DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL DEL MINSAP

Grupo Nacional de Ginecología y Obstetricia

Protocolo de atención diferenciada de la paciente con obesidad en etapa
preconcepcional, embarazo, parto y puerperio. Octubre 2016

Marco teórico: Clasificación de la obesidad según la OMS.

Riesgo de desarrollar
Clasificación Rango de IMC (Kg/m2)
problemas de salud
Sobrepeso 25,0 a 29,9 Incrementado
Obesa Clase I 30,0 a 34,9 Alto
Obesa Clase II 35,0 a 39,9 Muy alto
Obesa Clase III >40 Extremadamente alto

La obesidad definida como Índice de Masa Corporal > 28.6Kg/m 2, según nuestras
tablas de nutrición, está asociada a morbilidad durante el embarazo y el parto.

En nuestro país, según estudios realizados, el 21,7% de las gestantes inician la

gestación con sobrepeso y el 7% son clasificadas como obesas. La edad promedio de
estas pacientes, así como la ganancia de peso, fueron mayores.

Estas pacientes presentan, según estudios nacionales y la revisión de la literatura

(Obesidad en la gestación SOGC No. 239, Febrero 2010 y Obesidad en el Reino
Unido, Centre for Maternal and Child Enquire, Sumario y Recomendaciones 2010) los
siguientes riesgos:

1. Están asociada al menos a una comorbilidad como: diabetes, hipertensión.

2. Se asocia a hipertensión gestacional y preeclampsia. OR entre 1.56 a 2.34
incluida la posibilidad de Síndrome HELLP.
3. Diabetes gestacional. OR de 2.6 a 4.0.
4. Tienen elevado riesgo de necesidad de inducción hasta un 20%. Por cada
incremento del IMC se asocia aun mayor riesgo en un 3%.
5. Hasta un 6% se asocia a prematuridad. Existe elevado riesgo de aborto
espontáneo.
6. La tasa de cesárea en este grupo puede llegar hasta un 37%.
7. La cesárea planificada puede llegar hasta un 45% en este grupo.
8. Existe mayor riesgo de incremento del tiempo operatorio, sepsis de la herida
quirúrgica, endometritis. Si se asocia a diabetes el OR es de 9.3.
9. Dada la dificultad de movilización se hace difícil en el caso de una cesárea
urgente o emergente alcanzar el intervalo de 30 minutos.
 10. La anestesia general se asocia hasta en un7,7% (en la población normal es de
5,5%). Existe incremento del fallo de intubación así como de la neuroaxial
(42%).
11. La incidencia de Hemorragia Postparto Primaria (HPP) cuando el IMC > 35
Kg/m2 es de 38%. Es, al menos, cuatro veces mayor que en la población
general de embarazadas. La preeclampsia, la macrosomía y la cesárea están
asociadas a esta morbilidad. La HPP mayor se asocia al 5%.
12. Se asoció el uso de Heparina de Bajo Peso Molecular. Tuvo un riesgo de 9,2
veces mayor en obesas de tener una HPP.
13. La estadía posparto es mayor de 7 días.
14. La incidencia de tromboembolismo fue de2,5% en embarazadas obesas con
respecto a las normopeso.
15. Dificultad para la realización de la ecografía prenatal de genética. Existe
asociación entre el IMC pregestacional y anomalías. Hasta un incremento de
dos veces el riesgo de defectos del tubo neural.
16. El uso de la ecografía se asocia a incremento de inducciones y cesárea, se
estima que hasta un 77% el cálculo de peso fue mayor que el peso al nacer.
17. Cuando se incluye la sensibilidad para predecir peso > 4500g se necesitan
3695 embarazadas no diabéticas para prevenir un caso de distocia de hombro
con daño permanente del plexo braquial.
18. Mayor riesgo de muerte fetal tardía con una tasa de 8,3/1000 nacimientos. Esta
tiene un incremento según el aumento del IMC llegando a 15,8/1000 partos con
un IMC > 50Kg/m2. A partir de un IMC de 35kg/m2 el riesgo de fetal tardía se
incrementa en 7%.
19. El monitoreo fetal electrónico presenta gran dificultad técnica en estas pacientes.
20. Se ha evidenciado alteración de la contractilidad uterina
21. La tasa de muerte fetal intraparto es de 11,9% en este grupo.
22. Alrededor del 20% de los recién nacidos se asocian a macrosomía.
23. El ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (dentro de las 48h del
parto) se correlaciona directamente con el IMC llegando a 9,9% en mujeres con
IMC> 50 Kg/m2.

Objetivo general:

Reducir la morbimortalidad materna e infantil en las pacientes embarazadas

clasificadas como obesas.

Objetivos específicos:

1. Establecer estrategias de atención en las pacientes con el diagnóstico de

obesidad en etapa preconcepcional, que permitan lograr la adecuación de su
peso y la profilaxis de las malformaciones congénitas.
 2. Diagnosticar y/o controlar las comorbilidades de estas pacientes desde el riesgo
preconcepcional.
3. Realizar atención prenatal diferenciada, especializada y multidisciplinaria.
4. Establecer conductas diferenciadas durante el manejo perinatal de estas
pacientes.
5. Reducción del riesgo de enfermedad tromboembólica durante el embarazo, parto
y puerperio.
6. Evaluar la necesidad de recursos en las instituciones para el manejo de estas
pacientes.

Etapa preconcepcional:

1. Toda paciente que durante la etapa preconcepcional tenga un IMC > 29,0 Kg/m 2
debe aconsejarse sobre los riesgos para su embarazo.
2. Debe ser interconsultada por especialista de Nutrición y Medicina Interna de
conjunto con especialista de Ginecología y Obstetricia con vistas a establecer
estado de salud y régimen dietético.
3. Evaluación por Psicología con vistas a lograr la motivación suficiente sobre la
necesidad de reducir el peso en esta etapa.
4. Pesquisar diabetes tipo II. Evaluar mediante la hemoglobina glicosilada como
marcador de control.
5. Debe administrarse 5 mg de acido fólico desde esta etapa y vitamina D. Debe
iniciarse al menos tres meses, lo ideal es un año, antes del embarazo.
6. Aconsejar la realización de ejercicios físicos como parte del tratamiento y la
necesidad de reducción de peso Incluir en el programa de rehabilitación con
fisioterapeuta del Área de Salud.
7. Deben promoverse en todas las áreas de salud intervenciones educativas
dirigidas a sensibilizar a este grupo de riesgo y a la comunidad sobre los riesgos
de la obesidad durante el embarazo y la necesidad de atención desde la etapa
preconcepcional.
8. Realizar acciones de promoción de la salud con la coordinación de los medios de
divulgación.

Atención prenatal:

1. Evaluación nutricional establecida en la atención prenatal y diferenciar según la

clasificación de obesidad (OMS).
2. En la captación enviar a interconsulta con Medicina Interna,Nutrición,
Endocrinología,realizando pesquisa de comorbilidades como diabetes,
hipertensión, insuficiencia venosa, trastornos cardiovasculares, renales,
endocrinos, según protocolo.
3. Iniciar el uso de acido fólico, si no lo estaba ingiriendo en la etapa
preconcepcional desde la captación.
4. Realizar EKG, perfil de hipertensión,fondo de ojo.
5. En la evaluación efectuar consentimiento informado sobre los riesgos del
presente embarazo y establecer el plan de manejo especializado y
multidisciplinario. Estándar auditable.
6. Realizar pesquisa de diabetes gestacional como está establecido en el protocolo
de diabetes.
7. Evaluar la posibilidad de realizar ejercicios durante el embarazo según estado de
salud (evidencia de nivel II- 2B).Actuar igual que el epígrafe 6 de Etapa
Preconcepcional.
8. Evaluar según lo establecido en la metodología de la atención prenatal y las
tablas cubanas de peso la adecuada evaluación de la ganancia de peso y las
medidas para el control de la misma.
9. En caso de tener factores de riesgo de preeclampsia tales como:
a) Primer embarazo.
b) > 10 años del primer parto.
c) > 40 años de edad.
d) Embarazo múltiple.
e) Preeclampsia previa.
f) Historia familiar de preeclampsia.
g) Diastólica ≥ 80 mm de Hg en la captación.
h) Proteinuria ≥ 300mg /24h.
i) Comorbilidades como: síndrome de Ac antifosfolipídicos, hipertensión
crónica, enfermedad renal o diabetes.
Debe asociarse el uso de aspirina a bajas dosis de 125 a 150 mg/día en la noche
antes de las 16 semanas y ultrasonido doppler de las arterias uterinas a las 24
semanas.Reevaluando el riesgo según el resultado del mismo.Seguimiento por
especialista de obstetricia. Estándar auditable.
10. Si Ecografía Doppler de las arterias uterinas alterado, realizar: controles de curva
de tensión arterial 3 veces/semana, hasta la semana 36 y realizar perfil de HTA,
incluido enzimas hepáticas a las 24,28,32 y 36 semanas así como biometría y
cálculo de peso fetal con doppler de arteria umbilical cada 15 días desde las 30
semanas.Estándar auditable.
11. En las que no tengan estos factores de riesgo debe monitorearse la tensión
arterial 3veces/ semana entre las 24 a 32 semanas y 2 veces/semana desde las
32 semanas hasta el parto. Estándar auditable.
12. Debe identificarse y documentarse desde la evaluación el riesgo de
tromboembolismo y definir las medidas de tromboprofilaxis incluido el uso de
Heparina de Bajo Peso Molecular. Estándar auditable.
Debe individualizarse el tratamiento según los factores de riesgo. En caso de
más de dos factores debe iniciarse su uso prenatal tan pronto como sea posible.
 En pacientes con IMC > 40 Kg/m2 debe iniciarse tromboprofilaxis
independientemente del modo del parto.
En el caso de la Nandroparina, si peso > 70Kg debe administrarse 0,4 ml antes
del parto y hasta los 3 días y 0,6 ml a partir del 4to día.

Peso Kg Dosis
80mg Enoxiparina, 7500Uds.Daltaparin
91- 130Kg
y 7000 Uds. Tinzaparin/día.
80mg Enoxiparina,
131 -170Kg 10000Uds.Daltaparin y 9000 Uds.
Tinzaparin/día.
0,6mg/Kg/ día Enoxiparina,
>170 Kg 75uds/Kg/día Daltaparin y 75 U
ds./Kg/día Tinzaparin.

13. Toda paciente obesa en especial con IMC> 40 Kg/m 2 deben tener interconsulta
de Anestesiologíaantes de su ingreso hospitalario,con vistas a evaluar los
riesgos potenciales. Estándar auditable.
14. El cálculo de peso fetal debe realizarse por ecografistas con experiencia, en el
mejor equipo disponible y debe corroborarse el peso con una segunda opinión.

Atención durante el trabajo de parto y parto

1. Toda paciente obesa debe tener su parto en institución con nivel de

resolutividad, (Hospitales de Nivel II ), especialistas de Obstetricia y
Anestesiología de experiencia y con Unidad de Terapia Intensiva Neonatal.
Estándar auditable.
2. A su ingreso debe identificarse las necesidades especiales de la paciente desde
pesa apropiada hasta mesas de parto y quirúrgicas de mejores condiciones.
Debe garantizarse el instrumental quirúrgico y suturas adecuados para estos
casos.
3. Toda paciente obesa en trabajo de parto o inducción debe ser clasificada en
Nivel III y evaluada por el Jefe de la Guardia.
4. Debe realizarse y anotarse en la historia clínica los riesgos individuales y la
posibilidad de cesárea de emergencia con discusión en el colectivo, así como
con anestesiólogo y neonatólogo.
5. Debe preferirse el parto transpelviano. Estándar auditable.
6. Cálculo del Presupuesto Mínimo Inicial. En caso de peso excesivo, debe
evaluarse en pesa electrónica, de existir esta.
7. Clasificar como riesgo anestésico y evaluar por anestesiólogo, definiendo el
riesgo de intubación difícil.
8. Clasificación por el banco de sangre y reservar cuatro unidades de glóbulos.
9. Canalización de venas.
 10. Durante la atención al parto transpelviano deben existir al menos dos
profesionales y personal de apoyo.
11. En caso de parto por cesárea debe garantizarse los tres cirujanos, con los
especialistas de mayor experiencia quirúrgica, lograr la hemostasia con
electrocauterio, uso de puntos subtotales y evaluar necesidad de drenajes.
Estándar auditable.
12. En el puerperio, tanto quirúrgico como fisiológico, debe garantizarse la vigilancia
estrecha por el personal médico y de enfermería en conjunto con Anestesiología.
De ser posible, realizar monitorización continua.
13. Cálculo adecuado de las pérdidas y reevaluación de antimicrobianos en
dependencia de los aspectos técnicos, el tiempo quirúrgico y el uso de drenajes.
Estándar auditable.

Seguimiento en el puerperio:

1. Toda paciente obesa debe ser pesada en el posparto con vistas al ajuste de la
dosis de medicamentos.
2. Realizar cálculo de hidratación (25 a 30 ml/Kg/24 h) teniendo en cuenta el riesgo
de edema agudo del pulmón en estas pacientes.
3. Iniciar la deambulación temprana y mantener las medidas de tromboprofilaxis
durante un mínimo de 5 días, definiendo su prolongación según el riesgo de
tromboembolismo.
4. Estar alerta a síntomas como dolor torácico y disnea e iniciar tratamiento con
heparina no fraccionada según protocolo de tromboembolismo pulmonar.
5. Si es puérpera quirúrgica realizar vigilancia de los signos de infección de la
herida quirúrgica y no dar alta antes del 5to. día.
6. Realizar exámenes según las complicaciones durante el embarazo con vistasa
determinar persistencia del riesgo como en el caso de la preeclampsia.
7. Evaluar el control metabólico y el cálculo de la dieta, en caso de tener
diagnóstico de diabetes gestacional, según protocolo de diabetes y embarazo.
8. Toda paciente al alta de la maternidad debe ser informada a su área de atención
y debe ser vigilada en la primera semana, como está establecido.
Fundamentalmente debe descartarse hipertensión y/o preeclampsia así como
signos de tromboflebitis.
9. Consulta a las 6 semanas con vistas a evaluación integral con clínico ynutriólogo,
realizando exámenes que permitan reclasificar la hipertensión y/o diabetes y
establecer plan terapéutico y de seguimiento.
10. Brindar consejería de anticoncepción y planificación familiar.
11. Llevar los controles establecidos según el programa de Control del Riesgo
Reproductivo Preconcepcional.

Referencias bibliográficas:
1. Centre for Maternal and Child Enquiries. Maternal obesity in the UK: findings from
a national project. Executive Summary and Key Recommendations, 2010; United
Kingdom.
2. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No 239, February 2010. Obesity in
Pregnancy.
3. Hospital Ramón Sardá. Guía de Práctica Clínica: Obesidad en el Embarazo.
Manejo de la obesidad materna antes, durante y después de la gestación,
Agosto 2011.
4. CLINIC Barcelona, Hospital Universitari. Protocolo: Hipertensión y
Gestación.Responsables: Sandra Hernández, Jordi Bellart, Mónica Domenech,
Anna Peguero y col. Última revisión: 11 de junio 2013.
5. Articulo original: Sobrepeso y obesidad en embarazadas cubanas. Jiménez
Acosta Santa, Rodríguez Suárez Armando. Instituto de Nutrición e Higiene de los
Alimentos. NutClinDietHosp.2011, 31(3):28-34.