Aprendizaje de la microcirugía

Resumen. - Los autores describen las técnicas de microcirugía que se enseñan en las

I
A Cilbert
cátedras de cirugía de los hospitales de París. Presentan los principios básicos de estas
1 Legagneux técnicas, así como la progresiva complejidad de las sesiones de enseñanza. Cada técnica se
F Lapierre
describe detalladamente, lo que permite una progresión paso a paso y la posibilidad de
realizar la mayoría de las técnicas experimentales en la rata. También se explican las
diferencias entre la microcirugía experimental, tal como se enseña, y la microcirugía clínica.
O 2000 Editions Scientifiques et Mbdicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
La utilización del microscopio no es algo nuevo. Los
otorrinolaringólogos (ORL) lo vienen utilizando desde
principios del siglo XX. Sin embargo, sólo hace unos
cuarenta años que se utiliza para efectuar anastomosis
vasculares, y apenas unos treinta años en cirugía de
trasplantes. La enseñanza organizada y permanente de la
microcirugía comenzó en Francia hace más de 20 años, con
la creación en 1976 del laboratorio de microcirugía de la
Escuela de Cirugía de París. En un principio limitado a dos
microscopios, el laboratorio se reconstruyó en 1980 y pasó a
disponer de 11microscopios.
Desde la creación en 1977 del diploma universitario de
microcirugía, el laboratorio ha acogido a 824 alumnos de
diversas procedencias y especialidades. También durante
este mismo tiempo, 1271 alumnos han seguido cursos de
iniciación.
En el presente articulo se intenta desarrollar esta enseñanza
describiendo todas las etapas de formación.
Material
La microcirugía no necesita muchos instrumentos, pero sí
un buen material que responda perfectamente a las
necesidades.
MICROSCOPIO (LUPA BINOCULAR)
Elección
La compra de un microscopio requiere una gran inversión,
y también es importante, ante toda investigación, definir el
ámbito de su utilización, las necesidades de los cirujanos, y
sus expectativas.
Akiin Cilbert : Professeur as5002 O la f m I t 6 de rnédecine Saint-Antoine de Pans, responsable de
rnkrochimrgie.
josette Legagneux : Technicienne de loboratoire, chargbe d'ensegnement au lobomtoire de
rnkr~chi~rgie.
Frangolse Laplerre :Pmfesseur de rnKrochimgieOlo foarltk de medecinede Poitiers, chercheur du
labomioire de rninochimgie.
École de chirurgie des hopitaux de Pans, 17, me du kr-O-Moulin, 75005 Paris, France.
Aumentos
Los microscopios poseen varios aumentos. Si va a ser
utilizado en el laboratorio, es importante disponer de un
material que aumente hasta 40 veces el tamaño dado las
pequeñas estructuras que se van a disecar y el diámetro de
los vasos que se van a anastomosar.
Iluminación
La iluminación se efectúa con una fuente de luz fria (fibra
óptica). Las bombillas halógenas tienen una potencia de
75 o 100 w.
Algunos microscopios poseen iluminación por lámpara de
incandescencia. Las inconvenientes de este tipo d e
iluminación son, por una parte, el aporte calorífico, y, por
otra, su menor poder lumínico (30 W).
Objetivo
Existen distintas distancias focales. La distancia focal
corresponde a la distancia entre el objeto o b s e ~ a d oy el
objetivo del microscopio necesaria para estar en foco.
Para la utilización en laboratorio, es aconsejable disponer
de un objetivo con una distancia focal de 200 o 250 mm.
Una distancia focal demasiado pequeña impide realizar la
intervención con comodidad, ya que el microscopio está
demasiado próximo al objeto.
Una distancia focai mayor hace incómoda la posición del
cirujano.
Tubos binoculares
Para trabajar confortablemente, se elige un tubo binocular
recto u oblicuo, dependiendo de la operación
microquinirgica y de la especialidad quirúrgica.
Los oftalmólogos, otorrinolaringólogos y neurocirujanos
utilizan generalmente tubos binoculares rectos.
En el laboratorio, es necesario utilizar un tubo binocular
oblicuo.
Pies (soportes de microscopio)
Existen varios tipos de pies: pie de techo, de suelo, de pared
o de mesa.
Los pies de mesa y de pared están reservados para uso en
laboratorio y parece que sólo existen para los microscopios
de ajuste manual.
 Aprendizaje de la mimocirugía
1 Instrumental básico.
En el quirófano, el pie de techo tiene la ventaja de ocupar
menos lugar. Un pie de suelo (columna móvil) permite el
desplazamiento del microscopio, pero tiene la desventaja de
ocupar espacio.
Para el uso de laboratorio, no es indispensable que el
microscopio tenga zoom y esté diseñado con mandos
eléctricos. Por lo general, es suficiente un microscopio de
ajuste manual.
En cambio, en el quirófano es conveniente que el
microscopio disponga de mandos eléctricos con el fin de
mantener la asepsia.
Es interesante que el material pueda evolucionar. A menudo
resulta apreciable la adición de un tubo de observación
simultánea, o de adaptadores fotográficos o cinema-
tográficos.
Mantenimiento
Limpieza
El cuerpo del microscopio se limpia con un gamuza
ligeramente humedecida. El polvo depositado sobre los
elementos ópticos se elimina pasando u n algodón
impregnado en éter.
El mejor modo para trabajar en condiciones estériles es
cubrir el cuerpo del microscopio con una funda prevista
para tal fin. Estas fundas son comercializadas por los
distribuidores de microscopios. Existen también mangos
estériles.
INSTRUMENTOS
En el mercado existen numerosos instrumentos. Lo que
orienta la elección del instrumental es su calidad, solidez,
coste, las necesidades, y el servicio postventa.
Lista de instrumentos (fig 1)
Se propone aquí una lista básica. Con estos instrumentos es
posible practicar toda la microcirugía vascular y
experimental:
Cirugia plástica
- una pinza fina recta de anastomosis (tipo Dumont n05);
- una pinza recta de disección (tipo Dumont n03);
- un portaagujas de puntas curvas (tipo O'Brien);
- una tijera curva de puntas romas (tipo Castroviejo-
Gilbert);
- una pinza doble de mordida variable (tipo Gilbert);
- una pinza simple (tipo Ikuta);
- una pinza de electrocoagulación bipolar (facultativa);
- una cánula de irrigación con oliva;
- una jeringa de silicona esterilizable de 10 ml;
- u n campo plastificado flexible de color amarillo (tipo dren
de Penrose).
Para completar un estuche de laboratorio hay que añadir
algunos instrumentos de cirugía clásica, que se van a utilizar
en la incisión cutánea, la preparación del campo quirúrgico
y el cierre del animal:
- un par de tijeras (tipo Kelly);
- un portaagujas (tipo Mayo-Hegar);
- una pinza con dientes (tipo pinza de Adson):
- un bisturí frío;
- separadores pequeños.
Descripción del material
Las pinzas utilizadas derivan de instrumentos utilizados en
relojería.
En rnicrocirugía, sirven a la vez para realizar la disección y
la anastomosis.
La pinza no 3 (la más gruesa) se utiliza en disección.
La pinza no 5 está reservada para las anastomosis. Sirve de
guía a la aguja cuando penetra en la luz del vaso. Es
preferible evitar disecar con esta pinza, pues sus extremos
son demasiado puntiagudos y presentan el riesgo de dañar
los vasos.
Deben excluirse las pinzas con dientes, pues son demasiado
traumatizantes.
Existen diferentes portaagujas; unos tienen el extremo recto
y otros lo tienen curvo.
Se prefiere el portaagujas de puntas curvas, pues sus
extremos se adaptan perfectamente a la curvatura de la
aguja. Así, la penetración de la aguja a través del vaso se
hace con un esfuerzo mínimo, y, por lo tanto, resulta poco
agresiva para la pared vascular.
También debe tenerse en cuenta la forma del cuerpo del
portaagujas. Un cuerpo redondeado es más ergonómico que
un cuerpo plano.
La utilización de un portaagujas con bloqueo no es
aconsejable en rnicrocinigía vascular. Su manipulación no
es fácil y requiere tener cierta experiencia. Existe el riesgo
de dañar la pared vascular al realizar movimientos bruscos
durante el desbloqueo de los ramas.
Tijeras
Para llevar a cabo las técnicas de laboratorio, es suficiente
con un solo par de tijeras, siempre que se elijan con hojas
curvas y puntas romas.
Cirugía plástica Aprendizaje de la microcirugía
La forma curva de las hojas permite ver bien los diferentes
planos de clivaje mientras se realiza la disección. Es
aconsejable que los extremos de las tijeras sean romos, en
vez de puntiagudos, ya que el riesgo de que se produzca
una lesión vascular durante la disección es mucho menor.
La sección del vaso se realiza utilizando el segmento recto
situado cerca de la intersección de las hojas.
Pinzas vascuiares
Existen varios modelos. Las pinzas pueden ser simples o
dobles, y ejercer una presión variable o fija.
Una de las cualidades requeridas a una pinza es, además de
su solidez, su facilidad de utilización y su precio, que sea lo
menos agresiva posible.
Una pinza demasiado apretada provoca lesiones
irreversibles en la íntima. Una presión insuficiente produce
un pinzamiento parcial o nulo del vaso, obligando a trabajar
con sangre, lo cual favorece la comisión de errores y la
aparición de trombosis.
Pinzas de presión fija
La ventaja de estas pinzas es que son relativamente fáciles
de manipular. El pinzamiento del vaso queda asegurado por
el cierre automático de sus ramas. El inconveniente de estas
pinzas radica en su tendencia a perder la calidad del ajuste
con el uso. Otro inconveniente consiste en la necesidad de
que haya varias pinzas de diferentes presiones según el
diámetro del vaso a pinzar.
Pinzas de presión variable
El cirujano determina el ajuste de la pinza. La utilización de
estas pinzas requiere poseer cierta experiencia. Las primeras
veces es difícil apreciar la calidad del ajuste. Después de
varios intentos, el problema desaparece.
Pinzas simples
Su utilidad puede apreciarse en las anastomosis
terminolaterales. Sirven para interrumpir el flujo sanguíneo
del vaso terminal.
Pinzas dobles
Permiten aproximar los bordes de los vasos en la sutura
terminoterminal y, por lo tanto, efectuar la sutura sin
tensión, así como pinzar el vaso lateral en la anastomosis
términolateral.
Una manera fácil de fabricar pequeños separadores para las
técnicas experimentales es desplegando clips y doblando
uno de sus extremos. En el otro extremo se le ajusta una
goma elástica. El separador se fija a la mesa de operaciones
poniendo un trozo de cinta adhesiva sobre la goma elástica.
Longitud de los instrumentos
Para que los instrumentos sean fáciles de manejar, su
longitud ideal es de 13 cm.
En algunos casos, cuando el campo quirúrgico es muy
profundo, es preferible disponer de instrumentos más
largos.
Calidad
Los instrumentos de acero inoxidable son simples de
mantener y fáciles de esterilizar. Eligiéndolos de buena
calidad y manejándolos correctamente, pueden durar varios
años. Sin embargo, las pinzas son frágiles, y sus extremos se
estropean al mínimo choque.
-
Lavado - esterilizacidn mantenimiento
Lavado
Es suficiente lavar con agua jabonosa frotando con un
cepillo pequeño y suave (por ejemplo, un cepillo de dientes).
Los instrumentos también pueden limpiarse mediante
ultrasonidos o en una lavadora automática para
instrumentos quirúrgicos, a condición de que estén
protegidos contra los choques.
Los instrumentos se esterilizan en autoclave, a una
temperatura de 139 "C durante 60 minutos.
Mantenimiento
Cuando las puntas están ligeramente dañadas, las pinzas
pueden afilarse con una piedra de Arkansas.
Las fabricantes reparan los instrumentos, pero es aconsejable
solicitar un presupuesto antes de toda reparación, para
asegurarse de que el coste de ésta no sea casi tan elevado
como el precio del instrumento nuevo.
HILOS - AGUJAS
Existen varios tipos de hilos, de agujas y de montajes
hilo-aguja.
Hilos
En microcirugía, los hilos son monofilamentosos,
absorbibles o no.
Los hilos absorbibles se utilizan en microcirugía de vías
urinarias (pues minimizan el riesgo de litogénesis), en
cirugía oftálmica, y en microcirugía digestiva.
Los hilos no absorbibles de poliamida negra (Nylon) se
utilizan en microcirugía vascular y nerviosa. Estos hilos son
especialmente resistentes y perfectamente tolerados por los
tejidos.
Existen diferentes diámetros de hilo. La elección depende
del diámetro del vaso a anastomosar (cf infra).
Agujas
Para lograr una buena penetración en la pared y causar el
menor traumatismo posible, en microcirugía vascular se
utilizan agujas de cuerpo redondo y con una curvatura de
tres octavos de círculo.
Debe excluirse totalmente el uso de agujas de forma
espatulada en microcirugía vascular. Debido a su forma,
producen una herida importante en la pared vascular. Este
tipo de aguja se utiliza sólo en microcirugía oftálmica.
Montaje hilo-aguja
Existen hilos con agujas montadas en sus dos extremos, para
la realización de dos hemisuturas. Por su dificultad de
ejecución, no es aconsejable realizar sutura continua en
microcirugía.
Los fabricantes proponen para un mismo hilo varias agujas
de diámetros diferentes.
Es preferible elegir una aguja cuyo diámetro sea lo más
parecido al diámetro del hilo, pues así el agujero que hace
la aguja al atravesar la pared vascular queda obstruido por
el hilo.
 Aprendizaje de la microcirugía
2 Hilos: 9/0 - 1 0 D - 11/0.
-*sas(a*r*ptdur
3 Porcentaje de cincjanos cnnsndos al término de las prácticas según el en-
trenamiento recibido.
m Selección de los autores (Fg 2)
En resumen, los autores eligen monofilamentos de Nylon
montados en agujas de sección redonda y con una curvatura
de tres octavos de círculo.
Según el diámetro del vaso, se opta por diferentes hilos
(cuadro 1) .
En las personas sin experiencia se observa una fatiga
importante durante las primeras sesiones de trabajos
prácticos (fig 3). Para no agravar ese estado, se aconseja
buscar la mejor posición. Incluso, cuando ya se ha superado
la fase de aprendizaje, es importante intentar lograr el
mayor confort. Además de la fatiga, una posición incómoda
puede generar un cierto grado de tetania muscular y alterar
así la precisión de los movimientos.
m Mesa deoperadones
Es preferible disponer de una mesa de altura variable. Si la
mesa tiene que ser fija, se aconseja que ésta tenga una altura
de 85 cm.
El ancho mínimo debe ser de 1m. La profundidad depende
del pie de microscopio elegido y de si delante lleva o no un
objetivo.
m Asiento
Es suficiente un taburete cómodo, sin ruedas, y con un
asiento de altura variable.
Cirugía plástica
4 LA adventicia se des-
plaza unos milimetros
5 A. Dilatación del vaso con
ayuda de una pinza n05.
B. Lavado con suero hepari-
nido.
Técnicas de reparación
Las técnicas presentadas aquí son las enseñadas desde hace
casi 25 años en el laboratorio de microcirugía de la Escuela
de cirugía de los hospitales de París. Por supuesto, no son
las únicas técnicas existentes, y cada uno puede aportar las
modificaciones que considere útiles. Si se describen en el
presente trabajo es porque desde hace mucho tiempo han
sido ensayadas por generaciones de alumnos que han
confirmado su reproducibilidad.
m Sutura arteriul o venosa
Los extremos vasculms deben cortarse perfectamente para
que la sección sea lisa. Estos extremos se colocan entre las
ramas de una pinza doble. Los autores utilizan la pinza
doble de Gilbert, cuyas ramas se cierran mediante un
sistema de rosca. Es necesario prestar mucha atención en no
ejercer una presión excesiva sobre la pared vascular. Existen
diversos modelos de pinzas de resorte, cuya presión no se
puede regular y la retención no es tan buena.
La adventicia es desplazada unos milímetros en cada
extremo vascular ( j g 4) con el fin de que no moleste al
realizar la sutura.
Dilatación del vaso ( j g 5A): a veces existe controversia
respecto a su uso, pero si se realiza con una pinza muy h a
(n05), y limitando la separación, no es peligroso. Se
introduce una cánula en el extremo del vaso y se lava su
interior con una solución de heparina al 1/100 (Fg 5B). Este
lavado elimina los trombos residuales, origen de trombosis
posteriores.
Aproximación de las ramas de la pinza (fig 6): esta
aproximación se efectúa para enfrentar las luces de ambos
Cirugía plástica Aprendizaje de la microcirugía
7 La pinza n 0 5 se utiliza
como contraapoyo para realizm
el primer punto.
8 El segundo punto se encuen-
9 Así se completa la anastomosis anterior.
vasos. En ese momento se evalúa si la tensión es aceptable.
Si hay cierta tensión, existe el riesgo de que una tracción
demasiado fuerte durante el retiro de las pinzas produzca
un colapso del vaso o incluso rotura de la anastomosis. Para
realizar la sutura cómodamente, se desliza debajo de la zona
de trabajo un campo plastificado que sirve de contraste
(habitualmente amarillo, a veces azul), con el fin de hacer
resaltar el hilo y evitar así el sangrado. El ayudante, o el
cirujano, lava regularmente la zona de sutura con suero
heparinizado.
El primer punto se realiza en el contraapoyo de la pinza n05
(fig 7). En la técnica descrita, primero se realiza una
biangulación de 180" luego un plano anterior y por último
un plano posterior. También son posibles otras técnicas:
triangulación, plano posterior primero, etc. Una vez
realizado el primer nudo, el segundo se sitúa a 180° (fig 8).
Lo importante en este paso es tomar un área semejante en
ambos extremos vasculares.
A continuación se completa la sutura del plano anterior. La
mejor solución es iniciar la sutura en el punto medio y luego
dar los puntos restantes a uno y otro lado (fg 9). El número
de puntos nunca es sistemático. El cirujano debe decidirlo,
sabiendo que:
- puntos demasiado separados favorecen las fugas al retirar
las pinzas;
- puntos demasiado juntos pueden ser origen de trombosis.
Seguidamente se da vuelta la pinza doble (fg 10). Por la
abertura posterior del vaso se puede realizar un nuevo
lavado y comprobar a través del plano posterior la sutura
del plano anterior (fg 11) Asimismo se comprueba que
ninguno de los puntos haya quedado enganchado en el
plano posterior.
10 Se dn vuelta a
la pinza, quedando ex-
puesta la pared posterior.
12 Sutura del plano posterior.
A continuación, se sutura el plano posterior de manera
idéntica a la del plano anterior (Fg 12).
Se da vuelta la pinza y se retira. En primer lugar se abre la
pinza dista1 para no aplicar una carga excesiva en la
anastomosis, luego se afloja la pinza proximal. Una presión
suave con una compresa debe ser suficiente para hacer cesar
las pequeñas fugas entre los puntos, en 2 a 3 minutos. Si
una fuga persiste, hay que cerrarla con u n punto
suplementario, pues se trata seguramente de un error de
apreciación en cuanto al número de puntos necesarios. Si es
posible, esta sutura debe hacerse sin volver a cerrar la pinza.
Si no es posible, se vuelve a colocar la pinza y se realiza la
sutura complementaria, sabiendo que así hay mayor riesgo
de trombosis. Si no se está seguro, debe realizarse una
prueba de permeabilidad (Fg 13). Se colocan dos pinzas, A
y B, después de la sutura y se cierran. La pinza B se
desplaza 1cm y se retira la pinza A. La permeabilidad de la
sutura se confirma al llenarse inmediatamente la zona
situada entre la sutura y la pinza B.
libre
Cuando existe una diferencia de calibre entre dos vasos
(fg 24) varias técnicas son posibles. Si la diferencia es muy
grande (tres o cuatro veces), hay que realizar una
anastomosis terminolateral en el extremo del vaso grande.
Si la diferencia es moderada, una sección oblicua del vaso
más pequeño permite suturar sobre dos diámetros identicos.
Para realizar esta técnica es necesario que haya suficiente
longitud. Por último, si la diferencia de calibre es pequeña,
una simple dilatación del vaso más pequeño es suficiente.
En este caso, la distribución de los hilos sobre los dos
 Aprendizaje de la microcirugía Cirugía plástica

13 Prueba de aermeabilidad
tras sutura.
A. Dos pinzas son coloca-
das a un lado de la anasto-
mosis. A continuación se
desalaza la ainza B.
B. hp i n d A es aflojada y
se observa el llenado de la
arteria.

15 Injerto arterial.
A. Si el injerto es corto, una sola pinza es suficiente, efectuándose si-
multáneamente las dos anastomosis.
B. Cuando el injerto es largo, es necesario utilizar dos pinzas y realizar
dos suturas sucesivas.

16 Sutura venosa terminoiate-

ral. Los dos puntos externos se
colocan a 180".

14 ~a u2fermcia de calibre mtre vasos puem tratarse con un carte oo~tcuo 17 Se efectúa la sutura ante-
o por dibtación del vaso más pequeño. rior,

extremos es crucial para no encontrarse al término de la

sutura con una gran diferencia en el largo de los bordes.

Injerto vascuíur
A veces es necesario, si los extremos arteriales son
demasiado cortos, situar un injerto vascular entre ellos. Se
utiliza un injerto venoso. Éste es extraido con sus ramas,
previamente ligadas una a una. Por supuesto hay que
reconocer y respetar el sentido del flujo en el injerto, ya que 18 La pinza se voltea dejando
sus válvulas impedirían un flujo a contracomiente. emuesta la vared posterior. En el
viso terminal & utiliza una
Si el injerto es corto, se puede hacer en el interior de una pinza simple.
pinza (fig 15A). Primero se realizan los cuatro puntos
cardinales (1, 2, 3, 4) para estabilizar el injerto; luego se
procede a suturar los planos anteriores y en úitimo lugar
los posteriores.
Cuando el injerto es largo, hay que proceder en dos tiempos
(fig 15B) suturando primero un extremo y luego el otro.
Todo el problema reside en la longitud del injerto. Una vez
arterializado, este injerto se relaja y presenta el riesgo de
hacerse demasiado largo. Por lo tanto, hay que efectuar el Después de efectuar un lavado, se realizan dos puntos de
injerto venoso en tensión. El aflojamiento de la primera ángulo (Fg 16). Se efectúa la sutura de la cara anterior de la
pinza, antes de efectuar la segunda anastomosis, permite anastomosis (fig 17) y se da vuelta a la pinza para dejar
juzgar mejor esta expansión. expuesto el plano posterior ( ' g 18). Por úitimo, se efectúa la
sutura del plano posterior.
8 Anastomosis terminoluteral
Se pueden aplicar otras técnicas de anastomosis
La anastomosis tenninolateral necesita dos pinzas. Una se terminolateral cuando, por ejemplo, el vaso está fijado y no
sitúa en el vaso lateral y la otra, una pinza simple, en el se le puede dar vuelta. En este caso hay que efectuar en
vaso terminal. Se retira toda la adventicia de la zona de primer lugar el plano posterior por vía anterior (lo cual no
anastomosis lateral y se practica una incisión o, mejor, se es siempre fácil) (Fg 19). Luego se completa el plano anterior
escinde la pared para obtener una abertura amplia. (Fg 20).
Cirugía pllistica Aprendizaje de la microcirugía

P 19 En condiciones mds difci- 23 Control de permeabilidad.

les, la pared posterior se sutura A. Las dos pinzas deben
antes. comprimir la vena.
B. La pinza de la vena afe-
rente se libera y el seg-
mento en T se rellena.

20 La pared anterior se sutura

a continuación.

21 En otras situaciones, el pri-

merpunto de dngulo se realiza en
la pared antwim. Nudos demasiado apretados
Nudos demasiado laxos
Puntos incompletos (no incluyen la
íntima)
Falta un punto
Punto transluminal
22 El segundo punto se realiza Ancho irregular de las áreas
en la pared posterior y el vaso tomadas en los bordes
se inclina primero hacia un lado
y luego hacia el otro. Anastomosis mal equilibrada
(puntos mal repartidos)
Anastomosis realizada en tensión
Anastomosis realizada demasiado
próxima a un vaso colateral
Vaso mal lavado
Adventicia, grasa o cuerpo extraño
También es posible dar un punto media1 posterior y un en la luz
punto media1 anterior y realizar dos hemisuturas, moviendo Vaso nuevamente pinzado después
el vaso de derecha a izquierda (fig 21, 22). de haber retirado la pinza
Cuando se termina de realizar la sutura terminolateral, es injerto vascular demasiado largo
posible efectuar una prueba de permeabilidad. En una
injerto demasiado corto
sutura arterial, esta prueba es idéntica a la ya descrita. En
una sutura venosa, las dos pinzas A y B son Separadas de la
sutura conservando la presión sobre el vaso @g 23A). La Torsión del injerto
zona exangüe se rellena entonces con la sangre procedente Inversion del sentido del injerto
de la vena lateral (fig 23B).
Disminución del diámetro del vaso
=> turbulencias en el paso de la
sangre
=> trombosis
Sangrado => trombosis
La íntima flota en la luz obstru-
yendo el paso de la sangre
=> trombosis
Sangrado => trombosis
Cierre de la luz => trombosis
Turbulencias => trombosis
Mala distribución de fuerzas
=> sangrado => trombosis
Desgarro de la pared
Turbulencias => trombosis
Sangre estancada en la luz
=> coágulo => trombosis
Trombosis
Sangre estancada en la luz
=> formación de un coágulo =>
trombosis
Turbulencias => trombosis
Vaso sometido a demasiada tensión
=> trombosis
1 Turbulencias => trombosis
Si hay válvulas => paso dificultoso
de la sangre => trombosis

Causas técnicas de frombosis

La anastomosis vascular en microcirugía debe ser perfecta;
el vaso no tolera ningún defecto técnico.
El cuadro II muestra los principales errores que son causa
de alteración de la permeabilidad en una anastomosis.
Reparación de una lesión reciente
Los extremos del nervio cortado se preparan resecando los
grupos fasciculares que se encuentran en mal estado o que
están seccionados a niveles diferentes (Fg24). Se respeta el
epineurio y se intenta reconocer los vasos longitudinales que
proporcionan la orientación.
 E - 45-025 Aprendizaje de la microcirugía Cirugía plástica

24 Preparación de los extre- 26 Injerto nervioso.

mos nerviosos, fascículo por A. Los dos extremos pueden
fascículo. ser alineados utilizando los
paquetes vasculares.
B. La apertura progresiva
del epineurio se dirige hacia
los extremos nerviosos.

27 El neuroma ha sido rese-

25 Sutura nerviosa. cado, así como una parte del epi-
A. Sutura fascicular "ideal" neurio. Las fascículos son diflci-
con resección del epineurio. les de emparejar.
B. La sutura epineural per-
mite evitar lafuga defascfcu-
los, pero puede producir un
encastrado.

A. &o ideal: los fascfculos

querio que el grupo fascicu-

A continuación se efectúa la sutura. Existen varios tipos de
suturas. La sutura fascicular consiste en una sutura de
grupos de fascículos (Fg 25A). Si en teoría es una sutura
total, en la práctica presenta numerosos inconvenientes:
- disección intrafascicular extensa y peligrosa;
- imposibilidad de encontrar exactamente el fascículo del
lado opuesto;
- utilización de un gran número de hilos.
De hecho, esta sutura sólo es aplicable a los nervios
paucifasciculares, que únicamente tienen dos o tres grupos.
En los demás casos, se utiliza la sutura epineural (Fg 25B).
Esta sutura hace hermética el área de la anastomosis y el
aspecto externo es satisfactorio. Sin embargo, en el interior
del saco epineural puede haber una gran desorganización.
Esta técnica se aplica esencialmente a los nervios gruesos.
A veces se utilizan otras técnicas que no usan hilos de
sutura:
- cola biológica, que presenta baja resistencia a la tensión y
por lo tanto es poco aplicable en reparaciones recientes;
- técnica de Medinacelii, mediante congelación y reparación
extremadamente precisa, cuyos primeros resultados parecen
interesantes.
Reparación de una lesión antigua
El problema es distinto, pues se trata de recuperar el
alineamiento de los fascículos y de compensar la pérdida de
sustancia mediante injertos.
. Una vez hallados, los extremos del nervio seccionado son
fácilmenté identificables. El segmento proximal, acabado en
un voluriunoso neuroma, tiene un tamaño superior al del
segmento dista1 (Fg 26A). Se practica una incisión en el
epineurio y se remontan los grupos fasciculares hasta el
nivel donde su calidad resulta insuficiente (fig 26B).
Entonces se seccionan los grupos fasciculares a diferentes
lar del nervio. Hay pérdida
de fascículos.
C. El injerto es mdc ancho
que el grupo fascicular.
B Se pueden añadir alguno^
fascfculos aislados.
C
29 Los injertos se colocan en-
tre los grupos fasciculares que
parecen corresponderse.
D
niveles y se intenta emparejar al recuperar los fascículos
correspondientes. Esto es posible hacerlo si la pérdida de
sustancia es pequeña, pero si hay una gran pérdida de
sustancia, la orientación es muy difícil ( j g 27).
El tamaño de los injertos nerviosos no puede elegirse y no
siempre se adaptan al tamaño de los fascículos.
A veces el injerto se adapta perfectamente al tamaño del
grupo fascicular (Fg 28A), a menudo es más pequeño que el
grupo fascicular (fig 28B) o al contrario, más grande
(Fg 28C). Los injertos se colocan entre los extremos nerviosos
y es preferible que las respectivas suturas se sitúen a niveles
diferentes para minimizar la cicatriz fibrosa (Fg 29).
En este caso, la utilización de la cola quirúrgica encuentra
su mejor indicación.
PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE
Tiempo de entrenamiento práctico (cuadro III)
El estudio realizado por los autores hace unos años
demuestra que la fiabilidad de los cirujanos sólo se alcanza
Cirugía plástica Aprendizaje de la microcimgía E - 45-025

Cuadro 111. - El éxito en el examen depende del ntíínero 'r

siones de e ~ ~ t r c n a ~ n i eyráctic
nto
l
Número d e sesiones
(duración: 4 horas)
I
menos de 10 sesiones 0/3
de 10 a 20 sesiones 6/10 1
de 20 a 30 sesiones 6/10 Nudos sobre compresas 2
más de 30 sesiones 7/8 Anastomosis en tubo de silicona 3
Anastomosis de la aorta infrarrenal 4

Anastomosis de la carótida y de la vena 5

con un largo entrenamiento práctico. Se ha calculado que el yugular externa
tiempo de prácticas necesario es de 120 horas como mínimo.
Anastomosis de la arteria y de la vena 6
femorales
i Método pedagdgico
Anastomosis de la arteria caudal 18
El método pedagógico utilizado desde la creación del
Anastomosis terminoterminal entre la aorta y 16
laboratorio consiste en aumentar la dificultad técnica de la arteria ilíaca derecha
cada sesión de trabajos prácticos, al menos en las diez
primeras sesiones. Injerto de la aorta con vena yugular externa 10

El alumno rara vez tiene la ocasión de volver a hacer dos
veces seguidas la misma técnica; por el contrario, se la
complica cada vez. La experiencia ha demostrado que éste
es un buen medio para progresar eficazmente.
i Sugerencias de planes de enseñanza
Seguidamente se describen más de 20 técnicas. Para
simplificar su presentación, éstas han sido agrupadas por
temas: anastomosis terminoterminales, injertos vasculares,
derivaciones vasculares, trasplante renal, anastomosis
portocava y colgajos.
Para aprender la técnica microquirúrgica, se sugiere no
seguir esta presentación, sino practicar observando el
programa propuesto en la columna derecha del cuadro IV.
El orden de realización de las técnicas, dado aquí a título
indicativo, corresponde al plan que los autores utilizan en
su enseñanza.
Se aconseja practicar a razón de media jornada por semana,
como mínimo.
Es una etapa especialmente importante, a la que
desafortunadamente no se le presta suficiente atención. Un
mal enfocado acarrea muchos inconvenientes: cefaleas, dolor
de cabeza, rigidez de nuca, pérdida de visión del relieve,
etc. Así, en malas condiciones, no es posible trabajar durante
un período prolongado y, de hecho, la calidad de la técnica
se resiente.
i Etapas para efectuar un enfocado (fig 30)
- El reóstato, que permite regular la intensidad luminosa,
debe encontrarse en posición mínima antes de encender el
microscopio, con el fin de evitar fundir la bombilla. Una vez
encendido el microscopio, se puede aumentar la intensidad
luminosa. De todos modos, hay que evitar utilizar de
entrada la iluminación máxima.
- La rosca de los aumentos se sitúa en la posición máxima
(Fg 3 0 ~ ) .
- Los oculares se sitúan en la posición cero de la escala de
dioptrías ( f g 30b) y deben estar perfectamente encajados en
los tubos binoculares.
- Se coloca un objeto en el campo.
Injerto de la carótida con la rama profunda de 14
la vena yugular externa
Injerto de la arteria femoral con vena 17
epigástrica
Cirugía de derivación de la aorta con vena 7
yugular externa
Cirugía de derivación de la carótida con la 12
rama profunda de la vena yugular externa
Cirugía de derivación de la arteria femoral con 20
vena epigástrica
Autotrasplante renal: suturas 9
terminoterminales
Autotrasplante renal: anastomosis 15
terminolaterales
Trasplante renal 22
Anastomosis portocava 13
Colgajo inguinal in situ 8
Colgajo inguinal trasplantado en la fosa 11
inguinal opuesta
Colgajo inguinal trasplantado en el cuello 19
Colgajo inguinal trasplantado en el hueco de la 21
axila
- Se varía la altura del microscopio hasta obtener una visión
perfecta con el ojo dominante. En los microscopios
manuales, el ajuste de la altura se hace en dos tiempos: al
principio se hace de manera un poco imprecisa, elevando o
descendiendo el brazo del microscopio. Luego, en el
segundo tiempo, el ajuste se afina girando el micrométrico
que sólo produce un desplazamiento del cuerpo (fg 30c).
Cuando la visión es perfecta con el ojo dominante, se mira
con el otro ojo en el segundo ocular. Si la imagen observada
también es neta, pásese a la etapa siguiente.
- Si la imagen no es neta con este segundo ojo, hay que
variar las dioptrías de este segundo ocular hasta obtener
una nitidez absoluta. Sobre todo, no se debe modificar la
altura del microscopio, ni las dioptrías del primer ocular.
- Una vez alcanzada la nitidez para cada ojo
individualmente, se mira con los dos ojos simultáneamente
y se modifica la separación interpupilar (fig 30d) hasta
obtener una sola imagen y sin zona de sombra.
- Hay que ,asegurarse de que el enfocado es siempre
perfecto cuando se modifica el aumento.
t
Aprendizaje de la microcirugía
importante comenzar bien el ajuste del microscopio con
el aumento máximo, es decir con la profundidad de campo
más pequeña. Así, cuando se disminuya el aumento, la
visión del campo quirúrgico permanecerá siempre neta; a la
b &versa no sucede igual.
&a disminuir los temblores y evitar el dolor en las zonas
bar y cervical, es importante tener cuidado con la
- para disminuir las temblores, los antebrazos deben
qaoyarse totalmente sobre la mesa, incluso el borde cubital;
I' -taburete,
C
el asiento cómodo se consigue ajustando la altura del
vez enfocado el microscopio.
una
+ Sujeción de Zos instrumentos (Fg 32)
La seguridad del movimiento se logra sujetando los
btrumentos entre el pulgar y el índice.
NUDOS EN UNA COMPRESA
+:&os puntos se realizan a 16 aumentos aproximadamente.
-.
'4
$; El hilo utilizado es de 9/0.
A
Cirugtá plástica
1 32 Manejo de los ins-
~mentos:enfre el pulgar
8 1 índice.
33 Realiznción de un nudo.
Realización de un nudo (Fg 33)
- Colocar la aguja en el portaagujas.
- La aguja es atrapada en el portaagujas, entre el primer
tercio y la mitad (a partir de la inserción del hilo).
- Pasar la aguja entre dos agujeros de la malla de la
compresa.
- Extraer la aguja soltándola del portaagujas y cogiéndola
de nuevo del otro lado de la malla, siempre con el
portaagujas. También se puede extraer la aguja del
portaagujas con la pinza no 3, pero éste es un método menos
ergonómico.
- Una vez extraida la aguja, el hilo se sujeta con la pinza y
se tira de él hasta obtener un segmento pequeño de hilo, de
una longitud que no sobrepase cuatro cuadrados de la
malla.
- Es preferible no tirar de uno solo de los segmentos del
hilo, para evitar que se enganche o se suelte de la aguja.
- Dirigir la punta del portaagujas hacia el segmento
pequeño, sin atraparlo.
- Sacar con la pinza el segmento largo sobre una longitud
correspondiente a la del límite del campo quirúrgico.
- Dar vuelta al portaagujas con la pinza. Así se forma un
bucle en tomo al portaagujas.
- Atrapar el segmento pequeño del hilo con el portaagujas.
Cirugía plástica Aprendizaje de la mimocirugía
34 Abertura del tubo de silicona para ver el aspecto interno de
anastomosis,
- Tirar al mismo tiempo de la pinza y el portaagujas,
procurando que el nudo quede bien plano.
- Puede ser necesario cruzar los instrumentos.
- Hacer otros dos nudos.
En cada punto hay que realizar tres nudos planos.
ANASTOMOSIS EN TUBO DE SILICONA
El tubo de silicona empleado en esta técnica tiene un
diámetro interno de 1,45 mm y un diámetro externo de
1,9 mm.
Primer tiempo: primeras anastomosis
Las primeras anastomosis se realizan a 16 aumentos.
- El tubo de silicona se coloca en posición horizontal y sus
extremos se fijan a la mesa quirúrgica con esparadrapo.
- Se coloca la pinza vascular. Esta operación se realiza
mirando en el microscopio con el aumento más pequeño. Se
abren al máximo las pinzas, y se coloca el tubo de silicona
en sus extremos. Seguidamente se cierra la pinza.
- Se realiza una sección neta, perfectamente perpendicular
al tubo de silicona.
- Se efectúa la anastomosis. Para hacer la sutura son
necesarios ocho puntos. Se ponen dos puntos llamados de
ángulo, y tres puntos sobre cada cara.
- La anastomosis terminada se abre longitudinalmente con
el fin de mirar la calidad de la sutura por el interior (fig 34).
La repartición de los puntos debe ser perfecta, las áreas
tomadas en los bordes deben tener un ancho homogéneo, y
los nudos no deben estar demasiado apretados.
Esta etapa es importante y no hay que vacilar a la hora de
hacer autocrítica. Darse cuenta de sus defectos es un buen
medio para progresar.
Ese eiercicio debe volver a hacerse varias veces.
0bsekaci6n: el tubo de slliccka tiene mayor rigidez que un
vaso, por lo que es posible que el primer nudo tienda a
deshacerse. Teniendo en cuenta esta situación, no es
necesario insistir. Hay que dejar aflojarse este primer nudo
y realizar un segundo nudo. En el momento de ajustar el
segundo nudo, hay que hacerlo deslizar sobre el primero,
tirando alternativamente del segmento largo del hilo y luego
del pequeño, y así sucesivamente (no tirar de los dos
segmentos simultáneamente porque puede romperse el
hilo). De este modo, el segundo nudo comprime el primero.
El tercer nudo se realiza sin problema.
Hay que recordar que este ardid sólo es válido para el tubo
de silicona. En ningún caso debe utilizarse en un vaso. Si
un primer nudo realizado en un vaso no se sujeta, es que
éste está en tensión, y por lo tanto habrá que aproximar las
pinzas.
Segundo tiempo: variur la posición del tubo
de silicona y modificar los aumentos
Posición del tubo de silicona
Se realizan varias anastomosis colocando el tubo de silicona en
diferentes direcciones. Una anastomosis se realiza con el h~bode
silicona colocado perpendicularmente a la situación anterior. Para
las siguientes suturas, el tubo de silicona se coloca en un eje de 45"
a la izquierda, y en un eje de 45" a la derecha.
La sección del tubo de silicona siempre se realiza en sentido
transversal, perpendicularmente.
[a
Modificación del aumento
Al mismo tiempo que se modifica la posición del tubo de
silicona, se modifica el aumento.
El paso de los puntos por la luz del tubo de silicona se
efectúa a 25 aumentos, mientras que los nudos se realizan a
10 aumentos.
Cada vez que se da u n nuevo punto, hay que modificar los
aumentos.
La utilidad de esta manipulación consiste en proporcionar
una buena visión d e la luz del tubo de silicona al
incrementar los aumentos durante el paco del hilo.
Una disminución sistemática de los aumentos en el
momento de anudar, permite reconocer fácilmente los
segmentos y hacer los nudos rápidamente.
El cambio de aumento entre el momento en el que se pasa el
hilo por la luz y el momento en el que se hace el nudo debe
convertirse rápidamente en un hábito automático. Este
hábito tiene gran utilidad durante la realización de las
suturas vasculares.
Experimentación con animales
vivos
La utilización de animales de experimentación necesita un
conocimiento previo de la reglamentación que rige al
respecto en el país.
Toda persona que pretenda practicar intervenciones con
animales debe acomodarse a ciertas reglas y disponer de
una autorización, o practicar sólo bajo la dirección y el
control de una persona titular de dicha autorización.
Los investigadores sólo pueden ejercer su actividad en
instalaciones de un centro de experimentación autorizado.
RATA
La rata es un animal útil para el aprendizaje de la técnica
microquirúrgica. Es un animal poco voluminoso, de bajo
precio, sencillo de manipular y de mantener, fácil de
anestesiar y tiene la ventaja de infectarse poco.
La raza utilizada más habitualmente es la Wistar. Lo ideal
es elegir animales de 200-250 g (6-8 semanas).
Sujeción
La sujeción de la rata puede realizarse de dos maneras:
- se sujeta a la rata por la cola (fig 35), los miembros
superiores reposan sobre una mesa; se desaconseja coger la
cola por su extremo, pues puede desprenderse del animal;
 Aprendizaje de la microcirugía
35 Sujeción & la rata.
- también se puede sujetar la rata por la espalda; en este
caso, hay que sujetarla firmemente, para que no pueda darse
vuelta; esta segunda solución es especialmente interesante
cuando se practica una anestesia intraperitoneal.
- Anestesia
En la literatura se proponen diferentes protocolos
anestésicos, señalando individualmente sus ventajas e
inconvenientes. En el caso del aprendizaje de la técnica
microquirúrgica, el protocolo anestésico debe ser simple,
reproducible, que no necesite un cuidado particular del
animal, y que sea eficaz durante aproximadamente 3 horas.
Protocolo de anestesia parenteral
El protocolo propuesto es una mezcla de ketamina y
clorpromacina.
Las dosis son de 120 m g / k g de ketamina por vía
intramuscular y de 1,7 mg/kg de clorpromacina por vía
intramuscular.
El mismo protocolo también se obtiene mediante una
preparación simple consistente en la mezcla de 1,5 m1 de
clorpromazina, a una dosis de 5 mg/ml, y 10 m1 de
ketamina, a la dosis de 50 mg/ml. Esta preparación puede
conservarse 3 días a temperatura ambiente.
De esta mezcla, se inyectan 0,7 m1 por vía intramuscular en
una rata de 200 g.
Esta mezcla tiene la ventaja de proteger bastante bien al
animal frente a la hipotermia y de poder ser añadida si es
necesario durante la operación, a una dosis de 0,3 ml, con
bajo riesgo de sobredosificación. En cambio, tiene el
inconveniente de no lograr una miorrelajación absoluta.
Protocolo de anestesia gaseosa
Aunque la anestesia parenteral es más simple de utilizar en
roedores, la anestesia gaseosa puede ser necesaria durante
las operaciones del sistema hepático, e interesante cuando
se practican intervenciones cortas o se desea un despertar
rápido del animal.
En la práctica, la anestesia gaseosa se logra mediante un
aparato de anestesia que suministra una mezcla de oxígeno
y de isofluorano.
Sin ser complicado, este protocolo requiere un montaje
costoso que se adapte al peso del animal (la anestesia con
éter se utilizó durante un largo período de tiempo, pero su
uso está proscrito por su toxicidad hepática, s u
inflamabilidad y por las frecuentes sobredosificaciones
mortales).
P R E P A R A C I ~ NDEL ANIMAL
El campo quirúrgico se rasura después de adormecer
totalmente al animal.
Cirugía plástica
La desinfección se realiza pasando una compresa empapada
en polividona yodada.
A continuación, se coloca la rata sobre una mesa de
operaciones, fijando sus patas con esparadrapo. Las patas
superiores no deben estar tensas; una tensión excesiva afecta
a la ventilación del animal.
Durante todo el tiempo que dure la operación, el animal
debe estar lo más protegido posible contra la hipotermia.
Una solución poco costosa consiste en cubrirlo con mantas
aislantes (sin olvidarse de envolver la cola).
Es la etapa en que tiene lugar el acto microquirúrgico (cf
infra).
No es necesario operar bajo condiciones de esterilidad, pues
la rata es un animal que se infecta poco. Sólo deben tomarse
ciertas precauciones en cirugía ósea.
Teniendo en cuenta el reducido volumen sanguíneo del
animal, es imperativo limitar las pérdidas de sangre.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los controles postoperatorios son generalmente muy
simples.
El despertar
Cuando la operación se desarrolla sin dificultades, los
principales problemas que se pueden producir en el
momento en que se despierta la rata son la asfixia, la
hipotermia o, por el contrario, la hipertemia.
En la práctica, al animal se le protege del frío envolviéndolo
con una manta aislante y aislándolo en una jaula que no
contenga serrín. La jaula se coloca en una habitación
tranquila y caliente (23 "C).
Hay que prestar atención en no calentar al animal
bruscamente: un calentamiento demasiado rápido puede
producir deshidratación y en consecuencia, la muerte del
animal.
Por ejemplo, no se recomienda la utilización de lámparas
calefactoras, a menos que la puente esté relativamente
alejada del animal.
Animal despierto
Por lo general, no es necesario instaurar un tratamiento con
antibióticos.
La administración de antibióticos sólo es necesaria cuando
se operan huesos, en cuyo caso pueden ser útiles
antibióticos de amplio espectro.
Una vez despertado el animal completamente, se puede
cesar su aislamiento.
EUTANASIA
Al principio de la prácticas de las técnicas, no hay razón, en
el interés del propio animal, de mantenerlo con vida.
Generalmente, las primeras intervenciones son bastante
traumatizantes. El animal sangra más de lo habitual, la
operación es larga, el despertar difícil y el postoperatorio
penoso.
En este caso, se propone como método de sacrificio el
sangrado masivo de la aorta. El vaso se corta al finalizar la
operación, estando siempre el animal bajo anestesia
profunda (referencia: Euthanasia of experimental animals -
European commision - June 1995).
Cirugfa plástica Aprendizaje de la microcirugz'a
Principales vasos utilizados en la rata.
Las técnicas descritas a continuación se practican utilizando
esencialmente los vasos representados en la figura 36:
- aorta infrarrenal;
- vena cava;
- vena porta;
- arteria femoral;
- vena femoral;
- arteria epigástrica;
- vena epigástrica;
- arteria carótida;
- vena yugular externa;
Hay que hacer notar aquí una pequeña particularidad en
relación con las técnicas de sutura descritas anteriormente:
en la rata, la adventicia sólo se retira en la aorta. En los
demás vasos, la adventicia es fina y se adhiere bien a la
íntima, y por lo tanto no necesita ser retirada.
ANASTOMOSIS DE LA AORTA INFRARRENAL
m Colocación
Después de la sedación total, rasurado y desinfección de la
región abdominal, se coloca al animal en decúbito dorsal,
con la cabeza hacia la izquierda.
Sus miembros se fijan con esparadrapo a la mesa de
operaciones: no hay que dudar en estirar las patas inferiores
en sentido longitudinal para obtener un campo quirúrgico
de amplitud satisfactoria. En cambio, hay que tener la
precaución de no estirar los miembros superiores para no
entorpecer los movimientos respiratorios.
Acceso a la aorta
Con el bisturí, se realiza una incisión xifopúbica en la piel.
La pared muscular abdominal se abre siguiendo la línea
alba.
37 El peritoneo parietal se rasga para dejar expuestos los vasos
abdominales.
38 Abertura del plano de disección aortocava,
A continuación se coloca un separador a uno y otro lado de
la incisión.
Los intestinos se envuelven con una compresa húmeda y se
sacan al exterior, sobre el lado izquierdo del animal.
Seguidamente se rasga el peritoneo parietal posterior: esto
se logra colocando los dos índices recubiertos por una
compresa húmeda a uno y otro lado de la línea media (sobre
la aorta), apoyándose luego ligeramente y tirando del
peritoneo (fig 37).
En esta fase, en la que la aorta y la vena cava están bien
expuestas, puede iniciarse la operación bajo microscopio.
Etapas microquirúrgicas
Disección
La disección comienza con la búsqueda del plano de
disección entre la aorta y la vena cava, justo por encima de
la bifurcación ilíaca. Los zurdos comienzan la disección
partiendo de la vena renal izquierda.
La separación de la aorta y de la vena cava se hace
sujetando la aorta por su adventicia con ayuda de la pinza
no 3 y tirando ligeramente en sentido opuesto al de la vena
cava. Con la tijera, cuya curvatura interna es dirigida hacia
la vena cava, se abre el plano de disección (fig 38).
Una vez hallado el plano de disección, se continúa la
separación de la aorta y de la vena cava hasta la vena renal
izquierda.
Durante esta disección aparecen vasos colaterales de la
aorta, en número variable. Hay que disecarlos bien para
poder efectuar a continuación una doble ligadura con hilo
9 / 0 . Seguidamente se secciona cada colateral, liberando así
la aorta.
 Aprendizaje de la microcirugía Cirugía plástica

39 Anactomosis de la aorta en curso de realización.

40 Exposición de la carótida derecha mediante desplazamiento& lasglán-
Una vez separada la aorta abdominal de la vena cava en dulas salivales y del músculo esternohioideo derecho.
toda su longitud, queda por hacer el contorno.
Cuando la aorta queda liberada totalmente desde la
bifurcación ilíaca hasta la vena renal izquierda, se la aísla
con un fondo plastificado de contraste y se la comprime con
una pinza.
Después de la sección y lavado de la aorta, se retira
iigeramente la adventicia.
A continuación, se aproximan las pinzas para que la
anastomosis no se realice en tensión.
Anastomosis (Fg 39)
La anastomosis se realiza siguiendo los principios descritos
más arriba.
Para efectuar la sutura son suficientes diez puntos de hilo
10/0 u ocho puntos de hilo 9/0.
Después de retirar las pinzas y detener el sangrado, se is de la carótida en curso de renliuicidn.
realiza la prueba de permeabilidad (cf supra).
-
Acceso general
Cierre
Se realiza una incisión transversal de la piel justo por
Si se desea mantener al animal con vida, se toma el cuidado encima de los hombros.
de cerrar la pared abdominal en dos planos con hilo 2/0 no
absorbible: una sutura continua en 10s músculos y el Las glándulas y los ganglio' se retiran hacia
peritoneo, y puntos separados en la piel. hocico con un separador.

La vena cava es extremadamente frágii, por lo que hay que
evitar tocarla y, sobre todo, pinzarla. Una herida en la vena
cava resulta generalmente fatal para el animal.
Además de la dificultad de separar la aorta de la vena cava,
también resulta dificil separar la aorta de la vena lumbar
izquierda. Efectivamente, la vena lumbar está totalmente
adherida a la aorta. Por ello no es infrecuente que se
produzca una herida en esa zona. Para detener la
hemorragia, a menudo es necesario ligar la vena lumbar.
Tampoco es raro que haya una arteria colateral atravesando
la vena cava, lo que complica un poco la disección.
Cuando se decide ligar las colaterales, se utiliza hilo 9 / 0 .
Esto también es cierto para todas las otras técnicas
siguientes.
ANASTOMOSIS DE LA CARÓTIDA Y DE LA VENA
YUGULAR EXTERNA
Colocación
Después de rasurar la región cervical, el animal se coloca en
decúbito dorsal, con la cabeza situada a la izquierda del
cirujano. Sus miembros se fijan con esparadrapo a la mesa
de operaciones.
Acceso a la carótiaa
Para exponer la carótida, hay que abrir el plano de disección
entre los dos músculos estemohioideos y retirar el músculo
esternohioideo derecho con un separador que se fija hacia el
cirujano (Fg 40).
En esta fase puede verse la carótida derecha, que está
situada en profundidad, cerca de la tráquea.
Etapas microquirúrgicas
Disección
La disección se hace por debajo de la bifurcación carotidea.
La carótida se separa del nervio neumogástrico, con cuidado
de no lesionar este' nervio.
Una vez disecada la carótida, se aisla con un fondo
plastificado de contraste. Éste es suficientemente largo como
para situarse sobre los músculos estemohioideos y permitir
así levantar la carótida. El separador que estaba situado
transversalmente se retira.
Anastomosis
Se pinza la carótida (fig 41).
La anastomosis se realiza mediante ocho puntos de hilo
10/0.
Cirugía plástica Aprendizaje de la mimocirugia
42 Vena yugular externa tras retirar las pinzac.
Acceso a la vena yuguiur externa
Sólo se deja en su sitio el separador que mantiene las
glándulas salivales hacia el hocico.
Las venas yugulares externas son superficiales y están
situadas lateralmente. Se visualizan al hacer la incisión en
la piel.
Etapas microquirúrgicas
La disección de la vena yugular externa derecha comienza a
nivel de la clavícula y continúa hasta la aparición de tres
grandes ramas venosas colaterales de la vena yugular
externa.
Los pequeños vasos colaterales de la vena yugular externa
se ligan dos veces o se electrocoagulan, y luego se cortan.
Por debajo de la vena se desliza un fondo plastificado. La
vena se pinza, se corta, se lava y se sutura mediante ocho
puntos de hilo 10/0 (Fg 42).
Incisión de la piel
Durante la incisión de la piel hay que prestar atención en
no dañar las venas yugulares externas, ya que éstas son
superficiales.
Disección de la carótida
Hay que respetar el nervio neumogástrico ya que una
sección o pinzamiento de éste produce la muerte del animal.
También hay que tener cuidado en no entorpecer la
respiración de la rata por compresión de la tráquea. En
ningún caso debe situarse un separador sobre la tráquea.
Disección de la vena yugular externa
Como todas las venas, tiene gran tendencia a sufrir
espasmos, por lo que hay que estar especialmente atento
durante la disección y sólo realizar movimientos suaves.
Para utilizar la electrocoagulación bipolar es necesario
conocer algunos principios: la rama colateral que se va a
electrocoagular debe estar perfectamente disecada. La
electrocoagulación debe realizarse en un medio ligeramente
húmedo. La rama colateral debe coagularse a distancia del
vaso principal (electrocoagulación difusa).
ANASTOMOSIS DE LA ARTERIA
Y D E LA VENA FEMORALES
Colocación
La cabeza de la rata se sitúa hacia arriba en relación al
cirujano y sus miembros inferiores se estiran hacia abajo.
43 Anastomosis de la arteria y de la venafemorales.
1 Acceso
La piel se abre a nivel de la fosa inguinal. Se realiza una
pequeña apertura del tejido adiposo y de la aponeurosis en
la base de la incisión para reconocer los vasos epigástricos y
femorales situados bajo estos planos. La incisión de la
aponeurosis se prolonga pasando por encima de los vasos
epigástricos.
Etapas microquirúrgicas
Disección
La disección de los vasos femorales se hace a partir de los
vasos epigástricos y subiendo hasta el arco cmal.
Generalmente, durante esta disección sólo se encuentra una
arteria colateral (la arteria femoral profunda) y su
equivalente venoso. Hay que tener la precaución de ligarlas
por separado (la colateral arterial puede electrocoagularse,
mientras que se desaconseja electrocoagular la vena femoral
profunda, por ser demasiado fina y frágil).
Cuando los vasos están totalmente liberados en una
longitud suficiente, pueden comprimirse con una pinza.
Anastomosis (Fg 43)
La anastomosis arterial se realiza primeramente con seis
puntos de hilo 11/0.
La anastomosis venosa se realiza con ocho puntos de hilo
11/0.
ANASTOMOSIS DE LA ARTERIA CAUDAL
Colocación
La rata se coloca en decúbito dorsal, con la cabeza situada a
la izquierda del cirujano.
Acceso
A media distancia entre la base y la punta de la cola se crea
una ventana cutánea de 2 cm de longitud.
- Etapas m i c r o q ~ i r ú ~ c a s
A la arteria caudal se accede desde el eje media1 de la cola.
Esta arteria ventral está situada en un surco bajo una vaina
fibrosa, entre los dos fascículos tendinosos laterales.
La disección se realiza en una longitud de aproximadamente
7 mm.
Después de pasar un fondo plastificado de contraste bajo el
vaso, se comprime éste con una pinza y se lava. Se
aproximan las pinzas y se realiza la anastomosis con seis u
ocho puntos de hilo 11/0 ( f g 44).
Cuanto más alejada de la base de la cola se encuentre la
arteria, más pequeño es su diámetro. Un excelente ejercicio
 Aprendizaje de la microcirugía
44 Anastomosis de la arteria caudal.
45 Rotación y pinzamiento de la arteria ilíaca después de ía seccibn; vasos
de diámetros diferentes.
consiste en hacer varias anastomosis, comenzando en la base
de la cola y luego dirigiéndose hacia su extremo.
ANASTOMOSIS TERMINOTERMINAL ENTRE
LA AORTA Y LA ARTERIA I L ~ A C ADERECHA
Esta técnica, con rotación de la arteria ilíaca, tiene como
objetivo aprender a hacer una anastomosis entre dos vasos
de diámetros diferentes.
Colocación - acceso
Son idénticos a los de la técnica de «anastomosis de la aorta
infrarrenaln.
Etapas microquirúrgicas
La aorta se diseca siguiendo el mismo principio de la técnica
de <<anastomosis de la aorta infrarrenal».
La arteria ilíaca derecha se diseca hasta la máxima longitud
posible.
La aorta se liga con un nudo de 9/0 a nivel de la bifurcación
ilíaca, por encima de la arteria mesentérica inferior.
Se coloca una ligadura sobre la arteria ilíaca lo más
distalmente posible.
Anastomosis
La aorta se pinza con una de las dos pinzas, justo por debajo
de la arteria renal derecha. Seguidamente se secciona a nivel
de la ligadura.
Después de esto, la arteria ilíaca se secciona por encima de
su ligadura y se la da vuelta antes de colocar la segunda
pinza (fig 45).
Cirugía plástica
46 Dilatación de la arteria ilíaca para obtener u n diámetro idéntico al de la
aorta.
A este nivel, se constata una diferencia de diámetro entre
los dos vasos. Antes de efectuar la anastomosis. es necesario
realizar una dilatación o una sección en bisel de la arteria
ilíaca (Fg 46).
La anastomosis se realiza con diez puntos de hilo 10/0.
INJERTO DE LA AORTA
C O N VENA YUGULAR EXTERNA
Colocación
El animal se coloca en sentido longitudinal, con la cabeza a
la izquierda del cirujano.
Acceso Y disección de la aorta
La incisión de la pared abdominal, el acceso a la aorta y su
disección son idénticos a los de la técnica de «anastomosis
de la aorta infrarrenal».
Acceso y disección áe la vena yugular externa
Son idénticos a los de la técnica de «anastomosis de la aorta
infrarrenab.
Injerto
Pinzamiento de la aorta
Después de haber disecado la aorta abdominal y la vena
yugular externa, se sitúa un campo plastificado debajo de la
primera. Se pinza la aorta, y luego se secciona y se lava. Se
hace una resección de aproximadamente 0,3 mm. Se retira
ligeramente la adventicia.
Extracción de la vena yugular externa (Fg 47)
La vena yugular externa se liga a uno y otro lado de la
disección con hilo 9/0. A continuación se secciona a nivel
de una de las ligaduras y se lava. El injerto se extrae una
vez seccionado a nivel de la otra ligadura. En esta etapa se
aconseja respetar el sentido de la vascularización, por la
posible existencia de válvulas.
Anastomosis
Las anastomosis se realizan según la técnica descrita para el
injerto vascular (cf supra) ('jig 15A).
Las dos anastomosis se realizan simultáneamente. Para fijar
el injerto se comienza colocando el primer punto de ángulo
en cada sutura. Los otros dos puntos de ángulo se colocan a
continuación. Una vez acabada la cara anterior de cada
Cirugfaplástica Aprendizaje de la mimocirugía
--
47 Injerto aórtico: extracci6n de la vena vumlar externa.
anastomosis, se da vuelta la pinza. Después de verificar la
cara anterior, se terminan las anastomosis.
Cada anastomosis necesita diez puntos de hilo 10/0.
Preparación del injerto
Para facilitar el lavado del injerto venoso, se toma la
precaución de dejarlo sujeto por un extremo. Sólo se separa
completamente cuando está exangüe.
Para evitar perder el injerto, éste se extrae después de haber
pinzado y cortado la aorta.
Anastomosis
Debe ponerse particular atención durante el paso del primer
punto de la segunda anastomosis. Hay que evitar toda
torsión del injerto.
INJERTO DE LA C A R ~ T I D ACON RAMA
PROFUNDA DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
-
Colocación acceso
El animal se sujeta a la mesa de operaciones, con la cabeza
situada a la izquierda del cirujano. Se realiza una incisión
transversal de la piel justo por encima de los hombros. Las
glándulas salivales y los ganglios se reclinan hacia el hocico
con un separador.
Disección
La arteria carótida se diseca de la misma manera que en la
técnica de «anastomosis de la carótida y de la vena yugular
externa D. Después de realizada la disección, se desliza un
campo plastificado bajo el vaso y se retira el separador
transversal que separaba el músculo esternohioideo.
Para que el diámetro de injerto venoso sea idéntico al de la
arteria, no se utiliza la vena yugular externa sino su rama
profunda. Para acceder a ésta, se diseca la vena yugular a
nivel de su trifurcación y se ligan las dos ramas
superficiales. A este nivel aparece la rama profunda que se
quiere disecar.
Injerto
Pinzamientu de la carotida
Se pinza la arteria carótida y luego se corta y se lava.
Extracción de la vena
La rama profunda se liga a uno y otro lado de la disección.
Se extrae entre las dos ligaduras. Después de lavada, se
coloca entre los dos cabos de la carótida.
48 Injerto de la arteria femoral con vena eriigdstrica.
Anastomosis
Las anastomosis se realizan siguiendo el mismo principio
que en el injerto de la aorta.
Son las mismas que en la técnica del <<injerto
de la aorta con
vena yugular externap.
INJERTO DE LA ARTERIA FEMORAL
CON VENA EPIGASTRICA
Colocación y acceso
Son idénticos a los de la técnica de «anastomosis de la
arteria y vena femorales».
Etapas microquirúrgicas
En primer lugar se diseca la vena epigástrica. La disección
parte del cruce de los vasos epigástricos y los vasos
femorales y se prolonga medio centímetro.
Cuando la vena epigástrica está preparada, se diseca la
arteria femoral partiendo de la base de los vasos epigástricos
y subiendo hasta el arco crural.
Preparación de la arteria femoral
Se pasa un fondo plastificado bajo la arteria femoral. A
continuación, se pinza la arteria, se corta, se lava y se reseca
una pequeña longitud (2 rnm aproximadamente).
Obtención del injerto ven-
La vena epigástrica se liga a uno y otro lado de la disección.
A continuación, se secciona en uno de los extremos, se lava
y luego se secciona el otro extremo.
El injerto venoso así obtenido se sitúa entre los dos cabos de
la arteria femoral, respetando el sentido de la vascula-
rización.
Anastomosis (fig 48)
Las anastomosis se realizan siguiendo el mismo principio
que en el injerto de la aorta.
Cada anastomosis necesita seis puntos de hilo 11/0.
Disección
Es interesante empezar la disección preparando la vena
epigástrica, pues está expuesta a sufrir un espasmo.
 Aprendizaje de Cirugía plástica

49 Cirugía de derivación de la
aorta con vena yugular.

C I R U G ~ ADE D E R I V A C I ~ NDE LA AORTA

CON VENA YUGULAR EXTERNA
8 Colocación - acceso - disección de la aorta
Consúltese la técnica «del injerto de la aorta con la vena
yugular externa».
8 Disección di? la vena yugular y de su rama 50 Cirugía de derivación de la carótida con rama profunda de la vena yu-
gular externa.
pv0J"nda
Para realizar la derivación, hace falta un injerto bastante
largo. Por lo tanto, se diseca la vena yugular externa y su
rama profunda. Las otras ramas se ligan.
8 Cirugía dedt?rivaci6n

Después de haber pinzado la aorta, se practican dos

arteriotomías transversales de diámetro semejante al de la
vena yugular externa. A continuación, se lava el vaso.
Extracción de la vena yugular y de su rama profunda
La vena yugular externa se liga lo más cerca posible de la
51 Cirugk de derivación de la arteriafemoral con vena epigústrica.
clavícula. Otra ligadura se sitúa sobre la rama profunda, lo
más arriba posible.
Después de seccionar la vena a nivel de una de las La mayor dificultad reside en la realización de las
ligaduras, se lava y se corta por el otro extremo. El injerto se arteriotomías. Una arteriotomía demasiado conduce a un
traslada al campo abdominal, respetando el sentido de la fracaso la técnica.
vascularización. Cada anastomosis se realiza con seis puntos de hilo 11/0
@g 51).
8 Anastomosis (Fg 49)
Las anastomosis terminolaterales se realizan simul-
táneamente. Sobre cada anastomosis se pasa un primer TRASPLANTE RENAL
punto de ángulo. A continuación, se dan los otros dos
puntos de ángulo. Una vez realizadas las caras anteriores 8 Preparación de la rata receptora
de cada sutura, se da vuelta el injerto, se comprueba el
aspecto de cada hemianastomosis desde el interior, y se mocad6i.-aca2Bo
suturan las caras posteriores. El animal se sitúa en decúbito dorsal. Después de realizar
Cada anastomosis necesita diez puntos de 10/0. una incisión xifopúbica y de separar la pared abdominal, se
No hay que olvidar poner una Ligadura de 9/0 sobre la aorta recubre el intestino con una compresa húmeda y se lo coloca
entre las dos anastomosis antes de retirar las pinzas. sobre el lado izquierdo del animal. Se rasga el peritoneo
parietal posterior.
C I R U G ~ ADE D E R I V A C I ~ NDE LA C A R ~ T I D A
C O N RAMA PROFUNDA Etapa laoquirdrgicro
DE LA VENA YUGULAR EXTERNA
Se trata de la misma técnica que en la cirugía de derivación Se disecan la aorta y la vena cava hfrarrenales.
de la aorta. Se sigue el mismo principio, salvo que no se Bajo las dos vasos se desliza un fondo plastificado.
toma la vena yugular externa como injerto, sino sólo la rama
profunda, la que se diseca hasta la máxima longitud posible. Preparación de la rata donante
Para recordar cómo se accede a la carótida, consúltese la
técnica de «anastomosis de la carótida y de la vena yugular
externa)).
La incisión es idéntica a la que se realizó en la rata receptora.
Cada anastomosis necesita ocho puntos de hilo 10/0 (fig 50). En cambio, el intestino se coloca en el lado derecho del
animal.
C I R U G ~ ADE D E R I V A C I ~ NDE LA ARTERIA
FEMORAL CON VENA EPIGASTRICA
Se trata de una variante de la cirugía de derivación de la Etapas mi
aorta. El principio de la técnica es idéntico. Los accesos a la
arteria femoral y a la vena epigástrica se explicaron en la Disección
técnica d e «injerto d e la arteria femoral con vena Se diseca la arteria y la vena renales izquierdas y se ligan
epigástrican. las colaterales. La aorta suprarrenal se libera entre las dos
Cirugfa plástica Aprendizaje de
arterias renales, y se ligan sus colaterales. Generalmente
existe una colateral posterior que no hay que omitir ligar.
La aorta infrarrenal también se diseca a lo largo de casi toda
su longitud.
El riñón se despega de su compartimento, y el uréter se
diseca a lo largo de 1cm aproximadamente.
Extrucción del riñbn: ratu donante
La aorta suprarrenal se liga con un hilo de 6/0. La aorta
infrarrenal también se liga a nivel de la bifurcación ilíaca.
La vena renal se liga al ras de la vena cava con un hilo 9/0,
y luego se secciona.
El riñón se lava inyectando suero fisiológico frío en la aorta
infrarrenal, con una aguja intradérmica montada en una
jeringa.
Una vez lavado el riñón, la arteria renal se corta en su
origen, al ras de la aorta. Se pasa un hilo de 6/0 alrededor
del uréter para permitir su reconocimiento. El uréter se
corta, se extrae el riñón y se lo coloca en una batea con suero
fisiológico frío.
Trasplante: vatu receptora
Se pinza la aorta y la vena. Se realiza una arteriotornía y
una venotornía de diámetro semejante a los diámetros de la
arteria y de la vena renales, tomando la precaución de no
hacerlas a la misma altura. Los vasos se lavan y quedan
dispuestos a ser anastomosados.
El riñón extraído anteriormente se coloca en la fosa lumbar
y se recubre con una compresa humedecida con suero
fisiológico frío.
Anastomosis
Las anastomosis terminolaterales se realizan dando primero
los puntos de la cara anterior de cada anastomosis,
desplazando luego el riñón, y dando seguidamente los
puntos en la cara posterior.
La anastomosis arterial necesita ocho puntos de hilo 10/0.
Hay que poner entre diez y doce puntos de hilo 10/0 en la
vena.
Después de retirar las pinzas de los vasos, se extrae el riñón
izquierdo de la rata receptora mediante ligadura y sección
de la arteria y la vena renales, disección y sección del uréter,
y desprendimiento del riñón de su compartimento.
El trasplante finaliza con una sutura ureteral
terminoterminal.
Rata donante
Si el riñón izquierdo posee dos arterias renales, una técnica
consiste en tomar la aorta y hacer una anastomosis
terminolateral aortoaórtica. Para esto, después de lavar el
riñón, hay que seccionar la aorta infrarrenal y suprarrenal
justo por encima de la ligadura.
AUTOTRASPLANTE RENAL: SUTURAS
TERMINOTERMINALES
Colocación - acceso
La rata se coloca en decúbito dorsal, con la cabeza situada a
la izquierda del cirujano.
La piel y los músculos abdominales se inciden siguiendo la
línea media. Se coloca un separador a cada lado de la pared.
52 Autotrasplante renal: anastomosis tc,iii,noterminales.
El intestino se cubre con una compresa húmeda y se rechaza
sobre el lado derecho del animal.
A continuación, se rasga el peritoneo sólo en la región renal.
Etapas microquirúvgrvgrcas
Disección
Al principio de la disección, la arteria renal apenas es
visible. Está situada a la izquierda de la vena y tiene un
calibre netamente inferior. Se comienza, pues, retirando el
máximo de la grasa que oculta la cara anterior de los vasos.
A continuación, se prolonga la disección con la separación
de la arteria renal y de la vena partiendo de la aorta y de la
vena cava y subiendo hasta la bifurcación de la arteria renal.
Los vasos genitales y suprarrenales se ligan y seccionan. La
disección finaliza con la extracción de la grasa de la cara
posterior de los vasos.
Anastomosis
Después de haber disecado perfectamente los vasos renales,
se coloca una pinza sobre la arteria y la vena al ras de la
aorta y de la vena cava, y otra pinza sobre los vasos a nivel
del hilo, al ras del riñón.
Para conseguir la mejor colocación posible del riñón, tiene
gran importancia la posición de la pinza. La pinza debe
apoyarse sobre la caja torácia (fg 52).
Una vez pinzados los vasos, se seccionan y se lavan. Se
aproximan las pinzas y se realizan las suturas. La
anastomosis arterial se realiza con ocho puntos de hilo 11/0.
La vena renal necesita entre diez y doce puntos de hilo 10/0.
Una vez despinzados los vasos y comprobada la
permeabilidad de las suturas, se diseca el uréter en una
longitud de 5 rnm, se secciona y se sutura con cuatro puntos
totales de hilo 11/0.
La técnica utiliza siempre el riñón izquierdo, pues sus vasos
son más largos que los del derecho y, por lo tanto, más
fáciles de suturar. Una segunda razón es que el riñón está
más alejado de la caja torácica y, por lo tanto, es de acceso
más fácil.
La etapa de disección es siempre importante, cualquiera sea
la técnica, pero debe ser especialmente cuidadosa en caso
de trasplante renal. Efectivamente, un limpiado insuficiente
de la grasa resulta molesto en el momento de realizar la
anastomosis venosa, ya que la vena tiene un gran calibre y
una pared muy fina.
En esta técnica, durante el pinzamiento, el riñón se
encuentra en isquemia caliente y por ello el tiempo máximo
para realizar las anastomosis no debe exceder los
30 minutos.
 Aprendizaje de la microcirugía
53 Autotrasplante renal: anastomosis terminolaterales.
No es raro ver un riñón con dos arterias renales. Cuando tal
caso se presenta, se realiza la anastomosis en la más grande
de las dos arterias y se liga la otra. El riñón queda por lo
tanto parcialmente vascularizado.
La anastomosis ureteral se realiza sin pinza, o con una pinza
tubárica. La técnica de sutura es la utilizada en la sutura
vascular.
AUTOTRASPLANTE RENAL:
ANASTOMOSIS TERMINOLATERALES
Se trata de una variante de la técnica precedente. Aquí, la
arteria y la vena renal se anastomosan terminolateralmente
sobre la aorta y la vena cava.
Colocación - acceso
La colocación y el acceso son idénticos a los de la técnica
precedente.
Etapas microquirúrgicas
Disección
Después de completada la disección de la arteria y de la
vena renales, se despega el riñón de su compartimento
mediante la sección de la grasa que lo rodea.
Ce disecan la aorta y la vena cava infrarrenales y se ligan o
electrocoagulan las colaterales. Bajo los vasos se pone un
fondo plastificado. Una vez pinzadas la aorta y la vena cava
se seccionan parcialmente en sentido transversal. La
arteriotomía y la venotomía no se realizan a la misma altura,
y sus diámetros deben corresponder con el de la arteria y
de la vena renales, respectivamente.
A continuación, se retira el riñón de su compartimento y se
lo coloca en la región lumbar. Para hacer esto, se liga la
arteria y la vena renales al ras de la aorta y de la vena cava
con un hilo 9/0. Se coloca una pequeña pinza simple sobre
los vasos, al ras del riñón. Una vez seccionados los vasos, el
riñón es colocado en la fosa lumbar.
Anastomosis (Fg 53)
Se comienza dando los puntos en la cara anterior de cada
vaso. Seguidamente se da vuelta al riñón hacia el cirujano
para finalizar las anastomosis.
El número de puntos necesario en cada sutura es de ocho
puntos de hilo 10/0 para la anastomosis arteria1 y de diez a
doce puntos de hilo 10/0 para la vena.
Cirugfa plástica
54 Disección de la venaporta y
de la vena cava.
En el momento de despinzar, primero se retira la pinza
simple y después la pinza doble.
El uréter se secciona y reseca antes de ser suturado con
cuatro puntos de hilo 11/0.
Obsemación
Anastomosis
Si no se lava el riñón, es necesario poner una pinza simple
sobre los vasos para evitar que el campo quirúrgico se
manche con sangre.
ANASTOMOSIS PORTOCAVA
La vena porta no tolera un tiempo de pinzamiento largo
(20 minutos como máximo). Además, para evitar una
toxicidad hepática debida a la anestesia parenteral, es
conveniente aplicar una anestesia gaseosa.
8 -
Colocación acceso
La rata se coloca en decúbito dorsal, con la cabeza situada a
la izquierda del cirujano.
La piel y los músculos abdominales son incididos por la
línea media. A cada lado de la pared se sitúa un separador.
El intestino se cubre con una compresa húmeda y se reclina
sobre el lado izquierdo del animal.
Disección microquirúrgica
La vena cava se diseca entre las dos venas renales. No es
excepcional la existencia a este nivel de una colateral
posterior que, por supuesto, hay que ligar. Bajo la vena cava
se extiende un fondo plastificado (fg 54).
La vena porta se diseca partiendo del hilo del hígado y
subiendo hasta la vena esplénica. Se liga y se corta la vena
gastroduodenal.
Anastomosis
La vena cava se pinza con una pinza doble. Se realiza una
venotomía. Se lava la vena.
La vena porta se liga lo más cerca posible del hilo hepático.
Se coloca una pinza simple sobre la vena porta, cerca de la
vena esplénica. La vena cava se secciona y se lava.
La anastomosis terminolateral entre la vena porta y la vena
cava se realiza pasando los puntos uno al lado del otro,
Cirugía plástica Aprendizaje de la microcirugla
55 Anastomosis porto-
cava: aplicación de puntos
30 Annstomosic r>ortocnua has retirar las pinzas.
comenzando por la cara posterior. Debe utilizarse esta
técnica, porque en el presente caso, no es posible dar vuelta
al vaso terninai (vena porta) (Fg 55).
La sutura se realiza con diez puntos de hilo 10/0.
Una vez terminada la anastomosis, primero se retira la pinza
doble y despues la pinza simple (fig 56).
COLGAJO INGUINAL I N SITU
Colocación
La rata se coloca en decúbito dorsal, con las patas inferiores
estiradas, y la cabeza mirando hacia arriba.
Acceso
El colgajo del músculo cutáneo procedente de la región
inguinal está vascularizado por los vasos epigástricos. Por
lo tanto, hay que seccionar un área rectangular centrada
sobre estos vasos ( j g 57). Para realizarla se efectúan cuatro
incisiones.
La primera incisión de la piel se realiza paralelamente al
pliegue inguinal, a 0,5 cm por debajo de éste.
Los vasos femorales y epigástricos quedan localizados desde
un principio, al abrir el plano aponeurótico.
Una segunda incisión de la piel se practica paralelamente a
la línea media, a 0,5 cm de ésta y en una longitud de 4 cm
aproximadamente.
La tercera incisión es transversal, paralela a la primera y
llega hasta la cima de la segunda.
Antes de hacer la cuarta incisión, se despega la piel y la
aponeurosis. Los vasos epigástricos se ramifican en varias
ramas pequeñas que deben cortarse a distancia de la
ramificación principal. No es necesario ligarlas o
electrocoagularlas. Después de despegar el colgajo por los
tres primeros lados, se secciona el cuarto lado, observando
por la cara interna el trayecto de los vasos epigástricos, con
el fin de asegurarse que se incluyen.
57 Disección del colxajo inmitlul.
58 ;nguinal in situ: anastomosis terminoterminales de la arteria y
la venafemorales.
El colgajo se pone sobre una compresa húmeda y en una
posición que evite toda tensión o torsión de los vasos
epigástricos.
Etapas microquiuúrgicas
Los vasos femorales se disecan por separado, por arriba de
los vasos epigástricos. También se liberan por debajo de los
vasos epigástricos, e n u n trayecto corto (0,3 mm
aproximadamente). Todas las ramas colaterales se ligan y
seccionan. Se pone una doble ligadura en los vasos
femorales, justo por debajo del origen d e los vasos
epigástricos.
Anastomosis (fig 58)
La arteria y la vena femorales se pinzan por encima de los
vasos epigástricos, se seccionan, y se lavan. Después de
aproximar las pinzas, se sutura la cara anterior de cada vaso,
se da vuelta a la pinza y se realiza la cara posterior. En total
se dan seis puntos de 11/0 en la arteria y ocho en la vena.
Los vasos femorales se seccionan entre las dos ligaduras
previamente colocadas por debajo de los vasos epigástricos.
Al terminar la intervención, se puede poner el colgajo en su
lugar inicial y suturar con puntos separados de hilo 3/0.
Obsmaciones
Durante toda la duración de la técnica, hay que tener
cuidado en no poner nunca los vasos epigástricos en tensión
 Aprendizaje de la microcirugía Cirugfa plástica

m
59 Gorrrrción del colgajo: ligadur* ur iui uuiuijrrrurri lor debajo de los vv iruiyrurrcc ucr ~ o r g u rrr
~ v r u j v ~ urrrxuinal opuesta.
vasos epigástricosy a nivel del arco crural; se coloca u n :zasimple.

o en torsión. Tampoco hay que tratar de disecarlos. Para

evitar producir un espasmo, hay que dejarlos rodeados de
su grasa.
Los vasos femorales se ligan por debajo de los vasos
epigástricos, lo que permite asegurarse de que el retorno
venoso proviene del colgajo y no de la pata.
Es fácil comprobar a distancia la permeabilidad de los vasos
observando la coloración del colgajo: una piel de color
pálido revela un problema arterial.. Un colgajo de color
violáceo pone de manifiesto una trombosis venosa.

COLGAJO INGUINAL TRASPLANTADO

EN LA FOSA INGUINAL OPUESTA
61 Colgajo inguinal trasplantado en la fosa inguinal opuesta: después
Colocación de decpinzar.
La técnica es idéntica a la precedente.
seccionan la arteria y la vena femorales al ras de la ligadura
Prqaración dkl colgajo proximal y entre las dos ligaduras puestas distalmente en
relación a los vasos epigástricos.
La preparación del colgajo se realiza siguiendo los mismos
principios que en el colgajo inguinal in situ: En este estadio, el colgajo está totalmente libre y puede ser
trasladado a la fosa inguinal opuesta.
- corte macroscópico de la piel;
- disección de los vasos femorales bajo microscopio; Anastomosis
- ligadura y sección de las colaterales;
Las dos anastomosis terminolaterales se realizan con seis
- doble ligadura de los vasos femorales, dista1 en relación a puntos de hilo 11/0 en la anastomosis arteria1 y ocho puntos
los vasos epigástricos. en la vena (fg 60,61).
Seguidamente, el colgajo se coloca en la fosa inguinal E1 orden del despjnzamiento es el siguiente:
recubierto con una compresa húmeda.
- extracción de la pinza simple;
Preparación de la zona receptora - extracción d e la pinza situada cerca d e los vasos
Se hace una incisión en la fosa inguinal y se disecan los epigástricos;
-
vasos femorales por encima de los vasos epigástricos. Se - extracción de la segunda
- pinza.
pueden dejar los vasos epigástricos en su sitio si no La prueba de permeabilidad de la arteria se hace según la
molestan; si estorban, se pueden seccionar una vez ligados.
técnica descrita en la figura 13.
Se pinzan los vasos femorales y se inciden en sentido
transversal, quedando la venotomía retrasada en relación a En el caso de la vena, la prueba se realiza según la técnica
la arteriotomía. Se trata de una operación delicada, pues el descrita en la 'gura 23.
diámetro de las agujeros no debe ser más grande-que el
diámetro de la arteria y de la vena femorales del colgajo. Obsentación
Se lavan los vasos.
- Obtención dkl colgajo (Fg 59) No se deben pinzar los vasos epigástricos pues sufrirían un
Los vasos femorales se ligan a nivel del arco con hilo 9/0. espasmo irremediablemente. Por lo tanto, para no ser
Se coloca una pinza simple sobre los vasos femorales, justo molestados por la pinza simple, hay que disecar los vasos
por encima de la salida de los vasos epigástricos. Se femorales en una longitud suficiente.
Cirugúz plástica Aprendizaje de
62 Colgajo inguinal trasplantado en el cuello.
COLGAJO INGUINAL TRASPLANTADO
EN EL CUELLO
Colocación
La rata se coloca en decúbito dorsal, con la cabeza situada a
la derecha del cirujano.
Acceso y disección del colgajo
El colgajo se prepara de la misma manera que el colgajo in
situ.
Después de disecar el colgajo y los vasos femorales, y de
poner una ligadura doble sobre éstos, distalmente a los
vasos epigástricos, se deja el colgajo en la fosa inguinal,
recubierto con una compresa húmeda.
Preparación de la zona receptora
Se disecan la carótida y la vena yugular externa izquierda.
Después de deslizar un fondo plastificado de contraste bajo
la carótida, se pinza ésta con la pinza doble. A continuación,
se realiza una arteriotornía transversal y se lava el vaso.
m Obtención del colgajo
Los vasos femorales se ligan a nivel del arco crural. Se
coloca una pinza simple en los vasos femorales justo antes
de la salida de los vasos epigástricos. El colgajo se levanta
después de seccionar los vasos femorales.
m Anastomosis (fig62)
Primera etapa: anastomosis arterial
Se efectúa la anastomosis arterial carotidofemoralcolocando
seis puntos de hilo 11/0 según la técnica clásica: se dan dos
puntos de ángulo, luego se efectúa la cara anterior, se da
vuelta al colgajo hacia el cirujano y se realiza la cara
posterior.
Una vez terminada la sutura arterial, se retira la pinza
simple y luego la pinza doble.
- ~
Si la anastomosis arterial es permeable y el colgajo viable,
se debe constatar un retorno venoso a nivel de la vena
femorai.
Para que el tiempo de pinzamiento del colgajo sea mínimo,
se lo deja sangrar durante la preparación de la vena yugular
externa.
Segunda etapa: anastomosis vencea
Se desliza un fondo plastificado de contraste por debajo de
la vena yugular externa. Se pinza la vena. Se efectúa una
venotomía transversal. En este estadio, se pinza de nuevo la
vena femoral con la pinza simple (no se pinza la arteria).
La anastomosis venosa se realiza tal como se describe en las
figuras 22 y 22. En esta técnica de sutura, se invierte el
orden de los puntos de ángulo. El primer punto se coloca
en la posición de las 12 h; el segundo, en la de las 6 h. La
primera cara de la anastomosis se realiza colocando el
colgajo sobre la izquierda. Para hacer la segunda cara, se
coloca el colgajo hacia la derecha.
Se utiliza este método para pasar los puntos porque no es
posible dar vuelta al colgajo de arriba hacia abajo debido a
la presencia de la sutura arteriai.
Se ponen un total de ocho puntos 11/0.
Observación
La anastomosis venosa debe realizarse lo más rápido
posible, para evitar su hinchazón y endurecimiento por
acumulación de sangre y de líquido seroso del colgajo, lo
cual alteraría su viabilidad.
COLGAJO INGUINAL TRASPLANTADO
EN EL HUECO DE LA AXILA
Colocación
La rata se coloca sobre la mesa de operaciones, en decúbito
dorsal, con la cabeza a la derecha del cirujano.
Preparación del colgajo
La disección del colgajo se hace siguiendo los principios
presentados en las técnicas precedentes.
m Preparación del hueco de la axila
Acceso macroscópico
Se hace una incisión en la piel del hueco de la axila, de
aproximadamente 3 cm, en el eje medial.de la pata.
El pectoral mayor se coloca sobre la caja torácica con un
separador.
El pectoral menor se corta a nivel de su inserción con el
hombro.
Disección microquirúrgica
La disección de la arteria y de la vena axilares se realiza lo
más cerca del tórax, en una longitud aproximada de 0,8 mm.
Se respeta el plexo braquial. Las colaterales arteriales y
venosas se ligan y seccionan.
Después de pasar un fondo plastificado bajo los vasos, éstos
se pinzan. Cada vaso se secciona en sentido transversal,
realizándose la venotomía de forma desfasada con respecto
a la arteriotom'a.
m Anastomosis (Fg 63)
El colgajo inguinal se obtiene de la misma manera que en
las técnicas precedentes.
Las anastomosis arterial y venosa se realizan
simultáneamente. Después de pasar seis puntos de hilo 11/0
en cada vaso, la pinza simple se retira, así como la pinza
doble.
m Observación
Esta técnica no es muy simple de llevar a cabo; la disección
de los vasos axilares debe realizarse con especial delicadeza
para evitar un espasmo.
 Aprendizaje de la microcirugía
63 Colqaio inpuinal trasvlantado en el hueco de la axila.
Problemas especíjicos
de la microcirugía clínica
Debe acomodarse e integrarse a los diferentes pasos de una
operación realizada en el hombre. A veces no representa más
que una parte mínima de la intervención quinírgica.
El fracaso en condiciones experimentales es lamentable, pero
en la clínica tiene consecuencias dramáticas.
El cirujano debe ser irreprochable en cuanto al dominio de
las indicaciones y las técnicas.
El entrenamiento intensivo en el animal foja la corúianza
en sí mismo y el dominio de la fatiga (la cual tiene que
haberse medido y reducido en el transcurso de las sesiones
de entrenamiento). Si un trabajo suficiente permite dominar
las técnicas, el buen sentido y la experiencia deben permitir
que las indicaciones tengan una probabilidad de éxito del
95 % a nivel de la viabilidad de las suturas a largo plazo y
del beneficio funcional real.
En cirugía de urgencia, sólo deben reimplantarse segmentos
viables, en pacientes que pueden obtener un beneficio real y
que son capaces de adaptarse a los inconvenientes de una
rehabilitación que al principio es poco gratificante: mejor es
quedarse sin dedo que tener un dedo reimplantado rígido,
insensible, e incluso doloroso.
En cirugía programada, el cirujano debe discutir caso por
caso sus indicaciones y dominar un ancho abanico técnico
dentro del cual se sitúen las posibilidades ofrecidas por la
microcimgía.
Incluso aunque la técriica básica de las suturas sea idéntica
a la de la experimentación, las condiciones operatonas son
diferentes.
PRIMERA DIFERENCIA: EL MICROSCOPIO
El microscopio quirúrgico generalmente es distinto del
microscopio utilizado en experimentación. Está más
perfeccionado, y necesita mayor preparación: antes de la
operación, hay que elegir los oculares, la distancia focal
correcta (250 mm en estructuras superficiales, 300 mm en las
profundas) salvo que se disponga de un microscopio de
distancia focal variable. Los microscopios más recientes (tipo
Zeiss Contrav o Leica última generación) están dotados de
un sistema de orientación y se adaptan a todas las
orientaciones del campo quirúrgico. Los de la generación
precedente requieren cambio de oculares principales y de
accesorios en caso de campo vertical (cirugía de la fosa
posterior en posición sentada).
En los microscopios no automatizados de última generación
el material (cámara, aparato de fotos) debe preverse y
Cirugía plástica
colocarse equilibrando el brazo del microscopio y ajustando
las funciones para evitar una inestabilidad secundaria.
En último lugar, hay que prever el lugar donde se asentará
el pie del microscopio para que sean compatibles la posición
y la comodidad del cirujano y su ayudante.
En caso de neuronavegación acoplada al microscopio, es
imperativo comprobar la ausencia de obstáculos entre los
diodos de localización del campo, la estrella y el sistema de
diodos de la sala.
SEGUNDA DIFERENCIA:
CONDICIONES DE ESTERILIDAD
La esterilidad concierne:
- al campo quinírgico, obedeciendo a las reglas habituales
de la cirugía;
- al microscopio quirúrgico, que debe estar estéril.
Esta última condición se cumple mejor si se utilizan fundas
adaptadas al microscopio. Cada fabricante de microscopios
comercializa fundas estériles para sus aparatos: una lúnula
estéril se encaja en el objetivo del microscopio, mientras que
el resto del microscopio queda cubierto y no sobresalen más
que los oculares. El ajuste de los oculares (adaptación a la
vista del cirujano) se efectúa antes de cubrir el microscopio
con la funda; los oculares no deben ser tocados por el
cirujano. En caso contrario, es imperativo el cambio de
guantes.
En ausencia de funda, la desinfección del microscopio puede
efectuarse con formol: se suspenden de éste pastillas de
formol y se le coloca una funda hermética durante 24 horas
antes de la intervención. Esta técnica no es realmente
recomendable ya que el formol es agresivo tanto para el
material como para las conjuntivas del cirujano.
Tercer condición particular: el propio campo quirúrgico
Las campos operatorios en condiciones experimentales están
dispuestos en el plano horizontal, para que el cirujano
pueda apoyar confortablemente sus codos en las
proximidades. Además, los campos operatorios son
superficiales, y el lugar de la sutura se encuentra en un
medio ideal.
El campo quirúrgico clínico debe aproximarse a estas
condiciones ideales. Sin embargo, y principalmente en
condiciones de urgencia traumática, los tejidos que rodean
a la sutura están a menudo alterados. La disposición del
campo no es siempre ideal a nivel de la horizontalidad ni a
nivel de la estabilidad. Además, la comodidad del cirujano
no es siempre tan buena como en las condiciones
experimentales. La profundidad del campo en algunas
especialidades (microcirugía de trompas en ginecología,
suturas microvasculares o micronerviosas en neurocirurgía)
y su exigüidad, obligan a menudo a efectuar suturas con un
apoyo trasladado a nivel de las muñecas o del talón de la
mano, sobre el borde del campo quirúrgico. Es evidente que,
principalmente en neurocirurgía, la posición del paciente
debe preverse antes de la intervención, teniendo en cuenta
los imperativos de precisión que se requieren para la
microsutura.
En neurocirurgía, un paciente en posición sedente puede
obligar a hacer microsuturas en condiciones especialmente
incómodas.
Esta profundidad es origen de dificultades: enganche de la
pinza en el borde del campo con riesgo de despuntarse,
necesidad de una hemostasia draconiana con riesgo de ver
subir el nivel de sangre, lo que ocasiona dificultades para
pasar los puntos debido a la mala visión, y suturas
Cirugfa plástica Aprendizaje de la microcirugía
realizadas en medio de la sangre, lo que es un factor de
fracaso. En este caso, resulta muy útil una aspiración
«delicada» con una cánula fina. El cirujano debe controlar
ese aspirador y apartar él mismo la aguja para no perderla
definitivamente.
CUARTA DIFERENCIA: LOS INSTRUMENTOS
La caja habitual de instrumentos normalizados de
microcirugía permite enfrentarse a la mayoría de las
situaciones clínicas: instrumentos de 10 a 12 cm de longitud,
entre los que se incluyen un portaagujas, dos pinzas de
relojero, un par de tijeras, una pinza de Gilbert y una o dos
pinzas simples.
Sin embargo, la profundidad de algunos campos debe hacer
prever el uso de instrumentos más largos (15 a 17 cm) y una
mayor diversidad de pinzas que permitan adaptarse a
campos pequeños y profundos, o a vasos especialmente
frágiles (cerebrales en particular): los clips temporales
simples o los clips de aneurisma son los más apropiados.
El manejo de estos instrumentos largos exige mayor
dominio para obtener la misma precisión.
Su mantenimiento debe ser supervisado por el cirujano si
desea conservar los instrumentos en perfecto estado.
La microsutura no es en condiciones clínicas el único tiempo
quirúrgico ni la única finalidad de la intervención. La
microsutura está incluida en medio de otros tiempos
operatorios (osteosíntesis, cobertura cutánea, limpieza de
tejidos) y a menudo se realiza después de un tiempo
quirúrgico largo, con un cirujano ya cansado y en horarios
desfavorables. Esto ocurre sobre todo en cirugía revaradora
V I
de urgencia (cirugía d e traumatismos desfigurantes,
reimplantación de miembros o de segmentos de miembros).
De hecho, cualquiera sea la microcirugía practicada, colgajos
libres, operaciones de revascularización etc., todos los
tiempos son importantes, y requieren concentración en
todos los instantes. Toda negligencia puede conducir a un
fracaso. Siempre que sea posible, y teniendo en cuenta la
duración de la intervención, es deseable formar dos equipos
de trabajo: por ejemplo, un equipo extrae el colgajo,
mientras que el otro prepara la zona receptora y luego
realiza su colocación, siendo el otro equipo el que cierra la
zona donante, o, en otras circunstancias: un equipo prepara
el segmento a reimplantar, mientras que el otro prepara la
zona receptora, o realiza las osteosíntesis, y el segundo
equipo procede a continuación a efectuar las microsuturas.
Estas asociaciones permiten ganar tiempo y disminuir la
fatiga y por ello son garantía de eficacia.
Es indispensable disponer de un amplio surtido de hilos,
que puede incluir desde el 8/0 al 11/0, con agujas redondas
n o espatuladas (estas últimas sólo se utilizan e n
microcirugía corneal).
SEXTA C O N D I C I ~ NPARTICULAR RELACIONADA
CON LAS CONDICIONES DE URGENCIA
El enfermo no es generalmente el sujeto ideal,
principalmente en situaciones de urgencia (terreno, edad).
La calidad de un segmento a reimplantar no es siempre
perfecta: un dedo amputado debe ser transportado en frío
(4 "C aproximadamente), aislado del medio refrigerante y
en condiciones estériles; una amputación traurnática suele
presentar secciones contusas, machacadas, y la preparación
del transplante, aunque obedezca a los criterios de
trasplantes obtenidos quirúrgicamente, no podrá conferirle
una excelente calidad a nivel de los bordes de la sección; el
sufrimiento tisular durante el transporte también es difícil
de evaluar objetivamente. Existe, por lo tanto, una gran
diferencia entre la microcirugía clínica, efectuada en
condiciones regulares, y la microcirugía efectuada en
condiciones de urgencia reparadora, lo que explica la mayor
frecuencia de fracasos en estas últimas.
La anestesia forma parte de las propias condiciones de la
microcirugía clínica: la anestesia locorregional de tipo
pléxico está indicada sólo para las extremidades distales.
La anestesia general de larga duración requiere anestesistas
adiestrados. Algunas técnicas pueden favorecer la
revascularización: el mantenimiento de una presión arteria1
suficiente y las técnicas de hemodilución, en particular,
ayudarán a conservar el trofismo de los segmentos
reimplantados, y colaborarán en su revascularización.
OCTAVA DIFERENCIA: EL VENDAJE
El vendaje quirúrgico no permite ninguna aproximación:
debe ser cómodo, poco apretado, que permita la supervisión
de la zona operada y debe ser colocado por el cirujano o
uno de sus colaboradores adiestrados.
NOVENA DIFERENCIA:
S U P E R V I S I ~ NPOSTOPERATORIA
La supervisión postoperatoria debe ser igual d e
irreprochable que las condiciones precedentes, en la que
debe intervenir el cirujano y un equipo de enfermería
entrenado: es indispensable evaluar a cada hora el color y el
tiempo de revascularización de un transplante. El doppler
de bolsillo es un aparato eficaz, indispensable en caso de
intervención de revascularización profunda de tipo
encefálico, que permite comprobar la permeabilidad de una
derivación realizada o d e una arteria desviada y
anastomosada en profundidad.
Esta supervisión horaria se hace a nivel de una o varias
marcas cutáneas puestas por el cirujano.
Se pueden utilizar otras técnicas, como las que miden el
calor de un transplante, pero la evaluación clínica es
suficiente en la mayoría de los casos.
El paciente operado requiere tranquilidad y disponibilidad
por parte del equipo sanitario.
DÉCIMA DIFERENCIA: R E H A B I L I T A C I ~ N
Deben preverse la rehabilitación y el seguimiento a largo
plazo, así como la supervisión de la recuperación funcional,
hasta la estabilización del estado del paciente.
Por las particularidades de la microcirugía clínica es
indispensable disponer no sólo de un cirujano que conozca
perfectamente las indicaciones, las técnicas de microsutura
y las condiciones poco frecuentes, sino también de un
equipo entrenado en la utilización del microscopio y en las
condiciones específicas de la microcirugía en condiciones
estériles.
El seguimiento a medio y a largo plazo de los pacientes es
parte de la buena práctica, y el único medio de que dispone
el cirujano para juzgar la pertinencia de sus indicaciones.
 Aprendizaje de la microcirugía
Futuro
La práctica de la microcirugía requiere un esfuerzo personal
importante, mucha perseverancia y un poco de humildad.
Además de lograr que la técnica pueda ser utilizada
directamente en la clínica, permite al joven cirujano adquirir
un mejor dominio y un mayor respeto por los tejidos que
manipula.
Dada la inversión en tiempo que exige la adquisición de
precisión en los movimientos necesarios para hacer una
anastomosis vascular, algunos han considerado la
posibilidad de realizar las anastomosis por medios
mecánicos.
Sistema de Buncke: en los años 1970, Buncke había retomado
el principio de los anillos vasculares de Nakayama (1960).
La principal diferencia radicaba en el material. Las anillos
de Nakayama eran metálicos, mientras que el sistema de
Buncke era de material absorbible. Cada extremo del vaso
se introducía en un anillo antes de plegarlo sobre éste. La
aproximación de los dos anillos se efectuaba con un tercer
elemento que se encajaba alrededor.
Sistema MAS: el sistema MAS, de más reciente aparición
(1980), consistía en anillos no absorbibles y que se
enganchaban entre sí mediante engarces.
Estos dos sistemas se han utilizado poco, por varias razones:
provocaban muchos aneurismas y eran mucho más caros
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la rnencidn del artículo original: Gilbert A, Legagneux / et Lapierre F. Apprentissage de la micmhiruqie. Encyci Mdd Chir (Editions Scientifiques et
Mddicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservds), Techniqueschirugicales - Chirugieplastique reconstructrice et esthétque, 45-025, 1998, 24 p
Cirugfa plástica
que los hilos. No siempre eran sencillos de poner, sobre todo
en presencia de dos vasos de diámetros diferentes y
resultaban inútiles en las suturas tenninolaterales.
Suturas con láser: se han escrito muchos artículos sobre la
utilización del láser en la realización de anastomosis. Pero
hasta el presente es muy difícil realizar una anastomosis con
láser sin haber puesto previamente dos o tres puntos de
aproximación con hilo. Por lo tanto, su interés es limitado.
Desde hace algunos años se viene utilizando un sistema de
clips. Estas grapas tienen la ventaja de no requerir puntos
de aproximación previos y, sobre todo, de no a travesar la
pared vascular. Con este método, la íntima de cada borde
queda perfectamente afrontada a la del otro y las lesiones
de la íntima son ínfimas. A pesar de todo, la utilización de
este tipo de material necesita buenas nociones de sutura
microquinírgica.
Por otra parte ¿la microcirugía se limita a la realización de
anastomosis? ¿Qué representa finalmente el tiempo
utilizado en hacer la anastomosis en relación con el coniunto
de la técnica? Probablemente, la sutura con grapas tiene un
gran interés en microcirugía endoscópica. Pero esta técnica
no evitaría el entrenamiento previo. Para preparar esta
próxima etapa, y hasta que el material de microcirugía se
miniaturice lo suficiente como para poder ser utilizado en
endoscopia, resulta indispensable seguir el entrenamiento
clásico.