GUALEGUAY - ENTRE RIOS

-------------------------------------------------------------------------------- A.H.S.E.R. 2023 FICHA N.º____

Autorización para jugar de Jugadores/as. Menores de edad deben firmar los padres.-

Gualeguay, ______de ___________de 2023.-

Por la presente autorizo A mi hijo/a ____________________________________________ DNI.

__________________ domiciliado en ______________________________de la Ciudad de
______________________________ Fecha de Nacimiento ________________, QUE JUEGUE EN la
institución:__________________________ en la categorías ________________;_________________.

Declaro que se encuentra apto y en condiciones físicas para realizar estas actividades y que los datos
consignados son reales.

Adjuntar a la presente ficha de salud y copia del DNI.

__________________________ ________________________

Firma madre/tutor Firma padre/tutor

Aclaración ____________________ Aclaración _______________________

DNI _________________________ DNI _____________________________

Tel./cel. ______________________ Tel./cel. __________________________

Email ________________________ Email ___________________________

____________________________

Firma del jugador

Aclaración_____________________

DNI. __________________________