CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROYECTOS.

Nombre del Participante: _______________________________________

A usted se le está invitando a participar en este estudio de investigación médica.

Antes de decidir si participa o no, debe conocer y comprender cada una de los
siguientes apartados. Este proceso se conoce como consentimiento informado.
Siéntase en absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude
a aclarar sus dudas al respecto.

Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se
le pedirá que forme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregara una
copia firmada y fechada.

JUSTIFICACION DE ESTUDIO.

El síndrome de fragilidad es una entidad clínica común en adultos mayores. Se

asocia a múltiples complicaciones, además de elevar los costos de la atención
médica, con alto impacto social y familiar. Sin embargo, a pesar de ser un
problema de salud de gran trascendencia, es a menudo no identificado por el
personal de salud, lo cual condiciona un pobre pronóstico.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO.

Analizar la prevalencia del síndrome de fragilidad en ancianos en la comunidad de

Xocotla, Tihuatlan Veracruz.

BENEFICIOS DE ESTUDIO.

Este estudio ayudara a tener un mejor entendimiento

PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO.

Si reúne las condiciones para participar en este protocolo y de aceptar participar

se realizara las siguientes pruebas y procedimientos:

1. Se le solicitara que responda a una serie de cuestionarios para conocer sus

antecedentes familiares y personales.
ACLARACIONES.

 Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.

 No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted, en caso de no
aceptar la investigación.
 Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que desee,
aun cuando el investigador no se lo solicite.
 No tendrá que hacer gasto alguno durante el estudio.
 No recibirá pago por su participación.
 En el transcurso del estudio podrá solicitar información actualizada sobre el
mismo al investigador responsable.
 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ___________

Yo _________________________________________ he leído y
comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas
de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos
obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines
científicos. Convengo en participar en este estudio de investigación.

FIRMA DEL PARTICIPANTE

He explicado al Sr(a). ______________________________________ la

naturaleza y los propósitos de la investigación; le he explicado acerca de
los riesgos y beneficios que implica la participación. He contestado
preguntas a medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda.
Acepto que he leído y conozco la normatividad correspondiente para
realizar investigación con seres humanos y me apego a ella.

Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a

firmar el presente documento.

FIRMA DEL (OS) INVESTIGADOR (ES)

 PROPUESTA DE ENSRUD

Fecha: _____________

Estos criterios se mostraron eficaces para predecir caídas, fracturas, discapacidad

y muerte, tanto en hombres como en mujeres.

Nombre del paciente: ____________________________________________.

Sexo: _____________. Edad: _____________.

Peso: _____________. Talla: _____________.

IMC: _____________.

Criterios a valorar:

1. Pérdida de peso de 5% independientemente de si fue intencionalmente o no en

los últimos 3 años.

Si ( ) No ( )

2. Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos.

Si ( ) No ( )

3. Nivel de energía reducida utilizándose la pregunta:

¿Se siente usted lleno de energía? considerándose un NO, como respuesta para
1 punto.

Si ( ) No ( )

Ningún criterio = Robusto. 1 o 2 criterios = Prefrágil. 3 ó más criterios = Frágil.

 CUESTIONARIO FRAIL

Nombre del paciente: ____________________________________________.

Sexo: _____________. Edad: _____________.

Peso: _____________. Talla: _____________.

IMC: _____________.

1. Pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kg durante el año precedente.

Si ( ) No ( )

2. Autorreporte de agotamiento.

Si ( ) No ( )

3. Disminución de la fuerza muscular (evaluado con dinamómetro).

Si ( ) No ( )

4. Actividad física reducida.

Si ( ) No ( )

5. Velocidad lenta para la marcha (metros por segundo).

Si ( ) No ( )

Ningún criterio = Robusto. 1 o 2 criterios = Prefrágil. 3 ó más criterios = Frágil.

 RESULTADOS

Nombre del paciente: ____________________________________________

Sexo: ______________ Edad: _____________

Peso: ______________ Talla: _____________

IMC: ______________

PROPUESTA DE ENSRUD: ________________________________________________________

CUESTIONARIO FRAIL: __________________________________________________________

OBSERVACIONES:
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FIRMA DEL EVALUADOR