DM-SST-014
DOCUMENTACIÓN DEL SG-SST.
Nombre de la empresa:
Área/proceso:
Fecha de la actividad.
Para este trabajo
se requiere Trabajo en caliente:
permiso de:
Equipos y herramientas.
Manuales:
Eléctricas:
Neumáticas:
Hidráulicas:
Mecánicas:
Otras:
Elementos de Protección
Personal.
Casco con barbuquejo.
Gafas de seguridad.
Guantes.
Protección auditiva.
Protección respiratoria.
Botas de seguridad.
Ropa de trabajo.
Andamios.
Existen procedimiento de armado
(los empelados lo conocen).
El contraventeo se encuentra en
buenas condiciones.
La superficie de apoyo se
encuentra en buenas condiciones.
Fue aplomado, nivelado y puesto a
escuadra.
Existe medio de acceso
plataforma (escalera interna
externa/extensión).
Cuenta con ruedas, frenos
medios de bloqueo.
Hay corrosión en los pórticos o
crucetas.
Están todas las crucetas pinadas.
Se cuenta con plataforma de
trabajo.
Se cuenta con baranda en todas
las caras.
Su ancho es mayor a 60 cm.
El andamio se encuentra sujeto a
superficie.
La documentación vigente de la empresa se encuentra en la carpeta en red y cuenta con la leyenda “DIMA INGENIERÍA”, cualquier documento que se encuentre por fuera de dicha ubicación o que no
contenga dicha leyenda se considera una copia no controlada.
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO.
NIT:
Ubicación de la labor a realizar:
Fecha de la finalización de la
Hora. Hora.
labor.
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA A REALIZAR.
Trabajo en alturas: Energía peligrosa:
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR.
VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO.
Sistema de protección contra
SI. NO. N.A. SI. NO.
caída.
Eslinga de posicionamiento.
Línea de vida.
Arnés de cuerpo completo.
Eslinga en "Y" gancho 21/4.
Banda de amarre (tie-off).
Existen punto de anclaje.
Mosquetones.
Cuerda poliamida para línea de
SI. NO. N.A.
vida horizontal.
Línea de vida vertical, fija o
portátil.
Freno de caída.
Trabajo en caliente.
El sitio donde se ejecutará el
trabajo está libre de sustancias
a químicas y de materiales
o combustibles e inflamables o
están aislados.
Se han instalado mamparas y/o
o se han aislado para proteger a
las personas y equipos de áreas
vecinas de chispas y/o
resplandor.
Se ha retirado todo material
combustible e inflamado en un
radio de 10mts o se han
protegido con materiales o
mantas ignifugas.
Existen sistemas de prevención
y control de incendios
(Extintores, hidrantes, gabinetes ,
etc. ) y se encuentran en buen
estado de funcionamiento y son
compatibles con el trabajo a
realizar y estos se encuentran
próximos al sitio de ejecución de
los trabajos?
Se ha señalizado, demarcado y
aislado completamente la
sección o el área (as) de
ejecución de los trabajos?
Los cilindros de gases
industriales están ubicados en
posición vertical, están con sus
soportes y asegurados
correctamente?
Versión 2
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Septiembre 2020.
Responsable: Departamento:
Lugar donde se va realizar la labor:
Vigencia del Análisis de Trabajo Seguro.
Trabajo en espacios confinados: Otro ¿cuál?__________________.
N.A. Escalera (tijera-portátil). SI. NO. N.A.
Se encuentran en buenas
condiciones (Sin grietas ni partes
sueltas).
Tiene bisagras de articulación.
La apertura de capacidad máxima.
Las zapatas antideslizantes están
en buenas condiciones.
Los parales se encuentran en
buenas condiciones.
Los peldaños se encuentran en
buenas condiciones.
Las barras de apertura lateral se
encuentra en buenas condiciones.
El trabajo en alturas se realizará
en postes.
Los pretales se encuentran en
buenas condiciones.
Los postes se encuentran en
buenas condiciones.
SI. NO. N.A. Trabajo en energías peligrosas. SI. NO. N.A.
Se ha identificado plenamente la
clase de energía (Eléctrica,
Neumática, Química, Hidráulica,
Térmica, Mecánica, Cinética,
Potencial, etc.) del proceso,
sección o área en donde se
realizará el trabajo?
Se han identificado los puntos
claves donde es necesario instalar
dispositivos de bloqueo
(Candados), tarjetas y
dispositivos de control para anular
cualquier tipo de energía que
pueda poner en peligro la vida y/o
la integridad de los trabajadores,
máquinas, equipos o sistemas.
Se ha verificado el bloqueo de
todas las fuentes de energía y que
toda la energía residual ha sido
controlada y las maquinas ,
equipos o sistemas han sido
apagados o des energizados.
NOTA: El Sistema de Protección Contra Caídas (SPCC) debe
ser utilizado constantemente cuando se está laborando a una
distancia mayor o igual a 1,5 metros y debe estar conectado por
lo menos a un punto de anclaje certificado. Se debe ser
consciente de la distancia libre de caída que el sistema requiere
para lograr la protección real contra una caída.
NOTA: Solamente será Permitida la aprobación del trabajo si
todos los ítems de las listas de chequeo sean satisfactorias “SI”
En caso en el que algún ítem está en desacuerdo “No” el trabajo
no podrá ser realizado, salvo que los ítems sean los “N/A” Si las
condiciones iníciales bajo las cuales se autoriza la tarea cambian,
deberá complementarse el Análisis de Riesgos y validando los
nuevos controles.
 DM-SST-014
DOCUMENTACIÓN DEL SG-SST.
Versión 2
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ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO.
Septiembre 2020.

Trabajo en espacios confinados. SI. NO. N.A. Izaje y movilización de cargas. SI. NO. N.A.

Se ha limpiado, purgado o ventilado el sitio en donde se realizara el trabajo. El izaje y la movilización de las cargas se
realizara con equipos debidamente
Se han realizado y se ha registrado el valor de las evaluaciones atmosféricas certificados para realizar dichas
(Colocar valores). actividades.

Se han instalado barreras fijas o móviles o cualquier otro medio disponible , en

Antes de permitir el ingreso del equipo de
el área de trabajo para restringir el acceso de terceras personas.
izaje y movilización de cargas se aplico en
su totalidad la Lista de verificación para
Se ha señalizado, demarcado y aislado completamente el área de ejecución de
aprobación del ingreso de grúas móviles.
los trabajos.

Se han hecho conexiones a tierra de los equipos eléctricos requeridos.

Los elementos, conectores o aparejos de
Se tiene definido el auxiliar, quien estará pendiente de la seguridad del personal carga usados para el de izaje y
que está dentro del espacio confinado. movilización de cargas ( Eslingas de fibra
sintética, eslingas de cable o eslingas de
Se cuenta y se tienen disponibles los sistemas de comunicación en caso de una
cadena, grilletes, barras separadoras y
ocurrir una emergencia.
ganchos, etc. se encuentran en buenas
Se cuenta y se tienen disponibles los equipos de rescate y salvamento condiciones.
(autónomos, Semiautónomo o de Evacuación).

PASO A PASO. RIESGOS/CONSECUENCIAS. ACCIONES DE CONTROL. RESPONSABLES.

NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO.

Nombre y Apellidos. Cédula. ARL. EPS. AFP. N° de certificado. Firma.

SI. Observaciones:
El personal que realiza la labor se encuentra NO.
en buenas condiciones físicas y mentales.

Nombre y apellidos. Cédulas. Firma.

Emisor del
permiso.

Las zonas han sido inspeccionadas; Fueron

identificados los riesgos y peligros y fueron Responsable del Nombre y apellidos. Cédulas. Firma.
tomadas las medidas correctivas respectivas área.
acorde con los procedimientos y programa de
trabajo seguro de la empresa.
Nombre y apellidos. Cédulas. Firma.
Coordinador
TSA.

ANEXOS:

La documentación vigente de la empresa se encuentra en la carpeta en red y cuenta con la leyenda “DIMA INGENIERÍA”, cualquier documento que se encuentre por fuera
de dicha ubicación o que no contenga dicha leyenda se considera una copia no controlada.