FICHA DE INSCRIPCIÓN

PROGRAMA ACADÉMICO
Diplomado : SANEAMIENTO FÍSICO LEGAL DE PREDIOS RURALES ESTATALES
Curso :________________________________________________________
Seminario :___________________________________________________________________

DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:
NOTA.-Los certificados se emitirán con el nombre tal y como se específica en la presente ficha.
90056435
DNI: 46878794 Teléfono: Celular: 900564359
9
DOMICILIO AV. AYACUCHO C-1
Distrito: ABANCAY
EXACTO:
Provincia: ABANCAY Departamento: APURIMAC
NILSSMEJIA@GMAIL.COM
EMAIL: Personal:
Institucional:
Grado de estudios
Profesión u ocupación TEC. COSTRUCCION CIVIL (indicar si es egresado(a), con
maestría, doctorado, etc)

DATOS LABORALES:
Cargo y/o área:
Empresa y/o institución
Teléfono y/o
Dirección AV. AYACUCHO C-1 Anexo
Su participación es
Mi persona ( X ) Mi institución ( ) Beca ( )
solventada por:

Forma de inversión Contado ( x ) Cuotas ( ) Corporativo ( )

Comprobante de pago Boleta ( ) Factura ( ) RUC: 10468787941

Persona encargada del
Teléfono
pago de la factura
Semi-
Modalidad Presencial ( ) presencial Virtual ( x )
( )
¿Por qué medio se enteró Periódico ( ) Email ( ) Ex Alumno ( ) Volante ( ) Pagina Web ( )
del evento? Google ( ) Carta ( ) Un Amigo ( ) Facebook ( x ) Llamada telefónica ( )
¿Qué programa
académico nos
recomendaría realizar?

Anotaciones: