SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

FORMATO DE REGISTRO DIARIO DEL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS

DIRESA CHOTA
RED: CHOTA
MICRORED: CHALAMARCA V°B° de Jefatura de EESS:
ESTABLECIMIENTO: P.S. EL MIRADOR
Nota: Sólo se registrará una visita del niño en el mes.
LABORATORIO
SEXO DESDE LA CONSULTA ANTERIOR…. AFILIACION LUGAR DE RESIDENCIA
(Hb OBSERVADA)*
N° de
SEMANA
FECHA DE N° DE HISTORIA FECHA DE controles
EPIDEMIO- PESO (Kg.) TALLA (Cm) HEMO- FECHA DE Cuántos Cuántas Cuántas Cuántas ALTITUD

CRECER
DNI / CUI

JUNTOS
ATENCION N° CLINICA NACIMIENTO EDAD (Meses) CRED
LOGICA (_ _ . _ _) (_ _ . _) GLOBINA RESULTADO sachets Consej. sesiones visitas DE LA

PIN
SIS
(dd/mm/aa) (H. C.) M F (dd/mm/aa) según la PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD**
(S.E.) (gr/dl) HEMOGLOBINA de MMN Nutric. demost. domic. LOCALIDAD
edad
(_ _ . _) (dd/mm/aa) consumió recibió recibió recibió (msnm)

7/12/2014 60 2 3720
29 63008973 709 X 10/12/2013 9 meses 8.0 68.5 9 X X X X CHOTA CHALAMARCA EL MIRAROR

. 2 3720
7/14/2014 29 2 78498088 716 X 3/19/2014 4 meses 5.300 55.5 4 X X X X CHOTA CHALAMARCA NUEVOP SAN JUAN

2 AÑOS 6
MESES
. 30 3
7/15/2014 29 3 63008952 683 X 1/1/2013 12.400 82.5 3 X X X X CHOTA CHALAMARCA EL MIRAROR 3720

2 AÑOS 9
MESES
. 120 3

7/15/2014 29 4 63020257 687 X 10/15/2013 13.4 86.0 4 X X X X CHOTA CHALAMARCA NUEVO SAN JUAN 3720
1 AÑO 6
1/11/2013 MESES
. 30 2
7/15/2014 29 5 63008965 695 x 9.800 75.5 3 X X X X CHOTA CHALAMARCA EL MIRAROR 3720
7/17/2014 29 6 62177634 633 X 7/12/2010 4 AÑOS 13.00 96.5 . 1 1 X X X X CHOTA CHALAMARCA NUEVO SAN JUAN 3720

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OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL REGISTRO: RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD: FECHA DE ENTREGA DE FRD:

RECEPCIONADO POR: ………………………………………………………………………

FIRMA.......................................................... FIRMA..........................................................

* Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automático. Si se registra la Hemoglobina ajustada será otra vez ajustada.
** Asignar los nombres de las localidades según la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.
 SISTEMA DE INFORMACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
FORMATO DE REGISTRO DIARIO DE LA GESTANTE

DIRESA:
RED:
MICRORED: V°B° de Jefatura de EESS:
ESTABLECIMIENTO:
Nota: Sólo se registrará una visita de la gestante en el mes.

LABORATORIO
TIPO DE EMBARAZO LUGAR DE RESIDENCIA
SEMANA PESO (Hb OBSERVADA)*
EDAD PESO
FECHA DE EPIDEMI N° HISTORIA TALLA PRE-
EDAD GESTA- ACTUAL HEMO- FECHA DE
ATENCION O- N° DNI CLINICA
(años) CIONAL (Kg.)
(cm.) GESTAC ALTITUD DE LA
(dd/mm/aa) LOGICA (H. C.) (_ _ _ . _) (Kg.) Unico Múltiple GLOBINA RESULTADO
(semanas) (_ _ _ ._ _) PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD** LOCALIDAD
(S.E.) (_ _ _ ._ _) (U) (M) (gr/dl) HEMOGLOBINA (msnm)
(_ _ . _) (dd/mm/aa)

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OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL REGISTRO: RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD DE FRD: FECHA DE ENTREGA DE FRD:

RECEPCIONADO POR: …………………………………………………

FIRMA.......................................................... FIRMA..........................................................

* Registrar la HEMOGLOBINA OBSERVADA, ya que el sistema realiza el ajuste automático. Si se registra la Hemoglobina ajustada será otra vez ajustada.
** Asignar los nombres de las localidades según la forma como esta sectorizado el EESS. No considerar Avenidas, Jirones, Calles, etc.