HISTORIA PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION
- Nombre y Apellidos :
- Edad :
- Lugar y fecha de nac. :
- Grado de instrucción :
- Dirección :
- Teléfono :

OBSERVACIONES

II. MOTIVO DE CONSULTA

Escriba cual es el motivo porque solicita atención

III. PROBLEMA ACTUAL

3.2 Presentación actual del problema

3.3 Desarrollo cronológico del problema

Cuando se inició el problema. Trayectoria. Qué lo agrava, ¿qué lo disminuye- Ha

mejorado? ¿Ha empeorado?

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IV. HISTORIA PERSONAL
4.1 Desarrollo inicial:
(Embarazo, parto, enuresis (edades), hiperactividad (edades), otros.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.2 Conductas inadecuadas más resaltantes de la infancia

(Rabietas, tartamudeo, fobias, tics, conducta antisocial, otros)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.3 Relación con la familia

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4.4 Educación
(Se describe situaciones relevantes)

Estudios Concluyó Presentó Problemas de Rendimiento

Si No Adaptación Aprendizaje Conducta Bajo Prom Alto
Secundaria
Tecnico
Universitario

V. HISTORIA FAMILIAR

5.1 Datos familiares

Parentesco Nombre Edad Grado Dedicación

instrucción
Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3

5.2 Relaciones familiares:

5.3 Antecedentes familiares

(En consumo de drogas, en problemas psiquiátricos, otros) ________________________

5.3 Antecedentes de tratamiento

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(Psicoterapia, número de psicólogos, sesiones, duración de tratamiento)
Psiquiátrico, tiempo de tratamiento, uso de medicación.

VI. Objetivos de la Terapia

¿Cuál es el resultado que desea lograr de la terapia? ¿Qué harías diferente? ¿Cómo quisieras estar, en tu
mejor momento? Para ello visualiza. Imagina que no tienes ningún problema, ningún malestar en tu vida,
lo que te aquejaba ya no está. ¿Qué estarías haciendo?, cómo te sentirías? ¿Como te comportarías con
los demás, cómo te tratarías diferente a ti mismo?

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