Identificación del Estudiante

 Nombre completo: __________________________________________

 Fecha nacimiento: ____/____/____

 Enfermedad o situación relevante que profesor deba conocer:

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 Dirección: _________________________________________________

 Nombre Apoderado: ________________________________________

 Teléfono Apoderado: ________________________________________

 Nombre de quien retira al estudiante: ___________________________

 Teléfono de persona que retira a estudiante: ______________________

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Firma Apoderado