HISTORIA CLÍNICA PEDIATRIA

Integrantes:

§ CABREJOS GUZMAN ELENA DEL MILAGRO

§ CABRERA OBLITAS CARLA JIMENA
§ CAHUAS RIOS YESSENIA MARIA
§ CALDERON CELIS NOHELI ARACELY
§ CALDERON LECCA DIEGO ALONSO

Doctora: MARSI MONICA LARRAGAN RODRIGUEZ

Ciclo: XI

Grupo: mlarraganr-A

Lima- Perú
2023
 INDICE

1. Datos que caracterizan al paciente.............................................................................5

2. Identificar los factores que condicionan las patologías...........................................5

3. Síntomas principales según presentación.................................................................5

4. Principales hallazgos del examen clínico..................................................................5

5. Interpretación de exámenes auxiliares.......................................................................6

6. Correlato fisiopatológico.............................................................................................7

7. Diagnóstico presuntivo................................................................................................7

8. Plan de trabajo..............................................................................................................8

9. Discusión y comentario...............................................................................................9

Bibliografía revisada......................................................................................................... 10
 HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN:
 Edad: 10 meses
 Sexo: Varón
 Lugar de Nacimiento: Lima

II. ENFERMEDAD ACTUAL

A. ANAMNESIS

Tiempo de enfermedad: 7 meses aprox. Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Relato cronológico:

Paciente varón de 10 meses, con un tiempo de enfermedad de 7 meses aprox. de inicio

insidioso de curso progresivo. La madre refiere que hace 3 meses duerme más de lo habitual,
lo nota decaído y juega poco. Niega fiebre. Recibe hierro oral 2mg/k/d desde los 6 meses.

B. FUNCIONES BIOLÓGICAS
o Apetito: Disminuido
o Sed: Conservada
o Peso: Le impresiona que no ha crecido de hace aprox. 2 meses.
o Orina: Conservado
o Deposiciones: Semilíquidas algunas veces con moco y rasgo de sangre desde los 3
meses de edad aprox.
o Sueño: Aumentado
o Estado de ánimo: Decaído

III. ANTECEDENTES
a. Antecedentes Personales:
o Prenatales: Normal
o Natales: Primera gestación, parto por cesárea, placenta previa
EG: 36s PN:2300gr. Apgar: 6(1) - 8(5)
o Recibió leche maternizada por 1 vez (por la condición de la madre), luego leche
materna).
o Grupo Sanguíneo: A+ (Grupo sanguíneo de madre: O+).
Fototerapia por 7 días al 5° día de vida
 o Inmunizaciones de acuerdo con la edad: completas (x) - incompletas ( )
o Alimentación: Lactancia Mixta al 3° mes, madre refiere que trata la mayor parte del
día de darle leche materna debido a su trabajo.
o Alim. Complementaria: 6°mes a base de pure y pollo por las deposiciones.
o Desarrollo psicomotor:
Control Cefalico:3m
Control Toraxico:7m
Bipedestación:9m
Lenguaje: Balbucea
Social: Imita
Cognitivo: Busca

b. Antecedentes patológicos
 Diarrea con moco y sangre a los 3 y 5 meses de edad. No fiebre ni vómitos. Buen
estado general. Dieron antibióticos no recuerda nombre.
 Hasta la actualidad las heces son semilíquidas muchas de ellas con moco y algunas
veces con rasgo de sangre 5 a 6 v/d. En forma esporádica.

c. Antecedentes Familiares

Edad del padre: 32 Enfermedad: Rinitis alérgica

Edad de la madre: 27 Enfermedad: Aparentemente sana

IV. EXAMEN FÍSICO

o Peso: 9.2 kg
o Talla: 73cm
o PC: 45cm (Control 7m: P:9kg T:70cm)
o Temperatura: 36.6°
o Frecuencia cardiaca: 108
o Frecuencia respiratoria: 34
o Saturación O2: 96

ECTOSCOPIA

Despierto, activo, juega por momentos y luego desea recostarse.

Piel: Tibia, pálida, llenado capilar < 2seg. No cianosis.

Orofaringe: No congestiva. No adenopatías

TyP: Murmullo vesicular pasa en ambos hemitórax, no ruidos agregados.

CV: Ruidos cardiacos rítmicos. Choque de punta en 4 EIC línea media clavicular. Pulsos
periféricos presentes.

Abdomen: Blando depresible, RHA (+). Span hepático 3cm aprox. No se palpa bazo. VMG (-)

Genitales: Masculino, testículos en bolsas escrotales.

Locomotor: Moviliza 4 extremidades.

Neurológico: Despierto, activo, apatía, rechaza jugar, fontanela normotensa, no signos de

focalización. Tono muscular adecuado fuerza muscular adecuado.

1. Datos que caracterizan al paciente

 Paciente varón de 10 meses de edad
 Recibe hierro oral 2 mg/K/día desde los 6 meses de edad
 Tiempo de enfermedad: 7 meses aprox.
 Tiene apetito disminuido y sueño aumentado
 No sube de peso e impresiona que no ha crecido hace aprox. 2 meses.
 Heces semilíquidas, la mayoría con moco y algunas veces con rasgo de sangre 5 a 6
v/d. En forma esporádica.

2. Identificar los factores que condicionan las patologías.

 Prematuro tardío ya que nació antes de las 37 semanas a raíz de la placenta
previa.
 Tuvo un bajo peso al nacer (2.300 gramos), lo que lo predispone a infecciones en
la primera semana de vida.
 Leche maternizada reemplazo de leche materna por un día
 Lactancia mixta después del tercer mes, lo que lo predispone a alergias y a menor
eficacia para absorción de micronutrientes como el hierro.
 Diarreas frecuentes.
 3. Síntomas principales según presentación

4. Principales hallazgos del examen clínico

En el examen clínico se encontró principalmente:

- No hubo una gran variación de peso en comparación con el ultimo control.

- cansancio: el paciente juega entre ratos, pero posterior a ello necesita descansar
- Piel pálida.
- Se ve apático y rechaza jugar.

5. Interpretación de exámenes auxiliares

 Lo más característico de los exámenes auxiliarías son:

Hemograma completo:

· Hemoglobina: 7.9 g/dl, que para la edad del paciente (10 meses) se puede
considerar como una anemia moderada (7.0 - 9.9)
· Hematocrito: 25%, que indica un hematocrito disminuido (VN: 37±4).
· Segmentados: 35%, que considerando el conteo absoluto de leucocitos (8300),
indica un conteo absoluto de 2905 segmentados, un valor disminuido, puesto que los
valores se deben encontrar por encima de los 3000.
· Hipocromía: 1+, lo cual indica una menor pigmentación de los eritrocitos, debido a un
déficit de hemoglobina.
· Microcitosis: 2+, lo que indica una disminución en el tamaño de los eritrocitos.
· VCM: 67 fl, indica el menor volumen de las células, que puede deberse a una
deficiencia de hierro o por enfermedades crónicas.
· HCM: 20 pg, otro indicador de una menor pigmentación de las células, que, en
conjunto con el valor anterior, indica una anemia hipocrómica microcítica.
· CHCM: 28%, un valor disminuido que indica problemas para generar hemoglobina,
comúnmente en anemias ferropénicas.
Examen coprológico:

· Color: pardo / Aspecto: semilíquido. Estas características pueden indicar la

presencia de hierro en las heces
· Moco: 2+, indica una mayor mucosidad en las heces, lo cual puede ser comúnmente
por diarreas o estreñimiento.
· Leucocitos: 3-4 x campo, puede indicar un proceso inflamatorio en el tracto
digestivo, posiblemente por una infección bacteriana sobreagregada.
· Hematíes: 10-15 x campo, indica sangre oculta en heces, también probablemente
por una infección gastrointestinal por bacterias, parásitos o virus; o bien por una ulcera
activa en el tracto digestivo.
· Sustancias reductoras: 1+, la positividad del test puede reflejar un problema de
malabsorción de disacáridos, pues indica la presencia de monosacáridos en las heces
por acción bacteriana en el colón. Esto genera la aparición de cuerpos reductores,
indicando la no absorción de los azucares. Es una prueba que nos ayuda a diferenciar
diarreas infecciosas frente aquellas relacionadas a trastornos de absorción.

6. Correlato fisiopatológico

La anemia es definida como la reducción de la concentración de hemoglobina o del volumen

de eritrocitos, por debajo de los valores "normales" que van a variar según la edad y el sexo.
La anemia ferropénica se puede causar por diferentes motivos como: el bajo aporte de hierro,
disminución de la absorción, aumento de las necesidades y por perdidas sanguíneas.

Al haber una menor cantidad de hierro, va a causar que haya una eritropoyesis ineficaz, que
es el mecanismo fisiopatológico de la anemia.

Vamos a encontrar el hierro en dos tipos de fuentes, hierro hemo (proviene de las carnes) y
no hemo, de estos el hierro hemo se va a absorber mejor. La absorción de hierro está
aumentada en la carencia de hierro, la hipoxia, la eritropoyesis ineficaz y la hemocromatosis
hereditaria.

El hierro es absorbido desde el intestino delgado proximal; va a ser transportado unido a la

ferroportina y a través del plasma unido a la transferrina. Su captación en los precursores de
los eritrocitos está dada por el receptor de la transferrina.

La absorción de hierro en el intestino va a estar regulada por la hepcidina y su expresión va a

depender de las reservas y la biodisponibilidad del hierro que se encuentre en la dieta, la
existencia de procesos inflamatorios o del índice de eritropoyesis. Cuando hay una reducción
de las reservas, anemia o hipoxemia, se produce un descenso de la hepcidina para permitir el
transporte por la ferroportina y poder elevar la entrada de hierro. Por eso en los procesos
inflamatorios e infecciosos, también se ha confirmado una producción elevada de la
hepcidina, disminuyendo así la disponibilidad de hierro para los patógenos.

La principal forma de almacenamiento del hierro va a ser la ferritina, la cual reside

fundamentalmente en el hígado, la médula ósea, el bazo y los músculos. La capacidad de
excreción de hierro va a ser limitada y una sobrecarga de hierro se da en pacientes con una
absorción excesiva desde el tubo digestivo (por una eritropoyesis ineficaz o una
hemocromatosis congénita) y en aquellos que reciben transfusiones crónicas.

En los recién nacidos, la mayor cantidad del hierro se va a encontrar en la hemoglobina

circulante, ya que la concentración va a caer durante los 2-3 primeros meses de vida,y una
considerable cantidad de hierro se recicla. Estos depósitos de hierro suelen ser suficientes
para la formación de sangre durante los primeros 6-9 meses de vida en recién nacidos a
término. En recién nacidos prematuros, recién nacidos de bajo peso o en los que sufren
pérdidas de sangre en el período perinatal, el hierro depositado puede agotarse antes, ya que
sus depósitos son menores

En los lactantes sin antecedentes de prematuridad, la anemia producto de un déficit de hierro

en el aporte dietético suele aparecer entre los 9 y los 24 meses.

7. Diagnóstico presuntivo

 Anemia Ferropénica

En la anemia ferropénica, el cuerpo no tiene suficientes eritrocitos sanos y una de las

causas más frecuentes es una alimentación baja de hierro. Este paciente de 10 meses de
edad, la madre cuenta que en los últimos días duerme más y ha decaído sus ganas de
jugar, también nos menciona que ha presentado 3 episodios de diarrea con moco y
rasgos de sangre (3, 5 y 10 meses). En los antecedentes encontramos que es un bebe de
36 semanas, presentando bajo peso al nacer con 2.500 kg, otro dato importante es que al
nacer se alimentó con leche materna y a partir de los 3 meses recibe una lactancia mixta.

Con respecto a los exámenes auxiliares lo que llama la atención es que podemos
determinar que el paciente presenta una anemia de tipo microcítica hipocrómica, con una
hemoglobina disminuida de 7.9 g/dl (anemia moderada), VCM al 67fl, un HCM de 20pg y
CHCM al 28%, por lo tanto, es más probable que sea una anemia de tipo ferropénica, ya
que es la más frecuente en lactantes.

Por otro lado, en los exámenes de heces, se encuentran las sustancias reductoras, la cual
nos va a sugerir una posible intolerancia transitoria a la lactosa y esto se vería reflejado
por la malnutrición que tuvo el lactante. También se tendría la sospecha de que presente
 fisuras anales por lo que tenemos la presencia hematíes en las heces, siendo una de las
causas más frecuentes

Por último, otra probable causa de anemia ferropénica que iría más con el caso es la
ingesta de leche de vaca, añadiendo los niveles elevados de eosinófilos que vemos en los
exámenes auxiliares, podría indicar que estamos frente a un proctocolitis alérgica
provocada por la misma ingesta de leche de vaca

8. Plan de trabajo
Una vez definido el diagnóstico de anemia ferropénica, el plan de trabajo destacara en la
reposición de los depósitos de hierro y aumento de los niveles de hemoglobina.

Tal cual se mencionó anteriormente, este paciente estaría cursando con un cuadro de
proctocolitis también conocida como alergia a las proteínas de la leche, caracterizado por un
cuadro diarreico mucosanguinolento, como consecuencia de una ingesta temprana a
proteínas alimentarias. Por lo que una de las primeras indicaciones para la mejoría del
paciente, seria recomendarle a la madre que continúe con la leche materna y suspenda el
uso de la leche maternizada, pues sería la causante de la anemia.

Es importante la implementación de ciertos exámenes como AGA, electrolitos y análisis

general de vitaminas: para evaluar cómo se encuentran los electrolitos (Na, K, Ca) y las
vitaminas, incidiendo en vitamina B12, B9; además, evaluar cómo se encuentra la hidratación,
aunque no se menciona algún signo de deshidratación se puede pensar por las diarreas
abundantes.

Como parte inicial del plan de trabajo, buscaremos intervenir en el sangrado crónico dado por
los cuadros diarreicos. Es por eso que debemos corregir los niveles de hemoglobina
mediante la administración de hierro. Como presenta niveles de 7.9Hb, se encuentra dentro
de la categoría de anemia moderada. Se debe aumentar la dosis de suplemento de hierro de
2mg/k/d a 3mg/k/d, con controles al primer, tercer y sexto mes de tratamiento. Es importante
que esto sea consumido alejado de alimentos ricos en calcio como la leche, al contrario se
recomienda consumirlo con alimentos ácidos, como jugo de naranja.

Además, podemos complementarlo mediante micronutrientes en polvo que contiene Hierro,

Zinc, Ácido Fólico, Vitamina A y C; lo cual debe consumir 1 sobre diario hasta que complete el
consumo de 360 sobres. Estos son distribuidos de manera gratuita en los establecimientos de
salud de primer nivel de atención del MINSA y DIRESAS.

La madre menciono que su alimentación era a predominio de pure y pollo. Entonces como
parte del plan de trabajo, se indicaría el consumo de alimentos como cereales, frutas,
hortalizas, legumbres, huevo, pescado, carne y aceite de oliva. Estos deben ser introducidos
de uno en uno, con intervalos de 3 días, para observar la tolerancia y la aceptación

Posterior a esto sería importante pedir algunos exámenes como:

- Saturación de transferrina
- Ferritina
- Reticulocitos y hemoglobina, después de 7 días de tratamiento para ver si responde al
tratamiento.

9. Discusión y comentario
La anemia es definida como la disminución de la concentración de hemoglobina y/o de la
masa universal de hematíes o también conocido como hematocrito, por debajo de los rangos
normales basándonos en la edad, sexo, metros sobres el nivel del mar e incluso la raza.
Siendo un motivo de consulta muy frecuenta en el área de pediatría, por lo que es importante
que está sea identificada precozmente. Asimismo, en el caso clínico se presenta a un bebé
de 10 meses con síntomas de anemia, al cual su madre le proporcionó lactancia mixta desde
los 3 meses, cambiando su alimentación y así afectando a su salud. Se evidencia claramente
cómo la alimentación mixta a temprana edad afecta negativamente mientras que la
alimentación exclusiva con leche materna ayuda a un adecuado crecimiento y desarrollo del
niño.
BIBLIOGRAFÍA REVISADA
1. Hernandez A. Anemias.pdf [Internet]. Disponible en:
https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2012/xvi05/01/Anemias.pdf
2. De Benoist B, World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention
(U.S.). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 of: WHO Global Database of
anaemia [Internet]. Geneva: WorldHealthOrganization; 2008. Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf
3. Anemia en la Poblacion Infantildel Peru,Instituto Nacional de Salud.(2015).
4. Guias de America Latina y el Caribe.Consultivo nutricional para la fortificacion de
alimentos.
5. Norma técnica – Manejo terapéutico y preventivo de la anemia en niños,
adolescentes, mujeres gestantes. Disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4190.pdf