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ta O TIPO DE CONTAaO

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DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
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O». SEXO
EDAD

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FALTA ILUMINACIÓN
FALTA VENTILACIÓN
HACINAMIENTO

1
TABAQUISMO n
ALCOHOLISMO 0
VIH m
DESNUTRICIÓN
OTRO
RÉGIMEN DE AFILIACIÓN
i
r
ENTIDAD AFILIADORA

GRUPO ÉTNICO

GRUPO POBLACIONAL

FECHA
S.R.
BK
CULTO <
CICATRIZ BCG O CARNÉ iñ

RX
APLICA BCG7
3
APLICA PPD7 o
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RESULTADO PPD
QUIMIO PROFILAXIS
FECHA
S.R.
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CICATRIZ BCG 0 CARNÉ
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QUIMIO PROFILAXIS Q
FECHA
S.R.
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BK
CULTO <
CICATRIZ BCG 0 CARNÉ
RX
APLICA BCG? l/l

APLICA PPD?
RESULTADO PPD
QUIMIO PROFILAXIS >
CONDICIÓN FINAL DEL
CONTACTO

IPS DONDE SE REMITE EL


CONTACTO

OBSERVACIONES

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