicas con los fundamentos de las
vías metabólicas y su relación con el daño en
órganos y sistemas52,54.
El estudio realizado por Monroy et al.57 sobre
la ganancia de peso y las complicaciones meta-
bólicas resultó de particular importancia para
generar conocimientos dirigidos a reducir la
mortalidad de los recién nacidos y el desarro-
llo de enfermedades metabólicas futuras, lo que
constituye una de las prioridades para la salud
pública de México. Todos estos resultados en
relación con la literatura apuntan riesgos meta-
bólicos, explicados en términos de ganancia de
peso, aporte energético, días de ayuno, días de es-
tancia hospitalaria y presencia de complicaciones
metabólicas.
PAPEL DE LA LACTANCIA
E INTRODUCCIÓN
DE LOS PRIMEROS ALIMENTOS
México cuenta con más de 14 millones de des-
nutridos y pobres. Según la Encuesta Nacional
de Salud y Alimentación (Ensanut) de 2006 (4),
472.890 niños menores de 5 años presentan
bajo peso (5%); 1.194.805, talla baja (12,7%),
y alrededor de 153.000, emaciación (1,6%) en
todo el país. Llama la atención que, aunque
en 2006 la prevalencia de talla baja sigue siendo
mayor en niños de 12-23 meses, la diferencia
con los menores de 12 meses no es tan grande
como en 1988 y, especialmente, 1999. La etio-
logía de la prematuridad es multifactorial: fac-
tores placentarios, maternos, socioeconómicos,
ambientales como la exposición al arsénico y de
seguridad alimentaria condicionan el desarro-
llo fetal y posnatal16,22,58. Entre las principales
causas de prematuridadfiguran incremento
de peso durante el embarazo, edad materna
(adolescencia), infección de vías urinarias, des-
nutrición materna, pobreza, hábitos tabáquico
y consumo de alcohol 17. El peso al nacer del
neonato es un indicador indirecto del estado
nutricional materno y del nivel de bienestar22-23.
Los recién nacidos (RN) pretérmino integran
una población de riesgo con elevados índices
de vulnerabilidad y retardo en el desarrollo28,51.
La alimentación y la nutrición deficiente en los
primeros años de vida, además de la inmadu-
rez fisiológica y orgánica de los prematuros,
impiden un desarrollo intelectual óptimo, lo
que se reflejará en un bajo nivel escolar y en
mayores riesgos de presentar enfermedades
metabólicas (hipertensión, diabetes mellitus,
aterosclerosis)14,23,25-27.
Los aspectos socioeconómicos, como condi-
ciones de vivienda, acceso a servicios públicos y
medio familiar, tienen una influencia determi-
nante en los hábitos alimentarios, al igual que la
urbanización y la migración. El hogar constituye
el centro primario de aprendizaje de las prácticas
y actitudes sobre alimentación y nutrición23. Los
factores biológicos entran en interacción con
los económicos, sociales, culturales y psicológicos
en una red de influencias mutuas, por lo que la
intervención multidisciplinaria permitirá una
acción oportuna29-30.
El recién nacido prematuro tiene inmadurez
de muchos órganos y de producción hormonal.
Se sabe que un aumento constante de la glucosa
en sangre aumenta los niveles de insulina, con un
elevado riesgo de daño pancreático futuro16-17,23.
Barker40 ha descrito que la nutrición durante el
embarazo tiene implicaciones para el crecimien-
to y el desarrollo del feto, lo que puede elevar los
riesgos metabólicos (cardiovasculares, diabetes,
dislipidemia) en la infancia o la edad adulta.
Sin embargo, el tiempo de exposición necesario
para que estos efectos se produzcan aún no está
claro25,51. El aumento de peso adecuado se ha
relacionado con un mejor crecimiento y desa-
rrollo neurológico en los niños cuando alcanzan
la edad escolar25. El bajo consumo de energía
lleva a falta de aumento de peso, mientras que
los resultados de sobrecarga de alimentos deri-
van en exceso de peso. Los aumentos y las dis-
minuciones en el peso inducen alteraciones en
el metabolismo y la producción hormonal, y un
elevado riesgo de síndrome metabólico de apa-
rición temprana, de diabetes y de enfermedad
cardiovascular51.
La lactancia materna es la forma óptima
de alimentación para los lactantes 26 . Entre
los lactantes prematuros, la alimentación con
fórmula aumenta el riesgo de enterocolitis
 Capítulo 3  Crecimiento fetal y en el primer año de vida 55
necrotizante, la maduración cerebral retardada,
las puntuaciones más bajas en las pruebas cog-
nitivas y de desarrollo, la sepsis y el desarrollo
visual retardado. Muchas intervenciones es-
tán diseñadas para aumentar la producción de
leche materna. Un estudio de Monroy et al.59-61
en 2012, basado en un seguimiento de los
recién nacidos prematuros al nacer y cuando
cumplieron de 5 a 9 meses de edad, encontró
una deficiencia de peso al compararla con las
curvas ajustadas a su edad. El 31% de los niños
estaban desnutridos al nacer y el resto tenía
una nutrición adecuada. Del 59% de los niños
que presentaron unanutrición adecuada en
el nacimiento, el 18% cambió a algún grado
de desnutrición durante el seguimiento. De
los que tenían algún grado de desnutrición al
nacer, solo el 14% había alcanzado un adecuado
diagnóstico nutricional en el seguimiento.
El 27% restante mantuvo algún grado de desnu-
trición. El 86% de los niños recibieron lactancia
materna exclusiva durante un promedio de 4,3
meses (intervalo de 1,6 a 5,1). El resto recibie-
ron diferentes tipos de fórmulas comerciales,
algunas especiales para bebés prematuros. La
introducción de alimentos distintos de la leche
materna comenzó, en promedio, a los 4,3 meses
de edad. Por otro lado, no se observó una dife-
rencia significativa al comparar la ingesta real
con las recomendaciones para grasa e hidratos
de carbono, pero sí para energía y proteínas.
De los indicadores metabólicos, el 50% de los
niños tenían niveles bajos de hemoglobina,
mientras que el 7% padecían hiperglucemia,
hipercolesterolemia y niveles elevados de GGT
y urea, y el 64% tenían hipertrigliceridemia. Los
niveles de creatinina estaban dentro del rango
normal para el 100% de los niños. Lucas et al.27
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
encontraron que los recién nacidos prematuros
que recibieron leche materna mostraron una
mayor ganancia de peso y mejora de la mine-
ralización ósea en el primer año de vida. Es-
tudios del mismo autorrefieren que los recién
nacidos prematuros que fueron amamantados
durante el periodo neonatal temprano tuvieron
una menor presión arterial y disminución del
colesterol en proporciones LDL:HDL en las
edades de 13 a 16 que los niños alimentados
con fórmula26-27.
La alimentación complementaria se aportó en
la edad recomendada. Sin embargo, se encontró
que los grupos de alimentos introducidos fueron
predominantemente frutas, cereales y azúcares
simples, en forma de zumos industriales, refres-
cos y dulces. Se sabe que los zumos industriales
y las bebidas carbonatadas son ricos en jarabe
de fructosa y promueven el aumento de grasa
abdominal y de peso38. Esto se asocia, a su vez,
con mayor riesgo de enfermedades crónicas
degenerativas, así como de desarrollar hábitos
saludables inadecuados40.
En cuanto a los indicadores metabólicos, se
apreciaron diferencias significativas en los valores
de referencia para hemoglobina, urea y creati-
nina. Esto podría explicarse por los desequili-
brios de energía y proteína, pero, en la medida
en que otros parámetros bioquímicos muestren
los valores dentro del rango normal, se sugiere
realizar seguimientos a largo plazo para evaluar
las relaciones entre estos marcadores y la inges-
tión de energía en estos niños.
Las hormonas que influyen en el crecimiento
antes del nacimiento son los principales facto-
res de crecimiento similares a la insulina I y II
(IgF-I/II), las proteínas estructurales y la insu-
lina. En la etapa posnatal, además de IgF-I/II y
proteínas estructurales, la tirosina se convierte
en un importante factor de crecimiento21. En
conclusión, en este estudio, tras una evaluación
de seguimiento, el 59% de los niños tuvieron
un diagnóstico nutricional adecuado al nacer y
el 18% desarrollaron algún grado de desnutri-
ción. Aparte de las personas con algún grado
de desnutrición al nacer, solo el 14% llegó a
un diagnóstico nutricional adecuado durante
el seguimiento. El 27% restante siguió mos-
trando algún grado de desnutrición. El 86%
de los niños recibieron lactancia materna ex-
clusiva durante un promedio de 4,3 meses. No
hubo diferencias significativas entre la grasa y
la ingestión de hidratos de carbono en com-
paración con las recomendaciones. La alimen-
tación complementaria fue a base de azúcares
simples en forma de productos industriales
(zumos, refrescos y dulces). Se necesita mejor
vigilancia dietética y un control más estricto de
estos niños con el fin de evitar las complicacio-
nes metabólicas, como diabetes, hipertensión
y síndrome metabólico, antes mencionadas.
Los resultados derivados de este estudio han
recomendado que los profesionales de salud
ofrezcan un mejor asesoramiento a las ma-
dres de recién nacidos prematuros y tengan en
cuenta los aspectos económicos y demográficos.
56 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
Por lo tanto, se aconseja prolongar el periodo
de lactancia, la vigilancia del crecimiento de
bebés prematuros y el desarrollo después del
alta del hospital.
IMPACTO DE LA CALIDAD
ALIMENTARIA ACTUAL
(SEGURIDAD ALIMENTARIA)
Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la seguridad alimentaria se define como
el estado en el cual todas las personas gozan,
de forma oportuna y permanente, de acceso
a los alimentos que necesitan en cantidad y
calidad para su adecuado consumo y utilización
biológica, garantizándoles un estado de bienes-
tar que coadyuve al desarrollo humano18,43. El
estado nutricional depende de que se cumplan
condiciones como distribución de alimentos y
disposición de los mismos por cada uno de los
integrantes de la familia, de acuerdo con las ne-
cesidades individuales; variedad de los alimentos,
que se mantendrán con una higiene adecuada, y
estado de salud de cada miembro de la familia,
que le permita beneficiarse desde el punto de
vista nutricional de los alimentos consumidos19.
Aspectos socioeconómicos, como las condi-
ciones de vivienda, el acceso a los servicios pú-
blicos y el medio familiar, tienen una influencia
que determina los hábitos alimentarios de las
familias, así como la urbanización y la migra-
ción57. La inseguridad alimentaria leve es un es-
tado de estrés económico. La inseguridad media
es un poco más severa e implica estrategias de
alimentación que sacrifican la calidad y/o la
cantidad de alimentos que consumen los miem-
bros del hogar. La inseguridad grave presenta
una clara insuficiencia en la capacidad alimen-
taria del hogar, en la que no todos los miem-
bros cuentan con una alimentación suficiente
ni regular22.
La etiología de la prematuridad es multifac-
torial; factores placentarios, maternos, socioeco-
nómicos y de seguridad alimentaria condicionan
el desarrollo fetal y posnatal. Entre algunas de las
causas de la prematuridad en los recién nacidos
(RN) se pueden mencionar incremento de peso
durante el embarazo, edad de las madres (adoles-
cencia), infección en vías urinarias, desnutrición
materna, pobreza, tabaquismo y consumo de
alcohol21. El peso del neonato al nacer es un in-
dicador indirecto del estado nutricional materno
y del nivel de bienestar. Los recién nacidos (RN)
pretérmino integran una población de riesgo con
elevados índices de vulnerabilidad y retardo en
el desarrollo21.
Por lo ya mencionado en secciones anterio-
res, un recién nacido prematuro se enfrentará a
problemas metabólicos, como una tolerancia
a la glucosa y una sensibilidad a la insulina alte-
radas, lo que se ha asociado con una patogénesis
temprana de enfermedades como hipertensión,
diabetes mellitus y aterosclerosis 8,62 . Hack
et al.37,63-66 estudiaron el crecimiento en personas
de 20 años de edad con antecedentes de bajo
peso al nacer y observaron que todas presen-
taron menor peso y talla que el grupo control,
formado por personas sin antecedentes de bajo
peso al nacer. Concluyeron que todos los sujetos
de estudio tenían un riesgo metabólico. Por otro
lado, se ha investigado que la alimentación y la
nutrición deficientes en los primeros años de
vida impiden un desarrollo intelectual óptimo,
lo cual se reflejará en bajo nivel escolar, con la
consiguiente pérdida de productividad durante
la edad adulta7. Si se añade que la mayoría de
los hogares de niños con prematuridad tienen
dificultades económicas y sociodemográficas
que complican que estos niños tengan o logren
un crecimiento y desarrollo óptimos, como se
demostró en un estudio reciente por los autores,
en vías de publicación, y que se explicará más
adelante, esto empeora los pronósticos nutri-
cionales desfavorables65-66.
Situación alimentaria (prácticas
de alimentación) y nutricional
durante el embarazo
En unos estudios presentados por Monroy
et al. 61 sobre la descripción de la situación
socioeconómica de los hogares de niños con
prematuridad 59-61,67 se obtuvo una fotografía
aproximada de la situación de la mujer y la fa-
milia del RN prematuro en México. La pobreza
es el determinante de morbimortalidad más
importante del mundo. En todas las naciones,
para disminuir las cifras de desnutrición se
requiere un abordaje integral, que incluye una
intervención no solo médica y nutricional, sino
económica y social68.
La vigilancia del desarrollo y el crecimiento
de los prematuros durante el primer año de vida
es una preocupación de escala mundial en la que
 Capítulo 3  Crecimiento fetal y en el primer año de vida 57
deben considerarse los aspectos cuantitativos
(situación nutricional y de alimentación) y cua-
litativos (situación económica, demográfica y
social). Estas acciones son de importancia para
prevenir desnutrición(por deficiencia en la inges-
tión) y obesidad (por exceso en la ingestión con
un desequilibrio), alteraciones metabólicas que
conllevan una mayor vulnerabilidad hacia el de-
sarrollo de enfermedades crónico-degenerativas
en el futuro.
Como causa subyacente de estos problemas se
ha señalado la distribución desigual de recursos,
conocimientos y oportunidades entre los miem-
bros de la sociedad. Según los resultados de este
estudio, dentro de las variables antropométricas
se observó que el peso, la longitud y el períme-
tro cefálico promedio al nacer fueron bajos, de
acuerdo con las recomendaciones, lo que con-
cuerda con las alteraciones nutricionales en este
grupo de edad que han sido descritas69-70.
Las mujeres del estudio eran jóvenes y pobres,
con enfermedades crónicas durante el embarazo,
como obesidad, diabetes gestacional, hiperten-
sión y preeclampsia, así como atención prenatal
deficiente, unas características ya descritas en los
estudios de Arias et al.71 y Cruz et al.5. La adoles-
cencia es uno de los factores con mayor riesgo de
parto pretérmino5. La situación de estrés y la falta
de formación en lactancia materna de muchos
profesionales en las maternidades explicarían las
dudas de la madre sobre la idoneidad o no de la
lactancia materna72-75. Garantizar la instauración
de la lactancia materna es fundamental en todo
RN en general, y especialmente en los prematuros
en particular, con ahorro de costes económicos y
movilidad materna e infantil.
En cuanto a las características socioeconómi-
cas, la población empobrecida carece de recursos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
económicos suficientes para asegurar un acceso
alimentario, aunque estén disponibles en los
mercados locales o regionales. Es necesario in-
crementar los esfuerzos en materia de orienta-
ción alimentaria en los programas ya existentes,
para incrementar la ingesta de frutas y verduras
y disminuir el consumo de refrescos azucarados.
En cambio, el consumo del grupo de cereales y
tubérculos representado por la tortilla se cubría
todos los días. A pesar de que el frijol es conside-
rado la base de la alimentación del mexicano, se
detectó un consumo bajo; un 51% lo consume
diariamente. Este grupo de alimentos, junto con
el grupo de cereales y tubérculos, ha sido la base
de la alimentación de la población mexicana, lo
que mantiene el equilibrio en cantidad y calidad
de los nutrientes, principalmente de las proteí-
nas de alto valor biológico. No obstante, debido
a los cambios de estilo de vida, su consumo está
afectado. En lo que respecta al grupo de grasas
y proteínas de origen animal, la fuente principal
son las aves de corral y el cerdo. El consumo
de manteca de cerdo aún prevalece en familias de
población rural76. Aunque la mayoría de las ma-
dres tomaron complejos polivitamínicos, gran
parte de ellas comenzaron a hacerlo una vez
conocido el embarazo77.
En su mayoría, las pacientes procedían de
comunidades urbanas y recibieron el control
prenatal mayoritariamente en el centro de salud
de origen, con la limitación de las distancias, pér-
dida de tiempo y el riesgo a perder una cita por
estos acontecimientos. Lo anterior puede explicar
el registro de atención prenatal en servicios pri-
vados como una opción, además de señalar que,
en situaciones de emergencia obstétrica, debían
forzosamente acudir al hospital más cercano.
En la mayoría de los casos, esta situación cons-
tituía un riesgo para la salud del recién nacido
prematuro y de la madre, al no contarse con toda
la infraestructura.
ACCIONES DE PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN DE LA SALUD:
REFLEXIÓN FINAL
Por lo ya mencionado, las condiciones de promo-
ción durante la etapa fetal y en el primer año de
vida son primordiales para contribuir a la pre-
vención de enfermedades crónicas degenerativas.
El retardo del crecimiento que condiciona una
mayor hiperplasia adiposa abdominal y, con ello,
un ahorro eficiente de energía futuro en estos
niños impone también un mayor riesgo metabó-
lico si el neonato pretérmino no cuenta con las
condiciones necesarias para un buen crecimiento
y desarrollo. Sin embargo, dada la situación de
inmadurez fisiológica, unida a un mayor reque-
rimiento energético, los prematuros requerirán
un soporte nutricional que, por lo observado,
supone riesgos metabólicos si no se cuenta con
las medidas y las condiciones necesarias.
La mayoría de los hogares que reciben un neo-
nato prematuro no cuentan con las condiciones
económicas para afrontarlo. Además, padecen
58 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
inseguridad alimentaria, lo que lleva a ofrecer
alimentos de mayor aporte energético pero baja
calidad nutricional. Las buenas prácticas de ali-
mentación y la vigilancia nutricional durante el
desarrollo fetal, que afecta a los cuidados durante
el embarazo y en el primer año de vida, influi-
rán en la calidad de vida de muchos niños y, por
consiguiente, de adultos, lo que se traducirá en
un descenso de enfermedades metabólicas, como
diabetes e hipertensión.
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C A P Í T U
Obesidad y síndrome metabólico
Tlayuhua Rodríguez García, Edhy Maycelia Gutiérrez Espinosa,
Mario Alberto Coello Moreno
INTRODUCCIÓN
La obesidad es un problema de salud pública en
México, con una tendencia que ha aumentado
dramáticamente en los últimos años, siendo los ni-
ños en etapa preescolar y escolar los más propen-
sos a presentar este tipo de desorden metabólico,
debido a muchos cambios sociales, económicos,
culturales y alimentarios. La OMS afirmó que en
los últimos 20 años la obesidad tuvo un incremen-
to de más del 30% en México, ligeramente mayor
que en Estados Unidos. Derivado de la obesidad
y sus comorbilidades, el síndrome metabólico ha
emergido como un reto clínico que se conside-
ra un factor de riesgo cardiovascular múltiple,
y que clínicamente se caracteriza por obesidad
abdominal, hipertrigliceridemia, dislipidemia
aterogénica (bajos niveles de lipoproteínas de alta
densidad, colesterol HDL, hipertensión arterial,
hiperglucemia, resistencia a la insulina). Este sín-
drome también está caracterizado por un estado
protrombótico e inflamatorio.
Con fines prácticos y didácticos, este capítulo
pretende abordar todos los conceptos y factores
relacionados con las causas, consecuencias y tra-
tamiento de la obesidad y el síndrome metabóli-
co, con el objetivo de contar con las herramientas
necesarias para generar estrategias de prevención
y mejorar la calidad de vida de los individuos que
padezcan estos desequilibrios metabólicos.
OBESIDAD
La obesidad se ha descrito como «la enfermedad
caracterizada por el exceso de tejido adiposo en
el organismo». Se determina cuando en las per-
sonas adultas existe un índice de masa corporal
(IMC) igual o mayor a 30 kg/m2 y, en los adultos
de estatura baja, igual o mayor a 25 kg/m2. En
menores de 19 años, la obesidad se determina
cuando el IMC se encuentra desde el percentil 95
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 4
en adelante de las tablas de IMC para edad y
sexo de la Organización Mundial de la Salud 1.
México, como el resto del mundo, afronta des-
de hace varias décadas este problema de salud
impactante en diversas esferas (salud, economía,
educación, psicología social, entre otras) debido
a la magnitud que representa en diversos grupos
etarios y a su papel bien identificado como factor
de riesgo de diversas enfermedades. El aumento
en la prevalencia de obesidad en México se en-
cuentra entre los más rápidos documentados
a escala mundial. Sin embargo, en los últimos
6 años se observa una desaceleración impor-
tante, que puede deberse a una combinación
de factores.
Para este fenómeno, que está ocurriendo
en algunos otros países, se han propuesto di-
versas explicaciones, entre las cuales destacan
dos: a) equilibrio de saturación, es decir, cada
vez existen más miembros de la población con
alta susceptibilidad a desarrollar peso excesivo
(por razones genéticas o de otra índole), que
constituye el techo en la prevalencia al que se
está llegando ya en la población mexicana, y
b) efecto de intervenciones, dado que los factores
de riesgo inmediatos (relación ingesta-gasto de
energía) se han modificado como resultado de
acciones gubernamentales de regulación o edu-
cación, o del aumento en la conciencia colectiva
o en ciertos grupos sociales sobre los efectos
adversos de la obesidad, o de la aplicación de
normas sociales surgidas de la presentación
del problema como una realidad latente en
medios masivos de difusión o de campañas
colectivas de concienciación y educación2. Por
lo anterior, hoy en día la obesidad no puede ni
debe ser tratada como una condición patoló-
gica aislada con el único objetivo de la pérdida
de masa corporal total, sino como un estado
de alteración de los niveles de la composición
corporal, a cada uno de los cuales se aplicará el
61
62 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

FIGURA 4-1.  Modelo de cinco niveles de la composición corporal. LEC, líquido extracelular; LIC, líquido intracelular;
SEC, sólidos extracelulares; SIC, sólidos intracelulares. (Adaptado de Mataix Verdú J. Tratado de Nutrición y Alimentación.
Barcelona: Océano; 2001.)

análisis que se requiera, según el organismo que
se esté evaluando (fig. 4-1)3-11.
Cuando no existe un correcto equilibrio en
los componentes corporales, particularmente
en los compartimentos grasos, las capacidades
orgánicas se ven afectadas, lo que limita consi-
derablemente la vida de quienes se encuentran
en este estado de alteración. Los profesionales
de la nutrición en formación o titulados encon-
trarán en este capítulo un panorama general de
la obesidad en el contexto actual que requiere
intervenciones precisas para su prevención y
tratamiento.
Clasificaciones de la obesidad
Debido al interés que despierta esta condición
patológica, según su enfoque se puede clasificar
de diversas formas.
Por el número de adipocitos
• Obesidad hiperplásica. Caracterizada por
la multiplicación en el número de células
adiposas, generalmente relacionada con eta-
pas infantiles o en el periodo de la pubertad.
• Obesidad hipertrófica. La característica princi-
pal es el aumento en el tamaño del adipocito.
Es la que más se observa en la etapa adulta.
Por la distribución del acúmulo graso
• Obesidad abdominal o androide. La grasa se
acumula en la zona abdominal y provoca un
aumento en la circunferencia de la cintura, lo
que incrementa el riesgo de comorbilidades,
como hipertensión arterial o diabetes me-
llitus. Afecta directamente a las funciones
coronarias y cerebrales.
• Obesidad pelviana o ginecoide. La acumula-
ción se genera en la zona pélvica, lo que de-
sencadena incrementos en las medidas de la
circunferencia de la cadera. Su relación es rela-
tivamente baja con el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, aunque esto no significa que
deba permitirse la acumulación excesiva de
grasa en esta zona.
 Capítulo 4  Obesidad y síndrome metabólico 63
Por grado o magnitud Quetelet expresa que «si el hombre creciera igual-
El grado de obesidad suele definirse clínicamente mente en las tres dimensiones, el peso debería ser
con el índice de masa corporal (IMC), también función cúbica de la estatura. Durante el primer
llamado índice de Quetelet, que se calcula con la año de vida, el aumento del peso es mucho mayor
siguiente operación: que el de la estatura. Después del primer año de
vida y hasta el fin del desarrollo, el peso aumenta
IMC = peso(kg)/estatura(m)2 como el cuadrado de la estatura»4.
En un estudio realizado por Garrow y Webster
El índice aparece por primera vez en la obra en 1985, se midió el contenido de grasa corporal en
de Alphonse Quetelet Sur l’homme et le dévelop- 104 mujeres y 24 hombres, de 14 a 60 años de edad,
pement de sesfacultés. Essai d’une physique sociale mediante tres métodos: densidad corporal, con-
(1835), que resume sus investigaciones en es- tenido corporal de agua y contenido corporal de
tadística aplicada a variables antropométricas y potasio. El promedio de estas tres determinaciones
del comportamiento social. Como antropómetra, para cada paciente fue llamado «valor verdadero»
del contenido corporal de grasa. En sus conclusio-
nes, los investigadores señalaron que el índice de
TABLA 4-1.  Clasificación del IMC según la OMS Quetelet ha sido subestimado como una medida
Riesgo de la obesidad en adultos, que es un método fácil de
de enfermedades aplicar a sujetos con cualquier grado de obesidad y
Clasificación IMC (kg/m2) asociadas que, según su experiencia, proporciona una aproxi-
Bajo peso 18,5 Bajo mación al exceso de grasa no mucho menos precisa
Valores normales 18,5 a 24,9 Normal que otros métodos especializados de laboratorio4.
Sobrepeso ≥25 — Para interpretar los resultados del IMC, se
Preobeso 25 a 29,9 Incrementado
Obeso grado I 30 a 34,9 Moderado puede utilizar la tabla establecida por la OMS
Obeso grado II 35 a 39,9 Grave (tabla 4-1)14, la NOM-043-SSA-2012 (tabla 4-2) o
Obeso grado III ≥40 Muy grave la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad
Adaptado de WHO, 2004. (SEEDO) (tabla 4-3).

TABLA 4-2.  Clasificación del IMC según la NOM-043-SSA-2012 — Clasificación del estado nutricional
según el IMC, perímetro de cintura y riesgo asociado de enfermedad, para mayores de 20 años*
IMC
Riesgo de comorbilidad*
en relación con el
perímetro de cintura
aumentado: Puntos
Riesgo de Hombres >90 cm de corte
Clasificación comorbilidad* Mujeres >80 cm principales Puntos de corte adicionales
Bajo peso Bajo, pero — <18,5 Norma Oficial Mexicana
Delgadez severa con riesgo NOM-008-SSA3-2010, para
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

<16
Delgadez para otros 16-16,9 el tratamiento integral del
moderada problemas sobrepeso y la obesidad (Diario
Delgadez leve clínicos 17-18,49 Oficial, 4 de agosto de 2010)
Intervalo normal Aumentado 18,5-24,9 En población En adultos de
adulta estatura baja
general Mujer <1,5 m y
hombre <1,6
Sobrepeso Aumentado Alto ≥25 >25-29,9 23-25
Preobesidad 25-29,9
Obesidad Alto Muy alto ≥30 ≥30 ≥25
Obesidad grado I 30-34,9
Obesidad grado II Muy alto Extremadamente alto 35-39,9
Obesidad grado III Extremadamente ≥40
alto
*Riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. El perímetro de cintura aumentado puede ser un
marcador para un riesgo mayor, incluso en personas con peso normal.
64 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
TABLA 4-3.  Clasificación del IMC según la SEEDO
IMC Clasificación Rangos
< 18,5 Peso insuficiente Menos de 45,58 kg
18,5-24,9 Normopeso Entre 45,6 y 61,6 kg
25-26,9 Sobrepeso grado I Entre 61,62 y 66,53 kg
27-29,9 Sobrepeso grado II Entre 66,55 y 73,92 kg
(preobesidad)
30-34,9 Obesidad tipo I Entre 73,95 y 86,25 kg
35-39,9 Obesidad tipo II Entre 86,27 y 98,57 kg
40,49,9 Obesidad tipo III Entre 98,6 y 123,22 kg
(mórbida)
> 50 Obesidad tipo IV Más de 123,24 kg
(extrema)
Por etiología
Se sabe que existen múltiples factores que pueden
desencadenar el aumento de peso; a continua-
ción, se mencionan las causas más frecuentes
relacionadas con el desarrollo de la obesidad.
• Causa genética. Abarca síndromes congénitos
en los cuales el individuo cursa con obesidad,
como los síndromes de Prader-Willi, de Lau-
rence-Moon-Bield y de Alström, entre otros.
Casos aislados descritos como alteraciones en
el metabolismo de la leptina también pueden
formar parte de esta clasificación causal.
• Causa endocrinológica. El exceso de peso es
debido a una alteración hormonal, como su-
cede en caso de hipotiroidismo, síndrome de
Cushing y síndrome de ovario poliquístico.
• Causa iatrogénica. Está relacionada con la
aplicación de diversos tratamientos farma-
cológicos, entre los que destacan los psico-
trópicos, neurolépticos, glucocorticoides y
antiserotoninérgicos, todos con gran influen-
cia en el incremento de peso.
• Causa neurológica. Los procesos primarios del
cerebro y los condicionados por alguna in-
tervención quirúrgica son causas potenciales
de alteraciones en el centro de saciedad y el
hambre, lo que puede favorecer el incremento
en el consumo de alimentos y desencadenar
el proceso obesogénico (v. capítulo 1).
• Causa por desequilibrio entre ingesta y gasto
energético. Entre el 95 y el 99% de los casos
clasificados con algún grado de obesidad, el
desequilibrio en el balance de energía repre-
senta el principal agente causal de la condi-
ción. La influencia de factores ambientales es
indiscutible, y factores como nutrición mater-
na, velocidad de crecimiento en el primer año
de vida (v. capítulo 3), bajo nivel de actividad
física y dieta (v. capítulo 8) desempeñan, adi-
cionalmente, una influencia determinante5,6.
En aproximadamente 1.200.000 generaciones
del ser humano, el genoma ha sido siempre el
mismo, y en solo dos o tres generaciones con
abundancia energética y modificación de los
hábitos de vida se ha producido el cambio en
la dieta, la actividad física, la imagen corporal
y la prevalencia de enfermedades crónicas. La
hipótesis etiológica del papel determinante de la
nutrición materna en el desarrollo de obesidad
posterior evidencia la importancia de comenzar
con la prevención del sobrepeso corporal de la
población desde la atención a la mujer en edad
fértil. Los niños que crecen en el útero de madres
malnutridas se marcan fenotípicamente como
fetos ahorradores y, al nacer con bajo peso y vivir
en un ambiente obesogénico, muestran un cre-
cimiento rápido durante el primer año de vida.
Lejos de ser saludable, este rápido crecimiento
los conduce en edades posteriores a obesidad,
intolerancia a la glucosa, síndrome metabólico,
diabetes y muerte por enfermedades crónicas7.
Alteraciones orgánicas relacionadas
con la obesidad
Las consecuencias de la obesidad en la salud son
diversas, desde trastornos que afectan a la calidad
de vida hasta el riesgo inminente de perderla.
Entre los factores clínicos que más relacionan la
obesidad con las alteraciones cardiovasculares
figuran la edad del paciente, el tiempo de evolu-
ción y el momento de aparición de la obesidad,
los antecedentes patológicos familiares de esta
enfermedad y de diabetes mellitus, la gravedad de
la obesidad y la distribución regional de la grasa.
La distribución regional de la grasa es un fac-
tor de riesgo independiente de la grasa corporal
total. Los pacientes con obesidad abdominal (vis-
ceral o central) son más propensos a padecer
trastornos metabólicos, como resistencia a la
insulina, hipertensión arterial, dislipidemias y
enfermedades cardiovasculares. Por ello, resulta
evidente que la obesidad se identifica como un
importante factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedades crónicas de gran prevalencia en
países desarrollados (diabetes mellitus tipo 2 y
síndrome metabólico). También se han asocia-
do otras dolencias, como cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular, síndrome de hipo-
ventilación y apnea del sueño, esteatohepatitis
 Capítulo 4  Obesidad y síndrome metabólico 65
no alcohólica, colelitiasis, osteoartrosis y altera-
ciones en la reproducción. Asimismo, existen es-
tudios recientes que asocian la obesidad mórbida
con un mayor riesgo de desarrollar diversos tipos
de cáncer, enfermedad esofágica por reflujo, ne-
frolitiasis y enfermedad de Alzheimer8.
La obesidad no solo genera un impacto sobre
la morbilidad y mortalidad, sino también sobre la
calidad de vida de quienes la padecen. La calidad
de vida relacionada con la salud del obeso afecta,
al menos, en cuatro aspectos:
• Problemas directamente relacionados con el
exceso de grasa corporal, que condicionan
tanto problemas físicos (alteración del rendi-
miento físico) como mentales (alteración de la
autoestima, depresión) y sociales (alteración
de la relación con los demás, integración so-
cial, relaciones sexuales, etc.).
• Trastornos relacionados con las complicacio-
nes derivadas de la obesidad, como artropa-
tías, diabetes mellitus, hipertensión arterial o
arteriosclerosis.
• Problemas relacionados con el pronóstico
vital y su percepción, como las expectativas
de padecer en un futuro enfermedades cardio-
vasculares o hipertensión, por la conciencia-
ción que se tiene de la obesidad como factor
de riesgo cardiovascular.
• Cambios de la calidad de vida ante los resulta-
dos de un tratamiento generalmente largo, de
resultados lentos y con frecuentes recidivas3-8.
Abordaje nutricional
Las características descritas sobre la obesidad co-
mo entidad patológica merecen un tratamiento
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIGURA 4-2.  Esferas de estudio para la
evaluación del estado de nutrición.
nutricional especializado, en el cual el profesional
de la nutrición y un equipo multidisciplinario
establecerán metas alcanzables en determinados
periodos de evaluación, según se adapten al in-
dividuo por edad, sexo, condiciones socioeconó-
micas y psicológicas.
Metodología
Es necesario que se realice una evaluación del es-
tado de nutrición completa del paciente en la que
se consideren todas las esferas de estudio: antro-
pometría, bioquímica, clínica y dietética (fig. 4-2).
El objetivo general del tratamiento de control y
pérdida de peso para mejorar el estado de des­
equilibrio de la composición corporal y alteraciones
metabólicas debe ir encaminado a obtener un peso
saludable en un periodo que no sea muy corto,
para evitar descompensación orgánica, ni muy
prolongado, para evitar baja adherencia al trata-
miento. La meta de peso puede ser identificada a
través de las siguientes tres estrategias:
• Peso ideal: fórmula de Frisancho9
• Mujeres = (talla en cm ÷ 2) – 25 kg
• Hombres = (talla en cm ÷ 2) – 20 kg
• Peso máximo y mínimo por IMC: fórmula
por media ideal del IMC. (*Nota: Se sus-
tituyen los valores para mujeres y hombres
dependiendo de la meta que se pretende al-
canzar por el IMC. En la figura 4-3 se ofrece
un ejemplo ilustrativo.)
• Mujeres = (talla en m)2 × 21,5*
• Hombres = (talla en m)2 × 23*
• Peso adaptado: fórmula de peso ajustado
o adaptado 10: [(peso real – peso ideal) ×
0,25] + peso ideal
66 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
Las dos últimas son las más recomendadas
para alcanzar el objetivo de peso para su em-
pleo en el cálculo de gasto energético basal
(GEB) a través de fórmulas predictivas como
las de la tabla 4-4. Al obtener el GEB, se deberá
tener en cuenta el uso de factores adicionales,
como el efecto térmico de los alimentos, la
actividad física y el factor de estrés (en estos
casos será necesario un abordaje nutricional
particularizado que considere otro tipo de
fórmulas predictivas). La valoración del efecto
térmico de un alimento o dieta se fundamenta
en estimar el incremento del gasto energético
sobre el nivel basal durante las 4-6 h siguientes
a su ingestión, normalmente con un equipo
de calorimetría indirecta. Constituye la frac-
ción más pequeña del gasto energético total;
en una dieta mixta no supera el 10% del gasto
energético total y varía con la composición y
el tamaño de la comida. Los alimentos con-
dimentados favorecen y prolongan la acción
del efecto térmico del alimento. Las comidas
FIGURA 4-3.  Ejemplo ilustrativo de
cálculo de pesos máximos y mínimos por IMC.
con chile y mostaza incrementan considera-
blemente la tasa metabólica en comparación
con las que no tienen especias, y este efecto se
prolonga durante más de 3 h. El frío, la cafeína y
la nicotina también estimulan el efecto térmico
del alimento. La cantidad de cafeína de una taza
de café (100 mg), si se ingiere cada 2 h durante
12 h, aumenta el efecto térmico del alimento
entre un 8 y un 11% sobre el nivel basal10.
Por otra parte, la energía consumida durante
la actividad física es el componente más varia-
ble del consumo total de energía. Este com-
ponente del gasto energético fluctúa desde un
mínimo del 10% en la persona confinada en una
cama hasta más del 50% del consumo total de
energía en deportistas. La energía consumida
en las actividades físicas incluye la que se gas-
ta con el ejercicio voluntario, así como la que
se consume involuntariamente en actividades y
en el control postural. El gasto energético de la
actividad física depende de factores como
la composición corporal, la intensidad y duración
 Capítulo 4  Obesidad y síndrome metabólico 67
del ejercicio y la eficacia neta del trabajo. Cabe
mencionar que se ha señalado que la actividad
física parece guardar una relación inversa tanto
con la edad como con la adiposidad, por lo que
deberá ser prescrita de forma individualizada; se
calcula preferentemente a través de equivalentes
metabólicos (MET) para cada actividad que el
individuo realice según su historia clínica12. Los
MET representan la cantidad de energía emplea-
da por el organismo durante la realización de
TABLA 4-4.  Fórmulas predictivas para ser
utilizadas en el cálculo de gasto energético basal
Autor Fórmula
J. Arthur Para hombres, THP = 66,473 + 13,7516
Harris y P + 5,0033 T – 6,7550 E
Francis G. Para mujeres, THP = 655,0955 + 9,5634
Benedict, P + 1,8496 T – 4,6756 E
1918 Donde THP = producción total de
calor en 24 h (total heat production);
P = peso en kg; T = talla en cm;
E = edad en años. Estas ecuaciones
han tabulado los valores de peso
de 25 a 124,9 kg, para la talla de
151 a 200 cm, y para la edad de 21
a 70 años, por lo que son bastante
cercanas al dato de metabolismo
basal de un sujeto desconocido
Hombres
FAO OMS, Edad (años) Energía (kcal/día)
1998 <3 59,512 (peso en kg) – 30,4
3-10 22,706 (peso en kg) + 504,3
10-18 17,686 (peso en kg) + 658,2
18-30 15,057 (peso en kg) + 692,2
30-60 11,472 (peso en kg) + 873,1
>60 11,711 (peso en kg) + 587,7
Mujeres
Edad (años) Energía (kcal/día)
<3 58,317 (peso en kg) – 31,1
3-10 20,315 (peso en kg) + 485,9
10-18 13,384 (peso en kg) + 692,6
18-30 14,818 (peso en kg) + 486,6
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
30-60 8,126 (peso en kg) + 845,6
>60 9,082 (peso en kg) + 658,5
Fuente: Harris JA y Benedict F, 1918; WHO 2013.
TABLA 4-5.  Distribución nutricional
Nutriente Ingesta recomendada
Hidratos de carbono 3-5 g/kg de peso al día
Proteínas 0,8-1,2 g/kg de peso al día
Lípidos Hasta 1,5 g/kg de peso al día
una actividad física con respecto a la empleada
sentado y en reposo en una determinada unidad
de tiempo (fig. 4-4). Con lo anterior se obtendrá
el valor del gasto energético total para el paciente
con obesidad, al objeto de definir metas alcan-
zables que permitan una mejor adherencia al
tratamiento. La distribución de nutrientes 13,14
es recomendada con el fin de equilibrar las alte-
raciones metabólicas de la dolencia (tabla 4-5).
Es importante puntualizar que la obesidad
es un trastorno crónico que requiere atención
prolongada, produce alteraciones sobre varios
órganos y sistemas, y tiene que despertar espe-
cial atención para el equipo multidisciplinario,
particularmente para el profesional de la nu-
trición, en la terapia dietética. Los medicamentos
pueden reducir el peso y evitar el aumento pos-
terior, pero solo deben utilizarse como terapia
adjunta y en casos seleccionados, prescritos por
el médico especialista y cuando el tratamiento
no farmacológico ha sido ineficaz. Además, la
inocuidad y la eficacia de estas drogas después
de 2 años de tratamiento y su relación con la
morbilidad y mortalidad a largo plazo aún no
han sido bien establecidas. El primer paso es, en
definitiva, la prevención del aumento de peso,
donde los nutriólogos deben fomentar estilos de
vida saludables en todos los sectores de la po-
blación, basados principalmente en un plan de
alimentación saludable adaptado a las necesida-
des de cada individuo y con la implementación
de la práctica de ejercicio o activaciones físicas.
No cabe duda de que la obesidad, como otras
enfermedades crónico-degenerativas, es el re-
sultado de una serie de desajustes entre factores
fisiológicos, genéticos y ambientales, que, cada
vez mejor identificados, hasta la fecha no han
podido ser modificados sustancialmente 11-15.
Afrontar este problema de salud es responsabi-
lidad de la dinámica paciente-equipo de salud
multidisciplinario.
Simples: 10% En obesidad mórbida se usa
Complejos: 90% el peso ajustado para el
cálculo
Alto valor biológico
Saturados: <7%
Monoinsaturados: 10-15%
Poliinsaturados: 10-12%
68 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
SÍNDROME METABÓLICO
En 1988, Gerald Reaven denominó síndrome X a
la presencia conjunta de intolerancia a la glucosa,
dislipidemia e hipertensión arterial, y llamó
la atención sobre su asociación con la enferme-
dad cardiovascular aterosclerótica y la resistencia
a la insulina15. Antes, en 1920, Kylin había des-
crito que la diabetes, la hipertensión arterial y
la gota estaban asociadas, pero no las relacionó
con la enfermedad cardiovascular16. El síndro­
me X fue rebautizado después como síndrome de
resistencia a la insulina y, finalmente, síndrome
metabólico o síndrome cardiometabólico.
Por otra parte, no se trata de una única enfer-
medad, sino de una asociación de problemas de
salud que pueden aparecer de forma simultánea o
secuencial en un mismo individuo, causados por
la combinación de factores genéticos y ambienta-
les asociados al estilo de vida, en los que la resis-
tencia a la insulina se considera el componente
patogénico fundamental. La presencia de síndro-
me metabólico se relaciona con un incremento
significativo de riesgo de diabetes, enfermedad
FIGURA 4-4.  Ejemplo de cálculo de MET.
coronaria y enfermedad cerebrovascular, con
disminución en la supervivencia, en particular
por el incremento de riesgo de unas cinco veces
en la mortalidad cardiovascular17.
El síndrome metabólico es el principal proble-
ma de salud en México. Sus dos complicaciones
principales (cardiopatía isquémica y diabetes
mellitus tipo 2) son las dos causas de muerte más
frecuentes en México desde el año 2000.
La Organización Mundial de la Salud define
el síndrome metabólico (SM) como un conjunto
de factores de riesgo cardiovascular conformados
por obesidad abdominal, dislipidemia, resis-
tencia a la insulina e hipertensión arterial. Este
síndrome se considera una entidad fisiopato-
génica, más que la confluencia de un grupo de
enfermedades18.
Recientemente, la Asociación Americana de
Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) y su
análoga Asociación Europea para el Estudio de
la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés) han
propuesto considerar que el SM no es un factor
de riesgo cardiovascular mayor que cualquiera de
los componentes que lo definen, o más grave que
 Capítulo 4  Obesidad y síndrome metabólico 69
cualquier otro factor de riesgo. Han recomenda-
do que cada factor de riesgo sea individualizado
y tratado agresivamente, ya que la fisiopatogenia
del SM aún sigue siendo poco clara19. Sin embar-
go, las diferentes definiciones y criterios diagnós-
ticos han llevado a que las prevalencias referidas
cubran un amplio espectro. En México, de acuer-
do con el grupo de Aguilar-Salinas que estudió a
sujetos adultos entre 20 y 69 años, la prevalencia
de SM fue del 13,6% con el criterio de la OMS
y del 26,6% con la definición del ATP-III20. En
la Encuesta Nacional de Salud del año 2000, la
prevalencia de SM en los adultos mexicanos fue
del 34%21, un porcentaje similar al que se ha
referido en otros países latinoamericanos, como
Colombia, donde se encontró una prevalencia
del 32,9%22. En los Estados Unidos, se ha comu-
nicado una prevalencia de entre el 20 y el 25%
en sujetos de 20 años o más23. Aparentemente, la
prevalencia suele ser más alta en el área urbana
que en la rural, como revela un estudio efectuado
en el estado de Oaxaca, México, que mostró una
prevalencia del 45,4% en el área urbana y del
27,6% en la rural24. Lo cierto es que, en nuestro
país, un amplio grupo poblacional presenta las
características del SM, y muchos de los afectados
no han sido debidamente diagnosticados.
Existen varias definiciones para el SM. Las
más utilizadas son las de la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) y la del Panel de Expertos
del Tercer Reporte del Programa Nacional de
Educación en Colesterol (ATP-III). Aunque la
primera fue propuesta como una definición de
trabajo para estudiar el SM y la segunda como
una forma de identificar individuos con ries-
go coronario, ninguna logra abarcar en forma
práctica y, a la vez, completa y equitativa los
principales componentes del SM. Por lo tanto,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la prevalencia del SM dependerá del grupo étnico
estudiado y de la definición utilizada. Por otro
lado, en diferentes informes se ha cuestionado
la concordancia que tienen estas definiciones
para diagnosticar el SM en sujetos mexicanos, y
se ha llegado a la conclusión de que su nivel de
correspondencia es poco satisfactorio25.
Más recientemente, la Federación Interna-
cional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés)
ha dado a conocer una definición que destaca
como componente esencial del SM la obesidad
visceral, identificada a través de la medición
de la circunferencia abdominal, cuyo punto de
corte es diferente de acuerdo con el grupo étnico
estudiado. Así, se ha acordado que la definición de
la IDF está más de acuerdo con el fenotipo de la
población mexicana, lo que podría favorecer
una mejor detección de individuos con este sín-
drome26. Por otra parte, en nuestro país existe
un grave problema de sobrepeso y obesidad 27
y, sin embargo, muchos pacientes que reúnen
criterios de SM no son identificados y mucho
menos tratados.
El síndrome metabólico es una entidad clínica
que tiene una variación fenotípica. Por ejemplo,
puede manifestarse inicialmente con hiperten-
sión u obesidad, y en otros individuos, como
alteración de la regulación de la glucosa o de los
lípidos u otros parámetros. Tal es el caso de la
asociación de hipertrigliceridemia y el perímetro
de la cintura (con un punto de corte de 102 cm
en el hombre y de 88 cm en la mujer), que per-
mite identificar tempranamente a los individuos
portadores de una triada metabólica aterogénica
(hiperinsulinemia en ayuno, incremento de apo-
lipoproteína B e incremento de las LDL pequeñas
y densas), que está asociada con un marcado in-
cremento en el riesgo de enfermedad coronaria.
La obesidad abdominal es uno de los princi-
pales componentes del SM. Aunque la obesidad
abdominal no es una manifestación de resistencia
a la insulina, es una variable antropométrica que
puede acentuar el grado de resistencia a esta sus-
tancia y el poder de la asociación entre resistencia
a la insulina y obesidad central.
El síndrome metabólico se reconoce en la
actualidad como una entidad patológica con
personalidad propia, esencialmente por tres as-
pectos:
1. Los factores de riesgo que componen el sín-
drome incurren, con frecuencia, en determi-
nada población de forma simultánea.
2. Estos factores contribuyen de manera in-
dividual al riesgo cardiovascular, ya que en
asociación de uno o más pueden incrementar
de forma acelerada este riesgo en el individuo.
3. Diversos autores defienden un mecanismo
subyacente y causal común para los diferentes
componentes del síndrome.
La resistencia a la insulina se define como
«una condición caracterizada por una menor
actividad biológica de la hormona que se expresa
en sus diferentes acciones metabólicas, siendo la
más evidente en el metabolismo de la glucosa».
Se manifiesta en órganos y tejidos como el hí-
gado, el tejido adiposo y muscular y, también,
70 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

el endotelio. Un cierto grado de resistencia a la progestágenos, corticoides) también facilitan la

insulina es fisiológico durante la pubertad, en
el embarazo y con el envejecimiento, y normal-
mente se compensa por una mayor secreción de
insulina por las células b del páncreas.
La resistencia a la insulina patológica puede
ser secundaria a defectos del receptor de insulina
o a trastornos de su acción a nivel posreceptor.
Las mutaciones del receptor (se han descrito más
de 30 en sus subunidades a y b) son muy severas,
muy poco frecuentes y, a veces, incompatibles
con la edad adulta (leprechaunismo, Rabson-
Mendenhall, síndrome de Seip-Berardinelli)28.
En la gran mayoría de los pacientes que tie-
nen resistencia a la insulina, hay defectos a nivel
posreceptor derivados de alteraciones genéti-
cas, que son múltiples (sustrato del receptor de
insulina-1, proteína-cinasas, glucógeno sintetasa,
etc.), y cuya expresión clínica es favorecida por
la concurrencia de factores ambientales, entre
los que destaca la obesidad torácico-abdominal
(fig. 4-5)28. El sedentarismo, el tabaquismo y algu-
nos medicamentos (diuréticos, b-bloqueadores,
resistencia a la insulina.
En la tabla 4-6 se muestran las distintas for-
mas de definir el SM. Aunque este síndrome ha
recibido críticas recientes, se entiende que, hasta
que se determine si la obesidad es una condición
imprescindible para el diagnóstico del SM o se
disponga de mediciones que permitan definir
con certeza la resistencia a la insulina de un pa-
ciente individual, los criterios diagnósticos del
ATP-III son adecuados para identificar pacientes
de alto riesgo cardiovascular en la práctica diaria
en el consultorio.
La importancia del SM se fundamenta en
que las personas que lo padecen tienen un ries-
go, que puede oscilar entre un 10 y un 20%, de
desarrollar un proceso coronario agudo en un
periodo de 10 años. El SM, como tal, ha sido
considerado una entidad independiente, más
allá de los factores de riesgo que lo componen
(hipertrigliceridemia, obesidad, colesterol HDL,
intolerancia a la glucosa e hipertensión arterial)
por el National Cholesterol Education Program

FIGURA 4-5.  Patogenia y consecuencias del síndrome metabólico. C-HDL, colesterol de HDL; ET-1, endotelina 1;
ICAM, moléculas de adhesión intercelular; LDL p&d, LDL pequeñas y densas; MAPk, cinasas de proteínas mitogénicas
activadas; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; NO, óxido nítrico; PAI-1, inhibidor del activador del plasminógeno-1;
PCR, proteína C reactiva; RNpbeg, recién nacido con peso bajo para su edad gestacional; ROS, especies reactivas de oxígeno;
SOP, síndrome de ovario poliquístico; TG, triglicéridos.
 Capítulo 4  Obesidad y síndrome metabólico 71

TABLA 4-6.  Criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico

AHA/NHLBI,
Medición ATP-III, tres de tres de los
clínica OMS EGIR los siguientes siguientes IDF
Resistencia a la GAA, TGA, Insulina No No
insulina DM tipo 2 o plasmática >
disminución de percentil
la sensibilidad 75 más dos de
a la insulina los siguientes
más de dos de
los siguientes
Obesidad IMC >30 y/o Cintura ≥94 cm Cintura Cintura
Relación cintura en varones ≥102 cm en ≥102 cm en
cadera >0,9 y ≥80 en varones y varones y
en varones mujeres ≥88 en ≥88 en
o >0,85 en mujeres mujeres
mujeres
Dislipidemia TG ≥150 mg/dl* TG ≥150 mg/dl TG ≥150 mg/dl TG ≥150 mg/dl* TG ≥150 mg/dl*
HDL <35 mg/dl y/o HDL o HDL <40 o HDL <40 o HDL
en varones o <135 mg/dl mg/dl en mg/dl en <40 mg/dl
<39 mg/dl en varones o varones o varones o en varones o
en mujeres <39 mg/dl <50 mg/dl <50 mg/dl <50 mg/dl
en mujeres en mujeres en mujeres en mujeres
Presión arterial ≥140/90 mmHg ≥140/90 mmHg ≥130/85 mmHg ≥130/85 mmHg* ≥130/85 mmHg*
Glucemia GAA, TGA o Glucemia Glucemia* en Glucemia*
DM tipo 2 en ayunas ayunas en ayunas
>110 mg/dl >100 mg/dl >100 mg/dl
Otros Microalbuminuria
*O en tratamiento con fármacos.
DM tipo 2, diabetes mellitus tipo 2; GAA, glucemia alterada en ayunas; TG, triglicérido; TGA, tolerancia a la glucosa alterada.
Adaptado de AHA/NHLBI: Asociación Americana del Corazón/Instituto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmón.

TABLA 4-7.  Criterios para el diagnóstico TABLA 4-8.  Criterios para el diagnóstico
del síndrome metabólico (NCEP) del síndrome metabólico (ILIB-LA)
Criterios Definición Criterios Definición
Alteración de la Glucemia en ayunas >110 mg/dl Alteración de la Glucemia en ayunas >110 mg/dl
glucemia glucemia o 2 h poscarga de
Obesidad Perímetro de la cintura >102 cm glucosa >140 mg/dl
abdominal Hipertensión arterial Presión arterial >130/85 mmHg
Dislipidemia Triglicéridos >150 mg/dl Hipertrigliceridemia Triglicéridos >150 mg/dl
Colesterol HDL >40 mg/dl Colesterol HDL bajo Colesterol HDL bajo <40 mg/dl
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hipertensión PA >130/85 mmHg o tratamiento en hombres o colesterol HDL

arterial hipertensivo <50 mg/dl en mujeres
Adaptado de National Cholesterol Education Program (NCEP). Obesidad en Relación cintura/cadera >0,9
predominio en hombres o >0,85 en
abdominal mujeres o IMC >30 kg/m2
(NCEP) en su tercera revisión. Se considera el Adaptado de Grupo Latino Americano de la Oficina Internacional
diagnóstico como SM si existen al menos tres de de Información de Lípidos.
los criterios indicados en la tabla 4-7.
El Grupo Latinoamericano de la Oficina In-
ternacional de Información de Lípidos (ILIB-LA) acordes con las propuestas realizadas para di-
ha incluido en sus guías para el diagnóstico y cha categoría. Se considera el diagnóstico de SM
el tratamiento de las dislipidemias la propuesta cuando existe la suma de tres o más puntos de
de que toda persona con SM debe ser conside- la tabla 4-8.
rada en la categoría de riesgo moderado y, por El abordaje del tratamiento del paciente con
lo tanto, deberá mantener sus niveles de lípidos SM debe ser integral, y el tipo de intervención
72 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
podrá hacerse dependiendo de la evolución del
paciente. Es importante hacer notar que, en cual-
quiera de los estadios de evolución, el tratamiento
nutricional debe tener objetivos precisos a corto y
largo plazo, como son: mantenimiento del peso
ideal o razonable durante un periodo amplio
y restricción calórica (en caso de sobrepeso y
obesidad) para reducir el peso, con un equilibrio
en el aporte de macro- y micronutrientes en la
composición de un plan alimentario.
En el último informe de la ADA se expresa
que el tratamiento de la resistencia a la insulina
no está indicado como aspecto de prevención
primaria del SM, debido a que la relación de la
resistencia a la insulina con la enfermedad ma-
crovascular puede ser indirecta y no causal. No
se tienen evidencias de que el tratamiento de
la resistencia a la insulina sea preventivo de las
complicaciones vasculares o de su mortalidad.
Sin embargo, existen evidencias de que diversas
medidas, como la dieta hipocalórica, la reducción
de peso y la actividad física, disminuyen la resis-
tencia a la insulina y, con ello, el riesgo para el
desarrollo futuro de los diferentes componentes
que integran el SM, fundamentalmente de la dia-
betes mellitus tipo 2. Incluso es factible intentar
prever o retrasar esta enfermedad mediante el
tratamiento farmacológico de la intolerancia a
la glucosa; esta última es manifestación de resis-
tencia a la insulina.
En la prevención secundaria, las evidencias
señalan que la resistencia a la insulina está
relacionada con las patologías que integran el
síndrome y con la morbilidad y mortalidad de
la enfermedad aterosclerótica, que suele ser su
consecuencia.
El tratamiento de la diabetes, la hipertensión
arterial, la obesidad y las dislipidemias debe te-
ner en cuenta la participación de la resistencia
a la insulina en el SM. Además, ha de lograr las
metas para el control de cada patología, evitar los
fármacos que aumenten esta resistencia e incluso
buscar su mejoría.
Las recomendaciones del consumo de pro-
teínas son:
• 1 g/kg de peso al día, al igual que en la dieta
recomendable para personas sanas.
• En pacientes con microalbuminuria, se re-
comienda el 10% del valor energético total,
es decir, aproximadamente 0,8 g/kg de peso
al día, ya que se ha observado un avance del
daño más lento con este aporte.
En cuanto a los hidratos de carbono com-
plejos, se recomienda que supongan del 50 al
60% del valor calórico total del plan alimentario,
preferentemente como cereales integrales, arroz,
tortilla de maíz, pan, pastas, avena y galletas inte-
grales, entre otros.
Se recomienda restringir la ingestión de gra-
sa al 30% o menos del valor energético total (el
10% provenientes de grasas saturadas, ≤10% de
grasas poliinsaturadas y del 10 al 15% de grasas
monoinsaturadas). El consumo de colesterol
deberá ser ≤200 mg/día, y el de grasas trans,
prácticamente nulo.
Las recomendaciones para el consumo de fi-
bra en pacientes con SM son similares a las de la
población en general, aproximadamente de 20 a
35 g/día de fibra alimentaria total. Se recomienda
que, con el consumo de frutas con cáscaras, ver-
duras, cereales integrales y leguminosas (frijoles,
habas, lentejas, garbanzos, alubias), se cubra el
aporte de fibra en la alimentación.
Las recomendaciones en la ingesta de sodio
indican cantidades inferiores a 3.000 mg/día, por
lo que el consumo de sal de mesa será moderado:
• Los pacientes con hipertensión arterial mode­
rada deben limitar su consumo a 2.400 mg/día,
reduciendo el consumo de alimentos ricos en
sodio.
• En presencia de hipertensión arterial y nefro-
patía, se reducirá a 2.000 mg/día. Se evitarán
alimentos ricos en sodio, como enlatados,
envasados, empaquetados, embutidos, con-
gelados, sal de mesa y aditivos que contengan
sodio.
Existen dos grandes grupos de sustancias que
pueden endulzar los alimentos (edulcorantes):
• Acalóricos, que no aportan calorías y no
elevan la glucemia, aprobados por la FDA
(por sus siglas en el inglés). Son la sacarina,
el aspartame, el neotame (no disponible en
México), la sucralosa y el acesulfame K.
• Calóricos, que elevan la glucemia bruscamen-
te. Los más comunes son: glucosa, sacarosa
(o azúcar de mesa), fructosa, sorbitol, manitol,
maltitol y xilitol.
El uso de edulcorantes artificiales es aceptable,
sin riesgos para la salud con la dosis recomenda-
da en la alimentación humana29.
Una dieta aterogénica (rica en AGS y coles-
terol) puede aumentar el riesgo de desarrollar
la enfermedad cardiovascular en personas con
SM. La obesidad en la región abdominal se
 Capítulo 4  Obesidad y síndrome metabólico 73
correlaciona fuertemente con resistencia a la
insulina, debido a la secreción muy elevada de
ácidos grasos no esterificados del tejido adiposo
de las regiones viscerales, lo que contribuye a la
acumulación de lípidos en sitios diferentes al
tejido adiposo.
La acumulación ectópica de lípidos en mús-
culos e hígado predispone al individuo a padecer
resistencia a la insulina y dislipidemia. Además,
el tejido adiposo exhibe anormalidades en la
producción de varias adipocitocinas, las cuales
contribuyen de forma separada a la resistencia a
la insulina o modifican los factores de riesgo para
la enfermedad cardiovascular aterosclerosa. Esto
incluye la mayor producción de citocininas in-
flamatorias, del inhibidor del activador del plas-
minógeno I (PAI-I) y otros productos bioactivos.
Al mismo tiempo se reduce la producción de
adiponectina, una adipocitocina30 que tiene ac-
tividad insulinosensibilizante, antiinflamatoria
y antiaterogénica.
La importancia en el manejo del síndrome
metabólico reside en mitigar los factores modi-
ficables presentes (obesidad, inactividad física y
dieta aterogénica) mediante estilos de vida sanos,
que reducirán los factores metabólicos de riesgo.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, es
fundamental incorporar fibra soluble para me-
jorar el control de los niveles de glucosa y lípidos
plasmáticos. Se puede considerar disminuir la
proporción de los hidratos de carbono totales y
sustituirlos a expensas de AGMI31.
Durante muchos años se ha insistido en el
cambio del estilo de vida mediante la orientación
alimentaria y la promoción para la salud, por lo
que se ha venido considerando la educación en
salud como un área aplicada. Sin embargo, existe
la necesidad de ir aumentando el éxito de las in-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tervenciones, ya que solo un pequeño porcentaje
de la población modifica dichos estilos de vida.
La conclusión general en diversas áreas de
atención es que lo importante es lograr que la
educación del paciente rinda frutos reales con
cambios conscientes y permanentes de conducta,
que se entienda el valor del esfuerzo —«sigo un
plan de alimentación, hago un programa de ejer-
cicio»— con la realidad del beneficio —«me sien-
to bien, no hay dolor o me veo mucho mejor»—.
Los hábitos de alimentación que se adquieren
durante la niñez suelen persistir hasta la edad
adulta, por lo que se sugiere identificar todas las
características que influyen en el consumo de
alimentos con el objetivo de realizar intervencio-
nes más correctas para la promoción de una dieta
correcta (variada, equilibrada, adecuada, inocua,
suficiente, completa) a lo largo de toda la vida y,
así, evitar ciertas enfermedades.
TÉCNICAS CULINARIAS
SALUDABLES PARA EL
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Y EL SÍNDROME METABÓLICO
Las técnicas culinarias se añaden al tratamiento
para borrar el estigma de que llevar un plan de
alimentación saludable carece de características
organolépticas agradables para el individuo so-
metido a la terapia. No todos los alimentos se
comportan de la misma forma con las diversas
técnicas culinarias que existen, por lo que la idea
de aplicarlas reside en obtener lo mejor de cada
alimento, conservando al máximo sus beneficios
nutricionales (tabla 4-9)32. El cocinado tiene dos
finalidades básicas:
1. Mejorar las características organolépticas de
los alimentos, haciéndolos más apetitosos a
los sentidos (vista, olfato y sabor).
2. Efectuar una labor de predigestión, preparan-
do los alimentos para que sean más digeribles
por el organismo (ablandarlos, triturarlos)33.
Algunas técnicas culinarias básicas recomen-
dadas para tratamientos nutricionales especiales
son asar y cocer al vapor.
Asar
Se llama asar a cocinar un género en el horno, pa-
rrilla o plancha con grasa solamente (sin elemen-
tos húmedos), de forma que quede dorado en el
exterior y jugoso en el interior. El asado puede
realizarse en el horno o en la parrilla o plancha.
Para el asado en el horno puede usarse un hor-
no convencional o de piedra (se puede utilizar el
espetón). Consiste en cocinar un género con gra-
sa en el horno, de manera que el calor incide en
la pieza desde todos los ángulos y esta no está en
contacto directo con la fuente de calor. El género
se dora en el exterior y se cocina en el interior a
medida que penetra el calor. Se procederá del
modo siguiente:
• Calentar el horno previamente.
• No pinchar la pieza en el proceso de asado.
• Comprobar la temperatura interior de la pieza
para saber si está asada.
74 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

TABLA 4-9.  Técnicas culinarias aplicables por grupos de alimentos

Técnicas
Grupos culinarias
de alimentos aconsejadas Técnicas culinarias desaconsejadas Observaciones
Leche y Gratinado Vapor Salteado (poca grasa) Es frecuente que la leche vaya como
derivados Baño María Al vacío Fritura (mucha grasa) ingrediente de platos y no tanto
Hervido Microondas Estofado como el componente principal
Braseado**** Siempre que sea posible deberá usar
Guisado la leche y derivados semi- o totalmente
descremados
Evitar productos a base de leche
endulzados con azúcar
Cereales Marinado* Escalfado** Salteado Utilizar, siempre que sea posible,
derivados Amasado Vapor Fritura cereales integrales
integrales y Horno Al vacío Estofado Evitar cereales con ingredientes grasos
tubérculos Hervido Microondas Braseado o azucarados añadido
Rehogado*** Guisado
Verduras y Marinado Baño María Salteado Están desaconsejadas las tecnologías
hortalizas Encurtido Hervido Fritura que agreguen mayores ingredientes
Horno Escalfado Estofado grasos en el plato final
Parrilla Vapor Braseado Preferentemente, no usar técnicas
Plancha Al vacío térmicas para conservar el valor
Gratinado Microondas nutricional del alimento
Rehogado
Frutas Horno Escaldado***** Salteado Preferiblemente, su consumo debe ser
Parrilla Hervido Fritura en crudo, utilizando la cáscara
Plancha Vapor Braseado Evitar las frutas preparadas con
Baño María Microondas azúcares añadidos
Hervido
Vapor
Leguminosas Marinado Estofado Evitar añadir ingredientes con alto
Hervido Guisado contenido de grasa al plato
Vapor
Pescados Marinado Vapor Fritura Utilizar técnicas que no incrementen
y mariscos Horno Rehogado Enharinado, el uso de grasa para el plato final
Plancha Al vacío empanado La estructura delicada del pescado
Salteado Microondas Estofado hace que no soporte adecuadamente
Hervido Braseado tratamientos con altas temperaturas
Guisado
Huevos Plancha Vapor Salteado El huevo puede funcionar como
Baño María Al vacío Fritura ingrediente principal para cocinar o
Hervido Microondas Estofado como parte de alguna técnica culinaria
Escalfado para preparar otro alimento
*Poner a reposar un alimento en una mezcla de algún aceite, salsa, etc.
**Sumergir un alimento en agua sin hervir para retirarle la piel.
***Mezclar el alimento con los jugos que segrega al sofreír.
****Cocer una pieza grande con líquido a la mitad.
*****Cocer los alimentos en agua o líquido hirviendo durante un periodo breve de tiempo (entre 10 y 30 s).
Nota: Los alimentos precocidos ya contienen a través de su proceso previo de industrialización gran cantidad de elementos no recomendables (sal,
grasa saturada, azúcar, conservantes). Algunas técnicas culinarias pueden potenciar el efecto de estos ingredientes, por lo que no es recomendable
el consumo de este tipo de productos.
Adaptado de Guía de buena práctica clínica para una alimentación cardiosaludable. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

Por su parte, el asado en la parrilla o plan-

cha consiste en cocinar un género con grasa en
la parrilla o plancha, con la pieza en contacto
directo con la fuente de calor, dorándose en la
superficie y cocinándose en el interior a medida
que el calor penetra. Habrá que:
• Calentar la plancha previamente.
• No pinchar la pieza.
• Darle la vuelta con la espátula o con pinzas
para que se cocine homogéneamente.
Cocer al vapor
Se llama cocer al vapor a la labor de cocinar un
género con vapor de agua. Con esta técnica se
consigue que la pérdida de sabor y los nutrientes
 Capítulo 4  Obesidad y síndrome metabólico 75
sea mínima. Hay dos formas de cocer al vapor:
convencional y por cocedores.
En la práctica convencional se coloca un reci-
piente con agua hirviendo y encima sin que toque
el agua un cestillo, y en él se dispone el alimento
y se tapa el recipiente. Mediante cocedores se usa
esta máquina, específica para cocer al vapor con o
sin presión; si se hace con presión, la temperatura
del agua aumenta y los tiempos se reducen.
A modo de conclusión, podemos mencio-
nar que, al realizar una terapia dietética para
pacientes con obesidad, síndrome metabólico o
cualquier otra condición patológica con desequi-
librios metabólicos y estructurales, es importante
tener en cuenta tres aspectos importantes:
1. Diseño y planificación de la dieta, con las par-
ticularidades específicas de cada condición
patológica y comportamiento en el individuo.
2. Ingredientes o alimentos seleccionados por
preferencia e inocuidad, considerando los
pilares de la seguridad alimentaria y nutricio-
nal (accesibilidad, disponibilidad, consumo y
utilización biológica).
3. Tecnología culinaria como coadyuvante en el
logro de los objetivos del tratamiento, aten-
diendo las necesidades físicas y psicológicas al
no perder, en el placer de comer, el gusto por
cuidar la salud.
Los autores agradecen al LDI. A Fredy Gutiérrez
por su ayuda en la construcción de los gráficos
de este capítulo.
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C A P Í T U
Obesidad y diabetes
Victoria Eugenia Bolado García, María del Carmen Valentina Soto Olivares,
María del Rosario Rivera Barragán, Beatriz Eugenia Abundis Vargas
INTRODUCCIÓN
El resultado inevitable de los marcados estilos de
vida que se siguen en la actualidad promueve el
desarrollo de la obesidad, así como el aumento
en la incidencia de sus complicaciones, incluida
la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La diabetes
y la obesidad no solo constituyen un problema
de salud a escala mundial, sino que también son
dolencias muy costosas para los sistemas de salud
y para las sociedades.
La DM2 ha sido catalogada como la epidemia
del siglo xxi, tanto por su creciente magnitud
como por su impacto en la enfermedad cardio-
vascular, primera causa de mortalidad en las
sociedades desarrolladas. La obesidad es una
enfermedad crónica multifactorial, caracteri-
zada por un aumento de tejido graso; la enfer-
medad posee un componente familiar fuerte y,
generalmente, las alteraciones en la composición
corporal se acompañan de otras manifestaciones
patológicas. En las últimas décadas, la obesidad
y la DM2 se han convertido en dos de las prin-
cipales causas de morbimortalidad en todo el
mundo1. El aumento de estas cifras se produce en
obesidades moderadas o severas, y se ha encon-
trado que la concentración de la grasa, funda-
mentalmente en la zona abdominal y visceral, es
muy útil para hacer pronósticos sobre los riesgos
de la salud relacionados con la obesidad.
En México, según la Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2012, alrede-
dor del 32,4% de la población padece obesidad
y un 14% presenta diabetes2, siendo la diabetes
la segunda causa más importante de mortalidad
en el país, solo por detrás de las enfermedades
cardiovasculares. La relación entre la obesidad
y la diabetes es tan estrecha que, aproximada-
mente, el 90% de los sujetos con DM2 presentan
obesidad en el momento del diagnóstico, lo cual
sugiere mecanismos mutuos en su desarrollo.
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 5
En este capítulo se describen las características
del paciente obeso con DM2, sus opciones de
tratamiento y, sobre todo, la importancia de lo-
grar la disminución de peso.
DIABETES
En México, la diabetes ocupa el primer lugar en
el número de defunciones por año; las tasas de
mortalidad muestran una tendencia ascendente
en ambos sexos, con más de 60.000 muertes y
400.000 casos nuevos cada año3. Aún no se puede
definir la diabetes mellitus en términos etioló-
gicos; sin embargo, se sabe que se trata de una
enfermedad crónica, hereditaria, progresiva y de
trasfondo multihormonal. Se conoce como un
síndrome que se caracteriza por hiperglucemias
recurrentes, resultado de los defectos en la se-
creción y la acción de la insulina4.
La prevalencia de diabetes en nuestro país
varía del 10,7 al 14,4%, lo que representa un total
de 10,5 a 15 millones de personas; sin embargo,
cerca de dos millones no saben que la padecen3.
En México, el 90% de los casos corresponden a la
DM2, con déficit progresivo en la secreción de in-
sulina que se superpone a una condición basal de
resistencia de la misma. La diabetes, como otras
enfermedades, es el resultado de un estilo de vida
no saludable, con hábitos de alimentación inco-
rrectos y sedentarismo, que, sumados a la carga
genética, el estrés psicosocial, el tabaquismo y el
consumo excesivo de bebidas alcohólicas, cons-
truyen los principales determinantes que inciden
en el desarrollo de la enfermedad. Por otro lado,
existe una relación estrecha entre la diabetes y la
obesidad: se ha determinado que el 80% de los
pacientes con diabetes presentan o presentaron
en algún momento de su vida obesidad o so-
brepeso, y lo alarmante de esta situación es que
actualmente uno de cada tres mexicanos sufre
problemas de peso4.
77
78 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
Fisiología y fisiopatología
Para comprender qué es la diabetes, en qué
consiste, cómo tratarla y, sobre todo, cómo pre-
venirla, debemos empezar por hablar del pán-
creas, que es el responsable de las secreciones
hormonales que inciden de manera directa en
el metabolismo de la glucosa. El páncreas es una
glándula mixta que tiene dos tipos de funciones:
digestiva y hormonal. La primera se realiza en las
células acinares, que son las encargadas de pro-
ducir enzimas indispensables para la digestión de
los alimentos. La segunda, la función hormonal,
se lleva a cabo en los islotes de Langerhans, es-
tructuras especializadas que están formadas por
un conjunto de diferentes células que producen
hormonas4:
• Células b, productoras de insulina y amilina.
• Células a, que producen glucagón.
• Células d, productoras de somatostatina.
• Células PP, que producen el polipéptido pan-
creático.
Las hormonas insulina y glucagón son indis-
pensables para el metabolismo de los macro-
nutrientes: glucosa, lípidos y proteínas. Dichas
hormonas son secretadas y actúan antagónica-
mente, al igual que el cortisol y la hormona del
crecimiento. Debido a que la principal alteración
que se presenta en la diabetes se da en la produc-
ción de insulina, hablaremos sobre esta hormona.
Insulina
La insulina es una hormona polipeptídica que,
como se ha mencionado, se sintetiza en el pán-
creas, específicamente en las células b de los is-
lotes de Langerhans. Su receptor se encuentra en
casi todas las células del organismo y su función
principal es controlar la glucemia posprandial,
con la finalidad de reducir los valores de glucosa
sanguínea a niveles normales. Esto permite su
intervención en el metabolismo de los lípidos,
con activación de la lipogénesis y la síntesis de
proteínas, para presentar un efecto anabólico5.
Para el metabolismo de los nutrientes y la
obtención de energía se necesita insulina, que se
secreta en dos formas:
1. La secreción basal se da durante periodos de
ayuno y su función es regular la producción
hepática de glucosa. Esta secreción tiene lugar
en pequeños pulsos, con una frecuencia de 5
a 8 min, y en pulsos espontáneos cada 2 h;
representa el 50% de la secreción de insulina
en 24 h, lo que corresponde a 0,5-1 unidades
por hora.
2. La secreción pulsátil se produce por el con-
sumo de alimentos y su concentración en
sangre puede ser hasta 10 veces mayor que
en concentraciones de ayuno.
Algunos autores dividen la secreción pulsátil
en tres fases:
• Cuando tiene lugar una secreción rápida de
insulina, la función principal es disminuir la
producción hepática de glucosa presente en el
ayuno; la insulina producida inhibe el gluca-
gón y así evita la hiperglucemia posprandial.
• Hay un incremento lento en la secreción de
insulina, que da como resultado la utilización
y el almacenamiento de los nutrientes produ-
cidos por la digestión de los alimentos.
• Por último, se presenta una producción de
energía en forma de trifosfato de adenosina
(ATP) proveniente de la glucosa ingerida.
Dentro de los efectos de la insulina figuran la
activación de la síntesis y el almacenamiento de
glucógeno para evitar su degradación, y la sín-
tesis de triglicéridos y proteínas. Es importante
recordar que, cuando la insulina se encuentre
presente en el organismo, se tendrá un efecto
anabólico de los macronutrientes, evitando los
ciclos catabólicos, como glucogenólisis, lipólisis
y proteólisis.
En la diabetes, el funcionamiento correcto de
la insulina se ve afectado por dos alteraciones
importantes: la resistencia a la insulina y la dis-
minución en la producción y secreción pancreá-
tica de insulina. Para comprender el concepto de
resistencia a la insulina, es necesario saber qué es
un receptor de insulina5.
Receptor de la insulina
Para que la insulina lleve a cabo sus efectos me-
tabólicos en el nivel celular antes descritos, se
requiere, en primer término, que se una a sitios
específicos presentes en la superficie de las célu-
las, sobre todo del músculo, el tejido graso y el hí-
gado. Estos sitios específicos son los receptores de
la insulina, estructuras proteicas (glucoproteínas)
formadas por dos subunidades a y dos subuni-
dades b que están unidas por puentes disulfuro6.
Las unidades a se encuentran fuera de las células
(porción extracelular del receptor), mientras que
las subunidades b tienen una porción situada
en la membrana celular (porción transmem-
branaria) y otra en el citoplasma (intracelular).
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 79
El receptor de insulina permite el reconocimien-
to de la misma entre numerosas sustancias que
rodean a la célula. La unión de la insulina con el
receptor inicia una serie de procesos químicos de
fosforilación y desfosforilación que estimulan el
transporte de glucosa al interior de las células.
Este proceso se lleva a cabo por la movilización
(translocación) de un gran número de trans-
portadores de glucosa (GLUT) hacia la mem-
brana celular, en la que se insertan para captar la
glucosa e introducirla en el interior de la célula
y llevarla a las vías metabólicas (glucólisis, glu-
cogenogénesis, vía de las pentosas). Cada tipo de
células tiene transportadores específicos de glu-
cosa con una hexocinasa asociada, que convierte
la glucosa en glucosa 6-fosfato, punto de partida
de las diversas vías metabólicas intracelulares
(glucólisis, oxidación de la glucosa, síntesis de
glucógeno, entre otras; v. capítulo 2).
Con la activación del segundo mensajero se
inician diversos procesos bioquímicos relacio-
nados con la actividad de la insulina, como son:
• Transporte de glucosa al interior de la célula.
• Almacenamiento de glucosa (síntesis de glu-
cógeno).
• Utilización de la glucosa (formación de ener-
gía-ATP).
• Síntesis de triglicéridos y proteínas.
• Inhibición de la producción hepática de
glucosa (inhibición de la glucogenólisis y la
gluconeogénesis).
• Inhibición de la degradación de proteínas y
grasas.
En los estados de resistencia, incluida la resis-
tencia adquirida (obesidad y sedentarismo), la
principal anormalidad es una reducción en la
capacidad de almacenar glucógeno. En menor
grado se reduce la oxidación de la glucosa (ciclo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de Krebs). Así, el defecto metabólico más tem-
prano originado por la resistencia a la insulina en
las personas destinadas a desarrollar diabetes
es la incapacidad en la síntesis de glucógeno,
que es regulada por la enzima glucógeno-sintasa.
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina se define como «una
acción metabólica subnormal en presencia de
concentraciones plasmáticas normales, o su-
pranormales, de insulina». En otras palabras, es
un defecto en la sensibilidad de los tejidos para
responder a las acciones normales de la insulina,
entre las que destacan:
• Reducción en la capacidad de estimular la
captación de glucosa y su utilización no oxi-
dativa.
• Incapacidad para impedir la sobreproducción
de glucosa por el hígado.
• Incapacidad para inhibir la lipólisis.
Hasta el momento, la evidencia científica dis-
ponible indica que la resistencia a la insulina es
una condición heredada, que constituye el de-
fecto primario en la DM2. Este defecto radica
en las vías o procesos que se originan después de
la unión de la insulina con el receptor (defectos
posreceptor).
Evolución natural de la insulinemia
en la diabetes tipo 2
La resistencia a la insulina o disminución en su
sensibilidad es un defecto heredado que tiene un
curso progresivo a través de varias etapas:
• En una primera etapa, la resistencia a la insu-
lina da lugar a hipersecreción de insulina por
el páncreas (hiperinsulinemia compensato-
ria), que permite que las concentraciones de
glucosa sanguínea se mantengan en valores
normales durante 30-40 años. Es decir, la
hiperinsulinemia compensatoria puede estar
presente desde la infancia.
• La segunda etapa, referida como prediabetes,
se caracteriza por una reducción en la capa-
cidad del páncreas para producir insulina en
cantidad suficiente para mantener la homeos-
tasis normal de la glucosa. En esta etapa, los
valores de glucosa sanguínea en ayuno son
≥100 mg/dl, pero <126 mg/dl, y los pos-
prandiales (2 h) <200 mg/dl.
• La tercera etapa corresponde al estado de dia-
betes franca, con progresión en la deficiencia
de insulina e incremento en la resistencia a
la insulina (hiperglucemia con hipoinsuline-
mia), con incremento en los valores de gluco-
sa sanguínea ≥126 mg/dl y los posprandiales
≥200 mg/dl.
Clasificación
La clasificación7 de la DM comprende cuatro
tipos clínicos:
1. Diabetes tipo 1, resultante de la pérdida de las
células b, que da lugar a deficiencia absoluta
de insulina.
2. Diabetes tipo 2, consecuencia de un déficit
progresivo en la secreción de insulina y resis-
tencia a la insulina.
80 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
3. Diabetes gestacional diagnosticada durante el
embarazo.
4. Otros tipos específicos:
a. Tipos de diabetes denominados MODY
(Maturity Onset Diabetes Young) o dia-
betes de aparición o inicio temprano. Los
pacientes afectados presentan una he-
rencia autosómica dominante y la hiper-
glucemia característica aparece antes de
los 25 años de edad; existen varios tipos:
MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4 y
MODY 5.
b. Defectos genéticos que alteran la acción de
la insulina, como: resistencia a la insulina
tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rab-
son-Mendenhall y diabetes lipoatrófica.
c. Alteraciones pancreáticas: pancreatitis,
tumores, cirugías, traumatismos, infec-
ciones.
d. Otras endocrinopatías: acromegalia, sín-
drome de Cushing, hipertiroidismo.
e. Drogas: tiazidas, esteroides, diazóxido,
ácido nicotínico, a-interferón, agonistas
b-adrenérgicos.
f. Infecciones: rubeola congénita, citomega-
lovirus.
g. Síndromes genéticos: Klinefelter, Down,
Turner, Wolfram.
Diagnóstico clínico y bioquímico
El diagnóstico de diabetes se puede hacer de cua-
tro maneras7:
1. Glucosa en ayuno ≥126 mg/dl. Ayuno indica
no haber consumido alimento durante 8 h. La
prueba se efectúa por la mañana.
2. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia,
polifagia y pérdida de peso) y una glucosa
casual ≥200 mg/dl, en cualquier momento,
independientemente de que se haya o no
tomado alimento.
3. Glucosa ≥200 mg/dl 2 h después de una carga
oral de 75 g de glucosa.
4. Hemoglobina A1c ≥6,5%.
Para interpretar los datos bioquímicos de ma-
nera correcta es importante recordar los valores
normales de glucosa sanguínea:
• Glucosa en ayuno <100 mg/dl (70-99 mg/dl).
• Glucosa 2 h después de una carga oral de
glucosa <140 mg/dl.
Para el diagnóstico de diabetes se tienen en
cuenta las cifras de glucosa que aparecen en la
tabla 5-1.
TABLA 5-1.  Cifras de glucosa para el diagnóstico
de diabetes
Glucemia Diagnóstico
En ayuno (mg/dl)
70-99 Glucosa normal
100-125 Glucosa alterada (GAA)
≥126 Diabetes mellitus
Posprandial (mg/dl)
≥200 Diabetes mellitus
Casual (mg/dl) (a cualquier hora del día, sin relación
con los alimentos)
≥200 Diabetes mellitus
Además de la clasificación antes mencionada,
la OMS incluye dos categorías intermedias entre
el estado normal y la diabetes, que son:
• Glucosa en ayunas alterada: glucosa sanguínea
≥100 mg/dl, pero <126 mg/dl.
• Intolerancia a la glucosa (IGT) (poscarga oral
de 75 g de glucosa anhidra): ≥140 mg/dl, pero
<200 mg/dl.
• Recientemente, la glucosa alterada en ayuno y
la IGT se han denominado oficialmente como
«prediabetes». Ambas categorías son factores
de riesgo para el desarrollo futuro de diabetes
y de enfermedad cardiovascular.
Hemoglobina glucosilada
para el diagnóstico de la diabetes
Las guías anuales publicadas por la Asociación
Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas
en inglés) integran la hemoglobina glucosilada
(HbA1c) como criterio de diagnóstico. La inter-
pretación de los valores de HbA1c para el diag-
nóstico de la diabetes se muestra en la tabla 5-2.
Síntomas clínicos de la diabetes mellitus
tipo 2
Los principales síntomas que presenta un pacien-
te con diabetes son: poliuria, polidipsia, polifa-
gia, pérdida de peso y, también, visión borrosa,
sequedad en la piel, fatiga y cansancio. Es muy
TABLA 5-2.  Valores de HbA1c para el diagnóstico
de diabetes
Hemoglobina glucosilada (%) Diagnóstico
5,7-6,4 Riesgo aumentado
para diabetes
≥ 6,5 Diabetes mellitus
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 81
importante tener en cuenta que hay gran varia-
ción en la presentación e intensidad de las ma-
nifestaciones clínicas de la DM2, ya que pueden
aparecer de manera súbita con un cuadro clínico
florido o solo con uno o ningún síntoma, con lo
que se prolonga el estado de hiperglucemia sin
identificar. En muchas ocasiones, los pacientes
no consideran importante sentirse cansados o
levantarse a orinar muchas veces aun cuando
nunca les había sucedido; estos no son síntomas
que los pacientes relacionen con diabetes, lo que
retrasa aún más la detección y el tratamiento
oportunos.
Complicaciones
La diabetes mellitus es una de las principales
causas de muerte e invalidez, por sus compli-
caciones micro- y macrovasculares. Dentro de
las microvasculares, cabe destacarla retinopatía,
la nefropatía y la neuropatía diabéticas. La re-
tinopatía diabética es la alteración de los vasos
sanguíneos de la retina causada por alteraciones
metabólicas y bioquímicas derivadas de una hi-
perglucemia constante, que impide la utilización
de la glucosa por medio de rutas normales, como
la glucólisis y el ciclo de Krebs, para dar lugar a
la activación de rutas alternas con producción de
metabolitos, como los polialcoholes (sorbitol),
con alteraciones osmóticas consiguientes. Al
mismo tiempo, se desarrollan conglomerados
capilares de eritrocitos y plaquetas, secreción
inadecuada de la hormona de crecimiento y glu-
colización de proteínas tisulares, lo que ocasiona
permeabilidad vascular e hipoperfusión tisular.
La retinopatía diabética es la causa más frecuente
de ceguera durante la edad reproductiva en los
países industrializados4.
La nefropatía diabética es una de las com-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plicaciones más frecuentes de la diabetes, es-
pecialmente en personas con DM1. En la po-
blación mexicana, la nefropatía diabética es la
principal causa de insuficiencia renal crónica en
el adulto, que puede evolucionar a insuficiencia
renal terminal. Las hospitalizaciones y los progra-
mas de diálisis generan un alto costo económico,
que, proporcionalmente y en relación con otras
enfermedades, consume la mayor parte del pre-
supuesto de las instituciones de seguridad social.
Del 30 al 50% de los pacientes que tienen de 10
a 20 años de evolución de la diabetes presentan
nefropatía, de los cuales el 13% se encuentran
en diálisis.
La neuropatía diabética puede afectar tan-
to a las personas con DM1 como con DM2 en
cualquier etapa de la enfermedad y dar lugar a
trastornos sensitivos, motores y autonómicos
incapacitantes. Por cada 100 personas con diabe-
tes, 10 presentan neuropatía, y una de cada tres
termina en amputación, siendo la primera causa
de amputaciones no traumáticas4.
Las complicaciones macrovasculares de la
DM se inician con la formación de placas de
aterosclerosis y se manifiestan como insuficien-
cia coronaria o infarto agudo de miocardio,
insuficiencia vascular cerebral, isquemia me-
sentérica o insuficiencia arterial de los miem-
bros inferiores. Se conoce como arteriosclerosis
el grupo de procesos patológicos que tienen un
denominador común, el engrosamiento y pér-
dida de elasticidad en las paredes de las arterias,
por endurecimiento de las mismas. Específica-
mente, la aterosclerosis es la principal causa de
muerte en pacientes con DM1 y DM2. Puede
afectar a cualquier arteria y es más frecuente en
las arterias musculares de calibre grande y me-
diano, como aorta, iliacas, coronarias, cerebrales,
renales, ramas de las extremidades inferiores y
mesentéricas. Por ello, su principal consecuencia
son infartos de miocardio, infartos cerebrales,
cardiopatía isquémica crónica, gangrena de las
extremidades inferiores, oclusión mesentérica y
encefalopatía isquémica.
El infarto agudo de miocardio (IAM) 4 es
ocasionado por la reducción súbita y total de
la irrigación sanguínea coronaria de este mús-
culo, generalmente por un trombo coronario
oclusivo. La localización y la extensión del infarto
dependen de la distribución anatómica del vaso
ocluido. Por lo general, el primer síntoma del
IAM es un dolor de tipo opresivo en el área pre-
cordial, que se puede irradiar a la espalda, man-
díbula, brazo izquierdo o muñecas, acompañado
de mareo, síncope, náuseas, vómitos, ortopnea y
diaforesis; generalmente, el paciente se encuen-
tra ansioso, aprensivo, buscando una posición
cómoda, pero sin poder acostarse. El 20% de los
pacientes con DM2 cursan con un IAM de for-
ma asintomática, por lo que deben realizarse
un electrocardiograma anual. Sin embargo, las
personas con DM que ya hayan cursado con un
IAM deberán someterse a electrocardiograma y
a un perfil de lípidos cada 3 meses, cuyas metas
establecen un colesterol total <180 mg/dl, LDL
<100 mg/dl y triglicéridos (TG) <150 mg/dl.
82 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
La oclusión arterial mesentérica, o isquemia
mesentérica, es un trastorno abdominal en el que
se ve afectada dicha arteria o sus ramas debido a
un trombo. El cuadro puede iniciarse de forma
repentina con dolor abdominal generalizado muy
intenso tipo cólico intermitente, y se acompaña
de náuseas, vómitos, diarrea, diaforesis profunda
y ansiedad. Asimismo, la oclusión trombótica o
embolia de un vaso mayor puede originar un
infarto cerebral, y las áreas afectadas con mayor
frecuencia son los orígenes de las arterias caróti-
das interna y externa. Las manifestaciones clínicas
en la trombosis carotídea incluyen debilidad o al-
teraciones sensoriales, trastornos del habla y pro-
blemas visuales (pérdida temporal de la visión).
OBESIDAD
Fisiopatología
Las investigaciones realizadas a lo largo de las
2 últimas décadas han revolucionado los cono-
cimientos sobre los mecanismos fisiológicos y
moleculares que regulan la grasa y el peso corpo-
ral. La clonación de los genes que corresponden
a los síndromes de obesidad monogenética y la
caracterización de las vías determinadas a través
de estos puntos de entrada genéticos, el descubri-
miento de la leptina, su receptor y el receptor de
la melanocortina, así como la comprobación
de la acción de diversos mediadores hormonales
implicados en el mantenimiento del peso cor-
poral, han contribuido a la comprensión de los
elementos fisiológicos, así como a los factores
etiológicos y patogénicos de la obesidad8.
De acuerdo con la primera ley de la termodi-
námica, la obesidad es el resultado del desequili-
brio entre el consumo y el aporte de energía9. La
energía que el organismo utiliza proviene de tres
fuentes: hidratos de carbono, proteínas y lípidos.
La capacidad de almacenar hidratos de carbono
en forma de glucógeno, al igual que la de proteí-
nas, es limitada. Solo los depósitos de grasas se
pueden expandir con facilidad para dar cabida a
niveles de almacén superiores a las necesidades.
Los nutrientes que no se consumen para produ-
cir energía se almacenan y, por lo tanto, la grasa
es la principal fuente de almacén y origen de la
obesidad. Los hidratos de carbono son el primer
escalón en el suministro de energía. Cuando el
consumo de hidratos de carbono excede los re-
querimientos, estos se convierten en grasas. En
ausencia o con niveles muy bajos de glúcidos y
con necesidades energéticas presentes, las pro-
teínas a través de los aminoácidos son utilizadas
para la producción de energía o para la moviliza-
ción, utilización y almacenamiento de las grasas.
En este proceso, conocido como gluconeogénesis,
los aminoácidos con esqueleto de carbono son
convertidos por múltiples reacciones en piruvato,
que, a su vez, derivará en glucosa. Esta glucosa
formada es oxidada o utilizada para la formación
de triglicéridos mediante su conversión a glicerol
(v. capítulo 2)10.
Las grasas que se ingieren son utilizadas pri-
meramente como fuente de almacén en forma de
triglicéridos en el adipocito, o para la producción
de hormonas y sus componentes celulares. Una
vez que los almacenes primarios de energía han
agotado sus reservas disponibles, son las grasas
las encargadas de suministrar la energía necesaria
y se movilizan de sus depósitos, proceso en el cual
participan activamente las proteínas11. De este
modo, el cuerpo humano cumple las leyes físicas
representadas por este primer principio de la
termodinámica, según el cual la energía ni se crea
ni se destruye, solo se transforma. Todo exceso de
energía introducida cambia la energía interna del
organismo y se transforma en energía química,
y como principal almacén está el tejido graso.
Un ingreso energético (IE) mayor que el gasto
energético total (GET) causará inevitablemente
un aumento del tejido adiposo, que siempre se
acompaña del incremento de la masa magra, así
como también del peso corporal, en cuyo con-
trol el GET desempeña una función importante.
El GET guarda relación con la masa magra
corporal y la mezcla metabólica oxidada está
relacionada con los alimentos ingeridos, la capa-
cidad de adaptación del cuerpo y la velocidad de
consumo energético. Para mantener el equilibrio
energético es necesario oxidar la mezcla de com-
bustible ingerida. Cualquier desviación, mayor o
menor, provocará un desequilibrio. Por lo tanto,
el peso corporal puede variar en relación con la
ingestión (IE) y el GET, que es igual al gasto
­energético en reposo o basal (GEB) más el gas-
to energético durante la actividad física (GEA) más
el gasto energético en la termogénesis (GETm)12:
GET = GEB + GEA + GETm
El GEB representa hasta el 70% del GET9 y
depende, a su vez, del peso corporal total, del
estado en que se encuentre el individuo, ya sea
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 83
ayuno, sobrealimentado, en restricción dietética
u obesidad, porque para cualquiera de estos es-
tados existe un sistema de regulación preciso
cuya función es mantener el peso corporal. Las
variaciones en el peso corporal implican cambios
en el GEB. El aumento de peso se produce en
2/3 a expensas del tejido adiposo y 1/3 de masa
magra; el GEB de estos tejidos es de 5 y 40 cal/kg,
respectivamente12, y como el aumento de peso no
es solo dependiente del tejido graso, se produce
invariablemente un aumento del gasto energético
encaminado al mantenimiento del nuevo equili-
brio establecido por el sistema.
La cantidad de energía consumida durante
la actividad física representa el 20% del GET y
está relacionada con el peso corporal y con la
edad, con la cual el GET tiende a disminuir, así
como con el IE9,12. Para un IE estable, los cam-
bios en el nivel de la actividad física traen como
consecuencia variaciones en el peso corporal.
De este modo, la actividad física representa la
forma de gasto más variable de la ecuación, con
lo que, aunque represente aproximadamente el
20% del GET, puede llegar a ser el 80%, como
se ve en los deportistas de alto rendimiento12.
El efecto termoenergético de los alimentos está
constituido por el gasto en masticación, tránsi-
to, digestión, absorción y metabolismo, y por el
efecto termogénico de los alimentos en forma de
termogénesis adaptativa, ambos controlados por
el sistema simpático; determina el 10% restante
del GET13. Una forma peculiar de termogénesis
es la producida por el hábito de fumar; por ello,
el abandono del tabaco debe ir acompañado de
una disminución del ingreso energético con vista
a evitar una ganancia de peso provocada por una
disminución del GET12.
Sea cual sea la etiología de la obesidad, el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
camino para su desarrollo es el mismo: un au-
mento de la ingestión y/o una disminución del
gasto energético14. Los lípidos procedentes de la
dieta o sintetizados a partir de un exceso de hi-
dratos de carbono son transportados al tejido
adiposo como quilomicrones o lipoproteínas
de muy baja densidad (VLDL). Los triglicéridos de
estas partículas son hidrolizados por la lipopro-
teinlipasa localizada en los capilares endoteliales,
introducidos en el adipocito y reesterificados
como triglicéridos tisulares. Durante los periodos
de balance positivo de energía, los ácidos grasos
son almacenados en la célula en forma de tri-
glicéridos; por eso, cuando la ingestión supera el
gasto, se produce la obesidad15. En la medida en
que se acumulan lípidos en el adipocito, este se
hipertrofia y, en el momento en que la célula ha
alcanzado su tamaño máximo, se forman nuevos
adipocitos a partir de los preadipocitos o células
adiposas precursoras, y se establece la hiperplasia
de este tejido.
El paciente con obesidad que desarrolla hi-
perplasia y comienza a adelgazar disminuirá el
tamaño de los adipocitos, pero no su número11.
Este hecho tiene una relevancia especial en la
obesidad de comienzo temprano, en la niñez
o la adolescencia, cuando predomina la hiper-
plasia sobre la hipertrofia; como resultado, es
más difícil su control, pues hay una tendencia
a recuperar el peso perdido con gran facilidad.
De ahí la importancia de la vigilancia estrecha
en el peso de niños y adolescentes, dado que las
consecuencias pueden ser graves.
En el caso de la obesidad de comienzo en la
edad adulta, predomina la hipertrofia sobre la
hiperplasia, por lo cual su tratamiento suele ser
más generoso, pero no por eso fácil. Por otra parte,
se sabe que la distribución de los adipocitos y su
capacidad de diferenciación están condicionadas
genéticamente16; por ello, a una mayor fuerza ge-
nética para la obesidad se le asocia una probabili-
dad más elevada de que este proceso se desarrolle
con el menor esfuerzo y con mayor rapidez.
Teniendo en cuenta las leyes de la termo­
energética, el paciente con obesidad come más
para mantener su peso, porque, además de que su
gasto energético es mayor (porque el tejido ma-
gro también se incrementa con la obesidad), la
actividad adrenérgica está estimulada por vía de
la leptina; este aspecto parece ser importante en
el mantenimiento de la obesidad17. En realidad,
la mayoría de los pacientes con obesidad tienen
una hiperleptinemia con resistencia a la acción de
la leptina de forma selectiva, es decir, solo en su
capacidad para disminuir la ingestión, pero no en
su acción con mediación simpática18; por ello,
el obeso está expuesto no solo a un incremento
del gasto mediado por el sistema neurovegetativo,
sino también a efectos neuroendocrinos amplifi-
cados, con devastadoras consecuencias clínicas.
Así, cuando se pierde peso a partir de un estado
de sobrepeso u obesidad, el GEB disminuye tanto
por la misma ley de la termoenergética como por
la disminución de la actividad simpática. De ahí
que la pérdida de solo unos kilogramos de peso
represente un beneficio multiplicado, por las
84 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
positivas consecuencias clínicas que le acom-
pañan. Los obesos con hipoleptinemia, alepti-
némicos o con alteraciones en la acción de los
receptores de la leptina, que forman el grupo
menos numeroso, tienen, por su parte, un gasto
energético disminuido con desregulación de los
mecanismos controladores de la ingestión, que
da origen y promueve la obesidad; se ha demos-
trado que se corrige con la administración de lep-
tina recombinante en caso de las alteraciones de
la leptina, pero no en los problemas del receptor.
Otro hecho importante se asocia al envejeci-
miento, ya que se pierde masa magra que, si no
se equilibra con una disminución de la ingesta,
lleva a la ganancia de peso lenta e irremediable-
mente. Además, aunque el aumento de peso está
mediado por ambos tejidos (magro y graso), hay
que recordar que, llegado el límite superior de
crecimiento del tejido magro, todo aumento pos-
terior depende de la grasa cuyo gasto energético
es menor, por lo cual el GET tiende a estabilizarse
o disminuir de acuerdo con el punto inicial; si
el IE permanece igual, habrá más ganancia de
peso (fig. 5-1).
FIGURA 5-1.  El incremento de la ingesta de hidratos
de carbono y grasas, unido a la disminución del gasto
energético, fundamentalmente por aumento del
sedentarismo, aunque también por alteraciones genéticas
en relación con la leptina, origina la obesidad y sus
consecuencias, donde la hiperleptinemia con resistencia
desempeña un papel importante. (Modificado de Correia
ML, Haynes WG, Rahmoun K, Morgan DA, Svitz WI, Mark
AL. The concept of selective leptin resistance: evidence from
agouti yellow mice. Diabetes 2002; 51(1):439-42.)
Clasificación
La obesidad no es una dolencia homogénea ni
se presenta por igual en todos los sujetos. Tam-
poco ocasiona las mismas complicaciones de un
sujeto a otro. Por todo ello pueden distinguirse
varios tipos de obesidad, para lo cual se cuenta
con diferentes clasificaciones. Según la cantidad
o el tamaño de los adipocitos, como ya mencio-
namos, se encuentran la obesidad hiperplásica
o la hipertrófica, respectivamente. En función
del exceso de grasa corporal, cabe definir como
sujetos obesos a aquellos con porcentajes de grasa
corporal por encima de los valores considerados
normales, que son del 10 al 20% en los varones
y del 20 al 30% en las mujeres19.
Clínicamente, la obesidad puede clasificarse
en dos fenotipos:
1. Androide. También conocida como tipo man-
zana o central. Se distingue por la distribución
de grasa principalmente en la mitad proximal
del tronco, y es más frecuente en los varones.
Este tipo de distribución se correlaciona po-
sitivamente con la acumulación de grasa vis-
ceral, lo que representa un importante factor
de riesgo de morbimortalidad, ya que tiene
una mayor relación con las complicaciones
cardiovasculares y metabólicas, como la dia-
betes, la aterosclerosis y la gota.
2. Ginecoide. Tipo pera o periférica. Tiene distri-
bución de grasa preferentemente pelviana o en
la zona de la cadera, y es más frecuente en las
mujeres. Este tipo de distribución se asocia a
los efectos del sobrepeso, como las dificultades
locomotoras, circulatorias y respiratorias.
Desde el punto de vista etiológico, también
puede distinguirse obesidad de origen neuroen-
docrino, iatrogénico, por desequilibrio nutricio-
nal, por inactividad física y por causas genéticas,
como se observa en el cuadro 5-121.
Por último, de acuerdo con el riesgo de mor-
bimortalidad, la OMS clasifica la obesidad según
el IMC (kg/m2)21:
Sobrepeso 25-29,9
Grado I 30-34,9
Grado II 35-39,9
Grado III o mórbida
≥40
Diagnóstico clínico y bioquímico
Como parte de la valoración de los pacientes
con obesidad y diabetes, deben tenerse en cuenta
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 85
CUADRO 5-1.  Clasificación etiológica
de la obesidad
De origen neuroendocrino
Síndrome hipotalámico
Síndrome de Cushing
Hipotiroidismo
Ovarios poliquísticos
Seudohipoparatiroidismo
Hipogonadismo
Deficiencia de hormona de crecimiento
Insulinomas e hiperinsulinismo
Iatrogénica
Fármacos (corticoesteroides, psicotrópicos)
Cirugía hipotalámica (neuroendocrina)
Desequilibrio nutricional
Dietas elevadas en grasas
Dietas ricas en azúcares refinados
Dietas de comida rápida
Inactividad física
Forzosa
Vejez
Hábito sedentario
Causas laborales
Causas genéticas
Recesiva autonómica
Ligada al X
Cromosómica
Modificado de López-Alvarenga JC, Brito Córdova GX,
González-Barranco J. En: Flores F, Cabeza A, Calarco E (eds.).
Endocrinología. 4.ª ed. México: Méndez Editores; 2001. p. 519-49.
sus antecedentes clínicos y bioquímicos, las
mediciones antropométricas, la historia clínica
nutricional completa y sus características socia-
les, culturales y psicológicas, con el fin de tomar
medidas de prevención adecuadas o establecer
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un tratamiento individualizado oportunamente.
Historia clínica nutricional
Existen varios datos de suma importancia que
se deben preguntar al paciente con el propósito
de determinar su tratamiento y establecer metas
reales. Por ejemplo, se requieren datos acerca de
la historia del peso del sujeto, el peso al nacer,
los pesos mínimo y máximo, los intentos previos
para perder peso, la historia de tratamientos para
reducir de peso, las características de la dieta (can-
tidad y tipo de alimentos y bebidas que se ingie-
ren normal o esporádicamente), el horario de las
comidas y el lugar donde se realizan. Asimismo,
es preciso conocer el patrón de actividad física, el
tipo y la frecuencia con que se practica.
Antropometría
La antropometría es una de las herramientas
disponibles para el estudio de las dimensiones
físicas y la composición corporal. Tiene varias
ventajas, como el hecho de ser práctica, sencilla
y económica. Sin embargo, su aplicación requiere
instrumentos, materiales calibrados y personal
capacitado que conozca y tenga experiencia en
las técnicas de medición.
Existen múltiples indicadores antropomé-
tricos, pero los más relevantes en el diagnóstico
clínico de los pacientes con obesidad y diabetes
son: peso, estatura, circunferencia de cintura
y de cuello. En la tabla 5-3 se muestran las ca-
racterísticas de la técnica de medición de estos
indicadores22.
Con el peso y la estatura puede obtenerse
el IMC, que es uno de los índices más usados en el
ámbito clínico y la investigación epidemiológica,
ya que tiene un costo mínimo, es de elaboración
simple y posee alta precisión. Sin embargo, su
uso presenta varias limitaciones, y una de ellas
es que no puede proporcionar información en
cuanto a la distribución de grasa corporal, para lo
cual conviene la medición de la circunferencia de
cintura. Esta medición permite estimar la grasa
de tipo abdominal o visceral, que se relaciona con
la resistencia a la insulina (RI) y la enfermedad
cardiovascular, por lo que esta circunferencia es
un buen predictor de síndrome metabólico23.
Además, existen otros métodos y equipos más
costosos y de implementación compleja, pero
más precisos en la determinación de la canti-
dad de grasa corporal, como la tomografía o la
resonancia magnética, los cuales generalmente
son utilizados en investigación. En el caso de la
circunferencia del cuello, su importancia radica
en que se asocia al síndrome obstructivo de apnea
del sueño que pueden presentar los pacientes con
obesidad mórbida (IMC ≥40), siendo mayor el
riesgo de su presencia con una circunferencia
≥47 cm en la población mexicana24.
La plicometría es otra técnica para la estima-
ción de la grasa subcutánea, tanto en la prácti-
ca clínica como en investigación. Los pliegues
cutáneos tomados con mayor frecuencia son el
tricipital, el bicipital, el subescapular y el supra­
ilíaco. Sin embargo, su medición en sujetos con
obesidad carece de validez en varios aspectos, ya
86 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

TABLA 5-3.  Características de la técnica de medición de indicadores antropométricos22

Medición Técnica
Peso Usar siempre la misma báscula y vigilar que la tara esté colocada en 0 kg. El sujeto debe estar de
pie en el centro de la plataforma, descalzo y con la menor cantidad de ropa posible. Una vez
adoptada la posición correcta, se toma la lectura de la medición y el peso deberá ajustarse a los
100 g más cercanos
Estatura El sujeto debe estar descalzo, con la menor cantidad de ropa posible, con los talones unidos en
ángulo de 60° y sin adornos en el cabello que puedan interferir con la medición. Los brazos
deben caer a los lados del cuerpo y la cabeza orientarse en el plano de Fráncfort (línea que une
la zona inferior de la órbita del ojo con la superior del meato auditivo). El sujeto inhalará y,
durante la exhalación, se tomará la medición
Circunferencia Es el perímetro mínimo localizado entre las costillas y la cresta iliaca. Se requiere una cinta métrica
de cintura de material flexible no elástico, preferentemente de fibra de vidrio. El sujeto debe estar relajado,
erguido, con los brazos descansando sobre los muslos y sin ropa en el sitio de medición.
El observador debe situarse frente al sujeto, ubicar el sitio de medición y pasar la cinta alrededor
del mismo, con cuidado de tener una trayectoria horizontal tanto en la parte anterior como en la
posterior. La medición se efectúa al final de una espiración normal y se registra en el 0,1 cm más
cercano
Circunferencia El sujeto debe estar en posición relajada, de pie o sentado y con la cabeza en plano de Fráncfort.
de cuello La medición se realiza colocando la cinta por encima del cartílago tiroideo (manzana de Adán)
y la cinta debe sostenerse en perpendicular al eje longitudinal del cuello

que no se cuenta con plicómetros de apertura

suficiente, es más difícil identificar la interfaz
músculo-adiposidad y no existen valores de
referencia para evaluar los datos obtenidos. Es-
tos aspectos pueden provocar que, en pacientes
obesos, se obtengan mediciones con más error y
menos precisión y exactitud.
La impedancia bioeléctrica también es un
método que permite evaluar la composición cor-
poral de forma sencilla, rápida y a bajo costo. Se
basa en el principio de conducción de corriente
eléctrica a través del cuerpo y, principalmente,
del compartimento acuoso, por lo que el tejido
adiposo es un aislante eléctrico y, por lo tanto,
se mide la resistencia al flujo de corriente eléc-
trica y se estima la grasa corporal total a partir
de la resistencia al flujo de la masa magra. Ade-
más, existen estudios que demuestran que es un
método adecuado para estimar la composición
corporal en sujetos con IMC elevado25.
En cuanto a los parámetros bioquímicos para
evaluar al paciente con obesidad y diabetes, se
podrían considerar tantos como complicaciones
o comorbilidades se presenten. Sin embargo, es
importante recordar los factores de riesgo del
síndrome metabólico, en donde la obesidad y la
diabetes son dos de los principales protagonistas.
En el cuadro 5-2 se muestran los factores de ries-
go propuestos por el Panel para el Tratamiento
del Adulto III (ATP-III) del Programa Nacional
para la Educación en Colesterol (National Coles-
terol Education Program)26.
CUADRO 5-2.  Factores de riesgo para síndrome
metabólico de acuerdo con el ATP-III26
• Hipertrigliceridemia: ≥150 mg/dl
• Colesterol HDL bajo: <40 mg/dl en hombres
y <50 en mujeres
• Hipertensión arterial: 130/85 mmHg
o diagnóstico previo
• Diabetes o glucosa anormal de ayuno:
≥100 mg/dl
• Obesidad: circunferencia de cintura ≥88 cm
en mujeres y ≥102 cm en hombres
Complicaciones
Las complicaciones del sobrepeso han sido des-
critas desde hace miles de años. Ya Hipócrates
describía dolencias asociadas a la obesidad. Las
alteraciones metabólicas de la obesidad favorecen
el desarrollo de otros padecimientos crónicos,
como la DM2, la hipertensión arterial, las dis-
lipidemias y las alteraciones cardiovasculares.
Asimismo, el exceso de tejido adiposo en el
cuerpo puede ocasionar trastornos del sueño,
alteraciones dermatológicas, osteoarticulares y
psiquiátricas. Son muchos los estudios que, con
el paso del tiempo, han revelado asociaciones en-
tre la obesidad y gran cantidad de enfermedades.
Por ejemplo, en el de Sjöström et al.27 se evaluó a
lo largo de 2 años la tasa de incidencia de nuevos
casos de enfermedad en sujetos obesos con un
IMC promedio de 38 kg/m2. La incidencia de
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 87
nuevos casos de diabetes fue del 7,8%, de hiper­
insulinemia del 5,8%, de hipertensión del 15%,
y de hipertrigliceridemia del 27,8%.
Como ya hemos mencionado, la obesidad se
asocia con la aparición más temprana y agresiva
de la diabetes, y la obesidad androide o abdo-
minal tiene una relación más estrecha con la
DM2. Al aumentar la circunferencia de cintura
se incrementa la incidencia de diabetes, debido
a que el efecto diabetogénico de la acumulación
de grasa visceral corresponde a su particular
capacidad para producir RI21,28. Esta RI se deriva
de varios factores, como la inadecuada actividad
cinasa del receptor de insulina, pero se debe,
sobre todo, a que el tejido adiposo intraabdo-
minal es metabólicamente más activo que el
subcutáneo, ya que libera mayor cantidad de
ácidos grasos libres29. Estos aumentan la gluco-
neogénesis y la producción hepática de glucosa,
y disminuyen la excreción hepática de insulina,
contribuyendo así al hiperinsulinismo. Asociada
a esta RI se encuentra la esteatosis hepática no
alcohólica, que presentan el 95% de los indi-
viduos obesos y más del 70% de diabéticos
tipo 230.
Las personas con obesidad pueden sufrir
hipertensión arterial a edades tempranas y, con
el paso de los años, la asociación de obesidad e
hipertensión puede ocasionar infartos cardiacos,
cerebrales, insuficiencia cardiaca y otras com-
plicaciones pulmonares. Asimismo, la presencia
de obesidad produce dificultad para controlar
las concentraciones plasmáticas de los lípidos,
por lo que los triglicéridos y el colesterol suelen
estar aumentados y pueden empeorar con el es-
tilo de vida.
La ADA establece que, además de las comorbi-
lidades comúnmente observadas de la obesidad,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hipertensión y dislipidemias, la diabetes también
está asociada con otras dolencias o trastornos que
van en aumento en comparación con pacientes
sin diabetes. Algunas de estas dolencias se mues-
tran en el cuadro 5-331.
El exceso de peso también ocasiona problemas
respiratorios, ya que los músculos deben traba-
jar más para lograr expandir los pulmones y el
diafragma no puede moverse de forma normal.
Todo esto provoca que los sujetos sufran ronqui-
dos, sueño intranquilo, desarrollo de síndrome
obstructivo de apnea del sueño y somnolencia
durante el día. Además, debido a la obesidad, las
articulaciones del cuerpo deben soportar mayor
CUADRO 5-3.  Comorbilidades comunes cuyo
riesgo asociado a diabetes aumenta31
• Alteraciones auditivas
• Apnea obstructiva del sueño
• Hígado graso
• Bajas concentraciones de testosterona
en hombres
• Enfermedad periodontal
• Ciertos tipos de cáncer
• Fracturas
• Alteraciones cognitivas
• Depresión
peso, por lo que sufren un desgaste severo y rá-
pido que puede ocasionar osteoartritis. Además,
la obesidad está muy relacionada con desórdenes
hormonales, que contribuyen a un mayor riesgo
de desarrollar algunos tipos de cáncer, como los
de vesícula, próstata, mama, endometrio, ovarios
y colorrectal32.
Hay que considerar que todas estas dolencias
asociadas a la obesidad incrementan significati-
vamente los costos en atención sanitaria. La ma-
yoría de los pacientes con frecuencia requieren
más de un medicamento para el tratamiento de
sus comorbilidades y una gran proporción de la
población no puede afrontar esos gastos33.
INTERACCIÓN ENTRE OBESIDAD
Y DIABETES
La relación entre la obesidad y la diabetes es tan
estrecha que desde 1980 se propuso el término
«diabesidad» para identificar la obesidad como
la principal causa de diabetes. Desde hace años
se sabe que el aumento de peso y la obesidad se
asocian con un incremento en el riesgo de desa-
rrollar diabetes, el cual varía según el grado de
obesidad. Así, en el estudio de Field et al.34, los
adultos con IMC ≥35 tuvieron un riesgo apro-
ximadamente 20 veces superior de presentar
diabetes en un periodo de 10 años que los sujetos
con IMC de 18,5 a 24,9.
Los indios pima que viven en los Estados Uni-
dos se distinguen por un alto índice de obesidad
y tienen por lo menos cinco veces más diabetes
que los pima mexicanos35. Más aún, Everhart
et al.36 describen también en indios pima que el
desarrollo de DM2 se asocia a la duración de la
obesidad.
88 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
Al margen de estos estudios, hay evidencia
de que sujetos con grados similares de obesidad
difieren en el riesgo de desarrollar DM237, debido
a que el tejido adiposo visceral y el incremento
de la circunferencia abdominal tienen mayor
relación con la DM221. Un gran porcentaje de
pacientes diabéticos se caracteriza por presentar
RI, siendo la obesidad uno de los principales fac-
tores desencadenantes. Sin embargo, no todos los
obesos desarrollan DM2; para que esto suceda
deben presentarse otros factores, como carga
genética favorable y aumento de peso corporal,
que hacen posible su aparición; cuanto más tem-
prano comience la obesidad, antes se iniciará la
diabetes. Por eso, en la medida en que el peso
corporal aumenta, disminuye la sensibilidad a la
insulina debido al incremento en la secreción de
la hormona por la masa de células b del páncreas.
En las personas con predisposición genética para
la DM2, esta secreción de insulina disminuye, al
igual que la masa de células b (hasta un 60%),
que es atribuida tanto a una disminución de la
regeneración de las células como a un incremen-
to de la apoptosis celular38.
El impacto en la salud de la diabesidad implica,
a largo plazo, una reducción de la calidad de vida
y una reducción de la esperanza de vida en gene-
ral. Por lo tanto, como la obesidad es la principal
causa tratable de la diabetes, se requiere bajar
peso, sobre todo si existen antecedentes familiares
de DM y obesidad central, mediante un plan de
alimentación, ejercicio y modificaciones de los
hábitos de vida, como se explica a continuación.
TRATAMIENTO
Estilo de vida
Plan de alimentación
La obesidad y la diabetes son consideradas facto-
res de riesgo para desarrollar síndrome metabó-
lico. El abordaje del tratamiento nutricional de
pacientes con estas patologías debe considerar
objetivos precisos a corto y largo plazo, como
aplicar una dieta con restricción calórica y un
equilibrio en el aporte de macro- y micronutrien-
tes como parte del plan alimentario, y mantener
el peso ideal a largo plazo.
Una buena opción para el manejo nutricional
de los pacientes con obesidad y diabetes es el pro-
grama «Cambios terapéuticos del estilo de vida»
o Therapeutic Lifestyle Changes (TLC), propuesto
por el ATP-III del Programa Nacional para la
Educación en Colesterol 26. Este programa o
plan de alimentación, cuyas recomendaciones
dietéticas específicas se muestran en la tabla 5-4,
se basa en una alimentación equilibrada que
proporcione hidratos de carbono, proteínas y
lípidos, favoreciendo la reducción en la inges-
ta de grasas trans, mientras que recomienda el
consumo de fibra viscosa, esteroles y estanoles
de las plantas. En lugar de reducir excesivamente
las grasas, el programa promueve seleccionar el
tipo de grasa ingerida, recomendando pescados
y ácidos grasos omega 3. El TLC recomienda un
consumo diario máximo de 200 mg de colesterol,
lo que equivale aproximadamente a dos yemas de
huevo por semana39.
En cuanto a los hidratos de carbono, las re-
comendaciones del TLC señalan que estos deben
proporcionar alrededor del 50% de las calorías
totales diarias para lograr las concentraciones óp-
timas de lípidos, ya que, a medida que aumenta
la ingesta de hidratos de carbono, se incrementan
las concentraciones de TG y disminuyen las del
colesterol de alta densidad (cHDL). De esta ma-
nera, las dietas que contienen más de un 60% de
las calorías a expensas de los hidratos de carbono
no son recomendables para personas que tienen
niveles elevados de TG, bajas concentraciones de
cHDL o un predominio de partículas pequeñas
de LDL densas. Para lograr una distribución dia-
ria uniforme, las comidas deben contener no más
de un total de 65 a 70 g de hidratos de carbono, y
los refrigerios, no más de 15 a 25 g40.
TABLA 5-4.  Recomendaciones dietéticas
del Therapeutic Lifestyle Changes
Nutriente Ingesta recomendada
Grasa saturada* <7% VCT
Grasa poliinsaturada ≥10% VCT
Grasa monoinsaturada ≥20% VCT
Grasa total 25-35% VCT
Hidratos de carbono 50-60% VCT
Fibra 20-30 g/día
Proteína Aproximadamente 15%
VCT
Colesterol <200 mg
Valor calórico total (VCT) Equilibrado para
mantener el peso
deseable y prevenir la
ganancia de peso
*Las grasas trans también deben reducirse.
Modificado de Liechtenstein A. Diet and lifestyle recommendations
revision 2006: a scientific statement from the American Heart
Association Nutrition Committee. Circulation. 2006;114:82-96.
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 89
Hay que recordar que la fructosa puede tener
un mayor efecto que otros azúcares sobre los
lípidos, debido a que su metabolismo favorece la
producción de lipoproteínas de muy baja densi-
dad (VLDL). En pacientes con concentraciones
elevadas de TG, se deben alcanzar los objetivos
de hidratos de carbono totales, con límites es-
pecíficos en las bebidas que contienen azúcar
(zumos o bebidas de frutas al día)41.
El índice glucémico de los alimentos está
influido por el tipo de almidón que contienen,
por la cantidad de fibra presente y por otros
alimentos que se consumen al mismo tiempo.
Los estudios indican que el riesgo de cardiopatía
isquémica (CI) es mayor en personas que consu-
men alimentos con un elevado índice glucémico,
sobre todo si tienen resistencia a la insulina o sín-
drome metabólico42. Si bien las fibras insolubles
poseen un beneficio significativo en la digestión
y la saciedad, los efectos útiles de la fibra sobre
las concentraciones de colesterol son atribuibles
principalmente a las fibras solubles. Aunque los
mecanismos no están bien esclarecidos, proba-
blemente incluyen la función de ácidos biliares en
el contenido intestinal viscoso y la fermentación
de fibra soluble por las bacterias calóricas, lo que
lleva a la inhibición de la síntesis hepática de co-
lesterol. La dieta TLC recomienda una ingesta de
10 a 25 g de fibra soluble por día, la cual logra
reducir el cLDL en un 3-10%. Las fuentes ali-
mentarias más importantes de fibra soluble son
leguminosas, cereales como la avena y el salvado,
cebada, además de las frutas, preferentemente
con cáscara. Así, los estudios demuestran que
una mayor ingesta de granos enteros se asocia
a un menor riesgo de enfermedades cardiovas-
culares43.
En cuanto a la ingesta de proteína, durante
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muchos años se pensó equivocadamente que la
cantidad de este macronutriente en la dieta no
tenía ningún impacto sobre las concentraciones
séricas de los lípidos. Sin embargo, el consumo
de proteína de soya (o soja) en sustitución de la
proteína animal puede reducir el colesterol total
(ColT), con un mínimo efecto sobre los TG y el
cHDL. Los efectos hipocolesterolémicos de la
soya son mayores en personas con elevadas con-
centraciones de colesterol. Un metaanálisis reveló
que la proteína de soya que contiene isoflavonas
tiene un mayor efecto hipolipemiante44. Para un
beneficio máximo, se recomiendan los alimentos
que contienen soya, como tofu, hamburguesas de
soya o leche de soya, en vez de la proteína de soya
aislada o los suplementos de isoflavona.
Los fitoesteroles son esteroles naturales que se
encuentran en aceites vegetales y pueden inten-
sificar los efectos hipocolesterolemiantes de los
aceites vegetales. Los estudios demuestran que
casi 2 g/día de esteroles vegetales pueden reducir
las concentraciones de cLDL aproximadamente
en un 10%. Sin embargo, como no es práctico ob-
tener esta dosis de los alimentos en forma diaria,
los esteroles vegetales se concentran y se añaden
a los alimentos, incluidas algunas margarinas,
zumo de naranja y yogur45.
Los frutos secos representan una fuente rica de
ácidos grasos insaturados, proteína vegetal, fibra,
vitaminas y minerales, esteroles de vegetales y
flavonoides, los cuales tienen efectos beneficiosos
para la salud. En múltiples estudios se ha demos-
trado una relación inversa entre el consumo de
frutos secos y el riesgo de Cl, que se reduce hasta
un 50% con el consumo de 30 g de frutos secos al
día. De un modo similar a otros alimentos ricos
en grasa insaturada, los frutos secos ayudan a
mantener las concentraciones de cHDL. Para
controlar la ingesta calórica, cantidades modera-
das de frutos secos tendrán que sustituir a otros
alimentos, ya que unos 30 g de frutos secos (un
cuarto de taza) contienen alrededor de 170 cal46.
La ingestión de alcohol en las personas con
diabetes puede tener tanto efectos hipogluce-
miantes como hiperglucemiantes, que dependen
de la cantidad de alcohol ingerido y de la forma
en que se haya consumido (p. ej., si se consume
antes o después de los alimentos). Para evitar
un descontrol glucémico, la recomendación es
ingerirlo junto con las comidas. Además, se debe
vigilar su consumo, por el exceso calórico que
puede representar en los pacientes con obesidad
o DM2. Se recomienda una bebida alcohólica o
15 g/día para las mujeres y dos bebidas alcohóli-
cas o 30 g/día para los hombres47.
El consumo de edulcorantes es un punto
muy importante del manejo nutricional. Exis-
ten edulcorantes nutritivos y no nutritivos. Los
primeros incluyen la fructosa, la dextrosa y la
maltosa. No se recomienda ingerir la fructosa
como edulcorante, pero no hay razón para evi-
tar su consumo natural en las frutas. El sorbitol,
el xilitol y el manitol (polioles) también son
edulcorantes nutritivos, aunque un consumo
por encima de 10 g puede producir diarrea o
flatulencia, especialmente en niños. Por su parte,
90 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
los no nutritivos tienen la propiedad de dar el
sabor dulce a los alimentos o bebidas, aportando
energía en cantidades muy pequeñas. La Agencia
de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aproba-
do hasta ahora seis edulcorantes no nutritivos:
sacarina (Sweet’Nlow®, Sucaryl®, Susly®), aspar-
tame (Nutrasweet®, Canderel®, Equal®, Sucrel®),
acesulfame-K (Sunett®, Sweetone®, Swisssweet®),
sucralosa (Splenda®), neotame (Neotame®) y los
elaborados a base de plantas como la stevia (Tru-
via®). Su uso está permitido en la alimentación
de niños, adolescentes, adultos y adultos mayores
con problemas de diabetes u obesidad, siempre y
cuando las cantidades de consumo estén dentro
de las aceptadas48.
Los tiempos de comida también constituyen
un hábito que debe cuidarse en el tratamien-
to nutricional de los pacientes con obesidad y
diabetes. Es necesario que los pacientes realicen
las tres comidas principales al día (desayuno,
almuerzo y cena) y, además, se aconseja hacer dos
comidas intermedias o colaciones (matutina y
vespertina) diarias. Estas colaciones provocan
saciedad a lo largo del día, ayudan a lograr un
mejor cumplimiento de la dieta hipocalórica y a
evitar el consumo elevado de calorías en una sola
comida, y mantienen en equilibrio los niveles de
glucemia49. El TLC establece que cada paciente
puede elegir entre una buena cantidad de dife-
rentes alimentos, teniendo en cuenta las canti-
dades adecuadas y las combinaciones específicas
para cada individuo. Se considera un programa
100% natural, equilibrado, sin pastillas, batidos
ni inyecciones, no obliga a comprar alimentos es-
peciales ni exóticos, dado que todos los alimentos
se pueden encontrar en el supermercado y tien-
das de autoservicio, y, por supuesto, recomienda
realizar actividad física regularmente, junto con
los cambios en la alimentación ya mencionados39.
Ejercicio
En los últimos años se ha profundizado cada
vez más en el estudio del ejercicio y los efectos
saludables de su práctica habitual y en la relación
que su ausencia mantiene con el desarrollo, man-
tenimiento y agravamiento de diversas enferme-
dades crónicas. Tal es el caso de la Organización
Mundial de la Salud50, que, en su «Informe sobre
la salud en el mundo 2002», estima que los es-
tilos de vida sedentarios son una de las 10 causas
fundamentales de mortalidad y discapacidad en
el mundo. En el estudio sobre la carga global de
enfermedad (Global Burden of Disease Study)
se estima que la inactividad física representa la
octava causa de muerte en el mundo y supone
un 1% de la carga total de enfermedad, medi-
da como disability adjusted life years (DALY) o
años de vida ajustados por discapacidad en el
mundo. De igual manera, se han implementado
estrategias encaminadas al mejoramiento de la
actividad física, como en el caso de «Salud para
todos en el año 2010»51, que incluye la reducción
de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así
como el aumento de la proporción de indivi-
duos que realizan actividad física moderada de
forma regular. El Día Mundial de la Salud 2002
estuvo dedicado a la promoción de la actividad
física en toda la población mundial bajo el lema
«Por tu salud, muévete»; recientemente, la OMS
ha promovido una iniciativa para consolidar la
celebración anual de este día dedicado a la pro-
moción de la actividad física.
En contraste con todas estas declaraciones de
intenciones, se constata que la población se está
haciendo cada vez más sedentaria. En México,
según el Programa Nacional de Cultura Física y
Deporte 2001-2006, los hábitos de los mexica-
nos de realizar actividades físicas o deportivas
se reducen a menos de 1 h 1 día a la semana, y
menos del 7% de la población mayor de 15 años
realiza significativamente alguna actividad física
o deporte para conservar su salud52.
De manera general, al ejercicio se le han atri-
buido beneficios de orden físico, psicológico y so-
cial, tanto en niños como en adolescentes, adultos
y ancianos, en personas sanas y enfermas. El ejer-
cicio brinda fuerza muscular para desarrollar las
actividades cotidianas, disminuye la sensación de
fatiga, ansiedad y estrés, permite resistir mejor las
enfermedades, favorece la reducción del sobrepe-
so, mejora la función de todo el organismo (en
especial del corazón y de los pulmones), regula
los niveles de colesterol, controla los niveles de
azúcar en la sangre, y proporciona mayor fuerza
y flexibilidad muscular53.
Metabolismo y ejercicio
Los sustratos energéticos más importantes du-
rante el ejercicio son los hidratos de carbono y los
lípidos, aunque los aminoácidos pueden llegar
a utilizarse. Después de iniciado el ejercicio se
observa una caída en la concentración sérica de
ácidos grasos libres, debido a un incremento en
la utilización muscular, y enseguida los niveles
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 91
vuelven a normalizarse gracias a la lipólisis indu-
cida por el ejercicio. Con un ejercicio realizado
a un volumen o capacidad máxima de oxígeno
(VO2) del 25%, casi toda la energía se obtiene
de los lípidos, cuya participación disminuye al
incrementarse la intensidad del ejercicio.
El hígado produce glucosa primero median-
te glucogenólisis desde el inicio del ejercicio y,
conforme el glucógeno hepático va disminu-
yendo (después de 40 min), genera glucosa por
gluconeogénesis a partir de los precursores de
lactato, piruvato, glicerol y aminoácidos. Al au-
mentar la intensidad del ejercicio, el mayor sus-
trato energético proviene del glucógeno, tanto
de origen muscular como hepático, mientras la
contribución energética de los ácidos grasos li-
bres va disminuyendo. También los triglicéridos
del músculo juegan un papel importante du-
rante el ejercicio moderado a intenso. Al realizar
ejercicio prolongado (más de 1 h) de intensidad
moderada, el glucógeno muscular se agota y en
adelante la energía se obtiene de los sustratos
plasmáticos54.
Efectos del ejercicio en la obesidad
y la diabetes
El ejercicio practicado de forma regular puede
prevenir, demorar o corregir el desarrollo de
cambios fisiológicos o bioquímicos que ocurren
con una vida sedentaria y que están asociados
con mayor riesgo de obesidad, intolerancia a la
glucosa y DM2, entre otras enfermedades cróni-
cas degenerativas. En las personas con obesidad
y DM2, la realización del ejercicio influye favora-
blemente sobre el balance energético, debido a
que el ejercicio físico aumenta el gasto energético
(GE) directamente, pero también sobre una serie
de hormonas que controlan la tasa metabólica
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y el hambre, favoreciendo la pérdida de grasa
corporal. El aumento de masa muscular debido
al ejercicio podría incrementar la superficie de
almacenamiento de glucosa, facilitando la elimi-
nación de glucosa de la circulación y reduciendo
la cantidad de insulina necesaria para mantener
una tolerancia normal a la glucosa. Por otro lado,
el aumento de grasa se relaciona con la resis-
tencia a la insulina, por lo que el ejercicio provoca
pérdida preferencial de grasa. El entrenamiento
mejora la acción de la insulina, mientras que la
pérdida de peso favorece la tolerancia a la gluco-
sa. El flujo sanguíneo aumenta al realizar ejerci-
cio aeróbico, y también el consumo de glucosa,
debido al aumento de la capilarización del mús-
culo y a la reducción en la resistencia vascular
periférica55. Otro de los beneficios del ejercicio
es la reducción en los niveles de glucemia que se
atribuye a la disminución en la producción he-
pática de glucosa, con un incremento paralelo de
su consumo por parte del músculo esquelético56.
Dentro de los efectos del ejercicio sobre el perfil
lipídico, puede mencionarse la mayor capacidad
de oxidación de las grasas o lipólisis, derivada de
una alta actividad adrenérgica y mayor sensibili-
dad de receptores b-adrenérgicos, favoreciendo
la utilización de las grasas57.
Por lo anterior, cabe resaltar la importancia
del ejercicio como una potente herramienta para
modificar el metabolismo y la movilización de los
sustratos energéticos. Las evidencias demuestran
que un ejercicio bien dosificado puede tener un
mejor rol preventivo, terapéutico y efectivo que
un fármaco en diversas patologías asociadas a la
obesidad y a la inactividad física.
Tratamiento farmacológico
Antiobesidad
El empleo de fármacos que contribuyen a la pér-
dida o control de peso constituye una alternativa
importante al tratar la obesidad, ya que puede
mejorar en gran medida el pronóstico, al igual
que la adherencia del paciente al tratamiento.
Es importante subrayar, sin embargo, que esta
alternativa debe establecerse como parte de un
programa integral que busque no solo producir
una baja de peso adecuada, sino también es-
tablecer conductas y mecanismos de defensa que
permitan un control de peso a largo plazo, una
vez terminado el tratamiento.
La Sociedad Norteamericana de Profesionales
de la Salud (North American Society of Health
Professionals) apoya el uso seguro y adecuado
de farmacoterapia para la pérdida de peso en
pacientes adultos y en riesgo de comorbilida-
des relacionadas con la obesidad. En México, la
prescripción de fármacos para el tratamiento de
la obesidad está contemplada por la Secretaría
de Salud (SSA) en la Norma Oficial Mexicana
NOM-174-SSA1-1998. En ella se indica que el
tratamiento farmacológico debe ser precedido
por una evaluación médica y nutricional, basa-
da en indicadores clínicos, bioquímicos, dieté-
ticos y antropométricos, que incluyan el IMC,
la circunferencia de cintura y las pruebas de
92 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
l­ aboratorio correspondientes. De acuerdo con la
norma mencionada, existen criterios específicos y
recomendaciones para prescribir medicamentos
autorizados para el tratamiento de la obesidad, y
deberán considerarse, sobre todo, cuando no se
obtiene una respuesta adecuada del tratamiento
dietético y el ejercicio. Aunque existen algunas
diferencias entre los consensos internacionales
y la norma mexicana, los criterios de esta última
se han elaborado con el propósito de evitar trata-
mientos inapropiados que puedan comprometer
seriamente la salud del paciente, como los que se
presentan a continuación:
• No deben usarse tratamientos estandarizados;
estos deben adecuarse a las características y
condiciones de cada paciente.
• No deben prescribirse medicamentos secretos,
fraccionados o a granel.
• El médico deberá explicarle al paciente el tipo
de medicamento que va a ingerir, su nombre
comercial y farmacológico, así como señalarle
la dosificación del fármaco, sus reacciones,
efectos, interacción con otros insumos y la
duración del tratamiento.
Un oficio con datos del Centro Nacional de
Farmacovigilancia e Información de Medica-
mentos, emitido el 17 de marzo de 2004 por
la Comisión Federal para la Protección contra
Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) de la Secretaría
de Salud (México), menciona no haber recibido
ningún informe sobre reacciones adversas que
pudieran provocar los anorexigénicos de segunda
generación, a escala nacional, desde 1997 hasta
el año 2004. En general, el tratamiento médico
para controlar la obesidad ha sido objeto (sobre
todo, en la década de los ochenta) de diversas
críticas no fundamentadas; se ha dicho que
ocasiona una recuperación rápida del peso una
vez que se suspende o que produce un efecto de
tolerancia, el cual limita sus resultados después
de usarlo durante un tiempo. No obstante, es
necesario reconocer que un tratamiento inte-
gral debe enfatizar cambios en el estilo de vida y
promover el mantenimiento del peso sano. Una
vez alcanzado un peso saludable, el médico debe
orientar sobre cómo lograr un mantenimiento
adecuado del peso.
Otro aspecto importante en el tratamiento
farmacológico de la obesidad es la selección
de los pacientes que pueden beneficiarse y res-
ponder adecuadamente a esta alternativa. En la
mayoría de los casos es deseable comenzar, en
primer lugar, con modificaciones en la dieta y la
actividad física. Si el paciente no responde ade-
cuadamente a estos cambios o tiene dificultad
para mantener la adherencia a su plan de alimen-
tación, con el consiguiente fracaso para bajar de
peso, la farmacoterapia puede ser considerada
como un apoyo.
El proceso de cambio de una conducta suele
presentarse en cuatro fases:
1. Precontemplación, que se refiere al momento
en que el sujeto todavía no ve su propia con-
ducta como un problema.
2. Contemplación, durante la cual el sujeto ya
asume su conducta como un problema y, aun-
que duda en cambiarla, busca información al
respecto.
3. Preparación, que consiste en la decisión firme
de cambiar la conducta.
4. Acción, que marca el momento en el que el
sujeto emprende el cambio de conducta.
El tratamiento farmacológico puede contri-
buir a una estrategia diseñada para asegurar la
adherencia a los cambios en el estilo de vida para
controlar el peso, o bien para disminuir el riesgo
a desarrollarlas. La anterior es una indicación
internacionalmente aceptada; sin embargo, los
tratamientos farmacológicos tienen que cumplir
con otras condiciones, como:
• Garantizar que el beneficio es mayor que el
riesgo.
• Ofrecer un tratamiento seguro, que sea tole-
rado.
• Obtener los resultados esperados por el bino-
mio médico-paciente sin que se desencadenen
efectos colaterales severos.
• Que el costo sea accesible y los resultados
efectivos.
• Monitorización permanente durante su ad-
ministración.
• Evitar la automedicación y la adicción a este
tipo de fármacos.
En resumen, existe una serie de aspectos
importantes que deben evaluarse al iniciar un
tratamiento con anorexigénicos en pacientes con
obesidad:
• Descartar enfermedades del sistema nervioso
central, como epilepsia, trastornos convul-
sivos y depresión, así como cualquier trata-
miento con medicamentos que actúen a ese
nivel, para evitar posibles interacciones.
• Descartar historia de drogadicción o abuso de
medicamentos.
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 93
• Descartar migraña y cefaleas tensionales
crónicas.
• Descartar insomnio.
• Descartar trastornos de ansiedad.
• Identificar otros medicamentos utilizados por
el paciente y evaluar posibles efectos sinérgicos
o interacciones (en particular, es importante
descartar el uso de antigripales con seudoefe-
drina, antiasmáticos b-adrenérgicos, etc.).
• Identificar la reacción del paciente a diversos
estimulantes, como los antigripales, la cafeína,
etc. (pues una persona que se altera mucho
con una taza de café puede ser muy sensible
a cualquier anorexigénico, por lo cual habría
que evaluar cuidadosamente su uso).
• Existen otros criterios subjetivos que pueden
ser importantes, como el grado de motivación
y asertividad del paciente, su disciplina, sus
recursos económicos o el motivo que lo llevó
a solicitar el tratamiento.
Desde finales de la década de los sesenta se
encuentra disponible en el mercado una serie de
medicamentos para el tratamiento de la obesidad
derivados de la b-feniletilamina, que carecen del
potencial de abuso observado con las anfeta-
minas, también derivadas de esta molécula. De
estos medicamentos, los siguientes se encuen-
tran actualmente disponibles en nuestro país y
en otros del continente americano y europeo:
fenproporex, clorbenzorex, dietilpropión o anfe-
pramona y fentermina (además del mazindol,
que no es derivado de esta molécula, pero tiene
un mecanismo de acción similar), conocidos
como anorexigénicos de segunda generación.
De forma simplificada, se puede decir que estos
medicamentos tienen un efecto catecolaminér-
gico que induce saciedad o reduce el hambre;
en los estudios y metaanálisis publicados se ha
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
documentado que producen pérdida de peso
sustancial, aunque al suspenderlos el paciente
tiene un alto riesgo de recuperar el peso perdido
si no adopta los cambios en su estilo de vida de
forma permanente (algo similar a lo que ocu-
rre con otras enfermedades crónicas, como la
diabetes y la hipertensión). Por estas razones,
y por sus potenciales propiedades estimulantes y
de adicción, estas sustancias, en general, no se
recomiendan.
En los años noventa se desarrolló, a partir de
la molécula b-feniletilamina, un nuevo medi-
camento, la sibutramina. Esta sustancia es un
inhibidor de la recaptura de serotonina y no-
radrenalina, por lo que actúa como anoréxico,
provocando saciedad y ayudando a disminuir la
ingesta de alimentos. Sin embargo, su uso está
contraindicado en pacientes con afecciones car-
diovasculares e hipertensión arterial58. Debido al
hallazgo de que su consumo aumenta el riesgo de
eventos cardiovasculares, como ataque cardiaco
y accidente cerebrovascular, se ha ordenado sus-
pender su comercialización en Estados Unidos,
en varios países de Europa y en México.
Actualmente, el único fármaco antiobesidad
autorizado en México es el orlistat, un inhibidor
de la lipasa intestinal que disminuye en un 30%
la absorción de las grasas ingeridas en la dieta,
promoviendo así la pérdida de peso. En los es-
tudios de Hollander et al.59 se ha demostrado que,
en pacientes con obesidad y DM2, los sujetos
tratados con orlistat, a diferencia de los tratados
con placebo, presentan mayor disminución de
peso, mayor reducción de la circunferencia de
cintura y mejor control glucémico. Igualmente,
en varios países de Latinoamérica se han referido
los efectos positivos del orlistat en el peso, el con-
trol glucémico y el perfil lipídico60.
Recientemente se está probando una serie de
medicamentos que pueden coadyuvar al trata-
miento de la obesidad, como el bupropión (muy
similar al dietilpropión o a la anfepramona, dis-
ponible actualmente) y el rimonabant. En 2012, la
FDA autorizó dos nuevos medicamentos para
la obesidad, clorhidrato de lorcaserina y Qsymia® 61.
El primero es un agonista selectivo del receptor
de serotonina 2C, que disminuye el apetito y, por
lo tanto, se asocia a la disminución de peso. El
Qsymia® es una combinación de fentermina (su-
presor del apetito) y topiramato (anticonvulsionan-
te que aumenta la sensación de saciedad), con lo
que, igualmente, su prescripción logra la pérdida de
peso buscada62. Habrá que esperar un tiempo para
confirmar si las autoridades encargadas en nues-
tro país autorizan la venta de estos dos fármacos y,
asimismo, revisar la literatura para conocer sus re-
sultados en pacientes que también padezcan DM2.
Hipoglucemiantes
La terapia farmacológica en personas con DM2
tiene como objetivo inmediato reducir la hiper-
glucemia, que resulta fundamentalmente de dos
alteraciones: fallos en la secreción pancreática de
insulina y resistencia a la insulina63. La progresión
94 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
en la capacidad secretora de insulina y en la
resistencia a la insulina genera la necesidad de
efectuar, durante el transcurso de la enfermedad,
modificaciones (combinaciones) en la terapia,
con la finalidad de lograr los objetivos glucémi-
cos planeados.
Los medicamentos disponibles tienen dife-
rentes mecanismos de acción acordes con los
defectos fisiopatológicos básicos de la DM2, y a
continuación se expone la clasificación.
Secretagogos de insulina
Este tipo de medicamentos tiene como acción
principal estimular la secreción pancreática de
insulina, por lo que, para su prescripción, se re-
quiere que el paciente tenga células b funcionales.
SULFONILUREAS. Trabajan estimulando la
secreción de insulina en las células b. General-
mente reducen la hemoglobina glucosilada en
un 1-2%. Los efectos adversos más comunes
son hipoglucemia y reacciones alérgicas, que
se presentan en personas con sensibilidad a las
sulfas. Un modesto incremento de peso es co-
mún con su uso. Las sulfonilureas comprenden
dos grupos: primera generación (tolbutamida,
clorpropamida) y segunda generación (gliben-
clamida, glipizida y glimepirida).
MEGLITINIDAS. Estas drogas, como las sulfo-
nilureas, estimulan la secreción de insulina de
las células b funcionales. Generalmente reducen
la hemoglobina glucosilada en un 0,5-1,5%. En
virtud de que estas drogas son de muy rápida
acción, se deben tomar 30 min antes de las co-
midas y son más apropiadas para pacientes con
glucosa en ayuno normal, pero con concen-
traciones elevadas de glucosa posprandial. Los
efectos adversos más comunes incluyen hipo-
glucemia, reacciones alérgicas y ganancia de peso,
normalmente leves. Se cuenta con dos megliti-
nidas: repaglinida y nateglinida.
Sensibilizadores a la acción de la insulina
Estos fármacos tienen efecto en la supresión
hepática de glucosa y en la mejoría de la sensi-
bilidad a la insulina en las células musculares y
adiposas. Los sensibilizadores a la acción de la
insulina requieren la presencia de insulina para
lograr la reducción en la glucemia. Dentro de
los sensibilizadores se distinguen dos tipos: las
biguanidas y las tiazolidinedionas (TZD).
BIGUANIDAS. Estos fármacos no incrementan
la secreción de insulina, por lo que no se consi-
deran agentes hipoglucemiantes o secretagogos,
sino antihiperglucemiantes. Existen dos tipos
de biguanidas: metformina y fenformina. Cabe
mencionar que esta última se ha eliminado del
mercado en Estados Unidos y en Europa debido
a su asociación con acidosis láctica, aunque en
nuestro país aún está en uso.
Son varios los mecanismos de acción de las
biguanidas. En primer lugar, reducen la pro-
ducción hepática de glucosa, disminuyendo la
glucogenólisis y la gluconeogénesis. También
aumentan el transporte de glucosa en el tejido
adiposo y en el músculo esquelético. Es decir,
revierten, al menos parcialmente, la resistencia a
la insulina. En segundo lugar, causan reducción
en las concentraciones de TG (16%), en el cLDL
(8%) y en el ColT (5%), con ligero incremento
(2%) en el cHDL. Por último, en menor grado,
reducen la absorción intestinal de glucosa. La
metformina reduce la glucosa sanguínea en ayu­
no en alrededor de 60-70 mg/dl, y la HbA1c, en
el 1,5-2%. La dosis máxima es de 2.550 mg/día,
con un inicio de acción de entre 8-12 h y una
duración de alrededor de 6 h. La dosis reco-
mendada es de 500-850 mg, 2-3 veces al día.
En cuanto a su metabolismo y excreción, no se
une a las proteínas plasmáticas y su principal
vía de excreción es renal. Se usa sin problema en
niños y adolescentes con DM2 o con resistencia
a la insulina. Sin embargo, como existen efectos
secundarios adversos, puede ocasionar trastor-
nos gastrointestinales hasta en un 30% de las
personas que la utilizan (distensión abdominal,
náuseas, cólicos, diarrea), que generalmente son
transitorios y se pueden reducir tomándola con
alimento o disminuyendo la dosis.
Tiazolidinedionas. Se conocen como sensi-
bilizadores de la insulina, debido a que tienen
diferente mecanismo de acción que las bigua-
nidas y no son fármacos hipoglucemiantes,
ya que no aumentan la secreción de insulina
y, por lo tanto, no producen hipoglucemia, a
menos que se asocien con algún secretagogo.
Originalmente se aprobaron dos de estos fár-
macos como agentes antihiperglucemiantes o
sensibilizadores de la insulina: la pioglitazona y
la rosiglitazona. Actualmente, la única a la venta
es la pioglitazona.
Los mecanismos de acción de las TZD inclu-
yen su capacidad sensibilizadora de la insulina
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 95
y para disminuir la resistencia de la hormona
en el músculo y el tejido adiposo. Se ha demos-
trado que reducen consistentemente las concen-
traciones de glucosa en ayuno y posprandiales,
pero pueden afectar a los resultados de lípidos
y parámetros cardiovasculares. Generalmente
reducen la hemoglobina glucosilada en el 0,5-1%.
Algunos efectos adversos potenciales incluyen
edema, ganancia de peso e insuficiencia cardiaca
congestiva. La dosis máxima de la pioglitazona
es de 45 mg/día, el inicio de su acción se ve en
cuestión de días y su duración es de 12-24 h.
En general, las TZD se absorben bien, indepen-
dientemente de la presencia de alimento en el
estómago. La pioglitazona se administra una vez
al día, se une a la albúmina sérica (99%) y se
metaboliza en el hígado. Sus metabolitos se eli-
minan principalmente por las heces y, en menor
proporción, por la orina.
Las TZD se indican como monoterapia en
pacientes con DM2 que conservan una capa-
cidad significativa de producir insulina, y son
particularmente útiles en pacientes con diabetes
y obesidad o factores genéticos que favorecen la
resistencia a la insulina.
Inhibidores de las a-glucosidasas
Su acción es reducir la conversión de los disacá-
ridos en monosacáridos en el nivel intestinal, lo
que reduce la absorción de la glucosa. Disminu-
yen principalmente la glucemia posprandial,
por lo que deben tomarse con el primer bocado
de las comidas. Los fármacos disponibles son la
acarbosa y el miglitol64. Se pueden indicar como
monoterapia en pacientes con DM2 o diabetes
secundaria con capacidad de producir insulina, y
son particularmente útiles en pacientes con DM2
y con dislipidemia, obesidad o hiperglucemia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
posprandial.
Sus mecanismos de acción consisten en in-
hibir la actividad de la enzima a-glucosidasa
presente en el borde del cepillo del intestino
delgado y la a-amilasa pancreática. Las enzimas
a-glucosidasas (maltasa, isomaltasa, glucoami-
lasa y sucrasa) hidrolizan los oligosacáridos, los
trisacáridos y los disacáridos a glucosa en el bor-
de en cepillo del intestino. La inhibición de estas
enzimas reduce la digestión de los almidones y,
en consecuencia, la absorción de glucosa. Los
inhibidores de la a-glucosidasa disminuyen la
glucosa en ayuno entre 20-40 mg/dl y la pos-
prandial entre 40-80 mg/dl.
Algunas de las reacciones secundarias adver-
sas de estos fármacos son los trastornos gastroin-
testinales, generalmente al inicio de la terapia o
cuando se incrementa la dosis, como flatulencia,
diarrea y dolor abdominal. Generalmente son
transitorias y las molestias se minimizan cuan-
do la administración se inicia con dosis bajas
(25 mg).
Agonistas de GLP-1 e inhibidores de DDP-IV
(incretinas)
El péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) pro-
mueve la secreción de insulina dependiente de
glucosa, suprime la secreción posprandial
de glucagón, promueve la sensación de saciedad
y reduce el peso en personas con diabetes65. Aun-
que las personas con DM2 muestran incapacidad
para la secreción del GLP-1, conservan la habi-
lidad para que esta hormona ejerza sus efectos.
Sin embargo, la enzima dipeptidil peptidasa IV
(DDP-IV) disocia rápidamente el GLP-1.
Especial mención merecen los miméticos del
receptor de GLP-1. El compuesto disponible para
uso clínico de este grupo es la exenatida, que se
une a los receptores GLP-1 de las células b del
páncreas. Otro compuesto disponible es la lina-
gliptina, con acciones semejantes a la exenatida.
Ambos son resistentes a la degradación por la
DPP-IV.
Otras terapias basadas en incretinas incluyen
la sitagliptina, la vildagliptina y la saxagliptina.
Estos medicamentos son inhibidores de la DPP-
IV por lo que, en consecuencia, aumentan los
niveles de GLP-1 y estimulan la secreción endó-
gena de insulina cuando la glucosa se encuentra
elevada.
Análogos de amilina
La amilina es una hormona que se cosecreta con
la insulina por la célula b y se encuentra dismi-
nuida en personas con diabetes. Sus principales
efectos extrapancreáticos consisten en controlar
la hiperglucemia posprandial al suprimir la se-
creción de glucagón, lentificar el vaciamiento
gástrico y dar sensación de saciedad. La amilina
natural humana tiende a agregarse en forma de
fibras que pueden lesionar la célula b y se han
implicado en la etiopatogenia de la DM2, pero
se han desarrollado análogos solubles, como la
pramlintida, que reduce la glucemia posprandial
con una reducción concomitante de la hemo-
globina glucosilada en un 0,6%. La mayoría de
96 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
los estudios clínicos se han realizado en personas
con diabetes que requieren insulina y han de-
mostrado una reducción en el peso de casi 2 kg
y una disminución en la dosis de insulina sin
que aumente la incidencia de hipoglucemias de
forma significativa.
Insulinas
En la actualidad, las insulinas comerciales se
obtienen mediante la tecnología de ADN re-
combinante y reciben la denominación genérica
de insulinas humanas. Las insulinas de origen
animal (porcina y bovina) han desaparecido del
mercado debido a sus efectos secundarios. La
farmacocinética de las insulinas se refiere a su
absorción a partir del sitio de aplicación, y la
farmacodinamia, a su absorción y acción. Por
su farmacodinamia, las insulinas humanas dis-
ponibles en México se clasifican en4:
• De acción rápida o ultrarrápida: insulina lis-
pro, glulisina y aspart (análogos).
• De acción corta: insulina regular.
• De acción intermedia: insulina NPH.
• De acción prolongada: insulina glargina y
detemir (análogos).
Cada una de las insulinas posee características
peculiares en cuanto al tiempo necesario para el
inicio de su acción, alcance de efecto máximo y
duración de su actividad (farmacocinética). Los
diferentes tiempos de acción están dados por la
estructura molecular de las insulinas.
En la actualidad, para la sustitución basal de
insulina se utilizan los análogos de acción pro-
longada, dada su característica de no presentar
pico de máxima acción, con lo que se reduce el
riesgo de hipoglucemia. La insulina intermedia
NPH tiene varias desventajas que propician hi-
poglucemia y un difícil control glucémico, por
lo que su uso es cada vez más limitado. La sus-
titución del componente pulsátil se lleva a cabo
por medio de alguna de las insulinas de acción
rápida o corta antes de las principales comidas.
La absorción de las insulinas inyectadas en el
tejido subcutáneo varía en relación con diversas
condiciones locales y generales, de tal manera
que los tiempos de acción varían de un día a otro.
Entre las condiciones que pueden influir en su
absorción se encuentran el calor local y ambien-
tal, la concentración de glucosa sanguínea, el
ejercicio físico, las mezclas de insulinas, la pro-
fundidad de la inyección, el sitio de su aplicación
y la afinidad de los anticuerpos contra insulina.
La terapia con insulina se considera el trata-
miento más efectivo para disminuir los valores
extremadamente elevados de glucosa. La inhi-
bición de la glucotoxicidad es importante para
preservar la función de las células b pancreáticas,
mientras que los agentes orales no trabajan tan
rápidamente para reducir las concentraciones de
glucosa de manera suficiente y efectiva como para
evitar dicha glucotoxicidad. Otros beneficios de
la insulina son la reducción significativa del ries-
go de nefropatía y retinopatía, protección contra
el daño endotelial, mejor pronóstico postinfarto
y mejores resultados clínicos en la enfermedad
cardiovascular.
El tratamiento inicial con agentes orales es
razonable en la mayoría de los pacientes. La
excepción son los pacientes con hiperglucemia
extrema (>250 mg/dl), que requieren insulina,
e incluso terapia basal con bolos. Por otra parte,
iniciar terapia oral puede ser muy efectivo, es-
pecialmente en pacientes con evolución corta
del padecimiento y, por lo tanto, con una relativa
función adecuada de las células b. Sin embar-
go, los clínicos generalmente esperan bastante
tiempo para cambiar a los pacientes de agentes
orales a insulina.
Tratamientos combinados
Probablemente, la mejor opción para disminuir
aún más el riesgo de desarrollar DM2 es la pres-
cripción de un fármaco para bajar de peso, jun-
to con una intervención en el estilo de vida. En
2000, Heymsfield et al.66 publicaron un estudio
en el que demostraron que la disminución de
peso es un recurso ideal para reducir la progre-
sión de la DM2. Incluyeron en él a 675 sujetos
con obesidad y alteración en la tolerancia a la
glucosa, quienes recibieron tratamiento dietético
con un plan de alimentación hipoenergético y
tratamiento farmacológico con orlistat durante
más de 2 años. Un pequeño porcentaje de los
sujetos con alteración inicial en la tolerancia a la
glucosa y con orlistat progresaron a DM2 (3%),
en comparación con los que recibieron placebo
(7,6%). Además, en los sujetos con alteración
inicial en la tolerancia a la glucosa, las concen-
traciones de glucosa se normalizaron en mayor
proporción después del tratamiento con orlis-
tat (71,6%) que en el grupo placebo (49,1%;
p < 0,04).
En el estudio de Miles et al.67, el objetivo fue
evaluar el efecto del orlistat en el peso corporal,
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 97
el control glucémico y los factores de riesgo
cardiovascular en pacientes con DM2 tratados
con metformina. Después de 1 año de trata-
miento, la reducción de peso fue mayor en el
grupo con orlistat que con el grupo que recibió
placebo (–4,6% frente a –1,7%; p < 0,001). El
tratamiento con orlistat también se relacionó con
una mejoría significativa en el control glucémico
(HbA1c), en la dosis de hipoglucemiantes, en las
concentraciones plasmáticas del colesterol total
y del LDL, y en los valores de la presión arterial
sistólica.
Otros tratamientos
Es conocido que las enfermedades que nos
ocupan en este capítulo surgen de la interacción
de un trastorno genético múltiple y un medio
ambiente que potencia un aumento de la inges-
ta y una reducción del gasto energético al dis-
minuir de forma alarmante la actividad física
espontánea y programada. Esto ha llevado a los
pacientes a la búsqueda de productos milagrosos
antiobesidad cuya eficacia no está demostrada y
que se anuncian continuamente en los medios
de comunicación, farmacias o por Internet, entre
otros.
Los componentes de estos productos son la-
xantes, diuréticos, excitantes del sistema nervioso,
fibra o complejos vitamínicos (principalmente,
vitaminas antioxidantes). En este grupo se in-
cluyen los productos homeopáticos (se descono-
ce su composición, toxicidad, materias primas,
efectos secundarios, interacciones, alergias o in-
tolerancias) y las fórmulas magistrales conocidas
como cápsulas adelgazantes, preparadas a base de
diversos principios activos, plantas u otras sus-
tancias que, utilizadas conjuntamente, producen
efecto anorexígeno, saciante, laxante, diurético y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tranquilizante. Otros productos en el mercado
considerados milagrosos en la reducción del peso
son aquellos registrados como suplementos o
complementos dietéticos. Entre ellos cabe men-
cionar el suero de leche, compuesto, sobre todo,
por hidratos de carbono en forma de lactosa y, en
menor cantidad, por grasas y proteínas. No exis-
ten estudios que demuestren su efectividad como
producto adelgazante frente a placebo o sim-
plemente frente a una dieta restrictiva. También
son conocidas las cápsulas de vinagre, de cuya
efectividad en el control y reducción del peso no
existe evidencia alguna. El Chitosán Forte® es un
producto derivado de la quitina, un polisacárido
que se encuentra en el exoesqueleto de diversos
crustáceos como la langosta y el cangrejo, que
actuaría en el nivel intestinal inhibiendo la ab-
sorción de las grasas; sin embargo, ninguno de los
estudios en humanos con que se cuenta muestra
alguna variación significativa en el peso al añadir
Chitosán frente a placebo69.
No tan solo hay productos milagrosos para
la obesidad: se ofertan otros muchos que pro-
mueven la cura de la diabetes. Por ejemplo, el
zumo Noni, elaborado a base de frutas tropicales,
dice curar dolencias como cáncer, depresión,
trastornos renales y, por supuesto, diabetes y
obesidad, sin que exista información científica
que sustente este hecho. Asimismo, el licuado de
nopal con piña y apio también es un tratamiento
popular entre los pacientes con diabetes. En el
estudio realizado por Rosado et al.70 en el Ins-
tituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán se evaluaron las propiedades de
diferentes fuentes de fibra dietética, entre ellas el
Psyllium plantago y el nopal deshidratado, y se
refirió que este último es rico en fibra bastante
soluble y posee gran capacidad para retener agua
y cierta viscosidad para estabilizar las concen-
traciones plasmáticas de glucosa y colesterol.
Por lo tanto, el licuado de nopal con piña y apio
no es de utilidad para los diabéticos, ya que la
fibra es destruida al licuarse y el contenido de
hidratos de carbono provenientes de la fruta se
absorbe más rápidamente. Sería mucho mejor
comer el nopal en diferentes preparaciones, como
ensaladas, guisados o asados.
Existe mucha desinformación acerca de los
tratamientos o productos milagrosos. Muchos de
ellos representan fraudes, ya que no solo supo-
nen grandes negocios, sino que atentan contra la
salud y, más aún, no contribuyen al tratamiento
de la obesidad y la diabetes. Tanto los profesionis-
tas del campo de la salud como la población en
general debemos ser más escépticos y críticos
para aceptar tratamientos sin bases científicas y
aprobación de las entidades correspondientes.
Tratamiento quirúrgico
La medida más agresiva y eficaz para controlar
la obesidad es la cirugía bariátrica, único trata-
miento capaz de conseguir una pérdida de peso
>20 kg en 2 años, mejorando de forma radical
la incidencia de DM2 y otros factores de ries-
go asociados. Dependiendo de la serie de casos
que se revise y del procedimiento quirúrgico, se
98 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
ha demostrado que la cirugía bariátrica puede
alcanzar la normalización de la glucemia en un
40 a 95% de los pacientes con DM271. No obs-
tante, se trata de una opción para pacientes con
diabetes y obesidad que presentan un IMC ≥35
durante más de 5 años, en los que todas las otras
terapias han fracasado y siempre que cumplan
criterios médicos y psicológicos que determinen
éxito a largo plazo a todos los niveles.
INVESTIGACIONES
RELACIONADAS
Existen varias investigaciones internacionales
relevantes en el estudio y el tratamiento de los
pacientes con obesidad y diabetes, por lo que
a continuación comentamos algunas de ellas,
caracterizadas la mayor parte de estas por evaluar
diferentes tratamientos para reducir o evitar el
desarrollo de diabetes mellitus.
En el estudio finlandés de prevención de la
diabetes (Finnish Diabetes Prevention Study
Group)72 se demostró que la intervención en
el estilo de vida durante un periodo de más de
3 años puede reducir hasta en un 58% el riesgo
de desarrollar DM2 en sujetos con obesidad y
tolerancia a la glucosa alterada. Los cambios del
estilo de vida incluyeron asesoría individuali-
zada para la reducción de peso de al menos un
5% y ejercicio moderado por lo menos 30 min
al día.
En el estudio multicéntrico conocido como
STOP (STOP-NIDDM Trail Research Group)73,
el objetivo también fue evaluar la progresión de
la diabetes y los investigadores lograron redu-
cirla mediante la administración de un fármaco
inhibidor de la b-glucosidasa, la acarbosa. Los
resultados mostraron que, después de un segui-
miento de más de 3 años, los sujetos tratados con
acarbosa tuvieron una disminución del 25% en
la progresión de la diabetes en comparación con
los que recibieron placebo.
En el estudio XENDOS74 se evaluó el efecto
del orlistat en la prevención del desarrollo de
DM2 en pacientes que únicamente presentaron
obesidad y no tuvieron alteración en la tolerancia
a la glucosa. Después de 4 años, la incidencia de
diabetes fue del 9% en el grupo con placebo y
del 6,2% en el que fue tratado con orlistat, co-
rrespondiendo a una disminución del 37,3%
(p < 0,003) en el riesgo de presentar diabetes.
Además, al final del estudio la pérdida de peso
fue mayor en los pacientes con orlistat (5,8 frente
a 3 kg; p < 0,001).
En la Universidad de Pittsburgh se llevó a
cabo un estudio con el objetivo de determinar
la eficacia de una intervención en la pérdida de
peso y actividad física sobre los riesgos adversos
en la salud de la obesidad severa. Los resultados
del estudio mostraron que la adición de acti-
vidad física produjo mayor reducción de peso,
de circunferencia de cintura y del contenido de
grasa hepática75.
Actualmente, el tratamiento preventivo de
la DM2 se basa en identificar a los pacientes en
riesgo y conducirlos a intervenciones intensivas
en su estilo de vida que incluyan cambios en los
hábitos de alimentación para el control del peso,
la realización de actividad física y un tratamiento
farmacológico.
CONCLUSIONES
La obesidad es, sin duda, uno de los factores
principales en el desarrollo de la DM2, la cual,
además, es precedida por un largo periodo de
tolerancia alterada a la glucosa (IGT), resistencia
a la insulina y un estado de hiperinsulinemia
compensatoria, condiciones metabólicas po-
tencialmente reversibles asociadas a un riesgo
elevado de complicaciones, con varios factores
genéticos y ambientales que contribuyen a su
fisiopatología. En el momento del diagnóstico,
al menos una tercera parte de los pacientes ya
han desarrollado complicaciones de la diabetes.
El panorama que presentan el sobrepeso y la
obesidad para los sistemas de salud pública es
realmente preocupante; sin embargo, el exceso
de grasa en el organismo y las enfermedades
asociadas son factibles de evitar. Existen dife-
rentes tratamientos, y el mejor para cada persona
dependerá del grado de obesidad en cuestión, el
origen de la misma y, entre otros, las posibilida-
des que tenga de modificar su estilo de vida y,
particularmente, de la orientación médica.
Por otra parte, los beneficios de la pérdida de
peso en el control de la DM2 se han reconocido
desde hace muchos años. Incluso una dieta es-
tricta mejora el nivel de glucemia antes de que se
haya producido alguna pérdida de peso. Más aún,
la disminución de peso sostenida mejora el con-
trol de la diabetes y de las otras complicaciones, al
reducir la resistencia a la insulina, favoreciendo,
en general, la condición metabólica.
 Capítulo 5  Obesidad y diabetes 99
La obesidad y la DM2 son enfermedades
multifactoriales, lo que hace que no se tenga
una única solución o un tratamiento. Por ello
deben implementarse tratamientos de forma
individualizada, multidisciplinarios, encamina-
dos a la modificación de los estilos de vida, sin
olvidar el compromiso que tienen los sectores
público y privado, los gobiernos, los organis-
mos internacionales, los profesionales de la sa-
lud y la sociedad civil de crear ambientes sanos
y hacer accesibles alternativas dietéticas más
saludables.
Afortunadamente, hoy se cuenta con infor-
mación suficiente para detectar estas patologías
desde la infancia o adolescencia, lo que permite
prevenirlas, mejorar la calidad de vida del pacien-
te, aumentar sus expectativas de vida y disminuir
el riesgo de enfermedad cardiovascular.
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Página deliberadamente en blanco
C A P Í T U
Obesidad y enfermedades cardiovasculares
Juan Santiago García
INTRODUCCIÓN
La ingesta excesiva de grasas y calorías y una
vida sedentaria son factores que promueven el
crecimiento del tejido adiposo y la obesidad.
En condiciones patológicas de obesidad pueden
ocurrir diversos cambios metabólicos, como
dislipidemia, hipercolesterolemia, hipertensión
y resistencia a la insulina. También se altera
el equilibrio de diversas moléculas bioactivas
liberadas por el tejido adiposo, aumenta la libe-
ración de leptina, interleucina 6 (IL-6) y factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-a), y disminuye
la liberación de adiponectina. Este desequilibrio
contribuye de manera importante al desarrollo
de síndrome metabólico, dislipidemia y enfer-
medades cardiovasculares. En este capítulo se
describe el impacto de la obesidad en el desarro-
llo de las enfermedades cardiovasculares.
La obesidad ha crecido de manera acelerada
en las últimas décadas hasta alcanzar propor-
ciones epidémicas y convertirse en uno de los
principales problemas de salud pública en el
mundo. La Organización Mundial de la Salud
ha estimado que más de 2,8 millones de personas
mueren cada año en todo el planeta a causa del
sobrepeso y la obesidad1. En el año 2008, alrede-
dor del 35% de los adultos mayores de 20 años
en el mundo tenían sobrepeso. En este mismo
año, la prevalencia mundial de obesidad fue del
10% para hombres y del 14% para mujeres, es
decir, 205 millones de hombres y 270 millones
de mujeres mayores de 20 años eran obesos. Las
prevalencias de sobrepeso y obesidad fueron
mayores en el continente americano (el 62% de
sobrepeso en ambos sexos y el 26% de obesidad)
y menores en el sur de Asia (el 14% de sobrepeso
en ambos sexos y el 3% de obesidad).1
Las alteraciones metabólicas que derivan de
la obesidad, como dislipidemia, hipertriglice-
ridemia, resistencia a insulina e hipertensión,
se han asociado con un aumento en el riesgo
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 6
de muerte cardiovascular prematura, debido
al impacto que tienen en el desarrollo de las
enfermedades cardiovasculares y la diabetes.
Las enfermedades cardiovasculares representan
una de las causas más frecuentes de morbilidad y
mortalidad a escala mundial. En conjunto, estas
enfermedades constituyen la primera causa de
mortalidad general en México, donde provocan
217 muertes por cada 100.000 habitantes (OMS,
2008). Al desagruparlas como causa única, la
más prevalente es la cardiopatía isquémica, que
representa la segunda causa de mortalidad ge-
neral, solo por debajo de la diabetes mellitus2.
Uno de los parámetros más utilizados para
determinar la prevalencia de obesidad y sobre-
peso es el índice de masa corporal (IMC), que
se define como el peso en kilogramos dividido
por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m2).
Los individuos con sobrepeso son aquellos cu-
yo IMC es ≥ 25, mientras que los individuos
obesos tienen un IMC ≥ 30. México ocupa el
segundo lugar mundial en la prevalencia de
obesidad y sobrepeso, solo por detrás de los Es-
tados Unidos. La OMS determinó en 2010 que
el 73% de las mujeres mexicanas mayores de 15
años se encuentran en la categoría de sobrepeso
y obesidad, con un IMC ≥ 25, de las cuales el
41,1% se consideran obesas. Para los hombres,
la cifra combinada de sobrepeso y obesidad fue
del 73,6% (el 30,1% de obesidad)3.
Datos más recientes, obtenidos a partir de la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 20124,
refieren cifras combinadas de sobrepeso y obesi-
dad del 73% para mujeres (el 35,5% sobrepeso y
el 37,5% obesidad) y el 69,4% para hombres (el
42,6 y el 26,8%, respectivamente) mayores de 20
años de edad. Esto sugiere que las prevalencias
de sobrepeso y obesidad se han mantenido en
los últimos 2 años; sin embargo, estos números
siguen siendo alarmantes y se asocian a diversas
complicaciones metabólicas. El problema es
aún más serio debido a las altas prevalencias de
103
104 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

s­ obrepeso y obesidad en niños y adolescentes, en el intestino delgado y son empaquetados en

con cifras combinadas del 35%4.
METABOLISMO DE LAS GRASAS
Las grasas ingeridas en la dieta se emulsionan en el
tracto intestinal por efecto de las sales biliares para
formar micelas microscópicas de triglicéridos. Es-
tas micelas se modifican en el intestino delgado por
la acción de la lipasa pancreática, que convierte los
triglicéridos en diglicéridos, monoglicéridos, áci-
dos grasos libres y glicerol, los cuales se a­ bsorben
partículas lipoproteicas llamadas quilomicrones5.
Los quilomicrones se sintetizan en las células del
intestino delgado (enterocitos) y están formados
por apolipoproteínas (Apo B-48, Apo E, Apo C y
Apo A1), ésteres de colesterol, triglicéridos y fos-
folípidos (fig. 6-1). El proceso descrito de digestión
de los lípidos de la dieta y su empaquetamiento en
quilomicrones dura aproximadamente 1 h.
Los quilomicrones se liberan en la linfa
y posteriormente pasan a la circulación para
distribuirse por los tejidos. La mayor parte del

FIGURA 6-1.  Metabolismo de las grasas en el organismo. Las grasas ingeridas en la dieta se absorben en el
intestino delgado y se empaquetan en partículas lipoproteicas denominadas quilomicrones. Los quilomicrones se liberan
a la circulación y, a su paso por los capilares, los lípidos se hidrolizan y dan origen a remanentes de quilomicrones.
Estas lipoproteínas son capturadas por el hígado, que las hidroliza, libera sus componentes lipídicos y sintetiza
las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Las VLDL se liberan a la circulación y, al pasar por los capilares, son
modificadas por las lipasas, para dar origen a lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las cuales pueden continuar
hidrolizándose en los capilares para generar las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o ser capturadas por el hígado.
Las LDL distribuyen los lípidos a todos los tejidos extrahepáticos o son capturadas por el mismo hígado. Por otro lado,
las lipoproteínas de alta densidad (HDL) retiran el exceso de colesterol al circular por los tejidos extrahepáticos y lo llevan
de nuevo al hígado, en un proceso conocido como transporte inverso de colesterol. A1, B48, B100, C y E corresponden
a las apolipoproteínas A1, B48, etc.; LPL, lipoproteína lipasa; RLDL, receptor LDL; RLRP, proteína relacionada con el
receptor LDL; RVLDL, receptor para VLDL; SR-B1, receptor barredor B1.
 Capítulo 6  Obesidad y enfermedades cardiovasculares 105
contenido de triglicéridos de los quilomicrones
se hidroliza durante su transporte a través de
los capilares del tejido adiposo y el músculo por
la acción de la lipoproteína lipasa, enzima que
libera ácidos grasos libres y glicerol. Los ácidos
grasos libres son capturados por las células del
tejido adiposo (adipocitos), que los almacenan en
forma de triglicéridos. La hidrólisis de triglicéri-
dos convierte los quilomicrones en remanentes
de quilomicrones, que, además, se enriquecen en
apolipoproteína E y son capturados por el hígado
a través de receptores específicos5 (v. fig. 6-1).
En la llamada vía endógena, el hígado utiliza
los remanentes de quilomicrones, lípidos y co-
lesterol y sintetiza la apolipoproteína B100 (Apo
B-100) para producir las lipoproteínas de muy
baja densidad (VLDL, del inglés very low density
lipoproteins), las cuales transportan triglicéridos
a los tejidos. A su paso por la circulación, la
lipoproteína lipasa hidroliza los triglicéridos
de las VLDL y libera ácidos grasos libres, que
pueden ser capturados por los adipocitos para
almacenarlos. Este procesamiento, en combi-
nación con la pérdida de apolipoproteína Apo
C2, convierte las VLDL en lipoproteínas de den-
sidad intermedia (IDL), las cuales pueden ser
capturadas por el hígado o ser sujetas a mayor
hidrólisis, por parte de las lipasas, para dar ori-
gen a lipoproteínas de baja densidad (LDL, del
inglés low density lipoproteins)5. Las LDL trans-
portan colesterol y lípidos a todos los tejidos
extrahepáticos y son capturadas por el mismo
hígado (v. fig. 6-1).
Las LDL entran en las células del organismo
a través de receptores específicos (receptores
para LDL), por medio de un mecanismo cono-
cido como endocitosis mediada por receptores
descubierto por los investigadores Michael S.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Brown y Joseph L. Goldstein, quienes fueron
galardonados con el premio Nobel en Fisiología
o Medicina en 1985 por este hallazgo6. Una vez
en el citoplasma celular, las LDL se disocian de su
receptor, los receptores regresan a la membrana
plasmática y los componentes de las LDL son hi-
drolizados para liberar lípidos (colesterol, ácidos
grasos y glicerol) y aminoácidos6. Estos lípidos
se emplean para síntesis de membranas celula-
res o almacenamiento de energía. El colesterol
es precursor de hormonas esteroides y sales
biliares, y un componente importante de las
membranas celulares. El exceso de colesterol se
almacena en forma de ésteres de colesterol.
Los niveles intracelulares de colesterol con-
trolan su homeostasis, de tal forma que, cuando
hay exceso de colesterol en las células, se inhibe
la síntesis de receptores para LDL y la síntesis en-
dógena de colesterol, a través de un mecanismo
conocido como retroalimentación6. De hecho, los
fármacos (estatinas) que se emplean para reducir
los niveles de colesterol en personas con coles-
terol alto inhiben la enzima clave en la síntesis de
colesterol, conocida como HMG-CoA reductasa.
En los humanos se han encontrado mutacio-
nes, de carácter hereditario, en los receptores para
las LDL, las cuales impiden la captura o internali-
zación de las LDL por las células. Se induce así un
aumento en la concentración de partículas LDL-
colesterol en la sangre, con niveles de colesterol
varias veces superiores a lo normal, condición
denominada hipercolesterolemia familiar o here-
ditaria. Esta enfermedad autosómica dominante
representa un alto riesgo para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares6. Los pacientes
con hipercolesterolemia hereditaria o familiar
tienen niveles de colesterol en la sangre varias
veces por encima de lo normal, y presentan in-
fartos cardiacos a edad temprana6.
El exceso de colesterol de los tejidos es trans-
portado de nuevo al hígado por las lipoproteínas
de alta densidad (HDL, del inglés high density
lipoproteins), mecanismo que se conoce como
transporte inverso del colesterol (v. fig. 6-1).
Niveles altos de HDL en la sangre se consideran
beneficiosos y actúan como un mecanismo pro-
tector contra la aterosclerosis. Por esta razón se
suele emplear el término de colesterol bueno al
referirse al asociado a partículas HDL, y coles-
terol malo para definir niveles altos del vinculado
con partículas LDL.
Dislipidemia
La dislipidemia se considera una alteración del
metabolismo de lípidos que se caracteriza por
un exceso de triglicéridos (hipertrigliceridemia),
colesterol total (hipercolesterolemia) o ambos
(hiperlipidemias), y/o concentración baja de
las partículas HDL-colesterol. Esta alteración
metabólica consiste en cambios cualitativos
y cuantitativos de las lipoproteínas. Otra carac-
terística de la dislipidemia es el aumento en los
niveles de quilomicrones, remanentes de quilo-
micrones, partículas VLDL ricas en colesterol y
triglicéridos, partículas LDL pequeñas, densas
y oxidadas7,8. Las VLDL aumentan sus niveles en
106 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

el plasma debido a una sobreproducción hepá-
tica y a la disminución de su eliminación por el
hígado, a causa de la disminución en la actividad
de la lipoproteína lipasa7,9. El incremento de estas
lipoproteínas contribuye a los niveles excesivos
de triglicéridos que circulan en la sangre7,9,10.
Por otro lado, las partículas LDL ricas en
triglicéridos se hidrolizan rápidamente por la
lipasa hepática (LH), para convertirlas en par-
tículas LDL pequeñas y densas, propensas a la
oxidación, lo que genera LDL oxidadas (LDL-ox),
proinflamatorias y aterogénicas7,11. Las partículas
LDL pequeñas y densas, en lugar de seguir su
ruta de eliminación hacia el hígado mediante
la unión a su receptor de LDL, incrementan sus
niveles en el plasma7,11 y, debido a su diámetro
reducido, pueden moverse a través del endo-
telio 12,13 (fig. 6-2A). Cuando estas partículas
se oxidan, atacan la capa interna arterial y sus
efectos citotóxicos desencadenan un proceso in-
flamatorio local, a través del incremento en la
actividad de genes proinflamatorios y factores de
crecimiento celular; también inducen disfunción
endotelial, estimulan la agregación plaquetaria

FIGURA 6-2.  Eventos moleculares y celulares que intervienen en la formación de una placa aterosclerótica. A. Formación
de las estrías de grasa en la íntima de las arterias. Las LDL pueden cruzar el endotelio vascular dañado y llegar a la íntima,
donde se modifican (oxidan) e inducen una respuesta inflamatoria local que atrae monocitos. Estos se diferencian en macrófagos
que, por un lado, expresan citocinas proinflamatorias que reclutan más monocitos y, por otro, expresan receptores
barredores (SR) que capturan las LDL modificadas, hasta saturarse de lípidos y convertirse en células espumosas. A su vez,
las células de músculo liso se activan, producen componentes de matriz extracelular que atrapan más lipoproteínas modificadas 
y migran a la zona de la lesión, donde también participan en la captura de las LDL modificadas. Con esta serie de eventos
se forman las estrías de grasa, que conforman la etapa inicial de una placa aterosclerótica. B. Esquema de las etapas de una placa
aterosclerótica. I, representa una arteria normal; II, estrías de grasa o lesión inicial; III a V, lesiones ateroscleróticas avanzadas,
que bloquean la luz arterial (estenosis) y, con ello, el flujo sanguíneo.
 Capítulo 6  Obesidad y enfermedades cardiovasculares 107
y la expresión de metaloproteasas, y favorecen
la trombogénesis. Se sabe que las partículas LDL
pequeñas y densas oxidadas se encuentran en
las capas subendoteliales y desde ahí inducen
el reclutamiento de monocitos, mediante la ex-
presión de quimiocinas, un proceso que favorece
la formación de células espumosas y el desarrollo
de las placas ateromatosas, como se verá más
adelante13 (v. fig. 6-2A).
Un fenotipo característico del síndrome me-
tabólico es la concentración baja de colesterol en
partículas HDL circulantes, debido al aumento
en la transferencia de triglicéridos de las VLDL a
las HDL. Las HDL, ahora ricas en triglicéridos, se
eliminan por el hígado, principalmente a través
de receptores específicos, llamados «receptores
barredores BI» (SR-BI)14. Esto se debe a que el
contenido alto de triglicéridos en las partículas
HDL hace de ellas mejores sustratos de la lipasa
hepática (LH). La actividad de la LH convierte
las HDL ricas en triglicéridos en partículas HDL
pequeñas, las cuales se eliminan rápidamente de
la circulación, con lo que disminuye el transporte
inverso de colesterol15.
El estudio Framingham sobre enfermeda-
des cardiovasculares, realizado en la población
norteamericana, demostró que niveles de trigli­
céridos ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y niveles ba-
jos de colesterol en partículas HDL ≤ 40 mg/ml
(1,03 mmol/l) son factores de alto riesgo para el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares,
tanto en hombres como en mujeres16.
FUNCIONES DEL TEJIDO ADIPOSO
El tejido adiposo es el sitio principal para alma-
cenar las grasas en el organismo, tanto las que
provienen de la dieta como las que se sintetizan
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de forma endógena. Sin embargo, ante una in-
gesta excesiva de grasas y dietas hipercalóricas,
ocurre una acumulación de lípidos en el tejido
adiposo, tanto por los lípidos ingeridos como
por los sintetizados en el organismo, lo que lleva
a una condición de sobrepeso y obesidad. El ex-
ceso de tejido adiposo u obesidad se asocia con
una serie de desajustes metabólicos, como son
hipertrigliceridemia, dislipidemia, hipertensión
y resistencia a la insulina, que, en conjunto, se
denominan síndrome metabólico10.
Además de su función importante en el
almacenamiento de grasas, el tejido adiposo
tiene otra función endocrina relevante, ya que
e­ xpresa y secreta una gran variedad de moléculas
con actividad biológica, como son la leptina, la
adiponectina, la interleucina-6 (IL-6) y el factor
de necrosis tumoral-a (TNF-a, del inglés tu-
mor necrosis factor-a). Estas moléculas actúan
localmente (efectos autocrinos/paracrinos) y de
forma sistémica (efecto endocrino), en diversos
sitios como el cerebro, el hígado, el músculo, las
gónadas, los órganos linfoides y la vasculatura
sistémica, entre otros17-19.
Además de estas señales eferentes, el tejido
adiposo expresa numerosos receptores que
le permiten responder a señales aferentes de
hormonas endocrinas tradicionales (insulina,
glucagón, angiotensina II), receptores para
citocinas (TNF-a, IL-6), receptores nucleares
para hormonas (glucocorticoides y esteroides)
y receptores para catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina) 19. A través de estas redes de
comunicación interactivas, el tejido está ínte-
gramente involucrado en coordinar el metabo-
lismo, el equilibrio energético y las funciones
neuroendocrinas y del sistema inmune, entre
otras.
Obesidad y liberación de moléculas
proinflamatorias
El tejido adiposo normalmente no se conoce
como un órgano inflamatorio; sin embargo, en
condiciones patológicas de obesidad, se altera el
balance de moléculas bioactivas liberadas por
este tejido, aumenta la liberación de leptina, ­IL-6
y TNF-a, y disminuye la de adiponectina. Este
desequilibrio contribuye de manera importante
al desarrollo de síndrome metabólico, dislipide-
mia y enfermedades cardiovasculares.
También se sabe que la obesidad está aso-
ciada con la infiltración en el tejido adiposo de
macrófagos, que contribuyen de manera notable a
la inflamación, al ser una fuente importante
de TNF-a e IL-620,21, y promueven la expresión de
varios genes proinflamatorios, como proteína 1
quimioatrayente de monocitos (MCP-1), molé-
culas de adhesión vascular (VCAM-1) e intercelu-
lar (ICAM-1), y una variedad de interleucinas20,21.
Experimentos in vitro han demostrado que el
incremento de TNF-a estimula la transcripción
del factor nuclear kB (NF-kB, por nuclear factor
kB) en el endotelio y el músculo liso. A su vez, el
NF-kB activa la transcripción de diversos genes
que intervienen en la respuesta inflamatoria,
108 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
como el TNF-a22. Al contrario que el TNF-a, la
adiponectina es una molécula con propiedades
antiinflamatorias, que disminuye la expresión de
VCAM-1, ICAM-1 y selectina-E al inhibir la acti-
vación de NF-kB11. Sin embargo, en condiciones
de obesidad, sus niveles descienden, aunque se
desconoce el mecanismo.
Exceso de triglicéridos, lipólisis
y resistencia a la insulina
La grasa visceral y la subcutánea tienen dife-
rencias fisiológicas: si bien las dos almacenan el
exceso de grasa en el organismo, la visceral libera
mayor cantidad de TNF-a, IL-6, angiotensina e
inhibidor del activador del plasminógeno 1. El
TNF-a y la IL-6 también promueven la lipólisis
y la secreción de ácidos libres a la circulación. La
tasa de lipólisis es aproximadamente un 50% ma-
yor en individuos obesos que en personas sanas,
y se considera que la grasa abdominal representa
la fuente principal23. Ante el aumento de lipólisis,
los adipocitos no pueden almacenar el exceso de
ácidos grasos libres en forma de triglicéridos,
por lo que este exceso se empieza a acumular
en tejidos no adiposos, que no están adaptados
para almacenar grandes cantidades de lípidos,
como los adipocitos, generando una condición
conocida como esteatosis. La acumulación de
grasa en el músculo, el hígado y el páncreas se
ha asociado con la resistencia a la insulina y las
enfermedades cardiovasculares.
La esteatosis en el páncreas es citotóxica
y puede causar la muerte (apoptosis) de las
células b del páncreas y, con ello, disminuir
la producción de insulina, lo que altera la res-
puesta a la señal de la glucosa circulante. Por
otro lado, en un corazón graso se puede dar un
desajuste metabólico, susceptible de propiciar
una condición de resistencia a la insulina y de
afectar, con ello, a la captura de la glucosa. Esta
condición puede causar disfunción cardiaca y,
si no se atiende oportunamente, progresará y
finalmente propiciará la insuficiencia cardiaca,
una condición médica delicada que puede con-
ducir a la muerte23. Un número considerable de
pacientes que acuden a los servicios de urgencias
por problemas cardiacos suelen presentar resis-
tencia a la insulina o diabetes sin tener previo
conocimiento de ello. Por lo tanto, la resistencia
a la insulina y la diabetes contribuyen de manera
importante al desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares.
La condición de «resistencia a la insulina» se
refiere a la oposición del organismo a los efectos
de la insulina, principalmente relacionados con
la captura, el metabolismo o el almacenamiento
de la glucosa por el hígado, el músculo y el tejido
adiposo17. Se caracteriza por niveles elevados de
glucosa en sangre, aumento de las partículas
VLDL e incremento de los niveles circulantes de
ácidos grasos libres7,9.
En condiciones fisiológicas normales, la insu-
lina liberada por el páncreas se une a sus recep-
tores en la membrana celular, que, al activarse,
fosforilan residuos de tirosina en proteínas co-
nocidas como sustratos del receptor de insulina
(IRS-1, IRS-2), las cuales transmiten la señal de
la insulina a través de una serie de reacciones en
una cascada de fosforilación-desfosforilación,
que finalmente se manifiestan en captura de
la glucosa, inhibición de la lipólisis, almacena-
miento de grasas y otros efectos metabólicos de
la insulina 24-26. Sin embargo, en condiciones
de obesidad, el exceso de TNF-a, IL-6 y los áci-
dos grasos libres, liberados por el tejido adiposo,
activan las cinasas PKC, IKK-b y JNK, que, en
consecuencia, fosforilan residuos de serina en los
IRS, impidiendo la fosforilación por parte del
receptor de insulina activado; así, cancelan la
señal de la insulina25,26.
Para compensar las alteraciones de la resis-
tencia de insulina causada por la obesidad, el
organismo sintetiza más insulina; sin embargo,
sus efectos metabólicos no se manifiestan, por
la cancelación de la señal de la insulina. Esto
provoca sobrecarga en las células b del páncreas
y genera una condición conocida como estrés
del retículo endoplásmico, que, con el paso del
tiempo, puede culminar en muerte celular22,25.
El tejido adiposo puede minimizar la acu-
mulación de lípidos en el hígado, el músculo y
el páncreas de dos maneras: regulando la ingesta
de lípidos y aumentando su oxidación. Los adi-
pocitos secretan leptina, que lleva a cabo ambas
funciones. Al igual que la leptina, la adiponectina
ayuda a incrementar la oxidación de los ácidos
grasos27. Inicialmente se creía que el papel de
la leptina consistía en prevenir la obesidad, al
regular la ingesta de alimentos y la termogéne-
sis, actuando sobre los centros del apetito en el
hipotálamo. Actualmente se considera que la lep-
tina también evita la esteatosis, una acción vital27.
Existen evidencias que muestran que la estea­
tosis generalizada, así como la lipotoxicidad y la
 Capítulo 6  Obesidad y enfermedades cardiovasculares 109
l­ipoapoptosis, se desarrollan cuando falta la ac-
ción de la leptina, ya sea por una deficiencia o por
resistencia a sus efectos en sus tejidos blanco27,28.
A su vez, se ha observado que la lipotoxicidad en
las células b del páncreas, el miocardio y el mús-
culo esquelético puede conducir a diabetes tipo 2,
cardiomiopatías y resistencia a la insulina28.
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Y DAÑO CARDIOVASCULAR
En condiciones de obesidad, se produce una serie
de alteraciones en la vasculatura que ocasionan la
disfunción endotelial, caracterizada por la pérdi-
da de la capacidad del endotelio para controlar la
liberación de sustancias necesarias para mante-
ner el equilibrio vasomotor y la homeostasis vas-
cular. Una de las consecuencias se manifiesta en
aumento en la permeabilidad del endotelio, que
ahora permite el paso a la íntima arterial tanto de
lipoproteínas VLDL modificadas como de LDL
pequeñas y densas. Esto propicia el desarrollo de
procesos inflamatorios patológicos y enfermedad
vascular. Este estado se conoce como «activación
endotelial» y se considera la etapa temprana de
la aterosclerosis, que precede a la formación
de la  placa aterosclerótica12,29 (v. fig. 6-2A).
Las células endoteliales regulan la homeostasis
vascular al producir, además de otras sustancias,
óxido nítrico (ON) y angiotensina II. El ON
tiene múltiples funciones: es un vasodilatador,
reduce la permeabilidad vascular y la síntesis de
moléculas de adhesión, e inhibe la expresión
de citocinas proaterogénicas y proinflamatorias30.
Por su parte, la angiotensina II, un oligopépti­
do que se puede producir y secretar por el tejido
adiposo en condiciones de obesidad, actúa co-
mo un antagonista del ON y causa vasocons-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tricción, protrombogénesis, efectos oxidantes y
antifibrinolíticos. Además, favorece la adhesión
de leucocitos y estimula la expresión de citocinas
proinflamatorias, al activar el NF-kB. Todos estos
factores promueven el desarrollo, la progresión y
la complicación de la aterosclerosis13.
En condiciones fisiológicas normales existe un
equilibrio entre ON y angiotensina II, pero hay
factores de riesgo que rompen dicho equilibrio,
con lo que afectan a las funciones de estas sustan-
cias para manifestarse en disfunción endotelial
o activación endotelial (v. fig. 6-2A). Entre los
factores de riesgo clásicos se encuentran la obe-
sidad, la hipercolesterolemia, la hipertensión, el
tabaquismo, la diabetes y el sedentarismo, entre
otros13.
Estrés oxidativo
El estrés oxidativo es una condición que se
presenta cuando la producción de sustancias
oxidantes altamente reactivas supera a los me-
canismos antioxidantes del organismo, cam-
biando el equilibrio a favor de la oxidación y de
una mayor producción de especies reactivas
de oxígeno (ROS), como son el anión superó-
xido (O2–), el peróxido de hidrógeno (H2O2) y
el radical hidroxilo (HO–)13,31. Esta condición
se potencia ante el exceso de tejido adiposo y
obesidad31.
Actualmente se sabe que el estrés oxidativo
contribuye a procesos inflamatorios, daño
endotelial, resistencia a la insulina y enferme-
dades cardiovasculares9,32, principalmente por
medio de tres mecanismos en los que las ROS:
1) activan la cinasa inflamatoria JNK, que a
su vez activa el NF-kB, con lo que se potencia
el proceso inflamatorio; 2) oxidan el óxido
nítrico (ON) y lo inactivan al convertirlo en
peroxidonitrilo (ONOO), disminuyendo los
niveles de ON 13,30, y 3) causan la oxidación
de las LDL pequeñas y densas, lo que resulta
en moléculas LDL oxidadas, potencialmente
aterogénicas32.
Hipofibrinólisis y procoagulación
En estado de obesidad e inflamación se incre-
mentan los niveles de otra importante molé-
cula bioactiva, el inhibidor del activador del
plasminógeno 1 (PAI-1), debido a una mayor
síntesis y liberación del tejido adiposo. PAI-1
es una proteína inhibidora de serin-proteasas
que regula la eliminación de los trombos o
coágulos y se expresa en varios tipos celulares,
incluidos los adipocitos 33; es decir, esta pro-
teína está involucrada en la aterotrombosis y
se relaciona con el daño endotelial33. En con-
diciones normales, PAI-1 inhibe el activador
del plasminógeno, reduciendo la capacidad
de disolución de un coágulo, mientras que,
en condiciones de obesidad, el incremento
de los niveles de PAI-1 disminuye la velocidad de
fibrinólisis y genera un estado de hipercoa-
gulabilidad que contribuye a la aterogénesis
por dos vías: 1) incremento de la deposición
de plaquetas y productos fibrinosos, y 2) dis-
minución de los niveles de adiponectina, una
110 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
hormona que tiene importantes funciones
antiaterogénicas34.
Aterosclerosis
La aterosclerosis se puede considerar una enfer-
medad inflamatoria de la capa interna arterial,
ocasionada por varias alteraciones en el organis-
mo, como obesidad, diabetes, hipertensión y otras.
Esta enfermedad puede iniciarse a temprana edad
e irse desarrollando hasta manifestarse en com-
plicaciones cardiovasculares que pueden ocasionar
la muerte. En esta condición, las células endote-
liales aumentan su permeabilidad en respuesta a:
1) los mediadores inflamatorios (TNF-a e IL-6)
liberados por el tejido adiposo y los macrófagos;
2) la disminución en la concentración de ON, y 3)
el estrés oxidativo. Esto permite que las partículas
VLDL ricas en colesterol y las LDL pequeñas y
densas se muevan a través del endotelio y entren
en la íntima endotelial12 (v. fig. 6-2A), donde se
genera la llamada «activación endotelial»29. Ya en la
íntima endotelial, las LDL-ox atraen a monocitos,
que se unen a moléculas de adhesión celular, como
VCAM-1 e ICAM-1, expresadas por células endo-
teliales en diferentes sitios focales de las arterias,
donde se formarán las lesiones ateroscleróticas en
respuesta a dietas aterogénicas. Una vez adheridos
al endotelio, los monocitos penetran en la íntima
endotelial, al parecer atraídos por la MCP-1 y, ya
en la pared arterial, los monocitos se activan y libe­
ran moléculas como MCP-1, M-CSF (del inglés
macrophage-colony stimulating factor), TNF-a y
otras quimiocinas35. Los monocitos activados se
diferencian en macrófagos y expresan receptores
barredores (scavenger), con los cuales fagocitan el
exceso de LDL-ox (v. fig. 6-2A).
Por su parte, los macrófagos activados reclutan
más monocitos, liberan citocinas proinflamatorias
y moléculas de adhesión vascular, que, en paralelo,
amplifican el reclutamiento de leucocitos, lo que
ocasiona migración y proliferación de células del
músculo liso e incrementa el proceso inflamatorio.
Los macrófagos fagocitan tanto las VLDL modifi-
cadas como las LDL-ox mediante sus receptores
barredores; se considera que este podría ser un
mecanismo para eliminar esas partículas tóxicas
y moderar la reacción inflamatoria. No obstante,
cuando estas partículas se encuentran en exceso, los
macrófagos continúan con su captura y se saturan
de colesterol y otros lípidos, los cuales se acumulan
como gotas de grasa en el citoplasma, para trans-
formarse en «células espumosas»12. Las células
e­ spumosas son el componente principal de las es-
trías de grasa, que constituyen el primer paso en la
formación de la placa de ateroma12,13 (v. fig. 6-2A).
Las células de músculo liso de la íntima de la
arteria, cercanas a la naciente lesión ateroscleróti-
ca, se activan y producen cantidades crecientes de
proteoglucanos, que propician un engrosamiento
asimétrico de la íntima arterial y la retención de
lipoproteínas. Estas lipoproteínas son suscepti-
bles de modificación (oxidación, glucosilación),
lo cual atrae más macrófagos, que las fagocitan.
Las células de músculo liso también migran a la
zona de la lesión, expresan receptores barredores
y participan en la captura de las LDL modificadas.
Posteriormente, en las lesiones ateroscleróticas se
empieza a observar necrosis en ciertos puntos
del tejido, pérdida celular, células de músculo
liso cargadas de lípidos, infiltración de lípidos,
formación de cristales de colesterol y depósitos
pequeños de calcificación. Aún en esta etapa, la
placa es insignificante en términos de la estenosis
luminal35.
En etapa avanzada, una placa aterosclerótica
suele presentar una cubierta fibrosa formada
principalmente por colágeno y componentes de
la matriz extracelular; mientras dicha cubierta no
se rompa y se mantenga estable, no suele presen-
tar complicaciones cardiovasculares, a menos que
la placa bloquee más del 40% de la luz arterial.
La placa puede ocupar una gran proporción de la
luz vascular y restringir el flujo sanguíneo, lo cual
se conoce como estenosis parcial (fig. 6-2B). Sin
embargo, el grado de estenosis no se correlaciona
necesariamente con los episodios de infarto de
miocardio. Al parecer, el componente más rele-
vante es la inestabilidad de la placa ateroscleróti-
ca, que se produce por activación de linfocitos T
presentes en la placa, los cuales secretan citocinas,
que, por un lado, inhiben la síntesis de colágeno
y, por otro, activan metaloproteasas de matriz y
elastasas. Esto lleva a que la cubierta de la placa
se adelgace, se rompa y se desprenda. El flujo san-
guíneo entra en contacto con los componentes
de la placa y propicia la activación de plaquetas
y la formación de un trombo. El trombo puede
causar obstrucción completa de alguna arteria
del corazón, el cerebro, el riñón u otra parte del
organismo, y provocar isquemia35,36.
La isquemia se puede definir como la dismi-
nución del aporte de oxígeno a un tejido biológi-
co. La falta completa de oxígeno (hipoxia) causa
necrosis y daño en el tejido. Si este fenómeno
 Capítulo 6  Obesidad y enfermedades cardiovasculares 111
ocurre en el corazón, se puede generar un infarto
de miocardio, episodio isquémico agudo y clíni-
camente serio ocasionado por la ruptura de la
placa aterosclerótica12,37. Se denomina infarto de
miocardio a la muerte celular de las miofibrillas
por la falta de aporte sanguíneo y, por lo tanto,
de oxígeno, en una zona del corazón. Si el área
del corazón afectada por el infarto es extensa o
está localizada en una región crítica, el resultado
puede ser fatal38. Sin embargo, las afectaciones
más frecuentes de la aterosclerosis ocurren a nivel
cerebral, en donde causan infartos que pueden
tener consecuencias serias en la salud de los
individuos.
CONCLUSIONES
La obesidad se genera por la acumulación exce-
siva de grasa en el tejido adiposo y otros tejidos
del organismo. Las prevalencias de obesidad han
crecido de manera acelerada en las últimas dé-
cadas, hasta alcanzar proporciones epidémicas
en diversas poblaciones del mundo y convertir-
se en uno de los principales problemas de salud
pública mundial. Lo más alarmante es que esta
condición se presenta a edades tempranas, en la
infancia y la adolescencia, principalmente por
el consumo de dietas ricas en grasas y calorías,
aunado a la vida sedentaria de las sociedades
contemporáneas.
La contribución de la obesidad al desarrollo de
una serie de alteraciones metabólicas, como disli-
pidemia, hipertensión y resistencia a la insulina, es
importante. Estas alteraciones generan un cuadro
clínico conocido como síndrome metabólico y,
junto con la respuesta inflamatoria inducida por
el exceso de tejido adiposo, representan factores
de alto riesgo para el desarrollo de la diabetes y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las enfermedades cardiovasculares.
La obesidad es un problema grave de salud
que requiere programas inmediatos de orienta-
ción y atención a la población general, con el fin
de evitar las alteraciones metabólicas que esta
condición genera y disminuir su impacto en el
desarrollo de las enfermedades crónicas, como
diabetes y enfermedades cardiovasculares. Es-
tas dolencias afectan gravemente a la calidad de
vida de las personas, la economía de las familias,
y los espacios y recursos de los servicios de salud.
Cambiar el estilo de vida, cultivar hábitos alimen-
tarios saludables y realizar mayor actividad física
y ejercicio pueden tener un impacto favorable
en la salud. Si no se toman medidas y acciones al
respecto, los servicios de salud y los recursos no
serán suficientes para atender el alto porcentaje
de la población que presentará enfermedades
metabólicas crónico-degenerativas derivadas de
la obesidad en los próximos años.
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C A P Í T U
Genómica de las enfermedades metabólicas
Manuel Díaz Rodríguez, Mónica Susana García Bravo
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades metabólicas y cardiovasculares
en las que se ha enfocado este libro son parte de
una pandemia que ha transformado el panorama
epidemiológico mundial actual, al convertirse en
las primeras causas de mortalidad de los adultos.
De esta manera, al ser problemas de repercusión
mundial, las estrategias contra estas patologías
se han visto favorecidas con investigación desde
múltiples enfoques. Debido a su trascendencia, y
al desarrollo tecnológico de las últimas 2 décadas
en el campo de la biología molecular, ha sido
posible profundizar dentro del conocimiento
del genoma implicado en estas enfermedades
y en la influencia que tiene el entorno sobre su
expresión fenotípica. En este capítulo abordare-
mos las bases moleculares de las enfermedades
metabólicas y cardiovasculares, comenzando con
un recordatorio de los principios de la genética
para, a continuación, centrarnos en los genes
asociados a predisposición de desarrollar este
tipo de patologías.
PRINCIPIOS GENÉTICOS BÁSICOS
El gen es la unidad básica de la herencia que con-
tiene la información necesaria para hacer una
proteína. Las proteínas son elementos estructura-
les de las células, así como enzimas requeridas pa-
ra reacciones metabólicas. El gen está compuesto
químicamente por el ácido desoxirribonucleico
(ADN), que, a su vez, está formado por nucleóti-
dos: moléculas orgánicas integradas por una base
nitrogenada (adenina [A], timina [T], guanina
[G] y citosina [C]), así como un azúcar (la de-
soxirribosa) y un grupo fosfato. Usualmente, las
moléculas de ADN se encuentran en la forma tan
conocida de «doble hélice» descrita por Watson
y Crick en 1953; es importante recordar que los
nucleótidos se encuentran unidos con su par es-
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 7
pecífico en la cadena opuesta; A siempre es par
de T y C siempre es par de G.
La mayor parte del ADN se encuentra alma-
cenado en el núcleo de la célula en metafase en
forma de estructuras llamadas cromosomas.
Cada uno de estos cromosomas consiste en una
sola molécula de ADN más las proteínas histonas
asociadas al empaquetamiento y la condensación
de la molécula dentro del núcleo.
Hay 46 cromosomas (23 pares) en el núcleo
de las células humanas, donde uno de cada par
es aportado por cada progenitor (la mitad de la
información es paterna y la mitad, materna);
22 pares de cromosomas se llaman autosomas, y el
par 23 consiste en los cromosomas sexuales (XX
o XY). Los cromosomas son el paquete completo
de las instrucciones genéticas de un individuo y
contienen una copia íntegra de los aproxima-
damente tres millones de nucleótidos que con-
forman el genoma humano y unos 23.000 genes
(fig. 7-1).
Transcripción genética
La producción de proteínas dentro de la célula
requiere que el ADN nuclear sea transcrito (o co-
piado) por enzimas específicas en una molécula
mensajera llamada ácido ribonucleico mensajero
(ARNm) a través de la transcripción a los nu-
cleótidos del ARNm (guanina, citosina, adenina
y uracilo en lugar de timina).
En el ADN, tres nucleótidos consecutivos (tri-
plete o codón) codifican para un aminoácido, en
donde hay 64 posibles codones (43 combinacio-
nes), pero solo 20 aminoácidos. Por otra parte,
el gen se divide en dos regiones:
1. Estructural.
a. Intrones. Son regiones que se transcriben
al ARNm, pero se eliminan durante el
proceso de maduración (no codifican).
b. Exones. Son regiones que se transcriben
al ARNm y se traducen a un polipéptido
(codifican).
113
114 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
2. Reguladora.
a. Regiones promotoras. Están encargadas de
regular positiva o negativamente el inicio
de la transcripción (no codifican).
Después de la transcripción de la región es-
tructural del gen, se lleva a cabo un proceso de
maduración del ARNm, donde se eliminan los
intrones. Posteriormente, el ARNm madura y
es traducido a un polipéptido (fig. 7-2). Además
del ADN en el núcleo, un pequeño número de
genes son codificados por una pequeña molé-
cula de ADN circular situada en la mitocon-
dria, que proviene exclusivamente de la rama
materna.
Variaciones genéticas
Los seres humanos compartimos más del 99%
de las secuencias del ADN, y el 1% restante es
el que contiene las variaciones genéticas que
influyen en el fenotipo de los individuos. En el
FIGURA 7-1.  A. Esquematización de
un cromosoma con su patrón de bandas.
B. ADN helicoidal donde se ve la posición de los
nucleótidos con sus pares, la desoxirribosa (D)
y el grupo fosfato (P). C. Nucleótidos apareados
que muestran su asociación con el azúcar
desoxirribosa y el grupo fosfato. T (timina) con
A (adenina) y C (citosina) con G (guanina).
FIGURA 7-2.  Esquematización de la
transcripción del triplete de ADN con su codón
y el ARNm con su anticodón. En este ejemplo,
se codificará para el aminoácido histidina.
ser humano, las secuencias que contienen los
genes son poco variables entre la especie; no obs-
tante, el resto de la secuencia es muy variable y,
dado que existen millones de pares de bases por
molécula de ADN y hay un alto porcentaje de
ADN que no codifica para una proteína, cada
individuo tiene una secuencia de ADN única,
lo que permite identificarlo por el orden de sus
bases. A esta variabilidad génica que se presenta
en al menos el 1% de la población de una especie
se le denomina polimorfismo genético.
Polimorfismos
Para especificar los polimorfismos, que tienen
gran importancia en la asociación a predisposi-
ción o riesgo de tener enfermedades cardiovas-
culares o metabólicas, debe recordarse que los
genes vienen en doble dosis (materna y paterna),
en copias que se denominan alelos; por lo tanto,
existen dos alelos para cada gen. Estas diferentes
 Capítulo 7  Genómica de las enfermedades metabólicas 115
FIGURA 7-3.  Se muestra un SNP (del inglés, single nucleotide polymophism) en el que se sustituyó un solo nucleótido.
En este caso, se cambió una timina por una adenina (círculo azul).
formas alélicas de un mismo gen existen porque
la secuencia de ADN está sometida a cambios que
llegan a ser estables y heredables, aunque a veces
tengan una función diferente al alelo original. El
polimorfismo (variación o cambio en el alelo) es
la base de la estructura genética de las poblacio-
nes, es decir, la base de la evolución. Además, hay
que mencionar que la posición física en que se
ubica un gen en el genoma se denomina locus (en
plural loci); así, los alelos modificados o mutados
de un mismo gen residen en un mismo locus.
Por otra parte, cuando un sujeto tiene dife-
rentes formas alélicas en el locus, se dice que es
heterocigoto, ya que la secuencia de cada alelo
puede generar variantes de la misma proteína.
Por el contrario, un homocigoto sería aquel que
presenta la misma forma alélica (igualdad entre
el paterno y el materno) en el locus, por lo que el
resultado será un mismo producto proteico, en
caso de que se trate de una región codificante o
génica.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Con base en lo anterior, es más comprensible
decir que un polimorfismo genético se define
como una variación heterocigótica del ADN pre-
sente en más del 1% de la población. Además, es
importante comentar que la gran mayoría de las
variaciones son neutras, es decir, no contribuyen
a la variación fenotípica.
Existen dos tipos de polimorfismos:
• Los que muestran cambios de un solo nu-
cleótido por sustitución de una base ni-
trogenada en la secuencia nucleotídica
normal (SNP, del inglés single nucleotide
polymorphisms). Es el tipo de polimorfismo
más frecuente, dado que se puede encontrar
un SNP en el ADN humano cada 1.000 a 3.000
pares de bases (fig. 7-3).
• Los que implican cambios en el tamaño de la
secuencia y afectan a miles o millones de pares
de bases mediante inserciones, deleciones o
repetición de bases. Se llaman polimorfismos
estructurales.
Alteraciones genéticas
Desde el punto de vista molecular, una enfer-
medad genética es una situación causada por
un cambio o mutación del ADN que se pre-
senta durante la replicación, transcripción o
traducción del ADN, y se expresa en un cambio
en la secuencia de los nucleótidos en uno o va-
rios genes. Las mutaciones pueden ser debidas
a errores en procesos inherentes de la célula
o a radiación, mutágenos químicos, virus o
transposones (secuencias de ADN que pueden
moverse de forma autosuficiente a distintas par-
tes del genoma). Por lo tanto, las mutaciones ge-
néticas pueden tener dos orígenes: inherentes a
la aportación de uno de los padres (herencia,
germinales o constitucionales), o adquiridas
durante algún momento del desarrollo del in-
dividuo o a lo largo de la vida de una persona
(somáticas).
Métodos de detección de patrones
polimórficos o huella de ADN
Para detectar polimorfismos se pueden emplear
diversas técnicas de Southern blot, ya que, me-
diante el uso de sondas específicas para iden-
tificar secuencias repetidas (VNTR o SRT), se
localizan regiones de hibridación homólogas a
116 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
una secuencia de interés. La reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) con enzimas de restric-
ción y electroforesis permite localizar secuencias
específicas dentro del ADN y hacer millones de
copias.
Identificación de genes asociados
a enfermedades metabólicas
y cardiovasculares
Una vez descrito lo anterior, es fácil resaltar la
utilidad del análisis de los patrones polimór-
ficos genéticos, sobre todo los del tipo SNP,
ya que permiten identificar variantes alélicas
que se han asociado con riesgo de presentar
enfermedades de etiología multifactorial. Así,
en los últimos años se han desarrollado diver-
sas estrategias experimentales para identificar
genes asociados a algunas de estas patologías;
entre los más recientes figuran los denominados
GWAS (genome-wide association studies). GWAS
se puede traducir al español como «estudios
de asociación mediante rastreo genómico», y
se refiere habitualmente a un estudio de casos
y controles (aunque también puede ser ajus-
tado prospectivamente al seguimiento de una
cohorte) en el que las frecuencias alélicas de
los individuos con la enfermedad de interés se
comparan con las del grupo control (personas
sin la enfermedad de interés). Este tipo de es-
tudios se ha ampliado por el desarrollo de pla-
taformas comerciales que contienen un número
considerable de SNP o STR y permiten hacer
mediciones rápidas de una gran cantidad de
estos marcadores genéticos.
Una vez que hemos revisado las bases de la ge-
nética, iniciaremos el abordaje de las principales
enfermedades metabólicas y cardiovasculares,
resaltando sus alteraciones genéticas asociadas
más comunes descritas hasta este momento.
GENÓMICA DE LAS
ENFERMEDADES METABÓLICAS
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico se define como «la pre-
sencia simultánea de un grupo de alteraciones
que incluyen obesidad central, resistencia a la
insulina, hipertrigliceridemia, lipoproteínas de
alta densidad disminuidas (HDL, del inglés high
density lipoproteins) e hipertensión arterial».
Históricamente, la primera ilustración del sín-
drome metabólico fue realizada por la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) en 1998, y
posteriormente por otros organismos. La NCEP
ATP-III (National Cholesterol Education Pro-
gram's Adult Treatment Panel III report) marca
actualmente la pauta más utilizada y puntualiza
la necesidad de contar con al menos tres o más
de los siguientes criterios para otorgar el diag-
nóstico:
• Circunferencia de cadera superior a 102 cm
en hombres o 88 cm en mujeres.
• Presión arterial sanguínea sobre 130/85 mmHg.
• Niveles de triglicéridos en ayuno mayores de
150 mg/dl.
• Niveles de lipoproteínas de alta densidad
(HDL) menores de 40 mg/dl en hombres y
de mg/dl en mujeres.
• Glucosa sanguínea en ayuno mayor de
100 mg/dl.
Al tratarse de una combinación de varias al-
teraciones patológicas, que, a su vez, son multi-
factoriales, es difícil determinar un solo factor de
riesgo genético o un polimorfismo único como
asociación de riesgo. Sin embargo, ya se cuenta
con estudios en los que, de forma global, se ha
estimado una tasa de heredabilidad del síndrome
metabólico del 10 al 30%.
Además, el síndrome metabólico tiene gran
importancia por el hecho de conjuntar la obe-
sidad central y la dislipidemia mixta, y tam-
bién porque integra definiciones que abarcan
alteraciones incipientes en lo que respecta a la
glucemia y la presión arterial. Así, se puede iden-
tificar a los individuos desde que tienen criterios
de deterioro de la glucemia en ayuno (según la
ADA [American Diabetes Association]) o prehi-
pertensión (según el JNC7 [The Seventh Report
of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure]), consiguiendo con esto tratar
de influir sobre estos individuos que, por ser
portadores del síndrome metabólico, tienen
cinco veces más riesgo de desarrollar DM2 y
dos veces más riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular en los siguientes 5 a 10 años, en
comparación con sujetos sin el síndrome me-
tabólico.
El síndrome metabólico reúne alteraciones
que tienen la obesidad central como su piedra
angular cuando se habla de los factores de riesgo
y su fisiopatología, por lo que centraremos ahora
nuestra atención en ella.
 Capítulo 7  Genómica de las enfermedades metabólicas 117
Obesidad
Es una enfermedad crónica degenerativa mul-
tifactorial, definida por la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) como «la acumulación
anormal o excesiva de tejido graso, que puede
deteriorar la salud». Según su origen genético, se
clasifica en tres grupos: monogénica, relacionada
con malformaciones congénitas y poligénica.
Obesidad monogénica
Originada por la mutación de un solo gen que
participa en una parte fundamental de la regula-
ción central del hambre y la saciedad, la obesidad
monogénica representa el 5% de los casos de
obesidad. En los últimos 20 años se han descrito
varias mutaciones de genes asociadas con este
tipo de obesidad, como, por ejemplo, la mutación
en el gen de la leptina (LEP), el del receptor de
la leptina (LEPR), el de la proopiomelanocortina
(POMC) y el del receptor de la melanocortina-4
(MC4R) (tabla 7-1).
Obesidad relacionada
con malformaciones congénitas
La obesidad de este tipo está representada por
malformaciones congénitas de frecuencia baja.
El síndrome de Prader-Willi (PWS) es el más re-
presentativo y afecta a entre 1/10.000 y 1/15.000
individuos. Se caracteriza clínicamente porque
el recién nacido presenta hipotonía y problemas
de alimentación; posteriormente, a la edad de 1 a
6 años, los afectados tienen una rápida ganancia
TABLA 7-1.  Causas de obesidad monogénica,
donde se describe el nombre del gen y los datos
clínicos que produce
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de peso, originada principalmente por un apetito
insaciable. La exploración física muestra obesi-
dad troncal, manos y pies pequeños, genitales
pequeños en los varones y talla baja.
Obesidad poligénica
Es la más representativa de los tres tipos y se
caracteriza porque diversas variaciones genéti-
cas contribuyen a la susceptibilidad de padecer
obesidad; para este tipo se estima un rango de
heredabilidad de entre el 40 y el 70%, en dis-
tintas poblaciones. Existen análisis en gemelos
que indican que las variaciones del índice de
masa corporal (IMC) están determinadas por
genes de hasta un 80%; algunos estudios en hijos
adoptados han demostrado que el peso es más
similar al de los padres biológicos que al de los
padres adoptivos. Con base en evidencias como
estas, se calcula una tasa de heredabilidad para el
IMC y la grasa corporal del 25-40%.
Es prudente recordar la hipótesis del «genotipo
ahorrador», que hace referencia a la selección evo-
lutiva de genes (genes de obesidad) que al principio
fueron benéficos para reservar energía almace-
nando grasa, confiriendo un efecto protector en
tiempos en que era difícil el acceso al alimento.
En el presente, esto explicaría el aumento en la
incidencia de obesidad relacionada con el medio
ambiente, debido al actual acceso fácil a alimentos
hipercalóricos y a una franca disminución en la
actividad física. Como ejemplo palpable de lo an-
terior se tiene la proporción epidémica de obesidad
en ciertos grupos étnicos, como los indios pima, los
afroamericanos y los hispanoamericanos.
Este tipo de datos apoya la evidencia de que
el medio ambiente (incluida la nutrición) es un
factor clave en la fisiopatología y la progresión

de esta enfermedad poligénica. Para identificar

Síndrome de Nombre los genes en esta variante de obesidad se han
la obesidad del gen Datos clínicos utilizado varias técnicas; el GWAS es una de las
Deficiencia LEP Excesivo tejido adiposo, más recientes y útiles. El GWAS de rasgos rela-
de LEP hipogonadismo, cionados con la obesidad se ha llevado a cabo
niveles séricos de leptina
indetectables principalmente en poblaciones de ascendencia
Deficiencia LEPR Obesidad mórbida europea, y a través de estos estudios se han en-
de LEPR de inicio temprano, contrado múltiples loci (tablas 7-2 y 7-3).
hipogonadismo
Deficiencia POMC Obesidad de inicio Diabetes
de POMC temprano, insuficiencia
adrenal y pigmentación La diabetes es un grupo de trastornos metabóli-
roja del cabello cos caracterizados por hiperglucemia que afectan
Deficiencia MC4R Crecimiento acelerado a cerca de 300 millones de personas en todo el
de MC4R y obesidad mundo. El número de casos se ha incrementado
118 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

en las últimas 2 décadas, asociado a los cambios
ambientales y culturales del desarrollo mundial
actual, como son el mayor consumo calórico y
el sedentarismo. Ello apoya, evidentemente, las
hipótesis de que estos trastornos son originados
como consecuencia de factores genéticos, am-
bientales e inmunológicos. Según su etiología
genética, estos factores se pueden clasificar en
monogénicos y poligénicos.
Diabetes monogénica
Es una forma poco común de la enfermedad,
en la que seis genes representan hasta ahora la
mayor parte de la forma monogénica de diabetes.
Casi todos se conocen con el acrónimo MODY
(del inglés Maturity Onset Diabetes of the Young)
y una numeración consecutiva para distinguir la
TABLA 7-2. Múltiples loci asociados al desarrollo
de obesidad en pacientes
Número Alteración específica en relación
de loci con la obesidad
35 Índice de masa corporal (IMC)
3 Porcentaje de grasa corporal
5 Circunferencia de la cintura
14 Relación cintura-cadera, ajustada a IMC
3 Tejido celular subcutáneo abdominal y
adiposidad visceral
6 Obesidad de inicio temprano
9 Obesidad común de la infancia
En total, hay 75 loci identificados, pero, al considerar la superposición
de algunos, queda un total de 54 con asociación a susceptibilidad para
obesidad.
alteración genética específicamente relacionada
con la enfermedad:
• MODY 1 [cromosoma 20, factor hepático nu-
clear 4a (HNF-4a)]
• MODY 2 [cromosoma 7, glucocinasa (GCK)]
• MODY 3 [cromosoma 12, factor hepático nu-
clear 1a (HNF-1a)]
• MODY 4 [cromosoma 13, factor promotor de
insulina 1 (IPF-1)]
• MODY 5 [cromosoma 17, factor hepático nu-
clear 1b (HNF-1b)]
• MODY 6 [cromosoma 2, factor de transcrip-
ción neuro-D1 (NEUROD1)]
• Otras formas raras, que incluyen diabetes
neonatal transitoria (ZAC/HYAMI, defecto en
6q24), diabetes neonatal permanente (prin-
cipalmente afectación del gen KCNJ11, que
codifica Kir6.2, subunidad de los canales de K+
sensibles al ATP de las células b) y síndromes
asociados al ADN mitocondrial.
Diabetes poligénica
Está representada principalmente por la diabetes
tipo 2 (DM2), en la que el entorno ambiental del
sujeto tiene gran importancia. Genéticamente se
ha identificado una concordancia entre gemelos
monocigóticos que va del 70 al 90% y, en caso
de que un solo progenitor tenga diabetes tipo 2,
los hijos tienen mayor riesgo de padecerla que
las personas sin esa carga familiar. Cuando los
dos padres están afectados, la probabilidad de
que los descendientes expresen la enfermedad se
incrementa hasta el 40%.

TABLA 7-3.  Ejemplos de loci implicados en la susceptibilidad para el desarrollo de obesidad

Relación Tejido
de cintura- subcutáneo Obesidad
Porcentaje cadera, abdominal Obesidad común
de grasa Circunferencia ajustada y adiposo de inicio de la
Locus IMC corporal de la cintura para el IMC visceral temprano infancia
FTO √ √ √ √ √ √ √
MC4R √
SREBF2 √
IRS1 √
Near-SPRY2 √
TFAP2B √
NRXN3 √
TBX15 √
DNM3 √ √
LYPLAL1 √
Near - MC4R √
Near- OLFM4 √
HOXB5 √
 Capítulo 7  Genómica de las enfermedades metabólicas 119
A la vista de este incremento del riesgo en miem-
bros de una familia, desde hace muchos años se
han buscado genes implicados en esta asociación
y se han realizado análisis del genoma de distintos
TABLA 7-4.  Ejemplos de genes que se han asociado
con susceptibilidad para el desarrollo de diabetes
tipo 2 y su función conocida
Gen Función
CAPN10 Expresa la calpaína10, que posee actividad
enzimática intracelular del tipo
cisteína-proteasa dependiente de calcio;
se considera una peptidasa
TCF7L2 Proteína que influye en la transcripción
de varios genes
UCP-1 Proteína participante en el transporte de
UCP-2
protones
Participa en el transporte de protones y
se relaciona también con el desarrollo
de obesidad
UCP-3 Participa en el transporte de protones y
está relacionado con el metabolismo
de lípidos y el intercambio de gases
durante la respiración
PAR-g2 Proteína nuclear participante en la vía
metabólica de los ácidos grasos
PPARGC1A La proteína que resulta de su
transcripción funciona como receptor
nuclear y cofactor transcripcional
IRS1 Proteína citoplasmática que, al unirse al
receptor de la insulina, activa la vía de
señalización de la glucosa
Grelina Es un ligando endógeno que regula la
secreción de la hormona del crecimiento
grupos étnicos. Así, se identificó el primer gen de
susceptibilidad para el desarrollo de diabetes tipo 2,
llamado calpaína 10 (CAPN10), el cual codifica
una proteína con actividad cisteína-proteasa que
también está asociada con la resistencia a la insulina.
De hecho, este mismo gen se ha relacionado con un
incremento de riesgo para componentes del sín-
drome metabólico, como son hipertrigliceridemia,
IMC elevado e hipertensión arterial (tabla 7-4).
Posteriormente, se describió el gen TCF7L2, que
hasta el momento se considera el más importante
factor de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 y al
que se han asociado varios SNP, que aparentemente
afectan al organismo de la siguiente manera:
• Función defectuosa de células b.
• Deterioro en la secreción de insulina.
• Resistencia a la insulina.
• Obesidad abdominal.
• Hipertensión.
• Dislipidemia.
Otro ejemplo se encuentra en los genes UCP-1,
UCP-2 y UCP-3, cuyas alteraciones han mostrado
predisposición para el desarrollo de DM2 en po-
blaciones asiáticas, pero no en pacientes de as-
cendencia europea. También se han descrito más
de 30 SNP asociados a la hiperglucemia y a las
enfermedades cardiovasculares; sin embargo, te-
niendo en cuenta la variabilidad poblacional y los
resultados, que en ocasiones no son concluyentes
o definitivos, comentaremos los más trascenden-
tales según la literatura actual (tabla 7-5).

TABLA 7-5.  Genes con SNP asociados tanto a DM2 como a enfermedad arterial coronaria en GWAS
Alelo SRP asociado Enfermedad o rasgo OR o coeficiente b
Gen cartografiado a mayor riesgo expresado (IC al 95%)
TCF7TL2 rs4506565 Relación con la glucemia NR
de ayuno
rs12243326 Glucemia 2 h posprandial Incremento en 0,08
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(0,06-0,1) mmol/l
rs7901695 DM2/enfermedad 1,37 (1,31-1,43)
coronaria
CDKN2BAS rs564398 DM2 1,13 (1,08-1,19)
rs4977574 Enfermedad cardiovascular 1,29 (1,23-1,36)
rs7866518 Enfermedad cardiovascular 1,18 (1,14-1,21)
rs7020996 DM2 1,26 (1,15-1,38)
rs10811661 DM2 1,26 (1,15-1,38)
rs2383208 DM2 1,34 (1,27-1,41)
rs10965250 DM2 1,20 (1,13-1,27)
rs1333051 Enfermedad cardiovascular 1,22 (1,15-1,3)
rs10757278 Infarto de miocardio 1,28 (1,22-1,35)
KIAA1486-IRS1 rs7578326 DM2 1,11 (1,08-1,13)
rs2943634 Enfermedad cardiovascular 1,21 (1,13-1,3)
DM2, diabetes tipo 2; IC, intervalo de confianza; NR, no reportado; OR, odds ratio.
Adaptado de Sousa AG, 2011.
120 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

FIGURA 7-4.  Factores de riesgo en la formación y progresión de aterosclerosis, y los posibles mecanismos patogénicos
de los genes asociados a enfermedad arterial coronaria. En azul se muestran los factores de riesgo para síndrome metabólico
y DM2. En negro se destacan los factores de riesgo no asociados directamente con síndrome metabólico o DM2. En azul claro,
los genes implicados y, en el cuadro inferior, genes que modulan el riesgo de aterosclerosis por mecanismos no conocidos.
(Adaptado de Sousa AG, 2011.)

Por otra parte, es imposible separar las va-
riantes genéticas de la diabetes de la de su acom-
pañante perpetuo, las enfermedades cardiovas-
culares, pues es bien conocido que estas dos
entidades coexisten con evidente interrelación
y potenciación de sus efectos dañinos sobre el
organismo. Por ello, se han descrito algunas vías
moleculares y SPN asociados a ambas patologías,
de las que se esquematizan las más importantes
en la figura 7-4.
CONSIDERACIONES FINALES
Teniendo en cuenta que las enfermedades me-
tabólicas y cardiovasculares previamente men-
cionadas tienen una indiscutible correlación en
sus variantes genéticas y factores comunes para
su expresión fenotípica, es prudente mantener
la vista en el continuo desarrollo tecnológico en
el área de la biología molecular. Este desarrollo
podría aportar no solo nuevo conocimiento acer-
ca del origen común en el nivel molecular, sino
también el esclarecimiento de los mecanismos
de variabilidad en la expresión individual de los
marcadores genéticos.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Página deliberadamente en blanco
C A P Í T U
Actividad y ejercicio físico para la prevención
de enfermedades no transmisibles
José Luis Castillo Hernández, María del Carmen Valentina Soto Olivares,
María del Rosario Rivera Barragán
INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA
DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
PARA LA SALUD
Con el propósito de conseguir una sensibilización
eficaz para establecer programas en los cambios
de comportamiento en nuestro entorno, se deben
diseñar estrategias vinculadas a la prevención
y el control de enfermedades no transmisibles
(ENT), como la diabetes o la obesidad, a través de
la promoción de la actividad física. Para ello han
de intervenir diferentes sectores, tanto de salud
pública como del deporte, con el fin de alcanzar
resultados favorables en la planificación inte-
gral de las actividades de prevención y control
de estas enfermedades, y de fijar calendarios de
intervenciones en las actividades de seguimiento
y vigilancia. Si fuera posible, se incluirán, ade-
más, políticas que coadyuven al fomento de la
actividad física, ya que se trata de una inquietud
a escala mundial.
La inactividad física constituye el cuarto factor
de riesgo más importante de mortalidad en el
mundo (el 6% de defunciones a escala mun-
dial). Solo la superan la hipertensión (13%), el
consumo de tabaco (9%) y el exceso de glucosa
en la sangre (6%). El sobrepeso y la obesidad se
asocian a un 5% de la mortalidad mundial1. La
inactividad física está cada vez más extendida en
muchos países, y ello repercute considerablemen-
te en la salud general de la población mundial,
en la prevalencia de ENT (p. ej., enfermedades
cardiovasculares, diabetes o cáncer) y en sus fac-
tores de riesgo, como la hipertensión, el exceso de
glucosa en la sangre o el sobrepeso. Se estima que
la inactividad física es la causa principal de apro-
ximadamente el 21-25% de los cánceres de mama
y de colon, el 27% de las diabetes y aproximada-
mente el 30% de las cardiopatías isquémicas1.
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 8
Además, las ENT representan actualmente casi
la mitad de la carga mundial total de morbilidad.
Se ha estimado que, de cada 10 defunciones, seis
son atribuibles a enfermedades no transmisibles2.
Un nivel adecuado de actividad física regular
en los adultos reduce el riesgo de hipertensión,
cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular,
diabetes, cáncer de mama y de colon, depresión y
caídas. Además, mejora la salud ósea y funcional,
y es un determinante clave del gasto energético,
fundamental, por tanto, para el equilibrio caló-
rico y el control del peso.
No debe confundirse «actividad física» con
«ejercicio». Este se entiende como una variedad
de actividad física planificada, estructurada, re-
petitiva y realizada con un objetivo, la mejora o
el mantenimiento de uno o más componentes
de la aptitud física. La actividad física incluye el
ejercicio, pero también otras actividades que en-
trañan movimiento corporal y se realizan como
parte de los momentos de juego, el trabajo, for-
mas de transporte activas, las tareas domésticas
y actividades recreativas. Aumentar el nivel de
actividad física es una necesidad social, no solo
individual. Por lo tanto, exige una perspectiva
poblacional, multisectorial, multidisciplinaria y
culturalmente idónea.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO FÍSICO
Concepto de actividad física
Es necesario distinguir lo que es una simple ac-
tividad física y un buen ejercicio físico. Para ma-
nejar un lenguaje entendible por profesionales de
diferentes áreas, es importante conocer algunos
términos adoptados por la literatura científica
especializada en actividad física y deporte.
A partir de la definición dada por algunos
autores, compondremos una idea clara de estos
123
124 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
conceptos, si bien existen otras alternativas se-
mánticas. Comenzaremos por definir la actividad
física como «la serie de movimientos corporales
producidos por los músculos esqueléticos que
requieren consumo energético y que producen
progresivamente efectos beneficiosos en la sa-
lud»3. Desde una perspectiva fisiológica, acti-
vidad física es cualquier movimiento corporal
producido por los músculos esqueléticos que da
como resultado un gasto energético, como, por
ejemplo, sentarse, estar de pie, caminar, tocar un
instrumento musical, bailar o limpiar.
Concepto de ejercicio físico
El ejercicio físico es la actividad física planifi-
cada, con movimientos corporales repetidos,
planeados y estructurados que se ejecutan para
mejorar o mantener uno o más componentes de
la condición o capacidad física. Esta definición
coincide con la citada por Toscano y Rodríguez,
que señalan que el ejercicio físico se puede definir
como «una subcategoría de la actividad física
cuyo propósito es mejorar y mantener uno o más
de los componentes de la aptitud física4 (p. ej.,
resistencia, fuerza, velocidad, flexibilidad)». Por
el contrario, la inactividad física denota un nivel
de actividad menor que el necesario para man-
tener una buena salud.
Por su parte, el American College of Sports
Medicine5 señala el acondicionamiento físico
como «una actividad física regular, que se con-
sidera un componente importante de los deno-
minados estilos de vida saludables». Es elemen-
tal destacar que la actividad física que conlleva
acondicionamiento físico forma parte integral de
cualquier plan para asegurar una vida saludable
a las personas, que deben integrar hábitos saluda-
bles cotidianos que les permitan controlar su
peso, presión arterial y niveles de colesterol, y
combatir las dislipidemias. Blair y Díaz señalan
que el entrenamiento físico es una actividad
compuesta por ejercicios dosificados en volumen
e intensidad tanto en sesión de entrenamiento,
propiamente como tal, como en la distribución
de las sesiones en la semana o el mes6,7.
Es importante considerar que la determina-
ción, la adaptación y la adecuación del plan de
entrenamiento se derivan de la medición de las
capacidades funcionales del sujeto detectadas al
inicio del mismo, lo que permite mejorar la ca-
pacidad funcional del individuo en cuestión. Por
cuanto al ejercicio dosificado se refiere, Saavedra
señala que se caracteriza según las condiciones
bioenergéticas del ser humano, que pueden clasi-
ficarse en de intensidad leve y larga duración, co-
rrespondiente a actividades por debajo del 35%
de la capacidad aeróbica máxima (VO2máx)8. Esta
intensidad se encuentra por debajo del «umbral
láctico», es decir, no genera lactato de manera im-
portante. Los ejercicios de intensidad moderada
se sitúan en un rango de entre el 35 y el 75% de
la VO2máx, y los de intensidad alta y corta duración
están por encima del 75% de la VO2máx. La inten-
sidad y la duración de estas vías bioenergéticas
están limitadas, por una parte, por la capacidad
de la célula muscular para metabolizar diferentes
tipos de sustratos y, por otra, por la tolerancia a
los diversos tipos de metabolitos.
Evidencias sobre los beneficios
del ejercicio físico optimizado
Con base en las definiciones anteriores, nos
centraremos en mencionar algunas evidencias
sobre cómo optimizar los efectos del ejercicio
físico mediante una adecuación de sus métodos
según la dosis, sin olvidar que el ejercicio físico
debe ser adecuado para las características de las
capacidades funcionales y estructurales del sujeto
en cuestión. De ahí que los conceptos y variables
relacionados con la condición física y el ejercicio
físico adquieran crecientemente una mayor com-
plejidad y necesidad de precisión en el lenguaje.
Estos dos conceptos, «ejercicio físico adecuado»
y «condición física», presentarán características
que están determinadas por el establecimiento
objetivo y preciso del diagnóstico de la capaci-
dad funcional, cuya expresión actualmente se
encuentra integrada por dos nociones deno-
minadas internacionalmente physical fitness y
metabolic fitness (bienestar físico y metabólico).
Estudios recientes realizados en el campo de
la biología molecular han contribuido a aclarar
los mecanismos por los cuales el ejercicio físico
representa una intervención beneficiosa en la
prevención y el tratamiento de las alteraciones
metabólicas, osteomoleculares y cardiovasculares
más frecuentes. Paralelamente, la medicina y la
nutrición han realizado esfuerzos para disminuir
en los últimos 15 años la prevalencia del sobre-
peso y la obesidad. Las alteraciones asociadas al
sobrepeso y la obesidad pueden ser modificadas
por el cambio en la condición físico-muscular del
individuo, independientemente de su posible in-
fluencia sobre el peso corporal. En la actualidad,
 Capítulo 8  Actividad y ejercicio físico para la prevención de enfermedades no transmisibles 125
parece evidente que el aumento en la capacidad
muscular para sintetizar triglicéridos intramus-
culares es un mecanismo eficiente activado por el
ejercicio, que puede ser utilizado para disminuir
la resistencia a la insulina, defecto común en
varios trastornos metabólicos. Las alteraciones
anteriormente descritas guardarían relación
con la capacidad física de trabajo del sujeto, que
ha sido señalada como un indicador de riesgo
cardiovascular 3,8 veces más potente que los
tradicionalmente empleados por la medicina9.
Por lo que respecta al sedentarismo, es con-
siderado otro importante factor patogénico del
síndrome metabólico (SM) y, dada la estrecha
relación entre sedentarismo y SM, en el trata-
miento de este último debe incluirse un pro-
grama de ejercicio físico constante. Diferentes
estudios han demostrado la relación entre la
práctica de ejercicio físico aeróbico y la mejoría
de los factores de riesgo cardiovascular, entre
ellos los componentes del SM10. Un programa
de ejercicio regular a largo plazo de suficiente
intensidad, duración y frecuencia tiene un efecto
favorable sobre la reducción de peso y la distri-
bución de la grasa corporal, y produce, además,
una mejora de la presión arterial basal, del perfil
de lípidos en sangre con elevación de los valores
de colesterol de alta densidad (cHDL)11. También
puede reducir los triglicéridos y el colesterol de
baja densidad (cLDL), aumentar la sensibilidad
a la insulina12 y descender los valores de marca-
dores inflamatorios como la proteína C reactiva,
el fibrinógeno plasmático y los leucocitos (Ame-
rican Diabetes Association, ADA). El ejercicio
es un elemento básico en el tratamiento de la
diabetes, ya que permite mejorar el control glu-
cémico y disminuir el riesgo cardiovascular y la
mortalidad13. En concreto, la práctica de ejercicio
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se correlaciona inversamente con la probabilidad
de desarrollar este síndrome14.
Es importante destacar que el deporte no
siempre resulta ser un sinónimo de salud, y que
el ejercicio no debidamente programado tam-
poco, por lo cual «el ejercicio, al igual que un
fármaco, debe estar prescrito de acuerdo con sus
síntomas, edad, sexo, necesidad a corto y a largo
plazo y el nivel de condición en que se encuen-
tra el individuo». Si se desea obtener mejoras
significativas, el ejercicio no debe estar dosificado
según el horario del gimnasio o el que permita el
trabajo o el tiempo libre, sino más bien de acuer-
do con el ritmo biológico que tiene cada sistema
(cardiovascular, óseo, muscular, metabólico).
Para mejorar en función y estructura, cada uno
de estos sistemas requiere métodos y dosis dis-
tintos, intensidades y volúmenes específicos de
ejercicios y, lo que es más importante, periodos
de descanso entre cada sesión de entrenamiento
también totalmente diferentes15.
Las publicaciones recientes indican que, si
la intensidad del ejercicio está por debajo de
umbral aeróbico del individuo, no será eficiente
como mecanismo de prevención o tratamiento.
Un trabajo realizado en más de 50.000 mujeres
adultas demostró que las que caminaban a una
velocidad de 3 km/h poseían el mismo riesgo
de morbilidad y mortalidad que aquellas que
no lo hacían. Solo las que marchaban a una ve-
locidad de 4,5 km/h o más poseían diferencias
a su favor16. Con base en lo anterior, debemos
destacar que es imprescindible considerar el tipo
de ejercicio y el umbral de la actividad física que
permitan conseguir la metabolización de sus-
tratos energéticos, de acuerdo con su origen de
hidratos de carbono o grasas. Esto implica que
el individuo sometido a un ejercicio físico debe
ser, en primera instancia, evaluado y diagnos-
ticado en términos de capacidad física, priori-
zando la intención de adecuar cargas de trabajo
que lo capaciten para desarrollar mecanismos
fisiológicos preventivos y terapéuticos, y dejando
como un segundo objetivo las ventajas sociales
y recreativas.
En los últimos años, la investigación científica
aplicada a fenómenos bioenergéticos relaciona-
dos con el trabajo muscular ha permitido estable-
cer de manera más exacta y menos empírica lo
que ha regido en la actividad física como elemen-
to fundamental: la sobrecarga, cuya eficiencia
sobre los mecanismos de adaptación de nuestra
biología depende de las formas sistemáticas y
progresivas en que el ejercicio se aplique en sus
variables de frecuencia, intensidad y duración.
Por ello, las recomendaciones de la práctica
regular de ejercicio como medio para prevenir
y controlar algunas enfermedades crónicas no
transmisibles es insuficiente: el ejercicio debe
ser prescrito como un medicamento, cuidando
su dosis, frecuencia e intensidad, si se desea que
incida sobre las condiciones de salud de los in-
dividuos17. Por lo tanto, es fundamental, antes de
la prescripción del ejercicio, realizar una valora-
ción de las condiciones de salud y de la aptitud
física de la persona o personas; en consecuencia,
126 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
es un requisito indispensable y necesario revisar
los aspectos que deben considerarse en la valora-
ción, previa a la prescripción del ejercicio.
IMPORTANCIA DE
LA ACTIVIDAD FÍSICA
Un estilo de vida activo podría definirse como
«la participación de una persona en actividades
físicas, cognitivas y sociales que requieren cierto
esfuerzo físico y mental de manera sistemática
y planeada». Esto implica, entre otras cosas,
acotar las actividades sedentarias a un tiempo
determinado (menos horas frente a las pantallas),
incorporar la actividad física en tareas relacio-
nadas con la ocupación principal (uso de las es-
caleras) y destinar un tiempo específico del día
para la práctica de ejercicio (p. ej., una caminata).
Además de que contribuye a la regulación del
equilibrio energético y ayuda a alcanzar un peso
corporal saludable, por sí misma la práctica re-
gular de ejercicio aporta beneficios psicosociales
adicionales e independientes que contribuyen a
mejorar la salud física, emocional y mental.
Un rol importante en el control del peso, en
la reducción del tejido adiposo, otorga estímulos
que provocan adaptaciones específicas, según
el tipo, la intensidad y la duración del ejercicio.
Las personas con un estilo de vida activo y en
buena condición física metabolizan más grasa, y
la práctica de ejercicio de intensidad moderada
incrementa la capacidad de usar la grasa corporal
acumulada, lo que se vuelve considerable cuando
el hábito del ejercicio se mantiene a lo largo del
tiempo. La práctica regular de ejercicio tiene
un impacto positivo en la salud, incluso sin que ello
implique perder peso, ya que por sí misma reduce
otros factores de riesgo, como los niveles de coles-
terol, o fortalece la resistencia cardiaca.
Ante esta situación, es importante recordar
que la combinación de dieta y ejercicio acelera
la pérdida de grasa, preserva o aumenta la masa
magra y desacelera la disminución de la tasa de
metabolismo basal (TMB), de manera más efi-
ciente que la restricción energética de la dieta de
manera aislada. En los años sesenta, la capacidad
física del trabajo, es decir, la de producir energía
a través del metabolismo de grasas y azúcares, es-
taba restringida, primordialmente, por aspectos
centrales (desarrollo limitado del sistema cardio-
vascular y respiratorio pulmonar). Sin embargo,
las condiciones de vida actuales han propiciado
que el tejido muscular, que corresponde a más del
40% de nuestro cuerpo, permanezca extremada-
mente inactivo, por lo que las limitaciones en la
capacidad de producir energía no están centradas
en los sistemas de transporte e intercambio ga-
seoso en el nivel central, sino que se encuentran
más bien en el periférico.
La inactividad física por la cual se caracteriza
nuestra sociedad fue reconocida en 2002 por
la OMS como una de las principales causas de
enfermedades y muerte del último siglo18. La falta
de actividad física duplica el riesgo cardiovas-
cular, la diabetes y la obesidad, por lo que la
propia OMS ha hecho de la actividad física una
de las recomendaciones más prominentes en
200319. El aumento en la prevalencia de obesi-
dad en la mayoría de los países se ha producido
simultáneamente al del sedentarismo, en un fe-
nómeno de causa-efecto: parece indudable que
el incremento del tejido adiposo es producto del
desequilibrio energético entre la energía ingerida
y las «posibilidades» de gastarla. Los escasos es-
tudios realizados reflejan que esta situación es
alarmante, y puede hablarse de una epidemia de
obesidad y sedentarismo, particularmente en la
edad escolar y adolescente20,21.
La asociación entre sedentarismo y obesidad
ha sido ampliamente demostrada. Son ya clásicos
los estudios que ponen en evidencia la asociación
entre obesidad y el tiempo que los niños están
frente a la televisión. Aun así, el grupo infantil
normalmente es más activo que el de los adoles-
centes y los adultos; sin embargo, la actividad
física total comienza a declinar significativa-
mente a partir de los 9 años de edad en ambos
sexos. Es llamativo que se presente en la edad
escolar y adolescente, cuando la actividad física
es un elemento inherente a la naturaleza y es
imprescindible para el desarrollo normal. Otro
fenómeno interesante que conviene destacar es
que, también en esa escasa actividad física, los pa-
trones de intensidad de la actividad van variando,
un aspecto que lleva a ciertos órganos y sistemas
a sufrir cambios muy particulares22.
Es válido agregar que, dentro del «ambiente
obesogénico» (inactividad física y consumo de
alimentos de alta densidad calórica), otros es-
tudios señalan que la inactividad física normal-
mente se encuentra asociada a un incremento en
la ingesta de alimentos de alta densidad energéti-
ca. La correlación entre horas frente al televisor
y aumento en el consumo de alimentos de alta
 Capítulo 8  Actividad y ejercicio físico para la prevención de enfermedades no transmisibles 127
densidad energética ha sido demostrada en todos
los grupos etarios, particularmente en escolares
y adolescentes23.
PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO
Consideraciones
Según el concepto del American College of Sports
Medicine (ACSM), la prescripción del ejercicio
persigue la «interacción exitosa entre las ciencias
del ejercicio y las técnicas comportamentales,
que resultan en la adherencia a largo plazo y el
logro de las metas individuales». Al tratarse de
una práctica, el profesional adquiere experien-
cia gradualmente para perfeccionar su quehacer
diario, con lo que la prescripción del ejercicio es
un arte. Si bien dicha prescripción está basada
en la evidencia científica, su finalidad es el logro
exitoso de un cambio en el comportamiento de
los individuos para que incorporen el ejercicio
como parte de sus hábitos y les permita alcanzar
sus propios objetivos.
El ejercicio prescrito como un programa es-
tructurado debe cumplir con un efecto medible
sobre el perfil de la aptitud física del individuo,
por lo que la intervención debe ser eficaz no solo
en términos de adherencia, sino de aumento o
mantenimiento de los componentes de la aptitud
física24. El objetivo fundamental es el incremento
de la actividad física habitual de los individuos.
Se ha comprobado que la actividad física pro-
gramada parece más eficaz que la no progra-
mada. Además, un programa de entrenamiento
individualizado consigue mayores adaptaciones
que uno estandarizado.
Los objetivos específicos de la prescripción
de ejercicio varían en función de los intereses
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
individuales, el estado de salud y el entorno de
la persona. En la mayoría de los casos, estos ob-
jetivos incluyen mejora de la forma física y de la
salud mediante la reducción de los factores de
riesgo para padecer enfermedades crónicas, y
realización de ejercicio físico más sano y seguro.
Es preciso destacar que la cantidad de ejerci-
cio necesario para reducir significativamente el
riesgo de padecer enfermedades crónicas parece
considerablemente menor que la que se necesita
para desarrollar y mantener niveles elevados de
forma física. Por otra parte, está demostrado que
la contribución de la actividad física regular al
estado de salud y al control de los factores de
riesgo cardiovasculares es superior en personas
que sufren enfermedades crónicas25.
Determinar el grado de capacidad funcional
del sujeto es un prerrequisito indispensable para
adecuar la dosis de ejercicio a las características y
capacidades del individuo, con el fin de alcanzar
el objetivo biológico perseguido. Por ejemplo,
existen diferencias entre la carga o dosis de tra-
bajo requerido para prevenir o tratar una sarco-
penia o una osteopenia que para contrarrestar la
hipertensión o reducir la glucemia26.
Diversos grupos médicos, como el American
College of Sports Medicine y la American Heart
Association, han desarrollado recomendaciones
para determinar quién debe recibir un estudio
médico antes de iniciar un programa de ejer-
cicio27:
1. Antes de iniciar cualquier programa de ejer-
cicio, se debe tener conciencia de cualquier
problema médico personal que pudiera agra-
varse, por lo que es importante una revisión
médica antes de iniciar un programa de ejer-
cicio. Esto es especialmente importante en
programas de reducción de peso, en los que
se analizará principalmente el estado de los
vasos sanguíneos y el sistema cardiovascular.
Actualmente, el deporte es practicado por un
gran número de personas de todas las edades
y de ambos sexos, en ocasiones con limita-
ciones psíquicas, físicas o alguna dolencia;
por ello, en todos los casos es necesario un
control médico previo a la prescripción del
ejercicio. Es importante destacar que no toda
la población está en condiciones de costearse
este control y las instituciones de salud ac-
tualmente no contemplan su realización. Por
otro lado, la prevención de patologías a través
de la práctica del ejercicio físico en grupos de
población aparentemente sanos no garantiza
la reducción del riesgo de padecer ciertas en-
fermedades derivadas de la práctica deportiva.
Conviene resaltar que se recomienda la rea­
lización de un examen médico para todos los
grupos poblacionales, con especial atención
en personas de más de 40 años, que presenten
más de dos factores de riesgo cardiovascular
mostrados en el cuadro 8-1 o que refieran
clínica sugestiva de disfunción cardiorres-
piratoria o metabólica (cuadro 8-2).
2. Sin que importe la edad, si se tienen factores
de riesgo de cardiopatía coronaria (hiperten-
sión, tabaquismo, colesterol sérico elevado,
128 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
CUADRO 8-1.  Factores primarios de riesgo
coronario*
• PAS >160 mmHg o PAD >90 mmHg,
con o sin medicación antihipertensiva
• Colesterol total mayor de 240 mg/dl
• Tabaquismo
• Diabetes mellitus
• Historia de cardiopatía isquémica
en familiares >55 años
*American College of Sport Medicine (1991).
PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica.
CUADRO 8-2.  Clínica sugestiva de disfunción
cardiopulmonar o metabólica*
• Dolor o sensación de malestar en el tórax
• Dificultad respiratoria durante ejercicios de
intensidad moderada o baja
• Mareo o síncope
• Ortopnea o disnea paroxística nocturna
• Edemas distales
• Palpitaciones o taquicardia
• Claudicación periférica
• Hallazgos auscultatorios torácicos
*American College of Sport Medicine (1991).
glucosa sanguínea en ayuno anormal, obe-
sidad, antecedentes familiares de cardiopatía
coronaria, estilo de vida sedentario o inactivi-
dad física), el afectado se debe someter a una
revisión médica. También es necesario evaluar
el perfil de riesgo cardiaco.
3. Si se es joven (entre los 20 años y la primera
mitad de los 30), saludable y no existen factores
TABLA 8-1.  Prescripción del ejercicio
Clasificación
Aparentemente sano
Riesgo aumentado
Enfermedad cardiovascular (CV) conocida
IAM, infarto agudo de miocardio; MET, medida del gasto de energía de un organismo en reposo.
American College of Sports Medicine American 1995, escala NYHA (New York Heart Association).
de riesgo, es probablemente seguro iniciar un
programa de ejercicio.
Valoraciones previas
Como proceso, la prescripción debe cumplir
varias fases y requisitos que se describirán a
continuación.
Tamizaje
Cuando se manejan programas de ejercicio con
una gran población, no es viable que todos los
sujetos sean sometidos a una evaluación médica
previa para iniciar un programa de ejercicio,
debido a que es altamente costoso y no siempre
supone un gasto justificado. El American College
of Sports Medicine, junto con la American Heart
Association, realizó un consenso de las estrategias
para realizar el tamizaje o cribado de los indivi-
duos con riesgo para realizar ejercicio, que deben
ser vistos previamente por el médico antes de
iniciar su programa28,29. Esta fase es autoadminis-
trada, un procedimiento sencillo que termina con
la clasificación de los individuos según el valor de
riesgo, el nivel de preparación de las instalaciones
para la atención de emergencias y la calificación
del personal requerido. En la tabla 8-1 se muestra
un resumen de la clasificación del American Co-
llege of Sports Medicine en este aspecto.
Aptitud y riesgo
Siempre se debe realizar una evaluación de la
aptitud y del riesgo individual30. La aptitud hace
referencia a las condiciones propias del individuo
que restringen o limitan la realización de ejercicio.
Este proceso es consecuencia de la realización
de una adecuada anamnesis y un examen físico
completo, a partir de los cuales se obtienen las
Clase Características
A1 Hombre <45, mujer <55, sin factores de riesgo
A2 Hombre >45, mujer >55, sin factores de riesgo
A3 Hombre >45, mujer >55, con dos o más factores de riesgo
B Enfermedad CV conocida, NYHA (escala de la New York
Heart Association) I o II, prueba máxima: >6 MET
respuesta presora normal, sin taquicardia ventricular,
entiende el Bohr
C Dos o más IAM previos, NYHA >III, <6 MET, respuesta
presora anormal, problema médico grave
D Contraindica el ejercicio
 Capítulo 8  Actividad y ejercicio físico para la prevención de enfermedades no transmisibles 129
posibles conclusiones de una evaluación de la
aptitud como: apto, apto con restricción, apto con
restricción en el modo, apto con restricción en la
intensidad, apto con recomendación y no apto.
En la anamnesis deben quedar muy claros
algunos datos fundamentales en el proceso de la
prescripción. El primero es la razón que motiva a
la persona a iniciar un plan de ejercicio, como el
objetivo individual, los antecedentes deportivos,
la cantidad actual de actividad física o deporte
que realiza, incluidos el modo, la intensidad y la
frecuencia, para establecer la cantidad de horas
semanales de actividad física acumuladas y, fi-
nalmente, los gustos y preferencias individuales.
Los riesgos pueden ser diversos, como, por
ejemplo, los de tipo cardiovascular, osteomus-
cular y neurológicos. Los riesgos cardiovasculares
hacen referencia a la probabilidad de presentar un
episodio de este tipo durante el ejercicio, lo que
haría necesarias restricciones en su intensidad. Los
riesgos osteomusculares delimitan el modo de rea­
lización del ejercicio, ya sea por una lesión reciente
o antigua, por obesidad o por otra alteración que
impida la realización de alguna técnica o modali-
dad. Los riesgos neurológicos pueden aumentar la
probabilidad de un accidente durante el ejercicio y,
por lo tanto, limitan algunos modos de ejercicio30.
Evaluación de la aptitud física
La aptitud física es la capacidad de realizar acti-
vidades del trabajo, recreativas y cotidianas sin
quedar excesivamente cansado. En las pruebas
de aptitud física y en el diseño de programas de
ejercicio físico se aplican conceptos, principios y
teorías basados en investigaciones en los campos
de la fisiología, la cinesiología, la nutrición, y las
pruebas y mediciones de ejercicio físico31. Como
especialistas de la aptitud física, una de nuestras
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
principales responsabilidades es su evaluación
sobre la base de los cuatro siguientes compo-
nentes principales: a) evaluación antropomé-
trica y de la composición corporal; b) resistencia
cardiovascular; c) fuerza y resistencia muscular,
y d) flexibilidad. Se deben realizar pruebas es-
tandarizadas y diseñadas para ser toleradas por
la población general, que tengan bajo riesgo en
su realización, así como bajo costo.
Principios básicos para el diseño
de un programa de ejercicios
Existen diferentes principios básicos de en-
trenamiento que se aplican a todos los tipos de
programas de ejercicios, ya sea diseñados para
mejorar la aptitud cardiorrespiratoria, la aptitud
musculoesquelética, la composición corporal o
la flexibilidad32.
Principio de especificidad
de entrenamiento
Afirma que las respuestas fisiológicas y metabó-
licas del cuerpo y las adaptaciones al entrena-
miento son específicas para el tipo de ejercicio
y el grupo de músculos comprometidos. Por
ejemplo, existen actividades físicas que requieren
contracciones continuas, dinámicas y rítmicas de
grupos musculares grandes que son más adecua-
das para estimular la tolerancia cardiorrespira-
toria; los ejercicios de estiramiento desarrollan
la amplitud de movimientos de la articulación
y la flexibilidad, y los ejercicios de resistencia
son eficaces para mejorar la fuerza y la toleran-
cia muscular. Además, los movimientos de la
aptitud muscular son específicos para el grupo
muscular ejercitado, el tipo y velocidad de la
contracción, y la intensidad del entrenamiento.
Principio de entrenamiento
por sobrecarga
Para estimular avances en los componentes de
la aptitud física, los sistemas fisiológicos del
organismo se deben someter a cargas más altas
(principio de sobrecarga) que las habituales. La
sobrecarga se puede lograr a través de incremen-
tos en la frecuencia, la intensidad y la duración
del ejercicio aeróbico. Los grupos musculares se
pueden sobrecargar de forma efectiva mediante
el aumento del número de repeticiones, series o
ejercicios en programas diseñados para mejorar
la aptitud muscular y la flexibilidad.
Principio de progresión
Durante todo el programa se debe aumentar el
volumen del entrenamiento de forma progresiva,
es decir, se debe realizar una sobrecarga para es-
timular avances adicionales (principio de progre-
sión). La progresión debe ser gradual, porque la
realización de demasiado ejercicio y muy rápido
puede ocasionar lesiones musculoesqueléticas,
una razón importante de abandono del programa.
Principio de los valores iniciales
Los individuos con nivel inicial de aptitud física
bajo deben lograr aumentos relativos más sig-
nificativos, con una velocidad de avance mayor
130 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
que los individuos con grados de aptitud medios
o elevados. Por ejemplo, durante el primer mes
de un programa de ejercicio de entrenamiento,
el VO2máx de una persona con escasa capacidad
de tolerancia cardiorrespiratoria puede mejorar
un 12% o más, mientras que un deportista en-
trenado aumentará el 1% o menos.
Principio de variabilidad individual
Las respuestas individuales al estímulo del entre-
namiento son bastante variables y dependen de
varios factores, como la edad, el nivel de aptitud
inicial y el estado de salud. En consecuencia,
se deben diseñar programas de ejercicio de
acuerdo con las necesidades, los intereses y las
capacidades de cada persona, y ofrecerse pres-
cripciones personalizadas de ejercicios que ten-
drán en cuenta las diferencias y las preferencias
individuales.
Principio de entornos decrecientes
Cada individuo posee un techo genético que
limita el grado de avance posible, secundario
al entrenamiento. A medida que el individuo
se aproxima a ese techo, la velocidad de avance en
la aptitud física se reduce y, por último, se detiene.
Principio de reversibilidad
Los principios fisiológicos positivos y los benefi-
cios de la actividad física y el ejercicio regular en
la salud son reversibles. Cuando una persona sus-
pende su programa de ejercicio, la capacidad dis-
minuye con rapidez y, en pocos meses, se pierde
la mayor parte de los beneficios logrados con el
entrenamiento.
TABLA 8-2.  Tipos de entrenamiento y modos de ejercicio para mejorar la aptitud física
Componente de la aptitud física Tipo de entrenamiento
Resistencia cardiorrespiratoria Ejercicio aeróbico
Fuerza y resistencia muscular Ejercicios de resistencia
Resistencia ósea Ejercicio aeróbico
y ejercicio de resistencia
con tolerancia de peso
Composición corporal Ejercicio aeróbico
y ejercicio de resistencia
Flexibilidad Ejercicios de estiramiento
FNP, facilitación neuromuscular y perceptiva.
Arte y ciencia de la prescripción
de ejercicios
La creatividad, la flexibilidad y la capacidad de mo-
dificar la prescripción sobre la base de los objetivos,
las conductas y las respuestas de los pacientes ante
el ejercicio son factores fundamentales para el no
abandono del mismo. Si se emplea un abordaje
científico y artístico, se puede personalizar la pres-
cripción, dado que se incrementa la probabilidad
de que los pacientes se comprometan a más largo
plazo con la inclusión de actividad física y ejercicio
como parte indispensable de su estilo de vida. Por
consiguiente, se deben tener en cuenta los siguientes
elementos básicos para la prescripción de ejercicios:
• Modo. La especificidad del entrenamiento im-
plica que ciertos tipos de entrenamiento son
más adecuados que otros para desarrollar com-
ponentes específicos de la aptitud física. En la
tabla 8-2 se presentan los tipos de entrenamien-
to y ejemplos de modo de ejercicios que opti-
mizan los avances en cada componente de la
aptitud física. Para estimular el desarrollo de
cambios en la composición corporal y la resis-
tencia ósea, muchos expertos recomiendan el
empleo de más de un tipo de entrenamiento,
en donde se debe prescribir una combinación
de ejercicios aeróbicos para reducir la grasa
corporal y de ejercicios de resistencia para
incrementar la masa muscular y ósea. De la
misma manera, las actividades aeróbicas con
tolerancia de peso y entrenamiento de resis-
tencia son eficaces tanto para aumentar la masa
muscular como para mejorar la salud ósea.
• Intensidad. La intensidad del ejercicio deter-
mina los cambios fisiológicos y metabólicos
Modos de ejercicio
Caminata, trote, ciclismo, remo, escalinata, esquí
de fondo simulado, danza aeróbica, ejercicio
aeróbico con escalinata y actividad elíptica
Peso libre, ejercicios en máquina y ejercicios con cinta
Caminata, trote, danza aeróbica, ejercicio aeróbico
con escalinata, escalinata en máquina o banco, esquí
de fondo simulado, peso libre y ejercicios
en máquina
Los mismos modelos mencionados para la resistencia
cardiorrespiratoria y la fuerza muscular
Estiramiento estático y yoga, tai-chi, pilates,
estiramiento con FNP
 Capítulo 8  Actividad y ejercicio físico para la prevención de enfermedades no transmisibles 131
específicos que experimenta el organismo
durante el entrenamiento. La intensidad ini-
cial depende de los objetivos que se pretenda
alcanzar con el paciente, su edad, sus capaci-
dades, preferencias y nivel de aptitud, y debe
generar tensión sin sobrecargar el aparato car-
diopulmonar y el sistema musculoesquelético.
• Duración. La duración y la intensidad del
ejercicio están relacionadas en forma inversa:
al aumentar la intensidad, decrece la duración.
Esta depende no solo de la intensidad del ejer-
cicio, sino del estado de salud del paciente, su
nivel de aptitud inicial, su capacidad funcional
y los objetivos. Los centros para la prevención
y el control de las enfermedades, para lograr
mayores beneficios para la salud, recomien-
dan a todas las personas practicar 30 min o
más de actividad física moderada casi todos
o todos los días de la semana33. Esa cantidad
de actividad física se puede lograr con una
serie continua de ejercicios o series de menor
duración varias veces al día, lo cual depende
de la capacidad funcional y de las limitaciones
temporales del paciente. Cuando el individuo
se adapta al entrenamiento, la duración del
ejercicio se puede incrementar con lentitud
cada 2 o 3 semanas. En personas de mayor
edad y con menor acondicionamiento, el
ACSM recomienda aumentar la duración en
lugar de la intensidad durante los estadios
iniciales del programa de ejercicio34. En la
mayoría de los pacientes, la duración de las
sesiones de ejercicios aeróbicos, de resistencia
y de flexibilidad no debe superar los 60 min.
Esto reduce la posibilidad de que se produz-
can lesiones por uso excesivo y desgaste.
• Frecuencia. Representa de forma típica la can-
tidad total de sesiones de ejercicios semanales.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Practicar ejercicio 3 días a la semana es sufi-
ciente para mejorar varios componentes de
la aptitud física; sin embargo, la frecuencia se
relaciona con la duración y la cantidad, y varía
de acuerdo con los objetivos y las preferencias
del programa, las limitaciones temporales y la
capacidad funcional. Los individuos sedenta-
rios con niveles bajos de aptitud inicial pue-
den practicar ejercicio más de una vez al día.
Cuando la mejoría de la salud es el propósito
principal del programa de ejercicios, es reco-
mendable la realización cotidiana de actividad
física moderada. En consecuencia, cuando
se prescribe actividad física cotidiana en un
sujeto aparentemente sano, es importante
modificar el tipo (aeróbico, de resistencia y
de flexibilidad) o el modo de ejercicio (cami-
nata, ciclismo y levantamiento de pesas), con
el propósito de reducir lesiones en los huesos,
las articulaciones y los músculos.
Estadios de progresión en el programa
de ejercicios
La mayoría de los programas de ejercicios indi-
vidualizados contienen estadios de acondiciona-
miento, avance y mantenimiento.
El estadio de acondicionamiento inicial dura
entre 1 y 6 semanas, y sirve como estimulante pa-
ra que el paciente y su familia se habitúen al en-
trenamiento. Durante este periodo se prescriben
ejercicios de estiramiento, calisténicos livianos
y de resistencia, o aeróbicos de baja intensidad.
El estadio inicial del programa se puede evitar
en ciertas personas que ya realizaban actividad
física, siempre que el nivel de aptitud física inicial
sea entre bueno y excelente, y estén acostum-
brados a los modos de ejercicios prescritos en
sus programas.
Por su parte, el estadio del progreso dura entre
4 y 8 meses, y la velocidad de progresión es mayor
que en el estadio de acondicionamiento inicial.
Durante este estadio, la frecuencia, la intensidad
y la duración aumentan en forma sistemática y
lenta de un elemento a la vez, hasta alcanzar el
objetivo del entrenamiento.
El estadio de mantenimiento debe continuar
de manera regular en el tiempo y se debe diseñar
con el objetivo de mantener el nivel de aptitud
logrado por el paciente al final del de progreso. La
cantidad de ejercicio necesario para conservar el
nivel de aptitud física del paciente es menor que
la requerida para mejorar los componentes es-
pecíficos. En consecuencia, es posible disminuir
la frecuencia de un modo específico de ejercicios
utilizados para desarrollar un componente deter-
minado de la aptitud física y reemplazarlo por
otros tipos de actividad física.
ADHERENCIA AL PROGRAMA
DE EJERCICIOS
Uno de los principales desafíos con pacientes
que se someten a un programa de ejercicios es
convencerlos para que empiecen a ejercitarse y se
comprometan a mantener un estilo de vida activo
132 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

TABLA 8-3.  Factores relacionados con la participación en actividad física y programas de ejercicio
Categoría Factores positivos Factores negativos
Demográfica/biológica Educación, sexo, nivel socioeconómico Edad, grupo étnico, nivel
socioeconómico, sobrepeso/
obesidad
Psicológica/cognitiva/ Ejercicios placenteros, beneficios esperados Restricciones contra el ejercicio,
emocional del ejercicio, salud y aptitud física percibida, alteraciones del estado anímico
autoeficacia, automotivación
Conductual Antecedentes de actividad física, hábitos dietéticos Tabaquismo
saludables
Social/cultural Influencia del médico, apoyo de la pareja, la familia, Aislamiento social
los amigos o los compañeros
Ambiental Acceso a la institución deportiva, satisfacción Clima/temporada
con la institución deportiva, equipo de ejercicios Ubicación urbana
en la casa, ambiente placentero, observación
de otros individuos mientras se ejercitan,
seguridad del lugar donde se encuentra
la institución deportiva
Datos recopilados de revisiones completas de estudios de investigación. Salinas y Owen (1999); Trost et al. (2002).

a largo plazo. Muchos factores influyen en la parti-
cipación regular del individuo en la actividad física
y en la adherencia a un programa de ejercicios
(tabla 8-3). El conocimiento de los factores asocia-
dos con la participación continua en la actividad
física permitirá orientar el abordaje y las medidas
creadas para facilitar la adherencia del paciente al
programa. Es importante concentrarse en aque-
llos que se pueden modificar, recogidos en la tabla
anterior. Como especialista en el deporte, se deben
comprender e implementar modelos psicológicos
relacionados con el éxito en el cambio de conducta,
como modificación de conducta, teoría cognitiva
social y estadios de motivación para el cambio.
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Página deliberadamente en blanco
C A P Í T U
Calidad alimentaria, nutrición y obesidad
Juana Elizabeth Elton Puente, Martha Beatriz Guzmán Aburto,
Claudia Hernández Loredo, Antonio López Espinoza,
María Concepción Méndez Gómez-Humarán, José Abel Rosas Ibarra,
M.ª Carmen Salazar Piñón, Elia Herminia Valdés Miramontes
INTRODUCCIÓN
La calidad es definida por la Real Academia de
la Lengua como la «propiedad o conjunto de pro-
piedades inherentes a algo, que permiten juzgar
su valor». Así, al hablar de calidad alimenticia
nos referimos a las propiedades que deben ser
cubiertas para satisfacer nuestras necesidades
nutricionales y, con ello, la salud.
Sin embargo, existen diversos factores tanto
biológicos como psicológicos que, aunados a los
sociales, intervienen en la elección de alimentos,
y que están llevando a la gente a consumir ali-
mentos que en combinación no permiten que
se logre la alimentación correcta. Esta situación
conduce a la adquisición de hábitos alimentarios
incorrectos y, como resultado, a un mal estado
nutricio.
La obesidad es el resultado de la unión de una
alimentación incorrecta y estilos de vida inade-
cuados. Es un padecimiento que se caracteriza
por un acúmulo de grasa corporal superior a
lo recomendado para la edad y sexo, el cual, si
no es tratado adecuadamente, puede generar
padecimientos tales como diabetes mellitus,
hipertensión arterial o enfermedad cerebro­
vascular, entre otras, y también es un factor de ries­
go de muerte prematura.
Por todo esto, es necesario adquirir una cali-
dad alimenticia que permita alcanzar la alimen-
tación correcta, tomando en consideración los
factores que intervienen en la elección de ali-
mentos, de forma que se logre un estado nutricio
adecuado, se alcance la salud y se reduzcan los
riesgos de enfermedades crónico-degenerativas
y la muerte prematura.
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 9
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
SOBRE CALIDAD ALIMENTARIA
Calidad de alimentos
Para la Organización Internacional de Norma-
lización (ISO), la calidad es la capacidad de un
producto o servicio de satisfacer las necesidades
declaradas o implícitas del consumidor a través
de sus propiedades o características. Para la
industria alimentaria es de gran importancia
entender la relación existente entre las propie-
dades y los atributos de calidad percibidos. Un
conocimiento adecuado de estas propiedades
permitiría incorporar al producto final los atri-
butos de calidad deseados mediante la gestión de
los procesos a lo largo de la cadena alimentaria1.
Entre los diferentes tipos de calidad en
alimentos se encuentran la calidad higiénica
y sanitaria, la bromatológica (que incluye sus
propiedades nutritivas y de composición), la
sensorial u organoléptica, la tecnológica, la éti-
ca (denominada también emocional), la de uso
(practicabilidad) y la relacionada con aspectos de
salud. La calidad higiénica y sanitaria constituye
un elemento innegociable y de valor absoluto,
al considerarse que un alimento no debe causar
enfermedad en el consumidor1.
Históricamente, la calidad nutritiva y de com-
posición es la primera que se aprecia, ya que la
alimentación busca, en primer término, cubrir
los requerimientos nutricionales del organismo.
Algunas operaciones de transformación del ali-
mento pueden modificar su composición quí­
mica, sobre todo en los micronutrientes, con
lo que se alteraría su valor nutricional1,2.
135
136 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
El consumidor espera también que el ali-
mento ingerido posea determinadas cualida-
des sensoriales (olor, color, sabor, textura) de
apreciación hedónica. Solo algunas de ellas son
activas o experimentables en el momento de la
compra (en alimentos frescos no envasados). Son
muy importantes, ya que el consumidor asocia
conjuntos de cualidades (fundamentalmente,
los aspectos organolépticos con los nutritivos)
con base en experiencias e ideas que son com-
plementadas por reacciones emocionales. La
apreciación sensorial tiene gran importancia en
la evaluación de la calidad por el consumidor y,
si no alcanza un nivel suficiente, se produce un
rechazo que las otras características de calidad
no pueden compensar1,2.
En las etapas de procesamiento pueden ser
importantes las características que ayuden en
la elaboración, la preparación, el transporte y la
distribución del producto. Estas características
definirían la calidad tecnológica y se refieren a
la morfología, conformación y composición del
alimento2,3.
El componente ético o emocional en la ca-
lidad de los alimentos agrupa un conjunto de
propiedades de importancia creciente para el
consumidor, e influye de manera decisiva en la
compra. Se incluyen dentro de ello conceptos
diversos, como el empleo de prácticas ecológicas
u orgánicas en la agricultura y ganadería, los as-
pectos de conservación de recursos naturales o
sostenibilidad medioambiental, el vegetarianis-
mo, el comercio justo y el desarrollo sostenible,
el bienestar animal y la protección del entorno
rural1,2.
Los alimentos funcionales contienen com-
ponentes con propiedades médicas o fisiológi-
cas beneficiosas, diferentes de sus propiedades
puramente nutritivas. Algunos componentes
presentes en el alimento, como fibra, ácidos
grasos insaturados, oligofructosacáridos, etc.,
poseen actividad fisiológica en órganos o tejidos.
Algunas de estas características consideradas
de calidad pueden estar sujetas a regulaciones
normativas1.
Inocuidad
La inocuidad se define por la Real Academia
­E spañola como «el carácter de ser inocuo, o
sea, de no causar daño», aunque podría ser
evaluada en términos de un aceptable nivel
de riesgo. La inocuidad de los alimentos está
asociada a todos los riesgos, ya sean crónicos o
agudos, debidos a la presencia de microorganis-
mos patógenos, biotoxinas y contaminantes
químicos o físicos que puedan afectar a la salud
de los consumidores, de ahí que la obtención y
garantía de la inocuidad es y debe ser un obje-
tivo no negociable. Cada persona tiene el dere-
cho de acceder a alimentos nutricionalmente
adecuados e inocuos, es decir, con la garantía
de que no causen daño a la salud cuando se
consumen2.
Para la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la inocuidad de los alimentos es una
cuestión fundamental de salud pública para
todos los países y uno de los asuntos de mayor
prioridad para los consumidores, los producto-
res y los Gobiernos. Los consumidores demandan
y confían en que la inocuidad esté presente en
todos los alimentos, ya sea industrializados, tra-
tados mínimamente o frescos. En la actualidad,
la industria alimentaria requiere un enfoque
integrado y profesional para asegurar la satis-
facción del cliente, la calidad y la inocuidad de
los productos y los procesos1,2.
La elaboración de productos alimenticios
inocuos necesita un sistema de garantía de ino-
cuidad enfocado sobre bases sólidas. La imple-
mentación de un sistema de análisis de peligros
y puntos de control críticos (HACCP) constituye
un sistema fundamental para cumplir con estos
requisitos de inocuidad, que deben vincularse
a un sistema de gestión de calidad integral. Un
sistema de gestión de calidad comprende todas
aquellas actividades encaminadas a lograr en
una empresa el cumplimiento de los objetivos
de calidad2.
Seguridad alimentaria
Según la Organización de las Naciones Unidas
para la Alimentación y la Agricultura (FAO),
«existe seguridad alimentaria cuando todas
las personas tienen en todo momento acceso
físico y económico a suficientes alimentos ino-
cuos y nutritivos para satisfacer sus necesida-
des a­ limentarias y sus preferencias en cuanto
a sus alimentos a fin de llevar una vida activa y
sana»2,3,6.
La seguridad alimentaria contempla cuatro
importantes dimensiones:
• Disponibilidad de alimentos. La existencia de
cantidades suficientes de alimentos de cali-
dad adecuada, suministrados a través de la
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 137
producción del país o de importaciones
(comprendida la ayuda alimentaria).
• Acceso a los alimentos. Acceso de las per-
sonas a los recursos adecuados (a los que
se tiene derecho) para adquirir alimentos
apropiados y una alimentación nutritiva.
Estos derechos se definen como «el conjunto
de todos los grupos de productos sobre los
cuales una persona puede tener dominio
en virtud de acuerdos jurídicos, políticos,
económicos y sociales de la comunidad
en que vive (comprendidos los derechos
tradicionales, como el acceso a los recursos
colectivos)».
• Utilización. Uso biológico de los alimentos a
través de una alimentación adecuada, agua
potable, sanidad y atención médica, para lo-
grar un estado de bienestar nutricional en
el que se satisfagan todas las necesidades
fisiológicas. Este concepto pone de relieve la
importancia de los elementos no alimentarios
en la seguridad alimentaria.
• Estabilidad. Para conseguir seguridad alimen-
taria, una población, un hogar o una persona
deben tener acceso a alimentos adecuados
en todo momento. No deben correr el ries-
go de quedarse sin acceso a los alimentos a
consecuencia de crisis repentinas (p. ej., eco-
nómicas o climáticas) ni de acontecimientos
cíclicos (como la inseguridad alimentaria
estacional). De esta manera, el concepto de es­
tabilidad se refiere tanto a la dimensión de
la disponibilidad como a la del acceso de la
seguridad alimentaria8. Este concepto tam-
bién contempla las preferencias por ciertos
alimentos, lo que significa la incorporación
de condiciones sociales y culturales en la
determinación de lo que constituye la segu-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ridad alimentaria de  un país. Las agencias
y los Gobiernos abordan la seguridad como
un asunto cuantitativo, y la calidad, como
un aspecto técnico (suficientes nutrientes y
calorías)3,6,8.
Para satisfacer la exigencia de seguridad ali-
mentaria no basta con incrementar la disponi-
bilidad de los alimentos y minimizar los riesgos
que se pueden producir como consecuencia
de la necesidad de la disponibilidad, así como
del incremento del comercio internacional. Es
necesario que la producción, el abastecimiento,
la comercialización, la manipulación y el consu-
mo se realicen en condiciones higiénicas, para
que los productos resultantes sean inocuos y
de calidad, todo ello para garantizar la salud
de los consumidores y propiciar y facilitar su
comercio2,4,6,7.
Alimentación correcta
Se llama alimentación correcta a la dieta que
cumple con las necesidades específicas de las di-
ferentes etapas de la vida, promueve en los niños
el crecimiento y el desarrollo adecuados y en los
adultos permite conservar o alcanzar el peso es-
perado para la talla, y previene la aparición de
enfermedades4,5. Incluye, en cada tiempo de ali-
mentación (desayuno, comida y cena), al menos
un alimento de cada grupo y reúne las siguientes
características:
• Completa: incluir alimentos de los tres g­ rupos;
no existe un solo alimento o grupo de alimen-
tos que proporcione al individuo todas las
sustancias que requiere.
• Equilibrada: comer alimentos que tengan la
cantidad de sustancias nutritivas recomen-
dadas para crecer, desarrollarse y mantenerse
sanos.
• Higiénica: preparar los alimentos con la
­limpieza necesaria para no enfermar.
• Suficiente: consumir en cada comida la
­cantidad necesaria de alimentos para cubrir
las necesidades nutricionales.
• Variada: incluir alimentos de diferentes
sabores, colores, olores y texturas en cada
comida, para evitar la monotonía y asegurar
el consumo de los diferentes nutrientes que
requiere el organismo.
La alimentación correcta se basa en varios
factores: el lugar geográfico en donde se vive
(vegetación, clima, etc.), la disponibilidad de
alimentos en la región, y las diversas experien-
cias y costumbres que están presentes en cada
comunidad, que van desde la manera en que
se seleccionan y preparan los alimentos hasta
la  forma en que se consumen10.
Alimentación adecuada
La FAO y la Oficina del Alto Comisionado de las
Naciones Unidas para los Derechos Humanos
(NUDH) definen como alimentación adecuada
«aquella que satisface las necesidades de dieta
de un individuo teniendo en cuenta la edad,
el sexo, las condiciones de vida, la ocupación
y el estado de salud, entre otros». Por ejemplo,
si la alimentación de los niños no contiene los
138 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
nutrientes n­ ecesarios para su desarrollo físico
y mental, no es adecuada; la alimentación con
gran densidad de energía y escaso valor nutri-
tivo, que puede contribuir a la obesidad y otras
enfermedades, ­sería también inadecuada. Los
alimentos deben ser seguros para el consumo
humano y estar libres de sustancias nocivas. La
alimentación adecuada ha de ser, además, cultu-
ralmente aceptable5.
DIFERENCIAS ENTRE NUTRICIÓN,
DIETA Y ALIMENTACIÓN
Pese a la estrecha relación existente entre los
conceptos de nutrición, dieta y alimentación,
estos tienen significados muy diferentes. Es im-
portante conocer sus diferencias para evitar la
confusión y el mal uso de dichos términos. Por
ejemplo, el vocablo «dieta» se usa comúnmente
para referirse a comer poco y pasar hambre; sin
embargo la realidad es que hace referencia a todos
aquellos alimentos y platos que comemos cada
día6-8, constituye la unidad de la alimentación.
Esta, a su vez, se define como «el conjunto de
procesos biológicos, psicológicos y sociológicos
relacionados con la ingestión de alimentos me-
diante el cual el organismo obtiene del medio los
nutrientes que necesita, así como la satisfacción
de necesidades intelectuales, emocionales, es-
téticas y socioculturales que son indispensables
para la vida humana plena»9.
En cuanto al término nutrición, en 2004 Bour-
ges lo definió como «el conjunto de fenómenos
implicados en la obtención por el organismo, así
como en la asimilación y utilización metabólica
por la célula, de la energía y de las sustancias
estructurales y catalíticas necesarias para la vi-
da»10. Para Pinto y Carbajal (2003), «nutrición
es el conjunto de procesos mediante los cuales el
hombre ingiere, absorbe, transforma y utiliza las
sustancias que se encuentran en los alimentos y
que tienen que cumplir cuatro importantes obje-
tivos: suministrar energía para el mantenimiento
de sus funciones y actividades; aportar materiales
para la formación, crecimiento y reparación de
las estructuras corporales y para la reproducción;
proporcionar las sustancias necesarias para regu-
lar los procesos metabólicos, y reducir el riesgo
de algunas enfermedades»11.
A diferencia de la alimentación, la nutrición
es un proceso que, por ser realizado en el nivel
celular, es completamente involuntario, y es
l­ levado a cabo desde que el alimento ha entrado
en nuestro cuerpo hasta que la célula lo asimila
y aprovecha12,13. La OMS define el término «ali-
mentación» simplemente como «la ingesta de
alimentos en relación con las necesidades dieté-
ticas del organismo»14.
A raíz de estas definiciones, pudiera pensarse
que la alimentación sería un proceso totalmente
voluntario, lo cual está muy lejos de suceder, pues,
al ser no solo un conjunto de procesos biológicos,
sino, sobre todo, psicológicos y sociales, gran parte
de nuestras selecciones sobre alimentos se encuen-
tra fuertemente determinada por decisiones prees-
tablecidas, ya sea por una situación anímica o por
circunstancias sociales y culturales que nos dictan
qué comer, cuándo, dónde, con quién, cómo, etc.
Estas decisiones distan mucho de ser conscientes
y voluntarias. De esta manera, mientras que al
referirnos a lo nutricional abordamos todos aque-
llos aspectos meramente biológicos, al hablar de
alimentación involucramos la esencia humana, su
ámbito social, ideológico y anímico.
Actualmente, el concepto de nutrición está
adquiriendo otro rumbo, ya que, como se ha
mencionado anteriormente, abarca la dimensión
biológica como un proceso indispensable para el
mantenimiento de la vida. Ahora integra también
como indispensables las dimensiones sociales y
culturales, en las que intervienen factores como
religión, educación, economía, ideologías y prác-
ticas alimentarias, entre otros. En casi todos los
países, estos factores tienen una influencia muy
elevada sobre lo que come la gente, cómo prepara
sus alimentos, pero, sobre todo, lo que se prefiere
comer, una situación que afecta a la nutrición
de manera directa e indirecta. Hay que sumar a
lo anterior la dimensión ambiental, en la que se
menciona la importancia de la sustentabilidad
de alimentos y factores como clima, altitud, etc.
También la población humana ha aumentado
y las consecuencias en el medio ambiente son
cada vez más graves. Estas modificaciones re-
percuten en la producción de alimentos, dado
que en algunas zonas del planeta el curso de las
estaciones del año ha cambiado, lo que provoca
largos periodos de sequías o lluvias exageradas y
hace que se pierdan grandes hectáreas de cultivos
y, por ende, limita la disponibilidad de alimentos
para la población15.
A partir de lo anterior, podría pensarse que la
nutrición es un fenómeno social. Pero no debe-
mos perder de vista que es un proceso que se lleva
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 139
a cabo dentro del individuo y es independiente
de su ideología y sus relaciones. En este aspecto
impera la necesidad de diferenciar, ya que se trata
de definir conceptos, no de hablar de resultados.
En este caso, es innegable que, aunque el estado
nutricional de una persona es la resultante de sus
circunstancias biológicas, psicológicas, sociales
y culturales, en sí el concepto mismo se refiere a
un mero conjunto de reacciones bioquímicas que
se llevan a cabo en el individuo a nivel celular,
influido por una condición psicológica —también
reacciones bioquímicas derivadas de las interaccio-
nes sociales del individuo—, mas no directamente
dentro de un contexto sociocultural, como sucede
en el caso de la alimentación.
NORMATIVIDAD APLICABLE
PARA EL CUMPLIMIENTO
DE LA DIETA CORRECTA
Como parte de las políticas nacionales se han es-
tablecido diversas normas para el cumplimiento
de las recomendaciones para llevar una dieta co-
rrecta. Esta se define como «la que, de acuerdo
con los conocimientos reconocidos en la mate-
ria, cumple con las necesidades específicas de
las diferentes etapas de la vida, promueve en los
niños y las niñas el crecimiento y el desarrollo
adecuados y en los adultos permite conservar o
alcanzar el peso esperado para la talla, y previene
el desarrollo de enfermedades».
De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana
043 para la promoción y educación para la salud
en materia alimentaria, una dieta correcta es la
que cumple con las siguientes características:
es completa, equilibrada, higiénica, suficiente
y variada. Entre las recomendaciones que hace
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la norma para la orientación en materia de una
alimentación correcta, se debe promover:
• El consumo de muchas verduras y frutas,
preferentemente crudas, regionales y de la
estación, que son fuente de carotenos, vita-
minas A y C, ácido fólico y fibra dietética, y
dan color y textura a los platos, así como de
otras vitaminas y nutrientes inorgánicos.
• El consumo de cereales, preferentemente
­integrales o sus derivados y tubérculos, debido
a su aporte de fibra dietética y energía.
• La recuperación del consumo de la amplia
variedad de frijoles y la diversificación con
otras leguminosas: lentejas, habas, garbanzos
y arvejas (guisantes), por su contenido de
­fibra y proteínas.
• El consumo de carne blanca, pescado y aves
asadas, por su bajo contenido de grasa satu-
rada; preferentemente, el pollo se consumirá
sin piel.
En la población adulta se debe recomendar
la moderación en el consumo de alimentos de
origen animal, por su alto contenido de coles-
terol y grasas saturadas. También se debe hacer
referencia a la prevención de enfermedades rela-
cionadas con la alimentación, señalando tanto las
deficiencias como los excesos en la alimentación
que predisponen al desarrollo de desnutrición,
caries, anemia, deficiencias de micronutrientes,
obesidad, aterosclerosis, diabetes mellitus, cáncer,
osteoporosis e hipertensión arterial, entre otros.
Se debe promover la actividad física en las perso-
nas de acuerdo con su edad y las condiciones físi-
cas y de salud en general, además de la vigilancia
del índice de masa corporal y de la circunferencia
de la cintura en adultos para conocer el estado de
nutrición en que se encuentra (tabla 9-1).
Por otro lado, debe señalarse que los niños y
las niñas en edad preescolar y las mujeres en edad
reproductiva, particularmente las embarazadas,
están en riesgo de padecer anemia, por lo que
pueden requerir suplementación con hierro bajo
estricta vigilancia médica. Además, se debe infor-
mar acerca de la importancia de limitar al mínimo
posible la ingestión de alimentos con alto conteni-
do de azúcares refinados, colesterol, ácidos grasos
saturados, ácidos grasos trans y sal, y recomendar
la utilización preferente de aceites vegetales. Du-
rante la orientación es muy importante informar
y sensibilizar acerca de la importancia del papel
socializador de la alimentación, dándole el jus-
to valor a la familia y al entorno social y cultural
del individuo o grupo. Como apoyo, en términos
generales, se manejan tres grupos de alimentos
para fines de orientación alimentaria: verduras
y  frutas, cereales y tubérculos.
• Verduras y frutas:
• Ejemplos de verduras: acelgas, hortalizas,
quelites (hierbas silvestres comestibles),
espinacas, flor de calabaza, huauzontles,
nopales, brócoli, coliflor, calabaza, chayote,
chícharos, tomate, jitomate, hongos, be-
tabel, chile poblano, zanahoria, aguacate,
pepino y lechuga, entre otras.
• Ejemplos de frutas: guayaba, papaya,
­melón, toronja, lima, naranja, mandarina,
140 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

TABLA 9-1.  Clasificación de la obesidad y el sobrepeso mediante el índice de masa corporal,

el perímetro de la cintura y el riesgo asociado de enfermedad*
Riesgo de enfermedad* en relación con
el peso y el perímetro de cintura normales
Tipo de obesidad Hombres ≤ 102 cm Hombres > 102 cm
Clasificación según IMC IMC (kg/m2) Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm
Bajo peso <18,5 – –
Normal 18,5-24,9 – –
Sobrepeso 25-29,9 Aumentado Alto
Obesidad I 30-34,9 Alto Muy alto
II 35-39,9 Muy alto Muy alto
Obesidad extrema II ≥40 Extremadamente alto Extremadamente alto
*Riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. El perímetro de cintura aumentado puede ser
un marcador para un riesgo mayor incluso en personas con peso normal.
Diario oficial, 2006. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud
en materia alimentaria.

plátano, zapote, ciruela, pera, manzana, • Leguminosas y alimentos de origen animal:

fresa, chicozapote, mango, mamey, chaba-
cano (albaricoque) y uvas, entre otras.
• Cereales y tubérculos:
• Ejemplos de cereales: maíz, trigo, avena,
centeno, cebada, amaranto, arroz y sus pro-
ductos derivados, como tortillas y produc-
tos de nixtamal, cereales industrializados,
pan y panes integrales, galletas y pastas.
• Ejemplos de tubérculos: papa (patata),
camote (batata) y yuca.
• Ejemplos de leguminosas: frijol, haba,
­lenteja, garbanzo, arveja (guisante), alubia
y soya (soja).
• Ejemplos de alimentos de origen animal:
leche, queso, yogur, huevo, pescado, maris-
cos, pollo, carnes rojas y vísceras.
A modo de apoyo visual, se ha diseñado el
plato del bien comer (fig. 9-1).
Es importante tener presente que el plato
del bien comer es solamente un apoyo visual. El

FIGURA 9-1.  El Plato del Bien Comer es la representación gráfica de la alimentación correcta acorde a los hábitos y
costumbres alimentarias de México, donde pueden verse alimentos y preparaciones ampliamente utilizadas en el país.
(Diario oficial, 2006. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación
para la salud en materia alimentaria.)
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 141
­ rofesional de la nutrición debe desarrollar y te-
p TABLA 9-2.  Recomendación de ganancia
ner la capacidad de decidir en qué ­circunstancias
usarlo y de qué modo. Aun cuando esta herra-
mienta fue diseñada con base en serios estudios
sobre la pertinencia y el impacto de sus imágenes
y colores en la población, no debemos olvidar
que difícilmente se aplicaría de la misma forma
al total de la población mexicana: dadas las dife-
rencias ideológicas que existen en nuestro país, el
impacto no será el mismo. Por ejemplo, si se usa
como herramienta de orientación alimentaria
con una población indígena que ni siquiera se
dedica a la agricultura o cuyos recursos alimenta-
rios tienen una variedad limitada, esta población
podría abrigar sentimientos de pobreza o dis-
criminación, al no encontrar en dicha imagen
alimentos conocidos para ellos. En consecuencia,
es de suma importancia que, al utilizar esta he-
rramienta, se analicen a fondo sus fundamentos
de uso, pero, sobre todo, se conozca plenamente
a la población a quien va dirigida y las circuns-
tancias que rodean a su situación alimentaria.
En cuanto a la preparación de los alimentos, se
debe insistir en las prácticas de higiene: lavar y de-
sinfectar verduras y frutas, hervir o clorar el agua,
hervir la leche cruda, lavar y cocinar los alimentos
de origen animal o en los que, por sus caracterís-
ticas de manipulación, sea posible y necesario para
asegurar su inocuidad. A ello se añade la higiene en
el entorno de la vivienda, los riesgos de la presencia
de animales en los sitios de preparación de alimen-
tos, la higiene personal, la limpieza de utensilios y
el almacenamiento de los alimentos.
Recomendaciones específicas
en mujeres embarazadas
Se debe destacar que, durante el embarazo, se
incrementan las necesidades nutricionales, par-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ticularmente las de energía, hierro, calcio y áci-
do fólico. Se adecuará el consumo de alimentos
según el peso pregestacional y el trimestre del
embarazo, como se observa en la tabla 9-2.
La vigilancia continua durante el embara-
zo es requerida debido a que en esta etapa es
común que, por costumbre o creencias, la pa-
ciente tienda a alimentarse más de lo necesario
al rodearse de una serie de mitos que le hablan
de serias consecuencias en el crío en caso de no
comer aquello que se le antoje. Por lo anterior,
el peso de la paciente aumenta por encima de
lo recomendable, situación que, después del
embarazo, es muy difícil de solventar, pues
de peso para mujeres embarazadas
según su peso pregestacional
Índice de masa corporal Ganancia recomendada
(kg/m2) en kg
Bajo (>20) 12,5 a 18
Normal (20-25) 11,5 a 16
Alto (25,1-29) 7 a 11,5
Muy alto (<29,1) Al menos 6
Diario oficial, 2006. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005,
Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en
materia alimentaria.
los depósitos de grasa se han incrementado
­considerablemente y la nueva madre dispone
de poco tiempo y ánimo para atender a su sa-
lud. Posteriormente, la mujer se enfrenta con el
periodo de lactancia, en el que surge una nueva
necesidad de incrementar las necesidades de
energía, proteínas y calcio, por encima incluso
de las necesidades de la mujer embarazada, lo
que implica otro aumento en el consumo de
alimentos y líquidos.
Tanto durante el embarazo como en esta eta-
pa es importante el seguimiento y la orientación
adecuados de la paciente. En esta etapa, la madre
tiende a la sobrealimentación, se ocupa poco
de vigilar que su consumo sea acorde con sus
necesidades físicas y fisiológicas, y come más
guiada por un dictamen social que biológico.
A menudo se deja llevar por la idea de que la mu-
jer que amamanta debe comer el doble que antes,
con lo que se agrava una situación de sobrepeso
e incluso obesidad, con los riesgos consiguientes
para la salud.
Recomendaciones en el grupo
de edad menor de 6 meses
Se debe destacar que el crecimiento es uno
de los factores que aumentan las necesidades­
nutricionales del niño o la niña. Se promoverá
que el lactante se alimente exclusivamente con
leche materna a libre demanda hasta el cuarto o
sexto mes de vida. Si es posible, después de esta
edad, además de otros alimentos, es recomenda-
ble continuar la lactancia materna hasta el año,
e incluso hasta los 2 años de edad. Hay que tener
en cuenta que la alimentación prolongada debe
ser vigilada para poder evitar que se provoque
dependencia psicológica del niño hacia la madre,
que posteriormente le impida desarrollarse en
nuevos círculos sociales.
142 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

Por una parte, se debe explicar que la lac- Recomendaciones de 9 a 12 meses

tancia materna exclusiva implica que no es ne-
cesario ofrecer ningún otro líquido. Se deben
explicar las ventajas de la leche humana frente
a los sucedáneos, así como insistir en los ries-
gos de usar inadecuadamente los utensilios para
su preparación. Además, es necesario tener en
cuenta que, aun cuando la lactancia exclusiva es
recomendable hasta los 6 meses, en la práctica se
ha visto que, dado que en esa edad las reservas de
algunas vitaminas y minerales, como el hierro, ya
se terminaron, ello implica iniciar abruptamente
la incorporación progresiva de alimentos que
los aporten. Sin embargo, el aparato digestivo
del lactante no tiene todavía la capacidad de
digerirlos, lo que provoca periodos de diarrea
e intolerancias, y el inicio de malos hábitos ali-
mentarios que conllevan una inadecuada alimen-
tación, dada la necesidad de empezar con varios
alimentos a la vez. Por ello, en la práctica se han
obtenido buenos resultados al iniciar la incorpo-
ración progresiva de alimentos a los 4 meses con
verduras de muy fácil digestión y sabores suaves,
solo una cada vez, e incrementando lentamente,
de forma sistemática, tanto la variedad como la
cantidad. De esta forma, el aumento de la dieta
no compite con la lactancia, a la vez que prepara
poco a poco el sistema digestivo y el gusto, y fa-
vorece los adecuados hábitos del bebé. El periodo
de incorporación progresiva de alimentos es de
suma importancia, pues, de su adecuado proceso,
dependerá en gran parte que la persona tenga
hábitos alimentarios adecuados y se evitará la
malnutrición.
Recomendaciones de 6 a 8 meses
Se debe destacar que el niño o la niña, además
de la leche materna, debe recibir otros alimen-
tos preparados en forma apropiada a partir del
cuarto o sexto mes de vida, como se muestra en
la tabla 9-3.
Se debe promover que, antes de amamantar al
niño o niña, debe dársele de la misma comida
que consume el resto de la familia, adecuando a
sus necesidades la preparación, los utensilios, las
cantidades y el número de comidas (tres comidas
principales y dos menores o colaciones). Se re-
comienda el uso de tazas, vasos y cucharas para
la ingestión de líquidos, en lugar de biberones.
Además, conviene fomentar que la familia
propicie un ambiente afectivo al niño o niña a
la hora de tomar sus alimentos y le permita ex-
perimentar los estímulos sensoriales que le pro-
porcionan, incluida su manipulación. También
se indicará que se deben respetar, dentro de lo
razonable, sus gustos, preferencias y expresiones
de saciedad. Es este uno de los factores de mayor
importancia, pues, en el afán de cuidar la salud
del lactante, los padres lo sobrealimentan, ense-
ñándole que no importa en ocasiones el senti-
miento de saciedad, sino que el plato quede vacío.
Recomendaciones de 1 año
a 4 años 11 meses
Además de considerar lo anterior, los padres
deben saber que en esta etapa el niño o la niña
disminuye su ingestión diaria, pues el crecimien-
to se desacelera; la comida se deberá ofrecer en
bocados pequeños, sin presiones, y concediendo
el tiempo suficiente para ingerirla. Se debe fo-
mentar ofrecer al niño o la niña la misma comida
que ingiere el resto de la familia, adecuando a sus
necesidades las porciones, el número de comidas
(tres comidas principales y dos colaciones) y los
utensilios, siempre y cuando las preparaciones no
contengan irritantes o demasiados condimentos.
Las preparaciones de los niños deben ser senci-
llas, para que aprendan a saborear cada uno de
los alimentos y su proceso digestivo no se vea
comprometido.

TABLA 9-3.  Esquema de ablactación

Edad cumplida Alimento que se debe introducir Selección y preparación
0-4 o 6 meses Lactancia materna exclusiva
A partir de 4 o 6 meses Verduras y frutas Purés
A partir de 5 meses Se añaden cereales Papillas
A partir de 6 a 7 meses Se añaden leguminosas y carnes Picados
A partir de 8 a 12 meses Lácteos, huevo y pescado* Picados en trocitos
*Se deben introducir si no existen antecedentes familiares de alergia al alimento; si es así, se introducirá después de los 12 meses.
Diario oficial, 2006. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud
en materia alimentaria.
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 143
Grupo de edad de 5 años
a 9 años 11 meses
Se promoverá la vigilancia de la alimentación
del niño o niña. Debe señalarse que, en esta eta-
pa, los niños tienen inclinación hacia algunos
­alimentos con sabores dulces, salados o ácidos,
por lo cual se debe orientar hacia la moderación
en su consumo, para que estos productos no rem-
placen a otros alimentos. Durante esta etapa no
debe perderse de vista que el escolar ya tiene la
necesidad de incluirse en nuevos círculos socia-
les y los alimentos de moda son clave para este
proceso. En esta fase se asientan los cimientos
de un adecuado patrón de diversificación, pues,
aun cuando la presión social sobre el consumo de
cierto tipo de alimentos es fuerte, el niño o niña
no los consumirá en exceso, guiado por hábitos
adecuados de consumo tempranamente estable-
cidos y fortalecidos con un adecuado ambiente
familiar. Además, se promoverá el hábito de
desayunar antes de ir a la escuela, aclarando que
no precisamente ese desayuno debe ser denso en
términos calóricos, e insistiendo a los padres
en la necesidad de incluir refrigerios de fácil
conservación y preparados con higiene.
Grupo de edad de 10 años
a 19 años 11 meses
Se debe informar de que durante esta etapa se
acelera el crecimiento, por lo cual se produce
un aumento en las necesidades nutricionales,
que deberán cubrirse con una mayor cantidad
de alimentos de adecuada calidad nutricional.
Es necesario que el nuevo adolescente aprenda
a seleccionar, preparar y consumir alimentos
variados y en condiciones higiénicas. Además, se
vigilarán los indicadores de riesgo de la aparición
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de trastornos relacionados con la alimentación,
como sobrepeso, obesidad, anorexia y bulimia
nerviosa. Esta es una segunda etapa en la que la
presión social aumenta, pues el individuo no solo
busca una aceptación social, sino, sobre todo, la
aceptación de él mismo; nuevamente, en ello el
alimento juega un papel principal.
Grupo de edad de 20 años
a 59 años 11  meses
Se debe orientar, sobre todo, a la mujer acerca
de las principales fuentes dietéticas de calcio,
hierro y ácido fólico. Se indicará a las personas
que realizan actividad física intensa que, d
­ ebido
a su superior gasto energético, es necesario que
consuman mayor cantidad de alimentos y líqui-
dos, lo que les permitirá reponer la energía y los
electrolitos perdidos mediante la sudoración
excesiva. Se apuntará que las necesidades de
proteínas y demás nutrientes son proporcionales
a la ingesta calórica.
En esta etapa se relajan las prácticas alimen-
tarias adecuadas y pasa a primer término la
adquisición de una posición socioeconómica
determinada. Se adquiere un nuevo estatus civil
y muchos compromisos nuevos, con lo que se
descuida la salud. Se adquiere un nuevo estilo de
vida en el que, por un lado, incluso la actividad
física no tiene cabida, mientras se adquieren
nuevos hábitos, como el consumo de alcohol o
tabaco, que complican una inadecuada situación
alimentaria sin horarios ni orden establecido.
A ello se añade que, con el paso de los años, dis-
minuyen los requerimientos energéticos, pero no
su consumo, lo que incrementa en el adulto los
factores de riesgo.
Grupo de edad de 60 años y más
Se debe indicar que, aunque este grupo de edad
suele requerir menor cantidad de energía, con
frecuencia la alimentación es insuficiente e ina-
decuada, por lo cual existe riesgo de desnutrición
u obesidad.
En este grupo, la actividad física suele dis-
minuir de manera importante, por lo que es ne-
cesario adecuar la ingesta al gasto energético para
evitar problemas de sobrepeso y obesidad, tanto
más cuando, debido al desgaste orgánico, el pa-
ciente es potencialmente propenso a desarrollar
algún tipo de enfermedad crónico-degenerativa.
Por lo tanto, es necesario promover la integra-
ción de una dieta para el adulto mayor a partir
de la alimentación familiar, adecuándola a las
limitaciones motrices, funcionales y sensoriales
más frecuentes. Se fraccionará la dieta en más de
tres comidas al día14. Unido a lo anterior, y dada
la situación actual de aumento de sobrepeso y
obesidad, se han creado normas y programas
gubernamentales para la lucha contra estos
problemas. Entre ellos destaca la Norma Oficial
008-SSA3-2010, en la cual la participación del
nutriólogo comprende:
• Valoración nutricional: evaluación del estado
nutricional mediante indicadores clínicos,
dietéticos, antropométricos, pruebas de labo-
ratorio y estilos de vida.
144 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
• Plan de cuidado nutricional: elaboración del
plan alimentario, orientación alimentaria,
asesoría nutriológica y recomendaciones para
el acondicionamiento físico y para los hábitos
alimentarios.
• Control: seguimiento de la evaluación,
­conducta alimentaria y reforzamiento de
acciones.
Además, la dieta será individualizada y
atenderá a las circunstancias especiales de cada
paciente16.
En México, la Secretaría de Salud ha lanzado
el programa de «Entornos y comunidades saluda-
bles», cuyo fin es fortalecer los determinantes
positivos de la salud mediante el impulso de la
participación de las autoridades municipales,
la comunidad organizada y los sectores sociales
en el desarrollo de acciones de promoción de la
salud a fin de generar entornos favorables. Su
principal meta ha sido coordinar las diversas
instituciones públicas, privadas y sociales en
objetivos comunes para realizar acciones de
promoción de la salud.
En el término de «comunidades saludables»
se incluyen municipios, centros de trabajo, es-
cuelas, mercados, centros de reunión y, en gene-
ral, cualquier lugar en el que un grupo se reúne
para actuar en común17. Dentro de las principales
actividades de este programa se ha incluido:
• La participación de las autoridades municipales,
las autoridades sanitarias, las instituciones edu-
cativas y los grupos organizados de la sociedad
en actividades de promoción de la salud.
• La capacitación del personal del sector salud en
el fomento de la salud, en particular de quienes
trabajan en las comunidades rezagadas, así
como la certificación, en coordinación con los
responsables de los programas prioritarios de
prevención y protección en salud, de aquellas
comunidades que, de acuerdo con los criterios
establecidos por los comités respectivos, reú-
nan los requerimientos para ser consideradas
«comunidades saludables»22.
Dentro de las actividades de promoción de
la salud se encuentra la orientación alimentaria,
para lo cual se han creado documentos como
el Manual de identidad: plato del bien comer,
guías de orientación alimentaria y reforzamien-
to alimentario, folletos sobre el plato del bien
comer y material didáctico para escolares, todo
basado en la NOM-04318. Parte de las activida-
des ­comprende la prevención del sobrepeso y la
­ besidad mediante la orientación alimentaria,
o
para lo cual se ha creado material específico,
como presentaciones en las que se abordan los
mitos de las dietas para bajar de peso, los riesgos
y las características de un estilo de vida saludable,
además de folletos informativos23.
IMPORTANCIA DE LOS FACTORES
BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS
Y SOCIALES PARA EL LOGRO
DE LA ALIMENTACIÓN CORRECTA
Para que los individuos alcancen un estado de
salud óptimo intervienen varios factores, y la
alimentación correcta es de suma importancia.
De manera general, puede hablarse de tres ám-
bitos, biológico, psicológico y social, todos ellos
interrelacionados con distintas características
en las cuales la alimentación cumple un papel
importante (tabla 9-4)19.
En su mayoría, los factores biológicos no se
pueden modificar, pero deben tenerse en cuen-
ta para planificar una alimentación correcta y
permitir al organismo cumplir con su programa
genético y alcanzar la salud. El cuerpo humano,
como el resto de los seres vivos, necesita energía
para su mantenimiento20. La energía que con-
sumimos mediante los alimentos es el princi-
pal condicionante para alcanzar un peso y una
composición corporal adecuados y, con ello, el
logro de la salud. Se encuentra estrechamente
relacionada con los factores biológicos, ya que
un equilibrio de energía mantiene el peso y la
composición corporal. El equilibrio energético se
define como la energía cuya ingestión es necesa-
ria de acuerdo con lo que el organismo consume
o requiere para mantener sus actividades vitales,
de crecimiento, actividad física, etc. Se determi-
na mediante las características biológicas de los
individuos21.
El sexo, como determinante que nos diferen-
cia entre hombres y mujeres, está directamente
relacionado con la composición corporal22. Las
mujeres poseen mayor cantidad de grasa corporal
que los hombres, situación que las ubica en riesgo
de presentar sobrepeso u obesidad. La diferencia
entre ser hombre y mujer vinculada con la ali-
mentación es el consumo energético. Debido a
la presencia de mayor masa muscular, los hom-
bres requieren una cantidad mayor de energía
que una mujer de su misma edad y estatura,
por lo que el consumo energético debe ­estar de
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 145

TABLA 9-4.  Factores biológicos, psicológicos y sociales y su relación con la alimentación

Factores Características Descripción Relación con la alimentación
Biológicos No modificables Sexo Permite al organismo llevar a
Edad cabo su programa genético
Estatura exitosamente
Modificables Peso corporal La alimentación puede modificar
el peso corporal, llevándolo a
niveles óptimos de salud
Psicológicos Modificables Sensaciones conscientes e inconscientes Si la elección es correcta, puede
que llevan a comportamientos promoverse la dieta correcta
específicos en la elección de alimentos
y sus preparaciones
Sociales Modificables Hábitos y factores culturales, así como Los hábitos pueden promover
situaciones económicas importantes el consumo de la dieta correcta

acuerdo con el sexo. También es conocido que la
composición corporal está relacionada con los
nutrientes que nos aportan energía (hidratos de
carbono, grasas y proteínas), por lo que se han
establecido recomendaciones para su consumo.
La mujer y el hombre adultos deben consumir
un equilibrio recomendado del 50% o más de
energía proveniente de hidratos de carbono, un
máximo del 35% de energía de las grasas y el
resto (el 15% o menos) de proteínas23.
La edad también es importante para lograr un
peso y una composición corporal saludables, y
la alimentación es necesaria para alcanzarlos. La
energía consumida a lo largo de la vida permite
mantener la salud. Los primeros años son los des-
tinados al crecimiento y el desarrollo del cuerpo,
por lo que la energía consumida es inversamente
proporcional a la edad. Los más jóvenes tienen
mayores necesidades de energía; por ejemplo,
los recién nacidos requieren más energía por
kilogramo de peso que cualquier otro grupo de
edad24.
El factor común entre sexo, edad, estatura y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
durante el transcurso de la vida, se condicionan
mutuamente. Los psicológicos se manifiestan
mediante las conductas voluntarias o involunta-
rias de los individuos impulsados por sensacio-
nes conscientes e inconscientes, que se presentan
cuando la persona recibe algún estímulo del ex-
terior y que se perciben de diferente manera en
cada persona. Hay estímulos internos y externos
que se reciben a través de los órganos de los sen-
tidos, como la temperatura (tacto), el hambre
(olfato o gusto) o el apetito (vista u oído). En el
ser humano existen, además, estímulos emocio-
nales, que hacen que se manifiesten sentimientos
como la alegría, la felicidad, la tristeza, el enojo,
la sorpresa o el miedo.
Durante el ciclo de vida, las personas reac­
cionamos de diferente manera a los distintos
estímulos que condicionan nuestra conducta.
Durante la educación que recibimos generamos
conductas voluntarias, de manera que no reac-
cionemos de manera impulsiva con actos que
puedan ser desaprobados socialmente. En este
ámbito, los factores psicológicos y sociales se

peso de los individuos es el consumo energético. entremezclan y promueven conductas en torno

En la especie humana, en este consumo influyen
condicionantes psicológicos y sociales importan-
tes, ya que el ser humano no solo busca cubrir
una necesidad biológica, sino también satisfacer
situaciones emotivas y de convivencia social im-
portantes para su pleno desarrollo. Por ello, los
factores psicológicos y sociales son tan importan-
tes como los biológicos para generar recomen-
daciones nutricionales adecuadas y acordes con
el objetivo principal de la alimentación correcta: el
alcance y mantenimiento de la salud.
El análisis de los factores psicológicos y so-
ciales no debe realizarse por separado, ya que,
a la alimentación que pueden ser beneficiosas o
perjudiciales para la salud. Al considerar llevar
una dieta correcta, es importante identificar
cuáles son las conductas que se aplican en el
momento de ingerir el alimento y analizar las
razones que las explican. Tales conductas pueden
guardar o no una relación con la adquisición de
la alimentación correcta (tabla 9-5).
Otro de los factores biológicos, la estatura,
no puede modificarse cuando alcanza su gra-
do máximo de crecimiento y está determinada
por las características genéticas. La estatura es-
tablece cuál debe ser el peso corporal ideal de
146 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud

TABLA 9-5.  Características de las conductas relacionadas con la alimentación

Conducta Características Relación con la alimentación
Comer fuera de casa Consciente; impulsado por una necesidad Puede promover un consumo elevado de
social (horarios de trabajo, lugar de energía, lo que puede llevar a sobrepeso
trabajo, etc.) u obesidad; además, puede desequilibrar
la dieta, fomentando un consumo excesivo
de grasas, principalmente
Tamaño de las Inconsciente; frecuentemente realizado El tamaño de las raciones no se encuentra
raciones por sentimientos (tristeza, enojo, relacionado directamente con la energía de
miedo) los alimentos; sin embargo, puede promover
un  consumo inadecuado de energía. Las
raciones pueden ser grandes, lo que conlleva a
un  aumento de peso, o ser demasiado pequeñas,
lo que lleva a una pérdida de peso indeseable
Número de comidas Inconsciente, se presenta por situaciones La recomendación promedio de número de
al día personales diversas o malos hábitos comidas son tres, pero si la energía se adecúa,
de alimentación pueden ser hasta seis, lo que ha mostrado
menor prevalencia de sobrepeso y obesidad.
Cuando son menos de las recomendadas,
se tiende a consumir más energía en alguna
de las comidas que sí se realizan y pueden
presentarse problemas de sobrepeso
Consumo de Inconsciente, promovido por un gusto Las dietas altas en grasa tienen pocos niveles
alimentos ricos particular por el sabor de saciedad, por lo que se tiende a comer más
en grasa e incrementar el consumo energético
Consumo de frutas Consciente e inconsciente; esta conducta El consumo bajo de estos alimentos promueve
y verduras está altamente condicionada por un consumo elevado de grasas, lo que
factores económicos conlleva mayor consumo energético
y, posteriormente, cambios indeseables en
el peso corporal. Se ha señalado también que,
al ingerir poco de estos alimentos, se produce
un aumento del IMC
Consumo de hidratos Inconsciente, motivado por el sabor de Los problemas de sobrepeso y obesidad
de carbono simples los alimentos y la disponibilidad actuales están estrechamente relacionados
(azúcares) de los mismos con un elevado consumo de bebidas
azucaradas, que aumentan la cantidad
de energía de la dieta sin incrementar su
volumen y los niveles de saciedad
Patrones Consciente, determinados por una Se ha comprobado que la dieta mediterránea
alimentarios (dieta elección del individuo motivada por y la dieta vegetariana promueven un peso
mediterránea, dieta cuestiones de salud, estética, religión, adecuado, debido, principalmente, a un bajo
vegetariana) etc. consumo energético y una alta cantidad de
fibra de la dieta
Ingesta de alimentos Inconsciente, provocada por la Generan un consumo elevado de energía,
entre comidas ­disponibilidad de los alimentos, su ya que son alimentos con baja capacidad
bajo costo y las costumbres en diversos de saciedad; por lo tanto, promueven el
ámbitos sociales sobrepeso
Consumo de alcohol Consciente e inconsciente; motivado por El alcohol se ha considerado alimento debido
el medio ambiente y, en ocasiones, a la costumbre de ingerirlo con ellos;
por los cambios que provoca en el sin ­embargo, no deja de ser una droga.
estado de ánimo Promueve un consumo energético elevado
por las ­bebidas con las que se acompaña, por
el consumo de aperitivos durante la ingesta
o por haber omitido alguna comida del día
Consumo de agua Consciente; hasta la fecha, el consumo Si bien el agua por sí sola no logra un peso
simple de agua se ha relacionado con el corporal ideal, ayuda, porque logra que se
mantenimiento de un peso corporal ingiera menor cantidad de bebidas azucaradas
saludable
Actividad física, Consciente, condicionado por Una actividad física apropiada para el sexo
ejercicio y deporte circunstancias sociales y económicas, y la edad promueve la salud integral
pero motivados por cuestiones de de los individuos
salud
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 147
un ­individuo, susceptible de sufrir cambios a
lo largo del tiempo, favorables o no. La relación
entre peso y estatura se ha vinculado con la ad-
quisición de algunas enfermedades crónicas, por
lo que se han establecido estándares de peso ideal
o recomendable para estar sanos. El más utilizado
es el índice de masa corporal (IMC)25-28.
Según lo descrito en la tabla 9-5, se puede vis-
lumbrar que las conductas relacionadas con la
alimentación pueden ser predecesoras o conse-
cuencia de una mala alimentación, y se manifies-
tan inicialmente en problemas de peso corporal.
Cuando se analiza la alimentación de una perso-
na, deben identificarse sus conductas durante sus
momentos de comida y fuera de ellos, de forma
que sea posible reconocer tendencias que puedan
ocasionar problemas de peso (aumento o dis-
minución) y, como consecuencia, de salud. Por
otra parte, las personas que ya presentan pro-
blemas de peso corporal, sobre todo sobrepeso
u obesidad, tienen frecuentemente trastornos
emocionales y muestran mayor prevalencia de
ansiedad, insatisfacción corporal y baja autoes-
tima. Esto ocasiona que las conductas inco-
rrectas de alimentación se mantengan o puedan
agravarse, por lo que es importante considerar
los aspectos psicológicos y sociales para realizar
recomendaciones alimentarias adecuadas29.
Otros factores sociales que afectan a la ali-
mentación son el nivel económico y educativo
de las personas, la migración y la disponibi-
lidad de alimentos. En entornos en los que el
nivel económico se modifica, la alimentación
también lo hace. Cuando un individuo ve dis-
minuidos sus ingresos, la compra de alimentos
se altera; el afectado se convierte en una persona
más selectiva que procura integrar en su dieta
alimentos considerados saludables, a la vez que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
disminuye el consumo de comidas en la calle y
de escaso valor nutricional. Esta situación es con-
traria a la observada en personas que mejoran su
poder adquisitivo, ya que pueden darse el lujo de
comprar alimentos quizá anteriormente fuera
de su alcance, pero que no siempre se encuentran
clasificados como recomendables. Así, pueden
asistir a mayor número de restaurantes, estable-
cimientos de comida rápida y puestos callejeros30.
La educación es determinante para el logro de
una alimentación correcta. Algunos estudios han
encontrado cierta relación entre un bajo nivel
educativo, y mayores casos de obesidad y una
ingesta pobre de alimentos28.
La migración es un aspecto de relevancia
reciente. Se ha presentado debido a los proble-
mas económicos globales que llevan a cambios
de residencia para mejorar los ingresos de las
familias. Las personas que cambian de residencia
presentan, en la mayoría de los casos, aumentos
en su peso corporal, debido principalmente a que
pasan de un ambiente suburbano a uno urbano
que los coloca en contacto con un ambiente
obesigénico y, por consiguiente, genera mayores
problemas de salud en general30.
Cuando se habla de disponibilidad de ali-
mentos, deben mencionarse aquellos que pue-
den consumirse de forma natural (p. ej., frutas
y verduras), los preparados de consumo inme-
diato (en puestos callejeros o restaurantes) y los
procesados para consumo posterior (alimentos
envasados). Los alimentos consumidos de forma
natural han sufrido aumentos en el precio, lo que
ha llevado a que la población, en general, consu-
ma cada vez menor cantidad de ellos, con des-
censos asociados de consumo de fibra dietética y
vitaminas C y A y, en consecuencia, aumento de
peso en los individuos. Los alimentos preparados
en establecimientos, ya sean fijos o ambulantes,
han surgido por las diversas necesidades que
tienen las familias actuales: al estar los lugares
de trabajo cada vez más alejados de los hoga-
res, las personas comen fuera de casa. Por otra
parte, las actividades que realizan los miembros
del hogar llevan a que, por la falta de tiempo, se
prefieran los alimentos preparados y/o procesa-
dos para facilitarse la elaboración y descansar
un poco de las actividades cotidianas. Si bien
la tecnología alimentaria surgió para satisfacer la
necesidad de contar con alimentos en cualquier
época o circunstancia, esta se ha encaminado a
ofrecer alimentos de bajo costo, pero escaso valor
nutricional, lo que altera la dieta de la población
y la expone a problemas de salud graves, sobre
todo de obesidad30.
IMPACTO DE LA ALIMENTACIÓN
EN EL PATRÓN ALIMENTARIO
Y SUS CONSECUENCIAS
EN LA NUTRICIÓN HUMANA
El patrón alimentario se define como el conjunto
de alimentos que, aceptados y consumidos co-
tidianamente, conforman la dieta de un grupo
de individuos. Dentro del patrón alimentario se
148 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
identifican aquellos alimentos considerados bá-
sicos, con un valor cultural importante y que no
pueden faltar en la alimentación; los ­secundarios,
que son compañía o condimento de los ­primarios
y que pueden variar, y los terciarios, que se con-
sumen de modo ocasional por circunstancias
específicas (p. ej., festividades religiosas)31.
El patrón alimentario debe cumplir con las
características de la dieta correcta. Sin embargo,
en la mayoría de las ocasiones esto no es posi-
ble, debido a los condicionantes que llevan a
la elección de los alimentos, que no se escogen
por su contenido nutricional y las recomenda-
ciones de nutrientes de la población, sino por
circunstancias económicas y sociales que no
tienen relación con cubrir las necesidades nu-
tricionales. Por ello es importante identificar
los factores que condicionan la elección de los
alimentos, de forma que se puedan establecer
medidas acordes con las necesidades humanas
(biológicas, psicológicas y sociales) con vistas
a cubrir, en gran medida, las recomendaciones
nutricionales y energéticas de la población.
MARCO HISTÓRICO
DE LA OBESIDAD
Desde sus orígenes, el ser humano presenta
como una necesidad primordial satisfacer el
hambre para asegurar la supervivencia. Esta
necesidad ha marcado el curso de su historia,
en el cual ha tenido que desarrollar estrategias,
técnicas y múltiples tecnologías para alimentar-
se. El resultado es el desarrollo de sociedades e
ideologías enormemente variadas.
Hasta hace poco se tenía como un denomi-
nador común la manifestación estética de lo que
esos diversos patrones culturales consideraban
como reflejo de abundancia: el sobrepeso cor-
poral, de manera más específica en la imagen
femenina, representaba la capacidad del grupo
para satisfacer una primera necesidad, relaciona-
da, además, de manera directa, con la fertilidad,
que significaba reproducción de la mano de obra.
Valgan como ejemplo la venus de Willendorf,
una estatuilla de la Edad de Piedra cuya anti-
güedad aproximada se cifra en 25.000 años; la
venus de Lespugue, una pequeña talla de marfil,
y la venus de Laussel, labrada en un bloque de
piedra caliza dura. Todas son figuras maternales
y obesas32. Posteriormente se repiten patrones es-
téticos semejantes en algunas de las pinturas más
famosas de la Historia, como la Sagrada Familia
de Rafael, en donde se conjunta lo divino con la
abundancia. Aunque en ocasiones las imágenes
obesas también han simbolizado el pecado, en
general representan la abundancia.
En el México prehispánico, la obesidad se
consideraba un signo de salud y prosperidad.
En cambio, en las culturas donde escaseaba la
comida, ser obeso era un símbolo de riqueza y
estatus social, mientras que adelgazar significa-
ba peligro e incluso una enfermedad temible33.
El mismo fray Bernardino de Sahagún, en sus
registros etnográficos de nuestro país prehis-
pánico, no puede omitir el gusto del emperador
Moctezuma por las mujeres «con caderas de ocho
palmos». Aún a mediados del siglo pasado era
común encontrar en diferentes medios publi-
citarios la imagen de aquel bebé rollizo como la
viva representación de la salud.
¿En qué momento se empieza a concebir la
obesidad como un problema? Se han encontra-
do restos cadavéricos con indicios de obesidad
(p. ej., existencia de aterosclerosis) de hace más
de 4.000 años en la cultura egipcia; también se
encontró arteriosclerosis e infarto de miocardio
en personas de posición económica alta, según las
autopsias. En la antigua Grecia, Hipócrates (hace
más de 2.000 años) reconoció que las personas
que tienen una tendencia natural a la gordura
suelen morir antes que las delgadas; fue el pri-
mero que asoció la obesidad y la muerte súbita,
así como (al contrario de lo que se manifiesta
en muchas culturas) una íntima relación entre
obesidad e infertilidad34.
De esta forma, se puede trazar un registro de
innumerables hallazgos médicos en diversas cul-
turas con los que se muestran las consecuencias
que tiene el consumo excesivo de alimentos para
la salud de los individuos, así como la manera en
que múltiples religiones condenan dicha práctica
y recomiendan, e incluso imponen, prácticas as-
céticas para la conservación de una adecuada
relación con la divinidad.
Sin embargo, estas recomendaciones aludían
a situaciones individuales de salud. Hubo que
esperar al término de la Segunda Guerra Mundial
para que, a partir del nuevo papel productivo
adquirido por las mujeres, se empezara a difundir
en Estados Unidos y Europa una imagen andró-
gina de la mujer como estéticamente deseable y
se impusiera la «moda de la delgadez». Aunque
hubo algunos intentos por retomar la imagen de
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 149
la mujer con curvas, siempre existieron ciertos
parámetros de referencia que no abandonaban
la delgadez, como, por ejemplo, la exigencia de
una cintura minúscula.
De esta forma, mientras en México se lucha-
ba por combatir los problemas de hambrunas
y múltiples carencias que la Revolución y pos-
teriormente la Guerra Cristera habían dejado,
en el mundo se difundía y asociaba a la mujer
delgada con la salud. Cambiaron así radicalmente
las expectativas sociales por una nueva construc-
ción social: cuando antes las mujeres obesas eran
deseables por lo que representaban en cuanto a
la reproducción de mano de obra (fertilidad), se
establecía ahora un nuevo patrón andrógino, al
convertirse ellas mismas en mano de obra. Con
este panorama, la situación de obesidad empezó
a adquirir la condición de problema de salud,
al contravenir la imagen de la productividad.
Pasó entonces de ser una situación de salud
individual a un problema de salud pública no
deseable por interferir con la economía de un
grupo e incluso de un país. Así, a mediados del
siglo xx, en México, aún lejos de resolverse la
situación de deficiencia alimentaria, comenzó
a afrontarse un nuevo problema: la presencia
de sobrepeso y obesidad. La situación no estaba
exenta de paradojas.
En una comparativa de la evolución de este
fenómeno, se puede constatar que, históricamen-
te, en México, el principal problema de salud
relacionado con la alimentación hasta principios
y mediados del siglo pasado era la desnutrición.
Así lo confirman los primeros antecedentes pu-
blicados en el país, que hacen clara referencia a
los padecimientos del hambre como problema
médico epidemiológico. Como evidencia se tiene
el artículo publicado por Patrón Correa en Yuca-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tán (1908) con el título «¿Qué es la culebrilla?»,
en el que se hace referencia a una entidad nosoló-
gica que, según Carrillo Gil demostró más tarde,
era equivalente clínicamente al kwashiorkor y
se presentaba por una hipoalimentación cuan-
titativa y cualitativa. Tiempo después, Federico
Gómez (1946), en su artículo «Desnutrición»,
reconocía que la diversidad de los síndromes re-
feridos anteriormente eran grados de una misma
dolencia de etiología variada y que actualmente
se conoce por desnutrición35.
Epidemiológicamente, en 1988, la preva-
lencia de desnutrición demostró ser alta en la
Encuesta Nacional de Nutrición (ENN-1988).
Según esta encuesta, que utilizó los puntos de
la clasificación de Gómez, basada en el peso es-
perado para la edad, cerca del 40% de los niños
menores de 5 años estaban desnutridos, mien-
tras que, atendiendo a criterios de Waterlow
basados en la combinación de los índices, con
el peso en relación con la estatura y la estatura
en relación con la edad, alrededor del 30% de
los niños evaluados (un poco más de 2,5 mi-
llones) cursaban con algún tipo de desnutrición.
En el lapso de 2 décadas aparecieron cambios
interesantes en el patrón de desnutrición en
México en el ámbito nacional y regional. En
el indicador peso para la edad se aprecia una
disminución sustancial en el ámbito nacional,
con una reducción del problema de casi el 50%
en el periodo 1988-1999. Entre 1999 y 2006,
la disminución es de casi tres veces. En 2012,
dicha reducción fue de un punto porcentual
(pp), lo que indica una disminución del bajo
peso de 8 pp en el periodo de 1988 a 2012 (del
10,8 al 2,8%, respectivamente). En el indicador
peso para la estatura, la prevalencia en el ámbito
nacional disminuyó del 6 al 1,6% entre 1988
y 2006, situación que se ha mantenido hasta
2012. En cuanto a la baja talla, este retardo en
el crecimiento lineal ha tenido una franca dis-
minución en la población preescolar, al pasar
del 26,9% en 1988 al 13,6% en 2012, con una
disminución absoluta de 13,3 pp y relativa de
casi la mitad (49,4%).
A finales del siglo xx, la prevalencia nacional
de desnutrición según peso para la edad, estatura
para la edad y peso para la estatura en escolares
(de 5 a 11 años de edad), según la Encuesta Na-
cional de Nutrición de 1998 (ENN-1998), fue del
4,5, 16,1 y 1%, respectivamente. La prevalencia
de baja estatura en escolares referida en la En-
cuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006
(ENSANUT-2006) es del 10,4% en los niños y el
9,5% en las niñas, frente al 16,1% detectado en
la ENN 1999. En mujeres adolescentes (de 12 a
17 años de edad), la prevalencia de estatura baja
disminuyó del 19,5% en 1999 al 12,3% en 2006.
Cabe señalar que para la Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición de 2012 (ENSANUT-2012)
no se comunican resultados sobre desnutrición
en estos grupos de edad36. Como contraste a este
panorama, el problema de obesidad ha superado
con creces al de desnutrición, al grado de que
en los últimos tiempos las enfermedades cró-
nicas degenerativas son relevantes en un gran
150 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
s­ egmento de la población nacional. Se calcula
que más del 70% de la población mexicana pa-
dece, en la actualidad, algún grado de sobrepeso
y obesidad, que en sí misma es una condición
de riesgo para un sinnúmero de enfermedades
crónicas degenerativas.
Una muestra de lo anterior figura en la ENN-
1999, en la que se encontró que el 5,5% de los
niños menores de 5 años tenían sobrepeso; en la
ENSANUT-2006, esta cifra prácticamente no se
modificó. En cambio, las prevalencias combina-
das de sobrepeso y obesidad en este grupo han
registrado un ligero ascenso con el tiempo, casi
2 pp de 1988 a 2012 (del 7,8 al 9,7%). Sin embargo,
la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños
de 5 a 11 años fue de cerca del 26% en los dos
sexos: el 26,8% en niñas y el 25,9% en  niños.
Esto representa un incremento notable en rela-
ción con lo hallado en la ENN-1999, donde la
frecuencia de sobrepeso y obesidad en esta edad
fue del 18,6%: el 20,2% en niñas y el 17% en
niños, lo cual significa un incremento de casi el
40% en la prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niños y niñas. Además, estos valores aumen-
taban con la edad. Para el 2012, la prevalencia
nacional combinada de sobrepeso y obesidad fue
del 34,4% (el 19,8 y el 14,6%, respectivamente):
en niñas, el 32% (el 20,2 y el 11,8%, respectiva-
mente), y en niños, el 36,9% (el 19,5 y el 17,4%,
respectivamente).
En adolescentes (12 a 19 años de edad), según
ENSANUT-2006, la prevalencia combinada de
sobrepeso y obesidad fue del 31,2% en varones
y del 34,2% en mujeres. Si se contrastan estos
resultados con los encontrados 7 años antes en
mujeres (ENN-1999), se nota un incremento
modesto en el sobrepeso (7,8%), pero relevan-
te en la obesidad (33,3%). El aumento entre
2006 y 2012 fue del 5% en 6 años para los sexos
combinados, al mostrar una prevalencia del
35% de sobrepeso y obesidad, con alrededor
del 35,8% para el sexo femenino y del 34,1% para el
masculino.
Por otro lado, para mujeres en edad fértil,
en la ENN-1988 se detectó que el 16,4% pre-
sentaba sobrepeso y el 18,7% tenía algún grado
de obesidad, a partir del IMC (peso/estatura2).
Diez años después, en la ENN-1999 se regis-
tró un incremento notable en la proporción de
mujeres con sobrepeso u obesidad: una de cada
dos personas presentaba esta condición. Según
la ENSANUT-2006, casi dos terceras partes
de la población tenía un IMC superior a lo
­normal; la obesidad era del 23,7% y el sobrepe-
so, del 38,4%. Es decir, el 63,1% presentaba so-
brepeso u obesidad; solo el 36,2% tenía un IMC
adecuado. La prevalencia de obesidad era casi un
50% mayor en mujeres que en hombres, mientras
que el sobrepeso era mayor en los varones. En
2012 puede observarse que la prevalencia com-
binada de sobrepeso u obesidad es mayor en las
mujeres (73%) que en los hombres (69,4%)37-39,42.
Ya en otro contexto, en 2002, el Instituto Me-
xicano del Seguro Social (IMSS) anunció que
México figuraba en primera posición mundial
en habitantes con sobrepeso y obesidad. Detalló
que el 60% de los hombres de este país tenían
sobrepeso, mientras que las mujeres con este
problema aumentaron hasta el 40% del total
nacional. De acuerdo con los informes recientes,
la obesidad aumentó más del 30% en México
durante las últimas 2 décadas. A raíz de estos
datos, el coordinador de Salud Pública de la
Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS,
Gonzalo Gutiérrez Trujillo, explicó que el IMSS
se había fijado como objetivo general promover
una cultura del autocuidado de la salud a través
de la prevención que contempla el control de
peso y estatura desde la infancia hasta la tercera
edad. Destacó que una de las estrategias es pre-
venir, a través de la guía para el autocuidado de
la salud, la cartilla de salud y citas médicas,
de acuerdo con la edad y el sexo, en donde se
indican las acciones educativas de vacunación
y para la detección oportuna de enfermedades
que no son prevenibles. Esta campaña recibió el
nombre de PrevenIMSS40.
En el inicio del siglo xxi, los datos relativos al
incremento de la prevalencia de obesidad resultan
preocupantes. En países de nuestro entorno, esta
prevalencia aumenta en la población adulta, y lo
que es peor, también en la infantojuvenil. Este he-
cho conlleva un incremento de las comorbilidades
asociadas, especialmente diabetes mellitus tipo 2,
con el consiguiente aumento de los costos sani-
tarios y económicos. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) ha considerado la obesidad
como «una epidemia del siglo xxi»38. En 2002, la
OMS, en su Resolución WHA 55.23, desarrolló
la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario,
Actividad Física y Salud, que fue aprobada por los
estados miembros en mayo de 200441.
Ante esta tendencia, en 2004 México ya se
perfilaba como segundo país en los índices de
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 151
obesidad en el mundo42. Más tarde, los datos de la
ENSANUT-2006 mostraron un panorama poco
alentador, al revelar una prevalencia nacional de
alrededor del 70% de la población adulta con so-
brepeso u obesidad. Lo alarmante de estos datos
es el factor de riesgo que representa la obesidad
para una gama de enfermedades crónicas dege-
nerativas. Estos datos han encendido las señales
de alarma para poner en práctica estrategias de
prevención y control por parte del gobierno. En
el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 (PND
2007-2012) se integraron las políticas públicas
que abordaran el doble desafío que afronta el
Estado mexicano en materia de salud: atender
las enfermedades del subdesarrollo, como la des-
nutrición y las infecciones, que afectan princi-
palmente a la población marginada, y combatir
dolencias propias de países desarrollados, co-
mo el cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la
­diabetes43.
Pese a que, en el PND 2007-2012, la desnutri-
ción y la obesidad son dos de los retos principa-
les, el Programa Sectorial de Salud 2007-2012
solo considera, en su Estrategia 2, «Fortalecer e
integrar las acciones de promoción de la salud y
prevención y control de enfermedades», la nece-
sidad de desarrollar políticas públicas y acciones
sectoriales e intersectoriales de promoción de
la salud y prevención de enfermedades para la
construcción de una nueva cultura, fortalecer
los servicios de promoción de la salud y preven-
ción de enfermedades, incorporando acciones
efectivas basadas en evidencias científicas, re-
formando la acción comunitaria para el desa-
rrollo de entornos saludables, e impulsar una
política integral para la prevención y control del
sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus y dolencias
cardiovasculares y cerebrovasculares44.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sin embargo, en diciembre de 2007, el secreta-
rio de Salud, José Ángel Córdova Villalobos, ad-
mitió que la desnutrición en México era un pro-
blema de salud pública preocupante que afectaba
en ese momento a 1,2 millones de niños menores
de 5 años y al 10% de los escolares de 5 a 11 años,
quienes, con una talla baja para su edad, sufren
las deficiencias más graves en su desarrollo; en el
otro extremo está el 70% de los adultos y el 40%
de los niños con sobrepeso y obesidad. Por ello,
las políticas de SSA en ese momento se basaban
en la elaboración de guías que buscaban inculcar
nuevas conductas alimentarias en relación con
los líquidos, pero también abordaban lo relativo a
alimentos sólidos, según los productos existentes
en cada región45.
El Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) y la Confederación Nacional de Pedia-
tría de México venían advirtiendo desde hace
años del crecimiento de esta epidemia. Como
respuesta, el IMSS había lanzado una campa-
ña en los medios para la que la gente cuidara
su dieta, hiciera ejercicio y acudiera al médico.
El programa «5 pasos por su salud, para vivir
mejor», dado a conocer en el 2009 y aún en vigor,
promueve hacer ejercicio, beber agua y comer
sanamente, con el objetivo de combatir el sobre-
peso y la obesidad. Sin embargo, las advertencias
y las campañas del sector sanitario se limitaron a
estos aspectos y no establecieron controles sobre
el contenido de la comida industrializada ni la
publicidad engañosa con la que se promueve46.
Hubo de esperar hasta 2010 para que se re-
conociera que el país vivía una «epidemia» de
obesidad y sobrepeso. En esa fecha, el gobierno
federal dio a conocer el Acuerdo Nacional para
la Salud Alimentaria, una estrategia contra el so-
brepeso y la obesidad que insistió especialmente
en las labores de prevención en las escuelas del
sistema educativo nacional. Estas acciones con-
sistieron, en parte, en la reducción de las por-
ciones en restaurantes, pequeños comercios de
alimentos preparados y alimentos industrializa-
dos, disponibles en escuelas y centros de trabajo,
fijar normas para la publicidad dirigida a niños,
impulsar el alfabetismo nutricional, retirar las
bebidas azucaradas de las tiendas o cooperativas
escolares, reducir el consumo de las frituras e
incrementar las horas de ejercicio47.
Dicho acuerdo se rige bajo el principio de
«objetivo común y responsabilidad comparti-
da»48, todo con especial acento en la prevención
de dolencias provocadas por la obesidad y el
sobrepeso. El costo directo estimado que repre-
senta la atención médica de las enfermedades
atribuibles al sobrepeso y la obesidad (enferme-
dades cardiovasculares, cerebrovasculares, hi-
pertensión, algunos cánceres y diabetes mellitus
tipo 2) se incrementó el 61% durante el periodo
2000-2008. En el 2008, este costo representó el
33,2% del gasto público federal en servicios de
salud para las personas, sumado al costo indirec-
to por la pérdida de productividad por muerte
prematura. La carga económica de estos costos
representa un riesgo para la sustentabilidad del
sistema de salud pública y de los hogares.
152 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
Un año después, el 25 de enero de 2011, el pre-
sidente de México, Felipe Calderón, hizo oficial
que este país ocupa el primer lugar del mundo en
obesidad infantil, y también en diabetes infantil50,
una muestra del bajo impacto de las acciones por
parte del sector sanitario y el gobierno federal. En
2012, el combate contra la obesidad parece es-
tancado, pues las autoridades educativas estatales
han referido escasos avances y solo 17 de las 32
entidades federativas cuentan con programas
locales de censo de talla y peso de niños. Por el
contrario, se incrementaron los casos de obesidad
infantil; solo en Jalisco, en los últimos 5 años se
ha registrado un incremento del 32% de los casos
de obesidad infantil49.
De este modo, la obesidad ha pasado de ser la
representación de la salud y la opulencia a cons-
tituirse en la «epidemia del siglo xxi», que afecta
a todos los países sin discriminar. Queda claro
que aún resta mucho por hacer; en el informe
sobre El estado mundial de la agricultura y la
alimentación 2013 se declara que, en las estima-
ciones más recientes de la FAO, 868 millones de
personas (el 12,5% de la población mundial) es-
tán subnutridas en cuanto al consumo de energía
alimentaria; se calcula que el 26% de los niños
del mundo padecen retraso de crecimiento, y
2.000 millones de personas sufren carencia de
micronutrientes (uno o más); a ello se suman
1.400 millones con sobrepeso, de los cuales
500 millones son obesos50. El resultado es un alto
costo social y económico no solo a causa de la
malnutrición infantil y materna, sino también
del sobrepeso y la obesidad, por la pérdida de
productividad y el incremento de los gastos di-
rectos de atención sanitaria.
En dicho informe se declara que, «si bien la
carga social debida a la malnutrición infantil y
materna ha disminuido casi a la mitad durante
los 2 últimos decenios, la debida al sobrepeso y
la obesidad casi se ha duplicado»56. La realidad
nos muestra que, aun cuando en las notas pe-
riodísticas, en las estadísticas nacionales y en las
grandes noticias el problema de la desnutrición
ya no se haga notar, pero no ha desaparecido, es
una situación notablemente desplazada por el
nuevo fenómeno de la obesidad. No obstante, la
Confederación Nacional Campesina pidió el 16
de abril del 2006 al Senado de la República que se
aprobara la Ley de Planeación para la Soberanía,
Seguridad Agroalimentaria y Nutrimental, con el
fin de ganar la batalla contra el hambre en el país.
Esta confederación reclamaba la urgencia de la
aprobación ante la agudización de los niveles de
anemia, que provoca daños cerebrales irreversi-
bles entre la niñez, en tanto que la desnutrición
afecta a un 20% de las mujeres mexicanas. En
un comunicado, se denunció que la deficiencia
alimentaria de México ha alcanzado dimensio-
nes «inaceptables», pues las cifras superan ya los
15.000 millones de dólares al año, lo que significa
que nos aproximamos a niveles de alto riesgo y
vulnerabilidad nacional51.
En 2009, Norman Bellino, representante de
la FAO en México, sostuvo que está en riesgo el
cumplimiento de los objetivos de desarrollo del
milenio, ya que, desde 2007, el número de pobres
ha crecido en 113 millones de personas en todo
el mundo. En el foro «La agricultura mexicana
ante la crisis», Bellino señaló que, en tiempos
de recesión, los más afectados son los grupos
vulnerables, que destinan entre el 60 y el 70% de
sus ingresos a alimentos. En el ámbito nacional,
Cordero Arroyo, secretario de la Secretaría de De-
sarrollo Social (SEDESOL), destacó que el nivel
de pobreza que se podía generar en el país con la
caída del producto interno bruto «no es posible
de ser medido» hasta que «no quede claro el
impacto económico que pueda existir en todo
el mundo y en específico en nuestro país»52.
Es de destacar que tal vez la relevancia otor-
gada a escala mundial a estos problemas se deba
a que la desnutrición se ubica claramente en
grupos socialmente desprotegidos, mientras
que la obesidad no distingue condición social
ni ideología. Mientras la primera afecta a la pro-
ducción nacional en cierta medida, no puede
compararse con el impacto en costos que tiene
la obesidad en cuanto a la baja de productividad
sumada al incremento de gastos médicos a medio
y largo plazo. A ello se añade el hecho de que esta
condición de ninguna manera garantiza la satis-
facción de las necesidades biológicas de todos los
nutrientes en los diversos grupos etarios.
Por último, desde un contexto socioan-
tropológico, la obesidad, como cualquier otra
condición nutricional, es multifactorial. Aunque
Burkitt la atribuye a los procesos de industriali-
zación que se han vivido en el mundo, calificán-
dola de «una enfermedad de la civilización» 53,
no debe olvidarse que los avances tecnológicos
nos acercan cada vez más a rincones del mundo
hasta hace poco desconocidos, lo que permite el
intercambio global de múltiples patrones de vida
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 153
y, con ello, inevitablemente nuevas formas de ha-
cer y de comer. De este modo, la globalización ha
impulsado la reestructuración social e ideológica
de casi todos los grupos sociales en el mundo. El
imperativo de la salud procura una mayor es-
tabilidad económica de los países, al aumentar
la productividad y reducir los costos médicos
con una línea estratégica principal: un modelo
estético corporal que promueva la cultura de
la delgadez como lo deseable desde cualquier
ámbito, ya sea emocional, estético, productivo,
relacional, religioso, etc. De hecho, a comienzos
de 2006, en una entrevista, el Dr. Rafael Álvarez,
del Hospital Ángeles del Pedregal, declaró que
la obesidad no se ha tomado como una enfer-
medad, sino como un problema estético, por
lo que no se ha creado conciencia de las graves
consecuencias que puede causar54.
FACTORES ALIMENTARIOS
Y DIETÉTICOS COMO ETIOLOGÍA
DE LA OBESIDAD
La obesidad se ha incrementado de forma alar-
mante en los países desarrollados, e incluso en
los que se encuentran en desarrollo. Actualmente,
una de cada tres personas tiene algún tipo de
sobrepeso u obesidad, con independencia de la
edad o el sexo. Esto se debe, principalmente, al
aumento de la ingesta calórica y/o a la disminu-
ción del gasto energético, además de a factores
genéticos55,56.
En el niño y el adulto, la obesidad es el resulta-
do de un balance positivo de energía (ingestión de
una dieta de mayor valor calórico que el gasto
de la persona). Solamente en un porcentaje infe-
rior al 5% se debe a alteraciones genéticas o endo-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
crinas; el 95% de los casos corresponde a obesidad
exógena o nutricional, asociada a la ingesta de
dietas hiperenergéticas y escasa actividad física,
y favorecida por una predisposición ­genética57-59.
Un niño que se mantiene activo e ingiere una
dieta equilibrada no tiene porqué desarrollar
sobrepeso u obesidad. Cuando estos problemas
se presentan, pueden deberse a la influencia de
los padres sobre la conducta alimentaria de los
hijos, por ejemplo, cuando se les premia con ali-
mentos hipercalóricos, o por el hábito de acudir
a establecimientos de comida rápida donde los
alimentos que se ingieren son ricos en calorías.
Muchas veces, los niños comienzan a disminuir
su actividad física debido a actividades extraes-
colares o sedentarias, como pueden ser el uso
del televisor o de los juegos de vídeo que día a
día saturan el mercado61. Las personas cuya dieta
carece de un consumo adecuado de verduras y
frutas y una alta ingesta de azúcares (refrescos,
pan, embutidos) y lo combinan con una vida
sedentaria son candidatos ideales para desarrollar
obesidad, sin tener en cuenta que todas aquellas
personas que tienen un peso al nacer mayor de
3.500 kg y no recibieron lactancia materna al
menos durante 3 meses tienen también un alto
riesgo de desarrollar sobrepeso u obesidad60.
Una retención de 100 cal diarias se traduce en
una acumulación de aproximadamente 5 kg de
peso en 1 año; al contrario, un balance negativo
de 100 cal diarias permite perder esos 5 kg en
el mismo plazo61,62. Un cambio en los hábitos
de ingesta y actividad física, y no la pérdida de
peso, debe ser el objetivo más importante en
la prevención y el tratamiento de la obesidad,
y es la recomendación actual de la Academia
Americana de Pediatría. Cambios pequeños,
pero mantenidos, de la dieta base, con especial
acento en la disminución de los productos hiper-
calóricos y en un aumento de la actividad física
(caminar y realizar actividades recreacionales),
permiten un mayor éxito a medio y largo plazo,
especialmente si estos cambios incluyen al grupo
familiar y comienzan de forma temprana64.
Patrones dietéticos en relación
con la obesidad
Otra manera de estudiar la influencia de la
dieta en el desarrollo de la obesidad ha consis-
tido en realizar análisis de patrones dietéticos en
poblaciones con diferentes características an-
tropométricas. El índice de masa corporal se ha
relacionado positivamente con el consumo de
dietas ricas en carnes, huevos, grasas y aceites
en mujeres. La búsqueda de patrones dietéticos
a partir del comportamiento alimentario puede
ser muy útil para la identificación de las causas
dietéticas de la obesidad, así como para favorecer
los ensayos de control de peso en la población
adulta63-65.
Densidad energética de la dieta
y la obesidad
La Organización Mundial de la Salud considera
que existe una evidencia clara de que uno de
154 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
los factores asociado positivamente al riesgo
de obesidad es la ingesta de alimentos con
elevada densidad energética y baja densidad
nutricional. El hecho de que una dieta con una
elevada densidad energética pueda ser un factor
determinante en el desarrollo de obesidad se
debe, básicamente, a que, consumiendo la mis-
ma cantidad de alimento, se realiza una ingesta
energética mayor. También se considera que la
densidad energética de la dieta es un factor clave
en la desregulación de la ingesta energética y el
riesgo de obesidad debido a que las señales de
saciedad de nuestro organismo no son capaces
de compensar la ingesta de alimentos con una
elevada densidad energética. Una estrategia para
disminuir el riesgo de obesidad consistiría en
reducir la densidad energética de la dieta y,
evidentemente, fomentar un incremento del
consumo de los alimentos con baja densidad
energética 66-68. Los sistemas de alimentación
han mejorado la disponibilidad de alimentos
de alta densidad energética, mientras que los
estilos de vida sedentarios están extendiéndose
constantemente69.
Alimentación y calidad de vida
La calidad de vida se debe evaluar en términos de
la capacidad para lograr funcionamientos valio-
sos. La capacidad refleja combinaciones alternati-
vas de los funcionamientos que la persona pueda
lograr, entre los que puede elegir los que más le
interesen. Los funcionamientos representan todo
aquello que logra hacer o ser una persona al vivir.
Reciben distintas ponderaciones entre individuos
y entre sociedades. Es decir, los distintos grupos
humanos definen lo que es valioso para ellos. Por
esta razón, es importante identificar los objetos
de valor, los funcionamientos valiosos, para cada
sociedad en particular. Es necesario precisar su
espacio evaluativo para poder evaluar su calidad
de vida, que puede tener distintos significados.
Los diferentes grupos humanos definen lo que
tiene calidad, lo que es valioso para ellos, con
arreglo a su cultura y sus tradiciones3.
La calidad de vida no es solo el bienestar de
la persona en el sentido utilitarista, donde lo que
cuenta son los bienes de que un individuo dis-
pone y le son útiles para satisfacer un conjunto
de deseos y de necesidades. También importa
aquello que los individuos logran en función
de sus propios objetivos. Esto se relaciona con
la libertad de lograr el bienestar y alcanzar ob-
jetivos, de acuerdo con lo posible, adecuados a
las disponibilidades en el entorno. La calidad
de vida depende no solo de las habilidades per-
sonales para lograr el bienestar, sino también
del contexto de libertades en el que influyen en
buena medida las acciones y la política pública1,3.
Las políticas alimentarias que se emprendan a
escala global deben observar en qué medida con-
tribuyen a propiciar un marco de libertades que
expandan los funcionamientos y capacidades de
las personas y de las poblaciones. Además, deben
considerar las preferencias y los valores locales
de los alimentos. De esta manera, las políticas
alimentarias irían más allá de un enfoque utili-
tarista y cuantitativo3.
El concepto de calidad de vida y su relación
con la alimentación están ausentes en la mayo-
ría de los debates de política alimentaria. Este
concepto, y su vinculación con el enfoque de ca-
pacidades y funcionamientos, debe ser un factor
importante al evaluar el bienestar de las familias
y las comunidades, considerando su relatividad y
su correspondencia local1-3.
Directrices para el control
de la obesidad
Las estrategias orientadas a la prevención y el tra-
tamiento son cruciales para cambiar la situación
en relación con la obesidad y sus enfermedades
asociadas, al abordar el problema en todas las
etapas del ciclo de vida, con especial atención
a la obesidad y diabetes en las mujeres en edad
reproductiva. La prevención y control del sobre-
peso y la obesidad requieren intervenciones indi-
viduales y poblacionales. El método poblacional
se concentra, en gran parte, en las actividades
de promoción de la salud y en las acciones que
influyen en el entorno (físico, social, económico
y normativo). En cambio, la intervención indi-
vidual se concentra en las personas afectadas o
que presentan un alto riesgo. Ambos aspectos se
complementan mutuamente y funcionan mejor
cuando se combinan. Las figuras 9-2 y 9-3 mues-
tran las intervenciones que deben realizarse en
los planos individual y poblacional para la pre-
vención y el control de la obesidad, de acuerdo
con la Organización Panamericana de la Salud
(OPS)70.
En México, la Secretaría de Salud edita la Guía
de orientación alimentaria, dirigida a la población
mexicana, cuyo propósito es otorgar al perso-
nal comunitario y los promotores de salud los
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 155

FIGURA 9-2.  La intervención individual

para prevenir y controlar la obesidad debe
estar ajustada a los diferentes niveles de
atención de forma tal que las actividades
desarrolladas permitan el logro de los
objetivos. (Adaptado de Métodos Poblacionales
e Individuales a la Prevención y Manejo de
Diabetes y Obesidad [2009]. Organización
Panamericana de la Salud.)

FIGURA 9-3.  La intervención poblacional para prevenir y controlar la obesidad mantiene estrecha relación con los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

alimentos que se ofrecen y demandan, pero deben emplearse estrategias adecuadas para promover una alimentación
saludable y actividad física a nivel masivo, apoyadas en las políticas y medidas económicas de los servicios de salud.
(Adaptado de Métodos Poblacionales e Individuales a la Prevención y Manejo de Diabetes y Obesidad [2009]. Organización
Panamericana de la Salud.)

conocimientos básicos de alimentación y nu- En 2010, la Secretaría de Salud presentó la

trición de utilidad, para fomentar y promover
prácticas adecuadas de alimentación en la familia
y la comunidad10. Por su parte, la Norma Oficial
Mexicana NOM-043-SSA2-2005 incluye el ­plato
del bien comer como una guía práctica para
brindar orientación sobre una dieta correcta,
adecuada a las necesidades y posibilidades de la
población mexicana12.
primera edición impresa del Acuerdo nacional
para la salud alimentaria (ANSA), creado por
el gobierno federal, que tiene como propósito
contribuir a la sustentabilidad del desarrollo
nacional al revertir la epidemia de enfermeda-
des crónicas no transmisibles derivadas del so-
brepeso y la obesidad que afronta el país. Dicho
acuerdo dirige acciones en forma individual,
156 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
comunitaria y nacional, que permiten mejorar la
oferta y el acceso a alimentos y bebidas favorables
para la salud, además de promover la práctica de
la actividad física constante a lo largo de las di-
ferentes etapas de la vida, mediante 10 objetivos
prioritarios:
1. Fomentar la actividad física en la población
en los entornos escolar, laboral, comunitario
y recreativo, con la colaboración de los sec-
tores público, privado y social.
2. Aumentar la disponibilidad, la accesibilidad
y el consumo de agua simple potable.
3. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en
las bebidas.
4. Incrementar el consumo diario de frutas y
verduras, leguminosas, cereales de granos
enteros y fibra en la dieta, aumentando su
disponibilidad y accesibilidad y promovien-
do su consumo.
5. Mejorar la capacidad de toma de decisiones
informadas de la población sobre una dieta
correcta a través de un etiquetado útil, de
fácil comprensión y del fomento del alfabe-
tismo en nutrición y salud.
6. Promover y proteger la lactancia materna ex-
clusiva hasta los 6 meses de edad y favorecer
una alimentación complementaria adecuada
a partir de los 6 meses de edad.
7. Disminuir el consumo de azúcares y otros
edulcorantes calóricos añadidos en los ali-
mentos, aumentando la disponibilidad y la
accesibilidad de alimentos reducidos o sin
edulcorantes calóricos añadidos.
8. Disminuir el consumo diario de grasas sa-
turadas en la dieta y reducir al mínimo las
grasas trans de origen industrial.
9. Orientar a la población sobre el control de
tamaños de porción recomendables en la
preparación casera de alimentos, poniendo
accesibles y a su disposición alimentos pro-
cesados que se lo permitan, e incluyendo en
restaurantes y pequeños comercios de ali-
mentos tamaños de porciones reducidas.
10. Disminuir el consumo diario de sodio,
reduciendo la cantidad de sodio añadido
y aumentando la disponibilidad y accesi-
bilidad de productos de bajo contenido en
sodio o sin él.
Los primeros seis objetivos dependen princi-
palmente de la voluntad individual y de la exis-
tencia de condiciones y oferta adecuadas que per-
mitan su desarrollo. Los otros cuatro requieren la
participación del gobierno, los sectores sociales,
y la industria alimentaria y de restauración71.
Tratamiento dietético de la obesidad
El tratamiento dietético de la obesidad supone mo-
dificaciones dietéticas, actividad física, e inter­
vención conductual y/o psicológica 72,73. La in-
tervención dietética puede incluir modificaciones
cualitativas de la selección de alimentos, alte-
ración de la frecuencia de comidas y recomen-
daciones cuantitativas de restricción calórica62.
Las recomendaciones dietéticas se basan en la
orientación de dietas con contenido relativamen-
te elevado de carbohidratos complejos y bajo en
grasa, como vegetales, leguminosas y frutas, que,
en general, tienen un contenido relativamente
elevado de fibra e inducen saciedad. También se
sugiere reducir los alimentos con elevado conte-
nido de azúcar refinado, grasas saturadas y sal, y
las bebidas alcohólicas62.
Es importante evaluar la frecuencia de con-
sumo de alimentos del paciente, ya que existen
obesos que obtienen una cantidad importante
de calorías a través de bebidas alcohólicas y no de
fuentes alimentarias. También debe considerarse la
distribución calórica durante los tiempos de
comida, por si el grueso de las calorías del día
se ingiere en horas de la tarde o la noche con
inversión del ciclo circadiano de los alimentos74.
El tratamiento dietético ha de realizarse a
través de una dieta saludable y no solo de res-
tricción calórica, que prevenga los trastornos
metabólicos y optimice el balance energético.
En el tratamiento dietético deben considerarse,
además del aporte calórico, el tipo de alimento,
las combinaciones y horarios. Los alimentos y
preparaciones con alto índice glucémico (IG)
favorecen la hiperinsulinemia y la formación
de tejido adiposo, especialmente si se asocian a
grasas. Las preparaciones que combinan grasas
y azúcares producen una mayor acumulación de
peso corporal, pues la jerarquización oxidativa
promueve la oxidación del azúcar y el mayor de-
pósito de grasa. Por otro lado, el gasto calórico se
favorece cuando la ingesta calórica se realiza en
momentos del día en que habrá eventualmente
actividad física que facilite la oxidación, por lo
que es recomendable que las comidas más caló-
ricas sean las que preceden a las horas de mayor
actividad. Una dieta saludable debe considerar
estos aspectos, ya que la combinación, la frecuen-
cia y los horarios en que deben ser ingeridos los
 Capítulo 9  Calidad alimentaria, nutrición y obesidad 157
alimentos determinan diferencias en el balance
energético y en el manejo metabólico de los
­nutrientes64,75.
La regulación del peso corporal se alcanza con
un conjunto de sistemas integrados que ajustan
el balance energético (ingesta y gasto). La conse-
cuencia fisiológica de esta compleja maquinaria
homeostática es la reducción al mínimo de las
ganancias o pérdidas de peso, lo cual constituye
una ventaja para la evolución humana en perio-
dos de hambruna, supervivencia o abundancia.
En este contexto, existen tres factores que parecen
participar específicamente en el mantenimiento
de la constancia del peso corporal: utilización
metabólica de los nutrientes, hábitos dietéticos y
actividad física. Los genes, a su vez, pueden influir
en el gasto energético, el metabolismo de sus-
tratos y el apetito. Las crecientes tasas de obesidad
no deben ser atribuidas directamente a cambios
en el componente genético, aunque variantes ge-
néticas que permanecieron «silenciosas» pueden
ahora manifestarse por la alta disponibilidad de
energía en las dietas hipergrasas y por el creciente
sedentarismo de las sociedades modernas66,76.
Aunque es bien sabido que existen diferencias
individuales en la respuesta a diversas interaccio-
nes dietéticas, se han realizado pocos intentos para
establecer si estas diferencias dependen del geno-
tipo. Además, las interacciones genotipo-ambien-
te, el gasto energético y la acumulación de grasa
corporal inducida por el consumo de dietas ricas
en grasa pueden aumentar el riesgo de obesidad a
través de la regulación de la oxidación de macro-
nutrientes66. En este sentido, las corrientes epide-
miológicas actuales sobre la evolución de las tasas
de obesidad indican que una causa importante
del problema de obesidad subyace en los modelos
dietéticos y de actividad física, mientras que los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estudios metabólicos y genéticos revelan que
hay individuos más susceptibles de ganar peso
que otros. La prevención y el tratamiento de la
obesidad exigen una visión integrada. El examen
de factores como la genética y el estilo de vida
como predictores de obesidad contribuirán al
desarrollo de acciones preventivas66.
OTROS TRATAMIENTOS
PARA LA OBESIDAD
La NOM-008-SSA3-2010 describe la obesidad
como una enfermedad caracterizada por el
exceso de tejido adiposo en el organismo. Se
determina cuando en las personas adultas existe
un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor
a 30 kg/m2 y en las personas adultas de estatura
baja, igual o mayor a 25 kg/m2. En menores de
19 años, la obesidad se establece cuando el IMC
se encuentra desde el percentil 95 de las tablas de
IMC para edad y sexo de la OMS.
Según la misma norma, el tratamiento inte-
gral para el sobrepeso y la obesidad es el conjunto
de acciones que se realizan a partir del estudio
completo e individualizado del paciente, lo que
incluye tratamiento médico, nutricional y psico-
lógico, régimen de actividad física y ejercicio, y,
en su caso, tratamiento quirúrgico orientado a lo-
grar un cambio en el estilo de vida y a disminuir
o erradicar los riesgos para la salud, corregir las
comorbilidades y mejorar la calidad de vida del
paciente. El tratamiento médico-quirúrgico, nu-
triológico y psicológico del sobrepeso y la obesi-
dad deberá realizarse en los siguientes términos:
se ajustará a los principios científicos y éticos que
orienten la política medica; deberá estar respaldado
científicamente en investigación clínica, especial-
mente de carácter individualizado en dietoterapia,
psicoterapia, farmacoterapia y tratamiento médi-
co-quirúrgico; el médico será el responsable del
tratamiento integral del paciente con sobrepeso u
obesidad, y el nutricionista y el psicólogo se encar-
garán del tratamiento en sus respectivas áreas de
competencia profesional.
La participación del médico comprende el
tratamiento farmacológico, quirúrgico y endos-
cópico. A su vez, el tratamiento nutricional com-
prende valoración nutricional, plan de cuidado
nutricional, control, pronóstico, dieta indivi-
dualizada y remisión del paciente a tratamiento
médico o psicológico cuando el caso lo requiera.
El tratamiento psicológico comprende, finalmen-
te, la valoración y el apoyo psicológico para la
modificación de hábitos y conductas alimenta-
rias, el tratamiento y manejo de los problemas
psicológicos, familiares y sociales del paciente
con sobrepeso y obesidad, y la referencia al nu-
triólogo, médico o psiquiatra, cuando el caso lo
requiera21.
La promoción de la salud está constituida por
las actividades encaminadas a producir cambios
en el estilo de vida, promoviendo en el individuo
y la comunidad acciones como educación nu-
tricional, con insistencia en la lactancia materna
y divulgación de las características de la dieta
correcta14,62,75.
158 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
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Página deliberadamente en blanco
C A P Í T U
Aspectos económicos de las enfermedades
crónicas no transmisibles
Marcela Adriana Leal
INTRODUCCIÓN
Existe una epidemia creciente de enfermedades
crónicas que afecta tanto a los países desarro-
llados como en desarrollo, y que está relacionada
con los cambios alimentarios y el modo de vida.
Las investigaciones indican que existen mejores
datos epidemiológicos para determinar los facto-
res de riesgo. Los mecanismos que conducen a las
enfermedades crónicas están más claros, e incluso
se ha comprobado que hay intervenciones que
reducen el riesgo. También se han identificado
los componentes alimentarios específicos que
aumentan la probabilidad de aparición de las
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)
en los individuos, y las intervenciones adecuadas
para modificar su repercusión.
Los cambios en la economía alimentaria mun-
dial se reflejan en los hábitos alimentarios; por
ejemplo, ha aumentado el consumo de alimentos
muy energéticos con alto contenido en grasas,
fundamentalmente grasas saturadas, y bajos
en carbohidratos no refinados. Debido a estos
cambios en los hábitos alimentarios y el modo
de vida, las ECNT (obesidad, diabetes, enferme-
dades cardiovasculares, hipertensión, accidentes
cerebrovasculares y algunos tipos de cáncer) son
causa cada vez más importante de discapacidad
y muerte prematura en los países tanto en desa-
rrollo como recién desarrollados, y suponen una
carga adicional para los presupuestos sanitarios
nacionales ya recargados.
La nutrición está pasando al primer plano
como un determinante importante de enferme-
dades crónicas que puede ser modificado, y es
muy importante toda la evidencia científica en
apoyo del criterio de que el tipo de dieta tiene
una gran influencia, positiva o negativa, en la sa-
lud a lo largo de la vida. Los ajustes alimentarios
no solo influyen en la salud del momento, sino
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
L O 10
que pueden determinar que un individuo padez-
ca o no patologías como cáncer, enfermedades
cardiovasculares y diabetes en etapas avanzadas
de la vida.
CARGA MUNDIAL DE LAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Las ECNT están vinculadas con el régimen ali-
mentario y la nutrición y representan la mayor
carga para la salud pública, ya sea por su cos-
to directo para la sociedad y el estado o por su
impacto en años de vida ajustados en función de
la discapacidad (AVAD). La carga de ECNT está
aumentando rápidamente en todo el mundo. Se
ha informado de que, en 2001, las enfermedades
crónicas fueron causa aproximadamente de un
60% del total de 56,5 millones de defunciones
notificadas en el mundo y un 46% de la carga
mundial de morbilidad. Se estima que la pro-
porción de la carga de ECNT aumentará a un
57% para 2020. Casi la mitad del total de muertes
por enfermedades crónicas son atribuibles a las
enfermedades cardiovasculares; la obesidad y
la diabetes también indican tendencias preo-
cupantes, no solo porque afectan ya a una gran
parte de la población, sino también porque han
comenzado a aparecer en etapas más tempranas
de la vida.
Se espera que para 2020 las enfermedades
crónicas representen casi las tres cuartas partes
del total de defunciones. El 71% de las debidas
a cardiopatía isquémica, el 75% de las ocurri-
das por accidentes cerebrovasculares y el 70% de
las atribuibles a diabetes ocurrirán en los países
en desarrollo. El número de personas con diabe-
tes se multiplicará por más de 2,5.
Las enfermedades crónicas son, en gran medi-
da, enfermedades prevenibles. Además del trata-
miento médico apropiado para los ya afectados,
161
162 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
se considera que el enfoque de salud pública de la
prevención primaria es la acción más económica
y sostenible para hacer frente a la epidemia de
enfermedades crónicas en todo el mundo.
CARGA DE MORBILIDAD
El hambre y la malnutrición continúan siendo
algunos de los problemas más devastadores
que afronta la mayoría de las personas pobres y
necesitadas. Casi el 30% de la humanidad sufre
actualmente una o más de las múltiples formas
de malnutrición.
Las trágicas consecuencias de la malnutrición
incluyen la muerte, discapacidades, retraso del
desarrollo mental y físico y, como resultado,
menor desarrollo socioeconómico nacional.
Alrededor del 60% de los 10,9 millones de de-
funciones registradas cada año entre los niños
menores de 5 años en el mundo en desarrollo
están asociadas a la malnutrición. El retraso del
crecimiento intrauterino afecta al 23,8% de los
recién nacidos, unos 30 millones al año, e influye
profundamente en el crecimiento, la superviven-
cia, y la capacidad física y mental en la infancia.
También tiene grandes repercusiones en la salud
pública, pues implica un mayor riesgo de con-
traer enfermedades crónicas relacionadas con la
dieta en etapas posteriores de la vida.
PREVENCIÓN Y CONTROL
DE LAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES
Las ECNT representan uno de los mayores retos
a que se enfrenta el sistema sanitario por los
siguientes factores:
• El gran número de casos afectados.
• Su creciente contribución a la mortalidad
general.
• La conformación en la causa más frecuente de
incapacidad prematura.
• La complejidad y costo elevado de su trata-
miento.
Conocer las modificaciones de la prevalencia
nacional de esas alteraciones hace posible pro-
nosticar el daño de las ECNT y evaluar el efecto
de las acciones preventivas. En consecuencia, la
evolución natural de las ECNT permite la imple-
mentación de programas preventivos dirigidos a
diferentes grupos de la población, con resultados
cuantificables a medio y largo plazo.
En Argentina, la institución Superintendencia
de Servicios de Salud (SSS), que regula la activi-
dad de las obras sociales, controla actualmente
que existan programas preventivos de ECNT en
las mismas. Desde la carrera de licenciatura
en nutrición de la Universidad Maimónides se
ha gestionado el número de prestador de la SSS, a
fin de ofrecer a los pacientes sus talleres de cocina
saludable, sus clases de educación alimentaria y su
atención en consultorio, en el marco de acciones
de prevención, diagnóstico y tratamiento que las
obras sociales están implementando actualmente.
Enfermedades crónicas
no transmisibles y mortalidad
El porcentaje de la mortalidad explicado por los
desenlaces vinculados a las ECNT se encuentra en
continuo crecimiento. Por ejemplo, en 4 años (de
2000 a 2004), la proporción de mortalidad gene-
ral explicada por la diabetes y las enfermedades
cardiovasculares se incrementó del 24,9 al 28,7%
en los hombres y del 33,7 al 37,8% en las mujeres.
Las cifras del costo directo del tratamiento
de ECNT, como también de la prevención de
las complicaciones, indican que la inversión rea­
lizada en el tratamiento no ha sido eficaz. El
mayor porcentaje del presupuesto se destina al
pago de las complicaciones crónicas o a los costos
indirectos debidos a la incapacidad prematura y
la mortalidad de las ECNT.
Para que las acciones sean eficaces, es necesa-
rio implementar:
• Mayores tiempos de consulta destinados a los
pacientes y la participación de diversos profe-
sionales de la salud, trabajo multidisciplinario.
• Acciones educativas para que los pacientes
entiendan la enfermedad.
• Realización de cambios significativos con foco
en las conductas.
• Participación de especialistas en conjunto con
la familia y la comunidad.
• Utilización a largo plazo de múltiples fárma-
cos y evaluaciones frecuentes, por ejemplo, de
adherencia al tratamiento.
• Situar la base del tratamiento en las necesida-
des y las expectativas del paciente.
• Procurar que el paciente comprenda los objeti-
vos del tratamiento para lograr su cumplimiento.
• Ajustar las dosis de medicamentos para alcan-
zar los objetivos terapéuticos intermedios.
• Considerar los factores culturales que limitan
el cumplimiento terapéutico.
 Capítulo 10  Aspectos económicos de las enfermedades crónicas no transmisibles 163
Estimación de la carga
de las enfermedades cardiovasculares
atribuible a factores de riesgo
modificables en Argentina
Las enfermedades cardiovasculares, el cáncer,
las enfermedades respiratorias y la diabetes co-
rresponden a alrededor del 60% de las muertes
en el mundo. Para 2015 se estima que 41 mi-
llones de personas fallecerán por enfermedades
crónicas. Las enfermedades cardiovasculares
causan alrededor de 18 millones de muer-
tes anuales (el 11% de la carga de enfermedades
mundiales).
La Organización Mundial de la Salud des-
tacó que las enfermedades cardiovasculares se
deben prevenir con un «enfoque de riesgo»,
es decir, acciones dirigidas a la población en
general, así como a la de mayor riesgo. Los
factores de riesgo asociados son: hipertensión
arterial, tabaquismo actual y pasado, obesidad,
sobrepeso, hipercolesterolemia, hiperglucemia,
sedentarismo, y consumo inadecuado de frutas
y verduras.
En Argentina, la tasa de mortalidad por enfer-
medades cardiovasculares según edad y sexo en
el año 2006 fue de 206,4 por 100.000 habitantes,
lo que representa el 34,2% de muertes y el 12,6%
de años potenciales de vida perdidos (APVP).
El efecto de las enfermedades sobre la pobla-
ción es conocido como «carga de la enfermedad»,
se mide en años de vida perdidos por muerte
prematura y años de vida saludable perdidos
como indicador de los años vividos con discapa-
cidad. La carga de enfermedad refleja no solo las
tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad de
una enfermedad, sino el grado y duración de la
incapacidad y la reducción de la calidad de vida
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
derivada de la misma.
Un estudio realizado en Argentina estimó la
carga de la enfermedad, su proporción atribuible
a los principales factores de riesgo cardiovascular
modificables y los costos médicos directos por
hospitalización asociados con las enfermedades
coronarias (infarto agudo de miocardio y angina
inestable) y los accidentes cerebrovasculares. Sus
resultados fueron los siguientes:
• Del 30,6% del total de defunciones, la causa
de muerte más frecuente fue la insuficiencia
cardiaca. De las enfermedades evaluadas en
este estudio, en 2005 se registró en Argentina
el 14,8% del total por infarto agudo de
­ iocardio, angina inestable y accidentes ce-
m
rebrovasculares en personas mayores de 35
años (el 54% de ellas en hombres y el 46%
en mujeres); más de la mitad de esas muertes
estaban asociadas con accidentes cerebrovas-
culares.
• La letalidad promedio de las enfermedades
coronarias en personas mayores de 35 años
fue del 11,9% en hombres y del 18,1% en
mujeres, mientras que para los accidentes
cerebrovasculares fue del 17,4 y el 18,9%, res-
pectivamente.
• El costo estimado total de hospitalización
por cada evento agudo de las enfermeda-
des coronarias analizadas (infarto agudo
de miocardio y angina inestable) fue, en
promedio, de 2.126 dólares estadouniden-
ses, mientras que para cada accidente cere-
brovascular se cifró aproximadamente en
1.731 dólares.
• Los factores de riesgo modificables fueron
causa del 75,1% de los episodios isquémicos
coronarios y cerebrovasculares, el 77,4% en
hombres y el 71% en mujeres.
• El factor de riesgo cardiovascular más im-
portante, tanto en el sexo masculino como
en el femenino, fue la hipertensión arterial, a
la que correspondió el 37% de los episodios
agudos analizados y más de un tercio de los
AVISA perdidos por enfermedades coronarias
y accidentes cerebrovasculares en Argentina
en 2005.
• La hipercolesterolemia fue el segundo factor
de riesgo cardiovascular más importante en-
tre las mujeres (23,8%), pero el segundo me-
nos importante entre los hombres (14,7%).
El riesgo cardiovascular causado por el con-
sumo inadecuado de frutas y verduras fue
pequeño.
El factor de riesgo individual más importante
fue la hipertensión arterial, ya que estuvo aso-
ciada con más de la tercera parte de los eventos
cardiovasculares y de los AVISA perdidos.
Al bajo consumo de frutas y verduras, por
su parte, correspondió una baja FAP, en coin-
cidencia con afirmaciones de que el consumo
de frutas y verduras es solo un factor dentro de
la alimentación saludable y quizá no el más
importante. Sin embargo, esto no implica que
las acciones destinadas a elevar el consumo de
frutas y verduras no sean necesarias o que no
sean efectivas.
164 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
ASPECTOS ECONÓMICOS
DE LAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES
Medir la carga de las enfermedades.
Indicadores AVAC y AVAD
La dieta y la nutrición son fundamentales para
promover y mantener la buena salud a lo largo de
la vida. Está ampliamente demostrada su función
como factores determinantes de ECNT, al com-
portarse como componentes fundamentales de
las actividades de prevención que deben realizarse.
Las ECNT representan la mayor carga para la
salud pública, ya sea por su costo directo para
la sociedad y el gobierno o por el impacto que
tienen en los años de vida ajustados en función
de la discapacidad (AVAD). De este modo, las in-
tervenciones de salud pública tienen como obje-
tivo prioritario reducir la carga de la enfermedad
y aumentar la calidad de vida de la población. En
este contexto, se deben evaluar:
• Los problemas sanitarios más relevantes.
• Las intervenciones que tienen una mayor
probabilidad de éxito.
• Las intervenciones que demuestran una buena
relación calidad-precio.
Establecer indicadores AVAC y AVAD
que permiten facilitar estas
evaluaciones
La esperanza de vida media ha aumentado, por
lo que es fundamental que esos años adicionales
sean sanos y productivos. Para realizar su evalua-
ción y comparación, las intervenciones sanitarias
se someten a análisis de costo-efectividad, con el
objetivo de medir su impacto en la longitud y en
la calidad de vida.
En este contexto se utilizan los términos AVAC
(años de vida ajustados por calidad) y AVAD (años
de vida ajustados por discapacidad). Los AVAC
permiten medir los años de vida con una salud
óptima, y los AVAD indican una medida de los
años de vida en relación con la pérdida de salud.
Estos indicadores son los más utilizados para la
evaluación de riesgos y beneficios.
Años de vida ajustados
por calidad (AVAC)
Este indicador fue creado en los años setenta y con-
vertido en una herramienta estándar reconocida
internacionalmente desde los noventa. Un AVAC
es el producto aritmético de la esperanza de vida
combinado con una medida de la calidad de vida en
los años restantes.
Para realizar el cálculo se debe ponderar la
cantidad de tiempo que es probable que pase una
persona en un estado de salud en particular con
una puntuación de utilidad procedente de valo-
raciones estándar. En estos sistemas de valoración
se asigna «1» al equivalente a una salud perfecta
y «0» a la muerte. Dado que algunos estados de
salud se caracterizan por discapacidad y dolor
graves, se consideran peores que la muerte, razón
por la cual reciben valores negativos.
Si una intervención proporciona una salud
óptima durante 1 año adicional, produciría un
AVAC. Cuando una intervención ofrece 2 años
más de vida con un estado de salud de 0,5, equi-
vale a un AVAC. Este efecto está relacionado con
su costo, el costo por AVAC.
Años de vida ajustados
por discapacidad (AVAD)
El AVAD es una herramienta alternativa que
surgió a principios de los años noventa para
cuantificar la carga de la enfermedad. Los AVAD
suman los años de vida perdidos (AVP) debido
a la mortalidad prematura y los perdidos por
enfermedad/discapacidad (APD).
Para determinar el AVP, se calcula el número de
muertes a cada edad multiplicado por la esperanza
de vida estándar para dicha edad. Los APD repre-
sentan el número de casos de enfermedad/discapa-
cidad de un periodo multiplicado por la duración
media de la enfermedad/discapacidad, teniendo
en cuenta un factor de enfermedad/discapacidad.
Por ejemplo, si una mujer con una esperanza
de vida estándar de 82,5 años muere a la edad de
50 años, tendrá 32,5 AVP. Si, además, se quedara
ciega a los 45 años, esta situación agregaría 5 años
más en un estado de discapacidad, con un factor de
peso del 0,33, lo que resultaría en 0,33 × 5 = 1,65
APD. En total esto representaría 34,15 AVAD. En
los AVAD, la escala empleada para medir el estado
de salud se invierte para convertirse en una es-
cala de gravedad. El valor «0» corresponde a una
salud perfecta y el «1» equivale a la muerte.
Los conceptos AVAC y AVAD no son inter-
cambiables, sino que tienen sus diferencias.
Los resultados producidos por ambos difieren
con la edad de comienzo de la enfermedad y su
 Capítulo 10  Aspectos económicos de las enfermedades crónicas no transmisibles 165
duración, y según se tenga en cuenta la edad y la
discapacidad.
EFECTIVIDAD EN COSTOS
DE LAS INTERVENCIONES
La salud humana es un componente esencial
del desarrollo económico de un país. Por esta
razón, existe un interés en aplicar políticas y es-
trategias dirigidas a mejorar la eficiencia con que
se gastan los ya reducidos recursos sanitarios de
los países de ingreso bajo y mediano (PIBM).
En los últimos años ha crecido el número de
evaluaciones económicas que se aplicaron en
relación con las intervenciones de salud. También
se han ampliado los conocimientos básicos que
permiten evaluar los costos y beneficios de las
intervenciones, lo que permite, en conjunto, una
mejor distribución de los recursos económicos
dentro del sector de la salud.
Históricamente se ha buscado que el gasto de
los recursos sanitarios fuera eficiente en términos
de costo económico. Este interés se incrementa
ante la aparición de patologías recientes, como el
VIH (sida) y el surgimiento de cepas bacterianas
resistentes a los medicamentos, y también frente
al problema que significa el incesante crecimiento
de la prevalencia de enfermedades crónicas, entre
ellas la diabetes y las enfermedades cardiovas-
culares (ECV).
Determinar las prioridades
Si se conocen los costos de la atención en salud
y las enfermedades más importantes en cada
región o país, la disposición del sector privado
a solventar los costos sanitarios y las limitacio-
nes presupuestarias del sector público, se puede
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
determinar qué inversiones comunes carecen
de costo-efectividad y qué oportunidades existen de
implementar acciones para mejorar la salud, que,
aun siendo costo-efectivas, son desaprovechadas
actualmente por los formuladores de políticas.
El término «sin costo-efectividad» se aplica a in-
tervenciones con una razón de costo-efectividad
relativamente alta.
El costo-efectividades la medida específica
que se usa para los análisis de costo-beneficio.
La efectividad se mide en unidades natura-
les (muertes evitadas y años de vida salvados)
y en años de vida ajustados por discapacidad
(AVAD), medida compuesta que sintetiza, en una
sola cifra, los años vividos con discapacidad y los
perdidos por una muerte prematura.
Las razones de costo-efectividad pueden uti-
lizarse para fijar las prioridades de salud de las
siguientes maneras:
• Establecer un valor de costo-efectividad como
punto de corte por encima del cual las inter-
venciones se abandonan. Este punto de corte
puede variar de un lugar a otro en función
de la disponibilidad de recursos sanitarios,
la carga de morbilidad y las preferencias lo-
cales en materia de gastos de salud. El Banco
Mundial ha descrito intervenciones sanitarias
que cuestan menos de 100 dólares por año de
vida salvado y que son muy costo-efectivas en
países pobres.
• Hay que interpretar la razón de costo-efecti-
vidad como el «precio» de unidades de salud
equivalentes cuando se aplican distintas in-
tervenciones.
Enfermedades de la infancia
y mortalidad en niños menores de 5 años
Las tasas de mortalidad neonatal y las de mor-
talidad en niños menores de 5 años se pueden
reducir por un margen muy amplio, a un cos-
to accesible, a través de intervenciones que han
resultado eficaces en lugares de recursos escasos.
Cualquier mejora se logrará ampliando la cober-
tura de las medidas preventivas, por ejemplo,
la lactancia materna, y ampliando la cantidad
de vacunas infantiles que actualmente se usan
más allá de los seis antígenos tradicionales en
zonas con una cobertura actual relativamente
alta y donde los nuevos antígenos servirían para
combatir enfermedades de carga elevada.
Una nutrición adecuada
Los efectos directos e indirectos de la subnu-
trición y de las deficiencias de micronutrientes
son causa de la elevada proporción de la carga
de morbilidad general en los PIBM. La mayor
parte de las intervenciones de suplementación
alimentaria con micronutrientes pueden pre-
venir la malnutrición en niños a un costo bas-
tante bajo; por ejemplo, los programas en favor
de la lactancia materna (de 3 a 11 dólares por
AVAD evitado y de 100 a 300 dólares por muerte
evitada) y los que se sustentan en la vigilancia del
crecimiento y el asesoramiento en esa área (de 8 a
11 dólares por AVAD evitado). Los programas de
166 Las enfermedades metabólicas y su impacto en la salud
suplementación con micronutrientes específicos
pueden implementarse mediante la distribución
en cápsulas o la fortificación del azúcar, la sal, el
agua u otros productos esenciales. Para combatir
las deficiencias de vitamina A, la distribución
en cápsulas (6 a 12 dólares por AVAD evitado)
es más costo-efectiva que la fortificación del
azúcar (33 a 35 dólares por AVAD evitado), fun-
damentalmente en países en que la prevalencia
de deficiencia de vitamina A es baja.
Múltiple estrategia para prevenir
y tratar las ECV
Las ECV, como, por ejemplo, cardiopatía isqué-
mica, insuficiencia cardiaca congestiva y acciden-
tes cerebrovasculares, representan la principal
causa de muerte a escala mundial. Esto implica
que una cantidad cada vez mayor de los gastos de
atención sanitaria del mundo en desarrollo será
dirigida a las mismas.
En la prevención primaria de tipo poblacional,
se ha demostrado que las acciones destinadas a
modificar los estilos de vida resultan eficaces pa-
ra disminuir el riesgo de accidentes cerebrovas-
culares y coronariopatía sin una infraestructura
de salud costosa. Algunas de estas acciones son:
• Disminuir el consumo alimentario de grasas.
• Restringir el consumo de sodio.
• Evitar el tabaco.
• Realizar regularmente actividad física.
La sustitución de las grasas parcialmente hi-
drogenadas (trans) por grasas poliinsaturadas
suele ser muy eficaz en poblaciones de Asia
meridional, donde existe un gran consumo de
las mismas. Si esta sustitución se lleva a cabo
durante la elaboración del producto a un costo
relativamente bajo, y no a través de cambios de
comportamiento individuales, es posible alcanzar
una razón de costo-efectividad de 25 a 73 dólares
por AVAD evitado. La sustitución de grasas satu-
radas por grasas monoinsaturadas en los alimen-
tos elaborados, acompañada de una campaña de
educación a la población, es relativamente cos-
tosa en lo fundamental (1.865 a 4.012 dólares por
AVAD evitado). La disminución del contenido de
sal de los alimentos elaborados, implementado
a través de combinar medidas legislativas con
campañas de educación a la población, resulta
también relativamente cara en lo fundamen-
tal (1.325 a 3.056 dólares por AVAD evitado),
aunque podría ser mucho más costo-efectiva en
poblaciones de alta densidad con un elevado con-
sumo de sal. Las proyecciones indican que, para
el año 2015, por cada 10 defunciones atribuidas
a una causa infecciosa, habrá 70 fallecimientos
por causas no transmisibles.
Las ECNT son cargas importantes que han de
ser consideradas, fundamentalmente teniendo en
cuenta que estas patologías afectan a todos los
grupos socioeconómicos. Por ejemplo, afectan la
productividad de las personas y su capacidad de
generar ingresos, y originan un mayor consumo
de servicios sociales y de salud, generalmente a
un alto costo.
De cara al futuro, un aumento muy notable de
la demanda de servicios curativos se relacionará
con el constante aumento de las ECNT. Estas
enfermedades son evitables en gran medida. La
prevención está destinada a evitar la aparición de
los factores de riesgo que anteceden a la presen-
tación de las mismas o a realizar un tratamiento
temprano.
CONCLUSIONES
La epidemia creciente de ECNT se relaciona con
los cambios alimentarios y en el modo de vida. La
importancia creciente adquirida por la nutrición
en este escenario de transición epidemiológica es
muy importante. Consideramos entonces que el
alimento es un determinante destacado de en-
fermedades crónicas que puede ser modificado.
Un ajuste alimentario realizado de forma
oportuna influye no solo en la salud del momen-
to, sino que puede determinar el padecimiento o
no de enfermedades, como cáncer, enfermedades
cardiovasculares y diabetes en etapas avanzadas
de la vida. La evidencia científica muestra diver-
sos datos epidemiológicos realizados para deter-
minar los factores de riesgo y las consecuencias
de los mismos a largo plazo. Se han realizado
varias intervenciones que revelan una reducción
del riesgo si se aplican acciones preventivas, por
ejemplo, en Carelia del norte, en Finlandia.
Los cambios alimentarios y en el modo
de vida traen como consecuencia la aparición de
enfermedades crónicas y se han constituido en
causas cada vez más importantes, frecuentes y re-
levantes de discapacidad y muerte prematura. Esto
implica una carga adicional para los presupuestos
sanitarios nacionales, ya recargados. Las obras
sociales en Argentina, reguladas por la Superin-
tendencia de Servicios de Salud, han comenzado
 Capítulo 10  Aspectos económicos de las enfermedades crónicas no transmisibles 167
a mostrar su preocupación al respecto. De hecho,
esta entidad ya sugiere a las obras sociales que se
implementen programas preventivos de ECNT.
Desde la mirada de economía de la salud,
son varias las investigaciones efectuadas con la
finalidad de contabilizar los gastos, la proyección
futura en función de la prevalencia y la relación
costo-efectividad de las intervenciones realizadas
y por realizar. A partir de los análisis realizados,
la prevención de las enfermedades crónicas surge
como una de las alternativas más efectivas, al
brindar un beneficio muy favorable en función
del costo invertido.
Actualmente existen indicadores para evaluar
tanto la calidad de vida de las personas como la
discapacidad producida por estas enfermedades
crónicas. Se conocen como AVAD y AVAC, y
ofrecen una alternativa muy importante para
predecir, estimar y cuantificar los daños ocasio-
nados por las enfermedades crónicas.
LECTURAS RECOMENDADAS
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disease by impaired fetal nutrition: evidence and impli-
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WHO; 2002.
Página deliberadamente en blanco
Índice alfabético
A señales
Ablactación, 156 postabsortivas, 6
Ácidos grasos, 15, 23 preabsortivas, 6
biosíntesis, 33 Arteriosclerosis, 41
glucagón, 33, 35
insulina, 33, 35
Adrenalina, 18, 38 C
hígado, 19 Cadena respiratoria, 28
Alanina, 23 Carga
Alimentación, 149, 151, energética, 30
159, 160 de enfermedad, 177, 178
adecuada, 151 Carnitina, 31
calidad, 149 Colecistocinina, 5
conceptos, 152 Colesterol, 35, 39, 41, 104,
correcta, 151, 158 105, 139
economía, 175 biosíntesis, 37
estrategia, 165 metabolismo, 36
inocuidad, 150 Conexión sistema
orientación, 153, 158 gastrointestinal-cerebro, 1
patrón, 161 Cortisol, 18, 20, 31
seguridad, 150 Costo-efectividad, 179
Alteraciones genéticas, 115 Crecimiento, 155
Alzheimer, enfermedad, 36 Cromosomas, 113
Amilina, 6 Cuerpos cetónicos, 24, 31
Angiotensina II, 109 cetogénesis, 31
Años de vida ajustados hígado, 31
por calidad (AVAC), 178
por discapacidad (AVAD), 178
Apetito y saciedad, 2 D
aspectos hedónicos, 7 Deficiencia nutricional in utero, 47
centro Desarrollo fetal, 47
del hambre, 2 evaluación antropométrica, 48
de la saciedad, 2 prematuridad, 48
estrés, 10 Desnutrición, 163, 176
hipotálamo, 2 Diabesidad, 87
hormonas recomendaciones dietéticas, 88
pancreáticas, 6 Diabetes, 117, 139, 175
del sistema gastrointestinal, 4 aspectos económicos, 178
del tejido adiposo, 2 aterosclerosis, 110
neurotransmisores, 2 costos, 179

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 169

170 Índice alfabético

Diabetes (cont.) umbral láctico, 138

mellitus, 31, 33, 77, 164
agonistas de GLP-1, 95
alcohol, 89
amilina, 95
biguanidas, 94
clasificación, 79
complicaciones, 81
diagnóstico clínico, 80
edulcorantes, 89
ejercicio, 90
fitoesteroles, 89
hemoglobina glucosilada, 80
hipoglucemiantes, 93
inhibidores
de las α-glucosidasas, 95
insulinas comerciales, 96
insulinemia, 79
meglitinidas, 94
síntomas, 80
sulfonilureas, 94
tiazolidinedionas, 94
tratamiento, 88
monogénica, 118
poligénica, 118
prevención, 180
Dieta, 152, 161, 167
conceptos, 152
correcta, 153
edad, 155
normatividad, 153
Dislipidemia, 105
hipercolesterolemia, 105
hipertrigliceridemia, 105
valoraciones, 142
Embarazo, 56, 155
adolescencia, 57
desnutrición, 56
morbimortalidad, 56
variables antropométricas, 57
Enfermedades cardiovasculares,
36, 103, 175
aspectos económicos, 178
aterosclerosis, 109, 110, 120
cardiopatía isquémica, 103
costos, 179
diabetes, 108
disfunción endotelial, 109
factores de riesgo, 177
hipercolesterolemia, 105
hipofibrinólisis, 109
isquemia, 110
placa aterosclerótica, 106
prevención, 180
resistencia a la insulina, 108
riesgo coronario, 142
Epinefrina, 33
Estatinas, 37, 105
Estatura, 158
Estrés oxidativo, 109
Estrógenos, 38
F
Factor de necrosis tumoral α, 107
Fosforilación oxidativa, 26, 28

E G
Ejercicio, 9, 137, 160 Gasto energético, 82
adherencia, 145 Gen, 113
balance de energía, 9 Genética, 113
concepto, 138 aterosclerosis, 120
control de peso, 9 enfermedades metabólicas, 116
entrenamiento, 143, 144 malformaciones congénitas, 117
importancia, 140 métodos de detección, 115
intensidad, 139 obesidad
prescripción, 141, 144 monogénica, 117
programa, 143 poligénica, 117
riesgos, 143 Glucagón, 18, 20, 26, 31, 38
 Índice alfabético 171
Glucógeno, 17, 25, 31 Insulina, 1, 6, 20, 26, 30, 31, 38,
almacenamiento, 17 78, 108, 139
glucogenogénesis, 18 procesos bioquímicos, 79
glucogenólisis, 18 receptor, 78
hígado, 17 resistencia, 79
insulina, 20 secreción, 78
metabolismo, 18
músculo, 17
oxitocina, 19
K
regulación, 17
Krebs, ciclo, 26, 31
vasopresina, 19
Glucólisis, 14, 26
acetil-coenzima A, 14
carnitina, 25 L
lactato, 14 Lactancia, 31, 54, 155, 179
piruvato, 14 aspectos socioeconómicos, 54
Gluconeogénesis, 20, 31 fórmula, 54
ayuno, 20 hormonas, 55
ciclo de Cori, 23 indicadores metabólicos, 54
diabetes mellitus, 20, 23 materna, 54
ejercicio, 20 Leptina, 1, 3, 107, 108
mecanismos hormonales, 22 Lipogénesis, 35
regulación, 23 Lipólisis, 31
Glucosa, 13 Lipoproteínas, 40
Grasa(s), 30, 33, 35, 104, 158, 180 Apo B, 40
esteatosis, 108 Apo E, 40
lipasa, 103 de baja densidad, 39, 105
metabolismo, 104 de densidad intermedia, 105
tejido adiposo, 107 de muy baja densidad, 35,
Grelina, 1, 6 83, 105

H M
Hambre, 159 Malnutrición. Véase Desnutrición
Hidratos de carbono, 33 Metabolismo, 13, 30
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hiperleptinemia, 83 anabolismo, 13
Hiperplasia celular adiposa, 47 catabolismo, 13
Homeostasis de la energía, 1
Hormona(s)
concentradora de melanina, 2 N
tiroidea(s), 30, 38 Nucleótidos de pirimidina, 13
ciclo de Krebs, 30 flavinadenin-dinucleótido, 13
nicotinadenin-dinucleótido, 13
nicotinadenin-dinucleótido-
I fosfato, 13
Inactividad física, 137, 140 Nutrición, 152
Índice de masa corporal, 103 conceptos, 152
172 Índice alfabético

O Polimorfismos, 114
Obesidad, 30, 33, 61, 82, 103, 117, 140, 154, 157, Polipéptido pancreático, 6
161, 167, 175 Proteínas, 13, 153, 155, 158
abordaje nutricional, 65
alteraciones orgánicas, 64
aspectos económicos, 178 Q
aterosclerosis, 109, 110 Quilomicrones, 83, 104, 105
clasificación(es), 62, 84
distribución del acúmulo graso, 62
etiología, 64 R
magnitud, 63 Relojes fisiológicos, 8
número de adipocitos, 62 Resistencia a la insulina, 31, 41
complicaciones, 86 Ritmos circadianos, 39
control, 168
costos, 179
diagnóstico clínico, 84
disfunción endotelial, 109
S
Saciedad, 156
ejercicio, 66, 90
Seguridad alimentaria, 56
epidemiología, 163
prematuridad, 56
estrategia, 165
problemas metabólicos, 56
etiología, 83
Serotonina, 7
fisiopatología, 82
Síndrome metabólico, 68,
hipofibrinólisis, 109
107, 116, 139
indicadores antropométricos, 86
consecuencias, 70
índice de masa corporal, 61
criterios, 116
leptina, 83
definiciones, 69
marco histórico, 162
diabetes mellitus tipo 2, 68
moléculas proinflamatorias, 107
diagnóstico, 71
patrones dietéticos, 167
ejercicio, 90
prevención, 180
factores de riesgo, 68
tejido adiposo, 107
prevalencia, 68
tratamiento, 88
resistencia a la insulina, 69
dietético, 170
técnicas culinarias, 73
farmacológico, 91
tratamiento, 71
quirúrgico, 97
Soporte nutricional, 49
Orexinas, 2
atrofia de las vellosidades, 50
β-oxidación, 23, 26, 31
carga
ayuno, 23
de glucosa, 51
carnitina, 24
osmótica, 52
ejercicio, 23
complicaciones, 51
regulación, 24
enterocolitis necrosante, 49
Óxido nítrico, 109
inicio, 53
Oxintomodulina, 5
nutrición
enteral, 50
P mixta, 50
Péptido 1 similar al glucagón, 5 parenteral, 49
Péptido YY, 5 tolerancia a la leche, 50
 Índice alfabético 173
T Trifosfato de adenosina, 13
Termogénesis, 30 Triglicéridos, 105
Transcripción genética, 113
Triacilgliceroles
adrenalina, 36
diabetes mellitus, 36 V
glucagón, 36 Vacunas, 179
insulina, 36 Vías metabólicas, 14
lipólisis, 36 hidratos de carbono, 14
síntesis y degradación, 35 lípidos, 14
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.