Traumatismos en situaciones

especiales (I)
Cuidados críticos en el paciente
traumático grave
CONTENIDO
1. Mujer gestante
Valoración
Lesiones específicas en la mujer embarazada politrau-
matizada
Biomecánica del trauma en la mujer embarazada
Diagnóstico y tratamiento
Manejo inicial de la gestante traumatizada
2. Traumatismo renal
Introducción
Fisiopatología
Diagnóstico
Pruebas complementarias diagnósticas
Tratamiento
Manejo conservador
Manejo quirúrgico
Atención de enfermería
3. Traumatismo ocular
Traumatismos oculares de etiología mecánica
Traumatismos químicos
Traumatismo por agentes físicos
4. Traumatismo maxilofacial
Tratamiento vital
Traumatismo facial
5. Bibliografía

Mujer gestante
Las modificaciones fisiológicas que se producen en la
mujer como consecuencia de la gestación hacen que
las medidas generales de urgencia aplicadas al resto de
la población no sean útiles en estos casos.
Saber realizar una adecuada valoración de la gestante
traumatizada así como un correcto manejo de la
situación ayudará a minimizar las repercusiones
del accidente sobre la madre y el feto, mejorando su
supervivencia.
Hoy día se sabe que la reanimación de una embarazada
traumatizada debe centrarse en la madre porque la causa
más común de muerte fetal es el shock materno, el cual
puede no manifestarse hasta que la madre ha perdido el
30 % de su volumen sanguíneo por la hipervolemia del
embarazo, por lo tanto, no es recomendable perder el
tiempo en la auscultación fetal en la escena del trauma
ya que puede resultar dificultoso y retrasar la atención
a la madre.
Así, en la escena del accidente se considerará que
el feto está vivo hasta que llegue al hospital o se
pueda proceder a auscultación fetal con doppler tras
estabilización materna. Es lógico pensar que en el caso
de embarazadas conscientes, la victima sumará a su
propia angustia por el accidente el temor por el bienestar
fetal, esto hará que el equipo de emergencias tenga que
tranquilizar a la madre ofreciéndole apoyo, confianza y
recordándole que el mejor tratamiento para el feto es el
tratamiento de su propia madre.
Los traumatismos constituyen actualmente la principal
causa de muerte no obstétrica durante el embarazo. En
la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el
riesgo vital del feto que el de la madre.
La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que
la mujer no gestante, además de los traumatismos
propios del periodo gravídico. Sin embargo, los cambios
fisiológicos y anatómicos que tienen lugar a lo largo
del embarazo son capaces de modificar la respuesta
orgánica al traumatismo durante la gestación, haciendo
que existan diferencias, aun tratándose de las mismas
lesiones, con los accidentes fuera del periodo gravídico.
Incluso estas diferencias se van modificando a lo
largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son
paulatinos y progresivos durante la gestación, tanto
para la madre como para el feto.
En la asistencia a una mujer embarazada se debe tener
presente en todo momento que se están tratando dos
vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto
lesiones directas como derivadas de las alteraciones
maternas.
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Los efectos del traumatismo durante la gestación van a
estar determinados por los siguientes condicionamientos:
edad gestacional, tipo y severidad del traumatismo,
alteraciones en la fisiología feto - placentaria.
Las prioridades inmediatas en la asistencia a la
gestante traumatizada son idénticas a las de cualquier
politraumatizado, el embarazo no tiene porqué limitar
los procedimientos usuales de tratamiento precoz,
reanimación inmediata y diagnósticos complementarios.
La respuesta inicial de muchos miembros del equipo de
emergencias cuando se encuentran con una gestante
con traumatismo es pensar en el feto, pues se ha de
tener siempre presente que el mejor tratamiento del feto
es el tratamiento de la madre.
La secuela más importante es la muerte fetal. La
muerte materna de causa traumática casi siempre es el
resultado de lesiones cerebrales o shock hemorrágico.
Alrededor del 8 % de los embarazos resultan complicados
por traumatismos físicos. A medida que progresa el
embarazo parece aumentar el riesgo de traumatismos.
En el tercer trimestre de embarazo, los traumatismos
menores son más frecuentes que en cualquier otro
momento de la vida de la mujer adulta. Se informa
de muchos más casos en el tercer trimestre que al
comienzo de la gestación. Las respuestas del organismo
de la mujer embarazada a la situación traumática son
diferentes a las de las personas no embarazadas.
Valoración
Al igual que en las medidas de soporte vital, en la
embarazada víctima de un accidente traumático,
son aplicables los protocolos de diagnóstico y
actuación específica para la atención a pacientes
politraumatizados.
En la valoración de los traumatismos abdominales es
necesario tener en cuenta que la laxitud y distensión
abdominal de la mujer gravídica puede enmascarar los
signos de irritación peritoneal. La ecografía abdominal
portátil permite, junto a la valoración del traumatismo
abdominal y las posibles lesiones maternas, obtener
datos muy útiles sobre el feto.
Se debe realizar exploración de lesiones o hemorragias
tanto en periné, vagina como en recto. Tanto por la
sospecha de lesiones locales, como indicativo de
posibles lesiones específicas del embarazo.
Un aspecto controvertido es el momento de realizar
la cesárea en una gestante cuando no hay respuestas
a las maniobras de resucitación materna y el feto es
posiblemente viable, mayor de 24 semanas. Mientras
algunos autores se inclinan por practicarla tras 15
minutos de reanimación cardiopulmonar, otros la
aconsejan más precoz, en los primeros 5 minutos
de paro cardíaco y manteniendo las maniobras de
reanimación. Estos últimos se basan en que tras
la cesárea desaparece la compresión aorto - cava
por el útero gravídico y mejora las posibilidades de
recuperación de la madre y del feto.

En los traumatismos penetrantes se debe tener en
cuenta que el aumento del tamaño uterino a lo largo
del embarazo hace que se desplacen las vísceras
abdominales, por ello, aumenta el riesgo de que resulte
dañado el útero y disminuye las posibilidades de
lesiones en otras vísceras.
La consistencia y densidad de la musculatura uterina,
el líquido amniótico y el feto pueden absorber una gran
cantidad de energía de los proyectiles penetrantes,
disminuyendo la velocidad y el impacto en otras
vísceras. Estas son las causas de una menor incidencia
de lesiones asociadas viscerales en los traumatismos
abdominales penetrantes durante el embarazo.
Lesiones específicas en la mujer
embarazada politraumatizada
Traumatismo uterino
Es más frecuente a partir del tercer mes de gestación,
cuando el útero sobrepasa la protección que le ofrece la
cintura pélvica y sobre todo durante el tercer trimestre.
El útero es un órgano que sufre grandes modificaciones
a lo largo de la gestación, pasa de 7 centímetros y
70 gramos a 36 centímetros y 1 kilogramo y su flujo
sanguíneo aumenta de 60 ml/min a 600ml/min. Los
traumatismos uterinos pueden, por tanto, dar lugar
a graves hemorragias maternas . Si la mortalidad
en la madre se sitúa en torno al 10 %, en el feto las
consecuencias son mucho más dramáticas, ya que la
mortalidad llega al 100 %.
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La rotura uterina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal
o de la porción intravaginal, colpoaporrexis. El estado
clínico materno puede verse agravado por la presencia
de una coagulación intravascular diseminada (CID),
ya que el útero es un órgano rico y activador del
plasminógeno.
Los signos clínicos presente en estos casos pueden ser:
• Signos de irritación peritoneal
• Reconocimiento de partes fetales a la exploración
del abdomen materno
• La metrorragia cuando está presente es escasa
• Los datos más llamativos son los debidos al shock
hemorrágico
En estos casos de rotura uterina suele ser necesario
someter a la madre a una laparotomía urgente para
evitar su muerte por shock hemorrágico.
Contracciones uterinas
Es el problema obstétrico más frecuente originado por
los traumatismos. Su intensidad y frecuencia van a estar
relacionadas con la gravedad de la lesión uterina y con la
edad gestacional. El tratamiento tocolítico puede no ser
recomendable, debido a que las contracciones que no
ceden de forma espontánea, suelen ser consecuencia de
un daño obstétrico severo. El diagnóstico y seguimiento
se realiza mediante tocografía externa y como se
señaló anteriormente, si su frecuencia supera la de
una contracción cada 15 minutos la monitorización
tocográfica debe ampliarse al menos a 24 horas.

Figura 1. Abruptio placentae.
Abruptio placentae
La gravedad de este cuadro depende del porcentaje
de superficie placentaria desprendida, que cuando es
mayor del 40 % representa un elevado riesgo de muerte
fetal.
Es la lesión específica más frecuente en la gestante que
ha sufrido un traumatismo, después de las contracciones
uterinas. Se presenta en el 2 % al 4 % de los accidentes
leves y hasta en el 38 % de los traumas severos. Es, por
tanto, la mayor causa de mortalidad fetal, exceptuando
la muerte materna (figura 1).
Los síntomas clínicos presentes en este cuadro son los
siguientes:
• Metrorragia: en los casos de hematomas
retroplacentarios laterales
• Pérdidas vaginales de líquido amniótico.
• Aumento de la actividad uterina, contracciones.
• Dolor abdominal y dolor provocado al palpar el
útero
• Signos de hipovolemia materna desproporcionados
con el grado de hemorragia vaginal visible.
• Tamaño uterino mayor al que corresponde con su
edad gestacional.
• Signos de sufrimiento fetal
La monitorización fetal mediante tocografía externa es
el método más útil para el diagnóstico, al ser el medio
más eficaz para demostrar la existencia de sufrimiento
fetal. El tratamiento estará determinado por el grado de
desprendimiento, la presencia de sufrimiento fetal, la
madurez fetal y las repercusiones maternas.
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Hemorragia feto - materna
El paso de sangre de la circulación fetal a la materna
es más frecuente en mujeres que han sufrido un
traumatismo. Igualmente, es mayor el volumen de
la hemorragia transplacentaria que tiene lugar en
presencia de traumatismos. No se ha demostrado una
correlación entre la incidencia de hemorragia feto -
materna y la severidad del traumatismo, aunque existe
un mayor riesgo cuando la placenta es anterior.
Las consecuencias de la hemorragia feto - materna
están relacionadas con la intensidad de esta y
son: sensibilización Rh en madres Rh - con fetos
Rh +, arritmias, anemia e incluso muerte fetal por
exanguinación.
Rotura prematura de membranas
Consiste en la rotura de la bolsa antes de que se ponga
en marcha el mecanismo fisiológico del parto. Su
trascendencia para el futuro del embarazo y por tanto la
actitud terapéutica, dependerá de los siguientes hechos:
• Cantidad de líquido amniótico perdido
• Riesgo de infección de este
• De la madurez fetal, sobre todo
La determinación del pH vaginal es útil para el
diagnóstico, ya que el líquido amniótico es alcalino.
Mediante ecografía se puede valorar el volumen del
líquido.

Biomecánica del trauma
en la mujer embarazada
Existen dos grandes mecanismos lesionales en
la embarazada que determinan patologías bien
diferenciadas: las lesiones penetrantes y los
traumatismos cerrados.
Los traumas penetrantes producen un mayor volumen
y la distensión de las masas uterinas presentan menos
riesgos en este mecanismo lesional. Las heridas por
arma blanca secundaria a violencia doméstica es el
principal inductor de este problema.
Los traumas cerrados producen un aumento brusco
y violento de la presión intrauterina que a su vez son
amplificados por la cámara fetal con resultados muy
graves para el futuro feto aunque con menor compromiso
materno.
Los accidentes de tráfico son el exponente más claro
de este patrón de lesión, por lo que se aconseja que
el uso del cinturón de seguridad se acompañe de una
posición específica del mismo. El shock hipovolémico
y el traumatismo craneoencefálico son los mayores
exponentes de muerte materno - fetal y afectan
predominantemente al tercer trimestre de la gestación.
Las fracturas pélvicas condicionan hemorragias
severas que deben ser controladas de forma inmediata
y agresiva. La insuficiencia ventilatoria por traumatismo
torácico causa hipoxia secundaria diferida. El
conocimiento del origen de las lesiones orienta hacia el
resultado final de las mismas y por tanto al tratamiento
precoz, circunstancia ésta definitiva en el futuro de la
madre y el feto (figura 2).
Diagnóstico y tratamiento
Evaluación inicial
1. Posición de la paciente: la compresión de la vena
cava inferior por el útero grávido disminuye el
retorno venoso al corazón, reduciendo el gasto
cardíaco y agravando el estado de shock. El aumento
de la presión de la vena cava inferior, distal al sitio
de compresión, puede agravar una separación
placentaria ya iniciada. Por consiguiente, a menos
que se sospeche una lesión vertebral, la paciente
embarazada se debe transportar y evaluar estando
acostada sobre su lado izquierdo. Si la paciente
está en posición supina, se debe elevar la cadera
derecha y desplazar el útero manualmente hacia la
izquierda, para disminuir la presión sobre la vena
cava inferior.
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Figura 2. Lesión de mujer embarazada en accidente de transito.
2. Revisión primaria: hay que seguir la pauta
del ABC. Siempre se administrará oxigeno
suplementario. Si se necesita soporte ventilatorio,
se debe considerar el hiperventilar a la paciente.
A causa del volumen intravascular aumentado
y la contracción rápida de la circulación útero -
placentaria, derivando sangre de dicha circulación
hacia la madre, la paciente gestante puede perder
hasta un 35 % de su volumen sanguíneo antes de
presentar taquicardia, hipotensión y otros signos
de hipovolemia. Es así como el feto puede estar en
shock y privado de perfusión vital mientras que la
condición materna y los signos vitales aparecen
estables. Se contraindica la administración de
aminas presoras para restaurar la presión arterial
materna, ya que estas sustancias reducen más el
flujo sanguíneo uterino, resultando en hipoxia fetal.
Evaluación secundaria
La revisión secundaria debe seguir el mismo esquema
que para las pacientes no embarazadas. El examen de la
paciente debe incluir la evaluación de la irritabilidad y el
dolorimiento uterinos, altura y sensibilidad anormal del
fondo uterino, ruidos cardíacos, y movimientos fetales.
Hay que prestar atención cuidadosa a la presencia de
contracciones uterinas que sugieran un trabajo de parto
prematuro o a contracciones tetánicas acompañadas
de sangrado vaginal, sugiriendo la separación de una
placenta normalmente implantada (abruptio).
Monitorización
1. Paciente: si es posible, una vez terminado el examen
físico, la paciente se debe monitorizar en posición
de decúbito lateral izquierdo. La respuesta de la
presión venosa central (PVC) a la administración
de un bolo de líquidos intravenosos es de gran
valor en el mantenimiento de la hipervolemia
relativa necesaria en el embarazo.

2. Feto: el sufrimiento fetal puede tener lugar en
cualquier momento, sin previo aviso. El aumento
inadecuado de la frecuencia cardíaca fetal en
respuesta a los movimientos fetales o bradicardia
en respuesta a las contracciones uterinas van a
indicar hipoxia fetal.
Atención definitiva
Además de la gama de lesiones encontradas en la
paciente no embarazada, el trauma durante la gestación
puede producir ruptura uterina. La ruptura traumática
puede presentar un cuadro clínico muy variado, puede
presentarse con hemorragia masiva y shock, o sólo
presentar signos y síntomas relativamente mínimos.
La separación placentaria de la pared uterina (abruptio
placentae) es la causa más importante de muerte fetal
después de un trauma abdominal cerrado, como ya
ha visto. El trabajo de parto prematuro y el sangrado
vaginal externo pueden iniciarse con una separación
placentaria que comprometa el 25 % de su superficie.
El manejo inicial en UCI está dirigido a la resucitación
y estabilización de la paciente embarazada, ya que en
ese momento la vida del feto depende de la integridad
materna. La monitorización fetal debe mantenerse
después de que se ha resucitado y estabilizado a
la madre. Es necesaria la colaboración del equipo
obstétrico - ginecológico para ayudar en la atención
definitiva del feto.
Manejo inicial de la gestante
traumatizada
Las pautas no difieren con respecto al tratamiento
del paciente politraumatizado y siguen el esquema
ABCDE comentado en el módulo de SVA y maniobras de
reanimación.
Si se va a considerar varios aspectos diferenciales en la
valoración de la mujer:
1. Si está indicada la intubación orotraqueal se
procederá a inducir con secuencia rápida, y se
recomienda la presión cricoidea por el riesgo de
broncoaspiración en la gestante. Los relajantes
musculares se pueden emplear de manera segura.
2. Si está indicado la colocación de tubo torácico se
realizará en el 3 y 4 espacio intercostal, ya que en la
gestante el diafragma está elevado 4 centímetros.
3. Se evitará la canalización de vías venosas
femorales, ya que la obstrucción parcial de la vena
cava por el útero hace que sea una vía poco eficaz
para la administración de fármacos y fluidos.
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4. A partir de la 20ª semana de gestación, la
paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo,
para maximizar el retorno venoso, (el decúbito
supino puede contribuir a la hipotensión arterial),
asegurando en todo momento una correcta
inmovilización del eje espinal cérvico – torácico -
lumbar.
5. El empleo del pantalón antishock tiene las mismas
indicaciones que en la no gestante.
6. Se realizará el mapeo radiológico habitual
(radiografía de tórax, pelvis y columna cervical)
independientemente de su condición de gestante,
preferentemente con adecuada colimación y
protección de abdomen materno en las exploración
extra - abdominales.
Los efectos de la radiación sobre el feto va a
depender del momento de la gestación en que
sean aplicados, de la dosis administrada y de la
constitución materna.
En toda mujer traumatizada y en edad fértil se debe
realizar un test de embarazo.
En la valoración secundaria es cuando se realiza
la evaluación del estado del feto, por lo que será
imprescindible la presencia de un obstetra.
Fármacos coadyuvantes
Existen un amplio grupo de fármacos que se emplean
en la gestante con motivo del propio traumatismo en sí
y / o por la dinámica de la gestación, se van a destacar
los siguientes:
1. Oxitocina: induce la contracción de las fibras
musculares uterinas y favorece el control de la
hemorragia posparto desde el lugar de implantación
de la placenta.
2. Prostaglandinas: útiles para inducir el trabajo del
parto.
3. En traumatismo penetrante se emplea Toxoide
y/o Inmunoglobulina antitetánica, así como
antibióticos de amplio espectro.
4. Inmunoglobulina anti–D para prevenir la
isoinmunización maternofetal.
Traumatismo renal
Introducción
El riñón es el órgano genitourinario y abdominal que
resulta lesionado con más frecuencia. Un traumatismo
renal puede ser potencialmente mortal a corto plazo,
si bien la mayoría de las lesiones renales pueden
tratarse de forma conservadora. Las lesiones renales
se clasifican en función de su mecanismo: cerradas o
penetrantes.

Los traumatismos cerrados suelen estar causados por
accidentes de tráfico, caídas, atropellos de peatones,
deportes de contacto y agresiones. Los accidentes de
tráfico son la causa principal de prácticamente la mitad
de las lesiones renales cerradas.
Las heridas de bala y por arma blanca son las causas
más frecuentes de lesiones penetrantes. Las lesiones
renales por un traumatismo penetrante tienden a ser
más graves y menos previsibles que las debidas a
traumatismos cerrados. Las balas, debido a su mayor
energía cinética, tienen el potencial de provocar una
mayor destrucción parenquimatosa y se asocian con
más frecuencia a lesiones multiorgánicas.
La estabilidad hemodinámica es el criterio principal
para tratar todas las lesiones renales. El shock se define
como la presencia de una presión arterial sistólica
inferior a > 90 milímetros de mercurio en cualquier
momento durante la evaluación de un paciente adulto.
Los traumatismos renales se presentan generalmente
en pacientes politraumatizados, por lo que la sospecha
clínica es fundamental para su diagnóstico. Lesiones
como fracturas de la parrilla costal inferior y hematomas
de pared abdominal en la zona torácica inferior o lumbar
puede orientar a la presencia de lesiones renales.
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La hematuria (micro o macroscópica) eleva la
probabilidad de trauma renal, aunque esta última no se
correlaciona directamente con el grado de lesión renal ya
que se ha reportado que hasta un 36 % de pacientes con
lesiones vasculares o estallidos renales no presentan
hematuria. La condición hemodinámica al momento del
ingreso de los pacientes debe ser evaluada de manera
rápida. Los pacientes que ingresan estables pueden ser
sometidos a estudios de imagen para determinar con
detalle las lesiones que pueden presentar.
Por el contrario, si ingresan hemodinámicamente
inestables, la exploración quirúrgica debe realizarse lo
antes posible con el fin de determinar la causa de su
inestabilidad.
Fisiopatología
Deben hacer pensar en la posibilidad de una lesión
del aparato genitourinario datos como traumatismo
cerrado de abdomen, parte inferior del tórax, los
flancos, periné, genitales, sobre todo si se asocian con
hematuria, oliguria, masas en flancos y hematomas
genitales. Lesiones penetrantes de abdomen, flancos,
genitales y pelvis. En el 20 % de los casos con lesiones
genitourinarias el dato de la hematuria está ausente.
O los pacientes con lesiones por deceleración tras
accidentes automovilísticos o caídas son susceptibles
de sufrir desgarros de las íntimas de los vasos o de los
uréteres a nivel de la unión uretero - vesical.

Los pacientes que tienen hematuria por traumas
mínimos serán explorados para descartar que no
padezcan una enfermedad genitourinaria previa.
En todos los casos de traumatismo renal, el daño
renal dependerá del mecanismo de producción y de la
intensidad de este, de las características anatómicas
del paciente y de la existencia de enfermedades renales
previas.
Los traumatismos renales cerrados suelen ser
consecuencia de traumatismos abdominales, así como
de traumatismos en los flancos y en la región lumbar.
No obstante, el hecho de que no se evidencien lesiones
en la pared abdominal y / o lumbar no descarta la
posibilidad de que se hayan producido lesiones renales
y de otros órganos.
El riñón es un órgano bien protegido, por lo que, el
mayor o menor grado de lesión ocasionada en los
traumatismos cerrados está habitualmente asociado a
la presencia de otras lesiones no renales, es decir, las
lesiones renales de mayor gravedad suelen asociarse a
un mayor porcentaje de lesiones extrarrenales.
La sintomatología del traumatismo renal, sobre todo
del cerrado en grado I y II, suele ser escasa y, dado que
se asocia a otras lesiones, existe un alto riesgo de que
pase inicialmente desapercibida (tabla 1).
Las patologías serán básicamente:
• Hematomas subcapsulares en mayor o menor
grado
• Laceraciones corticales
• Contusiones renales
• Hematomas intraparenquimatosos
• Fisuras del parénquima
• Desgarro del sistema colector
• Desgarro de la unión pélvico - renal
• Lesiones del pedículo vásculo - renal
• Roturas renales
• Trombosis de la arteria renal y / o segmentarias
(por lesiones de la íntima renal)
Diagnóstico
El diagnóstico del traumatismo renal y del tipo de lesión
necesita de la exploración clínica y de la anamnesis,
analítica de sangre (hematocrito y serie roja), analítica
de orina (sedimento ante todo) y pruebas radiológicas
(Rx simple de abdomen, TAC, arteriografía, ecografía)
y pielografía ascendente para el diagnóstico de las
lesiones del sistema colector. En ocasiones se hace
necesaria la cirugía exploratoria para ver directamente
las lesiones.
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Pruebas complementarias
diagnósticas
1. Ecografía abdominal: permite el estudio morfológico
del riñón, de la presencia de líquido libre y de otros
órganos adyacentes. Puede hacerse a pie de cama,
por lo que es interesante en pacientes inestables
en UCI.
2. Pielografía intravenosa (PIV): permite el
conocimiento de la morfología y de la perfusión
renal y del sistema excretor. No está indicada en
pacientes inestables. Una PIV normal sin hematuria
descarta daño renal. Pielografías o cistografías
descendentes: esta técnica permite confirmar la
integridad del aparato urinario superior e inferior.
Se realiza tras la colocación de una sonda vesical
y una radiografía de abdomen simple. Se tiene
que descartar la historia previa de alergias a los
contrastes iodados.
3. AC con contraste (IV): es la prueba más sensible y
específica para el estudio del traumatismo renal.
4. Arteriografía: se utiliza sobre todo ante la
sospecha de lesiones vasculares renales, lesión
del pedículo vasculorrenal, fístulas arteriovenosas,
laceraciones del parénquima y trombosis venosas.
Además de su uso diagnóstico, puede emplearse
para el tratamiento con embolización selectiva en
pacientes hemodinámicamente inestables.
Tratamiento
Inicialmente se valorará el estado de la persona y
su situación crítica. El tratamiento de los pacientes
afectados por un traumatismo renal dependerá de
la clínica y del grado de las lesiones. Podrá ir desde
el tratamiento conservador y la vigilancia de las
complicaciones en las lesiones menos graves, hasta
tratamientos más complejos para la resolución de las
lesiones y posibles complicaciones. La mayoría de
los traumatismos renales son limitados. En los tipos
III y penetrantes, la severidad de las lesiones renal y
asociadas y la situación clínica de supervivencia del
paciente justificarán la intervención quirúrgica u otro
tipo de actuaciones más agresivas.
Manejo conservador
El manejo conservador de los traumatismos renales es
cada vez más utilizado, sobre todo en pacientes que se
presentan hemodinámicamente estables, permitiendo
conservar las estructuras renales y disminuir los riesgos
de una cirugía de urgencia. El uso de la clasificación de
la AAST del trauma renal también puede jugar un rol
importante en determinar el manejo.
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Grado I: lesión Leve Grado II: lesión grave Grado III: lesión
Laceración cortical superficial Laceración cortico – medular Rotura renal
Hematoma subcapsular y / o Fractura con o sin
Lesión del pedículo vascular
Intraparenquimatoso desplazamiento
Conclusión renal simple Desgarro del sistema colector
Tabla 1. Tipos de lesiones según el daño renal.

• Canalización de accesos vasculares (vía central

Grado Hallazgos
o PICC) para la reposición de líquidos y control de
Contusión renal (hematoma parámetros (presión venosa central, etc.).
I
subcapsular) • Colocación de sonda nasogástrica (SNG) si el
Laceraciones menores (sin afectación paciente está inconsciente (para evitar aspiración
II medular profunda ni de sistema de contenido gástrico y evitar distensión
colector) abdominal).
III Laceraciones mayores (uriroma) • Sondaje vesical con la finalidad de controlar
diuresis y objetivar la hematuria.
Fractura renal / lesiones vasculares
IV
aisladas ¡Ojo! Es de vital importancia evitar el sondaje vesical
V Avulsión pedicular / estallido renal en aquellos pacientes en los que se sospecha una
rotura uretral (sangre en meato, hematomas peneanos
Tabla 2. Clasificación de AAST.
o escrotales, fracturas pélvicas), y realizar antes una
cistouretrografía retrógrada.
El manejo conservador debe consistir en evaluar la
Una vez tomadas estas medidas y con el paciente
hemodinamia y signos vitales de forma constante,
estabilizado hemodinámicamente (si es posible y no
diuresis, control de función renal, hematocrito y
precisa quirófano de inmediato), dado que habitualmente
hemoglobina seriados para determinar el grado de
son las lesiones asociadas las que ponen en peligro la
pérdidas sanguíneas y evaluar si se requerirá la
vida del paciente deberá ser evaluado por los distintos
administración de transfusiones de hemoderivados.
especialistas.
(tabla 2).

Manejo quirúrgico Traumatismo ocular

No existe mucho debate sobre el manejo de pacientes
con lesiones graves y que están hemodinámicamente
inestables, en los cuales el manejo quirúrgico es
el de elección. En estos pacientes la indicación de
exploración quirúrgica es obligatoria y debe ser
realizada en el menor tiempo posible. Debido a que cada
riñón recibe cerca del 12 % del gasto cardíaco (± 500
ml/min), durante el intraoperatorio se deben descartar
las lesiones renales, sobre todo las que comprometen
estructuras vasculares, ya que la gran mayoría de estas
lesiones necesitarán procedimientos invasivos para su
tratamiento.
Se puede definir un traumatismo ocular como una
agresión de naturaleza mecánica, física o química
sobre el globo ocular y / o sus anejos. Son la causa
más frecuente de una atención oftalmológica urgente,
su evolución y pronóstico depende de la extensión de la
lesión y de la estructura del ojo a la que afecte, aunque
constituyen la primera causa de ceguera unilateral en el
mundo.
Muchos de estos accidentes suceden cuando se
realizan acciones cotidianas, por lo que es importante
saber actuar con premura, para evitar que se agraven
sus posibles secuelas.

Atención de Enfermería Las causas fundamentalmente suelen ser por

traumatismos de etiología mecánica, química y física.
El paciente en la UCI será monitorizado y se valorará el
estado hemodinámico y neurológico. • Etiología de los traumatismos:
Las medidas básicas iniciales en cualquier paciente -- Mecánica:
politraumatizado son: »» Contusiones con el globo ocular intacto:
heridas y erosiones
• Monitorización de constantes vitales.
»» Lesiones perforantes: con cuerpo extraño, sin
• Vía aérea y oxigenación. cuerpo extraño, estallido de globo

-- Química:
»» Por ácidos
»» Por álcalis
-- Física:
»» Por radiación ultravioleta
»» Por radiación ionizante o infrarrojos
»» Quemaduras térmicas
Traumatismos oculares
de etiología mecánica
Contusiones con el globo ocular intacto: heridas y
erosiones.
Su causa más frecuente es un impacto directo sobre
el ojo (pelota, puñetazo) o un accidente de tráfico
que ocasiona una fuerza compresiva anteroposterior
seguida de un contrachoque, que causa una elevación
de la presión intraocular.
Las lesiones que se producen por este tipo de
contusiones incluyen:
• Traumatismos orbitarios: el globo ocular se
localiza en la cavidad orbitaria, que es un espacio
delimitado por una estructura ósea, protección
esencial para el ojo. Este tipo de traumatismos son
habituales y se manifiestan con equimosis, edema,
tumefacción, incluso hematoma orbitario.
• La lesión más importante es la fractura ósea por
estallido, que suele presentar como síntomas la
diplopía (visión doble), limitación de la mirada
hacia arriba, epistaxis e hipoestesia del nervio
suborbitario.
• Heridas en los párpados: en los traumatismos
incisos en los párpados siempre se debe comprobar
la existencia de una posible lesión ocular.
• Traumatismos superficiales no penetrantes: son
frecuentes y afectan a la superficie externa del ojo
(conjuntiva y córnea).
Traumatismos químicos
Causticaciones
Pueden ser provocadas por diversas sustancias: ácidos,
álcalis, detergentes, medios de solución, adhesivos,
sustancias irritantes (gases lacrimógenos). Las
consecuencias pueden ser variables, desde una simple
irritación ocular (irritación conjuntival, erosión corneal
leve), hasta ceguera absoluta.
Las quemaduras químicas, constituyen entre un 7,7
% a 18 % del trauma ocular. Los agentes ácidos más
frecuentes son el sulfúrico, hidrofluórico, acético,
crómico e hidroclórico y los productos alcalinos más
frecuentes son amonio, hidróxidos de sodio y cal.
Traumatismos en situaciones especiales (I) | 11
Es fundamental el tratamiento inicial: en general los
álcalis (productos básicos) son más peligrosos que los
ácidos. De los ojos que sufren una lesión por álcalis
severa, solamente el 50 % presentará algún grado de
mejoría visual con tratamiento.
Los ácidos provocan inmediata necrosis por
coagulación de la superficie que impide que penetren
más profundamente. Aunque existen ácidos que pueden
dañar capas profundas, como el ácido fluorhídrico y el
nítrico.
Los álcalis penetran más, pueden hacerlo a través de
las cubiertas externas por hidrólisis de estructuras
proteicas y disolución de células. Por la alcalinización
del humor acuoso pueden ocasionar graves daños
intraoculares.
• Síntomas: tras causticación grave aparece
lagrimeo, blefaroespasmo y dolor intenso.
En causticaciones por ácidos, pérdida inmediata de
agudeza visual. En álcalis, de entrada la agudeza
visual (AV) puede estar conservada, pero perderse
unos días después.
• Cuadro clínico: la córnea es un tejido transparente
que al recibir una agresión química se vuelve opaca
en un grado variable. La córnea se vuelve blanca
opalescente. Secundariamente puede producirse
glaucoma por ángulo cerrado, infección, secundaria
y panoftalmia (inflamación del globo ocular)
desembocando en una atrofia hipotónica del
globo. La reacción conjuntival puede desembocar
en simbléfaron (unión del párpado con el globo
ocular) o fibrosis limitando la motilidad ocular.
En una causticación denominada gravísima: se
encuentra la erosión corneal total incluyendo erosión del
epitelio conjuntival. Quemosis intensa, isquemia total
de los vasos del limbo. Todas las capas cornéales están
opacificadas (“ojo de pez cocido”), intensa reacción
en cámara anterior, hipema, lesión del iris, cristalino,
cuerpo ciliar, ángulo de la cámara anterior.
Actividades enfermeras en las
causticaciones
• Es una urgencia oftalmológica que requiere una
actuación rápida desde el momento en que se
produce el accidente.
• Hay que lavar el ojo lo antes posible con suero
fisiológico o agua abundante durante 20 y 30
minutos, para disminuir el tiempo de contacto
del ácido/álcalis con la superficie ocular, previa
administración de un colirio anestésico para
disminuir el blefarospasmo causado por el dolor.
Las lesiones por cal viva son una excepción. Se
limpian mecánicamente con un cepillo suave
y, posteriormente, se lavan con un hisopo
impregnado en aceite, ya que hay que evitar el
agua en un primer momento porque el contacto de
esta sustancia con él provocaría una liberación de
calor que empeoraría el cuadro.

• Se deben irrigar de forma continuada los fondos de
saco conjuntivales.
• Aunque la víctima no refiera lesión ocular, si
presentara quemaduras por amoniaco en otras
zonas, sería aconsejable el lavado de los ojos con
abundante agua, ya que los vapores emitidos por
esa sustancia pueden haber lesionado los ojos.
• Solamente tras realizar el lavado durante el tiempo
indicado, es necesario explorar si existen cuerpos
extraños en la superficie ocular, para proceder a su
retirada.
• Exploración macroscópica con luz blanca y
posteriormente con luz azul, previa instilación de
fluoresceína.
• En servicios especializados, se procede a las
desbridar los tejidos necróticos.
• Se trata como una erosión corneal: aplicación de
colirio ciclopléjico para aliviar el espasmo ciliar,
pomada oftálmica antibiótica y oclusión con parche
o lente de contacto terapéutica para favorecer la
reepitelización. Durante la primera semana se
suele administrar colirio corticoide para evitar la
inflamación.
• Se pueden administrar analgésicos.
Traumatismos en situaciones especiales (I) | 12
Traumatismo por agentes físicos
Quemaduras por agentes físicos
Por llamas, vapores calientes, agua hirviendo,
salpicaduras de grasa caliente o de un metal
incandescente, explosiones, que provocan coagulación
térmica de la superficie corneal y conjuntival. Son
lesiones equiparables a las causticaciones por ácidos,
es decir, por coagulación superficial. Los párpados
siempre están afectados por el reflejo de cierre palpebral.
• Síntomas: epifora (lagrimeo constante),
blefarospasmo, dolor.
• Signos: bajo anestesia local valorar superficie
ocular, retirar cuerpos extraños, valorar opacidad
corneal, quemadura palpebral.
• Tratamiento: lavado ocular y retirada de cuerpos
extraños. Pomadas antibióticas o epitelizantes por
oftalmólogo.
Cuando hay afectación de la conjuntiva puede formarse
un simbléfaron.
Traumatismos por radiaciones ionizantes
Puede verse después de irradiación de tumores en cara o
en accidentes nucleares. La penetración en ojo depende
del tipo de radiación y las lesiones siempre tienen un
periodo de latencia. Generalmente se presenta una
pérdida de pestañas y despigmentación de párpados
acompañados de blefaritis, ocasionalmente el ojo seco.

Cuidados de Enfermería
Administración de medicamentos oculares. Hay de
diferentes tipos:
• Colirios: son líquidos aplicados en la zona
conjuntival y que se absorben por la vascularización
de esta. Se utilizan anestésicos, antibióticos y
antiinflamatorios.
• Pomadas oftálmicas: poseen los mismos principios
activos que los colirios.
Lavado ocular
El lavado ocular es un procedimiento muy común, por
medio del que se efectúa una irrigación o lavado de la
superficie ocular mediante la instilación de líquido con
el fin de realizar un barrido de un objeto o cuerpo extraño
que se encuentre ubicado en la superficie corneal y de la
esclerótica. Está indicado cuando se presenta un cuerpo
extraño en la superficie del globo ocular, o en el fondo
de saco conjuntival o cuando se evidencia una caída de
material en el globo ocular.
Los materiales que se necesitan para realizar la técnica
son los siguientes:
• Agua destilada o solución salina estéril
• Jeringa hipodérmica
• Aguja hipodérmica
• Oftalmoscopio / linterna luz azul
• Tiras de fluoresceína / colirio fluoresceína
• Toalla
• Gasas estériles
• Guantes
Se debe preparar al paciente informando de la técnica,
trasmitiendo tranquilidad y seguridad. Si no existen
contraindicaciones, se recomendará con antelación al
paciente la instilación de gotas de anestésico tópico
local con el fin de evitar parpadeo del paciente o
molestias durante el procedimiento.
Procedimiento del lavado ocular:
1. Comprobar la prescripción médica acerca
del tipo de irrigación a aplicar al paciente
(cantidad, temperatura, etc.) y si existe alguna
contraindicación para la realización de la técnica.
La irrigación se suele efectuar con solución salina
estéril o preparados de lavado ocular estériles.
Indicar al paciente que se retire lentillas si las
tuviese.
2. Colocar al paciente en una posición que permita
acceder con facilidad al ojo y elegir un sitio bien
iluminado para llevar a cabo el procedimiento.
3. Realizar un lavado concienzudo de manos antes de
efectuar el procedimiento.
4. Colocar un protector sobre los hombros del
paciente para no mojarle la ropa.
Traumatismos en situaciones especiales (I) | 13
5. Separar suavemente los párpados con los dedos
de una mano.
6. Se puede realizar una tinción corneal con
fluoresceína sódica, que se desarrollará del
siguiente modo: previa instilación de una gota de
colirio anestésico, se añadirá una gota de colirio de
fluoresceína, se inspeccionará la córnea con una
luz azul cobalto observando si existen zonas de
tinción (teñidas de verde intenso).
7. Irrigar el ojo utilizando para ello un irrigador ocular
o una jeringa, haciéndolo de modo que la solución
fluya con uniformidad. En el caso de caída de un
químico irrigar lo más rápidamente posible con
una solución salina o Ringer Lactato durante 15 y
20 minutos, revertiendo el párpado superior. Puede
instilarse un anestésico local para evitar el dolor
intenso.
8. Mientras se irriga pedir al paciente que cierre el ojo
de forma periódica.
9. Secar los alrededores del ojo con una gasa estéril.
10. Si existe una abrasión traumática por el cuerpo
extraño el tratamiento se basa en la aplicación de
una pomada antibiótica a dosis de una aplicación
cada ocho horas de cinco a siete días, y oclusión
durante 24 horas con gasa estéril. Si existe mucho
dolor se puede prescribir un colirio ciclopléjico una
gota cada 12 horas durante 48 horas. Y evaluar a
las 24 o 48 horas al paciente.
11. Registrar el procedimiento realizado,
especificando la cantidad de solución salina y la
temperatura a la que estaba.
Traslado de urgencia de un paciente
con un traumatismo ocular
Si en la primera valoración del accidentado, se considera
que la lesión ocular es importante y hay que trasladar
al paciente a un centro sanitario especializado para
su exploración y atención por un oftalmólogo, hay que
tener en cuenta una serie de premisas que favorezcan la
posterior evolución del accidentado:
• Establecer una vía venosa periférica y dejar al
accidentado en ayunas, por si fuese necesaria una
intervención quirúrgica de urgencia.
• Si no se puede trasladar al herido a un centro
sanitario de forma inmediata, se administrarán
antibióticos IV de amplio espectro.
• Ante sospechas de infección, tomar muestras para
cultivo.
• Valorar la inmunización antitetánica del
accidentado.
• Evitar las náuseas y los vómitos con antieméticos,
para que no aumente la presión intraocular.
• Si se precisa, administración de analgésicos,
aunque habitualmente no son procesos muy
dolorosos.

• No extraer cuerpos voluminosos enclavados en el
ojo hasta llegar a un centro especializado.
• Proteger el ojo lesionado, sin comprimirle.
• No es aconsejable la oclusión bilateral, porque
aumenta la ansiedad y la desorientación.
• Es recomendable el traslado con la cabecera de la
camilla levantada y evitar las vibraciones.
Otros cuidados:
• Valorar la intensidad del dolor antes y después
de las medidas analgésicas utilizando una escala
numérica acordada previamente con el paciente.
• Valorar la presencia de factores como entorno
extraño, visión alterada, aumento de la
susceptibilidad al resplandor, etc.
• Reducir o eliminar los factores concurrentes,
cuando sea posible: utilizar luz de noche, animarle
a que pida ayuda cuando la necesite, etc.
• Proporcionarle una iluminación segura.
• Favorecer la cicatrización:
-- Mantener de vendaje oclusivo.
-- Procurar que mantenga el reposo.
-- Fomentar una dieta equilibrada.
• Identificar los signos y síntomas de aumento de la
presión intraocular:
-- El dolor ocular persistente
-- El dolor ocular intenso
-- La disminución o pérdida de visión.
Enucleación y evisceración ocular
La enucleación consiste en la extirpación total del globo
ocular y se realiza cuando el ojo sufre un traumatismo
irreversible o cuando la patología que presente pueda
provocar grandes daños o la muerte de la persona. En
la enucleación se produce la sección del nervio óptico.
Es importante distinguir entre la enucleación y la
evisceración ocular. En la evisceración se produce el
vaciamiento del globo ocular aunque los músculos
extraoculares y el nervio óptico siguen conectados a
la esclerótica. Se puede realizar la enucleación simple,
originando un vaciamiento del ojo, y la enucleación con
implante, donde se coloca un implante que puede ser de
diferentes materiales.
Traumatismo maxilofacial
Es vital la atención inmediata en estos pacientes por una
serie de razones: existencia de traumatismos en otras
regiones de organismo (cráneo, tórax, abdomen), posible
existencia de alteraciones en la ventilación y hemorragia
profusa que ocurre en el territorio cérvico - facial.
Traumatismos en situaciones especiales (I) | 14
Los traumatismos maxilofaciales (TMF) representan un
motivo de consulta cada vez más usual en los servicios
de urgencias. La creciente frecuencia y magnitud de
los accidentes de tránsito, así como el aumento de
los episodios de violencia urbana, hacen de estos una
forma de enfermedad social.
El trauma en el territorio maxilofacial corresponde
a una compleja patología. Por esta complejidad, el
manejo de estos cuadros es multidisciplinario, donde
cada especialidad tiene un rol fundamental para un
correcto tratamiento. Al ser lesiones multifactoriales
y generalmente asociadas a traumatismos de
alta energía, la evaluación inicial de urgencia es
fundamental, para diagnosticar y manejar eventuales
compromisos y complicaciones de estructuras vitales
vecinas al territorio maxilofacial. Es así, que una
evaluación oportuna de urgencia de especialidades
como neurología, neurocirugía, traumatología y
oftalmología complementarias a la evaluación de un
cirujano maxilofacial, determinan un mejor pronóstico
en la resolución de estos casos.
La principal causa de este tipo de pacientes
politraumatizados son los accidentes de tráfico (40 %
de los casos), seguidos por los accidentes domésticos
(20 %), caídas casuales (14 %), los accidentes laborales
y otras causas.
En primer lugar se realiza un rápido reconocimiento de
las lesiones con peligro vital, frecuentemente asociadas
en los politraumatizados (recordar ABC). Se debe valorar
en conjunto al paciente y establecer prioridades:
• Compromiso vía aérea
• Hemorragia
• Traumas craneoencefálicos
• Traumas toraco - abdominales
Las suturas faciales, dada la excelente irrigación de la
cara, pueden demorarse hasta 24 horas sin comprometer
el pronóstico. Por el mismo motivo las maniobras que
extirpen tejido (Friedrich) han de ser bien valoradas y
generalmente limitadas.
La presencia de senos neumatizados es una
característica de los huesos faciales frecuentemente
implicados en los traumatismos.
Las fracturas de estos pueden permitir la salida de aire al
tejido circundante, creando un enfisema. Este problema
no requiere normalmente tratamiento pero se puede
evitar o minimizar limitando las maniobras de Valsalva
(por ejemplo, no sonando la nariz ante una epistaxis).
Para el estudio, diagnóstico y tratamiento se divide la
anatomía facial en tercios:
• Tercio superior: desde la línea de inserción del pelo
hasta el reborde supraorbitario.
• Tercio medio: órbitas y maxilar.
• Tercio inferior: mandíbula.

Tratamiento vital
Obstrucción respiratoria
La permeabilidad de la vía aérea es la consideración
primaria en todo paciente traumatizado, en general.
Fracturas de mandíbula, traumatismos laríngeos,
cuerpos extraños (dentaduras postizas, fragmentos de
dientes, entre otros), fracturas del tercio medio facial,
sangrado y edema facial pueden llegar a producir una
dificultad respiratoria severa. La permeabilidad de la
vía aérea se mantiene mediante métodos no cruentos
como el guedel o las maniobras de ventilación o
métodos cruentos como intubación, traqueotomía y / o
cricotirotomía.
La obstrucción respiratoria puede deberse a:
1. Obstrucción nasal u oral por coágulos, contenido
digestivo, saliva, restos tisulares, etc.
2. Inhalación de cualquiera de ellos.
3. Cierre de la naso u orofaringe por desplazamiento
posterior e inferior en las fracturas de maxilar, o
por desplazamiento posterior de la lengua en las
fracturas parasinfisarias de la mandíbula.
4. Edema significativo de la faringe, lengua o cuello.
5. Formación de un hematoma con desplazamiento
de las diferentes estructuras comprometidas.
Cuando la integridad de la vía aérea está comprometida
por gran destrucción de tejidos blandos, edema,
hemorragia, formación de hematomas o enfisema,
la intubación orotraqueal debe considerarse
imprescindible. La fractura de mandíbula no contraindica
esta ruta, pero la misma puede verse obstaculizada por
la caída de la lengua hacia atrás, en cuyo caso deberá
traccionarse la misma.
Deberá tenerse siempre presente la posibilidad de
traumatismo raquimedular asociado, tratando de
mantener la cabeza alineada con el cuello, evitando la
hiperextensión que podría agravar una lesión oculta.
Está ampliamente desaconsejada la intubación
nasotraqueal, en particular en el traumatismo de
tercio medio de cara, debido a que puede crear una
falsa ruta y producir una penetración inadvertida del
tubo hacia la órbita, base de cráneo o incluso hacia la
cavidad encefálica, puede favorecer sangrados y puede
aumentar la incidencia de sinusitis.
Después de la intubación (IOT), deberá controlarse la
ventilación a efecto de descartar lesiones pulmonares
asociadas que requieran una inmediata solución
quirúrgica, tales como neumotórax o hemotórax
masivos.
En determinadas situaciones deberá considerarse
la realización de una traqueotomía de urgencia para
asegurar el mantenimiento de una vía de aire permeable
y sin riesgos para el paciente.
Traumatismos en situaciones especiales (I) | 15
Hemorragia
Los traumatismos faciales conllevan asociado un
sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en
partes blandas como óseas. Las heridas deben de
ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar
cuerpos extraños y disminuir posibilidades de infección,
posteriormente se realiza hemostasia y sutura de estas.
Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento
anterior y posterior.
El sangrado debido al foco de fractura se intenta
controlar mediante aposición y compresión del foco de
fractura.
Aspiración
En pacientes politraumatizados puede producirse
una aspiración de sangre, saliva, contenido gástrico,
importante en la medida de lo posible, aislar la vía aérea
si está indicado.
Valoración de otros traumatismos
Craneal, torácico, abdominal, entre otros y priorizar el
tratamiento de estos teniendo en cuenta la gravedad y
el riesgo para la vida.
Traumatismo facial
Los traumatismos faciales son lesiones que afectan a
tejidos blandos y / o estructuras óseas. Dependiendo
de su localización y de las estructuras que se vean
afectadas, serán de mayor o menor gravedad.
• Lesiones:
-- Superficiales: abrasiones y quemaduras de
primer grado.
-- Intradérmicas: abrasiones y quemaduras de
segundo grado.
-- Subdérmicas: contusión, quemaduras de tercer
grado y laceraciones.
• Heridas:
-- Simples: afectan a una o más estructuras
dérmicas.
-- Complejas: afectan a piel, vasos, nervios y
conductos.
Según la afectación ósea:
• Según la pérdida ósea:
-- Fracturas
-- Avulsión traumática
• Según los tipos de fracturas:
-- Abiertas o cerradas
-- Desplazadas o sin desplazamiento
-- Estable o inestable
-- Conminutas o lineales
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 16

• Según la localización de las fracturas:

-- En el tercio inferior facial: mandíbula en cualquier
zona
-- En el tercio medio facial: afecta desde los
incisivos hasta la región pupilar. Serían las
fracturas Le Fort I y II.
-- En el tercio superior facial: desde la región pupilar
hasta la línea de implantación del cabello. Serían
las fracturas Le Fort III (afectan a glábelas, senos
frontales y nasoetmoidales).

Las fracturas nasales son las más comunes del macizo

facial y representan el 50 % de las fracturas aisladas del
mismo. La nariz es la región más prominente de la cara,
lo cual explica que frecuentemente se vea afectada por
lesiones traumáticas. El grado de desplazamiento de los
huesos nasales depende de la dirección e intensidad del
impacto.
Estudio radiológico:
• La elección de los estudios radiológicos a efectuar
dependen del grado de lesión y de la estabilidad
clínica.
• La realización de tres proyecciones Rx de la cara,
anteroposterior, lateral y la proyección de Waters,
es el estudio Rx sistemático que proporciona un
mejor cribaje de la existencia de fracturas faciales.
• La radiografía de los huesos propios de la nariz
tiene escaso rendimiento, con muchos falsos
positivos y negativos, por lo que las decisiones
terapéuticas deben basarse más en el aspecto
estético de la nariz y la capacidad de respirar a
través de ella.
• La tomografía axial computarizada (TAC) es la
prueba diagnóstica definitiva para evaluar el
verdadero alcance de las lesiones en los huesos
de la cara. El TAC es especialmente útil para el
diagnóstico de fracturas de la órbita y de las
lesiones intraorbitarias.
Valoración
La obstrucción de la vía aérea es una complicación
frecuente cuando se observan múltiples fracturas
mandibulares o una combinación de fracturas
mandibulares, maxilares y nasales asociadas a lesiones
en partes blandas que cursan con inflamación. Otro
aspecto fundamental es la disminución del nivel
de conciencia que puede provocar la pérdida de la
permeabilidad de las vías aéreas.
La intubación orotraqueal o nasotraqueal, así como el
sondaje orogástrico o nasal puede estar contraindicada
por la inestabilidad facial y por la posibilidad de realizar
la canalización a través de una fractura en la base del
cráneo y a su vez en el encéfalo (figura 3).
Figura 3. Sondaje accidental a nivel intracraneal.
Por otra parte, la inflamación y la hemorragia en
hipofaringe pueden obstaculizar el abordaje para la
intubación endotraqueal. En estos casos, la vía de
acceso sería crear una vía aérea quirúrgica para evitar
la muerte por asfixia.
En aquellos pacientes que presenten fracturas maxilares,
nasales y de la base del cráneo puede observarse una
hemorragia profusa a través de las fosas nasales.
Ocasionalmente, es preciso realizar un taponamiento
nasal anterior y posterior de urgencia para evitar una
obstrucción de las vías aéreas.
Los principales signos y síntomas más frecuentes para
tener en cuenta son:
• Dolor
• Tumefacción
• Sangrado (epistaxis o rinolicuorrea)
• Movilidad dentaria
• Alteración de la oclusión
• Movilidad anormal
• Laceraciones faciales e intraorales
• Pereza del reflejo fotomotor y anisocoria
• Anestesia del infraorbitario o de los dientes
Cuidados de Enfermería
Las medidas irán encaminadas a prevenir y detectar la
urgencia vital.
Preparación del material de intubación como de la
monitorización en el box o habitación de ingreso. Se
comprobará la ventilación mecánica y se preparará la
medicación prescrita y aquellas medidas que el médico
intensivista considere oportunas.
Cuando el paciente ingrese en la Unidad de Cuidados
Intensivos se debe valorar:
1. Estado neurológico:
-- Escala de Glasgow y reactividad pupilar.

-- Si el paciente presenta disminución del nivel de
conciencia o está en coma, los reflejos tusígeno,
nauseoso y deglutorios están mermados o
abolidos, con lo que se procederá a colocar una
cánula orofaríngea.
-- A través de la intubación endotraqueal (IOT) se
logra el aislamiento de la vía respiratoria y se
previene la broncoaspiración. Se premedicará
con sedoanalgesia y relajación prescrita por
el médico y se aspirará la vía aérea para que
el médico realice la laringoscopia y visualice
correctamente el trayecto a recorrer por el tubo
endotraqueal.
-- Detectar deficiencias neurológicas o pérdida de
líquido cefalorraquídeo por la nariz.
-- Se realizará un sondaje nasogástrico u
orogástrico (si no hay contraindicación expresa)
para evitar la aspiración por vómito o reflujo
gástrico.
2. Control y valoración de la permeabilidad de la vía
aérea:
-- Es necesario valorar y vigilar el desplazamiento
de las estructuras óseas, sobre todo el
desplazamiento posterior por fractura del
maxilar superior cuya consecuencia sería la
movilización del paladar duro que daría lugar a
una obstrucción nasofaríngea.
-- En caso de presentarse traumas maxilofaciales
graves o hemorragia importante, se procederá a
efectuar una traqueostomía como último recurso
si no se tiene acceso a la vía aérea que permita la
intubación orotraqueal o nasotraqueal.
-- Vigilar el adecuado intercambio gaseoso,
teniendo en cuenta: frecuencia respiratoria,
mecánica ventilatoria, saturación de oxígeno y
gasometría arterial bajo prescripción médica.
-- Aquellos pacientes en los que a priori y pese a
tener un trauma severo no se decide la intubación
endotraqueal, deberá realizarse una vigilancia
estrecha de la permeabilidad de la vía aérea así
como del patrón respiratorio del enfermo durante
las primeras horas posteriores a la producción
del trauma, decidiendo el facultativo la intubación
ante la aparición de compromiso respiratorio e
insuficiencia respiratoria.
3. Control de la hemorragia y estabilización
hemodinámica:
-- Empleo de fármacos o drogas vasoactivas si
fuese preciso.
-- Extracción de determinación analítica y
hemograma por orden médica.
Traumatismos en situaciones especiales (I) | 17
-- Monitorización de las constantes vitales horarias:
frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura,
control de diuresis, electrocardiograma (ECG),
presión venosa central (PVC).
4. Cuidados generales:
-- Administración del tratamiento prescrito.
-- Profilaxis antitetánica y antibiótica por orden
médica.
-- Mantener el estado nutricional adecuado a través
de la sonda orogástrica o nasogástrica según el
patrón alimenticio prescrito y personalizado a
cada paciente. Realizar los cuidados de la sonda
valorando permeabilidad, ubicación y débito
gástrico. Rotarla diariamente para evitar las
úlceras por presión.
-- Aspiración de secreciones a través del tubo
endotraqueal o cánula orofaríngea.
-- Rotación de la posición del tubo endotraqueal
para evitar úlceras de decúbito, así como
comprobar la correcta ubicación. Comprobar la
permeabilidad del tubo.
-- Limpieza adecuada de la orofaringe y mucosas
previniendo la deshidratación y la infección.
-- Cura y limpieza de heridas quirúrgicas o de
abrasiones.
-- Cambios posturales cada 3 o 4 horas (si no está
contraindicado)
5. Control de la hemorragia:
-- Mantener normovolemia según indicación
médica (PVC entre 10 y 15 milímetros de
mercurio).
-- Extracción de sangre para analíticas para control
de iones según pauta médica.
-- Control de diuresis y reposición de líquidos si es
preciso.
6. Analgesia, sedación y tratamiento del dolor
sugerido por facultativo y según protocolos de
cada centro.
7. Optimizar la comunicación no verbal del paciente:
-- Tranquilizarle y detectar problemas en la
interacción social.
-- Iniciar comunicación mediante signos o el uso
de códigos previamente indicados (escritura en
pizarra).
8. Recepción de la familia:
-- Acompañar al familiar en el momento de la visita.
-- Ofrecer información adecuada acerca de su
estado y evolución.
-- Facilitar la comunicación visual y verbal, según
situación clínica.
-- Informar del procedimiento utilizado para la
comunicación (figura 4).
 Traumatismos en situaciones especiales (I) | 18

Traumatismo facial

Previo al ingreso

• Prevención del box

• Comprobación de la IOT y la
ventilación mecánica
• Revisión de la monitorización
• Preparación de la medicación según
orden medica.

Valoración Valoración de la vía

neurológica aérea

No ¿Estable? Si
• Escala de Glasgow y reactividad pupilar
• Si disminuye el nivel de conocimiento o
coma: cánula orofaríngea.
• Observar deficientes neurológicas o perdida
de líquido cefalorraquídeo por nariz.
• Colocar sonda nasogástrica u orogástrica • Limpieza adecuada de orofaringe y mucosas.
para evitar broncoaspiración. • Evitar obstrucción por aspiración de sangre,
dientes, etc.
• Vigilar desplazamiento correcto intercambio
gaseoso (gases arteriales).
• Control patrón respiratorio, frecuencia
respiratorio y saturación de oxigeno.
Valoración • Evitar broncoaspiración si disminuye el nivel
¿Estable? No
hemodinámica de conciencia, colocar cánula orofaríngea y
sonda orogástrica o nasogástrica.

Si

• IOT / INT (si procede) para aislar la vía aérea,

• Monitorización del paciente, tensión arterial invasiva
(catéter arterial) o no invasiva, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, PVC.
• Canalización de las vías periféricas o centrales por
orden medica.
• Extracción de determinadas analíticas (hemograma,
bioquímica, etc.).
• Medidas de seguridad
• Control y tratamiento prescrito (profilaxis antitetánica y
antibiótica)
• Control y tratamiento del dolor sugerido por el medico.
¿Evolución favorable
No
del paciente?
prevenir la broncoaspiración y la aspiración
de secreción.
• Preparación del material de intubación con
ventilación mecánica.
• En trauma facial grave o hemorragia profusa
se realizará en colaboración con el medico:
cricotiroidotomía (no a < 15 años) o
traqueostomía como último recurso.
• Soporte vital básico o avanzado
• Empleo de fármacos o drogas vasoactivas
por indicación media.
• Control de hemorragia
• Extracción de sangre para hemograma y
coagulación sugerida por facultativo.
• Monitorización de las constantes vitales
horarias
• Mantenimiento de normolemia
• Reposición de líquidos si procede por
indicación medica.
• Control de diuresis horario.
• Actuación según protocolo de la unidad o
requerimiento medico.

• Información y acogida de la familia.

• Tratamiento quirúrgico y reducción de la
Si fractura si procede.
• Estimular la comunicación con el paciente –
familia – personal.
• Si el paciente puede masticar inicio de
tolerancia oral y posterior dieta blanda
triturada.

Figura 4. Algoritmo Traumatismo facial. Tomado de González M. Guía de intervención rápida para enfermería en UCI

En cuanto a la utilidad de la índices de gravedad, se
puede hay que indicar que:
1. La utilidad de los índices de gravedad para valorar
el pronóstico individual y como guía en la toma de
decisiones:
-- Triage de pacientes
-- Decisiones relacionadas con la intensidad de los
cuidados
-- Decisiones relacionadas con la retirada o
mantenimiento de cuidados.
2. Valoración del rendimiento en UCI:
-- Valoración de la calidad. Evaluación de la calidad
de los cuidados.
-- Comparación del rendimiento de UCI con distintas
características, de distintos hospitales, etc.
3. Usos de los índices de gravedad en la investigación
clínica (comparar diferentes ensayos clínicos,
determinar tamaños muestrales, etc.).
4. Utilidad de los índices de gravedad en propósitos
administrativos (utilización de recursos,
presupuestos, indemnizaciones, efectuar cálculos
de costos, etc.).
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