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DE INSCRIPCIÓN
ACADÉMICO
Diplomado :________________________________________________________
Curso :________________________________________________________
Seminario :___________________________________________________________________
DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:
NOTA.-Los certificados se emitirán con el nombre tal y como se específica en la presente ficha.
DOMICILIO
Distrito:
EXACTO:
Provincia: Departamento:
EMAIL: Personal:
Institucional:
Grado de estudios
Profesión u ocupación (indicar si es egresado(a), con
maestría, doctorado, etc)
DATOS LABORALES:
Cargo y/o área:
Empresa y/o institución
Teléfono y/o
Dirección
Anexo
Su participación es
Mi persona ( ) Mi institución ( ) Beca ( )
solventada por:
Anotaciones: