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Lesión renal aguda
Claudio Ronco, Rinaldo Bellomo, John A. Kellum
La lesión renal aguda (IRA) se define por un aumento rápido de la creatinina sérica, una disminución de la producción de orina o ambos.
La LRA ocurre en aproximadamente el 10-15% de los pacientes ingresados en el hospital, mientras que su incidencia en cuidados
intensivos se ha informado en más del 50% de los pacientes. La disfunción o el daño renal pueden ocurrir durante un período más largo
o seguir a AKI en un continuo con enfermedad renal aguda y crónica. Los biomarcadores de lesión renal o estrés son nuevas
herramientas para la evaluación de riesgos y posiblemente podrían guiar la terapia. La AKI no es una enfermedad única, sino más bien
una colección suelta de síndromes tan diversos como la sepsis, el síndrome cardiorrenal y la obstrucción del tracto urinario. El abordaje
de un paciente con LRA depende del contexto clínico y también puede variar según la disponibilidad de recursos. Aunque la eficacia de
varios tratamientos ampliamente aplicados sigue siendo controvertida,
Introducción
La lesión renal aguda (IRA) es un síndrome. Es una complicación
importante en pacientes ingresados en el hospital (10-15% de
todas las hospitalizaciones)1y en pacientes en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) donde su prevalencia en ocasiones
puede superar el 50%.2A pesar de su complejidad, la LRA se
considera tradicionalmente como una sola enfermedad o se
clasifica según categorías semianatómicas (es decir, LRA
prerrenal, intrínseca y posrenal) en referencia al riñón (panel 1).
Esta taxonomía simplista ahora está dando paso a
descripciones sindrómicas más específicas que incluyen,
entre otras, hepatorrenales,8cardiorrenal,9nefrotóxico,10y LRA
asociada a sepsis.11Esta mayor especificidad se debe a la
creciente evidencia de que estos síndromes tienen una
fisiopatología y un tratamiento únicos.
Otro desafío importante para el diagnóstico y el tratamiento de la
LRA es que a menudo coexisten síndromes específicos, como se ilustra
en las superposiciones que se muestran en la figura 1. Debido a que la
LRA a menudo surge como parte de otros síndromes (es decir,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática y sepsis), que a su vez
causan trastornos morbilidad y mortalidad, es fácil pasar por alto la
importancia de la LRA como marcador de la gravedad de la
enfermedad y como determinante de los resultados a corto y largo
plazo.
En pacientes con shock séptico, la mortalidad a los 60 días es de
tres a cinco veces mayor en aquellos que desarrollan LRA.15Aunque
esta mortalidad podría estar en función de una mayor gravedad de la
sepsis en pacientes con LRA grave, el síndrome en sí podría aumentar
de forma independiente la mortalidad al provocar trastornos
electrolíticos y ácido-básicos, acumulación de líquidos y disfunción
metabólica, deteriorando la función de los neutrófilos y reduciendo la
capacidad del paciente para infección clara. dieciséis
Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento tempranos y rápidos
de AKI es una parte importante del manejo general de los
pacientes con los diversos síndromes que causan o están
asociados con AKI. Por el contrario, el manejo del trastorno
original, en algunos casos, podría ayudar a resolver el síndrome
AKI secundario. Aunque algunos aspectos pueden no ser
modificables, existe evidencia de que algunas causas de AKI
pueden mitigarse en algunos entornos.
Definiciones de consenso y epidemiología
Anteriormente se han utilizado diferentes términos y diferentes
criterios para AKI, lo que hace imposible llegar a resultados precisos.
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Seminario
Lanceta2019; 394: 1949–64
Departamento de Medicina,
Universidad de Padova, Padua,
Italia(C Ronco MD); Instituto
Internacional de Investigación
Renal de Vicenza, Vicenza, Italia(C
Ronco); Departamento de
Nefrología, Hospital San Bortolo,
Vicenza, Italia
(C Ronco); Departamento de Cuidados
Críticos, Austin Hospital, Melbourne,
Conclusiones sobre la epidemiología de este síndrome. Los VIC, Australia (R Bellomo MD); y Centro
criterios de consenso internacional fueron introducidos por de Nefrología de Cuidados Críticos,
Departamento de Medicina de Cuidados
primera vez por la Iniciativa de calidad de diálisis aguda,4y
Críticos, Universidad de
posteriormente modificado por AKI Network,5y finalmente por
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)6como se Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania,
muestra en la tabla 1 y el panel 2. Mediante el uso de criterios EE. UU.(JA Kellum MD)
estándar, ahora es posible calcular la incidencia y la prevalencia Correspondencia a:
Dr. Claudio Ronco, Departamento
de la LRA y comparar los resultados entre los centros. Se ha
de Nefrología, San Bortolo
descrito que las tasas de LRA son tan bajas como el 2 % en los Hospital, Vicenza 36100, Italia
hospitales comunitarios, mientras que en las grandes cronco@goldnet.it
instituciones académicas, las tasas pueden alcanzar más del 20 %
de todas las hospitalizaciones.
19,20
Además, si se estudian unidades hospitalarias específicas como UCI,
cirugía cardíaca, oncología y centros de trasplante, las tasas de DRA
pueden ser del 50% o más.2,12Otros aspectos han sido analizados
recientemente en una instantánea global realizada en conjunto con la
iniciativa 0by25.13,21Las tasas y causas de AKI fueron muy variables en
diferentes países con referencia específica a los recursos locales y los
sistemas de atención médica. La epidemiología de la LRA se describe
esquemáticamente en la figura 2.21–23Finalmente, es importante
colocar
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Buscamos en PubMed y MEDLINE artículos de investigación originales,
revisiones y revisiones sistemáticas, metanálisis, editoriales y comentarios
publicados entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de junio de 2019, utilizando los
siguientes términos de búsqueda: "lesión renal aguda", "lesión renal aguda".
insuficiencia renal”, “continua
hemofiltración”, “terapia continua de reemplazo renal” y
“hemodiálisis”. Combinamos los términos “hemofiltración continua”,
“terapia de reemplazo renal continua” y “hemodiálisis” con “lesión
renal aguda” e “insuficiencia renal aguda”. Identificamos 8679 títulos
potencialmente relevantes. Todos los títulos fueron escaneados.
Dimos preferencia a las citas de los últimos 5 años, pero incluimos
artículos seleccionados de literatura más antigua cuando no se
disponía de estudios más recientes o cuando se citaba la base
histórica de la práctica clínica.
Se seleccionaron 494 artículos relevantes. Para todos los artículos, se
17,18
revisaron los resúmenes y se desarrolló la lista completa de
referencias. Se seleccionaron referencias adicionales de artículos y
capítulos relevantes de libros de texto recientes en el campo. Solo se
incluyeron manuscritos en inglés.
1949
 Seminario
Panel 1:La historia de la lesión renal aguda
En la primera parte del siglo XX, el diagnóstico de insuficiencia renal aguda, como se le conocía, se basaba en
una oliguria abrupta y un rápido desarrollo de síntomas urémicos. Los pacientes generalmente morían por las
consecuencias clínicas del deterioro grave de la función renal, como hemorragia gastrointestinal, edema
pulmonar o arritmias cardíacas. Las principales causas de insuficiencia renal aguda fueron la deshidratación, el
shock hemorrágico, la glomerulonefritis y la intoxicación aguda. Con la introducción de la medicina de
laboratorio y la medición de la tasa de filtración glomerular con marcadores exógenos o endógenos como la
creatinina, el diagnóstico se hizo más fácil y preciso. Los hallazgos de la autopsia tardía en el curso de la
insuficiencia renal aguda a menudo mostraban necrosis en parches de las células tubulares y se sugirió el
término necrosis tubular aguda y gradualmente se convirtió en sinónimo de insuficiencia renal aguda. Sin
embargo, incluso cuando se informaron estos resultados, se realizaron otros estudios con biopsia renal y en
algunas condiciones, como sepsis y shock, la necrosis tubular estuvo casi ausente a pesar de la disfunción renal
profunda. Por lo tanto, el término necrosis tubular aguda, aunque todavía se usa comúnmente, puede ser
engañoso en muchos casos.
3 volumen, el ayuno y el reposo en cama típicos de los primeros días de
Se reconoció un problema similar con el término insuficiencia renal aguda. Se acumuló evidencia que
indica que incluso las alteraciones leves en la función renal contribuyen a la morbilidad y mortalidad en
pacientes en estado crítico y, por lo tanto, el término insuficiencia parece inapropiado. Además, la
variación en el uso de hemodiálisis o hemofiltración y la enorme variación en los criterios bioquímicos
utilizados para definir el síndrome hizo que los estudios individuales no pudieran compararse o
combinarse. En 2002, la Iniciativa de calidad de la diálisis aguda reunió a un grupo interdisciplinario
internacional de expertos en Vicenza, Italia, para estandarizar la definición de lo que se conoció como
lesión renal aguda (AKI).4El nuevo sistema de definición y clasificación conocido como Riesgo, Lesión,
Insuficiencia, Pérdida y Enfermedad renal terminal (RIFLE)5todavía se basaba en la creatinina sérica y la
producción de orina, pero al estandarizar los criterios, los estudios epidemiológicos posteriores, las
pruebas de diagnóstico e incluso los ensayos de intervención también serían estandarizados y
comparables entre sí. En la siguiente década, varios estudios informaron las tasas y los resultados de
AKI en más de un millón de pacientes. Con el tiempo, RIFLE se perfeccionó,6y finalmente adoptado en
la guía AKI de la Iniciativa Global de Enfermedades del Riñón.6Esta guía es el sistema de clasificación y
definición comúnmente aceptado para los ensayos clínicos y la práctica clínica. Sin embargo,
evolucionará aún más a medida que se utilicen diagnósticos más rápidos y se comprendan mejor los
7
subtipos de LRA.
LRA en el continuo de la enfermedad renal de aguda a
crónica. En este continuo, la LRA forma parte de la
enfermedad renal aguda, que se define como anomalías en
la estructura o función renal que han existido durante menos
de 90 días (el punto en el que se define la enfermedad renal
crónica [ERC]).
6,24
Presentación clínica
La enfermedad renal suele ser una condición silenciosa. A
excepción de la obstrucción del tracto urinario, no causa dolor ni
signos o síntomas específicos. Por lo tanto, los pacientes pueden
presentarse de dos maneras. Primero, un paciente puede
presentar una enfermedad aguda como sepsis,25o estar expuesto
26
a una condición que se sabe que está asociada con AKI, como
una cirugía mayor. Es importante destacar que estos pacientes
pueden no presentarse en la UCI y, por lo tanto, es esencial que
los médicos que trabajan fuera de la UCI estén al tanto de la
presentación clínica de la enfermedad renal y, específicamente,
de la LRA. En circunstancias ideales, podría estar disponible una
evaluación premórbida de la función renal en los últimos 3 meses
y los cambios de este estado inicial pueden detectarse midiendo
la creatinina sérica o la diuresis.
1950
En segundo lugar, un paciente puede presentar una función
renal anormal de duración desconocida y el médico debe decidir
si la afección es AKI, CKD o ambas. Este escenario puede plantear
un dilema clínico sustancial, especialmente si el historial médico
del paciente, incluida la función renal inicial, no está bien
documentado.27De hecho, la función renal inicial a menudo debe
inferirse utilizando varias fuentes de información, incluidos el
historial médico, el tamaño del riñón mediante imágenes, la
presencia o ausencia de albuminuria y el historial de mediciones
séricas de creatinina sérica a lo largo del tiempo. Una
disminución de la creatinina sérica después del ingreso
hospitalario podría indicar que se había producido una LRA antes
del ingreso.
Por el contrario, pequeñas disminuciones en la creatinina pueden
reflejar los efectos combinados de los cambios en el estado del
hospitalización. Por lo tanto, las disminuciones en la creatinina sérica,
aunque no definen la LRA, deben incitar a los médicos a sospechar
una LRA en resolución y pueden ser especialmente útiles cuando se
28
desconoce la función inicial.
Evaluación de la función renal
Los cambios en la creatinina sérica o la diuresis no son sensibles
ni específicos para la LRA, pero son la piedra angular de nuestro
enfoque diagnóstico actual. Aunque la tasa de filtración
glomerular (TFG) se puede medir con precisión en el entorno de
la investigación, la tecnología disponible es engorrosa y requiere
mucho tiempo. Por lo tanto, los cambios en la función renal
generalmente se evalúan clínicamente al monitorear los solutos
que normalmente son eliminados por el riñón (p. ej., creatinina,
cistatina C) y por el volumen de orina a lo largo del tiempo en el
contexto del estado general del volumen del paciente (tabla 1).
Los cambios en la creatinina sérica carecen de sensibilidad para
AKI porque en una persona sana, casi el 50% de la TFG debe
perderse antes de que se detecte un cambio en la creatinina
sérica. 29,30
Además, estudios de 2014 confirmaron que las personas sanas
podrían tener una cantidad sustancial de reserva funcional renal. Esta
reserva se puede perder progresivamente incluso en presencia de una
TFG basal constante. Los cambios en la producción de orina pueden30,31
ser más sensibles pero parecen menos específicos. En algunos casos
de AKI (p. ej., nefritis intersticial aguda), la poliuria puede ocurrir como
resultado de defectos en la capacidad de concentración de la orina en
los túbulos.
Además, la producción de orina y, en menor medida, la creatinina
sérica, son muy sensibles al estado general del volumen, de modo que
la hipovolemia desencadenará cambios en la producción de orina sin
necesidad de lesión. De hecho, genes totalmente diferentes se
expresan por hipovolemia frente a cambios inducidos por isquemia en
la función renal.32Por lo tanto, los cambios en la función también
pueden carecer de especificidad porque pueden desencadenarse
inicialmente por hipovolemia sin daño directo al riñón o por daño
directo por isquemia.
Criterios diagnósticos y juicio clínico
AKI es un diagnóstico clínico. Un médico tiene que interpretar los
cambios en la función renal (o la falta de ella) en el
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contexto del cuadro clínico. Los pacientes gravemente enfermos y
lesionados que son atendidos en UCI modernas son rápidamente
reanimados con volumen, lo que hace que la hipovolemia per se sea
una causa improbable de cambios persistentes en la función renal. Sin
embargo, algunas condiciones (p. ej., insuficiencia cardíaca) y
medicamentos (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina) pueden imitar la hipovolemia de alguna manera. Por lo
tanto, el médico astuto debe considerar las diversas causas
potenciales de alteración de la función renal y daño del tejido renal
33–48
(panel 3).
Las condiciones descritas en el panel 3 no son únicamente para
pacientes en estado crítico. De hecho, fuera de la UCI, las
infecciones como la neumonía son causas comunes de AKI y los 25
medicamentos también suelen estar implicados. En el entorno
prehospitalario y especialmente en países de bajos ingresos
donde las pérdidas gastrointestinales son una de las principales
causas de LRA, la hipovolemia es un problema común.
Incluso en pacientes hospitalizados, la hipovolemia
intravascular puede ocurrir secundaria a pérdidas excesivas de
líquidos por heridas y drenajes, del tracto gastrointestinal,
redistribución de líquidos en el espacio extravascular,
disminución de la ingesta de líquidos y por el uso de diuréticos.
Dichos pacientes a menudo se etiquetaron como que tenían
azotemia prerrenal en lugar de LRA. El peligro aquí es que AKI
tiene el mismo aspecto clínico, y sin examinar el tejido o conocer
las consecuencias clínicas a largo plazo (incluida la ERC), es casi
imposible estar seguro de que no se ha producido una lesión
3
tisular o celular.
A pesar de los desafíos y matices anteriores, se han
desarrollado criterios de consenso internacional,4y luego
refinado,5,6para el diagnóstico y estadificación del FRA (tabla
1). El propósito de estos criterios es estandarizar la forma en
que se informa la LRA en los ensayos clínicos y en los
estudios epidemiológicos y servir como base para abordar el
diagnóstico en pacientes individuales.
Existe evidencia que establece el valor de estos criterios.
Primero, en un gran estudio de antes y después, que incluyó a
más de medio millón de pacientes, se utilizó un sistema
electrónico de apoyo a la toma de decisiones clínicas para ayudar
a identificar a los pacientes hospitalizados con AKI.1El sistema de
soporte analizó los datos previos de creatinina e informó
cambios cuando cumplieron con los criterios de KDIGO.6La
implementación de este sistema de apoyo a las decisiones
clínicas dio como resultado una reducción pequeña (0,8 %), pero
significativa y clínicamente significativa, sostenida en la
mortalidad hospitalaria y también una reducción en la duración
del hospital en casi un tercio de un día.1El sistema de apoyo a la
decisión clínica no brindó consejos de manejo clínico, por lo que
el efecto puede atribuirse específicamente a informar a los
médicos que se cumplieron estos criterios. Este razonamiento es
plausible porque los cambios sutiles en la función renal se pasan
por alto fácilmente. Además, ahora tenemos evidencia preliminar
de que podría existir una correlación fisiopatológica entre la
estadificación de AKI y la histología de las biopsias renales.49
Aunque los hallazgos típicos de necrosis tubular parecen
relativamente poco comunes, parecen estar presentes cambios
más sutiles en la arquitectura de las células epiteliales tubulares.
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Seminario
Cirugía cardíaca aguda descompensada
insuficiencia cardiaca
Choque
drogas
Septicemia
trombótico preeclampsia
microangiopatía
LRA
Obstrucción
toxinas
Cáncer
Glomerulonefritis
Enfermedad renal en etapa terminal
Figura 1:El espectro clínico del síndrome AKI
El síndrome de AKI puede desarrollarse como consecuencia de diferentes condiciones patológicas que pueden o no conducir a
AKI dependiendo del equilibrio entre la susceptibilidad del paciente y la intensidad de la exposición. Diferentes condiciones
patológicas también pueden interferir en una causalidad combinada como se describe por la superposición de los diferentes
círculos. La dimensión de los círculos y el área en común con el círculo AKI describen el tamaño del problema y la frecuencia de
AKI para cada condición patológica (en una aproximación aproximada basada en datos recopilados de varias fuentes).2,12–14LRA =
lesión renal aguda.
La simplificación del epitelio tubular, la mitosis del epitelio tubular y
el desprendimiento de células parecen estar correlacionados con la
LRA clínicamente grave (etapa 2-3) y se ha informado que logran una
sensibilidad de 0,93 (IC del 95%: 0,85-1,00), especificidad de 0,95
(0,83–1,00), y área bajo la curva característica de operación del
receptor de 0,98 (0,98–1,00).49Sin embargo, una limitación importante
de tales datos se relaciona con el posible sesgo de selección, el
tamaño pequeño de la muestra y la naturaleza de un solo centro. No
se dispone de estudios a gran escala de histopatología para AKI. Esto
se debe al alto riesgo que implica el procedimiento de biopsia renal en
pacientes críticos, muchas veces anticoagulados o con otros riesgos o
contraindicaciones. Debido a que el FRA ocurre principalmente en
estos pacientes, la evidencia que brindan los exámenes
histopatológicos realizados a partir de biopsias es muy limitada.
Curso clínico
50
Casi dos tercios de los casos de AKI se resuelven en 7 días.
Cuando un caso no se resuelve o se produce una recaída con
1951
 Seminario
Momento Cambios funcionales
Cambiar
Riñón agudo ≤7 días Creatinina ≥1,5 veces el valor inicial (o aumento de ≥0,3
lesión mg/dl en cualquier período de 48 h)
Riñón agudo > 7 días, <90 días Creatinina ≥1,5 veces el valor inicial (o aumento ≥0,3
enfermedad mg/dl en cualquier período de 48 h)
riñón crónico ≥90 días No aplica
enfermedad
Las comparaciones son en términos de tiempo, cambios funcionales y daño estructural. eGFR=tasa de filtración glomerular estimada. *El daño renal se puede evaluar mediante patología, marcadores
de orina o sangre, o imágenes. Los criterios estructurales no están incluidos en las definiciones actuales de insuficiencia renal aguda ya que ninguno ha sido validado aún para este propósito.
Tabla 1:Comparación de lesión renal aguda, enfermedad renal aguda y enfermedad renal crónica
Panel 2:Estadificación de la lesión renal aguda según la definición
actual de Kidney Disease Improving Global Outcomes
Nivel 1
Creatinina ≥1,5 veces el valor inicial o aumento de ≥0,3 mg/dl en
cualquier período de 48 h, o volumen de orina <0,5 ml/kg durante 6 a
12 h
Etapa 2
Creatinina ≥2·0 veces basal o volumen de orina <0,5 mL/kg
por ≥12 h
Etapa 3
Creatinina ≥3,0 veces el valor basal o aumento a ≥4,0 mg/dl o
diálisis aguda, o volumen de orina <0,3 ml/kg durante ≥24 h
posterior falta de resolución, se esperan resultados clínicos
sustancialmente peores. Los pacientes con AKI en estadio 2-3 que se
resuelven dentro de los 7 días y permanecen vivos y sin disfunción
renal al alta hospitalaria tienen una supervivencia de 1 año de más del
90%. Por el contrario, los pacientes que nunca resuelven, tienen una
mortalidad hospitalaria del 47% y, entre los que egresan vivos, la
50
supervivencia al año es solo del 77%. Por lo tanto, es importante
asegurarse de que los pacientes que pueden recuperar la función
renal lo hagan y para aquellos que lo hacen, ayudar a asegurar que no
24
tengan una recaída clínica.
Las recaídas pueden reflejar lesiones adicionales o exposiciones
recurrentes, que lamentablemente son comunes.51También pueden
resultar de la compensación renal. La hiperfiltración puede resultar en
una recuperación aparente de AKI, solo para luego conducir a un
deterioro posterior. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes
no reciben seguimiento nefrológico después de la LRA.52Estos
conceptos han dado lugar al marco conceptual representado en la
figura 3. De este marco conceptual surge que pueden ocurrir
diferentes situaciones con posible daño o disfunción, o la coexistencia
de los dos en un síndrome de AKI franco. El marco de definiciones se
detalla en la tabla 1, mientras que el continuo clínico y fisiopatológico
de la LRA se representa esquemáticamente en la figura 4.
Métodos de diagnóstico modernos.
Dos avances de los últimos 10 años, el descubrimiento de
biomarcadores AKI y la aplicación de soporte de decisiones por
computadora, tienen el potencial de mejorar sustancialmente la
1952
Daño estructural*
Límite
Volumen de orina <0,5 ml/kg durante ≥6 h Indefinido
eGFR <90 mL por min (con marcador de daño) Daño en el riñón
eGFR mL por min por 1·73 m² <60 mL por min
eGFR <90 mL por min (con marcador de daño) Daño en el riñón
eGFR mL por min por 1·73 m² <60 mL por min
Aproximación diagnóstica y tratamiento de la LRA. Se han identificado
varias moléculas como marcadores potenciales para la detección
temprana del daño renal antes de que aumente la creatinina sérica
(tabla 2).53–62Sin embargo, las limitaciones en la especificidad
(especialmente en pacientes con condiciones comórbidas) y, en
algunos casos, en la sensibilidad, han hecho que los marcadores de
daño se utilicen principalmente con fines de investigación.
Una segunda generación de marcadores se desarrolló
principalmente en los últimos 5 años utilizando definiciones modernas
de LRA. Se han incorporado dos marcadores de detención del ciclo
celular, el inhibidor tisular de metaloproteinasas 2 (TIMP-2) y la
proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina 7
(IGFBP7) en la primera prueba de diagnóstico para LRA aprobada por
la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.: Nephrocheck
( Astute Medical, San Diego, CA, EE. UU.). Esta prueba también está
disponible en muchos países del mundo. A diferencia de los
marcadores de daño, TIMP-2 e IGFBP7 pueden liberarse en respuesta
a estímulos nocivos no dañinos.53,63Las moléculas están preformadas y
no requieren la transcripción de genes para expresarse.63,64Estas
características nos han llevado a referirnos a ellos como marcadores
de estrés renal (figura 5). 65,66
Dos estudios de un solo centro han demostrado beneficios
asociados con el uso de [TIMP-2 × IGFBP7 urinario]]en pacientes
después de la
18,67 Encirugía.
un estudio,18pacientes biomarcadores positivos que
que se sometieron a una cirugía cardíaca fueron asignados al azar
para recibir un paquete de atención que incluía el manejo de líquidos
y la titulación de la medicación vasoactiva. AKI se redujo
significativamente con la intervención en comparación con los
controles (55·1contra71·7%; reducción del riesgo absoluto 16,6 %, IC
del 95 % 5,5–27,9; p=0·004).
En otro estudio, 67 un paquete de atención similar que incluye
la optimización temprana de los fluidos y el mantenimiento de la
presión de perfusión se administró a los pacientes que se sometieron
a una cirugía mayor no cardíaca después de dar positivo para el
biomarcador. En general, las tasas de LRA no fueron estadísticamente
diferentes entre los grupos en 19 (32 %) de 60 en el grupo de
intervención frente a 29 (48 %) de 61 en el grupo de atención estándar
(p = 0,076). Sin embargo, las tasas de LRA moderada y grave, un
criterio de valoración secundario, se redujeron con la intervención
(cuatro [6,7 %] de 60contra12 [19·7%] de 61; p=0,04), al igual que la
duración de la estancia en la UCI (diferencia de medianas 1 día;
p=0,035) y la estancia hospitalaria (diferencia de medianas 5 días,
p=0,04). Estos resultados, aunque estadísticamente significativos,
tienen una robustez limitada dada la pequeña
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 Seminario

15-32%
39 por 1000 15-20%
22-25%
18 por 1000

8–24%

13-24%

29-31%

17-26%
37 por 1000

Figura 2:Epidemiología del IRA por ingreso hospitalario y correspondiente incidencia por región
Incidencia de AKI tomada de varias fuentes compiladas por Susantitaphong y colegas,22Mehta y colegas, 13y Hoste y colegas. Tasas de hospitalización por
23

los EE. UU. se obtuvieron de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. y para otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos. En Europa, las tasas de hospitalización por población varían desde el 8,5 % en Portugal y el 9,6 % en los Países Bajos, hasta el 25,7 % en Alemania y el 25,3 % en Austria.
Por lo tanto, se utilizó una tasa promedio del 17%. Para otras regiones, la información sobre las tasas de hospitalización no está disponible. Dado que hay una variación de dos veces
en la incidencia de la población a pesar de tasas similares por ingreso hospitalario, parece probable que no se capturen muchas ocurrencias de LRA.21–23LRA = lesión renal aguda.

tamaño de la muestra. Además, no se observaron diferencias
significativas en el uso de terapia de reemplazo renal (TRS) o
mortalidad hospitalaria en ninguno de los estudios.
Como con cualquier prueba diagnóstica, es importante utilizar
aquellas como la urinaria [TIMP-2× IGFBP7] en la población de destino
en la que sus características de prueba sean favorables, en este caso,
pacientes en estado crítico. Cuando se utiliza en pacientes de bajo
riesgo, la tasa de falsos positivos aumentará. Cuando se usa antes de
que haya ocurrido una exposición dañina, la prueba no pronostica
AKI. De manera similar, la prueba podría no permanecer positiva
durante mucho tiempo después de la lesión, particularmente si la
lesión no fue persistente.
Además de los biomarcadores, otras herramientas de diagnóstico
están siendo evaluadas técnica y clínicamente para refinar la
evaluación de riesgos y el diagnóstico de LRA. Entre estos se
encuentran la medición de la TFG en tiempo real, la evaluación de la
reserva funcional renal (prueba de esfuerzo glomerular) y la
evaluación de la reserva tubular (prueba de esfuerzo con furosemida).
A pesar de su utilidad potencial y su clara justificación, estas pruebas
aún están en evaluación y, por lo tanto, son herramientas de
investigación que aún no se utilizan en la medicina clínica.
Finalmente, la tecnología de la información se utiliza en los grandes
centros para realizar ensayos pragmáticos y establecer algoritmos
para los procedimientos electrónicos de alerta de AKI.68–75Varias líneas
de evidencia sugieren que la recopilación de datos electrónicos y el
análisis posterior por parte de sistemas expertos o de aprendizaje
automático podrían brindar apoyo para la detección precisa, el
diagnóstico temprano y la prevención de AKI.
Sin embargo, la evidencia no es concluyente en cuanto a qué
intervenciones específicas pueden ser efectivas cuando están impulsadas
por alertas electrónicas. Un ensayo aleatorio que involucró a 2300 pacientes
encontró que la adopción clínica de las intervenciones recomendadas por el
sistema de alerta fue deficiente y no afectó los resultados.74Posteriormente,
un ensayo de cuña escalonada más grande
que involucró a 24 000 pacientes encontró una adopción parcial y un
efecto sobre la duración del hospital.75Sin embargo, el tamaño del
efecto no fue mucho mayor que el logrado mediante la provisión de
1
alertas solas sin recomendaciones de atención.
La fisiopatología de la LRA
AKI es una colección suelta de síndromes. Por lo tanto, su
fisiopatología varía según la miríada de condiciones
asociadas con su desarrollo.76Además, la fisiopatología del
DRA secundario a enfermedades inmunológicas poco
frecuentes del parénquima renal (glomerulonefritis) o
infección directa del parénquima renal (pielonefritis) es
compleja.77,78Lo mismo se aplica a los eventos vasculares
agudos (pero también infrecuentes), que pueden causar
lesión del parénquima, ya la enfermedad obstructiva del
tracto urinario.
La LRA inducida por fármacos también es relativamente común
tanto en pacientes hospitalizados como en la comunidad. Sin
embargo, la fisiopatología y los mecanismos de dicha lesión
varían de un fármaco a otro y se describen en artículos y libros
dedicados.79,80Por último, la hipovolemia grave, como se puede
observar en las enfermedades diarreicas u otras formas de
pérdidas de volumen evidentes, normalmente se trata y resuelve
mediante la rehidratación y no suele plantear problemas
complejos de fisiopatología. Por lo tanto, aquí nos centraremos
en las condiciones de AKI como la sepsis, la cirugía mayor, la
cirugía cardíaca, el síndrome cardiorrenal y el síndrome
2,14yy
hepatorrenal, que dominan en los pacientes hospitalizados
siguen sin comprenderse bien. Los factores de riesgo generales
para AKI incluyen edad avanzada y CKD subyacente.
LRA asociada a sepsis
La sepsis es el desencadenante más común de LRA grave
en pacientes en estado crítico.2,14Su fisiopatología,

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 Seminario
Panel 3:Causas y mecanismos fisiopatológicos de la LRA
Hipoperfusión renal
La hipoperfusión renal por varias causas (hipovolemia, vasodilatación
sistémica, aumento de la resistencia vascular, entre otras) activa
mecanismos adaptativos (es decir, mecanismos de autorregulación,
sistema nervioso simpático y SRAA) para mantener la TFG. Cuando se
mantiene la hipoperfusión o la respuesta adaptativa es inadecuada, la
GFR inicialmente disminuye sin daño parenquimatoso (es decir, LRA
prerrenal); entonces, si no se restablece una perfusión renal adecuada,
puede ocurrir daño orgánico (es decir, necrosis tubular aguda
isquémica). En este caso, el suministro inadecuado sostenido de
oxígeno y nutrientes a las nefronas y el agotamiento de ATP activan la
lesión celular epitelial y la muerte a través de la necrosis o la apoptosis,
o ambas.
lo que finalmente conduce a lesión endotelial, activación
de procesos inflamatorios y daño y disfunción renal.
32–34
Síndrome cardiorrenal tipo 1
Un empeoramiento agudo de la función cardíaca puede conducir a una
hipoperfusión renal a través de una reducción en el volumen efectivo de
circulación o un aumento en la presión venosa central. Otros posibles
mecanismos implicados son el sistema nervioso simpático y la activación del
RAAS, la inflamación crónica y el desequilibrio en las especies reactivas del
9,35–37
oxígeno o la producción de óxido nítrico.
Exposición a nefrotoxinas (necrosis tubular aguda tóxica) Los fármacos
nefrotóxicos (p. ej., antibióticos, medios de contraste, entre otros) y las toxinas
endógenas (p. ej., mioglobina, ácido úrico, entre otros) son filtrados y
concentrados (algunos de ellos también reabsorbidos o secretados) por las
nefronas y pueden alcanzar niveles tóxicos para el organismo. células
tubulares. Las toxinas pueden: (1) tener un efecto citotóxico directo sobre el
epitelio tubular renal o (2) las células endoteliales,
(3) determinar la hemodinámica intrarrenal alterada
(p. ej., constricción de las células mesangiales) y (4) provocan la precipitación
33,38
de metabolitos o cristales, entre otros.
Septicemia
El mecanismo exacto de la sepsis aún está bajo investigación. Se
proponen disfunción macrovascular y microvascular, desregulación
inmunológica y autonómica y respuesta celular anormal a la lesión. Un
aumento en el nivel de citocinas inflamatorias circulantes y la actividad
de los leucocitos puede conducir a la formación de microtrombos
capilares. Éstos, junto con la redistribución de la perfusión intrarrenal
debido a la alteración del tono vascular y la derivación, la inflamación
renal y el edema, pueden disminuir el flujo sanguíneo capilar y el
suministro de oxígeno y aumentar las presiones de salida venosa. El
desequilibrio en el oxígeno reactivo.
sin embargo, sigue siendo poco conocida. La gran mayoría de
nuestras teorías fisiopatológicas se derivan de modelos animales
y su relevancia para la enfermedad humana sigue siendo
controvertida.81Sin embargo, los modelos animales grandes de
LRA séptica muestran que en la bacteriemia por gramnegativos
el flujo sanguíneo renal aumenta por encima de los niveles
normales y la histopatología renal en las primeras 48 h es
indistinguible de la normalidad. 82–84
1954
o la producción de óxido nítrico pueden contribuir al daño endotelial, lo
que conduce a un aumento de la permeabilidad vascular y al
empeoramiento del edema intersticial. La miocardiopatía séptica puede
35,40,41
contribuir a la hipoperfusión renal.
Cirujía importante
Se considera la depleción de líquidos relacionada con diversas causas (p.
ej., pérdidas sanguíneas, aumento de las pérdidas insensibles,
extravasación de líquido al tercer espacio, entre otras) y los efectos
sistémicos de los fármacos anestésicos (p. ej., vasodilatación periférica,
depresión miocárdica, entre otras). la principal causa de LRA en
pacientes sometidos a cirugía. El aumento del nivel de citoquinas
circulantes y especies reactivas de oxígeno, respectivamente, debido a la
carga de endotoxinas por perfusión visceral alterada y lesión por
42,43
perfusión isquémica, contribuye al daño renal.
Hipertensión intraabdominal
El aumento de la presión intraabdominal por encima de ciertos
valores conduce a una disminución de la perfusión renal debido a la
reducción tanto del flujo de entrada arterial como del flujo de salida
venoso y al aumento de la presión hidrostática del espacio de
Bowman. La inflamación sistémica, debida a la alteración de la
perfusión visceral y la producción renal de mediadores inflamatorios,
44,45
contribuye al daño renal.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva
En pacientes genéticamente predispuestos, diferentes agentes
activan una respuesta autoinmune que resulta en inflamación y
46
lesión glomerular.
Nefritis intersticial aguda
En pacientes genéticamente predispuestos, los fármacos o agentes
infecciosos pueden activar una reacción inmunitaria. Los infiltrados
celulares inflamatorios intersticiales estimulan la expresión de citocinas
que contribuyen a la amplificación del proceso ya la producción de
matriz extracelular. Si no se interrumpe el proceso en los momentos
oportunos, puede producirse una fibrosis intersticial.
47
LRA posrenal
La obstrucción extrarrenal (p. ej., hipertrofia prostática, fibrosis
retroperitoneal, entre otras) o intrarrenal (p. ej., nefrolitiasis, coágulos
sanguíneos, entre otros) conduce a un aumento de la presión
intratubular, deterioro del flujo sanguíneo renal y procesos inflamatorios
que pueden resultar en complicaciones graves, dependiendo de la
función renal previa, la severidad de la obstrucción y el tiempo de
48
aparición del DRA.
LRA = lesión renal aguda. TFG = tasa de filtración glomerular. SRAA = sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
Se han propuesto dos posibles mecanismos para el aumento
de la sangre renal pero la disminución de la TFG y pueden ocurrir
85,86y
simultáneamente: vasodilatación arteriolar eferente derivación
intrarrenal.87–89Tal derivación puede desviar el aumento del flujo
sanguíneo renal hacia la corteza y lejos de la médula y contribuir
a la disminución de la oxigenación medular.90Estos hallazgos
respaldan la necesidad de medir el flujo sanguíneo renal en
humanos. Sin embargo,
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Las técnicas basadas en resonancia magnética son difíciles de

Mitigación oEliminación de fármacos
91
usar y no pueden proporcionar mediciones continuas. tóxicos. intervención
Limitaciones de los procedimientos de

La depuración del hipurato de para-amino es invasiva, solo se imagen Control de la inflamación

ha utilizado en unos pocos pacientes con shock séptico

Riesgo Estrés Lesión
establecido y mostró una disminución del flujo sanguíneo renal
de aproximadamente un 20 % en comparación con los pacientes

Riesgo
Sin riñón agudo Daño Inflamación
sanos después de la cirugía.92También hay información limitada

Modificadores de riesgo
Fármacos nefrotóxicos
lesión Biomarcadores

sobre la lesión tubular temprana en el curso de la sepsis. Mitigación o Sin signos o anomalías en la orina
Medios de contraste

síntomas mitocondrial
Los datos experimentales disponibles muestran que el grado intervención
Imágenes

Estrés
Sin evidencia
disfunción
Optimización de volumen
de lesión tubular es generalmente leve y que la necrosis tubular hipoperfusión
hemodinámico Anemia
aguda es infrecuente.84Sin embargo, incluso una lesión tubular estabilización
Congestión
leve puede contribuir a la pérdida de la TFG a través de la Corrección de la anemia

FG disminuido
93 Mejora cardiaca
activación del reflejo de retroalimentación tubuloglomerular. actuación Disfunción Agudo
Activación del sistema simpático94y las respuestas Control de FG disminuido lesión renal
inflamación
neurohormonales exclusivas del riñón parecen activarse RFR disminuido Aumento de suero
tubulares alterados creatinina
en el contexto de AKI.95Incluyen la activación del sistema función UO disminuida

renina-angiotensina-aldosterona, la activación del

sistema simpático renal y la activación del sistema de
retroalimentación tubuloglomerular.96Dichos hallazgos Modificadores de riesgo

podrían reflejar una asociación más que una causalidad. Agotamiento de volumen

Sin embargo, su activación se ha informado en modelos Alteraciones hemodinámicas

Sepsis
experimentales de anestesia general, que también Diabetes
muestran una marcada disminución del flujo sanguíneo estado catabolico

renal por la administración de agentes anestésicos, Anemia

incluso en ausencia 97de cirugía. Figura 3:Marco conceptual del síndrome AKI basado en criterios funcionales y de daño
En el panel superior izquierdo, ninguna evidencia de daño o disfunción podría identificar una condición clínica normal; en el panel inferior

Síndrome cardiorrenal
En el caso de insuficiencia cardíaca aguda descompensada, la
afección del síndrome cardiorrenal tipo 1 (LRA debida a
izquierdo, una disminución progresiva de la TFG con un aumento de la creatinina sérica muestra únicamente disfunción renal. Esta disfunción
puede ocurrir con el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, que puede reducir la TFG sin dañar el riñón. En el panel
superior derecho, el daño renal se identifica mediante biomarcadores específicos, pero no hay disfunción (creatinina sérica normal). Esta
condición también se ha descrito como LRA subclínica. En el panel inferior derecho, tanto el daño como la disfunción están presentes. Las

enfermedad cardíaca) puede desarrollarse debido a un estado de flechas rojas muestran progresión, mientras que las flechas verdes muestran regresión o recuperación. La progresión o la regresión pueden

bajo gasto cardíaco, congestión de las venas renales o ambos.

98,99Ambos
Las condiciones pueden afectar la presión de perfusión renal
mientras que los mecanismos compensatorios pueden volverse
insuficientes para mantener la autorregulación del flujo
sanguíneo. La inflamación, la activación neurohormonal y la
toxicidad farmacológica concomitante con la presencia de ERC
renal preexistente pueden contribuir al desarrollo del síndrome.
37,38,98,100–102
Síndrome hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal es quizás el más estudiado de los
síndromes AKI en términos de cambios neurohormonales.103,104
Este síndrome se asocia con grandes cantidades de activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que sugiere que la
vasoconstricción impulsada por neurohormonas conduce a su
desarrollo. En este sentido, la disminución de la presión arterial
sistémica secundaria a la vasodilatación sistémica se considera
un evento clave para desencadenar esta respuesta.
105
LRA asociada a cirugía cardiaca
La mortalidad asociada con la cirugía cardíaca es baja en
comparación con la del pasado, con otras cirugías mayores y
otras causas en el hospital, pero la aparición de LRA es común.106
La fisiopatología de la LRA asociada a la cirugía cardíaca sigue
siendo poco conocida y multifactorial.106Es probable que los
factores clave incluyan un bajo gasto cardíaco posoperatorio
(incluida la insuficiencia cardíaca derecha),
verse afectadas por modificadores de riesgo o por intervenciones específicas. LRA = lesión renal aguda. TFG = tasa de filtración glomerular.
RFR=reserva funcional renal. UO = producción de orina.
congestión, factores de riesgo preoperatorios, condiciones
predisponentes como ERC y diabetes (común en esta población).
La disminución de la perfusión y el suministro de oxígeno
durante la derivación cardiopulmonar probablemente sean
importantes y se pueden mostrar visualmente con imágenes
microvasculares.107,108Es probable que los efectos de la
hemoglobina libre junto con la inflamación sistémica también
sean importantes.
Efectos de órganos distantes de AKI
En muchas condiciones, la presencia de AKI puede inducir
disfunción o daño de órganos distantes. Este efecto sobre
órganos distantes puede ser el caso del síndrome cardiorrenal
tipo 3 (enfermedad cardiaca precipitada o a la que contribuye la
LRA), en la que el corazón se ve afectado con defectos de la
contractilidad miocárdica e infiltrados inflamatorios en el tejido
cardiaco. Otro ejemplo está representado por las múltiples
interacciones con los pulmones.109,110También se ha estudiado el
efecto de la uremia aguda o crónica sobre la fisiología cerebral y
la función cognitiva.111al igual que los efectos de AKI en el hígado.
111–113 Existe una clara necesidad de explorar la diafonía y las
interacciones entre diferentes sistemas de órganos en pacientes
que están gravemente enfermos. 102,114–117

www.thelancet.comVol. 394 23 de noviembre de 2019 1955

 Seminario

La literatura sobre síndromes complejos con compromiso la disfunción multiorgánica hace que las formas combinadas de
multiorgánico enfatiza la necesidad de un manejo soporte extracorpóreo de órganos sean muy recomendables o incluso
multidisciplinario. En estas condiciones, el nivel de obligatorias. 118,119

Riñón normal
GFR basal > 90 ml por min

Alta susceptibilidad

ERC
GFR basal > 60 ml por min
Figura 4:El continuo de
LRA
Diferentes condiciones originales
son posibles (normales, Agudo Exposiciones

mayor susceptibilidad, o CKD). o crónico

Cuando la exposición causa
lesión o disfunción, o ambas, Recuperación completa
LRA
diferentes resultados son (TFG basal
posible dependiendo del riesgo
> 90 mL por min y RFR
> 30 mL por min,
modificadores y la
masa total de nefrona)
respuesta del paciente. Riñón
normal: FG basal normal (>90 mL
por min) y RFR intacto
(>30 mL por min); riñón
altamente susceptible: GFR Nivel 1 Etapa 2 Etapa 3

basal >90 ml por min y RFR Estrés Daño Disfunción

<30 ml por min o anterior

historia de la LRA.
AKI=insuficiencia renal aguda; Aparente recuperación completa

síndrome definido por el Riñón actual (GFR basal > 90 ml por min
Iniciativa mundial de enfermedades y RFR <30 mL por min, Resolución Regresión Progresión
criterios diagnósticos y pérdida parcial de nefronas)

clasificados en tres etapas

según los valores de creatinina
sérica y UO. La inversión es
en 7 dias. AKD=agudo Persistente

nefropatía; agudo LRA y

condición del riñón que puede AKD
preceder, coexistir o seguir
Adaptado
un episodio de AKI, pero no recuperación renal
reparar
necesariamente conduce o da como resultado (TFG >60 ml por min) inadaptado
de AKI. La ventana temporal cicatrización progresiva reparar

es de 90 días. AKD puede

revertir o progresar a CKD.
ERC=enfermedad renal crónica;
una afección crónica del
Inversión
riñón que puede preceder,
coexistir o seguir a un episodio Fibrosis-esclerosis
de AKI. CKD es una condición de estado Patrones clínicos
estacionario definida por Kidney 1 Reversión sostenida temprana ERC: enfermedad renal en etapa terminal

Criterios de la Iniciativa Global de 2 Recaída tardía diálisis crónica

3 LRA recidivante con recuperación 4
Enfermedades en cinco etapas.
LRA recidivante sin recuperación
ESKD = riñón en etapa terminal
5 Sin inversión
enfermedad que requiere diálisis

(corresponde a la etapa 5 de la ERC).

TFG = tasa de filtración glomerular.

RFR=reserva funcional renal. UO =

producción de orina.

1956 www.thelancet.comVol. 394 23 de noviembre de 2019


Muestra
tipo
inhibidor tisular de metaloproteinasa-2; proteína de unión Orina
al factor de crecimiento similar a la insulina 7
Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos Orina o
plasma
Marcador de lesión renal-1 Orina
Proteína fijadora de ácidos grasos de tipo hepático Orina
Cistatina C suero o
orina
proencefalina Suero
NA=no aplicable. *Evidencia disponible para el tiempo desde la lesión hasta la detección del marcador. Los marcadores de filtración tienen una relación variable con la lesión, por lo que no es posible establecer tiempos específicos.
Tabla 2:Características de los biomarcadores de daño renal agudo
Prevención de LRA
El primer principio de la prevención de AKI es tratar su causa o
desencadenante. El segundo principio es garantizar que se eviten
nuevos insultos. La hemodinámica sistémica debe optimizarse
para que, independientemente del factor desencadenante, no se
produzcan más daños y se mantengan una perfusión renal y una
presión de perfusión adecuadas. Si el volumen intravascular está
comprometido, debe restaurarse rápidamente mediante la
administración de líquidos intravenosos.
El alcance de la administración de líquidos y si es permisible un
grado de sobrecarga de líquidos sigue siendo desconocido y es
probable que esté modulado por el contexto clínico. Sin
embargo, dicha administración debe ser rápida y suficiente, pero
también juiciosa (figura 6). En este contexto, aunque de beneficio
no comprobado, la monitorización hemodinámica es un estándar
de atención. Tal control puede lograrse mediante un examen
físico (es decir, evaluación del retorno capilar, perfusión de la piel
periférica, inspección de las venas del cuello y medición de la
presión arterial y la frecuencia cardíaca).
Sin embargo, en pacientes que están más gravemente
enfermos, la monitorización hemodinámica invasiva (p. ej.,
catéter venoso central, cánula arterial e incluso monitorización
del gasto cardíaco en algunos casos) es un estándar de atención.
Se debe mantener o restablecer rápidamente una oxigenación
adecuada y una concentración de hemoglobina (al menos > 70 g/
L). En 2019, un gran ensayo aleatorizado mostró que un enfoque
tan restrictivo no aumenta el riesgo de120
LRA.
Si los pacientes siguen hipotensos (p. ej., presión arterial media
[PAM] <65 mm Hg) después de una expansión del volumen
intravascular adecuada, la restauración de la PAM requerirá la adición
de fármacos vasopresores. Si se ha proporcionado un volumen
adecuado y la PAM también es adecuada, pero el paciente desarrolla
AKI, el gasto cardíaco puede ser inadecuado y debe medirse. En este
contexto, la corrección de un estado de bajo gasto cardíaco puede
requerir fármacos inotrópicos o incluso dispositivos mecánicos. La
importancia de una fluidoterapia adecuada en pacientes sometidos a
cirugía abdominal mayor ha sido destacada por el reciente ensayo
RELIEF.
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Seminario
Clase Aparición o pico después de la lesión* Papel funcional en el riñón.
8
Estrés Inmediatamente después del bypass Detención del ciclo celular: puede inducir la detención del ciclo celular; se cree que es un mecanismo de protección
cardiopulmonar;53picos a las 6–24 h
Daño <4 h después de circulación Tráfico de hierro: se une a los complejos sideróforo-hierro en las células epiteliales tubulares
extracorpórea;54picos a las 4–6 h renales; génesis del epitelio tubular: forma un complejo sideróforo de hierro (lipocalina asociada
a gelatinasa de holoneutrófilos), que es secretada por la yema ureteral y puede inducir la génesis
56
del epitelio tubular;55antiinflamatorio y antiapoptótico
Daño 12–24 horas; picos a los 2–3 días
57
Recuperación renal y regeneración tubular: aclaramiento de cuerpos 58 ; anti-
59
apoptóticos efecto inflamatorio
Daño Desconocido Captación de ácidos grasos y transporte intracelular: moviliza los peróxidos de lípidos desde el citoplasma
de las células epiteliales tubulares hasta la luz tubular;L-FABPla expresión génica aumenta por el receptor-α
61
activado por el proliferador de peroxisomas60e hipoxemia
Función N/A Ninguno, marcador de filtración; la cistatina C normalmente es captada por las células epiteliales de los
túbulos renales; como tal su aparición en la orina indica disfunción tubular
Función N/A Ninguno, marcador de filtración
En un estudio de 3000 de estos pacientes, un régimen restrictivo de
fluidos intravenosos, diseñado para proporcionar un balance de
fluidos neto cero, se asoció con una tasa de LRA del 8,6 % en
comparación con una tasa del 5,0 % con la terapia de fluidos estándar
(p<0 ·001). Por el contrario, en pacientes con shock séptico, la
reanimación protocolizada dio lugar a la administración de más
líquidos, pero no a una disminución de las tasas de LRA observadas ni
de su duración o gravedad.
12,122
La composición de los fluidos también ha sido objeto de una
investigación sustancial. Se ha demostrado que el uso de
hidroxietilalmidón aumenta las tasas de LRA, especialmente en
pacientes con sepsis,123,124mientras que se ha demostrado que la
solución salina aumenta el riesgo del compuesto de muerte,
diálisis y disfunción renal persistente en comparación con
líquidos que son más similares a los fisiológicos, como la solución
de lactato125,127
de Ringer.
Evitar otros fármacos nefrotóxicos es otro paso importante
para prevenir la LRA o acortar su curso.127Sin embargo, no se ha
demostrado de manera consistente y reproducible que una
intervención específica basada en fármacos protege los riñones.
Por lo tanto, no existe una farmacoterapia establecida para AKI.
Entre los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, se ha
demostrado que el injerto de derivación de la arteria coronaria
sin circulación extracorpórea atenúa la lesión renal. Sin embargo,
la magnitud del efecto es pequeña y la calidad inferior del injerto
es una preocupación importante.128En los últimos 3 años se han
implementado medidas de prevención y protección de la LRA
frente a nuevas agresiones utilizando biomarcadores urinarios
para la evaluación del riesgo. La aplicación de paquetes
específicos basados en biomarcadores derivados de las
recomendaciones de KDIGO, o la organización estructurada de
equipos de respuesta rápida de nefrología ha permitido
reducciones en la aparición de casos de LRA grave y la necesidad
de TRS en un número considerable
18,67
de casos.
La LRA asociada al contraste es cada vez menos frecuente
debido a la menor toxicidad y a la menor cantidad de medio de
contraste utilizado para las técnicas de imagen. Sin embargo, las
121
medidas de prevención aún deben ser consideradas para
1957
 Seminario
A
Exposiciones Biomarcadores de estrés
B
Insulto o herida Biomarcadores de daños
C estudiado específicamente en pacientes con LRA, pero se
insulto persistente
o herida Biomarcadores de disfunción
Figura 5:Eventos en el desarrollo de lesión renal aguda y biomarcadores
relevantes
(A) Estrés celular detectado por biomarcadores de detención del ciclo
celular (p. ej., inhibidor tisular de metaloproteinasa-2 y proteína 7 de unión
al factor de crecimiento similar a la insulina). La condición es
potencialmente reversible y el daño celular puede o no ocurrir. (B) Daño
celular caracterizado por alteración del metabolismo celular y expresión de
moléculas de adhesión. El proceso se detecta mediante biomarcadores de
daño (moléculas no manejadas adecuadamente a nivel tubular como
albúmina y cistatina C, o moléculas constitutivas o inducidas a nivel tubular
como N-acetil-β-D-glucosaminidasa y molécula de daño renal-1, o
moléculas producidas mediante la infiltración de células inmunitarias como
la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos y la interleucina 18. (C)
Exfoliación de células viables en la luz tubular con obstrucción, necrosis y
apoptosis de las células tubulares.
pacientes individuales, especialmente en entornos particulares como
oncología o cardiología intervencionista.129–131Un ensayo controlado
aleatorizado multicéntrico fundamental ha demostrado que la N-
acetilcisteína y el bicarbonato no proporcionan protección adicional
132
más allá de la terapia de hidratación.
Manejo agudo de LRA establecida
Manejo clínico y farmacológico
Una vez que AKI está avanzada y establecida, el enfoque de la
gestión debe permanecer en brindar las mismas intervenciones
utilizadas para prevenir su desarrollo.133Sin embargo, un enfoque
adicional del manejo médico debe dirigirse a la prevención o el
tratamiento rápido de las complicaciones. Tal manejo puede
variar en complejidad desde la restricción de líquidos hasta el
inicio de TRS extracorpórea. El apoyo nutricional es un estándar
de atención aceptado. Sin embargo, no existen estudios de nivel
1 para definir cuál debe ser la terapia nutricional óptima en
pacientes con LRA. La ingesta de calorías y proteínas, como para
otros pacientes en el hospital o la UCI, parece aceptable. El uso
de soluciones nutricionales renales específicas no está
respaldado por evidencia. No hay requisitos específicos de
vitaminas o elementos traza. Los niveles de potasio deben ser
monitoreados. La hiperpotasemia (>6 mmol/L) debe tratarse de
inmediato. Si el potasio sérico es más de
1958
7 mmol/L o aparecen signos electrocardiográficos de
hiperpotasemia, se debe implementar TRS rápidamente.
La acidosis metabólica es común pero rara vez requiere
tratamiento si es leve o moderada. Sin embargo, un ensayo
controlado aleatorizado de 389 pacientes en la UCI mostró un
posible efecto beneficioso de la terapia con bicarbonato en la
134
acidosis metabólica grave asociada con AKI.
La anemia puede requerir corrección, y se considera apropiado
un objetivo de más de 70 g/L. Para evitar la toxicidad del fármaco
o las complicaciones inducidas por el fármaco, el tratamiento
farmacológico debe ajustarse para tener en cuenta la pérdida de
la función renal. La profilaxis de las úlceras por estrés no se ha
considera aconsejable en pacientes ventilados en la UCI.135Se
debe prestar gran atención a la prevención de infecciones. Los
diuréticos de asa pueden ayudar a controlar el equilibrio de
líquidos en pacientes poliúricos. Sin embargo, en pacientes
oligúricos o con sobrecarga hídrica se aconseja TRS precoz. La
azotemia grave (urea >30–35 mmol/L o creatinina >300–400
µmol/L) se trata mejor con TRS a menos que la recuperación sea
inminente o ya esté en marcha.
El síndrome cardiorrenal tipo 1 puede revertirse resolviendo el
estado de bajo gasto cardíaco o mejorando la función renal. Sin
embargo, el tratamiento farmacológico y de apoyo debe ir
acompañado de la eliminación de fármacos tóxicos, la restricción
de los procedimientos de imagen con agentes de contraste y el
control de la respuesta inflamatoria. 137
El síndrome hepatorrenal es una forma de LRA. Varios estudios
y metanálisis sugieren que un derivado de la vasopresina de
acción prolongada (terlipresina) mejora la TFG y probablemente
los resultados de los pacientes en esta afección.137Sin embargo,
este efecto podría estar simplemente relacionado con un
aumento de la PAM, que también se puede lograr con otros
fármacos vasoactivos y destaca la importancia de la presión de
perfusión en este contexto.138Además, los ensayos controlados
aleatorios sugieren que la adición de albúmina a la terlipresina
podría lograr niveles adicionales de protección 139
renal.
RRT y soporte extracorpóreo
En algunos pacientes, la AKI es lo suficientemente grave como para
requerir RRT.133,140,141No existe un único conjunto de criterios para
justificar tal intervención. Sin embargo, los médicos deben considerar
factores como los niveles de potasio, el estado de líquidos, el estado
ácido-base, los niveles de creatinina y urea, la producción de orina, el
curso general de la enfermedad del paciente y la presencia de otras
142
complicaciones.
El mejor momento para comenzar la TRS sigue siendo
controvertido. Tres ensayos aleatorios de 2016-17 intentaron
abordar este problema. La primera143asignó a 620 pacientes
en la UCI con KDIGO AKI estadio 3 a TRS inmediata o tardía
(en los que la TRS se inició en respuesta a hiperpotasemia
severa, acidosis metabólica severa, edema pulmonar, 72 h de
oliguria o una concentración de urea en sangre de
> 37mmol/L). Tal estrategia de intervención retrasada no afectó
la mortalidad, pero disminuyó el uso de TRS, la incidencia de
infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter y
acortó el tiempo hasta la diuresis.
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Este ensayo fue criticado por comparar la TRS tardía con la este problema. Sin embargo, los estudios de tamaño pequeño a
muy tardía y por usar hemodiálisis intermitente (en lugar de TRR mediano realizados no sugieren una diferencia en la supervivencia de
continua) en una gran proporción de pacientes, aunque la los pacientes. En consecuencia, sobre la base de la supervivencia del
mayoría de los pacientes estaban en tratamiento con paciente, la hemodiálisis intermitente, la diálisis prolongada lenta o la
vasopresores. el segundo juicio144asignó a 231 pacientes con LRA TSR continua parecen opciones aceptables para la TSR.152Sin embargo,
en etapa 2 de KDIGO a TRS temprana o tardía (dentro de las 12 h un cuerpo de evidencia observacional y metanálisis sugiere que, en
de la etapa 3 o ninguna). Encontró que la TRS temprana (toda comparación con la TRS continua, el uso de hemodiálisis intermitente
mediante TRR continua) redujo la mortalidad del 54,7 % al 39,3 % podría estar asociado con una recuperación renal retrasada.
153
y aumentó la probabilidad de recuperación renal. Este estudio
fue criticado por no ser multicéntrico, incluir una cohorte de solo Después de un estudio seminal de la intensidad de TRS, 154 dos grandes multi-
pacientes quirúrgicos y estar dominado por la LRA poscirugía estudios controlados aleatorios del centro (el estudio 155
cardíaca.145el tercer juicio146se centró en pacientes con sepsis y AKI ATN y el estudio RENAL156) han definido el estándar para
en las UCI francesas y asignó a 488 pacientes con shock séptico
con el equivalente a KDIGO AKI en estadio 3 a RRT dentro de las
12 h o un retraso de 48 h si no se había producido la
recuperación renal. lagrimeo
El estudio no encontró diferencias significativas en la Mucosa

mortalidad u otros resultados centrados en el paciente. Sin venas del cuello Presión y saturación venosa central

embargo, fue criticado por usar hemodiálisis intermitente en un Vena cava inferior
tercio de los pacientes a pesar de la presencia de shock, un
Sonidos del corazón Ecocardiografía
enfoque poco común en la mayoría de las UCI en Australia, Estertores

Nueva Zelanda, América del Norte y el Reino Unido. Además, el

9% de los pacientes fallecieron durante la demora de 48 h y otro
17% requirió TRS urgente. A la luz de esta controversia continua,
se inició un ensayo mucho más grande que involucró a 3000
línea arterial
147
pacientes y ahora está a punto de finalizar.
Una vez que se toma la decisión de comenzar la TRR pulso de presión arterial
Variación de presión de pulso

aguda, hay tres formas de TRR disponibles: TRR continua,

TRR intermitente, ya sea en forma de hemodiálisis
Relleno capilar
intermitente o diálisis prolongada lenta, y diálisis peritoneal.
148–150

Debido a sus limitaciones de eliminación, la dificultad con la

eliminación de líquidos y las complicaciones, la diálisis
peritoneal rara vez se usa en adultos en países de altos
recursos.150pero se usa con frecuencia en muchos países de
recursos limitados. En dichos países, ha aumentado el Edema

interés en su uso como un método de diálisis logísticamente

Elevación de pierna recta
eficiente. En este contexto, varios estudios han reportado
desempeño y resultados satisfactorios.
150,151

Existe mucha controversia sobre si se debe utilizar TRS intermitente

o continuo. No se han realizado ensayos controlados aleatorios con el
poder estadístico adecuado para abordar
gravedad de la enfermedad

Figura 6:Riesgo de complicaciones relacionadas con el balance de líquidos en pacientes con Protocolos restrictivos de fluidos Protocolos de fluidos liberales

función cardíaca normal y comprometida

corazón enfermo
En un paciente que no está gravemente enfermo (izquierda), el estado de líquidos se evalúa mediante la historia clínica y el

examen físico. En el contexto adecuado (p. ej., enfermedad diarreica) con signos consistentes

y síntomas (p. ej., membranas mucosas secas, aumento de la sed), Procedimientos

drogas
Riesgo de complicaciones

los hallazgos del examen a menudo serán suficientes. En pacientes más complejos (p. ej., subyacente
corazón normal Terapia de reemplazo renal
insuficiencia cardíaca congestiva) o en aquellos con enfermedades críticas (p. ej., shock séptico), más

a menudo se requerirán métodos invasivos (ilustrado en el lado derecho de la

cifra). Existe poca evidencia de que una forma de monitorización hemodinámica funcional
sea superior a otra, pero las medidas dinámicas (p. ej., variación de la presión del pulso) son Hipotensión
superiores a las medidas estáticas (presión venosa central). Panel inferior: relación entre el Taquicardia Hipertensión
estado de hidratación y las complicaciones en el riñón agudo Choque Edema periférico
lesión es una curva en forma de u. En el caso de protocolos restrictivos de líquidos, el paciente Hipoperfusión de órganos Intercambios pulmonares deteriorados

podría experimentar hipotensión e hipoperfusión de órganos perpetuando el daño oliguria congestión de órganos
Disfuncion renal Estado óptimo Disfuncion renal
al riñón. El mismo problema puede ocurrir en caso de políticas demasiado liberales.
donde el estado congestivo podría afectar la función renal y causar graves
Deshidración El equilibrio de fluidos sobrehidratación
complicaciones clínicas.

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 Seminario
intensidad de eliminación de solutos a una dosis administrada de RRT
continua equivalente a 20-25 ml/kg por hora de generación de
efluentes. Es importante destacar que, en ambos estudios, todos los
pacientes con LRA con soporte vasopresor recibieron TRS continua, lo
que implica que la TRR continua se considera el estándar de atención
157
en pacientes hemodinámicamente inestables.
Aunque estos dos ensayos fundamentales definieron el
estándar de depuración de solutos, ningún ensayo controlado
aleatorizado multicéntrico grande ha abordado aún el tema del
control del volumen. Por lo tanto, aunque existe preocupación
sobre el impacto de un balance de líquidos positivo en los
resultados renales y del paciente,158el manejo del volumen
permanece guiado por el juicio clínico individual.159Una vez que se
inicia la TSR, existe incertidumbre sobre cuándo se debe detener.
Ningún ensayo controlado aleatorio ha abordado este tema. Los
estudios observacionales han sugerido que una diuresis
espontánea de más de 500 ml por día parece tener suficiente
discriminación para usarse con el fin de considerar una prueba
160
de interrupción continua de la TRS.
En el anexo, resumimos esquemáticamente los pasos
posteriores que deben considerarse e implementarse desde la
primera observación del paciente hasta el desarrollo de IRA y la
prescripción de TRS. Una vez que se han identificado los objetivos
para la TRS, se debe hacer la prescripción correcta en términos
de modalidad y parámetros operativos, asegurando un
monitoreo continuo y una retroalimentación basada en datos
sobre la modificación de la terapia. En este proceso, la tecnología
puede ayudar a prescribir, administrar y monitorear el
tratamiento y modificar los distintos pasos en función de criterios
dinámicos personalizados. 161–166
FRA como factor de riesgo de ERC
Durante la última década, múltiples estudios han demostrado un
fuerte vínculo epidemiológico entre AKI y el posterior desarrollo
de CKD.167–172El riesgo adicional de enfermedad renal en etapa
terminal después de la LRA se ha estimado en 0,4 casos
adicionales por cada 100 años-persona, y el riesgo adicional de
ERC después de la LRA se ha estimado en diez casos adicionales
por cada 100 años-persona.171Si el vínculo entre la LRA y la ERC es
causal, las consecuencias para la salud pública de la LRA en
términos de la ERC y la epidemiología de la enfermedad renal en
etapa terminal son sustanciales.
Se han propuesto varios mecanismos que, una vez
desencadenados por la LRA, podrían contribuir al desarrollo de la
ERC. Estos mecanismos pueden ser activados por AKI
independientemente de la causa o desencadenante.173e implican
174
un proceso que se ha denominado reparación desadaptativa
(figura 4). En modelos experimentales, este proceso parece
implicar la transformación de células tubulares en fibroblastos,
se reclutan células inflamatorias, que también contribuyen a la
secreción de citocinas profibróticas, la transición de células
endoteliales a células mesenquimales, la transformación de
pericitos en miofibroblastos y la activación de múltiples procesos
que se asemejan a los observados con la senescencia renal.
175–178
Estas observaciones sugieren que la optimización de la atención posterior
a la LRA podría ser un aspecto novedoso importante de la LRA
1960
gestión. 179 Sin embargo, es importante señalar que no todos los episodios de
La LRA conduce a la muerte o a la ERC, por lo que los estudios que
evalúen los efectos de las intervenciones a corto plazo para prevenir la
LRA en los resultados a largo plazo necesitarán tamaños de muestra
mucho más grandes. Dos estudios recientes de 2017 y 2018 que
evaluaron cristaloides balanceados en comparación con solución
salina mostraron efectos pequeños.125,126Ambos ensayos encontraron
pequeños efectos en las tasas de muerte, diálisis y disfunción renal
persistente que favorecen el equilibrio de líquidos, y cada estudio
requirió la inscripción de más de 10 000 pacientes.
Cuidados posteriores a la LRA
Los pacientes con AKI tienden a tener peores resultados a mediano y
largo plazo que otros pacientes que no desarrollaron AKI.180,181Esta
observación sugiere la oportunidad de mejorar la atención mediante
un seguimiento estrecho de los pacientes que tienen uno o más
episodios de LRA durante los ingresos hospitalarios o en la UCI.182
Estos pacientes parecen particularmente frágiles y pueden requerir
intervenciones médicas específicas. Por supuesto, esta extensión de183
la
atención requerirá recursos adicionales y podría ser un desafío en
muchas comunidades. Los modelos de predicción de riesgo que
pueden identificar a los pacientes con alto riesgo de ERC posterior
después de una LRA podrían ser muy útiles para identificar a los
pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de esta atención.
184
Conclusión
AKI está experimentando una evolución sustancial en términos
de definición y clasificación, comprensión de los mecanismos
fisiopatológicos e interacción con otras disciplinas y sistemas de
órganos. La epidemiología describe una incidencia creciente en
parte debido a una evaluación y detección clínicas más
exhaustivas. Los nuevos biomarcadores y las técnicas de
diagnóstico avanzadas representan un avance importante en el
campo, lo que lleva a la implementación de medidas preventivas
y de protección oportunas y efectivas.
El manejo de los pacientes con LRA ha mejorado junto con las
mejoras en la calidad hospitalaria y de cuidados intensivos,
apoyado en parte por tecnología sofisticada de soporte
extracorpóreo de órganos, una terapia farmacológica más
personalizada y un manejo estandarizado y protocolizado de los
puntos finales fisiológicos. Este Seminario informa sobre los
nuevos conceptos que han surgido en los últimos 5 años
corroborados por las contribuciones más recientes a la literatura.
En muchas áreas, todavía existen controversias, pero se ha
llegado a un consenso en varios protocolos y tratamientos para
que sea posible una verdadera evaluación comparativa y control
de calidad.
Varias regiones aún quedan rezagadas y las causas
prevenibles de AKI deben reducirse o eliminarse. El acceso a
las nuevas tecnologías también puede estar limitado en
varias áreas geográficas y esta limitación representará un
desafío para el futuro cercano: un enfoque sostenible y
efectivo para este síndrome mortal, que sea asequible y
efectivo en grandes poblaciones y comunidades donde aún
ocurren muertes y complicaciones. con una frecuencia
inaceptable.
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Colaboradores
Todos los autores contribuyeron por igual al manuscrito, escribiendo secciones del
borrador inicial y luego cada uno revisando otras secciones.
Declaración de intereses
CR ha recibido honorarios por consultoría y conferencias de ASAHI,
Astute, bioMerieux, B Braun, Baxter, FMC, Toray, GE, OCD, Jafron y
Medtronic. RB ha recibido subvenciones y honorarios por consultoría y
conferencias de B Braun y Baxter. JAK ha recibido subvenciones y
honorarios de consultoría de AM Pharma, Astellas, Astute Medical, Atox
Bio, Baxter, bioMerieux, Bioporto, Mitobridge, NxStage y Potrero.
Nota editorial: LaLancetaEl grupo adopta una posición neutral con respecto a los
reclamos territoriales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Referencias
1 Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, Ambrosino R, Kellum
JA. apoyo a la decisión clínica para la LRA intrahospitalaria.
J Am Soc Nephrol2018;29:654–60.
2 Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiología de la insuficiencia
renal aguda en pacientes críticos: el estudio multinacional AKI-EPI.
Medicina de cuidados intensivos2015;41:1411–23.
3 Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Lesión renal aguda.Lanceta2012; 380:
756–66.
4 Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Insuficiencia renal
aguda: definición, medidas de resultado, modelos animales,
Necesidades de fluidoterapia y tecnologías de la información: la Segunda
Conferencia Internacional de Consenso del Grupo Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI).cuidado crítico2004;8:R204–12.
5 Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: informe de
una iniciativa para mejorar los resultados en la lesión renal aguda. cuidado
crítico2007;11:R31.
6 Guía de práctica clínica KDIGO para la lesión renal aguda. Aviso.
Riñón Int2012;2:1–141.
7 Ronco C, Rizo-Topete L, Serrano-Soto M, Kashani K.
Pro: prevención de la lesión renal aguda: tiempo de trabajo en equipo
y nuevos biomarcadores.Trasplante Nephrol Dial2017;32:408–13.
8 Al-Khafaji A, Nadim MK, Kellum JA. Trastornos hepatorrenales.
Pecho2015;148:550–58.
9 Vandenberghe W, Gevaert S, Kellum JA, et al. Insuficiencia renal aguda en
pacientes con síndrome cardiorrenal tipo 1: revisión sistemática y
metanálisis.Cardiorrenal Med2016;6:116–28.
10 Kane-Gill SL, Goldstein SL. Lesión renal aguda inducida por fármacos: un
enfoque en la evaluación de riesgos para la prevención.Clínica de cuidado crítico
2015; 31:675–84.
11 Gómez H, Ince C, De Backer D, et al. Una teoría unificada de la lesión renal
aguda inducida por sepsis: inflamación, disfunción microcirculatoria,
bioenergética y adaptación de las células tubulares a la lesión. Choque2014;
41:3–11.
12 Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. La epidemiología y las
características de la lesión renal aguda en la unidad de cuidados intensivos
del sudeste asiático: un estudio multicéntrico prospectivo.Trasplante Nephrol
Dial 2019; publicado en línea el 10 de mayo. DOI:10.1093/ndt/gfz087.
13 Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J, et al. Reconocimiento y manejo de la
lesión renal aguda en la Sociedad Internacional de Nefrología 0by25
Global Snapshot: un estudio transversal multinacional.Lanceta2016;
387:2017-25.
14 Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Insuficiencia renal aguda en
pacientes críticos: un estudio multinacional y multicéntrico.JAMA 2005;
294:813–18.
15 Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Los efectos de las estrategias
alternativas de reanimación en la lesión renal aguda en pacientes con
shock séptico.Am J Respir Crit Care Med2016;193:281–87.
dieciséis Singbartl K, Bishop JV, Wen X, et al. Efectos diferenciales de la diafonía
riñón-pulmón durante la lesión renal aguda y la neumonía bacteriana.
Riñón Int2011;80:633–44.
17 Goldstein SL, Kirkendall E, Nguyen H, et al. Registro electrónico de
identificación de la exposición a nefrotoxinas y lesión renal aguda
asociada.Pediatría2013;132:e756-67.
18 Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevención de la LRA asociada a la cirugía
cardíaca mediante la implementación de las pautas KDIGO en pacientes de alto
riesgo identificados por biomarcadores: el ensayo controlado aleatorio PrevAKI.
Medicina de cuidados intensivos2017;43:1551–61.
www.thelancet.comVol. 394 23 de noviembre de 2019
Seminario
19 Ronco C. Epidemiología de la lesión renal aguda en cuidados
críticos. En: Nefrología CC, ed. Elsevier. Filadelfia, PA, 2019: 65–75.
20 Malhotra R, Bouchard J, Mehta RL. Lesión renal aguda adquirida en la
comunidad y en el hospital. En: Critical Care Nephrology (tercera edición)
Elsevier: Philadelphia, PA; 2019: 75–80.
21 Mehta RL, Cerdá J, Burdmann EA, et al. La iniciativa 0by25 de la Sociedad
Internacional de Nefrología para la lesión renal aguda (cero muertes prevenibles
para 2025): un caso de derechos humanos para la nefrología.Lanceta2015; 385:2616–
43.
22 Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, et al. Incidencia mundial de AKI:
un metanálisis.Clin J Am Soc Nephrol2013;8:1482-1493.
23 Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, et al. Epidemiología global y
resultados de la lesión renal aguda.Nat Rev Nephrol2018;14:607–25.
24 Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Enfermedad renal aguda y recuperación
renal: informe de consenso de la Iniciativa de calidad de enfermedades agudas
(ADQI) 16 Grupo de trabajo.Nat Rev Nephrol2017;13:241–57.
25 Murugan R, Karajala-Subramanyam V, Lee M, et al. La lesión renal
aguda en la neumonía no grave se asocia con una mayor respuesta
inmunitaria y una menor supervivencia.Riñón Int2010;77:527–35.
26 Hobson CE, Yavas S, Segal MS, et al. La lesión renal aguda se asocia con
una mayor mortalidad a largo plazo después de la cirugía cardiotorácica.
Circulación2009;119:2444–53.
27 Kellum JA, Bellomo R, Ronco C. ¿Tiene este paciente lesión renal aguda? Una lista de
verificación de AKI.Medicina de cuidados intensivos2015;42:96–99.
28 De Rosa S, Samoni S, Ronco C. Definiciones basadas en la creatinina: desde
la creatinina basal hasta el ajuste de la creatinina sérica en cuidados
intensivos.cuidado crítico2016;20:69.
29 Delanaye P, Cavalier E, Pottel H. Creatinina sérica: ¡no es tan simple!
nefrona2017;136:302–08.
30 Ronco C, Bellomo R, Kellum J. Comprensión de la reserva funcional renal.
Medicina de cuidados intensivos2017;43:917–20.
31 Sharma A, Mucino MJ, Ronco C. Reserva funcional renal y recuperación renal después
de una lesión renal aguda.Nephron Clin Práctica2014;127:94–100.
32 Xu K, Rosenstiel P, Paragas N, et al. Programas transcripcionales únicos
identifican subtipos de LRA.J Am Soc Nephrol2017;28:1729–40.
33 Makris K, Spanou L. Lesión renal aguda: definición, fisiopatología y
fenotipos clínicos.Clin Bioquímica Rev.2016;37:85–98.
34 Meola M, Samoni S, Petrucci I, Ronco C. Escenarios clínicos en lesión renal
aguda: lesión renal aguda post-renal.Contribución Nephrol2016; 188:64–68.
35 Zheng L, Gao W, Hu C, Yang C, Rong R. Células inmunitarias en la lesión
renal aguda isquémica.Curr Proteína Pept Sci2019;20:770–76.
36 Vandenberghe W, Gevaert S, Kellum JA, et al. Insuficiencia renal aguda en
pacientes con síndrome cardiorrenal tipo 1: revisión sistemática y
metanálisis.Cardiorrenal Med2016;6:116–28.
37 Virzì GM, Breglia A, Castellani C, et al. El lipopolisacárido en la circulación
sistémica induce la activación de la respuesta inflamatoria y el estrés
oxidativo en el síndrome cardiorrenal tipo 1.J Nephrol2019; 32:803–10.
38 Virzì GM, Breglia A, Brocca A, et al. Niveles de citocinas
proinflamatorias, estrés oxidativo y marcadores de daño tisular en
pacientes con insuficiencia cardíaca aguda con y sin síndrome
cardiorrenal tipo 1.Cardiorrenal Med2018;8:321–31.
39 Faucon AL, Bobrie G, Clément O. Nefrotoxicidad de los medios de
contraste yodados: desde la fisiopatología hasta las estrategias de
prevención. Eur J Radiol2019;116:231–41.
40 Malyszko J, Kozlowska K, Kozlowski L, Malyszko J. Nefrotoxicidad del
tratamiento contra el cáncer.Trasplante Nephrol Dial2017;32:924–36.
41 Bellomo R, Kellum JA, Ronco C, et al. Lesión renal aguda en sepsis. Medicina
de cuidados intensivos2017;43:816–28.
42 Gómez H, Kellum JA. Daño renal agudo inducido por sepsis.
Curr Opin Crit Care2016;22:546–53.
43 Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Lesión renal aguda en
cirugía abdominal mayor: incidencia, factores de riesgo, patogénesis y
resultados.Ana de cuidados intensivos2018;8:22
44 Grams ME, Rabb H. Los efectos en órganos distantes de la lesión renal
aguda.Riñón Int2012;81:942–48.
45 Villa G, Samoni S, De Rosa S, Ronco C. La hipótesis
fisiopatológica del daño renal durante la hipertensión
intraabdominal.Fisiol frontal2016;7:55.
46 Dalfino L, Tullo L, Donadio I, Malcangi V, Brienza N. Hipertensión
intraabdominal e insuficiencia renal aguda en pacientes críticos.
Medicina de cuidados intensivos2008;34:707–13.
1961
 Seminario
47 Couser WG, Johnson RJ. La etiología de la glomerulonefritis: funciones
de la infección y la autoinmunidad.Riñón Int2014;86:905–14.
48 Praga M, González E. Nefritis intersticial aguda.Riñón Int2010; 77:
956–61.
49 Kudose S, Hoshi M, Jain S, Gaut JP. Hallazgos histopatológicos renales
asociados con la gravedad de la lesión renal aguda clínica.
Am J Surg Pathol2018;42:625–35.
50 Kellum JA, Sileanu FE, Bihorac A, Hoste EA, Chawla LS. Recuperación después
de una lesión renal aguda.Am J Respir Crit Care Med2017;195:784–91.
51 Ostermann M, McCullough PA, Forni LG, et al. Cinética de los marcadores de
detención del ciclo celular urinario para la lesión renal aguda después de la
exposición a posibles lesiones renales.Crit Care Med2018;46:375–83.
52 Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Tasas de derivación a nefrología
ambulatoria tras lesión renal aguda.J Am Soc Nephrol2012;23:305–12.
53 Cummings JJ, Shaw AD, Shi J, Lopez MG, O'Neal JB, Billings FT. Predicción
intraoperatoria de lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca utilizando
biomarcadores urinarios de detención del ciclo celular.
J Thorac Cirugía Cardiovasc2019;157:1545–53.e5.
54 Zarbock A, Schmidt C, Van Aken H, et al. Efecto del preacondicionamiento
isquémico remoto sobre la lesión renal en pacientes de alto riesgo
sometidos a cirugía cardíaca: un ensayo clínico aleatorizado.JAMA2015; 313:
2133–41.
55 Li JY, Ram G, Gast K, et al. Detección de hierro intracelular por su
efecto regulador.Soy J Physiol Cell Physiol2004;287:C1547–59.
56 Mori K, Lee HT, Rapoport D, et al. La administración endocítica del
complejo lipocalina-sideróforo-hierro rescata al riñón de la lesión
por isquemia-reperfusión.J Clin invertir2005;115:610–21.
57 Ismail OZ, Zhang X, Wei J, et al. La molécula 1 de lesión renal protege contra
la activación de Gα12 y el daño tisular en riñones
lesión por isquemia-reperfusión.Soy J Pathol2015;185:1207–15.
58 Parikh CR, Thiessen-Philbrook H, Garg AX, et al. Desempeño de la molécula de
daño renal-1 y la proteína de unión a ácidos grasos del hígado y biomarcadores
combinados de AKI después de la cirugía cardíaca.
Clin J Am Soc Nephrol2013;8:1079–88.
59 Ichimura T, Asseldonk EJ, Humphreys BD, Gunaratnam L, Duffield JS,
Bonventre JV. La molécula de lesión renal 1 es un receptor de
fosfatidilserina que confiere un fenotipo fagocítico a las células
epiteliales.J Clin invertir2008;118:1657–68.
60 Nakamura T, Sugaya T, Node K, Ueda Y, Koide H. Excreción urinaria de proteína
fijadora de ácidos grasos de tipo hepático en nefropatía inducida por medio de
contraste.Soy J enfermedad renal2006;47:439–44.
61 Landrier JF, Thomas C, Grober J, et al. La inducción con estatinas de la expresión
génica de la proteína transportadora de ácidos grasos hepáticos (L-FABP) depende
del receptor α activado por el proliferador de peroxisomas.J Biol Chem2004; 279:
45512–18.
62 Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, et al. Descubrimiento y validación de
biomarcadores de detención del ciclo celular en la lesión renal aguda humana.
cuidado crítico 2013;17:R25.
63 Emlet DR, Pastor-Soler N, Marciszyn A, et al. Proteína 7 de unión al factor de
crecimiento similar a la insulina e inhibidor tisular de metaloproteinasas-2:
expresión diferencial y secreción en células de túbulos renales humanos.Am J
Physiol Fisiol renal2017;312:284–96.
64 Johnson ACM, Zager RA. Mecanismos subyacentes al aumento de la
excreción urinaria de TIMP2 e IGFBP7 en la LRA experimental.
J Am Soc Nephrol2018;29:2157–67.
Kellum JA, Chawla LS. Detención del ciclo celular y lesión renal
sesenta y cinco
aguda: los lados claro y oscuro.Trasplante Nephrol Dial2016; 31:16–
22.
66 Katz NM, Kellum JA, Ronco C. Estrés renal agudo y prevención de la
lesión renal aguda.Crit Care Med2019;47:993–96.
67 Göcze I, Jauch D, Götz M, et al. Intervención guiada por biomarcadores
para prevenir la lesión renal aguda después de una cirugía mayor: el
estudio prospectivo aleatorizado BigpAK.ann surg2018;267:1013–20.
68 Sutherland SM, Chawla LS, Kane-Gill SL, et al. Uso de registros de salud
electrónicos para predecir el riesgo y los resultados de la lesión renal
aguda: declaraciones del grupo de trabajo de la 15 (ª) Conferencia de
Consenso de ADQI.Can J Kidney Health Dis2016;3:11
69 Hoste EA, Kashani K, Gibney N, et al. Impacto de las alertas electrónicas de
lesión renal aguda: declaraciones del grupo de trabajo de la 15 (ª)
Conferencia de Consenso de ADQI.Can J Kidney Health Dis2016;3:10
70 Siew ED, Basu RK, Wunsch H, et al. Optimización de conjuntos de datos
administrativos para examinar la lesión renal aguda en la era de los grandes datos:
declaración del grupo de trabajo de la 15 (ª) Conferencia de Consenso de ADQI. Can J
Kidney Health Dis2016;3:12
1962
71 Mehta R, Bihorac A, Selby NM, et al. Establecimiento de un continuo de lesión
renal aguda: seguimiento de AKI mediante vinculación de fuentes de datos y
seguimiento a largo plazo: declaraciones del grupo de trabajo de la 15.ª
conferencia de consenso de ADQI.Can J Kidney Health Dis2016;3:13
72 James MT, Hobson CE, Darmon M, et al. Aplicaciones para la detección de
insuficiencia renal aguda utilizando registros médicos electrónicos y
sistemas de información clínica: declaraciones del grupo de trabajo de la 15
(ª) Conferencia de Consenso ADQI.Can J Kidney Health Dis2016;3:9.
73 Bagshaw SM, Goldstein SL, Ronco C, Kellum JA. Lesión renal aguda en la era
de los grandes datos: la 15.ª Conferencia de Consenso de la Iniciativa de
Calidad de la Diálisis Aguda (ADQI).Can J Kidney Health Dis 2016;3:5.
74 Wilson FP, Shashaty M, Testani J, et al. Alertas electrónicas automatizadas
para la lesión renal aguda: un ensayo controlado aleatorizado, de grupos
paralelos, simple ciego.Lanceta2015;385:1966–74.
75 Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Un programa de intervención a nivel
organizacional para AKI: un ensayo aleatorizado pragmático de cuña
escalonada.J Am Soc Nephrol2019;30:505–15.
76 Griffin BR, Faubel S, Edelstein CL. Biomarcadores de toxicidad renal
inducida por fármacos.Ther Drug Monitor2019;41:213–26.
77 Johnson JR, Russo TA. Pielonefritis aguda en adultos.N Inglés J Med
2018;378:48–59.
78 Savige JDG, Pesce F, Gesualto L. Glomerulonefritis aguda. Nefrología de
cuidados intensivos. Filadelfia, Pensilvania: Elsevier, 2019.
79 Rosner MH, Perazella MA. Lesión renal aguda en pacientes con
cáncer.N Inglés J Med2017;376:1770–81.
80 Caires RA, Torres da Costa e Silva V, Burdmann EA, et al. Lesión
renal aguda inducida por fármacos. En: Nefrología CC, ed. Elsevier.
Filadelfia, PA, 2019: 214–21.
81 Doncella MJ. Modelos experimentales de lesión renal aguda. En:
Nefrología CC, ed. Elsevier. Filadelfia, PA, 2019: 99–105.
82 Maiden MJ, Otto S, Brealey JK, et al. Estructura y función del riñón en el
shock séptico. un estudio experimental prospectivo controlado. Am J
Respir Crit Care Med2016;194:692–700.
83 Lankadeva YR, Kosaka J, Iguchi N, et al. Efectos de la terapia con bolos de
líquidos sobre la perfusión, la oxigenación y la función renal en la lesión
renal séptica experimental temprana.Crit Care Med2019;47:e36-43.
84 Kosaka J, Lankadeva YR, May CN, Bellomo R. Histopatología de la lesión renal
aguda séptica: una revisión sistemática de datos experimentales. Crit Care
Med2016;44:e897–903.
85 Bellomo R, Wan L, Langenberg C, May C. Lesión renal aguda séptica:
nuevos conceptos.Nephron Exp Nephrol2008;109:e95–100.
86 Wan L, Bagshaw SM, Langenberg C, Saotome T, May C, Bellomo R.
Fisiopatología de la lesión renal aguda séptica: ¿qué sabemos realmente?Crit
Care Med2008;36(suplementario):S198–203.
87 Ma S, Evans RG, Iguchi N, et al. Lesión renal aguda inducida por sepsis:
una enfermedad de la microcirculación.Microcirculación2019; 26:
e12483.
88 Lankadeva YR, Kosaka J, Evans RG, Bailey SR, Bellomo R, May CN.
Oxigenación intrarrenal y urinaria durante la reanimación con
norepinefrina en la lesión renal aguda séptica ovina.Riñón Int2016; 90:
100–08.
89 Calzavacca P, Evans RG, Bailey M, Bellomo R, May CN. Perfusión y
oxigenación del tejido cortical y medular en la lesión renal aguda
séptica experimental.Crit Care Med2015;43:e431-39.
90 Calzavacca P, Evans RG, Bailey M, Bellomo R, May CN. Respuestas
variables de oxigenación y perfusión renal regional a agentes
vasoactivos en ovejas despiertas.Am J Physiol Regul Integr Comp
Physiol2015; 309:R1226–33.
91 Prowle JR, Molan MP, Hornsey E, Bellomo R. Medición del flujo sanguíneo
renal mediante resonancia magnética de contraste de fase durante la
lesión renal aguda séptica: una investigación piloto.
Crit Care Med2012;40:1768–76.
92 Skytte Larsson J, Krumbholz V, Enskog A, Bragadottir G, Redfors B, Ricksten
SE. Flujo sanguíneo renal, tasa de filtración glomerular y oxigenación renal en
el shock séptico clínico temprano.Crit Care Med2018; 46:e560-66.
93 Li YM, Zhang J, Su LJ, Kellum JA, Peng ZY. La regulación a la baja de
TIMP2 atenúa la LRA inducida por sepsis a través de la vía NF-κb.
Biochim Biophys Acta Mol Base Dis2019;1865:558–69.
94 Ramchandra R, Wan L, Hood SG, Frithiof R, Bellomo R, May CN. El choque
séptico induce cambios distintos en la actividad nerviosa simpática del
corazón y el riñón en ovejas conscientes.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol2009;297:R1247–53.
www.thelancet.comVol. 394 23 de noviembre de 2019

95 Schrier RW, Wang W. Insuficiencia renal aguda y sepsis.N Inglés J Med
2004;351:159–69.
96 Loutzenhiser R, Griffin K, Williamson G, Bidani A.
Autorregulación renal: nuevas perspectivas sobre los roles
protectores y reguladores de los mecanismos subyacentes.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol2006;290:R1153–67.
97 Iguchi N, Kosaka J, Booth LC, et al. Perfusión renal, oxigenación y
actividad nerviosa simpática durante la anestesia general volátil o
intravenosa en ovejas.Hermano J Anaesth2019;122:342–49.
98 Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R.
Síndrome cardiorrenal.J Am Coll Cardiol2008;52:1527-1539.
99 McCullough PA, Kellum JA, Haase M, et al. Fisiopatología de los
síndromes cardiorrenales: resumen ejecutivo de la undécima
conferencia de consenso de la Iniciativa de calidad de diálisis aguda
(ADQI).Contribución Nephrol2013;182:82–98.
100 Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Síndrome cardiorrenal tipo 1: diafonía
fisiopatológica que conduce a una disfunción cardíaca y renal combinada en
el contexto de una insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
J Am Coll Cardiol2012;60:1031–42.
101 Breglia A, Virzì GM, Pastori S, et al. Determinantes de la apoptosis de
monocitos en el síndrome cardiorrenal tipo 1.Cardiorrenal Med2018; 8:
208–16.
102 Virzì GM, Clementi A, Battaglia GG, Ronco C. Multi-omics approach: nuevos
mecanismos clave potenciales implicados en los síndromes cardiorrenales.
Cardiorrenal Med2019;9:201–11.
103 Oliver JA, Verna EC. Mecanismos aferentes de retención de sodio en
cirrosis y síndrome hepatorrenal.Riñón Int2010;77:669–80.
104 Amin AA, Alabsawy EI, Jalan R, Davenport A. Epidemiología,
fisiopatología y tratamiento del síndrome hepatorrenal. Semin
Nephrol2019;39:17–30.
105 Moreau R, Lebrec D. Lesión renal aguda: nuevos conceptos. Síndrome
hepatorrenal: el papel de los vasopresores.Fisiol de nefrona2008;109:73–79.
106 Zarbock AKJ. Insuficiencia renal aguda en cirugía cardiaca.
En: Nefrología CC, ed. Elsevier. Filadelfia, PA, 2019: 99–105.
107 Iguchi N, Lankadeva YR, Evans RG, et al. Perfusión cortical renal, medida
por excelentes imágenes microvasculares, durante la infusión de
norepinefrina en un bypass cardiopulmonar experimental.
Am J Respir Crit Care Med2019;199:1564–65.
108 Ranucci M, Johnson I, Willcox T, et al. Perfusión dirigida por objetivos
para reducir la lesión renal aguda: un ensayo aleatorizado.
J Thorac Cirugía Cardiovasc2018;156:1918–27.e2.
109 Husain-Syed F, McCullough PA, Birk HW, et al. Interacciones
cardiopulmonares y renales: un enfoque multidisciplinario.J Am Coll Cardiol
2015;sesenta y cinco:2433–48.
110 Husain-Syed F, Slutsky AS, Ronco C. Diafonía entre pulmón y riñón en
el paciente crítico.Am J Respir Crit Care Med2016;194:402–14.
111 Lu R, Kiernan MC, Murray A, Rosner MH, Ronco C. Diafonía renal-
cerebral en situaciones agudas y crónicas.Nat Rev Nephrol2015; 11:
707–19.
112 Siddiqui MS, Stravitz RT. Manejo de la unidad de cuidados intensivos de pacientes
con insuficiencia hepática.enfermedad hepática clínica2014;18:957–78.
113 Fukazawa K, Lee HT. Actualizaciones sobre el síndrome hepato-
renal. J Anesth Clin Res2013;4:352.
114 Virzì G, Day S, de Cal M, Vescovo G, Ronco C. Diafonía corazón-riñón y el papel de la
señalización humoral en enfermedades críticas.cuidado crítico 2014;18:201.
115 Singbartl K, Formeck CL, Kellum JA. Crosstalk riñón-sistema
inmunológico en AKI.Semin Nephrol2019;39:96–106.
116 Ronco C, Ricci Z, Husain-Syed F. De la terapia de soporte de múltiples órganos
al soporte extracorpóreo de órganos en pacientes en estado crítico. purificador
de sangre2019;48:99–105.
117 Husain-Syed F, Ricci Z, Brodie D, et al. Soporte de órganos extracorpóreos
(ECOS) en enfermedades críticas y lesión renal aguda: de diafonía de órganos
nativos a artificiales.Medicina de cuidados intensivos2018; 44:1447-1459.
118 Romagnoli S, Ricci Z, Ronco C. Nuevas terapias extracorpóreas para la
disfunción renal-pulmonar combinada.Semin Nephrol2016; 36:71–77.
119 Allardet-Servent J, Castanier M, Signouret T, Soundaravelou R, Lepidi A,
Seghboyan JM. Seguridad y eficacia de la eliminación extracorpórea de CO2
combinada y la terapia de reemplazo renal en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda y lesión renal aguda: el estudio de apoyo
pulmonar y renal en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.Crit Care
Med2015;43:2570–81.
www.thelancet.comVol. 394 23 de noviembre de 2019
Seminario
120 Garg AX, Badner N, Bagshaw SM, et al. Seguridad de un enfoque restrictivo versus liberal para
la transfusión de glóbulos rojos sobre el resultado de la insuficiencia renal aguda en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca: un ensayo clínico aleatorizado.
J Am Soc Nephrol2019;30:1294–304.
121 Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al. Fluidoterapia restrictiva
versus liberal para cirugía abdominal mayor.N Inglés J Med2018;
378:2263–74.
122 Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. Un ensayo aleatorizado de atención
basada en protocolos para el shock séptico temprano.N Inglés J Med
2014; 370:1683–93.
123 Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hidroxietilalmidón 130/0,42
versus acetato de Ringer en sepsis grave.N Inglés J Med2012; 367:124–
34.
124 Patel A, Pieper K, Myburgh JA, et al. Nuevo análisis del ensayo
Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch (CHEST).N Inglés J Med2017;
377:298–300.
125 Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Cristaloides balanceados versus solución
salina en adultos críticamente enfermos.N Inglés J Med2018;378:829–39.
126 Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Cristaloides balanceados versus
solución salina en adultos no críticamente enfermos.N Inglés J Med2018; 378:
819–28.
127 Goldstein SL, Kirkendall E, Nguyen H, et al. Registro electrónico de
identificación de la exposición a nefrotoxinas y lesión renal aguda
asociada.Pediatría2013;132:e756-67.
128 Shroyer AL, Hattler B, Wagner TH, et al. Resultados a cinco años después del
bypass de la arteria coronaria con bomba y sin bomba.N Inglés J Med2017; 377:
623–32.
129 Weisbord SD, Gallagher M, Kaufman J, et al. Prevención de la LRA inducida
por contraste: una revisión de los ensayos publicados y el diseño del ensayo
de prevención de eventos adversos graves después de la angiografía
(PRESERVE).Clin J Am Soc Nephrol2013;8:1618–31.
130 Rosner MH, Perazella MA. Lesión renal aguda en pacientes con
cáncer.N Inglés J Med2017;377:500–01.
131 Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Análisis vectorial de bioimpedancia
previo al procedimiento del estado de líquidos y predicción de lesión renal
aguda inducida por contraste.J Am Coll Cardiol2014;63:1387–94.
132 Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Resultados después de la
angiografía con bicarbonato de sodio y acetilcisteína. N Inglés J
Med2018;378:603–14.
133 Ostermann M, Joannidis M, Pani A, et al. Selección de pacientes y momento
de la terapia de reemplazo renal continua.purificador de sangre2016; 42:
224–37.
134 Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Terapia con bicarbonato de sodio para
pacientes con acidemia metabólica grave en la unidad de cuidados
intensivos (BICAR-ICU): un ensayo de fase 3 multicéntrico, abierto,
aleatorizado y controlado.Lanceta2018;392:31–40.
135 Krag M, Marker S, Perner A, et al. Pantoprazol en pacientes con
riesgo de hemorragia digestiva en la UCI.N Inglés J Med2018; 379:
2199–208.
136 Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, et al. Síndrome cardiorrenal:
clasificación, fisiopatología, diagnóstico y estrategias de tratamiento:
una declaración científica de la American Heart Association.
Circulación2019;139:e840-78.
137 Wang H, Liu A, Bo W, Feng X, Hu Y. Terlipresina en el tratamiento del
síndrome hepatorrenal: revisión sistemática y metanálisis.
Medicamento2018;97:e0431.
138 Israelsen M, Krag A, Allegretti AS, et al. Terlipresina versus otros
fármacos vasoactivos para el síndrome hepatorrenal.
Revisión del sistema de la base de datos Cochrane2017;9:CD011532.
139 Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F, et al. Terlipresina más albúmina es más
eficaz que la albúmina sola para mejorar la función renal en
pacientes con cirrosis y síndrome hepatorrenal tipo 1.
Gastroenterología2016;150:1579–89.e2.
140 Ronco C, Ricci Z, De Backer D, et al. Terapia de reemplazo renal en la
insuficiencia renal aguda: controversia y consenso.cuidado crítico2015; 19:
146.
141 Romagnoli S, Ricci Z, Ronco C. CRRT para la lesión renal aguda
inducida por sepsis.Curr Opin Crit Care2018;24:483–92.
142 Forni LG, Chawla L, Ronco C. Precisión y mejora de los resultados en la lesión
renal aguda: personalización del enfoque.Cuidado crítico J2017; 37:244–45.
143 Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Estrategias de inicio de la terapia de
reemplazo renal en la unidad de cuidados intensivos.N Inglés J Med 2016;
375:122–33.
1963
 Seminario
144 Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Efecto de tempranocontraInicio
tardío de la terapia de reemplazo renal sobre la mortalidad en pacientes
críticos con insuficiencia renal aguda: el ensayo clínico aleatorizado ELAIN.
JAMA2016;315:2190–99.
145 Bagshaw SM, Darmon M, Ostermann M, et al. Estado actual del arte de la
terapia de reemplazo renal en pacientes críticos con daño renal agudo.
Medicina de cuidados intensivos2017;43:841–54.
146 Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Momento de la terapia
de reemplazo renal en pacientes con lesión renal aguda y sepsis.N
Inglés J Med2018;379:1431–42.
147 Inicio estándar versus acelerado de la terapia de reemplazo renal en la
lesión renal aguda (STARRT-AKI): protocolo de estudio para un ensayo
controlado aleatorio.Ensayos2013;14:320.
148 Villa G, Neri M, Bellomo R, et al. Nomenclatura para la terapia de reemplazo
renal y técnicas de purificación de sangre en pacientes críticos: aplicaciones
prácticas.cuidado crítico2016;20:283.
149 Neri M, Villa G, Garzotto F, et al. Nomenclatura de la terapia de
reemplazo renal en la insuficiencia renal aguda: principios básicos.
cuidado crítico2016;20:318.
150 Chionh CY, Soni SS, Finkelstein FO, Ronco C, Cruz DN. Uso de diálisis
peritoneal en AKI: una revisión sistemática.Clin J Am Soc Nephrol 2013;
8:1649–60.
151 Abdou N, Antwi S, Koffi LA, et al. Diálisis peritoneal para tratar pacientes con
lesión renal aguda: la experiencia de salvar vidas jóvenes en África
occidental: actas de la sesión de salvar vidas jóvenes en la primera
conferencia internacional de diálisis en África occidental, Dakar, Senegal,
diciembre de 2015.Perit Dial Int2017;37:155–58.
152 Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, Bellomo R. Terapia de
reemplazo renal continua versus intermitente para pacientes en
estado crítico con lesión renal aguda: un metanálisis.Crit Care Med
2008;36:610–17.
153 Schneider AG, Bellomo R, Bagshaw SM, et al. Elección de la modalidad de
terapia de reemplazo renal y dependencia de diálisis después de una lesión
renal aguda: una revisión sistemática y un metanálisis.
Medicina de cuidados intensivos2013;39:987–97.
154 Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Efectos de diferentes dosis en
hemofiltración veno-venosa continua sobre los resultados de insuficiencia
renal aguda: un ensayo prospectivo aleatorizado.Lanceta2000;356:26–30.
155 Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al. Intensidad del soporte renal
en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda.
N Inglés J Med2008;359:7–20.
156 Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intensidad de la terapia de
reemplazo renal continua en pacientes críticos.N Inglés J Med
2009;361:1627–38.
157 Kellum JA, Ronco C, Bellomo R. Enfermedad renal aguda y la
comunidad.Lanceta2016;387:1974–76.
158 Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Un estudio observacional sobre el balance de
líquidos y los resultados de los pacientes en la evaluación aleatoria del ensayo
de terapia de reemplazo de nivel normal versus aumentado.
Crit Care Med2012;40:1753–60.
159 Garzotto F, Ostermann M, Martín-Langerwerf D, et al. La investigación
multicéntrica de respuesta a la dosis sobre evaluación de fluidos
(DoReMIFA) en pacientes críticos.cuidado crítico2016;20:196.
160 Kellum JA, Uchino S. Diferencias internacionales en el tratamiento de
la sepsis: ¿están justificadas?JAMA2009;301:2496–97.
161 Cerdá J, Villa G, Neri M, Ronco C. Tecnología en medicina: avanzando
hacia el manejo de precisión de la lesión renal aguda. Contribución
Nephrol2018;193:89–99.
162 Romagnoli S, Clark WR, Ricci Z, Ronco C. Terapia de reemplazo renal
para AKI: ¿cuándo? ¿Cuánto cuesta? ¿Cuándo parar?
Best Pract Res Clin Anesthesiol2017;31:371–85.
163 Kipnis E, Garzotto F, Ronco C. Momento del inicio de la TRS en pacientes en
estado crítico: tiempo para la medicina de precisión.Enfermedad torácica J
2016;8:E1242–43.
1964
164 Murugan R, Hoste E, Mehta RL, et al. Manejo de fluidos de precisión en la
terapia de reemplazo renal continua.purificador de sangre2016;42:266–78.
165 Bagshaw SM, Chakravarthi MR, Ricci Z, et al. Terapia de reemplazo renal
continua de precisión y control de solutos.purificador de sangre2016; 42:
238–47.
166 Kellum JA, Ronco C. La 17ª conferencia de consenso internacional de la iniciativa
de calidad de enfermedades agudas: introducción de la terapia de reemplazo
renal de precisión.purificador de sangre2016;42:221–23.
167 Coca SG, Yusuf B, Shlipak MG, Garg AX, Parikh CR. Riesgo a largo plazo
de mortalidad y otros resultados adversos después de una lesión renal
aguda: una revisión sistemática y un metanálisis.Soy J enfermedad renal
2009;53:961–73.
168 Golestaneh L, Melamed ML, Hostetter TH. Memoria urémica: el papel de
la lesión renal aguda en los resultados a largo plazo.Riñón Int 2009;76:
813–14.
169 Wald R, Quinn RR, Luo J, et al. Diálisis crónica y muerte entre
sobrevivientes de lesión renal aguda que requiere diálisis.JAMA2009;
302:1179–85.
170 Waikar SS, Winkelmayer WC. Insuficiencia renal crónica o aguda:
implicaciones a largo plazo de la lesión renal aguda grave.JAMA2009; 302:
1227–29.
171 Ver EJ, Jayasinghe K, Glassford N, et al. Riesgo a largo plazo de resultados adversos
después de una lesión renal aguda: una revisión sistemática y un metanálisis de
estudios de cohortes que utilizan definiciones de exposición consensuadas.Riñón
Int2019;95:160–72.
172 Grams ME, Sang Y, Coresh J, et al. Lesión renal aguda después de una cirugía
mayor: un análisis retrospectivo de los datos de la administración de salud de los
veteranos.Soy J enfermedad renal2016;67:872–80.
173 Chawla LS, Eggers PW, Star RA, Kimmel PL. La lesión renal aguda y la
enfermedad renal crónica como síndromes interconectados.
N Inglés J Med2014;371:58–66.
174 Basile DP, Bonventre JV, Mehta R, et al. Progresión después de AKI: comprensión de
los procesos de reparación desadaptativos para predecir e identificar tratamientos
terapéuticos.J Am Soc Nephrol2016;27:687–97.
175 Gewin LS. El factor de crecimiento transformante-β en la transición de la lesión
renal aguda a la enfermedad renal crónica.nefrona2019;143:154–57.
176 Sharifian R, Okamura DM, Denisenko O, et al. Distintos patrones de
alteraciones transcripcionales y epigenéticas caracterizan la lesión renal
aguda y crónica.Representante científico2018;8:17870.
177 García-Ortuño LE, Bobadilla NA. Visión integradora de los
mecanismos que inducen la lesión renal aguda y su transición a
enfermedad renal crónica.Rev Invest Clin2018;70:261–68.
178 Fiorentino M, Grandaliano G, Gesualdo L, Castellano G.
Transición de lesión renal aguda a enfermedad renal crónica.
Contribución Nephrol2018;193:45–54.
179 Ortiz-Soriano V, Alcorn JL 3rd, Li X, et al. Un estudio de encuesta sobre el
conocimiento de pacientes autoevaluados sobre AKI en una clínica de AKI
posterior al alta.Can J Kidney Health Dis2019;6:2054358119830700.
180 Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, Prescott G, Black C. Resultados intermedios y
a largo plazo de los sobrevivientes de episodios de lesión renal aguda: un gran
estudio de cohorte basado en la población.
Soy J enfermedad renal2017;69:18–28.
181 Plata SA, Siew ED. Atención de seguimiento en la lesión renal aguda: perdida en
la transición.Adv Enfermedad Renal Crónica2017;24:246–52.
182 Cooper DS, Claes D, Goldstein SL, et al. Evaluación renal de seguimiento de la lesión
a largo plazo después de la lesión renal aguda (FRAIL-AKI).
Clin J Am Soc Nephrol2016;11:21–29.
183 Yee J, Campbell RC. La clínica AKI para pacientes frágiles. Adv
Enfermedad Renal Crónica2017;24:189–91.
184 James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Derivación y validación externa
de modelos de predicción para la enfermedad renal crónica avanzada
después de una lesión renal aguda.JAMA2017;318:1787-1797.
© 2019 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
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