GERENCIA REGIONAL HOSPITAL

DE SALUD ANTONIO LORENA

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

PROCESO DE SELECCIÓN DE PERSONAL POR REEMPLAZO Y/O SUPLENCIA DE PLAZAS VACANTES

EN EL HOSPITAL ANTONIO LORENA

CONVOCATORIA N°001-2023

Anexo N°01
- Solicitud de Inscripción a través del Formulario FUT

Anexo N°02
- Formulario de Curriculum Vitae con los documentos que sustenten el cumplimiento de los requisitos

FORMATO FICHA DE CURRICULUM VITAE (CV)

Nº DE PROCESO:

NOMBRE DEL PUESTO:

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

Lugar día /mes /año

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

RUC:

N° BREVETE: (SI APLICA)

DIRECCIÓN:
Avenida/Calle Nº Dpto.

CIUDAD:

DISTRITO:

TELÉFONO FIJO: CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA)

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REGISTRO N° : HABILITACION: SI NO

LUGAR DEL REGISTRO:

SERUMS (SI APLICA) : SI NO N° RESOLUCION SERUMS

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del acto administrativo, en el cual se acredite haber realizado
SERUMS.

SECIGRA (SI APLICA) : SI NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del acto administrativo, en el cual se acredite haber realizado
SECIGRA.
DATOS COMPLEMENTARIOS
Indicar la Unidad Ejecutora/Establecimiento de Salud, donde estuvo prestando servicios al 31 de Julio de 2022.

Indicar el tiempo de servicio al 31 de julio de 2022.

II. FORMACIÓN ACADÉMICA

(En el caso de Doctorados, Maestrías, Especializaciones y/o Postgrado, referir sólo los que estén involucrados con el
servicio al cual se postula).

Estudios Realizados Fecha de Extensión

Título Universidad, Ciudad/
Especialidad desde/hasta del Título(2)
(1) Instituto o Colegio País
(mes/año) (mes/año)
Doctorado
Maestría

Título Universitario
Bachillerato
Egresado Estudios
Universitarios
Título Técnico
Egresado de
Estudios Técnicos
Secundaria
Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen.
(2) Si no tiene título especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios (OBLIGATORIO).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Fecha de
Estudios Realizados extensión del
Institución/
Otro Tipo de Nombre de la Especialidad Ciudad / desde/hasta Título,
Universidad o
estudios o Curso u otros País mes/año Constancia o
centro de estudios
(total horas) Certificado
(mes/año)
Segunda
Especialización

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Post-Grado o
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Cursos y/o
capacitación
Cursos y/o
capacitación
Cursos y/o
capacitación
Cursos y/o
capacitación
Informática
Idiomas
ESPECIFICAR IDIOMA O DIALECTO ESTUDIADO:

Idioma 1: Idioma 2:

Nivel Nivel
Idioma 1: Idioma 2:
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado

III. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o profesional en orden cronológico.

Tiempo en el
Nº Nombre de la Cargo (Puesto) y Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
(1) Entidad o Empresa Área/Oficina (día/mes/ año) (día/mes/año) (años, meses y
días)

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )______________________

Tiempo en el
Nombre de la Cargo(Puesto) y Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Nº
Entidad o Empresa Área/Oficina (día/mes/ año) (día/mes/ año) (años, meses
días)

Breve descripción de la función desempeñada:

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Marcar con aspa según corresponda:

Pública (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )______________________
Tiempo en el
Nombre De La Cargo(Puesto) y Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Nº
Entidad O Empresa Área/Oficina (día/mes/ año) (día/mes/ año) (años, meses
días)

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )_______________________
Tiempo en el
Nombre de la Cargo(Puesto) y Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Nº
entidad o empresa Área/Oficina (día/mes/ año) (día/mes/ año) (años, meses
días)

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )______________________
Tiempo en el
Nombre de la Cargo(Puesto) y Fecha de inicio Fecha de culminación cargo
Nº
entidad o empresa Área/Oficina (día/mes/ año) (día/mes/ año) (años, meses
días)

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )__________
Nota: Se podrá añadir otro cuadro si es necesario.

EXPERIENCIA TIEMPO TOTAL

(Registrar el tiempo total de experiencia general y específica) (años, meses, días)
En el Sector Público:
Experiencia Laboral General
En total (Sector Público y/o Privado)
Experiencia Laboral Específica En el Sector Público:
En total (Sector Público) como servidor en

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Hospital nivel III-1

Nota: Considerar desde egresado y según el detalle de lo registrado en el detalle de la experiencia laboral y/o profesional.

ASIMISMO, DECLARO QUE TENGO LOS CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO Y/O CARGO, SEGÚN BASES DEL
PRESENTE PROCESO. Marcar con un aspa según corresponda: SÍ NO

I. REFERENCIAS PERSONALES

Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando.

Nombre de Jefe Inmediato o

Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Teléfono actual
persona que refiere
1
2
3

Cusco,……………………………………….. de 2023.

_____________________________
Firma

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Anexo N°3

DECLARACIÓN JURADA

Quien suscribe………………………………………….identificado/a con DNI N°…………….. con domicilio

en…………………………….., de estado civil…………….., natural del distrito de ……….,
provincia………………………, departamento de………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener proceso pendiente ni haber sido sancionado con cese, destitución o despido, por falta
administrativa disciplinaria o proceso de determinación de responsabilidades administrativas, así como
no haber sido despedido debido al desempeño negligente o insuficiente del ejercicio de mis funciones
(De haberlo sido deberá adjuntar la documentación que acredite su rehabilitación).
2. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley 28175, es decir no recibir otra
remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de Institución Pública.
3. No tener inhabilitación administrativa o judicial, para celebrar Contratos Administrativos de Servicios o
ejercer cargo en Entidades del Estado.
4. No tener inhabilitación vigente en el Registro de Sanciones de Destitución y Despido- RNSDD.
5. No estar incurso en caso de nepotismo, por tanto no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado
de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio con los funcionarios de dirección y/o
personal de confianza del Hospital Antonio Lorena que gozan de la facultad de nombramiento y
contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección, según el
marco de la Ley N°26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N°021-2000-PCM,
modificado por el Decreto Supremo N°034-2005-PCM.
6. No tener sanción vigente en el Registro Nacional de Proveedores.
7. No tener antecedentes policiales, penales y/o judiciales.
8. No encontrarme inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos.
9. Tener disponibilidad inmediata a la fecha prevista para la suscripción del contrato administrativo de
servicios con el Hospital Antonio Lorena convocante del presente proceso de contratación.
10. Gozar de buena salud física y mental.
11. Que soy responsable de la veracidad de todos los documentos e información que presento a efectos del
proceso.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que compruebe falsedad
alguna en mi participación en el presente proceso, me someto a las sanciones contempladas en el Art. 427° del
Código Penal.

Cusco,…….de…………………de 2023.

.
---------------------------------------------
FIRMA DEL DECLARANTE

Art. 32° Ley 27444. En caso de comprobarse fraude, falsedad en la declaración o información presentada por el
administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia para todos sus efectos procediendo a comunicar
el hecho para que se declare la nulidad del acto administrativo, imponga a quien haya empleado dicha

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declaración una multa, y de ser el caso comunicar el hecho al Ministerio Público para la denuncia
correspondiente.

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