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Korean J Anesthesiol 2013 julio 65(1): 4-8

Artículo de revisión http://dx.doi.org/10.4097/kjae.2013.65.1.4

Magnesio: un fármaco versátil para anestesiólogos

Sang Hwan Do

Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Seongnam, Corea

El sulfato de magnesio se ha utilizado en pacientes con preeclampsia para prevenir las convulsiones. También se utiliza para el tratamiento

de la arritmia y el asma y como complemento anestésico en pacientes sometidos a cirugía por feocromocitoma. Sin embargo, sus efectos

potenciadores sobre la analgesia perioperatoria y la relajación muscular han llamado la atención recientemente. Estas características del
magnesio (efecto ahorrador de anestésicos y analgésicos) permiten a los anestesiólogos reducir el uso de anestésicos durante la cirugía y el

uso de analgésicos después de la cirugía. El sulfato de magnesio tiene un alto índice terapéutico y rentabilidad. Considerando estas diversas

características útiles para la anestesia, el uso apropiado de sulfato de magnesio mejoraría el resultado quirúrgico y la satisfacción de los

pacientes. (Coreano J Anesthesiol 2013; 65: 4-8)

Palabras clave:Analgesia, Magnesio, Sulfato de magnesio, Relajación muscular.

Introducción El receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) y el canal de calcio tienen un

El magnesio juega un papel crítico en una variedad de procesos
fisiológicos. Desde el estudio del sulfato de magnesio en la anestesia
clínica a partir de 1996, el magnesio ha llamado la atención en el campo
de la anestesia y la medicina del dolor [1]. Recientemente, se han
publicado numerosos estudios clínicos, artículos de revisión y
metanálisis en todo el mundo [2-8]. En este artículo de revisión se
describe la eficacia del magnesio en términos de analgesia y relajación
muscular en pacientes quirúrgicos.
significado importante para la anestesia. El rango normal de magnesio
en plasma es 0,7-1,1 mmol/L (1,4-2,2 mEq/L). La hipomagnesemia puede
ocurrir con frecuencia, especialmente después de cirugías tales como
operaciones abdominales, ortopédicas y cardíacas. Del informe de Aglio
et al. [10], la incidencia de hipomagnesemia fue del 19,2 % antes de la
cirugía cardíaca, alcanzó un máximo del 71 % inmediatamente después
de la cirugía y disminuyó ligeramente al 65,6 % 24 h después.
La hipermagnesia ocurre raramente en medicina clínica a menos que
la función renal del paciente esté comprometida. Si la concentración
plasmática de magnesio alcanza 4-5 mmol/L, pueden presentarse

Fisiología y Farmacología
El magnesio es el cuarto catión más común en el cuerpo y
tiene un papel clave en cientos de procesos fisiológicos [9].
Entre las numerosas acciones del magnesio, el bloqueo de
síntomas tóxicos como pérdida del reflejo tendinoso profundo y mareos.
A concentraciones más altas, se puede desarrollar un paro respiratorio
(> 6 mmol/L) o un paro cardíaco (> 8 mmol/L). Sulfato de magnesio
(MgSO4) y cloruro de magnesio (MgCl2) están disponibles; sin embargo,
este último se utiliza principalmente en laboratorios de investigación [9].

Recibido: 8 de abril de 2013. Aceptado: 15 de abril de 2013.

Autor para correspondencia: Sang-Hwan Do, MD, Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl,
166, Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Corea. Tel: 82-31-787-7501, Fax: 82-31-787-4063, Correo electrónico: shdo@snu.ac.kr
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coreano j anesthesiol
Analgesia en pacientes quirúrgicos
Aunque el magnesio no es un analgésico primario en sí mismo,
mejora las acciones analgésicas de los analgésicos más establecidos
como agente adyuvante. Muchos autores han investigado el papel del
magnesio en la analgesia perioperatoria. Se ha informado que el sulfato
de magnesio es eficaz en el tratamiento del dolor perioperatorio y en la
atenuación de los reflejos somáticos, autonómicos y endocrinos
provocados por estímulos nocivos [11-13]. Los regímenes habituales de
administración de sulfato de magnesio fueron una dosis de carga de
30-50 mg/kg seguida de una dosis de mantenimiento de 6-20 mg/kg/h
(infusión continua) hasta el final de la cirugía. Sin embargo, un solo bolo
de magnesio sin infusión de mantenimiento también fue eficaz para la
analgesia posoperatoria en algunos informes anteriores.
Cuando se usó magnesio intraoperatoriamente, muchos investigadores
informaron que redujo el requerimiento de anestésicos y/o relajantes
musculares. En cuanto a la analgesia postoperatoria, el magnesio
intraoperatorio durante la cirugía puede reducir el consumo de opioides en
las primeras 24 h del postoperatorio y, en menor medida, las puntuaciones de
dolor. Ryu et al. [14] compararon el sulfato de magnesio y el remifentanilo
durante la cirugía del oído medio. En este estudio, cualquiera de los dos
fármacos, cuando se combinó con sevoflurano, proporcionó un nivel
adecuado de anestesia hipotensora; sin embargo, el grupo de magnesio tuvo
un curso postoperatorio más favorable, mostrando una mejor analgesia y
menos escalofríos y náuseas/vómitos después de la cirugía. Además, se
requirió menos sevoflurano para mantener la anestesia quirúrgica en
pacientes que recibieron sulfato de magnesio que en los que recibieron
remifentanilo.
El sulfato de magnesio, como complemento analgésico, también
puede ser útil en pacientes que reciben analgesia intravenosa total
(TIVA). Seyhan et al. [15] informaron que el sulfato de magnesio redujo el
consumo de propofol, atracurio y morfina posoperatoria en pacientes
quirúrgicas ginecológicas. En otro estudio que empleó a pacientes
ginecológicas sometidas a laparotomía bajo TIVA, las puntuaciones de
dolor, el consumo de analgésicos y los incidentes de escalofríos fueron
menores en el grupo de magnesio en comparación con el control, y se
concluyó que el sulfato de magnesio mejoró la calidad de la analgesia
posoperatoria durante TIVA. Gupta et al. [16] también informaron que el
magnesio redujo los requisitos de propofol, rocuronio y fentanilo en
pacientes con cirugía espinal. Es concebible que el uso intraoperatorio
de sulfato de magnesio pueda mitigar la hiperalgesia inducida por
remifentanilo en pacientes que reciben TIVA.
La utilidad del magnesio para la analgesia postoperatoria no se limita
a la anestesia general. Estudios recientes sugirieron que el sulfato de
magnesio puede desempeñar un papel beneficioso también en la
anestesia espinal cuando se administra por vía intravenosa o intratecal.
El magnesio puede prevenir la inducción de sensibilización central a
partir de estímulos nociceptivos periféricos en el sitio de acción de la
columna mediante el bloqueo de los receptores NMDA en un
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Sang Hwan Do
manera dependiente del voltaje [17]. Con el mismo mecanismo, cuando
se añadían pequeñas dosis de sulfato de magnesio a los anestésicos
locales para la raquianestesia, se prolongaba la duración de la anestesia,
se reducía el requerimiento analgésico posoperatorio y disminuían los
efectos secundarios de las altas dosis de anestésicos locales y opioides.
En estudios con animales, cuando se coadministró sulfato de magnesio
durante la anestesia espinal, potenció significativamente la analgesia
con morfina en ratas con o sin incisión quirúrgica [18]. En otro modelo
murino experimental, la inyección intratecal de sulfato de magnesio
produjo un estado de sedación general y anestesia espinal, con una
duración de aproximadamente 1 h y estos efectos se revirtieron después
de 6 h sin neurotoxicidad [19]. Los estudios clínicos también mostraron
que el sulfato de magnesio intratecal agregado al fentanilo prolongó la
analgesia del trabajo de parto sin ningún aumento en los efectos
secundarios [20,21]. Además, se informó que la infusión iv de sulfato de
magnesio durante la anestesia espinal mejora la analgesia
posoperatoria y reduce el consumo acumulativo de analgésicos después
de la artroplastia total de cadera [22]. La infusión posoperatoria de
sulfato de magnesio iv también aumentó el tiempo hasta la necesidad
de analgésicos y redujo el consumo total de analgésicos después de la
anestesia espinal [23].
Mientras que el sulfato de magnesio intratecal se ha estudiado
en muchos estudios, hay pocos datos sobre el efecto del sulfato de
magnesio epidural. El sulfato de magnesio agregado a la lidocaína
que estaba en el espacio epidural caudal prolongó la analgesia en
comparación con la lidocaína simple en el ganado [24]. Arcioni et al.
[25] investigaron si existían interacciones sinérgicas entre la
administración intratecal y epidural de sulfato de magnesio en
términos de analgesia posoperatoria en pacientes sometidos a
cirugía ortopédica. Los resultados sugirieron que la administración
combinada de sulfato de magnesio intratecal y epidural reduce
significativamente los requisitos analgésicos posoperatorios.
No todas las investigaciones han informado sobre el efecto
analgésico posoperatorio del sulfato de magnesio. La
administración perioperatoria de magnesio iv no redujo el dolor
posoperatorio ni el consumo de analgésicos en pacientes sometidas
a histerectomía abdominal [26] y parto por cesárea [27].
Curiosamente, la analgesia epidural se usó después de la cirugía en
los estudios anteriores y, por lo tanto, es posible que la eficacia
analgésica superior de la analgesia epidural sobre la analgesia
intravenosa podría haber enmascarado el efecto potenciador de la
analgesia del sulfato de magnesio. Un informe reciente de Tramer y
Glynn [28] también mostró que el pretratamiento con sulfato de
magnesio en pacientes sometidos a reparación ambulatoria de
hernia ilioinguinal u operaciones de venas varicosas no tiene efecto
sobre la analgesia posoperatoria durante los tres primeros días
posoperatorios. Sin embargo, en este estudio,
El uso intraoperatorio de sulfato de magnesio se puede asociar
con una menor incidencia de náuseas y vómitos después de la
cirugía [14,29], lo que podría deberse al menor consumo
5
Magnesio para anestesiólogos
de anestésico volátil (sevoflurano) [14,30] en lugar de cualquier efecto
antiemético del sulfato de magnesio. Sin embargo, debido a que las
náuseas/vómitos son una de las complicaciones más comunes y
angustiosas después de la cirugía, este efecto es útil para los pacientes
quirúrgicos, ya que podría usarse para beneficiar, por ejemplo, a los
pacientes que se someten a una cirugía ambulatoria. Además, la
administración iv perioperatoria de sulfato de magnesio tiene otro
efecto ventajoso, ya que reduce la incidencia de escalofríos hasta en un
70-90% [14,28,29]. Debido al hecho de que los escalofríos son una de las
principales causas de molestias posoperatorias y aumentan el consumo
de oxígeno [31], la prevención de los escalofríos es uno de los beneficios
más evidentes del uso de sulfato de magnesio en pacientes quirúrgicos.
Cuando se mezcla con anestésico local, el sulfato de magnesio
también puede mostrar efectos beneficiosos en la anestesia regional
intravenosa (bloqueo de Bier). Turan et al. [32] informaron que cuando
se agregó magnesio a la lidocaína para el bloqueo de Bier, mejoró la
calidad de la anestesia y la analgesia. Específicamente, los tiempos de
aparición de los bloqueos sensoriales y motores fueron más cortos y la
analgesia postoperatoria fue mejor con magnesio. Sin embargo, en este
estudio previo, la recuperación después del bloqueo de Bier se prolongó
en el grupo de magnesio. Por el contrario, no se ha encontrado que la
infusión de sulfato de magnesio durante la anestesia general retrase la
recuperación de la anestesia en la mayoría de las investigaciones
[29,33,34]. Otra consideración durante la administración de sulfato de
magnesio es que puede causar depresión cardiovascular al actuar como
un bloqueador de los canales de calcio. La consiguiente inhibición de la
liberación de catecolaminas reduce las concentraciones plasmáticas de
epinefrina y norepinefrina después de la intubación endotraqueal y, por
lo tanto, reduce las respuestas hipertensivas durante la inducción de la
anestesia [35]. Por lo tanto, el sulfato de magnesio debe usarse con
precaución en pacientes hipovolémicos y en aquellos con capacidad
cardíaca limitada. Además, la administración lenta (> 10 min) de la dosis
de carga de sulfato de magnesio puede minimizar los efectos
secundarios cardiovasculares, como hipotensión y bradicardia.
Relajación muscular
El magnesio actúa como un bloqueador de los canales de calcio en las
terminaciones nerviosas presinápticas y disminuye la liberación de acetilcolina
en la placa terminal motora, lo que disminuye la excitabilidad de la fibra
muscular y reduce la amplitud del potencial de la placa terminal, lo que
resulta en la potenciación de un bloqueo neuromuscular por un bloqueador
neuromuscular no despolarizante [36]. Algunos autores se han centrado en
los efectos potenciadores directos del magnesio sobre el bloqueo
neuromuscular [37-40]. Por el contrario, otros concluyeron que la
administración perioperatoria de sulfato de magnesio adyuvante redujo
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vol. 65, núm. 1, julio de 2013
requisitos para los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
[15,29,33,41-43].
La potenciación de la relajación muscular por el sulfato de magnesio
puede tener diversas implicaciones clínicas. En primer lugar, el sulfato
de magnesio se puede utilizar como adyuvante de la intubación
traqueal. Hasta hace poco tiempo, cuando se usaba durante la inducción
de la anestesia general, el magnesio se destacaba por su eficacia para
atenuar las respuestas cardiovasculares asociadas con la intubación
traqueal [44,45]. Además, Kim et al. [46] informaron que el sulfato de
magnesio, cuando se combina con cebado de rocuronio, mejoró las
condiciones de intubación de secuencia rápida, en comparación con el
sulfato de magnesio o el cebado usados solos.
En el quirófano, el paciente a veces muestra resistencia a los
relajantes musculares no despolarizantes, lo que puede deberse a un
fármaco oa una enfermedad del paciente. En tales casos, el sulfato de
magnesio se puede usar de manera efectiva. En pacientes sometidos a
craneotomía, el ácido valproico a menudo se prescribe antes de la
operación para prevenir las convulsiones posoperatorias. Kim et al. [47]
informaron que el ácido valproico disminuye la duración del rocuronio,
lo que aumenta su requerimiento; sin embargo, la administración de
sulfato de magnesio atenuó este aumento. Los niños con parálisis
cerebral muestran resistencia a los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes [48]. Cuando se administró sulfato de magnesio durante
la operación en niños con parálisis cerebral, el requerimiento de
rocuronio disminuyó significativamente y también disminuyó el
consumo de opioides posoperatorios [41].
El sulfato de magnesio también puede ser útil cuando se usa
succinilcolina para la intubación traqueal. El magnesio puede prevenir la
hiperpotasemia producida por la succinilcolina [49]. Sakuraba et al. [50]
informó que el pretratamiento con sulfato de magnesio se asocia con
menos fasciculación inducida por la succinilcolina. Sin embargo, se
informó que el magnesio no influye en el curso clínico de la hipertermia
maligna inducida por succinilcolina [51].
En la fase de recuperación de la anestesia espinal, el bloqueo motor
se recupera antes que el bloqueo sensorial. Cuando el cirujano solicita
relajación muscular adicional (bloqueo motor) mientras sutura la herida
quirúrgica, el sulfato de magnesio puede usarse de manera eficaz.
Conclusión
El sulfato de magnesio es un fármaco antiguo, pero tiene múltiples
características que son de gran utilidad para los anestesiólogos. Cuando
se usa adecuadamente para mejorar la analgesia y la relajación
muscular en pacientes quirúrgicos, puede contribuir a mejorar el
resultado de los pacientes quirúrgicos.
coreano j anesthesiol Sang Hwan Do

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