¿QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS?

La OMS, ha definido los cuidados paliativos, como el “enfoque

que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se
enfrentan a los problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del
sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos,
psicológicos y espirituales”.
HISTORIA
El primer informe sobre cuidados paliativos es del siglo IV en Europa, donde había lugares a lo largo de las rutas
más transitadas por peregrinos y viajeros, que atendían a los necesitados de comida y refugio, así como a los
enfermos

El primer registro hospitalario dedicado al paciente con cáncer avanzado data del siglo XIX [Hillier, R. Cuidado de
hospicio: principios y práctica. Nueva York: Springer, 1983

En 1960 llegó el Movimiento de Hospicio Moderno en el Reino

Unido. La responsable de este movimiento fue Dame Cicely
Saunders , enfermera y trabajadora social. En 1967 fundó el
Hospicio de San Cristóbal

En la década de 1970, el Dr. Balfour Mount acuñó el término

"cuidados paliativos" para etiquetar este tipo de
servicio en su hospital.
En el Perú se inicia el marco legal de cuidados paliativos.
Equipo interdisciplinario

• Diferentes disciplinas o profesionales junto al paciente y la

familia.
• Intercambian conocimientos y experiencias e integran las
estrategias aprendidas entre todos para lograr objetivos
comunes.
• Decisiones compartidas y consensuadas para lograr el o los
objetivos son los principios que guían al equipo.

Equipo multidisciplinario

• Dos o mas personas de diferentes profesiones o diferentes

especialidades dentro de una profesión.
• Cada uno evalúa la situación del paciente y trabaja con el
paciente /familia para lograr un objetivo.
• Comparan unos con otros para lograr el objetivo deseado.
• Cada uno comprometido con su profesión.
Dolor de cáncer
La definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para
Cuidados Paliativos subraya la importancia de "promover el alivio del
dolor y otros síntomas". Aproximadamente un tercio de los pacientes
con cáncer experimentan dolor en el momento del diagnóstico, más del
50% experimenta dolor en algún momento de la enfermedad y este
número aumenta a casi el 90% en la enfermedad avanzada

Además, aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer mueren

con dolor incontrolado

dolor total, que definimos como más allá de los síntomas físicos, que se
asocia con factores psicológicos, sociales y espirituales, lo que resulta
en un impacto multidimensional del sufrimiento y también afecta a los
familiares y cuidadores
EVALUACIÓN DEL DOLOR
 TRATAMIENTO

El uso de la morfina como primera línea en el tratamiento del dolor por cáncer ha ido ganando terreno,
especialmente en niños, donde el uso de codeína es controvertido
Opioides fuertes Particularidades Presentaciones Disponibles Equipotencia a la morfina oral
Fármaco de elección para introducción y titulación
VO de liberación rápida (10 y 30 mg y 10 mg /
de dosis. Metabolitos de eliminación renal:
ml). VO de liberación controlada (30, 60 y 100
MORFINA precaución en presencia de insuficiencia renal, VO: 1 SC: 1/2 EV: 1/3
mg). IR / SC * (2 mg / ml y 10 mg /
como la reducción de la dosis total y el aumento de
ml). Rectal Espinal
los intervalos de dosificación.
Dosis diaria de morfina oral (mg / 24 h)
<135
135-224
225-314
Sin metabolitos activos Opción de elección en 315-404
insuficiencia renal [ J Pain Palliat Care
405-494
Pharmacother 21: 5, 2007 ]. Ruta transdérmica no Transdérmico (12.5; 25; 50 y 100 mcg / h). IR / SC
FENTANIL 495-584
indicada para la titulación analgésica, solo para (amplificador). Espinal transmucoso.
585-674
pacientes con dolor ya controlado. Causa menos
estreñimiento que la morfina. 675-764
765-854
855-944
945-1,034
1,035-1,124
Potencial agonista opioide μ. Acción antagonista Depende de la dosis equivalente de morfina
de NMDA. Opción de elección en dolor Dosis diaria de morfina oral
neuropático. Vida media errática, entre 12-120 h, <100 mg
METAMON con riesgo de acumulación. Aumenta el intervalo VO (5 y 10 mg). SC *. IR (amp. 10 mg / ml). 100-300
QT: precaución en presencia de 300-600
arritmias. Excreción intestinal y hepática, segura 600-800
en insuficiencia renal. 800-1,000
Μ, delta y agonista kappa. Buena indicación para Liberación rápida VO (no disponible en Brasil). VO
el dolor visceral. Analgésico similar a la morfina y de liberación controlada (10, 20 y 40 mg). Cuenta
Oxicodona efectos secundarios. Aumento de la vida media en con tecnología anti-abuso que evita la molienda y 2: 1
insuficiencia hepática y renal [ Cochrane Database maceración de las tabletas. IV (no disponible en
Syst Rev: CD003712, 2015 ]. Brasil).
Medicamentos adyuvantes
Analgésicos comunes y AINE
Disnea
CAUSAS DE DISNEA
La disnea es uno de los síntomas más angustiantes Efecto tumoral directo Efectos de tratamiento Otros
y frecuentes que experimentan los pacientes con Obstrucción bronquial o Radioterapia fibrosis Anemia por enfermedad
traqueal pulmonar (RT) crónica
cáncer avanzado, especialmente en las etapas
Masa pulmonar Pneumectomía / Lobectomía Caquexia
terminales, con una prevalencia de hasta el 70%.
Obstrucción de la vena cava
Neumotórax Acidosis metabólica
superior
TRATAMIENTO Engrosamiento pleural
Neumonitis por drogas Debilidad muscular
(quimioterapia [QT], terapia ( miastenia gravis , síndrome
(mesotelioma)
dirigida o inmunoterapia) de Eaton-Lambert)
morfina 5 mg por vía oral cada 4 h, con un rescate Cardiotoxicidad por fármaco Deformidad de la pared
Metástasis Pulmonares
de 5 mg cada 2 h. Si no hay mejoría en 24 horas (QT, terapia dirigida) torácica
puede aumentarse en un 25%. Derrame pleural QT retención de agua EPOC
Infección secundaria por
Derrame pericárdico quimioterapia TEP
Si hay ansiedad, sugerimos asociar mielosupresión
una benzodiazpeína como el lorazepam (preferible Linfangitis carcinomatosa Neumonía
debido a una vida media más corta), 0.5 a 1 mg por Embolia tumoral Ansiedad
vía oral, 1x al día o hasta cada 8 h, diazepam , 5 o Hepatomegalia (compresión
diafragmática)
10 mg por vía oral, 1x / día o hasta cada 8
Metástasis en arcos costales
ho midazolam0.5 a 1 mg SC, 1x / día o cada 8 h Enfermedad
de Cuirasse (diseminación
cutánea masiva en la pared
disnea refractaria, considere el uso de sedación torácica con restricción
paliativa ventilatoria)
Náuseas y vómitos
Ruta de activación Factores activadores
Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes y
pueden causar estrés físico y psicológico. La náusea Corteza cerebral
Hipertensión intracraneal
es un síntoma subjetivo definido como una sensación Ansiedad Dolor incontrolado
desagradable en la garganta y el epigastrio que puede Cinetosis Otitis media aguda
Sistema vestibular
preceder al vómito. Laberintopatías

Toxinas endógenas (p. Ej.,

cáncer terminal: aproximadamente el 60% de Infecciones, uremia, factores
tumorales, encefalopatía hepática)
prevalencia de náuseas y el 30% de vómitos Zona de disparo central Medicamentos metabólicos (p. Ej.,
Hipercalcemia e hiponatremia) (p.
Ej., Opioides, QT, antibióticos,
El estreñimiento es una causa frecuente de náuseas digoxina)

Los opioides tienen tres Quimiorreceptores (neuroquininas

sensibles a la serotonina y la
mecanismos emetógenos quimioterapia) Estimulación vagal
potenciales: efecto directo sobre la (estimulación orofaríngea,
zona de activación, aumento de la obstrucción intestinal,
Tracto gastrointestinal carcinomatosis intestinal)
sensibilidad vestibular y retraso del Motilidad gástrica (vaciado
vaciado gástrico, además de causar gástrico en la luz y motilidad
estreñimiento. intestinal deteriorada por tumores,
trastornos metabólicos, fármacos,
ascitis)
TRATAMIENTO
Farmacológica
La dexametasona 4-20 mg por vía intravenosa en bolo ,
Hipertensión intracraneal o enfermedad del sistema puede ayudar a mantener hasta 4 mg cada 6
nervioso central h Haloperidol , 0,5-1 mg, intravenosa o subcutánea
hasta 6/6 H
Psicosomático Terapia conductual / psicoterapia
Vértigo paroxístico benigno, enfermedad del laberinto, Dimenhidrinato , 50-100 mg por vía intravenosa cada 6-
otitis media aguda 8h
Cambios metabólicos o hidroelectrolíticos, náuseas Haloperidol 0.5-1 mg por vía intravenosa o subcutánea
inducidas por opioides. hasta 6/6 h
QT, RT o toxicidad por náuseas postoperatorias Ondansetrón 8 mg por vía intravenosa cada 8 h Evaluar
(consulte Residentes de MOC para el tratamiento la reducción o la interrupción de la medicación
específico de las náuseas y vómitos inducidos por QT) precipitante
Metoclopramida 10 mg por vía intravenosa u oral cada
Gastroparesia, Estreñimiento 8-6 h Bromoprida 10 mg por vía intravenosa u oral cada
8h
Metoclopramida , 10 mg por vía intravenosa o cada 6
horas Ondansetrona 8 mg por vía intravenosa o cada 8
Etiología incierta horas Haloperidol 0,5-1 mg por vía intravenosa o
subcutánea hasta las 6/6 h Olanzapina , 5 mg ,
oralmente, preferiblemente de noche
CONSTIPACIÓN
impresión subjetiva de un vaciado intestinal inadecuado, disminución de la
frecuencia y el volumen de las deposiciones, prevalente en hasta el 90%

causa angustia física (dolor abdominal, obstrucción intestinal, confusión

mental, retención urinaria, pérdida de apetito y vómitos)

87% de los pacientes que reciben morfina necesitan alguna dosis de laxante

Tratamiento

Estimular la ingesta de fibra y líquidos, así como una mayor actividad física

Sena , 15 a 30 mg / día, y / o bisacodil , 10-30 mg /

Estreñimiento opioide sin impactación intestinal.
día, lactulosa , 10-20 mg / día si es necesario
Supositorio de glicerina, enemas ( fosfato de sodio ), lavado
Impactación fecal
rectal salino
Enemas aceitosos + supositorio de bisacodil (10 a 20 mg) por
Impacción fecal con diarrea por desbordamiento
la noche y enema salino a la mañana siguiente
Estreñimiento opioide que no responde a laxantes
Metilnaltrexona , 8-12 mg / día
inespecíficos
Diarrea
Se considera que la diarrea ocurre al menos tres episodios de evacuación intestinal con heces blandas dentro
de las 24 h

Diarrea es un síntoma poco común en los cuidados paliativos y ocurre en 7 a 10% de los pacientes

Causas:
• uso de laxantes para el estreñimiento severo; • medicamentos
(antibióticos, antiácidos, quimioterapia, AINE o preparaciones que
contienen hierro); • impactación fecal con diarrea por desbordamiento; •
radioterapia abdominal o pélvica (RT); • malabsorción (carcinoma de
cabeza pancreática, gastrectomía, resección ileal, colectomía); • tumores
colónicos o rectales, tumor carcinoide; • infecciones del tracto
gastrointestinal como las de Clostridium difficile ; • comorbilidades
asociadas como diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc
Tratamiento

loperamida , en una dosis de 2 mg con cada evacuación intestinal, hasta

16 mg por día. La codeína, dosis de 10 a 60 mg al día. El salicilato de
bismuto , dosis de 525 mg a 5 g al día. Análogos de somatostatina
como octreotida puede considerarse en casos de diarrea severa.
Ansiedad y depresión
Alrededor de la mitad de los pacientes pueden adaptarse a su enfermedad, mientras que la otra mitad tiene
algún grado de trastorno psiquiátrico. De estos, el 68% tiene depresión o ansiedad reactiva, el 13% tiene
depresión mayor y el 8% desarrolla delirio

La ansiedad se caracteriza por aprensión, miedo,

nerviosismo, tensión muscular, inquietud, angustia y
preocupación excesiva.

Personas con enfermedades cancerosas avanzadas,

tanto el miedo como la ansiedad están relacionados con
la pérdida de autonomía e independencia física, así como
con síntomas incontrolados y cerca de la muerte.

tratamiento
Maldita sea Dosis inicial Half life (h)
Alprazolam 0.25 mg (hasta 3x / día) 10-15
Lorazepam 0.5 mg (hasta 3x / día) 10-20
Clonazepam 0.5 mg (2x / día) 19-50
 Sedación paliativa (SP) Sedación
Eutanasia
Suicidio
paliativa asistido
Es la administración deliberada y proporcional de Alivio de los
Muerte Muerte
Goal síntomas
medicamentos sedantes para aliviar los síntomas refractarios
inmediata inmediata
refractarios al reducir el nivel de conciencia de No monitoreado,
pacientes que se encuentran en cuidados al final de la No monitoreado, no impulsado
Proporcionado,
vida. monitoreado y
no impulsado por los
por los síntomas. El
El modo guiado por la
síntomas. El médico
intensidad de
Obtener el consentimiento del paciente o su doctor prescribe proporciona los
los síntomas.
las drogas. medios para el
representante legal en caso de discapacidad. suicidio.
Agentes
Drogas Drogas letales Drogas letales
Es un procedimiento médico aceptado éticamente que sedantes

difiere en su definición, objetivos, medios y resultados Alivio de los

Resultado síntomas Muerte rápida Muerte rápida
en relación con la eutanasia y el suicidio asistido refractarios
Causa de Enfermedad Drogas Drogas
muerte básica administradas administradas
Si está bien indicada y aplicada juiciosamente, teniendo
en cuenta las guías sobre el tema, no hay un efecto
negativo en la supervivencia de quienes la reciben
Clasificación y tipos de sedación paliativa
La única indicación de SP es la presencia de uno o
Tipo Característica más síntomas refractarios.
Al menos parcialmente conserva la
Poco profunda capacidad de comunicarse con los
miembros de la familia. síntoma refractario:
Profundo Estado de inconsciencia completa. Define como aquel al que, después de intensos
Sedación por tiempo limitado, lo que esfuerzos, todos los tratamientos posibles y
permite períodos de alerta del tolerables han fracasado para controlarlo y / o para
paciente. Se suspende después del
Intermitente
alivio parcial de los síntomas (p. Ej.,
los cuales no existen métodos disponibles para su
Sedación nocturna para el alivio control.
del delirio agitado).
Infusión sedante continua para el Las causas más comunes de SP en la literatura
Continuo control de los síntomas refractarios
severos. médica son disnea y delirio , pero se puede
La dosis sedante se controla y titula
considerar cualquier síntoma refractario (p. Ej., Dolor,
Progresivo de acuerdo con el grado de control de náuseas, vómitos, sangrado, etc.)
los síntomas.
Usado en eventos agudos y
De repente o de emergencia
catastróficos como sangrado masivo.
tratamiento

Recomendación Comience con infusión intravenosa o subcutánea de midazolam a una dosis de 0.5-1 mg / h
diluida en solución salina al 0.9% (100-250 mL) y ajuste la velocidad de infusión en incrementos que van del 30-
50%, tomando siempre

NO use cóctel de drogas aleatorias ("suero M1", "M2", etc.) o drogas analgésicas
como morfina , fentanilo , meperidina , etc.

clorpromazina , especialmente en pacientes

con delirio refractario, infusión intravenosa a una
dosis de 3-5 mg / h diluida en solución salina al
0.9% (100-250 mL) o modo intermitente con dosis
de 12.5 mg cada 4-12 h.

Mantenga los analgésicos utilizados previamente

por el paciente, especialmente los opioides
introducidos para el tratamiento del dolor y / o la
disnea.

Los únicos parámetros clínicos que requieren observación son el alivio de los síntomas y el sufrimiento, el nivel
de sedación y sus efectos secundarios, como la agitación paradójica y la depresión respiratoria.
 Luto
Es un proceso de construcción de significado para una pérdida, sin un tiempo definido para que esto suceda,
abarca amplios dominios de la experiencia humana, tales como: física, psicológica, cognitiva, espiritual y social

Kubler-Ross, por otro lado, describe que el duelo depende de pasar por
algunas etapas:
negación, enojo, negociación, depresión y aceptación

El dolor es una reacción natural a una pérdida.

La depresión puede causar daños como un mayor riesgo de ideación
suicida e intento de suicidio, hipertensión, diversos eventos cardíacos,
disminución de la funcionalidad y mala calidad de vida, lo que requiere
de tratamiento psicológico y a veces psiquiátrico

Una herramienta que ayuda al profesional de la salud es el cuestionario

de la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD )
Duelo anticipatorio
Proceso subjetivo que ocurre antes de la pérdida real y tiene las mismas características y sintomatología que el
proceso de duelo. Esta es una reacción normal y esperada a la realidad de la enfermedad y la pérdida
inminente.

En el trabajo diario del equipo de cuidados paliativos, la empatía, la escucha activa y las habilidades de
comunicación son herramientas clave para facilitar el duelo anticipatorio.

La comunicación debe realizarse teniendo en cuenta el ritmo y las circunstancias de cada persona, y es
importante que el profesional demuestre disponibilidad para responder preguntas.

La reunión familiar o conferencia familiar representa una

estrategia de trabajo que permite al equipo de cuidados
paliativos elaborar los objetivos de atención para el paciente y
su familia, así como discutir con él las diferentes opciones de
manejo y resolución de situaciones, decisiones y planes de
atención.
Conspiración de silencio
Es el acuerdo implícito o explícito por parte de profesionales y familiares de cambiar la información al
paciente para ocultar el diagnóstico o la gravedad de la situación con el objetivo ilusorio de evitar o mitigar el
sufrimiento.

La conspiración del silencio puede ser completa o parcial.

Adaptativa o desadaptativa.
Adaptativo: el paciente niega lo que está sucediendo y
sus actitudes sugieren desinterés en la información sobre
la enfermedad y el tratamiento. Se puede entender como
un mecanismo de protección.
Desadaptativo: el paciente expresa interés en saber,
pregunta directa o indirectamente, pero los familiares y
los médicos no responden.

La conspiración del silencio limita la comunicación y

dificulta abordar cuestiones importantes al final de la vida,
para evitar el sufrimiento existencial, psicológico y
espiritual
Luto después de la muerte
El seguimiento posterior a la muerte es una parte integral de la asistencia de cuidados paliativos

Duelo complicado o trastorno de duelo prolongado

El duelo complicado o el trastorno de duelo prolongado es una afección clínica debilitante que afecta
aproximadamente al 2-3% de la población mundial

Se considera complicado cuando afecta la capacidad funcional del individuo, de modo que le impide reanudar
su funcionamiento normal antes de la pérdida. Según el consenso diagnóstico, las reacciones son
excesivamente intensas y prolongadas, y persisten durante al menos seis meses consecutivos

Detecte claramente el duelo en riesgo de problemas de

salud y para distinguir los síntomas indicativos de duelo
complicado / prolongado, trastorno de depresión mayor y
trastorno de ansiedad
Dolor de los profesionales de la salud
El proceso de duelo experimentado por el profesional del equipo de salud todavía está mal identificado, ya
que en la rutina del hospital tienen pocas posibilidades o no tienen espacio para expresarse frente a la
pérdida

El trabajo en equipo interdisciplinario puede disminuir el agotamiento en la práctica médica de cuidados

paliativos