MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTADISTICA Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE SALUD

DIRECCIÓN NACIONAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN EN NUTRICIÓN (NIÑOS/AS MENORES DE 5 AÑOS, MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERÍODO DE LACTANCIA)
CÓDIGO ÚNICO DEL ESTABECIMIENTO DE SALUD Nro: PROVINCIA: LOJA CANTÓN: LOJA FECHA
ATENCIÓN dd mm aaaa
PARROQUIA: SAN SEBASTIAN DISTRITO DE SALUD Nro: 11D01 LOJA SALUD NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HUGO GUILLERMO GONZÁLEZ

DATOS DEL USUARIO/A NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS MUJERES GESTANTES Y MADRES EN PERÍODO DE LACTANCIA LUGAR DE LA ATENCION

0. Establecimiento MSP 1. CIBV (MIES) 2. CNH (MIES) 3.

Nombre del lugar de la atención ò Direccion si la opcion es

Prescripción
No. de Cédula de Ciudadanía ó No. de Historia Clínica

Educación Inicial (MINEDUC) 4. Albergues creados por

Fecha de IMC
Longitud- Índice de masa Prescripción de
Nacimiento Datos Antropométricos y Bioquímicos Peso / edad FUM Pregestacional

Madre en período de lactancia

talla/edad corporal/Edad suplementos

Ganancia de peso adecuado

(dd/mm/aaaa) (gestantes)
¿Desde que

y valor 0 o vacio si es establecimiento de salud

¿Desde que
amaneció ayer
amaneció ayer hasta que
hasta que

Peso Pregestacional (kg)

APELLIDOS COMPLETOS
NOMBRES COMPLETOS

amaneció hoy (de

Factor de corrección a la hemoglobina (*)

Valor de Hemoglobina CORREGIDA(g/dl)

amaneció hoy

Sexo
6:00 am a 6:00

Número de visita
(de 6:00 am a

Hierro, multivitaminas y minerales en

No. De Archivo

am) comió algún

6:00 am) recibió
Única (HCU)

ALIMENTO

Valor de la Hemoglobina SIN

Vitamina A (6 a 59 meses)
No. LECHE

Severamente Emaciado
SÓLIDO O

Hierro mas ácido fólico

Anemia
MATERNA?
SEMISÓLIDO?

2. No
CORRECCIÓN(g/dl)
(0 a 5 meses)

Bajo peso severo

Baja talla severa

(6 a 8 meses)

2. No

AÑO (aaaa)
Año (aaaa)

Sobrepeso

Sobrepeso
MES (mm)
Mes (mm)

Talla (cm)

Bajo Peso

Emaciado

Bajo peso
Talla Baja

Obesidad

Obesidad
Peso (Kg)

Talla alta

DIA (dd)
Día (dd)

Normal

Normal

Normal

Normal

desastre 5. Domicilio
polvo (6 a 23 meses)

1. Si

1. Si
2. No
1. Si 1. H 1. Si 1. Si 1. Si 1. Si
2. No 2. M 2. No 2. No 2. No 2. No

1. Si

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1 1151146733 ANTHONY CRISTHOFFER AGUILAR BARRETO 12 4 2016 3 12.25 84 12.9 0.8 12.1 2 1 X X X 1 1 1 CDI JOSE MIGUEL CARRION MORA

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* AJUSTE DE LOS VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dl) CON RELACIÓN A LA ALTITUD

NOMBRE DEL RESPONSABLE: ________________________________________________________ CARGO: ________________________________________________ MSP - Form. 568

FIRMA: ________________________________________________