FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RÁPIDA.

COVID-19

DATOS DEL PACIENTE

Tipo de documento ( X ) DNI ( )Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Número de documento 48378887 Celular 935426072

Edad 27 Sexo MASCULINO

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

JIMMY HERNAN VALENZUELA RAMOS

DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA

Fecha de ejecución de la
02/12/2020
prueba rápida:
Procedencia de la solicitud de diagnóstico:

Persona extranjero
Llamada al 113 Contacto con caso confirmado
(migraciones)

De EESS X Contacto con caso sospechoso Personal de salud

Otro priorizado

Procedencia de la solicitud de diagnóstico:

Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener

Resultado de la PRIMERA PR
como resultado de la primera
( ) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgM

( X) Reactivo IgG ( ) Reactivo IgG

( ) Reactivo IgM/IgG ( ) Reactivo IgM/IgG

( ) No Reactivo ( ) No Reactivo

( ) Inválido ( ) Inválido

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZO LA PRUEBA RÁPIDA

Nombres y Apellidos: HERNAN RAZO QUISPE

Número de DNI:

Firma y Sello del Médico Responsable del Establecimiento