11a Copa Ciudad Jardín Fusagasugá 2023

AUTORIZACIÓN

Por medio de la presente y en uso de nuestra responsabilidad como padres y/o tutores avalamos la
presente autorización, yo __________________________________________ identificado con cedu-
la Nº___________________ expedida en la ciudad de ______________________, Y yo
___________________________________ identificado con cedula Nº ___________________ ex-
pedida en la ciudad de _________________ autorizamos a nuestro(a) hijo(a)
__________________________________ identificado con T.I. Nº _____________________ de
_____________________, para que participe como jugador en representación del equipo
__________________________________ de la disciplina deportiva de _________________ en la
categoría ___________________ en la 11° Copa Ciudad Jardín Fusagasugá 2023, a realizarse en
el municipio de Fusagasugá, hago constar que se encuentra en buenas condiciones de salud y que
no sufre quebrantos de orden mental, ni físico que impidan en el desarrollo normal de la actividad
deportiva, de igual manera certifico que se encuentra afiliado y activo a una entidad promotora de
salud y en el caso de cualquier eventualidad se exime al Instituto Deportivo y Recreativo de Fusaga -
sugá IDERF, ya que el deportista actúa en nombre y representación del equipo anteriormente men -
cionado.
Firmada a los __________________ () días del mes de _________________ del 2023.

Firma madre: ___________________________

TEL: __________________________________
Dirección: ______________________________
e-mail _________________________________

Firma padre: ____________________________

TEL: __________________________________
Dirección: ______________________________
e-mail _________________________________