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[ comentario  clínico ]
JEREMY  LEWIS,  PT,  PhD1­4  •  KAREN  MCCREESH,  PT,  PhD5
JEAN­SÉBASTIEN  ROY,  PT,  PhD6,7  •  KAREN  GINN,  PT,  PhD8

Tendinopatía  del  manguito  rotador:
Navegando  por  el  diagnóstico
Enigma  de  gestión
e  incertidumbre  en  cuanto  a  la  causa  y  ubicación  
más  comúnmente  experimentado  con  los  movimientos  del  hombro de  los  síntomas.  La  tendinopatía  del  manguito  
La  tendinopatía  del  manguito  rotador  (RC)  se  refiere  al  dolor  y  la  debilidad, rotador  se  conoce  comúnmente  como  síndrome  
rotación  externa  y  elevación,  como  consecuencia  de  una  excesiva
carga  en  tejidos  RC.  La  carga  excesiva  es  un  término  relativo  y   de  pinzamiento  subacromial.
Sin  embargo,  la  creencia  de  que  la  irritación  del  
variará  dentro  y  entre  los  individuos  como  consecuencia  de  los  cambios   acromial  es  la  causa  principal  de  los  síntomas  
en  los  niveles  de  actividad.  Los  datos  epidemiológicos  son  difíciles  de   puede  ser  errónea.14,67,68,91  
determinar  debido  al  bajo  nivel  de  asociación  entre  la  falla  estructural  y  los  síntomas,
El  anterior  (subescapular)  y  el  posterior  (es  
decir,  adherido  a  la  superficie  posterior  de  la  
escápula115;  supraespinoso,  infraespinoso  y  
SINOPSIS:  Las  características  distintivas  de Los  principios  que  guían  el  tratamiento  con  ejercicios  para  
teres  minor)  Los  músculos  RC,  respectivamente,  
La  tendinopatía  del  manguito  rotador  (RC)  son  dolor  y   la  tendinopatía  RC  incluyen  reposo  relativo,  modificación  de  
debilidad,  que  se  experimentan  con  mayor  frecuencia  durante   las  actividades  dolorosas,  una  estrategia  de  ejercicio  que   proporcionan  torsión  de  rotación  interna  y  externa  
la  rotación  externa  y  la  elevación  del  hombro.  La  evaluación  es inicialmente  no  exacerbe  el  dolor,  recarga  controlada  y   en  el  der  del  hombro .  el  movimiento  realizado:  
complicado  por  pruebas  clínicas  inespecíficas  y  la  pobre   progresión  gradual  de  movimientos  de  hombro  simples  a   flexión  del  hombro  (mayor  activación  posterior  del  
correlación  entre  falla  estructural  y  síntomas.  Como  tal,   complejos.  También  existe  evidencia  de  que  un  
músculo  RC)  o  extensión  del  hombro  (mayor  
el  diagnóstico  se  alcanza  mejor  mediante  la  exclusión  de   programa  de  ejercicio  específico  es  beneficioso  para  las  
activación  del  músculo  RC  anterior)  .114,115  
otras  posibles  fuentes  de  síntomas. personas  con  desgarros  masivos  inoperables  del  CR.
La  educación  es  un  componente  esencial  de  la  rehabilitación,  
función  del  CR.
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Actualmente,  los  datos  de  incidencia  y  prevalencia  
sintomática  no  se  pueden  determinar  con  confianza,   y  la  atención  a  los  factores  del  estilo  de  vida  (dejar  de  

principalmente  como  consecuencia  de  la  falta  de  precisión   fumar,  nutrición,  estrés  y  control  del  sueño)  puede  

diagnóstica,  así  como  de  la  incertidumbre  en  cuanto  a  la   mejorar  los  resultados.  Los  resultados  también  pueden  

ubicación  de  los  síntomas.  Las  personas  con  síntomas  de   mejorarse  subagrupando  las  presentaciones  de  tendinopatía  

tendinopatía  CR  deberían  sentirse  muy  cómodas  con  la   CR  y  dirigiendo  las  estrategias  de  tratamiento  de  

investigación  que  demuestra  consistentemente  una  mejoría   acuerdo  con  la  presentación  clínica  y  la  respuesta  del  

en  los  síntomas  con  un  programa  de  ejercicios  bien   paciente  a  los  procedimientos  de  modificación  de  los  
síntomas  del  hombro  descritos  en  este  documento.  
estructurado  y  graduado.  Esta  mejora  es  equivalente  a  los  
Existen  déficits  sustanciales  en  nuestro  conocimiento  sobre  la  
resultados  informados  en  los  ensayos  quirúrgicos,  con  
tendinopatía  CR  que  deben  abordarse  para  mejorar  aún  
los  beneficios  generalizados  adicionales  del  ejercicio,  
menos  bajas  por  enfermedad,  un  regreso  más  rápido  al   más  los  resultados  clínicos.  J  Orthop  Sports  Phys  Ther  
El  objetivo  de  este  comentario  es  presentar  
2015;45(11):923­937.  Epub  21  Sep  2015.  doi:10.2519/
trabajo  y  costos  reducidos  para  el  sistema  de  atención  médica. información  relacionada  con  la  función  de  la  CR,  
jospt.2015.5941  PALABRAS  
Esta  evidencia  cubre  el  espectro  de  condiciones  que  
discutir  las  incertidumbres  relacionadas  con  la  
incluyen  la  tendinopatía  RC  sintomática  y  los  desgarros   CLAVE:  infraespinoso,  manguito  rotador,  hombro,  
RC  atraumáticos  de  espesor  parcial  y  total. supraespinoso
etiología  y  la  evaluación,  y  presentar  estrategias  
para  el  manejo.

1Departamento  de  Profesiones  Aliadas  de  la  Salud  y  Partería,  Escuela  de  Salud  y  Trabajo  Social,  Universidad  de  Hertfordshire,  Hatfield,  Reino  Unido.  2  Servicios  de  terapia,  St  George's  Hospital  NHS  Trust,  

Londres,  Reino  Unido.  3  Fisioterapia  musculoesquelética,  Central  London  Community  Healthcare  NHS  Trust,  Londres,  Reino  Unido.  4  Centro  para  la  Salud  y  el  Desempeño  Humano,  Londres,  Reino  Unido.
5 Departamento  de  Terapias  Clínicas,  Facultad  de  Educación  y  Ciencias  de  la  Salud,  Universidad  de  Limerick,  Limerick,  Irlanda.  6  Departamento  de  Rehabilitación,  Facultad  de  Medicina,  Universidad  Laval,  

Ciudad  de  Quebec,  Quebec,  Canadá.  7  Centro  de  Investigación  Interdisciplinaria  en  Rehabilitación  e  Integración  Social,  Ciudad  de  Quebec,  Quebec,  Canadá.  8  Disciplina  de  Ciencias  Biomédicas,  Facultad  
de  Medicina  de  Sydney,  Universidad  de  Sydney,  Sydney,  Australia.  El  Dr.  Lewis  desarrolló  el  procedimiento  de  modificación  de  los  síntomas  del  hombro  y  el  cinturón  de  fijación  del  hombro  que  se  ve  en  la  
Figura  6.  Los  otros  autores  certifican  que  no  tienen  afiliaciones  ni  participación  financiera  en  ninguna  organización  o  entidad  con  un  interés  financiero  directo  en  el  tema  o  los  materiales  discutidos  en  el  
artículo.  Dirija  la  correspondencia  al  Dr.  Jeremy  Lewis,  Department  of  Allied  Health  Professions  and  Midwifery,  School  of  Health  and  Social  Work,  Wright  Building,  College  Lane  Campus,  University  of  
Hertfordshire,  Hatfield  AL10  9AB,  Hertfordshire,  Reino  Unido.  Correo  electrónico:  jeremy.lewis@LondonShoulderClinic.com  t  Copyright  ©2015  Journal  of  Orthopaedic  &  Sports  Physical  Therapy®

revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva  |  volumen  45  |  numero  11  |  noviembre  2015  |  923
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[ comentario  clínico ]
basado  en  parte  en  un  enfoque  específico  de  los   Los  mecanismos  propuestos  para  la  tendinopatía   Los  mecanismos  intrínsecos  se  relacionan  con  

procedimientos  de  modificación  de  los  síntomas  del   del  RC  incluyen  mecanismos  intrínsecos,  extrínsecos  o   factores  que  influyen  directamente  en  la  salud  y  la  

hombro  (SSMP,  por  sus  siglas  en  inglés)  descritos  en   combinados.65,104  Los  mecanismos  extrínsecos  o   calidad  del  tendón,  incluido  el  envejecimiento,110  la  
este  documento.  También  se  analizan  las  investigaciones   externos  implican  potencialmente  el  desgaste  de  los   genética,109  los  cambios  vasculares,46  y  la  carga  
emergentes  que  implican  el  potencial  para  la   tendones  del  RC  por  el  contacto  con  estructuras  como   alterada.66  La  carga  tisular  excesiva  sigue  siendo  el  
sensibilización  central  y  la  participación  cortical. la  cabeza  humeral  por  debajo  y  el  arco  coracoacromial   factor  causal  más  importante  en  el  desarrollo  de  la  
por  arriba,87  posiblemente  debido  a  una  función   tendinopatía  CR,  como  lo  reflejan  los  el  hecho  de  que  
Patoetiología   deficiente.  de  la  musculatura  responsable  de  controlar   la  tendinopatía  RC  ocurre  con  más  frecuencia  en  la  
Neer86,87  argumentó  que  el  95  %  de  la  patología  de   la  posición  de  la  cabeza  humeral  secundaria  a   extremidad  dominante117  y  en  ocupaciones77  y  
CR  fue  causada  por  la  irritación  del  acromion   debilidad,  fatiga,  inhibición  relacionada  con  el  dolor  e   deportes  con  altas  tasas  de  carga  de  la  extremidad  
suprayacente,  llamando  a  la  condición  síndrome  de   incompetencia  estructural. superior.103  cargar.  Los  factores  relacionados  con  el  
pinzamiento  subacromial  y  recomendando  la   estilo  de  vida,  como  la  obesidad,  el  síndrome  metabólico  
acromioplastia  en  caso  de  fracaso  de  la  atención  no   La  ecografía  diagnóstica  es  un  método  fiable  y  válido   y  el  tabaquismo,  pueden  aumentar  el  riesgo  y  afectar  
quirúrgica.  El  apoyo  a  este  modelo  etiológico  de   para  medir  el  espacio  subacromial  y  la  distancia   negativamente  la  recuperación  de  la  tendinopatía  del  
tendinopatía  del  RC  es  equívoco,64  y  se  han  realizado   acromiohumeral.74,76  Aproximadamente  el  45  %  de   CR.5,94  Existe  un  claro  potencial  de  interacción  entre  
recomendaciones  para  evitar  el  uso  del  término   las  personas  diagnosticadas  de  tendinopatía  CR  tienen   los  mecanismos  intrínsecos  y  extrínsecos.  McCreesh  
síndrome  de  pinzamiento  subacromial.68,91  La  causa   una  reducción  del  espacio  subacromial  durante  la   et  al75  han  demostrado  que  la  fatiga  del  músculo  RC  
definitiva  de  la  tendinopatía  del  CR  sigue  siendo  incierta,   elevación  del  brazo,  lo  que  hace  que  la  rehabilitación   provoca  una  disminución  a  corto  plazo  de  la  distancia  
al  igual  que  el  motivo  del  dolor  experimentado.  por   tiene  el  potencial  de  normalizarse.100  Los  estudios   acromiohumeral  y  la  inflamación  
personas  con  esta  condición  común. del  efecto  de  la  fatiga  muscular  RC  sugieren  que  el   del  tendón  del  supraespinoso  en  personas  con  
tamaño  del  espacio  subacromial  se  reduce  después  de   tendinopatía  del  RC.  El  tendón  agrandado  ocupa  más  

la  fatiga21  y  que  la  recuperación  a  la  normalidad  se   espacio  subacromial,  fenómeno  representado  por  la  

Existe  un  bajo  nivel  de  asociación  entre  los   retrasa  en  aquellos  con  tendinopatía  RC.75  Además,   relación  de  ocupación  subacromial  (distancia  

síntomas  relacionados  con  la  tendinopatía  RC  y  la  falla   los  estudios  de  electromiografía  en  personas  con  La   acromiohumeral  supraespinoso  espesor),  aumentando  

estructural  observada  en  imágenes  (ultrasonido,   tendinopatía  del  RC  ha  informado  una  reducción  de  la   el  potencial  de  compresión78  y  el  posible  desarrollo  

resonancia  magnética  [MRI])  o  intraoperatoriamente,67,68   activación  del  músculo  RC,31,85  así  como  un  inicio   de  osteofitos  acromiales  secundarios.16­18  Esta  
y  persiste  la  incertidumbre  con  respecto  al  papel  de  la   retardado  de  la  activación  de  los  músculos  que   inflamación,75  combinada  con  pérdida  del  control  de  la  
inflamación  en  el  tendón  y  la  bursa  asociada.   controlan  la  posición  y  el  movimiento  de  la  escápula.20   cabeza  humeral  (migración  superior),  puede  dar  lugar  a  
.23,82,95,113  Se  han  informado  concentraciones  más   La  evidencia  de  que  el  acromion  es  la  principal  causa   síntomas  clínicamente  asociados  con  pinzamiento  

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altas  de  sustancias  inflamatorias  en  el  tejido  bursal   de  irritación  externa  en  los  tendones  del  RC  ha  sido   subacromial.  Como  tal,  sería  apropiado  dirigir  el  
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subacromial  en  personas  diagnosticadas  con   cuestionada.   tratamiento  para  restaurar  la  homeostasis  local  mediante  

tendinopatía  CR.  Sin  embargo,  este  hallazgo  no  es   .68  Las  variaciones  descritas  en  la  forma  del   la  reducción  del  dolor,  la  mejora  de  la  capacidad  del  
consistente,99,113  y  una  comprensión  definitiva  de  la   acromial8  pueden  no  ser  morfológicas,  sino  que  pueden   tendón  para  soportar  la  carga  y  el  restablecimiento  del  
relación  entre  los  síntomas  bursales  y  tendinosos  con   desarrollarse  con  el  tiempo,90,116  o  ser  una   control  de  la  cabeza  humeral  antes  de  considerar  la  
respecto  a  la  causalidad  y  la  asociación  sigue  siendo   consecuencia  secundaria  de  la  falla  del  CR.18,89  Las   descompresión  subacromial  quirúrgica,  incluso  en  

difícil  de  alcanzar.25 desviaciones  en  la  postura  de  una  norma  idealizada54   presencia  de  desgarros  del  tendón  RC  y  acromial.  

aún  sin  fundamento,  y  los  cambios  concomitantes  en   osteofitos.60,61,64,68
posición,  se  han  propuesto  como  un  mecanismo  
potencial  de  irritación  externa  en  los  tendones  del  RC.40  
Hay  poca  comprensión  de  la  fuente  del  dolor  en  la   Sin  embargo,  los  estudios  de  orientación  escapular  en  
tendinopatía  RC,  ya  que  se  ha  demostrado  que  la   personas  con  tendinopatía  del  RC  han  informado  
bursectomía  subacromial  es  tan  efectiva  como  la   hallazgos  contradictorios,93  consistentes  con  
combinación  de  bursectomía  subacromial  y   investigaciones  que  sugieren  que  la  postura  en  aquellos  

acromioplastia.49  Aunque  este  hallazgo  desafía  el   con  y  con  Es  posible  que  nuestros  síntomas  no  sigan  
beneficio  de  la  acromioplastia,  este  estudio,  al  igual  que   las  reglas  clínicas  establecidas,69  lo  que  lleva  al  
otros  estudios  quirúrgicos  estudios,  no  controlaron  el   desarrollo  de  protocolos  de  evaluación  postural  
placebo84,106  y  el  reposo  relativo  sustancial  después   individualizados.67
de  la  cirugía.19,73  Por  lo  tanto,  no  hay  certeza  de  que   Sensibilización  Central  y
cualquier  beneficio  derivado  se  deba  a  cualquiera  de   Cambios  corticales
los  procedimientos  quirúrgicos.64 La  causa  del  dolor  local  en  la  tendinopatía  sigue  siendo  
esquiva  y,  con  frecuencia,  el  nivel  de  dolor  experimentado  
varía  sustancialmente

924  |  noviembre  2015  |  volumen  45  |  numero  11  |  Revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva.
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entre  individuos.  La  sensibilización  central  podría   para  condiciones  sistémicas  relacionadas  con  la   del  ensayo  clínico  para  evaluar  esa  estructura  

contribuir  a  explicar  esta  disparidad,41  y  varios   salud,  se  obtiene  más  información  completando   aisladamente;  sin  embargo,  la  morfología  del  
estudios  han  investigado  su  papel  en  individuos   cuestionarios  de  dolor,  calidad  de  vida  y   grupo  muscular  RC  no  lo  permite.  Clark  y  
con  tendinopatía  RC.  Gwilym  et  al41  demostraron   discapacidad  y  medidas  de  deficiencias  (rango   Harryman22  informaron  que  el  infraespinoso  y  el  
que  una  proporción  significativa  de  individuos  con   de  movimiento  activo  y  pasivo,  extensibilidad  de   supraespinoso  se  fusionan  cerca  de  sus  
tendinopatía  CR  tienen  dolor  que  se  irradia  hacia   la  cápsula  del  hombro  y  función  muscular:  fuerza   inserciones  y  no  pueden  separarse,  y  que  el  
el  brazo  e  hiperalgesia  al  estímulo  punteado   y  resistencia).13,45 redondo  menor  y  el  infraespinoso  se  fusionan  de  
(pinchazo)  de  la  piel. manera  inseparable  justo  proximal  a  la  unión  
Como  se  comprende  fácilmente  al  observar   musculotendinosa.  Los  tendones  RC  también  
Además,  la  presencia  de  hiperalgesia  o  dolor   actividades  deportivas  como  el  servicio  de  tenis  y   confluyen  con  la  cápsula  del  hombro  y  los  
referido  antes  de  la  operación  se  asocia  con  un   lanzar  en  béisbol,  así  como  la  función  durante   ligamentos  coracohumeral  y  glenohumeral.  El  
peor  resultado  de  la  descompresión  subacromial   muchas  actividades  vocacionales,  la  energía   entretejido  del  CR  con  los  tejidos  ligamentoso  y  
3  meses  después  de  la  cirugía.41  Otros  dos   para  completar  muchas  de  ellas  se  transfiere   capsular  de  la  articulación  glenohumeral  niega  la  
estudios  compararon  los  umbrales  de  dolor  entre   desde  las  extremidades  inferiores,  a  través  del   posibilidad  de  realizar  pruebas  aisladas  de  
individuos  con  y  sin  tendinopatía  CR  unilateral24,92   tronco,  hasta  el  hombro .  57,59,102,105  El  dolor,   estructuras  individuales.
y  encontraron  hipersensibilidad  a  nivel  local.  y   la  debilidad  y  el  rango  de  movimiento  restringido  
sitios  remotos  bilateralmente  en  la  población   en  las  extremidades  inferiores  o  el  tronco  son   La  incapacidad  de  evaluar  los  músculos  del  
sintomática,  lo  que  sugiere  una  sensibilización   ejemplos  de  deficiencias  distales  al  hombro  que   hombro  de  forma  aislada  se  ha  demostrado  en  
central.  Estos  hallazgos  sugieren  que  la   tienen  el  potencial  de  afectar  negativamente  la   una  investigación  de  electromiografía  
sensibilización  central  está  presente  en  una   función  del  hombro.  La  reducción  de  la   intramuscular  que  compara  las  pruebas  de  lata  
proporción  de  personas  diagnosticadas  con   transferencia  de  energía  al  hombro  podría  dar   llena  y  vacía,  que  se  usan  comúnmente  para  
dinopatía  del  tendón  RC  y  que  el  dolor   lugar  a  requisitos  más  altos  en  el  propio  hombro,   evaluar  la  patología  del  supraespinoso.  Durante  
experimentado  no  siempre  se  relaciona  con  la   lo  que  podría  provocar  una  fatiga  temprana  de  los   la  prueba  de  la  lata  llena,  se  encontró  que  otros  8  
patología  local. músculos  RC  y  un  umbral  más  bajo  en  el  que   músculos  del  hombro  estaban  igualmente  
Otra  influencia  potencial  en  el  desarrollo  o   pueden  producirse  fallas  tisulares  y/o  síntomas  en   activados  en  relación  con  el  supraespinoso,  y  
mantenimiento  del  dolor  es  la  presencia  de   el  hombro.  Aunque  la  validez  de  la  detección  de   durante  la  prueba  de  la  lata  vacía,  otros  9  
alteraciones  motoras  centrales. todo  el  cuerpo  que  es  relevante  para  cada  deporte   músculos  del  hombro  estaban  igualmente  
Ngomo  et  al88  han  demostrado  que  las  personas   y  vocación  permanece  en  su  infancia  científica,   activados,10  un  hallazgo  que  desafía  la  validez  y  
con  tendinopatía  RC  muestran  una  menor   la  evaluación  de  la  influencia  del  dolor,  la   la  utilidad  clínica  de  la  prueba .  estas  pruebas.

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excitabilidad  corticoespinal  del  músculo   restricción  del  movimiento,  la  inestabilidad  y  la   Las  bolsas  funcionan  para  reducir  la  fricción  
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infraespinoso  en  el  lado  afectado  en  comparación   debilidad  en  el  resto  del  cuerpo  debe  ser   entre  las  estructuras  en  movimiento  y  se  han  

con  el  lado  no  afectado. considerada.  considerado  como  una  parte   identificado  hasta  12  bolsas  en  toda  la  región  del  
Además,  esta  asimetría  interhemisférica  se  asocia   integral  del  hombro hombro.  Las  bolsas  reciben  una  rica  inervación  
con  la  duración  del  dolor,  lo  que  sugiere  que  la   evaluación. sensorial  de  los  mecanorreceptores  y  
excitabilidad  corticoespinal  puede  disminuir  con   La  evaluación  del  deterioro  suele  ir  seguida   nociceptores4  y  tienen  el  potencial  de  contribuir  
el  tiempo  en  el  hombro  afectado.  con  desgarros   de  pruebas  ortopédicas  especiales  diseñadas   sustancialmente  al  dolor  de  hombro.28,29,39  La  
crónicos  de  espesor  completo  del  RC.7  Estas   para  evaluar  la  integridad  estructural  del  RC.  La   sustancia  P  es  una  de  las  muchas  sustancias  
representaciones  corticales  musculares  alteradas   reproducción  del  dolor  y  la  identificación  de   identificadas  en  las  bolsas  de  los  hombros  que  
muestran  cambios  adaptativos  en  el  sistema   debilidad  durante  estos  procedimientos  se   pueden  estimular  las  terminaciones  nerviosas  
nervioso  central  asociados  con  la  tendinopatía  del   consideran  diagnósticos  clínicos.  Sin  embargo,   libres  y  dar  dolor,98,113  con  concentraciones  más  
RC  y  pueden  contribuir  a  los  déficits   múltiples  revisiones  narrativas  y  sistemáticas45,47   altas  de  sustancia  P  en  la  bursa  subacromial  que  
neuromusculares  asociados  con  este  trastorno. han  concluido  que  la  capacidad  de  estas  pruebas   se  asocian  con  niveles  más  altos  de  dolor  en  el  
para  evaluar  e  implicar  a  la  CR  como  la  fuente   hombro.39  Todas  las  pruebas  especiales  del  
de  los  síntomas  no  se  puede  lograr  con  la  certeza   hombro  estiran  y  comprimen  múltiples  estructuras,  
y  la  confianza  necesarias  para  informar   incluidas  las  bolsas,  y,  como  tal,  es  poco  probable  
significativamente  la  toma  de  decisiones   que  las  pruebas  especiales  ortopédicas  se  puede  
clínicas.67,68  Las  pruebas  han  se  ha  descrito   utilizar  para  aislar  una  sola  estructura.
para  evaluar  individualmente  los  4  músculos  RC  
Evaluación  La   y  sus  tendones  relacionados.71  Un  requisito   La  ecografía,  la  resonancia  magnética  y  la  
evaluación  implica  una  serie  de  etapas   fundamental  para  que  un  procedimiento  clínico   cirugía  diagnósticas  se  han  utilizado  como  
secuenciales  e  interrelacionadas.  Después  de  la   implique  una  estructura  sería  la  capacidad estándares  de  referencia  para  validar  las  pruebas  
entrevista  con  el  paciente  y  una  evaluación  cuidadosa ortopédicas  clínicas.  Un  criterio  esencial  para  la  validez  es

revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva  |  volumen  45  |  numero  11  |  noviembre  2015  |  925
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[ comentario  clínico ]
esa  falla  estructural,  vista  en  las  imágenes,  
A B
está  presente  en  aquellos  con  síntomas  y  no  
está  presente  en  aquellos  que  no  los  tienen.  
Es  preocupante  que  los  autores  de  varios  
estudios  hayan  informado  la  presencia  de  
anomalías  estructurales  sustanciales  en  el  
tejido  del  hombro  en  personas  sin  síntomas  
en  el  hombro.35,38,81,83  En  una  investigación  
de  resonancia  magnética,  Frost  et  al.  
síndrome  de  pinzamiento  tenía  evidencia  de  
patología  del  tendón  del  supraespinoso,  en  
comparación  con  el  52%  en  personas  sin  
síntomas,  y  la  incidencia  aumentaba  por  igual  
en  ambos  grupos  a  medida  que  avanzaba  la  
edad.  Se  han  notificado  desgarros  
asintomáticos  parciales  y  de  espesor  total  del  
CR  en  el  50  %  de  las  personas  en  su  séptima  
década  y  en  el  80  %  de  las  personas  mayores  
de  80  años .  %  para  el  hombro  de  lanzamiento  
FIGURA  1.  Realización  de  flexión  de  hombro  sintomática  en  postura  natural  (A).  Repetir  el  mismo  movimiento  después  
y  86  %  para  el  hombro  de  recepción)  en  
de  realizar  la  extensión  torácica  activa  pidiendo  al  paciente  que  coloque  los  dedos  de  la  mano  contralateral  sobre  el  
lanzadores  de  béisbol  profesionales   esternón  y  levante  suavemente  (B)  antes  de  repetir  el  movimiento  de  flexión  del  hombro.
asintomáticos .  engrosamiento,  tendinosis  del  
supraespinoso  y  desgarros  del  supraespinoso.38  combinaciones  de  posicionamiento  escapular)   al  dolor,  anecdóticamente,  los  pacientes  
Es  evidente  que  la  presencia  de  falla  tisular   y  posición  de  la  cabeza  humeral  (utilizando   frecuentemente  reportan  mejoría  cuando  
estructural  en  un  gran  número  de  personas   una  batería  de  pruebas)  en  los  síntomas  del   experimentan  una  reducción  del  30%  en  los  
sin  síntomas  desafía  la  validez  de  las  imágenes   hombro.67  Además,  las  regiones  espinales   síntomas,  pero  esto  varía  de  individuo  a  individuo.
para  identificar  la  fuente  de  los  síntomas.  Esto   cervical  y  torácica  se  examinan  para  determinar   Los  primeros  procedimientos  del  SSMP  
también  incluye  la  observación  intraquirúrgica   su  influencia  en  los  síntomas.67 tienen  como  objetivo  determinar  la  influencia  
de  la  falla  del  tejido,  que  ha  sido  considerada   del  aumento  y  disminución  de  la  cifosis  
fisioterapia  
ortopédica  
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Revista  
de  
y  
por  algunos  como  el  comparador  estándar  de   Procedimiento  de  modificación  de   torácica  sobre  los  síntomas  de  presentación.  
los  síntomas  
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el  
1  

oro  para  determinar  la  validez  de  las  pruebas   Por  ejemplo,  si  la  abducción  del  hombro  a  
clínicas.79  Estos  datos  resaltan  el  hecho  de   del  hombro  La  primera  etapa  del  SSMP  es   través  de  un  arco  doloroso  se  identifica  como  
que  muchas  personas  se  someten  a  cirugía   identificar  movimientos,  actividades  o  posturas   el  principal  movimiento  provocador,  entonces  
en  el  tejido  del  hombro  que  potencialmente   agravantes  relevantes  (típicamente  1­3)  que   se  evalúa  la  influencia  inmediata  de  la  
puede  no  ser  la  causa  de  sus  síntomas. reproducen  los  síntomas.  Luego,  como  se   extensión  torácica  activa  y  posiblemente  la  
detalla  en  el  ANEXO,  se  aplica  un  algoritmo   flexión  al  realizar  la  abducción  del  hombro  a  
sistemático  y  por  pasos  a  los  movimientos,   través  de  ese  arco  doloroso.  Para  actividades  
actividades  o  posturas  agravantes  para   simples,  la  extensión  torácica  se  logra  
determinar  si  los  síntomas  están  alterados  y   pidiéndole  al  paciente  que  coloque  un  dedo  
en  qué  medida.  Es  difícil  establecer   sobre  el  esternón  y  lo  use  como  guía  para  
definitivamente  qué  alteración  en  los  síntomas   levantar  (extender)  activamente  el  tórax,  y  
es  clínicamente  significativa,  y  el  SSMP   mantenga  esta  posición  mientras  repite  el  
Una  consecuencia  de  la  dificultad  de   depende  del  paciente  para  tomar  esa   movimiento  de  abducción  del  hombro  ( FIGURA  
derivar  un  diagnóstico  estructural  definitivo  a   determinación.  Los  pacientes  informan  lo  que   1 ).  Para  movimientos  más  exigentes,  como  
partir  de  pruebas  clínicas  y  procedimientos   es  importante  para  ellos,  como  una  mejoría   una  flexión  de  brazos  o  un  saque  de  tenis  o  
de  imagen  ha  llevado  a  algunas  personas  a   en  el  movimiento/función,  menos  dolor,  menos   de  voleibol,  o  para  actividades  prolongadas,  
recomendar  pruebas  de  dirección  de   parestesia  o  una  mayor  sensación  de   como  un  nado  estilo  libre  de  400  m,  se  usa  
tratamiento  (también  conocidas  como   estabilidad.  Si  un  individuo  expresa  que   una  cinta  atlética  en  un  intento  de  mantener  la  columna  to
clasificación  de  tratamiento)  para  guiar  el   cualquier  componente  del  SSMP  ha  resultado   Si  la  maniobra  torácica  reduce  los  síntomas  
manejo  del  paciente.112  Un  método,  el   en  un  cambio  positivo  significativo,  entonces   en  un  100  %,  la  evaluación  está  completa  y  
SSMP,  67  sistemáticamente  investiga  la   el  procedimiento  utilizado  para  producir  ese   se  inicia  el  tratamiento  con  una  combinación  
cambio  
influencia  de  la  postura  torácica,  3  planos  de  postura   se  utiliza  
escapular   (y para  informar  el  tratamiento.  Con  
Respeto
de  
postura  consciente

926  |  noviembre  2015  |  volumen  45  |  numero  11  |  Revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva.
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FIGURA  3.  Con  movimientos  más  exigentes,  como  
lanzar  y  nadar,  la  evaluación  de  la  influencia  de  la  
posición  de  la  escápula  en  el  movimiento  doloroso  se  
logra  utilizando  vendas  o  cinturones  de  neopreno  
especialmente  diseñados.  En  este  caso,  el  lanzamiento  se  

FIGURA  2.  Primero  se  realiza  la  flexión  del  hombro   repite  después  de  que  la  escápula  se  sujete  con  cinta  adhesiva  en  la  elevación.

sintomática  en  la  postura  natural  del  paciente.  Luego,  la  
flexión  del  hombro  sintomática  se  repite  después  de  que  la   ción  de  movimiento.  El  terapeuta  logra  esto   FIGURA  4.  Los  procedimientos  de  la  cabeza  humeral  tienen  
escápula  se  coloca  pasivamente  en  1  de  3  planos  de   como  objetivo  evaluar  el  efecto  de  cambiar  la  relación  entre  
colocando  suavemente  la  escápula  en  una  nueva  
movimiento  (elevación/depresión,  protracción/retracción,   la  cabeza  humeral  y  la  fosa  glenoidea.  En  este  caso,  el  
posición  inicial  en  1  de  3  planos  de  movimiento  
inclinación  anterior/posterior)  o  combinaciones  de  planos  de   hombro  se  coloca  en  una  palanca  corta  justo  debajo  del  punto  
movimiento.  Se  permite  que  la  escápula  se  mueva  y  regrese   y  combinaciones  de  estos  planos,  y  permitiendo   de  los  síntomas.  Se  le  pide  al  individuo  que  empuje  
a  su  “nueva”  posición  inicial.  El  movimiento  escapular  no  se   que  la  escápula  se  mueva  desde  esta  nueva   suavemente  el  codo  hacia  el  suelo,  se  realizan  3  
facilita  ni  se  restringe. contracciones  isométricas  de  5  a  6  segundos  de  
posición  inicial  sin  ayuda.  Al  hacer  esto,  el  
duración  y  luego  se  baja  el  brazo  de  forma  pasiva  y  
médico  puede  saber  si  1  posición  o  una  
suave  y  se  vuelve  a  probar  el  movimiento  sintomático.
fuerza,  ejercicio  (incluido  el  control  motor  durante   combinación  de  posiciones  reduce  los  síntomas.  
la  actividad  de  provocación)  y  terapia  manual   Por  ejemplo,  colocar  la  escápula  en  una  posición  
(para  garantizar  la  adecuada  distensibilidad  de   de  elevación  e  inclinación  posterior  y  permitir  que   de  los  procedimientos  es  influir  positivamente  
las  articulaciones  y  los  tejidos  blandos).  En  este   la  escápula  se  mueva  activamente  desde  esta   en  los  síntomas  del  paciente  mediante  la  
escenario,  el  objetivo  del  tratamiento  es  mejorar   posición  puede  ser  beneficioso  para  un  individuo;   aplicación  de  técnicas  que  apuntan  a  deprimir,  
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y  
la  extensión  torácica,  especialmente  durante  la   para  otro,  puede  ser  beneficioso  comenzar  desde   elevar  o  deslizar  hacia  adelante  o  hacia  atrás  la  
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actividad  o  actividades  provocativas  identificadas. una  posición  más  retraída,  y  para  otro,  comenzar   cabeza  humeral.  En  las  FIGURAS  4  y  5  se  

desde  una  posición  más  deprimida  e  inclinada   detallan  dos  ejemplos.  La  FIGURA  6  muestra  
Si  los  procedimientos  torácicos  no  alivian  los   hacia  atrás. otros  procedimientos  utilizados  para  evaluar  los  
síntomas  o  solo  los  alivian  parcialmente,  se   síntomas  potencialmente  relacionados  con  la  
evalúan  los  cambios  en  los  síntomas  secundarios   En  otros,  la  reposición  escapular  no  cambia  los   falta  de  estabilidad  anterior  o  posterior  del  
a  los  procedimientos  escapulares.  Nuevamente,   síntomas  y  entonces  no  se  incluiría  en  el  manejo. hombro.  Al  igual  que  con  los  procedimientos  
si  el  movimiento  es  relativamente  simple,  estos   torácicos  y  escapulares,  los  procedimientos  de  
procedimientos  escapulares  se  pueden  realizar   La  mejoría  consistente  en  los  síntomas  que   cabeza  humeral  que  mejoran  significativamente  
manualmente  (FIGURA  2).  Si  la  actividad  es  más   ocurren  como  resultado  del  ajuste  de  la  postura   los  síntomas  se  usan  para  guiar  el  tratamiento.  
exigente,  donde  la  estabilización  manual  no  sería   escapular  inicial  informa  el  manejo  de  la   En  muchos  casos,  las  combinaciones  de  
posible,  entonces  se  puede  usar  cinta  atlética   condición,  y  se  puede  iniciar  un  tratamiento  que   procedimientos  torácicos,  escapulares  y  de  la  
con  el  objetivo  de  cambiar  la  posición  escapular   consiste  en  ejercicio  y  terapia  manual.  El  objetivo   cabeza  humeral  pueden  ayudar  a  resolver  los  síntomas  (FIGU
(FIGURA  3).  En  la  actualidad,  no  se  conoce  el   de  este  tratamiento  es  cambiar  el  control  motor   Si  las  primeras  3  etapas  del  SSMP  no  alivian  
enfoque  más  efectivo  para  determinar  la  mejor   de  la  escápula  de  acuerdo  con  los  hallazgos  de   o  reducen  completamente  los  síntomas,  
manera  de  evaluar  la  influencia  de  la  escápula   la  evaluación  durante  el  movimiento  de   entonces  la  etapa  final  del  SSMP  
en  la  presentación  de  los  síntomas,  y  se  han   provocación  para  reducir  o  aliviar (neuromodulación)  consiste  en  evaluar  la  
descrito  técnicas  de  facilitación,58  vendaje,70  y   influencia  de  los  procedimientos  manuales,  como  
reposicionamiento67 .  El  objetivo  de  los   síntomas. los  procedimientos  basados  en  presión  (dirigidos  
procedimientos  escapulares  utilizados  en  el   Si  los  procedimientos  escapulares  no  alivian   a  los  tejidos  blandos  y  las  articulaciones) ,  que  
SSMP  no  es  ayudar  o  facilitar  el  movimiento   por  completo  los  síntomas,  el  médico  avanza   pueden  modular  los  síntomas  del  hombro  y  se  
escapular,  sino  reposicionar  la  escápula  antes   para  evaluar  los  efectos  de  los  procedimientos   realizan  de  forma  rutinaria  en  las  regiones  
de  la  iniciación. de  la  cabeza  humeral.  El  propósito cervical,  torácica  y  del  hombro.

revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva  |  volumen  45  |  numero  11  |  noviembre  2015  |  927
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[ comentario  clínico ]
El  SSMP  está  diseñado  para  influir  en  los  síntomas  
A B
que  se  sienten  en  el  hombro  a  partir  de  una  multitud  de  
fuentes  potenciales  y  por  una  multitud  de  razones  
potenciales,  algunas  de  las  cuales  pueden  deberse  a  la  
tendinopatía  RC.  Si  un  componente  o  una  combinación  
de  componentes  del  SSMP  reduce  o  alivia  los  
síntomas,  entonces  la  técnica  que  se  considera  

beneficiosa  (es  decir,  reduce  los  síntomas)  durante  el  
proceso  de  evaluación  informa  el  manejo  clínico  y  
forma  parte  del  tratamiento.  El  SSMP  no  puede  
determinar  si  los  cambios  en  los  síntomas  producidos  
al  evaluar  las  posiciones  de  la  cabeza  torácica,  escapular  

o  humeral  son  la  causa  principal  de  los  síntomas  que  
presenta  el  paciente.  El  SSMP  también  puede  modificar  
los  síntomas  que  son  atribuibles  a  la  tendinopatía  RC  
(y  también  de  otras  fuentes),  pero  actualmente  no  
podemos  determinar  el  mecanismo  exacto  o  la  fuente  
de  los  síntomas.  Los  mecanismos  potenciales  en  los  
que  el  SSMP  puede  reducir  los  síntomas  incluyen  
FIGURA  5.  Otras  secuencias  de  procedimientos  de  la  cabeza  humeral  están  diseñadas  para  probar  la  influencia  de  la  
alteraciones  en  la  posición  escapular,  cambios  en  las  
rotación  externa  e  interna  del  hombro  durante  el  movimiento  de  provocación  en  las  posiciones  sin  y  con  carga.  En  
relaciones  de  longitud­tensión  del  músculo  y  los  tendones  
este  caso,  se  está  evaluando  la  influencia  de  agregar  un  movimiento  de  rotación  externa  a  la  flexión  del  hombro.  
del  RC,  aumento  del  espacio  debajo  del  acromion,   Esto  puede  ser  realizado  por  el  terapeuta  o  por  el  individuo.
estabilización  u  optimización  de  la  posición  de  la  
cabeza  humeral  o  la  escápula,  o  neuromodulación  de   Tratamiento/manejo  del  manguito  de  los  rotadores   der  se  extiende  como  parte  del  plan  de  atención.
la  sensacion  de  dolor. La  intervención  principal  para  tratar  la  tendinopatía  del   Un  estudio51  permitió  y  recomendó  específicamente  
CR  es  la  terapia  de  ejercicio  activo.  La  evidencia  de  la   dolor  hasta  un  nivel  de  5/10  (donde  10  representaba  el  
investigación  actual  proporciona  una  confianza   dolor  máximo)  al  realizar  los  ejercicios,  siempre  que  el  
considerable  para  que  las  personas  diagnosticadas   dolor  en  reposo  volviera  a  los  niveles  experimentados  
con  tendinopatía  CR  esperen  un  resultado  equivalente   antes  del  ejercicio  en  la  siguiente  sesión  de  ejercicio.

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Es  necesario  determinar  la  confiabilidad,  la  validez   ejercicios  bien  estructurado  y  graduado,  con  los  
y  el  valor  pronóstico  de  procedimientos  como  los  que  se   beneficios  generales  adicionales  del  ejercicio,  menos   Aunque  el  ejercicio  activo  es  el  tipo  de  tratamiento  
usan  con  el  SSMP. bajas  por  enfermedad,  un  regreso  más  rápido  al  trabajo ,   más  valioso  para  la  tendinopatía  RC,  se  han  propuesto  
En  este  momento,  su  propósito  es  cerrar  la  brecha  en   y  gastos  de  atención  médica  reducidos.108,111  La   muchas  estrategias  de  ejercicio  y  persiste  la  
el  conocimiento  en  la  práctica  clínica  actual  impuesta   cirugía  no  confiere  un  beneficio  adicional  a  1,  2  o  5  años   incertidumbre  en  cuanto  a  los  ejercicios  más  efectivos.  
por  la  incertidumbre  de  la  fuente  de  los  síntomas  hasta   de  seguimiento  para  el  tratamiento  de  la  tendinopatía   A  pesar  de  que  se  proponen  diversos  fundamentos  para  
que  estén  disponibles  métodos  sólidos  de  diagnóstico   RC,42,43,55,56  y  un  programa  de  ejercicios   justificar  estas  diferentes  estrategias  de  ejercicio,  
clínico  y  de  imágenes  para  identificar  la  ubicación  y  la   estructurados  significativamente  reduce  la  necesidad   surgen  varios  principios  rectores  comunes  para  dirigir  la  
causa  de  los  síntomas. de  cirugía.51  Además,  la  cirugía  (acromioplastia  o   implementación  de  la  terapia  de  ejercicio  para  abordar  
acromioplastia  y  reparación  de  CR)  no  está  asociada   el  dolor,  la  debilidad  y  la  pérdida  de  la  función  normal  
Si  la  evidencia  clínica  sugiere  que  existe  una   con  un  mejor  resultado  que  el  ejercicio  solo  para   asociada  con  esta  afección.
patología  RC,  como  un  historial  de  aumento  de  la  carga   desgarros  atraumáticos  de  espesor  parcial  (menos  del  
y  la  presencia  de  dolor  y  debilidad  identificados   75%  de  espesor  del  supraespinoso)62  o  desgarros  
principalmente  durante  la  rotación  externa  y  la  elevación   atraumáticos  de  espesor  completo  del  CR.60  Todos   El  rango  de  movimiento  del  hombro  y  la  función  
del  hombro  (sugestivo  de  afectación  del  supraespinoso,   estos  estudios  utilizaron  ejercicios  graduados  diseñados   muscular  pueden  mejorar  cuando  se  reduce  el  
infraespinoso  y  redondo  menor),  y  la  El  SSMP  no  alivia   para  apuntar  a  la  musculatura  del  CR,  con  un  número   dolor,6,107  y,  por  lo  tanto,  las  estrategias  para  reducir  
por  completo  los  síntomas,  se  agrega  un  programa  de   de  sesiones  de  tratamiento  formal  que  varió  de  6  a  19. el  dolor  son  una  característica  común  de  los  programas  
rehabilitación  gradual  de  CR  a  los  componentes  del   de  ejercicios  para  el  tratamiento  de  la  tendinopatía  
SSMP  que  se  encontraron  beneficiosos.67 RC.40  Estas  estrategias  comúnmente  incluyen  reposo  
relativo,  que  consiste  en  consejos/estrategias  para  
Algunos  estudios  también  incluyeron  ejercicios  de   reducir/modificar  las  actividades  de  la  extremidad  
control  motor,  ejercicios  escapulares  y  ejercicios  de  hombro.afectada  para  evitar

928  |  noviembre  2015  |  volumen  45  |  numero  11  |  Revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva.
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A B C

FIGURA  6.  De  los  10  procedimientos  de  la  cabeza  humeral,  la  secuencia  final  consiste  en  evaluar  la  influencia  de  las  
fuerzas  de  anterior  a  posterior  y  de  posterior  a  anterior  aplicadas  en  la  cabeza  humeral  durante  los  movimientos  de  provocación  
en  las  posiciones  de  soporte  de  peso  y  sin  soporte  de  peso.  El  terapeuta  sostiene  el  cinturón  de  fijación  del  hombro  
(www.LondonShoulderClinic.com)  o  lo  sujeta  a  un  marco  o  puerta.  La  evaluación  implica  el  uso  de  direcciones  puras  de  
anterior  a  posterior  y  de  posterior  a  anterior  con  fuerzas  variables,  seguidas  de  técnicas  que  involucran  grados  variables  de  
inclinación  superior  hasta  encontrar  una  posición  óptima.  (A)  Se  está  evaluando  el  efecto  de  una  fuerza  anterior  a  posterior  
con  una  inclinación  superior  durante  un  movimiento  de  lanzamiento  sintomático.  Con  una  fijación  adecuada,  se  pueden  
evaluar  movimientos  de  lanzamiento  rápidos  y  muy  agresivos.  (B)  Se  está  evaluando  la  influencia  de  una  fuerza  
anterior  a  posterior  durante  una  flexión.  (C)  Se  utiliza  una  fuerza  de  fijación  posterior  a  anterior.
FIGURA  7.  Al  finalizar  el  procedimiento  de  
exacerbación  del  dolor.  Es  concebible  que  el   Los  principios  para  el  espectro  de   modificación  de  los  síntomas  del  hombro,  se  analiza  el  

promedio  de  6  a  12  semanas  de  reposo   tendinopatías  RC  son  reposo  relativo,   efecto  de  cada  secuencia  de  pruebas  (procedimientos  

torácicos,  escapulares,  de  la  cabeza  humeral  y  de  
relativo19,73  después  de  la  cirugía  de   modificación  de  actividades  dolorosas,  una  
modulación  del  dolor)  y  se  inicia  la  rehabilitación  
descompresión  subacromial  por  tendinopatía   estrategia  de  ejercicio  que  no  exacerbe  el   adecuada  (según  lo  determinen  las  pruebas).  En  este  
del  CR  y  la  subsiguiente  rehabilitación   dolor  con  el  tiempo,  recarga  controlada,   ejemplo,  se  aplica  una  fuerza  de  fijación  de  anterior  a  
gradual  puedan  ser  el  mecanismo  de  beneficio   progresión  gradual  de  movimientos  de   posterior  con  traslación  superior  a  la  cabeza  humeral,  

de  la  cirugía,  y  no  el  procedimiento  quirúrgico   junto  con  
hombro  simples  a  complejos  e,  idealmente,  prevención   rotación  
de   futurosexterna,  mientras  el  paciente  realiza  la  

en  sí  mismo.68   reaparición.
flexión  del  hombro,  lo  que  se  identificó  como  sintomático.
La  técnica  solo  debe  usarse  si  reduce  o  alivia  
La  restauración  de  los  patrones  normales   La  reducción  del  dolor  es  una  prioridad  
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©   sustancialmente  los  síntomas.
de  movimiento  del  hombro  es  otro  objetivo   en  el  manejo  de  la  tendinopatía  del  RC  
principal  común  de  los  programas  de  ejercicios   irritable.  Las  personas  con  tendinopatía  del   Hay  alguna  evidencia  que  sugiere  que  las  
para  la  tendinopatía  RC,  ya  sea  que  estén   CR  irritable  comúnmente  informan   contracciones  isométricas  sostenidas  
diseñados  para  tratar  tendones   combinaciones  de  dolor  constante,  dolor   realizadas  en  la  dirección  del  dolor  y  la  
degenerados,1,66  cinemática  escapular   nocturno  y  dolor  persistente  después  de  una   debilidad  pueden  ayudar  a  controlar  el  
alterada,34  o  control  neuromuscular   actividad  mínima  que  continúa  durante  un   dolor.50,63  Si  una  combinación  de  reposo  
anormal.37,97,100  Realizar  la  terapia  de   período  de  tiempo  prolongado.  Es  importante   relativo,  ejercicios  isométricos  y  rehabilitación  
ejercicios  de  forma  controlada  y  se  hace   aconsejar  a  las  personas  con  tendinopatía  del   cuidadosamente  graduada  no  es  útil  para  
hincapié  en  una  manera  gradual,  ya  sea  que   CR  irritable  que  restrinjan  las  actividades  de   reducir  los  síntomas,  entonces  se  puede  
el  objetivo  sea  ejercitar  un  tendón  del  RC  con   la  extremidad  afectada  para  evitar  la   considerar  la  terapia  con  inyecciones  con  el  
carga  insuficiente,66  para  mejorar  el  control   exacerbación  de  sus  síntomas  (reposo   objetivo  de  controlar  el  dolor  y  reducir  la  
motor  aumentando  gradualmente  la   relativo).  Además,  cualquier  programa  de   inflamación  potencial .  los  fisioterapeutas  
complejidad  de  los  ejercicios,37  o  para  lograr   ejercicios  debe  planificarse  y  administrarse   han  comenzado  a  realizar  procedimientos  
un  control  escapular  consciente  antes  de   cuidadosamente  para  no  exacerbar  los   guiados  por  ultrasonido.  Las  inyecciones  
pasar  a   síntomas.  Esto  puede  incluir  el  diseño  de   guiadas  por  ecografía  pueden  dirigirse  a  la  
ejercicios  de  fortalecimiento  escapular  y   ejercicios  que  apoyen  el  brazo,  se  realicen   bursa  subacromial,  y  la  evidencia  (aunque  
del  RC.34  Al  igual  que  con  otras  afecciones   lentamente  y  también  se  realicen  típicamente   equívoca)  sugiere  que  una  inyección  
musculoesqueléticas,  las  personas   a  través  de  un  rango  de  movimiento  reducido   intrabursal  puede  conducir  a  un  resultado  
diagnosticadas  con  tendinopatía  RC  pueden   del  hombro.  Las  razones  de  la  irritabilidad  son   clínico  más  efectivo.48  En
clasificarse  clínicamente  en  presentaciones   inciertas,  pero  pueden  sugerir  afectación  
irritables  y  no  irritables.72  Es  importante   local  de  la  bolsa.99  Con  un  alto  nivel  de  dolor  
inexplicado,  
implementar  un  programa  de  ejercicios  estructurado  
apropiado   epspecialmente   en  reposo,  
ara  los  síntomas   deben  
clínicos   descartarse  
que  se   pEatologías  
presenten.   sginiestras.
strella  de   uía

revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva  |  volumen  45  |  numero  11  |  noviembre  2015  |  929
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[ comentario  clínico ]

TABLA  1 Descripción  general  de  la  evaluación  y  el  manejo  de  la  tendinopatía  del  manguito  rotador

Evaluación

•  Entrevista  con  el  paciente,  cuestionarios  de  calidad  de  vida/discapacidad,  alteraciones  del  hombro,  imágenes  (requeridas  si  se  identifican  señales  de  alerta  o  si  los  síntomas  cambian  durante  el  tratamiento)  •  Pruebas  

ortopédicas  especiales  (solo  si  se  requieren  como  provocación  de  síntomas,  pero  no  como  diferenciación  estructural)  •  Descanso  ­detección  

del  cuerpo  (para  rango  de  movimiento,  fuerza,  resistencia,  equilibrio)  •  Identificación  de  1  a  3  actividades/

movimientos/posturas  agravantes,  evaluación  de  SSMP  en  actividades/movimientos/posturas  agravantes  •  Diagnóstico  clínico  de  tendinopatía  RC:  historial  de  aumento  de  la  actividad/

carga  del  hombro,  dolor  y  debilidad  en  la  rotación  externa  (con  resistencia)

Manejo  (general)  •  Educación  

del  paciente:  abordar  los  problemas  de  estilo  de  vida  relevantes,  incluida  la  postura  en  la  cama  (tratando  de  evitar  la  compresión  directa  en  el  hombro)  •  Iniciar  el  

tratamiento  según  los  hallazgos  relevantes  del  SSMP  •  Iniciar  un  diario  de  

ejercicios  monitoreado  por  el  paciente  para  controlar  el  efecto  del  tratamiento  y  la  influencia  de  progresiones  del  tratamiento  •  Ejercicios  relevantes  para  

todo  el  cuerpo

Manejo  (específico  de  RC)  •  

Determinar  la  presentación  clínica  de  la  tendinopatía  de  RC:  irritable,  mecánica  no  irritable,  degenerativa  •  Descanso  relativo,  reducir  las  

actividades  que  pueden  agravar  los  síntomas  del  hombro,  controlar  la  respuesta  de  los  síntomas  de  24  horas  (sin  aumento  del  dolor  de  24  horas/sin  aumento  del  dolor  nocturno).  dolor/sin  aumento  en

dolor  en  reposo)

•  Aumentar  gradualmente  la  carga,  mejorar  el  control  motor  aumentando  la  complejidad  y  la  velocidad  de  los  ejercicios,  lograr  el  control  escapular  antes  de  progresar  a  RC  y  músculo  escapular

fortalecimiento

Tendinopatía  RC  irritable Tendinopatía  RC  mecánica  no  irritable Tendinopatía  degenerativa  RC

1.  Ejercicios  isométricos  (submáximos;  comience  con  ap Considere  la  carga  inicial  una  vez  al  día  en  días  alternos  o  cada  3  días  hasta   Usar  componentes  relevantes  de  irritabilidad  y  mecánica.

aproximadamente  el  50%  de  la  fuerza  máxima  y  aumento  y  disminución   que  se  establezca  la  respuesta  a  la  carga  (y  no  provoque  irritabilidad),   presentaciones  no  irritables

según  la  respuesta  del  paciente)  en  la  dirección  del  dolor  y  la  debilidad;   y  luego  aumente  gradualmente  la  carga.  Si  no  responde,  tratar  como   Iniciar  el  programa  de  rehabilitación  de  Ainsworth  (Torbay)1

use  una  toalla  enrollada  entre  el  codo  y  la  cintura.  Si  es  beneficioso,   tendinopatía  del  RC  irritable  Opciones:  1.  Programa  de  flexión  gradual  del   Progreso  a  las  actividades  funcionales  como  capaz

realice  3  repeticiones  ×  30  segundos,  5  veces  al  día  (3­5  minutos  de   hombro:  rango  

descanso  entre  repeticiones) inicialmente  

bajo/sin  resistencia  externa/brazo  de  palanca  corto  hasta  el  rango  final/progreso  

2.  Terapia  de  hielo:  envoltura  de  hielo  durante  10  minutos,  descanso  de   incremental  agregando  resistencia  externa  y  brazo  de  palanca  largo  

10  minutos  y  repetición.  Si  es  beneficioso,  realice  de  2  a  3  veces  por   2.  Programa  de  rotación  externa  del  hombro  a .  Rotación  externa  

día  3.  Rotación  externa  del  hombro  (realizada  lentamente)  en  el  plano  de  la   soportada,  como  

escápula  con  el  codo  apoyado  por  debajo  de  la  altura  del  hombro  (sobre   para  CR  irritable
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una  toalla,  sobre  una  mesa  o  sobre  otra  mano)  en  un  rango  sin  dolor.

Si  es  beneficioso,  intente  2  ×  5  repeticiones,  3  veces  al  día  (3­5  minutos   tendinopatía;  progresar  a  sin  apoyo  utilizando  pesos  y/o

de  descanso  entre  repeticiones).  Progrese  según  corresponda  Nota:  si  

los  síntomas   b.  De  pie,  use  tubos  de  resistencia/pesas  y/o  c.  En  decúbito  lateral,  

no  se  resuelven,  considere  la  inyección  intrabursal  de  lidocaína  o   utilice  pesas  y/o  d.  En  decúbito  prono  Nota:  

corticosteroides  y  lidocaína. Permisible  

Manejar  el  período  posterior  a  la  inyección  como  para  los  protocolos   para  hacer  ejercicio  con  dolor  (hasta  NPRS  5/10)  según  lo  permita  la  

posteriores  a  la  acromioplastia  (es  decir,  ejercicios  autoasistidos,   tolerancia  al  ejercicio  y  sin  una  respuesta  perjudicial

aumento  gradual  e  incremental  de  la  tolerancia  al  ejercicio,  no  conducir).

Inicialmente,  considere  cargar  una  vez  al  día  cada  dos  o  tres  días   Nota:  Progreso  a  las  actividades  funcionales.  Al  presentar

hasta  que  se  establezca  la  respuesta  a  la  carga. actividades  que  involucren  velocidad  o  cambios  en  la  velocidad  explosiva,  

Luego,  aumente  gradualmente  la  tolerancia  al  ejercicio,  monitoreando  la   reduzca  la  frecuencia  a  cada  3  días  para  monitorear  la  respuesta  antes  

respuesta  al  dolor  las  24  horas. de  progresar

Abreviaturas:  NPRS,  escala  numérica  de  calificación  del  dolor;  RC,  manguito  rotador;  SSMP,  procedimiento  de  modificación  de  síntomas  del  hombro.

Además,  se  ha  demostrado  que  tanto  los   inyecciones  analgésicas  subacromiales,2,3,33   Los  ejercicios  de  rotación  del  hombro  se  

glucocorticoides  como  los  algésicos  reducen  la   puede  ser  clínicamente  más  apropiado,  al   emplean  comúnmente  para  tratar  la  tendinopatía  RC.
proliferación  de  tenocitos15,101  que  puede  ser   considerar  la  terapia  con  inyecciones,  intentar   Aunque  con  frecuencia  se  realizan  con  el  brazo  
una  característica  de  la  tendinopatía  por  CR   inicialmente  inyecciones  analgésicas   al  lado,  la  evidencia  derivada  de  estudios  
irritable .  no  han  demostrado  diferencias  entre   subacromiales  seguidas  de  rehabilitación  gradual. electromiográficos  indica  que  los  músculos  RC  
corticosteroides  y Una  vez  que  la  irritabilidad  se  ha  asentado,   pueden  reclutarse  de  manera  más  específica  
o  si  la  presentación  inicial  fue  de  baja   cuando  la  rotación  se  realiza  con  el  brazo  en  
irritabilidad  de  la  condición,  entonces  el   abducción  de  90°9,27 .  una  posición  elevada
programa  de  rehabilitación  gradual  avanza.

930  |  noviembre  2015  |  volumen  45  |  numero  11  |  Revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva.
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TABLA  2 Componentes  detallados  para  un  programa  de  ejercicios  para  la  tendinopatía  del  manguito  rotador

Tendinopatía  RC  irritable

•  Ejercicios  isométricos  en  la  dirección  de  los  síntomas  •  Envoltura  

de  hielo  (verifique  si  hay  contraindicaciones)  •  Flexión  del  hombro  

sin  carga  (realizada  lentamente)  con  el  antebrazo  apoyado  en  un  rango  sin  dolor  (es  decir,  en  decúbito  lateral,  deslizamiento  del  antebrazo,  apoyado  o  en  cabestrillo)  o  apoyo  corto  flexión  del  hombro  con  palanca  deslizando  el  antebrazo  hacia  adelante,  apoyado  en  

una  superficie  inclinada  a  45°  (en  un  rango  sin  dolor)  •  ER  del  hombro  sin  carga  (realizada  lentamente)  con  el  antebrazo  

apoyado  en  un  rango  sin  dolor

Tendinopatía  RC  mecánica  no  irritable

Programa  de  tratamiento Opciones  de  ejercicio Carga Patrón  de  reclutamiento  del  músculo  del  hombro

Flexión  graduada  del  hombro Flexión  en  ROM  bajo  (<60°) Sin  resistencia  externa •  RC  posterior  (supraespinoso,  infraespinoso,  redondo  menor)  en  función  estabilizadora

programa para  contrarrestar  la  posible  traslación  anterior/superior  de  la  cabeza  humeral  por  parte  de  los  flexores  del  

hombro  •  Los  músculos  

escapulares  se  reclutan  como  estabilizadores  para  evitar  que  el  CR  posterior  mueva  la  escápula

Flexión  con  palanca  corta  hasta  el  final Aumento  incremental  de  la  resistencia  externa •  RC  posterior  (supraespinoso,  infraespinoso,  redondo  menor)  en  función  estabilizadora

ROM para  contrarrestar  la  posible  traslación  anterior/superior  de  la  cabeza  humeral  por  los  flexores  del  hombro

•  Músculos  escapulares  necesarios  para  colocar  la  escápula  y  evitar  que  los  músculos  

escapulohumerales  (deltoides  y  CR)  muevan  la  escápula.

Mayor  carga  sobre  el  papel  estabilizador  de  los  músculos  escapulares,  con  mayor  carga  y  número  de  

músculos  escapulohumerales  que  se  contraen

Flexión  completa  del  ROM  con  palanca  larga Aumento  incremental  de  la  resistencia  externa   Como  anteriormente

y  la  velocidad

Programa  de  urgencias  de  hombro Urgencias  con  el  brazo  al  lado,  en  sedestación  y   Sin  carga  externa,  progresando  a  resistencia   •  RC  posterior  reclutado  en  función  de  motor  (rotador)  •  Músculos  

en  decúbito  lateral elástica  ligera  o  bajo  peso  de  carga escapulares  reclutados  en  función  de  estabilizador  para  evitar  que  RC  posterior  mueva  la  escápula

ER  en  abducción/flexión  asistida,  sentado  (ROM   Aumentar  la  resistencia  elástica  o  libre •  RC  posterior  reclutado  en  función  de  motor  (rotador)  •  Se  requieren  

completo),  en  decúbito  prono  (ROM  ER   carga  de  peso  como  sea  posible músculos  escapulares  para  posicionar  la  escápula  y  prevenir

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interno)  y  en  decúbito  supino  (ROM  ER   RC  por  movimiento  de  la  escápula

externo)

ER  en  abducción/flexión  sin  apoyo,  de  pie,   Aumentar  la  resistencia  elástica  o  libre •  RC  posterior  reclutado  en  función  de  motor  (rotador)  y  función  estabilizadora  para

en  decúbito  prono  y  en  decúbito  supino carga  de  peso  como  sea  posible traslación  potencial  anterior/superior  de  la  cabeza  humeral  por  los  flexores/abductores  del  hombro

•  Músculos  escapulares  necesarios  para  colocar  la  escápula  y  evitar  que  los  músculos  

escapulohumerales  (deltoides  y  CR)  muevan  la  escápula.

Mayor  carga  sobre  el  papel  de  estabilización  de  los  músculos  escapulares,  con  mayor  número  de  

músculos  escapulohumerales  que  se  contraen  y  mayor  carga

ROM  de  rotación  completa  en  abducción/flexión   •  Todos  los  CR  reclutados  en  patrones  recíprocos  complejos  tanto  en  motor  como  en

sin  apoyo  en  prono/supino papeles  estabilizadores

•  Músculos  escapulares  necesarios  para  colocar  la  escápula  y  evitar  que  los  músculos  

escapulohumerales  (deltoides  y  CR)  muevan  la  escápula.

Mayor  carga  sobre  el  papel  de  estabilización  de  los  músculos  escapulares,  con  mayor  número  de  

músculos  escapulohumerales  que  se  contraen  y  cambian  el  patrón  de  reclutamiento  de  RC

Progreso  a  las  actividades  funcionales,  guiado  

por  los  requisitos  funcionales  del  

individuo.

La  tabla  continúa  en  la  página  932.

inicialmente  no  es  posible  debido  a  la  exacerbación   RC  funciona  para  contrarrestar  las  posibles   abducción,  flexión  y  extensión  del  hombro,  los  

de  los  síntomas,  entonces  un  objetivo  del  manejo   fuerzas  de  traslación  de  la  cabeza  humeral   ejercicios  que  incorporan  estos  movimientos  del  
es  progresar  a  estos  rangos.  como  el desestabilizadoras  generadas  por  los  músculos  que  phombro  
roducense  enfocarán  preferentemente

revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva  |  volumen  45  |  numero  11  |  noviembre  2015  |  931
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[ comentario  clínico ]
Componentes  detallados  para  un  manguito  rotador
TABLA  2
Programa  de  ejercicios  para  tendinopatías  (continuación)

Lágrimas  RC  sintomáticas  masivas

Componentes  de  lo  anterior  según  corresponda  

Fase  1.  Supina,  flexión  facilitada  del  hombro  a  90°  a  flexión  independiente  del  hombro  a  90°,  seguida  de  aumentos  incrementales  en  la  flexión  y  extensión  del  hombro  (sin  carga  y  con  carga)
desde  90°  de  flexión  del  hombro

Fase  2.  Sentado  apoyado  a  45°,  flexión  facilitada  del  hombro  a  90°  a  flexión  independiente  del  hombro  a  90°  (mayores  rangos  en  la  flexión  del  hombro  como  sea  posible),  seguido  de

aumentos  en  la  flexión  y  extensión  del  codo  (sin  carga  y  con  carga)  desde  90°  de  flexión  del  codo,  manteniendo  el  hombro  a  90°  de  flexión  (o  más)

Fase  3.  Sentado/de  pie,  flexión  facilitada  del  hombro  a  90°  a  flexión  independiente  del  hombro  a  90°  (mayores  rangos  en  la  flexión  del  hombro  como  sea  posible),  seguido  de  aumentos  incrementales  en

flexión  y  extensión  del  codo  (sin  carga  y  con  carga)  desde  90°  de  flexión  del  codo,  manteniendo  el  hombro  a  90°  de  flexión  (o  más)
Ejercicios  funcionales  como  capaz

Abreviaturas:  ER,  rotación  externa;  RC,  manguito  rotador;  ROM,  rango  de  movimiento.

la  importante  función  estabilizadora  dinámica   la  curación,  el  tiempo  adecuado  y  el  manejo   no  reparable,  lo  que  representa  un  desafío  

del  RC.114  Realizar  estos  ejercicios  de  forma   apropiado  son  obligatorios,  y  esto  es   clínico  para  los  cirujanos,  quienes  pueden  
estática  o  dinámica  en  diferentes  partes  del   exactamente  lo  mismo  para  la  tendinopatía  RC,   recomendar  una  cirugía  de  reemplazo  articular,  
rango  de  movimiento  disponible  también  puede   con  la  principal  diferencia  de  que  normalmente   como  una  prótesis  de  hombro  invertida.32,44  
abordar  la  función  del  músculo  escapulotorácico   no  se  requiere  inmovilización,  aunque  el   Aunque  algunas  personas  con  tendinopatía  
que  se  requiere  para  una  función  óptima  del   movimiento/ejercicio  controlado  no  exacerba  el   masiva  del  CR  pueden  beneficiarse  de  un  
RC.  Los  ejercicios  isométricos  realizados  cerca   dolor  y  aumenta  gradualmente  en  términos  de   programa  tradicional  de  rehabilitación  del  CR,  
del  costado  del  cuerpo  requieren  la  contracción   carga  y  la  complejidad  es  necesaria.  La   otras  pueden  responder  a  una  rehabilitación  
de  los  músculos  escapulotorácicos  para   orientación  implica  consejos  para  evitar   específica.  programa  diseñado  para  esta  
proporcionar  un  anclaje  muscular  estable  para   movimientos/ejercicios  que  aumenten  el  dolor   población  de  pacientes.  Recientemente  se  ha  
la  escápula,  evitando  así  que  los  músculos  RC,   nocturno  o  el  dolor  de  24  horas. investigado  un  programa  que  incluye  una  serie  
que  tienen  su  origen  en  la  escápula,  muevan  la   Un  diario  de  ejercicios  puede  ser  útil  para   de  ejercicios  del  plano  sagital  asistidos  y  
escápula  lejos  de  la  línea  media.58  Como  Los   facilitar  la  progresión  y  ayudar  al  paciente  a   resistidos  que  progresan  desde  la  posición  
ejercicios  se  realizan  dinámicamente  en  rangos   determinar  qué  movimientos  y  ejercicios,  cargas,   supina  hasta  la  sedestación,  con  el  apoyo  de  
más  altos,  los  músculos  escápulo­torácicos   velocidad  y  duración  de  la  carga  son  tolerables.   procedimientos  de  rehabilitación  
deberán  funcionar  no  solo  para  contrarrestar  las  Dado  que  la  energía  se  transfiere  de  las   suplementarios.1  Los  hallazgos  de  este  ensayo  
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posibles  fuerzas  de  traslación  desestabilizadoras   extremidades  inferiores  y  el  tronco  al  hombro,57  
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clínico  aleatorio  prospectivo  demostraron  un  
producidas  por  la  contracción  del  músculo  RC,   y  dado  que  la  fuerza  reducida  de  la  cadera  y  el   beneficio  significativo  a  los  3  y  6  meses  en  
sino  también  para  reposicionar  la  escápula   tronco  requiere  un  aumento  en  la  fuerza  del   comparación  con  un  grupo  de  ultrasonido  de  
para  mantener  una  superficie  articular  de  la   hombro  para  aplicar  la  misma  cantidad  de   placebo.1  A  los  12  meses,  la  tendencia  favoreció  
articulación  glenohumeral  óptima  y  una   fuerza  en  la  mano  ,59,102,105  es  esencial  que   al  grupo  de  ejercicio,  pero  el  ensayo  no  tuvo  el  poder  estadís
alineación  del  músculo  RC.  El  tratamiento  con   el  tratamiento  clínico  asegure  un  movimiento   La  TABLA  1  proporciona  una  descripción  
ejercicio  activo  de  la  tendinopatía  RC  se  guía   adecuado ,  resistencia,  potencia  y  fuerza   detallada  de  un  enfoque  estructurado  para  la  
por  estrategias  para  manejar  la  carga  del  tendón   resistencia  en  todo  el  cuerpo,  adecuada  a  las   evaluación  y  el  manejo,  y  la  TABLA  2  muestra  
y  restaurar  progresivamente  la  coordinación   necesidades  del  individuo.  Fumar  tiene  un   un  programa  sugerido  para  el  tratamiento  del  
muscular  compleja  requerida  para  el  ritmo   impacto  perjudicial  en  el  CR,5,36  y  se  han   espectro  de  la  tendinopatía  RC.
escapulohumeral  y  los  requisitos  de  estabilidad   informado  disminuciones  significativas  en  la  
dinámica  en  el  hombro. fuerza  del  tendón  de  Aquiles  en  ratones   CONCLUSIÓN
La  educación  y  el  estilo  de  vida  deben   alimentados  con  una  dieta  rica  en  grasas  
abordarse  como  parte  del  tratamiento  de  la   durante  16  semanas.12  La  influencia  del  estilo  
tendinopatía  RC.  Con  respecto  a  la  educación,   de  vida  (tabaquismo,  estrés,  nutrición,  sueño)   comunes  y  pueden  estar  asociados
los  pacientes  deben  comprender  qué  sucedió   en  Las  condiciones  musculoesqueléticas  se  han   L  a  tendinopatía  
con  dolor  yd  m
el  
manguito  
orbilidad   rotador  es
considerables.
con  el  tendón  y  el  hombro,  por  qué  sucedió  y  la   discutido  recientemente  en  detalle  y  deben   El  diagnóstico  es  difícil  debido  a  la  mala  
importancia  de  un  programa  de  ejercicios   tenerse  en  cuenta.30 asociación  entre  los  cambios  estructurales  
estructurado,  apreciando  que  el  manejo  de  la   Los  desgarros  masivos  de  RC  representan   identificados  en  imágenes  y  los  síntomas  
tendinopatía  RC  requiere  el  mismo  respeto  que   la  degeneración  de  RC  en  etapa  terminal.  Estos   clínicos,  así  como  a  la  falta  de  precisión  de  las  
una  fractura  ósea.  Para  permitir  la  fractura desgarros  se  asocian  comúnmente  con  una   pruebas  ortopédicas  especiales.  Como  tal,  llegar  
morbilidad  funcional  sustancial  y  son  típicamente a  un  diagnóstico  de  tendinopatía  CR  a  menudo  es

932  |  noviembre  2015  |  volumen  45  |  numero  11  |  Revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva.
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uno  de  exclusión,  después  de  eliminar  otras   Cuál  es  el  ejercicio  óptimo  para  fortalecer  el   dx.doi.org/10.1136/bjsm.2008.051193  24.  

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con  tendinopatía  del  CR  deben  tener  mucha  
MSS.0b013e3181a740a7  12.   sensibilización  periférica  y  central  en  pacientes  con  dolor  
confianza  en  que  un  enfoque  basado  en  
Boivin  GP,  Platt  KM,  Corbett  J,  et  al.  el  ef de  hombro  unilateral.  Clin  J  Pain.  2014;30:143­151.  
ejercicios  es  tan  eficaz  como  la  cirugía,  incluso   Efectos  de  la  dieta  alta  en  grasas,  aminoácidos  de   http://dx.doi.org/10.1097/AJP.0b013e318287a2a4
en  presencia  de  desgarros  del  CR  de  espesor   cadena  ramificada  y  ejercicio  en  las  propiedades  

biomecánicas  del  tendón  de  Aquiles  del  ratón  C57BL/6  hembra. 25.  Couanis  G,  Breidahl  W,  Burnham  S.  La  relación  entre  el  
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[ comentario  clínico ]
nance  imágenes  asociadas  con  el  signo  clínico  de   ¿Las  pruebas  de  examen  físico  brindan  a  los  médicos  el   59.  Kibler  WB,  Chandler  J.  Béisbol  y  tenis.  En:  Griffin  LY,  ed.  

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934  |  noviembre  2015  |  volumen  45  |  numero  11  |  Revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva.
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[ comentario  clínico ]
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936  |  noviembre  2015  |  volumen  45  |  numero  11  |  Revista  de  fisioterapia  ortopédica  y  deportiva.
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APÉNDICE

PROCEDIMIENTO  DE  MODIFICACIÓN  DE  SÍNTOMAS  DEL  HOMBRO  V4,
EN  QUE  POSICIONAMIENTO  DEL  TÓRAX,  ESCÁPULA,
Y  LA  CABEZA  HUMERAL  SE  PRUEBA  SISTEMÁTICAMENTE  SECUENCIALMENTE

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