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J Appl Physiol 120: 226-235, 2016.

Revisar Publicado por primera vez el 11 de junio de 2015; doi:10.1152/japplphysiol.00298.2015.

TEMA DESTACADO Hipoxia 2015

Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en sepsis, shock y reanimación

Can Ince1,3 y Egbert G. Mik1,2
1 2
Departamento de Cuidados Intensivos, Erasmus MC, Centro Médico Universitario, Rotterdam; Departamento de Anestesiología,
3
Erasmus MC, Centro Médico Universitario, Rotterdam; otro Departamento de Fisiología Traslacional, Medicina Académica
Centro, Ámsterdam, Países Bajos

Presentado el 13 de abril de 2015; aceptado en forma final el 5 de junio de 2015

Ince C, Mik EG. Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en sepsis, shock,

y reanimación. J Appl Physiol 120: 226 –235, 2016. Publicado por primera vez el 11 de junio de
2015; doi:10.1152/japplphysiol.00298.2015.—Después del shock, persistente déficit de extracción
de oxígeno a pesar de la aparente recuperación adecuada de la hemodinámica sistémica
y las variables derivadas del oxígeno ha sido fuente de incertidumbre y controversia.
La disfunción de las vías de transporte de oxígeno durante los cuidados intensivos subyace a la
secuelas que conducen a la insuficiencia orgánica, y las limitaciones de las técnicas utilizadas para
medir la oxigenación tisular in vivo han contribuido a la falta de progreso en este
área. Nuevas técnicas han proporcionado una visión cuantitativa detallada de los determinantes
de la oxigenación microcirculatoria y mitocondrial. estas técnicas,
que se basan en la extinción dependiente del oxígeno de la fosforescencia o
luminiscencia retardada se revisan brevemente. La aplicación de estas técnicas a
modelos animales de shock y reanimación revelaron la naturaleza heterogénea de
distribuciones de oxígeno y las alteraciones en la distribución de oxígeno en la microcirculación y
en las mitocondrias. Estos estudios identificaron la derivación funcional en el
microcirculación como causa subyacente del déficit de extracción de oxígeno observado en estados
de shock y reanimación. La traducción de estos conceptos a la cabecera de la cama ha sido
gracias a nuestro desarrollo e introducción clínica de la microscopía manual. Esta
herramienta facilita la observación directa de la microcirculación y sus alteraciones en el
junto a la cama en condiciones de shock y reanimación. Los estudios identificaron la pérdida de
coherencia entre la macrocirculación y la microcirculación, en la que la reanimación restauró con
éxito la circulación sistémica pero no alivió la microcirculación
alteraciones de la perfusión. Varios mecanismos responsables de estas alteraciones subyacen a la
pérdida de coherencia hemodinámica durante procedimientos de reanimación fallidos. Se espera
que la resolución terapéutica de las alteraciones microcirculatorias heterogéneas persistentes
mejorar los resultados en pacientes críticamente enfermos.

microcirculación; mitocondrias; oxígeno; choque; septicemia; resucitación

TRANSPORTE DE OXÍGENO DESREGULADO al tejido en estados de shock
y la reanimación siempre ha sido un tema de controversia en
medicina CLINICA. Aspectos fundamentales del transporte de oxígeno
variables a nivel de la microcirculación y mitocondrias
han sido centrales en este debate. Resolver estos problemas es
crucial, porque la manipulación clínica del sistema cardiovascular
sistema para lograr una adecuada perfusión tisular y la oxigenación es
central para el diagnóstico y manejo de pacientes críticamente enfermos. El
dilema clínico se encuentra más extremadamente
en condiciones de sepsis, shock y reanimación, en las que
los signos de hipoxia y reducción de la extracción de oxígeno persisten a pesar de
la recuperación de las variables de suministro de oxígeno sistémico. resolviendo
este desafío clínico central requiere una comprensión más profunda
de los determinantes de las vías de transporte de oxígeno en condiciones de
salud, shock y reanimación.
Dirección para solicitudes de reimpresión y otra correspondencia: C. Ince, Dpto. de
Cuidados Intensivos, Erasmus MC, Univ. Centro Médico, Róterdam, Róterdam,
Países Bajos (correo electrónico: c.ince@erasmusmc.nl).
La evidencia actual muestra que el compromiso circulatorio
resultando en una incapacidad de la circulación para asegurar una adecuada
el transporte de oxígeno a las células parenquimatosas no se debe a alteraciones
en variables sistémicas, sino más bien a la falla de la microcirculación y las
mitocondrias para transportar y usar eficientemente
oxígeno. En la década de 1990 hubo mucho debate sobre la
origen del déficit de extracción de oxígeno en estados de shock y
septicemia. Basado en el concepto de que un déficit de oxigenación tisular
suministro de oxígeno obstaculizado, Shoemaker et al. (83) propuesto
apuntando a niveles supranormales de suministro de oxígeno sistémico,
que fue monitoreado usando el catéter de arteria pulmonar recientemente
introducido. Sin embargo, este concepto pronto se abandonó cuando los ensayos
clínicos no encontraron diferencias en la mortalidad o
morbilidad entre pacientes sépticos destinados a recibir niveles de suministro de
oxígeno anormales por encima de lo normal (p. ej., 38). El enigma de los signos claros
de hipoxia tisular en presencia de un suministro de oxígeno sistémico normal o
incluso supranormal. Propusimos que el
la razón subyacente de esta condición era la siguiente: la
déficit en la extracción de oxígeno no fue causado por insuficiencia

226 8750-7587/16 Copyright © 2016 Sociedad Americana de Fisiología http://www.jappl.org

Descargado de journals.physiology.org/journal/jappl (177.248.235.147) el 3 de abril de 2022.

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Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en shock • Ince C et al.
suministro sistémico de oxígeno, sino más bien por una heterogeneidad
patológica de la perfusión microcirculatoria que da como resultado una
derivación funcional de la microcirculación, que se manifiesta clínicamente
como una reducción en la extracción de oxígeno (52, 70).
La heterogeneidad en las presiones de oxígeno entre diferentes
compartimentos fisiológicos y el cambio continuo a través de mecanismos
reguladores complejos han hecho que el estudio de las presiones de
oxígeno sea un desafío. De hecho, incluso la definición de hipoxia en
términos de su impacto fisiológico ha sido fuente de debate. Esta
controversia ha resultado en la definición de un concepto más fisiológico
relacionado con la hipoxia, denominado disoxia, una condición de hipoxia
en la que la disponibilidad de oxígeno a nivel celular es inadecuada para
mantener el nivel de fosforilación oxidativa necesaria para producir ATP
(70, 76, 77). ). El transporte y la utilización de oxígeno dependen en gran
medida de la morfología funcional y el metabolismo de los órganos, la
enfermedad subyacente, la duración de la enfermedad y también del tipo
de terapia que se administra (50). El conocimiento de las variables
relacionadas con el transporte de oxígeno a los tejidos es clínicamente
muy relevante, especialmente para la medicina de cuidados intensivos,
porque estas variables determinan la naturaleza de los procedimientos de
resucitación, la modalidad de monitoreo óptima para guiar la terapia y, lo
que es más importante, los puntos finales de la resucitación que deben ser
alcanzado.
Una complicación importante que ha limitado la investigación sobre los
determinantes del transporte de oxígeno a los tejidos ha sido la insuficiencia distinción se hizo en un modelo de sepsis en ratas en el que se midió la
de las técnicas para medir las presiones de oxígeno en los tejidos in vivo,
especialmente en términos de la capacidad de mapear la heterogeneidad
de la perfusión y la presión de oxígeno en la microcirculación como así
como el estado energético y la oxigenación de las mitocondrias. En las
últimas décadas, sin embargo, se han producido avances significativos en
las técnicas utilizadas para la medición cuantitativa de la presión de
oxígeno in vivo. Estos avances han dado como resultado una mayor
comprensión de la naturaleza de la disponibilidad y el consumo de oxígeno extinción de fluorescencia carecen de la capacidad de medir la
en la microcirculación y en las mitocondrias. El uso de estas técnicas de
medición en modelos animales de shock y reanimación reveló cómo las
alteraciones en el transporte de oxígeno se relacionan con condiciones de
compromiso cardiovascular. La aplicación traslacional de estos nuevos
conocimientos marca el futuro de la monitorización de pacientes en
cuidados intensivos. La aplicación clínica de estos conocimientos se
basará en la comprensión de la relación entre la hemodinámica sistémica
y las variables derivadas del oxígeno y la perfusión y oxigenación de la
microcirculación de los diversos sistemas de órganos. Con base en estos
antecedentes, es un momento oportuno para revisar nuestra comprensión
actual del transporte y manejo de oxígeno microcirculatorio y mitocondrial
en condiciones de shock, hipoxemia y reanimación.
MÉTODOS IN VIVO PARA MEDIR MICROCIRCULATORIO
Y OXIGENACIÓN MITOCONDRIAL
En esta sección, revisamos brevemente los métodos utilizados para
medir el oxígeno in vivo. Aunque existen varios otros métodos, hemos
limitado esta discusión a las técnicas que han contribuido a la comprensión
de la fisiopatología del transporte de oxígeno a los tejidos en estados de
shock. Además, hemos limitado esta revisión a técnicas cuantitativas,
aunque incluimos la fluorescencia del dinucleótido de nicotina y adenina
(NADH) para medir el estado de energía mitocondrial porque ha
proporcionado mucha información sobre la naturaleza heterogénea de la
oxigenación tisular.
J Appl Physiol • doi:10.1152/japplphysiol.00298.2015 • www.jappl.org Descargado de
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227
Electrodos de oxígeno
El origen de las mediciones de oxígeno tisular fue el desarrollo del
electrodo de oxígeno por Clark (22). Esta técnica ha sido fundamental
para la investigación de la oxigenación de tejidos y podría decirse que ha
dado lugar a muchos de los conceptos erróneos que rodean el suministro
y la utilización de oxígeno por parte de las células parenquimatosas.
Especialmente, los valores percibidos de PO2 tisular fueron extremadamente
bajos en varios órganos (14, 18, 78). Estos hallazgos han llevado a la
creencia general de que existen grandes gradientes de oxígeno entre la
microcirculación y las células tisulares (p. ej., 49, 88). Una limitación
importante del electrodo de oxígeno clásico ha sido su incapacidad para
detectar la heterogeneidad de las presiones de oxígeno presentes in vivo.
Para abordar esta deficiencia, se desarrollaron electrodos de oxígeno de
superficie multimatrices y mediciones en serie utilizando electrodos de
aguja que penetran el tejido de forma escalonada (p. ej., 18, 94). Una
segunda y más importante limitación de los electrodos de oxígeno es su
área de captación limitada, ya que su profundidad de detección de oxígeno
no supera los 15 m (48). La inserción del electrodo de oxígeno en el tejido
también da como resultado microtraumatismos y, por lo tanto, el electrodo
de oxígeno mide un compartimento de líquido intersticial que rodea
directamente al electrodo que muestra una solubilidad de oxígeno
deficiente, lo que da como resultado valores de oxígeno relativamente
bajos. Sin embargo, se puede argumentar que los electrodos de oxígeno
miden la tensión de oxígeno intersticial distinta de la microcirculación. Esta
PO2 ( PO2) intersticial y microcirculatoria mediante un electrodo de
oxígeno basado en la extinción de la fluorescencia y la extinción de la
fosforescencia de un tinte de porfirina Pd intravascular, respectivamente
(32). Ambos compartimentos mostraron respuestas similares a los estados
de shock, pero la medición intersticial mostró niveles de oxígeno más
bajos que la medición microcirculatoria. Aunque este método representa
una mejora con respecto al electrodo de tipo Clark, los electrodos de
heterogeneidad de las presiones de oxígeno sin tener que perforar
repetidamente el tejido (18). Esta limitación enmascara información
importante sobre los perfiles de oxígeno en el caso de oxigenación
comprometida, un efecto demostrado en el estudio de Evans y
colaboradores (1). Utilizando electrodos de extinción de fluorescencia, no
pudieron demostrar grandes cambios en la PO2 tisular en modelos de
lesión renal aguda. Sin embargo, la tinción histológica sensible a la hipoxia
con clorhidrato de pimonidazol mostró un patrón heterogéneo de hipoxia
que caracteriza la naturaleza heterogénea de la oxigenación en el riñón
lesionado por reperfusión (1).
Apagado de la fosforescencia de pd-porfirina
La comprensión de que era importante medir el oxígeno de una manera
no invasiva llevó a Wilson y colaboradores (93) a desarrollar la extinción
de la fosforescencia dependiente del oxígeno para la medición in vivo de
la PO2 microcirculatoria ( PO2). El tinte de Pd-porfirina que detecta el gen
oxi se une a la albúmina, lo que limita el tinte al compartimiento
intravascular después de la inyección intravenosa. La excitación del tinte
por luz pulsada y la medición de la constante de tiempo de la caída de la
fosforescencia permite la medición cuantitativa de la presión de oxígeno
basada en la relación Stern-Volmer. Demostramos que esta técnica mide
específicamente la PO2 en un estudio intravital (86). La principal ventaja
de esta medición con resolución temporal es que es independiente de la
concentración del colorante (85). Esta función facilita la medición no
invasiva y cuantitativa de las presiones de oxígeno
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Revisar
228 Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en shock • Ince C et al.
en vivo. Además, esta técnica es especialmente sensible a condiciones
de hipoxia porque la medición se vuelve más sensible a medida que
disminuye la PO2. Además, el área de captación es varios órdenes
de magnitud mayor que la de los electrodos de oxígeno (entre 300 y
500 m de penetración frente a menos de 15 m para los electrodos de
oxígeno). Con el tiempo, varios grupos han desarrollado aún más
esta técnica (p. ej., 41, 64, 66, 100) y su aplicación ha proporcionado
una visión mucho más detallada de la naturaleza del transporte de
oxígeno a los tejidos in vivo.
Un importante paso adelante en la técnica de fosforescencia fue el
desarrollo de un tinte de infrarrojo cercano (Oxyphor G2) que muestra
una penetración más profunda debido a sus propiedades de excitación
(31). Los dos picos de excitación permiten que la fosforimetría de
doble longitud de onda mida la PO2 en compartimentos de tejido
superficial y profundo independientes entre sí (54). Aplicamos esta
técnica en varios estudios para medir la PO2 de la corteza renal y la
médula en diferentes estados de compromiso hemodinámico (p. ej.,
54, 59). Recientemente, establecimos las profundidades de captación
del enfoque de múltiples longitudes de onda para su aplicación al
corazón (8). En este tejido ópticamente denso, la profundidad de
captación osciló entre 160 (excitación azul) y 350 m (excitación roja).
Una característica única de la técnica de extinción de la
fosforescencia es que proporciona información inherente sobre la
heterogeneidad de los niveles de oxígeno. En los casos de una
distribución homogénea de oxígeno, la señal muestra un único tiempo
de vida potencial de monoexpo que se puede convertir en PO2 de
acuerdo con la relación de Stern-Volmer después de la corrección del
pulso de excitación (64). Sin embargo, en casos de una distribución
de oxígeno heterogénea dentro del volumen de medición, la señal
muestra una distribución de tiempos de vida diferentes. La
desconvolución matemática de esta distribución de por vida permite
la recuperación de la distribución de oxígeno (12, 55) a alta resolución temporal.
Además de la evidente ventaja que ofrece la técnica de
fosforescencia para la medición cuantitativa de PO2 in vivo, hay una
serie de deficiencias de esta técnica que deben tenerse en cuenta.
En primer lugar, esta técnica requiere la inyección de un tinte de
porfirina de paladio que limita su uso a animales de experimentación.
Además, este método de medición está limitado a las superficies de
los órganos donde la profundidad de penetración del volumen de
captación óptica de 500 m.Otra limitación es que la fotooxidación de
la hemoglobina (Hb) puede afectar la medición de la disponibilidad de
oxígeno, aunque este efecto se considera insignificante (41). Una
última limitación importante de esta técnica es que se necesitan
fosforímetros técnicamente complejos para realizar mediciones
fiables. Estos fosforímetros requieren la cuidadosa integración de
complejos algoritmos electrónicos, ópticos y matemáticos para
implementar la relación Stern-Volmer si se van a realizar mediciones
cuantitativas de PO2. No hay equipos confiables y validados
disponibles comercialmente y los investigadores han tenido que
desarrollar y validar sus propios dispositivos (p. ej., 85).
Fluorescencia NADH para la medición de la mitocondrial
Estado de energía
La función mitocondrial normal es esencial para la producción de
energía metabólica y es un factor clave para mantener la integridad y
las actividades celulares. La fosforilación oxidativa depende del
suministro suficiente de oxígeno a la mitocondria. Dentro de la cadena PpIX endógena es demasiado baja para realizar mediciones fiables
respiratoria se oxida el NADH, proceso que se detiene por falta de
oxígeno. La PO2 mitocondrial
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los niveles deben caer por debajo de unos pocos milímetros Hg para
que esto suceda (61, 101). Debido a que el NADH muestra
autofluorescencia y su forma oxidada (NAD) no, la medición de la
autofluorescencia del NADH es un método utilizado para detectar la
actividad mitocondrial (21) y, por lo tanto, la falta de oxígeno en las
mitocondrias (82). Esta técnica se ha utilizado para estudiar la
naturaleza heterogénea de la oxigenación microcirculatoria,
especialmente en corazón de rata aislado (51).
Las principales limitaciones de esta técnica incluyen que no es
cuantitativa y se basa en la detección de la fluorescencia emitida
inducida por la excitación de la luz a 360 nm A pesar de esta limitación,
ha sido de interés investigar la naturaleza heterogénea de la disoxia
porque es muy adecuada para las modalidades de imagen. . Además,
la Hb en la sangre absorbe en gran medida la luz de excitación, lo
que durante los cambios hemodinámicos provoca variaciones no
deseadas en la intensidad de la luz de excitación en los tejidos y, por
lo tanto, la intensidad de la fluorescencia emitida, independientemente
de los niveles de NADH (63). Este efecto, al que se ha hecho
referencia en la literatura como efecto hemodinámico, limita la utilidad
de esta técnica in vivo. Sin embargo, este efecto puede compensarse
parcialmente midiendo simultáneamente la luz de excitación reflejada
(23). Además de este efecto hemodinámico, el movimiento de las
superficies de los tejidos (p. ej., el corazón) puede modular la cantidad
de luz de excitación presentada al tejido. Este efecto también se
puede compensar midiendo la luz de excitación reflejada (17).
Apagado de la fluorescencia retardada de PpIX
Hasta hace poco, los investigadores carecían de una técnica para
medir la PO2 a nivel mitocondrial in situ. Esta deficiencia fue resuelta
por nuestro desarrollo de la técnica PpIX. PpIX es el precursor final
del hemo en la vía biosintética del hemo y se sintetiza en la matriz
mitocondrial (72). Descubrimos que PpIX tiene propiedades ópticas
dependientes del oxígeno que se parecen mucho a la fosforescencia,
específicamente a una fluorescencia retardada (68). El tiempo de vida
de la fluorescencia retardada de PpIX se correlaciona inversamente
con la cantidad de oxígeno según la relación de Stern-Volmer. Debido
a que la fluorescencia retardada de PpIX comparte las ventajas de
las propiedades de vida útil con la extinción de la fosforescencia, es
igualmente adecuada para las mediciones de PO2 in vivo (67). La
técnica PpIX se ha utilizado para medir la PO2 mitocondrial (mitoPO2)
en el hígado (67), el corazón (9, 65), la piel (45, 46) y la mucosa bucal
(47).
Es importante destacar que la deconvolución de las curvas de
disminución de la vida útil revela la heterogeneidad de los niveles de
PO2 mitocondrial. Una revisión detallada de la técnica se puede
encontrar en otra parte (69). Además de medir cuantitativamente el
mitoPO2, el método PpIX también permite la respirometría mitocondrial
in vivo (47). Para ello, se realizan mediciones dinámicas de PO2
durante la oclusión local de la microcirculación, a partir de las cuales
se puede determinar la tasa de desaparición de oxígeno. La tasa de
desaparición de oxígeno está directamente relacionada con el
consumo de oxígeno mitocondrial. Mediante el uso de este enfoque,
se demostró in vivo una reducción independiente de la oxigenación
inducida por endotoxinas en el consumo de oxígeno mitocondrial en ratas (47).
Hay una serie de limitaciones de esta técnica que deben tenerse
en cuenta. El más importante de ellos es que la concentración de
de mitoPO2. El método utilizado para superar esta limitación es
aumentar la cantidad de endógeno
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Revisar

Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en shock • Ince C et al. 229

PpIX mediante la administración de su precursor 5-aminolevulínico
ácido (ALA). Por lo tanto, ALA aumenta la PpIX mitocondrial a
niveles lo suficientemente altos para la aplicación del
método de decaimiento de fluorescencia retardada. Aunque ALA es un
compuesto no tóxico, la aplicación de excitación de alta intensidad
la luz puede inducir fototoxicidad (67).
HETEROGENEIDAD EN PO2 Y MITOPO2
la presencia de inflamación (52). La producción de oxidantes
y los radicales nitrosativos alteran la regulación (micro)vascular y
el flujo microcirculatorio se altera. En estas condiciones, no está claro hasta
qué punto las células y las mitocondrias
sufren de privación de oxígeno a la luz de la posible regulación negativa
compensatoria del consumo de oxígeno y celular
hibernación. Este efecto es de relevancia específica para la reanimación.
medicamento en el que no se sabe si las terapias convencionales destinadas

La visión clásica del transporte de oxígeno desde el
arterias, a través de la microcirculación a las células de los tejidos, ha sido
descrito por el modelo de Krogh en el que las presiones de oxígeno
disminuyen progresivamente a medida que el oxígeno en los glóbulos rojos
viajar desde las arteriolas a los capilares a los tejidos a través de
difusión, como se describe en la ley de Fick (71). Investigación realizada
por Duling y Berne (30) y otros, sin embargo, identificaron que
El oxígeno también se difunde a las células y otros compartimentos del
microcirculación directamente de las arteriolas. La señalización metabólica
derivada de los eritrocitos y las células parenquimatosas, además del tono
microvascular mediado por el estrés puro, controla el flujo sanguíneo
microvascular en un sistema microcirculatorio heterogéneo.
red de tal manera que optimice el flujo sanguíneo microvascular
para satisfacer las demandas regionales de oxígeno celular (37).
Las mitocondrias siempre han sido consideradas como el principal
sumidero de oxígeno en el tejido, pero la presencia de anatómica y
Las vías de derivación funcional han complicado su medición. El shunt
funcional en la microcirculación aumenta en
a restaurar la macrocirculación son efectivas en
mejorar las vías de transporte de oxígeno o en realidad ejercer el
efecto contrario al impedir el transporte de oxígeno a nivel microcirculatorio
(15, 16). Apreciación de lo heterogéneo
La naturaleza del transporte de oxígeno y las vías de derivación juegan un papel clave.
papel en la comprensión de los efectos de la reanimación convencional
métodos sobre la microcirculación (52).
Desde hace tiempo se sabe que existe una marcada heterogeneidad
del flujo sanguíneo no sólo a nivel de la microcirculación (57)
sino también entre diferentes capas y compartimentos de órganos
sistemas La función de la microcirculación se adapta a la
necesidades metabólicas de los tejidos en términos de estructura y densidad,
y este proceso se interrumpe durante el shock y la sepsis (2, 40).
La videofluorimetría de NADH en el corazón aislado de rata ha proporcionado
mucha información sobre la heterogeneidad de la perfusión microcirculatoria
del miocardio, en la que los estados de hipotensión son
caracterizada por una oxigenación heterogénea (fig. 1). Análisis
de las áreas parcheadas en el corazón permitió la descripción funcional

Fig. 1. Imágenes de fluorescencia de NADH en un corazón de rata perfundido con Tyrode aislado a diferentes presiones de perfusión ilustra la naturaleza heterogénea de
Oxigenación microcirculatoria en hipotensión. Las imágenes de fluorescencia NADH se ven en A a D, donde se desarrollan patrones de fluorescencia irregulares correspondientes a la
reducción escalonada de la presión coronaria que se muestra en E. Como puede verse, la hipotensión se asocia con la aparición de unidades microcirculatorias débiles en parches
indicando la naturaleza heterogénea del shock hipotensor (alta fluorescencia indica alta fluorescencia de NADH asociada con hipoxia). [Prestado con
permiso de Ashruf et al. (4).]

J Appl Physiol • doi:10.1152/japplphysiol.00298.2015 • www.jappl.org

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230 Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en shock • Ince C et al.

ción de la naturaleza de la heterogeneidad como la presencia de
unidades microcirculatorias débiles definidas anatómicamente (WMU;
51, 52). Las WMU vulnerables son las primeras áreas de la
microcirculación en volverse disóxicas (p. ej., durante taquicardia, sepsis; consistentes con la distribución heterogénea de PO2 o si se distribuyen
6, 51) y son las últimas en recuperarse después de un episodio de hipoxemiade(Fig.
51, 99). El tamaño de las WMU, al menos en el corazón, es del orden de
300 m3 . Descubrimos que las WMU
como se demostró consisten
en nuestro en unidades
estudio capilares,
de corazones de rata vivo usando fluorescencia retardada de PpIX y su aplicación al hígado
aislados en los que comparamos los patrones de WMU provocados por
reperfusión con los patrones provocados por la administración de
microesferas para embolizar exactamente las mismas áreas de WMU al
nivel de los vasos capilares ( 57). Se observan unidades débiles mucho
más grandes en condiciones de acidosis e hipertrofia y pueden
reproducirse mediante embolización con microesferas de 15 m de
diámetro (5). Layec et al. (58) encontraron en sujetos humanos sanos
que la capacidad intrínseca para la síntesis de ATP mitocondrial in vivo
está limitada principalmente por el flujo microcirculatorio convectivo, no
por la capacidad mitocondrial. Estos hallazgos subrayan la importancia
del flujo microcirculatorio en la promoción de la función mitocondrial.
Alternativamente, la función mitocondrial reducida puede causar un
mayor suministro de oxígeno mediante el envejecimiento de las vías
metabólicas y vasculares (60).
La heterogeneidad en la presión de oxígeno se puede estudiar
mediante la extinción de la fosforescencia. Varios autores han utilizado
algoritmos de desconvolución para calcular una distribución de tiempos
de vida para generar histogramas de PO2 (12, 41, 55). Usando este
enfoque, realizamos muchos estudios en animales de la respuesta de la
heterogeneidad de PO2 a varios estados de shock y reanimación.
Usando histogramas de PO2 pudimos detectar la presencia de áreas
hipóxicas microvasculares en la corteza renal durante la endotoxemia
(55). Es importante destacar que la PO2 promedio en estos experimentos
no cambió, lo que enfatiza la importancia funcional de medir la
heterogeneidad de las presiones de oxígeno in vivo.
Combinando la fosforimetría renal con imágenes de moteado láser de la
perfusión microcirculatoria en la corteza durante la reanimación con
líquidos, demostramos que las alteraciones de la PO2 son una
consecuencia de la perfusión microvascular alterada a pesar del flujo
sanguíneo arterial renal normal (59). Este estudio demostró la pérdida
de coherencia inducida por la sepsis entre el flujo sanguíneo regional y
microcirculatorio y la demanda de oxígeno a pesar de la reanimación con
líquidos aparentemente adecuada.
Además de la heterogeneidad intrínseca de las presiones de oxígeno
dentro de la propia microcirculación, también existen diferencias en las
presiones de oxígeno entre varios compartimentos anatómicos de los
sistemas de órganos. Los órganos más estudiados a este respecto son
el corazón, el riñón y los intestinos, en los que se encuentran mayores
niveles de PO2 en el epicardio, la corteza renal y la serosa intestinal en adaptativa de las células a la hipoxia en términos de activación de HIF-1
comparación con el endocardio, la médula y la mucosa, respectivamente. es un campo en rápida evolución, y se remite al lector a las excelentes
Usamos fosforimetría multifibra para investigar la respuesta de las
diferentes superficies de órganos expuestos a estados de shock y
reanimación (p. ej., 84, 92, 95). Para penetrar en las capas más profundas embargo, es la respuesta adaptativa del consumo de oxígeno por parte
de un órgano sólido, se puede utilizar la fosforimetría de excitación de
dos fotones. Este enfoque reveló una diferencia de 20 mmHg entre la
corteza renal y la médula (66), lo que confirma los resultados de las
mediciones del electrodo de oxígeno (32). La morfología funcional de la
microcirculación y la distribución heterogénea de los receptores
endoteliales, que median el tono vascular en varios sistemas de órganos, (80, 89). Curiosamente, la conformidad con el oxígeno se produce a
hace que algunos órganos sean más vulnerables que otros a los estados niveles de PO2 de hasta 70 mmHg (75, 89).
de shock. En el shock hemorrágico, por ejemplo, la PO2 cardíaca se
conserva mejor que la PO2 intestinal (95). Además, durante la
hemodilución el
el corazón es mucho más resistente a los estados de anemia que otros
órganos como el riñón y los intestinos (92).
Ha sido una pregunta abierta si los niveles de mitoPO2 son
manera más uniforme a una PO2 baja para impulsar el transporte
1; Refs.
difusivo de oxígeno. Nuestro desarrollo de mediciones de mitoPO2 in
(67) y al corazón (65) reveló que las distribuciones de mitoPO2 son
altamente heterogéneas (Fig. 2). Sorprendentemente, la mitoPO2 en
general fue más alta de lo que se pensaba convencionalmente (49, 88)
y la comparación directa entre la mitoPO2 y la PO2 reveló que el
gradiente de difusión en el hígado es pequeño (13). Las diferencias en
la arquitectura microcirculatoria y el tamaño celular probablemente
explican las diferentes distribuciones de mitoPO2 entre el hígado y el
corazón, en las que las distribuciones de mitoPO2 son aproximadamente
normales en lugar de una distribución bimodal. En el corazón sano, una
parte significativa de las mitocondrias funcionan a un nivel bajo de PO2 .
Curiosamente, en la insuficiencia ventricular derecha hipertrofiada, la
mitoPO2 parece estar aumentada (9). Este último hallazgo es
sorprendente porque la hipertrofia miocárdica conduce a un aumento de
las distancias de difusión que podría resultar en una disminución de la
mitoPO2 debido a los grandes gradientes de difusión. La regulación
negativa mitocondrial podría explicar este hallazgo contrastante.
La comprensión de que el consumo de oxígeno celular en realidad
podría depender de la cantidad disponible de oxígeno, incluso a niveles
de PO2 en el rango fisiológico, es un cambio de paradigma reciente. Los
estudios clásicos en mitocondrias y células aisladas han demostrado
que el consumo de oxígeno no se ve afectado por el oxígeno hasta que
la PO2 cae por debajo de 2-3 mmHg (56, 61, 101). Además, estudios
más recientes en células intactas, órganos e incluso humanos han
demostrado que el metabolismo mitocondrial está regulado por el oxígeno
a través de múltiples vías en condiciones fisiológicas normales. Un
estudio en voluntarios sanos expuestos a normoxia e hipoxia durante el
ejercicio mostró que la eficiencia metabólica estaba directamente
relacionada con la respiración mitocondrial, lo que demuestra que el
metabolismo mitocondrial se adapta activamente para lograr una
producción de energía óptima (79). En un estudio in vitro demostramos
que el aumento del trabajo influye directamente en la bioenergética
mitocondrial del miocardio (6). Un actor clave en la respuesta adaptativa
a la hipoxia es la expresión del factor de transcripción, factor inducible
por hipoxia (HIF) y su activación en numerosas respuestas celulares
adaptativas, incluido un cambio al metabolismo glucolítico, la activación
de EPO y la estimulación de la angiogénesis. Varios factores relacionados
con la hipoxia tisular se han implicado en la activación de HIF. Estos
factores incluyen tensiones de oxígeno, consumo de oxígeno, especies
reactivas de oxígeno y óxido nítrico (10, 20, 42, 43). La respuesta
revisiones sobre el tema (34, 81).
De particular interés desde la perspectiva del tema de este artículo, sin
de las mitocondrias a estados de bajas presiones de oxígeno. Estudios
recientes en células intactas han identificado un mecanismo celular,
conocido como "conformidad con el oxígeno del metabolismo", mediante
el cual el consumo de oxígeno disminuye cuando las células se someten
a una privación moderada de oxígeno durante un período prolongado
Nuestro hallazgo de mitoPO2 hepático alto in vivo en el rango de 20 a
30 mmHg, en combinación con el PO2 generalmente observado en el
rango de 30 a 40 mmHg, sugiere que el oxígeno

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Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en shock • Ince C et al. 231

Fig. 2. El efecto de la isquemia-reperfusión en los histogramas de PO2 mitocondrial (mitoPO2) en hígado de rata in vivo medido por el método de fluorescencia retardada
PpIX muestra una distribución heterogénea de mitoPO2 después de la reperfusión. A: protocolo de isquemia-reperfusión y tiempos de medida basal (B), a los 15 (I 15) y
25 (I 25) min de isquemia ya los 5 (R 5) y 15 (R 15) min tras la reperfusión. B: mitoPO2 promedio (C-G). Distribuciones de mitoPO2 en los puntos de tiempo B (C), I 15
(D), I 25 (E), R 5 (F) y R 15 (G). Las barras de error indican la SD (n
3). [Tomado con permiso de Mik et al. (67).]

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232
Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en shock • Ince C et al.
La conformidad es un mecanismo regulador celular que está activo
bajo condiciones fisiológicas en lugar de simplemente un celular
adaptación a la hipoxia patológica (67). Estos conceptos son
Directamente relevante para la medicina de reanimación, porque la investigación
futura investigará las condiciones bajo las cuales se mantiene o se pierde dicha
conformidad durante el shock y la reanimación.
HETEROGENEIDAD MICROCIRCULATORIA Y PÉRDIDA DE
COHERENCIA HEMODINÁMICA DURANTE EL CHOQUE
Los hallazgos experimentales nuestros y de otros han identificado que
la hipoxia microcirculatoria puede permanecer sin resolver en estados de shock
reanimados a pesar de la recuperación de las variables sistémicas.
Un ejemplo de tal condición se muestra en la Fig. 3. En este
Por ejemplo, se midió la PO2 cortical cerebral durante un shock endotoxémico
seguido de reanimación con líquidos. Como se muestra, fluido
la reanimación fue ineficaz para restaurar la PO2 cortical cerebral
a pesar de aumentar el gasto cardíaco a niveles por encima de la línea de base. los
pérdida de coherencia entre la macro y la microcirculación fue
en consecuencia demostrado bajo esta condición de shock séptico
y explica el origen de un déficit en la extracción de oxígeno.
Por lo tanto, para revelar completamente la naturaleza heterogénea del shock y
Para identificar la pérdida de coherencia hemodinámica, se requieren técnicas de
monitoreo clínico dirigidas a la microcirculación para
identificar la heterogeneidad en la perfusión.
Con este fin, desarrollamos e introdujimos clínicamente la mano
llevó a cabo microscopía en la década de 1990 para observar directamente las
alteraciones microcirculatorias en pacientes críticos. Durante los últimos
décadas estos microscopios portátiles se han desarrollado
tecnológicamente; los dispositivos de primera generación se basaban en
imágenes espectrales polarizadas ortogonales (OPS) (62) seguidas de
una segunda generación de dispositivos de campo oscuro de flujo lateral (SDF) (39).
Recientemente, un dispositivo basado en un sensor de imagen controlado por
computadora de tercera generación llamado Cytocam-incident dark field (IDF)
ha sido desarrollado (7). Estos microscopios portátiles utilizan verde
luz para iluminación porque es máximamente absorbida por Hb
en las células, lo que permite observar sus movimientos como fluidos
Figura 3. La reanimación con líquidos después de un shock endotoxémico no logra corregir el cerebro
PO2 microcirculatorio cortical ( PO2) a pesar del gasto cardíaco normalizado,
que ilustra la pérdida de coherencia hemodinámica entre la macrocirculación y
microcirculación en este modelo porcino de fluido resucitado shock séptico.
La PO2 de la vena yugular se muestra junto con el gasto cardíaco y la PO2 del cerebro
medido por la técnica de extinción de la fosforescencia de Pd. el shock es
inducida por infusión de endotoxina (LPS). Después de un retraso (fase de choque) líquido
Se administra reanimación con lactato de Ringer, lo que aumenta el gasto cardíaco. Sin
embargo, la PO2 cortical del cerebro permanece deprimida a pesar de
recuperación del gasto cardíaco.
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glóbulos oscuros. Los métodos ópticos incorporados en dispositivos portátiles
microscopios, específicamente imágenes OPS, SDF e IDF, consulte
los diferentes métodos ópticos necesarios para ver la microcirculación mediante
epi-iluminación (es decir, iluminación desde arriba).
Los microscopios intravitales convencionales iluminan el tejido
desde abajo (trans-iluminación). El problema óptico que debe
resolverse en el modo de epi-iluminación es que los reflejos de la superficie
de la luz de iluminación debe filtrarse para permitir que la
observación de la microcirculación por debajo de la superficie del tejido. En
Imágenes OPS, se aplica iluminación de luz polarizada y si el servicio se realiza
después de la polarización cruzada de la luz reflejada,
filtrando así los reflejos de la superficie. En imágenes SDF e IDF,
La iluminación periférica de campo oscuro se utiliza para observar el centro.
campo de visión que también filtra los reflejos de la superficie. un mas
una revisión exhaustiva de estas técnicas se puede encontrar en otro lugar (11).
Durante la última década, la microscopía manual, predominantemente aplicada
por vía sublingual, se ha utilizado ampliamente para
investigar la naturaleza heterogénea de las alteraciones microcirculatorias en
estados clínicos de compromiso cardiovascular, shock
y reanimación y ha proporcionado información sobre la clínica
relevancia de las alteraciones microcirculatorias (p. ej., 28). lo mas
tienen reportes consistentes de la presencia de alteraciones microcirculatorias
heterogéneas y pérdida de coherencia hemodinámica
encontrado en estudios clínicos de sepsis. Independientemente de la
Recuperación de variables sistémicas como la presión arterial y
gasto cardíaco mediante el uso de procedimientos de reanimación convencionales,
la persistencia de alteraciones microcirculatorias sublinguales fue
se relacionó con una mayor morbilidad y mortalidad (25,
91) siendo la microcirculación heterogénea una clave consistente
encontrado (33). Confirmamos la importancia de las alteraciones microcirculatorias
en un gran estudio internacional multicéntrico de la
incidencia de alteraciones microcirculatorias en las que identificamos
que las alteraciones microcirculatorias en combinación con la taquicardia se
asociaron con una mayor mortalidad (99). Estudios de
otros tipos de shock y compromiso cardiovascular han
informó la pérdida de coherencia sistémica y microcirculatoria,
mostrando que este hallazgo es una ocurrencia común. Ejemplos en
además de la sepsis incluyen shock hemorrágico traumático (96),
insuficiencia cardíaca (26, 27) y paludismo (44). Un área principal de investigación.
se refiere a la incapacidad de la fluidoterapia para resolver la disparidad
entre macro y microcirculación (p. ej., 53). Mano
microscopía se utilizó para identificar a los pacientes para los que el líquido
la reanimación no tuvo éxito a pesar del éxito dirigido
normalización del gasto cardíaco en casos tales como sepsis y
paludismo (44, 73).
Con base en estos conocimientos, identificamos cuatro tipos de alteraciones
microcirculatorias que subyacen a la pérdida de la hemodinámica
coherencia, en la que la recuperación de la macrocirculación sistémica no conduce
a una mejora paralela de la microcirculación. 1) El flujo microcirculatorio se
distribuye heterogéneamente, de modo que las áreas de perfusión son adyacentes
a las áreas de
obstrucción. Tal perfil es consistente con glóbulos rojos
anomalías hemorreológicas en combinación con disfunción de las células
endoteliales, que son características de la enfermedad inflamatoria
estados de choque tales como choque séptico (p. ej., 25, 33); 2) Hemodilución,
en la que la dilución de la sangre provoca una pérdida de sangre roja.
capilares llenos de células que conducen a un aumento en la difusión de oxígeno
distancias (por ejemplo, 53). 3) Manipulación inapropiada del
macrocirculación (p. ej., uso excesivo de vasoconstrictores o
aumento de la presión venosa) provoca taponamiento o la constricción
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Hipoxia microcirculatoria y mitocondrial en shock • Ince C et al.
ción del flujo microcirculatorio (15, 16, 29, 97). 4) El edema limita la
difusión de oxígeno aumentando las distancias de difusión debido a la
inflamación del tejido (p. ej., Ref. 44). Se están realizando estudios
actuales para probar la hipótesis de que, en condiciones de pérdida de
coherencia hemodinámica, la terapia guiada por microcirculación dará
como resultado mejores resultados.
Una última cuestión no resuelta en relación con el transporte de
oxígeno a los tejidos en estado de shock y reanimación es el concepto
de disfunción mitocondrial persistente a pesar de la normalización de la
perfusión y la oxigenación de la microcirculación. Esta condición,
originalmente denominada hipoxia citopática, se basó en mediciones de
electrodos de oxígeno en combinación con tonometría de CO2 en
modelos animales de sepsis (35, 94). Aunque este concepto se
abandonó recientemente (36), hemos demostrado que estos hallazgos
podrían explicarse alternativamente por consideraciones metodológicas
relacionadas con los electrodos de oxígeno, la heterogeneidad de PO2
entre la serosa y la mucosa intestinal, y la heterogeneidad inducida por
sepsis de iNOS en el tripa (3).
Además de las alteraciones en la función microcirculatoria, varios
mecanismos adaptativos, o las fallas de estos mecanismos, podrían
causar una capacidad reducida de las mitocondrias para utilizar oxígeno
para producir ATP, contribuyendo así al defecto en la extracción de
oxígeno observado en estados de sepsis y shock. Un posible candidato
pueden ser los efectos inhibidores del óxido nítrico sobre la fosforilación
oxidativa que pueden ser causados por la mayor afinidad del óxido
nítrico que del oxígeno por el citocromo c, el actor terminal de la cadena
respiratoria, debido a la disponibilidad de exceso de óxido nítrico en
estados de inflamación (24). Una posible vía de rescate puede implicar
la biogénesis mitocondrial, aunque el PPAR-coactivador-1a, que es
esencial en este proceso, también puede verse afectado por mediadores
inflamatorios (87, 98). Con base en la posibilidad de que las vías de
adaptación mitocondrial puedan activarse y que el insulto principal que
subyace a la limitación de oxígeno conduzca a la disfunción
microcirculatoria en estados de shock, parece más apropiado resolver
primero las anomalías microcirculatorias, que pueden observarse
directamente al lado de la cama. y luego investigar hasta qué punto la
disfunción mitocondrial puede persistir en términos de un déficit en la
extracción de oxígeno. Sin embargo, existe amplia evidencia de
alteraciones mitocondriales en estados de shock y sepsis (19), y si
existe disfunción mitocondrial en presencia de un transporte de oxígeno
microcirculatorio normal, independiente de la disfunción microcirculatoria,
entonces esto tendría un impacto dramático en la situación actual.
comprensión de la medicina de reanimación, que se centra por completo
en promover el transporte de oxígeno a los tejidos a través de la
convección.
Además de estas cuestiones básicas de fisiopatología, se desconoce
el efecto de la alteración de las vías de transporte de oxígeno sobre la
función de las células parenquimatosas y, lo que es más importante, si
estas alteraciones son reversibles. Si es así, las investigaciones
posteriores deben identificar qué alteraciones median cualquier
irreversibilidad. Claramente, se espera que las respuestas a estas
preguntas tengan un impacto significativo en las estrategias de
tratamiento aplicadas a los pacientes con shock. Sin embargo,
igualmente importante para comprender los mecanismos subyacentes
a estos problemas es el desarrollo de herramientas adecuadas al lado
de la cama para permitir el seguimiento y la verificación del éxito del
tratamiento a nivel microcirculatorio, celular y mitocondrial. Continuamente
se están desarrollando herramientas para la observación de la
microcirculación e incluso para la medición directa de la oxigenación y
respiración mitocondrial. Avances recientes indican la
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233
viabilidad de monitorear los determinantes de las vías de transporte de
oxígeno a nivel microcirculatorio y mitocondrial.
DIVULGACIONES
En los últimos 2 años, la Dra. Ince ha recibido honorarios y becas de investigación
independientes de Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Alemania; Atención médica de Baxter,
Deerfield, IL; y AM Pharma, Bunnik, Países Bajos. Dr Ince ha desarrollado imágenes SDF y
figura como inventor en patentes relacionadas comercializadas por MicroVision Medical
(MVM) bajo una licencia del Centro Médico Académico (AMC). Ha sido consultor de MVM
en el pasado, pero no ha estado involucrado con esta empresa desde hace más de 4 años,
pero aún tiene acciones. Braedius Medical, una empresa propiedad de un pariente del Dr.
Ince, ha desarrollado y diseñado un microscopio portátil llamado CytoCam-IDF Imaging.
Dr Ince no tiene ninguna relación financiera con Braedius Medical de ningún tipo, es decir,
nunca tuvo acciones ni recibió honorarios por consultoría o conferencias de Braedius Medical.
Dr Mik figura como inventor de patentes relacionadas con la tecnología PpIX para
mediciones de oxígeno mitocondrial en poder del Centro Médico Académico de Ámsterdam
(AMC) y el Centro Médico Erasmus de Róterdam (Eras musMC), Países Bajos. Además, la
Dra. Mik es fundador y accionista de Photonics Healthcare, una empresa que posee licencias
exclusivas de estas patentes. Photonics Healthcare tiene como objetivo desarrollar un
monitor de paciente para la oxigenación y el metabolismo mitocondrial basado en la
tecnología PpIX.
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
Contribuciones de los autores: CI concepción y diseño de la investigación; Cifras
preparadas por CI; Manuscrito redactado por CI y EGM; Manuscrito editado y revisado por
CI y EGM; CI y EGM aprobaron la versión final del manuscrito.
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