Universidad de Chile

Facultad de Odontología
UTE CLÍNICA ODONTOLÓGICA DEL ADULTO MAYOR II

TÍTULO DE LA ACTIVIDAD: “Caracterización de los tejidos de soporte en terapia

oclusal y protésica: parámetros determinantes para el diagnóstico”

PROFESORES ENCARGADOS:
Dra. Nataly Cajas / Dra. María Paz Astudillo / Dr. Felipe Valdés

INDICADORES DE 1. Diferenciar entre soporte dentario y soporte protésico.

LOGRO ESPERADOS
2. Definir conceptos de área radicular, nivel de soporte
alveolar, condensación de corticales y masa crítica
periodontal.

3. Identificar características de los tejidos de las áreas de

soporte en prótesis parcial removible

MODALIDAD DE - Trabajo Grupal

TRABAJO - Actividad de Retroalimentación Sincrónica con
Grupos de Pre Clínico el día lunes 02/11/2020

En la plataforma se encuentra un documento con situaciones

MODALIDAD DE clínicas y preguntas asociadas que deberán responder en
EVALUACION forma grupal en un ppt y subirlo a U-Cursos para exponerlo el
día de la actividad sincrónica – Actividad Evaluada.

FECHA LIMITE ENTREGA: 31/10/2020 - 23:59

BIBLIOGRAFIA Lectura guiada “Caracterización de los tejidos de soporte en

RECOMENDADA terapia oclusal y protésica: parámetros determinantes para el
diagnóstico”.

DURACIÓN DE LA
ACTIVIDAD Sincrónica 90 min de retroalimentación por ZOOM

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Caracterización de los tejidos de soporte en terapia oclusal y protésica: parámetros

determinantes para el diagnóstico

Introducción

Las personas mayores presentan grados de edentulismo variables, y muchas veces no

presentan referencias dentarias estables que otorguen características biomecánicas
favorables para el adecuado funcionamiento oclusal, articular y neuromuscular.
El soporte en prótesis removible está dado por los dientes pilares y/o la mucosa del reborde
residual según esta sea muco, dento o mucodentosoportada.

Zonas de soporte primario y secundario

Un punto importante a considerar en el diagnóstico y plan de tratamiento del paciente

desdentado parcial o total son las estructuras que darán soporte a la prótesis. Recordemos
que el soporte es la resistencia ante fuerzas intrusivas y puede estar dado por dientes o
mucosa dependiendo de qué tejido va a transmitir las cargas masticatorias al hueso. Dentro
del soporte mucoso tenemos zonas de soporte primario y secundario

Soporte primario: Está dado por zonas de hueso cortical o compacto cubiertas por mucosa
fibrosa, queratinizada y firmemente adherida al hueso subyacente, lo que les da la
capacidad de resistir fuerzas intrusivas de gran magnitud sin reabsorberse.

a) Maxilar
- Bóveda palatina: Conformada por los procesos palatinos de los huesos maxilares y por
las láminas horizontales de los huesos palatinos.

b) Mandíbula
- Papila piriforme: Conformado por el trígono retromolar y zona del alvéolo del tercer
molar, como consecuencia de la extracción del mismo, puede ser firme y adherida al
hueso o blanda y móvil. Aquí llega la inserción del tendón del temporal, ligamento
pterigomandibular, fibras del buccinador y del constrictor superior de la faringe.
Debemos fijarnos en la inserción del ligamento pterigomandibular, ya que puede llegar
al tercio superior de la papila provocando con su acción el desalojo de la prótesis. En este
caso se debe aliviar la zona del tercio superior para que no se produzcan úlceras o
erosiones. Si la papila es muy oblicua o vertical también puede ser necesario recortar la
zona más superior para que no produzca interferencias con estructuras del maxilar.
- Meseta bucal: Zona entre el reborde alveolar y línea oblicua externa donde se inserta el
músculo buccinador, posterior al frenillo bucal mandibular.

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Soporte secundario: Dado por zonas de hueso esponjoso o trabecular cubiertas por mucosa
adherida y queratinizada. Resisten fuerzas intrusivas de magnitud media, ante cargas
elevadas sufren reabsorción.

a) Maxilar
- Reborde alveolar residual: Se desarrolla durante la erupción dentaria y cuando éstas se
pierden comienza su reabsorción, la cual se acelera por la ausencia de función.

b) Mandíbula
- Reborde alveolar residual: Similar al maxilar
- Apófisis geni: Formada por la inserción de los músculos genioglosos y genihioideos.
Participa en el soporte secundario a menos que se encuentre muy filosa, en este caso
pasa a ser una zona de alivio.

No olvidar que en pacientes desdentados parciales con soporte mixto también hay zonas
de soporte primario y/o secundario según el caso.

Clasificación de rebordes desdentados

La forma del reborde residual va a depender de la morfología ósea preexistente, la etiología

y antigüedad de la pérdida dentaria, el uso y antigüedad de prótesis removible, y la

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existencia de hábitos parafuncionales. La morfología del reborde residual determina la

estabilidad y el grado de retención de la prótesis removible.
Existen varias formas de clasificar los rebordes edéntulos, siendo inicialmente nombrados
por si son parcial o totalmente desdentado. En unidades previas ya se ha visto como la
clasificación de Kennedy indica las zonas de desdentamiento, y cómo según esas áreas
edéntulas se puede determinar la vía de carga protésica (dentaria, mucosa, mixta).

1. Clasificación Morfológica de Lekholm y Zarb

A: Está presente la mayor parte del hueso alveolar residual (virtualmente intacta).
B: Hay una reabsorción moderada del hueso alveolar residual.
C: Hay una reabsorción avanzada del hueso alveolar residual y solamente queda
hueso basal.
D: Hay una reabsorción del hueso basal inicial.
E: Hay una reabsorción extrema del hueso basal.

La línea horizontal
representa el límite entre
el hueso alveolar y el
hueso basal de la arcada.

2. Clasificación según forma del reborde

- En el plano axial:

Cuadrangular Triangular Ovoídeo

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- En el plano sagital:

Redondeado o romo Triangular o en filo de Irregular o con múltiples espículas

cuchillo óseas

Buena estabilidad y Baja estabilidad y Dificultad de asentamiento protésico

retención protésica retención y mayor desarrollo de úlceras

3. Clasificación según altura

Normal Alto Medio Bajo

4. Amplitud en sentido vestíbulo palatino

Ancho Medio Angosto

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5. Longitud del espacio edéntulo

Es importante considerar la longitud del reborde desdentado y determinar su influencia en

la biomecánica de la prótesis removible, según actúe o no como brazo de potencia, el tipo
de soporte que tendrá la prótesis y la extensión de la base metálica.

Características de la mucosa en zonas de soporte

En 1983, Jacobson y Krol describieron lo que consideraron como características ideales de

la mucosa de soporte con fines protésicos: la mucosa debe estar firmemente unida al hueso
cortical, contener una capa submucosa resiliente, y estar cubierta de mucosa queratinizada.
Por otro lado, el hueso subyacente debe ser resistente a la remodelación inducida por la
presión a la que se someterá la prótesis. De este modo, señalan, se disminuirá el
movimiento de la base protésica, disminuirá el trauma a los tejidos blandos, y reducirá los
cambios en la reabsorción ósea a largo plazo.

La mucosa que sirve de soporte para

los aparatos protésicos corresponde
a la denominada mucosa
masticatoria, presente en encía
adherida, el reborde desdentado,
paladar duro y línea alba.
Histológicamente se presenta como
un epitelio plano pluriestratificado
ortoqueratinizado, que presenta
mucopolisacáridos que proveen de
deformabilidad y resistencia a las
cargas. Bajo esta capa se encuentra
una lámina propia, compuesta por
una capa papilar y una capa reticular.
En la capa papilar existen fibras
colágenas dispuestas de forma azarosa, aunque en la capa reticular predomina una
orientación horizontal que gradualmente se dirige de forma perpendicular al periostio. Esto
último se traduce en una mucosa firmemente unida al hueso, otorgando resistencia a la
compresión y al cizallamiento. El grosor varía desde los 0,30 mm en la zona vestibular del
canino mandibular, a los 6,7 mm en la región de la tuberosidad maxilar.

Además, la mucosa masticatoria es un tejido altamente vascularizado, con una considerable

cantidad de fluido intersticial, que protege al hueso alveolar residual de las cargas excesivas,
distribuyendolas en una superficie mayor con un efecto amortiguador.

Sin embargo, a medida que las cargas aumentan sobre este tejido, también aumenta la
presión intersticial que, al superar la presión vascular local, desencadena en la disminución

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del flujo sanguíneo con una potencial isquemia de los tejidos circundantes y, sumado a la
acumulación de metabolitos, provoca la reabsorción de la cresta alveolar residual. Junto
con lo anterior, el grosor de la capa epitelial disminuye, haciéndola menos resiliente y más
sensible a la presión. Esta situación es, en parte, una razón para la recomendación de no
usar las prótesis al dormir, ya que de este modo se ayuda a recuperar el flujo sanguíneo.
Asimismo, desde un punto de vista rehabilitador, la elección de las zonas de soporte
mucoso sigue una jerarquía que, de forma primaria, establece como zonas menos
susceptibles a la reabsorción ósea aquellas en que predomina la presencia de hueso cortical
o basal subyacente.

Características de la mucosa de soporte en personas mayores

En personas mayores (PM), es esperable encontrar que la mucosa de soporte se encuentra

adelgazada, explicado en parte por la disminución de tejido adiposo, haciéndola más lábil.
Además, en el caso de personas con diabetes, osteoporosis, anemia, hipertensión o
deficiencias nutricionales, la mucosa oral y el hueso subyacente es más sensible a las cargas
oclusales.

La xerostomía es uno de los problemas más comunes en las PM, asociado a la reducción en
la producción de saliva. Esto tiene un impacto severo sobre el uso de prótesis, al disminuir
la capacidad retentiva y de tolerancia a las mismas.

Desde un punto de vista mecánico, la mucosa oral de PM presenta un comportamiento más

viscoso, especialmente ante cargas prolongadas, con una recuperación de su forma más
reducida y retardada. Esto se explicaría posiblemente por la disminución en la cantidad de
elastina y la mayor capacidad de mantener fluido intersticial en la mucosa. Además, se ha
reportado que los hombres tienen una mucosa más rígida y de lenta recuperación a las
cargas respecto a las mujeres, quienes presentan una mucosa más gruesa.

El tejido óseo de una persona mayor se presenta, aunque en forma variable según la edad,
el sexo, y patologías presentes, con una gradual pérdida de densidad y contenido mineral
sistémico, caracterizados por una corteza más porosa y una trabécula más delgada. Sumado
a lo anterior, la pérdida de piezas dentarias va generando una atrofia del tejido óseo
alveolar, el cual incluso puede estar completamente ausente en personas de edad
avanzada.

Finalmente, es necesario recordar que la mucosa del paciente debe ser evaluada de forma
integral, especialmente en este grupo etario, donde las lesiones de la mucosa oral tienen
alta prevalencia. Tal es el caso de lesiones que pueden estar relacionadas con el uso de
prótesis, como por ejemplo la Estomatitis subprotésica o la hiperplasia irritativa; pero
también se debe prestar especial atención a la posible presencia de carcinomas o lesiones
cancerizables, cuyo diagnóstico oportuno es un componente clave para un mejor
pronóstico.

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Evaluación periodontal para rehabilitación con prótesis parcial removible (PPR)

El estado periodontal debe ser considerado antes de realizar la rehabilitación en base a

prótesis removible. Si se ha tratado al paciente de alguna enfermedad periodontal con un
pronóstico favorable, el tratamiento protésico debe contribuir a mantener el éxito de la
terapia de los tejidos periodontales. Para lograrlo, las prótesis parciales removibles deben
considerar los principios del diseño y los factores biomecánicos para la adecuada
transmisión de las fuerzas que reciben los dientes pilares. A su vez, los dientes pilares deben
tener un adecuado soporte periodontal que permite que las fuerzas recibidas sean
transmitidas al hueso alveolar para su disipación.

Si la demanda funcional sobre los dientes pilares es mayor a su capacidad de resistencia, se

compromete el pronóstico dentario y de la rehabilitación en sí misma. Así, los dientes que
se usarán como pilares en prótesis removible deben estar en estado de salud periodontal y
pulpar, sin movilidad progresiva, libre de caries y con un soporte óseo adecuado.

- Resiliencia

Es la capacidad de un material para resistir el efecto momentáneo de una carga dentro de

su límite proporcional. Si se compara con el ligamento periodontal, la mucosa oral es menos
rígida y se deforma más fácilmente, con una diferencia de 3 a 10 veces más en el
desplazamiento del tejido respecto al ligamento periodontal. Esto es de particular
importancia al momento de diseñar, por ejemplo, una PPR
dentomucosoportada, pues además de lo ya mencionado, la
mucosa toma más tiempo en recuperar su forma ante una
misma carga. Si no es considerado en el tratamiento, la
prótesis resultante puede causar dolor, incomodidad,
reabsorción ósea del reborde residual, y afectar la salud de
los dientes remanentes y tejidos blandos circundantes.

- Área o superficie radicular

Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal en la raíz dentaria. Esta
área disminuye si hay reabsorción ósea, impactando en el soporte alveolar.

- Soporte alveolar o periodontal

Corresponde al sustento óseo que posee el maxilar y mandíbula para contener las raíces
dentarias en los alvéolos y soportar las fuerzas recibidas. Este soporte disminuye con la
reabsorción ósea y pérdida de inserción clínica.

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- Masa crítica de soporte

Representa volumétricamente la relación entre el tejido alveolar existente que rodea al

diente y actúa como soporte, versus el total de tejido que debiese existir. Así, un diente que
presenta un volumen inferior al 50% de masa crítica se manifiesta con una movilidad
aumentada y no está apto para ser pilar protésico.

- Ligamento periodontal y cortical alveolar

Normalmente el ligamento periodontal se observa radiográficamente como una línea

radiolúcida y la cortical alveolar se observa como una línea radioopaca que rodea las raíces
dentarias. El cemento no se distingue radiográficamente. Estas estructuras pueden sufrir
modificaciones por algunas enfermedades sistémicas, enfermedad periodontal o por
reacción traumática, pudiendo observarse ensanchamiento del ligamento periodontal,
condensación o perdida de continuidad de la cortical alveolar, entre otras.

Evaluación del diente pilar en prótesis removible

- Factores periodontales

Área o superficie radicular

➢ Es la extensión de la inserción del ligamento periodontal, y por lo tanto del soporte

periodontal.
➢ Se asocia a la configuración radicular.
➢ Disminuye con la reabsorción ósea.
➢ La masa crítica alveolar se limita a 50%, teniendo pronóstico desfavorable, por no
otorgar soporte dentario adecuado.

Movilidad dentaria

➢ La pérdida ósea horizontal traslada el centro de rotación del diente hacia apical y
disminuye el brazo de resistencia.
➢ Genera un aumento de la tendencia a traumatismo oclusal, porque hay una mayor
superficie para la acción de las fuerzas horizontales y oblicuas, pudiendo aumentar la
movilidad dentaria aún más.

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Tipo de tronco radicular

➢ En dientes multirradiculares se debe

considerar el largo del tronco radicular.
➢ El tronco tipo C tiene mejor pronóstico, pues
frente a reabsorción ósea es menos probable el
compromiso de furcas.

- Factores biomecánicos

Relación corono-radicular

➢ La relación corono-radicular se define como la relación entre la corona y raíz protésicas.

➢ La relación corona:raíz ideal es 1:2, siendo el mínimo aceptable 1:1.
➢ Para el cálculo de la relación corono-radicular, se determina en una radiografía, la
Corona protésica (que corresponde a la longitud desde oclusal/incisal hasta la cresta
ósea), y la Raíz protésica (Corresponde a la longitud radicular desde cresta ósea al
ápice).

Configuración radicular

➢ Forma: Una raíz cónica es menos favorable que una troncocónica y esta a su vez es
menos favorable que una cilíndrica.
➢ Sección transversal: Sección circular es menos favorable ya que puede rotar y tiene
menor soporte periodontal, a diferencia de las piezas dentarias de raíces aplanadas o
acintadas. Para determinar la sección transversal debe recordar la anatomía dentaria.
➢ Diámetro: Se presentará mayor soporte periodontal en aquellas raíces más anchas
vestíbulo palatino o lingualmente que mesiodistalmente.
➢ Grosor: Tiene mayor soporte periodontal las raíces gruesas que las delgadas.
➢ Longitud: Una raíz más larga supone una ventaja, ya que habrá una mayor proporción
de raíz en relación a la corona protésica, aumentando el brazo de resistencia y el
soporte periodontal.
➢ Conformación radicular: La configuración irregular, con dilaceraciones, curvaturas o
acodamientos presenta mayor soporte periodontal en comparación a una raíz recta.
➢ Nº de Raíces: Los dientes multiradiculares son mejores pilares protésicos que los
unirradiculares ya que presentan una mayor cantidad de masa alveolar y una mayor
capacidad para oponerse a las fuerzas masticatorias.
➢ Presentación de las raíces: Raíces divergentes tienen un mayor soporte periodontal
que las fusionadas.
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- Factores endodónticos

El diente pilar no debe tener patología pulpar ni periapical. Es importante considerar que el
diente tratado endodónticamente (DTE) presenta una resistencia disminuida por la pérdida
de la estructura coronal, y no por la endodoncia propiamente tal. El DTE debe estar
asintomático, con evidencia radiográfica de un buen sellado apical, obturación completa de
los conductos, y adecuada compactación del relleno endodóntica.

- Factores coronarios

El remanente coronario (cantidad de tejido dentario sano) y las restauraciones que

presente influirá en las opciones de tratamiento. Los dientes con restauraciones
defectuosas o lesiones de caries deben restaurarse considerando la preparación
biomecánica a realizar. Se puede considerar la opción de realizar restauraciones indirectas
(incrustaciones o prótesis fija) que tengan los lechos para apoyo o fresado palatino.

Referencias bibliográficas

McGivney, G.; Carr, A. Prótesis parcial removible. Editorial McCracken, 10ª edición. 2004.

Prótesis Parcial Removible: Clásica e Innovaciones, Lilia Bortolotti

Romo Ormazábal, F., Díaz Guzmán, W., Schulz Rosales, R. y Facultad de Odontología de la
Universidad de Chile, . (2017). Tópicos de odontología integral II : atención odontológica para
el adulto mayor . Disponible en https://libros.uchile.cl/1107

Jacobson T., Krol A. (1983). A contemporary review of the factors involved in complete dentures.
Part III: Support. The Journal of prosthetic dentistry. vol. 49; n° 3. (306 – 313).

Chen J, Ahmad R, Li W, Swain M, Li Q. (2015). Biomechanics of oral mucosa. J. R. Soc. Interface

12: 20150325. http://dx.doi.org/10.1098/rsif.2015.0325

The Glossary of Prosthodontic Terms: Ninth Edition. J Prosthet Dent. 2017 May;117(5S):e1-
e105. doi: 10.1016/j.prosdent.2016.12.001.

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