HISTORIA CLINICA ETAPA NEONATAL

Datos de identificación
Nombre: Mariana Bravo Castillo
Cuarto: 101
Servicio: Pediatría
Edad: 26 días
Fecha y lugar de nacimiento: 10/0/2013
Morelia, Michoacán
Dirección: Paseo de los eucaliptos 435
Balcones de Santa maría
Religión: Católica
Fecha y hora de ingreso: 23/03/2013

Antecedentes familiares patológicos

y no patológicos
Padres: Ma. Mercedes Castillo Guzmán,
de 28 años de edad, Maestra de kínder,
primer embarazo, donde se diagnosticó
falta de líquido amniótico,
aparentemente sana, Rh +
Jesús Leandro Bravo Calderón, de 30
años de edad, ingeniero electricista, sin
enfermedades crónicas degenerativas,
aparentemente sano Rh +

Motivo de consulta
Deformidad de pie izquierdo del neonato

Enfermedad actual
Se trata de lactante femenino de 26 días
de edad, natural de Michoacán y
procede de la localidad Morelia, La
madre refiere inicio de padecimiento
actual cuando comienza a ver
deformidad de su pie izquierdo cuando
se le da de alta de la sala de cuidados
intensivos 2 semanas después de su
nacimiento.

Acude al centro donde dio a luz,

Hospital general de Morelia “Civil”,
donde se valora y se decide
intervención con la especialidad de
traumatología.

Antecedentes pre y posnatales

Apgar: 5 puntos al minuto, 8 a las 5
minutos y llora a las 30 minutos
Transición: Normal
Tamiz metabólico básico normal, Tamiz
auditivo normal
Datos antropométricos: 2600 gr, 46 cm.
PC: 34 cm PB: 11 cm
Lactancia materna exclusiva
Inmunizaciones: completas

Desarrollo psicomotor
El neonato presenta los reflejos de esta
etapa.

Examen físico
 El recién nacido se ve con piel rosada,
edema en parpados, cara, dorso de las
manos y pies, los ojos con lágrimas
para humedecer sus ojos, la capacidad
gástrica es normal 90- 150 ml, se
detecta en su pie izquierdo un pequeño
desviamiento hacia adentro con
curvatura plantar hacia dentro.

Diagnóstico clínico
Pie equino varo congénito
 2) Historia clínica
pediátrica
Etapa Lactante 05 de enero del 2009.
2:00 pm

Datos de identificación
Nombre: Nora de los Ángeles Martínez
Edad: 1 año
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Dirección: Paseo de los eucaliptos 435
Balcones de Santa María
Origen: Morelia, Michoacán

Antecedentes Familiares No
patológicos
Madre: Lucia Margarita Martínez
delgado
Edad: 25 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Hábitos: Negados

Padre: Abraham de los Ángeles

Edad: 27 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Albañil
Religión: Católica
Hábitos: Tabaquismo y alcoholismo

Antecedentes Familiares Patológicos

Diabetes si por parte de la madre

Antecedentes Perinatales
Lugar de nacimiento: Morelia Michoacán
Vía de nacimiento: Cesárea
Presentación: Pélvico
Apgar: 5 al minuto 9 al minuto 9
Peso 345 kg Talla 33 cm
Tipo y Rh del niño: Rh +

Antecedentes Nutricionales
Pecho materno exclusivo
Ablactación: 6 meses
Alimentación actual: Más que nada
papillas caseras y leche materna

Inmunizaciones
Completa su cartilla de vacunación solo
se espera a su refuerzo

Desarrollo Psicomotor
Se basa principalmente en los reflejos,
los cuales están presentes y
desarrollados de manera normal.
Fija la mirada, se dio vuelta, sostuvo la
cabeza, sonrió, balbuceo, gateo, entre
otros.

Situación socioeconómica
Casa propia. Piso de cemento, agua,
luz, teléfono, drenaje, agua potable, gas
etc.

Motivo de consulta
El lactante padece tos traqueal, estridor
laríngeo inspiratorio y disfonía. El cual
acude con la madre a consulta.
Historia de la enfermedad actual
Comienza como una infección
respiratoria de las vías altas que
evoluciona en 1-3 días hacia el cuadro
típico de Crup laríngeo, caracterizado
por: Tos ronca, Estridor de predominio
inspiratorio, Afonía, Dificultad
respiratoria con tiraje de intensidad
variable, Empeoramiento nocturno.

Examen Físico
Revela a un niño con: Voz ronca,
Coriza, Faringe normal/ Levemente
inflamada, Una frecuencia respiratoria
ligeramente aumentada.

Estado nutricional
Un poco bajo, ya que las molestias de la
garganta impiden que el lactante pueda
tragar el alimento.

Diagnóstico clínico
Laringotraqueitis
 3) Historia Clínica
Pediátrica
Etapa Preescolar 23 de octubre del
2013. 6:00 pm

Datos de identificación
Nombre: Carlos Enrique Avalos López
Edad: 6 años
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Dirección: Paseo de los eucaliptos 435
Balcones de Santa María
Origen: Morelia, Michoacán

Antecedentes Familiares No
patológicos
Madre: María concepción López Sarco
Edad: 33 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Secretaria
Religión: Católica
Hábitos: Negados

Padre: César Hernández Guzmán

Edad: 48 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Ingeniero civil
Religión: Católica
Hábitos: Tabaquismo

Antecedentes Familiares Patológicos

Diabetes e hipertensión por si por parte
de la madre y padre paterno, así como
cáncer de mama por parte de la madre
de la madre.

Antecedentes Perinatales
Lugar de nacimiento: Morelia Michoacán
Vía de nacimiento: Parto natural
Presentación: Pélvico
Apgar: 3 al minuto y 8 al minuto
Peso 268.5 kg Talla 48 cm
Tipo y Rh del niño: Rh +

Antecedentes Nutricionales
Pecho materno exclusivo
Ablactación: 6 meses
Alimentación actual: Papillas caseras y
leche materna

Inmunizaciones
Incompletas. No había vacunas en SSA

Desarrollo Psicomotor
Se basa principalmente en los reflejos,
los cuales están presentes y
desarrollados de manera normal.
Fija la mirada, se dio vuelta, sostuvo la
cabeza, sonrió, balbuceo, gateo, entre
otros.
 Situación socioeconómica
Casa propia. Piso de cemento, agua,
luz, teléfono, drenaje, agua potable, gas
etc.

Motivo de consulta
Malestar en el cuello, secreción salival
disminuida.

Historia de la enfermedad actual

Dolor de nuca, cefalea y malestar
general de 1 a 3 días
Tumefacción dolorosa de parótidas
Secreción salival está disminuida,
estimulación dolorosa
Fiebre (38- 39º)

Examen Físico
A la exploración física se encuentra las
amígdalas aumentadas de tamaño,
dolor es la zona bilateral de cuello, así
como malestar general.

Diagnóstico clínico
Parotiditis.
 4) Historia clínica
Pediátrica
Etapa Escolar 10 de Marzo del 2006.
10:30 Am

Datos de identificación
Nombre: Fernando Aguilar Lemus
Edad: 9 años
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Dirección: Paseo de los eucaliptos 435
Balcones de Santa María
Origen: Morelia, Michoacán.

Antecedentes Familiares No
patológicos
Madre: Ofelia Lemus Ortiz
Edad: 19 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Tortillera
Religión: Católica
Hábitos: Alcoholismo

Padre: Fabian Aguilar Jiménez

Edad: 24 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Albañil
Religión: Católica
Hábitos: Negados

Antecedentes Familiares Patológicos

Diabetes e hipertensión por sí por parte
de la madre y padre paterno
Alcoholismo de la madre materna así
como abuso de drogas.

Antecedentes Perinatales
Lugar de nacimiento: Morelia Michoacán
Vía de nacimiento: Cesárea de
urgencia
Presentación: de nalgas
Apgar: 4 al minuto y 6 al minuto
Peso 2100.5 kg Talla 36 cm
Tipo y Rh del niño: Rh -

Antecedentes Nutricionales
Leche sintética desde el nacimiento
Ablactación: 5 meses
Alimentación actual: Papillas
comerciales y leche sintética

Inmunizaciones
Incompletas. No había vacunas en SSA

Desarrollo Psicomotor
Se basa principalmente en los reflejos,
los cuales algunos no están presentes y
desarrollados de manera anormal los
que sí se presentan.
Fija la mirada, se dio vuelta, sostuvo la
cabeza, de manera anormal.

Situación socioeconómica
Casa propia. Piso de cemento, agua,
luz, teléfono, drenaje, agua potable, gas
etc.

Motivo de consulta
La madre se preocupó por la falta de
desarrollo tanto mental como físico, por
tener problemas en la escuela
académica y de conducta.

Examen Físico
A la exploración física se encuentra a un
niño con la cabeza pequeña, Epicantos,
Perfil medio facial plano, surco naso
labial liso, nariz corta y labio superior
delgado.
 Diagnóstico clínico
Síndrome alcohol fetal, por los rasgos
característicos que tiene el paciente.
5) Historia Clínica
Pediátrica
Etapa Adolescencia 23 de octubre del
2013. 6:00 pm

Datos de identificación

Nombre: Karina Pineda López

Edad: 16 años
Sexo: Femenina
Religión: Católica
Dirección: Paseo de los eucaliptos 435
Balcones de Santa María
Origen: Morelia, Michoacán

Antecedentes Familiares No
patológicos
Madre: Edilvia Moreno Tafolla
Edad: 50 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Secretaria
Religión: Católica
Hábitos: Negados

Padre: Juan pablo Pineda Bahenas

Edad: 68 años
Origen: Morelia Michoacán
Ocupación: Contador
Religión: Católica
Hábitos: Negados

Antecedentes Familiares Patológicos

Se desconocen Antecedentes

Perinatales
Lugar de nacimiento: Morelia
Michoacán
Vía de nacimiento: Parto natural
 Presentación: Pélvico Peso 3600.5 kg
Talla 48 cm
Tipo y Rh del niño: Rh +

Antecedentes Nutricionales
Pecho materno exclusivo
Ablactación: 6 meses
Alimentación actual: Más que nada
papillas caseras y leche materna

Inmunizaciones
Completas así como los refuerzos

Desarrollo Psicomotor
Se basa principalmente en los reflejos,
los cuales están presentes y
desarrollados de manera normal.
Fija la mirada, se dio vuelta, sostuvo la
cabeza, sonrió, balbuceo, gateo, entre
otros
 Situación socioeconómica
Casa propia. Piso de cemento, agua,
luz, teléfono, drenaje, agua potable, gas
etc.

Motivo de consulta
Fatiga, delgadez muy notoria, caída de
pelo, deshidratación, Facies de
desnutrición, lanugo en brazos, la
madre comenta que la paciente no
come o come muy poco.

Historia de la enfermedad actual

La paciente llega a consulta con dolor
de cuerpo, cefalea y malestar general,
bajo peso, baja temperatura, presencia
de escalofríos y mucho frío.

Examen Físico
A la exploración física se encuentra una
delgadez muy notoria, un índice de
masa corporal de 16.3 así como
aspecto triste y demacrado, resaltes
óseos marcados, atrofia muscular Piel
agrietada, seca, pigmentada,
extremidades frías y cianóticas, palmas
y plantas amarillentas, lanugo, vello
axilar y púbico conservado, caída de
pelo.

Diagnóstico clínico
Anorexia nerviosa.