FRACTURA MANDIBULAR

La mandíbula forma parte del tercio inferior de la cara, esta movilidad de la

mandíbula dada por su articulación diartrosica no la imposibilita de accidentes
que puedan comprometer su arquitectura ósea.

En su interior están los procesos alveolares que alojan a las piezas dentales, y
cualquier alteración afecta el patrón oclusal. Tiene un alto índice de frecuencia,
representa el 50% de los traumatismos faciales, además de afectar la parte
ósea, también afecta articulaciones.

Los cóndilos (el cuello) su espesor es muy delgado y son susceptibles a

fracturas, comprometiendo la oclusión y puede producir anquilosis si no se
realiza un tto. Los cóndilos están a nivel de la cav glenoidea, esta cav permite
los desplazamientos. El tratamiento de las fracturas, busca reducir e inmovilizar
fragmentos oseos, y nos permite devolver la estética y funcionalidad.

MECANISMO DE LA FRACTURA.

A) Energía muy alta: por fuerza abrumadora sobre el hueso, debido a esto
produce deformación de la estructura, y una vez superado el margen de
tolerancia o sea elasticidad, se fractura.
a.1 traumatismo directo: se produce en la misma zona que recepciona el
impacto con alta energía.
b.1 indirecto: se produce donde la fractura ocurre en la zona opuesta.
ALTA ENERGIA: fractura por compresión, flexión, aplastamiento,
cizallamiento, arrancamiento y torsión.
B) Baja energía: Por situaciones repetitivas

EPIDEMIOLOGIA: Accidentes de tránsito (60%) agresiones físicas (20%).

Las fracturas conllevan a la presencia de heridas en tejidos blandos o

múltiples lesiones en cualquier parte de cuerpo humano.

Signos ciertos: en totalidad de los casos, desplazamiento de fragmentos

óseos, puede ser mínimo o marcado, y movilidad anormal, y crepitación
ósea (marcado dolor a la palpación) además se puede observar
escalonamiento.
EXAMEN CLÍNICO: Se debe realizar palpación suave y firme, comenzando
del plano extraoral y terminando intraoralmente. Las fracturas desplazadas
en zonas desdentadas se muestran por fragmentos deprimidos o
levantados y por perdida de continuidad del plano oclusal. Y estos
desplazamientos conllevan a que las fracturas puedan ser abiertas o
cerradas.

Las fracturas cerradas permiten una reposición de fragmentos más rápido

en la mayoría de los casos.

EXAMEN LOCAL: Se debe limpiar previamente la zona afectada, se irriga

con suero fisiológico, eliminando detritus, coágulos o cualquier cosa que
impida visibilidad.

La palpación extrabucal se inicia en zonas condilares, para determinar

alteraciones en la ATM, con esto podemos saber si hay alteración en
apertura bucal. Un signo clínico en fracturas mandibulares es la inflamación
dolorosa en la zona afectada a nivel extraoral, lo cual muchas veces impide
la palpación en el borde inferior de la mandíbula, en donde está la fractura.

La palpación intrabucal, se debe palpar surcos vestibulares y linguales,

observándose áreas de sensibilidad y escalones oseos, también deben
examinarse los dientes.

Los métodos conservadores incluyen el uso de cerclajes para lograr un

consolidado óseo, aunque provocan disconfort en el paciente, ya que su
alimentación es a base de líquidos

Signos y síntomas inciertos de fracturas mandibulares: sialorrea,

alteraciones en sensibilidad, integridad del conducto mandibular y foramen
mentoniano, produciéndose alteraciones por compresión al nervio dentario
inferior y el mentoniano. Edemas y asimetrías faciales siempre y cuando
sean fracturas abiertas, alteración en patrón oclusal y dolor.

Luego del examen clínico se proceden a los exámenes imagenológicos.

TIPOS DE EXAMENES IMAGENOLOGICOS:

Radiografías. Panorámica, posteroanterior o de towne, para determinar

alteraciones Oseas. Y ahora se usan las tomografías computarizadas ya
que son exactas.

La RX panorámica permite evaluar en plano trasnversal, la posteroanterior

mediante radiación posteroanterior.

Las fracturas condilares son las que más se producen debido a que es
delgado el hueso en esa zona, seguido de fracturas del cuerpo mandibular,
estas fracturas presentan desniveles en el patrón oclusal, también fractura
del Angulo mandibular por terceras molares impactadas, en cuarto lugar, las
sinfisiarias. Quinto, las dentoalveolares, sexto rama mandibular y por ultimo
las apófisis coronoides, y se producen por empotramiento del arco
cigomático.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES:

Se agrupan en 5 áreas.

1. Según la localización anatómica:

La fractura sinfisiaria afecta línea media mandibular, no es aislada,

siempre es combinada, generalmente la que es a nivel del cóndilo
mandibular bilateral, la parasinfisiaria es a nivel de caras distales de
caninos inferiores, cuando es bilateral puede estar acompañada de
caída de la lengua.
2. Tipo de fractura. (simple o cerrada, no hay comunicación con el medio
externo, no hay desplazamiento o es poco), a diferencia de las fracturas
dentoalveolares maxilares posteriores, tienen a irradiarse al seno
maxilar. En las fracturas abiertas, hay comunicación con el medio
externo, y en las fracturas conminutas hay numerosos fragmentos
pequeños, pueden estar desvitalizados porque perdieron periostio.
Las fracturas impactadas, es en donde los fragmentos óseos se
encuentran unos sobre otros, en la fractura complicada, se compromete
el paquete vasculonervioso, en las fracturas patológicas, la mandíbula
se fractura porque está debilitada debido a procesos patológicos.
3. Situación: Pueden ser unilaterales, bilaterales y múltiples.
4. Presencia o ausencia de dientes. (Hay clase I, que es en donde hay
dientes a ambos lados de la fractura, en la clase II los dientes están en
un lado de la línea de la fractura y III donde los fragmentos óseos no
contienen dientes a los lados de la línea de la fractura)
5. Trazo de fractura: Puede ser favorable o desfavorable.
La primera tiene orientación en cuanto a dirección y relación con la
inserción muscular de los músculos masticatorios, así la tracción de los
músculos impedirá considerablemente el desplazamiento de los
fragmentos óseos, y estas fracturas se evidencian por un trazo
posteroanterior de arriba hacia abajo, al chocar ambos fragmentos
permite estabilizar, y mediante osteosíntesis o cerclaje sea mejor.

MECANISMOS DE FRACTURAS:
1. Traumática.
2. Patológica.
3. Iatrogénica.

La fractura comienza en la superficie que se estira para poder soportar

el trauma, si es superior al margen de tolerancia, se fractura.

Las fracturas de traumatismo se clasifican en:

1. Por flexión: Pueden ser directas o indirectas, es en donde el hueso

se curva hasta que se fractura, e inicia en el lado donde se sufre la
tracción.
2. Por aplastamiento: Cuando el hueso sufre fuerza q aplasta en
sentido longitudinal, por ejemplo, el cóndilo debido a su cuello débil.
3. Facturas por cizallamiento: se producen por acción de dos fuerzas
contrapuestas de igual intensidad, hay deslizamiento de fragmentos
óseos uno sobre otro, ejemplo: fractura de apófisis coronoides.
4. Fractura por arrancamiento: Se produce por tracción muscular o
ligamentosa, donde el reparo anatómico muscular pierde su
inserción.

Los dispositivos externos hacían tardar la cicatrización, el casco amex,

establecia fijación mandibular mediante aparato externo a nivel de la
línea fronto occipital, pero habían focos infecciosos marcados, y la
disminución en la motivación del paciente era evidente ya que afectaba
la estética.

La fijación externa de 1936 hecha por Ginestet, fijaba fragmentos oseos

y permitia la distracción osteogénica y de esta manera facilitar la
actividad osteoblastica.

PLACAS DE OSTEOSINTESIS:

A. HANS LUHR: Se colocan a nivel extraoral, permiten fijación fuerte a

base de presión en los fragmentos óseos, evitando distorsión por la
actividad de estos reparos anatómicos.
B. MINIPLACAS DE CHAMPY: nivel de compresion bajo, facilita
reparación menos incruenta en la zona afectada, se colocan
intraoralmente, se adaptan a la zona osea, evitando alterar la
integridad de la fascie.
TRATAMIENTO DE FRACTURAS MANDIBULARES:
Reducir, fijar los fragmentos y rehabilitar la función mandibular y
devolver la oclusión. Los tipos van a ser 2, conservadores y
quirúrgicos.
Los conservadores dependen de que la fractura se ubique a nivel del
cuerpo mandibular, y permita fijación mediante cerclajes
interdentarios y fijación intermaxilar, y si no se ubica a nivel del
cuerpo mandibular, sería quirúrgico.
Tipo de fractura, ubicación, lesiones que acompañan, estado general,
y condiciones económicas del paciente  depende de esto se
escogerá el tto.
El tratamiento conservador se da mediante bloqueo intermaxilar
incruento, y conlleva a muchos inconvenientes. Recordemos que la
fijación o cerclaje intermaxilar se usan cerclajes con alambres, y
estos deben posicionarse por 3 a 4 meses, para poder estabilizar la
oclusión, luego de este tiempo, se produce un bloqueo parcial
usando gomas de tracción por 2 a 3 semanas, para consolidar la
oclusión del paciente. Luego se retira el amarre intermaxilar y los
cerclajes se mantienen por 1 semana más para asegurar la
consolidación ósea y quede estable el patrón oclusal. La limitación es
la alimentación liquida durante las 4 primeras semanas.

El tratamiento quirúrgico, mediante uso de sistemas de osteosíntesis,

permite recuperación rápida de los fragmentos óseos. Hay menos
disconfort en la alimentación, la dieta líquida solo es durante las
primeras 2 semanas, luego va aumentando gradualmente la
consistencia de alimentos.

REDUCCIÓN CERRADA: Se realiza mediante fijación intermaxilar,

sin incisiones cutáneas ni mucosas.
REDUCCIÓN ABIERTA: Es necesario antibióticos, se hacen
incisiones, permite devolver función masticatoria rápidamente, evita
problemas con la vía aérea, reducción de fragmentos óseos.
Se debe evitar la fijación intermaxilar en respiradores bucales,
abogados, maestros.
CONSIDERACIONES BIOMECANICAS EN EL MANEJO DE F.M
1. Los dientes facilitan oclusión adecuada.
2. En mandíbula edéntulas utilizar sistemas que soporten cargas.
3. Los músculos generan vectores de fuerza y trazos de fracturas
favorables o no.
4. El sitio de colocación debe ser donde las fuerzas de torsión sean
nulas.
 .

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

MANDIBULARES:
1. FACTORES QUE COMPROMETEN LA VIDA DEL PACIENTE.
 Obstrucción grave de la vía aérea.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Politraumatismos graves asociados.
 Traumatismos encefalocraneanos severos a moderados.
2. FACTORES DEPENDIENTES DE LA FRACTURA PROPIA:
 Localización.
 Lesión de partes blandas asociadas.
 Estado de dentición.
3. FACTORES DEPENDIENDO DEL PACIENTE:
 Personalidad, edad, sexo, incorporación laboral.
4. FACTORES DEPENDIENTES DE TECNICA QX:
 Experiencia del equipo qx.
 Disponibilidad de los medios.
 Necesidad de realizar osteosíntesis.

DOS TIPOS DE TRATAMIENTOS EN ABORDAJE QUIRURGICO:

La escuela germano suiza: Permite reducción abierta, mediante fijación rígida,

usando placas voluminosas evitando fuerzas de distorsión en el hueso
afectado.

La filosofía de champy, permite osteosíntesis con menos compresión, se

colocan en 3 lugares anatómicos que favorecen la cicatrización ósea ( a nivel
de base de procesos alveolares donde el nivel de torsión óseo es escaso, a
nivel del angulo de línea oblicua externa y a nivel de la región mentoniana).

OSTEOSINTESIS: Se usa alambra quirúrgico, férulas de fijación, placas y

miniplacas de titanio.

TIPOS DE OSTEOSINTESIS:
Carga compartida: Se usan miniplacas, produce reducción anatómica y la
carga funcional se comparte entre el hueso y los materiales de osteosíntesis.

Carga soportada: a nivel de fracturas complejas, las miniplacas tienen uso

restringido debido a avulsión osea, acá se usan placasde titanio con alta
compresion para absorber y transmitir cargas funcionales en remanentes
oseos.

A nivel del angulo mandibular, tienen amplia o escaso desplazamiento, se

pueden tratar mediante reducción cerrada. Las desplazadas requieren fijación
rigida introral con miniplacas o extraoral con placas de compresión.

INDICACIONES DE RETIRAR TERCERA MOLAR EN TRAZO DE

FRACTURAS:

Cuando está inestable, luxable, fracturada, ensanchamiento de LP + 2mm.

Para tratamiento de fracturas de cóndilo, es un tto controversial ya que hay

muchos reparos anatómicos cerca.

Las fractuas del cóndilo, tienen 5 niveles:

1. Intercapsular o condilar alta.

2. Alta de cuello.
3. De cuello
4. Baja de cuello
5. Alta de rama.

Para abordaje extraoral, tenemos 5 vias de acceso al cóndilo:

a) Periauricular, es la más usada, aquí la tracción de la mandibula es

efectuada con una pinza y el cóndilo se reposiciona y aplica fijación
intermaxilar, con miniplacas, hay 2 tipos, de 6 hoyos, en la que se usa
tornillos transcutaneos.
Otra alternativa es miniplaca en L, no se hace fijación transcutanea,
donde no hay riesgo de infección.
b) Retromandibular, se usa ritidectomía donde se observa la unión
temporomandibular.
Lo malo de estos abordajes extraorales, es el compromiso del nervio
facial, glandula parótida y a nivel del CAE.
El acceso quirúrgico busca exponer el cuello del cóndilo, usando
separadores, un gancho agudo en la altura de escotadura sigmoidea
busca desplazar caudalmente el fragmento del cóndilo desplazado. Se
usan tornillos de 5 mm de espesor.