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Tlajomulco de Zuñiga, Jalisco a 2 de Julio de 2020

Trabajos Estructurales S.A. DE C.V.

Departamento de Seguridad e Higiene.

Por medio de la presente acta responsiva yo, JORGE GARCÍA CARVAJAL, deslindo de toda
responsabilidad civil, riesgo laboral, accidentabilidad, legal y penal a la empresa TRABAJOS
ESTRUCTURALES S.A. DE C.V. por consecuencia de las actividades que pudiesen generarle un
daño al trabajador: MIGUEL ANGEL DIAZ CRUZ, ya que realizará actividades que no le
demanden un esfuerzo mayor al de su limitación por el uso de muletas y derivado de la lesión
en sus piernas.

Asumo y confirmo lo mencionado en lo anterior firmando el presente documento.

FIRMA DEL RESPONSABLE

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