PM 10 SOLICITUD DE TALONARIOS DE RECETA CHEQUE OFICIAL

(LLENAR CON LETRA IMPRENTA Y EN FORMA LEGIBLE)

v. 2021.01

 ANTECEDENTES PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

DOMICILIO PARTICULAR Nº DEPTO. COMUNA ESPECIALIDAD

CEDULA DE IDENTID Nº FECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO

N° REG. SUPERINTENDECIA DE SALUD CORREO ELECTRÓNICO FECHA DE TITULO

 ANTECEDENTES LABORALES

INSTITUCIONES DONDE SE DESEMPEÑA:

NOMBRE DIRECCIÓN COMUNA TELÉFONO HORARIO

 CONSULTA MÉDICA
DIRECCIÓN Nº COMUNA TELÉFONO HORARIO

FECHA …………………….
……………………….……………………….
FIRMA DEL (LA) MÉDICO

USO INTERNO SUBDEPTO. PROFESIONES MÉDICAS Y FARMACIA.

Nº TALONARIO DE RECETA CHEQUE OFICIAL AUTORIZADO

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL QUE AUTORIZA ………………………

Unidad de Profesiones Médicas y Farmacia

SEREMI de Salud Región Metropolitana
Fono:25689969-25689944Dieciocho Nº120-Santiago
 PARA ADQUIRIR RECETAS CHEQUES DEBE ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

 RECETAS CON EL MEMBRETE DE LA CONSULTA PARTICULAR

 FOTOCOPIA SIMPLE DEL CARNET DE IDENTIDAD POR AMBOS LADOS, VIGENTE
 FOTOCOPIA DEL TÍTULO LEGALIZADO ANTE NOTARIO
 SI ESTUDIÓ EN EL EXTRANJERO ADJUNTAR RECONOCIMIENTO DE TÍTULO LEGALIZADO
 CERTIFICADO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES INDIVIDUALES DE SALUD DE LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD (www.superdesalud.cl).

IMPORTANTE: UNA VEZ INGRESADOS LOS ANTECEDENTES, DEBE ESPERAR CORREO DE CONFIRMACIÓN PARA
ADQUIRIR TALONARIO DE RECETAS CHEQUE.

Valor $18.200 pago en efectivo o Cheque

Horario de atención: Lunes a Viernes de 09:00 a 12:00 horas.

Dirección: Calle Dieciocho N° 120, Santiago-Centro
Teléfonos: 225689969 - 225689968

Unidad de Profesiones Médicas y Farmacia

SEREMI de Salud Región Metropolitana
Fono:25689969-25689944Dieciocho Nº120-Santiago