“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA PARA REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS

Yo, ___________________________________________________________________, identificado con DNI N°

____________ y Código UNI N° ______________, en carácter de participante del evento
__________________________________________, con motivo del 119° Aniversario de la Facultad de
Ingeniería Mecánica de la Universidad Nacional de Ingeniería, que se llevará a cabo en el Rímac,
Lima, Perú, desde el día Sábado 28 de Mayo al Viernes 17 de Junio del 2022, manifiesto por la
presente que libero de toda responsabilidad de los organizadores del evento, la Facultad de
Ingeniería Mecánica de Ingeniería Mecánica de la Universidad Nacional de Ingeniería, donde me
encuentro plenamente matriculado, por los eventuales daños y/o perjuicios que pudieran derivarse
de mi inscripción y participación de las actividades a llevarse a cabo en el marco de las referidas a
la Semana N° 119 de Aniversario, liberando asimismo de cualquier responsabilidad por eventuales
daños a cualquier directivo, agente y/o empleado, participante, patrocinador, propietario y/o
arrendatario de los locales y/o inmuebles utilizado para la realización de las actividades.
La liberación de responsabilidad aludida alcanza a todo daño que pudiera eventualmente sufrir mi
persona y/o bienes como consecuencia de mi participación en el evento mencionado, incluso
caso fortuito o fuerza mayor, así como a aquellos daños que pudieran sufrir mis acompañantes. En
virtud de la liberación de responsabilidad efectuada más arriba, renuncio en este acto a reclamar
indemnización alguna a la Facultad de Ingeniería Mecánica de la Universidad Nacional de
Ingeniería y a los organizadores de dicho evento, por los eventuales daños que pudiera sufrir mi
persona, bienes y/o acompañantes como consecuencia de mi participación en el evento.
Declaro bajo juramento no haber contraído o presentado síntomas de Covid-19 en las últimas dos
(2) semanas, encontrarme en perfecto estado de salud, y entrenamiento para poder participar en
las diversas actividades. Asimismo, declaro no tener conocimiento a la fecha de ningún
impedimento físico o deficiencia que pudiera provocarme lesiones y cualquier otro daño corporal
como consecuencia de mi participación en las competencias. En la Universidad Nacional de
Ingeniería, desde día lunes 13 hasta el día 17 de junio de 2022, remito y suscribo la presente
declaración jurada para el ente referido "Facultad de Ingeniería Mecánica de la Universidad
Nacional de Ingeniería" comprometiéndome a su observación y/o cumplimiento, destacando que
he leído esta liberación de responsabilidad y el acuerdo sobre asunción de riesgo, comprendiendo
íntegramente sus términos y firmando libre y voluntariamente de conformidad.

Rímac, ___ de _______ del 2022

(Nombre Completo)
DNI N° 00000000