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A.H.S.E.R. 2023 FICHA N.º____

FOTO
Autorización Fichaje de Jugadores/as. Mayores de edad En caso de
Menores de edad deben firmar los padres.-

Gualeguay, ______de ___________de 2023.-

Por la presente autorizo a la institución ____________________________________________ a

realizar gestiones de fichaje hacia mi persona ____________________________________DNI.
__________________ domiciliado en ______________________________de la Ciudad de
______________________________ Fecha de Nacimiento ________________, en la categorías
________________;_________________.

Declaro que me encuentra apto y en condiciones físicas para realizar estas actividades y que los
datos consignados son reales.

Adjuntar a la presente ficha médica y copia del DNI.

____________________________

Firma del jugador

Aclaración_____________________

DNI. __________________________

Tel./cel. _______________________

Email _________________________