FICHA NEUROPSICOLÓGICA

PRIMERA ENTREVISTA FECHA: / /

NOMBRE DEL PACIENTE

Fecha de nacimiento: edad:

Nivel de escolaridad:
Domicilio:

MOTIVO DE CONSULTA:

1. ¿Cuá l es el principal problema que manifiesta (disfunció n en el rendimiento)? ¿Desde

cuá ndo presenta estos problemas? Inicio, tiempo, desarrollo, tratamientos recibidos.
Como fue su desarrollo, si fue lento, progresivo, repentino?

2. DOMINIOS COGNITIVOS:

a) ¿Có mo lo notan en la vida cotidiana?

b) ¿si es independiente? ¿si recibe ayuda, en que actividades?
c) ¿Qué medicació n toma?

3. VÍNCULOS CON SUS FAMILIARES:

4. ACTIVIDAD SOCIAL O RECREATIVA.

5. ACTIVIDAD LABORAL.

6. ¿PROYECTOS QUE TIENE?