INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Dirección de Prestaciones Médicas.

Unidad de Atención Médica.

Formato para el traslado, depósito y entrega de cadáver, cadáver fetal o especímenes quirúrgicos al área de Anatomía Patológica en
Unidades de Atención Médica.

OOAD: BAJA CALIFORNIA Unidad Médica: Hospital General Regional 20

Fecha:
Para tramite y traslado de: Día Mes Año

Cadaver (X) Cadáver Fetal ( ) Espécimen Quirúrgico ( )

Nombre: No de Seguridad Social:

Cadáver

Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Fecha de Nacimiento:

Dia Mes Año
CAMA:
Servicio de la Unidad Médica: URGENCIAS
Fecha de Defunción: Hora de Defunción: horas.
Dia Mes Año

Nombre de la madre: No de Seguridad Social:

Cadáver Fetal

Servicio de la Unidad Médica: No de Cama/Camilla/Sala:

Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Idefinido ( ) Peso: ___________ Talla: ___________

Fecha de expulsión o extracción
Hora de expulsión o extracción : horas.
Dia Mes Año
Espécimen quirúrgico

Nombre: No de Seguridad Social:

Sexo: Mujer ( ) Hombre ( ) Fecha de Nacimiento:

Dia Mes Año
Servicio de la Unidad Médica: No de Cama/Camilla/Sala:
Fecha en que se realiza el procedimiento:

Hora del procedimiento : horas.

Dia Mes Año
Nombre específico del o los especímenes quirúrgicos:
Personal de Enfermería responsable de

Entrega Insumos utilizados para el amortajamiento

otorgar los cuidados post mortem o la
preparación del o los especímenes

Mortaja ( ) pza
quirúrgicos.

Nombre y firma del personal de enfermería responsable

Ropa: Sabana ( 0 ) pza.

Hora de entrega al Camillero/Auxiliar de Higiene y Limpieza:

horas.
Bata: 0 Campo ( 0 ) pza.

Recibo para traslado Recibe para depósito en Anatomía Patológica

Patología del cadáver, cadáver fetal y
Depósito en el servicio de Anatomía

LUIS SANDOVAL
espécimen quirúrgico.

Nombre y firma del Camillero / Auxiliar de Higiene Nombre y firma de la persona del
y Limpieza. servicio de Anatomía Patologíca.

Fecha en que se deposita:

Hora en que se deposita: horas.
Dia Mes Año
Entrega Recibe
Entrega del cadáver, cadáver fetal y
espécimen quirúrgico al familiar o
persona legalmente responsable.

Nombre y firma del familiar o persona legalmente responsable

Fecha en que se entrega:

Hora en que se entrega: horas.
Dia Mes Año
2660-009-005
Clave: 2660-003-069