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FICHAPROGRAMA

DE INSCRIPCIÓN
ACADÉMICO
Diplomado :________________________________________________________
Curso :________________________________________________________
Seminario :___________________________________________________________________

DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:
NOTA.-Los certificados se emitirán con el nombre tal y como se específica en la presente ficha.

DNI: Teléfono: Celular:

DOMICILIO
Distrito:  
EXACTO:
Provincia: Departamento:
 
EMAIL: Personal:
  Institucional:
Grado de estudios
Profesión u ocupación (indicar si es egresado(a), con
maestría, doctorado, etc)

DATOS LABORALES:
Cargo y/o área:
Empresa y/o institución
   Teléfono y/o  
Dirección     
Anexo
Su participación es
Mi persona ( ) Mi institución ( ) Beca ( )
solventada por:

Forma de inversión Contado ( ) Cuotas ( ) Corporativo ( )

Comprobante de pago Boleta ( ) Factura ( ) RUC:


Persona encargada del
Teléfono
pago de la factura
Semi-
Modalidad Presencial ( ) presencial Virtual ( )
( )  
¿Por qué medio se enteró Periódico ( ) Email ( ) Ex Alumno ( ) Volante ( ) Pagina Web ( )
del evento? Google ( ) Carta ( ) Un Amigo ( ) Facebook ( ) Llamada telefónica ( )
¿Qué programa
académico nos
recomendaría realizar?

Anotaciones:
 

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