F1. SOLICITUD DE BENEFICIARIO INDIVIDUAL, FAMILIAR.

Fecha: 20/feb/2023
Nombre: Jennifer Palomino Camelo Identificación: 1032439853
Tel. 601 4061611 Cel. 3165270813
Email. jenniferpalominocamelo@gmail.com
EPS/ Sistema de Salud Sanitas Edad: 32 años

Yo, Jennifer Palomino Camelo identificado/a con el número de documento 1032439853 de Bogotá ,

solicito a Fundación Yo Creo aceptarme como beneficiario/a en el programa de Atencion Psicologica Individual.

Considero que cumplo con las condiciones para ser beneficiario/a porque:
Quisiera y necesito un proceso terapéutico constante por los motivos urgentes que menciono abajo. Adicionalmente no cuento con
un ingreso fijo y aunque mi actual esposo me apoya, nuestros recursos económicos son limitados, debido a que asumimos la
responsabilidad económica total de mi hijo y demás gastos propios de un hogar. Podemos destinar un monto fijo de hasta $40.000
para cada sesión entendiendo que es un proceso de (ojalá) 2 sesiones al mes durante el tiempo que sea necesario.

Me han explicado que mi solicitud será evaluada, y en caso de ser aceptado haré parte de un rango de costos de consulta. Para tal
evaluación considero que el costo que en mis capacidades actuales puedo asumir es
de:$40.000 por sesión

Estoy enterado que parte del objeto de la fundación es formación de terapeutas, por lo que acepto que durante mi proceso asistan
terapeutas en formación siempre y cuando se comprometan en respetar la confidenciabilidad y tengan un manejo profesional.

Asumo que hoy soy yo quien solicita y necesita este apoyo ya que de manera completamente transparente y honesta reconozco que mi
estado actual me impide asumir la totalidad de un proceso particular, por lo tanto recurro a la filantropía, altruismo y apoyo de alguna
persona u organización donante y del Voluntariado realizado por un terapeuta.

Así como hoy soy el que recibe el apoyo de otros, en un futuro tal vez seré yo quien apoye a otros. Por lo que en algún tiempo cuando mi
situación sea otra, seré ejemplo de devolver lo recibido a través de actos altruistas y filantrópicos, siendo donante o voluntario de Fundación
Yo Creo u otra organización o persona que lo necesite.

Estado civil INGRESOS FAMILIARES Ocupacion Actual HIJOS EDAD

Soltero -1 Salario Minimo Empleado 1 13

Casado X 1 Salario Minimo X Independiente

Separado / divorciado 2 Salarios Minimos Desempleado X

Unión libre 3 Salarios Minimos Jubilado/Pensionado

Viudo(a) 4 Salarios Minimos Otro

ESTRATO TIPO DE VIVIENDA N° DE PERSONAS A

0 3 X Casa/Apto Propio CARGO
1 4 Arriendo X
1
2 5 Familiar
Adjuntar un Recibo
público
Escriba aquí cualquier información adicional que considere importante para este estudio. (Ejemplo: Ocupacion, situación familiar, etc.)
Tuve intento de suicidio hace 1 año por mal manejo de las emociones y poca tolerancia a la frustración, tengo TDA del tipo inatento pero no estoy
medicada, fui víctima de abuso sexual en mi adolescencia, crecí en una familia disfuncional con un papá ausente y una madre tóxica. Mi hijo
actualmente tiene 13años, producto de una relación abusiva, y al que me está costando mucho criar debido a la enajenación paterna y a la etapa de
la adolescencia. He tenido sólo 2 citas particulares en el último año por falta de recursos económicos, y por otro lado las citas de la EPS duran 20
minutos, han sido con diferentes profesionales y las asignan con una periodicidad mayor a 3 meses.

FIRMA DEL BENEFICIARIO: Jennifer Palomino Camelo

Fecha:
Firma de quien aprueba.
Terapeuta asignado:
 APORTE:
RANGO EFECTIVO
ASIGNADO OTRO

CANTIDAD:
F1. Solicitud apoyo individual. Fecha Edición: 7 II 2014