Historia clínica psiquiátrica

DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre:

Género:

Raza:

Estado civil:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Lugar Natal:

Dirección domiciliaria:

Ocupación:

Religión:

Persona con quien vive:

Fecha de hospitalización:

Informante (parentesco y edad):

Fecha y hora del interrogatorio:

Motivo de consulta:

Antecedentes patológicos personales: (clínicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos,

alérgicos, ginecoobstreticos, venéreos, ocupacionales, inmunológicos)

Antecedentes patológicos familiares: (clínicos, quirúrgicos, traumáticos, tóxicos, alérgicos,

ginecoobstreticos, venéreos, ocupacionales, inmunológicos)

Antecedentes familiares psiquiátricos:

PSICOBIOGRAFÍA:
Antecedentes prenatales: (Embarazo, parto, lactancia, desarrollo psicomotor)

Infancia: (relaciones familiares y sociales, escolaridad, acontecimientos vitales, desarrollo

del lenguaje, terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, ecopresis)

Adolescencia: (trastorno de la conducta, problemas emocionales, identidad sexual,

relaciones familiares y sociales, adaptación)
Edad adulta: (Acontecimientos vitales, situación familiar, historia profesional y laboral,
actividades de ocio, relaciones sociales, uso de sustancias y drogas, historia sexual)

Personalidad premórbida: (previo a la enfermedad)

Experiencias emocionalmente perturbadoras: (acontecimientos traumáticos en la vida del

paciente)

Enfermedad actual: (cronología y desarrollo de los síntomas, factores que agravan o

mejoran, síntomas asociados, evolución, medicamentos, condición actual)

EXAMEN MENTAL:
Apariencia-Actitud, Conciencia, Atención, Lenguaje, Orientación, Memoria, Inteligencia,
Pensamiento, Sensopercepción, Afectividad, Motricidad, Vida, Nutrición, Sexualidad, Sueño.