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FOTO

A.H.S.E.R. 2023 FICHA

N.º____

Autorización Fichaje de Jugadores/as. En caso de Menores de edad deben firmar los padres.-

Gualeguay, ______de ___________de 2023.-

Por la presente autorizo a la institución ____________________________________________

a realizar gestiones de fichaje de mi hijo/a ____________________________________DNI.
__________________ domiciliado en ______________________________de la Ciudad de
______________________________ Fecha de Nacimiento ________________, en la
categorías ________________;_________________.

Declaro que se encuentra apto y en condiciones físicas para realizar estas actividades y que los
datos consignados son reales.

Adjuntar a la presente ficha médica y copia del DNI.

__________________________ ________________________

Firma madre/tutor Firma padre/tutor

Aclaración ____________________ Aclaración _______________________

DNI _________________________ DNI _____________________________

Tel./cel. ______________________ Tel./cel. __________________________

Email ________________________ Email ___________________________

____________________________

Firma del jugador

Aclaración_____________________

DNI. __________________________

Tel./cel. _______________________

Email _________________________
 FICHA MEDICA A.H.S.E.R. 2023

Señores: El presente documento tiene como objetivo conocer información actualizada del
Estado de Salud.

LA FICHA MEDICA ES REQUISITO FUNDAMENTAL PARA LA INSCRIPCION EN LA ASOCIACION

DE HOCKEY DEL SUR ENTRERRIANO.

A) DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRES: ________________________________________________
D.N.I. ______________________________________________________________
CLUB: ___________________________________CATEGORIA_________________
EDAD ________SEXO__________FECHA DE NACIMIENTO ___________________
DOMICILIO _____________________________LOCALIDAD__________________
TELEFONO _________________________________________________________
OBRA SOCIAL: SI / NO CUAL?________________Afiliado______________
GRUPO SANGUINEO ________________PESO _________TALLA______________

B) ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD:

ENFERMEDADES CRONICAS: ¿Cuáles? Recibe atención médica: SI / NO
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Toma medicación: SI / NO Cuál es?

_______________________________________________________________________

¿PADECE ALGUNA DE ESTAS PATOLOGIAS?

Alergias ____________ Cardiológicas _______________ Diabetes _________

(arritmias, hipertensión arterial, etc.)

Neurológicas ______________ Oftalmológicas _____________Auditivas __________

(convulsiones, pérdida de conocimiento, etc.)

 C) SRES.:

Usted considera necesario brindar otra información para que el Club/Asociación tengan en
cuenta, y que es necesario dar a conocer, tanto para situaciones de urgencias/ emergencias.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

D) Los datos que se consignan en la presente tienen carácter de información verdadera,

por lo tanto, dicho documento auspicia de declaración jurada.
Ante cualquier cambio me comprometo a informar al Club _______________________

E) MEDIANTE LA PRESENTE AUTORIZO A _______________________________________

PARA QUE SE DESEMPEÑE EN EL ROL DE ADULTO RESPONSABLE Y ANTE UNA
SITUACION DE EMERGENCIA MEDICA PUEDA TOMAR DECISIONES DETERMINANTES
PARA SALVAGUARDAR MI SALUD.

___________________________

FIRMA

___________________________

ACLARACION

__________________________

D.N.I. N.º
 ASOCIACIÓN DE HOCKEY DEL SUR ENTRERRIANO
AFILIACIÓN AÑO 2023

INSTITUCIÓN:
________________________________________________________________
PERSONERÍA JURÍDICA: ________________________________________________________
PRESIDENTE: ________________________________________________________________
SECRETARIO: ________________________________________________________________
*Adjuntar Estatuto y Nómina de Consejo Directivo actualizada. Logo y colores representativos.
ADMINISTRACIÓN: ___________________________________________________________
CONTACTO: _______________________CARGO_____________________________________
DIRECCIÓN_______________________________TELEFÓNO___________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________
PÁGINA WEB: ________________________________________________________________
Presidente subcomisión de hockey:
Nombre: ____________________________________________________________________
Teléfono fijo: ___________________________cel. __________________________________
Correo electrónico: ___________________________________________________________
CATEGORÍAS: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Delegado:
Nombre: __________________________________cel.________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________________
D.T. y/o Profesor a cargo:
Nombre: _____________________________________________________________________
Cel.:_________________________Correo electrónico: ________________________________

Firma y Sello Sello Firma y Sello

(Secretario) Club (Presidente)
 ASOCIACIÓN DE HOCKEY DEL SUR ENTRERRIANO
PASE INTERCLUB AÑO 2023

Gualeguay, _______de ____________de 2023.-

Señor Presidente de la ASOCIACIÓN DE HOCKEY DEL SUR ENTRERRIANO

El/la que suscribe_____________________________DNI Nº ______________Ficha Nº
_______
Que en la temporada ________________jugó en representación del Club
_____________________________; solicita al Consejo Directivo que preside, de acuerdo con
lo establecido en la pertinente reglamentación, se autorice mi PASE al Club
___________________________.
A tal fin se expone Certificado de Libre Deuda y Autorización del Club del cual procedo,
asumiendo compromiso de abonar el arancel correspondiente fijado por la Asociación por
dicho trámite, quedando firme el PASE una vez abonado el 100% del monto y la aprobación del
Consejo Directivo.
___________________________
Firma del jugador/a
*Para completar por el club de origen
Gualeguay, _______de ____________de 2023.-

Señor Presidente de la ASOCIACION DE HOCKEY DEL SUR ENTRERRIANO

La Comisión Directiva del Club _________________________ deja constancia que el/la
jugador/a _____________________________DNI Nº ____________________, se encuentra
libre de deuda y todo compromiso con esta Institución, por lo tanto acuerda conformidad para
su PASE, liberándolo/a para gestionar su derecho de juego en el Club
_____________________.

_______________________
Sello del Club Firma Presidente Club

Para uso exclusivo de la Asociación: Se recepciona el presente pedido de Pase Inter Clubes, no significando el
mismo la aceptación del PASE, quedando el mismo a consideración del Consejo Directivo. Validez del Pase con el
VºBº de este formulario y con la firma del Presidente y/o Vicepresidente a/c.

APROBADO EL PASE: SI

Firma y sello

Datos pago PASE (llenar los siguientes datos – OBLIGATORIO):

RECIBO Nº ________________$____________FECHA DE PAGO________________________
TIENE SANCIONES: SI – NO JUGADOR LIBRE: SI – NO JUGADOR MENOR DE EDAD: SI - NO