Sistema de Gestion de Seguridad Salud Ocupacional y Medio Ambiente - SGSSOMA INSP.

ARNÉS
Fecha:
INSPECCIÓN DE ARNÉS Rev 00

OBRA: CONTRATISTA: GRUPO DOMO PERU SAC AREA INSPECCIONADA: FECHA:

Marcar con ( X ) la condición BIEN (B ), REGULAR ( R ) o MAL ( M ). En caso condición es MAL RETIRAR EQUIPO
TIPO ASPECTOS A SER VERIFICADOS Arnés 01 Arnés 02 Arnés 03 Arnés 04 Arnés 05 Arnés 06 Arnés 07 Arnés 08 Arnés 09 Arnés 10 Arnés 11 Arnés 12
B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
Código Arnés
Arnés Presenta Etiqueta
Se identifica norma ANSI Z359.1-2007 / ANSI A10.32-
Arnés
2004 / CSA Z259.12
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres
Arnés
de deformaciones?
¿Las fibras del tejido o correa están exentas de
Correas
roturas, grietas o desgaste excesivo?
Correas ¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Está libre de quemaduras y de sustancias
Correas
químicas?
¿Las partes metálicas están libres de corrosión,
Anillos D
deterioros, deformidad?
Código de línea de Enganche
Línea ¿Se cuenta con doble línea de sujeción?
Línea ¿Se cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste
Línea
cierra sin trabamientos?
¿Los mosquetones están libres de corrosión,
Mosquetones
deterioros, deformidad?

Línea ¿Estrobo o cola de seguridad está bien trenzada?

¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de

Línea
seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de
Línea
seguridad) sin cortes?
Almacenamiento Está ventilado y colgado
¿Se identifican los arneses que han soportado
Almacenamiento
alguna caída de trabajador?
Código de línea de posicionamiento
Condiciones de fibras de tejidos, sin desgarros, sin
Apoyo
pinturas, sin quemaduras
Las partes metálicas están libres de corrosión,
Apoyo
deterioros, deformidad

Nombres y Apellidos: Jimy Rodriguez Atoche

General
firma:

Amortiguador Supervisor SSOMA/Jefe SSOMA

Tipo de arnés
ajuste LINEA DE POSICIONAMIENTO Nombre: ______________________________
correas

Indica Hebillas correas Conectores en Cargo : _______________________________

1 Anillo
Estándar anillos de cadera Mosqueton
Firma : _______________________________
ETIQUETA

1 Anillo Correas 02 Líneas de

frontal Reguladores 01 Mosqueton
Talla arnés sujección
c/línea Inspeccionado por Residente de Obra
Amortiguador
Fecha de Nombre: ______________________________ Nombre: ____________________________________
fabricación
2 Anillos
Cargo : _______________________________ Cargo : ______________________________________
Recomend cinta elastica / no
aciones requiere ajuste
ARNÉS CUERPO ENTERO Firma : _______________________________ Firma : _____________________________________
LINEA DE ANCLAJE