SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD SSOMA CÓDIGO: SIG-F-20

VERSIÓN: 01
CHECK LIST DE SISTEMA PROTECCION CONTRA CAIDAS
FECHA: 09/10/2020

PROYECTO / OBRA: CLIENTE:

ÁREA /
ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:

REVISADO POR: FIRMA FECHA:

Marca: N° SERIE
N° ARNES DE CUERPO COMPLETO SI NO
OBSERVACIONES
Estan en buenas condiciones las fibras del tejido, sin cortes o
1
desgastes
2 Las costuras se encuentran sin cortes o deshilachados
Las eslingas o correas se encuentran libres de pintura, grasa,
3
aceite, salpicadura de soldadura, quemaduras
4 Sin corrosion o deformacion de hebillas o anillos

5 Cuenta con etiqueta de fabricación legible y limpia

6 Tiene la certificacion o norma de seguridad, N° de serie

7 En general se encuentra en buen estado

SI NO Marca: N° SERIE
N° LINEAS DE ANCLAJE CON ABSORVEDOR DE IMPACTO
OBSERVACIONES

Estan en buenas condiciones las fibras del tejido, sin cortes,

1
desgastes o deshilachado
Las eslingas se encuentran libres de pintura, grasa, aceite,
2
salpicadura de soldadura, quemaduras
3 Cuenta con etiqueta de fabricación legible y limpia

4 Tiene la certificacion o norma de seguridad, N° de serie

Los ganchos estan en buenas condiciones, sin oxidación y
5
deformación
6 El absorvedor de impacto tiene proteccion

Marca: N° SERIE
N° BLOCKE RETRACTIL CON DOBLE RAMAL Y BLOQUEO AUTOMATICO SI NO
OBSERVACIONES

1 Los bloques cuentan con etiqueta de fabricación y certificación

2 La carcaza esta en buenas condiciones

Las lineas de anclaje cuentan con etiquetas de fabricación y
3
certificación
Los ganchos estan en buenas condiciones, sin oxidación y
4
deformación
NO Marca: N° SERIE
N° ESLINGAS DE ANCLAJE SI
OBSERVACIONES

1 |

2 Las costuras se encuentran sin cortes o deshilachados

3 Sin corrosion o deformacion de los anillos de anclaje

4 Cuenta con etiqueta de fabricación y certificación

Marca: N° SERIE
N° CINTA ANTITRAUMA SI NO
OBSERVACIONES

1 La cinta y los cintillos estan en buen estado

2 Tiene bolsa de proteccion

3 Esta bien doblada la cinta

V° B°

SUPERVISOR DE
FIRMA: FECHA:
SEGURIDAD: