Psoriasis Bolognia

Psoriasis
Peter C. M. van de Kerkhof y Frank O. Nestlé
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caracterizada por la formación de escamas en los párpados, los ángulos
Puntos clave de los ojos y el escroto. Esta afección era pruriginosa y provocaba exco-
j La psoriasis es una enfermedad inmunitaria crónica causada por riaciones. Aunque se denominó psoriasis, es probable que fuera un tipo
una predisposición poligénica combinada con desencadenantes de eccema.
ambientales como traumatismos, infecciones o medicamentos. En el siglo xix se acreditó que la psoriasis era una enfermedad distinta
j La fisiopatología subyacente implica a los linfocitos T y a sus de la lepra. Aunque Robert Willan (1809) fue el primero en hacer una
interacciones con las células dendríticas y con las células involucradas descripción precisa de la psoriasis, fue Hebra quien 30 años después (en
en la inmunidad innata, principalmente los queratinocitos. 1841) separó definitivamente las características clínicas de la psoriasis
y de la lepra. En 1879, Heinrich Koebner describió la formación de
j La identificación de los genes de predisposición indica un papel placas psoriásicas en zonas de lesión cutánea. Llamó a este fenómeno
principal de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo. «producción artificial de la lesión psoriásica».
j Las placas eritematosas, escamosas bien delimitadas caracterizan la
forma más frecuente de psoriasis. A veces se ven pústulas estériles.
j Las localizaciones más frecuentes son el cuero cabelludo, los codos EPIDEMIOLOGÍA Y GENÉTICA
y las rodillas, seguidos de las uñas, las manos, los pies y el tronco La mayoría de los estudios señalan que la prevalencia de psoriasis es del
(incluso el pliegue interglúteo). 2% de la población mundial. Sin embargo, en EE. UU. y Canadá se ha
j Los hallazgos histológicos característicos son acantosis con crestas detectado una incidencia tan alta como el 4,6 y el 4,7%, respectivamente.
interpapilares alargadas, hipogranulosis, hiper- y paraqueratosis, Esto contrasta con las frecuencias en africanos, afroamericanos, lapones
vasos sanguíneos dilatados e infiltrado perivascular de linfocitos noruegos y asiáticos de entre el 0,4 y el 0,7%2. Brandrup y Green3 halla-
con neutrófilos aislados o agrupados en la epidermis. ron que dos tercios de las personas afectadas tenían una psoriasis leve, y
j La artritis psoriásica es la principal manifestación sistémica asociada un tercio, una afectación más grave. En un grupo numeroso de pacientes
y la forma clínica más frecuente es una oligoartritis asimétrica de las con psoriasis (n = 1.728), el 79% tenía cambios ungueales4. En distintas
articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Otros trastornos series se ha observado que la artritis psoriásica afecta al 5-30% de los
concurrentes en los pacientes con psoriasis moderada a grave son pacientes con psoriasis cutánea2.
las enfermedades cardiovasculares. La psoriasis puede empezar a cualquier edad, desde la lactancia hasta
la octava década de la vida. Tiene dos períodos de incidencia máxima,
j La fototerapia, el metotrexato, la ciclosporina y los fármacos
uno entre los 20-30 años de edad y otro entre los 50-60 años de edad.
«biológicos» que actúan sobre determinadas células efectoras
En el 75% de los pacientes aproximadamente la enfermedad aparece
inmunitarias y citocinas producen una mejoría clínica considerable.
antes de los 40 años5-7, y en el 35-50%, antes de los 20 años. Aunque la
edad de comienzo es más temprana en las mujeres que en los hombres,
la evolución natural es parecida: crónica con remisiones intermitentes.
En un estudio epidemiológico, el 39% de los pacientes declararon que
habían tenido remisiones de 1-54 años7.
En Europa, la prevalencia global de psoriasis juvenil es del ∼0,7%8,9,
INTRODUCCIÓN con un aumento desde el 0,37-0,55% en los de 0 a 9 años de edad hasta
el 1,01-1,37% en los de 10-19 años de edad8-10. La psoriasis en placas es
La psoriasis es una dermatosis poligénica inmunitaria. Distintos fac- la forma más frecuente de la enfermedad en la infancia, seguida por la
tores desencadenantes ambientales, como traumatismos, infecciones o psoriasis en gotas11.
medicamentos, pueden provocar la enfermedad en personas propensas1.
La lesión característica es una placa eritematosa bien delimitada con
escamas micáceas, y las placas pueden tener una distribución localizada
Factores genéticos
o diseminada. El análisis histológico muestra hiperqueratosis, para- Según las series, el 35-90% de los pacientes con psoriasis tienen un
queratosis, acantosis de la epidermis, vasos tortuosos y dilatados, y un antecedente familiar. En un extenso estudio realizado en Alemania, si
infiltrado inflamatorio con predominio de linfocitos. ambos progenitores tenían psoriasis, el riesgo de que el niño tuviera
La psoriasis es una enfermedad sistémica en la que hasta el 20-30% de psoriasis fue del 41%, mientras que, si solo estaba afectado uno de los
los pacientes tienen o tendrán una artritis psoriásica. Además, los pacientes progenitores, el riesgo fue del 14%. Si solo tenía psoriasis un hermano
con psoriasis moderada a grave tienen un riesgo relativo más alto de sín- el riesgo fue del 6%12.
drome metabólico y de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. La El análisis de las tasas de concordancia entre gemelos monocigóticos
psoriasis altera también la calidad de vida de los pacientes2, y en algunos y dicigóticos es otro método para examinar la influencia de los facto-
estudios estos pacientes manifiestan que los tratamientos actuales, aunque res genéticos en una enfermedad. Farber y Nall13 analizaron los datos
suelen ser efectivos, no son una solución satisfactoria a largo plazo. publicados de dos estudios en gemelos con psoriasis. De 141 parejas
de gemelos monocigóticos, 82 eran concordantes para psoriasis y 59
eran discordantes. De 155 parejas de gemelos dicigóticos, solo 31 eran
HISTORIA concordantes y 124 eran discordantes para psoriasis. Por tanto, el riesgo
de psoriasis es dos a tres veces mayor en los gemelos monocigóticos
Hipócrates y sus discípulos (460-377 a. C.) hicieron unas descripciones que en los dicigóticos7, lo que implica que los factores genéticos son
detalladas de muchos trastornos cutáneos. En su clasificación agrupa- importantes. La distribución de las lesiones, la gravedad y la edad de
ron las erupciones escamosas secas bajo el término «lopoi». Este grupo comienzo eran parecidas en las parejas de gemelos monocigóticos y
contenía probablemente la psoriasis y la lepra. distintas en las parejas de gemelos dicigóticos. Esta observación hizo
Entre 129 y 99 a. C., Galeno empleó por primera vez el término «psora» sospechar que los factores genéticos influyen también en la evolución
(que significa un trastorno descamativo) para describir una dermatosis clínica de la psoriasis. 43
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Estudios de antígenos de histocompatibilidad en PSORS1 (es decir, los genes de esta región se heredan en bloque), ha
2 Los antígenos de histocompatibilidad (HLA) son antígenos de superficie
resultado difícil determinar qué gen(es) dentro de PSORS1 contribuye(n)
a la patogenia de la psoriasis. El uso de estudios de asociación de genoma
en las células humanas, y la región cromosómica correspondiente se
Psoriasis
completo (EAGC) ha proporcionado en los últimos años hallazgos sobre

denomina complejo principal de histocompatibilidad (CPH). Se localiza
la base genética de la psoriasis. En estos estudios se analizan cientos de
en el brazo corto (p) del cromosoma 6. La psoriasis está asociada a HLA-
miles de polimorfismos de nucleótido único (SNP) a lo largo de todo el
Cw6, de modo que la presencia de HLA-Cw6 confiere un riesgo relativo
genoma humano en miles de pacientes17. La tabla 2.1 muestra los genes
de presentar psoriasis de 13 en los blancos y de 25 en los japoneses.
asociados a psoriasis mediante este y otros métodos.
El HLA-Cw6 está muy ligado a la edad de inicio de la psoriasis. En
Los EAGC recientes permiten extraer varias conclusiones respecto a
una serie, el 90% de los pacientes con psoriasis de inicio temprano,
los factores genéticos en la psoriasis18,19. La primera es que la mayoría
el 50% de los pacientes con psoriasis de inicio tardío y solo el 7% de
de los genes implicados tienen funciones relacionadas con la inmunidad,
una población de referencia expresaban HLA-Cw6. También se apreció
lo que subraya la importancia de los sistemas inmunitarios innato y
que un antígeno específico del CPH de clase II (DRB1*0701/2) estaba
adaptativo en la patogenia de la psoriasis. Por el contrario, se han rela-
asociado a psoriasis de inicio temprano, y los alelos HLA asociados
cionado con la psoriasis pocos genes que codifican proteínas cutáneas
a psoriasis estaban a menudo en un haplotipo ampliado Cw6-B57-
específicas. La segunda es que sorprendentemente se han identificado
DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*030314. Las personas portadoras de
pocas interacciones entre las variantes genéticas (con excepción de HLA-
este haplotipo tenían 26 veces más riesgo de presentar psoriasis de
Cw6 y ERAP1; v. más adelante). La tercera es que los genes asociados
inicio temprano. Como consecuencia, algunos médicos distinguen
codifican proteínas que intervienen en vías específicas inmunitarias y de
entre psoriasis de tipo I de inicio temprano, con antecedente familiar
señalización, especialmente las que implican factor de necrosis tumoral
de psoriasis y con expresión de HLA-Cw6, y psoriasis de tipo II de
(TNF), NF-kB, interferón (IFN) e interleucina (IL) 23/linfocitos Th17
inicio tardío, sin antecedente familiar y sin expresión de HLA-Cw6 15.
(v. «Inmunopatogenia»)19,20. La última es que el gen FRAP1 que codifica
Otros alelos HLA pueden estar asociados a distintas variantes de
una aminopeptidasa implicada en el procesamiento del antígeno del CPH
psoriasis y a trastornos relacionados. Por ejemplo, el alelo HLA-B27
de clase I está asociado solo a riesgo de psoriasis en personas portadoras
es un marcador de psoriasis asociada a sacroilitis y artritis reactiva
del alelo de riesgo HLA-Cw6, una prueba de la intervención de un antí-
(v. más adelante).
geno del CPH restringido y de su presentación a través de HLA-C en la
Estudios de asociación de genoma completo patogenia de la psoriasis.
El análisis de ligamiento de genoma completo clásico ha identificado
al menos nueve regiones de predisposición a psoriasis (PSORS1-9) en Estudios genómicos funcionales
diferentes regiones cromosómicas16. Sin duda, la región genética más Se ha utilizado tecnología de micromatrices de ADN para obtener una
importante es PSORS1 (en el cromosoma 6p), que se calcula que es visión global de los genes expresados en la piel psoriásica21. Se detectaron
responsable hasta de un 50% del riesgo de psoriasis. PSORS1 contiene más de 1.300 genes con expresión diferencial en comparación con la piel
genes como HLA-C (con el alelo de riesgo HLA-Cw6; v. anteriormente) y humana normal. En este grupo de genes había marcadores conocidos
corneodesmosina (CDSN). Debido al elevado desequilibrio de ligamiento de psoriasis en la piel, pero también había numerosos genes que no se
LOCI GENÉTICOS LIGADOS A PSORIASIS
Localización Razón de ocurrencia Comentarios Asociaciones a otras enfermedades

Gen/locus cromosómica de psoriasis
PSORS1 6p 6,4 Contiene HLA-Cw6 (función inmunitaria Ninguna

supuesta; gen candidato principal) y CDSN
PSORS2 17q – Presunto papel en la formación de sinapsis Ninguna
inmunitaria
IL12B 5q 1,4 Diferenciación de linfocitos T Enfermedad de Crohn
IL23R 1p 2 Diferenciación de linfocitos T Enfermedad de Crohn, espondilitis
anquilosante, artritis psoriásica
ZNF313 (RNF114) 20q 1,25 Vía ubicuitina Ninguna
CDKAL1 6p 1,26 Desconocido Enfermedad de Crohn, diabetes mellitus de
tipo 2
PTPN22 18p 1,3 Señalización de linfocitos T Artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide, diabetes mellitus
de tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Grupo gen citocina IL4/IL13 5q 1,27 Diferenciación de linfocitos T Enfermedad de Crohn (variante diferente)
LCE3B/3C/3D 1q 1,31 Diferenciación epidérmica
IL23A 12q 1,68 Eje IL-23/Th17
ERAP1 5q 1,27 Procesamiento de antígeno del CPH de clase I Espondilitis anquilosante
TNFAIP3 6q 1,28 Vía NF-kB Artritis reumatoide
TNIP1 5q 1,72 Vía NF-kB
TRAF3IP2 6q 1,36 Vía NF-kB/eje IL-23/Th17 Artritis psoriásica
NFKBIA 14q 1,19 Vía NF-kB
Tabla 2.1 Loci genéticos ligados a psoriasis18-20. Además, se han asociado varios polimorfismos en otros genes, por ejemplo, interferón inducido con helicasa
C dominio 1 (IFIH1), a disminución del riesgo de presentar psoriasis. CDKAL1, subunidad 1 de proteína reguladora 5 de cinasa dependiente de ciclina de tipo 1;
CDSN, corneodesmosina; CPH, complejo principal de histocompatibilidad; ERAP1, aminopeptidasa de retículo endoplásmico 1; IL, interleucina; LCE, cubierta
queratinizada tardía; NFKBIA, factor nuclear de potenciador del gen de cadena ligera k en inhibidor a de linfocitos B; PTPN22, no receptor de fosfatasa de
44 tirosina proteína de tipo 22; TNFAIP3, proteína 3 inducida por factor de necrosis tumoral a; TNIP1, proteína 1 de interacción TNFAIP; TRAF3IP2, proteína 2
de interacción con proteína 3 asociada al receptor TNF; ZNF313, proteína 313 dedo de cinc.
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sabía que estaban expresados en la piel. Estos análisis confirmaron la (v. fig. 2.1)31. Los linfocitos T citolíticos naturales (NK) representan otra
implicación conocida, a escala genómica, de los linfocitos T y las células subpoblación de linfocitos T que forman parte del sistema inmunitario 2
dendríticas (CD), una prueba de la activación crónica continua de los innato, están presentes en lesiones cutáneas psoriásicas e interactúan con
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linfocitos T y de su persistencia en la epidermis psoriásica. CD1d en los queratinocitos. La producción resultante de IFN-g puede
La comparación mediante micromatrices de ADN entre el trans- contribuir a la estimulación inmunitaria adicional32.
criptoma de la piel afectada de pacientes con psoriasis y con dermatitis Las CD están presentes tanto en la piel psoriásica afectada como en
atópica ha puesto de manifiesto diferencias en la expresión de genes con la no afectada y, debido a su potente capacidad inmunoestimulante, es
función inmunitaria y también diferencias en los genes expresados por probable que participen en su patogenia. La piel psoriásica contiene un
los queratinocitos. Por ejemplo, las proteínas antimicrobianas derivadas número elevado de CD con más capacidad para activar los linfocitos
de la piel estaban expresadas en mayor concentración en la piel psoriásica T que las CD de la piel normal33. El fenotipo y la función de las CD
pero en menor concentración en la piel afectada por dermatitis atópica22. son bastante variables, con capacidad para diferenciarse en CD proin-
flamatorias potentes que producen sintasa de óxido nítrico inducible
(iNOS) y TNF-a (denominadas CD TIP [productoras de TNF/iNOS])34.
PATOGENIA El papel de las CD en la psoriasis se confirma por la presencia de una
Durante mucho tiempo se consideró la psoriasis una enfermedad epi- prominente huella genómica de CD y por la disminución de las CD
dérmica en la que el defecto bioquímico o celular estaba localizado en el durante la terapia dirigida efectiva35.
queratinocito porque afecta principalmente a la epidermis interfolicular. En varios estudios en el ser humano y en un modelo de xenoinjerto
Por consiguiente, antes de los primeros años de la década de los ochenta23, se observó que otro tipo de CD, la CDp, inicia la psoriasis mediante
se incriminó a varios mediadores bioquímicos, enzimas y vías implicados la producción de IFN-a30. Los complejos de ARN o de ADN propio (de
en la función epidérmica que se suponía que estaban alterados en la los queratinocitos) más el péptido antimicrobiano LL37 provocan la
psoriasis, como AMP cíclico, eicosanoides, proteína cinasa C, fosfolipasa liberación de IFN-a por las CD mediante un mecanismo dependiente
C, poliaminas y factor transformador del crecimiento (TGF) a. Aunque del receptor de tipo toll 9 (TLR9) (v. fig. 2.1). Esto altera la tolerancia
a finales de los años setenta se identificaron anomalías inmunitarias a los ácidos nucleicos propios y puede explicar el inicio de la cascada
asociadas24, cuando se observó que algunos supresores de los linfocitos inflamatoria en la psoriasis36,37.
T como la ciclosporina lograban una mejoría sustancial de la psoriasis La presencia de neutrófilos en la epidermis, bien en pústulas espon-
hubo un cambio de modelo notable25. En las dos últimas décadas se ha giformes de Kogoj o en microabscesos de Munro, es una característica
considerado que la psoriasis es una enfermedad causada por los linfocitos histopatológica habitual de la psoriasis, sobre todo de las formas aguda o
T25. Se ha investigado de manera exhaustiva el papel de distintas subpo- pustulosa. Por lo general, los neutrófilos son prominentes en las lesiones
blaciones de linfocitos así como las citocinas implicadas en la quimiota- activas y en la zona marginal de las placas expansivas, pero, a diferencia
xia, conducción y activación de células inflamatorias, culminando en la de los linfocitos T, no son una característica constante de la piel afectada.
obtención de nuevos métodos terapéuticos25. Aunque algunos expertos Aunque los neutrófilos activados pueden contribuir en su patogenia, no
consideran la psoriasis una enfermedad autoinmunitaria, hasta ahora se consideran la causa principal de la psoriasis.
no se ha identificado de modo definitivo ningún autoantígeno verdadero. En las placas de psoriasis se observa una angiogenia prominente. Está
aumentada la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular
Inmunopatogenia (VEGF)38, y la terapia anti-VEGF produce mejoría en modelos murinos
de inflamación psoriásica39.
Papel de los linfocitos T y de las células dendríticas
La asociación de la psoriasis a alelos CPH específicos, como HLA-Cw6, Citocinas y quimiocinas
y (en portadores de estos alelos) a variantes del gen ERAP1 que codifica Se cree que la psoriasis es una enfermedad con una implicación promi-
una aminopeptidasa implicada en el procesamiento del antígeno hace nente de subpoblaciones de linfocitos T cooperadores y de las citocinas
sospechar con firmeza el papel patogénico de las células presentadoras de que segregan40. Se observa un aumento de la concentración de citoci-
antígeno y de los linfocitos T (fig. 2.1). Está bastante clara la presencia nas Th1 (IFN-g e IL-2), con una concentración baja de la citocina antiin-
de subpoblaciones de linfocitos T específicos en la epidermis y en la flamatoria IL-10. Los estudios en animales y las determinaciones en la
dermis de la piel afectada (v. más adelante). Además, se ha observado que piel afectada indican que IL-12, IL-23 e IL-15 contribuyen probablemente
varios fármacos que alteran la función de los linfocitos T (p. ej., dirigidos a la enfermedad. La respuesta notable de la psoriasis al ustekinumab,
contra el receptor IL-2, CD2, CD11a y CD4) producen una mejoría un anticuerpo monoclonal humano contra la subunidad p40 de IL-12
clínica de la psoriasis25. Otro argumento a favor de la implicación del sis- e IL-23, es una prueba más de la implicación de las citocinas. Se cree
tema inmunitario adaptativo es la desaparición o la aparición de psoriasis que IL-23 (producida por las CD) estimula los linfocitos Th17 para que
después de un trasplante de células madre hematopoyéticas26,27. Además, liberen IL-17 e IL-22, y la acción concertada de estas citocinas produce
el análisis de los linfocitos T en las lesiones ha mostrado oligoclonalidad, proliferación de queratinocitos e inflamación dérmica (v. fig. 2.1)41. Es
lo que indica una posible expansión de subpoblaciones de linfocitos T destacable que la concentración de IL-22 circulante se correlaciona con
específicos de antígeno, desencadenada probablemente por antígenos la gravedad de la enfermedad. También se ha propuesto que existe una
bacterianos o víricos exógenos o por autoantígenos con reacción cruzada, subpoblación diferente de linfocitos T cooperadores productores de IL-22
por ejemplo, queratinas28. (linfocitos Th22) que contribuye a la patogenia de la psoriasis42,43. Los
Los modelos animales de psoriasis han demostrado también la impor- linfocitos T productores de IL-17 en la epidermis psoriásica pueden tener
tancia de los linfocitos T. En modelos de xenoinjerto en los que se tras- un fenotipo citotóxico que les define como linfocitos Tc1744.
plantó piel no afectada por psoriasis a ratones inmunodeficientes, las Los linfocitos T activados y los linfocitos T NK en la epidermis liberan
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células inmunitarias del donante (en concreto los linfocitos T residentes) IFN-g que activa miembros de la familia del factor de transcripción STAT,
fueron capaces de expandir e inducir el fenotipo lesional completo29. La que a su vez aumenta la expresión de numerosos genes relacionados con la
provocación de lesiones psoriásicas en estos modelos era dependiente de inmunidad implicados en la patogenia de la psoriasis. La vía activada por
TNF-a y de IFN-a procedentes de las CD plasmocitoides (CDp)29,30. Estos IFN-g es una característica clave de la psoriasis y explica varias alteraciones
experimentos demostraron que los linfocitos T pueden desencadenar fenotípicas como la vasodilatación (mediante inducción de iNOS) y la acu-
psoriasis en un ambiente apropiado derivado de un paciente. mulación de linfocitos T (mediante la expresión de distintas quimiocinas).
En el ser humano se ha implicado a varios tipos de células en el inicio Las citocinas inmunitarias innatas IL-1, IL-6 y TNF-a están aumen-
y en el mantenimiento de las lesiones psoriásicas. La mayoría de los tadas en la piel psoriásica. El TNF-a es una citocina muy relevante y
linfocitos T epidérmicos son CD8+, mientras que el infiltrado dérmico la eficacia terapéutica de los inhibidores del TNF-a (v. «Tratamiento»)
es una mezcla de linfocitos CD4+ y CD8+. La mayoría de las células confirma su importancia.
en ambas capas son linfocitos T de memoria que expresan antígeno de Las quimiocinas son mediadores importantes en la circulación de
linfocito cutáneo (ALC, el receptor de conducción cutánea) y receptores los leucocitos, y hay numerosas pruebas del aumento de la presencia
de quimiocina como CCR4. La expresión de integrina a1b1 (VLA-1) en de varias quimiocinas y de sus receptores relacionados en las lesiones
los linfocitos T psoriásicos, que permite su interacción con el colágeno IV psoriásicas. Se cree que CXCL8 actúa de mediador en la infiltración
de la membrana basal, es clave para la entrada de estas células en la epi- frecuentemente prominente de neutrófilos. CCL17, CCL20, CCL27 y 45
dermis psoriásica y para la implantación del fenotipo epitelial psoriásico CXCL9-11 están implicados en la atracción de linfocitos T a la placa
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Psoriasis
Fig. 2.1 Inmunopatogenia de la psoriasis. La presencia de factores ambientales desencadenantes en personas con predisposición genética portadoras de alelos
de predisposición de genes asociados a la psoriasis provoca la aparición de la enfermedad. Durante la fase de iniciación, los queratinocitos afectados pueden
liberar ADN y ARN propios, que forman complejos con la catelicidina LL37, que a su vez aumenta la producción de interferón a (IFN-a) por las células dendríticas
plasmocitoides (CDp; atraídas a la piel por la quemerina liberada por los fibroblastos), activando así las CD dérmicas (CDd). La interleucina 1b (IL-1b), la IL-6 y el
factor de necrosis tumoral a (TNF-a) derivados de los queratinocitos contribuyen también a la activación de las CDd. Las CDd activadas migran después a los
ganglios linfáticos que drenan la piel para presentar un antígeno hasta ahora desconocido (bien propio o de origen microbiano) a los linfocitos T indiferenciados y
(mediante secreción de diferentes tipos de citocinas por las CD) promueven su diferenciación en linfocitos T cooperadores 1 (Th1), Th17 y Th22. Los linfocitos Th1
(que expresan el antígeno de linfocito cutáneo [CLA], el receptor 3 de CXC-quimiocina [CXCR3] y el receptor 4 de CC-quimiocina [CCR4]), los linfocitos Th17 (que
expresan CLA, CCR4 y CCR6) y los linfocitos Th22 (que expresan CCR4 y CCR10) migran por los vasos linfáticos y sanguíneos a la dermis psoriásica, atraídos por las
quimiocinas derivadas de queratinocitos CCL20, CXCL9-11 y CCL17; en última instancia, esto conduce a la formación de la placa psoriásica. Los linfocitos Th1 liberan
IFN-g y TNF-a, que amplifican la cascada inflamatoria, que actúa en los queratinocitos y en las CDd. Los linfocitos Th17 segregan IL-17A e IL-17F (y también IFN-g
e IL-22), que estimulan la proliferación de queratinocitos y la liberación de defensina b1/2, S100A7/8/9 y de las quimiocinas que atraen neutrófilos CXCL1, CXCL3,
CXCL5 y CXCL8. Los neutrófilos (N) infiltran la capa córnea y producen especies reactivas del oxígeno (ROS) y defensina a con actividad antimicrobiana, además
de CXCL8, IL-6 y CCL20. Los linfocitos Th22 segregan IL-22, que provoca una liberación adicional de quimiocinas que atraen linfocitos T derivadas de queratinocitos.
Además, las CD inflamatorias (CDi) producen IL-23, radicales de óxido nítrico (NO) y TNF-a, mientras que los linfocitos T citolíticos naturales (NKT) liberan TNF-a
e IFN-g. Los queratinocitos liberan también factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF) y angiopoyetina (Ang),
promoviendo así la neoangiogenia. La quimiocina CCL19 derivada de macrófagos (M) promueve la agrupación de linfocitos T que expresan el receptor de quimiocina
CCR7 con CD en la proximidad de los vasos sanguíneos, con activación adicional de los linfocitos T. En la unión dermoepidérmica, los linfocitos T citotóxicos CD8+
de memoria (Tc1) que expresan el antígeno 1 muy tardío (VLA-1) se unen al colágeno de tipo IV, permitiendo la entrada en la epidermis y contribuyendo a la
patogenia de la enfermedad mediante la liberación de citocinas Th1 y Th17. La comunicación cruzada entre los queratinocitos productores de TNF-a, IL-1b y factor
transformador del crecimiento b (TGF-b), y los fibroblastos productores de factor de crecimiento de queratinocitos (KGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF)
y TGF-b, y probablemente de linfocitos Th22 productores de FGF, contribuye a la reorganización del tejido y a la acumulación de matriz extracelular (p. ej., colágeno,
proteoglucanos). LC, célula de Langerhans. Por cortesía de la Dra. Pola DiMeglio.
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psoriásica. La quemerina, una quimiocina que atrae CDp, está aumen- Factores endocrinos
tada en la piel psoriásica y puede contribuir a la atracción inicial de CDp La hipocalcemia es un factor desencadenante de psoriasis pustulosa 2
a las lesiones psoriásicas45. generalizada. Aunque los análogos de la vitamina D3 activa mejoran
Psoriasis
la psoriasis, no se ha demostrado que una concentración anómala de
Inmunidad innata y papel de los queratinocitos vitamina D3 cause psoriasis. El embarazo puede alterar la actividad
En la piel, distintos tipos de células están implicadas en las vías de res- de la enfermedad, y en una serie mejoraron un 50% de las pacientes.
puesta inmunitaria innata (no adaptativa), como las CD (CD mieloides Sin embargo, las embarazadas pueden presentar psoriasis pustulosa,
y CDp), los linfocitos T NK, los neutrófilos (v. anteriormente) y los también denominada impétigo herpetiforme (v. más adelante), asociada
queratinocitos epidérmicos. Por ejemplo, los queratinocitos expresan en ocasiones a hipocalcemia.
de manera constitutiva proteínas antimicrobianas, como la defensina
b1 (hBD1) y el inhibidor de proteasa del leucocito secretado (SLPI), Estrés psicógeno
que tienen actividad antimicrobiana directa contra un espectro amplio El estrés psicógeno es un factor desencadenante sistémico contrastado en
de patógenos. Además, es posible estimular los queratinocitos para la psoriasis50. Se ha asociado a presentaciones iniciales de la enfermedad
que expresen una variedad amplia de otros antimicrobianos inducibles así como a reagudizaciones de una psoriasis preexistente. En un estudio
como la hBD2, la catelicidina LL37 y la SKALP/elafina46. Además de prospectivo, los patrones cognitivos y conductuales de preocupación y
estas moléculas efectoras, los queratinocitos expresan TLR y segregan rascado estaban relacionados de manera independiente con un aumento
moléculas de señalización como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF-a. De manera de la gravedad de la enfermedad y con prurito 4 semanas después51.
interesante, la proteína efectora antimicrobiana hBD2 tiene actividad
Fármacos
quimiotáctica mediante CCR6 y se une a TLR-4. Dado que la mayoría de
Se ha relacionado a varios fármacos como causantes de psoriasis, en con-
estas proteínas son muy abundantes en la piel afectada por la psoriasis, es
creto, el litio, los IFN, los b-bloqueantes y los antipalúdicos. Un descenso
probable que estén implicadas en el inicio o en la regulación del proceso
rápido de los corticoides sistémicos puede causar psoriasis pustulosa así
inflamatorio, aunque todavía no se conocen sus papeles exactos.
como reagudizaciones de la psoriasis en placas.
Cualquier hipótesis sobre la patogenia de la psoriasis tiene que tener
en cuenta también el aumento notable de la tasa de proliferación de los Consumo de alcohol, tabaquismo y obesidad
queratinocitos. Las citocinas y las quimiocinas observadas en la piel afec- La obesidad, el consumo elevado de alcohol y el tabaquismo están aso-
tada no son por lo general mitógenas para los queratinocitos. Por ejemplo, ciados a psoriasis. En un análisis, el tabaquismo estaba implicado en el
IFN-g, una citocina prominente del brazo Th1, es antiproliferativo, pero inicio de la psoriasis y la obesidad era una consecuencia de la psoriasis52,
se observó que es un factor esencial en los sobrenadantes de clones de mientras que otros estudios han señalado que el aumento de peso precede
linfocitos T derivados de la lesión que puede provocar una proliferación a menudo a la aparición de la psoriasis. Algunos estudios han encontrado
de células madre de queratinocitos47. que la prevalencia de psoriasis en una población de personas que dejaron
Los queratinocitos en el interior de las placas psoriásicas expresan de fumar o que perdieron peso disminuye con el tiempo hasta recuperar
STAT-3, lo que hace suponer que este factor de transcripción puede unas cifras normales.
ser importante en la patogenia. En un modelo animal transgénico, la
expresión epidérmica de STAT-3 (en cooperación con los linfocitos T)
causó lesiones parecidas a la psoriasis en ratones48. STAT-3 provocó CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
un aumento de varios genes relevantes en la psoriasis, como los que
codifican ICAM-1 y TGF-a. Se ha comprobado que TGF-a estimula La psoriasis en placas crónica, la variante más frecuente de psoriasis
la proliferación de queratinocitos en la psoriasis mediante un circuito vulgar, se caracteriza por lesiones papuloescamosas eritematosas bien
autocrino. Dado que distintas citocinas como IL-22, IL-6, IL-20 e IFN-g delimitadas. Con menos frecuencia está afectada casi toda la superficie
activan STAT-3, esto puede representar un vínculo entre la activación corporal («psoriasis eritrodérmica») o se observan numerosas pápulas
de los queratinocitos y las células inmunitarias en la aparición de las y placas pequeñas ampliamente diseminadas («psoriasis en gotas»).
lesiones psoriásicas. En ocasiones, existen pústulas macroscópicas ostensibles, como en la
psoriasis pustulosa generalizada o en la pustulosis de palmas y plantas.
Desde una perspectiva clínica, la psoriasis puede producir diversas
Factores desencadenantes manifestaciones cutáneas. En un momento determinado pueden coexis-
Los factores desencadenantes, tanto externos (que interactúan directa- tir distintas variantes en una misma persona, pero todas las lesiones
mente con la piel) como sistémicos, pueden causar psoriasis en personas cutáneas comparten las mismas características importantes: eritema,
con predisposición genética. engrosamiento y escamas. Como se ha explicado en el apartado «Epi-
demiología y genética», también existe una variabilidad interindividual
Factores desencadenantes externos considerable. Por ejemplo, en pacientes con psoriasis en placas crónica,
El fenómeno de Koebner, es decir, la provocación de lesiones psoriásicas los que presentan una psoriasis de tipo I (HLA-Cw6+) tienen un inicio
mediante una lesión de la piel, está presente en el 25% de los pacientes más temprano, una enfermedad más diseminada y recidivas más fre-
con psoriasis aproximadamente. Un paciente concreto puede ser «Koeb- cuentes que los que presentan una psoriasis de tipo II.
ner negativo» en un momento determinado y más adelante se vuelve Aunque el tamaño de una lesión puede variar de una pápula puntiforme
«Koebner positivo». El fenómeno de Koebner indica que la psoriasis es una a más de 20 cm de diámetro, el contorno de la lesión suele ser circular,
enfermedad sistémica que puede desencadenarse localmente en la piel. oval o multilobulado (este último indica que la lesión deriva de varias
Las lesiones psoriásicas pueden estar inducidas también por otros tipos de unidades más pequeñas). La configuración de las lesiones psoriásicas
lesión cutánea, como quemaduras solares, erupción medicamentosa de tipo causadas por un fenómeno de Koebner refleja la causa del traumatismo.
sarampión o exantema vírico. El período de latencia entre el traumatismo Además de sus bordes bien delimitados muy característicos, las lesiones
y la aparición de las lesiones cutáneas es de 2-6 semanas por lo general. psoriásicas están rodeadas en ocasiones de un halo pálido blanquecino,
que se denomina anillo de Woronoff.
Factores desencadenantes sistémicos Los hallazgos típicos de eritema, engrosamiento y escamas reflejan
Infecciones cambios histológicos como capilares dilatados y alargados cerca de la
Las infecciones, en particular las infecciones bacterianas, pueden causar superficie cutánea, acantosis epidérmica con infiltrados celulares y
o empeorar la psoriasis. Se han observado infecciones desencadenantes queratinización anómala, respectivamente. Si se quitan las escamas
hasta en el 45% de los pacientes con psoriasis. Las infecciones estrep- blancas plateadas superficiales mediante legrado (raspado metódico),
tocócicas, en especial la faringitis, son las más frecuentes49. También se observa una coherencia característica, como al rascar una vela de
pueden aislarse estreptococos en otras regiones, como abscesos dentales, cera («signo de la bujía de cera»). A continuación se observa una mem-
celulitis perianal e impétigo. brana superficial que también se desprende en bloque. Si se quita dicha
membrana, se ve una superficie húmeda con hemorragia puntiforme
Virus de la inmunodeficiencia humana característica. Este hallazgo, denominado signo de Auspitz, es el reflejo
También se ha observado que la infección por el VIH puede empeorar clínico del alargamiento de los vasos en las papilas dérmicas combinado 47
la psoriasis. con adelgazamiento de la epidermis suprapapilar.
C A P Í T U LO
Fig. 2.2 Placas Fig. 2.3 Distribución
2 psoriásicas.
A, B. Obsérvense la
simétrica de las placas
psoriásicas. A, B. Tanto
Psoriasis
delimitación nítida y las las placas pequeñas

escamas plateadas. B, por como las grandes
cortesía de Julie V Schaffer, MD. tienen una distribución
simétrica. Obsérvese el
borde activo en el límite
proximal de las placas en
las pantorrillas.
Durante las reagudizaciones, las lesiones psoriásicas pican con frecuen-

cia. Las pápulas puntiformes alrededor de las placas psoriásicas existentes
indican que el paciente está en una fase inestable de la enfermedad.
Además, las lesiones psoriásicas expansivas se caracterizan por un borde
activo con un eritema más intenso. Las lesiones inflamadas pueden ser
ligeramente dolorosas a la palpación. La involución de una lesión comien-
za a menudo en su centro, dando lugar a lesiones psoriásicas anulares.
Psoriasis en placas crónica

En la psoriasis en placas crónica existe una distribución relativamente taje de superficie corporal afectada (utilizando una escala de siete puntos
simétrica de placas escamosas, eritematosas, bien delimitadas (figs. 2.2 para la afectación en cada una de cuatro regiones anatómicas: cabeza,
y 2.3). El grado de afectación de la superficie corporal puede variar desde extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores) y de las
escaso hasta extenso. El cuero cabelludo, los codos, las rodillas y la región puntuaciones de eritema, induración y descamación (cada una de estas
presacra son las zonas predilectas, igual que las manos y los pies (figs. 2.4 puntuada en una escala de cinco puntos de 0 a 4). El PASI es un cálculo
y 2.5). Los genitales están afectados hasta en el 45% de los pacientes laborioso y se utiliza con más frecuencia en los estudios clínicos que
(fig. 2.6). Las placas pueden persistir durante meses o años en las mis- en el tratamiento cotidiano de los pacientes con psoriasis. También se
mas localizaciones. Aunque la evolución de la enfermedad es crónica, ha propuesto una puntuación para la afectación ungueal denominada
hay períodos de remisión completa y se han observado remisiones de índice de gravedad de la psoriasis ungueal (NAPSI), pero no se utiliza
5 años en el 15% de los pacientes aproximadamente. de manera generalizada.
Se ha ideado un índice de extensión y gravedad de la psoriasis (PASI)
(tabla 2.2) porque el porcentaje de superficie corporal afectada no refleja Psoriasis en gotas
48 la gravedad de las lesiones individuales respecto a eritema, induración y La psoriasis en gotas es más frecuente en niños y adolescentes, y con
descamación. Es una sola puntuación que se calcula a partir del porcen- frecuencia le precede una infección de las vías respiratorias altas (fig. 2.7).
C A P Í T U LO
Psoriasis
Fig. 2.5 Psoriasis
palmoplantar.
Placas eritematosas
descamativas
palmoplantares en las
superficies palmares
(A) y plantares (B).
Fig. 2.4 Psoriasis infantil. A. El cuero cabelludo suele estar afectado y la

psoriasis se distingue por su delimitación nítida. B. Lesiones anulares y en gotas.
A y B, por cortesía de Julie V Schaffer, MD.
Más de la mitad de los pacientes tienen un título alto de antiestrep-

tolisina O, anti-ADNasa B o estreptozima que indica una infección
estreptocócica reciente (v. apartado anterior).
Psoriasis eritrodérmica
Esta variante de psoriasis se caracteriza por eritema generalizado y des-
camación, y el inicio puede ser gradual o repentino. Aunque existen
muchas causas de eritrodermia, los indicios diagnósticos de psoriasis
eritrodérmica son placas previas en localizaciones habituales, cambios
ungueales característicos e indemnidad de la cara.
Variantes pustulosas
Psoriasis pustulosa generalizada

En la psoriasis pustulosa generalizada, la infiltración de neutrófilos
domina el cuadro histológico, mientras que el eritema y la aparición de
pústulas estériles dominan el cuadro clínico (fig. 2.8). Es una manifes-
tación infrecuente de psoriasis y los factores desencadenantes son emba-
razo, descenso rápido de corticoides (o de otros fármacos sistémicos),
hipocalcemia, infecciones y, en el caso de la forma localizada, irritantes
tópicos. Hace poco tiempo se han identificado mutaciones bialélicas en
el gen que codifica el antagonista del receptor de la IL-36 (que aumenta la
producción de IL-8 e incrementa las respuestas a IL-1b) en un subgrupo
de pacientes con psoriasis pustulosa generalizada53. La psoriasis pustulosa
generalizada durante el embarazo se denomina impétigo herpetiforme.
Se distinguen cuatro tipos de psoriasis pustulosa generalizada:
● Tipo von Zumbusch. Es una erupción generalizada que empieza Fig. 2.6 Psoriasis de los genitales. Placas eritematosas con escamas en el pene 49
repentinamente con eritema y formación de pústulas (v. fig. 2.8). La piel y el escroto.
C A P Í T U LO
2 CÁLCULO DEL ÍNDICE DE EXTENSIÓN Y GRAVEDAD DE LA PSORIASIS

Tabla 2.2 Cálculo del índice de
extensión y gravedad de la psoriasis
(PASI). El PASI va de 0 a 72.
Psoriasis
GRAVEDAD DE LAS LESIONES PSORIÁSICAS

(0, nada; 1, leve; 2, moderada; 3, grave; 4, muy grave)
Cabeza Tronco Extremidades superiores Extremidades inferiores
Eritema De 0 a 4 De 0 a 4 De 0 a 4 De 0 a 4
Induración De 0 a 4 De 0 a 4 De 0 a 4 De 0 a 4
Descamación De 0 a 4 De 0 a 4 De 0 a 4 De 0 a 4
Puntuación total = 1 Suma de todos Suma de todos Suma de todos Suma de todos
EXTENSIÓN DE LA AFECTACIÓN PSORIÁSICA
(0, nada; 1, < 10%; 2, del 10 a < 30%; 3, del 30 a < 50%; 4, del 50 a < 70%; 5, del 70 a < 90%; 6, 90-100%)
Grado de afectación = 2 De 0 a 6 De 0 a 6 De 0 a 6 De 0 a 6
Multiplique 1 × 2 1 × 2 1 × 2 1 × 2 1 × 2
Factor de correlación por 0,1 0,3 0,2 0,4
extensión de la afectación = 3
1 × 2 × 3 A B C D
A + B + C + D = PASI total
Fig. 2.8 Psoriasis pustulosa generalizada. Zonas amplias de eritema con

numerosas pústulas y formación de lagos de pus.
es dolorosa durante esta fase y el paciente tiene fiebre y se encuentra

mal. Pasados varios días, las pústulas suelen desaparecer y se observa
Fig. 2.7 Psoriasis una descamación extensa. En ocasiones pueden desaparecer las placas
en gotas. A. Pápulas crónicas de psoriasis, si estaban presentes. El paciente del caso clínico
pequeñas separadas original publicado por von Zumbusch (1910) presentó nueve episodios
y placas de psoriasis de formación de pústulas durante un período de 10 años.
en gotas en un ● Tipo anular. La erupción se caracteriza por lesiones anulares, forma-
adolescente. Obsérvese das por eritema y descamación con pústulas en el borde de avance
el fenómeno de
(fig. 2.9). Las lesiones aumentan de tamaño mediante expansión
Koebner. B. Numerosas
pápulas causadas centrífuga durante un período de horas o días, mientras se produce la
por el fenómeno de curación central.
Koebner después de una ● Tipo exantemático. Esta es una erupción aguda de pústulas pequeñas
quemadura solar. B, por que aparecen y desaparecen rápidamente durante varios días. Por lo
cortesía de Ronald P Rapini, MD. general, le precede una infección o puede ser consecuencia de la adminis-
tración de algunos fármacos como el litio. No suele producir síntomas
generales. Existe un solapamiento entre esta forma de psoriasis pustulosa
y las erupciones medicamentosas pustulosas, también denominadas
pustulosis exantemáticas generalizadas agudas (PEGA; v. capítulo 8).
● Tipo «localizado». A veces aparecen pústulas dentro (fig. 2.10) o en
el borde de placas psoriásicas existentes. Esto puede verse durante la
fase inestable de la psoriasis en placas crónica y después de aplicar
irritantes, como los alquitranes.
Pustulosis de palmas y plantas

La pustulosis de las palmas y las plantas se caracteriza por la aparición de
50 pústulas «estériles» en las superficies palmoplantares mezcladas con mácu-
las amarillas-marrones (fig. 2.11), aunque también pueden verse placas
C A P Í T U LO
Fig. 2.9 Psoriasis
pustulosa anular. Varias
placas inflamatorias
2
Psoriasis
anulares con pústulas.
Al aumentar el tamaño
de las lesiones, puede
haber una remisión
central, descamación
seca (A) y/o descamación
húmeda que recuerda al
papel de fumar húmedo
(B).
Fig. 2.11 Pustulosis de las palmas y las plantas. Numerosas pápulas estériles
mezcladas con máculas amarillas y marrones en la palma.
Fig. 2.12 Acrodermatitis continua de Hallopeau. Eritema y escama en la zona

distal del dedo, pústulas en el lecho ungueal y desprendimiento parcial de la
lámina ungueal.
eritematosas escamosas. Una minoría de los pacientes tiene una psoriasis

en placas crónica en otra zona del cuerpo. A diferencia de la evolución
Fig. 2.10 Psoriasis natural de la psoriasis pustulosa generalizada, las pústulas permanecen
pustulosa «localizada». localizadas en las superficies palmoplantares y la evolución de esta
Las pústulas aparecen enfermedad es crónica. Se ha señalado que las infecciones locales y el
solo en placas de estrés son factores desencadenantes y que el tabaquismo puede empeorar
psoriasis preexistentes. la enfermedad. La pustulosis de las palmas y las plantas es una de las
afecciones asociada con más frecuencia a lesiones óseas inflamatorias
estériles, que reciben distintos nombres: osteomielitis multifocal recu-
rrente crónica, artrosteítis pustulosa y síndrome SAPHO, que consiste
en sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis. Varias dermatosis
neutrófilas están asociadas a SAPHO.
Acrodermatitis continua de Hallopeau

Es una manifestación infrecuente de la psoriasis. Clínicamente, se ven pús-
tulas en las porciones distales de los dedos de las manos (fig. 2.12) y a veces
de los pies. Las pústulas van seguidas a menudo de descamación y for-
mación de costra. También pueden formarse pústulas en el lecho ungueal
(bajo la lámina ungueal) y pueden desprenderse las láminas ungueales.
Es posible la transición a otras formas de psoriasis y la acrodermatitis
continua puede acompañarse de lengua geográfica (annulus migrans).
Localizaciones especiales
Psoriasis del cuero cabelludo
El cuero cabelludo es una de las localizaciones más frecuentes de la 51
psoriasis. A menos que haya una confluencia completa, las lesiones
C A P Í T U LO
individuales están separadas, a diferencia de la peor delimitación de las
2 zonas afectadas en la dermatitis seborreica. Sin embargo, en ocasiones
es imposible distinguir entre dermatitis seborreica y psoriasis, y ambos
Psoriasis
trastornos pueden coexistir. Las lesiones de psoriasis avanzan a menudo

a la periferia de la cara, las zonas retroauriculares y la región superior del
cuello. Las escamas tienen en ocasiones un aspecto parecido al amianto
y pueden estar conectadas a cierta distancia a los pelos (pitiriasis amian-
tácea). Aunque también pueden presentar una pitiriasis amiantácea los
pacientes con dermatitis seborreica, dermatitis atópica con infección
secundaria y tiña del cuero cabelludo, la causa más frecuente es la pso-
riasis. A veces produce alopecia en las zonas afectadas (v. capítulo 13).
Además, los pacientes con dermatomiositis en el cuero cabelludo pueden
presentar lesiones parecidas a la psoriasis.
Psoriasis en pliegues
Las lesiones en los pliegues se caracterizan por placas delgadas bien
delimitadas, de rosas a rojas y brillantes (fig. 2.13). Hay mucha menos
descamación que en la psoriasis en placas crónica sin tratamiento. A
menudo se ve una grieta central. Las regiones afectadas con más fre- Fig. 2.13 Psoriasis inversa. Placas eritematosas brillantes en los pliegues
cuencia son axilas, pliegues inguinales, hendidura interglútea, región inframamarios sin escamas.
inframamaria y pliegues retroauriculares. A veces se usa el término
psoriasis «inversa» si solo afecta a los pliegues. Las infecciones bacteria-
nas, candidiásicas o por dermatofitos pueden ser un desencadenante de Fig. 2.14 Psoriasis
la psoriasis de los pliegues. ungueal. Los
cambios consisten
en engrosamiento y
Mucosa oral coloración amarilla
Se han observado lesiones eritematosas anulares migratorias con escamas de la lámina ungueal,
blancas hidratadas (annulus migrans) en pacientes con acrodermatitis onicólisis distal,
continua de Hallopeau y psoriasis pustulosa generalizada. La localización cavitación, lúnula
más frecuente es la lengua, y el aspecto clínico (e histológico) es parecido con máculas rojas
al de la lengua geográfica. e hiperqueratosis
subungueal.
Psoriasis ungueal
Un 10-80% de los pacientes con psoriasis presentan afectación ungueal
(fig. 2.14), según la serie. Las uñas de las manos están más afectadas con
más frecuencia que las de los pies. En un estudio en Holanda, el 79% de
los pacientes tenían afectación ungueal, el 52% con dolor asociado y el
14% con limitaciones importantes para las actividades cotidianas por los la IFD y de la IFP de un mismo dedo puede provocar el típico dedo «en
cambios ungueales. Los pacientes con afectación ungueal pueden tener salchicha» (fig. 2.16). A diferencia de la artritis reumatoide, la articu-
una incidencia más alta de artritis psoriásica (v. más adelante). lación metacarpofalángica (MCF) es una localización infrecuente de la
La psoriasis afecta a la matriz ungueal, lecho ungueal e hiponiquio. artritis psoriásica. Esta forma puede acompañarse de inflamación de
Pequeños focos paraqueratósicos en la porción proximal de la matriz articulaciones más grandes.
ungueal provocan fositas en las uñas (v. capítulo 14). La leuconiquia y la ● Artritis de las articulaciones interfalángicas distales. La afectación
pérdida de transparencia (hallazgos menos frecuentes) están causadas por exclusiva de las articulaciones IFD es una presentación típica pero
la afectación de la porción central de la matriz. Si está afectada toda la infrecuente de la artritis psoriásica. Esta variante puede combinarse
matriz, se ve una «uña» blanquecina, friable, poco adherente. Los cambios con afectación ungueal contigua. En algunos pacientes estas articula-
psoriásicos del lecho ungueal producen un fenómeno de «mancha de ciones quedan fijas en posición de flexión.
aceite» o de «gota de aceite», que refleja la exocitosis de leucocitos bajo la ● Presentación de tipo artritis reumatoide. Las manifestaciones clí-
lámina ungueal. Las hemorragias lineales subungueales son consecuencia nicas consisten en poliartritis simétrica que afecta articulaciones
de un aumento de la fragilidad capilar, y la hiperqueratosis subungueal pequeñas y medianas, en particular IFP, MCF, muñeca, tobillo y codo.
y la onicólisis distal se deben a paraqueratosis del lecho ungueal distal. Los pacientes suelen ser seronegativos, pero algunos tienen un factor
Una limpieza enérgica de los restos subungueales distales puede ser un reumatoide positivo. Es difícil distinguir clínicamente entre esta
factor agravante. variante y artritis reumatoide. Se duda de si los pacientes seropositivos
tienen un solapamiento entre las dos enfermedades.
Artritis psoriásica ● Artritis mutilante. Por suerte, es la variante menos frecuente de artritis
La artritis psoriásica está presente en el 5-30% de los pacientes con psoriásica. Los pacientes sufren una inflamación articular grave y
psoriasis cutánea1, aunque algunos investigadores clínicos señalan que rápidamente progresiva que produce una destrucción de las articulación
los estudios clásicos de artritis psoriásica pueden haber subestimado su y una deformidad permanente. Los dedos son más cortos, anchos y
prevalencia. En una minoría de los pacientes (10-15%) los síntomas de blandos a la palpación debido a la osteólisis y a un fenómeno teles-
artritis psoriásica aparecen antes de la afectación cutánea. En la actualidad cópico. Esta variante puede distinguirse habitualmente de la artritis
no hay pruebas serológicas específicas para hacer el diagnóstico de artritis mutilante que acompaña a la reticulohistiocitosis multicéntrica.
psoriásica, pero un indicio importante es el cambio erosivo radiográfico, ● Espondilitis y sacroilitis. La espondilitis se parece a la espondilitis
que puede aparecer años después de la inflamación periarticular inicial. anquilosante, con artritis axial además de afectación de las rodillas
La artritis psoriásica es más prevalente en los pacientes con psoriasis y las articulaciones sacroilíacas. Muchos pacientes tienen también
relativamente grave. Los factores de riesgo de una evolución más grave afectación articular periférica. Muchas de estas personas son HLA-B27
de la artritis son: presentación inicial a edad temprana, sexo femenino, positivas y pueden tener una enfermedad intestinal inflamatoria y/o
afectación poliarticular, predisposición genética y signos radiográficos una uveítis asociada.
de la enfermedad tempranos54. La clasificación de Moll55 es la siguiente: En un estudio reciente en Alemania de 1.511 pacientes con psoriasis en
● Monoartritis y oligoartritis asimétrica. La presentación más fre- placas crónica, el 20,6% de las personas afectadas tenían artritis psoriási-
cuente de la artritis psoriásica es la inflamación de las articulaciones ca56. Se observó afectación IFD en el ∼40% de los pacientes con artritis y
52 interfalángicas –tanto distales (IFD) como proximales (IFP)– de las el 5% sufrían una artritis mutilante56. Los pacientes con artritis psoriásica
manos y los pies (fig. 2.15). La afectación de la articulación IFP o de pueden tener afectados los tendones yuxtaarticulares y sus inserciones
C A P Í T U LO
Fig. 2.15 Localización de la artritis psoriásica y de
la artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter).
Adaptado de Longo DL, Fauci AS, Kasper D, et al. Harrison’s Principles of
2
Psoriasis
Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw Hill, 2011.
Artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter)

Este síndrome consiste en uretritis, artritis, hallazgos oculares y úlceras
orales además de lesiones cutáneas psoriasiformes. Es infrecuente en la
infancia y más frecuente en los hombres que en las mujeres. La uretritis
puede ser leve o grave con complicaciones como cervicitis, salpingitis y
cistitis. La Chlamydia trachomatis es una causa importante de uretritis
y puede desencadenar el síndrome completo, igual que otras infecciones
como las shigelosis. La conjuntivitis es un hallazgo ocular frecuente en
los pacientes afectados, pero también pueden presentar iritis, uveítis
con glaucoma y queratitis. La poliartritis y la sacroilitis son las manifes-
taciones articulares más frecuentes. Alrededor del 5% de los pacientes
con artritis reactiva presentan lesiones cutáneas, con predilección por las
plantas, las superficies extensoras de las piernas, el pene, la cara dorsal
de las manos, los dedos de las manos, las uñas y el cuero cabelludo
(fig. 2.17). Las lesiones en la superficie plantar tienen habitualmente
escamas gruesas amarillas y suelen ser pustulosas (queratodermia ble-
norrágica). Las placas psoriásicas en el pene se denominan balanitis
circinada.
Fig. 2.16 Artritis psoriásica. Afectación asimétrica de las articulaciones La artritis reactiva tiene una asociación firme con HLA-B27. Aunque la
interfalángicas distales (IFD) e interfalángicas proximales (IFP). El dedo «en evolución suele ser autolimitada con una duración de semanas a meses,
salchicha» (tercer dedo de ambas manos) está causado por la afectación tanto algunos pacientes tienen una enfermedad crónica e incapacitante. Con-
de la articulación IFD como de la IFP.
viene recordar que los pacientes infectados por el VIH pueden presentar
también este trastorno y que puede ser grave.
en el hueso (entesis) así como tumefacción de los dedos (dactilitis). Se ha
observado entesitis y dactilitis en el ∼20 y el 15-30%, respectivamente, Enfermedad de Sneddon-Wilkinson (dermatosis pustulosa
de los pacientes con artritis psoriásica «probable» o definitiva54. subcórnea)
El diagnóstico precoz de la artritis psoriásica es importante porque
Este trastorno se caracteriza por lesiones anulares o multilobuladas
el avance de la enfermedad produce con frecuencia pérdida de función.
que habitualmente empiezan en los pliegues (fig. 2.18A). Las pústulas
estériles (subcórneas) muy superficiales (fig. 2.18B,C) son el elemento
Trastornos relacionados con psoriasis distintivo de la enfermedad de Sneddon-Wilkinson que le da nombre.
Varios trastornos comparten características clínicas e histológicas impor- Puede haber demarcación causada por la gravedad en algunas vesicopús-
tantes con la psoriasis, pero son afecciones diferentes en las caracterís- tulas, con líquido claro arriba y pus debajo. Esta enfermedad tiene una
ticas genéticas, epidemiológicas o clínicas. evolución cíclica, es decir, al desaparecer las pústulas aparece descama-
ción superficial y después vuelven a formarse pústulas. Algunos pacientes
Nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal con la enfermedad de Sneddon-Wilkinson tienen una paraproteinemia
Se caracteriza por lesiones psoriasiformes lineales (es decir, placas eri- IgA asociada. Su respuesta a la dapsona y las pústulas subcórneas (en
tematosas y descamación) que siguen las líneas de Blaschko. Basándose ausencia de pústulas espongiformes) indican que esta enfermedad es
en su cronicidad y en su resistencia al tratamiento, se cree que es una distinta a la psoriasis pustulosa, aunque algunos autores han puesto en 53
afección distinta a la psoriasis lineal. duda la existencia de la enfermedad de Sneddon-Wilkinson como entidad
C A P Í T U LO
2
Psoriasis
Fig. 2.17 Artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter). A, B. Lesiones plantares de queratodermia
blenorrágica. C. Lesiones papuloescamosas de balanitis circinada del pene. B, por cortesía de Gene Mirrer, MD.
Figura 2.18 Enfermedad de Sneddon-Wilkinson.

A. Placas anulares y multilobuladas en la axila.
B. Pústulas subcórneas con escamas y costras,
además de un fondo de eritema. C. Pústula
subcórnea aislada con un halo eritematoso.
C, por cortesía de Joyce Rico, MD.
independiente. Conviene tener en cuenta que para distinguir el pénfigo en ocasiones psoriasis liquenizada o psoriasis neurodermiforme. El
IgA de tipo dermatosis pustulosa subcórnea de la enfermedad de Sned- tratamiento debe ir dirigido a ambos trastornos.
don-Wilkinson es necesario realizar estudios de inmunofluorescencia. La dermatitis seborreica se caracteriza por parches de rosas a rojos
con escamas amarillentas, a veces grasientas. Las zonas predilectas son
Asociaciones entre psoriasis y otras enfermedades el cuero cabelludo, la región central de la cara, la región preesternal y
las zonas con pliegues. Dado que un mismo paciente puede presentar
Asociaciones con dermopatías características clínicas de psoriasis y de dermatitis seborreica, algunos
Existe una infrarrepresentación notable de las dermopatías alérgicas en expertos usan el término «sebopsoriasis», sobre todo en ausencia de
los pacientes psoriásicos en comparación con los testigos de la misma lesiones diagnósticas de psoriasis en otras regiones.
edad sin psoriasis. Las frecuencias de dermatitis atópica, asma, urticaria
y dermatitis de contacto alérgica son más bajas en los pacientes con pso- Infecciones
riasis. Por ejemplo, un estudio halló una frecuencia de dermatitis atópica
50 veces más baja en los pacientes con psoriasis que en las personas sin A diferencia de la dermatitis atópica, las lesiones psoriásicas casi nunca
psoriasis1. Una explicación obvia es la diferencia inmunitaria entre estas presentan una infección bacteriana secundaria (es decir, impetiginiza-
dos afecciones, con un predominio de la respuesta Th1 en la psoriasis y ción). Una explicación de esta resistencia a las infecciones bacterianas
un predominio de la respuesta Th2 en la dermatitis atópica. Sin embargo, secundarias es el aumento de producción de péptidos antibacterianos
en los pacientes con psoriasis en localizaciones atípicas y/o con lesiones derivados de la piel (p. ej., defensinas, SKALP/elafina; v. «Patogenia»).
resistentes al tratamiento hay que tener en cuenta la posibilidad de La relación entre psoriasis e infecciones micóticas es más compleja. En
la dermatitis de contacto alérgica como factor desencadenante. En la la psoriasis de pliegues se observan a menudo infecciones concomitantes
experiencia de los autores, las lesiones psoriásicas de larga evolución por Candida y se ha incriminado a estas infecciones como factores desen-
en las manos y en el conducto auditivo externo son indicaciones para cadenantes locales. Las especies de Candida, pero no los dermatofitos,
realizar pruebas de contacto. están presentes con más frecuencia en las uñas con psoriasis que en las
Existe una relación bidireccional entre el liquen simple crónico (LSC) uñas normales.
y la psoriasis. Si una lesión psoriásica es pruriginosa puede aparecer un
LSC superpuesto y la superficie se vuelve brillante con aumento de las Cáncer
marcas cutáneas. Dado que el LSC causa prurito por sí mismo, el rascado Los pacientes con psoriasis pueden tener un aumento del riesgo global de
54 resultante puede empeorar la psoriasis (fenómeno de Koebner). Después cáncer, especialmente linfoma, y el tratamiento con fármacos inmunode-
el paciente entra en un círculo vicioso. El cuadro combinado se denomina presores puede aumentar este riesgo57. Los pacientes con psoriasis que
C A P Í T U LO
han recibido terapia específica, por ejemplo, > 200 tratamientos con
PUVA, tienen un riesgo más alto de presentar cánceres cutáneos, sobre DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS PÚSTULAS NEUTRÓFILAS
SUBCÓRNEAS/INTRAEPIDÉRMICAS
2
todo carcinomas espinocelulares (CEC). Conviene tener presente que
Psoriasis
el tratamiento con ciclosporina en pacientes tratados previamente con Trastorno Hallazgos histológicos
PUVA aumenta mucho el número y la velocidad de aparición de CEC.
Por último, existe controversia sobre si los pacientes tratados con PUVA Impétigo Cocos grampositivos en cavidad de tipo bulla
tienen más riesgo de melanoma cutáneo. Candidiasis superficial Levaduras y seudohifas en la capa córnea
Asociación con enfermedades internas (incluidas Infección por dermatofito Hifas ramificadas en la capa córnea
enfermedades concurrentes) Foliculitis superficial Pústula en orificio folicular e infundíbulo
Las enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio, embolia Pénfigo foliáceo Células acantolíticas; IFD, IFI: depósitos
pulmonar, arteriopatía periférica y accidente cerebrovascular, son más intercelulares de IgG; anticuerpo
antidesmogleína 1
frecuentes en los pacientes con psoriasis grave. La psoriasis grave se
asocia a un riesgo tres veces más alto de infarto de miocardio y a una Pénfigo IgA de tipo dermatosis IFD > IFI: depósitos intercelulares de IgA;
disminución de 3,5-4,4 años de la esperanza de vida. Esto se debe en pustulosa subcórnea anticuerpo antidesmocolina 1
gran medida a un aumento del riesgo de obesidad, hipertensión arterial Enfermedad de Sneddon-Wilkinson Sin pústulas espongiformes
y diabetes mellitus (componentes del síndrome metabólico) 58-60. En (dermatosis pustulosa subcórnea)
pacientes con psoriasis, la concentración sérica de proteína C reactiva Psoriasis pustulosa Pústulas espongiformes*
(PCR) es más alta que en testigos sanos y la concentración alta de PCR Pustulosis exantematosa Pústulas espongiformes, eosinófilos*
es un factor de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. También generalizada aguda
se ha observado que TNF-a e IL-6 pueden actuar en los adipocitos y Pustulosis amicrobiana de los Pústulas espongiformes*
provocar dislipidemia. En los últimos años se han acumulado pruebas pliegues
de que el tratamiento con metotrexato y/o inhibidores TNF-a puede dis-
Melanosis pustulosa neonatal Pústulas subcórneas e intracórneas
minuir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica61. transitoria
La esteatohepatitis no alcohólica, caracterizada por infiltración grasa,
inflamación periportal y necrosis local, es más frecuente en los pacientes Acropustulosis infantil Pústulas subcórneas e intracórneas
con psoriasis. En un estudio de 142 adultos con psoriasis, el 59% pre- *No en todos los casos
sentaban hepatopatía grasa no alcohólica correlacionada con la presencia
de obesidad, hiperlipidemia, síndrome metabólico, índice AST:ALT > 1 y Tabla 2.3 Diagnóstico diferencial de las pústulas neutrófilas subcórneas/
artritis psoriásica62. El tratamiento crónico con metotrexato está asociado intraepidérmicas. IFD, inmunofluorescencia directa; IFI, inmunofluorescencia
a un riesgo considerable de daño hepático en pacientes con psoriasis indirecta.
mientras que una dosis parecida de metotrexato en pacientes con artritis
reumatoide no tiene dicho potencial hepatotóxico. Aunque se desconoce puede contener la parapsoriasis con placas pequeñas, la pitiriasis lique-
la razón de esta diferencia, se han propuesto varias explicaciones posibles, noide crónica, la sífilis secundaria y la pitiriasis rosada. Las lesiones
como predisposición genética, mayor consumo de alcohol de los pacientes de la psoriasis en gotas no suelen afectar las palmas ni las plantas y a
con psoriasis y una incidencia más alta de hepatopatía grasa no alcohólica. menudo son más eritematosas que las de la parapsoriasis. Si las lesiones
La enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la psoriasis comparten la son escasas en número o tienen una configuración anular, aumenta la
asociación a sacroilitis y la positividad HLA-B2763. La tabla 2.3 muestra probabilidad de tiña corporal, y si la afectación predomina en la región
otros trastornos que comparten genes de predisposición con la psoriasis. superior del tronco debe considerarse el pénfigo foliáceo.
La psoriasis de los pliegues es una causa de intertrigo. Otras causas
son dermatitis seborreica, candidiasis cutánea, tiña incógnita, eritema
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL necrolítico migratorio, enfermedad de Paget extramamaria, papulosis
bowenoide y dermatitis de contacto. Aunque el análisis con KOH de la
Aunque la dermatitis seborreica (v. anteriormente) y el LSC están en
escama asociada permite reducir el diagnóstico diferencial, la psoriasis y la
el diagnóstico diferencial de la psoriasis, es importante recordar que
candidiasis pueden coexistir (v. anteriormente). En lactantes (más que en
cualquiera de los dos puede coexistir con psoriasis. Si solo hay una o
adultos) hay que tener en cuenta la posibilidad de histiocitosis de células de
pocas placas eritematosas, en especial si son resistentes al tratamiento,
Langerhans. Estos pacientes pueden tener afectado también el cuero cabe-
hay que descartar la posibilidad de CEC localizado (p. ej., enfermedad de
lludo con descamación y costras. En ocasiones se incluye la tiña del cuero
Bowen, eritroplasia de Queyrat) mediante análisis histológico. A veces es
cabelludo en el diagnóstico diferencial de la psoriasis del cuero cabelludo.
necesaria una biopsia para distinguir la psoriasis en placas crónicas de
Cuando hay pústulas diseminadas sobre un fondo de eritema debe
la variante micosis fungoide del linfoma cutáneo de linfocitos T (LCLT).
considerarse la posibilidad de una erupción medicamentosa pustulo-
Los signos clínicos más característicos de esta última son las arrugas por
sa también denominada PEGA (pustulosis exantemática generalizada
atrofia epidérmica y la progresión a placas infiltradas. La dermatomiositis
aguda) además de la psoriasis pustulosa generalizada (v. capítulo 8). Los
puede afectar el cuero cabelludo, los codos y las rodillas, así como las
hallazgos histológicos de estas afecciones pueden ser parecidos, como las
manos, y al principio puede diagnosticarse como psoriasis.
pústulas espongiformes de Kogoj y los microabscesos en la capa córnea.
Si las placas de psoriasis afectan la región pretibial, pueden diagnos-
La presencia de eosinófilos va a favor de una erupción medicamentosa.
ticarse erróneamente como liquen plano hipertrófico, pero las lesiones
En pacientes con pustulosis de palmas y plantas y acrodermatitis conti-
violáceas características en otras regiones y la afectación mucosa indican

nua, la evaluación inicial comprende la exclusión de una infección por
habitualmente el diagnóstico correcto. La psoriasis en placas palmoplantar
dermatofitos o de una dermatitis con infección secundaria. El diagnós-
puede confundirse con el eccema queratósico de palmas y plantas, porque
tico diferencial de la forma anular de psoriasis pustulosa comprende la
ambos pueden producir descamación y grietas. La delimitación nítida de
enfermedad de Sneddon-Wilkinson y otras causas de pústulas subcórneas
las lesiones va a favor de psoriasis y la exploración del resto de la superficie
(v. tabla 2.3). En todo paciente con diagnóstico de artritis en presencia de
cutánea puede aportar indicios para hacer el diagnóstico, como la afecta-
lesiones psoriasiformes hay que considerar una artritis reactiva.
ción del cuero cabelludo o del pliegue interglúteo por psoriasis. En otras
regiones las lesiones crónicas de dermatitis pueden adquirir un aspecto
macroscópico y microscópico parecido (clínica e histológicamente) al de ANATOMÍA PATOLÓGICA
la psoriasis parcialmente tratada, y viceversa. Sin embargo, con el tiempo
suelen hacerse aparentes las lesiones características. Cuando las placas Lesiones papuloescamosas
de psoriasis presentan una hiperqueratosis notable debe considerarse la
posibilidad de hipotiroidismo concomitante. Lesión inicial
Hay otras causas de eritrodermia además de la psoriasis, como el sín- En la lesión inicial, es decir, una pápula del tamaño de la cabeza de un
drome de Sézary, la pitiriasis roja pilar y las reacciones farmacológicas (v. alfiler, las características histopatológicas no son todavía diagnósticas. 55
capítulo 8). En el caso de la psoriasis en gotas, el diagnóstico diferencial Se ve un infiltrado perivascular superficial de linfocitos y macrófagos en
C A P Í T U LO
2
Psoriasis
Fig. 2.19 Pústula espongiforme de Kogoj. Se observa una acumulación de Fig. 2.20 Psoriasis en placas estable. Hiperplasia de la epidermis con crestas
neutrófilos en la zona superior de la capa espinosa. Por cortesía de Lorenzo Cerroni, MD. interpapilares «cuadriculadas», alargamiento de las papilas dérmicas, vasos
sanguíneos superficiales dilatados, hipogranulosis y paraqueratosis más restos
de neutrófilos (microabsceso de Munro). Por cortesía de Lorenzo Cerroni, MD.
la dermis junto con edema papilar y dilatación de los capilares. En las
lesiones en gota eruptivas agudas la desgranulación de los mastocitos es
una característica constante. secuencia, en la psoriasis pustulosa se ven pústulas espongiformes y
Existe acantosis epidérmica leve sin paraqueratosis y los queratinocitos microabscesos de Munro exagerados, los distintivos histológicos de la
tienen un aspecto tumefacto. Aparecen macrófagos (detectados con psoriasis «activa» (v. fig. 2.19).
tinción para CD68) y linfocitos en la epidermis localmente y en estas
zonas se ve cierto grado de espongiosis de la epidermis. En la mayoría Otras
de los análisis no se detectan todavía neutrófilos en esta fase inicial. En la artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter) los hallazgos his-
tológicos cutáneos son parecidos a los descritos en la psoriasis. En
Lesión activa las lesiones palmoplantares pueden verse pústulas espongiformes. El
Se denomina «lesión activa» a una lesión en gota completamente desarro- hallazgo característico en la enfermedad de Sneddon-Wilkinson son las
llada o a la zona marginal de una placa psoriásica creciente. Los hallazgos pústulas subcórneas.
histopatológicos en una lesión activa son diagnósticos de psoriasis.
En la dermis hay un aumento del número y de la longitud de los TRATAMIENTO
capilares, y tienen una forma tortuosa. Se ve edema notable, sobre todo
en el extremo de las papilas. Existe un infiltrado perivascular mixto de El tratamiento del paciente con psoriasis debe centrarse no solo en la piel,
linfocitos, macrófagos y neutrófilos, y los linfocitos y los neutrófilos han sino también en los trastornos concurrentes presentes o futuros. Se elige
migrado al interior de la epidermis. un protocolo terapéutico apropiado para el paciente entre las opciones
La epidermis presenta acantosis con acumulación focal de neutrófilos y disponibles de fármacos tópicos y sistémicos así como de fototerapias.
linfocitos. En estas zonas la epidermis presenta una espongiosis variable. Los estudios clínicos analizan por lo general un solo fármaco, pero en la
Por encima de estos focos no hay capa granulosa y la capa córnea sigue práctica la mayoría de los pacientes reciben un tratamiento combinado.
conteniendo núcleos aplanados (paraqueratosis). La acumulación de neu- Hasta ahora ningún tratamiento ha logrado curar esta enfermedad, por lo
trófilos dentro de una pústula espongiótica se denomina «pústula espon- que se recomienda informar al paciente y a sus familiares de la evolución
giforme de Kogoj» (fig. 2.19) y la acumulación de restos de neutrófilos en natural y de las medidas terapéuticas.
la capa córnea rodeados de paraqueratosis se denomina «microabsceso de A continuación se expone una descripción breve de cada uno de los
Munro». Estos dos hallazgos son patognomónicos de psoriasis y PEGA. tratamientos disponibles para la psoriasis. El tratamiento de la psoriasis
debe individualizarse teniendo en cuenta la extensión de la enfermedad y
Lesión estable sus efectos en la calidad de vida del paciente así como los efectos benefi-
En la dermis, los capilares están alargados y son tortuosos, extendiéndose ciosos y adversos probables de los tratamientos específicos. La naturaleza
hacia arriba en las papilas dérmicas alargadas en forma de porra. Solo una crónica de la psoriasis obliga a adoptar un planteamiento a largo plazo
lámina suprapapilar pequeña de las células epidérmicas cubre el extremo evitando las «soluciones» drásticas a corto plazo que en realidad pueden
de estas papilas dérmicas. Esta micromorfología explica el fenómeno de producir un estado más reactivo de la enfermedad (v. más adelante).
«Auspitz» (v. anteriormente). Se ve un infiltrado perivascular escaso
formado principalmente por linfocitos y macrófagos. La lesión psoriásica Tratamientos tópicos
es heterogénea, con zonas activas (focos calientes) y zonas inespecíficas La American Academy of Dermatology ha elaborado unas directrices de
crónicas (focos fríos). tratamiento de la psoriasis con fármacos tópicos64.
La hiperproliferación de la epidermis ha alcanzado ahora su patrón
característico (fig. 2.20). Las crestas interpapilares están alargadas y Análogos de la vitamina D3
tienen un aspecto cuadriculado. Algunas crestas interpapilares confluyen A principios de la década de los noventa se aprobaron análogos de la
por la base. La capa córnea tiene focos paraqueratósicos con ausencia de la vitamina D3 para tratamiento tópico de la psoriasis. Si la epidermis está
capa granulosa. En algunas lesiones pueden verse micropústulas de Kogoj hiperproliferante, la vitamina D3 inhibe la proliferación epidérmica y
y microabscesos de Munro. produce una diferenciación normal mediante aumento de la formación
de la cubierta queratinizada y activación de transglutaminasa. También
Psoriasis pustulosa inhibe varias funciones de los neutrófilos. El calcipotriol y otros análogos
La acumulación de neutrófilos es la característica predominante en la de la vitamina D3 se han convertido en un tratamiento de elección de la
psoriasis pustulosa. Se acumulan numerosos neutrófilos entre haces psoriasis debido a su eficacia terapéutica y toxicidad limitada65.
56 eosinófilos de queratinocitos. En la capa córnea se observan grandes La tabla 2.4 resume las características principales de los análogos
acumulaciones de neutrófilos, rodeados de paraqueratosis. Como con- de la vitamina D3 aprobados y la tabla 2.5 describe sus indicaciones y
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ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D 2
Psoriasis
Calcipotrieno/calcipotriol Calcitriol Tacalcitol
Concentración 50 mg/g 3 mg/g 2 mg/g; 4 mg/g

Presentaciones Pomada, crema, loción, solución Pomada Pomada, loción
Frecuencia Dos veces al día Dos veces al día Dos veces al día, diaria
Cantidad máxima semanal* 100 g 200 g 70 g; 70 g†
Estructura química 26,27-ciclo-vitamina D3 1a,25-dihidroxi vitamina D (vitamina D3 1a,24-dihidroxi vitamina D3
22,23 enlace doble natural activa)
Transposición de 25-OH a posición 24
Enzimas inactivadoras 22,23-reductasa; 24-óxido-reductasa 24-hidroxilasa 25-hidroxilasa
*Para evitar hipocalcemia.
†
Cantidad semanal máxima durante 8 semanas de tratamiento.
Tabla 2.4 Análogos de la vitamina D. Calcipotrieno es el nombre aprobado en EE. UU. (USAN) y calcipotriol es el nombre genérico internacional (INN).
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS ANÁLOGOS DE LA VITAMINA D3 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS CORTICOIDES TÓPICOS
INDICACIONES INDICACIONES
• Psoriasis de leve a moderada: tratamiento de primera línea en monoterapia o en • Psoriasis de leve a moderada: tratamiento de primera línea en monoterapia o en
combinación combinación
• Psoriasis grave: tratamiento en combinación • Psoriasis grave: a menudo en combinación con un análogo de la vitamina D3,
un retinoide tópico, antralina o alquitrán
CONTRAINDICACIONES
• Monoterapia para psoriasis de pliegues y facial (habitualmente potencia
• Afectación que precisa más de la cantidad máxima recomendada, es decir, intermedia)
100 g/semana de calcipotrieno/calcipotriol (v. tabla 2.4) • En las placas resistentes al tratamiento suele ser necesaria la oclusión (plástico,
• Alteración del metabolismo óseo o del calcio* hidrocoloide)
• Insuficiencia renal
CONTRAINDICACIONES
• Alergia a los análogos de la vitamina D3 o a los componentes de la presentación
• Embarazo o lactancia • Infecciones bacterianas, víricas, micóticas
*Por ejemplo, sarcoidosis, metástasis óseas.
• Atrofia cutánea
• Dermatitis de contacto alérgica por corticoides o por los componentes
de la presentación
Tabla 2.5 Indicaciones y contraindicaciones de los análogos de la vitamina
• Embarazo o lactancia*
D3. Si se combinan con fototerapia, es necesario aplicar las presentaciones de
vitamina D3 después de la irradiación UV, o al menos varias horas antes, porque *Puede considerar un uso limitado de corticoides de potencia ligera o intermedia.
pueden disminuir la penetración UV en la piel.
Tabla 2.6 Indicaciones y contraindicaciones de los corticoides tópicos.
Cantidades máximas: 50 g/semana de corticoide superpotente; 100 g/semana
contraindicaciones. Se ha comprobado que la monoterapia con calcipo- de corticoide potente.
triol disminuye el PASI un ∼60% después de 8 semanas de tratamiento,
pero el uso conveniente en los pacientes con psoriasis consiste por lo
general en un tratamiento combinado con corticoide tópico. Cuando se pomada de placebo69. Lamentablemente, no existen datos clínicos sobre
combinan calcipotriol y dipropionato de betametasona se logra una dis- el tratamiento prolongado durante más de 3 meses. Para un tratamiento
minución del PASI del ∼70% (presentación en pomada)66, así como una más prolongado se recomienda un protocolo terapéutico intermitente
remisión/enfermedad mínima en el ∼70% de los pacientes con psoriasis (p. ej., cada 2 o 3 días o los fines de semana) porque puede aparecer
del cuero cabelludo (presentación en gel)67. muy rápidamente taquifilaxia y/o efecto rebote. El tratamiento tópico
combinado puede tener la ventaja del efecto rápido de los corticoides
Corticoides tópicos además de los efectos beneficiosos prolongados de los análogos
de la vitamina D3 tópicos, la antralina o los retinoides.
Desde su introducción a principios de la década de los cincuenta, los
corticoides tópicos se han convertido en la pieza clave del tratamiento
de la psoriasis. Son a menudo el tratamiento de elección en la psoriasis
Antralina
de leve a moderada y en zonas como los pliegues y los genitales, donde La antralina (ditranol, cignolina, 1,8-dihidroxi-9-antrona) está disponible
otros tratamientos tópicos pueden causar irritación. desde 1916 y sigue usándose como tratamiento de la psoriasis, aunque
Los corticoides se asocian a distintos excipientes en pomadas, cremas se empleaba con más frecuencia en el pasado. Tiene efectos epidérmicos
y lociones o geles, espumas y champús68. Las presentaciones en pomada intensos, como un efecto antihiperproliferativo. La antralina inhibe
son, en general, las más eficaces. A lo largo de los años se han mejorado también la proliferación de linfocitos T causada por mitógeno y la qui-
las propiedades antiinflamatorias de los corticoides tópicos mediante miotaxia de neutrófilos. En Europa y en otras regiones fuera de EE. UU.
un aumento de su lipofilia enmascarando los grupos hidrófilos 16- o se utiliza con más frecuencia en asistencia ambulatoria y hospitalaria70.
17-hidroxi o introduciendo acetónidos, valeratos o propionatos. La apli- La tabla 2.7 resume las indicaciones y las contraindicaciones para
cación en oclusión con plástico o hidrocoloide aumenta de manera consi- usar la antralina en el tratamiento de la psoriasis. En la experiencia de
derable la penetración. Se ha comprobado que la aplicación una vez al día los autores se logra la remisión total de la psoriasis al menos en el 80%
es tan efectiva como la aplicación dos veces al día, y es posible mantener de los pacientes con 3-5 semanas de tratamiento ambulatorio u hos-
las remisiones a largo plazo mediante aplicación en días alternos69. En pitalario. Si el tratamiento con antralina se realiza a domicilio su eficacia
la tabla 2.6 se resumen las indicaciones y las contraindicaciones de los es bastante menor.
corticoides tópicos en el tratamiento de la psoriasis.
Al menos un 80% de los pacientes tratados con corticoides tópicos muy Retinoides tópicos
potentes logran la remisión. De hecho, la mejoría máxima se consigue El ácido retinoico todo-trans y el ácido 13-cis-retinoico, aunque efectivos
habitualmente en 2 semanas. Con un tratamiento de mantenimiento en el tratamiento del acné, no son efectivos en la psoriasis. Sin embargo,
durante 12 semanas mediante aplicaciones intermitentes de dipropionato el tazaroteno, un retinoide acetileno que se une selectivamente al receptor
de betametasona (limitado a los fines de semana), el 74% de los pacientes del ácido retinoico (RAR) b y al RAR-g, puede utilizarse para tratar la 57
permanecieron en remisión frente al 21% de los pacientes tratados con psoriasis. Se ha comprobado que el tazaroteno disminuye la proliferación
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2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ANTRALINA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA FOTO(QUIMIO)TERAPIA

Psoriasis
• Psoriasis de leve a moderada o grave*: tratamiento de segunda línea en • Psoriasis de moderada a grave: tratamiento de primera línea en monoterapia
monoterapia o en combinación o en combinación
CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES (ABSOLUTAS O RELATIVAS)
• Psoriasis en placas inestable en una fase de progresión • Trastornos genéticos caracterizados por un aumento de la fotosensibilidad
• Psoriasis pustulosa o del riesgo de cáncer cutáneo (UVB y PUVA)*
• Psoriasis eritrodérmica • Piel de tipo I (UVB y PUVA)†
*La psoriasis grave se trata normalmente en un hospital de día o con ingreso hospitalario. • Dermatosis fotosensible (UVB y PUVA)†
• Fármacos sistémicos o tópicos fototóxicos inevitables (UVB y PUVA)†
• Vitíligo (UVB y PUVA)†
Tabla 2.7 Indicaciones y contraindicaciones de la antralina. Para minimizar
• Antecedente de exposición al arsénico, irradiación ionizante o
la irritación, la concentración y el tiempo de aplicación aumentan de manera
foto(quimio)terapia excesiva (UVB y PUVA)
gradual. No debe aplicarse más de una vez cada 3 días porque el eritema es
• Número acumulativo alto de tratamientos PUVA, es decir, > 150-200 tratamientos
máximo a los 3-4 días de la aplicación.
individuales (PUVA)*
• Tratamiento con ciclosporina (UVB y PUVA)*
• Fármacos inmunodepresores (UVB y PUVA)
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TAZAROTENO TÓPICO • Antecedente de cáncer cutáneo (UVB y PUVA*; si cáncer cutáneo presente,
en especial CEC o melanoma)
INDICACIONES • Nevos melanocíticos atípicos (UVB y PUVA)
• Psoriasis de leve a moderada: tratamiento de segunda línea en monoterapia • Trastorno convulsivo (riesgo de caída/lesión; UVB y PUVA)
o en combinación • Cumplimiento inadecuado (UVB y PUVA)
• Hombres y mujeres en edad fértil sin anticoncepción (PUVA)
CONTRAINDICACIONES
• Embarazo o lactancia (PUVA)*
• Psoriasis en placas inestable en una fase de progresión • Deterioro de la función hepática o medicación hepatotóxica (PUVA)
• Psoriasis eritrodérmica • Cataratas (PUVA)
• Dermatitis de contacto alérgica al tazaroteno o a los componentes de la *Contraindicación absoluta.
presentación †
Es necesario ajustar y vigilar la dosis.
• Embarazo o lactancia
Tabla 2.8 Indicaciones y contraindicaciones del tazaroteno tópico. Tabla 2.9 Indicaciones y contraindicaciones de la foto(quimio)terapia. CEC,
carcinoma espinocelular; PUVA, psoraleno + luz ultravioleta A; UVB, luz ultravioleta B.
epidérmica e inhibe la diferenciación asociada a psoriasis (p. ej., expresión Foto(quimio)terapia y fármacos sistémicos
de transglutaminasa y expresión de queratina 16). Se presenta en crema
Distintas organizaciones dermatológicas han elaborado directrices basa-
y en gel, y se aplica una o dos veces al día.
das en la evidencia para el tratamiento de la psoriasis con foto(quimio)-
La tabla 2.8 resume las indicaciones y las contraindicaciones del
terapia y con fármacos sistémicos clásicos73-74a, y las tablas de este capí-
tazaroteno en el tratamiento de la psoriasis. Habitualmente se pres-
tulo están basadas en estas recomendaciones.
cribe como tratamiento de segunda línea debido a su escasa eficacia en
monoterapia. La irritación cutánea puede limitar el uso de tazaroteno, y
se ha observado prurito, ardor, irritación y eritema hasta en el 23, el 18, Foto(quimio)terapia
el 9 y el 8% de los pacientes, respectivamente. Por este motivo, es útil el La foto(quimio)terapia es una pieza clave del tratamiento de la psoriasis
tratamiento combinado con corticoide tópico. La extensión máxima que de moderada a grave. La fototerapia con luz ultravioleta B (UVB) de banda
puede tratarse con tazaroteno es del 10-20% de la superficie corporal y ancha o estrecha y la fotoquimioterapia con luz ultravioleta A (UVA)
existen datos de seguridad hasta para 1 año de tratamiento. después de la administración por vía oral o tópica de un psoraleno son
Varios estudios han investigado la eficacia y la seguridad del tazaroteno opciones terapéuticas clásicas para la psoriasis. A finales de los años
en monoterapia. Después de 6 semanas de tratamiento se observó una setenta se comprobó que la monoterapia con dosis eritematógenas de
mejoría del 50% como mínimo (comparada con el punto de partida) en UVB de banda ancha es un tratamiento efectivo. Más tarde se descubrió
el 45% de los pacientes que usaron gel de tazaroteno al 0,05% dos veces la UVB de banda estrecha (311-313 nm), que es la fototerapia más
al día frente al 13% de los pacientes que usaron un gel de placebo71. apropiada en la actualidad. Puede utilizarse láser excimérico de 308 nm
para tratar un número limitado de placas en pacientes con enfermedad
Otros tratamientos tópicos localizada.
Si las placas psoriásicas tienen escamas gruesas es necesario reducirlas Las indicaciones y contraindicaciones de la foto(quimio)terapia en la
para aumentar la penetración de los fármacos tópicos y de la luz ultra- psoriasis se resumen en la tabla 2.9.
violeta (UV). Las opciones son baños de agua salada, ácido salicílico
tópico y retinoides por vía oral. El ácido salicílico al 5-10% tiene un efecto Metotrexato
queratolítico considerable y, en el caso de la psoriasis del cuero cabelludo, En 1971, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense aprobó
puede administrarse en una base oleosa o en pomada. La aplicación la ametopterina (metotrexato [MTX]) para tratar la psoriasis. El efecto
de ácido salicílico en zonas localizadas puede realizarse una vez al día, del MTX en los linfocitos, circulantes y cutáneos, es una explicación
pero en zonas más extensas es mejor administrarlo dos o tres veces por probable de su actividad antipsoriásica.
semana para evitar los efectos adversos, sobre todo en lactantes o en los El MTX es un fármaco sistémico de elección para la psoriasis y es muy
pacientes con función renal alterada. eficaz en la enfermedad grave y en todas las variantes clínicas de psoriasis.
El alquitrán de hulla tiene distintos efectos antiinflamatorios y es efecti- En la psoriasis en placas crónica se observa una mejoría inicial entre
vo como antipruriginoso. Aunque el alquitrán de hulla en crudo puede ser 1 y 7 semanas, y es previsible una mejoría máxima en 8-12 semanas
el alquitrán más efectivo de los aprobados para tratar la psoriasis, también de tratamiento. El MTX se administra semanalmente, por lo general
se usa un producto destilado, el licor carbónico detergente (LCD). Debido en una sola dosis oral (pero a veces intramuscular o subcutánea) y con
a su potencial mutágeno, el alquitrán está contraindicado en embarazadas menos frecuencia cada 12 h en tres dosis a la semana. La dosis máxima
o en mujeres en período de lactancia. Sin embargo, las pautas de uso de semanal es 25 mg habitualmente. Los efectos adversos posibles limitan
los productos de alquitrán pueden diferir en distintos países. su uso a la enfermedad de moderada a grave resistente a los tratamientos
Los inhibidores de la calcineurina se usan para tratar la psoriasis facial tópicos y a la foto(quimio)terapia y/o a situaciones en las que estos están
58 y en pliegues. Los estudios controlados aleatorizados con placebo han contraindicados. El aporte complementario de ácido fólico durante
demostrado la eficacia y la seguridad en esta indicación71,72. la administración de MTX es controvertido por la posibilidad de que
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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL METOTREXATO EFECTOS ADVERSOS DEL METOTREXATO 2
Psoriasis
†
INDICACIONES Síntomas subjetivos Hematopoyéticos Mucocutáneos
• Psoriasis grave
Más frecuentes*† Leucopenia‡ Erosiones bucales†
– Psoriasis en placas crónica (> 10-15% de la SC o repercusión laboral o social) Náuseas Trombocitopenia Alopecia
– Psoriasis pustulosa (generalizada o localizada) Vómitos Anemia Fototoxicidad diferida
– Psoriasis eritrodérmica Dolor abdominal Dolor a la palpación y/o
– Artritis psoriásica (de moderada a grave) Cansancio necrosis de las placas
– Psoriasis ungueal grave Cefalea por sobredosis
• Psoriasis sin respuesta a tratamientos tópicos, foto(quimio)terapia y/o retinoides Ocasionales Pocas veces urticaria,
sistémicos Pérdida de la libido angioedema, vasculitis
Pérdida de memoria
CONTRAINDICACIONES (ABSOLUTAS O RELATIVAS)
Hepáticos Pulmonares Desarrollo fetal
• Función renal alterada (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min)†
• Anemia, leucopenia y/o trombocitopenia graves* Hepatitis† Neumonitis intersticial Defectos al nacer:
• Anomalías graves de la función hepática, hepatitis (activa y/o reciente), fibrosis Cirrosis§ (tos de inicio agudo, craneales y ausencia de
grave, cirrosis, consumo elevado de alcohol* disnea) dedos
• Fármacos hepatotóxicos concomitantes
Carcinogenia|| Reacción idiosincrásica
• Fármacos concomitantes que aumentan la concentración de MTX, como
trimetoprim-sulfametoxazol*
En pacientes con artritis reumatoide, Al principio de la evolución
• Disminución considerable de la función pulmonar* aumento del riesgo de linfoma con dosis total
• Embarazo o lactancia* Factores de riesgo de CEC en pacientes Neumonía grave
• Previsión próxima de tener niños (hombres y mujeres)‡ tratados con PUVA Hemorragia digestiva
• Síndromes de inmunodeficiencia Pancitopenia
• Infecciones graves*
Infecciones oportunistas Adicionales/infrecuentes
• Infecciones activas
• Úlcera péptica (activa)* Neumonía por Pneumocystis jirovecii Osteopatía (dolor, osteoporosis,
• Gastritis Criptococosis fracturas por compresión)
• Radioterapia concomitante Histoplasmosis diseminada Arritmias ventriculares
• Derrame pleural o ascitis† Herpes zóster diseminado Disminución del umbral convulsivo
• Hipersensibilidad al MTX* *Mismo día o 2-3 días después de administrar MTX; puede responder a ácido fólico,
• Paciente poco colaborador* descenso de la dosis o fármaco antiemético.
†
*Contraindicación absoluta. Puede mejorar con ácido fólico (1-5 mg/día excepto el día de administración del MTX).
‡
†
Es necesaria una disminución considerable de la dosis. Hasta el 11% de los pacientes con tratamiento por vía oral.
§
‡
Debido al posible riesgo mutágeno y a la teratogenia, el metotrexato debe suspenderse Hasta el 25% de los pacientes con tratamiento a largo plazo.
||
3 meses antes de intentar el embarazo y durante esos 3 meses debe mantenerse el No aumentó el riesgo de cáncer en una serie numerosa de pacientes con psoriasis75,76.
método anticonceptivo.
Tabla 2.11 Efectos adversos del metotrexato (MTX). CEC, carcinoma
Tabla 2.10 Indicaciones y contraindicaciones del metotrexato (MTX). espinocelular; PUVA, psoralenos + luz ultravioleta A.
SC, superficie corporal.
disminuya la eficacia del MTX. Las directrices para el uso de MTX varían El tratamiento con ciclosporina en los pacientes con psoriasis aumenta
entre los distintos países y según el estado de la enfermedad. la frecuencia de CEC, sobre todo si han recibido tratamiento previo
Las tablas 2.10 y 2.11 resumen las indicaciones y las contraindicacio- con PUVA. El mecanismo subyacente no es la mutagenicidad, sino
nes del MTX, así como sus efectos adversos. una disminución de la inmunovigilancia de la piel. En concreto, los
pacientes con psoriasis expuestos a dosis acumuladas altas de radiación
Ciclosporina UV tienen riesgo de presentar cánceres cutáneos. Aunque la ciclosporina
La ciclosporina es un undecapéptido aislado del hongo Tolypocladium es un fármaco inmunodepresor, no se ha detectado un aumento de las
inflatum por Gams en 1970. Amplios estudios controlados indican que infecciones graves en los pacientes tratados solo con ciclosporina. Otros
la ciclosporina es un tratamiento muy efectivo de las manifestaciones efectos adversos son dispepsia, hipertricosis, parestesias, hiperplasia
graves de la psoriasis. Como inhibidor de la calcineurina impide que la gingival, cefalea, vértigo, calambres musculares y temblor77. Los efectos
activación de los linfocitos T provoque la liberación de citocinas efectoras secundarios metabólicos incluyen hiperpotasemia, hipomagnesemia,
como IL-2. La ciclosporina puede utilizarse con seguridad siempre que se hiperuricemia (por disminución del aclaramiento de ácido úrico), hiper-
cumplan estrictamente las directrices. Debido a sus efectos nefrotóxicos colesterolemia e hipertrigliceridemia.
(p. ej., disminución de la tasa de filtración glomerular, atrofia tubular), La eficacia de la ciclosporina en la psoriasis ha quedado bien demostrada
la ciclosporina debe administrarse en tandas de varios meses (máximo en varios estudios controlados y no controlados. Por ejemplo, los estudios
1 año, aunque la duración sigue siendo objeto de debate) y debe alternarse multicéntricos europeos para determinar la dosis han mostrado que dosis
con otros tratamientos. Otra opción es una pauta intermitente con varias de 1,25 o 2,5-3 o 5 mg/kg/día de ciclosporina lograron reducir el PASI
tandas cortas de pocas semanas de duración. un 35, un 57 y un 86%, respectivamente. Se consiguió una disminución
La tabla 2.12 resume las indicaciones y las contraindicaciones de la del PASI del 75% en el 24, el 52 y el 88% de los pacientes. Las cifras del
ciclosporina. La ciclosporina puede producir una mejoría rápida notable PASI no pueden compararse directamente porque los criterios de estos
de la psoriasis, pero esta ventaja debe sopesarse frente a la necesidad de estudios eran diferentes a los aplicados para la aprobación por la FDA
otro tratamiento apropiado porque en algún momento debe suspenderse de inmunomoduladores específicos (fármacos «biológicos»). Se ha com-
la ciclosporina. probado la eficacia de la ciclosporina en todas las variantes de psoriasis
Una cuestión importante es la valoración de la función renal, y debe (incluso en la psoriasis ungueal), pero menos en la artropatía psoriásica78.
determinarse el aclaramiento de creatinina con la fórmula de Cockrof- La mejoría se produce a las pocas semanas. En general, es previsible una
Gault: disminución del PASI del 60-70% en 4 semanas de tratamiento79. No hay
signos de taquifilaxia durante el tratamiento a largo plazo.
(140 − edad en años) × (peso en kg)
creatinina sérica (mg/100 ml) × 72 Retinoides sistémicos
En pacientes ancianos y en pacientes con antecedente de hipertensión En los años treinta se supo que la deficiencia de vitamina A causa hiper-
arterial, los riesgos de disfunción renal y de hipertensión arterial son queratosis cutánea (frinodermia). Treinta años después, las modificacio- 59
más altos. nes de la molécula de vitamina A llevaron a descubrir la denominada
C A P Í T U LO
2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CICLOSPORINA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ACITRETINA

Psoriasis
• Psoriasis grave • Psoriasis grave que no puede tratarse con fármacos tópicos ni con
• Tratamientos convencionales (tratamientos tópicos, foto[quimio]terapia, foto(quimio)terapia
acitretina, metotrexato) ineficaces o inapropiados • La monoterapia está indicada en la psoriasis eritrodérmica o pustulosa
CONTRAINDICACIONES • La terapia de combinación está indicada en la psoriasis en placas crónica
• Función renal alterada* CONTRAINDICACIONES

• Hipertensión arterial no controlada* • Disfunción hepática grave*
• Inmunodeficiencia primaria o secundaria • Disfunción renal grave (disminución de la eliminación)*
• Tratamiento inmunodepresor concomitante • Embarazo o lactancia*
• Cáncer pasado o presente* • Mujeres en edad fértil sin contracepción segura durante el tratamiento con
• Fármacos concomitantes que alteran la farmacocinética de la ciclosporina† acitretina y hasta 3 años después de suspenderlo*
• Antecedente de exposición al arsénico • Hiperlipidemia, en especial hipertrigliceridemia que no puede estabilizarse*
• Antecedente de foto(quimio)terapia excesiva (> 200 tratamientos de PUVA), • Fármacos concomitantes que interfieren en la biodisponibilidad de los retinoides
radioterapia* o cuyo metabolismo se ve alterado†
• Foto(quimio)terapia concomitante* • Fármacos hepatotóxicos concomitantes (p. ej., metotrexato)‡
• Infecciones graves* • Diabetes mellitus mal controlada
• Infecciones activas • Antecedente de pancreatitis
• Embarazo o lactancia • Consumo elevado de alcohol*
• Administración concomitante de metotrexato • Uso de lentillas
• Hepatopatía grave • Paciente poco colaborador*
• Hiperuricemia, hiperpotasemia • Ateroesclerosis
• Hipersensibilidad a la ciclosporina* *Contraindicaciones absolutas.
• Vacunación con vacunas vivas †
Es necesario ajustar la dosis y un control meticuloso. Por ejemplo, la fenitoína compite
• Trastorno convulsivo con la proteína de unión plasmática.
‡
• Diabetes mellitus mal controlada Reservada para pacientes resistentes al tratamiento.
• Disfunción orgánica crónica grave
• Alcoholismo o drogadicción Tabla 2.13 Indicaciones y contraindicaciones de la acitretina. Los pacientes
• Malabsorción tratados con acitretina no pueden donar sangre.
• Paciente poco colaborador*
*Contraindicaciones absolutas.
†
Es necesario ajustar la dosis y un control meticuloso. La isoforma 3A del citocromo P450 CRIBADO PREVIO AL TRATAMIENTO CON ACITRETINA
inactiva la ciclosporina.
• Anamnesis para descartar contraindicaciones
Tabla 2.12 Indicaciones y contraindicaciones de la ciclosporina. La dosis • Hemograma completo
inicial recomendada es 3 mg/kg/día repartida en dos tomas. Puede aumentarse • Pruebas funcionales hepáticas (AST, ALT, gGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina)
la dosis a intervalos de 2 semanas hasta un máximo de 5 mg/kg/día. • Triglicéridos séricos, colesterol, HDL
PUVA, psoralenos + luz ultravioleta A. • Glucosa
• Creatinina sérica
• Prueba de embarazo
primera generación de retinoides, como al ácido retinoico todo-trans
• Considere una radiografía de la columna vertebral (a menudo se realiza
(tretinoína) y el ácido 13-cis-retinoico (isotretinoína). La investigación inicialmente durante los primeros 3 meses de tratamiento si se prevé
adicional permitió descubrir la segunda generación de retinoides, los un tratamiento prolongado)
retinoides monoaromáticos, el etretinato y su metabolito libre la aci-
tretina79. La acitretina es un tratamiento efectivo de la psoriasis así como Tabla 2.14 Cribado previo al tratamiento con acitretina. ALT, alanina
de trastornos de la queratinización y del lupus cutáneo. Un problema aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; gGT, g-glutamil
importante de los retinoides sistémicos es su teratogenia, que obliga a transpeptidasa; HDL; lipoproteínas de alta densidad.
las mujeres en edad fértil a utilizar un método anticonceptivo durante
el tratamiento y (según la semivida del fármaco) durante un período de
EVALUACIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO CON ACITRETINA
2 meses a 3 años al acabar el tratamiento.
La tabla 2.13 resume las indicaciones y las contraindicaciones de la
• Vigilar los efectos secundarios mucocutáneos
acitretina en el tratamiento de la psoriasis, y en las tablas 2.14 y 2.15
• Colesterol/triglicéridos/HDL séricos y enzimas hepáticas (cada mes durante los
se muestran las evaluaciones iniciales y de control recomendadas, res- primeros 2 meses, después cada 2-3 meses)
pectivamente. • Creatinina sérica (pacientes ancianos o con disfunción renal de leve a moderada)
En pacientes con psoriasis en placas crónica la dosis inicial es 0,5 mg/ • Vigile la aparición de hiperostosis mediante anamnesis (dos veces al año) y
kg/día, que puede incrementarse según la respuesta clínica y los efectos radiografías de la columna vertebral (p. ej., una vez al año en pacientes con
adversos. En la psoriasis eritrodérmica la dosis inicial es 0,25 mg/kg/ tratamiento prolongado)
día y en la psoriasis pustulosa la dosis debe ser máxima, es decir, hasta • Prueba de embarazo (a lo largo del tratamiento)
1 mg/kg/día. En pacientes con psoriasis en placas crónica el objetivo es
Tabla 2.15 Evaluación durante el tratamiento con acitretina. HDL,
una queilitis leve (percibida por el paciente), mientras que en pacientes lipoproteínas de alta densidad.
con psoriasis pustulosa el objetivo es una dosis que cause una queilitis
clínicamente aparente pero tolerable por el paciente.
La eficacia de la monoterapia con acitretina en la psoriasis en placas Inmunomoduladores dirigidos (fármacos «biológicos»)
crónica es limitada y aproximadamente el 70% de los pacientes consiguen En el año 2000 se introdujeron los fármacos biológicos para tratar la
una respuesta moderada o mejor. En un estudio, el 23% de los pacien- artritis psoriásica y la psoriasis de moderada a grave. Los dos destinatarios
tes tratados con 50 mg de acitretina diarios durante 8 semanas consi- principales son los linfocitos T y las citocinas, principalmente TNF-a
guieron una mejoría ≥ 75% del PASI79. El tratamiento combinado con e IL-12/23. La tabla 2.16 enumera una lista de los fármacos biológicos
foto(quimio)terapia y/o análogos de la vitamina D3 produce una mejoría que pueden utilizarse en la actualidad. Aunque el briakinumab (un
considerable de la respuesta clínica. La eficacia terapéutica máxima se anticuerpo monoclonal humano contra la subunidad p40 de IL-12 e
alcanza después de 2-3 meses. Se ha observado que la acitretina es un IL-23) es más eficaz que el metotrexato en pacientes con psoriasis en
tratamiento de mantenimiento efectivo. En monoterapia, la acitretina es placas de moderada a grave79a, se retiraron las solicitudes de aprobación
60 muy efectiva en la psoriasis eritrodérmica y en la pustulosa. Su eficacia por la FDA y por la European Medicines Agency (EMA) por problemas
en la psoriasis ungueal y en la artritis psoriásica es tan solo moderada. de seguridad (como un posible aumento del riesgo de acontecimientos
C A P Í T U LO
FÁRMACOS BIOLÓGICOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS INMUNOMODULADORES
DIRIGIDOS APROBADOS (FÁRMACOS «BIOLÓGICOS»)
2
Psoriasis
Fármaco biológico Destinatario Molécula Aprobado*
INDICACIONES
Alefacept** CD2 Proteína de fusión FDA
humana Indicaciones generales
• Pacientes con psoriasis de moderada a grave apropiados para un tratamiento
†
Etanercept TNF-a Proteína de fusión FDA + EMA sistémico
humana • Pacientes con artritis psoriásica, en particular aquellos en los que ha fracasado
Infliximab TNF-a‡ Anticuerpo FDA + EMA otro fármaco antirreumático modificador de la enfermedad
quimérico Indicaciones restringidas
Adalimumab TNF-a‡ Anticuerpo FDA + EMA • Pacientes con psoriasis de moderada a grave que no son apropiados para
humano (artritis psoriásica) tratamientos tópicos, foto(quimio)terapia o tratamientos sistémicos clásicos por
eficacia insuficiente o contraindicaciones
Ustekinumab Subunidad p40 Anticuerpo FDA + EMA
de IL-12/23 humano CONTRAINDICACIONES
*Por las autoridades competentes para el tratamiento de la psoriasis. (La contraindicación exacta puede variar según el fármaco: algunas de las
**La producción de alefacept se suspendió en EE. UU. en 2011. enumeradas son relativas y otras son absolutas [*])
†
Forma soluble. • Psoriasis en gotas, pustulosa o eritrodérmica
‡
Forma soluble y receptor transmembranoso de TNF. • Infecciones graves víricas, bacterianas o fúngicas*
• Aumento del riesgo de presentar sepsis*
Tabla 2.16 Fármacos biológicos aprobados para el tratamiento de la • Tuberculosis activa*
psoriasis. EMA, European Medicines Agency; FDA, Food and Drug • Paciente inmunodeprimido
Administration; IL, interleucina; TNF, factor de necrosis tumoral. • Antecedente de hepatitis B
• Embarazo (inhibidores del TNF-a, alefacept† y ustekinumab son categoría B)
• Lactancia
adversos cardiovasculares). Conviene recordar que las directrices, como • Cáncer en los 5 años previos (excepto carcinoma espinocelular o basocelular
las directrices europeas S3, se han elaborado para el tratamiento de los con tratamiento adecuado)
pacientes con psoriasis tratados con inhibidores del TNF-a (adalimumab, • Exposición solar crónica excesiva o foto(quimio)terapia
etanercept e infliximab) y con ustekinumab74,80-82. • Reacción alérgica al fármaco biológico*
Los fármacos biológicos están indicados en los pacientes con psoriasis • Selectivo para alefacept†: cifra de CD4 < 250 células/ml*; infección por el VIH*
de moderada a grave y/o artritis psoriásica. Varias directrices restringen • Selectivo para inhibidores del TNF-a: ANA+ (en especial con títulos altos)
o enfermedad autoinmunitaria del tejido conjuntivo, discrasia sanguínea,
su uso a «pacientes con gran necesidad» en los que todos los demás insuficiencia cardíaca congestiva (grados III o IV de la NYHA) o trastornos
tratamientos están contraindicados o han logrado una mejoría insufi- desmielinizantes (estos últimos también en familiares de primer grado)*
ciente, pero algunos expertos mantienen la opinión de que los fármacos • Selectivo para ustekinumab: vacunación BCG en los 12 meses previos (es
biológicos pueden ser una buena opción en pacientes que no han res- previsible que el mecanismo de acción aumente la propensión a infecciones
pondido adecuadamente a un tratamiento sistémico clásico83. Esta última micobacterianas)
recomendación debe sopesarse frente al coste elevado de estos fármacos. †
La producción de alefacept se suspendió en EE. UU. en 2011.
La tabla 2.17 condensa las indicaciones y las contraindicaciones de los
fármacos biológicos que pueden utilizarse en la actualidad. Tabla 2.17 Indicaciones y contraindicaciones de los inmunomoduladores
Respecto al porcentaje de pacientes que consiguen una mejoría del dirigidos aprobados (fármacos «biológicos»). La administración de vacunas
PASI, existe un solapamiento considerable entre las eficacias de los vivas está contraindicada en pacientes en tratamiento con fármacos biológicos
fármacos biológicos (evaluadas después de 3 meses de tratamiento) y para la psoriasis. BCG, bacilo de Calmette-Guérin; NYHA, New York Heart
las de la foto(quimio)terapia y de los fármacos sistémicos clásicos como Association.
MTX y ciclosporina, aunque se han realizado pocos estudios para com-
parar directamente los fármacos biológicos con los fármacos sistémicos
clásicos. En general, los inhibidores del TNF-a y los anticuerpos contra OTROS FÁRMACOS SISTÉMICOS PARA LA PSORIASIS
IL-12/23 tienen una eficacia notable y permiten estabilizar la psoriasis
a largo plazo84. Fármaco Efectos adversos
Otros tratamientos sistémicos Fumaratos85 Deterioro renal, rubor, alteraciones

digestivas, cefalea, cansancio
Se ha señalado que otros tratamientos sistémicos son beneficiosos en la
Calcitriol oral87 (0,5-3 mg/día) Hipercalcemia, hipercalciuria
psoriasis (tabla 2.18). En general, se usan con menos frecuencia que los
fármacos descritos anteriormente en este capítulo y existen diferencias 6-tioguanina (40-160 mg/día) Mielosupresión, hepatotoxicidad,
geográficas de uso. alteraciones digestivas
Tabla 2.18 Otros fármacos sistémicos para la psoriasis.

Atención terapéutica
Consideraciones generales
tratamientos. Por ejemplo, algunos pacientes, incluso con enferme-
Antes de elegir un tratamiento específico en un paciente con psoriasis

es importante descartar los factores desencadenantes. Los factores agra- dad diseminada, pueden notar una mejoría excelente con un trata-
vantes como las infecciones locales, los fármacos y el estrés psicológico miento tópico suave, mientras que otros pacientes con enfermedad
se han descrito antes. Además, también es fundamental evaluar los dis- localizada pueden ser resistentes incluso a tratamientos sistémicos
tintos aspectos de la gravedad de la enfermedad88: en dosis altas.
● Extensión de la afectación y grado de eritema, induración y des- Hay que identificar las contraindicaciones relativas y absolutas a las
camación de las lesiones cutáneas. Con fines de investigación, estas distintas opciones terapéuticas, sobre todo en el caso de la foto(quimio)-
características pueden resumirse en el PASI (v. tabla 2.2). terapia y de los fármacos sistémicos. Dado que la psoriasis es una enfer-
● Deterioro de la calidad de vida. La visibilidad de las lesiones y los medad crónica, los pacientes tienen que afrontar no solo su enfermedad,
síntomas como el prurito son factores relevantes, y también hay que sino también su tratamiento durante períodos de tiempo prolongados. Por
tener en cuenta el estrés psicológico y emocional y la respuesta de la ejemplo, las circunstancias individuales pueden limitar la disponibilidad
familia y de los amigos a la psoriasis. La repercusión de la psoriasis de tiempo para tratamientos diarios intensivos. Por último, algunos
en la calidad de vida puede cuantificarse con cuestionarios (p. ej., pacientes no toleran pocas lesiones del tamaño de una moneda en zonas
Dermatology Life Quality Index [DLQI], Skindex29). visibles, mientras que para otros esto no supone un gran problema. Por
● Grado de respuesta a tratamientos previos. Los distintos pacientes tanto, la elección del tratamiento es un proceso de toma de decisión 61
presentan una variabilidad amplia en su respuesta clínica a distintos multifactorial y no una simple escalera terapéutica secuencial.
C A P Í T U LO
Tratamiento con fármacos tópicos trices prácticas y recomendaron la siguiente secuencia de tratamientos:
2 Antes de iniciar el tratamiento tópico es importante que el paciente
UVB, PUVA, metotrexato, acitretina y después ciclosporina92.
Sin embargo, al elegir un tratamiento sistémico para un paciente
entienda que, debido al fenómeno de Koebner, los traumatismos (p. ej.,
Psoriasis
concreto hay que analizar la existencia de contraindicaciones absolutas

por rascado o desbridamiento de las lesiones) pueden anular las inter-
y relativas. Por tanto, no siempre es útil definir una escalera terapéutica.
venciones terapéuticas. Aunque puede parecer obvio, también hay que
Por ejemplo, la foto(quimio)terapia no es apropiada en los pacientes
informar a los pacientes de que los fármacos tópicos no previenen la
con antecedente de exposición excesiva a la radiación UV, en los que
aparición de lesiones nuevas en otras partes del cuerpo. En los pacientes
el tratamiento con retinoides puede ser el más adecuado (teniendo en
con afectación de leve a moderada, los tratamientos tópicos son los más
cuenta sus efectos anticancerígenos). El metotrexato está contraindicado
adecuados. Sin embargo, los pacientes con afectación más diseminada
en pacientes con consumo elevado de alcohol o hepatitis activa, mientras
pueden tratarse también con un fármaco tópico, pero es necesario un
que la ciclosporina está contraindicada en los pacientes con insuficiencia
grado de cumplimiento más alto que puede ser difícil de conseguir.
renal o hipertensión arterial.
En un metaanálisis reciente se evaluaron de nuevo los datos sobre la
A pesar de estas particularidades, pueden establecerse algunas reco-
eficacia de distintos tratamientos tópicos89. Esta evaluación llegó a la con-
mendaciones generales. Si la respuesta a los tratamientos tópicos es
clusión de que solo los corticoides tópicos muy potentes eran más efecti-
insatisfactoria, el primer tratamiento que habría que considerar es habi-
vos que la monoterapia con calcipotriol, un análogo de la vitamina D3. En
tualmente la fototerapia UVB de banda estrecha. Si varios meses de
pacientes ambulatorios, el calcipotriol fue más efectivo que la antralina, el
fototerapia UVB no consiguen una mejoría apropiada o una remisión
alquitrán de hulla, otros análogos de la vitamina D3 (tacalcitol y calcitriol)
suficiente a largo plazo, debe aplicarse alguna de las otras modalidades
y el tazaroteno89, un retinoide. Es difícil evaluar la eficacia del alquitrán
terapéuticas analizadas antes (teniendo en cuenta los factores de riesgo
de hulla y de la antralina, y el éxito de estos fármacos tópicos depende
individuales). Una cuestión importante es si es necesario o deseable
mucho del tipo de asistencia. Es adecuada la asistencia ambulatoria u
un tratamiento de mantenimiento. La ciclosporina no debe usarse como
hospitalaria, porque permite que el paciente afronte mejor los efectos
tratamiento de mantenimiento, pero el metotrexato, la acitretina y
adversos como la tinción, el prurito y la irritación.
los fumaratos sí pueden emplearse para estabilizar la psoriasis a largo
En la inmensa mayoría de los pacientes es aconsejable un tratamiento
plazo. Los fumaratos solo están aprobados en algunos países europeos.
combinado porque aumenta la eficacia y disminuye los efectos adversos.
Sin embargo, el uso a largo plazo de estos tratamientos sistémicos está
Por ejemplo, una combinación fija de calcipotriol y dipropionato de
limitado por su potencial de toxicidad acumulativa. El concepto de
betametasona aplicada una vez al día fue mejor que el calcipotriol dos
terapia rotatoria es útil pero complejo. Si ni la foto(quimio)terapia ni
veces al día o que la monoterapia con dipropionato de betametasona
los fármacos sistémicos clásicos consiguen una mejoría adecuada, está
dos veces al día90.
indicado el tratamiento con un fármaco biológico.
Por tanto, los autores recomiendan empezar con crema o pomada de
calcipotriol dos veces al día durante un período de 8 semanas (excepto
Inmunomoduladores dirigidos (fármacos «biológicos»)
en las zonas cutáneas sensibles y en el cuero cabelludo). Si esta pauta no
es efectiva o si es necesario un efecto rápido, se aplica una combinación En la actualidad pueden utilizarse en todo el mundo varios fármacos
de calcipotriol y un corticoide tópico potente durante 4 semanas. Si la biológicos para tratar la psoriasis y la artritis psoriásica: adalimumab,
respuesta es insuficiente o produce irritación, puede probarse con otro etanercept, infliximab y ustekinumab. A pesar de disponer de fármacos
análogo de la vitamina D3 o con tazaroteno en monoterapia o combinado tópicos y sistémicos clásicos efectivos además de fototerapia, los pro-
con un corticoide tópico. Además, puede usarse un corticoide tópico con blemas de seguridad, la falta de eficacia y los inconvenientes son res-
oclusión hidrocoloide en algunas placas resistentes. tricciones importantes, en concreto para el uso a largo plazo93. En estos
Puede hacerse un intento con alquitrán o antralina, sobre todo en pacientes los fármacos biológicos pueden tener un efecto beneficioso
pacientes con enfermedad de larga duración y respuestas incompletas o en su dermatosis y también en la artritis psoriásica (en especial los
recaídas rápidas. Estos tratamientos requieren a menudo una asistencia inhibidores del TNF-a), que previenen los cambios destructivos per-
ambulatoria o con ingreso hospitalario porque su aplicación a domicilio manentes. La disminución de la inflamación provocada por la psoriasis
es decepcionante. Respecto al tratamiento de mantenimiento, algunos activa puede influir también en la aparición de un síndrome metabólico
pacientes prefieren solo tandas de remisión intermitentes sin tratamiento y de enfermedades cardiovasculares.
entre estas y otros desean un tratamiento continuo. El uso diario de un Los perfiles de efectos adversos son muy diferentes de los de la foto(qui-
análogo de la vitamina D3 tópico (por debajo de la dosis semanal máxima mio)terapia y los fármacos sistémicos clásicos, sin signos hasta ahora de
permitida) es una forma de tratamiento de mantenimiento segura a largo toxicidad acumulativa. El elevado coste anual de los fármacos biológicos,
plazo. Si la respuesta terapéutica es insuficiente, es útil la aplicación 20.000 dólares aproximadamente, ha provocado una actitud restrictiva de
intermitente de un corticoide tópico (una o dos veces por semana). las autoridades sanitarias y de las compañías de seguros sanitarios. Por
La psoriasis en zonas sensibles y en el cuero cabelludo debe tratarse eso, en muchos países solo es posible tratar con fármacos biológicos a los
de otra manera. La psoriasis de la cara y de los pliegues puede tratar- pacientes con psoriasis grave que no pueden tratarse adecuadamente con
se con un inhibidor de calcineurina, que produce una mejoría rápida91. tratamientos clásicos. Sin embargo, un posible efecto en las enfermedades
En estas zonas sensibles, el tacalcitol y el calcitriol suelen producir concurrentes (v. anteriormente) puede influir en las decisiones futuras.
menos irritación que el calcipotriol. Debe evitarse el uso de corticoides
ultrapotentes. En la psoriasis del cuero cabelludo, el paso inicial es la Cómo combinar tratamientos
eliminación de las escamas con una presentación de ácido salicílico al Los objetivos de la terapia combinada son mejorar la respuesta clínica y
10-20%. El uso intermitente de corticoides tópicos potentes y ultrapo- una posible disminución de los efectos adversos. Sin embargo, algunas
tentes (o de champús con corticoide) en combinación con una loción combinaciones están contraindicadas por problemas de seguridad.
de calcipotriol es nuestro tratamiento de elección para la psoriasis del
cuero cabelludo. Combinaciones favorables
Si los tratamientos tópicos no logran una mejoría apropiada, está indi- La combinación de calcipotriol y corticoide tópico superpotente es más
cado un tratamiento con foto(quimio)terapia o con un fármaco sistémico. efectiva que el tratamiento en monoterapia, pero la combinación de
calcipotriol y corticoide de potencia intermedia no tiene suficiente efecto
aditivo comparada con cada uno en monoterapia. Sin embargo, es posible
Tratamiento con foto(quimio)terapia y con fármacos disminuir la irritación causada por el calcipotriol añadiendo un corticoide
sistémicos clásicos de potencia intermedia. También se ha observado un aumento de eficacia
En pacientes con afectación de moderada a grave, los tratamientos tópicos con la combinación calcipotriol-ciclosporina y calcipotriol-acitretina en
pueden ser ineficaces o poco prácticos. Debido a la evolución crónica, comparación con cada componente en monoterapia94,95. Por ejemplo, una
muchos pacientes con enfermedad generalizada no consiguen una esta- dosis baja de ciclosporina (2 mg/kg/día) combinada con calcipotriol tópico
bilización de la psoriasis con fármacos tópicos, se frustran y abandonan logró una mejoría notable o una remisión en el 90% de los pacientes.
el cumplimiento. Un metaanálisis ha revaluado la eficacia de la foto(qui- En un estudio de aumento de la dosis de acitretina, la combinación de
mio)terapia y de los tratamientos sistémicos clásicos92. La PUVA logró acitretina y calcipotriol fue más efectiva y permitió una dosis más baja
62 el mayor porcentaje de remisiones (70%), seguida por los UVB (67,9%) y de acitretina y calcipotriol en comparación con cada uno de estos en
la ciclosporina (64%). Los investigadores elaboraron también unas direc- monoterapia. La combinación de calcipotriol y PUVA se caracteriza por
C A P Í T U LO
una disminución notable de la dosis acumulativa de UVA necesaria y por tantes. La combinación de metotrexato y acitretina se ha utilizado en los
un aumento de la eficacia, comparada con las monoterapias respectivas. pacientes en los que todos los tratamientos han fracasado99. Aunque esta 2
Sin embargo, los indicios del efecto beneficioso de la combinación UVB combinación puede ser muy efectiva, se ha detectado una hepatotoxicidad
Psoriasis
y calcipotriol son menos convincentes. Se ha comprobado que combinar grave, por lo que es imprescindible un control meticuloso.
etanercept (25 mg por vía subcutánea una vez por semana) y acitretina
es tan efectivo como etanercept 25 mg por vía subcutánea dos veces a Cómo tratar la psoriasis infantil
la semana96. En un estudio reciente se describió la eficacia y la seguridad de las dis-
Los corticoides tópicos se combinan a menudo con otros tratamientos tintas modalidades terapéuticas en los niños100. Solo se identificaron
antipsoriásicos. Aunque se ha observado un aumento de duración de los dos estudios controlados aleatorizados, uno con calcipotriol tópico y
períodos de remisión consiguientes, es necesario realizar estudios con- otro con etanercept. Los autores recomendaron el calcipotriol tópico
trolados para confirmar esta observación. La combinación de fototerapia como tratamiento de elección de la psoriasis juvenil de leve a moderada,
y aplicación de antralina o alquitrán está avalada por el paso del tiempo. combinado con corticoide tópico de potencia de ligera a intermedia (si es
Sin embargo, si se optimiza la fototerapia empleando dosis casi eritema- necesario). En la psoriasis de pliegues y/o facial resistente al tratamiento
tógenas, no se ha observado un efecto beneficioso aditivo de la antralina puede añadirse pomada de tacrolimús al 0,1%. Después puede utilizarse
y del alquitrán superior al de la fototerapia sola, aunque los períodos de antralina si este protocolo terapéutico no es efectivo o si la psoriasis es
remisión con la combinación de antralina y fototerapia optimizada son de moderada a grave. El paso siguiente es recomendar el tratamiento
más prolongados. con UVB de banda estrecha, sobre todo en adolescentes, con atención
al número de tratamientos. Aunque es controvertido, pueden usarse
Combinaciones contraindicadas y combinaciones de uso antibióticos en pacientes con psoriasis en gotas y sospecha de infección
restringido estreptocócica. De los fármacos sistémicos, el metotrexato es el trata-
La combinación de acitretina y ciclosporina tiene riesgo de acumula- miento de elección, y los retinoides están indicados en la psoriasis pus-
ción de ciclosporina, porque el sistema citocromo P450, inhibido por tulosa y eritrodérmica. La ciclosporina se utiliza en ocasiones para casos
la acitretina, inactiva la ciclosporina. Se ha observado un aumento de excepcionales y el etanercept debe considerarse un fármaco de tercera
incidencia de CEC en pacientes tratados con la combinación de ciclos- línea para la psoriasis resistente al tratamiento100.
porina y PUVA, bien de manera simultánea o secuencial (PUVA seguida
de ciclosporina)97. Como consecuencia, la combinación de ciclosporina
y foto(quimio)terapia está contraindicada. Aunque se ha señalado que la Tratamientos futuros
combinación de metotrexato y PUVA es segura98, es necesario realizar Los tratamientos futuros de la psoriasis serán nuevos fármacos biológicos
más estudios a largo plazo. dirigidos, centrados en algún punto clave de la patogenia de la psoriasis.
La combinación de alquitrán de hulla y PUVA está contraindicada Por ejemplo, es posible que el antagonismo de IL-17, IL-20 o IL-22 sea
porque puede provocar respuestas fototóxicas graves. La combinación tan efectivo como actuar contra IL-12/IL-23. Están investigándose varias
de ciclosporina y metotrexato se considera de riesgo alto porque ambos moléculas pequeñas, como los inhibidores de las cinasas por vía oral,
son inmunodepresores. Sin embargo, los reumatólogos han utilizado esta entre los que destaca la Janus cinasa (JAK), la proteína cinasa C o la
combinación con buenos resultados y, en la psoriasis resistente al trata- cinasa p38, además de los inhibidores de STAT-3 (v. «Patogenia») como
miento, ha demostrado que es muy efectiva sin efectos adversos impor- STA-21/ocromicinona tópica.
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completo (EAGC) ha proporcionado en los últimos años hallazgos sobre

LOCI GENÉTICOS LIGADOS A PSORIASIS

Localización Razón de ocurrencia Comentarios Asociaciones a otras enfermedades

PSORS1 6p 6,4 Contiene HLA-Cw6 (función inmunitaria Ninguna

delimitación nítida y las las placas pequeñas

Durante las reagudizaciones, las lesiones psoriásicas pican con frecuen-

Psoriasis en placas crónica

Fig. 2.4 Psoriasis infantil. A. El cuero cabelludo suele estar afectado y la

Más de la mitad de los pacientes tienen un título alto de antiestrep-

Psoriasis pustulosa generalizada

2 CÁLCULO DEL ÍNDICE DE EXTENSIÓN Y GRAVEDAD DE LA PSORIASIS

GRAVEDAD DE LAS LESIONES PSORIÁSICAS

Fig. 2.8 Psoriasis pustulosa generalizada. Zonas amplias de eritema con

es dolorosa durante esta fase y el paciente tiene fiebre y se encuentra

Pustulosis de palmas y plantas

Fig. 2.12 Acrodermatitis continua de Hallopeau. Eritema y escama en la zona

eritematosas escamosas. Una minoría de los pacientes tiene una psoriasis

neutrófilas están asociadas a SAPHO.

Acrodermatitis continua de Hallopeau

trastornos pueden coexistir. Las lesiones de psoriasis avanzan a menudo

Artritis reactiva (antes enfermedad de Reiter)

Figura 2.18 Enfermedad de Sneddon-Wilkinson.

violáceas características en otras regiones y la afectación mucosa indican

Concentración 50 mg/g 3 mg/g 2 mg/g; 4 mg/g

2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ANTRALINA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA FOTO(QUIMIO)TERAPIA

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL METOTREXATO EFECTOS ADVERSOS DEL METOTREXATO 2

2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CICLOSPORINA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ACITRETINA

• Función renal alterada* CONTRAINDICACIONES

Otros tratamientos sistémicos Fumaratos85 Deterioro renal, rubor, alteraciones

Tabla 2.18 Otros fármacos sistémicos para la psoriasis.

Antes de elegir un tratamiento específico en un paciente con psoriasis

concreto hay que analizar la existencia de contraindicaciones absolutas

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