UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha:
Nombre (s) del (de los) participante(s):
1. PISCONTE ALARCO, GIANCARLO M.
2. POSAVAC JARAMILLO,LJUBICA SL.
3. POZO FERRER, POZO M.
4. PRADO CHAMBA, KEILA

Información del paciente. Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar
al paciente.
Información del paciente:

Edad 84 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

● Paciente varón de 84 años procedente de Trujillo

● Antecedentes médicos:

1) Hipertensión arterial
2) IMA en 2014
3) Parkinson

● Medicación habitual:

1) Bisoprolol qd
2) AAS qd
3) Atorvastatina 1 qd

Recopilación e interpretación de información clínica. Historia. Enfocada, estructurada,

apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en
forma de nota.

ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 3 h F.I: brusco Curso: progresivo
MOLESTIA PRINCIPAL: TRASTORNO DE CONCIENCIA, HEMIPLEJIA DERECHA
3 horas antes de ingreso paciente súbitamente pierde la conciencia mientras estaba
tomando desayuno, con recuperación en 30 minutos. Al tratar de incorporarse el familiar
nota dificultad para movilizar hemicuerpo derecho y disartria. Le toman la PA en casa
encontrando 200/100 por lo cual dan una tableta de captopril. Ante acentuación de
debilidad en hemicuerpo derecho es llevado al hospital.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No se realizó

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la

admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

● Exámenes auxiliares:
➔ Hb: 13, Glucosa: 156, Urea: 40, Creatinina: 1.24, Sodio:138, Potasio: 3.9
➔ AGA Y E-: pH 7.44, pO2: 77, pCO2: 26, HCO3: 26
➔ Examen de orina normal

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

EXÁMEN FÍSICO:
SIGNOS VITALES:

● PA: 170/90 mmHg

● FC: 90 ‘
● FR: 22’
● SatO2: 97

APRECIACIÓN GENERAL: Mal estado general, mal estado nutricional. Ventilando

espontáneamente.
EVALUACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

A. Cráneo – cuello: hematoma frontal de lado derecho

B. Aparato respiratorio BPMV en acp, no rales.
C. Cardio vascular RCRR, no soplos
D. Abdomen N
E. Urogenital N
EXAMEN NEUROLÓGICO:

● Conciencia y funciones cerebrales superiores: paciente soporoso, orientado

parcialmente, obedece órdenes simples. RO: 3 RV: 3 RM: 6 --- 12 PTOS. Disartria.
● Pares craneales: pupilas isocóricas, fotorreactivas. hemianopsia derecha. asimetría
facial derecha.
● Función motora: hemiplejia derecha, babinski +, no signos meníngeos
● Sensibilidad: hipoestesia derecha

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta

etapa?
DATOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Varón 84a ● FOCALIZACIÓN NEUROLOGICA

2. Procedente de Trujillo AGUDA:
■ SD DE PRIMERA
Antecedentes MOTONEURONA O
PIRAMIDAL (BABINSKI +)
3. Hipertensión arterial
■ TRASTORNO DE
4. IMA en 2014
CONCIENCIA (ECG 12PTS)
5. Parkinson
■ HEMIANOPSIA DERECHA
6. Medicación habitual:
(ALT. CAMPO VISUAL)
a. Bisoprolol qd ■ HEMIPLEJÍADERECHA
b. AAS qd (ASIMETRÍA FACIAL)
c. Atorvastatina 1 qd ■ HIPOESTESIA DERECHA
3h antes de ingreso ■ DISARTRIA
● HEMATOMA FRONTAL DERECHO
7. Pérdida súbita de conciencia (recuperación en 30 minutos) ● EMERGENCIA HIPERTENSIVA
8. Hemiparesia derecha (HTA)
9. Disartria. ● PARKINSON
10. PA en casa - 200/100 - Tto con captopril. ● HIPERGLICEMIA

Examen clínico HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

 → ACV isquémico del tronco de la
11. Signos vitales: arteria cerebral media izquierda
a. PA 170/90 mmHg
b. FC: 90
c. FR:22
d. SatO2: 97
12. Apreciación general: MEG, MEN. Ventilando
espontáneamente.
13. Evaluación por aparatos y sistemas:
a. Cráneo–cuello: hematoma frontal de lado
derecho
b. Aparato respiratorio BPMV en acp, no rales.
c. Cardiovascular RCRR, no soplos
d. Abdomen N
e. Urogenital N

Examen Neurológico:

14. Conciencia y funciones cerebrales superiores:

a. paciente soporoso, orientado parcialmente,
obedece órdenes simples. RO 3 RV 3 RM 6 --- 12
PTOS.
b. Disartria.
15. Pares craneales: Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
hemianopsia derecha. asimetría facial derecha.
16. Función motora: hemiplejia derecha, babinski +, no signos
meníngeos
17. Sensibilidad: hipoestesia derecha
18. Esfínteres: conservado
19. Exámenes auxiliares:
a. Hb: 13
b. Glucosa: 156
c. Urea: 40
d. Creatinina: 1.24
e. Sodio:138
f. Potasio: 3.9
g. AGA Y E-: pH 7.44, pO2: 77, pCO2: 26, HCO3: 26
h. Examen de orina normal
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento. Uso del modelo de diagnóstico
'Murtagh' como guía. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

El ACV isquémico es una patología en la que se presenta disminución del riego sanguíneo
que termina por afectar determinadas áreas cerebrales dependiendo de la arteria que irriga.
Esta afección compromete la integridad de neuronas presentes en corteza cerebral, ganglios
basales, tronco cerebral, sustancia blanca, glías, vías de conexión o fascículos entre áreas
corticales que pueden verse afectadas por eventos trombóticos (cuando se forma trombos a
causa de lesión en el endotelio arterial como en la aterosclerosis) o embólicos (cuando los
coágulos han viajado desde otras arterias o desde el corazón hasta las arterias cerebrales).
Para estos eventos se tienen factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión arterial,
estenosis carotidea o historia de enfermedades metabólicas como diabetes mellitus o
hipercolesterolemia, no obstante, existen otro tipo de factores que son no controlables
como la edad, sexo, gestación, herencia o, en el caso de nuestro paciente, con historia
previa de cardiopatía (IMA) para lo cual estaba recibiendo medicación pertinente.
Ya que el ACV puede darse en cualquier arteria en el paciente la sintomatología podría
abarcar estructuras irrigadas por la arteria cerebral media izquierda por presentar
afectación de vía piramidal que inerva el lado derecho del cuerpo (hemiplejia derecha),
hemianopsia derecha y disartria que involucra el área de Broca. Además el paciente
presenta signo de Babinsky + lo que indica afectación de la misma vía.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?

ECV HEMORRÁGICO
Se consideran como los menos frecuentes que los ecv isquémicos, ya que representan del
10 a 15%, pero conllevan a mayor mortalidad, para diferenciarlos la anamnesis es crucial ya
que los síntomas suelen ser de inicio súbito empeorando rápidamente. La cefalea de inicio
agudo y vómitos favorecen al diagnóstico de hemorragia intracerebral y subaracnoidea
frente al ictus tromboembólico. El ACV hemorrágico a menudo se produce a causa de
presión arterial alta, aneurisma, anomalía arteriovenosa, traumatismo en la cabeza o
trastorno hemorrágico, por lo que es importante pedir una TAC sin contraste para valorar la
diferencia del diagnóstico.

HEMATOMA SUBDURAL
El paciente presenta un cuadro agudo, además de un hematoma frontal derecho en el
examen físico, siendo esta patología la más frecuente tras un traumatismo, ya que las
pequeñas venas que están entre la superficie del cerebro y su cubierta externa (la
duramadre) se estiran y se rompen, permitiendo que la sangre se acumule. En adultos
mayores, las venas a menudo ya se han estirado debido al encogimiento cerebral (atrofia) y
se lesionan más fácilmente.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No realizar una anamnesis completa, ya que, en el examen físico, se encontró un

hematoma frontal, sin embargo, no nos mencionan si el paciente tuvo alguna caída
previa.
● No precisar el tiempo de enfermedad de la hipertensión arterial.
● No evaluar otros pares craneales (sexto par, séptimo par) ya que, al haber afectación
del tronco encefálico, su función estaría alterada.
● No preguntar sobre ECV previo
● No preguntar sobre su talla y peso
● No preguntar sobre si tiene otras comorbilidades (dislipidemia, diabetes)
● No realizar estudios de imágenes.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Hemograma completo
● Factores de coagulación: Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
si el paciente está en el tiempo de ventana terapéutica para trombolisis intravenosa.
● Glucosa, hemoglobina glicosilada
● Perfil renal y hepático
IMÁGENES

TAC cerebral simple: Se recomienda para la evaluación inicial durante los primeros 20
minutos de llegada al centro médico con el objetivo de diferenciar el ACV isquémico del
hemorrágico, ya que este último contraindicar el tratamiento con rtPA. Ademas se debe
considerar que es ampliamente disponible, tiene una alta sensibilidad y es relativamente
rápida.

Angio-TAC de cerebro y vasos de cuello: Requiere medio de contraste yodado

endovenoso, que permite evaluar la anatomía vascular arterial.

● Es útil para detectar áreas de oclusión o estenosis y para identificar enfermedad

vascular extracraneana
● Observar la morfología del trombo, ya que la longitud de éste es uno de los factores
predictores del desenlace funcional del paciente.

TAC cerebral por perfusión: Imagen de elección para evaluar el área de penumbra
isquémica. Requiere la administración de medio de contraste y muestra imágenes del flujo
sanguíneo cerebral (FSC), el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y el tiempo de tránsito medio
(TTM).

Resonancia magnética (RM) cerebral: dentro de las secuencias de RM convencional, la

secuencia diffusion-weighted imaging (DWI) es útil para identificar cambios isquémicos
tempranos, al detectar infarto hasta en un 95% de las ocasiones.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico. Describa el plan de manejo que desarrolló

para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico,
hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de
protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.

1. Ingreso a hospitalización del paciente

2. Manejo según ABCD
3. Fluido terapia: Suero salino isotónico
4. Valoración del déficit neurológico: Escala de NIHSS (15 ptos aprox)
5. Control de HTA: tratamiento inmediato si la PAS mayor a 220 mmHg o PAD mayor a
120 mmHg con labetalol, nicardipina IV.
● Reiniciar antihipertensivos en hospitalización en pacientes con PA > 140/90
mmHg, neurológicamente estables entre las 24 y 48h del evento.
6. Glicemia: Control con insulina subcutánea. Equilibrio de la glicemia con cifras
objetivo: 140-180 mg/Dl O Hb1Ac menor a 7%
● Hiperglucemia (> 126 mg/dl): Insulina
7. Estatinas: Tan pronto como se pueda utilizar la via oral. Objetivo: menor a 100 mg/dl
8. Anticoagulación: prevención de la TVP / embolia pulmonar, Infarto cardioembólico
● Vendaje de MMII
● Heparina de bajo peso molecular
 ● Objetivo: INR 2-3
9. Antiagregantes:
● Prevención de EVC completo
● Clopidrogrel 72 mg/dia ya que el paciente tiene un alto riesgo vascular.
10. Tratamiento trombolitico:
● Indicado el tratamiento revasculizador en NIHSS 4 – 25. Paciente con 15 ptos
aprox (severo)
● Alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con el
10% inicial de la dosis administrada como bolo durante 1 minuto)
● Tratamiento dentro de las 3 y 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas
● Verificar contraindicaciones: neoplasia IC, trauma o cx previo, sangrado
activo, diátesis hemorrágica conocida. EVC o trauma en los dos meses
previos, sangrado importante en los últimos 2 meses, HTA mas controlada,
cirugía mayor menor a 10 días, endocarditis/pericarditis, embarazo,
retinopatía hemorrágica, aneurisma.
11. Neuroprotectores:
● Ácido úrico en combinación con rt-PA durante las 4,5 h iniciales del ictus
podría mejorar el pronóstico en mujeres (por su menor reserva antioxidante
endógena), pacientes con moderada hiperglucemia al inicio del ictus, que
favorece la génesis incrementada de radicales libres.
● Prevenir la transformación del área de penumbra isquémica en infarto
12. Trombectomia mecánica:
● Stent de primera o segunda generación para la extracción del coágulo, dentro
de las primeras 6-24 horas después de iniciados los síntomas.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

● Para dar tratamiento nos basamos en el tiempo de presentación de los síntomas, la

edad y comorbilidades del paciente. Como guía para el planteamiento terapéutico
hicimos uso de:
● Powers W, Rabinstein A, Ackerson T, Adeoye O, Bambakidis N, Becker K, et al.
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019
Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke:
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2019. Disponible en:
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000211

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor
precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y
molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología,
patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas
explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa conceptual
integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual
sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales
(prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico
de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA CUATERNARIA

● Promover el ● Asegurar la ●Tratamiento ● Rehabilitación:

consumo de permeabilidad de quirúrgico: terapia de Lenguaje,
alimentos la vía aérea y la Craniectomía terapia física
saludables función descompresiva.
(frutas, ventilatoria del ● Seguimiento del
verduras) paciente. La ● Tratamiento de paciente
monitorización las
● Concientizar a la cardíaca está complicaciones.
población para indicada en las
controlar la PA, primeras 48 h.
colesterol y
triglicéridos ● Monitorizar
funciones vitales,
● Evitar el y estado de
consumo de conciencia
sustancias
nocivas (alcohol, ● Examen
drogas, tabaco) neurológico
adecuado

● Solicitud de
exámenes
necesarios:
exámenes
laboratoriales,
Angiothem, Rm
cerebral.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente?
Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

● No mencionado

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

● Se debe tener en cuenta que el consentimiento informado es un documento

médico legal, en este tenemos la responsabilidad de informar todos los aspectos,
tanto beneficios, riesgos, ventajas y desventajas de una medida terapéutica
tomada, ya sean medicamentos, técnicas utilizadas, requerimiento de cuidados
posteriores, pronóstico. Así mismo, se debe informar de manera entendible a el
paciente y/o familiares del paciente, con el fin de que si es necesario someterlo a
algún procedimiento, tenga conocimiento de todo lo involucrado y brinde el
consentimiento de manera totalmente voluntaria.
● Así mismo no se debe olvidar comentar a los familiares del paciente la necesidad
de una participación activa del paciente en el proceso de recuperación.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● No se presentaron problemas éticos ni médico-legales

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Paciente de 84 años de edad con diagnóstico de ACV isquémico del tronco de la arteria
cerebral media izquierda

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

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https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-
ischemic-stroke?search=ischemic%20stroke&topicRef=1126&source=see_link