The Transdiagnostic Road Map To Case Formulation A... - (Part 3)

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CAPÍTULO 8
Seleccionando
Intervenciones
ayudar a los pacientes a lograr los resultados deseados, los terapeutas están listos para
Después de
identificar los
seleccionar TDM y establecer
intervenciones objetivos dee
e implementar l pclan
ambio
de dtratamiento.
e mecanismo pbara
Si ien
muchas intervenciones se combinan lógicamente con TDM específicos (p. ej.,
activación conductual para retraimiento conductual, reestructuración cognitiva para
valoraciones cognitivas erróneas), no existe una relación simple de uno a uno entre
TDM e intervenciones clínicas. De hecho, numerosas y variadas intervenciones
pueden ser efectivas para dirigirse a cualquier mecanismo dado dependiendo de los
problemas que presenta el paciente, cómo se manifiestan esos mecanismos, cuáles
son los objetivos de resultado global y dónde se encuentra el paciente en el continuo
de cambio. Por ejemplo, una respuesta aprendida, como retirarse de las relaciones
íntimas debido a una crianza abusiva, puede abordarse con experimentos conductuales,
reestructuración cognitiva, intervenciones basadas en la exposición, entrenamiento en habilidades soc
De manera similar, mientras que la exposición puede estar indicada para reducir la
evitación emocional en el TEPT, el paciente puede estar en una etapa temprana de
preparación para el cambio que impide las intervenciones basadas en la exposición, por
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lo que el terapeuta primero tendrá que concentrarse en la entrevista motivacional y las
técnicas de tolerancia a la angustia. El terapeuta también podría implementar ejercicios
de atención plena para lograr el mismo objetivo: ayudar al paciente a aprender a notar,
identificar y experimentar diferentes emociones, reduciendo así su evitación. Como en
otros enfoques de formulación de casos, otra ventaja es que si una intervención no es efectiva, la
Frank, RI y Davidson, J. (2014). La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento: orientación práctica para la decisión clínica
haciendo. Publicaciones de New Harbinger.
Creado a partir de bibliotecaeanebooks el 20230324 15:03:57.
La hoja de ruta transdiagnóstica para la formulación de casos y la planificación del tratamiento
el médico puede seleccionar entre muchos otros elementos dentro de las tecnologías ecológicamente
racionales y otros métodos actualmente disponibles para lograr los objetivos identificados. La
elegancia de la hoja de ruta transdiagnóstica radica en su especificidad para cada paciente en
función de la formulación TDM.
Para ayudar a los médicos a elegir entre el número cada vez mayor de opciones de
tratamiento, ofrecemos un sistema de categorización único que identifica las propiedades
funcionales de las intervenciones y permite a los terapeutas considerar su utilidad para
cumplir con los objetivos de cambio TDM individualizados y lograr los resultados deseados
por los pacientes. Dividimos las intervenciones en cuatro categorías: aquellas que aumentan
la comprensión de los pacientes sobre sus problemas y la motivación para participar en el
tratamiento; aquellas que facilitan la capacidad de los individuos para alejarse de sus
problemas; estrategias centrales para el cambio derivadas de protocolos de tratamiento
basados en evidencia; y enfoques que ayudan a los pacientes a desarrollar y mejorar una
variedad de habilidades para resolver problemas específicos.
Categorización funcional de las intervenciones
Intervenciones que mejoran la comprensión y la motivación
• Psicoeducación
• Conversaciones sobre ambivalencia y motivación para cambiar
• Análisis costebeneficio
• Identificar valores
Intervenciones que facilitan alejarse del problema
• Deconstrucción y análisis de problemas
• Autocontrol
• Consciencia
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• Atención desapegada
• Aceptación y validación
• Defusión cognitiva
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Selección de intervenciones
cont.
Estrategias centrales para el cambio
• Activación conductual
• Contingencias de comportamiento
• Reestructuración cognitiva
• Cambio de esquema
• Experimentos de comportamiento
• Técnicas de entrenamiento de la atención
• Reentrenamiento de la atención situacional
• Estrategias de aplazamiento
• Exposición (conductual, cognitiva, emocional e interoceptiva)
• Entrenamiento mental compasivo y reescritura de imágenes
• Habilidades de tolerancia a la angustia
• Habilidades de regulación de emociones
• Habilidades de eficacia interpersonal
Entrenamiento de habilidades complementarias para problemas específicos
• Reentrenamiento respiratorio
• Relajación muscular progresiva
• Relajación aplicada
• Imágenes guiadas
• Control de la ira
• Resolución de problemas
• Organización y planificación
• Gestión del tiempo
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• Gestión del sueño
• Estrategias para los problemas de alimentación
• Estrategias para conductas repetitivas centradas en el cuerpo
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La mayoría de las intervenciones enumeradas pueden dirigirse a múltiples TDM. Los
terapeutas pueden elegir entre ellos según los mecanismos a los que se dirigen, cómo se
manifiestan esos mecanismos en el paciente individual, las fortalezas y limitaciones del
paciente y cómo deben cambiar los mecanismos para lograr los objetivos de resultados
globales. Para ayudar a guiar el proceso de selección, hemos desarrollado una Nota de
progreso estructurada (disponible en el apéndice y en formato descargable en http://
www.newharbinger.com/28951), que permite a los terapeutas realizar un seguimiento de las
intervenciones para cada sesión y las respuestas de los pacientes a en relación con los objetivos del tratamiento
Intervenciones que mejoran
Entendimiento y Motivación
Las intervenciones discutidas en esta sección pueden usarse a lo largo del tratamiento para
mejorar la comprensión de los individuos de sus problemas y la motivación para cambiar
comportamientos ineficaces y participar en intervenciones clínicas.
Psicoeducación
La educación sobre la naturaleza y el tratamiento de los problemas de los pacientes ha
sido un pilar de larga data en las terapias basadas en la evidencia (p. ej., AT Beck et al.,
1979; Foa et al., 2007; Linehan, 1993a), incluidos los protocolos transdiagnósticos recientes.
(Barlow et al., 2011; Norton, 2012) y paradigmas (Leahy et al., 2011).
La psicoeducación permite a los pacientes asumir un papel activo y colaborativo en la terapia
al ayudarlos a comprender los síntomas que presentan, el contexto en el que se desarrollan
los problemas y la lógica subyacente al tratamiento. Es difícil imaginar que alguien se
involucre en un proceso que requiera esfuerzo y compromiso para cambiar sin comprender
qué se espera y por qué. Si los pacientes finalmente quieren volverse autosuficientes con
las habilidades que les enseñamos (practicar entre sesiones e implementar estrategias
mucho más allá de la terminación), deben comprender completamente la naturaleza, las
consecuencias y los mecanismos de acción de sus problemas.
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La psicoeducación también les enseña a los pacientes que los problemas que los
acosan a menudo se aprenden o tienen fundamentos neurofisiológicos (es decir, mecanismos
de vulnerabilidad). De esta manera, podemos reducir las autopercepciones negativas y los
sentimientos de vergüenza al mismo tiempo que introducimos TDM y educamos a los
pacientes sobre cómo se pueden abordar y tratar los mecanismos. Además de dar una respuesta
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a "¿Por qué yo?" podemos ayudar a los pacientes a ver cuántos mecanismos de respuesta
son formas comprensibles de hacer frente a las vulnerabilidades, pero contribuyen a un círculo
vicioso que exacerba esas vulnerabilidades e intensifica el sufrimiento. Al hacerlo, enseñamos
a los pacientes la importancia de aprender a pensar de manera diferente sobre sus
vulnerabilidades y desarrollar formas alternativas de responder a ellas.
Conversaciones sobre ambivalencia y
Motivación para cambiar
Los médicos más experimentados darán fe de la importancia de evaluar el compromiso
de los pacientes con el cambio antes de seguir adelante con el tratamiento. Es fácil tanto para
los médicos novatos como para los experimentados desarrollar una formulación y un plan de
tratamiento y comenzar la terapia con entusiasmo antes de asegurarse de que el paciente
esté igualmente motivado para poner el plan en acción. Recomendamos tomarse el tiempo
suficiente para discutir cualquier vacilación, inquietud o ambivalencia que pueda surgir, no
solo sobre la motivación para cambiar, sino también sobre lo que estará involucrado al realizar
esos cambios.
Está más allá del alcance de este libro discutir los muchos procesos involucrados en el
uso de un estilo de comunicación de entrevista motivacional con los pacientes para ayudarlos
a mejorar su motivación y compromiso con el cambio, como lo describen Miller y Rollnick
(2012). Lo alentamos a que se familiarice con este importante trabajo, que puede ayudarlo a
participar en conversaciones colaborativas que exploren las motivaciones y el compromiso de
los pacientes con el cambio activo. Adoptar una postura de entrevista motivacional implica
desarrollar una alianza de trabajo, aclarar la dirección del cambio, identificar y mejorar la
propia motivación del paciente para el cambio y desarrollar un plan para el cambio. El
terapeuta lo hace creando una atmósfera de asociación, aceptación y compasión, al mismo
tiempo que evoca la sabiduría, las fortalezas y los recursos de los pacientes para generar su
motivación para cambiar (Miller & Rollnick, 2012).
Al igual que muchas de las intervenciones discutidas en este capítulo, el descubrimiento
guiado y el cuestionamiento socrático son estrategias centrales que se utilizan en la TCC y
otras terapias basadas en la evidencia. Los mencionamos aquí porque juegan un papel
integral en la mejora de la motivación y el compromiso con el cambio. Overholser (2011)
resume muy bien estos procesos fundamentales de la TCC y su papel en la facilitación de la
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autonomía y la toma de decisiones independiente, frente a los terapeutas que les dicen o
dirigen a los pacientes para que tomen medidas (p. ej., participar en ciertas intervenciones).
Los médicos pueden beneficiarse al perfeccionar sus habilidades en el uso del descubrimiento
guiado y el cuestionamiento socrático a lo largo del tratamiento para ayudar a los pacientes a aclarar problema
131
objetivos, identificar el cambio de TDM y los objetivos de resultados globales, y participar en
intervenciones para facilitar el progreso.
Análisis costebeneficio
Observar los costos y los beneficios es una estrategia de referencia para ayudar a
resolver la ambivalencia sobre decisiones, comportamientos o creencias. Linehan (1993b)
hace que los pacientes evalúen los pros y los contras de seguir autolesionándose y otros
comportamientos objetivo como medio para reducir la angustia y facilitar un afrontamiento
más efectivo. La mayoría de nosotros pensamos en las ventajas y desventajas de las
opciones antes de comprometernos con decisiones importantes, y esta estrategia se usa en
la TCC cuando los pacientes deciden embarcarse en un tratamiento, hacer cambios de
comportamiento o adoptar construcciones cognitivas alternativas, como decidir que las
desventajas del perfeccionismo superan con creces cualquier ventaja (Burns, 1999).
Anotar los costos y beneficios de mantener las creencias y comportamientos actuales o
tomar medidas hacia el cambio crea una lista concreta de puntos de discusión para mejorar
la motivación de los pacientes para el cambio. Esta técnica puede ayudar a las personas a
decidir si comenzar la terapia y puede usarse en cualquier momento durante el tratamiento
si los pacientes dudan en seguir adelante. Un autor (JD) utiliza rutinariamente una hoja de
trabajo de análisis de costobeneficio con los pacientes antes de comenzar las intervenciones
basadas en la exposición, incluso cuando los pacientes informan que están de acuerdo con
el plan de tratamiento. Desarrollar las dudas acerca de enfrentar los problemas, cambiar los
comportamientos o aprender a tolerar la incomodidad mientras se identifican las muchas
ventajas de probar las intervenciones puede ayudar a los pacientes a tener un buen
comienzo y participar plenamente en la terapia, un proceso que a menudo es incómodo,
provoca ansiedad o de lo contrario desafiante.
Identificando Valores
“Vida valiosa”, un mecanismo de cambio clave en ACT, define valores en términos de
comportamiento que se pueden medir con el Cuestionario de vida valorada (VLQ; Wilson et
al., 2010). La identificación de valores ayuda a las personas a aclarar cómo quieren vivir en
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múltiples dominios de la vida (p. ej., relaciones, trabajo) y cómo quieren comportarse de
forma continua (SC Hayes et al., 2012). Los ejercicios de valores pueden facilitar la
participación en la exposición y otras intervenciones desafiantes (Meuret, Twohig, et al.,
2012) y pueden ayudar a los pacientes a estar más dispuestos a abandonar comportamientos
de afrontamiento ineficaces y desarrollar nuevas habilidades (Linehan, 1993a). Rutinariamente
usamos ejercicios de valores para ayudar a los pacientes a abordar problemas y
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decisiones en su vida diaria, como renunciar a trabajar horas extras para asistir a la fiesta de
cumpleaños de un hijo, o tolerar la angustia e invitar a un amigo a almorzar porque valoran una vida
que está conectada con los demás y no restringida por la ansiedad. Discutir cómo los TDM impiden el
movimiento hacia los valores identificados, y cómo perseguir esos valores puede reducir el sufrimiento
y ayudar a las personas a lograr una vida más deseable y satisfactoria, a menudo puede ser bastante
efectivo para ayudar a los pacientes a abandonar los TDM de larga data.
Intervenciones que facilitan el paso
De vuelta del problema
Los pacientes a menudo se sienten consumidos por sus dificultades, lo que puede aumentar la
angustia emocional y los conceptos erróneos que disminuyen su capacidad para participar en el tratamiento.
Las intervenciones discutidas en esta sección ayudan a los pacientes a alejarse de sus problemas
para comprenderlos de manera diferente y participar más efectivamente en la terapia. Muchos de
estos también actúan como trampolines para el cambio.
Deconstrucción y análisis de problemas
Se pueden usar varias técnicas para deconstruir problemas y facilitar la capacidad de los
pacientes para alejarse de ellos, actuando así como catalizadores para otras intervenciones. Por
ejemplo, los registros de pensamientos ayudan a los pacientes a identificar pensamientos automáticos
negativos que subyacen a las dificultades funcionales, un paso necesario para corregir esos
pensamientos y desarrollar alternativas cognitivas y conductuales más saludables (p. ej., JS Beck,
2011; Persons, 2008). De manera similar, el análisis situacional de McCullough (2000) puede ayudar
a los pacientes con depresión crónica a corregir las creencias negativas (depresógenas) e identificar
estrategias alternativas para lograr los resultados deseados y desarrollar la autoestima. Nuestro
registro de deconstrucción de problemas permite a los pacientes identificar los componentes afectivos,
conductuales, cognitivos y fisiológicos de los problemas para comprender mejor los mecanismos
subyacentes.
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El análisis funcional surge del conductismo contextual de BF Skinner (1953) y es una estrategia
fundamental utilizada a lo largo del tratamiento para deconstruir comportamientos problemáticos y
evaluar su función en la obtención de algún resultado deseado para el paciente. Después de que el
terapeuta proporciona psicoeducación sobre el análisis funcional, el terapeuta y el paciente discuten
y acuerdan los
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comportamientos específicos que serán analizados observando sus antecedentes y
consecuencias. También se utiliza para explorar la función de pensamientos, emociones y
comportamientos específicos que surgen a lo largo de la terapia y que pueden causar
interrupciones en el tratamiento o en la vida del paciente. Linehan (1993a) desarrolló un
análisis de la cadena conductual para ayudar a los pacientes a identificar oportunidades para
utilizar las habilidades como alternativas a las conductas de afrontamiento ineficaces. La
psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991) utiliza el análisis funcional para
comprender las interacciones de los pacientes con el terapeuta a fin de generar hipótesis
sobre comportamientos similares que ocurren fuera de la terapia que pueden explicar los
problemas interpersonales. Si bien el análisis funcional se enfoca en mecanismos de respuesta
como la evitación del comportamiento y los comportamientos impulsados por emociones,
también es efectivo para identificar un contexto funcional para los mecanismos de
vulnerabilidad como el perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre, y para resaltar
cómo las experiencias privadas de los pacientes (p. ej., las emociones) y pensamientos) pueden mantener los prob
Autocontrol
El autocontrol implica la atención deliberada a un aspecto de la propia conducta y
aumenta la conciencia de los pacientes sobre los pensamientos, sentimientos, conductas y
otros aspectos clave de los problemas que se presentan. El autocontrol proporciona datos
para aumentar la comprensión de los problemas por parte de los pacientes y los terapeutas
y guiar las decisiones de tratamiento (Persons, 2008). “Se considera esencial para el modelo
científico personal de la terapia cognitivoconductual” (Craske & Barlow, 2008, p. 24), ya que
facilita el empirismo colaborativo y mejora el sentido de agencia de los pacientes (Cohen et
al., 2013). Tanto los protocolos específicos de trastornos (p. ej., Foa et al., 2007) como los
protocolos universales (p. ej., Barlow et al., 2011) incorporan intervenciones de autocontrol al
principio del tratamiento para rastrear los síntomas, la eficacia de las intervenciones y el
progreso general. Hacer que los pacientes controlen los objetivos del tratamiento (p. ej., el
estado de ánimo, los pensamientos de preocupación, la autocrítica, el retraimiento social)
tiene un valor generalizado, que va desde aumentar la conciencia del afrontamiento ineficaz
hasta indicar la resolución de problemas y mejorar la autorregulación (p. ej., Frank, 2005; Linehan, 1993a ).
Cuando los pacientes rastrean los componentes identificados de los problemas, asumen
una perspectiva de tercera persona que los ayuda a alejarse de sus problemas y al mismo
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tiempo aumenta su conciencia de los objetivos del tratamiento que están tratando de cambiar.
Se encuentran disponibles medidas estandarizadas de síntomas y formularios de monitoreo
basados en protocolos que identifican y rastrean componentes específicos de los problemas,
y también alentamos a los terapeutas a ser creativos al adaptar el autocontrol a las
necesidades del paciente. Por ejemplo, el autor principal (RIF) desarrolló una herramienta de
autocontrol que permite una definición subjetiva de "angustia" basada en el estado del paciente.
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presentando problemas. Por lo tanto, una persona podría rastrear la angustia al monitorear
su experiencia de cambios de humor y recuerdos traumáticos, mientras que otra podría
rastrear el efecto agregado de diferentes elementos de ataques de pánico y el consumo de
alcohol asociado.
Consciencia
La atención plena implica aprender a controlar el foco de atención, lo que puede aumentar
la conciencia y la capacidad de las personas para alejarse de sus problemas, involucrarse
en su realidad presente y mejorar el afrontamiento. La atención plena puede interrumpir los
comportamientos impulsados por las emociones y las malas valoraciones cognitivas (Lynch
et al., 2006) y mitigar los efectos perjudiciales de las inevitables experiencias angustiosas en
la salud mental (Bergomi et al., 2013). La atención plena es fundamental para muchas
terapias, incluida la terapia cognitiva basada en la atención plena (Segal et al., 2002), la
reducción del estrés basada en la atención plena (KabatZinn, 1990), DBT (Linehan, 1993a) y
ACT (SC Hayes et al. , 2012). Las intervenciones basadas en la atención plena han
demostrado eficacia en el tratamiento de problemas tanto psicológicos como físicos (Baer,
2003), implicando la atención plena en la autorregulación y la autogestión; flexibilidad
emocional, cognitiva y conductual; clarificación de valores; y la capacidad de tolerar y
beneficiarse de la exposición (Shapiro et al., 2006).
KabatZinn (1994) definió la atención plena como "prestar atención de una manera
particular: a propósito, en el momento presente y sin juzgar" (p. 4). Linehan (1993b)
deconstruyó la práctica de la atención plena en habilidades de "qué" (observar, describir,
participar) y habilidades de "cómo" (no juzgar, una cosa en el momento, eficaz) para ayudar
a los pacientes a encontrar la síntesis dialéctica de la experiencia emocional y el razonamiento
lógico. : "mente sabia". Los diferentes aspectos de la atención plena (observar, describir,
actuar con conciencia, no juzgar, no reaccionar) se pueden evaluar a través del Cuestionario
de atención plena de cinco facetas (Baer et al., 2006). Los ejercicios de atención plena
pueden incluir arraigarse en la realidad actual para enfocarse en los mecanismos relacionados
con el trauma, notar y dejar de lado los pensamientos autocríticos para reducir los esquemas
negativos o aumentar la conciencia emocional para contrarrestar la evitación, entre muchos
otros.
Alentamos a los pacientes a practicar e incorporar habilidades de atención plena a
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medida que avanzan en la vida diaria: simplemente prestar atención mientras conducen o
caminan por la calle; sumergirse completamente en doblar la ropa; u observar y describir
sabores, texturas y otras sensaciones al comer una manzana.
Aunque conceptualmente simplista, la atención plena suele ser difícil de dominar, tanto para
los terapeutas como para los pacientes. Sin embargo, es un componente central de numerosas
intervenciones y, con la práctica, puede facilitar un cambio de comportamiento duradero.
135
Atención desapegada
Las técnicas de atención plena desapegada (Wells y Matthews, 1994) ayudan a las personas
a desarrollar una metaconciencia de los pensamientos y creencias para que puedan desconectarse
de ellos, lo que permite a los pacientes evaluar esos pensamientos y creencias de manera diferente
o responder de manera más efectiva. Estas intervenciones ayudan a los pacientes a aprender a
adoptar una perspectiva metacognitiva que interrumpe el pensamiento negativo repetitivo, como la
preocupación y la rumiación. Además, los pacientes aprenden a adoptar la perspectiva del
observador, lo que les ayuda a desarrollar una nueva forma de relacionarse con sus pensamientos
y creencias, una que aumenta la flexibilidad con respecto a los estilos de pensamiento y fomenta
una nueva visión del significado y la importancia de las cogniciones. Las técnicas independientes
de atención plena, descritas en detalle por Wells (2009), incluyen ejercicios como el uso de
imágenes y metáforas para facilitar cambios en la metacognición y el aprendizaje.
Aceptación y Validación
La aceptación refleja la capacidad de simplemente estar en el momento presente, con lo que
sea que esté allí, sin resistencia ni juicio (KabatZinn, 1994). Antes de que los individuos puedan
siquiera pensar en cambiar comportamientos, primero deben aceptar la naturaleza problemática de
esos comportamientos (Prochaska & DiClemente, 1984).
La validación—reconocer las experiencias de los pacientes, corroborar su autenticidad y enmarcar
su naturaleza disfuncional en el contexto del aprendizaje pasado y los factores estresantes actuales
—es una estrategia central para aumentar la aceptación en DBT (Linehan, 1993a). La validación
puede estabilizar el sentido de identidad de los pacientes, reducir la excitación emocional, mejorar
el aprendizaje y aumentar la motivación para cambiar (Lynch et al., 2006).
La aceptación se considera un precursor necesario del cambio de comportamiento y la resolución
de problemas (Linehan, 1993a). Validar la experiencia de los pacientes sobre sus problemas (p. ej.,
"No puedo imaginar no estar ansioso, dado su historial de aprendizaje" o "Cualquiera estaría
ansioso en esa situación") puede transmitir empatía y comprensión, reducir la autocrítica y aumentar
la motivación. y participación en terapia (Linehan, 1993a). Esto es particularmente importante para
las condiciones crónicas como la enfermedad bipolar o la lesión catastrófica, donde el tratamiento
se enfoca en la adaptación, mejorar el funcionamiento y mejorar la calidad de vida.
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Defusión cognitiva
La defusión cognitiva es una intervención dentro de ACT (SC Hayes et al., 2012) que tiene
como objetivo la evitación cognitiva (incluida la preocupación), las valoraciones erróneas cognitivas (p.
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predicciones negativas, distorsiones cognitivas) y atribuciones negativas (p. ej., autocrítica), entre
otros TDM. La defusión ayuda a los pacientes a alejarse de sus pensamientos en lugar de ser
consumidos por ellos o actuar sobre ellos. Ayuda a los pacientes a distanciarse de los
pensamientos a través de etiquetas (p. ej., "Hay otro de esos pensamientos autocríticos") u
observación (p. ej., "Estoy pensando que no quiero ir a trabajar porque creo que puedo". hacer
frente a enfrentar a mi jefe”). En DBT, los pacientes aprenden cómo desconectarse de los
pensamientos y sentimientos angustiantes al servicio de la regulación de las emociones y el
manejo de la angustia (Linehan, 1993b).
La defusión puede ser un trampolín útil para otras intervenciones, como la exposición y la
reestructuración cognitiva (p. ej., "Es solo que tu mente tiene recuerdos del trauma. Cuando
hagamos exposición, estos disminuirán gradualmente y podrás saca los recuerdos del estante a
tu antojo en lugar de que siempre se derrumben sobre ti”).
Es importante proporcionar psicoeducación sobre el poder de los pensamientos, la ineficacia
de tratar de suprimirlos y el beneficio de aprender formas de desconectarse de ellos. Ayudar a
los pacientes a evaluar si los pensamientos problemáticos facilitan o impiden el logro de las metas
a menudo puede resaltar la naturaleza perturbadora de los pensamientos. La defusión cognitiva
se puede utilizar para apuntar a reglas rígidas, juicios, pensamientos orientados al pasado y al
futuro y creencias fundamentales (erróneas) que impiden la acción basada en valores (SC Hayes
et al., 2012). Hay muchos ejercicios y metáforas disponibles para darse cuenta de los
pensamientos, examinar su función y desconectarse de ellos para reducir la angustia subjetiva y
avanzar hacia una vida valiosa.
Por ejemplo, imaginar pensamientos problemáticos como hojas flotando en una suave brisa sin
que interrumpan un agradable paseo podría ayudar a un paciente a liberarse de los pensamientos
de preocupación que impiden su capacidad de acompañar el viaje de estudios de su hijo. Otros
ejercicios de defusión hacen que los pacientes digan o canten pensamientos problemáticos en
voz alta, enfocándose en el sonido de un pensamiento (frente a su significado) como una forma
de reducir su significado e impacto disfuncional. Otra estrategia útil implica escribir un pensamiento
en una tarjeta flash y hacer que los pacientes comparen mirar la tarjeta con el brazo extendido
frente a mirar directamente frente a sus ojos para notar la diferencia entre tener un pensamiento
(poder leerlo con el brazo extendido) y estar estafado. asumido por el pensamiento (no poder
enfocar la vista y descifrar las letras).
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Estrategias centrales para el cambio
Se han desarrollado numerosas intervenciones dirigidas tanto a la vulnerabilidad como a los
mecanismos de respuesta para facilitar el cambio en múltiples dimensiones de la vida de los
pacientes. Muchos de estos provienen de tecnologías ecológicamente racionales para trastornos
específicos que posteriormente han demostrado ser efectivos en una variedad de problemas.
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Activación conductual
La activación conductual se basa en las teorías de que la depresión resulta de la falta
de refuerzo positivo y recompensas ambientales, lo que ocurre cuando las personas evitan
ciertas situaciones (Ferster, 1973; Lewinsohn, 1974). Se enfoca en la evitación del
comportamiento mediante la programación de actividades que aumentan la actividad motora,
una sensación de logro y dominio, y experiencias placenteras para provocar un refuerzo
positivo y reducir el afecto negativo (Martell et al., 2010). La activación conductual también
proporciona información para refutar los autoesquemas negativos (AT
Beck et al., 1979).
La programación de actividades (AT Beck et al., 1979; JS Beck, 2011) comienza con la
psicoeducación sobre la relación entre la inactividad conductual y la depresión, seguida de
la identificación colaborativa de actividades que aumentarán la producción motora general y
comenzarán a mejorar el estado de ánimo. Por ejemplo, podemos ayudar a un paciente a
desarrollar un plan para lavar una carga de ropa para que pueda tener ropa limpia y
comenzar a sentirse mejor consigo misma. El terapeuta y el paciente trabajan juntos para
programar y evaluar actividades adicionales que pueden generar una sensación de logro y
dominio, aumentando la autoeficacia y ayudando al paciente a continuar o reanudar su
funcionamiento (p. ej., limpiar la casa, comprar comestibles, regresar al trabajo). Las
actividades que aumentan la sensación de placer (p. ej., ir al cine, reunirse con un amigo
para almorzar) también se programan y equilibran con actividades de dominio. Ayudar a los
pacientes a identificar conductas de evitación y comprender su papel en el fomento del
estado de ánimo deprimido, junto con la importancia de mantener los niveles de actividad y
el refuerzo positivo, es un factor importante en la prevención de recaídas (Martell et al.,
2010). Recomendamos incluir tareas de la vida que podrían crear más problemas si no se
abordan (por ejemplo, programar una cita con el dentista, llamar a la oficina de crédito), que
se pueden iniciar en la sesión si los pacientes no pueden completarlas solos. Agregar
actividades basadas en valores, como ser voluntario para una organización benéfica o hacer
ejercicio para mejorar la salud, puede aumentar los beneficios de la activación del
comportamiento (SC Hayes et al., 2012).
Contingencias de comportamiento
Las contingencias conductuales, que se basan en la premisa de que el aprendizaje está
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fuertemente influenciado por las consecuencias de nuestro comportamiento, son parte
integral de la CBT y la DBT. Idealmente, la consecuencia debería seguir directamente al
comportamiento para aumentar o disminuir efectivamente la probabilidad de que el
comportamiento vuelva a ocurrir. Por ejemplo, los médicos a menudo descuidan el
seguimiento de las tareas asignadas y luego se preguntan por qué los pacientes dejan de completarlas. Conting
138
el manejo se refiere a los intentos del terapeuta (y del paciente) de apoyar comportamientos
efectivos y extinguir comportamientos ineficaces tanto dentro como fuera de la sesión, e incluye
refuerzo, extinción, formación y castigo. Por ejemplo, los terapeutas de DBT a menudo limitan
una sesión a un análisis minuciosamente detallado de la cadena de cortes después de un
incidente de autolesión, lo que impide la discusión de otros temas (Linehan, 1993a). Sin
embargo, el comportamiento ineficaz puede ser recompensado inadvertidamente, como
cuando los terapeutas aumentan el contacto telefónico durante las crisis o se vuelven más
atentos a los pacientes que dejan de hablar en la sesión. Si esto no se aborda, el terapeuta
puede sentirse sobrecargado, lo que puede comprometer la alianza terapéutica y poner en
peligro el tratamiento. Limitar la disponibilidad del terapeuta a breves consejos telefónicos y
manejo de crisis, moldear un contacto que no sea de crisis con el terapeuta y esperar en
silencio a que los pacientes vuelvan a entablar un diálogo son ejemplos de estrategias de
manejo de contingencias para reducir las respuestas ineficaces, mejorar el afrontamiento y
facilitar la eficacia interpersonal. Linehan, 1993a).
Las contingencias conductuales son muy eficaces para abordar la evitación emocional y
conductual. Los procedimientos de contingencia deben explicarse a los pacientes antes de
usarlos y son más efectivos cuando se implementan de manera transparente, sin prejuicios y
en colaboración. Lo alentamos a que sea creativo en el desarrollo de contingencias con los
pacientes, como recompensarse con un helado o un pequeño regalo después de completar un
ejercicio de tarea, o planificar una actividad divertida luego de completar una tarea temida para
disminuir la procrastinación (por ejemplo, ir al cine después de pedirle un aumento al jefe).
Reestructuración cognitiva
La terapia cognitiva se basa en la teoría de que las percepciones de las situaciones, más
que las situaciones en sí mismas, pueden influir en cómo se sienten las personas (AT Beck,
1964). Situaciones específicas pueden desencadenar pensamientos automáticos que a
menudo están distorsionados y activados por esquemas subyacentes, y estas valoraciones
cognitivas dan lugar a estados emocionales negativos y comportamientos problemáticos. La
terapia cognitiva de la depresión de Beck (AT Beck et al., 1979) utiliza un Registro diario de
pensamientos disfuncionales para registrar los pensamientos automáticos que se convierten
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en el foco de las técnicas cognitivas destinadas a identificar y responder a las distorsiones
cognitivas. Las variaciones de esta hoja de trabajo actualmente se utilizan en la práctica clínica
para registrar pensamientos automáticos al servicio del desarrollo de respuestas cognitivas y
conductuales efectivas que se enfocan en los problemas del estado de ánimo y las malas valoraciones cognitiva
Las estrategias para corregir las malas valoraciones cognitivas incluyen la identificación de
distorsiones en el pensamiento, la exploración de evidencia que apoye y no apoye las cogniciones,
139
considerar explicaciones alternativas y examinar si las cogniciones son útiles para mejorar el estado
de ánimo, las relaciones interpersonales y el funcionamiento (JS
Beck, 2011; quemaduras, 1999; Personas et al., 2001).
La reestructuración cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y evaluar su forma de pensar para
que puedan desarrollar respuestas más equilibradas, eficaces y adaptativas. Su objetivo es aumentar
la conciencia, probar y cambiar las creencias desadaptativas. Estas intervenciones son un pilar dentro
de la TCC y se utilizan para corregir evaluaciones erróneas que contribuyen a síntomas específicos en
una variedad de problemas (p. ej., miedos a las sensaciones corporales o al juicio de otros,
sobreestimación de las evaluaciones de amenaza y probabilidad de resultados negativos, distorsiones
relacionadas con eventos traumáticos o imagen corporal). La reestructuración cognitiva también desafía
las suposiciones subyacentes, como si no hago todo a la perfección, no le agradaré a nadie y debo
sobresalir en todo lo que intente hacer. Las creencias desadaptativas se ven como vulnerabilidades
que, cuando se activan, pueden contribuir a la forma en que las personas interpretan sus experiencias.
Por ejemplo, si un paciente experimenta un aumento de la ansiedad relacionado con la activación de
las creencias sobre la amenaza y la incapacidad para tolerar la incertidumbre y responde utilizando
comportamientos de escape y evitación, la reestructuración cognitiva puede involucrarlo en discusiones
sobre sus sobrestimaciones de la amenaza y subestimaciones de su capacidad para tolerar angustia
cuando se activan estos constructos.
La terapia metacognitiva también incorpora la reestructuración cognitiva, aunque su propósito no
es cambiar el contenido de los pensamientos o esquemas, sino modificar las creencias de los pacientes
sobre sus pensamientos y emociones (es decir, metacognición; Wells, 2009). Las estrategias
metacognitivas incluyen técnicas básicas de la TCC como el cuestionamiento socrático, el examen de
evidencia y la identificación de distorsiones cognitivas, que buscan debilitar las metacogniciones (p.
ej., creencias positivas y negativas sobre la preocupación y la rumiación y la función de esos
comportamientos; creencias positivas sobre el monitoreo de amenazas; creencias que los pensamientos
intrusivos son importantes y necesitan ser controlados). Por lo tanto, la reestructuración cognitiva se
puede utilizar para abordar múltiples niveles de pensamientos, incluido el desarrollo de respuestas más
equilibradas y efectivas a los pensamientos automáticos, desafiando las suposiciones subyacentes,
cambiando o modificando esquemas y cambiando o modificando creencias metacognitivas.
Cambio de esquema
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Los modelos cognitivos consideran que las construcciones subyacentes, como los esquemas, son
fundamentales para comprender el pensamiento, los comportamientos y las emociones problemáticas.
Los métodos de cambio de esquema se utilizan para reestructurar las creencias básicas desadaptativas
sobre uno mismo, los demás, el mundo y el futuro (p. ej., no soy digno de amor, los demás son críticos,
el mundo es peligroso y el futuro es sombrío) e incluyen intervenciones como
140
pruebas históricas de esquemas (Young et al., 2003), métodos continuos que arrojan luz sobre la
naturaleza dicotómica de los esquemas (Padesky, 1994), hojas de trabajo de creencias centrales para
examinar la evidencia que respalda y no las creencias (JS Beck, 2011), y registros de datos positivos
para registrar pruebas en apoyo de esquemas positivos o equilibrados (Padesky, 1994). Las técnicas
de escritura expresiva, como hacer que un paciente escriba narraciones de experiencias invalidadoras
pasadas mientras se involucra en el tratamiento del PTSD y examinar cómo esos relatos varían a lo
largo de la terapia, también pueden ser útiles. Se ha demostrado que la terapia narrativa influye en la
identidad propia (Singer, 2004) y mejora la salud psicológica y física (Pennebaker, 2010).
Young y colegas (2003) desarrollaron una terapia de esquemas para abordar las dificultades
psicológicas crónicas asociadas con problemas interpersonales duraderos (p. ej., trastornos de la
personalidad). Su modelo incluye la identificación de los esquemas más comunes, a los que se refieren
como “trampas de vida”. Estos esquemas se desarrollan durante la infancia y se activan en diferentes
situaciones. Una vez que se llega a un acuerdo sobre qué esquema apuntar, el paciente monitorea su
activación en varias situaciones y relaciones para desarrollar respuestas más efectivas a los
desencadenantes.
Experimentos de comportamiento
Los experimentos conductuales complementan las intervenciones de reestructuración cognitiva
como estrategia para evaluar la validez de las creencias de los pacientes. Las creencias se ponen a
prueba mediante la recopilación de pruebas para desacreditar las creencias desadaptativas y respaldar
otras nuevas y más adaptables a través del aprendizaje y la práctica experienciales (BennettLevy et al., 2004).
Los experimentos de comportamiento proporcionan datos de observación en tiempo real para orientar
las cogniciones en los niveles de pensamientos automáticos, suposiciones, creencias fundamentales,
esquemas y metacogniciones.
Se pueden planificar experimentos de comportamiento para probar hipótesis (p. ej., si me pierdo y
pido direcciones, nadie me ayudará) o para hacer nuevos descubrimientos (p. ej., ¡ soy realmente
resistente e ingenioso!). Pueden implementarse en situaciones de la vida real o mediante juegos de
roles y, por lo general, incluyen probar nuevos comportamientos, observar comportamientos o encuestar
a otros para recopilar información. Los experimentos conductuales requieren una planificación cuidadosa
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y especificidad sobre las cogniciones y creencias a las que se dirigen y cómo se evaluarán. Los
comportamientos potenciales de búsqueda de seguridad se identifican para que puedan abandonarse
durante los experimentos de comportamiento para garantizar que el nuevo aprendizaje no se vea
interrumpido por la dependencia de estrategias sutiles de evitación. Por ejemplo, si un paciente prueba
la creencia de que no puede manejar la ansiedad cuando es el foco de atención diseñando un
experimento para cantar
141
en voz alta mientras camina por la calle, no se beneficiará de poner a prueba su creencia si
canta tan suavemente que nadie puede oírla. Dada la aplicación transdiagnóstica de los
experimentos conductuales para informar formulaciones de casos y probar creencias
desadaptativas, son una estrategia central que puede usarse para identificar, probar, modificar
y cambiar creencias problemáticas en múltiples problemas y trastornos (BennettLevy et al.,
2004). ).
Modificación de Atención
Los ejercicios para centrar la atención permiten a los pacientes ver cómo su foco de
atención (p. ej., sensaciones corporales, problemas de salud, autoimágenes negativas,
amenazas ambientales) puede influir en sus estilos de pensamiento, creencias y sentimientos.
Estas intervenciones también enseñan a los pacientes cómo cambiar su atención.
Técnicas de Entrenamiento de la Atención
Las técnicas de entrenamiento de la atención (Papageorgiou & Wells, 1998; Wells, 1997,
2000) son un componente integral de la terapia metacognitiva y pueden usarse como una
intervención independiente eficaz en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y de
ansiedad (Wells, 2009). Fueron diseñados para cambiar los estilos de atención y aumentar la
flexibilidad metacognitiva. Según Wells, “El modelo metacognitivo asume que el control de la
atención en el trastorno psicológico se vuelve inflexible ya que la atención está ligada a un
procesamiento perseverante, centrado en uno mismo, basado en la preocupación y al
seguimiento de amenazas. La redirección de la atención lejos de dicha actividad debería
proporcionar un medio para interrumpir el CAS [síndrome de atención cognitiva] y fortalecer los
planes metacognitivos para controlar la cognición (mejorar el control ejecutivo flexible)” (2009,
p. 56).
Con este fin, a los pacientes se les enseña a prestar atención selectivamente a sonidos
particulares sin prestar atención a los que compiten entre sí, a cambiar la atención entre los
sonidos y luego a prestar atención a múltiples sonidos simultáneamente. Es importante evaluar
la motivación y asegurarse de que los pacientes comprendan la justificación de estos ejercicios
para reducir el riesgo de usarlos como una forma de evitación emocional o cognitiva. El objetivo
es aumentar la conciencia del foco de atención y aprender a fortalecer el control sobre él.
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Reentrenamiento de Atención Situacional
El reentrenamiento de la atención situacional se usa en la terapia metacognitiva para
ayudar a los pacientes a cambiar la atención de una manera que les permita procesar información que
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es incompatible con creencias desadaptativas o distorsionadas, o alejarse del monitoreo de
amenazas externas (Wells, 2009). El modelo de fobia social de Clark y Wells (1995) postula
que los pacientes con ansiedad social se involucran en autocontrol y observaciones centradas
en sí mismos con atención en pensamientos negativos, autoimágenes y señales internas. Para
abordar la atención centrada en sí mismos, los pacientes se involucran en experimentos
conductuales para probar creencias y hacer observaciones mientras practican cambiar el
enfoque hacia su entorno externo. Comparan los niveles de ansiedad y las creencias sobre
cómo aparecen y se desempeñan cuando practican el enfoque de atención externa frente a la
atención centrada en uno mismo, el autocontrol y los comportamientos de seguridad. Los
ejercicios que desvían la atención de lo interno hacia un enfoque externo permiten que los
pacientes con ansiedad social descubran que su ansiedad disminuye, lo que se correlaciona
con la modificación de las creencias sobre cómo se ven y se desempeñan (DM Clark, 2001).
Dado que el sesgo atencional hacia la amenaza puede ser un factor de riesgo en el PTSD
(Aupperle et al., 2012), el reentrenamiento de la atención puede ayudar a los pacientes con
PTSD a darse cuenta cuando están monitoreando amenazas externas y enfocando
selectivamente la atención en posibles peligros. Esto proporciona un trampolín para evaluar
las situaciones actuales de manera más equilibrada y eficaz, lo cual es un aspecto clave del
aprendizaje correctivo (Foa et al., 2007). Se ha demostrado que los ejercicios de entrenamiento
de la atención para reducir el escrutinio corporal son efectivos para reducir la hipocondriasis
(Papageorgiou & Wells, 1998), y varios ejercicios de enfoque de la atención son útiles para
ayudar a los pacientes con ansiedad por la salud a desviar la atención de las preocupaciones
corporales (Taylor & Asmundson, 2004). Por lo tanto, las intervenciones destinadas a modificar
y cambiar el enfoque atencional juegan un papel integral en la interrupción de la hipervigilancia
por amenazas y pensamientos negativos repetitivos, y al mejorar el control ejecutivo flexible
(Wells, 2009).
Estrategias de aplazamiento
Las estrategias de aplazamiento ayudan a los pacientes a abstenerse de participar en
respuestas inmediatas a desencadenantes internos o externos (p. ej., ira reactiva, conductas
de escape, impulsividad), creando una oportunidad para practicar respuestas más efectivas
aprendidas en el tratamiento. El aplazamiento a menudo se integra en experimentos
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conductuales, como el aplazamiento de la preocupación para probar las creencias sobre la
incontrolabilidad de la preocupación. La rumiación o la atención y la participación en
pensamientos negativos se pueden retrasar hasta un momento designado posterior, lo que
fortalece la flexibilidad en la forma en que los pacientes observan y cambian sus respuestas a
los pensamientos. El objetivo no es suprimir los pensamientos negativos o que provocan ansiedad, sino detecta
143
para que surjan y estén presentes mientras que al mismo tiempo se desconectan de las respuestas
inmediatas del pensamiento negativo repetitivo. .
Originalmente conceptualizado como una estrategia de control de estímulos, programar tiempos
de preocupación puede debilitar las asociaciones entre la preocupación y los estímulos externos e
internos (Borkovec et al., 1983). A los pacientes se les enseña a identificar preocupaciones
específicas, establecer lugares y horas específicos para las preocupaciones diarias, practicar
posponer la preocupación a medida que se desencadena a lo largo del día al volver a centrar la
atención en el entorno inmediato y luego usar los tiempos de preocupación programados para involucrarse en la preocupaci
El aplazamiento y los tiempos programados de preocupación o rumiación limitan cuándo y dónde
ocurren esos comportamientos, modifican y cambian las creencias sobre su utilidad y permiten a los
pacientes desarrollar una sensación de control sobre sus respuestas y estilos de pensamiento cuando
los estímulos desencadenan la necesidad de participar en ellos.
Exposición
Las intervenciones basadas en la exposición tienen como objetivo las respuestas de evitación.
La evitación fortalece las creencias erróneas de que las situaciones, los pensamientos, los sentimientos
y las sensaciones son amenazantes y peligrosos; que la exposición a ellos podría resultar en
sentimientos abrumadores de angustia o ansiedad; y que es posible que el individuo no sea capaz de
hacer frente a la amenaza o la incomodidad. Las intervenciones basadas en la exposición tienen
como objetivo cambiar las respuestas a los desencadenantes del miedo y la incomodidad al hacer
que el individuo se enfrente intencionalmente a dichos desencadenantes sin involucrarse en
conductas de escape y evitación.
Los mecanismos de cambio propuestos desde hace mucho tiempo en las intervenciones
basadas en la exposición han incluido la habituación (disminución del miedo condicionado por la
exposición repetida y prolongada a los estímulos temidos (Mowrer, 1960)) y la teoría del
procesamiento emocional, en la que el aprendizaje correctivo implica estructuras sin miedo que
reemplazan o compiten entre sí. con estructuras de miedo originales (Foa & Kozak, 1986). Más
recientemente, el aprendizaje inhibitorio (y su posterior recuperación) se ha destacado como el
mecanismo clave del cambio en la exposición (Craske et al., 2008). Específicamente, las asociaciones
originales aprendidas durante el condicionamiento del miedo no se borran; más bien, se desarrolla un
aprendizaje secundario sobre las asociaciones. Las exposiciones están diseñadas para violar las
expectativas con respecto a los resultados temidos (Craske et al., 2008; Craske et al., 2012), y se
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enfatizan las estrategias para optimizar el aprendizaje inhibitorio, incluida la promoción del desarrollo
de asociaciones que compiten sin amenazas y la recuperación de esas asociaciones con el tiempo y
a través de contextos (Abramowitz & Arch, 2013).
Las sesiones de exposición continúan hasta que se han violado las expectativas.
Las exposiciones pueden tener como objetivo la evitación conductual de situaciones, la evitación
cognitiva de pensamientos angustiosos, la evitación emocional de situaciones afectivas dolorosas.
144
experiencias, o evitación somática de sensaciones fisiológicas (interoceptivas) temidas. Las
intervenciones basadas en la exposición se pueden realizar in vivo o mediante el uso de
imágenes de la situación temida cuando las exposiciones de la vida real no son posibles (p.
ej., experiencias traumáticas) o cuando los pacientes se están preparando para prácticas in
vivo (p. ej., imaginando que conducen en la carretera para generar experiencias sensoriales
y emocionales antes de realmente intentar hacerlo). Tradicionalmente, las exposiciones se
llevan a cabo a través de prácticas graduadas con prevención de respuesta de
comportamientos de evitación o escape, utilizando una jerarquía ordenada de señales
temidas. Dado que la violación de las expectativas en lugar de la reducción del miedo es el
mecanismo de cambio crucial en el aprendizaje inhibitorio, se apunta a las exposiciones a
diferentes niveles de angustia y en contextos relevantes. Al igual que los experimentos
conductuales, las intervenciones basadas en la exposición brindan evidencia contradictoria
de sobreestimaciones de amenazas o creencias con respecto a la incapacidad para enfrentar
o tolerar estados emocionales incómodos, lo que facilita un nuevo aprendizaje.
La exposición emocional incluye la atención plena de las experiencias afectivas para
llamar la atención sobre el flujo y reflujo de las emociones y desafiar las creencias de que las
emociones negativas son interminables e intolerables (Linehan, 1993a). La exposición
emocional a menudo se utiliza para aumentar la tolerancia de sentimientos dolorosos como
la vergüenza, la culpa y la ansiedad y reducir la tendencia de los pacientes a escapar de las
situaciones que los provocan. La incorporación de intervenciones ACT (aceptación, defusión,
acción basada en valores), tanto sola como junto con la exposición, puede ser fundamental
para reducir los síntomas basados en el miedo (Meuret, Twohig, et al., 2012).
Entrenamiento mental compasivo y
Reescritura de imágenes
El entrenamiento de la mente compasiva se desarrolló para personas que experimentan
altos grados de vergüenza y autocrítica, que tienden a ocurrir simultáneamente y están
presentes en muchos trastornos (Gilbert & Irons, 2005). Postula que las interrupciones
regulatorias entre los sistemas neurofisiológicos de impulso y logro, evaluación de amenazas
y búsqueda de seguridad, y afiliación y consuelo contribuyen a la vergüenza crónica y los
comportamientos de autoataque. Si bien estas intervenciones a menudo se usan para tratar
problemas relacionados con el trauma (p. ej., PTSD después del abuso, ansiedad social
después del acoso escolar), son útiles para abordar los esquemas personales negativos y
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los sesgos de atribución entre los problemas. La vergüenza y la autocrítica aparecen
transdiagnósticamente y se han relacionado con rumiación depresiva (Cheung et al., 2004),
mala adaptación después del abuso sexual (Feiring et al., 2002), eficacia disminuida de las
intervenciones cognitivas (Lee, 2005) y recaída en pacientes
145
recuperado de la depresión (Teasdale & Cox, 2001). El entrenamiento de la mente
compasiva ha demostrado su eficacia para reducir la depresión, la ansiedad, la autocrítica,
la vergüenza, la inferioridad y el comportamiento sumiso (Gilbert & Proctor, 2006) y es la
estrategia central de la terapia centrada en la compasión (Gilbert, 2010).
La terapia centrada en la compasión incluye muchas intervenciones que ayudan a los
pacientes a lograr el equilibrio entre los sistemas neurofisiológicos en competencia para
experimentar la autocompasión y aumentar su capacidad para calmarse a sí mismos. Las
imágenes pueden potenciar las respuestas afectivas a través de la activación de las
estructuras neuronales involucradas en la emoción, la percepción y la memoria autobiográfica
(Holmes & Matthews, 2010) y se utilizan ampliamente en la terapia centrada en la
compasión para generar autocompasión y autovalidación, así como reescribir resultados
para engendrar un sentido de competencia, seguridad y control.
La técnica de las dos sillas (Greenberg, 1979) se utiliza en la terapia centrada en la
compasión para ayudar a los pacientes a dejar de odiar y atacar diferentes aspectos de sí
mismos y para facilitar la autocompasión. Por ejemplo, el terapeuta podría hacer un gesto
hacia una silla vacía y pedirle a un paciente adulto que lucha con la vergüenza y la
autocrítica relacionada con el TEPT que se imagine a sí mismo como un niño pequeño
sentado en una sesión con ellos en tiempo presente. El terapeuta entonces podría
preguntarle al paciente cómo ve a ese niño y qué le diría. Cuando se ven a sí mismos de
esta manera, los pacientes a menudo están más dispuestos a renunciar a los pensamientos
y comportamientos de autoataque.
La creatividad hábil puede ser un trampolín clave para desarrollar la autocompasión y
ayudar a las personas a ser amables consigo mismas. Por ejemplo, los libros para niños
que representan relaciones amorosas y compasivas se pueden leer con los pacientes; se
pueden desarrollar mantras o afirmaciones para la práctica diaria que reflejen temas como
"I import" y "I am lover"; los objetos dentro de la oficina del terapeuta pueden transformarse
en talismanes compasivos que los pacientes pueden recordar durante la visualización; y los
pacientes pueden llevar fotografías de sí mismos cuando eran niños para ayudarlos a
desarrollar esquemas de sí mismos amorosos, amables y compasivos.
En la reescritura de imágenes (Hackmann, 1998), los pacientes se enfocan en el
contenido negativo de las imágenes y los recuerdos intrusivos e imaginan resultados
positivos alternativos que han sido identificados y practicados con el terapeuta. Se ha
demostrado que la reescritura de imágenes como una intervención independiente (Brewin
et al., 2009) o como parte de otros tratamientos (Brewin, 2006) es eficaz para reducir los
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síntomas de la depresión bipolar, la hipomanía y el TEPT. Está ganando cada vez más
apoyo como intervención transdiagnóstica para el TEPT (Hackmann, 2011), la fobia social
(Wild & Clark, 2011), la depresión (Wheatley & Hackmann, 2011), los trastornos alimentarios
(Cooper, 2011) y los trastornos de personalidad (Arntz, 2011).
146
Habilidades de tolerancia a la angustia
Las habilidades de tolerancia al estrés comprenden un módulo central en DBT y se
desarrollaron para ayudar a los pacientes a sobrevivir las crisis y aceptar la realidad tal como es
en el momento (Linehan, 1993b). Estas habilidades incluyen las técnicas de relajación y manejo
del estrés más conocidas, como la relajación muscular progresiva, el reentrenamiento de la
respiración, la relajación y la distracción. La “aceptación radical”, que se refiere a la capacidad de
aceptar completamente la realidad tal como es en el momento actual, es una estrategia clave
dentro de este módulo y se considera el camino “para convertir el sufrimiento que no se puede
tolerar en un dolor que se puede tolerar”. (Linehan, 1993b, p. 102).
Se enfatizan las distinciones entre la voluntad y la obstinación para ayudar a los pacientes a
enfocarse en la aceptación, lo cual es esencial para la resolución efectiva de problemas. A los
pacientes también se les enseñan los principios de biorretroalimentación sobre cómo los cambios
fisiológicos que acompañan a los cambios en la posición del cuerpo y la temperatura
desencadenan cambios neuroquímicos que regulan las emociones, que subyacen a intervenciones
como sonreír a medias, abrir las manos para simbolizar dejarse llevar y sumergir brevemente la
cara en un recipiente con hielo. agua. Las habilidades de tolerancia a la angustia son efectivas
para abordar múltiples mecanismos, como los déficits de excitación y regulación emocional, la
intolerancia a la incertidumbre y el perfeccionismo. Una vez que se reduce la angustia, los
pacientes pueden aprender estrategias de afrontamiento alternativas para reemplazar los comportamientos de esca
Habilidades de regulación de emociones
La regulación de las emociones es otro módulo de habilidades DBT. Fue desarrollado para
ayudar a los pacientes a comprender las funciones críticas de las emociones, identificarlas y
etiquetarlas, y reducir la reactividad emocional (Linehan, 1993b). Algunas de las intervenciones
se basan en principios de exposición para apuntar a la evitación emocional y conductual, como
la atención plena de las experiencias emocionales actuales (permanecer con las emociones hasta
que se disipan) y participar en comportamientos que se oponen a los impulsos de acción para huir
de estados emocionales desagradables. Otra estrategia es crear experiencias emocionales
positivas, como participar en actividades que evoquen emociones opuestas a las que son
angustiosas (p. ej., ver una película divertida para combatir la depresión, aprender a esquiar para
combatir el miedo a las alturas). Las intervenciones cognitivas, como la verificación de hechos,
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abordan muchas de las malas valoraciones cognitivas que acompañan a la desregulación de las
emociones y ayudan a identificar las respuestas emocionales que se justifican en función de la
realidad de las circunstancias circundantes (que son difíciles de distinguir para las personas que
experimentan una invalidación generalizada). Otras habilidades de regulación emocional implican
mejorar los patrones de sueño, nutrición y ejercicio para reducir las vulnerabilidades fisiológicas a
la reactividad emocional.
147
Habilidades de eficacia interpersonal
Las habilidades de efectividad interpersonal incluyen entrenamiento en asertividad y técnicas
de resolución de problemas. Linehan (1993b) desarrolló estas habilidades para ayudar a los
pacientes con problemas interpersonales crónicos a evaluar sus expectativas y objetivos en
diversas situaciones y comunicarse de manera más eficaz con los demás acerca de sus
necesidades, deseos y límites. Sin embargo, muchos pacientes luchan con la comunicación
interpersonal y con hablar por sí mismos, independientemente del problema que presenten. Estas
habilidades ayudan a las personas a prestar atención a las relaciones y encontrar el equilibrio
entre las expectativas de los demás y sus propias necesidades. Algunas habilidades ayudan a
los pacientes a articular los resultados deseados de la relación, mientras que otras modulan el
impacto de la reactividad emocional y mantienen la autoestima del individuo. A los pacientes se
les enseña cómo escuchar a los demás, pedirles a otros que inicien o detengan un comportamiento
mediante el uso de guiones asertivos, identificar objetivos para una conversación en particular,
reconocer estrategias interpersonales aversivas en las que pueden participar y lidiar con conflictos.
Entrenamiento de habilidades complementarias para
Problemas específicos
Además de las estrategias de cambio centrales, numerosas intervenciones facilitan el desarrollo
de habilidades para ayudar con problemas específicos. Recomendamos usar capacitación y
práctica en el consultorio, dramatizaciones y ensayos conductuales para ayudar a los pacientes
a dominar estas habilidades y muchas de las otras intervenciones descritas en este documento.
Tensión física y estrés
Varias intervenciones ayudan a disminuir la excitación emocional y reducen la tensión física
que a menudo acompaña al estrés.
Reentrenamiento de la respiración
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El reentrenamiento de la respiración se utiliza para reducir el estrés y modular la excitación
emocional. Cuando los pacientes liberan la tensión muscular y ralentizan la respiración, se activa
el sistema nervioso parasimpático, lo que les ayuda a experimentar un estado más relajado al
reducir el ritmo cardíaco y la presión arterial. El reentrenamiento de la respiración se puede
combinar con prácticas de atención plena para ayudar a las personas a dejar de lado los
pensamientos angustiantes y regular las emociones (Linehan, 1993b).
148
Las intervenciones respiratorias se basan en el principio de que cuando el cuerpo
experimenta estrés, los músculos se tensan y la entrada de aire se restringe, creando una
sensación de asfixia que con frecuencia conduce a la hiperventilación. La cascada resultante
de cambios fisiológicos relacionados con la reducción del dióxido de carbono en la sangre
(una condición conocida como hipocapnia) incluye conducción nerviosa alterada, sensaciones
de hormigueo, taquicardia y aturdimiento o mareos. Esto es particularmente problemático
para los pacientes propensos al pánico, que están hipervigilantes sobre la respiración, la
frecuencia cardíaca y otras experiencias somáticas y tienden a caer en un círculo vicioso de
aumento de la hiperventilación e intensificación de los síntomas de pánico (ver Meuret,
WolitzkyTaylor, et al. ., 2012, para una revisión). El protocolo de entrenamiento respiratorio
asistido por capnometría (Meuret et al., 2010) se dirige a la hipocapnia relacionada con el
pánico mediante el empleo de un dispositivo de retroalimentación portátil para enseñar a los
pacientes a controlar la frecuencia y la profundidad de la respiración, lo que normaliza los
niveles de dióxido de carbono y, por lo tanto, reduce la hiperventilación. Los hallazgos
muestran que estas correcciones mediaron cambios en la evaluación de los síntomas y el
control percibido y se asociaron con cambios en la gravedad de los síntomas de pánico (Meuret et al., 2010).
Relajación Muscular Progresiva
La relajación muscular progresiva se basa en la teoría de que muchos estados
emocionales negativos y condiciones psicosomáticas resultan de la hipertensión neuromuscular
(E. Jacobson, 1938). Puede ser un componente central del tratamiento para algunos síntomas
de ansiedad y se ha encontrado útil para reducir la angustia sintomática en múltiples
condiciones psicológicas (ver Conrad & Roth, 2007, para una revisión). La relajación muscular
progresiva es parte de un programa de entrenamiento de relajación estandarizado (DA
Bernstein et al., 2000) que involucra tensar y relajar intencionalmente los músculos dentro de
varios grupos de músculos en todo el cuerpo (p. ej., piernas, brazos, torso) en una secuencia
estructurada. A los pacientes se les enseña a tensar los músculos individuales dentro de
cada grupo durante aproximadamente siete a diez segundos mientras inhalan, y luego los
relajan durante unos quince a veinte segundos mientras exhalan. Con el tiempo, los pacientes
aprenden a notar y diferenciar los estados de tensión y relajación y pueden recordar las
sensaciones sin tensar ni relajar los músculos. El objetivo es lograr estados de relajación
voluntaria en todo el cuerpo para reducir la excitación emocional y la angustia en todas las
situaciones.
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Relajación Aplicada
La relajación aplicada (Borkovec y Costello, 1993) implica el aprendizaje de habilidades
para detectar signos tempranos de ansiedad y responder con relajación antes del ciclo.
149
de ansiedad se arraiga. Se ha utilizado como componente del tratamiento del TAG y
se ha demostrado que es equivalente a la terapia cognitiva para tratar el TAG (Siev &
Chambless, 2007). Incorpora psicoeducación sobre la ansiedad, ejercicios para mejorar
la detección temprana de señales de ansiedad (p. ej., mandíbula apretada, rigidez en
el cuello) y habilidades de relajación. El entrenamiento de relajación incluye ejercicios
de reentrenamiento de la respiración, relajación muscular progresiva y relajación
controlada por señales. La relajación controlada por señales combina palabras como
"relajarse" con sentimientos físicos y emocionales de relajación después de una
relajación muscular progresiva, por ejemplo, usar la palabra "relajarse" al exhalar, de
modo que la futura invocación de palabras clave en situaciones angustiosas facilitará
la relajación. y reducir la excitación emocional y fisiológica. Se incorporan exploraciones
corporales basadas en la atención plena (Segal et al., 2002) para aumentar la
conciencia de la tensión sin juzgar, lo que ayuda a los pacientes a liberar la tensión
muscular a lo largo del día. Recientemente, se planteó la hipótesis de que la relajación
aplicada podría conducir a una mejora clínica a través de la atención plena, el
descentramiento y la aceptación (Hayes Skelton et al., 2012).
Imágenes guiadas
Otra intervención que facilita la reducción de la excitación emocional y fisiológica
es la visualización guiada de pensamientos e imágenes para provocar una sensación
de seguridad y tranquilidad. Se ha demostrado que las imágenes son más efectivas
que el procesamiento verbal basado en el lenguaje para evocar emociones (Holmes &
Mathews, 2010), y las imágenes negativas están asociadas con una multitud de
problemas psicológicos (Hackmann & Holmes, 2004). La incorporación de imágenes
en la TCC puede apuntar a múltiples mecanismos y potenciar un cambio de
comportamiento positivo (Hackmann et al., 2011). Las imágenes al servicio de la
reducción del estrés utilizan escenarios significativos, específicos del paciente, ricos en
detalles emocionales, sensoriales, cognitivos y ambientales para facilitar la relajación y
el autocalma. Por ejemplo, un terapeuta podría ayudar a alguien que disfruta del
océano a visualizar acostado en una playa cálida mientras imagina los sonidos del
agua lamiendo la orilla, el calor del sol en su rostro y la arena debajo de su cuerpo, el
olor salado del océano, y la brisa fresca la bañaba. Se pueden usar grabaciones de
audio de ejercicios de imágenes para facilitar el recuerdo fuera de la sesión.
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Problemas de manejo de la ira
Los protocolos de TCC para problemas de manejo de la ira incluyen psicoeducación
sobre el ciclo de la ira, técnicas de manejo del estrés (p. ej., intervenciones
150
dirigido a la tensión física), la reestructuración cognitiva y el entrenamiento de la asertividad
(p. ej., Reilly et al., 2002). Otros modelos también incluyen la exposición imaginaria de
situaciones que inducen a la ira con ensayos de afrontamiento, capacitación en resolución
de problemas y entrevistas motivacionales (Fuller et al., 2010). Las estrategias basadas en
ACT para manejar la ira enfatizan las prácticas de atención plena para facilitar la aceptación
de la ira (frente a los intentos de controlarla o suprimirla), la defusión cognitiva para ayudar
a los pacientes a aumentar la tolerancia a la ira y alterar la forma en que responden a ella, y
la identificación de valores y estrategias para acción comprometida para ayudarlos a crear
una vida más deseable (Eifert et al., 2006).
Resolución de problemas
La terapia de resolución de problemas se centra en mejorar la capacidad para hacer
frente a los factores estresantes de la vida y superar las barreras para la resolución efectiva
de problemas, como la sobrecarga cognitiva bajo estrés, habilidades limitadas de regulación
emocional, procesamiento cognitivo sesgado, motivación limitada y estilos ineficaces de
resolución de problemas (Nezu et al., 2013). Dos dimensiones de resolución de problemas,
la orientación al problema y el estilo de resolución de problemas (D'Zurilla et al., 2002),
sustentan este tratamiento, que presenta estrategias diseñadas para mejorar la orientación
positiva a la resolución de problemas y la resolución racional de problemas, disminuir la
resolución negativa de problemas. orientación, y minimizar la resolución de problemas por
evitación o impulsiva (Nezu et al., 2013). La terapia de resolución de problemas es un
enfoque flexible y con respaldo empírico que puede ser un tratamiento primario o
complementario, con su eficacia demostrada en múltiples problemas físicos y emocionales,
incluida la depresión (Nezu et al., 2013). Muchos pacientes pueden beneficiarse de las
intervenciones que mejoran la resolución de problemas. JS Beck (2011) utiliza una hoja de
trabajo de resolución de problemas para guiar a los pacientes en la identificación de
problemas, revelando pensamientos y creencias automáticos relacionados con cada
problema, desarrollando respuestas efectivas y generando posibles soluciones.
Mejorar las habilidades de resolución de problemas es una intervención central en el
tratamiento del TDAH, ya que ayuda a los pacientes a identificar problemas con precisión,
considerar todas las soluciones posibles y los posibles resultados de cada opción, elegir la
mejor solución en función de los posibles resultados y dividir las tareas en pasos manejables
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(Safren et al., 2005). El uso de ayudas tangibles y externas (p. ej., escribir las cosas) facilita
la resolución de problemas al disminuir la dependencia de la memoria de trabajo al completar
estos pasos de resolución de problemas (Barkley, 2010).
151
Atencional, Organizacional y
Problemas de hiperactividad
Las intervenciones que se desarrollaron para adultos con TDAH tienen como objetivo
vulnerabilidades neurofisiológicas, como deficiencias en la inhibición, el autocontrol y el
funcionamiento ejecutivo (Barkley, 2010; Solanto, 2011). Los pacientes con TDAH
generalmente se benefician de las estrategias de aprendizaje que facilitan la autorregulación
de las emociones y la impulsividad y mejoran el reconocimiento y la atención a las
consecuencias de las elecciones. Los protocolos de TDAH también incluyen habilidades para
mejorar el autocontrol, como aumentar la conciencia de los impulsos y resistirlos, y aprender
a retrasar la gratificación inmediata al servicio de los beneficios a largo plazo. Las estrategias
compensatorias para las deficiencias neuropsiquiátricas en la atención, la inhibición y la
impulsividad son fundamentales para mejorar el funcionamiento del paciente (Safren et al., 2005).
Estos incluyen estrategias de control de estímulos para manejar la distracción (p. ej., reducir
los ruidos que distraen, aumentar el ruido de fondo) y mejorar las habilidades para resolver
problemas, organizar, planificar y administrar el tiempo.
Organización y Planificación
Los problemas con la organización y la planificación reflejan deficiencias en el
funcionamiento ejecutivo central en el TDAH (Solanto, 2011), aunque los pacientes que
buscan tratamiento para otros problemas (p. ej., depresión bipolar) pueden experimentar dificultades similares.
Desarrollar habilidades en organización y planificación implica muchas estrategias que se
individualizan según las necesidades de los pacientes y se centran en enseñarles a desarrollar
medios externos para recordar en lugar de depender de su memoria interna.
Por ejemplo, aprender a usar un solo calendario y libreta para ayudar a recordar citas,
actividades y tareas, con sistemas organizativos que incluyen códigos de colores y carpetas
de archivos claramente etiquetadas para distinguir y acceder rápidamente a la información, es
muy efectivo (Solanto, 2011). Otras estrategias incluyen priorizar tareas, desarrollar sistemas
para realizar un seguimiento de los elementos (p. ej., colgar siempre las llaves en el mismo
gancho de la pared), dividir tareas grandes en pasos más manejables, trabajar durante
períodos de tiempo más cortos y tomar descansos planificados para ayudar a mantener el
enfoque. Muchos pacientes pueden beneficiarse del aprendizaje de habilidades organizativas
y de planificación, especialmente si las deficiencias en estas áreas afectan otros problemas y
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el funcionamiento general, incluida la capacidad de completar la tarea de la terapia.
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Gestión del tiempo
La gestión del tiempo es otro problema principal del funcionamiento ejecutivo en el TDAH
(Solanto, 2011), aunque muchos pacientes pueden beneficiarse de las estrategias de gestión del
tiempo, como registrar el tiempo que tardan las tareas para hacer predicciones más realistas sobre
sus capacidades y mejorar la programación. De manera similar, el uso de cronómetros o la
configuración de alarmas para ayudar a recordar pistas puede ayudar a mantener a los pacientes
concentrados en la tarea, y tener controles regulares con el terapeuta para recibir comentarios y
orientación puede facilitar la práctica continua entre sesiones para ayudar a los pacientes a dominar
las habilidades e incorporarlas en las rutinas diarias.
Problemas para dormir
Muchos pacientes experimentan problemas para dormir, que pueden deberse al insomnio
primario o al estado de ánimo, la ansiedad y otros trastornos. El tratamiento de los problemas del
sueño se enfoca en los mecanismos de excitación condicionada (es decir, los estímulos que señalan
el sueño, como la cama, el dormitorio o la noche, se han asociado con el insomnio), los
comportamientos de búsqueda de seguridad que contribuyen a un enfoque atencional y a la
hipervigilancia sobre el sueño. (p. ej., control de síntomas, observación del reloj) y creencias
disfuncionales sobre el sueño. Además de la reestructuración cognitiva y los experimentos
conductuales para abordar las creencias sobre el sueño "normal" y las consecuencias negativas
relacionadas con la falta de sueño, hay otras estrategias conductuales disponibles para abordar las
respuestas de afrontamiento desadaptativas. Estas intervenciones ayudan a los pacientes a asociar
los estímulos del sueño con el sueño ya interrumpir el condicionamiento con otros estímulos.
La restricción del sueño (restringir la cantidad de tiempo que se pasa en la cama todas las noches a
la cantidad promedio de sueño nocturno, según los datos obtenidos del registro de patrones de
sueño) se usa para aumentar la eficiencia del sueño. Las estrategias de control de estímulos
(comportamientos limitantes y condiciones que podrían interrumpir el sueño y seguir un régimen de
sueño estricto) se utilizan para construir el condicionamiento de los estímulos a la hora de acostarse con el sueño.
Las estrategias de higiene del sueño pueden ayudar a crear hábitos saludables que pueden mejorar
el sueño, como restringir ciertas actividades (p. ej., el uso de dispositivos electrónicos) antes de
acostarse y limitar el uso del dormitorio para dormir y la actividad sexual. Muchas de las prácticas de
relajación descritas anteriormente se incorporan para ayudar a reducir la excitación somática y
cognitiva, que pueden interferir con el sueño. Para obtener información detallada sobre las
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intervenciones para tratar los trastornos del sueño, consulte Morin y Espie (2012) y Perlis y colegas
(2011).
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Problemas relacionados con los comportamientos alimentarios
Algunos pacientes experimentan problemas relacionados con atracones, purgas y
restricción de la ingesta de alimentos, incluso si no presentan un trastorno alimentario primario.
Debido a los riesgos potenciales para la salud asociados con estos problemas (p. ej., inanición,
desequilibrio electrolítico), los terapeutas deben evaluar a los pacientes para una intervención
médica y buscar consultas y derivaciones según sea necesario. Las intervenciones tradicionales
de la TCC incluyen la reestructuración cognitiva de los conceptos erróneos sobre la alimentación
y el peso corporal; autocontrol de la ingesta de alimentos (p. ej., qué come el paciente, cuándo
y dónde consume los alimentos, situaciones y sentimientos en torno a la comida); registrar
pensamientos y comportamientos problemáticos relacionados con la alimentación (p. ej.,
ansias de atracones, valoraciones erróneas de la ingesta de alimentos, vómitos y uso de
laxantes); y prevenir conductas de escape como atracones y purgas (Fairburn, 2008). Las
estrategias de TCC (JS Beck, 2007) son igualmente efectivas para ayudar a los pacientes con
sobrepeso a aumentar la conciencia de los pensamientos y comportamientos problemáticos y
aprender habilidades para implementar con éxito planes saludables de pérdida de peso. Los
protocolos basados en ACT (Sandoz et al., 2010) enfatizan la identificación de los valores del
paciente, intervenciones como la defusión cognitiva para ayudar a los pacientes a alejarse de
sus problemas y aumentar la flexibilidad psicológica de los pacientes para que puedan
reemplazar los comportamientos alimentarios problemáticos con una acción comprometida.
que los moverá hacia la vida que quieren.
Problemas con el enfoque corporal
Comportamientos repetitivos
Las estrategias destinadas a reducir y controlar los comportamientos repetitivos centrados
en el cuerpo, como la tricotilomanía y el rascado patológico de la piel, abarcan una variedad
de intervenciones dirigidas a los mecanismos centrales que, según la hipótesis, contribuyen a
estos comportamientos problemáticos. El autocontrol detallado de la conducta y sus
antecedentes y consecuencias aumenta la conciencia de los componentes del problema y
proporciona información para guiar la selección y el momento de las intervenciones. El
entrenamiento de inversión de hábitos (Azrin y Nunn, 1973) incluye entrenamiento de
conciencia, entrenamiento de respuestas competitivas (p. ej., respuestas que son incompatibles
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con pellizcar o jalar, como apretar el puño) y apoyo social. Un modelo integral para el
tratamiento conductual de la tricotilomanía (Mansueto et al., 1999) identifica problemas e
intervenciones en los dominios sensorial, cognitivo, afectivo, motor y situacional. Muchas
intervenciones pueden apuntar a mecanismos dentro de estos dominios, incluida la
reestructuración cognitiva, la emoción y la regulación de la excitación.
154
estrategias y control de estímulos (p. ej., tapar espejos, quitar pinzas),
entre otros. Entre las muchas opciones disponibles que se pueden
individualizar para adaptarse a las necesidades del paciente. Además,
los estudios indican que la incorporación de estrategias basadas en la
aceptación de ACT (Flessner et al., 2008) y estrategias de regulación
emocional de DBT (Keuthen et al., 2012) puede ser beneficiosa para
tratar problemas con comportamientos repetitivos centrados en el
cuerpo.
Otras intervenciones
Si bien hemos intentado cubrir la mayoría de las intervenciones conocidas, reconocemos
que existen innumerables técnicas, mucho más allá de los límites de espacio y alcance de
este libro, que pueden ayudar a las personas a resolver problemas, reducir el sufrimiento y
mejorar sus vidas. Los tratamientos específicos de diagnóstico (p. ej., Linehan, 1993a), los
protocolos universales o transdiagnósticos (p. ej., Barlow et al., 2011) y los tratamientos
dirigidos a mecanismos de vulnerabilidad específicos, como el perfeccionismo (Egan et al.,
en prensa) pueden ayudar a los médicos directos hacia las intervenciones que han
demostrado ser más efectivas para enfocarse en los componentes de los problemas que se
presentan. Alentamos a los terapeutas a colaborar con sus pacientes para encontrar las
intervenciones más apropiadas y efectivas basadas en la formulación TDM, y a ser creativos
al adaptar las técnicas para satisfacer las necesidades individuales.
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