EXPLORACION DE ANTECEDENTES ASOCIADOS A RIESGO DE DEPRESION

Aplicar una vez se tiene conocimiento del embarazo

Nombre de la beneficiaria: _________________________________ Edad: _______________

Código de la beneficiaria (Incluya código del CDI): __________________

Fecha de elaboración: _________________________________________

Persona que elabora: ____________________________ Cargo en el CDI: _____________________

FACTOR PRESENTE AUSENTE NIVEL DE RIESGO

Antecedentes familiares de depresión, especialmente
en la madre.
Antecedentes personales de depresión en cualquier
período de la vida.
Antecedentes familiares de suicidio.
Antecedentes familiares de otros trastornos mentales,
especialmente del estado de ánimo, de ansiedad, debido
al uso de sustancias.
Depresión durante el embarazo (En caso de que haya
nacido el bebé).
Ansiedad Materna.
No vivir con la pareja.
Vivir con la pareja, pero con poco apoyo de ella.
Bajo nivel de escolaridad.
Violencia doméstica.
Bajos niveles de apoyo social.
Embarazo no deseado.
Acontecimientos vitales estresantes durante el
embarazo o período posnatal.

OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________