PROCESO: GESTIÓN DE ARTE Y CULTURA

MACFO-026
Versión.01
09/06/2022
FORMATO CARTA DE AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN A
MENORES DE EDAD Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Alcaldía Municipal Página 1 de 3
de Palmira
Nit.: 891.380.007-3

Nombre de la actividad): “____________________________________________________”

Por medio del presente documento, hago constar que:

Yo____________________________________________, identificado(a) con la cédula de ciudadanía
No. ______________________________________ de _________________________, con domicilio
en la dirección _____________________________________________ del municipio de
_______________________ con teléfono de contacto _____________________________, y correo
electrónico _______________________________________________, como representante legal del
menor____________________________________________________________________, de
___________ años, con tarjeta de identidad No. __________________________, de la ciudad de
_________________________, lo autorizo para participar en la actividad del evento (Nombre de la
actividad)”_____________________________________________________, que organiza la
Secretaría de Cultura de Palmira, el cual se llevará a cabo en Palmira – Valle del Cauca, los días
__________________________ de mes ______de 202_, de acuerdo con las siguientes condiciones:
Expreso mi libre deseo de autorizar la participación del menor en la actividad (Nombre de la actividad):
“_________________________________________________”, realizada por la Secretaría de Cultura
y expreso que he leído y comprendo el alcance legal de los términos y condiciones, así como las
instrucciones que se me han proporcionado a través de los coordinadores del evento. Manifiesto que
su estado de salud es adecuado para participar en la actividad y que derivado de consultas médicas,
sé que no padece ninguna enfermedad que lo ponga en riesgo, tales como problemas cardio
vasculares, respiratorios, presión arterial, entre otras; que no cuenta con lesiones previas ya sea
musculares y/o articulares, ósea de ningún tipo que pudieran agravarse con la actividad que va a
realizar y que no se encuentra en estado de enfermedad, ni ninguna otra circunstancia que le impida
participar, reconozco que por el carácter mismo del evento, existen riesgos, peligros, daños, lesiones
y enfermedades que pudieran ocasionarse en su persona y estoy de acuerdo en asumirlos, al autorizar
la participación en dicha actividad, pudiendo ser accidentes de raspaduras, torceduras, caídas,

Secretaría de Cultura
Carrera 33a No. 29 -25: Código Postal 763533
www.culturapalmira.gov.co
Teléfono: 2733285
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MENORES DE EDAD Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD
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Nit.: 891.380.007-3

fracturas, quemaduras, insolación, descompensación, lesiones en músculos y articulaciones,

deshidratación, paro cardiaco, paro respiratorio, infarto, entre otros.
Así mismo, señalo que soy el/la único responsable de su salud, seguridad e integridad física. Libero
de toda responsabilidad civil, penal, fiscal, contractual y extracontractual, por cualquier accidente,
deficiencia, alteración, lesión e incluso la muerte al Municipio de Palmira, Secretaría de Cultura,
exonerándolos de cualquier tipo de responsabilidad y a cualquier entidad pública de Palmira, que haga
parte de la organización y promoción del evento, así mismo, a sus funcionarios y delegados. Renuncio
a cualquier derecho y/o demanda, indemnización y/o cualquier acción legal en contra de cualquiera
como resultado de la participación del menor en el evento (Nombre de la actividad)
“________________________________________________________”.
Estoy enterado (a), de que, en cualquier momento, puede suspender su participación y abandonar la
actividad si lo desea.
Me comprometo a tomar las medidas de seguridad necesarias para que el menor pueda participar en
la actividad. Acepto mis obligaciones y autorizo al menor a participar con responsabilidad, respeto y
compromiso para el buen y armonioso desarrollo del evento. Estoy informado de que no es un evento
de confrontación o rivalidad alguna, ni es una actividad de velocidad y su objeto es la promoción de la
participación cultural.
En caso de sufrir cualquier accidente, eventualidad y/o enfermedad, autorizo a los organizadores del
evento (Nombre de la actividad): “_______________________________________________)”, a
darme aviso, así mismo, manifiesto que acompañaré al menor al evento.
Manifiesto que los datos diligenciados en el presente documento son ciertos y cualquier omisión en
los mismos, así como en la responsabilidad derivada de ello, es única y exclusivamente de quien lo
suscribe.

Secretaría de Cultura
Carrera 33a No. 29 -25: Código Postal 763533
www.culturapalmira.gov.co
Teléfono: 2733285
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El presente documento se suscribe para los efectos legales, a que haya lugar, en la ciudad de Palmira
Valle del Cauca, el ____ de ____________ de 2022.

_____________________________________________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL DEL MENOR

___________________________________________
PARENTESCO

______________________________________________
FIRMA DEL ACOMPAÑANTE

Proyectó y Revisó: Gina Saavedra – Contratista

Aprobó: Alexander Camacho – Secretario de Cultura

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